WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |
-- [ Страница 1 ] --

B.O.Mapkc ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (руководство-справочник) МИНСК ИЗДАТЕЛЬСТВО «НАУКА И ТЕХНИКА» 1 978 617.04 М25 УДК 617.3-07(031) Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справоч

ник). Мн., «Наука и техника», 1978, с. 512.

В предлагаемой читателям книге излагаются клинические основы современной ортопедической диагностики. Она знакомит практического врача с методикой исследования больных, страдающих повреждениями и заболеваниями органов опоры и движения, с техникой применения на практике приемов ортопедического исследования, с анализом полученных результатов изучения больного, на основе которых устанавливается диагноз. Излагаются принципы и правила правильной формулировки диагноза.

Книга состоит из двух частей — общего и частного исследования боль ного. В первой части описываются составные элементы общего исследова ния больного применительно к ортопедическим заболеваниям, подчеркива ются особенности собирания анамнеза, осмотра, ощупывания, определе ния функции и новейших методов измерения, объективизирующих данные исследования. В разделе частного исследования освещаются методика и техника ортопедического исследования позвоночника, суставов верхних и нижних конечностей. В каждом разделе излагаются семиотика и диагно стика наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений.

Таблиц 6. Иллюстраций 482. Библиография: с. 506—509.

Рецензенты:

заслуженный деятель науки РСФСР профессор Я. Г. Дубров, доктор медицинских наук А. В. Руцкой, кандидат медицинских наук В. Г. Белецк.-.й 51101— М доп.— М316— (С) Издательство «Наука и техника», 1978.

Памяти жены Ольги Александровны Маркс ПРЕДИСЛОВИЕ «Ортопедическая диагностика» — третья наша попытка оказать посильную помощь практическому врачу в его диагностической работе.

Первая попытка была сделана мной по просьбе моего учителя М. И. Си тенко (ныне покойного) в 1940 г. Выпущенная книга была почти кон спективной, ставила целью ознакомить врача-ортопеда с основами ис следования ортопедического больного и являлась первым такого рода пособием в отечественной литературе. В 1956 г., учитывая многочислен ные просьбы врачей, я выпустил второе переработанное и дополненное пособие, освещающее основные вопросы ортопедической диагностики.

Издавая его, я имел в виду слушателей Института усовершенствования врачей, избравших своей специальностью ортопедию и травматологию.

Оба издания быстро разошлись и в настоящее время почти недоступны рядовому врачу. Третье издание, коренным образом переработанное и дополненное, выпускается под названием «Ортопедическая диагностика» (руководство-справочник).

Известно, что ортопедия и травматология, как и другие отрасли ме дицины, развиваются очень быстро, диагностический процесс, обога щаясь новыми методами исследования, усложняется. Ранее вышедшие издания в значительной мере устарели. Публикуя руководство-справоч ник, я хотел восполнить пробел, имеющийся как в нашей, так и зару бежной ортопедической литературе.

В настоящее время многие из врачей, не являющиеся ортопедами и не намеревающиеся ими стать, вынуждены заниматься вопросами орто педии. Детские врачи родильных домов и детских консультаций, школь ные врачи, а также врачи, работающие в органах экспертизы трудоспо собности и социального обеспечения, должны уметь распознавать орто педические заболевания и оценивать их перспективное практическое значение. Травмы опорно-двигательного аппарата и их последствия, ортопедические заболевания, процесс старения организма играют боль шую роль в практике каждого хирурга и рентгенолога. Практический врач ежедневно сталкивается с ортопедическими заболеваниями и их последствиями и ему необходимо уметь их распознавать. Существующие учебники и руководства по ортопедии, безусловно, не являются исчерпы вающими. Эти книги содержат много разнообразного материала, но важнейшие для практики диагностические вопросы освещены в них не полно.

Чтобы удовлетворить потребности врачей различных специальностей., сталкивающихся с необходимостью оценивать состояние больного с ор топедической точки зрения, в ходе изложения особенностей ортопедиче ского исследования больного приведено патогенетическое обоснование ряда симптомов и синдромов. Краткое изложение патогенеза способст вует лучшему запоминанию фактического материала.

«Ортопедическая диагностика» не может заменить специалисту орто педу-травматологу учебник по ортопедии и травматологии и не является исчерпывающей. С развитием специальности потребуются и в дальней шем изменения и дополнения в книге.

На современном уровне наших знаний ортопедический диагноз не может быть исчерпан только данными о состоянии локальных измене ний. Поэтому физикальному исследованию предшествует личный кон такт с больным, а не со случаем. Расспрос больного дает возможность поставить только провизорный диагноз. На основе провизорного диагно за, вытекающего из анамнеза и клинического изучения больного, пред принимаются дополнительные верифицирующие исследования, а также решается вопрос о том, какое место займут их результаты в диагности ческом процессе. Прекрасная оснащенность клиник современной аппа ратурой, как это ни парадоксально звучит, привела к тому, что некото рые врачи стали считать возможным обходиться без полного клиниче ского исследования больного. Такой образ действия нельзя признать правильным;

он является, скорее, шагом назад, чем вперед.

При изложении материала дано описание не одного, а нескольких методов исследования для того, чтобы дать возможность сравнивать по лучаемые данные. От опыта врача зависит, какому из приведенных па раллельных методов отдать предпочтение.

Учитывая пожелания слушателей Института усовершенствования врачей и просьбы читателей, в книгу включены семиотика и диагности ка некоторых наиболее распространенных ортопедических заболеваний.

Описание отдельных нозологических единиц расположено в различ ных главах неодинаково. По возможности оно размещено в соответствии с ведущими симптомами заболевания, в одних случаях в разделе осмот ра, в других — ощупывания или иного исследования. Использованная обширная литература в значительной мере обобщена.

Критические замечания, пожелания и советы автор примет с благо дарностью.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ ОБЩИЕ ПРАВИЛА ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический диагноз •— необходимое условие правильного лечения.

Несмотря на то что специализация принесла с собой большие успехи в диагностике и терапии, диагноз всегда должен быть поставлен путем общего полного исследования больного. Особое внимание при этом обра щают на области, вызывающие появление симптомов и отдельных при знаков заболевания. Прогресс современной медицинской техники во влек в свою орбиту и ортопедию. Как распознавание заболеваний, так и лечение не могут в настоящее время обойтись без технических вспомога тельных средств, отвечающих требованиям, предъявляемым к современ ному врачебному искусству. Техническая оснащенность, однако, не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного.

Некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудова ния и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного;

такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным — скорее, это шаг назад, чем вперед.

Клиницист при исследовании больного всякий раз должен решать, насколько необходимы дополнительные исследования и какое место мо гут занять результаты этих исследований в диагностическом плане.

Медицинская информация, документация и интерпретация. Пред ставление или сведения о каком-либо процессе или о положении вещей обозначают как инфо р ма цию. Например, запись содержит опреде ленное количество информации, определенную сумму информации. Д о^ к у ме н т а ц и е й называют учет, протоколирование, аккумуляцию об стоятельств (Steinbuch, 1971). Собирание информации и документация представляют собой основу, фундамент врачебной деятельности. Уменье выбрать из собранной информации главное служит показателем врачеб ного искусства.

Принципиально следует собирать как можно больше информации, так как она является основой для заключений не только при первичном обращении больного, но и при повторных его исследованиях, проводи- ' мых иногда другими врачами. Опытный врач с помощью схематического описания может проинформировать лучше, чем неопытный, использо вавший для описания целые страницы. Поэтому нужно упражняться в точности наблюдений, в схватывании наиболее существенных особенно стей, а также в четких и в литературном отношении безупречных фор мулировках, в составлении схематического описания отдельных данных.

При точной и четкой информации интепретация проста, в противном случае она становится невозможной.

Доку ме нт а ция. В ортопедии и травматологии правильная до кументация имеет особенно важное значение. В тех случаях, когда диаг ноз не ясен и должен быть уточнен наблюдением или течение заболева ния в до- и послеоперационном периодах трудно предугадать, неточная и неполная документация обезоруживает врача. Документация имеет решающее значение для оценки эффективности ортопедической терапии.

Инт е рпре т а ция. Интерпретацию, истолковывание собранной информации, т. е. оценку, постановку диагноза, следует отличать от соб ственно документации. В настоящей книге изложены главным образом указания о собирании информации и даны некоторые сведения об ин терпретации.

Собирание информации для распознавания заболевания — диаг ноз представляет собой сложный познавательный процесс, который складывается из ряда последовательных этапов. В ответственном и иногда трудном процессе установления диагноза врач должен придер живаться определенной последовательности и четкого плана.

Первый и основной этап в диагностической работе врача — собира ние с помощью существующих методов исследования фактических дан ных, выяснение симптомов болезненного состояния, на основании кото рых решаются вопросы диагноза в каждом отдельном случае. Исследо вание больных, несмотря на его разнообразие и особенности, типичные для различных специальностей, в обычной практике проводится клини ческим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три ме тода являются важными и ценными в диагностическом их значении. Ве дущим и решающим методом должно считаться клиническое исследование •больного. Рентгенологическое и лабораторное исследования, допол няющие и подтверждающие результаты клинического исследования, неотделимы от последнего.

При заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата прибегают к тем же клиническим методам исследования больных, что и при всех других заболеваниях, т. е. к расспросу и данным «объективно го» исследования. Но наряду с этим в области ортопедии, как и в дру гих отраслях практической медицины, имеются особые вопросы, отве тить на которые можно, применяя методы исследования, свойственные только этой специальности.

Отдельные виды клинического исследования ортопедических боль ных, при помощи которых врач собирает симптомы заболевания для установления диагноза, располагаются в определенной последователь ности: 1) выяснение жалоб больного;

2) расспрос больного и его близ ких;

3) осмотр-инспекция;

4) ощупывание-пальпация;

5) выслушивание аускультацкя;

6) определение объема движений в суставах, производимых самим больным (активных) и исследующим его врачом (пассив ных);

7) определение мышечной силы;

8) измерения;

9) определение функции.

В некоторых случаях при кратковременном исследовании больного нельзя получить полной и ясной картины заболевания или решить вопрос о степени функциональных нарушений у больного. Значительную помощь врачу может тогда оказать наблюдение, представляющее собой также один из видов клинического исследования больного.

В других случаях наблюдение и повторное исследование бывают не обходимы по иным причинам. У взрослых к частым повторным иссле дованиям приходится прибегать в случаях тяжелого их состояния, вы нужденного положения, возбуждения и нарастания симптомов, угрожаю щих жизни или поврежденному органу. Иногда у тяжело больных при первом ознакомлении собрать анамнез не удается;

тогда приходится в целях установления диагноза основываться исключительно на данных «объективного» исследования, которое в этих случаях должно быть про ведено всесторонне, особенно тщательно и полно. У беспокойных малень ких детей даже при легких повреждениях и безболезненных ортопеди ческих деформациях всестороннее исследование при первом знакомстве с ними бывает крайне затруднительным и малоэффективным. Поэтому не следует избегать повторных исследований там, где не удалось полу чить ясного представления о самом больном, о характере болезненных изменений при первом ознакомлении с ним. Иногда можно успокоить ребенка, исследуя в его присутствии другого, спокойного больного тако го же приблизительно возраста. Известно, что дети из страха перед вра чом отрицают иногда боли или преуменьшают их;

врач, для того чтобы получить правильный ответ, должен уметь войти в доверие своего ма ленького пациента.

Если врач располагает соответствующими возможностями, то дан ные клинического исследования дополняются сведениями других мето дов исследования, требующих особой аппаратуры и инструментария.

Некоторые ортопедические заболевания можно распознать только с по мощью специальных методов исследования — томограмм, тонкофокус ной рентгенографии, биохимических исследований. Круг заболеваний, относимых в настоящее время к ортопедии, значительно расширился и диагностика усложнилась.

К числу очень ценных, подчас необходимейших методов должен быть отнесен метод оперативного, хирургического исследования. Чаще всего при ортопедических заболеваниях приходится прибегать к проколам — диагностическим пункциям. Сам прокол, характер сопротивления тка ней, оказываемого при введении иглы, простой осмотр пунктата невоо руженным глазом дают много важных, иногда решающих для диагноза сведений.

Анализ данных, полученных в процессе изучения больного при по мощи всех перечисленных методов и видов клинического исследования, обнаруживает, что каждый последующий этап исследования является развитием предыдущего, углублением его. Осматривая больного, врач получает ряд важных фактических сведений. Однако одновременно с этим результаты осмотра порождают такие вопросы, выяснить которые нельзя, не прибегнув к последующим видам исследования;

с каждым новым этапом диагностического процесса преодолеваются ограниченные возможности предыдущих. Таким образом, каждый новый вид исследо вания продолжает изучение больного, а не возобновляет его. Например, врач обнаруживает у больного при помощи осмотра вынужденную уста новку конечности;

возникает вопрос, является ли установка стойкой или нестойкой. Перемена положения конечности указывает на то, что вынужденная установка является стойкой, патологической. Невольно сле дует вопрос, какой из известных видов ограничения подвижности в су ставе имеется у больного. Если в ходе дальнейшего исследования обна ружена неподвижность в суставе (анкилоз), возникает ряд последова тельных вопросов: является ли анкилоз в пораженном суставе истинным или ложным, насколько укорочена конечность, фиксированная патоло гической установкой, и в какой степени поражена функция под влия нием имеющегося анкилоза сустава. Ответы на эти вопросы дает после довательное применение ощупывания, измерения, исследования функ ции, проверяемых повторным расспросом больного. Изучение всех этих вопросов тесно связано с необходимостью установить причину, обусло вившую развитие в суставе анкилоза (этиологию перенесенного боль ным артрита), и не только дать описание его, но и истолковать механизм возникновения и развития патологического процесса у данного больного (патогенез).

В соответствии с этим патогенетический диагноз требует, чтобы при жизненно полученные данные о патоморфологических и функциональ ных изменениях были бы дополнены сведениями, почему возникли опре деленные морфологические и функциональные изменения в суставе, как развивался болезненный процесс, как наступившие изменения и сам процесс отразились на других органах и системах больного. Если у больного анкилоз в суставе развился на почве туберкулезного артрита, важно выяснить степень вовлечения в процесс окружающих сустав тка ней, наличие или отсутствие специфических изменений в легких, особен ности течения этих изменений и связь их с течением туберкулезного арт рита, а также вовлечены ли в процесс другие органы больного. Изуче ние больного представляет собою творческий процесс мыслящего врача, а не шаблонное фиксирование случайно обнаруженных разрозненных фактов. Следовательно, история болезни, если она правильно и после довательно ведется, является научным исследованием, отражающим не только состояние больного, но и медицинское мышление врача.

