WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...»

-- [ Страница 18 ] --

Патологическая анатомия. Микроорганизмы, эндо- и экзотоксины, хи­ мические и другие агенты повреждают мезотелий брюшины, нарушают це­ лость серозного покрова. Поврежденные клетки отторгаются, образовав­ шиеся дефекты заполняются фибрином, а позднее грануляциями. В ответ на повреждение развивается типичная местная, контролируемая иммунной системой реакция на воспаление, направленная на отграничение очагов по­ вреждения, элиминацию продуктов распада и последующую репарацию.

Париетальная и висцеральная брюшина становится тусклой, гиперемирован ной, отечной, местами покрыта клейким экссудатом и фибрином. Местная и системная реакция на воспаление развивается при участии медиаторов воспаления, большая часть которых синтезируется и выделяется моноцита­ ми, макрофагами, лейкоцитами, лимфоцитами, эндотелием, клетками рети кулоэндотелиальной системы (купферовские клетки). Значительную роль в развитии и локализации воспаления играют клетки эндотелия сосудов, про­ дуцирующие интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, оксид азота (N0), эндотелии и другие биологически активные вещества. Лейкоциты в зону повреждения тканей привлекаются и направляются активированными клетками эндотелия. Они играют важнейшую роль в развитии воспаления.

К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек, вы­ деление липкого водозащитного экссудата и фибрина, инфильтрация лей­ коцитами не только воспаленного органа и прилегающей к нему брюшины, но и близлежащих органов (большой сальник, кишка или ее брыжейка).

Фибрин и экссудат создают условия для склеивания с воспаленным органом большого сальника и прилежащих петель кишечника, образования воспали­ тельного инфильтрата или абсцесса. Отграничению воспаления способству­ ет сегментарный парез участков кишечника, прилежащих к воспаленному органу (например, парез слепой и восходящей ободочной кишки, один из ранних рентгенологических признаков аппендицита). При благоприятных обстоятельствах очаг воспаления отграничивается и постепенно ликвидиру­ ется. Наступает выздоровление. При неблагоприятных обстоятельствах вос­ паление прогрессирует: возникает гиперемия и отек брюшины. По мере развития отека резорбтивная функция брюшины затрудняется, замедляется всасывание экссудата, что приводит к накоплению его в свободной брюш­ ной полости.

Распространению экссудата и воспаления в известной мере препятствует разграничение брюшной полости на верхний (выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки) и нижний этажи. Нижний этаж брыжейкой тонкой кишки разделяется на правый верхний и левый нижний отделы. Поэтому даже при распространенном диффузном перитоните воспалительный про­ цесс в течение некоторого времени может занимать один этаж брюшной по­ лости, включая один или два отдела ее.

В случае умеренной микробной агрессии, когда содержание микробных тел в экссудате ниже критического уровня, защитные механизмы в состоя­ нии локализовать инфекцию, предотвратить распространение ее, а затем ликвидировать последствия повреждения тканей.

В первой стадии развития перитонита функция жизненно важных органов не нарушается. Это стадия компенсации. Она длится от нескольких часов до суток. При увеличении периода от начала воспаления до оператив­ ного удаления источника инфекции увеличивается число микроорганизмов и продукция эндотоксинов в экссудате и содержимом кишечника. Микроб­ ная агрессия возрастает. В связи с этим продукция цитокинов начинает вы­ ходить из-под контроля иммунной системы и оказывать деструктивное дей­ ствие на ткани. Вследствие этого возникает диффузный распространенный, прогрессирующий перитонит. В этих условиях защитная реакция на воспа­ ление включает все регулирующие системы организма. Перитонит проявля­ ется уже не местным ответом, а синдромом системной реакции на воспале­ ние, проявляющимся нарушением функций (дисфункцией) нескольких жизненно важных органов, высокой температурой тела, резким увеличени­ ем числа лейкоцитов, значительным повышением концентрации провоспа лительных цитокинов (фактор некроза опухоли, IL-ip, IL-6, IL-8). Концен­ трация интерлейкинов коррелирует с тяжестью состояния больного, степе­ нью нарушения метаболических процессов в организме.

Синдром системной реакции на воспаление (СРВ) является характерным для второй стадии перитонита, которую следует рассматривать как ста­ дию субкомпенсации. Тяжесть синдрома системной реакции на воспаление зависит от числа органов с нарушенной функцией, это сигнал тревоги, опасности превращения дисфункции органов в полиорганную недостаточ­ ность. Последняя развивается в результате нарушения микроциркуляции, ишемии, гипоксии и дистрофических изменений в паренхиматозных орга­ нах. В отличие от дисфункции органов при полиорганной недостаточности гомеостаз нельзя поддержать без специального вмешательства в виде искус­ ственной вентиляции легких, гемодиализа и других лечебных мероприятий.

На фоне полиорганной недостаточности развивается перитонеальный сепсис и септический шок. Эти изменения характерны для третьей стадии — стадии декомпенсации, сопровождающейся высокой (60—100 %) частотой летальных исходов.

Избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления в от­ вет на массивную микробную агрессию, наблюдающаяся во II—III стадиях развития перитонита, способствует высвобождению кининов, простаглан динов, лейкотриенов, серотонина. Вместе с оксидом азота (N0) и другими активными кислородными радикалами эти высокоактивные биологические субстанции вызывают резкое повышение проницаемости сосудов микро циркуляторного русла не только в брюшине, но и в тканях всего организма.

Это приводит к нарастанию отека париетальной и висцеральной брюшины, появлению паралитического илеуса, скоплению жидкости в брюшной по­ лости, в кишечнике и в интерстициальном пространстве органов и тканей за пределами очага воспаления. Таким образом происходит секвестрация жидкости, выключение ее из циркуляции. В этом периоде становится отчет­ ливо заметным обезвоживание организма, одновременно резко увеличива­ ется проницаемость стенок капилляров, снижается тонус сосудов и перифе­ рическое сосудистое сопротивление, уменьшается ОЦК. На этом фоне воз­ растает активность свертывающей системы крови, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с коагулопатией по­ требления.

Прогрессирующий перитонит и сопутствующая ему неконтролируемая продукция цитокинов приводят к нарушению иммунной защиты организма:

снижаются содержание иммуноглобулинов IgG и IgM, фагоцитарная актив­ ность лейкоцитов, повышается связывание комплемента. Экссудат из сероз но-фибринозного превращается в гнойный или гнилостный.

Во II—III стадиях под влиянием интерлейкинов, тканевых гормонов и биологически активных веществ — кининов, серотонина, простагландинов, гистамина, фактора угнетения миокарда — развивается гиповолемия, сни­ жается возврат венозной крови к сердцу, увеличивается тахикардия. В сер­ дечной мышце развиваются дистрофические изменения в виде повреждения кардиомиоцитов, фрагментации миофибрилл, отека интерстициальной ткани.

Изменения в системе органов дыхания развиваются в стадии субкомпен­ сации и декомпенсации. Наряду с полнокровием капилляров межальвео­ лярных перегородок выявляются тромбоз микрососудов, лейкоцитарная ин­ фильтрация вокруг капилляров, скопление жидкости в интерстициальном пространстве. Эти изменения связаны с гиповолемией, открытием артерио венозных шунтов, повышением проницаемости сосудов в микроциркуля торном русле легочной ткани. При указанных процессах развивается интер стициальный отек легкого (картина "шокового легкого"), они предраспола­ гают к развитию легочной или легочно-сердечной недостаточности.

Нарушения функций печени можно выявить уже в стадии субкомпенса­ ции. Снижаются ее синтетическая и дезинтоксикационная функции. При морфологическом исследовании выявляется жировая и гиалиново-капель­ ная дистрофия гепатоцитов, отек в пространствах Диссе. В портальных трактах наблюдается умеренная диффузная лимфогистиоцитарная инфильт­ рация. Указанные изменения в печени развиваются в результате гиповоле­ мии, гипоксии и токсического воздействия на гепатоциты, нарастание их приводит к печеночной недостаточности.

Нарушения функции почек развиваются вследствие спазма сосудов и ишемии коркового слоя, возникающих уже в стадии субкомпенсации пери­ тонита как следствие общей реакции организма на стрессорные воздейст­ вия. Дальнейшие изменения происходят за счет нарушения микроциркуля­ ции, гиповолемии, гипотонии. В результате снижается диурез, нарастает азотемия, а в стадии декомпенсации развивается острая почечная или ост­ рая печеночно-почечная недостаточность. При морфологическом исследо­ вании выявляются бледная окраска коркового и полнокровие (темноватая окраска) мозгового слоя, гиалиновые тромбы в отдельных капиллярах клу­ бочков, вакуольная дистрофия и слущивание эпителия канальцев, гиалино­ вые цилиндры в их просвете.

Нарушение функций пищеварительного тракта происходит уже в самом начале развития перитонита. Парез отдельных участков кишечника, возни­ кающий как реакция на воспалительный очаг, может способствовать отгра­ ничению патологического процесса. В последующем в связи с интоксика­ цией, воздействием медиаторов воспаления на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушением кровообращения в ее стенке, расстройством метабо­ лизма в мышечных волокнах и нервных клетках наступает паралитическая непроходимость кишечника — желудочно-кишечная недостаточность. Она проявляется также нарушением защитного барьера слизистой оболочки ки­ шечника, повышением проницаемости стенки кишки для токсинов, микро­ организмов, что приводит к транслокации микрофлоры из просвета кишеч­ ника в брюшную полость и кровеносную систему. В связи с ишемией и ги­ поксией тканей, нарушением микроциркуляции могут возникнуть эрозив­ ный гастрит, острые язвы, желудочное кровотечение. При морфологиче­ ском исследовании обращает на себя внимание резкое вздутие петель ки­ шечника, гиперемия брюшины, тусклый, местами багровый ее вид. Поверх­ ность брюшины лишена мезотелиоцитов, покрыта фибринозно-гнойными наслоениями, содержащими большое количество разнообразных микробов.

