WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 19 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...»

-- [ Страница 6 ] --

ментов выделяют грудной отдел пи­ щевода и видимые лимфатические узлы. Пищевод, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шее мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевода. Затем поворачивают пациента на спину, производят срединную лапаротомию, мобилизуют абдо­ минальный отдел пищевода и желудка, удаляют регионарные лимфатиче­ ские узлы. После удаления пищевода, низведенного до пищеводного отвер­ стия диафрагмы, производят пластику его трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, или толстой кишкой (см. рис. 7.10). Трансплантат через заднее средостение выводят на шею для наложения анастомоза.

При этом типе операции нет необходимости в травматичной торакото мии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, умень­ шается частота послеоперационных осложнений. Летальность при этой опе­ рации составляет 5 %. Пятилетняя выживаемость увеличивается в 2—3 раза и достигает у некоторых хирургов 27 %. Следует заметить, что выживае­ мость в значительной мере зависит от биологических свойств клеток опухо­ ли, сопротивляемости организма, тщательности лимфаденэктомии, величи­ ны кровопотери во время операции.

Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека (рис. 7.13) раньше при­ меняли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. Из правосто­ роннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки.

Рис. 7.13. Многоэтапная операция Добромыслова—Торека и создание искусственного пище­ вода из толстой кишки.

а — операционный доступ;

б — уровень резекции пищевода;

в — выкраивание трансплантата из толстой кишки;

г — эзофагопластика.

Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростер нально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.

Из числа обратившихся за хирургической помощью лишь 50—60 % под­ вергаются оперативному вмешательству и только у 30—40 % удается выпол­ нить резекцию пищевода.

Летальность после операций на пищеводе колеблется в пределах 3— 15 %. Наиболее частыми причинами смерти при трансторакальных доступах являются расхождение швов анастомоза (36 %), пневмония (37 %), крово­ течение (9 %), сепсис (6 %) и другие причины (12 %). При удалении пище­ вода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом на шее послеоперационная летальность и частота осложнений существенно снизились, а пятилетняя выживаемость возросла.

Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10 %. В среднем продолжительность жизни оперированных равна 16,4 мес. Выживаемость зависит от стадии рака. При II стадии она составляет 25 %, при III — только 6 %. Оперативное удаление опухоли нечасто дает излечение больных, но оно улучшает качество жизни оперированных, устраняет один из самых тягостных симптомов — дис фагию.

Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода за­ ставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выжи­ ваемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хи­ рургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время при­ меняют: 1) предоперационную лучевую терапию;

2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию;

3) комбинацию предоперационной лу­ чевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки;

4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче­ ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием раз­ личных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы.

Предоперационное облучение проводят с целью уменьшения опухоли, повышения абластичности операции и подавления роста метаста­ зов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у небольшого числа пациентов это удается. Примерно у 14 % опухоль исчезает, число лимфатических узлов с метастазами сокращается в 3—4 раза, однако, как показали результаты хорошо спланированных рандомизированных исследо­ ваний, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 кГр не улучшает пя­ тилетнюю выживаемость по сравнению с оперативным лечением без пред­ операционного облучения.

Химиотерапия. Для химиотерапии до операции и после нее исполь­ зуют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. Рандомизированное изучение эффективности пре­ доперационной и послеоперационной химиотерапии и сравнение с резуль­ татами только хирургического лечения рака пищевода показали, что предо­ перационная химиотерапия дала положительный результат у 47 %, позволи­ ла снизить частоту послеоперационных осложнений, однако не оказала ни­ какого влияния на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиоте­ рапия не повлияла на пятилетнюю выживаемость больных.

Указанные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ пе­ ред чисто хирургическим методом лечения. При строгом отборе больных для комбинированной терапии и небольшом числе наблюдений некоторые авторы показали, что такой подход к лечению рака пищевода оправдан, так как комбинированная терапия рака позволяет угнетать рост раковых клеток за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость оперированных больных. Поиски новых, более эффективных химиотера певтических препаратов и способов их применения продолжаются. Возмож­ но, такие препараты будут найдены. В экспериментальных исследованиях изыскивают возможность применения методов генной инженерии для лече­ ния рака, однако при клинических испытаниях эффекта от имеющихся ме­ тодов пока не получено.

Предоперационная химиотерапия в сочетании с облу­ чением не оказалась более эффективной по сравнению с только хирурги­ ческим методом лечения, хотя у 17 % больных к моменту операции опухоль исчезла, на короткий период уменьшалась или исчезала дисфагия. Резекта бельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в обеих группах больных были практически одинаковыми.

Химиотерапия в сочетании с облучением без хирур­ гического вмешательства (см. схему) применяется редко, преиму­ щественно для лечения больных, у которых хирургическое вмешательство невозможно. Более чем у 50 % больных удается получить положительный эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде случаев исчезала, пациен­ ты по критериям TNM переходили в группу ТО. Некоторые из них могли быть оперированы.

Лучевая терапия без хирургического вмешательства при первой стадии хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака, при размерах опухоли менее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у 80 % больных дает положительный результат. Опухоль уменьшается в раз­ мерах, улучшается прохождение пищи по пищеводу у 50—75 % больных.

Однако по мере увеличения дозы радиации в процессе лечения у больных развивается лучевой эзофагит с последующим образованием стриктуры. Бо­ лее чем у половины длительно живущих пациентов возникает необходи­ мость в дилатации пищевода. Использование источников высоких энергий (тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведе­ ние к опухоли пищевода высокой дозы излучения, не дало существенного улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 кГр пятилетняя выживаемость колеблется от 3 до 9 %.

Применение лучевой и химиотерапии как дополнение к хирургическому вмешательству оправдано, особенно при соответствующем отборе больных, так как к моменту выявления рака пищевода болезнь принимает системный характер, при котором локальное воздействие на опухоль становится мало­ эффективным. Хирургическое лечение остается наиболее эффективным ме­ тодом улучшения качества жизни больных.

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротези рование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (вы­ ше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре­ зекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют боль­ ных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность которой не превышает 3—4 мес. Недостатком этих операций является вы­ сокая летальность (свыше 30 %) и большое число легочных осложнений.

Интубация (эндо протезирование, стент) пищевода произ водится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон Кук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни­ зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилата ции пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи­ мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не­ обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Лазерная реканализация обтурированного опухолью пищевода проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, изба­ вить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вме­ шательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10 %) наблюдалась пер­ форация пищевода.

Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­ сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз­ рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­ шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра­ зование пишеводно-трахеальной фистулы.

Дилатация пищевода бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе­ рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по­ тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро­ странение и рост опухоли и исходы лечения.