Изучение больного, представляющее собой последовательное приме нение отдельных видов клинического исследования, является единой цепью, звенья которой неразрывно связаны друг с другом. Каким бы ясным подчас ни казался диагноз, полученный в результате применения какого-либо одного вида клинического исследования, изучение должно быть полностью завершено. Может случиться, что новые данные обна ружат ошибочность первоначальных, казалось бы, правильных, впечат лений, полученных при помощи какого-либо одного метода. Если же первые впечатления подтвердятся при последующем исследовании, то новые сведения о больном и его заболевании дадут врачу дополнитель ные важные клинические данные.

С. П. Боткин, говоря об исследовании больного, утверждал, что «за ключение должно быть основано на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому... научная практическая медицина, основывая свои действия на таких заключениях, не может допускать произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, медицинского чутья, такта и т. д.» Если один из примененных методов исследования закопчен, то это еще не означает, что врач не должен позже к нему возвращаться. В про цессе изучения больного чаще всего приходится повторно уточнять не определенные жалобы или возвращаться к анамнезу больного, задавая вопросы под углом зрения полученных при исследовании объективных данных. Это чаще всего бывает в тех случаях, когда при ознакомлении с жалобами больного и собирании анамнеза у врача возникает предпо ложение о характере заболевания, но оно не подтверждается дальней шим «объективным» исследованием (осмотром, ощупыванием, метода ми клинико-рентгенологического и лабораторных исследований и т. д.).

Новые данные вызывают у врача новое предположение, касающееся диагноза, заставляющее снова изучать анамнез на основе тех сведений, которыми он не располагал при первоначальном расспросе больного.

Больная, явившаяся на амбулаторный прием, жалуется на острые боли в пояснич ной области, отдающие в ягодицу и в ногу. При расспросе она утверждает, что при ступ болей появился у нее внезапно от охлаждения, на работе в поле под дождем.

Предположение о «простреле», возникающее у врача, не подтверждается, однако, даль непшим исследованием- осмотр больной и ощупывание обнаруживают значительные изменения конфигурации поясничной области, перехват в виде складок над тазом, западение в области четвертого поясничного позвонка, болезненность при попытке наклониться вперед и ограничение сгибания позвоночника. Клинические симптомы и данные рентгенологического исследования обнаруживают у больной сползание четверто го поясничного позвонка кпереди — спондилолистез с явлениями дегенеративных изме нений в позвоночнике — спондилоз. Повторный расспрос больной позволяет выяснить, что и раньше она испытывала по временам боли в пояснице и быструю утомляемость на работе, длившиеся уже много лет. Но так как боли никогда не бывали сильными и прекращались после двух-трех дней отдыха, то больная не придавала им значения.

Явилась она на прием к врачу потому, что появились резкие боли, не исчезающие даже з результате покоя в продолжение двух недель.

Особенно часто приходится прибегать к повторным вопросам при исследовании больных, лечившихся ранее в других лечебных учрежде ниях и подвергавшихся различным операциям. В ряде случаев удается установить, в чем состояло лечение, какова была его эффективность, и уточнить характер произведенной операции и ее результаты. Однако сведения, даваемые больными, обычно бывают неточны, вызывают со мнения и требуют документальных подтверждений. Поэтому никогда не следует забывать о необходимости тщательного ознакомления со всеми материалами, имеющимися у больного,— справками, анализами, выпи сками из истории болезни, старыми рентгенограммами. Чаще всего больные являются на прием к врачу с последней справкой или направ лением. При расспросе выясняется, что дома у него остались важные в диагностическом отношении материалы, но больной не захватил их с со бою, так как они имеют большую давность и поэтому, по его мнению, утратили значение.

В неясных диагностически случаях приходится обращать внимание не только на положительные данные исследований, но и отмечать также отсутствие некоторых симптомов. Особенно важное значение приобре тает такое исследование, когда отсутствуют патогномоничные симптомы предполагаемого заболевания. Это позволяет исключить определенные заболевания, вынуждает углубить диагностический процесс всесторон ним исследованием больного в поисках новых характерных симптомов.

При правильно поставленном диагнозе отрицательные симптомы игра ют важную роль в исключении в момент исследования осложнений, на блюдаемых при данном заболевании или повреждении — натечных абс цессов при туберкулезных артритах, комбинированных множественных переломов, вызываемых одним и тем же механизмом травмы, осложне ний, наиболее часто наблюдаемых при определенных видах переломов конечностей и позвоночника. Если в некоторых типичных случаях врач забывает о необходимости обратить внимание на отрицательные симп томы, то это может привести к ошибке.

На амбулаторный прием к врачу доставлен ребенок, у которого клинически и рент генологически установлен надмыщелковый экстензионный перелом плечевой кости с типичным смещением дистального отломка. Диагноз основного повреждения был на столько ясен, что врач, не исследовав пульса на лучевой артерии и состояния чувстви тельности поврежденной руки, произвел амбулаторно одномоментное вправление сме щенного перелома После фиксации руки принятым способом ребенок был отпущен домой. Контрольный осмотр ребенка, проведенный через три дня, обнаружил правиль ное стояние костных отломков и ишемическую контрактуру поврежденной руки.

Возникает вопрос о том, что послужило причиной развития ишемии: первоначаль ная травма, неправильная первичная иммобилизация, манипуляция во время вправле ния или повязка, наложенная после вправления перелома. Если бы врач обнаружил изменения чувствительности и пульса до вправления перелома, он едва ли решился бы производить закрытое одномоментное вправление в амбулаторных условиях Не от пустил бы он ребенка и в том случае, если бы изменения пульса, наступившие в резуль тате вправления, были бы своевременно обнаружены. Характер перелома обязывал врача к поискам отрицательных симптомов сосудисто-нервного повреждения, типичных для надмыщелковых переломов плеча.

Важные в прогностическом отношении отрицательные симптомы должны фиксироваться в истории болезни;

в подобных вопросах не сле дует полагаться на свою память.

Без освоения врачом методов исследования больного невозможно правильное распознавание заболевания;

плохое исследование не может дать хорошего распознавания. Методика исследования больного для врача является тем же, чем служит азбука для обучающегося грамоте.

Врач-клиницист должен не только хорошо владеть методами клиниче ского исследования больного, но и постоянно совершенствоваться в этом отношении, развивая в себе необходимые навыки (подход к боль ному, умение не только смотреть, но и видеть то, что остается скрытым от неопытного наблюдателя, умение осязать и т. д.).

В ортопедической практике, как и в практике всякой другой клини ческой специальности, приходится при исследовании сталкиваться с многообразными ведущими (патогномоничными) и второстепенными (общего характера) симптомами. Очень важно не только выявить симп томы болезни, но и уметь отличить ведущие симптомы от второстепен ных.

К врачу обратился больной с явлениями повреждения коленного сустава. Клини чески у больного обнаружены сглаживание рельефа поврежденного сустава, разлитая болезненность, наличие жидкости в полости сустава (гемартроз), ограничение движе ний из-за болезненности и гемартроза, а также нарушение функции (симптомы, общие для всех внутренних повреждений коленного сустава). Наряду с этим специальным приемом исследования найдена патологическая смещаемость голени кпереди по отно шению к мыщелкам бедра (ведущий симптом при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава);

это дало основание предположить диагноз повреждения — разрыв передней крестообразной связки.

Вначале у больного не удалось выяснить механизм повреждения. При повторном же расспросе, возобновленном после выявления ведущего симптома разрыва перед ней связки, больному был объяснен наиболее частый и типичный механизм этого повреждения. Теперь больной не только подтвердил предположение врача о механиз ме полученного им повреждения, но и добавил ряд деталей, касающихся повреждения, и обстоятельств, при которых оно произошло. Определение типичного механизма повреждения и ведущего симптома позволило точно установить диагноз, подтвер дившийся при операции.

Употребляя термины «ведущие» и «второстепенные» симптомы, сле дует, конечно, понимать их в диагностическом значении, не приписывая им иного содержания.

В ортопедической практике очень важно, обнаруживая различные симптомы заболевания, уметь отличать первичные изменения от вто ричных. Это возможно в том случае, если, изучая больного, удается рас крыть патогенез этих вторичных изменений и связать их с первичными.

У больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата основные жалобы сводятся иногда к нарушениям, вызванным вторичными изме нениями. Последние могут развиться через много лет после поврежде ния или заболевания, возникшего в раннем детском возрасте. За дав ностью времени необходимые сведения исчезают часто из памяти боль ного и поэтому отсутствуют в анамнезе. Первичные же изменения под влиянием развития и роста больного сглаживаются и к моменту исследо вания бывают представлены микросимптомами. Такие явления не редки в ортопедии.

Студент в возрасте 21 года обратился с жалобами на чувство «онемения» в чет вертом и пятом пальцах левой руки, развившееся постепенно без каких-либо извест ных ему причин. Потеря чувствительности медленно прогрессировала в последние годы, несмотря на неоднократное лечение физиотерапевтическими методами. Больной заме тил онемение пальцев, когда он учился на первом курсе, на практических занятиях по черчению.

При исследовании обнаружены вынужденное положение четвертого и пятого пальцев левой кисти, типичное для паралича локтевого нерва, и потеря чувствитель ности по ульнарному типу. Сравнительным осмотром рук спереди выявлено значи тельное отклонение левого предплечья в локтевом суставе кнаружи (cubitus valgus).

Такое отклонение левого предплечья больной отмечал с детства.

Исследование области локтевого сустава обнаружило, что наружное отведение предплечья обусловлено отклонением кнаружи дистального суставного конца плече вой кости. Изучение рентгенограмм обоих локтевых суставов позволило установить различие внутренней костной структуры дистальных концов правой и левой плечевых костей и заподозрить имевшийся в детстве смещенный перелом левой плечевой кости, сросшийся при неустраненном радиальном смещении.

Когда эти предположения были высказаны больному, последний заявил, что в раннем детстве, по словам родителей, у него было какое-то повреждение левого локтя, по поводу которого рука фиксировалась гипсовой повязкой. Вследствие того что это повреждение давно зажило и не беспокоило его, больной забыл упомянуть о нем при расспросе врача. Таким образом, у больного была обнаружена картина вторичного позднего паралича локтевого нерва, возникшего в результате неправильно сросшегося перелома плеча.

Анализ, основанный на изучении первичных и вторичных изменений, позволил установить у больного не только формальный диагноз (пара лич локтевого нерва), но и патогенез паралича (стойкое патологическое отклонение предплечья — cubitus valgus, обусловившее изменения нер ва), а также этиологию (неправильно сросшийся перелом). Длительное существование паралича делает сомнительным прогноз заболевания.

В ходе исследования больного следует стремиться получить ответы на вопросы, касающиеся различных сторон заболевания, не только но зологической и морфологической, но и функциональной, патогенетиче ской и этиологической, что в ряде случаев позволяет научно обосновать прогноз. Правильно и полно сформулированный диагноз, отражающий ортопедическую точку зрения на заболевание, дает возможность разра ботать необходимый план лечения.

С введением аппаратно-инструментального исследования, обогаща ющего и уточняющего результаты клинического изучения больного, мо гут появляться отдельные попытки рассматривать систему опорно-дви гательного аппарата в отрыве от организма больного в целом, опираясь на законы чистой механики. Этим игнорируются основы научной клини ческой медицины, рассматривающей больного с точки зрения целостно сти организма.

В ортопедии, как и в любой другой отрасли практической медицины, патологию органа или системы органов надо изучать не изолированно, а в связи с поражением других органов и организма в целом. Врач любой специальности, в том числе и ортопед, должен быть хорошо знаком с основными установками современной клинической медицины, с требова нием индивидуализации диагноза, возможной лишь при всестороннем исследовании больного, а не при исследовании одного какого-либо орга на или системы органов.

Все, о чем было сказано выше, относится в основном к первичному исследованию больного. Целью этого исследования является установле ние диагноза в широком понимании этого слова. Однако задачи врача не исчерпываются установлением первичного диагноза. В процессе за болевания и лечения изменения в состоянии больного требуют постоян ного наблюдения и исследования;

применяются повторно расспрос, осмотр, ощупывание и т. д. Результаты исследования являются, таким образом, отражением динамики изменений, постоянно наблюдающихся у больного.

В некоторых случаях ортопедического лечения создается особая об становка, затрудняющая исследование;

со стороны врача требуется зна ние известных навыков и приемов в искусственно созданных новых условиях, в которые поставлен больной. Примером искусственно создан ных условий может служить лечение больного методом постоянного вы тяжения. В задачу врача у постели больного, лечащегося постоянным вытяжением, входит: а) исследование общего состояния больного;

б) выявление изменений, наступивших под действием постоянного вы тяжения;

в) проверка действия системы тяг;

г) исключение возможных осложнений, вызываемых постоянным вытяжением;

д) сопоставление силы и направления действующих тяг с данными найденных изменений.

Целью сопоставления является внесение тех или иных изменений в си стему вытяжения или в положение больного в постели. Другим приме ром искусственно созданных условий служит иммобилизующее лечение с помощью гипсовой повязки. Исследуя больного, лечащегося с по мощью гипсовой повязки, необходимо: а) следить за общим его состоя нием;

б) проверять, правильно ли больной уложен в постели;

в) выяс нять, удовлетворяет ли гипсовая повязка необходимым требованиям — не сделалась ли она свободной из-за уменьшения отека, нет ли сильного давления на костные выступы, не нарушает ли повязка кровообращения, нет ли давления на периферические нервы и т. п. В послеоперационном периоде следует проверять температуру гипсовой повязки над областью операционной раны и вдали от нее. В первые дни после операции темпе ратура гипсовой повязки над раной повышена, а в последующие дни при неосложненном заживлении раны температура повязки над раной снижается Кроме перечисленных общих правил исследования сущест вует множество других требований, касающихся изучения больного под определенным углом зрения, обусловленным анатомическими особенно стями и характером патологического процесса, по поводу которого при менены вытяжение или гипсовая повязка.

Исследование больного не прекращается и во время операции. Оно заключается в наблюдении за общим состоянием больного, как это при нято при любом хирургическом вмешательстве. В ходе операции необхо димо тщательно изучать характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной. Результаты этого изучения могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача, исправляет неточность его клинической диагностики и дает возможность понять при чину симптомов, обнаруженных при первичном изучении больного при помощи осмотра, ощупывания и прочих видов исследования и оста вавшихся неясными. При ряде заболеваний и повреждений наблюдается иногда расхождение между клиническими симптомами и патологоана томическими изменениями, обнаруживаемыми во время операции. На пример, резекции суставов, производимые при туберкулезных артритах, нередко обнаруживают активные туберкулезные очаги в тех суставах, в которых, по данным клинического исследования, туберкулезный про цесс считался давно затихшим. При восстановительных операциях, производимых по поводу повреждений мягких тканей, изменения глубо ких тканей, обнаруживаемые во время операции, всегда бывают боль игами, чем можно было предполагать, основываясь на размерах и внеш нем виде кожного рубца.

