WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 19 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...»

-- [ Страница 3 ] --

При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпа­ ции. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мел­ ких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправиль­ ной формы, с нечеткими границами. При диффузной мастопатии с преоб­ ладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи.

На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с вы­ раженной тяжистостью. В случае преобладания кистозного компонента при пальпации определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани.

На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественны­ ми просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с ко жей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофиб ромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После мен­ струального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со вре­ менем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Для дифференциальной диагностики используют УЗИ и маммографию.

В настоящее время считают, что УЗИ более информативно, чем маммогра­ фия. УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией позволяет точнее диффе­ ренцировать кистозные образования от плотных узлов (аденом), уплотнен­ ных долек железы и других изменений. Доброкачественные узлы (адено фибромы, фиброаденомы, аденоз) имеют овальную форму, четко ограни­ ченные края. При злокачественных новообразованиях края опухоли нерегу­ лярные, волнообразные. Строение узла мелкодольчатое. Определяются тя­ жи, иногда отложения солей кальция в железе. Участки затемнения, обу­ словленные узлами, нередко чередуются с участками просветления — кис­ тами. Достоверный диагноз узловой мастопатии может быть поставлен только при исследовании ткани, полученной при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).

Лечение. Применяют консервативное и оперативное лечение. Консерва­ тивное лечение показано больным, у которых с помощью УЗИ, пункцион ной биопсии подозрительных узлов под контролем УЗИ и маммографии удается исключить злокачественный характер заболевания. Оно должно быть направлено на коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса.

Для лечения фиброзно-кистозной мастопатии с успехом применяют дана зол (данол), синтетический дериват этистерона, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих и лютеинизирую щих) гормонов. При лечении этим препаратом у большинства больных уменьшаются размер и число узловатых образований в молочной железе, исчезают боли, уменьшается плотность ткани железы, увеличивается слой подкожной жировой клетчатки (по данным УЗИ и маммографии). При де­ фиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин. С хорошим эффектом применяют антиэстрогены (тамоксифен, линэстренол) и энзимо терапию, используя для этих целей вобэнзим. Исследования показали, что эффективность вобэнзима выше, чем линэстренола. Наряду с этим реко­ мендуют антипролактиновые препараты (бромокриптин), витамины. Из пи­ щевого рациона следует исключить кофе, крепкий чай, шоколад. При мас тодинии и легких формах мастопатии применяют мастодинон или другие обезболивающие средства. Крупные кисты аспирируют под контролем УЗИ или удаляют.

При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы. При распространенном по­ ражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэк томию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

5.5.2. Выделения из сосков Встречаются нередко и обычно не связаны с раком;

часто пугают жен­ щин и смущают врачей. При беседе с пациенткой важно выяснить, имеются ли выделения из обоих сосков или из одного, из одного молочного протока или из нескольких, а также уточнить, содержат ли выделения кровь.

Молочного вида выделения называются галактореей. Она может быть вызвана избытком пролактина (если нет лактации или лактация недавно прекратилась). Для дифференциальной диагностики содержание пролакти­ на в крови определяют радиоиммунным способом. Диагноз подтверждается, если отделяемое имеет вид молока, содержит лактозу, жир и специфический для молока белок.

Выделения из одного соска, непохожие на молоко, вытекающие из одно­ го протока, заслуживают специального исследования и внимания врача, хо­ тя и в этих случаях рак встречается редко (5,9 %).

При раке выделения имеют кровянистый характер, отмечается положи­ тельная реакция на гемоглобин (кровоточащая молочная железа). Диагноз уточняется с помощью УЗИ, маммографии, дуктографии.

Наиболее частой причиной выделений из одного молочного протока яв­ ляется внутрипротоковая папиллома в одном из широких субареолярных протоков, расположенных непосредственно под соском. При фиброзно кистозной мастопатии могут наблюдаться выделения из нескольких прото­ ков, но при этом одновременно обнаруживаются патологические изменения в железе.

Субареолярные молочные протоки нередко подвергаются воспалению с последующей дилатацией больших протоков и коллекторов под соском. Эти изменения довольно часто наблюдаются у пожилых женщин в стареющей молочной железе и обычно проявляются выделениями из нескольких про­ токов.

Таким образом, выделения из двух сосков и нескольких протоков не яв­ ляются хирургической проблемой. Выделения из одного протока не обяза­ тельно связаны с раком, если в них отсутствует кровь и не определяется опухоль. При кровянистых выделениях из одного протока необходимо про­ извести биопсию для установления диагноза. В большинстве случаев при этом обнаруживается внутрипротоковая папиллома, реже — ранний рак.

5.5.3. Галактоцеле Это киста, наполненная молоком, имеет гладкую округлую четко отгра­ ниченную поверхность, легко смещается в ткани железы. Появляется после прекращения кормления ребенка молоком, а иногда через 8—10 мес после того, как лактация закончится. Патогенез мало известен. Полагают, что оп­ ределенную роль в развитии галактоцеле играет свертывание молока в про­ токе. Киста обычно располагается в центре железы или под соском. При ас­ пирации содержимого кисты получают густой, сливкообразный материал темно-зеленого или коричневого цвета, похожего на гной. Посев, как пра­ вило, стерильный.

Лечение. Аспирация содержимого. Операция показана, когда жидкость не удается аспирировать или при инфицировании кисты.

5.5.4. Гинекомастия При заболевании (истинная гинекомастия) наблюдается увеличение объ­ ема всех тканей молочной железы, их гиперплазия. Некоторые специалисты рассматривают это заболевание молочных желез у мужчин как дисгормо нальное, иногда связанное с нарушением функции эндокринных желез (по­ ловых желез, гипофиза, коркового вещества надпочечников).

Клиническая картина и диагностика. В большинстве случаев гинекома­ стия появляется без всякой причины, особенно у мальчиков в 13—17-лет­ нем возрасте. Она отличается от гинекомастии мужчин зрелого возраста (50 лет и старше). Увеличение молочных желез у подростков наблюдается довольно часто, бывает дву- и односторонним. При двусторонней гинеко­ мастии у мальчиков она с возрастом самостоятельно исчезает. При односто­ ронней локализации гинекомастия причиняет молодым людям косметиче­ ские неудобства, однако торопиться с операцией нет оснований. Хирурги­ ческое вмешательство может быть применено при отсутствии регресса же­ лезы или неприемлемого с косметической точки зрения увеличения железы.

У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается нередко и может самостоятельно исчезать. Увеличенная железа, помимо косметических не­ удобств, причиняет иногда боль при дотрагивании до соска, вызывает ощу­ щение напряжения, дискомфорта. При пальпации определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы ткань же­ лезы. Некоторые часто употребляемые медикаменты могут вызывать обост­ рение гинекомастии (дигоксин, фенотиазины, эстрогены, теофиллин). Сле­ дует напомнить, что гинекомастия может наблюдаться как симптом другого заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность, дистрофия вслед­ ствие неполноценного питания). В отличие от гинекомастии молочная же­ леза при раке безболезненна, асимметрично расположена ниже или сбоку от ареолы. Она может быть фиксирована к коже или к глубжерасположен ной фасции, ограниченно подвижна. При гинекомастии у пациентов стар­ шего возраста, так же как в пубертатном периоде, специального лечения не проводят, если нет подозрений на наличие рака или не возникают значи­ тельные косметические неудобства.

Лечение. По настоятельной просьбе пациента производят подкожное уда­ ление железы (субкутанная мастэктомия) с сохранением соска (срочное гистологическое исследование показано во всех случаях).

5.6. Опухоли молочной железы 5.6.1. Доброкачественные опухоли Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90 %) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фибро­ аденому к дисгормональным дисплазиям.

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из пролиферирую щих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной же­ лезы).

Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую фор­ му, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающи­ ми тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округ­ лой формы с четкими контурами (рис. 5.5). Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциаль­ ной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложе­ ния кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные ста Рис. 5.5. Фиброаденома молочной желе- ставляющие повышенного риска малиг зы. Гомогенная тень с четкими контура- НИЗации, особенно у МОЛОДЫХ женщин.

ми. Маммограмма. Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и не­ большим количеством окружающей мо­ лочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позабо­ титься о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю аре­ олы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы.

При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для по­ лучения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не на­ кладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы неболь­ ших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью перика наликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюш ность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается зло­ качественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие ор­ ганы (рис. 5.6).

Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом ле­ чения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром бо 7 - 2375 лее 8—10 см — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит сроч­ ному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение оп­ ределяется данными гистологического исследования удаленных лимфатиче­ ских узлов.

Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы.

Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточ­ нение диагноза возможно лишь после гистологического исследования мак­ ропрепарата.

Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянисто­ го содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе.

Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в про­ токах, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения име­ ют четкие контуры, округлые очертания.

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического ис­ следования вьщелении из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой тка­ ни, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения.

Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной желе­ зистой ткани.

Лечение. Удаление опухоли.

5.6.2. Злокачественные опухоли 5.6.2.1. Рак Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обыч­ но из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличи­ вается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди зло­ качественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составля­ ет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной же­ лезы — наиболее частое онкологическое заболевание у женщин. Заболевае­ мость женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в сельской местности. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50—60 лет.

По американской статистике, для женщин в возрасте 35 лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, т. е. к 55 годам, составляет всего 2,5 %;

для женщин 50-летнего возраста опасность развития рака в пе­ риод до 75 лет равна 5 %.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной желе­ зы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молоч Рис. 5.7. Раковая опухоль на разрезе (скирр). Мак­ ропрепарат.

нои железы у прямых родственников;

2) раннее менархе;

3) позднее наступле­ ние менопаузы;

4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины;

5) фиброкистозная мастопатия при на­ личии участков атипической гиперпла­ зии эпителия молочных желез;

6) внут рипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазив ный);

7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3. $* BRCA-1 предрасполагает к появле­ нию рака молочных желез и яичников.

BRCA-2 имеет отношение только к рис- # ку возникновения рака молочных желез. Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75 % слу- # чаев имеют отношение к наследственно-, му раку молочных желез.

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по меди­ цинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных же­ лез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные про­ цессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникно­ вению рака молочной железы.

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭРЦ)). Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭРЦ в тканях удален­ ной опухоли так важно. ЭР -позитивные опухоли чаще обнаруживаются у ц больных в менопаузе (при первичных раках 60—70 % случаев). ЭР -негатив ц ные опухоли чаще выявляют в пременопаузе. У одной трети больных с ЭРЦ негативными первичными раками молочных желез в последующем развива­ ются рецидивы ЭР -положительных опухолей.

ц Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивает­ ся из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы. Он составляет 1—2 % всех раков молочной железы и харак­ теризуется мультицентрическим ростом опухоли.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двусто­ роннее поражение молочных желез встречается в 13 % наблюдений, а при дольковом раке — несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молоч­ ной железы (рис. 5.7). В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60 % больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).

7* Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильт­ рата без четких границ, который может занимать значительную часть мо­ лочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтратив ном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцир­ ном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ран­ ним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и рас­ пространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лимфати­ ческие узлы (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.) Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не выявлена Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино­ ма in situ;

болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам Т.1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении T.I mic — микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении Т.1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении Т. lb — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т. 1с — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т.4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т.4а — распространение на грудную стенку Т.4Ь — отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи мо­ лочной железы, или сателлиты в коже железы Т.4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T.4d — воспалительная карцинома N — Регинарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­ тических узлов N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения.

N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения М — Отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова­ нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.

В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухоле­ вого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Ме­ ждународной классификации.

Клинические стадии (основаны на TNM) 0 стадия (Т N0 МО).

1 стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).

Па стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под­ мышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).

ПЬ стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).

Ша стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).

ШЬ стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выжи­ ваемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечеб­ ные мероприятия.

Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследо­ вании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что за­ ставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.

Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неров­ ной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается поло­ жительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при пере­ воде пациентки из положения сидя в положение лежа).

Для выяснения связи опухо­ ли с кожей последняя берется в небольшую складку над образо­ ванием. Если этот прием удает­ ся так же хорошо, как и на не­ котором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней >а к м о л о ч н не связана. При начинающейся ' ' ° й железы. Симптом втяжения кожи.

инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого участка ее приводит к образованию бо­ лее глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор (рис. 5.8). Морщинистость ко­ жи над опухолью может появ­ ляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наи­ более интенсивно по направле­ нию к коже, прорастая жиро­ вую клетчатку и расположен­ ные в ней соединительноткан­ ные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла проис­ ходит втяжение кожи — сим­ птом "умбиликации" (рис. 5.9).

Симптом "лимонной корки" яв­ ляется признаком распростра­ нения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатиче­ ских щелях;

при этом появляет­ ся отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис. 5.10).

Степень вовлечения подле­ жащих тканей в процесс опре­ деляют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, Рис. 5.10. Рак молочной железы. Симптом лимонной корки, втяжение соска.

т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приве­ денной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом под­ вижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказан­ ным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной сте­ пени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следователь­ но, связи с соском нет;

если опухоль смещается вместе со смещаемым со­ ском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама).

Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареоляр ного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузные формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от­ сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) мо­ лочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в резуль­ тате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфа­ тических узлах рано появляются метастазы.

2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом тем­ пературы тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей мо­ лочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напо­ минающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри­ кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной желе­ зой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, по­ верхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распростра­ няется на вторую молочную железу.

5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхност­ ный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными из­ менениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, пора­ жая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы;

в ней появля­ ется раковый узел.

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы эк земоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровото­ чащих язвочек;

обнаруживают также деформацию соска или его разруше ние, пальпируемую опухоль в железе.

Метастазы в регионарных лимфатиче­ ских узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в слу­ чае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80 %) или крупных пузырь­ ковидных клеток Педжета, корочек, че­ шуек, содержимого пузырьков.

Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании жен­ щин, составляющих группу повышенно­ го риска. Это женщины старше 35 лет;

лица с дисгормональными заболевания­ ми молочных желез;

оперированные в прошлом по поводу заболеваний молоч­ ной железы;

страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (при­ датков матки), дисменореей;

женщины, у которых в ходе массового профилакти­ ческого обследования обнаружены за­ темнения на флюорограмме;

имеющие отягощенную по раку молочной железы наследствен ность.

Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациен­ ток, относящихся к группе риска, перио­ дически осматривать, проводить УЗИ, при необходимости — маммографию.

Маммография и УЗИ необходимы для дифференциальной диагностики паль­ пируемых уплотнений в молочной желе­ зе. При несомненном диагнозе рака мо­ лочной железы маммографию выполня­ ют с целью уточнения изменений в про­ тивоположной молочной железе.

При пальпируемом раке на маммо граммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты).

При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления мик рокальцинатов на ограниченном участ­ ке, диффузное утолщение кожи, пере­ стройку структуры молочной железы (рис. 5.11). При опухолях, развивающих­ ся из протоков, на дуктограммах молоч­ ной железы определяются дефекты на­ 5 1 2 Ра к полнения в протоке — сужение или об- *"ис- - молочной железы. Де фект наполнения центрального прото турация протока (рис. 5.12). неровность контура. Дуктограмма.

ка При непальпируемом раке молоч­ ной железы, когда диаметр опухо­ ли не превышает 0,5 см, на маммо граммах выявляют тень узла непра­ вильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцина тов на ограниченном участке (рис. 5.13;

5.14).

В настоящее время широко используется в качестве скринингового ме­ тода ультразвуковое исследование молочных желез. Оно дает возможность на основании особенностей УЗИ-семиотики предположить структуру опу­ холи, облегчает получение субстрата для морфологического исследования при помощи пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии. При сопоставлении УЗИ-семиотики и данных морфологического исследования удаленной опухоли установлено, что различные формы рака имеют разную УЗИ-картину. Для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы, большинства случаев долькового рака характерно наличие акустической те­ ни позади образования ("заднее усиление" тени). При медуллярном слизи­ стом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет. При внутрипротоковом раке отмечается симптом "заднего усиления". УЗИ по­ зволяет легко отличить кисту от плотных узлов по просветлению рисунка над кистой (рис. 5.15).

Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контро­ лем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения.

Рис. 5.15. Рак молочной железы. Акустическая тень позади образования. Сонограмма.

Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом.

В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:

1) радикальная мастэктомия по Холстеду [Halsted W. S., 1894];

2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;

3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов;

4) субкутанная мастэктомия;

5) квадрантэктомия;

6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).

В 1894 г. Холстед предложил для лечения рака молочной железы ради­ кальную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной же­ лезы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, уда­ лением подмышечных лимфатических узлов. Для предотвращения локаль­ ных рецидивов иссечение кожи, покрывающей железу, было столь обшир­ ным, что для закрытия дефекта приходилось прибегать к пластическим опе­ рациям. Для устранения этого недостатка разными авторами был предложен ряд модификаций разрезов, позволявших закрыть рану без пластики. Этот тип операции быстро завоевал популярность своим радикализмом и нашел широкое распространение в США, Европе, России и других странах. Вплоть до 70—80-х годов XX столетия радикальная мастэктомия по Холстеду счи­ талась операцией выбора. К сожалению, косметический результат был шо­ кирующим, так как удаление грудных мышц резко деформировало грудную клетку, снижало функциональные возможности верхней конечности на сто­ роне операции, часто возникал отек верхней конечности на стороне, под­ вергшейся операции. В 70—80-х годах было показано, что такой радикализм операции не оправдан, широкое иссечение тканей часто не гарантировало благоприятного исхода. Пациентки, оперированные по столь радикальному, калечащему методу, умирали не от локальных рецидивов, а от системных метастазов, возникающих в раннем периоде развития рака. С того времени стали разрабатывать и широко применять щадящие молочную железу и пси хический статус женщин оперативные вмешательства, позволяющие без ущерба для 5- и 10-летней выживаемости получить приемлемый косметиче­ ский результат.

Число мастэктомий по Холстеду уменьшилось в большинстве клиник до 5—7 % в год, а в США и странах Европы операции производились значи­ тельно реже. Опыт последних 15—20 лет показал, что наиболее щадящей операцией, позволяющей получить отличный косметический результат без ущерба для радикальности и пятилетней выживаемости, является лампэкто мия и модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти (рис. 5.16).

Лампэктомия — удаление опухоли I—II стадии с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования. Эта процедура требует определенного опыта и знаний, чтобы осторожно и тщательно иссечь опухоль вместе с небольшим участком окружающей ее здоровой ткани. Для того чтобы облегчить аккуратное уда­ ление опухоли из маленького разреза, рекомендуется наложить один шов на здоровую ткань железы, расположенную непосредственно над опухолью (но не через опухоль!). Потягивание ткани железы вверх за нити наложенного шва облегчает иссечение и удаление опухоли с окружающей здоровой тка­ нью. При этом особое внимание должно быть обращено на то, чтобы сохра­ нить по периферии полоску здоровой ткани железы не менее 2 см, нигде не повредить опухоль, после удаления которой не рекомендуется накладывать швы в глубине раны с целью уменьшения "мертвого" пространства. Следует обеспечить самый тщательный гемостаз и не дренировать рану. Полость ра­ ны заполнится экссудатом и заживет без деформации рубца и железы, что обеспечивает хороший косметический результат.

После завершения лампэктомии через отдельный разрез удаляют регио­ нарные подмышечные лимфатические узлы I—III уровня. Для этой цели проводят поперечный разрез от края большой грудной мышцы до края ши­ рочайшей мышцы спины, отступив на три пальца ниже подмышечной ям­ ки. Некоторые хирурги предпочитают продольный разрез по краю большой грудной мышцы до подмышечной ямки. После мобилизации краев раны удаляют лимфатические узлы I—II или I—III уровня. Рану дренируют. Дре­ наж подключают к аспиратору, что уменьшает возможность образования се ромы и обеспечивает плотный контакт отсепарованных кожных лоскутов с грудной стенкой. Для оценки правильности удаления опухоли препарат сна­ ружи окрашивают чернилами. Затем его разрезают и делают отпечатки на бумаге, при этом выявляя, что краска осталась только на здоровой ткани, расположенной по периферии опухоли, а опухоль не повреждена. Оконча­ тельное заключение по этому поводу дает морфологическое исследование препарата. Если окружающая опухоль ткань и сама опухоль повреждены во время операции, то следует произвести радикальную модифицированную мастэктомию по Пэйти. В послеоперационном периоде проводят химиоте­ рапию, облучение, в некоторых случаях ограничиваются только оператив­ ным лечением.

Эта операция во многом близка к предложенной Н. Н. Блохиным опера­ ции — радикальной резекции молочной железы. По эффективности ламп эктомия не уступает более радикальным оперативным вмешательствам.

Резекция квадранта ( квадрантэктомия). При этой опера­ ции удаляют квадрант (одну четвертую) молочной железы, содержащий опу­ холь. Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы 1— III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой терапией. Изучение отдаленных результатов показало, что эта операция не уступает по эффективности радикальной мастэктомии по Холстеду.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Эта операция стала более широко применяться начиная с 70—80-х годов. В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифици­ рованной радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуоваль­ ных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до сред неаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Для улучшения доступа к лимфатическим узлам подмышечной ямки малую грудную мышцу удаляют (по Пэйти), или пересекают (по Маддену), или оттягивают в меди­ альном направлении для улучшения доступа к лимфатическим узлам III уровня. Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вме­ сте с регионарными лимфатическими узлами. Рану дренируют и зашивают.

Дренаж подключают к аспиратору.

Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травма­ тичной и более приемлемой в функциональном и в косметическом отноше­ нии. Начиная с середины 70-х годов эта операция стала быстро распростра­ няться и в настоящее время является стандартной при хирургическом лече­ нии рака молочной железы. Отдаленные результаты, как показали рандоми­ зированные исследования, не уступают результатам операции Холстеда.