7.9.2.2. Саркома Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет 1 — 1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (75 %).

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообраз­ ны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосарко ма), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез пищево­ да (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиаль­ ных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, ло­ кализующаяся в основном в средней и нижней третях его. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, ин­ фильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывают сла­ бость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, образуется пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищ.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

15 — 2375 Глава 8 ДИАФРАГМА Диафрагма — сухожильно-мышечная пере­ городка, разделяющая грудную и брюшную по­ лости. Она имеет вид двух сухожильных купо­ лов с вдавлением между ними. Мышечная часть расположена по периферии. В ней разли­ чают грудинный, реберный и поясничные от­ делы. Между грудинным и реберным отделами имеется грудинореберное пространство (тре­ угольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространст­ вом (треугольник Бохдалека). Поясничный от­ дел диафрагмы образован с каждой стороны тремя связками (ножками): наружной (лате­ ральной), промежуточной и внутренней (меди­ альной). Сухожильные края обеих внутренних ножек диафрагмы создают на уровне 1 пояснич­ ного позвонка, слева от срединной линии, дугу, ограничивающую отверстие для аорты и груд­ Рис. 8.1. Топографическая анатомия диа­ ного протока. Пищеводное отверстие диафраг­ фрагмы. Локализация врожденных и при­ мы образовано в большинстве случаев за счет обретенных грыж.

правой внутренней ножки диафрагмы, реже — за счет левой ножки (10 % случаев). Через пи­ 1 — сухожильный центр;

2, 3 — грудинореберный треугольник (Ларрея, Морганьи);

4 — локализа­ щеводное отверстие диафрагмы проходят также ция врожденных отверстий и приобретенных де­ блуждающие нервы. Через межмышечные щели фектов диафрагмы;

5, 6 — пояснично-реберные поясничного отдела диафрагмы проходят сим­ треугольники (Бохдалека);

7 — пищеводное от­ патические стволы, внутренностные нервы, не­ верстие диафрагмы;

8 — аорта;

9 — нижняя полая парная и полунепарная вены. Отверстие для вена.

нижней полой вены расположено в сухожиль­ ном центре диафрагмы (рис. 8.1).

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части — перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафраг­ мы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсу­ лой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селе­ зенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соот­ ветствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, на­ личия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардодиафрагмальная артерии, отходящие от внутрен­ ней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной ве­ нам, а также венам пищевода.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аор­ ты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому вос­ палительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через ретроперикарди альные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и около­ пищеводные.

Иннервация осуществляется диафрагмальными и межреберными нервами.

Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Стати­ ческая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной по­ лости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

8.1. Методы исследования Рентгенологическое исследование является основным методом диагно­ стики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см.

Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен­ ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника.

Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре­ лаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафраг мальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль­ ших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической кон­ ституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгено­ логическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении ис­ кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени­ ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

8.2. Повреждения диафрагмы Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и произ­ водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожиль­ ного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95 % случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возни­ кают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости.

При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне­ стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев со­ четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим­ птомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу­ дистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче­ ское исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера­ ция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шов­ ного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от ха­ рактера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

15* Э 8.3. Диафрагмальные грыжи Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по­ лость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожден­ ные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в резуль­ тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­ общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встреча­ ются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ ганы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхож дении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре берное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (рет ростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснич но-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приоб­ ретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная ли­ пома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную груп­ пу, так как они имеют ряд особенностей (см. "Грыжи пищеводного отвер­ стия").

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей пере­ мещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых во­ рот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно.

В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишеч­ ные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи;

часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении.

После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопрово­ ждающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступооб­ разные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигаст ральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемле­ ние полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.

Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд­ ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполне­ ния желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальти­ ческие шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смеше­ ние тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследо­ вании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жид­ кости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой киш­ ки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и за­ темнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответст­ вующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют лока­ лизацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления вы­ павших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых во­ рот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произве­ сти торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определя­ ют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция.

При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье;

при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия;

при ле­ восторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыже­ вой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завя­ зывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок вла­ галища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы уши­ вают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакаль­ ный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резе­ цируют. Дефект в диафрагме ушивают.

8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­ щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Скользящие грыжи (рис. 8.2). При этом виде грыж кардиальный отдел Рис. 8.2. Скользящие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

1 — кардиофундальная;

2 — тотальная желудочная;

3 — приобретенный короткий пишевод.

желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­ мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка.

Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Кан шина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ ванной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный корот­ кий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врож­ денный короткий пищевод (грудной желудок).

Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­ шанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­ растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищевод­ ного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грьгж пище­ водного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокар­ дии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физиче­ ской нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгива нием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пеп тической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­ го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

Рис. 8.3. Параэзофагеальные грыжи пишеводного отверстия диафрагмы.

1 — фундальная;

2 — антральная.

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­ лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­ вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­ вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ ства из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия.

При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищево­ да дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пи­ щевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тя­ жесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводно­ го сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желу дочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри пищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ ное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного от­ верстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консерватив­ ной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. "Халазия кардии").

Параэзофагеальные грыжи (рис. 8.3). Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода рас­ ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они состав­ ляют около 90 % всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно.

Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом.

При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок пе­ ремещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофа геальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кар­ дии. Такая грыжа встречается редко (около 2 %). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­ тельством можно не торопиться.

При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы.

У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищевари­ тельного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­ стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаи­ моотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано опе­ ративное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­ мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­ водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

8.5. Релаксация диафрагмы Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежа­ щими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате поврежде­ ния диафрагмального нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограни­ ченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и ан тральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя ре­ лаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симпто­ мы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыже­ вых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш­ ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления лег­ кого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждаю щими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы.

Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры ис­ тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети­ ческих нерассасывающихся материалов.

Глава 9. ЖИВОТ Границы живота. Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток груди­ ны и края реберных дуг, сзади — края двенадцатых ребер и двенадцатый грудной позвонок.

Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца.

Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху диа­ фрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутри брюшной фасцией и брюшиной.

Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное про­ странство. Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на 2 эта­ жа — верхний и нижний. Органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон, распо­ ложены интраперитонеально, покрытые с трех сторон — мезоперитонеально, покрытые с од­ ной стороны — экстраперитонеально.

Иннервация. Висцеральная брюшина иннервируется вегетативной нервной системой. Вис­ церальные боли, возникающие при раздражении брюшины, носят диффузный характер, не имеют четко очерченной локализации.