В ортопедической практике большое значение имеет исследование больного после его излечения или при завершении определенного этапа лечения. Особенности заболеваний и повреждений опорно-двигательно го аппарата требуют обычно назначения больному известного режима после окончания лечения. Иногда приходится рекомендовать больному временно изменить характер выполняемой работы или избрать другую профессию. Все это может быть выполнено врачом только при достаточ но полном исследовании больного перед его выпиской. Исследование в этих случаях проводится с учетом специальности больного;

следует вы яснить детали предстоящей ему работы.

Врач-ортопед должен изучать отдаленные результаты лечения. По этому следует поддерживать с больными связь и после их выписки. Све дения об отдаленных результатах лечения получаются как путем пере писки, так и при повторных обследованиях больных, которые по возмож ности должен проводить сам лечащий врач, не передоверяя этого другим.

При повторных обследованиях больному следует уделить доста точно внимания. Основные виды исследования в этих случаях те же, что и при первичном: расспрос, осмотр, ощупывание, исследование функции и т. д. Необходимо выяснить изменения в общем состоянии больного, степень его выносливости, характер его деятельности, способность справляться со своею работой наравне с другими, здоровыми людьми.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Прежде чем приступить к выслушиванию жалоб, необходимо ознако миться с тем, что представляет собой больной хотя бы в объеме паспорт ной части истории болезни.

Некоторые ортопедические заболевания связаны с определенным возрастом, поэтому они могут учитываться или исключаться уже в на чале исследования больного. Использование такой возможности оказы вает большую помощь в процессе установления диагноза. Так называе мый возраст Пертеса относится к периоду жизни от 3 до 12 лет. От 12 до 18 лет может наблюдаться спонтанный эпифизеолиз головки бедра.

В остальные периоды жизни возникновение этих типичных заболеваний почти полностью исключается (рис. 1).

Очень важно тщательно ознакомиться со всеми материалами: на правлением, справками, выписками из истории болезни, анализами, рентгенограммами и другими данными, имеющимися у больного. При первом же осмотре больного надо специально осведомиться о том, нет ли у него кроме представленных других материалов. Врачи, направляю щие больных для консультации в специализированные лечебные учреж дения или в стационар, должны препровождать с больным все имеющие ся данные.

Существует опасность внушения, оказываемого на врача предыдущи ми диагнозами, особенно поставленными авторитетными представителя ми медицины. Чтобы избежать поспешных выводов, основанных на вну шении, рекомендуют знакомиться со всеми имеющимися готовыми мате риалами о больном лишь после того, как поставлен собственный диагноз.

Такое мнение едва ли обоснованно. Поддаться внушению можно как перед началом исследования, так и после окончания собственного ис следования больного. Решающим моментом в таких случаях должна быть способность врача к самостоятельности в суждениях, которую ему постоянно нужно в себе воспитывать;

от ошибок избавляет критическое отношение к суждениям, как своим, так и чужим, даже тогда, когда эти суждения высказаны авторитетными врачами.

В соответствии с общими правилами медицинской диагностики при ортопедических заболеваниях исследованию должно предшествовать выяснение основных жалоб больного. Выслушивая внимательно жалобы больного, можно отделить главное от второстепенного. Разнообразные жалобы в типичных случаях могут быть сведены к жалобам на боли, по терю или ослабление функции опорно-двигательного аппарата и на Рис 1 Время возникновения ювенильного асептического костно-хрящевого некроза чисто косметические недочеты, т. & наличие уродующей деформации.

Боль является стражем организма, сигналом, извещающим об угрозе или наличии заболевания. Чувствительность к боли у людей, однако, различная, человек болен, если он чувствует свои орган В ортопедиче ской практике больной часто не может точно указать, что больше всего его беспокоит, так как изменения, складывающиеся из первичных и вторичных деформации, имеют распространенный характер, тогда этот сложный вопрос приходится решать исследующему врачу Наблюдаются заболевания, при которых вторичные изменения больше беспокоят боль ного, чем основное заболевание, и больной обращает внимание врача именно на них. В ходе последующего исследования врачу необходимо выяснить, какие изменения являются первичными, и объяснить это боль ному. При множественных повреждениях больные нередко жалуются не на самое тяжелое повреждение, а на наиболее болезненное. Недоучет этого обстоятельства со стороны врача и недостаточно полное изучение больного могут привести к непоправимым последствиям.

Пожилая женщина обратилась с жалобами на резкие боли и деформацию в ниж ней трети левого предплечья, над областью луче-запястного сустава. Принимавший ее врач установил диагноз перелома луча в типичном месте и, ограничившись этим диаг нозом, не проверил, повреждены ли другие отделы руки, где тот же механизм может одновременно вызвать переломы. Сама больная не высказывала иных жалоб, так как наиболее болезненный перелом отвлекал ее внимание от других, менее болезненных повреждении Перелом луча был вправлен, рука фиксирована до локтевого сустава гипсовой шиной и больная была отпущена домой Через некоторое время, когда боли в области вправленного перелома полностью затихли, больная обратила внимание на боли в области локтевого сустава поврежденной руки. На одном из повторных прие мов у того же врача она с чувством благодарности отметила, что после вправления и гипсовой шины боли над луче-запястным суставом исчезли, и просила избавить ее те перь уже от болей в локтевом суставе. В локтевом суставе был обнаружен своевремен но нераспознанный раздробленный перелом головки лучевой кости, повреждение, оказавшееся более тяжелым, но менее болезненным, чем перелом луча в типичном месте.

РАССПРОС Жалобы больного, его рассказ о своем заболевании и расспрос врача о начале, течении и характере болезни относятся к анамнезу. Жалобы, рассказ больного и расспрос врача так переплетаются между собой, так часто повторяются в процессе изучения больного, что разграничить их трудно. Однако требование последовательности и плановости в изуче нии больного заставляет отделять жалобы от анамнеза (воспоминания), что находит свое отражение в общепринятых историях болезни.

Уместно коротко остановиться на роли анамнеза в диагностическом процессе, на значении анамнеза в изучении как заболевания, так и са мого больного, на диагностических возможностях анамнеза и отноше нии его к методам исследования «объективных» симптомов заболевания.

Применяя обозначение «объективные симптомы» для данных физи кального исследования, не следует противопоставлять его так называе мым «субъективным» симптомам или считать первые более достоверны ми, игнорируя высказывания больного и, в частности, его жалобы.

Собирая анамнез и группируя его, удается иногда получить большое количество очень важных фактов, имеющих непосредственное отноше ние к заболеванию и характеризующих больного. Можно узнать время и условия появления первых симптомов, причину, вызвавшую заболева ние, влияние на течение болезненного процесса меняющихся внешних и внутренних условий — покоя и нагрузки, охлаждения и согревания, действия различных лечебных мероприятий, пополнения и исхудания больного, роста, возмужания и климактерического периода и пр.

В ряде случаев анамнез может дать определенные сведения о неко торых «объективных» симптомах, наблюдавшихся раньше, но отсутст вующих в момент исследования больного. Такие сведения, получаемые от больного, как сведения о том, острым или хроническим было начало воспалительного процесса при перенесенном артрите, сведения о реци дивирующем ущемлении при внутреннем повреждении коленного суста ва, о склонности к кровоточивости при гемофилическом артрозе, долж ны расцениваться врачом как «объективные» симптомы.

При собирании анамнеза следует стремиться получить полное пред ставление о картине заболевания со времени его возникновения, т. е. о динамике болезненного процесса. Однократное исследование ортопеди ческого больного физикальными методами, как и кратковременное на блюдение, статично и не дает тех ценных сведений о динамике болезнен ного процесса, которые можно нередко получить с помощью анамнеза.

Из рассказов больного и путем расспроса врач получает представ ление о личности больного и сведения о перенесенных им заболеваниях, условиях жизни и работы, о ряде событий, имеющих отношение к забо леванию.

Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного анам неза» и иногда наследственные факторы —• кровоточивость в мужском поколении, ненормальная ломкость костей у близких и дальних родст венников и пр.

В соответствии с многообразием и разносторонностью анамнестиче ских данных определяется роль расспроса в диагностическом процессе.

Анамнез позволяет составить первоначальное представление о характе ре заболевания и в зависимости от этого продолжить исследование больного;

исследование или подтвердит, или исключит предположение врача и в последнем случае побудит его к дальнейшему изучению боль ного. Анамнез дает также возможность получить известные данные об этиологии и патогенезе болезни.

Невозможность собрать в некоторых случаях анамнез является до статочно своеобразным «анамнезом», определяющим поведение врача.

Сведения, полученные врачом путем расспроса ортопедического больного, играют иногда второстепенную роль по сравнению с данными «объективного исследования». Приходится считаться и с тем, что неко торые из сообщаемых данных больной невольно может исказить из-за давности заболевания.

Возникает вопрос о том, как оценить анамнез в тех случаях, когда он собран при самых благоприятных условиях и, казалось бы, может считаться безупречным. Следует ли, руководствуясь только одним анам незом, делать окончательное заключение о диагнозе заболевания? Опыт показывает, что делать этого не следует. Изменения, наступающие под влиянием определенных заболеваний, могут быть вызваны разруши тельным действием самого патологического процесса и могут являться в этих случаях первичными. Но бывают изменения и вторичные, кото рые обусловливаются не специфическим действием патологического процесса, а нарушениями анатомо-физиологических особенностей опор но-двигательного аппарата. В большинстве случаев вторичные измене ния проявляются либо нарушениями нормального роста, что характер но для детского возраста, либо проявлением дегенеративных изменений, наблюдающихся особенно часто в суставах у взрослых.

Единство опорно-двигательного аппарата открывает широкие воз можности для возникновения вторичных изменений как в очаге пораже ния, так и в смежных, совершенно здоровых отделах, не затронутых пе ренесенным заболеванием.

В ортопедическую клинику обратился юноша 16 лет с жалобами на стойкое сги бательное положение в коленном суставе, фиксирующее голень под острым углом к бедру. Вследствие такой установки нога оказалась непригодной для функции, и при передвижении больной вынужден пользоваться костылем, не нагружая пораженную конечность.

Из анамнеза и представленных больным справок выяснилось, что в детстве он страдал туберкулезным гонитом, по поводу которого в 6-летнем возрасте была произ ведена резекция коленного сустава. Насколько помнят больной и его мать, ходить он начал после резекции месяца через четыре, причем в первые годы после операции угол сгибания голени был значительно меньшим, чем впоследствии Судя по анамнезу, можно было бы предположить, что сгибательная установка явилась результатом изменений, вызванных основным процессом — туберкулезом ко ленного сустава, осложненным сгибательной контрактурой, и что оперативное вмешатепьстио не обеспечило анкилозирования резецированного сустава На основании же осмотра, ощупывания и данных рентгенографического исследо вания обнаружено, что сгибательное положение голени обусловлено дугообразным искривлением нижней трети бедра, изогнувшегося выпуклостью кпереди. В коленном же суставе развился после операции истинный (костный) анкилоз. Таким образом, де формация ноги явилась результатом вторичных изменений функции роста эпифизар ного хряща (пластинки роста). Причиной искривления послужила неравномерная на грузка в передних и задних отделах росткового хряща бедренной кости, обусловленная соответствующей установкой ноги, которую придали ей в послеоперационном периоде—• сгибательное положение в резецированном суставе. Анкилоз в коленном суставе, раз вившийся после резекции, привел туберкулезный процесс к состоянию стойкого зати хания.

Даже в тех случаях, когда анамнез собирается с диагностической точки зрения в наиболее благоприятных условиях — в активном периоде заболевания опорно-двигательного аппарата, одни анамнестические данные без сведений, полученных «объективными» методами исследо вания, позволяют врачу только заподозрить диагноз. Окончательным диагноз следует считать только после подкрепления анамнеза методами «объективного» исследования больного. В противном случае у врача может создаться предвзятое мнение, внушенное ему неясно сформули рованными или неправильно понятыми жалобами больного.

Этим кратким обзором может быть закончено изложение общих принципов изучения больного при помощи собирания анамнеза. Част ные вопросы техники собирания анамнеза, касающиеся отдельных групп ортопедических заболеваний, имеют свои особенности. Собирая анам нез, необходимо выяснить ряд вопросов, типичных для каждой группы заболеваний.

Расспрос при врожденных деформациях. При врожденных дефор мациях необходимо осведомиться, не было ли аналогичных или каких либо других врожденных заболеваний у близких и дальних родствен ников. Чем тщательнее собирают семейный анамнез больных врожден ным вывихом бедра, тем чаще выявляют наследственный его характер.

Обследование семей, в которых один из представителей страдает врож денным вывихом бедра, позволяет сравнительно часто обнаруживать у здоровых братьев и сестер клинически стертые формы этой деформа ции — врожденный подвывих или мелкую вертлужную впадину. Уна следованные формы врожденных заболеваний и пороков развития доку ментируются в истории болезни графически изображением генеалоги ческого родословного дерева больного (рис. 2).

Рис. 2. Родословное дерево носителя эктродактилии. Черным показаны носители врож денной деформации. Собственное наблюдение (I—V— поколения) Врожденные пороки различного происхождения могут выглядеть одинаково, поэтому их этиологическая дифференциация без знания анамнеза невозможна. Анамнез врожденных пороков развития дает сведения в том случае, если он собран целенаправленно, с учетом осо бенностей генеза врожденных пороков развития. Генез врожденных на рушений формообразования плода неодинаков.

Различают:

1. Внутренние, эндогенные, причины, возникающие на основе пороч но функционирующих в хромосомах зигот генов, унаследованных от од ного или обоих родителей. Врожденные пороки развития от эндогенных причин могут передаваться последующим генерациям, следуя законам Менделя. Пороки развития, обусловленные нарушением функции генов, относятся к группе генетических.

2. К группе тератогенных причисляют врожденные аномалии, возни кающие под воздействием вредоносных агентов (химических, радиаци онных, вирусных) на нормально имплантированный неизмененный эмбрион. Действие вредоносных агентов происходит в специфические пе риоды развития зародыша. Тератогенные пороки развития не наследст венны, они не передаются последующим поколениям.

3. К третьей группе причин относятся аномалии, возникающие под воздействием на зародыш внешней среды, под которой понимают пато логически измененный амнион. Чаще всего это бывает разрыв амниоти ческой оболочки, не закончившийся абортированием зародыша. Разрыв амниона может произойти в любой стадии беременности (Torpin, 1968).

Ненаследственные нарушения нормального формообразования, ко пирующие известные наследственные пороки развития, называются фе нокопиями (Goldschmidt, 1935). По морфологической картине врожден ного порока иногда трудно судить, идет ли речь о наследственном «по вреждении» или о фенокопии.

В возникновении врожденных уродств различают формальный и кау зальный генезы.