Радикальная мастэктомия по X о л с т е д у — радикальное уда­ ление пораженной молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, удаление лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмы­ шечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. По ради­ кальности операция по Холстеду не имеет преимуществ перед радикальной мастэктомией по Пэйти, но более травматична, сопровождается большим числом осложнений и худшими косметическим и функциональным резуль­ татами. В настоящее время эту операцию производят редко, преимущест­ венно в поздней стадии рака, когда имеется прорастание опухоли в боль­ шую грудную мышцу, инфильтрация и отек ее.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану от­ личается от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно уда­ ляют парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внут­ ренней грудной артерии. Для доступа к ним резецируют два-три -реберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на кажущуюся суперрадикаль ность, отдаленные результаты этой операции не лучше резуль­ татов мастэктомии по Холстеду.

Поэтому в настоящее время ее применяют очень редко, при выявленных с помощью компь­ ютерной томографии метастазах в парастернальные лимфати­ ческие узлы. Впрочем, на лим­ фатические узлы можно эффек­ тивно воздействовать с помо­ щью лучевой и химиотерапии.

Подкожная (субку танная) мастэктомия и простая мастэктомия применяются редко, по специ­ альным показаниям.

Лечение рака I и II стадий. В настоящее время для хирургического лечения рака I и II стадий применяют лампэктомию, квадрантэктомию, модифицированную радикальную мастэк томию по Пэйти. Выбор метода зависит от хирурга, от желания пациентки со­ хранить молочную железу, от размеров опухоли и величины молочной желе­ зы. При наличии нескольких узлов или большой (5 см и более) опухоли в ма­ ленькой железе лампэктомия теряет смысл, так как получить хороший косме­ тический результат невозможно. В специализированных отделениях при раке I—II стадии предпочтение отдают лампэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов с последующей лучевой терапией или без нее. Некото­ рые хирурги предпочитают мастэктомию по Пэйти, так как предполагают, что лампэктомия не прошла еще широкой клинической проверки. Однако опыт показал, что модифицированная мастэктомия по Пэйти и лампэктомия с об­ лучением или без облучения дают одинаковый процент выживаемости.

При наличии метастазов в лимфатические узлы при всех видах оператив­ ных вмешательств пятилетняя выживаемость несколько хуже Данные многочисленных рандомизированных исследований убедительно свидетельствуют о том, что при раке I—II стадии лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов дает хорошие результаты. При послеопе­ рационном облучении, способном повлиять на частоту локальных рецидивов, заметного увеличения выживаемости не отмечается. Поэтому после лампэк­ томии его применяют при опухолях более 1 см в диаметре, при пальпируемых подмышечных лимфатических узлах диаметром до 2 см. Вместо послеопераци­ онного облучения рекомендуется лечение тамоксифеном, который в такой же степени обладает способностью подавлять появление локальных рецидивов.

Органосохраняющие операции не рекомендуется делать в I—II триместре беременности, при больших опухолях, расположенных в разных квадрантах молочной железы, при невозможности четко определить край опухоли.

Таким образом, методы лечения рака молочной железы I—II стадии пре­ терпевают эволюцию. Модифицированная радикальная мастэктомия и лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов с последую­ щей химиотерапией или облучением, по данным многих проспективных рандомизированных исследований, имеют много преимуществ перед ради­ кальной мастэктомией по Холстеду. Многие аспекты этой проблемы подле­ жат дальнейшему изучению по мере эволюции методов лечения рака молоч­ ной железы (рис. 5.17).

5.6.2.2. Рак молочной железы in situ До появления маммографии только 3—5 % рака молочной железы оце­ нивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его воз­ росла до 25 %. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось, что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позво­ ляет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с этим лечение их следует рассматривать раздельно.

Лечение протоковой карциномы in situ. Этот вид неинвазивного рака очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента.

При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20—40 % ста­ новится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов раз­ мером до 25 мм необходимо производить лампэктомию;

если зона микро­ кальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно опре­ делить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэк томия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение.

Лечение лобулярной карциномы in situ. Исторически для лечения этого вида рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее является маркером для идентификации пациенток с высоким риском раз­ вития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим ле­ чение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специали­ стов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55 %) считает, что надо огра­ ничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возмож­ ность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.

Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего уда­ лению. Для этого вводят 0,5—1 мл 1 % раствора метиленового синего в сме­ си с 0,5 мл контрастного вещества (60 % раствор урографина, верографина).

Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убе­ дившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием, производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике ис­ полнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгено­ логическому исследованию для контроля правильности удаления намечен­ ного участка. После гистологического исследования определяют дальней­ шую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную по мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиоте­ рапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I—II стадии.

Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъю вантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиоте­ рапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим об­ лучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнитель­ ная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтоже­ ния раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения развития отдаленных метастазов.

Секторальная резекция молочной железы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть до­ полнена облучением или химиотерапией.

Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобу лярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипич­ ной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семей­ ном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оператив­ ного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложне­ ния, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней ко­ нечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее час­ то наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.

Пластика молочных желез. Удаление молочной железы психо­ логически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем приме­ няют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов.

В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сто­ ронах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми проте­ зами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на ме­ сто удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей ги погастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.

Адъювантная терапия рака молочной железы Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выяв­ ленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при пал­ лиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комби­ нированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихи­ миотерапия на 10—30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них.

ill Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метот­ рексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффек­ тивными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами.

Цель химиотерапии — подавить развитие метастазов, добиться уменьше­ ния размеров опухоли Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значи­ тельно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфа­ тические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значи­ тельно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы опериро­ ванных больных такая схема считается стандартной.

Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лим­ фатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются сле­ дующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан);

2) FEC (фтору­ рацил, эпирубицин, циклофосфан);

3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил);

4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лече­ ния, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появля­ ются новые схемы.

Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстроге­ нов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют пре­ имущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.

Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли.

Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последо­ вательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его анало­ ги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андро гены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необ­ ходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения на­ зывают комбинированной, или комплексной, терапией.

Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение.

Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с позд­ ними формами рака (III—IV стадия) в период пременопаузы кастрация и применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен прак­ тически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамокси­ фена.

Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лим­ фатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предопераци­ онную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализи­ рованных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель предоперационного облучения — снизить степень злокачественности пер­ вичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии по­ зволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.

Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4—5 Гр, суммарная — 25 Гр). Послеопераци­ онная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обна­ ружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр, суммарная очаговая доза 46—48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр).

Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в соче­ тании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоро­ вые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зо­ ны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепара тов показания к лучевой терапии суживаются.

Адреналэктомия и гипофизэктомия, применявшиеся у некоторых групп пациентов с целью более полного снижения уровня эстрогенов и эс трогеноподобных гормонов, в настоящее время практически не применя­ ются. Это связано с появлением новой группы препаратов — ингибиторов ароматазы, угнетающих продукцию стероидных гормонов и не вызываю­ щих заметных побочных эффектов. Вопрос о целесообразности примене­ ния указанных оперативных вмешательств продолжает дебатироваться.

Необходимы дальнейшие клинические испытания, для того чтобы под­ твердить эффективность и целесообразность применения медикаментоз­ ной терапии вместо опасных для жизни ослабленных больных тяжелых оперативных вмешательств.

5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин Опухоль встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Безболез­ ненна, расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связи с отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использовать маммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознается преиму­ щественно в стадии ТЗ—Т4. Некоторую помощь в диагностике может ока­ зать УЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем женщин, что объясня­ ется не особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой.

Лечение рака молочной железы у мужчин практически не отличается от методики, применяемой у женщин. Наиболее частой операцией является модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотера­ пии при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпо зитивности рака у мужчин (89 %) выше, чем у женщин (64 %), поэтому ка­ страция часто дает положительный эффект при появлении метастазов или рецидива. Применение тамоксифена, или "кастрации" медикаментозными средствами, столь же эффективно, как удаление яичек, поэтому кастра­ цию производят редко.

8 - 2375 При раке 1 стадии наблюдается 100 % выздоровление. Разделение рака молочной железы по стадиям у мужчин такое же, как у женщин. Однако ис­ ходы оперативного и других методов лечения у мужчин хуже, что обуслов­ лено поздней диагностикой и преобладанием III—IV стадии рака.

После операции радикальной мастэктомии по Пэйти при непальпируе мом раке (Tis;

TO) пятилетняя выживаемость составляет 98,5 %, десятилет­ няя _ 94,5 %;

при раке I, Па стадии (T1N0M0;

Т1—2N0M0) — соответст­ венно 93 и 84 %;

при Пб стадии (Т1— 2N1M0) — 60—65 %, а при III стадии (Tl-3N2-3M0)-35-40 %.

Таким образом, чисто хирургический метод лечения рака молочной же­ лезы у мужчин можно считать адекватным. При применении радикальной мастэктомии по Пэйти пятилетняя выживаемость выше, чем при других ти­ пах операций.

5.6.2.4. Саркома молочной железы Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль (около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезнен­ ного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими.

В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится ин­ тимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают боль­ шой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливаю­ щихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает ди­ агноз.

Лечение. Применяют обычно комплексное лечение, сочетая радикальную мастэктомию с лучевой и химиотерапией. При проведении лечения соблю­ дают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.

Глава 6 ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА Грудная клетка представляет собой герметичный, растяжимый, костно-мышечный каркас конической формы, спереди образованный грудиной, сзади — позвоночником. Боковые отде­ лы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой почкообразное по форме отверстие размером 5x10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все про­ странство ее занято диафрагмой).

Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонталь­ ному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смеще­ ние диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в гер­ метичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увели­ чивается, дыхательные пути наполняются воздухом — вдох. Выдох происходит пассивно, при уменьшении объема грудной полости.

Кровоснабжение и иннервация грудной опенки осуществляется 12 межреберными артериями и нервами.

Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрываю­ щая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс) или гноя (эмпиема или пиоторакс).

Трахея начинается на уровне VI—VII шейных позвонков. Длина ее 10—12 см, диаметр 13— 22 мм. Просвет трахеи сохраняется благодаря наличию в передней части стенки трахеи коль­ цевидных хрящей. Задняя стенка состоит из эластичной соединительнотканной перепонки.

Между хрящами располагаются кольцевидные связки. Снаружи трахея покрыта соединитель­ нотканным футляром, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. В подслизистом слое рас­ положены лимфатические фолликулы и трахеальные железы, продуцирующие белково-слизи стый секрет.

Слизистая оболочка состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Постоянные коле­ бательные движения ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и слизи в направлении гортани, а затем секрет удаляется наружу при кашлевых движениях.

На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков — доли щито­ видной железы и сонные артерии (аа. carotis), сзади — пищевод с возвратными нервами, лежа­ щими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), сзади — пищевод, слева — дуга аорты, левый возвратный нерв, справа — плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв.

Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий, бе­ рущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий.

Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода.

Оттуда она поступает в непарную и полунепарную вены (v. azygos, v. hemiazygos), а далее — в плечеголовные вены.

Лимфоотток от трахеи происходит по лимфатическим сосудам, тесно связанным с лимфа­ тическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред- и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется трахеальными ветвями гортанных возвратных нервов, симпати­ ческими и парасимпатическими волокнами.

Бронхи. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и служит как бы ее продолжением. Это является причиной более частого попадания в него ино­ родных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи и зубного камня, что обу­ словливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами.

Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет трахеи киль (carina tracheae). При метастазах опухоли в лимфатические узлы, расположенные под би­ фуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом нахо­ дится дуга аорты, над правым — непарная вена (ветвь верхней полой вены).

Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый — на три, левый — на две вет­ ви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи IV порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Кровоснабжение стенок бронхов артериальной кровью осуществляется из коротких бронхи­ альных ветвей грудной части аорты. Отток венозной крови от крупных бронхов происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов не­ посредственно в ветви легочных вен.

Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериоло-венулярные анастомо­ зы (шунты), которые в норме не функционируют и открываются лишь при определенных па­ тологических состояниях. При этом возможен сброс неоксигенированной крови из легочных артериальных сосудов в венозные легочные и бронхиальные и наоборот. Шунтирование крови при некоторых патологических состояниях приводит к выраженной гипоксии.

Легкие. Глубокой бороздой легкие делятся на доли: левое на две неравные — верхнюю и нижнюю;

правое на три — верхнюю, среднюю и нижнюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется язычковый сегмент. Легочный сегмент — основная морфоло­ гическая единица легочной ткани. В ее состав входят бронх, артерия, вены, нервы и лимфати­ ческие сосуды. В правом легком выделяют 10 сегментов, в левом — 9.

Альвеолы изнутри выстланы однослойным альвеолярным эпителием. Основу альвеолярной стенки составляют эластические коллагеновые волокна. Наружным слоем этой стенки являют­ ся базальная мембрана капилляра и его эндотелий.

Таким образом, кровь, протекающая по легочным капиллярам, отделена от альвеолярного воздуха очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется диффузия газов.

Артериальное кровоснабжение легочной ткани происходит по бронхиальным ветвям (гг.

bronchiales) из грудной части аорты. Венозная кровь по бронхиальным венам (vv. bronchiales) оттекает в легочные вены, а также в непарную и полунепарную вены.

Кровообращение в легких. Венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек сердца, а затем по легочной артерии и ее ветвям в легкие. Каждому бронху соответ­ ствует ветвь легочной артерии, которая идет вместе с бронхами и в дальнейшем распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы. В капиллярах кровь отдает углекислоту, обога 8* щается кислородом и становится артериальной. Затем оксигенированная кровь поступает в ве­ ны легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены — верхнюю и нижнюю, которые влива­ ются в левое предсердие. Так завершается малый круг кровообращения в легких.

Лимфоотток осуществляется в основном в правый грудной лимфатический проток. От верхней части левого легкого лимфа оттекает по левой паратрахеальной цепи лимфатических узлов, из нижних долей обоих легких, кроме того, по сосудам, идущим в листках легочных свя­ зок вниз к параэзофагеальным лимфатическим узлам, расположенным позади пищевода. Лим­ фатическая система легкого хорошо развита и состоит из начальных лимфатических капилля­ ров, внутриорганных сплетений и отводящих сосудов, которые вливаются в лимфатические уз _ внутрилегочныс бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, а так­ лы же трахеобронхиальные, расположенные вдоль трахеи.

Иннервация легких осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей нервной вегетативной системы, ветви которых у корня легких образуют мощные переднее и заднее нервные легочные сплетения.

Функция легких. Важнейшей функцией легких является газообмен между вдыхаемым возду­ хом и кровью капилляров, окутывающих альвеолы. Основой этого так называемого внешнего дыхания являются респираторная, перфузионная, диффузионная функции легких и газотранс­ портная функция крови. Газообмен в альвеолах происходит по законам диффузии. Для нор­ мального газообмена давление кислорода в альвеолярном воздухе должно достигать ПО мм рт. ст., а углекислоты — 40 мм рт. ст. Диффузионная способность углекислоты в 25—30 раз вы­ ше, чем у кислорода. В альвеолярном воздухе содержится кислорода 15 % по объему, а углеки­ слоты — 6 % по объему. Разница напряжения кислорода в альвеолах и крови составляет всего 6—9 мм рт. ст., в связи с чем поглощение кислорода эритроцитами нарушается легче, чем от­ дача ими углекислоты.

Кроме респираторной, легкие выполняют функции регуляции водного обмена, гомеостаза кислотно-основного состояния, регуляции рН крови, а также иммунологической защиты ор­ ганизма за счет резидентных макрофагов. Каждая из этих функций может быть изучена с по­ мощью специальных диагностических методов.

При различных патологических процессах в легких могут возникать нарушения указанных функций. Расстройства дыхания и кровообращения могут быть компенсированными и не про­ являться при спокойном состоянии больного. Однако нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством, или обострение заболевания вызывает значительные расстройства функции внешнего дыхания и приводит к дыхательной недостаточности и нарушению гемодинамики.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие и выстилающую стенки грудной полости. Между листками плевры в норме содержится 20—25 мл жидкости, обеспечивающей наподобие смазки более гладкое движение легкого при акте дыхания.

Оба легких (правое и левое) заключены в плевральные мешки. Наружный (париетальный) листок плевры выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно сра­ стается со всех сторон с тканью легкого. Книзу от корня легкого образуется легочная связка в виде дупликатуры плевры, доходящая почти до диафрагмы. У здоровых людей плевральная жидкость выделяется париетальной плеврой, а абсорбируется висцеральной. Транссудация и абсорбция жидкости в плевральной полости зависит от гидростатического, коллоидного и тка­ невого давления. Значительное скопление жидкости в плевральной полости может быть обу­ словлено: 1) повышением гидростатического давления, как, например, при сердечной недос таточости;

2) повышением проницаемости капилляров вследствие воспалительных заболева­ ний и неопластических процессов;

3) значительным снижением коллоидно-осмотического дав­ ления. В норме плевральная жидкость содержит очень мало белка. При воспалительных забо­ леваниях содержание белка в плевральной жидкости может возрастать.

Давление внутри плевральной полости отрицательное. При спокойном дыхании оно изме­ няется в пределах от —15 см водн. ст. при вдохе до 0 —2 при выдохе. При форсированном глу­ боком дыхании давление может меняться от -60 см при форсированном вдохе до +30 при энергичном выдохе.

6.1. Методы исследования Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо тщательного клинического обследования больных, необходимо провести ряд специальных инструментальных методов исследования орга­ нов дыхания. На основе жалоб и анамнеза необходимо продумать (соста­ вить) план инструментальных и лабораторных методов исследования таким образом, чтобы, без опасения причинить больному неприятности (ятроген ные повреждения), кратчайшим путем установить правильный диагноз.

пб Рентгенологическое исследование показано всем больным. Исследование проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой. Это нередко дает возможность не только выявить патологические изменения в легких и плевре, но и провести дифференциальную диагностику заболеваний.

Томография — послойное продольное рентгенологическое исследование легких. Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких (изме­ нение просвета трахеи и бронхов), контуров затемнений, выявить наличие полостей в участках затемнения легкого и определить глубину расположе­ ния патологической тени.

Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способ­ ностью. На поперечных срезах можно четко различить обусловленные па­ тологическим процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах средостения, более точно определить распространен­ ность патологического процесса, его взаимоотношения с другими органами, наличие выпота в плевральной полости и изменения плевры при опухолях.

Магнитно-резонансная томография. Метод позволяет дифференцировать опухоли от кист и сосудистых новообразований, так как изменения в сосу­ дах хорошо различимы на полученных изображениях без введения контра­ стного вещества.

Магнитно-резонансная томография особенно эффективна в диагностике заболеваний сердца и сосудов. Она позволяет также выявить инвазию опу­ холи в окружающие структуры, средостение, грудную клетку.

Бронхография — рентгенографическое исследование бронхиального дере­ ва после заполнения бронхов контрастным веществом. Это исследование позволяет выявить изменения в бронхах: бронхоэктазы, остаточные полости после абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи, рубцовые стенозы бронхов. В настоящее время бронхографию применяют редко, так как брон­ хоскопия и компьютерная томография дают возможность получить более точную диагностическую информацию.

Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов легких после введения в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда вводят 15—20 мл контрастного вещества и выполняют с заданной скоростью серию рентгеновских снимков. Исследование производят для уточнения опера­ бельное™ при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной ар­ терии, артериовенозных аневризм и др. Наиболее полную информацию она дает при сочетании с компьютерной томографией.

Бронхиальную артериографию применяют для уточнения локализации ис­ точника кровотечения и последующей эмболизации артерии при легочном кровотечении. В настоящее время вместо артериографии с успехом можно использовать магнитно-резонансную томографию.

Радиоизотопное (радионуклидное) исследование в зависимости от приме­ няемого радиоактивного фармпрепарата позволяет выявить патологические очаги в легком, которые длительно задерживают или, наоборот, не накап­ ливают изотоп (например, нарушение перфузии легочной ткани в зоне эм­ болии ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого, метастаза рака щитовидной железы). При вдыхании 133Хе можно определить участие долей легкого в акте дыхания, что позволяет изучить вентиляцию и перфузию легких.

Ультразвуковое исследование дает возможность установить наличие суб­ плевральных образований, выпота в плевральной полости. С ее помощью можно выполнить биопсию. При операциях в плевральной полости через купол диафрагмы можно выявить образования в печени (эхинококковые кисты, метастазы, опухоли при раке), не диагностированные при доопера ционном исследовании. УЗИ дает возможность выявить небольшое (до 100 мл) скопление жидкости в плевральной полости, произвести под его контролем пункцию, получить материал для исследования, удалить жид­ кость, ввести лечебный препарат.

Бронхоскопия — исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. При бронхоскопии необходимо аспирировать мокроту для бакте­ риологического и цитологического исследования. С помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического ис­ следования, произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха, взять влажным тампоном мазок для цитологического и гистологического исследований.

Лазерная флюоресцентная бронхоскопия основана на избирательной спо­ собности тканей злокачественных опухолей накапливать введенный фото­ сенсибилизатор. При облучении опухоли лучом лазера определенной длины волны ткань злокачественной опухоли дает более интенсивную флюорес­ ценцию по сравнению с тканью доброкачественной опухоли и со здоровы­ ми тканями. Компьютерная обработка кривых интенсивности флюоресцен­ ции под воздействием лазерного облучения помогает дифференцировать злокачественные новообразования в бронхах от доброкачественных.

Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возмож­ ность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологи­ ческие изменения в плевре и легких, произвести биопсию. В настоящее вре­ мя имеется аппаратура для видеоторакоскопии и специальный набор инст­ рументария для проведения оперативных вмешательств в плевральной по­ лости через троакары. Изображение видимых патологических изменений и этапы оперативного вмешательства на легких и плевре передаются на мони­ тор. Это позволяет проводить диагностические процедуры и оперативные вмешательства без разрезов и широкого вскрытия плевральных полостей.

Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лим­ фатических узлов средостения и корня легкого. Она применяется для иссе­ чения опухолей плевры, краевой резекции легких, лобэктомии, проведения симпатэктомии при гипергидрозе и болевых синдромах верхней конечно­ сти. При помощи этого метода можно произвести плевродез для предотвра­ щения накопления жидкости в плевральной полости при злокачественных опухолях, произвести ревизию и санацию плевральной полости при эмпие­ ме плевры, при гемотораксе. Видеоторакоскопия сочетает в себе возможно­ сти диагностических и оперативных вмешательств.