Во всех слоях брюшины выявляются очаговые инфильтраты из нейтрофиль ных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов. В капиллярах и венулах опреде­ ляется картина гнойного тромбофлебита, сладжа эритроцитов, преимущест­ венно в капиллярах и венулах. Во многих капиллярах отмечаются дистро­ фия и деструктивные изменения эндотелиоцитов, отслойка их от базальной мембраны, расширение пространств между ними.

Нарушения водно-электролитного обмена, расстройство кислотно-ос­ новного состояния начинаются уже в первой стадии — стадии компенса­ ции — как реакция на стресс. В процессе развития перитонита организм те­ ряет с рвотными массами и мочой значительное количество калия, натрия, хлора, ионов водорода. Электролиты частично перемещаются в интерстици альное пространство, в экссудат брюшной полости, в просвет кишечника. В первой стадии развития перитонита калий бесконтрольно выделяется с мо­ чой, а натрий реабсорбируется под влиянием альдостерона. Калий в боль­ шом количестве выделяется с рвотой, в связи с чем развивается гипокалие мия, в том числе внутриклеточная.и гипокалиемический алкалоз. Натрий из интерстиция перемещается во внутриклеточное пространство, вытесняет из клеток калий, нарушает метаболические процессы в клетках. По мере нару­ шения функции почек выделение калия резко сокращается, он начинает в избытке накапливаться в крови. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией и ацидозом. Одновременно нарушается белковый, жировой и углеводный обмен. Перитонит, начавшись как местное воспаление, довольно быстро прогрессирует, вызывает опасные для жизни нарушения деятельности всех органов и систем организма, включая ЦНС, о чем свидетельствует наруше­ ние сознания у ряда больных в III стадии развития перитонита. Наибольшие патологические изменения наблюдаются в системе микроциркуляции, в легких, печени и почках.

Клиническая картина и диагностика. Распространенный гнойный перито­ нит возникает наиболее часто как осложнение острых заболеваний органов брюшной полости, операций, травмы. Поэтому ранние симптомы перито­ нита маскируются симптомами этих заболеваний. При расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного орга­ на брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита.

В первой, компенсированной стадии перитонита больные жалуются на интенсивную б о л ь в животе постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Локализация боли зависит от локализации пер­ вичного очага воспаления. Боль связана с массивным раздражением много­ численных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения те­ ла сопровождается растяжением того или иного участка воспаленной брю­ шины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для того чтобы уменьшить ее, больные стараются лежать неподвижно, избегая лишних движений.

Характерным признаком перитонита является рвота небольшим коли­ чеством желудочного содержимого, которая не приносит облегчения. Она связана с переполнением желудка вследствие угнетения моторной активно­ сти пищеварительного тракта. По мере прогрессирования перитонита в ста­ дии субкомпенсации развивается паралитическая непроходимость кишеч­ ника. Рвота становится частой, обильной, имеет неприятный запах. В ста­ дии декомпенсации рвотные массы приобретают фекалоидный запах, обу­ словленный застоем содержимого в кишечнике, резким увеличением числа бактерий, выделением продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, гниением остатков пищи. При эрозивном гастрите наблюдается кровавая рвота.

При физикальном исследовании больных в I стадии перитонита опреде­ ляется умеренное учащение пульса и дыхания, температура тела — не выше 38 "С.

При осмотре отмечают сухость языка и слизистых оболочек ротовой по­ лости. Заметно ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, более выраженное в проекции воспаленного органа. При перкуссии в этой области определяется наибольшая болезненность, высокий тимпанит за счет пареза кишечника, внизу и в боковых отделах живота — притупление перкуторного звука (при скоплении значительного количества экссудата — 750-1000 мл).

Поверхностная пальпация живота выявляет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспаленной париетальной брюшины. Мышечная защита наиболее резко выражена при перфорации полого органа ("доскообразный живот" при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Защитное напряжение мышц передней брюш­ ной стенки может отсутствовать при локализации воспалительного процес са в малом тазу, при поражении задней париетальной брюшины, у недавно родивших женщин, стариков, лиц, находящихся в алкогольном опьянении.

Ценным оказывается пальцевое исследование прямой кишки, при котором в случае скопления экссудата в малом тазу определяется нависание и болез­ ненность при давлении на переднюю стенку. У женщин при исследовании через влагалище можно обнаружить нависание заднего свода, болезнен­ ность при смещении шейки матки в стороны и вверх.

При глубокой пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат, опухоль, увеличенный орган (деструктивно из­ мененный желчный пузырь), инвагинат и т. д. Характерным симптомом пе­ ритонита является симптом Щеткина—Блюмберга.

При аускультации живота в I стадии перитонита выслушиваются слабые перистальтические шумы. В стадии субкомпенсации и декомпенсации в связи с паралитическим илеусом кишечные шумы не выслушиваются (сим­ птом "гробовой тишины").

В анализе крови в I стадии перитонита имеется умеренный лейкоцитоз (до 10 000—12 000), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уве­ личение СОЭ.

Рентгенологическое исследование является обязательным. При обзорной рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа), ограничение ее подвижности (локализация патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораже­ ния, "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежа­ щую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидко­ сти с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника.

Лапароскопия показана при неуверенности в диагнозе, когда неинвазив ные способы исследования оказываются недостаточно информативными.

При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, выявить источник перитонита, наличие и характер экссудата, оценить со­ стояние париетальной и висцеральной брюшины. С помощью видеолапаро­ скопической аппаратуры и инструментов можно аспирировать экссудат, удалить воспаленный орган, наложить швы на перфорационное отверстие, промыть участок брюшной полости, поставить дренажи для оттока экссу­ дата.

При отсутствии лапароскопической техники можно воспользоваться ла пароцентезом с использованием так называемого шарящего катетера: через прокол в брюшной стенке в брюшную полость вводят катетер, через кото­ рый вливают небольшое количество физиологического раствора, затем ас пирируют его вместе с экссудатом или другой жидкостью, скопившейся в брюшной полости. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и т. п.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости.

Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости, воспалительные изменения в желчном пузыре, аппендиксе, в органах малого таза, поджелудочной железе и других органах.

В стадии субкомпенсации развивается синдром системной реакции на воспаление, который включает характерные для воспаления признаки:

1) повышение или снижение температуры тела (выше 38 °С или ниже 36 °С в случаях анергии);

2) тахикардию (более 90 в 1 мин);

3) тахипноэ (увеличение частоты дыхания свыше 20 в 1 мин, или РаС менее 32 мм рт. ст.);

4) лейкоцитоз (свыше 12 000 в 1 мм3) или снижение количества лейко­ цитов (ниже 4000 в 1 мм3), палочкоядерный сдвиг более чем на 10 %.

Тяжесть синдрома определяется числом признаков нарушения функций органов у данного пациента: при наличии 2 из 4 признаков — перитонит средней тяжести;

при 3 и 4 признаках — перитонит тяжелый с риском про грессирования болезни, иногда протекающий с нарушением сознания, тя­ жесть которого целесообразно оценивать по шкале Глазго. Появляется опасность развития полиорганной недостаточности, сепсиса и летального исхода. Совершенно очевидно, что приведенные критерии более объектив­ ны, чем субъективное суждение о состоянии пациента с оценкой удовлетво­ рительное, средней тяжести, тяжелое, так как каждый врач вкладывает в эти понятия свои субъективные представления о больном.

Для более объективной оценки тяжести состояния пациентов целесооб­ разно пользоваться подсчетом числа баллов по шкале АРАСНЕ-11, учиты­ вающей не только острые нарушения физиологических функций, но и воз­ раст пациента, отягощающие хронические заболевания (см. приложение).

Такая оценка может быть использована не только для определения состоя­ ния больного, эффективности лечения, но и для прогнозирования возмож­ ных осложнений и исхода болезни. Определение тяжести перитонита по указанным выше критериям доступно любому врачу.

Интенсивность болей в животе во II стадии (стадии субкомпенсации) не­ сколько уменьшается, наступает короткий период мнимого благополучия, когда пациент испытывает облегчение и некоторое "улучшение". Однако вскоре состояние ухудшается, срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета становятся чаще, возникают задержка стула и отхождения газов. На этой стадии развития перитонита выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма и выраженной дегидратации. Больные ис­ пытывают сильную жажду, язык и поверхность слизистой оболочки щек су­ хие, тургор кожи понижен.

Живот резко вздут вследствие пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабевает в связи с истощением висцеромоторных реф­ лексов, кишечные шумы не выслушиваются. Симптом Щеткина—Блюмбер га несколько менее выражен.

При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, нарушение водно-электролитного баланса и ки­ слотно-основного состояния (гипокалиемия и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемия и ацидоз). В этой стадии развития перитонита сни­ жается содержание общего белка, альбумина, несколько возрастает концен­ трация билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины. Необходимо ре­ гулярно брать кровь для посева (в течение дня исследования — 3 пробы с интервалом в 1—2 ч). Выделение бактериальной флоры из крови означает, что перитонит осложнился сепсисом. Необходимо определять выделенную из крови и экссудата бактериальную флору на чувствительность к антибио­ тикам, чтобы назначить адекватную антибактериальную терапию.

В III стадии, стадии декомпенсации жизненно важных органов, дис­ функция сменяется полиорганной недостаточностью. Клинические прояв­ ления у конкретного пациента зависят от предшествующих заболеваний, возраста, от числа и неблагоприятного сочетания органов с нарушенной функцией (например, одновременная недостаточность печени и легких).

Синдром полиорганной недостаточности обычно развивается в определен 46 - ной последовательности: сначала легочная, затем печеночная, желудочно кишечная и почечная. Последовательность поражения органов зависит от предшествующих заболеваний.