Фо р ма л ь н ый генез. Установлено, что врожденные уродства возникают в критическую фазу развития поражаемых органов, т. е. в период усиленного их роста (закладки и формирования), характеризу ющегося повышенным обменом веществ. Это означает только, до какого времени уродство может возникнуть (тератогенетический терминацион ный период), и не говорит о том, как рано подействовал повреждающий агент. Различные повреждающие агенты, действующие на одну и ту же фазу развития, приводят к одинаковым изменениям, тогда как те же агенты, действующие на разных фазах развития, обусловливают различ ные пороки развития (фазовая специфичность «повреждения»). Возник новение врожденных пороков является, таким образом, специфическим процессом по отношению к фазам развития зародыша, но неспеци фическим в отношении «повреждающего» агента (Stockard, 1921). «По вреждающие агенты» вызывают в общем замедление или остановку раз вития. Согласно теории торможения, орган, не дифференцировавшийся во время своего кратковременного метаболического доминирования, уже никогда не сможет развиться полностью до своего нормального состоя ния.

В патологии пренатального развития различают гаметопатии (Thalhamer, 1956)—поражения зародышевых клеток, бластопатии (Goerttler, 1957)—поражения, возникающие от момента оплодотворе ния яйцеклетки до появления первого удара сердца, эмбриопатии — по ражения между 4-й неделей и 3—4 месяцами внутриутробного развития и, наконец, фетопатии — все внутриутробные поражения, наступившие после этого срока. Чем тяжелее врожденный порок, тем ранее он возни кает (Marchand). Тяжелые уродства возникают только в ранних фазах развития, легкие врожденные нарушения нормального строения появля ются также и в поздних.

Бластопатии возникают, вероятно, относительно редко, так как пе риод бластогенеза характеризуется большой регулирующей способ ностью, выравнивающей повреждение. Отсутствие же выравнивания приводит к гибели зародыша. Эмбриопатии обусловливают появление пороков развития, но они могут явиться причиной гибели зародыша еще Рис. 3. Акроцефалосиндактилия. Годовалый ребенок: а — общий вид, б — кисти и пальцы рук до возникновения уродства. Тяжелые пороки развития ранних фаз почти без исключения нежизнеспособны и рано абортируются (Пэттен, 1959).

При собирании анамнеза поэтому важно у матери выяснить, были ли у нее самопроизвольные аборты. Во многих случаях самопроизвольный аборт является предохранительной мерой материнского организма про тив рождения дефективного ребенка. Эти сведения должны быть извест ны каждому врачу.

Изучение радиационных и вирусных эмбриопатий послужило основа нием для выработки эмбриопатологического графика формирования по роков развития человека. По Bourquin (1947), критическим периодом возникновения катаракты является 5-я неделя беременности, поражения сердца — 5—7-я недели, поражения внутреннего уха — 5—7-я и 9—12-я недели, дефектов закладки молочных зубов — 8—9-я недели. Время формирования пороков развития конечностей соответствует 6—9-й неде ле. Близкие сроки к названным опубликовал Bagg (1929): 1—3-я неде ли — фокомелия, гемимелия, полидактилия и другие уродства руки;

4-я неделя — брахимелия и пороки ульнарного и радиального лучей;

6-я не деля — грубые уродства пальцев;

7-я неделя — легкие уродства пальцев;

5—8-я недели — дисхондроплазия.

Сжатые сроки закладки и формирования различных органов могут служить причиной развития множественных пороков развития. Опреде ленные комбинации пороков развития поэтому часто повторяются, ха рактеризуясь типичностью сочетания. Хорошо известны комбинация пороков развития глаз и скелета (Bagg, 1929), синдром Apert —Park— powers (acrocephalosyndactylia) (рис. З), представляющий сочетание '«башенного черепа», пучеглазия, плоских глазных впадин с полисин дактилией (кисть — ложка), расщеплением нёба, тугоподвижностью в суставах и двусторонней атрофией зрительного нерва (Apert, 1906) •и др.

i Развитие представляет собой прогрессивно усложняющийся процесс, который не может быть нарушен в каком-нибудь одном месте без того, чтобы не привести к вторичным изменениям в ряде других мест. Поэто му нарушения одного органа могут в свою очередь обусловить появление структурных аномалий других органов.

Если повреждающий агент действует после 4-го месяца беременно сти, то он редко приводит к возникновению грубых пороков развития, так как к этому сроку формирование большинства органов уже закан чивается. Перед окончанием беременности плод реагирует на действие повреждающего агента так, как и в постнатальной жизни. Учет формаль ного генеза врожденных пороков развития позволяет в известных случаях сосредоточить расспрос матери на определенных месяцах беременности.

Ка у з а л ь ный г енез определяет возможную причину врожден ного порока развития. При анализе анамнестических данных приходит ся иметь в виду многообразные, иногда очень сложные процессы. Раз вивающийся зародыш находится не только под влиянием эндогенных факторов, но и подвержен многочисленным механическим, химиче ским, гормональным, инфекционным и физическим (радиационным) вредностям.

Энд ог е нные пр ич ины в рожде нных пороков ра з ви тия. Обусловленность наследственными факторами некоторых врож денных пороков, системных заболеваний и нарушений внутренних орга нов у человека несомненна. Однако при употреблении слова «наследст венная» нужно быть осторожным и употреблять его только тогда, когда наследственность врожденного порока развития полностью доказана.

Необдуманное использование такого определения особенно неуместно в разговоре врача с огорченными родителями, пытающимися узнать при чину врожденного порока у ребенка. Еще более трудным становится ответ на вопрос родителей о том, возможно ли повторение данного поро ка при следующей беременности. Причина наследственно обусловленных уродств лежит в изменениях зародышевой плазмы. Возможность наслед ственной передачи доказана для множества уродств, врожденных де формаций и системных заболеваний. Издавна известны наследственные формы син-, поли- и эктродактилий, хондродистрофии, osteogenesis imperfecta, множественных хрящевых экзостозов, в известном числе слу чаев врожденных косолапости, вывиха бедра, кривошеи, косорукости и др.

Под термином мно же с т в е нна я а л л е л ия понимают появле ние у нескольких детей одной и той же семьи различных, неправильно изменяющихся врожденных пороков развития. Понятие плейотро п и я служит для обозначения различных комбинаций уродств у одного и того же человека.

Экзогенные причины. В свое время Kiewe (1932) обратил внимание на переоценку эндогенных факторов при определении причин развития врожденных пороков, на необходимость более тщательного изучения экзогенных влияний на процесс патологического развития за родыша. В период увлечения наследственно-биологическими исследова ниями эта работа не привлекла к себе должного внимания, и только позднее сообщение Gregg (1941) о связи краснухи беременных с воз никновением врожденных пороков сердца и катаракты побудило обра титься снова к изучению экзогенных повреждений плода. В настоящее время известен ряд экзогенных причин, обусловливающих появление врожденных пороков развития. Экзогенные причины характеризуются фазовой специфичностью действия.

Пр е на т а л ь ные инфе кции вызываются инфицированием ма тери вирусами, бактериями, грибками, простейшими (protozoa) и гель минтами. Возможность внутриутробного заболевания плода установле на как при явных инфекциях беременной, так и при латентных. Даже у совершенно здоровой женщины существует угроза поражения плода различными микроорганизмами, если создаются условия для их проник новения по родовым путям или при инструментальном внесении инфек ции, как это бывает при криминальных абортах.

Наибольшее значение в развитии врожденных пороков имеют ви русные инфекции матери, в частности краснуха, вызывающая рубеоляр ную эмбриопатию (Bamatter, 1949;

Bourquin, 1947). Краснуха во время беременности влияет на плод различно. В одних случаях зародыш ока зывается совершенно неповрежденным и тогда рождается здоровый ре бенок, в других возникают определенные врожденные пороки, совмести мые с жизнью плода, и тогда рождается ребенок с рубеолярной эмбрио патией. Если же пороки достигают значительной степени, то наступает внутриутробная гибель плода, выкидыш, мертворождение (Фламм, 1962).

Внутриутробная смерть плода не всегда является результатом непо средственного воздействия на него вируса. Она может быть связана с патологическими реакциями материнского организма (например, лихо радкой).

В результате вирусных инфекций происходят общее нарушение (дети отстают в физическом развитии), а также местные изменения. Органы эктодермального происхождения — хрусталик, внутреннее ухо, закладки зубов поражаются прежде всего;

возникают также пороки сердца, микро цефалия, пороки развития скелета.

Для врача практически важен вопрос о возможности поражения пло да в случае, если беременная заболеет краснухой. Ретроспективный ана лиз сравнительно большого числа детей с последствиями рубеолярной эмбриопатии показывает, что при заболевании матери краснухой в пер вые четыре месяца беременности вероятность рождения ребенка с врож денными пороками составляет в среднем 74,4%, в последние пять меся цев— в среднем 22,8% (Swan, Tostevin, 1946). Вероятность рождения ребенка с уродством, по этим данным, так велика, что каждый случай заболевания краснухой в первые четыре месяца беременности является показанием для аборта. Более правильными следует считать данные, по лученные путем проспективного анализа, изучающего вероятность воз никновения врожденного порока, исходя из общего числа переболевших краснухой в период беременности. По данным проспективного анализа, при заболевании краснухой в первой трети беременности врожденные по роки наблюдаются в 12% и мертворождения в 7,2% всех случаев бере менности;

во второй трети беременности соответственно 3,8 и 4,6%. При заболевании краснухой в последней трети беременности пороков вообще не наблюдается, мертворождения отмечены в 1,7% случаев (Greenberg, Pellitteri, Barton, 1957).

Другие вирусные заболевания беременной (грипп, вирусный гепатит, эпидемический паротит и др.), вызывающие повреждения в период эмбриогенеза, уступают по своему значению краснухе. Но ввиду своей распространенности они, однако, не должны недооцениваться. По Bickenbach (1955), частота пороков развития после вирусных заболева ний матери во время беременности (кроме краснухи) равна 6,9%.

Бактериальные и грибковые бласто- и эмбриопатии существенно от личаются от вирусных. При вирусных поражениях в основе процесса лежат нарушения обмена веществ клеток зародыша в критическую фазу формирования органа, обусловливающие задержку или остановку его развития, что приводит к возникновению характерных изменений. Зара жение бактериями или грибками в период бластогенеза, если оно вообще возможно, должно привести к уничтожению зародыша, представляющего хорошую питательную среду для бактерий. Очевидно, то же самое про исходит и в период эмбриогенеза. Если же в период бласто- и эмбрио генеза зародыш не погибает в результате инфекции, то ребенок рождает ся с пороками. Локализация пороков не зависит от критических фаз развития органов и определяется месторасположением входных ворот инфекции. Процесс разрушения клеток происходит не в определенных тканях или ограниченных частях органов, как это наблюдается при ви русных эмбриопатиях (хрусталик глаза, слуховые пузырьки, перегород ка сердца, закладка зубов), но распространяется per continuitatem. По этому при бактериальной или грибковой инфекции эмбриона нельзя ожидать типичной эмбриопатии;

возникающее уродство бывает морфо логически неожиданным и атипичным.

Случаи врожденного туберкулеза очень редки, несмотря на распро страненность этого заболевания среди взрослых. Даже при туберкулез ном поражении плаценты плод может оставаться здоровым. На исклю чительную редкость внутриутробного заражения и заболевания тубер кулезом в период новорожденности обратил внимание еще Koch. Иначе обстоит дело с врожденным сифилисом;

при нелеченном сифилисе плод поражается часто. В наших условиях такая возможность практически, по-видимому, исключается. По Фламм (1962), вероятность проникнове ния спирохет к плоду зависит от длительности заболевания матери.

Если сифилис у матери имелся до зачатия, то плод заболевает тем раньше, чем короче период, прошедший от заражения, причем у только что заболевшей матери плод поражается почти наверняка. Если после заражения женщина неоднократно была беременна, то при каждой по следующей беременности вероятность поражения плода уменьшается либо ослабевает характер этого поражения и удлиняется период, проте кающий до наступления выкидыша. Можно отметить такую последова тельность исходов беременностей: выкидыш мацерированного плода — мертворождение — недоношенность — рождение больного ребенка — рождение ребенка, кажущегося здоровым, но у которого вскоре после рождения появляются первые признаки болезни. При значительной про должительности сифилиса у матери могут поочередно рождаться боль ные и здоровые дети.

Врожденный токсоплазмоз является «новейшей» внутриутробной протозойной инфекцией, хотя его возбудитель токсоплазма (toxo plasma gondii) был открыт еще в начале XX века (Nicole, Manceaux, 1909). Промежуточные хозяева паразитов — многие виды домашних и диких животных всех континентов. Врожденный токсоплазмоз характе ризуется триадой изменений: менингоэнцефаломиелитом, очаговыми кальцификатами в мозгу и пигментным хориоретинитом. В связи с этим токсоплазмоз следует учитывать как одну из возможных причин гидро цефалии, врожденных спастических и вялых параличей. Заражение ток соплазмой в период эмбриогенеза ведет к гибели эмбриона. На основа нии характера патологоанатомических изменений токсоплазмоз относят к фетопатиям. Стойкий иммунитет, вырабатывающийся после зараже ния, уменьшает опасность повторных заражений плода, так что женщи на, родившая ребенка, пораженного токсоплазмозом, при последующих беременностях может не бояться этого осложнения.

Не д о с т а т о ч но е пит а ние матери и неполноценный состав пищи могут явиться причиной возникновения уродств. Убедительные клинические данные приводит Novak (1950), отметивший увеличение при рождении уродств с 0,3% в период, предшествоваший второй миро вой войне, до 2,4—3,4% в военный и послевоенный периоды. К наиболее тяжелым последствиям приводит недостаток в пище белков (Лисицкий, 1952) и витаминов. Дефицит витаминов А В, Д служит причиной воз ь никновения различных нарушений развития скелета: аплазии конечно стей, укорочения, косолапости, синдактилии, нарушения энхондральной оссификации скелета, искривления костей (Warkany, 1955). Известное значение в появлении врожденных пороков развития имеет дефицит дру гих витаминов и микроэлементов, например марганца.

Одним из важнейших факторов в генезе нарушений развития счита ется недост ат очност ь кислорода. Значение кислородного го лодания в каузальном генезе врожденных пороков развития доказано как экспериментальными исследованиями, так и клиническими наблю дениями. Исследования на теплокровных показали, что кислородная не достаточность обусловливает фазоспецифическое появление пороков развития (дисрафия с аненцефалией, рахишизис, клиновидные позвонки, уродства конечностей и др.). В клинической обстановке такие условия связывают обычно с изменениями слизистой матки, препятствующими нормальной имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки.