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов). Соматические боли четко локализованы. Париетальная брюшина полости малого таза не имеет соматической иннервации. Этим можно объяснить отсутствие напряжения мышц пе­ редней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

На передней брюшной стенке выделяют три области: I — надчревную-эпигастральную (ге gio epigastrium), расположенную выше линии, соединяющей концы десятых ребер;

II — чрев ную-мезогастральную (regio mesogastrium), расположенную выше линии, соединяющей верх­ ние ости подвздошных костей, и III — подчревную-гипогастральную (regio hypogastrium), рас­ положенную ниже указанной линии.

В клинической практике применяют деление брюшной стенки на квадранты, образующие­ ся при разделении живота вертикальной линией, проведенной по белой линии живота, и го­ ризонтальной, проведенной через пупок. Таким образом, выделяют два верхних и два нижних квадранта. Деление поверхности живота на квадранты удобно использовать для характеристики распространенных болей.

9.1. Методы исследования 1. Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применявшегося ранее лечения.

Основные симптомы заболевания органов живота: боли в животе, рвота, повышение температуры тела, расстройства стула, выделение крови с рвот­ ным содержимым (гематемезис) или с испражнениями (мелена).

Боли в животе. Боль — субъективное ощущение, в формировании кото­ рого участвуют механические, физиологические и химические механизмы.

Различают рецепторы боли, проводники и центральные механизмы инте грации боли. Периферические болевые (ноцицептивные) рецепторы вос­ принимают раздражения, которые в ретикулярной формации и таламусе мозга трансформируются в болевые ощущения. В коре головного мозга они принимают специфический характер и проецируются на области, откуда поступило раздражение, в том числе на живот.

В регуляции болевой чувствительности принимают участие опиатный, дофаминергический и серотонинергический механизмы эндогенной проти­ воболевой (антиноцицептивной) системы. Влияние механизмов противобо­ левой системы на болевые ощущения можно наблюдать на примере изме­ нения симптомов при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда внезапно возникшие "кинжальные" боли в животе постепенно стихают в пе­ риод "мнимого благополучия", несмотря на прогрессирование перитонита.

Уменьшение интенсивности болей в этих случаях связано с активацией ан тиноцицептивных механизмов. Субъективное "улучшение" состояния боль­ ного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе объективных клинических данных можно выявить четкие при­ знаки прогрессирующего перитонита (учащение пульса и дыхания, вздутие живота, обусловленное парезом кишечника, лейкоцитоз).

При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их ин­ тенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, из­ менением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль сим­ птомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления).

Принято различать боли висцеральные, соматические, висцеросоматиче ские.

Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости, иннер вируемых ветвями вегетативной нервной системы. Они возникают при рас­ тяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мо­ чевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, се­ лезенка). Висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распростра­ няющиеся в стороны от средней линии живота.

Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболевания­ ми желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, подже­ лудочной железы, селезенки.

Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой полови­ ны поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмо­ видной и прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в пояс­ ничной области справа или слева.

Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблю­ дается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки увеличивается обратная диффузия Н+-ионов и изменяется рН тканей стенки органа (например, при рефлюкс-гастрите, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагите).

Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа (спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной и почечной).

Рис. 9.1. Локализация (а) и иррадиация (б) соматических болей.

I — пищевод;

2 — желудок и двенадцатиперстная кишка;

3 — поджелудочная железа;

4 — тонкая кишка;

5 — сигмовидная кишка;

6 — слепая кишка, червеобразный отросток;

7 — печень, желчный пузырь;

8 — матка;

9 — плевра;

10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой.

Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением глад­ кой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого.

При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет по­ зу, при которой боль стала бы менее интенсивной.

При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначи­ тельно. Во время приступов живот напряжен, между приступами — мяг­ кий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных по­ кровов, потливостью.

Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нер­ вов, иннервирующих диафрагмальную брюшину.

Соматические боли могут быть обусловлены:

1) воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжени­ ем, трением измененных воспалительным процессом поверхностей;

2) раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, жел­ чью, панкреатическим соком, кровью, мочой;

3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, ин­ фильтрат, опухоль);

4) воспалением нервных корешков спинного мозга.

Локализация соматических болей соответствует месту раздражения па­ риетальной брюшины (рис. 9.1). Они бывают режущими, жгучими, посто­ янными. Интенсивность соматических болей резко выражена при перфора ции полого органа в свободную брюшную полость ("кинжальные" боли), при эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки.

Иррадиация болей возникает при раздражении окончания межреберных нервов в париетальной брюшине или брыжейках. Знание типичных зон ир­ радиации, иногда расположенных далеко от пораженного органа, может по­ мочь в распознавании заболевания (см. рис. 9.1).

Больной избегает движений, так как смена положения усиливает боль.

При пальпации определяют зону болезненности, напряжение мышц перед­ ней брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает боль, так как при этом из­ меняется степень растяжения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга).

Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симпто­ мом, указывающим на переход воспаления с одного из органов брюшной полости на париетальную брюшину. Примером является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается толь­ ко отростком, его висцеральной брюшиной, больной чувствует распростра­ ненную боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на париетальную брюшину и брыжейку червеобразного отростка боль перемешается в правую подвздошную об­ ласть, становится острой, локализованной в правой подвздошной области.

Появляется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной об­ ласти.

При расспросе больного о болях в животе рекомендуется четко ставить вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию. При нечеткой ло­ кализации — боль висцеральная. Точная локализация боли возможна при соматической боли. Необходимо выяснить периодичность или постоянный характер болей, факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряже­ ние (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пи­ ща (при язвенной болезни, при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (рефлюкс содержимого желудка в пи­ щевод при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняю­ щих боли или уменьшающих их интенсивность.

Рвота. В зависимости от вызывающих рвоту факторов выделяют рвоту висцерального происхождения (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, а также рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией.

При расспросе больного необходимо уточнить, какие симптомы предшест­ вовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить от больного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс задень, их запахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь).

Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вы­ зывает ли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие меро­ приятия способствуют прекращению рвоты.

Желудочная рвота возникает в фазу желудочного пищеварения (после еды через 1 — 1,5 ч и позже). В ней содержится примесь пищи, при­ нятой недавно. После рвоты состояние больного улучшается, боли прекра­ щаются. Большой объем рвотных масс с бродильным или гнилостным запа­ хом, с примесью пищи, принятой накануне или за несколько дней до рвоты, наблюдается при стенозе пилоробульбарной зоны (язва, опухоль). Примесь желчи является признаком рефлюкса дуоденального содержимого в же­ лудок.

Кровавая рвота наблюдается при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Частой его причиной является язва двенадца­ типерстной кишки или желудка, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, синдром Мэллори—-Вейса, рак желудка. Окраска рвот­ ных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке.

Если в рвотных массах содержится неизмененная кровь со сгустками, то есть основание утверждать что у больного имеется обильное кровотечение и переполнение желудка кровью. Рвотные массы, похожие на кофейную гу­ щу, образуются при сравнительно длительном пребывании крови в желудке.

Темный цвет появляется вследствие превращения гемоглобина в соляно­ кислый гематин под влиянием соляной кислоты.

"Каловая рвота" — признак свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Причинами возникновения свища могут быть после­ операционная пептическая язва тощей кишки, пенетрировавшая в нее, опу­ холь желудка, прорастающая в нее, опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в желудок.

Фекалоидная рвота возникает при кишечной непроходимости, тя­ желом парезе кишечника, т. е. при паралитической непроходимости.

Рвота нервного (центрального) происхождения наблю­ дается при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового крово­ обращения, травмах головы, при менингитах, абсцессах головного мозга, опухолях головного мозга. Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается облегчения головных болей.

При почечной недостаточности, диабете рвота связана с эндогенной или экзогенной интоксикацией.

Расстройства стула (запор, понос). Запор — длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч).

Органические запоры вызываются механическим препятствием (опу­ холь, язвы, рубцы, дивертикулит, спайки, аномалии развития кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки с преобладани­ ем спазма или атонии.

Понос (диарея) — частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс в связи с усилением перистальтики кишеч­ ника (в толстой кишке вода не успевает всосаться).

Ложный, или "запорный", понос наблюдается при вторичном разжиже­ нии каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающей при длительном застое каловых масс в толстой кишке проксимальнее опухоли.

При обращении больного к врачу по поводу расстройства стула следует в первую очередь исключить опухоль кишечника.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки в кли­ нической картине могут преобладать симптомы прогрессирования железо дефицитной анемии. Кишечные симптомы при этом заболевании могут быть мало выражены.

Выделения крови в просвет пищеварительного тракта могут прояв­ ляться изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы дегтеобразного вида (мелена) наблюдаются при массивном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.

Оформленные каловые массы черного цвета наблюдаются при кровоте­ чении в объеме менее 50 мл.

Причиной кровавого поноса может быть рак прямой кишки, не­ специфический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке, поли­ пах сигмы или прямой кишки кровь появляется на поверхности оформлен­ ных каловых масс в виде полосок.

Физические методы исследования Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он ис­ пытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связан­ ной с кровопотерей.

При осмотре глаз можно выявить желтушность склер, бледность конъ­ юнктивы. Сухость слизистых оболочек ротовой полости, кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями вод­ но-электролитного баланса.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном поло­ жениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной (эпигастральной) области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота нахо­ дится ниже уровня поверхности груди.

Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), при парезе кишечника. Неравномер­ ное выпячивание брюшной стенки может быть при наружных грыжах жи­ вота, опухолях, исходящих из брюшной стенки, брюшной полости, непро­ ходимости кишечника.

Изменения конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника.

У больных, не страдающих ожирением, живот бывает втянутым вследст­ вие резкого напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мы­ шечной защиты, раздражения брюшины, обусловленный висцеромоторным рефлексом).

При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке отмечают их локализацию, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубца (по­ слеоперационные вентральные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при портальной гипертензии, т. е. затрудне­ нии оттока крови из воротной вены. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной венами в нижних бо­ ковых отделах живота свидетельствует о затруднении оттока крови по ниж­ ней полой вене.

При дыхании брюшная стенка равномерно поднимается на вдохе и опус­ кается на выдохе. Отсутствие колебательных движений в какой-либо облас­ ти или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают при защитном напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего при раздражении брюшины. Целесообразно проверять возможность актив­ ного надувания и быстрого втягивания живота. При острых воспалительных процессах в брюшной полости бывает невозможно надуть живот из-за рез­ кого усиления болей и напряжения мышц брюшной стенки (симптом Роза­ нова). При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), надувание и втягивание жи­ вота возможны, несмотря на боли в животе. Симптом Розанова позволяет отличить острые воспалительные процессы в брюшной полости от внебрю шинных. При кашле возникают боли в животе в области воспаленного ор­ гана. Это один из признаков раздражения брюшины. При кашле и натужи вании можно увидеть выпячивания брюшной стенки в местах локализации наружных грыж.

Перкуссию живота производят, определяя границы печени, селе зенки, размеры патологических образований в животе (опухоль, инфильт­ рат, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнемоперитонеум), при пер­ форации полого органа, содержащего газ (исчезновение печеночной ту­ пости).

Для выявления скопления в брюшной полости жидкости (асцит, экссу­ дат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию живота в положе­ нии больного на спине, а затем в положении на правом и левом боку. В по­ ложении на спине притупление перкуторного звука в боковых отделах жи­ вота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости;

в положении на боку зона притупления перкуторного звука на соответствующей полови­ не живота увеличивается, а в области ранее определявшегося притупления появляется тимпанический оттенок перкуторного звука. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней и среднеключичным линиям. Зона притупления перкутор­ ного звука над лоном с вогнутой верхней границей является признаком ско­ пления свободной жидкости в брюшной полости;

зона притупления с верх­ ней горизонтальной границей и тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа;

зона притупления перкуторного звука с выпуклой кверху границей — признак переполнения мочевого пузыря, увеличения матки, на­ личия кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют также метод ундуляции — определение волнообразного колебания жидкости, которое передается на противоположную сторону при нанесении коротких толчков по брюшной стенке. На боковую сторону живота врач кладет воспринимаю­ щую толчки ладонь. На противоположной стороне полусогнутыми пальца­ ми другой руки производят отрывистые толчки, которые при наличии жид­ кости определяются на противоположной стороне воспринимающей ладо­ нью. Чтобы избежать ошибочного заключения, надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицин­ скую сестру поставить кисть ребром по средней линии живота.

Локализацию воспалительного процесса уточняют, определяя зону мак­ симальной перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Грекова—Ортнера), наблюдающуюся при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, патологических изменениях в печени.

Пальпация живота производится в различных положениях больно­ го. При исследовании в горизонтальном положении на спине для расслаб­ ления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Пальпацию производят таким об­ разом, чтобы болезненное место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю очередь.

Напряжение мышц передней брюшной стенки и локализацию болезнен­ ности определяют при ориентировочной поверхностной пальпации. Для этого слегка надавливают ладонью на симметричные участки брюшной стенки. О напряжении мышц судят по сопротивлению, которое ощущается рукой во время пальпации. Исследование начинают с менее болезненной области. По степени выраженности напряжения мышц различают неболь­ шую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение мышц.