Медиастиноскопия — метод эндоскопического исследования переднего средостения и передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью специального инструмента — медиастиноскопа. Применяется для пункции или удаления лимфатических узлов при лимфогранулематозе, опухолях пе­ реднего средостения, метастазах опухолей, для гистологического исследо­ вания.

Цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования мокроты, бронхиального секрета, плеврального экссудата, а также биопсий ного материала, получаемого при бронхоскопии (кусочки ткани, соскоб, смыв со слизистой оболочки, материал, полученный при чрескожной тон­ коигольной биопсии, медиастиноскопии, торакоскопии), являются обяза­ тельным компонентом диагностики заболеваний легких и плевры.

Функциональные методы исследования позволяют с помощью современ­ ных аппаратов получить информацию о функциональном состоянии орга­ нов дыхания и кровообращения. Они необходимы для оценки состояния пациента, его резервных возможностей при решении вопроса об оператив­ ном вмешательстве, выборе метода и объема операции.

Спирометрия позволяет оценить состояние внешнего дыхания измерени­ ем легочных объемов при помощи спирометра.

Дыхательным объемом легких называют объем воздуха, вдыхаемого и вы­ дыхаемого при одном спокойном дыхательном цикле. В норме он составля­ ет примерно 500 мл. При максимальном вдохе в легкие может войти еще 1500 мл воздуха, который называется дополнительным. Воздух, который вы­ ходит при максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называется резервным.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — объем воздуха, выдыхаемого после максимально глубокого вдоха. Этот показатель колеблется от 3,5 до 5,5 л.

Уменьшение ЖЕЛ свидетельствует об уменьшении вентилируемой части легкого. Минутный объем дыхания (МОД) — объем воздуха, выдыхаемого (или вдыхаемого) за 1 мин при спокойном дыхании (норма 6—8 л/мин).

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) — объем воздуха, выдыхаемого за 1 мин при максимальной частоте и глубине дыхания (норма 110—120 л/мин).

Остаточный объем легких — объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха.

Перечисленные показатели определяют в процентах к должным показа­ телям по таблицам Гарриса—Бенедикта.

Проба Вотчала—Тиффно — функциональная проба для оценки трахео бронхиальной проходимости путем измерения объема воздуха, выдыхаемого после максимального вдоха в первую секунду форсированного выдоха. Да­ лее вычисляют процентное отношение этого объема к жизненной емкости легких (норма 70—80 %). Пробу проводят при обструктивных заболеваниях бронхов и легких.

Коэффициент использования кислорода представляет собой процентное отношение доли кислорода, используемой тканями, к общему содержанию его в артериальной крови. Этот показатель является важным фактором, ха­ рактеризующим процессы диффузии через альвеолярно-капиллярные мем­ браны (норма 40 %).

Анализ газов крови имеет важное значение для изучения газотранспорт­ ной функции легких. Первостепенное значение имеет определение парци­ ального давления кислорода (р02) и углекислоты (рС02). В норме р02 со­ ставляет 90—120 мм рт. ст., рС02 — 34—46 мм рт. ст.

При острой респираторной недостаточности равновесие парциального давления 02 и С02 нарушается (р02 менее 60 мм рт. ст., рС02 более 50 мм рт. ст.). Частичная дыхательная недостаточность отмечается при уменьше­ нии вентиляции отдельных участков легких и компенсаторном увеличении элиминации углекислоты хорошо вентилируемыми отделами легких, вслед­ ствие чего рС02 остается нормальным, а р02 снижено.

При глобальной недостаточности наблюдается гиповентиляция альвеол с респираторным ацидозом. При этом рС02 возрастает, р02 снижается, раз­ виваются гипоксия и гиперкапния, что является абсолютным противопока­ занием к проведению торакальной операции.

Оперативные вмешательства на легких возможны при следующих мини­ мальных значениях показателей функционального состояния органов дыха­ ния: ЖЕЛ — более 50 % от нормы, проба Вотчала—Тиффно — более 55— 60 % ЖЕЛ, МВЛ — 45—75 л/мин, остаточный объем легких — более 50 % от нормы. Газы крови: р02 — более 65 мм рт. ст., рС02 — менее 45 мм рт.

ст. Указанные методы изучения функции легких позволяют судить о венти­ ляционной, перфузионной и газотранспортной функций. Наряду с ними необходимо учитывать данные клинического наблюдения, которые также дают представление о степени дыхательной недостаточности.

6.2. Грудная стенка 6.2.7. Врожденные деформации грудной клетки Аномальное развитие хрящей ребер и грудины является причиной раз­ личных деформаций грудной клетки. У большинства детей они заметны при рождении, в некоторых случаях становятся видимыми в позднем детском возрасте. Дефект соединения правого и левого зачатков грудины в процессе эмбрионального развития приводит к образованию расщелины грудины в верхнем или нижнем ее отделе. Наблюдаемая иногда расщелина всей груди­ ны сочетается с протрузией перикарда или всего сердца (ectopia cordis), с тя­ желыми врожденными пороками сердца.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь — pectus exca vatum) — западение грудины, хрящей и передних отделов ребер — является наиболее частым пороком развития грудины. Причину деформации связыва­ ют с генетически обусловленной дисплазией хрящей и соединительноткан­ ных структур грудной клетки. Это предположение основано на наличии по­ хожих врожденных изменений у родственников, а также множественных по­ роков развития у пациента. Дисплазия хрящей и соединительной ткани обу­ словлена нарушением метаболических, в том числе ферментативных, процес­ сов в хрящах и соединительной ткани (искажение образования мукополиса харидов, нарушение обмена гексоамидазы, глкжуронидазы и карбоксипепти дазы). В связи с этим грудина западает, объем грудной полости уменьшается.

При резко выраженной деформации грудной клетки возникают смещение и ротация сердца, искривление позвоночника, нарушение функций сердца и легких. Для определения степени деформации по рентгенограммам в боковой проекции или по компьютерным томограммам (рис. 6.1) определяют наи­ меньшее (а—б) и наибольшее (в—г) расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков. Отношение, полученное при делении наименьшего расстояния на наибольшее (а—б)/(в—г), служит критерием для определения степени деформации. Величина 0,7 и более ха­ рактеризует I степень, 0,7—0,5 — II, менее 0,5 — III степень.

Клиническая картина. У детей млад­ шего возраста западение грудины и ребер мало заметно. Оно увеличивается при вдохе (парадокс вдоха). Со временем, в процессе роста ребенка, западение гру­ дины увеличивается, края реберных дуг более заметно выступают вперед. В связи с нарушением функции легких и сердца больные дети более склонны к простуд­ ным заболеваниям.

У детей школьного возраста западе Рис. 6.1. Компьютерная томограмма ние ФУДИНЫ становится фиКСИроВЗН впалой груди. ным, увеличивается глубина воронки до Рис. 6.2. Впалая грудь.

а — до операции;

б — после операции.

7—8 см, более заметным становится искривление позвоночника (грудной кифоз, сколиоз). Дыхательные экскурсии грудной клетки уменьшаются в 3—4 раза по сравнению с нормой (4—7 см). В связи с этим появляются вы­ раженные нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой сис­ темы.

Лечение. Консервативные методы лечения (ЛФК, массаж и др.) неэффек­ тивны. Оперативное лечение имеет целью исправление косметического де­ фекта, улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы (рис. 6.1). Незначительные деформации, не сопровождающиеся заметным нарушением кардиореспираторной функции, можно оставить для наблюде­ ния без операции. При средней и тяжелой формах воронкообразной дефор­ мации груди показано оперативное лечение. Оптимальным для операции является 6—7-летний возраст ребенка. Существует много способов опера­ тивного лечения, однако каждый из них приводит к желаемому успеху у 40—50 %. Радикальное вмешательство направлено на увеличение объема грудной полости. С этой целью после мобилизации грудино-реберного ком­ плекса позади грудины устанавливают специальную пластинку (распорку) из нержавеющей стали и фиксируют ее к IV или V ребру с каждый стороны.

Распорка может быть удалена через 6 мес или позднее.

В последние годы за грудину имплантируют магнитную пластинку. Сна­ ружи на специальном корсете устанавливают второй магнит, который в те­ чение определенного времени подтягивает расположенную загрудинно маг­ нитную пластинку кпереди и тем самым постепенно исправляет дефор­ мацию.

Килевидная грудь ("куриная грудь" — pectus carinatum) — сравнительно редко встречающаяся врожденная деформация грудной клетки, характеризующаяся вы­ пячиванием вперед грудины и ребер (рис. 6.3). Встречается у детей 3—5-лет­ него возраста. Этот вид деформации сравнительно редко сопровождается на­ рушением функции легких и сердца.

Происхождение этого вида порока раз­ вития связывают с генетическими ано­ малиями, отрицательно влияющими на дифференцировку тканей в период эм Рис. 6.3. "Куриная грудь". брионального развитие плода. В резуль­ тате возникает дисплазия тканей грудной клетки и аномалия строения диафрагмы.

У пациентов с килевидной деформацией груди отсутствует передняя часть диафрагмы, а боковые участки, прикрепляющиеся к VII—VIII ребрам, ги­ пертрофированы. Это приводит к втяжению боковых отделов груди и выпя­ чиванию грудины кпереди, уменьшению объема грудной клетки. Измене­ ния с возрастом прогрессируют. В результате постепенно нарастает сдавле ние внутренних органов, что приводит к нарушению функции легких и сер­ дечно-сосудистой системы.

6.2.2. Повреждения грудной клетки Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые (открытые подробно рассматриваются в курсе во­ енно-полевой хирургии).

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, а также природные и про­ изводственные катастрофы.

Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тя­ жесть травмы: а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим кри­ терием тяжести является разделение на травму с повреждением и без повре­ ждения костей грудной клетки. И в том и в другом случае травма может быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внут­ ренних органов.

Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %), ребра (45,4 %), сердце (7,7 %), позвоночник (4,8 %), значительно реже — диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.

Плевра, межреберные сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких поврежда­ ются преимущественно острыми концами сломанных ребер, а также резким сдавлением грудной клетки, вызывающим повышение давления в легких, бронхах, сосудах. В результате местами возникает разрыв легочной ткани, бронхов, сосудов, сердца, кровотечение в плевральную полость (гемото­ ракс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средо стения), распространяется на шею и подкожную клетчатку груди (подкож­ ная эмфизема). Ее легко распознать по изменению контуров шеи, лица, пе­ редней грудной стенки и по характерной крепитации при надавливании пальцами или стетоскопом на кожу соответствующей области.

Скопление слизи и крови в бронхах вследствие подавления кашлевого рефлекса из-за болей приводит к частичной или полной обтурации их, раз­ витию ателектаза долей легкого. Ателектаз, сдавление легочной ткани вследствие гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способст­ вует увеличению степени гипоксии и дыхательной недостаточности. В соче­ тании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого раз­ вивается картина шокового легкого. Состояние больного становится крити­ ческим, требующим немедленных мероприятий для восстановления функ­ ций нарушенных органов.

Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовой щели. Это вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой вены. В результате внезапного запредельного повышения давления в легких происходят многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния.

Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры, язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоиз­ лияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые повреждения груди этого типа называют травматической асфик­ сией.

Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера ломаются в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окон чатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное ды­ хание).

Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме, больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При по­ вреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и крово­ харканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давле­ ния, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточ­ ность, шок.

В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид­ на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки.

При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхатель­ ной и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса. Клиническая симптоматика их будет приведена ниже.

Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с кровоизлияниями в эти органы.

При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз повреж­ денного бронха. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, при кото­ рой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача вра­ ча — устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависи­ мости от характера повреждения.

При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя.

При повреждении внутренних органов, сопровождающихся гемоторак­ сом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, дыха­ тельная и сердечно-сосудистая недостаточность (шок). В этих случаях не­ обходимо применить все средства реанимации и интенсивной терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью.

Важнейшее значение при этом имеет своевременная постоянная аспира­ ция крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхи альную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полос­ ти, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха — огра­ ничиться пункциями.

Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстано­ вить кислотно-основное сосотояние и водно-электролитный баланс, про­ вести необходимые противошоковые мероприятия.

Оперативное вмешательство (торакотомия) показано в тех случаях, когда через дренажную трубку выделяется более 250 мл крови в час. При наличии видеоторакоскопическй техники можно провести видеоторакоскопию. Это позволит не только определить характер повреждения легких, интенсив­ ность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмеша­ тельство, т. е. остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной аспирации содержимого плевральной полости.

Показания к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости определяют как неотложные, срочные и отсроченные. Неотложные торакотомии производят при оста­ новке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро на­ растающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дре­ наж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимуще­ ственно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безус­ пешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные опера­ ции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим спо­ собом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной по­ лости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.

6.2.3. Воспалительные заболевания Субпекторальная флегмона является гнойным диффузным процессом, развивающимся в соединительной ткани под большой грудной мышцей.

Источником инфекции может быть любой воспалительный процесс кожи кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи. Нередко заболевание на­ чинается с воспаления субпекторальных лимфатических узлов. Иногда суб­ пекторальная флегмона возникает вследствие прорыва гноя в субпектораль ное пространство из плевральной полости (эмпиема плевры, абсцесс лег­ ких). Возбудителями чаще являются гемолитический стрептококк, стафило­ кокк и др. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и физикальных данных, а также УЗИ, рентгенологического исследования.

Клиническая картина. Для флегмоны характерны боли в грудной стенке на стороне поражения, припухлость, резкая болезненность при пальпации в зоне локализации гнойного воспалительного процесса. Покраснения ко­ жи, как правило, не бывает.

Лечение. Обычно проводят широкое вскрытие флегмоны по краю боль­ шой грудной мышцы и дренирование субпекторального пространства двух просветным дренажем для предотвращения закупорки просвета дренажа и промывания полости гнойника антибактериальными препаратами. Учиты­ вая смешанный характер микрофлоры, целесообразно назначать антибио­ тики широкого спектра действия, инфузионную терапию.

Острый гематогенный остеомиелит ребер чаще встречается у детей. Воз­ будителем, как правило, является золотистый стафилококк.

Клиническая картина. Заболевание начинается с сильных болей на огра­ ниченном участке грудной клетки, повышения температуры тела. В даль­ нейшем появляются утолщение ребра, гиперемия кожи над ним. При про­ рыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. В первые 2— 3 нед от начала возникновения острого остеомиелита патологические изме­ нения в костной ткани ребра рентгенологически почти никогда не выявля­ ются. Они становятся заметными при переходе процесса в хронический, ко­ гда начинается деструкция ребра и образование секвестра Лечение. Гнойник вскрывают, дренируют, назначают местное лечение ра­ ны и антибиотикотерапию. При хроническом остеомиелите со свищом и наличием секвестра производят резекцию ребра.

Хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа, паратифа. Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части ребер, вызывает картину перихондрита или периостита. В дальнейшем образуются абсцесс и свищ. Иногда процесс переходит с одного хряща на другой, воз­ никают множественные свищи.

Клиническая картина. Воспаление хрящей сопровождается субфебриль ной температурой, умеренной болезненностью, образованием припухлости в области реберного хряща и свища с гнойным отделяемым.

Лечение. Производят радикальное удаление пораженного хряща и части ребра.

6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще вторично при ту­ беркулезном поражении легких или других органов. В анамнезе отмечается перенесенный ранее сухой или экссудативный плеврит.

Заболевание начинается с ограниченного туберкулезного поражения плев­ ры. Воспалительный процесс переходит на ребро, хрящ, грудину или ключи­ цу. Поражаются чаще нижние ребра, хрящи III—V ребер. Обращенная к плев­ ре поверхность ребра, хряща, ключицы или грудины узурируется, подвергает­ ся гнойному расплавлению. Затем образуется свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание сопровождается суб фебрильной температурой тела. На ограниченном участке ребер или хря­ щей, ключицы или грудины определяются утолщение, локальная болезнен­ ность. Кожа в течение длительного времени не изменяется. Диагноз под­ тверждается рентгенологическим и бактериологическим исследованиями.

Лечение. Назначают противотуберкулезную терапию (стрептомицин, ПАСК, изониазид, рифампицин, этионамид и др.), пунктируют гнойник и отсасывают гной. При неэффективности консервативной терапии удаляют пораженное ребро, иссекают свищевой ход.

Торакальный актиномикоз развивается вторично при распространении процесса из легкого на плевру, мышцы и кости грудной стенки.

Клиническая картина и диагностика. В грудной стенке определяется плотный инфильтрат, с которым спаяна багрового цвета кожа. Часто образуются мелкие абсцессы, свищи со скудным отделяемым в виде крошковатого гноя. В гное при микроскопическом исследовании находят мицелий и друзы грибка.

Лечение. Применяют общие принципы лечения актиномикоза (антибио тикотерапия, актинолизаты и другие средства).

6.2.5. Опухоли грудной стенки Доброкачественные опухоли — липомы, фибромы, лимфангиомы — раз­ виваются медленно, не вызывая болезненных ощущений.

Лечение. Производят хирургическое удаление опухолей, главным образом по косметическим соображениям, с обязательным последующим гистологи­ ческим исследованием их.

Остеома, хондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и гру­ дины. Как правило, это доброкачественные опухоли, размер которых медлен­ но увеличивается. Однако иногда они начинают расти быстро, приобретают злокачественное течение, метастазируют. Опухоли переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не вызывая боли и заметных нарушений общего состояния. Иногда хондрома перерождается в хондросар кому, растущую внутрь грудной клетки, вызывая боль в груди, одышку.

Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плот­ ную консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом.

Лечение. Производят хирургическое удаление хондром и остеом. При хондросаркоме лопатки показано полное удаление лопатки с окружающими тканями.

Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей груд­ ной стенки) характеризуются быстрым ростом. Опухоли в короткий срок достигают больших размеров, подвергаются распаду в центре, изъязвлени­ ям. Рост опухоли сопровождается общей интоксикацией, повышением тем­ пературы тела. При саркоме костей на рентгенограммах видно разрежение или разрушение костной ткани.

Лечение. Сочетают радикальное хирургическое вмешательство с лучевой и химиотерапией, т. е. проводят комбинированное лечение.

6.3. Трахея 6.3.1 Пороки развития Атрезия трахеи — частичное или полное отсутствие ее просвета. Ребенок с этим пороком развития погибает сразу после рождения.

Врожденный стеноз трахеи может быть первичным или вторичным при сдавлении ее аномальными сосудами и другими объемными образованиями.

При первичных стенозах хрящевые кольца трахеи, как правило, резко де­ формированы. Различают 3 вида стеноза: распространенный (генерализо­ ванная гипоплазия);

сегментарный (циркулярный) различной длины, рас­ полагающийся на любом уровне трахеи;

воронкообразный, постепенно су­ живающийся до максимума вблизи карины.

Трахеомаляция обычно является вторичным проявлением компрессии трахеи сосудистым кольцом (при пороках развития аорты и ее ветвей) или сдавления опухолями. Этот порок часто сочетается с атрезией пищевода.

Клиническая картина. Для данного порока развития характерны затруд­ нение дыхания, резко нарастающее при заболеваниях, сопровождающихся отеком слизистой оболочки трахеи. При этом наблюдаются осиплость голо­ са, кашель, цианоз. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, компьютерной томографии, рентгенотомографии в прямой и боковой про­ екциях. Наиболее ценные данные могут быть получены при магнитно-резо­ нансной томографии. В некоторых случаях возникает необходимость в ан­ гиографии аорты и ее ветвей.

Лечение. При первичном сегментарном стенозе, обусловленном врожден­ ной внутритрахеальной перепонкой, ее удаляют через бронхоскоп. При цир­ кулярном сужении проводят бужирование. Радикальным методом лечения яв­ ляется резекция суженного участка трахеи. Операция выполнима лишь у не­ большого числа больных с коротким сегментарным стенозом. При распро­ страненном стенозе, охватывающем более половины длины трахеи, рекомен­ дуется рассечь суженный участок на всем протяжении, а в образовавшийся дефект вшить хрящ из IV ребра. При вторичных стенозах, обусловленных сдавлением трахеи, лечение заключается в удалении сдавливающего субстрата (киста или опухоль средостения) либо рассечении одной из дуг аорты.

Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жа­ берных или бранхиогенных свищей шеи. Они могут быть полными (откры­ ваться на коже и в трахею) или неполными (открываться только на коже — наружные свищи, в трахею — внутренние свищи). Чаще наблюдаются не­ полные наружные свищи.

Диагноз основывается на данных фистулографии, позволяющей уточ­ нить расположение свища, его связь с просветом трахеи.

Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не требуют. В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его коагуляция.

6.3.2. Травматические повреждения Клиническая картина и диагностика. При небольших надрывах трахеи со­ стояние больных остается удовлетворительным. Кашель появляется спустя некоторое время после получения травмы. Затем развиваются явления ме диастинита. Иногда первые симптомы появляются довольно поздно вслед­ ствие образования рубца и стеноза трахеи.

При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тя­ желое: одышка, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуркации трахеи или пищевода нередко возникает пнев­ моторакс. Рентгенологическое исследование может выявить газ в средосте­ нии нередко в виде полоски вдоль трахеи.

Диагноз ставят на основании бронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. Производят ушивание разрыва трахеи. Во время операции необ­ ходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены при травме. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеаль ного давления накладывают трахеостому. После ушивания дренируют сре­ достение через разрез над яремной вырезкой.

Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (тубер­ кулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими.

Клиническая картина зависит от фазы воспаления и характеризуется каш­ лем, одышкой, присоединением симптомов воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является бронхоскопия.

Лечение. При остром и хроническом трахеите проводят противовоспали­ тельную терапию (антибиотики). Местно применяют щелочные, масляные ингаляции. При под слизистых абсцессах наряду с антибактериальной тера­ пией необходимо вскрыть абсцесс через бронхоскоп. При приобретенном дивертикуле трахеи иногда возможна его резекция.

6.3.4. Стенозы трахеи Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть первичными, обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и т. д.), и вторичными (компрессионными), обусловленными давлением извне. Выделяют, кроме то­ го, так называемый экспираторный стеноз.

По степени выраженности нарушений дыхания различают компенсиро­ ванный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз трахеи. При компенсированном стенозе затруднение дыхания выражено нерезко. При субкомпенсации больные беспокойны;

при осмотре видны втяжение подат­ ливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенси рованном стенозе наступают резко выраженные расстройства дыхания вплоть до асфиксии.

Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы тра­ хеи после трахеостомии, особенно в тех случаях, когда длительное время проводилась искусственная вентиляция легких.

Данные анамнеза и появление приступов затрудненного дыхания (стри дорозное дыхание) позволяют установить диагноз. Для уточнения особен­ ностей поражения выполняют ларингоскопию, трахеобронхоскопию, рент­ генологическое исследование, включая томографию в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Через суженный участок трахеи проводят и оставляют на срок до 1 года трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный уча­ сток трахеальными бужами. Одновременно назначают противовоспалитель­ ную терапию, включая лечение кортикостероидами. В случае неэффектив­ ности этих мероприятий показана операция. При сужении трахеи в шейной части рекомендуется реконструктивная операция с использованием кожно­ го лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При локализа ции сужения в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с после­ дующим восстановлением ее анастомозом конец в конец.

Вторичные (компрессионные) стенозы. Подобные стенозы обусловлены пороками развития, а также патологическими процессами, развивающими­ ся в прилежащих органах и тканях (загрудинный зоб, опухоли шеи и средо­ стения, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс).

Наиболее частой причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых является загрудинный зоб. Наряду с постепенным нарушением проходимо­ сти трахеи при нем может возникнуть острая асфиксия из-за быстрого уве­ личения размеров зоба в связи с воспалением (струмит) или кровоизлияни­ ем в ткань железы. Аналогичная картина может развиться при так называе­ мом ныряющем зобе вследствие его внедрения между трахеей и рукояткой грудины.

Лечение. Устраняют причину компрессии.

Экспираторный стеноз трахеи возникает вследствие ослабления ее широ­ кой перепончатой части. Во время вдоха она пролабирует в просвет трахеи, резко суживая его. Это приводит к затруднению вдоха, значительному на­ рушению дыхания вплоть до асфиксии. Значительную роль в развитии за­ болевания играют пороки развития трахеи.

Больные жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство ино­ родного тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются.

Диагноз устанавливают на основа­ нии данных бронхоскопии, при кото­ рой во время вдоха можно отметить вы­ пячивание перепончатой части в про­ свет трахеи.

Лечение. Проводят радикальное хи­ рургическое лечение — укрепление пе­ репончатой части трахеи костным трансплантатом.

6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи Приобретенные пищеводно-трахе­ альные свищи (рис. 6.4) большей ча­ стью возникают у больных раком пище­ вода или трахеи при распаде опухоли.

Реже причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пище­ вода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужировании пищевода, распад пораженных туберкулезом лим­ фатических узлов, пролежень от трахео стомической или наркозной трубки.

Симптомы заболевания определяют­ ся размерами, направлением хода сви­ ща, наличием или отсутствием в нем клапанного механизма. При достаточно широком свище характерны приступы Рис. 6.4. Пищеводно-трахеальный свищ.

9 - кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем, цианозом, выделением мокроты с кусочками пищи. При свище с клапан­ ным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда боль­ ные отмечают боль в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кро­ вью. Часто развивается пневмония, принимающая хроническое течение.

Для подтверждения диагноза проводят пробу, при которой в пищевод че­ рез зонд, установленный на расстоянии 20 см от края резцов, вводят жид­ кость, окрашенную метиленовым синим. При свище окрашенная жидкость поступает в дыхательные пути, при кашле выделяется мокрота, окрашенная метиленовым синим.

Однако результаты пробы могут быть отрицательными при узких свищах.

Наиболее информативно рентгенологическое исследование с введением контрастного водорастворимого вещества в пищевод. Дополнительную ин­ формацию дает эндоскопическое исследование пищевода и трахеи, позво­ ляющее обнаружить отверстие в стенке пищевода или трахеи.

Лечение. Производят рассечение свищевого хода с последующим ушива­ нием дефектов в стенках трахеи и пищевода. При пищеводно-трахеальных свищах, обусловленных распадом опухоли, операцию ограничивают гастро стомией. Эту же операцию применяют для временного исключения питания через рот.

6.3.6. Опухоли трахеи Опухоли трахеи могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные) исходят из стенки тра­ хеи, развиваются чаще вблизи главных бронхов на перепончатой части. К доб­ рокачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангио му, аденому;

к злокачественным — рак, цилиндрому и саркому. Злокачест­ венные опухоли трахеи составляют 0,1—0,2 % всех злокачественных ново­ образований, чаще наблюдаются у мужчин.

Клиническая картина и диагностика. Обычно больные жалуются на ка­ шель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли бывает гнилостной. Кровохарканье наблюдается обыч­ но в виде прожилок крови в мокроте. Однако при гемангиомах кровохарка­ нье (обычно появляется на поздних стадиях развития опухоли) и даже кро­ вотечение могут быть интенсивными и являться основными симптомами заболевания.

Позже, особенно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы: затрудненное, иногда стридорозное дыхание, одышка (чаще бы­ вает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме).

Боль в груди бывает редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в гру­ ди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характер­ ные для опухолей других локализаций: общая слабость, ухудшение аппети­ та, снижение массы тела.

Основным методом диагностики опухолей трахеи является трахеобронхо скопия, которая позволяет визуально определить размеры и характер опухо­ ли, взять материал для цитологического и гистологического исследований.

Компьютерную томографию целесообразно произвести для выявления экс тратрахеального распространения опухоли. Эти методы исследования по­ зволяют определить протяженность пищеводно-трахеального разобщения, соответствующего величине опухоли.

Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам противо­ показана, проводят эндоскопические хирургические вмешательства.

При большинстве доброкачественных опухолей трахеи иссечение ново­ образований выполняют открытым способом.

При злокачественных опухолях в I—III стадиях процесса радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалени­ ем окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, показана трахеостомия каудальнее опухо­ ли. При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную тра хеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применя­ ют лучевую терапию.

Вторичными опухолями являются новообразования, прорастаю­ щие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдае­ мые метастатические опухоли.

6.4. Легкие. Бронхи 6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы Пороки развития легких могут формироваться как в антенатальном пе­ риоде, так и в течение первых лет жизни ребенка. Различают пороки разви­ тия легочной паренхимы и бронхов и пороки развития сосудов легких.

Агенезия — полное отсутствие легких;

аплазия — отсутствие легкого при наличии рудиментарного бронха, заканчивающегося слепо. Эти пороки не­ совместимы с жизнью, встречаются редко. Агенезия и аплазия одной доли встречаются еще реже, специального лечения не требуют.

Гипоплазия — недоразвитие всего легкого или долей его. Различают про­ стую и кистозную формы. При простой форме легкое или его доли умень­ шены в размерах, бронхи сужены.

При кистозной форме имеется расширение сегментарных и субсегмен­ тарных бронхов, резкое уменьшение объема легочной паренхимы.

Клиническая картина. Клинические симптомы появляются при воспале­ нии расширенных бронхов. У больных наблюдаются частые простудные за­ болевания, сопровождающиеся кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела.

Наиболее информативными методами диагностики гипоплазии легкого или доли являются рентгенологическое исследование, компьютерная томо­ графия. При простой гипоплазии четко выявляется уменьшение объема лег­ кого или его доли, сужение просвета бронхов. При кистозной гипоплазии, помимо этого, видны кистозные полости, которыми заканчиваются сегмен­ тарные и субсегментарные бронхи.

Лечение. Излечение возможно только после резекции измененной части легкого.

Врожденные стенозы бронхов — редко наблюдающийся порок развития.

Различают две формы: компрессионные стенозы, возникающие при давле­ нии извне (ветвями сосудов, опухолями и др.), и стенозы, обусловленные образованием перепонки в просвете бронха, не полностью перекрывающей просвет его. Сужение просвета бронха нарушает нормальную вентиляцию легкого или его доли. Симптомы зависят от локализации стеноза. Наруше­ ния дыхания более выражены при стенозе крупного бронха. В связи с этим в слизистой оболочке бронхов возникают воспалительные процессы, строе 9* ние стенок их изменяется, развивается постстенотическое расширение, как при бронхоэктазах.

Клиническая картина такая же, как при бронхоэктатической болезни.

Легочная секвестрация — аномалия развития легкого, при которой уча­ сток его ткани формируется вне связи с бронхиальной системой вне или внутри доли легкого. Секвестрированный участок легкого состоит из нор­ мальных бронхиол и альвеол, не имеющих связи с трахеобронхиальным де­ ревом. Наиболее часто секвестрация встречается в левой плевральной по­ лости, непосредственно примыкая к средостению. Значительно реже секве­ стрированный участок легочной ткани может располагаться в средней или верхней доле легкого. Снабжение секвестрированной ткани кровью осуще­ ствляется ветвями аорты, отходящими от нее выше или ниже диафрагмы.

Венозный отток осуществляется обычно в легочную вену, реже — в непар­ ную вену (v. azygos).

Различают внутридолевую легочную секвестрацию (85 %), при которой участок легкого, не связанный с бронхиальным деревом, находится в толще доли, и внедолевую легочную секвестрацию (15 %), при которой этот уча­ сток расположен вне легкого, имеет собственный плевральный мешок и со­ единен с легким лишь фиброзной перемычкой. Иногда при этом обнаружи­ вают артериовенозный шунт со сбросом крови слева (из артерий) направо, что сопровождается перегрузкой правых отделов сердца.

Клиническая картина и диагностика. Внедолевая секвестрация обычно бессимптомна. На рентгенограмме она выглядит как затемнение в левом легком. При внутридолевой секвестрации имеются сообщения секвестриро­ ванной ткани с альвеолами здорового легкого и прилежащей легочной тка­ нью, поэтому она подвержена инфекции и образованию абсцессов. Для дан­ ного порока характерны кашель с мокротой, рецидивирующие пневмонии с астматическими приступами, реже кровохарканье. В секвестрированном отделе легкого появляются кисты, заполненные жидким содержимым. Они хорошо выявляются в виде затемнений при рентгенологическом исследо­ вании.

Лечение. При наличии постоянной опасности инфицирования и развития абсцесса в секвестрированной части легкого показана резекция доли при внутридолевом расположении или экстирпация секвестра — при внедоле вой форме секвестрации.

Врожденная долевая эмфизема легких характеризуется дефектом развития хрящевых колец бронха доли или сегмента легкого. Возможны перегиб бронха, сдавление сосудами, сопровождающими его. Гипертрофия слизи­ стой оболочки также может привести к сужению бронха. Образование вен­ тильного механизма в просвете бронха ведет к резкому вздутию паренхимы легкого, расположенного дистальнее частичной обструкции бронха. Вздутие части легкого приводит к сдавлению соседних отделов легочной ткани, сме­ щению средостения, нарушению функции легких и сердца.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы заболева­ ния могут появиться сразу после рождения ребенка. Характерны одышка, кашель, приступы асфиксии при кормлении. Нередко присоединяется ин­ фекция, развивается пневмония. При хроническом течении организм адап­ тируется к условиям, вызванным лобарной эмфиземой, которая, достигнув определенного объема, перестает нарастать.