Большее количество пороков развития у первых детей по сравнению с более поздними объясняют тем, что оплодотворение у части юных мате рей происходит в такое раннее время, когда слизистая матки еще пол ностью не созрела. Количество пороков развития увеличивается с ше стого ребенка, т. е. с того времени, когда матка вступает в период воз растной инволюции. Заметно увеличивается количество пороков развития при длительном интервале между беременностями у позднее рож денных детей. Кровотечения в первом периоде беременности, неудав шиеся попытки аборта и некоторые противозачаточные средства могут вести к развитию пороков под влиянием гипоксии., Энд о к р и нные на ру ше ния. Значение изменения деятельно сти эндокринных желез в возникновении врожденных пороков развития было доказано в опытах на животных (Duraiswami, 1952) и отмечено в клинических наблюдениях. Известно, что женщины, больные сахарным диабетом (diabetes mellitus), при беременности имеют большой про цент (до 40) самопроизвольных абортов;

после инсулиновой терапии число абортов наполовину снижается. Среди родившихся детей обнару живается большое число врожденных пороков развития — 6,3 вместо 0,94%, наблюдавшихся у нормальных матерей (Oakley, Peel, 1949). От мечались следующие врожденные пороки: гидроцефалия, врожденные пороки сердца, добавочные полупозвонки, врожденные вывихи бедра, отсутствие крестца и копчика, врожденная косолапость. Анализ вскры тия трупов 10 новорожденных с пороками развития, родившихся у таких матерей, установил, что они возникли перед концом третьего месяца внутриутробной жизни, т. е. относились к числу диабетических эмбрио патий (Miller, 1946). Существуют указания об увеличенном проценте врожденных пороков развития конечностей у детей, родившихся у мате рей с гиперфункцией щитовидной железы.

Лучи ра дия и ре нт г е на в определенной дозе могут повреж дать клетки и ткани. Рентгеновские лучи, применяемые в диагностиче ских целях, слабы и не вызывают нарушения эмбрионального развития.

Терапевтические же облучения часто ведут к аборту или к развитию у плода врожденных пороков. Особенно опасно облучение терапевтиче скими дозами в первые три месяца беременности. После терапевтиче ских облучений в период эмбриогенеза наблюдались у новорожденных заячья губа, волчья пасть, косолапость и др. В настоящее время принято считать, что рентгеновское облучение в терапевтических дозах может вести к эмбриопатии, но не к повреждению зародышевых клеток— гаме топатии. Поэтому можно считать, что матери, родившие после облучения детей с врожденными пороками, могут при последующей беременности иметь здоровых детей. Известный интерес представляет следующее на блюдение. Девочка 14 лет подверглась рентгенотерапии по поводу ги гантоклеточной опухоли крестца. Лечение было успешным. В возрасте 20 лет она вышла замуж и родила в срок совершенно здорового ребенка.

Вопрос о возможности повреждения рентгеновскими лучами зароды шевых клеток все же нельзя считать решенным и поэтому следует избе гать облучения половых желез. Данными экспериментальной генетики установлено, что радиоактивное облучение действует мутирующе на за родышевые клетки, и мутации, индуцированные облучением, наследст венны. Вредность, однако, редко сказывается на детях лиц, подвергших ся облучению;

чаще она действенна в более поздних генерациях. Врач должен ограничивать рентгеновские снимки у детей только безусловно необходимым количеством, обратив внимание на защиту половых желез.

Механические повреждения. Врожденные пороки иногда связывают с аномалиями амниона, разрывом амниотической оболочки (амниотическая болезнь). Аномалия комбинируется с изменением коли чества находящейся в амнионе жидкости. Обычно количество жидкости на поздних стадиях беременности вполне достаточно для того, чтобы отделять плод от оболочек (приблизительно 1000—1500 мл). Состояние, при котором амниотической жидкости чрезмерно много (более 2000 мл), называется многоводием (полигидрамнион). Недостаточный объем (ме нее 500 мл) называется маловодием (олигогидрамнион). Малый объем амниотической жидкости, несомненно, является серьезным осложнением в связи с опасностью появления спаек и амниотических тяжей Симонар та. Маловодие как повреждающий фактор для раннего эмбрионального периода не имеет значения;

его действие проявляется в позднем периоде беременности. Наблюдаются аномалии пальцев ног или рук, сращения, перетяжки, слоновость, внутриматочные (амниотические) ампутации.

Спайки образуются там, где поверхность тела вступает в непосредствен ный контакт с амнионом (Streeter, 1930). Амниотические сращения с пальцами ног и рук вызывают особую форму синдактилии. В отличие от эндогенной синдактилии, при которой пальцы лежат рядом на одном уровне (рис. 4), при экзогенной синдактилии пальцы сдвинуты вместе и дистально как бы сдавлены. Концы пальцев сращены, а у основания пальцев обнаруживаются маленькие кожные канальцы (рис. 5).

Увеличение количества пороков при многоводии не зависит от послед него;

полигидрамнион служит выражением патологического нарушения, обусловленного той же самой причиной, что и врожденный порок. Харак терной особенностью врожденных пороков из-за внешних, экзогенных, причин являются атипизм, случайность их формы.

Расспрос при травмах. Различного рода травмы требуют выяснения механизма повреждения, что часто при остальных неясных данных мо жет значительно облегчить распознавание характера повреждения. При Рис. 4. Эндогенная наследственная Рис. 5. Экзогенная ненаследственная синдактилия синдактилия огнестрельных ранениях необходимо выяснить характер ранящего ору жия. Важно узнать силу травмы, чтобы не смешать патологического перелома, наступившего в измененной кости под влиянием небольшого насилия, с обычным травматическим.

Кормящая мать, желая накормить своего восьмимесячного ребенка, нагнулась, чтобы взять его из постели. Поднимая ребенка, она внезапно почувствовала боль в грудном отделе позвоночника. Так как в ближайшие дни боли не прекратились, она вынуждена была обратиться в ортопедическое учреждение за помощью. При исследова нии больной определялась ограниченная болезненность при поколачивании по остисто му отростку десятого грудного позвонка, выступавшему у нее больше, чем нормально.

Длинные мышцы спины при попытке исследовать подвижность позвоночника обнару живали защитное (рефлекторное) напряжение.

Судя по клинической картине исследования, можно было поставить диагноз ком прессионного перелома тела десятого грудного позвонка, однако поражало несоответ ствие между силою «травмы» (поднятие ребенка в наклонном положении) и ее послед ствиями (компрессия тела позвонка). Заподозренное повреждение (патологический перелом) был подтвержден рентгенографически: у больной был обнаружен компрес сионный перелом на почве метастаза рака в теле десятого грудного позвонка, обусло вившего сплющивание последнего под влиянием ничтожного насилия (поднятие неболь шой тяжести). Дальнейшее исследование обнаружило первичную локализацию — рак молочной железы в виде небольшого плотного узелка.

При выяснении механизма перелома важное значение приобретает определение того, прямым или непрямым было насилие, вызвавшее пе релом. Отдельные детали механизма — угол, под которым воздейство вала сила, направление удара, положение, в котором находился больной или его конечность во время травмы,— имеют решающее значение и многое проясняют в картине повреждения.

Механизм наиболее часто встречающихся переломов в большинстве случаев весьма сходен. Одно и то же насилие может явиться причиной переломов костей не только вблизи места повреждения, но и в отдале нии. Падение на кисть может быть причиной перелома луча в типичном месте, переломов диафиза, шейки или головки луча, наружного мыщел ка плечевой кости или надмыщелкового перелома, перелома хирургиче ской шейки плечевой кости, ключицы. Возможна комбинация двух-трех различных переломов под действием одной и той же травмы. Поэтому точное выяснение механизма не только предопределяет исследование резко бросающегося в глаза повреждения, но и побуждает исключить возможные для данного механизма комбинации.

Необходимо выяснить обстановку, в которой произошел несчастный случай, и характер травмы — промышленного, сельскохозяйственного производства, уличная, бытовая и т. п. Важно выяснить, при работе у какого станка или машины наступило повреждение, является ли оно пер вичным несчастным случаем или повторным при работе у данного агре гата, какое отражение получило это происшествие в акте о несчастном случае. В задачу врача входит не простое констатирование факта по вторного повреждения при сходных условиях, а сигнализации предприя тию в целях принятия мер предупреждения подобных несчастных слу чаев.

При открытых повреждениях небезразлично место, где была полу чена травма •— в забое шахты, на ее поверхности, в машинном зале, на земляных работах, в поле или в саду и т. д. Нужно выяснить характер первой помощи пострадавшему.

При застарелых и неправильно сросшихся переломах или псевдарт розах необходимо помимо определения причины повреждения выяснить путем анамнеза характер проводившегося лечения и его детали.

Следует обязательно осведомиться у больного с несросшимся пере ломом или с ложным суставом, нет ли у него какого-либо общего забо левания, в частности диабета, не болел ли он сифилисом.

Расспрос при воспалительных заболеваниях. При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса: было ли оно острым или хроническим. Необходимо помнить о возможном обострении, чтобы не принять его за острое начало процесса. Нужно установить, какова была общая температура в начале заболевания, по возможности выяснить характер температурной кривой, продолжительность острой стадии, узнать, не было ли абсцессов. Очень важно узнать, имело ли на чало заболевания множественный характер поражения (костей, суставов, слизистых сумок, сухожильных влагалищ) или одиночный (одного су става, одной кости), наблюдалось ли комбинированное поражение (кости и сустава, суставов и слизистых сумок и пр.). Необходимо вы яснить, отмечались ли при этом изменения в других органах (в сердце, нервной системе и др.). Если больной лечился, то надо осведомиться, в чем состояло лечение, как больной переносил заболевание (на ногах или лежа, в сознании или без сознания), не было ли привычного положения при длительном лежании, в чем выражалось это положение. Следует расспросить, не было ли инфекционных заболеваний, кожных экскориа ций, язв, сыпи, прыщей перед заболеванием опорно-двигательного аппа рата и через какое время после инфекционного заболевания появились первые признаки данной болезни. Важно узнать, не было ли туберкуле за в семье или внесемейного контакта, имелись ли предшествовавшие травмы.

При воспалительных заболеваниях необходимо установить, когда появилась деформация и как она развивалась.

Расспрос при последствиях заболеваний нервной системы. При де формациях, имеющих в основе заболевания нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены изменения, родился ли ребенок доношенным или преждевременно, на каком месяце произошли роды.

Если роды были трудные, то нужно установить характер родовспоможе ния и метод оживления ребенка, родившегося в асфиксии, узнать, дви гал ли ребенок руками и ногами с первых дней жизни или уже с этого времени у него отмечались явления вялого паралича. Если ребенок при рождении был здоров, а патологические явления развились позже, вы ясняют, когда и какие заболевания, в том числе инфекционные, перенес ребенок. При неврогенных деформациях, развивающихся в более стар шем возрасте, необходимо уточнить, как развивалась деформация, влия ние на прогрессирование деформации периода усиленного роста ребенка, его переутомления. Надо осведомиться, не наблюдалось ли параллельно с развитием деформации каких-либо общих явлений (недержания мочи и т. п.), нет ли в семье аналогичных заболеваний.

При параличах травматического происхождения важно выяснить ха рактер травмы и место ее приложения. Необходимо уточнить, наступил ли паралич в момент травмы (первичный паралич) или он развился че рез известный период времени после нее (вторичный паралич). Если вялый травматический паралич развился при повреждении перифериче ского нерва спустя некоторое время после повреждения, то имеет значе ние, через какой именно срок, чтобы не смешать вторичного раннего паралича с вторичным поздним. Появление вторичного раннего парали ча наступает обычно в первые часы, дни или недели после повреждения и может быть вызвано неправильной иммобилизацией перелома, мани пуляциями при вправлении отломков, давлением, вызванным гипсовой повязкой, и вовлечением нерва в формирующуюся костную мозоль. Вто ричные поздние параличи возникают через несколько лет после поврежг дения. При параличах, связанных с переломом позвоночника, важно выяснить по возможности время появления паралича, его связь с трав мой или транспортировкой больного. Очень важно установить, осталась ли верхняя граница нарушений, связанных с параличом, тою же, что и в момент повреждения, или она поднималась и как быстро происходило распространение паралича вверх к головному концу. У больных, стра дающих неврогенными деформациями, необходимо выяснить, лечились ли они у невропатолога, обращались ли вообще к нему.

Расспрос при дистрофических процессах. Необходимо расспросить больных об особенностях течения заболевания (незначительная болез ненность и почти полное сохранение функции). Нередко боли, отмечаю щиеся при ходьбе, исчезают при постельном режиме, поэтому очень важно, анализируя полученные сведения, уметь правильно оценить их.

Важно сопоставить длительность течения заболевания с незначитель ностью наступивших изменений как анатомического, так и функцио нального характера.

Расспрос при статических деформациях и прочих ортопедических за болеваниях. В случае статических деформаций необходимо выяснить время появления первых признаков декомпенсации, выражающейся в быстро наступающей утомляемости, ее характер. Необходимо уточнить, не совпадало ли появление первых признаков статической недостаточно сти с физиологическими изменениями в организме (особенно с быстрым ростом, периодом полового созревания, климактерическим периодом).

Важно узнать профессию больного, особенности его работы, не измени лись ли его работа или образ жизни, когда появились боли и исчезали ли они под влиянием покоя и отдыха. Расспросить, в продолжение ка кого срока больному необходим покой, чтобы он почувствовал облегче ние, и время появления стойких болевых ощущений. Желательно по воз можности уточнить особенности развития деформации и характер функ циональных расстройств.

Большое диагностическое значение имеет вдумчиво собранный и правильно оцененный анамнез при исследовании больных с нетравма тическими нарушениями целости кости на протяжении. Для таких из менений предложены многочисленные, но неравнозначные обозначения:

спонтанный перелом, патологический перелом, псевдофрактура, замед ленный ложный перелом, усталостный перелом, крадущийся перелом, зона перестройки (Looser, 1929). В отличие от травматических внезап ных переломов нетравматические возникают под действием временной чрезмерной нагрузки на нормальную кость или же нормальной нагрузки на кость пониженной прочности (в результате общих или местных забо леваний). Если расспрос обнаружил, что перелом наступил в результате незначительного насилия, недостаточного для возникновения перелома нормальной кости, то такое повреждение называют етонтанх^ьцм пере ломом или же, правильнее, п?тплпги р<;

к.н[и переломом кости.

Ч Нетравматическое нарушение целости кости на протяжении насту пает в том случае, если функциональная нагрузка превосходит функцио нальную выносливость кости. В клинических условиях могут возникнуть три следующие возможности: 1) выносливость кости нормальна, нагруз ка на кость повышена;

2) выносливость кости понижена, нагрузка па нее нормальна;

3) выносливость кости понижена, нагрузка повышена.

BJJ н ojLu и в о с т ь кости нормальна, натр у з к а п о в ы Н1_ен1а ^ТГетравматическое~арушениё~11елости нормальной кости на прЬ д тяжении встречается у здоровых, чаще всего недостаточно тренирован ных молодых людей. В анамнезе обычно имеются указания на значи тельную продолжительность нагрузки. Величина нагрузки не превосхо дит границы абсолютной прочности кости, обычно бывает даже меньше последней, но нагрузка не чередуется с достаточно продолжительным выключением из активной деятельности, с покоем и отдыхом.