О недостаточности функций легких свидетельствует респираторный ди­ стресс-синдром взрослых, проявляющийся выраженной одышкой в покое, отеком легких ("шоковое легкое" — диффузная инфильтрация легких на рентгеновских снимках), гипоксией. Отмечается тахикардия (свыше 120 в 1 мин), выраженная гипотензия, для устранения которой необходимо при­ менять специальное интенсивное лечение. Губы, кончик носа, конечности становятся синюшными.

У ряда больных отмечается олигурия или анурия, значительное повыше­ ние концентрации мочевины и креатинина, характерные для почечной не­ достаточности. Они возникают вследствие гипоперфузии ткани почки, сни­ жения клубочковой фильтрации, прямого повреждения нефротелия активи­ рованными макрофагами, лейкоцитами и другими медиаторами воспа­ ления.

О печеночной недостаточности свидетельствует нарушение многих мета­ болических процессов. Снижается синтез белков, развивается диспротеине мия, гипоальбуминемия, повышается содержание билирубина и трансаминаз.

Симптомы поражения ЦНС становятся более тяжелыми. Развивается мозговая недостаточность: спутанность сознания, бред, адинамия, иногда сменяющаяся психомоторным возбуждением, эйфорией.

Желудочно-кишечная недостаточность может проявляться эрозивным геморрагическим гастритом, язвами слизистой оболочки, желудочным кро­ вотечением. Снижается всасывательная способность кишки, возникает рво­ та большим количеством желудочно-кишечного содержимого с каловым за­ пахом. При осмотре живота отмечается резкое вздутие его. Перистальтика кишечника отсутствует. При пальпации отмечается распространенная бо­ лезненность по всему животу.

В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лей­ коцитарной формулы влево, лимфопения, анемия, снижение гемоглобина и гематокрита. У некоторых больных лейкоцитоз снижается и может сменять­ ся лейкопенией при истощении защитных механизмов организма. При по­ севе крови более чем у половины больных удается выделить бактериальную флору, что в сочетании с клинической картиной болезни однозначно сви­ детельствует о наличии перитонеального сепсиса. Отрицательный результат посева крови при клинических признаках, свойственных III стадии, не дает оснований для исключения перитонеального сепсиса.

Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состоя­ ния достигают максимума по сравнению со II стадией субкомпенсации.

На ЭКГ выявляют признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и гиперкалиемии. Отмечаются признаки гиперкоагуляции и дис семинированного внутрисосудистого свертывания, которые значительно усиливают нарушение микроциркуляции, создают условия для ишемии, ги­ поксии и дистрофических изменений в паренхиматозных органах, которые существенно утяжеляют течение заболевания. Появляется акроцианоз, циа­ ноз губ, кончика носа. Заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies Hippocratica). Facies Hippocratica — это уже не признак перитонита, а признак приближающейся смерти.

Дифференциальная диагностика. В стадии субкомпенсации и декомпенса­ ции дифференциальная диагностика перитонита, как правило, не представ­ ляет серьезных затруднений, но именно на этих стадиях лечение перитонита зачастую оказывается малоэффективным.

Распознавание перитонита в начальной фазе, т. е. в стадии компенсации, намного труднее, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит и др.), ко­ торые стали причиной развития перитонита. Однако можно отметить, что боли при начинающемся перитоните более сильные, пальпаторная и перку­ торная болезненность острее, распространяется на значительную часть пе­ редней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга отчетливее выра­ жен и может быть вызван с большей площади брюшной стенки, чем при остром аппендиците или остром холецистите. Температура тела при аппен­ диците или остром холецистите, не осложненном перитонитом, не превы­ шает 38 °С, частота пульса ниже 90 в 1 мин, частота дыхания не изменена, лейкоцитоз менее 12 000. Это означает, что реакция на воспаление пока еще является местной, легче обратимой при адекватном лечении.

При остром панкреатите защитное напряжение мышц передней брюш­ ной стенки не определяется или оно нерезко выражено, отсутствуют сим­ птомы раздражения брюшины. Температура тела в начале заболевания ос­ тается нормальной, изменения в лейкоцитарной формуле незначительны.

Имеются характерные для панкреатита симптомы: опоясывающие боли в эпигастральной области, повышение концентрации амилазы крови и диа­ стазы мочи.

При острой механической непроходимости кишечника боли носят при­ ступообразный характер, температура тела в начале болезни нормальная, частота пульса и дыхания вне приступа болей нормальные. Живот вне при­ ступа болей мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. В последую­ щем, при отсутствии адекватного лечения, может развиться распространен­ ный перитонит вследствие транслокации бактерий из кишечника или пер­ форации полого органа. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные для непроходимости кишечника признаки: расширение тонкой или толстой кишки выше препятствия, уровни жидкости и воздуха (чаши Клойбера) в толстой или тонкой кишке, симптом аркад или "органных труб" при расширении и наполнении тонкой кишки газом и жидким содержимым и т. д. В связи с динамической непроходимостью эти симптомы могут быть и при перитоните. Однако при перитоните кишечная непроходимость явля­ ется паралитической, поэтому чаши Клойбера и симптом "органных труб" наблюдаются одновременно в тонкой и толстой кишке.

Для печеночной колики характерны внезапные боли в правом подребе­ рье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, возникающие после по­ грешности в диете, рвота небольшим количеством желудочного содержимо­ го с примесью желчи. Температура тела нормальная, вне приступа пульс не учащен. Мышечное напряжение в правом подреберье не выражено, отсут­ ствуют симптомы раздражения брюшины. Местное применение тепла и спазмолитических средств быстро купирует приступ печеночной колики.

Тщательное почасовое наблюдение за больным с неоднократным опре­ делением температуры тела, пульса, величины артериального давления, лей­ коцитоза, с учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования, позволят врачу правильно сориентироваться в тенденции развития воспаления, эффективности лечения и показаниях к операции.

Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в живо­ те, его вздутием, задержкой стула и отхождения газов, что бывает и при пе­ ритоните. Однако характерная локализация болей (преимущественно в по­ ясничной области), их схваткообразный характер, иррадиация в бедро, по­ ловые органы, отсутствие связи болей с переменой положения тела больно­ го, беспокойное поведение пациента, отсутствие гипертермии, симптомов 46* раздражения брюшины, лейкоцитоза, а также характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют четко отдифференци­ ровать эти два заболевания. При УЗИ выявляют камни в лоханках почек или мочеточниках. Некоторые другие заболевания, не связанные с пораже­ нием органов брюшной полости (базальный плеврит, пневмония, инфаркт миокарда), могут сопровождаться похожими местными симптомами, харак­ терными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное обследование органов грудной полости.

У детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с пациентом, невозможности собрать полноценный анамнез забо­ левания, провести объективное исследование живота, грудной клетки и др.

Следует помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу гиперер гической реакции с выраженными болевыми ощущениями, резким напря­ жением брюшных мышц, высокой гипертермией и лейкоцитозом. Иммун­ ная система у детей и подростков еще не полностью созрела, сальник, при­ нимающий активное участие в отграничении воспаленных органов, корот­ кий, недоразвитый. В связи с этим возможность отграничения воспаления становится менее вероятной. Воспаление в брюшной полости принимает диффузный, быстро прогрессирующий характер.

Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц старческого возраста. У этого контингента больных трудно собрать анамнез, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощуще­ ния и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть слабо выраженными. УЗИ может оказать неоцени­ мую помощь в дифференциальной диагностике у пожилых людей.

Особые трудности в диагностическом плане представляют послеопера­ ционные перитониты. Основными причинами инфицирования брюшной полости являются несостоятельность швов анастомозов, скопление крови, экссудата с последующим превращением их в гнойный экссудат. Остатки крови в брюшной полости создают благоприятные условия для развития и распространения инфекции, так как в присутствии гемоглобина активность и вирулентность микроорганизмов резко возрастают. Трудность диагности­ ки связана с тем, что характерные для перитонита боли и болезненность при перкуссии и пальпации живота могут быть связаны с оперативным вмеша­ тельством. Действие антибактериальных средств и анальгетиков затушевы­ вает клиническую картину развивающегося перитонита. Симптомы перито­ нита могут быть весьма скудными. Однако если на 3—5-е сутки температура тела не только не снижается, а несколько повышается, частота пульса и ды­ хания остается на прежнем уровне или нарастает, лейкоцитоз не снижается, то имеется достаточно оснований для того, чтобы диагностировать перито­ нит, не дожидаясь, когда полностью разовьется картина синдрома систем­ ной реакции на воспаление. Большое значение для диагностики послеопе­ рационного перитонита имеет усиление болей и болевых ощущений при пальпации и перкуссии живота, увеличение мышечной защиты, стойкий па­ рез пищеварительного тракта. УЗИ и компьютерная томография могут дать ценные сведения (скопление жидкости или воздуха) для подтверждения ди­ агноза.

Лечение. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные прин­ ципы лечения перитонита предусматривают:

1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной разви­ тия перитонита, или дренирование гнойников;

2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции;

б) программи­ рованным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полос­ ти после опрации;

в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи;

г) дренированием 1—2 дренажами;

д) созданием лапаростомы;

3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после опе­ рации;

4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);

5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;

6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусст­ венной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).

В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию.