Напряжение мышц живота может иметь ограниченный или распростра­ ненный характер, является одним из наиболее важных симптомов воспале ния брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположен­ ных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропнев­ мония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гной­ никах в забрюшинном пространстве.

Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей париетальной брюшины.

При перитоните обычно определяется симптом Щеткина—Блюмберга:

для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При на­ давливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного отведения пальпирующей руки резко усиливается вследствие сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

Брюшина более доступна для пальпации в области пупка, задней стенки пахового канала, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища. Воз­ никающая при этом болезненность является признаком распространения воспаления брюшины на соответствующие области живота., После поверхностной пальпации выполняют глубокую скользящую пальпацию живота по методу Образцова—Стражеско. Пальпацию внутрен­ них органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями брюшной стенки в различных положениях больного: вертикальном, лежа на спине, на правом и левом боку. Изменение положения тела позволяет оп­ ределить не только локализацию опухоли, но и ее смещаемость, распростра­ ненность.

Аускультация живота позволяет определить перистальтические кишечные шумы, усиление или резкое ослабление их, выявить систоличе­ ский шум при стенозе крупных артериальных стволов и аорты. Стетоскоп помещают не только на типичную точку, расположенную на 1—2 см правее и ниже пупка, но и в других отделах. В норме кишечные шумы в виде при­ глушенного булькающего, переливающегося звука возникают через нерав­ ные промежутки времени с частотой 5—10 в 1 мин. Большая частота кишеч­ ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для первой фазы ме­ ханической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов сви­ детельствует о парезе кишечника или паралитической непроходимости, на­ блюдающейся при перитоните.

Шум плеска жидкости является признаком скопления жидкости и газа в полых органах живота, он часто выявляется при непроходимости кишеч­ ника, i Аускультация по средней линии в верхней половине живота позволяет обнаружить систолический шум над аневризмой аорты, над висцеральными артериями при их сужении атеросклеротическими бляшками или компрес­ сионных стенозах. Систолический шум при стенозе абдоминального отдела аорты выслушивается сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии над подвздошными артериями — в зонах проекции их на брюшную стенку.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет опреде­ лить тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, кровь, слизь), состояние предстательной железы, матки. Также могут быть выявлены опухоли аналь­ ного и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу (при параректальных абсцессах), метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.

Исследование через влагалище проводят у всех женщин для выявления гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, метастазов опухолей. i Инструментальные методы исследования (см. частные главы, посвящен­ ные заболеваниям органов брюшной полости).

Общие рекомендации к диагностике заболеваний органов живота При расспросе больного необходимо детализировать характеристику ка­ ждого симптома, сгруппировать симптомы в синдромы, симптомоком плексы.

На основании анализа субъективных и объективных данных обследова­ ния следует произвести синтез признаков болезни, сформулировать диагно­ стическую гипотезу о наиболее вероятных и менее вероятных заболеваниях.

Клиническое мышление врача позволяет целенаправленно выбирать дальнейшие методы исследования больного на каждом этапе. На основании анализа и синтеза результатов проведенных исследований больного форму­ лируют клинический диагноз. В первую очередь записывают диагноз основ­ ного заболевания, по поводу которого больной поступил. Далее отмечают характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации их или стадию болезни, наличие осложнений основного заболевания. Не сле­ дует забывать о фоновых и сопутствующих заболеваниях. Они включаются в развернутый клинический диагноз.

Клинический диагноз является основой для выбора наиболее информа­ тивных методов инструментального и лабораторного исследования, уточне­ ния клинического диагноза и выбора оптимального лечения.

9.2. Острый живот Термином "острый живот" обозначают внезапно развившиеся острые, уг­ рожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых тре­ буется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. В редких случаях симптомы острого живота наблюдаются при за­ болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Диагноз явля­ ется временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­ лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной меди­ цинской помощи.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание опасной ситуации и необходимо­ сти срочного лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­ нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рво­ та, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены следующими причинами.

1. Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неот­ ложной операции (рис. 9.2):

— аппендицит и его осложнения;

— механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;

— острый деструктивный холецистит;

16-2375 — перфорация язвы, дивертикула тол­ стой кишки и других полых органов;

— острый геморрагический панкреатит;

— эмболия или тромбоз мезентериаль ных сосудов;

— перитонит и абсцессы брюшной по­ лости (абсцедирующий сальпингит).

2. Острые желудочно-кишечные крово­ течения:

— кровоточащая язва желудка или две­ надцатиперстной кишки;

— варикозное расширение вен пище­ вода и кардии;

— синдром Мэллори—Вейса;

— геморрагический гастрит;

— злокачественные и доброкачествен­ ные опухоли желудка, тонкой и толстой кишки;

— аноректальные кровотечения.

Рис. 9.2. Причины острого живота.

3. Проникающие ранения и тупые ) — желчная колика, острый деструктив­ травмы живота с повреждением селезен­ ный холецистит;

2 — перфорация язвы две­ надцатиперстной кишки;

3 — перфорация ки, печени, поджелудочной железы, ки­ язвы желудка;

4 — острый геморрагический шечника.

панкреатит;

5 — острая кишечная непрохо­ димость;

6 — острый дивертикулит;

7 — 4. Заболевания органов брюшной по­ острый перфоративный аппендицит;

8 — лости, не требующие неотложной опера­ разрыв овариальной кисты;

9 — острый ции: абсцедирующий сальпингит;

10 — перекрут яичника;

11 — внематочная беременность.

— желудочно-кишечные (гастроэнте­ рит, пенетрирующая язва, острый холеци­ стит и печеночная колика, гепатит, острая печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);

— гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се­ редине менструального цикла);

— почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф­ рит, острый гидронефроз).

5. Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:

— сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная жаба);

— плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);

— урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);

-— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);

— поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие­ лит, травма), истерия;

— повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков, ребер);

— прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейке мические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна—Геноха, болезнь Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом, мышьяком, коллагенозы и др.).

В первичное обследование больного входят следующие методы.

Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­ струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­ покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­ лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0, показа­ тель шока — 1,5.

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ ровочно уменьшен на 30 %;

при индексе до 1,5 потеря достигает 50 %, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­ толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости умень­ шается на 70 %.

Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­ мую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше правилам.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную форму­ лу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелу­ дочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­ болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­ мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­ гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­ птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгено­ скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­ мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным 16* введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­ нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­ шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование с так называемым "шарящим" катетером. В брюшную полость через неболь­ шой разрез брюшной стенки по средней линии живота, на середине рас­ стояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлени­ ях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутри брюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного со­ держимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата — о перитоните.

Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исклю­ чить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот:

инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмото­ ракс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем вы­ брать оптимальную программу исследований для дифференциальной диаг­ ностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболе­ вание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.

Предоперационная подготовка В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­ товка варьирует по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­ женные метаболические нарушения, обезвоживание, снижение ОЦК, нару­ шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дисфункция жизненно важных органов, синдром системного ответа на вос­ паление. Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений.

Больной может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических нарушений в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­ док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­ пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ ного венозного давления. Инфузионную терапию проводят с учетом имею­ щихся нарушений. Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ ным лабораторным контролем.

Введение антибиотиков для больных с перфорацией органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30—40 мин до начала оператив­ ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­ пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­ том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции и восполнение крови производят одновременно при оператив­ ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

9.3. Травмы живота Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапаро­ скопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопиче­ ской аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточне­ нием диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, напри­ мер удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, ос­ тановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешатель­ ства на желудке и органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжей­ ки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблю­ дается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап­ сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз­ рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелу­ дочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перито­ нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици­ рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие трансло кации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл­ ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки­ шечника.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочево­ го пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспуска­ ния вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являют­ ся цистография и цистоскопия.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро­ воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза.

Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об­ ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде­ ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож­ ных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гема токрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю­ даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полос­ ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внут рибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфично­ сти УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повре­ ждение должен находиться под наблюдением хирурга. Необходимы также повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической ап­ паратуры и повторные анализы крови.

При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влага­ лище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на пе­ реднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смеще­ нии шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брю­ шины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза "перитонит" хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения.

Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, ги­ поволемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиогра фическое исследование.

9.4. Заболевания брюшной стенки Врожденные свищи пупка образуются в результате незаращения желточ­ ного протока (ductus vitellinus) и мочевого протока (urachus). При незараще нии желточного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ, из которого выделяется кишечное содержимое (полный свищ), сли зисто-гнойное отделяемое (неполный свищ). Иногда через полный свищ выпадает слизистая оболочка кишки (рис. 9.3).

При незаращен и и мочевого протока в области пупка образу­ ется пузырно-пупочный свищ. В этом случае моча выделяется через свищ в области пупка, особенно при крике или плаче ребенка.

Диагностические трудности возникают при частичном не заращении желточного и моче­ вого протоков, так как отде­ ляющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей следует отличать приобретен­ ный пупочный свищ, когда, перевязывая пуповину при грыже пупочного канатика в лигатуру, захватывают стенку выпавшей кишки.

Лечение. В обоих случаях свищи иссекают, дефекты в стенках кишки и мочевого пу­ зыря ушивают.

Острые воспалительные про­ цессы брюшной стенки бывают первичными и вторичными. К первичным относят нагноение в подкожной жировой клетчат­ ке и флегмону в области влага­ лища прямой мышцы живота.

Вторичные воспалительные процессы могут быть следст­ вием перехода воспаления на брюшную стенку (при тубер­ кулезе или остеомиелите кос­ тей таза, натечных абсцессах, паранефрите и др.).

Специфические воспали­ тельные процессы брюшной стенки (актиномикоз, тубер­ кулез, сифилис) встречаются крайне редко.

Рис. 9.3. Аномалии развития ductus omphalome sentericus — остатки эмбрионального желточного Лечение. Вначале применяют мешка.

антибиотики, тепло. При по­ 1 — эмбрион (3 нед);

2 — эмбрион (5 нед);

3 — дивертикул явлении признаков нагноения Меккеля;

4 — энтероцистома;

5 — фиброзный тяж или свищ показано вскрытие гнойника.

между тонкой кишкой и пупком.

9.5. Опухоли брюшной стенки Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные.

В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрю шинные липомы, при которых нередко образуются грыжи белой линии жи­ вота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы и десмоиды брюш­ ной стенки. Чтобы отличать опухоль, исходящую из тканей брюшной стен­ ки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо пальпиро­ вать живот при напряженной брюшной стенке. Для этого больному предла­ гают приподнять голову и плечи — мышцы брюшной стенки напрягаются, опухоль, расположенная внутрибрюшинно, перестает пальпироваться, а опухоль брюшной стенки, наоборот, определяется более отчетливо.

Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными (мета­ стазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.).

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и про­ изводят послойное зашивание раны.

Глава 10 ГРЫЖИ ЖИВОТА Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные от­ верстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота;

2) грыжевой мешок из париетальной брюши­ ны;

3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости (рис. 10.1).

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брю­ шиной) называют эвентрацией.

Грыжевые ворота — есте­ ственное или искусственное отвер­ стие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасци альном футляре, через которое вы­ ходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок пред­ ставляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, нахо­ дящийся в канале (в толще брюш­ ной стенки), тело — самую боль­ шую часть, находящуюся за преде­ лами грыжевых ворот, и дно — дис тальную часть мешка. Грыжевой ;

•'',' мешок может быть одно- и много D Рис. 10.1. Элементы грыжи. камерным.

^^^f-^^u^T^o^- Грыже вое с оде ржимое ки грыжи;

7 - содержимое грыжевого мешка. Внутренние органы находящиеся В полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные ор­ ганы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое со­ держимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Осо­ бенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущем­ ление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в те­ чение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

10.1. Наружные грыжи живота Наружные грыжи живота встречаются у 3—4 % всего населения. По про­ исхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюш ного давления), грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотро­ фии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожи­ лых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи пахо­ вые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, про­ межностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в воз­ расте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего воз­ раста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максиму­ ма. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увели­ чения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75 %), бедренные (8 %), пу­ почные (4 %), а также послеоперационные (12 %). Все прочие виды грыж составляют около 1 %. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у жен­ щин — бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на пред­ располагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследствен­ ность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жиз­ ни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образова­ ние пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное сни­ жение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пе­ ресечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способ­ ствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатоми­ ческого отверстия, появлению грыжевого выпячивания.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного дав­ ления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, за­ труднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, спо­ собствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един­ ственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (ка­ шель, запоры).

Причиной образования врож­ денной грыжи является недораз­ витие брюшной стенки во внут­ риутробном периоде: эмбрио­ нальные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незараще ние влагалищного отростка брю­ шины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой ме­ шок, позже в результате физиче­ ского усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок (рис. 10.2).

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через на­ ружное (бедренный канал, пахо­ вый канал).

Клиническая картина и диагно­ стика. Основными симптомами Рис. 10.2. Образование паховых грыж.

заболевания являются выпячива­ а — влагалищный отросток брюшины облитерирован ние и болевые ощущения в об­ (норма);

б — влагалищный отросток брюшины не обли­ ласти грыжи при натуживании, терирован, врожденная паховая грыжа;

в — приобретен­ кашле, физическом напряжении, ная косая паховая грыжа;

г — приобретенная прямая паховая грыжа.

ходьбе, при вертикальном поло­ жении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч­ ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок­ руглую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фор­ мирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и горизонтальном положении.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли­ вают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв­ ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер­ жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (уп ругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер­ жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус­ лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже­ вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот.

При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя­ чивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толч­ ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя­ ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо­ чевого пузыря (цистографию).

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у де­ тей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых раньше применяли различно­ го вида бандажи. Ношение бандажа назначают временно больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказа­ ний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ноше­ ние бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой ме­ шок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сра­ щений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения та­ ких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячива­ нием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыже­ вого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области гры­ жевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболива­ нием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у грудных детей заклю­ чается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регу­ лярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мус­ кулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выяв­ ление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до разви­ тия осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры насе­ ления, в частности школьников и людей пожилого возраста.

10.1.1. Паховые грыжи Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97 %. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В по­ следующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание диверти­ кула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку.

К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного за­ ражения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка се­ менного канатика (фуниколоцеле).

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутрен Рис. 10.3. Задняя поверхность передней брюшной стенки.

1 — срединная пупочная складка брюшины;

2 — прямая мышца живота;

3 — артерия и вены эпигастрия;

4 — глубокое паховое кольцо;

5 — сосуды яичника;

6 — наружная подвздошная артерия;

7 — наружная под­ вздошная вена;

S — межъямочковая связка;

9 — семявыносящий проток;

10 — мочеточник;

II — мочевой пузырь;

12 — семенные пузырьки;

13 — предстательная железа;

14 — надпузырная ямка;

15 — медиальная паховая ямка;

16 — латеральная паховая ямка;

17 — латеральная пупочная складка;

18 — медиальная пупоч­ ная складка;

19 — брюшина.

ним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пу­ партовой) связки на 1 — 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­ метр его составляет 1,2—3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­ чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­ бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­ натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­ локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины ос тается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­ шем формируется врожденная па­ ховая грыжа, при которой влага­ лищный отросток является грыже­ вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10—12 %).

Приобретенные паховые грыжи.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа про­ ходит через наружную паховую ям­ ку, прямая — через внутреннюю.

При канальной форме дно грыже­ вого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При ка натиковой форме грыжа выходит Рис. 10.4. Скользящая паховая грыжа.

через наружное отверстие пахового 1 — кишка;

2 — брюшина;

3 — брюшная стенка;

4 — грьгжевые ворота;

5 — грыжевой мешок;

6 — оболоч­ канала и располагается на различ­ ки грыжи;

7 — содержимое грыжевого мешка.

ной высоте среди элементов семен­ ного канатика. При пахово-мошо ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в началь­ ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над­ чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще­ ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).

При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по­ ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­ диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования.

Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­ шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од­ ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­ шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1 — 1,5 % всех паховых грыж. Они возни­ кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­ розного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, что бы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па­ ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно­ вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер­ тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном.

Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно­ го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель­ ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па­ хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инваги нируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по­ верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль­ ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде­ лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль­ пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи­ чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры­ жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте;

она обычно опускается в мошонку и бывает од­ носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо­ рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо­ ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле­ ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме­ чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней;

при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­ лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­ хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­ тика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна­ ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре­ чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас­ стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо­ рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя­ чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо­ жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­ вать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи (см. "Бедренные грыжи").

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета­ ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист­ ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой па хово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­ верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации.

Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпани ческий. Важным методом дифференциальной диагностики является диафа носкопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо­ нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе­ мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива­ нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч­ ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­ холью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам.

Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой облас­ ти производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз на­ ружной косой мышцы живота;

верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок;

третьим этапом ушивают глубокое паховое коль­ цо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см);

четвертый этап — собст­ венно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что ос­ новной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с вы­ прямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­ хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­ чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельны Рис. 10.5. Пластика передней стенки пахового канала по способу Боброва—Жирара—Спасокукоцкого—Кимба ровского. Подшивание верхнего лоскута апоневроза на­ ружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке над семенным канатиком.

ми швами — верхний лоскут апоневроза на­ ружной косой мышцы живота. Нижний лос­ кут апоневроза фиксируют швами на верх­ нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­ зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­ фикацией способа Боброва—Жирара и отли­ чается от него лишь тем, что к паховой связ­ ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по­ мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш­ цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо­ невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края.

Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со­ поставление одноименных тканей (рис. 10.5).

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­ нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­ двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке.

Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­ жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­ галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­ тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­ роза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана­ ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­ го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у Рис. 10.6. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке под семенным канатиком.

внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и из­ нутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались на­ против друг друга. Семенной канатик ук­ ладывают на апоневроз и над ним сшива­ ют подкожную жировую клетчатку и кожу.

За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тка­ нями по методу Шоулдайса и аллопласти­ ки по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечест­ венных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой сталь­ ной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же ни­ тью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пу­ партовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечен­ ного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­ пластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным примене­ ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­ вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­ менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ ле к латеральному краю прямой мыш­ цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­ руют к куперовой и пупартовой связ­ кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают Рис. 10.7. Пластика задней стенки пахового ка­ нала. Вид задней стенки после фиксации поли­ пропиленовой сетки.

i — места фиксации сетки титановыми скобками;

2 — внутренняя косая мышца живота;

3 — апоневроз на­ ружной косой мышцы живота;

4 — семенной канатик;

5 — полипропиленовая сетка.

17 — между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­ вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­ имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­ санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 %.

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко использует­ ся как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматрива­ ют внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (ко­ сая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпи гастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основа­ нием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыже­ вым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших разме­ рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и остав­ ляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный буго­ рок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без на­ тяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва­ ми или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики яв­ ляется возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики — по­ вреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеопера­ ционного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных реци­ дивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1,5—2 %. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в тех­ ническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей ап­ паратуры и специальной подготовки хирургов.

10.1.2. Бедренные грыжи Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника и составляют около 5—8 % всех грыж живота. Особенно часто они возникают у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосуди­ стой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, ко­ торое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-пояс­ ничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфа­ тическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бед­ ренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бед­ ренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кос­ ти, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связ ка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

Наиболее часто отмечаются грыжи, выходящие из брюшной полости че­ рез бедренное кольцо. Грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь в разме­ рах, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа распо­ лагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже — между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, тем не менее они довольно часто ущемляются.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыже­ вое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой.

У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые гры­ жи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ос­ лабленный при невправимой грыже.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольча­ тое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).

Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен го­ лени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулез­ ного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при спе­ цифическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавлива­ нии натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при на­ течном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков поражен­ ного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произ­ вести рентгенологическое исследование позвоночника.

Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.

Способ Бассини (рис. 10.8). Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры­ жевого мешка сшивают 3—4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедрен­ ного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребеш ковую фасцию.

Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в про 17* ксимальном направлении предбрю шинную клетчатку, выделяют гры­ жевой мешок, выводя его из бед­ ренного канала и выполняя грыже­ сечение по обычной методике. Гры­ жевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фас­ цией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помо­ щью дубликатуры апоневроза на­ ружной косой мышцы живота.

Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах гер ниопластики выше, чем при пахо­ вой герниопластике. В связи с этим в последние годы для опера­ тивного лечения бедренных грыж Рис. 10.8. Способ Бассини при бедренной используют либо лапароскопиче грыже. Снаружи наложены швы между пахо- скую методику, либо аллопротеЗИ вой и верхней лобковой связками. рование бедренного канала без на­ тяжения сшиваемых тканей по ме­ тодике Лихтенштейна. Лапароско­ пический способ герниопластики описан в разделе "Паховые грыжи".

Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем.

После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного ка­ нала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подши­ вают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяже­ ния вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно це­ нен в оперативном лечении рецидивных грыж.

10.1.3. Эмбриональные грыжи Омфалоцеле, или грыжи пупочного канатика, — аномалия развития с за­ держкой формирования брюшной стенки и выпадением внутренностей в пу­ почный канатик. Распространенность заболевания составляет 1:3000— новорожденных, 10 % из них — недоношенные. Заболевание связано с непол­ ным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Ретракция ее обычно начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе эм­ брионального развития. Если ретракция отсутствует, то возникает большая грыжа пупочного канатика (омфалоцеле). Практически это грыжа передней брюшной стенки. Грыжевыми воротами служит пупочное кольцо;

грыжевой мешок образован оболочками пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачную мембрану, покрытую амниотической оболочкой и брюшиной.

В грыжевом мешке содержатся тонкая и толстая кишка, части печени и дру­ гие органы. Выпадение печени является неблагоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбрионального развития, сопровождающее­ ся другими, часто множественными, пороками развития органов у 40—50 % новорожденных. Пороки развития затрагивают как органы брюшной полости, так и сердце, мозг, мочеполовую систему, диафрагму, скелет.

Омфалоцеле можно распознать в пренатальном периоде при ультразву ?f> ковом исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других по­ роков развития плода и своевременное решение вопроса о прерывании бе­ ременности.

Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние сроки. Перед операцией для предотвращения переохлаждения ребенка (и свя­ занного с этим шока) накрывают грыжу стерильной простыней и алюминие­ вой фольгой. Укладывают ребенка на бок, чтобы отвратить перегиб нижней полой вены в связи с пролапсом печени;

вводят зонд в желудок для удаления содержимого;

выявляют пороки развития других органов;

проводят интенсив­ ную инфузионную терапию для корригирования метаболических нарушений, антибиотикотерапию. При небольшом омфалоцеле путем скручивания пу­ почного канатика можно репонировать внутренности и наложить лигатуру у основания. При больших омфалоцеле требуется пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем образования кармана из лиофи лизированных тканей твердой мозговой оболочки или перикарда, которые ку­ полообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине. Имплантат покры­ вают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при наличии по­ роков развития других органов. Летальность составляет 15—20 %.

10.1.4. Пупочные грыжи Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, ко­ гда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного коль­ ца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия).

Грыжи у детей чаше бывают небольших размеров.

Клиническая картина. Характерными признаками являются боль в живо­ те, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расшире­ ние пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение не исключается. Родителей ребенка следует инфор­ мировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немед­ ленной госпитализации при этом.

Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3— 6 лет. Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не при­ чиняет ребенку беспокойства. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препят­ ствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 го­ дам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного зара щения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирурги­ ческое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются ущемление грыжи, быстрое увеличение ее размеров. При операции ушива­ ют пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узло­ выми швами. При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку от­ сутствие его может нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыжи у взрослых составляют около 5 % всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходи­ мого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Клиническая картина. Характерны появление постепенно увеличивающе­ гося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физиче ской нагрузке и кашле. Диагностика пупочных грыж несложна, так как сим­ птомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок.

Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологи­ ческое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуо деноскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вы­ зывающих боль в верхней половине живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по мето­ ду Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко. Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть вла­ галища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апонев ротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, распо­ ложенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутрен­ них краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

10,1.5. Грыжи белой линии живота Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными (рис. 10.9). Последние встречаются крайне редко. Около­ пупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка.

Клиническая картина. Характерно наличие боли в эпигастральной облас­ ти, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления заболева­ ний, сопровождающихся болями в эпигастральной области.

Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе ки­ сетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова — рассе­ кают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутрен­ ние, а затем наружные края лист­ ков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота.

10.1.6. Травматические и послеоперационные грыжи Травматические грыжи возни­ кают в результате травмы живота, Рис. 10.9. Развитие грыжи белой линии живота.

сопровождающейся подкожным а — предбрюшинная липома;

б — начинающееся вы­ разрывом мышц, фасций, апонев­ пячивание брюшины;

в — сформированный грыжевой роза. Под влиянием внутрибрюш мешок.

->(.!

ного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами вы­ пячивается в месте разрыва и образуется грыжа с типичными для нее сим­ птомами.

Лечение. Оперативным путем закрывают грыжевые ворота. При этом применяют способ, создающий наиболее благоприятные условия для укре­ пления брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеопераци­ онном периоде.

Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.

В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комби­ нированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представ­ ляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее час­ то используют синтетическую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.

10.1.7. Редкие виды грыж живота Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Че­ рез отверстие в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшин ная липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнару­ женного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных рентгенографии мечевидного отростка.

Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалищ пря­ мых мышц живота.

Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулун­ ной (спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной ча­ стью поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Гры­ жа проходит через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц жи­ вота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в ви­ де интерстициальной грыжи (между мышцами брюшной стенки). Часто ос­ ложняется ущемлением. Диагностика трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних органов.

Лечение хирургическое.

Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верх­ ний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком под­ вздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latis simus dorsi). Грыжи могут быть врожденными и приобретенными, склонны к ущемлению. Их следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.

| Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасци­ ей сверху или ягодичной фасцией снизу.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.