Таким образом, в генезе разбираемого костного повреждения боль шую роль играет фактор времени, ритмичная нагрузка кости с недоста точно продолжительной фазой отдыха. При длительном воздействии на нормальную кость такая нагрузка, не превышающая абсолютной прочности кости, может обусловить нарушение ее целости на протяже нии. «Длительная» прочность кости, таким образом, меньше абсолют ной прочности. Процессы, протекающие при этом в нормальной костной ткани, совершаются в ее субмикроскопическом, кристаллическом строе нии. Они приводят к возникновению в нормальной кости микротрещин, не видимых на рентгеновском снимке, а при длительной нагрузке — к появлению макротрещины, к нарушению целости кости на протяжении, к перелому. Если нагрузка по своему характеру или ритму превосходит предел выносливости кости, то наступает усталостное разрушение кости — усталостная трещина, усталостный перед ojfl • Про цесс разрушения при усталостном переломе протекает медленно, начи наясь с поверхности кости. Принятые в костной патологии для таких из менений обозначения — замедленный ложный перелом, усталостная трещина, усталостный перелом — заимствованы из металловедения, в котором они применяются при испытании прочности металлов. Само собой разумеется, полной аналогии между мертвой металлической мо делью и живою костью нет. Замедленный ложный перелом кости проте кает постепенно, крадучись, откуда название «крадущийся перелом».

В здоровой кости, подвергшейся крадущемуся (усталостному) пере лому, появляются регенеративные процессы, которые становятся види мыми на рентгеновских снимках раньше, чем будет распознано наруше ние целости кости, трещина или перелом. Эндостально и периостально развивается без видимого перелома костная мозоль, индуцированная продуктами некробиоза, разрушающихся микроскопических костных балочек.

Усталостные переломы кости возникают преимущественно на нижних конечностях и очень редко на верхних;

они появляются в участках кости, подверженных действию наибольшего давления, тяги и изгиба, как при Рис. 6. Локализация усталостных переломов. Черные линии — зоны концентрации напряжений нято говорить, в местах концентрации напряжения (рис. 6). Чаще всего усталостные переломы встречаются на плюсневых костях, где они из вестны под названиями «маршевого» перелома, болеани Дойчлендера, «опухоли стопы» и пр. В анамнезе при «маршевом» переломе иногда нет никаких указаний на большой переход, а отмечается только профессия, связанная с длительным стоянием. Иногда «маршевый» перелом обнару живается неожиданно при рентгенографии плоской стопы и является, таким образом, одним из проявлений статической недостаточности.

Усталостные переломы большой берцовой и бедренной костей обычно встречаются в военной и редко в гражданской жизни. Хорошо известен под названием болезни землекопа усталостный перелом остистых отроет ков первого грудного и седьмого шейного позвонков. При расспросе та кого больного часто можно узнать, что он проработал в саду или в огоро де несколько дней подряд и что такая работа для него непривычна.

В анамнезе нередко отмечается необычный характер физической рабо ты или слишком энергичное занятие спортом, возобновленное после длительного перерыва.

Вынос лив ос т ь кости понижена, наг руз ка нормаль _на._, Различные местные и общие заболевания скелета, снижающие проч ность кости, могут обусловить нарушение целости кости на протяжении под действием нормальной нагрузки. К числу таких заболеваний отно сятся врожденная ломкость костей (osteogenesis imperfecta), болезнь Пэджета, остеопороз различной причины, а также рахит, остеомалация, голодная остеопатия и другие виды osteopathia calcipriva. При пони женной прочности кости возникают в диафизе так называемые зоны перестройки (Looser). Усталостные переломы отличаются от зон пере стройки тем, что первые обычно одиночны, в то время как последние чаще всего бывают множественными. Общим для усталостных перело мов и зон перестройки является их локализация: и те и другие возни кают преимущественно в местах концентрации напряжения в костях.

Следовательно, в образовании зон перестройки также участвуют меха нические, статические и динамические факторы. При возникновении лоо зеровских зон механические силы вступают в действие раньше, причем их влияние значительнее, чем при усталостных переломах. Зоны перест ройки появляются не только на нижних конечностях, но и на верхних в тех местах скелета, которые подвергаются динамическому действию мышечной тяги (ребра, ключицы). Щель зон перестройки возникает не вследствие субмикроскопических трещин, как это наблюдается при усталостных переломах, а путем лакунарной резорбции балочек костной ткани с последующим новообразованием в зоне рассасывания необыз вествленных балочек остеоидной ткани. Этими незначительными явления ми заканчивается процесс регенерации поврежденной кости. Описанные изменения послужили основанием называть участки кости, подвер гающиеся процессу патологической перестройки, з о н а ми пе ре с т ройки.

Сингтррм_Милькмана представляет собой множественные симметрич ные зоны перестройки ^бедренных костей, таза, ребер, ключиц), разви вающиеся при остеомалации, позднем рахите, голодной остеопатии.

Симметричные зоны перестройки наблюдаются также в постклимакте рическом периоде у женщин и у пожилых мужчин.

При расспросе больных выявляются особенности течения основного заболевания, на фоне которого возникли зоны перестройки. Иногда зоны перестройки начинаются местными тянущими болями, такими неопреде ленными, что могут дать повод к ошибочным заключениям. У некоторых больных можно обнаружить в крови снижение наполовину содержания витамина А, а у женщин, кроме того, нарушение овариальной функции.

В анамнезе в таких случаях отражаются особенности основного заболе вания (кератомалация, ксерофтальмия, гиперкератоз).

В ынпгливог. ть KQC..TW понижена, наг руз ка ПОВЫШР -На.^ При местных заболеваниях кости прочность ее в очаге поражения уменьшается, что может обусловить появление патологического перело ма. Само собой разумеется, в таком случае патологический перелом про исходит не в местах концентрации напряжения, а в зоне очага пораже ния кости. Характер местных заболеваний кости разнообразен. Широко известны патологические переломы на почве первичных и вторичных не опластических процессов (рак, саркома, миелома, гипернефрома). Па тологический перелом может оказаться первым симптомом опухолевой болезни, что наблюдается при бессимптомно протекающих первичных опухолях кости. В послеоперационном периоде при глубокой рентгенте рапии рака гениталий наблюдаются патологические переломы шейки бедренной и лонной костей.

Опрос ортопедического больного не может ограничиться лишь ука занным. Требуется выяснение фу нк цио на л ь но й способност и орг анов опоры и движения. Деформация и связанные с нею из менения функций неразъединимы, и врач всегда должен помнить об этом, исследуя больного. Во время собирания анамнеза особое внимание должно быть обращено на функцию органов опоры и движения, и при расспросе больного всегда необходимо установить пределы функциональ ной способности, приспособляемость больного к выполнению обыденных работ, соответствие поражения степени функциональной приспособлен ности больного. Так, при детских параличах и значительных деформа циях приспособляемость больных бывает иногда необычайно велика, и расспрос такого больного дает неожиданные сведения о характере вы полняемой им работы.

Может иметь место и обратное явление, когда больной в силу усвоен ных им неправильных навыков не может использовать всех сохранив шихся функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.

Всегда необходимо осведомиться о том, как передвигается больной, пользуется ли костылями постоянно или только на улице, может ли пе редвигаться без костылей и палки, как при этом изменяется походка.

Важно выяснить, прибыл ли больной в лечебное учреждение самостоя тельно или с чьей-либо помощью. В отношении верхних конечностей устанавливают, выполняет ли больной какую-нибудь работу, в состоя нии ли обслуживать себя, полностью или частично, в чем испытывает при этом затруднения и что препятствует выполнению работы и самообслу живанию.

Если больной для облегчения своего положения использует какие либо приспособления, расширяющие его функциональные возможности (лично сконструированные протезы, костыли, импровизированные шины и т. п.) или облегчающие боли (пояса, набрюшники и т. д.), желательно, чтобы врач увидел их и оценил должным образом. При деформациях стоп (особенно в начальных стадиях возникновения) полезно осмотреть поношенную обувь больного, обратив внимание на то, сбивает ли боль ной носок ботинка или каблук, наружный или внутренний край обуви, на каком месте она раньше всего начинает изнашиваться. Эти же при знаки позволяют распознавать начинающиеся рецидивы излеченных деформаций стоп.

ОСМОТР Осмотр больного относится к простейшим методам исследования в том смысле, что не приходится прибегать к сложной аппаратуре. Он тре бует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать не только грубые нарушения в строении тела, но и малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения.

Клинический осмотр больного, не требующий никаких специальных инструментов, позволяет выявлять множество разнообразных симпто мов, и — что особенно важно — большинство из этих симптомов отно сится к числу достоверных, надежнейших признаков ортопедических заболеваний.

Осмотр больного следует производить издали и вблизи, в состоянии покоя и в движении. Некоторые отклонения от нормального строения делаются ясными только при движениях тела. По тому, как больной снимает одежду, как он наклоняется, снимая обувь, можно определить боли, ограничение подвижности, компенсаторные движения. Ценные указания дают наблюдения за тем, как мать, оказывая раздевающемуся ребенку помощь, стремится восполнить его ограниченные возможности.

Позвоночник и нижние конечности осматривают под нагрузкой и без нее.

Осмотр больного должен быть всегда сравнительным. В одних слу чаях проводится сравнение с симметричным здоровым отделом тулови ща и конечностей. В других случаях приходится из-за распространенно сти поражения симметричных отделов производить сравнение с вообра жаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного. Поэтому для умения видеть малейшие изме нения врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания челове ческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы. Важно научиться читать рельеф нормального человеческого тела, определяю щийся анатомическим его строением;

этим открываются широкие воз можности обнаруживать методом осмотра патологические отклонения.

Осмотр приобретает исключительное значение и потому, что он опре деляет ход дальнейшего исследования. Органы опоры и движения — еди ная функциональная система, и отклонения в одной какой-либо части неизбежно связаны с изменениями в других отделах туловища и конеч ностей, компенсирующих дефект.

Изменения в туловище и конечностях влияют на внутренние органы.

Поэтому во избежание ошибок нельзя ограничиваться при осмотре ис следованием лишь одного пораженного отдела.

Патологические изменения костной системы (или суставов) могут явиться одним из проявлений общего заболевания, поэтому для врача ортопеда большое значение имеет совместная работа с врачами других специальностей.

Осмотром определяют рост исследуемого, пропорции тела и особен ности осанки.

Усиление роста иногда связано с нарушением равновесия между по ловыми гормонами и гормонами роста, с увеличением соматотропного гормона (гиперпитуитаризм). Если такие условия возникают в период незаконченного роста, до наступления синостозирования эпифизов с диа физами, то происходит усиление роста до гигантизма включительно, а если после окончания роста, то развивается акромегалия. Агенезия или гипоплазия гипофиза обусловливает карликовый рост без нарушений правильного телосложения (гипофизарный пропорциональный карлико вый рост). При снижении темпов роста в детском возрасте у больных сохраняются обычно пропорции детского телосложения (относительно большая голова).

Рост ниже нормального вплоть до карликового наблюдается при врожденных нарушениях энхондральной оссификации скелета. Особен ности этих изменений так типичны, что дают обычно возможность рас познать характер заболевания уже с первого взгляда.

Карликовый рост с нарушениями правильного телосложения харак терен для хондродистрофии (chondrodystrophia foetalis, achondroplasia).

Туловище при хондродистрофии имеет нормальную или почти нормаль ную длину, а конечности, особенно проксимальные их отделы, заметно укорочены (микромелия). Горизонтальная срединная линия тела распо лагается при хондродистрофии выше пупка, а не ниже, как это наблю дается при нормальном телосложении (рис. 7). Для хондродистрофии характерны, таким образом, «карликовые конечности». Выраженные хондродистрофические изменения пропорций тела могут быть обнаруже ны у новорожденного, а начальные — у 2—3-месячных эмбрионов.

Рис. 7. Хондродистрофия. Карлико Рис. 8. Болезнь Morquio. Карлико вость конечностей при нормальной вость туловища при нормальной длине туловища. Горизонтальная сре длине конечностей. Горизонтальная динная линия тела располагается срединная линия тела располагается выше пупка ниже пупка Остеохондродистрофия в большинстве своих форм характеризуется, как и хондродистрофия, нарушением пропорций тела. В отличие от хонд родистрофии малый рост при остеохондродистрофии обусловлен укоро чением туловища, а не конечностей. Позвоночный столб укорачивается по сравнению с нормой на одну треть или даже наполовину. Горизон тальная срединная линия тела располагается при выраженных формах остеохондродистрофии значительно ниже пупка (рис. 8). Конечности, обычно сохраняющие свою нормальную или почти нормальную длину, кажутся из-за укорочения торса непомерно длинными. Различают три формы остеохондродистрофии, отличающиеся друг от друга тяжестью и распространенностью поражения.

1. Тип Риббинг — Мюллера -—наиболее легкая форма остеохондро лови а дистросрии, при которой длина Ч7 Щ не изменяется. Нарушения огра ничиваются множественными, часто симметричными, поражениями крупных суставов, контрактурами и кифозом (двусторонний асептиче ский некроз ядер окостенения головок бедренных и плечевых костей, эпифизов в области локтевых и луче-запястных суставов). Первые при знаки заболевания появляются в возрасте 2—3 лет.

2. Болезнь Моркио—Боейльсфорда характери зуется описанным выше типичным ^укорочением позвоночника («карликовое туловище»), значи тельным кифозом в пояснично-грудном отделе, куриною грудью, контрактурами в тазобедрен ных, коленных, голеностопных и локтевых суста вах (см. рис. 8). Прогрессирующее ухудшение по ходки больного зависит в основном от изменений в тазобедренных суставах (coxa vara capitalis).

Рис. 9. Гротескное изображение признаков болезни Paget.

Уменьшение роста, увеличение размеров черепа (малая шляпа), кифоз, О-образные ноги Психика у больных не нарушена. Первые симптомы заболевания появля ются обычно в 3—4 года.

З..индром Пфаундлер— Хурлер_а— наиболее тяжелая форма остео хондродйстрофииТ при которой описанные клинические явления особен но резко выражены. Этот синдром отличается от болезни Моркио глубо ким нарушением обмена веществ с отложением в различных тканях и органах (во внутренних органах, в головном мозгу, легких, печени, эпи физарных хрящах) веществ, ранее причислявшихся к липоидам (откуда неправильное название заболевания lipochondroosteodystrophia), а в на стоящее время к мукополисахаридам (Ullrich, 1943). Психика больных резко нарушена. Внутренние органы изменены (гепатоспленомегалия).

Кроме изменений туловища наблюдается деформация крупных суста вов;

в тазобедренных суставах обнаруживается различная степень дис плазии до полного вывиха включительно, в коленных — привычный вы вих коленных чашек. Черты лица обычно обезображены (гаргойлизм), часто наблюдается помутнение роговиц. Различают раннюю и позднюю формы заболевания, первая развивается на 1—2-м году жизни, вторая несколькими годами позже.

По некоторым 'Наблюдениям, заболевание может начинаться внутри утробно (Aegerter, Kirkpatrick, 1963).

Остеохондродистрофии относятся к числу врожденных, часто наслед ственных, заболеваний. В литературе они описываются под различными названиями: субхондральный эпифизарный дизостоз, политопный энхон дральный дизостоз, атипичная хондродистрофия, деформирующая остеохондродистрофия.

Пропорции тела и осанка нарушаются также в поздних стадиях бо лезни Пэджета (osteitis deformans), поражающей преимущественно лиц преклонного возраста, мужчин чаще, чем женщин. Деформируются че реп, позвоночник, таз и конечности. О характере изменений в строении тела при деформирующем остите можно составить представление по гро тескному изображению больного, приводимому Bailey (1967) (рис. 9).

Общий осмотр Общий осмотр, на основании которого врач получает правильное пред ставление о больном, требует достаточного обнажения больного. Обнаже ние ортопедического больного необходимо для того, чтобы не только определить изменения пораженного отдела, но и установить изменения в других частях. Важно оно и в травматических случаях: больные при множественных поражениях обычно фиксируют внимание на более болезненных отделах, отвлекая врача от общего осмотра;

менее болез ненные повреждения временно остаются незамеченными и часто выявля ются слишком поздно. Заболевания и повреждения верхних конечностей и плечевого пояса требуют обнажения всей верхней половины туловища.

При жалобах на позвоночник, таз или нижние конечности необходимо полное обнажение больного. Такой же полный систематический осмотр требуется во всех случаях множественных или тяжелых травм, когда больной находится без сознания или в состоянии шока.

Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего, когда больной находится в стоячем положении и помещается прямо про тив источника света. Если осмотр больного в стоячем положении затруд нителен, его нужно посадить на твердый, устойчивый и ровный табурет.

Позвоночник, таз и нижние конечности нужно исследовать, если позво ляют обстоятельства, в стоячем положении больного или в лежачем, но тогда обязательно на твердом столе. В тех случаях, когда больной во время осмотра позвоночника находится в стоячем положении, он должен быть босым. Если возможно, следует проводить осмотр больного не только тогда, когда он находится в стоячем или лежачем положениях, но и в момент передвижения.

При ряде повреждений и заболеваний больные принимают опреде ленные позы или придают конечностям характерные положения. Причи ны этих вынужденных положений разнообразны;

чаще всего это боле вые ощущения.

В случаях заболевания и повреждения центральной и перифериче ской нервной системы, сопровождающихся изменениями опорно-двига тельного аппарата, при контрактурах и т. п. часто встречаются типичные позы, благодаря которым диагноз ясен еще до систематического иссле дования больного.

Положения и позы. Еще на предварительном осмотре можно разли чать три основных положения: активное, пассивное и вынужденное.

Каждое может либо относиться ко всему телу больного, либо ограничи ваться отдельными сегментами опорно-двигательного аппарата. Наибо лее важны с диагностической точки зрения два последних вида.

Па с с ив ное по л оже ни е. всегда указывающее на тяжесть за болевания или повреждения, наблюдается при тяжелых ушибах, пере ломах, параличах и т. д. В таких пассивных положениях можно устано вить некоторую закономерность, типичную для каждого повреждения.

Приводим наиболее часто встречающиеся пассивные положения.

Типичное положение:

Характер повреждения:

Больной лежит с недвижимы 1. Перелом шейного отдела по звоночника, осложненный по- ми туловищем и ногами, с запро кинутыми вверх руками, руки от вреждением шестого шейного ведены, ротированы кнаружи сегмента (С ).

(рис. 10).

Рис 10 Поза больного при переломе пятого шейного позвонка, осложненном повреж дением спинного мозга на уровне шестого шейного сегмента Больной лежит с недвижимы 2. Перелом шейного отдела по ми туловищем и ногами, руки от звоночника, осложненный по ведены, согнуты в локтевых су вреждением седьмого шейного ставах, предплечья лежат на гру сегмента (С?).

ди, пальцы полусогнуты (рис. 11).

Рука приведена к туловищу.

3. Паралич плечевого сплетения Плечо ротировано внутрь. Лок верхнего типа — С, Се, Ст.

тевой сустав разогнут, пред плечье пронировано (рис. 12).

Кисть и пальцы сохраняют нор мальную подвижность.

Пальцы руки переразогнуты в 4. Паралич локтевого нерва.

основных суставах. Четвертый и пятый пальцы согнуты в межфа ланговых суставах, сгибание пя того выражено резче (рис. 13).

Рис. 11. Поза больного при переломе шей ного отдела позвоночника, осложненном по вреждением седьмого нервного сегмента Рис. 12. Паралич плечевого сплетения верх него типа. Родовой паралич новорожденного 5. Паралич лучевого нерва.

Кисть свисает, устанавливаясь в положении ладонного сгибания (manus pendula). Пальцы опу щены (рис. 14). Движения паль цев возможны только в направ лении дальнейшего сгибания.

Рис. 14. Свисающая кисть при пара Рис. 13. Кисть при параличе локтевого личе лучевого нерва нерва Стопа свисает книзу и кнутри, 6. Паралич малоберцового нерва.

устанавливаясь в положении pes equino varus (рис. 15). При каж дом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы пе редний отдел стопы не цеплялся за пол.

Рис. 15. Свисающая стопа при пара- Рис. 16. Положение ног при комбини личе малоберцового нерва рованном переломе лонного и под вздошного сегментов таза. Вид боль ного сверху Ноги слегка согнуты в тазо 7. Комбинированный перелом лонного и подвздошного сег- бедренных и коленных суставах, отведены и ротированы кнаружи, ментов тазового кольца (или т. е. находятся в положении ля вывих в лонном и крестцово гушечьих лап (рис. 16).

подвздошном суставах, или переломо-вывих).

8. Перелом шейки бедренной ко- Нога лежит в положении на сти. ружной ротации (рис. 17).

Рис. 17. Наружная ротация правой ноги при переломе шейки бедра В ы н v ж д е н н ы р пплпж^ния при заболеваниях и поврежде ниях двигательного аппарата могут распространяться на все туловище (общая скованность при хроническом анкилозирующем спондилартри те — рис. 18, при тяжелых формах церебрального детского паралича и т. п.) либо ограничиваться меньшими участками, захватывая отдельные сегменты. Различаются три вида таких положений.

l) Вынужденное положение, вызванное б о л е в ыми ощу ще ния м и,— щадяшая установка. В этих случаях больной упорно стремится сохранить положение, в котором испытывает наименьшие болевые ощу щения. Фигура, выражение лица больного напряжены как бы в ожида нии возобновления болей от каждой перемены положения. При травмах такие типичные положения можно наблюдать в случае перелома ключи Рис. 18. Общая скованность больного Рис. 19. Щадящая установка при пе при анкилозирующем спондилартрите реломе левой ключицы цы: больной избегает движения костных фрагментов, наклоняя голову в сторону сломанной ключицы и придерживая плечо на пораженной сто роне (рис. 19). При переломах в области локтя или предплечья больной принимает характерную позу, придерживая поврежденную руку за пред плечье (рис. 20).

При туберкулезном спондилите с локализацией в шейном отделе больной пытается умерить толчки и уменьшить давление головы на по* раженные позвонки, удерживая голову руками. Такие же своеобразные позы можно наблюдать при люмбалгиях и воспалительных заболева ниях различных суставов, причем каждый сустав реагирует на пораже ние определенной типичной установкой.

При статической недостаточности позвоночника больной при длительном сидении старается обез грузить позвоночник, опираясь на подлокотники кресла, а при отсутствии подлокотников — кистями рук в сидение стула.

Иногда своеобразие щадящей установки выра жается в том, что больной в течение многих дней не меняет положения конечности, удерживая ее в та ком, какое было придано при укладывании больно го в постель;

больной при вынужденных движениях приспосабливается к своей ноге, оставляя ее недви жимой. Такое вынужденное положение чаще всего Рис. 20. Щадящая установка при переломе в области локтя наблюдается в результате резких болей в суставе, характерных для та ких тяжелых форм гнойных артритов, как капсульные флегмоны.

2}Вынужденные положения второй группы объясняются морфоло г ич е с к ими из ме не ния ми в тканях или нарушениями взаимо расположения сегментов в суставных концах. Особенно часты эти вы нужденные установки при вывихах;

каждому виду соответствует опре деленное положение.

Анкилозы и контрактуры, особенно нелеченые, всегда сопровождают ся вынужденными установками, типичными для каждого сустава.

3) К третьей группе вынужденных положений должны быть отнесены па т о л о г ич е с к и е установки, которые являются проявлением к о мпе нс а ци и и часто отмечаются вдали от пораженного участка.

Так, например, при укорочении одной ноги наблюдается наклонение таза;

при стойко удерживаемом в тазобедренном суставе приведенном положении бедра — сколиоз, отведение голени (genu valgum) и приве дение переднего отдела стопы (pes adductus) и т. д.

Местный осмотр Осмотр покровов (кожи и видимых слизистых). Детальный осмотр начинают с кожи и видимых слизистых, причем такой осмотр желатель но проводить при дневном освещении, так как искусственный свет часто маскирует ряд цветовых оттенков кожи. При осмотре необходимо выяс нить изменения цвета, появление окраски от кровоизлияния, локализа цию и распространенность кровоизлияния. При некоторых переломах костей, особенно располагающихся поверхностно, распространенность и локализация кровоизлияния бывают так типичны, что по ним можно почти безошибочно установить характер перелома. Например, типичные кровоизлияния наблюдаются при переломах хирургической шейки пле чевой кости (экстравазаты крови распространяются по внутренней по верхности плеча, по наружной поверхности грудной клетки, окрашивая у женщин кожу соответствующей молочной железы), при переломах ди стального конца плечевой кости — надмыщелковых, Т- и У-образных (экстравазаты располагаются по внутренней поверхности области лок тевого сустава), при переломах лонной и седалищной костей таза (экст равазаты в области промежности, мошонки у мужчин и половых губ у женщин) и т. д. Некоторые переломы не сопровождаются кожными кро воподтеками, что бывает связано с глубоким залеганием поврежденной кости, покрытой толстыми слоями мягких тканей. У маленьких детей отсутствие кожной пигментации экстравазатами крови может наблю даться при поднадкостничных несмещенных переломах;

при смещенных переломах трубчатых костей у новорожденных также обычно не бывает окрашивания кожи кровоизлиянием. По цвету кровоподтека можно су дить о давности перелома, так как рассасывающиеся со временем экст равазаты крови под влиянием разрушения гемоглобина меняют свой цвет на фиолетовый, желтый, голубой и зеленый. Таким же изменениям цвета подвергаются кровоизлияния, появляющиеся в результате повреж дения поверхностных мягких тканей (дисторзий, мышечных надрывов и др.), а также у гемофиликов под влиянием ничтожных ушибов, часто не замечаемых самими больными. Поэтому наличие на руках и ногах мно гочисленных свежих и давних кровоизлияний различных цветов и от тенков может служить одним из признаков гемофилии, При осмотре кожи необходимо обращать внимание на характер вос палительной красноты, на ее локализацию по отношению к ходу лимфа тических сосудов (лимфангит), вен (флебит) и сухожильных влагалищ, на ссадины, изъязвления, раны, свищи. При отеках и припухлостях сле дует обратить внимание на исчезновение и появление кожных морщинок и складок, на напряженность кожи, ее побледнение и появление на ней сети венозных сосудов. На кистях и стопах отек обычно появляется на тыльной их поверхности даже в тех случаях, когда воспалительный очаг располагается ближе к ладони (подошве);

такая своеобразная локали зация отека может послужить поводом к диагностическим, а следова тельно, и лечебным ошибкам;

распространению отека в сторону ладони или подошвы препятствуют апоневрозы, подошвенный и ладонный.

Некоторые заболевания опорно-двигательного аппарата, протекаю щие в костях, суставах, мышцах, сухожилиях, слизистых сумках и в пе риферических нервах, связаны не только между собой, но и со всем орга низмом и образуют с покровами функциональное единство. Отношение заболеваний опорно-двигательного аппарата к кожным изменениям раз лично: 1) в связи с кожными заболеваниями наступают изменения в ор ганах движения;

2) заболевания органов опоры и движения косвенно или прямо влияют на появление кожных симптомов;

3) общие заболева ния организма (сосудистые, эндокринные, обмена веществ, авитаминоз, коллагенозы, грануломатоз, ретикулезы, инфекционные заболевания) могут вызывать соответствующие симптомы в обеих системах организ ма. Вследствие этого исследование покровов может иметь для практи ческого врача, хирурга, ортопеда большое диагностическое значение.

При исследовании ортопедического больного обращают внимание на патологическую кожную пигментацию, сосудистые родимые пятна, на появление кожных реакций, органических уплотнений кожи, на складки, располагающиеся в необычных местах.

Желто-коричневая патологическая пигментация кожи цвета «кофе с молоком» наблюдается при ряде заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Рис. 21. Врожденный псевдартроз предплечья при неврофиброматозе. Рентгенограмма Неврофиброматоз (болезнь Recklinghausen, neurofibromatosis gene ralis'ata), как предполагает само название, является заболеванием нерв ной системы. В основе его лежит развитие исходящих из эндо- и пери неврия или из шванновской оболочки множественных опухолей — «нев рофибром», которые хорошо заметны в коже, но могут появляться всюду, где имеются нервные волокна (на языке, коре надпочечников, кишеч нике и пр.). Неврофибромы кожи появляются на груди, спине, лбу, лице и конечностях в виде узлов величиной от горошины до яйца. Встречают ся стебельчатые фибромы, свисающие на ножках (fibroma pendulum).

Иногда опухолевидные кожные разрастания имеют вид широких свисаю щих складок (слоновость). Для болезни Recklinghausen характерны пиг ментные изменения кожи. Они долгое время могут служить единствен ным симптомом заболевания. Чаще всего встречаются крошечные вес нушкоподобные пигментные пятна, тесно и диффузно покрывающие все тело;

между ними разбросаны большие желто-коричневые пятна цвета «кофе с молоком» с неровными «географическими» очертаниями. Раз меры пигментных пятен цвета «кофе с молоком» различны — от милли метров до нескольких сантиметров в диаметре.

Костные изменения при неврофиброматозе могут быть местными;

ограниченными одной какой-либо костью (монооссальными), распро страненными, поражающими всю конечность (полиоссальными), или же общими, захватывающими весь скелет. В зависимости от распростра ненности поражения и его локализации наблюдаются различные кли нические формы неврофиброматоза скелета: изолированные узуры по по верхности костей, расширение межпозвонковых отверстий, искривление диафизов длинных трубчатых костей, гигантизм отдельных пальцев (gigantismus partialis) или всей конечности (macromelia), врожденное отсутствие малой берцовой кости, врожденный псевдартроз костей голе ни или предплечья (рис. 21). Почти у половины всех больных врожден ным псевдартрозом костей голени обнаруживаются признаки неврофиб роматоза, чаще всего кожная пигментация цвета «кофе с молоком».

У 43% всех больных неврофиброматозом обнаруживается прогрессирую щий кифосколиоз, ошибочно принимаемый за идиопатический;

изредка развивается остроконечный горб, осложняющийся компрессионным миелитом (Pastinczky, Racz, 1965). При тяжелых формах искривления позвоночника обнаруживается рентгенологически в телах позвонков остеопороз. В костях таза и конечностей появляются симметричные зоны перестройки (сдшдшда^йШщща).

Стертая форма болезни Recklinghausen с коричневой гиперпигмента цией кожи и слабо выраженными изменениями скелета известна под на званием симптомокомплекса Leschke.

Фиброзная диспдазия (dysplasia polyostotica fibrosa, Брайцева, Lichtenstein, синдром Albright) — заболевание старшего детского воз раста, начало которого, обычно своевременно не распознаваемое, отно сится к более раннему периоду жизни. Главной особенностью фиброзной дисплазии является поражение скелета, при котором костная ткань и костный мозг замещаются плотной волокнистой тканью. В измененной зоне появляются искривления костей и патологические переломы. Вне скелетные изменения, представляющие собой часть общего комплекса заболевания, характеризуются двумя главными симптомами: ранним созреванием (pubertas ргаесох) и желто-коричневой пигментацией кожи.

Раннее созревание особенно резко выражено у девочек — менструация может начаться с двухлетнего возраста. У мальчиков раннее созревание наблюдается редко, но развивается гинекомастия (Jaffe, 1958, 1972).

Кожные изменения, имеющие вид желто-коричневых пятен, напоми нают пигментные пятна кожи при неврофиброматозе. Одиночные и мно жественные пигментные пятна бывают различных размеров, округлой, угловатой и ландкартообразной формы. Они обычно односторонние или поражают одну конечность, чаще всего ногу, и могут быть обнаружены при рождении ребенка. Пигментные пятна лежат в большинстве случаев над областями костных поражений, так что между кожной пигментацией и костными изменениями имеется тесная регионарная связь. Односто ронние костные изменения наблюдаются, как правило, вместе с пигмент ными нарушениями той же стороны;

распространенный костный процесс сопровождается многочисленными большими пигментными пятнами (рис. 22). Костные изменения протекают в начале заболевания бессимп томно. К врачу обычно обращаются по поводу патологического перело ма, наступившего в зоне фиброзного перерождения кости. Чаще других поражаются большая берцовая кость, затем бедренная, тазовая, плече вая кости, иногда кости черепа. Патологическому перелому предшест вует обычно дугообразное искривление кости. Заболевание имеет интер миттирующий характер;

считается, что к периоду созревания процесс фиброзного перерождения кости приостанавливается.

Из других заболеваний опорно-двигательного аппарата, протекаю щих с патологической пигментацией кожи, следует отметить синдром Felty и пигментную крапивницу.

Синдром Felty характеризуется хроническим воспалением вначале мелких, а затем и крупных суставов. По своему течению заболевание сходно с первично хроническим полиартритом, причем одновременно с поражением суставов обнаруживаются спленомегалия, лимфаденопатия, лейко пения. На коже появляется желто-корич невая пигментация на участках тела, не покрытых одеждой. На пигментирован ной коже стоп остаются многочисленные депигментлрованные пятна.

Пигментная крапивница (urticaria pig mehrosaj — системное заболевание, про текающее с увеличением печени, селезен ки и лимфатических узлов. При трении поверхности тела тупым предметом и в местах раздражения появляются серо-ко ричневые или бледно-желтыз кожные пятна. В костях рентгенографически опре деляется деструкция или новообразова ние в виде склероза У детей находили костные изменения в длинных трубчатых Рис 22 Синдром Albright Ландкартообразное пигментное пятно над искривленною частью бед ренной кости костях, у взрослых — в черепе, ребрах, позвоночнике и тазовой кости.

Костные изменения пигментной крапивницы нетипичны, и диагноз может быть поставлен по характеру кожных изменений Кожная пигментация и пигментные пятна цвета «кофе с молоком» могут наблюдаться при отсутствии заболевания опорно-двигательного аппарата.

Сосудистые из ме не ния кожной окраски, сосуди стые родимые пятна. Изменения нормальной окраски кожи, по являющиеся под влиянием сосудистых расстройств, могут быть кратко временными, длительными и постоянными.

К числу кратковременных расстройств относится нарушение капил лярного кровообращения в коже при шоковом синдроме, признаки кото рого наряду с другими симптомами шока могут быть с успехом исполь зованы для диагностики. Расстройство кожного кровообращения можно сделать видимым с помощью следующего приема надавить пальцем в области грудины больного, затем быстро отнять палец. В нормальном состоянии для покраснения побледневшей от давления области требу ются секунды: при раннем шоке время реакции значительно удлиняется (Price, no Bailey, 1967).

Побледнение или цианоз кистей и стоп или то и другое вместе насту пают в результате параксизмального сокращения сосудов — артериол или маленьких артерий — и носят название симптома Raynaud. Он мо жет наблюдаться не только при болезни Raynaud, но^гакже при ряде других заболеваний травматического, неврогенного или интоксикацион ного характера.

Симптом Raynaud в своей полной форме развивается в трех фазах:

1) местный коллапс — пальцы мертвенно бледны, бесчувственны, па рестезии;

2) асфиксия — пальцы синеют, становятся холодными, чувст вительными.и даже болезненными;

3) реактивная гиперемия — сосу дистый спазм и боли проходят, пальцы становятся теплыми и крас ными.

Длительность приступов симптома Raynaud зависит от продолжи тельности отдельных фаз (бледности, цианоза, гиперемии) и колеблется от двух-трех минут до одного часа. Некоторые фазы могут оставаться на долгое время. Тяжесть симптома оценивается в зависимости от дли тельности, интенсивности и частоты приступов.

Симптом Raynaud может быть вызван иногда погружением рук в хо лодную воду.

Акроцианоз (acrocianosis) — безболезненный, затяжной, часто сим метричный цианоз с влажной холодной кожей пальцев рук и ног. На красно-фиолетовой коже свисающих рук можно иногда увидеть белые анемичные мелкие пятна — «гштна Biej:», исчезающие при поднимании рук. Акроцианоз отличается от симптома Raynaud длительной цианотич ной окраской и отсутствием фазы побледнения.

Иногда расстройство периферического кровообращения проявляется сетеобразным темнопятнистым, мраморным, красно-бело-голубым по бледнением (livedo reticularis) кожи. Места красно-голубой окраски представляют собой области, слабо снабжаемые кровью. Появление кратковременной мраморной окраски кожи, наступающей под действием холода и исчезающей в тепле, называется мраморной кожей (cutis mar morata).

Сосудистые родимые пятна обусловлены врожденными опухолями, исходящими из сосудов (и?м<шгиомами) • Различают простую, или по верхностную, гемангиому (haemangioma simplex, haemangioma superfi ciale), состоящую из густой сети расширенных капилляров или вен, и кавернозную (haemangioma cavernosum), образованную сообщающи мися между собой расширенными сосудами. Кожа в области поверхно стной гемангиомы гладкая, плоская (naevus flammeus), при кавернозной гемангиоме неровная и бугристая. Окраска сосудистого родимого пятна зависит от господствующих в гемангиоме сосудов. Преобладание арте рий придает родимому пятну ярко-красную окраску, вен — сине-красную.

Чаще всего гемангиомы встречаются вблизи отверстий тела и на затыл ке.(родимые пятня Плпгй;

реже на туловище или на конечностях. Дер матосемиологическое значение гемангиом.заключается в том, что они могут находиться не только в коже или слизистой, но и в соседних глу боких органах (системные гемангиомы). Наличие видимых гемангиом должно постоянно возбуждать подозрение на возможность таких же изменений во внутренних невидимых органах — мышцах, костях, суста вах, позвоночнике, желудочно-кишечном тракте и др. Сосудистые опу холи, разбросанные на коже и одновременно во внутренних органах, ИЗВеСТНЫ ПОД Названием ДИФФУЗНОГО И раССеярНПГ" ангнпмятпчя (angrin.

matosis diifusa et disseminata).

Описаны многочисленные синдромы, характеризующиеся взаимной связью между сосудистыми родимыми пятнами кожи и ангиомами внут ренних органов;

эта связь обусловлена общностью формального генеза сосудистых изменений в коже и во внутренних органах в условиях внутри утробного развития.

CHHfl^go^ParJke^Weber (naevus vasculosus osteohypertrophicus) ха рактеризуется наличием кожного сосудистого родимого пятна (naevus flammeus), гипертрофией половины тела, конечности или только одного пальца (macrosomia partialis), причем гипертрофируются также кости, и варикозным расширением вен.

Синдром Klippel-Trenaunay (navus varicosus osleohypertrophicus) вкл1очаёттри аду симптомов: врожденную плоскую ангиому кожи, ги пертрофию мягких тканей и костей пораженной конечности (gigantis mus partialis) и аномалии вен (артерио-венозные анастомозы, аневриз мы). Оба приведенных синдрома аналогичны, и различия имеют только количественный характер. Сосудистое родимое пятно обнаруживается обычно при рождении ребенка или в раннем детском возрасте. Известны неполные формы, без родимых пятен кожи (остеогипертрофический аварикозный тип).

Кожные ре а кции. Из этой группы кожных изменений диагно стическое значение в ортопедии могут иметь кожные реакции, появляю щиеся вместе с суставными изменениями при ревматизме (febris rheu matica). Ревматизм начинается как острая инфекционная болезнь и является заболеванием всего организма, особенно сердечно-сосудистой системы. Суставные изменения, представляющие частное проявление рев матической болезни, имеют характер синовитов, поражающих многие суставы (polyarthritis acuta).

Характерными для ревматизма поражениями кожи считаются рев матическая кольцевидная_эритема (erythema anulare rheumaticum Lehn dorff-Leiner) и ревматические узелки (rheumatismus cutis nodosus;

der mohypodermitis rheumatica nodosa-meynet) (Балабанов, 1965).

Кольцевидная эритема считается специфическим кожным проявле нием ревматизма. Она появляется преимущественно на коже груди, жи вота, спины, реже на внутренней поверхности бедер. Обнаженные по верхности тела — лицо, руки — никогда не поражаются. Кольцевидная эритема является признаком тяжелого течения процесса — обострения эндокардита, рецидива воспаления суставов.

Ревматические узелки (Meynet) — узловидные образования величи ной от просяного зерна до горошины (реже крупнее), мягкие или твердо эластичные, подвижные, безболезненные обнаруживаются чаще всего около суставов, на пальцах рук и стоп, на локтях и коленях. Другой ти пичной локализацией узелков Meynet являются фасции, сухожилия и апоневрозы (galea aponeurotica) головы, область остистых отростков на спине, над гребнями лопаток. Обычно ревматические узелки через две три недели после появления рассасываются, не оставляя следов. Если с затиханием острых явлений они не рассасываются, то можно ожидать рецидива атаки, или же у больного ревматоидный артрит, начавшийся острыми явлениями. Ревматические узелки, как и кольцевидная эрите ма,— признаки неблагоприятного течения заболевания.

Кожные узлы в subcutis обнаруживаются при ревматоидных артри тах (от 5 до 25% по различным авторам). Размером они больше узел ков, встречающихся при ревматизме, и достигают иногда величины лес ного ореха. Узлы разрастаются в течение 15—20 дней и могут оставать ся в одном и том же состоянии месяцы и даже годы. Появляются узлы обычно в местах, подверженных давлению, на локтях, коленях, лопат ках, выступающих сухожилиях (Цончев, 1965). Когда при ревматоидном артрите узлов много и они крупные, то говорят об узловатом полиартри те. Плотные подкожные юкстаартикулярные узлы и узелки встречаются не только при ревматической болезни или ревматоидном артрите, но так же при саркоидозе, склеродермии, сифилисе, заболеваниях обмена ве ществ.

Можно назвать много кожных болезней и синдромов, сопровождаю щихся заболеванием суставов — болями и выпотом.

Чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris), в частности его артропати ческая1рорма (psoriasis arthropathica), осложняющая псориаз в 5—12% всех случаев лишая.

Узловатая эвитемд (erythema nodosum) имеет вид розово-красно лиловых кожных узлов величиной от перечного зерна до ореха. Узлы появляются группами на передней поверхности голени, реже на разгиба тельной стороне предплечий в виде болезненных возвышений, подвиж ных по отношению к подлежащей кости. Узловатая эритема представляет собой неспецифический, аллергически-гиперергический полиэтиологич ный синдром, образующийся под воздействием различных «реализующих факторов». Она часто возникает вместе с полиморфной экссудативной эритемой (erythema exudativum multiforme) под воздействием тех же разрешающих факторов. Erythema nodosum у взрослых рассматривает ся как ревматическое заболевание;

у детей она встречается в периоде положительного становления туберкулиновой реакции, когда преаллер гическое туберкулезное состояние переходит в аллергическое (Pastincz ky, Racz, 1965). Туберкулез у детей играет важную роль в патогенезе узловатой эритемы и при одновременном наличии у больного артрита дает основание думать о туберкулезном характере поражения сустава.

Узловатая эритема наблюдается также при lues II (erythema nodosum «syphiliticum») и при тяжелых формах саркоидоза.

Существуют и другие кожные реакции, сопровождающиеся измене ниями суставов. К числу их относятся красная волчанка (lupus erythe matodes, синдром Libman— Sacks), пурпура Schoenlein — Henoch (pur pura rheumatica) и др. Общим для них является отсутствие характерных для ревматизма узелков, гранулем Aschoff — Талалаева.

Кожные у плот не ния. Склеродермия — заболевание, ранним признаком которого являются кожныТ изменения — патологическое уп лотнение кожи. Поэтому больные склеродермией обращаются обычно к дерматологам. Склеродермия относится к заболеваниям, объединяемым в группу коллагенозов (Klemperer, Pollack, Baehr, 1942). Заболевания из группы коллагенозов отличаются друг от друга качеством и степенью тканевых изменений, а также органами, вовлеченными в заболевание.

Склеродермия не только кожная болезнь, но и заболевание апоневрозов, связок, мышц, костей, суставов, так же как и легких, печени, селезенки, почек и т. д. Известны местная форма склеродермии (sclerodermia cir cumscripta), протекающая исключительно с кожными симптомами, и диффузная, поражающая многочисленные органы (sclerodermia diffusa s. progressiva). Для ортопеда имеют клиническое значение изменения скелета и артропатии, предшествующие иногда кожным изменениям.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.