Аспирируют экссудат, в тонкую кишку вводят длинный двухпросветный зонд для аспирации кишечного содержимого. Это создает благоприятные условия для ревизии всех отделов брюшной полости, включая ранее нало­ женные анастомозы. Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь, некротический участок кишки), а условия позволяют это сделать, то его удаляют (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т. п.). В случае перфорации полого ор­ гана (язва желудка, двенадцатиперстная кишка) ушивают перфоративное отверстие или производят более радикальную органосохраняющую опера­ цию на желудке. Некротизированные участки кишки при механической ки­ шечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов резециру­ ют. Если позволяют условия, то концы резецированной тонкой кишки со­ единяют анастомозом. После резекции толстой кишки концы ее выводят на переднюю брюшную стенку. Аборальный конец кишки иногда закрывают наглухо, т. е. накладывают одноствольную колостому. Через несколько не­ дель после выздоровления восстанавливают непрерывность кишки. Если орган, послуживший причиной перитонита, удалить или вывести на брюш­ ную стенку нельзя, то приходится ограничиваться удалением гноя, подведе­ нием дренажей для аспирации гнойного или кишечного содержимого. Там­ поны для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной по­ лости применяют редко, по специальным показаниям.

Брюшную полость в конце операции тщательно промывают 10—15 л изо­ тонического раствора натрия хлорида до чистой воды. К 1 л раствора натрия хлорида необходимо добавлять 100 мл 3 % раствора перекиси водорода. Вы­ деляющийся при контакте с воспаленными тканями активный кислород па­ губно действует на анаэробные возбудители. К последней порции жидкости для промывания добавляют раствор антисептического вещества (диокси дин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, фурацилин). В процессе санации брюшной полости удаляют рыхлые налеты фибрина, содержащие, как пра­ вило, большое количество микроорганизмов.

Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстия­ ми. Через зонд из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, перио­ дически промывают кишечник, вводят энтеросорбенты и антибактериаль­ ные вещества. Зонд на некоторое время рекомендуется ввести в прямую Рис. 26.1. Дренирование брюшной полости при перитоните.

кишку для удаления содержимого тол­ стой кишки, в котором имеется наи­ большая концентрация микроорганиз­ мов.

При невозможности проведения зон­ да в кишечник в некоторых хирургиче­ ских учреждениях накладывают илео стому. Выполнение илеостомии или эн теротомии для опорожнения кишечника при перитоните нежелательно, так как эта процедура часто дает опасные ос­ ложнения.

В корень брыжейки тонкой кишки в начале или в конце операции вводят 100—120 мл 0,25 % раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.

Для дренирования брюшной полости при распространенном гнойном или гнилостном перитоните дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выво­ дят через отдельные проколы брюшной стенки по передней аксиллярной линии. На операционном столе в брюшную полость вводят 1—2 л раствора, для того чтобы убедиться в полноценности оттока жидкости и экссудата по дренажам. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо или только до подкожной клетчатки, чтобы избежать раннего нагноения. Через 3—4 дня рану закрывают наглухо. Экссудат, накапливающийся после операции, бу­ дет оттекать пассивно по установленным дренажам.

Если во время операции выявлен распространенный гнойный перито­ нит, а источник инфекции удален, то для подавления резидуальной ин­ фекции через установленные дренажные трубки осуществляют постоян­ ное промывание (перитонеальный диализ/лаваж) брюшной полости.

Предполагают, что этим достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от резидуальной инфекции. В первые же сутки в верх­ ние дренажи капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с до­ бавлением к нему калия, натрия, хлора, кальция, учитывая их содержание в крови (рис. 26.1).

Отток раствора происходит через нижние дренажи. Необходимо следить за тем, чтобы жидкость не накапливалась в брюшной полости, а количество введенной и выделенной жидкости было одинаковым. Такой способ промы­ вания (диализа) называют проточным. Если количество оттекающей жидко­ сти значительно меньше количества вводимой, то для предотвращения за­ держки жидкости в животе переходят на фракционное промывание. В этом случае вводят раствор в тот или иной дренаж и на несколько часов перекры­ вают его, а затем аспирируют жидкость и экссудат. Фракционное промыва­ ние уступает по эффективности проточному. При проточном промывании в течение суток капельно в брюшную полость вводят 8—10 л раствора, при фракционном — 2—3 л. Проточное промывание проводят в течение 2— дней. За это время, как правило, удается более или менее хорошо отмыть брюшную полость, удалить накапливающийся экссудат и пленки фибрина.

Несмотря на промывание в брюшной полости образуются рыхлые спай­ ки, отграничивающие дренажи от свободной брюшной полости, препятст вующие ирригации всех отделов ее. Дальнейшее проведение промывания становится нецелесообразным.

Недостатками проточного и фракционного промывания является боль­ шая частота (до 20 %) формирования межкишечных, поддиафрагмальных и тазовых абсцессов вследствие слипания петель кишечника и отграничения экссудата в образовавшемся пространстве. Примерно так же часто возника­ ют абсцессы при дренировании без промывания.

В настоящее время для лечения распространенного гнойного перитонита с успехом применяют программированное, т. е. заранее запланированное, промывание (повторную ревизию и санацию) брюшной полости. В этом случае после операции края раны брюшной стенки лишь сближают швами на специальных прокладках. Иногда к краям апоневроза прямых мышц жи­ вота подшивают застежку "молния" или нейлоновую сетку, для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей можно открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации. Через не полностью закрытую рану (лапаростому) происходит отток экссудата из брюшной полости. В зависимости от общего состояния пациента через 24— 48 ч проводят повторную ревизию брюшной полости, промывая ее, как во время операции. У больных с запущенными формами гнойного перитонита в среднем требуется 3—5 сеансов этапного промывания. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат про­ зрачным. Данная методика позволяет более радикально справляться с рези дуальной инфекцией, предотвращать формирование абсцессов, существен­ но улучшить результаты лечения.

Не следует рассматривать программированное промывание как лапаро­ стому. При лапаростомии повторные ревизии и санации брюшной полости не производятся. При перевязках лишь меняют тампоны, закрывающие ра­ ну, а иногда тупым путем в пределах видимости разделяют рыхлые спайки между петлями кишечника и с краями брюшины. Если же источник пери­ тонита во время первой операции не был ликвидирован (например, при не­ состоятельности пищеводно- или желудочно-кишечного анастомозов), то применение данного способа лечения нецелесообразно.

При местном серозном перитоните после удаления органа, послуживше­ го причиной перитонита, достаточно провести локальное промывание, вве­ сти дренаж и закрыть рану. При серозно-гнойном перитоните, распростра­ нившемся на нижнюю или верхнюю часть брюшной полости, необходима тщательная санация и дренирование 1—2 двухпросветными трубками. При местном диффузном перитоните с серозным выпотом вблизи воспаленного органа после удаления последнего рану промывают, вводят дренаж и заши­ вают.

Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков внутри­ венно или внутримышечно. Эндолимфатическое и внутриартериальное вве­ дение не имеет существенных преимуществ. Основная цель — создание оп­ тимальной концентрации препарата в крови в течение всего периода лече­ ния — может быть достигнута внутривенным и внутримышечным введени­ ем препаратов. Перед операцией, за 1 ч до ревизии брюшной полости, не­ обходимо ввести антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины последнего поколения, аминогликозиды, метронидазол или карбопенемы).

Предпочтение отдается комбинации из 2—3 препаратов разных групп, для того чтобы воздействовать на анаэробную и аэробную флору. С целью пре­ дотвращения диссеминации и попадания микроорганизмов в кровь жела­ тельно, чтобы травматичный этап операции совпал с пиком концентрации антибиотиков в крови. Трехкомпонентную антибиотикотерапию (по одному препарату из перечисленных выше групп антибиотиков) целесообразно продолжать до получения ответа из бактериологической лаборатории. По­ сле получения результатов бактериологического исследования экссудата и крови назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. До­ зировку антибактериальных препаратов устанавливают, оценивая функцио­ нальное состояние печени и почек больного.

Лечение паралитической непроходимости кишечника начинают уже на операционном столе. В корень брыжейки тонкой кишки вводят 0,25 % рас­ твор новокаина, в просвет — назоинтестинальный двухпросветный зонд для аспирации содержимого и декомпрессии кишечника. Декомпрессия позво­ ляет улучшить микроциркуляцию стенок кишечника, удалить эндотоксины и микроорганизмы, уменьшить интоксикацию. Зонд целесообразно провес­ ти возможно дальше от трейтцевой связки. В послеоперационном периоде производят постоянную аспирацию содержимого кишечника и желудка. Че­ рез зонд можно вводить энтеросорбенты, не всасывающиеся в кишечнике антибактериальные препараты. Периодически зонд и кишечник необходи­ мо промывать. Указанные мероприятия позволяют уменьшить интоксика­ цию и транслокацию эндотоксинов и бактерий. Для стимуляции кишечника используют антихолинэстеразные препараты, накожную электростимуля­ цию кишечника, клизмы.

Перед операцией и после нее необходимо проводить адекватную интен­ сивную терапию для коррекции нарушений гомеостаза. Это является важ­ нейшим компонентом лечения перитонита! При проведении инфузионной терапии количество внутривенно вводимой жидкости определяют, исходя из рассчета 40—45 мл жидкости на 1 кг массы тела пациента (в среднем 3— 4 л/сут). При этом необходимо учитывать и восполнять ощутимые потери воды и электролитов (потери жидкости с мочой, рвотой, выделениями по дренажам и кишечному зонду), а также неощутимые потери (выделение жидкости с потом и выдыхаемым воздухом) — приблизительно 1—1,5 л/сут.

Для проведения инфузионной терапии и контроля за ее полноценностью сразу после поступления тяжело больного в стационар ему необходимо ввести зонд в желудок для предотвращения аспирации содержимого желуд­ ка в дыхательные пути при индукции наркоза, подключичный катетер для быстрого восполнения ОЦК и измерения центрального венозного давления с целью контроля за адекватностью введения растворов. В мочевой пузырь вводится катетер для измерения почасового диуреза. Инфузионная терапия считается адекватной, если центральное венозное давление удается довести и поддерживать на нормальных цифрах и восстановить диурез до 40— 50 мл/ч.

С учетом содержания электролитов в крови и кислотно-основного со­ стояния, сначала внутривенно вводят кристаллоидные растворы для быст­ рого восполнения дефицита ОЦК (0,9 % раствор натрия хлорида, трисамин, 5 % и 10 % растворы глюкозы, раствор Дарроу и др.), затем коллоидные растворы для поддержания онкотического давления плазмы и удержания жидкости в сосудистом русле (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, плаз­ му крови, альбумин и другие инфузионные препараты). По строгим показа­ ниям производят переливание эритроцитной массы.

Для парентерального питания используют 10—20 % растворы глюкозы, легкоусвояемые растворы аминокислот, жировые эмульсии и другие специ­ ально приготовленные растворы. Потребности пациента в питании (в кало­ риях) следует мониторировать так же, как частоту пульса и артериального давления. Многоцентровые исследования метаболизма показали, что более 30 % пациентов в отделениях интенсивной терапии голодают. Дефицит в калориях за время пребывания в отделении интенсивной терапии у 30 % больных достигает 10 000 калорий. Это эквивалентно голоданию здорового человека в течение 5 дней. Позднее, когда восстановится перистальтика ки­ шечника, приступают к энтеральному зондовому, а затем и пероральному питанию.

Для устранения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер­ тывания применяют препараты, улучшающие реологические свойства кро­ ви (реополиглюкин, дезагреганты, гепарин).

Для дезинтоксикации организма используют методику гемодилюции с форсированным диурезом (введение фуросемида), в более тяжелых случаях -— экстракорпоральные методы очищения организма от продуктов метаболиз­ ма и токсичных веществ (плазмаферез — более эффективный метод, а также плазмо- и гемосорбцию). Заслуживает осуждения подключение селезенки свиньи. Это равнозначно ксенотрансплантации. В течение 40—60 мин в се­ лезенке развивается сверхострая реакция отторжения, сосуды ее тромбиру ются, кровь реципиента перестает поступать в подключенную селезенку. В ответ на поступление в кровь реципиента чужеродных белков стимулирует­ ся тот же механизм защиты против антигенной агрессии, который организм использует от агрессии эндотоксинов микроорганизмов. Гиперстимуляция макрофагов и других цитокин продуцирующих клеток, как упоминалось вы­ ше, может быть опасной. Эффективность метода в рандомизированном сравнительном исследовании не доказана. Вместе с тем жизнь пациента подвергается дополнительному риску заражения вирусами животных, избы­ точной стимуляции иммунной системы антигенами и белками животных.

Для устранения дыхательной недостаточности широко применяют ис­ кусственную вентиляцию легких.

При острой почечной недостаточности осуществляют гемодиализ — для выведения азотистых шлаков и гемофильтрацию — для удаления избытка воды. Изменяя содержание электролитов в диализирующей жидкости, мож­ но во время диализа удалить избыток калия из плазмы. Эти способы помо­ гают эффективно лечить полиорганную недостаточность.

Прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего пери­ тонит, своевременности оперативного пособия, адекватности интенсивной терапии и проводимого лечения. Летальность при распространенном гной­ ном перитоните составляет в среднем 20—30 %. При полиорганной недос­ таточности и перитонеальном сепсисе в случае несвоевременного и непол­ ноценного лечения летальность может достигать 60—90 %. Несмотря на усовершенствование методов лечения, перитонеальный сепсис все еще ос­ тается трудноразрешимой проблемой.

26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлы­ ми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, под печеночном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита (рис. 26.2).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, ха­ рактерного для синдрома системной реак­ ции на воспаление, сепсиса и полиорган­ ной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в сво­ бодную брюшную полость. Симптомы за­ висят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, Рис. 26.2. Наиболее частая локализа­ где происходит наиболее интенсивное вса­ ция абсцессов в брюшной полости.

сывание экссудата. Нередко они являются 1 — поддиафрагмальиый;

2 — параколиче осложнением различных операций на ор­ ский абсцесс в боковом канале;

3 — меж ганах брюшной полости или острых хирур­ кишечный;

4 — тазовый.

гических заболеваний органов живота.

Клиническая картина и диагностика.

Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле­ чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по­ вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу­ чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре­ акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес­ симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации.

Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали­ чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь­ шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа­ ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци­ тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче­ ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин­ формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­ фия.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко­ вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль­ ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию Рис. 26.3. Абсцесс прямокишечно-маточ­ ного углубления.

применить невозможно, то по­ лость абсцесса вскрывают и дре­ нируют хирургическим способом.

Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво­ ляет избежать массивного бакте­ риального обсеменения брюшной полости.

Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравни­ тельно часто является осложнени­ ем местного перитонита при ост­ рых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распро­ страненного перитонита (рис. 26.3).

Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе­ вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу­ ра тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возни­ кает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи­ вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед­ ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распростра­ нении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образо­ вание (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупыва­ нии. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные дан­ ные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин­ фильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазив ным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст­ венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра­ зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей­ ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше.

Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его боль­ ших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюш­ ной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляет­ ся очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная то­ мография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ульт­ развукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии.

При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хи­ рургическим путем через лапаротомный разрез.

26.1.1.2. Туберкулезный перитонит В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70— 80-е годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмураль но из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфати­ ческих узлов;

2) из фаллопиевых труб;

3) гематогенным путем из отдален­ ного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологиче­ ском исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочно кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обна­ руживаются очаги туберкулеза в разных органах.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозно язвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При экссуда тивной форме наблюдаются нарастающий асцит, повышенная темпера­ тура, боли в животе, слабость. Фиброзная и казеозно-язвенная формы проявляются теми же симптомами, но без асцита;

и в том, и в дру­ гом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Ско­ пившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.

Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, ка зеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберку­ лезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материа­ ла. Положительный результат посева бывает менее чем в 50 % случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное чис­ ло лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии.

Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современ­ ных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой не­ проходимости кишечника или распространенного перитонита показано хи­ рургическое вмешательство.

26.1.1.3. Генитальный перитонит Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифи­ ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные пери­ тониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэн дометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­ вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­ верхности брюшины — возникает распространенный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю­ даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный пе­ ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление.

При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живо­ та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­ кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ ченные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­ димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространен­ ный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас­ сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо­ собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хла мидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции ин­ фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви­ кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс.

Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­ пространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15 % больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напря жение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­ вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами анти­ биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикацион ную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­ цессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

26.1.2. Опухоли брюшины Опухоли брюшины бывают двух видов — первичные и вторичные (при ме тастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первич­ ные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухо­ лям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным — мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здо­ ровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирурги­ ческое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает изле­ чение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Про­ гноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.

26.2. Забрюшинное пространство Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафраг­ мой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в под брюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клет­ чаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: поч­ ки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удоб­ ства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты.

Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления за­ брюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема­ томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда­ ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра­ жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут­ ренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или обо дочной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшин­ ного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме­ шательство.

26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо­ леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы­ деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатиче ской клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати­ те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет­ чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни­ ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд­ ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак­ терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера­ тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы­ шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе­ ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак­ тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно­ стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при­ меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо­ ны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.

26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %).

Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм­ бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име­ ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз­ личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време­ нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про­ исхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхо­ ждения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладко мышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель­ ной ткани.

Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу холь нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз­ меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив­ ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле­ дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавле нии нижней полой вены можно судить по данным кавографии.

Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру­ жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае­ мость достигает 67 %, при частичном удалении опухоли больные умирают в ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера­ пии.

26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идио патическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении (медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо­ лезни в разных органах.

Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавле нием мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по­ чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви­ тие уросепсиса.

Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника, наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области, гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре­ мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен­ ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас­ ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле­ нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней и симметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника.

Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини­ мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду­ ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав­ ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.

Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ Надпочечник (glandula suprarenalis;

epinephros) является парным эндокринным органом, расположенным забрюшинно на уровне Th _XM—L„ латеральнее позвоночника, непосредст­ xl венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого.

Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над­ почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудоч ной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Ме диальнее обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Над­ почечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки тонким слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдает внутрь надпочечниковой железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.

Знание топографо-анатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружаю­ щими органами важно для правильной интерпретации результатов методов топической диаг­ ностики (УЗИ, КГ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях, обусловленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важных органов.

Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4— 5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем 0,4—0,6 см;

масса — 4—6 г — существенно не зависит от пола, возраста и массы тела человека.

Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис­ лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.

Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско­ ростью 5—10 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют­ ся одной (центральной) веной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч­ ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафраг мальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.

Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око­ ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо­ чечников превосходит другие органы.

Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое ве i щество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол­ нечного сплетения, других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, семявыносящем протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества (экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоци тома".

В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич­ невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны — клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор­ фологии надпочечниковых желез представлены в табл. 27.1.

В корковом веществе надпочечников происходит биосинтез кортикостерои дов, являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по­ рядка ста подобных соединений;

вместе с тем лишь немногие из них являются биологически активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокор Таблица 27.1. Функциональная морфология надпочечников Гистологическое строение Гормоны вещество зона Корковое Клубочковая Минералокортикоиды (альдостерон, дезокси 85 % 15 % кортикостерон) Пучковая Глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон) 75 % Андрогены* (дегидроэпиандростерон, андро Сетчатая 10% стендион), эстрогены (эстрон, эстрадиол) Катехоламины (дофамин, норадреналин, ад­ Мозговое Хромаффин 15 % ные клетки реналин) Примечание. В процентах указан примерный объем.

* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало.

47 — тикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюко кортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортико тропного гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.

Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренин-ан гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание, приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что. в свою очередь, увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези­ руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук­ цию альдостерона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия, вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору надпочечников, повышая продук­ цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает и АКТГ.

Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка.

Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе­ чени и уменьшения ее утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи­ вают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф­ фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза.

Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу­ лина.

Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини­ мальный — в ночное время.

Мозговое вещество надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле­ ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис­ ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80 % синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют ней роэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз­ дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС, других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате­ холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати­ ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса, психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.

Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно­ гочисленные а- и (3-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак­ тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки­ шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура, поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв­ ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.

В клинической практике хирурги наиболее часто встречаются с различными новообразованиями надпочечников. Опухоли надпочеч­ ников могут быть доброкачественными и злокачественными, гормо­ нально-активными с характерными, порой весьма яркими клиниче­ скими проявлениями и — чаще — гормонально-неактивными, оказы­ ваясь случайной находкой в ходе обследования пациента по поводу другого заболевания.

27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников 27.1.1. Альдостерома Альдостеромой называют опухоль, исходящую из клеток клубочковой зо­ ны коры надпочечников, приводящую к развитию синдрома первичного ги перальдостеронизма — синдрома Конна [Conn J. W., 1955]. Доброкачест­ венные опухоли надпочечников (аденомы) являются основной причиной первичного гиперальдостеронизма (ПГА), составляя 70—85 % наблюдений.

Менее чем в 5 % случаев опухоли имеют злокачественный характер (злока­ чественные альдостеромы). Среди других причин развития ПГА описывают двустороннюю или одностороннюю гиперплазию коркового вещества над­ почечников (диффузную, диффузно-узловую) — 25—30 %, глюкокортико идподавляемый ПГА, альдостеронпродуцирующие опухоли вненадпочечни ковой локализации (щитовидной железы, яичников и др.), встречающиеся весьма редко.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 30—50 лет, соотношение муж­ чин и женщин составляет 1:3. Важно отметить, что среди всех больных, страдающих артериальной гипертензией, порядка 1,5—2 % наблюдений обусловлено ПГА.

В основе патогенеза заболевания лежат изменения в различных органах и системах, обусловленные повышенной продукцией альдостерона (см. раз­ дел "Функциональная морфология надпочечников").

Клиническая картина, диагностика. Клинические проявления болезни могут быть объединены тремя основными синдромами — сердечно-сосуди­ стым, нервно-мышечным и почечным.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется, как правило, стойкой артериальной гипертензией, головными болями, изменениями глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, дистрофией мио­ карда. Возникновение названных изменений связывают с задержкой натрия в тканях организма, гиперволемией, отеком интимы, уменьшением просве­ та сосудов и увеличением периферического сопротивления, повышением чувствительности сосудистых рецепторов к воздействию прессорных фак­ торов.

Нервно-мышечный синдром проявляется мышечной слабостью различной выраженности, реже — парестезиями и судорогами, что обуслов­ лено гипокалиемиеи, внутриклеточным ацидозом и развивающимися на этом фоне дистрофическими изменениями мышечной ткани и нервных во­ локон.

Почечный синдром, обусловленный так называемой калиепениче ской нефропатией, характеризуется жаждой, полиурией, никтурией, изоги постенурией, щелочной реакцией мочи.

Бессимптомные формы встречаются в 6—10 % наблюдений.

В диагностике заболевания придают значение повышенному артериаль­ ному давлению в сочетании с гипокалиемиеи, гиперкалиурией, повышени­ ем базального уровня альдостерона в крови и суточной экскреции с мочой, снижением активности ренина плазмы. Принимают во внимание наличие гипернатриемии, гипохлоремического внеклеточного алкалоза, увеличение объема циркулирующей крови.

В сложных диагностических случаях применяют тест с подавлени­ ем секреции альдостерона 9а-фторкортизолом (кортине фом). В течение 3 сут больному назначают по 400 мкг препарата в день. При автономной альдостеронпродуцирующей аденоме (альдостероме) снижения 47* уровня альдостерона не происходит, а при идиопатическом ПГА отмечается снижение уровня альдостерона в крови.

Используют также маршевую про­ бу (при альдостероме сниженный уро­ вень ренина не повышается, повышен­ ный уровень альдостерона снижается или не меняется).

В целях уточнения характера пораже­ ния надпочечников (альдостерома, ги­ перплазия) используют УЗИ, КТ или МРТ (рис. 27.1), чувствительность кото­ рых, т. е. способность выявить измене­ ния при их наличии, достигает 70—98 %.

Функциональную активность надпо­ чечников можно оценить при селек­ тивной флебографии путем оп­ ределения уровня альдостерона и кор тизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника. Пятикратное увеличение соотношения альдосте рон/кортизол можно рассматривать как подтверждение наличия альдосте ромы.

Лечение. При альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника пока­ зана адреналэктомия (удаление опухоли вместе с пораженным надпочечни­ ком). Однозначного мнения о выборе метода лечения при двусторонней ги­ перплазии надпочечников нет;

как правило, применяют консервативную терапию (верошпирон, препараты калия, антигипертензивные средства).

При выраженной диффузно-узловой гиперплазии, значительном повы­ шении функциональной активности одного из надпочечников, неэффек­ тивности консервативной терапии возможно выполнение односторонней адреналэктомии.

После удаления альдостеромы примерно у 70 % больных артериальное давление нормализуется, еще у 20—25 % сохраняющаяся умеренная ги пертензия легко корригируется консервативной терапией. Значительно хуже результаты хирургического лечения при диффузно-узловой гипер­ плазии коры надпочечников.

27.1.2. Кортикостерома Кортикостерома — гормонально-активная опухоль, развивающаяся из пучковой зоны коры надпочечников. Избыточная продукция кортизола опу­ холью приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма — синдрома Иценко—Кушинга [Иценко Н. М., 1924;

Cushing H., 1932]. Различают сле­ дующие формы тотального эндогенного гиперкортицизма:

1) болезнь Иценко—Кушинга — АКТГ-зависимая форма заболевания, обусловленная опухолью гипофиза (кортикотропиномой) либо гиперплази­ ей кортикотрофов аденогипофиза;

2) синдром Иценко—Кушинга, вызываемый опухолью коры надпочечни­ ка, автономно секретирующей избыточное количество гормонов;

3) АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный опухолями диффуз­ ной нейроэндокринной системы, секретирующими кортиколиберин (КРГ), АКТГ или им подобные соединения (опухоли легких, вилочковой железы, поджелудочной железы, щито­ видной железы, яичка, яични­ ков, предстательной железы, пищевода, кишечника, желчно­ го пузыря и др.);

4) автономная макроноду лярная гиперплазия коры над­ почечников.

Выделяют доброкачествен­ ные кортикостеромы (адено­ мы), составляющие более 50 % наблюдений, и злокачествен­ ные кортикостеромы (корти кобластомы, аденокарциномы).

Чем меньше размер опухоли и больше возраст больного, тем более вероятен ее доброкачест­ венный характер. Кортикосте­ Рис. 27.2. Кортикостерома надпочечника. Магнит­ но-резонансная томограмма.

рома является наиболее частой опухолью коркового вещества 1 — кортикостерома (фронтальный срез, размер 2—3 см);

2 — верхний нанос почки.

надпочечников.

Патогенез заболевания обу­ словлен избыточной длитель­ ной продукцией опухолью глюкокортикоидов, в меньшей степени — мине ралокортикоидов и андрогенов и особенностями биологических эффектов гормонов на тканевом уровне.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина весьма харак­ терна и проявляется развивающимся симптомокомплексом гиперкортициз ма. Изменения выявляют практически во всех органах и системах. Наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центрипе тальный тип ожирения (кушингоидное ожирение), артериальную гипертен зию (90—100 %), головную боль, повышенную мышечную слабость и быст­ рую утомляемость, нарушение углеводного обмена (нарушение толерантно­ сти к глюкозе, или стероидный диабет, — 40—90 %) и половой функции (дисменорея, аменорея). Обращают внимание на синюшно-багровые поло­ сы растяжения (стрии) на коже живота, молочных желез и внутренних по­ верхностей бедер, петехиальные кровоизлияния. У женщин отмечают явле­ ния вирилизма — гирсутизм, барифонию, гипертрофию клитора, у мужчин — признаки демаскулинизации — снижение потенции, гипоплазию яичек, ги­ некомастию. Развивающийся у большинства пациентов остеопороз может являться причиной компрессионных переломов тел позвонков. У 25—30 % пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит.

Нередко развиваются психические нарушения (возбуждение, депрессия).

Довольно яркие клинические проявления гиперкортицизма, сочетаю­ щиеся с повышением суточной экскреции свободного кортизола с мочой, свидетельствуют о наличии синдрома Иценко—Кушинга.

Для дифференциальной диагностики кортикостеромы, болезни Ицен­ ко—Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома используют большую дексаметазоновую пробу (большая проба Лиддла), определяют уровень АКТГ. При наличии кортикостеромы прием дексаметазона (8 мг внутрь в 24 ч) не приводит к снижению уровня кортизола крови (забор проводят на следующий день в 8 ч утра). Повышенный уровень АКТГ свидетельствует о вероятном АКТГ-эктопическом синдроме.

Топическая диагностика кортикостеромы основывается на применении полипозиционного УЗИ, КТ и МРТ (рис. 27.2), чувствительность которых достигает 90—98 %. Возможно использование сцинтиграфии надпочечни­ ков с 13|1-19-холестеролом.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический. В последние годы для этих целей все чаще исполь­ зуют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. При зло­ качественной опухоли после операции назначают хлодитан.

Высокая вероятность развития в раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией кон тралатерального надпочечника, требует применения своевременной (про­ филактической) и адекватной заместительной терапии.

Прогноз при доброкачественных кортикостеромах благоприятный;

в слу­ чаях злокачественных опухолей, как правило, неблагоприятный.

27.1.3. Андростерома Опухоль развивается из сетчатой зоны коркового вещества либо из экто­ пической ткани надпочечников (забрюшинная жировая клетчатка, яични­ ки, семенные канатики, широкая связка матки и др.). Ее частота не превы­ шает 3 % среди других опухолей надпочечников, до 50 % андростером зло­ качественные. Андростерома встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 20—40 лет.

Клиническая картина, диагностика. Избыточная продукция опухолевыми клетками андрогенов (дегидроэпиандростерона, андростендиона, тестосте­ рона и др.) обусловливает развитие вирильного и анаболического синдро­ мов. Возможна повышенная продукция опухолью и других гормонов, на­ пример глюкокортикоидов, что влечет появление в клинической картине симптомов гиперкортицизма.

При возникновении заболевания в детском возрасте отмечают раннее половое и физическое развитие — ускорение роста, чрезмерное развитие мускулатуры, огрубение голоса. У девочек развивается гипертрофия клито­ ра, отсутствует рост молочных желез и менструации, отмечается гипертри­ хоз, появляется угревая сыпь на лице и туловище, у мальчиков — ускорен­ ное развитие вторичных половых признаков при атрофии яичек. В после­ дующем рост детей замедляется. При возникновении опухоли у женщин от­ мечают явления маскулинизации, при этом грубеет голос, прекращаются менструации, происходит атрофия молочных желез, матки, гипертрофия и вирилизация клитора, усиливается рост волос на лице, теле и конечностях (гирсутизм). У мужчин клинические проявления вирилизации менее выра­ жены, поэтому андростерома может стать случайной находкой.

Диагноз подтверждают результаты лабораторных исследований — отме­ чают повышенное содержание в крови дегидроэпиандростерона, андростен­ диона и тестостерона. При этом прием дексаметазона не подавляет повы­ шенную продукцию андрогенов, что свидетельствует об автономном функ­ ционировании опухоли.

В топической диагностике опухоли наибольшее значение имеют УЗИ, КТ, МРТ. Для выявления отдаленных метастазов применяют рентгеногра­ фию грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, сцинтиграфию костей.

Лечение хирургическое — удаление опухоли вместе с пораженным надпо­ чечником.

Прогноз при своевременном удалении доброкачественной опухоли благо приятный, однако пациенты нередко остаются низкорослыми. В случае зло­ качественной андростеромы, особенно при наличии отдаленных метастазов (печень, легкие), прогноз неблагоприятный. Химиотерапию злокачествен­ ных опухолей проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

27.1.4. Кортикоэстрома Кортикоэстрома — опухоль коры надпочечников, в избытке продуци­ рующая эстрогены. Встречается очень редко, обычно злокачественная. Ги­ перпродукция эстрогенов ведет к развитию симптомов феминизации (фе­ минизирующая опухоль).

Клиническая картина, диагностика. У девочек заболевание проявляется ускоренным физическим и ранним половым развитием, у мальчиков — от­ ставанием полового созревания. У мужчин выявляют симптомы феминиза­ ции — гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, атрофию яичек и по­ лового члена, нарушение половой функции, олигоспермию.

В диагностике важное значение имеет повышение уровня эстрогенов (эс традиола) в крови, результаты УЗИ, КТ или МРТ. Для выявления отдален­ ных метастазов исследуют легкие, печень, кости.

Лечение — хирургическое, удаление опухоли с пораженным надпочечни­ ком. Химиотерапию проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

Прогноз аналогичен таковому при андростероме.

27.1.5. Феохромоцитома Феохромоцитома (хромаффинома) — опухоль, происходящая из хромаф финных клеток диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы).

Наиболее компактная их локализация отмечена в мозговом слое надпочеч­ ников. В то же время хромаффинную ткань можно обнаружить в области симпатических ганглиев и сплетений, по ходу брюшной аорты (особенно у места отхождения нижней брыжеечной артерии — орган Цуккеркандля), области солнечного сплетения, в воротах печени и почек, в стенке мочевого пузыря, в широкой связке матки, по ходу кишечника, в средостении, мио­ карде, на шее, в полости черепа и др.

Заболевание несколько чаще встречается у женщин, обычно в возрасте 30—50 лет. 10 % больных составляют дети. Частота в популяции — 1 : 200 000, хотя некоторые авторы считают ее более высокой.

В 90 % наблюдений опухоль исходит из мозгового слоя надпочечников, однако в 10 % выявляют поражение обоих надпочечников. В 10 % случаев отмечается вненадпочечниковая локализация опухоли (параганглиомы), 10 % хромаффинных опухолей имеют семейный характер и примерно в 10 % наблюдений встречаются злокачественные феохромоцитомы (так на­ зываемое правило 10 %). Злокачественные феохромоцитомы называют фео хромобластомами, они чаще имеют вненадпочечниковую локализацию.

Семейный характер заболевания обычно связывают с развитием синдро­ ма множественной эндокринной неоплазии II типа (МЭН ПА и МЭН ПБ), описаны сочетания феохромоцитомы с болезнью Реклингхаузена, болезнью фон Хиппеля—Линдау (ангиоматоз сетчатки и гемангиобластома мозжечка) и другими заболеваниями.

Патогенез. Основное значение придают повышенной продукции опухо лью катехоламинов. Патологические изменения касаются практически всех органов и систем организма, особенно сердечно-сосудистой, нервной и эн­ докринной. Адреналин оказывает стимулирующее действие преимущест­ венно на сс2- и р2-адренергические рецепторы, норадреналин — на а,- и Р,-адренорецепторы. Влияние адреналина обусловливает увеличение часто­ ты сердечных сокращений, сердечного выброса, повышение систолического артериального давления и возбудимость миокарда (возможны нарушения ритма сердечных сокращений), спазм сосудов кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Адреналин вызывает гипергликемию и усилива­ ет липолиз. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастоличе ское артериальное давление, вызывает спазм сосудов скелетных мышц, уве­ личивая периферическое сопротивление. Влиянием норадреналина — ос­ новного медиатора симпатической нервной системы — обусловлены вегета­ тивно-эмоциональные нарушения — возбуждение, испуг, тахикардия, рас­ ширение зрачка, обильное потоотделение, полиурия, пилоэрекция и др.

Значительные изменения вегетативного и психоэмоционального характера вызывает дофамин.

Длительная гиперкатехоламинемия и артериальная гипертензия приво­ дят к изменениям миокарда (так называмая катехоламиновая миокардиоди строфия) вплоть до развития некоронарогенных некрозов миокарда. Избы­ точное поступление катехоламинов в кровь вызывает спазм периферических сосудов с централизацией кровообращения, гиповолемической артериаль­ ной гипертензией, ишемическую атрофию канальцевого эпителия почек.

Полагают, что в патогенезе заболевания имеет значение не только посту­ пление большого количества катехоламинов в кровоток, но и возникающее истощение депрессорной системы, а также повышение чувствительности самих адренергических рецепторов.

Клиническая картина, диагностика. Феохромоцитома отличается от дру­ гих гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными нарушениями гемодинамики. По клиническому течению выделя­ ют пароксизмальную, постоянную и смешанную форму заболевания. Паро ксизмальная форма является наиболее частой (35—85 %) и характеризуется внезапным резким повышением артериального давления (до 250—300 мм рт. ст. и выше), сопровождающимся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством страха, бледностью кожных покровов, потливо­ стью, дрожью во всем теле, болями за грудиной и в животе, одышкой, на­ рушением зрения, тошнотой, рвотой, полиурией, повышением температуры тела.

Такие характерные для пароксизмальной формы феохромоцитомы сим­ птомы, как головная боль, сердцебиение и повышенное потоотделение, объединяют в триаду Карнея, которая встречается у 95 % больных. Важны­ ми диагностическими признаками катехоламинового криза считают также микроцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз, гипергликемию и глюкозурию.

Обычно приступ провоцируют физическое напряжение, изменение положе­ ния тела, пальпация опухоли, обильный прием пищи или алкоголя, стрес­ совые ситуации (травмы, операции, роды и др.), мочеиспускание. Продол­ жительность феохромоцитомных кризов весьма вариабельна — от несколь­ ких минут до нескольких часов.

Постоянная форма заболевания проявляется стойким повышени­ ем артериального давления и схожа с течением эссенциальной гипертони­ ческой болезни. Для смешанной формы характерно возникновение феохромоцитомных кризов на фоне постоянно повышенного артериального давления.

При тяжелом течении фео хромоцитомного криза, не под­ дающегося влиянию консерва­ тивной терапии, возможна бес­ порядочная смена высокого и низкого артериального давле­ ния — неуправляемая гемодина­ мика. Это угрожающее жизни больного состояние называют катехоламиновым шо­ ком, который развивается у 10 % больных, чаще у детей.

Большие дифференциально диагностические трудности мо­ гут быть обусловлены вариа­ бельностью симптоматики при Рис. 27.3. Феохромобластома надпочечника. Ком­ феохромоцитоме, возможно­ пьютерная томограмма.

стью нетипичного течения забо­ 1 — феохромобластома (размер 6—5 см);

- очаг деструк- левания и наличием клини­ ции и калыдинатов в центре опухоли.

ческих "масок". Наиболее часто описывают такие клини­ ческие "маски", как тиреотоксический криз, инфаркт миокарда, инсульт, за­ болевания почек, абдоминальный синдром с картиной "острого живота", токсикоз беременных, диэнцефальный (гипоталамический) синдром и др.

Лабораторные методы диагностики направлены на выявление высокого уровня катехоламинов и их метаболитов в моче. Прежде всего исследуют экскрецию катехоламинов, ванилилминдальной и гомованилиновой кисло­ ты с суточной мочой (точность метода достигает 95 %) либо в моче, собран­ ной в течение 3 ч после гипертонического криза. Определение уровня кате­ холаминов в крови имеет меньшее диагностическое значение и оправдано во время приступа.

В топической диагностике наибольшее значение имеют УЗИ, КТ и МРТ (рис. 27.3). В последние годы используют радионуклидную сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, меченным ш 1 или 1, избирательно накапливае­ мом в опухоли и ее метастазах. В слож­ ных диагностических ситуациях, осо­ бенно при вненадпочечниковой локали­ зации феохромоцитомы, применяют ан гиологические технологии — артерио графию (рис. 27.4), флебографию. Фле­ бографию сочетают с селективным забо­ ром венозной крови из "зон интереса" в системе нижней и верхней полой вен для определения уровня катехоламинов.

В зоне расположения опухоли концен­ трация катехоламинов в оттекающей ве­ нозной крови значительно выше.

Лечение катехоламинпродуцирующих опухолей только хирургическое и долж­ но проводиться в специализированных стационарах. Большая вероятность раз­ вития в ходе операции смертельно опас ных гемодинамических нарушений и метаболических расстройств требует тщательной медикаментозной подготовки больного в предоперационном периоде, прецизионной хирургической техники оперирования и высококва­ лифицированного анестезиологического обеспечения. В комплексной пред­ операционной подготовке используют ос-адреноблокаторы (феноксибенза мин, празозин, реджитин), ингибиторы синтеза катехоламинов (а-метилпа ратирозин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), при выраженной тахикардии, нарушениях ритма — (3-адреноблокаторы (об зидан, атенолол и др., но только на фоне приема а-адреноблокаторов и эф­ фективного контроля артериального давления), седативные и снотворные препараты.

При развитии катехоламинового криза вводят внутривенно фентоламин, реджитин, натрия нитропруссид, нитроглицерин. Если гипертонический криз становится затяжным и его не удается купировать консервативной те­ рапией в течение 2,5—3 ч, развивается катехоламиновый шок (неуправляе­ мая гемодинамика) и тогда предпринимают экстренную операцию по жиз­ ненным показаниям.

Прогноз в целом благоприятный, в том числе и при феохромобластоме, если не выявляются отдаленные метастазы. Рецидив заболевания возможен примерно в 5—12 % наблюдений. Примерно в 50 % случаев сохраняется тенденция к тахикардии, умеренная транзиторная или постоянная артери­ альная гипертензия, хорошо контролируемая медикаментозными средст­ вами.

27.2. Гормонально-неактивные опухоли Опухоли надпочечников, не приводящие к развитию характерных кли­ нических признаков гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромоцитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли, долгое время считались сравнительно редкими образованиями. Они являются, как правило, случайной находкой при выполнении УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, предпринятых по поводу других заболеваний. Применяемый в таких случаях термин "инциденталома" или "адреналома" подчеркивает, что опухоль выявлена случайно и клиниче­ ски асимптоматична. Частота обнаруженных таким образом опухолей над­ почечников неуклонно возрастает и колеблется в пределах 1,5—10 %. Обыч­ но они встречаются в возрасте 30—60 лет, чаще у женщин и в 60 % имеют левостороннюю локализацию. В 3—4 % наблюдений опухоль выявляют в обоих надпочечниках. Среди всех больных, находящихся на обследовании по поводу различных заболеваний надпочечников, частота инциденталом достигает 18—20 %. По данным секционных статистик, случайно выявлен­ ные опухоли надпочечников встречаются в 1,5—8,7 % наблюдений.

При выявлении инциденталомы дальнейшую дифференциальную диаг­ ностику проводят среди следующих основных групп заболеваний:

— первичное поражение самих надпочечников (опухоли, гиперпластиче­ ские изменения, кисты, гематомы и др.);

— вторичное, метастатическое поражение надпочечников (метастазы ра­ ка легких, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки, почки, меланомы и др.) — 8—13 %;

— псевдонадпочечниковые поражения, имитирующие опухоль надпо­ чечников (заболевания почек, тела и хвоста поджелудочной железы, селе­ зенки, расположенных рядом крупных сосудов и др.).

Важно помнить о возможности патологических изменений в эктопиро ванной надпочечниковой ткани.

Среди заболеваний надпочечников наиболее часто выявляют аденомы коркового вещества (около 30 %), аденоматоз или диффузно-узелковую ги­ перплазию коры надпочечника, феохромоцитому (10 %), намного реже встре­ чаются кисты (ретенционные, паразитарные) и псевдокисты надпочечников (менее 0,08 %), липомы, миелолипомы (менее 0,2 %), лимфомы, сосудистые опухоли надпочечников и др. Ежегодная частота рака коры надпочечников обычно не превышает 2 наблюдений на 1 млн населения (0,02—0,04 % всех злокачественных опухолей).

В топической диагностике наибольшее значение придают полипозици­ онному УЗИ (при необходимости в сочетании с тонкоигольной аспираци онной биопсией — ТАБ), КТ, МРТ, селективной ангиографии (артериогра фии, флебографии). Реже используют радионуклидную сцинтиграфию (ПЧ либо 1-метайодбензилгуанидин, избирательно накапливающийся в хро 13| маффинной ткани, радиофармпрепарат NP-59 или 1-19-йодхолестерол, накапливаемый гиперфункционирующей корковой тканью).

Комплексное применение методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить опухолевые изменения надпочечников размером 5 мм.

Для дифференциальной диагностики злокачественных кортикостером ис­ пользуют иммуногистохимические реакции: положительную реакцию с Р- и отсутствие моноклональных антител к кератинам. Одним из онкомарке ров считают дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), уровень которого при раке коры надпочечников обычно повышен. Следует отметить, что в ряде случаев случайно выявленные гормонально-неактивные опухоли над­ почечников на самом деле проявляют некоторую гормональную активность, которая, однако, не приводит к появлению заметных клинических симпто­ мов (так называемый преклинический синдром Кушинга, альдостеромы, феохромоцитомы и др.). Для оценки функциональной активности выявлен­ ной опухоли определяют содержание свободного кортизола, катехоламинов, альдостерона, ванилилминдальной кислоты и гомованилиновой кислоты в суточной моче, применяют малую дексаметазоновую пробу. Даже при от­ сутствии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма и нормаль­ ном уровне кортизола в суточной моче и крови, но отсутствии суточного ритма его секреции и подавлении секреции дексаметазоном следует пред­ положить преклинический синдром Кушинга. В сложных диагностических случаях функциональную активность опухоли оценивают по результатам се­ лективной надпочечниковой флебографии с определением уровня гормонов в оттекающей венозной крови (важно помнить о возможности развития криза при наличии феохромоцитомы и исключить ее до исследования).

Лечение. Выявление гормональной активности опухоли является показа­ нием к операции. Подлежат хирургическому удалению и образования, пре­ вышающие 3 см в диаметре при отсутствии гормональной активности. Опу­ холи меньшего размера, но имеющие признаки злокачественного роста (бы­ стрый рост, неоднородность ткани, неровность и нечеткость контуров, на­ личие микрокальцинатов, обильная васкуляризация, атипичные клетки при ТАБ и др.), также подлежат оперативному лечению в специализированном стационаре. Динамическое наблюдение за больным со случайно выявлен­ ными опухолями надпочечников оправдано при небольших размерах обра­ зований (менее 3 см), отсутствии признаков злокачественного роста и гор­ мональной активности.

Таким образом, термины "инциденталома" или "адреналома" являются собирательными понятиями и указывают на то, что выявленная (чаще слу­ чайно) опухоль не привела к развитию типичной клинической картины эн­ догенного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромо цитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли. Этот диагноз должен рассматриваться лишь как предварительный (рабочий) и нацеливать врача на применение определенного алгоритма исследований с целью уста­ новления клинического диагноза и принятия оптимального решения о так­ тике ведения больного (операция, наблюдение).

Глава 28 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ Трансплантация органов и тканей поистине является величайшим дости­ жением XX столетия. О замене утраченной или больной части тела органом, взятым у другого человека, люди мечтали столько тысячелетий, сколько су­ ществует человек разумный. Памятники истории свидетельствуют о том, что задолго до нашей эры, в средние века делались попытки пересадки ут­ раченных частей тела, Однако эти попытки, как правило, были безуспешны в связи с отсутствием научной базы. Пересаженная ткань отторгалась, а пе­ реливание крови от одного человека другому заканчивалось смертью реци­ пиента.

Трансплантация органов началась в XX столетии с разработки техники сосудистого шва и первых экспериментальных пересадок почки [Ullmann E., 1902]. и сердца [Carrel А., 1905]. За период с 1902 по 1912 г. A. Carrel, D. Guthrie с сотрудниками произвели серию трансплантаций органов на жи­ вотных, включая пересадку почки, сердца, селезенки, яичников, конечно­ стей и даже головы. A. Carrel недоумевал, почему орган, взятый от другого животного, отторгается, а орган, взятый от животного и реплантированный ему же, приживает и нормально функционирует несмотря на применение одинаковой хирургической техники. Он предположил, что этот феномен объясняется биологическими свойствами реципиента. Изучение предпола­ гаемого A. Carrel биологического феномена отторжения пересаженного ор­ гана заняло несколько десятилетий и продолжается до настоящего времени.

Иммунологическая теория отторжения трансплантата зародилась в пер­ вом десятилетии XX века и поддерживалась многими учеными, однако пря­ мых доказательств этого предположения не было, так как не удавалось вы­ явить антитела против трансплантированного органа, которые разрушали бы пересаженный орган. В 1914 г. Murphy заметил скопление лимфоцитар ных инфильтратов вокруг пересаженной ткани донора и предположил, что именно мелкие лимфоциты являются причиной ее отторжения. В то время разница между клеточным иммунитетом, осуществляемым лимфоцитами, не была четко отличима от гуморального иммунитета, связанного с образо­ ванием антител. В 1954 г. