WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 19 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...»

-- [ Страница 8 ] --

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ ные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамо тидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ ют холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков кро­ ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Ус пешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. При­ меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­ тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию же­ лудка.

11.6.1.2. Перфорация язвы Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикры­ той перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро­ вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и пре пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень).

Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Прободение может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в слу­ чаях бессимптомного течения язвы. Истечение в брюшную полость содер­ жимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­ мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образо­ вавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром­ ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­ сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­ продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­ чинает развиваться диффузный перитонит.

Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по пра­ вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­ женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе.

Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь­ евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У моло 20* дых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви­ де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер­ форацией язвы.

Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб­ лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в со­ стоянии алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож­ ной жировой клетчаткой у тучных людей.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез­ ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щет кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­ лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве про­ изводят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спи жарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от­ сутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и иссле­ дование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю­ шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгено­ логическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы.

При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления ме­ жду верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди­ агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое ко­ личество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного веще­ ства в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации.

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­ мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­ шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок­ раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­ вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле­ дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо­ вой брюшины.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитар­ ной формулы влево.

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­ мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота.

Температура тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110— ударов в 1 мин, слабого наполнения;

артериальное давление понижено.

В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла­ за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха­ ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не­ проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на­ пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво­ бодная жидкость в брюшной полости.

Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнару­ жить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезнен­ ность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (упло­ щение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Под кон­ тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.

Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, насту­ пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в ки­ шечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины.

Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемогло­ бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При био­ химических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метабо­ лическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креати нина.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­ лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится перфора­ ция опухоли желудка у больных обычно старше 50 лет, отмечающих симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Острый холецистит чаще наблюдается у тучных женщин. Боли на­ ступают после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом под­ реберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облег­ чения. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для при ступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера­ тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.

При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер­ форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч­ ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикус симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв­ ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного ха­ рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор­ мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выяв­ ляют.

Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в верх­ ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв­ ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на­ пряжен;

при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки­ шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш­ ную стенку.

Острый аппендицит дифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер­ форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки (см. "Острый аппендицит").

Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.

Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с кли­ ническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врача к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изме­ нен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи, слизь, остатки пищи, то во время операции, естественно, возникает подоз­ рение на перфорацию язвы.

Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки — это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове­ нием жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес­ покоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс.

Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара­ литической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря­ мой кишки может быть обнаружена кровь.

Расслаивающая аневризма аорты. Проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото­ рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено.

Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

Почечная колика характеризуется внезапным возникновением ост­ рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Боль­ ной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря­ жен, "печеночная тупость" сохранена. В анализах мочи обнаруживают неиз­ мененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе.

Инфаркт миокарда. Гастралгическая форма заболевания имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирую щая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

Базальная пневмония и плеврит. Для этого заболевания ха­ рактерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно вы­ явить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Темпе­ ратура тела повышена (38— 40 °С). Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена "пе­ ченочная тупость", выслушиваются перистальтические шумы.

При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс. Болезнь возникает вследствие раз­ рыва булл при буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется острая боль в правой или левой половине грудной клетки, иррадиирующая в эпи гастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушива­ ется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабиро ванное легкое.

В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющими­ ся перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный пан­ креатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов). В случае затруднения в диагностике первичного заболевания, осложнившегося перитонитом, целесообразно произвести УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, в процессе которой можно не только уточнить диагноз, но и произвести некоторые оперативные вме­ шательства (аппендэктомию, холецистэктомию и др.). Показания к срочной диагностической лапаротомии в настоящее время возникают редко.

Перфорация язв задней стенки желудка имеет несколько отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальни­ ковую сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой рез­ кой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в эпигастральной области можно об­ наружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеноч­ ная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют при УЗИ, язву — при рентгенологическом исследовании или эндоскопии.

В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.

Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не находят язву, необходимо вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­ солютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен ди­ агноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар­ котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв­ ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе­ ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­ рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­ четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы­ сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль­ шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве слу­ чаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, реко­ мендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии не­ обходимого инструментария и возможности применения интенсивной те­ рапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пило­ ропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луко­ вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно­ го отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой в а г о т о мии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз­ рез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ­ водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе­ циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се­ лективной проксимальной ваготомии.

Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка;

хроническую язву две­ надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко­ мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

?

Экономная резекция желудка со стволовой ваготоми е й показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­ вии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­ жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и га стродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков (см. "Перитонит").

При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи­ мого желудка в свободную брюшную полость.

Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово­ дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин произ­ водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто­ янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ­ ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова­ нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал­ лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те­ рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек­ тра действия в течение 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца­ типерстной кишки.

11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилориче ского отдела желудка развивается у 10—40 % больных язвенной болезнью.

Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препи лорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не­ которых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос­ палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуодено скопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруд­ нение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется.

В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза раз­ личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигаст ральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяже­ сти и полноты;

изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси­ ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные бо­ ли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не­ переваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос­ мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же­ лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе­ рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возмож­ ности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больно­ го значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распи рания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев­ ной давности остатки пищи.

Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвоже­ ны, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза.

Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта су­ хие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны кон­ туры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки ру­ кой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоде нальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид­ кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че­ рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества;

эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас­ тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез­ ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи­ ческом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1—0,5 см;

во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III ста­ дии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор­ мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе­ ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на­ блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек­ тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже­ ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер­ тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни­ жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) кли­ нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафраг мы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии на­ блюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра­ ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста­ новка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч­ ника.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя­ зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо­ дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже­ лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об­ щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Трус со), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево­ го нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азо­ темией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге­ нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком­ пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва­ тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперст­ ной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо­ димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и ки­ слотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую­ щие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов­ ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо­ тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су­ дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар­ териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по­ казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко­ зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3. Противоязвенное лечение по полной программе.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со­ держимого через зонд).

О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения рас­ твора при аспирации в желудке остается больше половины введенного ко­ личества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использо­ вать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно про­ изводят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходи­ мость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рент­ генологического контроля.

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив­ ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован­ ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд­ ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготоми ей показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две­ надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неослож ненных язв.

11.6.1.4. Пенетрация язвы Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз­ венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш­ ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­ новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­ мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе­ ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­ туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадца­ типерстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резек­ цией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото­ рый она пенетрировала.

11.7. Острые язвы Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательства­ ми, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ и др.

В зависимости от причины возникновения различают следующие виды острых язв:

1) стрессовые язвы — у больных с множественной травмой (по­ литравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге;

2) язва Кушинга — после операции на головном мозге, при череп­ но-мозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению к слизистой оболочке желудка;

3) лекарственные язвы, возникающие при приеме ацетилсалици­ ловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитоста тических препаратов.

Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным спо­ собом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование.

Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают обычно бессимптомно.

Острый эрозивный гастрит. Для этого заболевания характерны поверхно­ стные плоские округлые или удлиненной формы дефекты слизистой обо­ лочки желудка (эрозии). В отличие от язв они не разрушают мышечную пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Причинами их возникновения являются тяжелый стресс, множественные травмы, обшир­ ные ожоги (язва Курлинга), обширные травматичные операции, прием не­ которых лекарственных средств;

основные клинические симптомы — кро­ вотечение (гематемезис, мелена), шок. Диагноз устанавливают при эндоско­ пическом исследовании.

Лекарственные средства (стероидные гормоны, ацетилсалициловая ки­ слота, бутадион, индометацин, атофан) уменьшают образование слизи, раз­ рушают защитный барьер слизистой оболочки, вызывают геморрагии. При отмене препаратов язва и эрозии быстро заживают.

Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии гемор­ рагического гастрита, так как способствует ослаблению ее защитного барьера.

Лечение. При острых язвах и эрозивном гастрите вначале проводят консервативное лечение (см. "Желудочно-кишечные кровотечения").

Почти в 90 % случаев консервативное лечение позволяет остановить кровотечение.

Хирургическое лечение применяют редко. Предпочтение отдают селек­ тивной проксимальной ваготомии, обкалыванию и перевязке кровоточащих сосудов, реже производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в ис­ ключительных случаях).

Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению: обка­ лывают и перевязывают кровоточащую артерию через гастротомическое от­ верстие или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края ра­ ны в стенке желудка. Кровотечение часто рецидивирует.

11.8. Патологические синдромы после операций на желудке Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет­ ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пило ропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит. К синдромам, вызываемым послеопера­ ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас­ стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы­ вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна­ чительной его части;

2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена­ дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника;

3) с ис­ ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд­ ка по способу Бильрот-П);

4) с функциональными и метаболическими рас­ стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост­ резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз­ бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при­ вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма­ лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про­ ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропласти ки и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь­ ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда­ ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов на­ рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­ строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же­ лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас­ ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­ свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­ тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серо тонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20 % является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов:

слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав­ ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-ад реналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще­ нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак­ ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови.

Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа­ тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­ жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек­ ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре­ же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко­ гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­ бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­ даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­ зонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре­ мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа­ ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас­ саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас­ стройства (рис. 11.19).

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

I — легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо­ лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин.

Обычно она продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо­ собность сохранена.

II — средняя степень. Демпинг-реак­ ция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин.

Артериальное давление лабильное с тен­ денцией к повышению систолического.

На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжитель­ ность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефи­ цит массы тела до 10 кг. Трудоспособ­ ность снижена, некоторые больные вы­ нуждены менять профессию.

III — тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены при­ нимать пищу лежа и находиться в гори­ зонтальном положении от 30 мин до 3 ч.

Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления.

Иногда возникают брадикардия, гипо­ тония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реак­ Рис. 11.19. Рентгенограмма культи же­ ции — от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы лудка и тощей кишки. Эвакуация бария тела превышает 10 кг. Трудоспособность по типу "провала". Заброс бария в при­ утрачена. Демпинг-синдром часто соче­ водящую петлю кишки.

тается с другими синдромами.

1 — культя желудка;

2 — анастомоз;

3 — отво­ дящая петля тощей кишки;

4 — приводящая Лечение. Консервативное лечение петля тощей кишки;

5 — культя двенадцати­ применяют при легкой и средней степе­ перстной кишки.

ни тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высо­ кокалорийное питание небольшими порциями (5—6 раз в день), полноцен­ ный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преиму­ щественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ ки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпинг синдрома с успехом используют октреотид — синтетический аналог сомато статина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование по­ казало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нор­ мальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­ пень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюналь ным анастомозом на выключенной по Ру петле (рис. 11.20). Применяют также гастроеюнодуоденопластику (см. рис. 11.13, е). Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­ кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­ медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке Рис. 11.20. Этапы реконструктивных операций с формированием гастроеюнального анастомо­ за на выключенной по Ру петле.

А — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру;

Б — резекция желудка по Бильрот-I;

В — ваготомия в сочетании с пилоропластикой;

Г — резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле;

д — двенадцатиперстная кишка;

п — приводящая петля;

о — отводящая петля.

пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­ нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмоляр ностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) развивается че­ рез 2—3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделе 21- Рис. 11.21. Синдром приводящей петли.

а — стеноз приводящей петли;

б — стеноз отводящей петли.

нием иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В ре­ зультате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4—0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возмож­ на потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема не­ большого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы ги­ погликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического син­ дрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.

Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с дем­ пинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эва куаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.

Синдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера—Финстерера (рис. 11.21). При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е.

в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперст­ ной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном пе­ риоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактери оз, цирроз печени. Рефлюкс содержимого приводящей петли в культю же­ лудка вызывает билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. При со­ четании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатиче ской недостаточностью могут появиться синдромы расстройства питания, нарушиться водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигаст ральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жир­ ной). Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку, интенсивность их обычно нарастает в конце дня. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью вследствие внезапного опорожне­ ния содержимого растянутой приводящей петли в культю желудка. После рвоты обычно наступает облегчение. Тяжесть синдрома определяют частота рвоты желчью и обилие рвотных масс, в которых заметна примесь желчи.

При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер.

В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содер­ жимым приводящую петлю в виде эластического образования, исчезающего после рвоты.

При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка опре­ деляется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приво­ дящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если кон­ трастное вещество в приводящей петле отсутствует, то это может быть при­ знаком переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или пе­ региба у желудочно-кишечного анастомоза.

Лечение. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после опера­ ции сроки может быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для декомпрессии и промывания ее. Бактери­ альная флора, которая быстро появляется в застойном содержимом приво­ дящей петли, подавляться с применением местной и системной антибакте­ риальной терапии. Назначают прокинетики, нормализующие моторику же­ лудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холести рамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать су кральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, вика лин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома при­ водящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией явля­ ется реконструкция анастомоза по Гофмейстеру—Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом. Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонат ный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиар ный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогаст рального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-П и Биль­ рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хрониче­ ское нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рефлюкс гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, по­ теря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, ино­ гда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощу­ щение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание.

Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую 21* оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изме­ нениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпите­ лия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способ­ ствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом га­ стрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастро мукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В12 с последующим развитием пернициозной анемии.

У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом через 15—25 лет после операции может развиться рак культи желудка с вероятностью в 3— 6 раз выше по сравнению с неоперированными больными той же возрас­ тной группы. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгено­ логическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперирован­ ном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако неболь­ шое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза рефлюкс гастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биопта тов обнаруживают изменения, характерные для гастрита, и определяют вид заболевания.

Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарствен­ ную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), анта цидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связы­ вающие желчные кислоты;

препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).

Хирургическое лечение показано при значительной выраженности сим­ птомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения мик росфероцитарной анемии.

Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктив­ ную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Дли­ на отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Га строеюнодуоденопластика (интерпозиция тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки) менее надеж­ на. Этот метод не находит широкого распространения.

Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближай­ шем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, пе риэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лече­ ния используют прокинетики — мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ ний, содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).

Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы — тош­ нота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живо­ та. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуется постоянная назогастраль ная аспирация содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, про­ кинетики (координакс). Если пилоропластика адекватна, то при консерва­ тивном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.

Диарея является следствием преимущественно стволовой ваготомии в со­ четании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка она встречается реже. Основными факторами, способствующими возникно­ вению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишеч­ нику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дис­ баланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения сли­ зистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изме­ нения кишечной микрофлоры. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.

При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул воз­ никает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пи­ щи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состоя­ ния больного.

Лечение. Рекомендуется исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидумбактерин и его аналоги.

Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты (хо лестирамин). Быстро оказывает положительный эффект имодиум — анти диарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дисталь ной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он яв­ ляется необходимым для связывания витамина В| 2 и процессов всасывания в подвздошной кишке. Однако некоторые авторы полагают, что дефицит витамина В12 и мегалобластическая анемия связаны не с нарушением выра­ ботки гастромукопротеина париетальными клетками, а с нарушением вса­ сывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), обильным ростом бак­ терий или с аутоиммунным гастритом. У ряда пациентов развивается желе зодефицитная анемия, дефицит витамина В12. При мальабсорбции наруша­ ется всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похуданию и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.

Лечение. Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу ма­ лыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят прини­ мать пищу, как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема же­ лудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не по­ лучают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В12, препараты железа (тардиферон, железа глюконат, ферронал и др.). В тяжелых случаях показано стационар­ ное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.

Рецидив язвы. После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает ре­ цидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка мо­ гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре­ гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи i Рис. 11.22. Причины рецидива язвы после операции.

1 — экономная резекция желудка;

2 — оставление участка антрального отдела над двенадцатиперстной киш­ кой;

3 — неполная ваготомия;

4 — сужение гастродуоденостомы;

5 — синдром Золлингера—Эллисона;

6 — первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез).

вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе же­ лудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10—15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла­ стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора­ ми, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпарати реоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.

Синдром Золлингера—Эллисона включает триаду симптомов: 1) первич­ ную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцати­ перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медика­ ментозное и стандартное хирургическое лечение;

2) резко выраженную ги­ персекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина;

3) наличие гастриномы — нейроэндокринной опухоли поджелу­ дочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Зол­ лингера—Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, час­ тые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на же­ лудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты.

У больных с синдромом Золлингера—Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч.

В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузоч­ ные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др.

(см."Опухоли поджелудочной железы").

После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2— 3 % случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pep ticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободоч ную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободоч­ ной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке.

Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто­ мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус­ ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн­ доскопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при­ менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер ной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, рас­ полагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментоз­ ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Методы операций. При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двена­ дцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмей­ стеру—Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксималь­ ной ваготомии.

Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.

I. Патологических симптомов нет.

II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.

III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.

IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспо­ собности.

Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцени­ ваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценива­ ется самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациен­ том часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными.

Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании ав­ тор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с резуль­ татами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперирован­ ных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясня­ ется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.

Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже­ сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при­ нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка­ чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син­ дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас­ пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се­ мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе.

Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль­ ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек­ тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно­ образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.

11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки Опухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхожде­ нию их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Из злокаче­ ственных опухолей наиболее часто наблюдается рак желудка (98 %). Добро­ качественные опухоли встречаются менее чем в 2 %. Более 20 % всех доб­ рокачественных опухолей пищеварительного тракта локализуются в же­ лудке.

11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка Доброкачественные опухоли наблюдаются преимущественно в среднем возрасте, локализуются чаще всего в антральном отделе или в теле желудка.

Различают поверхностные опухоли, исходящие из клеток слизистой оболоч­ ки, и интрамуральные. Принято выделять: 1) полипы, исходящие из слизи­ стой оболочки;

2) доброкачественные гиперпластические гастропатии (бо­ лезнь Менетрие, псевдолимфомы и др.);

3) интрамуральные опухоли (лейо миома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые опухоли, гетеро топические островки поджелудочной железы, фибромы);

4) воспалительные опухоли (зозинофильный гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона, саркоид);

5) кисты слизистой оболочки — мукоцеле, подслизистые кисты;

6) смешанная группа.

Клиническая картина и диагностика. Опухоли, расположенные поверхно­ стно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизи­ стой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачест­ венные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающей­ ся при язвенной болезни.

Лейомиомы, нейрогенные и другие интрамуральные опухоли могут дости гать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют че­ рез привратник в двенадцатиперстную кишку и вызывают интермиттирую щую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно.

Для диагностики опухолей желудка наиболее часто используют эндоско­ пическое исследование, позволяющее обнаружить даже бессимптомно про­ текающие опухоли и в сочетании с биопсией выявить малигнизацию поли­ пов и других опухолей. Трудности возникают при глубоко расположенных интрамуральных образованиях. Их не удается захватить щипцами, чтобы получить материал для гистологического изучения. Большую помощь в ди­ агностике может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Оно позволяет дифференцировать один слой стенки желудка от другого, четко представить, в каком слое расположена опухоль, дает характеристику образования (форма, инфильтрирующий или неинфильтрирующий тип рос­ та и т. п.). Помогает уточнить диагноз рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка. Если при упомянутых методах диаг­ ностики остаются сомнения и не удается исключить рак, необходимо пред­ принять хирургическое вмешательство с цитологическим и гистологиче­ ским исследованием удаленной опухоли.

Полипы. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в пря­ мой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8—0,4 %). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные (III— IV тип) полипы, гиперпластические (I—II тип, по японской классифика­ ции), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы.

Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле же­ лудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочко образными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от несколь­ ких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или рас­ полагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множест­ венные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать.

Гиперпластические полипы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неопла зии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне ге ликобактерного гастрита. Гиперпластические полипы обычно выявляются при эндоскопическом исследовании желудка. Они подлежат обязательному удалению или биопсии с целью раннего выявления рака желудка. Полипы могут быть одиночными и множественными, располагаться на ножке или на широком основании. Размер большинства из них колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Редко встречающаяся болезнь Менетрие от­ носится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути де­ ла, "множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79 % па­ циентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический гели кобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофи ческим гастритом и в значительно меньшей степени с наличием гиперпла­ стических полипов. Пациенты с геликобактерным атрофическим гастритом предрасположены к появлению рака, язвенной болезни и полипов.

Ад ено м атоз н ые (неопластические) полипы представляют собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубуляр ные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигниза ции, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в ан тральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по разме­ рам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более рак обнаруживают в 24 %, а при диаметре менее 2 см — всего в 4 % случа­ ев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота малигнизации.

При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы.

В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуци­ рующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденома тозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, ко­ торую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) полипы относят к предраковому заболеванию желудка.

Воспалительные фиброзные полипы. Иногда их называют эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио перицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргид рии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не явля­ ются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они вы­ являются в под слизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эози нофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками.

В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отли­ чает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного гастрита.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессим­ птомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они воз­ никают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной об­ ласти, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, го­ ловокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости.

Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагности­ ческим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция стано­ вится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двена­ дцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальней ззо шем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос­ та необходимо радикальное оперативное вмешательство.

При множественных полипах дистальной части желудка показана резек­ ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под­ вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак­ тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимо частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо­ ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия.

Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб­ рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под­ лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи­ ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха­ рактера их структуры.

Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка;

располагаются в теле или антральном отделе желудка ин трамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в про­ свет желудка и располагаться в подслизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Подслизистое расположение лейомиом встре­ чается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со време­ нем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образу­ ется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подсли­ зистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсероз­ ном росте).

По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо­ миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разно­ видности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние орга­ ны, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брю­ шины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока со­ ответствующие исследования не убедят в обратном.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско­ пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе­ ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас­ сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.

Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной экс цизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательст ва. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому ис­ следованию. При больших опухолях или препилорическом расположении их показана стандартная резекция желудка.

Гетеротопическое расположение участков поджелудочной железы. Абер­ рантные участки поджелудочной железы, расположенные в стенке желудка, клинически выглядят как опухоли, которые надо дифференцировать от дру­ гих доброкачественных опухолей этого органа. Обычно дистопические уча­ стки располагаются в препилорическом и антральном отделах, имеют полу­ шаровидную или цилиндрическую сосочкообразную форму размером от 0, до 3 см. Большинство их (85 %) располагается в подслизистом слое, реже — в мышечном слое.

Они имеют очень узкий проток, который отводит секрет, выделяемый дистопическим панкреатическим узлом, в просвет желудка. Иногда проток удается заметить при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.

Длительное время аберрантные узлы поджелудочной железы протекают бес­ симптомно. В них могут возникать такие же патологические процессы, как и в панкреас. При воспалении, формировании кист в протоке, расширении его могут наблюдаться боли в эпигастрии. Следует учитывать, что из гете ротопических узлов может происходить рак.

Лечение. Учитывая опасность осложнений и развития рака, рекомендует­ ся оперативное удаление дистопированных участков поджелудочной же­ лезы.

11.9.2. Злокачественные опухоли желудка 11.9.2.1. Рак желудка Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникаю­ щую из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает вто­ рое-третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине количество больных раком желудка уменьшается. Если 50 лет назад частота смертей от рака желудка в США составляла от 20 до 30 %, то в на­ стоящее время она не превышает 3 %. В России также наблюдается сниже­ ние заболеваемости раком желудка и резко возрастает заболеваемость раком легких. Частота смертей от рака желудка на 100 000 населения широко варь­ ирует. По статистическим данным, с 1988 по 1991 г. наибольшая частота смертей наблюдалась в Коста-Рике (77,5 на 100 000 населения), затем в Рос­ сии (52,8) и Японии (50,5). Наиболее низкие показатели отмечены в США (7,5) и Канаде (11,4).

Определенное влияние на заболеваемость раком желудка оказывают со­ циально-экономические условия жизни. Среди наименее обеспеченных слоев населения заболеваемость значительно выше. В США рак желудка у белого населения встречается в 2 раза реже, чем у цветного. Экологические факторы и характер питания оказывают огромное влияние на заболевае­ мость злокачественными опухолями. В частности, в США снижение забо­ леваемости раком желудка связывают с улучшением качества пищи, гигие­ ны питания, круглогодичной доступностью свежих фруктов и овощей.

Употребление консервированных продуктов, содержащих много соли, нит­ ратов и нитритов, оказывает раздражающее влияние на желудок. Нитраты и нитриты под влиянием микроорганизмов, вегетирующих в желудке, легко трансформируются в нитрозамин, представляющий собой сильнейший кан­ цероген. Аскорбиновая кислота и бета-каротин, содержащиеся в свежих фруктах и овощах, являются сильными антиоксидантами, которые тормозят превращение нитратов и нитритов в нитрозамин.

Инфицирование желудка Н. pylori, по мнению многих исследователей, в 3—6 раз увеличивает риск возникновения рака желудка. Имеется опреде­ ленная корреляция между заболеваемостью раком желудка и инфицирован ностью населения Н. pylori. Например, в странах Центральной Америки, где население почти поголовно инфицировано Н. pylori, наблюдается самая вы­ сокая заболеваемость раком желудка. Вместе с тем заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в этих странах низкая [Parsonnet J., 1993]. В США снижение заболеваемости раком желудка идет параллельно со снижением геликобактерной инфекции. Причину этого явления объяс­ няют тем, что Н. pylori более чем у 80 % инфицированных пациентов вызы­ вает атрофический гастрит с последующей кишечной метаплазией и дис плазией эпителия слизистой оболочки желудка [Sipponen P., 1994]. Причину гастрита объясняют тем, что Н. pylori выделяют продукты аммония, хлора­ мин, ацетальдегид, которые, раздражая слизистую оболочку, вызывают вос­ паление с неизбежной инфильтрацией тканей нейтрофилами. Известно, что нейтрофилы при воспалительной реакции выделяют свободные кислород­ ные радикалы (NO, 02, ONOO), цитокины, которые непосредственно могут вызывать повреждение ДНК в клетках эпителия желудка, появление ано­ мальных генов, нарушение мутации клеток и развитие рака. Геликобактер ная инфекция ассоциируется с интестинальным раком, реже с диффузным.

В этом направлении проводится много исследований. Если эти данные по­ лучат широкое подтверждение и признание, то открывается возможность предупреждения развития рака желудка. Некоторые исследователи полага­ ют, что в значительном проценте (35—89) случаев развитие рака желудка можно предупредить своевременным лечением инфекции Н. pylori.

Риск развития рака из аденоматозных (неопластических) полипов желуд­ ка достигает 10—20 %. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни, особенно резекция желудка по Биль рот-П в модификации Гофмайстера—Финстерера, также относят к факто­ рам риска. Через 15—20 лет после резекции желудка по поводу язвенной бо­ лезни у пациентов развиваются атрофический гастрит, дисплазия эпителия слизистой оболочки, на фоне которых риск развития рака возрастает в 4 раза и более. Доброкачественная язва желудка не относится к числу пред­ раковых заболеваний.

Ахлоргидрия после резекции желудка, ваготомии, длительного примене­ ния антисекреторных препаратов, эффективно подавляющих продукцию соляной кислоты, также относится к факторам риска. При ахлоргид рии значительно увеличивается количество бактерий в желудочном содержимом. Бактерии способствуют кон­ версии нитратов и нитритов, поступающих в желудок с пищей, в сильный канцероген — нитрозамин. В связи с этим через определенное время возникает атрофический гастрит с кишеч­ ной метаплазией эпителия и опасностью развития рака. Поэтому через 10— 15 лет после операций на желудке пациентов необходимо регулярно 1— раза в год подвергать эндоскопическому исследованию.

Пернициозную анемию и болезнь Менетрие многие авторы относят так­ же к факторам риска развития рака желудка. Болезнь Менетрие характери­ зуется резко выраженной гипертрофией слизистой оболочки желудка (мно­ жественные гиперпластические полипы) в такой степени, что складки сли­ зистой оболочки становятся похожими на извилины мозга. Патологический процесс локализуется преимущественно в области тела и дна желудка. Боль ные жалуются на тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита, слабость.

Иногда возникает массивное кровотечение. Кислотность желудочного сока резко повышена. Рентгенологически болезнь Менетрие трудно отличить от злокачественной лимфомы.

Перечисленные факторы риска в соответствии с современными пред­ ставлениями специалистов, занимающихся молекулярной генетикой, могут повреждать гены нормальной клетки и способствовать превращению ее в злокачественную. Гены, которые имеют отношение к развитию опухоли, можно объединить в три большие группы: 1) онкогены (возникающие при активации протоонкогенов), способные вызвать трансформацию клеток;

2) гены-супрессоры опухоли, отсутствие которых в клетках вызывает изме­ нения, способствующие превращению клетки в злокачественную;

3) мута­ гены. Врожденные генетические дефекты в нормальных клетках со време­ нем могут дать начало росту рака. На этом основано мнение о том, что не­ которые виды рака можно считать наследственно обусловленными.

Кроме того, генетические изменения в клетках возникают и под влияни­ ем вирусной инфекции, мутагенов, врожденных дефектов репликации или восстановления ДНК, а также в процессе цикла развития клеток. Эти де­ фекты могут вызвать изменения частоты мутаций других генов, непосредст­ венно ответственных за развитие рака. Процесс онкогенеза и генной тера­ пии интенсивно изучается. Возможно, в скором времени достижения в этой области выйдут из стадии эксперимента и найдут клиническое применение.

Наиболее часто рак желудка наблюдается в возрасте 50—70 лет. Мужчи­ ны заболевают чаще, чем женщины (соотношение 3:2).

Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаше локализуется в ан тральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70 %), в области кар дии (около 20 %), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне (1 %)• Для характеристики рака желудка применяют различные классифика­ ции, основанные на макроскопическом виде опухоли, характере роста, гис­ тологической картине, степени дифференцированности клеток, глубине по­ ражения стенки желудка (ранние и развитые формы), эндоскопической характеристике раннего рака.

По гистологическому строению различают:

1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные, муцинозные (слизи­ стые), мелко клеточные, перстневидно-клеточные.

2. Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).

3. Плоскоклеточные.

4. Недифференцированные карциномы.

5. Неклассифицируемые карциномы.

В соответствии с рекомендацией Борманн (1926) по макроскопическому виду выделяет четыре группы рака желудка (рис. 11.23).

I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5 % слу­ чаев.

II. Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподняты­ ми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от доброкачественной язвы. Обладает менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.

III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частич­ ным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием.

IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая часто распространяется в подслизистом слое (пластический линит — linitis plastica), поэтому ее макроскопиче­ ски трудно распознать при гастроско­ пии. Она составляет 10 % заболева­ ний раком желудка, дает ранние ме­ тастазы. Прогноз неблагоприятный.

Лорен (1965) предложил выделять интестинальный (хорошо дифферен­ цированный) и диффузный (низ кодифференцированный) типы рака.

Эта классификация имеет междуна­ родное признание и часто использу­ ется. Она имеет прогностическое зна­ чение.

Интестинальный тип — это макроскопически хорошо отграни­ ченная опухоль, имеющая хорошо дифференцированную железистую структуру, часто с метаплазией инте стинального типа, напоминающую рак толстой кишки с диффузной вос­ палительной клеточной инфильтра­ цией. Появлению опухоли часто предшествует длительный прекан Рис. 11.23. Макроскопические формы рос­ крозный период. Этот тип больше та рака желудка (по Борманн). Объяснение распространен в регионах с высокой в тексте.

заболеваемостью раком. С уменьше­ нием частоты рака желудка среди на­ селения региона снижается и частота рака интестинального типа.

Диффузный тип рака относится к низкодифференцированным. Со­ стоит из тонких скоплений однотипных мелких клеток. В отличие от инте­ стинального рака диффузный рак распространяется преимущественно по слизистой оболочке и подслизистому слою. Для него характерны меньшая воспалительная инфильтрация и плохой прогноз.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем (в бли­ жайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы);

гематогенным (преимущественно в печень, легкие и другие органы);

имплантационным путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущест­ венно лимфогенным путем. Внутриорганное распространение рака желуд­ ка происходит по типу инфильтрации стенки желудка по малой кривизне, преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит по лимфатиче­ ским сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Экзофитные опу­ холи распространяются по подслизистому слою на 3—4 см преимущест­ венно в проксимальном направлении, а при инфильтративной и смешан­ ной форме — на 5—7 см от макроскопически заметной границы. Прони­ кая через все слои стенки желудка, опухоль может поражать соседние ор­ ганы и ткани;

их называют "местно распространенными". При распростра­ нении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между нож­ ками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лим фы. В связи с этим наблюда­ ются метастазы в области пупка, паховых лимфатиче­ ских узлах, яичниках (опу­ холь Крукенберга).

Во внутренние органы ме­ тастазы рака попадают гема­ тогенным путем (через сис­ Рис. 11.24. Схематическая классификация рака по тему воротной вены) или глубине поражения стенки желудка.

лимфогематогенным путем I — эпителий;

2 — lamina muscularis mucosae;

3 — muscularis через грудной лимфатиче­ propria;

4 — серозная оболочка.

ский проток. Гематогенные метастазы чаще локализуют ся в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе рако­ вых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации рако­ вых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождае­ мый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом.

Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишеч­ но-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (ме­ тастазы Шнитцлера).

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капилля­ рами слизистой оболочки, подслизистым, межмышечным, серозно-подсе розным сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от различных отделов желудка происходит в регионарные лимфатические узлы, располо­ женные, как правило, по ходу сосудов.

Для обозначения стадии рака и радикальности удаления пораженных ме­ тастазами лимфатических узлов, по анатомическим критериям, их объеди­ няют в 4 группы.

N1 (Nodulus) — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально непосредственно в связках желудка.

N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной, селезеночной, печеночной артерий.

N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduode nale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной клетчатке.

N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пре­ делами N3.

В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного вмешательства.

DO (Dissectio — лимфаденэктомия) — резекция желудка без удаления ре­ гионарных узлов.

D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1.

D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2.

D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3.

Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метаста­ зов в пределах N4.

Наиболее важной для определения стадии развития рака является клас­ сификация, основанная на глубине пенетрации опухоли в стенку желудка (рис. 11.24). В соответствии с ней различают ранние и поздние формы.

Ранние формы рака. При пер­ вом типе ранней формы разрастание ра­ ковых клеток происходит только в пре­ делах эпителия слизистой оболочки (ин траэпителиальный рак), без инфильтра­ та вного роста. Эту форму раннего рака (диаметр до 3 мм) называют carcinoma in situ. При втором типе раннего рака опу­ холь прорастает в подслизистую основу, мышечную пластинку (lamina muscularis mucosae) слизистой оболочки, но не достигает основной мышечной оболоч­ ки желудка.

Прогрессирующие формы рака. К ним относятся опухоли, про­ растающие в поверхностный слой мы­ шечной оболочки желудка (m. muscularis propria), всю толщу мышечной оболоч­ ки, и опухоли, прорастающие все слои стенки желудка. Эти формы рака обыч­ но сочетаются с метастазами и местным распространением на ближайшие анато­ Рис. 11.25. Эндоскопическая классифи­ мические образования. В США и Рос­ кация ранних форм рака желудка.

сии этот вид рака встречается более чем у 80 % пациентов, в то время как в Япо­ нии благодаря ранней эндоскопической диагностике — у 50 %. Распознава­ ние ранних форм рака стало возможным при широком применении эндо­ скопических исследований.

По макроскопическим данным эндоскописты выделяют три типа ранне­ го рака: I — выбухающий;

II — поверхностный: а — приподнятый, б — пло­ ский, в — углубленный (вогнутый);

III — язвенный (рис. 11.25). Кроме того, выделяют 5 комбинированных типов, представляющих собой различные со­ четания II и III типов.

Классификация рака желудка по стадиям производится исходя из харак­ тера опухоли (Т), наличия метастазов в лимфатических узлах (N) и отдален­ ных метастазов (М). Это позволяет унифицировать подход к определению стадий развития опухоли. Классификация по TNM была предложена ВОЗ и модифицирована Американской объединенной комиссией по раку (1998).

Оценка стадии развития опухоли по этой системе производится только по­ сле гистологического исследования удаленной опухоли и выявления мета­ стазов современными инструментальными методами.

Т — первичная опухоль Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только сли­ зистую оболочку (интраэпителиальная опухоль).

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный слой.

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани.

22 - Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на со­ седние структуры.

N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфа­ тических узлов метастазами.

N0 — метастазов в регионарных узлах нет.

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не да­ лее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны.

N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на рас­ стоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ ной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Для удобства в клинике выделяют 4 стадии рака.

К первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и под слизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда­ ленных метастазов (МО).

Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие орга­ ны и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лим­ фатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО).

Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза­ ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).

Клиническая картина и диагностика. Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофиче ский гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н. pylori, язва желудка, функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска.

Ранняя диагностика рака в доклинической стадии возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обна­ ружить опухоль на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза. Введение ежегодного эндоско­ пического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях России позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25 до 74 % (Н.Н. Малиновский). У больных, обратившихся за медицинской помощью, наиболее часто выявляется рак III—IV стадии.

Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от наличия предраковых заболеваний, характера опухолевого роста (экзофит ный или эндофитный), локализации опухоли, стадии развития и осложне­ ний.

У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, полипов;

у других первые симптомы заболева­ ния появляются всего за несколько месяцев до обращения к врачу.

• Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, мож­ но условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие физиологического чув­ ства удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распи рания в эпигастральной области, ощущение тупой боли, снижение или от­ сутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). Иногда на­ блюдается тошнота, рвота. Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вя­ лость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней (у 90 %);

депрессия, анемия, связанная со скрытой кровопо терей и опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым при­ знаком заболевания. При запущенных формах рака наблюдается повыше­ ние температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка.

Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сход­ ство с таковым при язвенной болезни. Иррадиация боли в спину свидетель­ ствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу. Опухо­ ли кардиального отдела желудка могут сопровождаться болью в эпигаст­ ральной области под мечевидным отростком. Нередко боли иррадиируют в область сердца;

в связи с этим возникает необходимость дифференцировать их от заболеваний сердца. По мере распространения опухоли кардии на нижний пищеводный сфинктер появляются признаки дисфагии. В начале заболевания дисфагия возникает нерегулярно при глотании грубой или мяс­ ной пищи. Некоторые больные испытывают ощущение неловкости за гру­ диной;

при покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения опухоли сужение пищевода нарастает, дисфагия становится стойкой, затрудняется прохождение не только твердой, но и жидкой пищи.

При осмотре пациентов в ранней стадии развития рака изменения внеш­ него вида не наблюдается. В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковы­ ми отделами может быть признаком асцита. Для его выявления, кроме пер­ куссии живота в различных положениях больного (на спине, боку и в поло­ жении стоя), пользуются методом определения ундуляции;

более точным методом является ультразвуковое исследование живота.

При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюш­ ной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельство­ вать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брю­ шины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в раз­ личных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положе­ нии стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скры­ вающейся в левом подреберье, а в положении на левом боку можно легче определить опухоль антрального отдела. Проксимальный отдел желудка ста­ новится более доступным пальпации в положении больного стоя. Печень при пальпации может быть бугристой, ее неровный край заставляет запо­ дозрить наличие метастазов. Для выявления отдаленных метастазов прово­ дят пальпацию в области пупка, в надключичных областях и между ножка­ ми грудино-ключично-сосцевидных мышц. Учитывая возможность ретро­ градного метастазирования, необходимо исследовать паховые лимфатиче 22* ские узлы. Для выявления метастазов в малом тазу необходимо произвести ис­ следование per rectum, а у женщин, кро­ ме того, — per vaginum.

Симптоматика рака желуд­ ка в значительной степени зависит от локализации опу­ холи. При раке кардиального отдела пациенты предъявляют жалобы на слю­ нотечение, затруднение при прохожде­ нии грубой пищи. Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и су­ жения просвета пищевода (рис. 11.26).

На этом фоне появляются срыгивание Рис. 11.26. Рак кардиального отдела же­ пищей, тупые боли или ощущение дав­ лудка. Деформация газового пузыря за ления за грудиной, в области сердца или счет дефекта наполнения по медиально­ в межлопаточном пространстве. Причи­ му контуру. Рентгенограмма желудка.

ной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе (рис. 11.27) сравнительно рано появ­ ляется чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке.

Иногда через брюшную стенку бывают видны перистальтические сокраще­ ния желудка.

При раке тела желудка, даже при значительных размерах опухоли, мест­ При раке тела желудка, даже при значительных размерах опухоли, мест­ ные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие ные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п.

симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п.

Язвенно-инфильтративные формы Язвенно-инфильтративные формы рака проявляются выраженными мест­ рака проявляются выраженными мест­ ными симптомами. При экзофитных ными симптомами. При экзофитных опухолях обычно наблюдается изъязв­ опухолях обычно наблюдается изъязв­ ление, скрытое и явное кровотечение, ление, скрытое и явное кровотечение, анемия, общие симптомы рака. Мест­ анемия, общие симптомы рака. Мест­ ные симптомы слабо выражены.

ные симптомы слабо выражены.

Осложнения. Наиболее частыми Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются желудочное осложнениями являются желудочное кровотечение с более или менее выра­ кровотечение с более или менее выра­ женной анемией. При массивном кро­ женной анемией. При массивном кро­ вотечении возникает необходимость в вотечении возникает необходимость в оперативном вмешательстве. При раке оперативном вмешательстве. При раке III—IV стадии может возникнуть пер­ III—IV стадии может возникнуть пер­ форация опухоли с типичной картиной форация опухоли с типичной картиной острого живота и необходимость сроч­ острого живота и необходимость сроч­ ного оперативного вмешательства.

ного оперативного вмешательства.

Иногда распадающаяся опухоль инфи­ Иногда распадающаяся опухоль инфи­ цируется, что проявляется повышением цируется, что проявляется повышением температуры тела, значительным ухуд­ температуры тела, значительным ухуд­ шением общего состояния больного.

шением общего состояния больного.

Рутинные лабораторные тесты долж­ Рутинные лабораторные тесты долж­ Рис и Ра к ны включать развернутую ны включать белков крови,гемограмму, развернутую гемограмму, - -27- антрального отдела же определение щелочной лудка, экзофитная форма с изъязвлени определение белков крови, щелочной л. л? VWMW.4 j^-v^Ti, iii,wjivj-Lii^jri g антральном отделе дефект напол eM фосфатазы, тестов, отражающих функ­ фосфатазы, тестов, отражающих функ- ия с большим депо бария - блюдде не Н ЦИЮ печени, почек, свертывающей СИС- образный рак. Рентгенограмма желудка.

цию печени, почек, свертывающей сис темы крови, состояние водно-электро­ литного и кислотно-основного состоя­ ния, исследование кала на скрытую кровь. В III—IV стадии болезни отмеча­ ются уменьшение гемоглобина, гематок рита, числа эритроцитов, повышение СОЭ, склонность к гиперкоагуляции, повышение щелочной фосфатазы. Про­ бы для обнаружения геликобактерной инфекции часто бывают положительны­ ми. К сожалению, в настоящее время нет маркера рака желудка для выявле­ ния ранних форм его. Использование молекулярно-биологической техники для выявления ранних форм рака пока недоступно для клинического примене­ ния. В этом направлении проводятся интенсивные исследования в ряде цен­ тров.

Для диагностики рака желудка ис­ Рис. 11.28. Рак тела желудка, инфильт- пользуются различные инструменталь­ ративно-язвенная форма. В средней ные методы: рентгенологическое иссле­ трети тела по малой кривизне дефект дование с двойным контрастированием наполнения с подрытыми границами, с желудка взвесью бария, гастроскопия с депо бария, не выходящими за контуры биопсией, эндоскопическое ультразву­ желудка. Рентгенограмма желудка.

ковое исследование, компьютерная и магнитно -резонансная томография.

исследование Рентгенологическое позволяет выявить дефект наполнения, язву, дно которой обычно не выходит за пределы стенки желудка (рис. 11.28).

При этом обычно отсутствует конвер­ генция складок к кратеру язвы. Сама раковая язва обычно имеет более 1 см в диаметре, края ее приподняты, слизи­ стая оболочка вокруг язвы ригидная на большем или меньшем протяжении.

Рентгенологическое исследование по­ зволяет выявить стеноз (рис. 11.29), оп­ ределить сократительную способность стенок желудка. Отсутствие ее на боль­ шем протяжении является одним из признаков подслизистой раковой ин­ фильтрации. Рентгенологическое ис­ следование важно для определения вре­ мени, необходимого для опорожнения желудка. С помощью этого метода трудно выявить ранние формы рака или отличить злокачественную язву или по­ лип от доброкачественной. По мере Рис. 11.29. Рак тела желудка (скирр).

внедрения эндоскопических методов В теле желудка циркулярное сужение рентгенологический отходит на второй просвета до антрального отдела. Рентге­ план, он используется как начальное нограмма желудка.

исследование у больных с диспепсией, болями в верхней половине жи­ вота.

Широкое применение эндоскопических методов коренным образом ска­ залось на повышении качества диагностики, позволяя выявить как ранние, так и поздние формы рака, удалить полип, взять материал для гистологиче­ ского и цитологического исследований, произвести остановку кровотече­ ния. Эндоскопия в сочетании с биопсией позволяет точно диагностировать рак более чем у 98 % обследованных пациентов. Это самый информативный метод, с которым может конкурировать только ультразвуковое эндоскопи­ ческое исследование, позволяющее определить глубину проникновения опухоли в толщу стенки желудка.

УЗИ позволяет определить изменения в толщине стенок желудка, обу­ словленные опухолью, выявить метастазы и скопление жидкости в брюш­ ной полости.

Компьютерную и магнитно-резонансную томографию также с успехом используют для диагностики рака. Оба этих метода более подходят для оп­ ределения локализации и распространенности опухоли, инвазии ее в окру­ жающие ткани. Они могут дать некоторое представление о возможности оперативного удаления опухоли. Метастазы в лимфатических узлах и пе­ чени почти с одинаковой точностью выявляют ультразвуковое, компьютер­ ное, томографическое и магнитно-резонансное исследования.

Лапароскопию производят преимущественно для выявления диссемина ции рака по брюшине, метастазов в печень, а также для определения опе­ рабельное™ опухоли. Иногда для этих целей прибегают к пробной лапаро томии.

Лечение. Хирургическое удаление рака желудка остается до настоящего времени единственным достаточно эффективным методом лечения. Поэто­ му при установлении диагноза операция безусловно показана. Объем и ха­ рактер оперативного вмешательства зависят от многих причин: стадии раз­ вития рака, объема поражения желудка, наличия метастазов и прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, общего состояния больного, его способности без большого риска перенести оперативную травму и возмож­ ные осложнения.

Различают радикальные и паллиативные операции. В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым бло­ ком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным уда­ лением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одно­ временном поражении раковым процессом соседних органов, если позволя­ ют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной же­ лезы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расши­ ренными.

Японские хирурги убедительно показали, что резекция желудка и гастр эктомия с расширенной лимфаденэктомией обеспечивают значительно бо­ лее высокую пятилетнюю выживаемость оперированных больных по срав­ нению со стандартными операциями. У расширенной лимфаденэктомии имеется достаточно большое число оппонентов, скептически настроенных хирургов, которые считают подобную операцию травматичной, связанной с опасностью увеличения послеоперационной летальности и осложнений.

Перед операцией необходимо оценить тяжесть сопутствующих заболева­ ний сердечно-сосудистой системы, легких, почек, метаболических рас­ стройств. Это важно для определения степени риска оперативного вмеша­ тельства.

Онкологические больные часто нуждаются в специальной предопераци­ онной подготовке для того, чтобы в пределах возможного скорригировать имеющиеся нарушения и провести оперативное вмешательство с меньшим риском. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

Оперативное вмешательство начинают с тщательной ревизии органов малого таза, нижней части живота и его верхних отделов. При ревизии оп­ ределяют подвижность опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфа­ тических узлах и отдаленных органах, возможность радикального удаления опухоли.

При инфильтративно-язвенном раке линия пересечения желудка должна отстоять проксимальнее от определяемой фаницы опухоли на 8—10 см и на 2—3 см ниже привратника, при отграниченном экзофитно растущем раке — на 6—8 см проксимальнее и 2 см ниже привратника. Пересечение пищевода при гастрэктомии производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной и на 5—6 см при инфильтратив ной форме рака. Ткань удаляемой части желудка по линии разреза необхо­ димо взять для срочного гистологического и цитологического исследова­ ния, для того чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Радикальность удаления опухоли принято оценивать не только по рас­ стоянию линии пересечения желудка от края опухоли, но и по радикально­ сти удаления регионарных лимфатических узлов. Резекция не может счи­ таться радикальной, если не удалены регионарные лимфатические узлы, расположенные не только по большой и малой кривизне вблизи желудка, но и по ходу сосудов. Таков современный взгляд на радикальную операцию.

Несмотря на убедительные данные о целесообразности расширенной лим фаденэктомии, представленные японскими, европейскими, американскими и русскими хирургами, есть еще немало хирургов, которые считают такой подход к резекции желудка не совсем оправданным. В ряде стран стандарт­ ной радикальной резекцией считают такую, при которой вместе с резеци­ руемым желудком удаляются большой и малый сальник, лимфатические уз­ лы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, а также супра- и ин фрапилорические узлы. Это так называемая стандартная операция.

Радикальность резекции желудка в настоящее время принято оценивать по обширности диссекции лимфатических узлов (от DO до D3—D4).

DO — оценивается как паллиативная резекция, так как не удалены лим­ фатические узлы желудка, расположенные вблизи большой и малой кри­ визны.

D1 — означает резекцию желудка с удалением регионарных лимфатиче­ ских узлов по большой и малой кривизне вместе с большим и малым саль­ ником, супра- и инфрапилорическими узлами (стандартная операция).

D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, располо­ женных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства.

D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.

D4 — включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааорталь ных лимфатических узлов.

Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфа­ тических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке явля­ ются субтотальная резекция и гастрэктомия.

Рис. 11.30. Дистальная субтотальная резекция желудка при раке антрального отдела.

а — объем резекции;

б — гастроеюнальный анастомоз по Ру.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка в Япо­ нии, странах Западной Европы, США, России и ряде других стран сторон­ ники расширенной лимфаденэктомии производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. Многие хирурги, не согласные с этой точкой зрения, ограничи­ ваются диссекцией лимфатических узлов в рамках Dl—D2.

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.

Воздержание от расширенной лимфаденэктомии обосновывают тем, что операция делает стандартную резекцию желудка более сложной и травма­ тичной, что может увеличить послеоперационную смертность и число по­ слеоперационных осложнений. Этот тезис опровергнут не только статисти­ ческими данными японских авторов, но и хирургов Германии, Голландии, США, России и других стран. J. R. Siewert и соавт. (1993) провели сравни­ тельное проспективное изучение результатов более 1600 операций, из кото­ рых 558 было стандартными и 1096 — с радикальной лимфаденэктомией.

Летальность в обеих группах оперированных была одинаковой — 5,2 и 5 % соответственно. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций при II стадии ра'ка возросла более чем в два раза — с 27 % после стандарт­ ной резекции до 55 % после резекции с расширенной лимфаденэктомией.

В опытных руках резекция с лимфаденэктомией в пределах D2—D3 так же безопасна, как резекция с лимфаденэктомией в пределах D1.

В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэк томию.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дис тальной резекции желудка (рис. 11.30) производят чаще по Бильрот-И в мо­ дификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I. В настоящее время после резекции желудка по Бильрот II и гастрэктомии (рис. 11.31) рекомен­ дуется накладывать гастроеюнальный (эзофагоеюнальный при гастрэкто­ мии) анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки с целью профи Рис. 11.31. Гастрэктомия при раке тела желудка.

а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами;

б — эзофагоеюнальный анастомоз по Ру;

в — эзофагоеюнодуоденопластика.

лактики рефлюкс-гастрита (рефлюкс-эзофагита). Длина выключенной пет­ ли от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза не должна быть меньше 40—60 см. Это позволяет более надежно предотвратить попа­ дание содержимого приводящей петли в культю желудка. Резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера большинство хи­ рургов в последнее время считают порочной, так как при ней создаются благоприятные условия для заброса содержимого двенадцатиперстной киш­ ки в культю желудка, что приводит к щелочному (билиарному) рефлюкс-га стриту, синдрому приводящей петли, демпинг-синдрому.

Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) в настоящее время большинство хирургов считают недостаточно радикальной. Вместо нее ре­ комендуют производить гастрэктомию.

Химиотерапия рака остается пока безуспешной, несмотря на примене­ ние современных препаратов и полихимиотерапии, хотя имеются отдельные сообщения японских авторов о положительном влиянии на течение рака митомицина С в сочетании с 5-фторурацилом и его аналогами.

Лучевые методы лечения используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и вос­ становление проходимости. Возможность применения интраоперационного облучения опухоли для улучшения результатов находится в стадии клиниче­ ских испытаний.

В настоящее время операбельность больных достигает 60—80 % от числа госпитализированных для хирургического лечения.

Послеоперационная летальность при дистальной субтотальной резекции равна 5—10 %, при гастрэктомии 5—15 %, при расширенной гастрэктомии 8—20 %, при резекции кардии 10—20 %, при паллиативных операциях 10— 30 %.

Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, наличия от­ даленных метастазов, от радикальности вмешательства, технических возмож­ ностей и доброй воли хирурга произвести адекватную лимфаденэктомию.

При ранних формах р а к а (микрокарциномы) пятилетняя выжи­ ваемость после операции достигает 85—95 %, а при поражении только сли­ зистой оболочки — 96—100 %. В более поздних стадиях рака (макрокарци­ нома) пятилетняя выживаемость еще недавно составляла 20—35 %. За пери­ од с 1970 по 1990 г. пятилетняя выживаемость в европейских странах воз­ росла до 39,4 %, в Японии — до 60,4 %. Даже при III стадии в отдельных сериях наблюдений пятилетняя выживаемость достигает 25—38 % [Siewert J.

R. et al, 1993]. Выживаемость всех заболевших раком желудка (абсолютная выживаемость) составляет 10—15 %.

Качество жизни больных зависит от типа операции, предотвращения возможности развития тяжелых пострезекционных синдромов (рефлюкс-га стрит, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резек­ ции по Бильрот-П с гастроеюнальным У-образным анастомозом по Ру или энтероэнтероанастомозом по Брауну.

Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения рака могут быть получены только при ранних формах (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя), ранней операции с расширенной лимфаденэктомией.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка;

2) паллиативные шунтирующие операции, когда не уда­ ется удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях опе­ рация сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дис фагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вы­ званное разрастанием опухоли.

Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надклю­ чичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, рез­ ким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не сле­ дует подвергать лапаротомии. Однако даже и в этих крайне тяжелых условиях, при непроходимости в антральном или кардиальном отделе или кровотечении показан доступный в данных условиях тип паллиативной операции.

Если опухоль подвижна и может быть удалена, то предпочтение следует отдать паллиативной резекции желудка. Паллиативные резекции на некото­ рое время улучшают состояние пациента, уменьшают раковую интоксика­ цию, вселяют надежду на улучшение здоровья и качества жизни. В ряде слу­ чаев паллиативная резекция желудка может на некоторое время продлить жизнь пациента.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями, встречающимися в III—IV стадии рака, являются кровотечение из распадающейся опухоли и перфорация.

Скрытое кровотечение является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при рас­ падающихся опухолях, расположенных на малой кривизне желудка, в об­ ласти крупных ветвей сосудов желудка.

При кровотечении в случае неэффективности консервативной терапии по­ казана паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.

Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в жи­ воте, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга и други­ ми признаками перитонита.

Лечение. Необходима экстренная минимальная операция — тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника. При относительно благоприятных условиях (отсутствие признаков гнойного распространенно­ го перитонита, подвижности опухоли) целесообразно произвести резекцию желудка.

Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов проявляется лихорадочным состоянием вплоть до развития сепсиса. В по­ добных случаях показана антибиотикотерапия.

Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболе­ вания. При сдавлении желчевыводящих путей метастазами или опухолью, прорастающей в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцати перстную связку, появляется механическая желтуха. Прорастание рака в по­ перечную ободочную кишку может привести к непроходимости толстой кишки, а в более поздних случаях — к образованию желудочно-толстоки шечного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.

Мезенхимальные опухоли желудка. Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным рос­ том. К ним относят липомы, фибромы, миолипомы, нейрофибромы, нев риномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Добро­ качественные мезенхимальные опухоли желудка необходимо дифференци­ ровать от саркомы.

Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение пол­ ноты и тяжести в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появ­ ляется рвота, а при изъязвлении — скрытое или массивное кровотечение.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами, при эндоскопии — покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка, изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания (кровоточащие опухоли). Биопсия опухоли часто бывает затруднена.

Лечение. При интрамуральных опухолях стенки желудка их иссекают (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или производят резек­ цию желудка.

11.9.2.2. Саркома желудка В зависимости от анатомического типа роста редко встречающейся опу­ холи различают экзогастральные, эндогастральные, смешанные и интраму ральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Преобладают ретикуло-, мио-, фибро- и нейросаркомы. Клинические проявления такие же, как при других неэпителиальных опухолях.

Лечение. Производят резекцию желудка по онкологическим правилам.

11.9.2.3. Лимфома желудка Опухоли лимфатической системы желудка занимают небольшое место среди опухолей этого органа. Лимфомы представляют собой нелейкемиче ские опухоли лимфоидной ткани желудка, способные к злокачественному росту или изначально злокачественные.

Первичная лимфома очень похожа на рак желудка. Так же как аденокар циномы, локализуется в дистальной части желудка. По макроскопическому виду она похожа на рак: выделяют язвенную, полипоидную, узловую, ин фильтративную и смешанную формы. Инфильтративная диффузная лимфо­ ма поражает всю слизистую оболочку желудка и подслизистый слой.

При гистологическом исследовании определяется скопление лимфоид ной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое, инфильтрация желу­ дочных желез центральными клетками лимфоидных фолликулов с образо­ ванием патогномоничного лимфоэпителиального поражения. Точность гис­ тологической и цитологической диагностики лимфомы желудка в зависи­ мости от используемой методики варьирует в пределах от 35 до 80 %. Пер­ вичная лимфома не связана с поражением костного мозга (нелейкемическая лимфома) и периферических лимфатических узлов. Она дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и узлы в грудной клетке.

Псевдолимфома относится к доброкачественным поражениям же­ лудка, составляет 10 % лимфом желудка, представляет собой желудочный лимфоматоз, характеризующийся инфильтрацией стенки желудка, преиму­ щественно подслизистого слоя и слизистой оболочки, не дает метастазов в лимфатические узлы. Возможно злокачественное перерождение. При гисто­ логическом исследовании препарата иногда обнаруживают сочетание псев долимфомы и злокачественной лимфомы. Поэтому рекомендуется удалять ее путем экономной резекции желудка. Адъювантная терапия обычно не требуется.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.