Физикальное исследование в большинстве случаев дает возможность по­ ставить предположительный диагноз. При осмотре отмечают выбухание грудной клетки соответственно области эмфиземы, расширение межребер­ ных промежутков;

при перкуссии обнаруживают тимпанический звук в зоне эмфиземы. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томо­ графии видно усиление прозрачности и обеднение легочного рисунка в об­ ласти эмфиземы доли или сегмента легкого.

Лечение. Применяют хирургическое удаление измененного отдела легко­ го. При развитии синдрома напряжения, резких расстройствах дыхания и гемодинамики производят экстренную операцию. Если заболевание прини­ мает хроническое течение и появляется надежда на нормализацию элемен­ тов стенки бронха в процессе роста и развития ребенка, операцию отклады­ вают и применяют ее лишь при явлениях дыхательной недостаточности.

Кисты легкого. Различают врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты. Они представляют собой единичные или множественные полости, частично или полностью заполненные воздухом или жидкостью.

Врожденные (истинные) кисты легких изнутри выстланы эпителием. Они формируются в эмбриональном периоде в результате агенезии альвеол и по­ рока развития периферических бронхов и бронхиол, не содержащих в стен­ ках хрящевой ткани, что приводит к расширению их и образованию полос­ тей. Размеры кист могут варьировать от более или менее крупных, единич­ ных до множества мелких и мельчайших, занимающих почти все легкое (по ликистоз, микрокистозное легкое).

Бронхогенные кисты выстланы цилиндрическим или кубическим эпите­ лием. Внутренний покров альвеолярных кист состоит из альвеолярного эпителия.

Приобретенные (ложные) кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки. Они могут иметь сообщение с бронхом (открытые кисты) или ос­ таваться изолированными, закрытыми. Приобретенные кисты фактически представляют собой остаточные полости после абсцессов, туберкулезных каверн, незарубцевавшейся полости эхинококковой кисты, после рассасы­ вания гематомы легкого.

Кисты нагнаиваются, и тогда их трудно клинически отличить от абсцес­ са. Такая киста может прорваться в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса. В результате разрыва стенок воздушной кисты возника­ ет пневмоторакс, в том числе клапанный. Воздушная киста, сообщающаяся с бронхом, может стать напряженной, быстро увеличивающейся в объеме, если на фоне острой респираторной инфекции или пневмонии сообщаю­ щийся с ней просвет мелкого бронха резко суживается (отеком слизистой оболочки) и образуется своего рода клапанный механизм, пропускающий воздух в одном направлении — в полость кисты. Быстрое увеличение объе­ ма кисты приводит к сдавлению легких, смещению средостения, к тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. Вследствие аррозии сосуда воз­ можны кровоизлияние в полость кисты, кровохарканье и даже легочное кровотечение.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления кист лег­ ких весьма многообразны. Неосложненные единичные кисты долгое время могут оставаться нераспознанными, бессимптомными. При множественных кистах (поликистоз), так же как при кисте больших размеров, могут поя­ виться одышка, неприятные ощущения в груди на стороне поражения. При осложненных кистах клинические проявления зависят от типа осложнения.

При нагноившейся кисте симптомы болезни почти идентичны абсцессу, а в случае прорыва в плевральную полость — пиотораксу или пиопневмото раксу. Для дифференциальной диагностки, помимо анамнеза и клиниче­ ских данных, необходимо произвести рентгенологическое исследование и компьютерную томографию. Осложнения кист следует дифференцировать от абсцессов и пневмоторакса другого происхождения.

Лечение. При кистах больших размеров обычно применяют хирургиче­ ское лечение — удаление кисты. Оперативное лечение становится настоя­ тельно необходимым при осложненных кистах. Плевральные осложнения (пневмоторакс, пиопневмоторакс) лечат по общим правилам лечения этих осложнений. Лобэктомию или экономную краевую резекцию производят при кистозной гипоплазии, поликистозе, пороках развития.

6.4.2. Пороки развития сосудов легких Аплазия, гипоплазия сосудов — отсутствие, недоразвитие сосудов легкого.

Обычно сочетаются с недоразвитием или отсутствием доли или всего легко­ го, эмфиземой, пневмосклерозом, бронхоэктазами.

Лечение. При удовлетворительной функции второго легкого показано удаление патологически измененной части легкого.

Артериовенозные аневризмы и свищи — наличие прямого патологическо­ го сообщения между легочной артерией и веной. Артериовенозные свищи и аневризмы могут быть множественными и располагаться как на крупных сосудах, так и на уровне артериол. Иногда они образуют конгломераты аневризматически расширенных сосудов по типу гемангиомы. Располагают­ ся преимущественно в нижних долях легких. Морфологически представля­ ют собой выстланные эндотелием тонкостенные, легко повреждающиеся полости.

Различают локализованные и диффузные поражения. При артериовеноз­ ных свищах происходит сброс неоксигенированной крови из легочных ар­ терий в вены.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболева­ ния являются гипоксия, одышка, резкий цианоз, тахикардия, изменения пальцев рук в виде барабанных палочек. В дальнейшем возможно развитие таких осложнений, как тромбоэмболия, кровотечение в плевральную по­ лость или легкое.

Для диагностики артериовенозной аневризмы применяют магнитно-ре­ зонансную томографию, компьютерную томографию, ангиопульмоногра фию, которые позволяют обнаружить округлую гомогенную тень, соеди­ няющую два сосуда — артерию и вену.

Лечение. В последние годы при артериовенозных свищах и аневризмах лег­ кого с успехом применяют эндоваскулярные операции — эмболизацию анев­ ризмы или свища. Для этого используют метод Сельдингера, проводят специ­ альный катетер в просвет аневризмы или сосудистого соустья, затем вводят специальную пружинку, которая вызывает тромбоз сосуда и ведет к закрытию соустья. Сброс неоксигенированной крови в легочную вену прекращается, наступает выздоровление. С помощью такого метода можно добиться ликви­ дации нескольких артериовенозных свищей и аневризм, локализованных в различных отделах легких. При неэффективности эндоваскулярной эмболи зации, при локализации артериовенозных свищей в одной доле показана ре­ зекция пораженной части легкого — сегмент- или лобэктомия.

6.4.3. Воспалительные заболевания Воспалительные заболевания легких образуют большую группу патоло­ гических процессов, развивающихся в легких. Наиболее частым из них яв­ ляется пневмония — воспаление паренхимы легкого, расположенной дис тально по отношению к конечным бронхиолам. В процесс включаются пре­ жде всего бронхиолы, альвеолярные ходы и сами альвеолы. Воспаление мо­ жет быть обусловлено различными возбудителями, варьировать по тяжести, продолжительности болезни и наличию осложнений, тем не менее термин "пневмония" используется для обозначения острой инфекции, при которой деструкция легочной ткани наблюдается сравнительно редко, как осложне­ ние основного процесса, например при пневмонии, вызванной стафило­ кокком (стафилококковая деструкция легких).

Наряду с пневмонией наблюдаются воспалительные процессы, характер­ ной чертой которых является очаговая инфекционная деструкция всех эле­ ментов легочной ткани — либо отграниченная (единичные или множест­ венные абсцессы), либо не имеющая четких границ (гангрена легких).

Многие виды пневмоний, так же как абсцесс и гангрена легких, разви­ ваются в результате микроаспирации микрофлоры из ротоглотки — аспира ционная пневмония. Термин был введен для обозначения заболевания, свя­ занного с аспирацией в легкие не только содержимого ротоглотки, но и со­ держимого желудка больными, находящимися без сознания в момент рво­ ты. Первичная реакция легких на аспирацию имеет не инфекционную при­ роду, а представляет собой воспалительный процесс в бронхах в ответ на раздражающее действие соляной кислоты желудочного сока. Эта реакция создает благоприятные предпосылки для последующего развития инфек­ ции, аспирированной вместе с содержимым ротоглотки и желудка. Слизь из ротоглотки и желудочный сок содержат лишь небольшое количество мик­ рофлоры, которая в норме представлена широким спектром анаэробных и аэробных бактерий. Анаэробы, число которых значительно превышает чис­ ло аэробов (соотношение 10:1), взаимодействуют друг с другом как смешан­ ная инфекция, способная индуцировать не только воспаление паренхимы легкого, но и некроз легочной ткани с последующим абсцедированием.

Обычно возбудителями инфекционной деструкции легочной ткани явля­ ются некротизирующие инфекции: 1) пиогенные бактерии (золотистый ста­ филококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.);

2) микобактерии (туберкулез и др.);

3) гри­ бы (аспергиллус, Histoplasma, Coccidioides);

4) паразиты (амебы, легочные двуустки).

Наиболее частыми формами инфекционной деструкции легких являются абсцессы (единичные и множественные), гангрена, туберкулезные каверны, грибковые и паразитарные абсцессы.

Абсцесс и гангрена легкого характеризуются некрозом легочной ткани, возникающим в центральной части воспалительного инфильтрата, почти идентичного инфильтрату, наблюдающемуся при пневмонии, инфаркт-пнев­ монии или аспирационной пневмонии. Омертвевшая ткань подвергается гнойному расплавлению с последующим образованием гнойных полостей.

Развитию некроза способствуют несколько факторов: 1) нарушение брон­ хиальной проходимости (сужение просвета мелких бронхов из-за отека сли­ зистой оболочки);

2) тромбоз мелких сосудов с последующим нарушением микроциркуляции;

3) некротизируюшая смешанная анаэробная и аэробная инфекция. Некротическая легочная ткань благоприятствует быстрому разви­ тию патогенной микрофлоры, прогрессированию гнойного или гнилостного процесса, расплавлению легочной ткани с образованием гнойных полостей.

Абсцесс и гангрена имеют общее происхождение и однотипность началь­ ной фазы развития болезни, идентичной таковой при пневмонии. Некото­ рые авторы не согласны с этим и склонны рассматривать абсцесс и гангрену как качественно различные патологические процессы.

6.4.3.1. Абсцесс легкого Гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в цен­ тре воспалительного инфильтрата. Изоляция абсцесса свидетельствует о вы­ раженной защитной реакции организма, в то время как отсутствие отграни­ чения при распространенной гангрене легкого является результатом про­ грессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной сис­ темой продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления. При тяжелой инфекции иммунологическая реакция подавляется избыточной продукцией провоспалительных и антивоспалительных интерлейкинов, что способствует их бесконтрольной продукции и прогрессированию вос­ палительного процесса вплоть до развития сепсиса и полиорганной недос­ таточности.

Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет. Женщины болеют в 6—7 раз реже, что связано с особенностями производственной дея­ тельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к "бронхиту курящих" и нарушению дре­ нажной функции бронхов.

Этиология и патогенез. Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями: 1) аспирационным (бронхолегочный);

2) гемато генно-эмболическим;

3) лимфогенным;

4) травматическим.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.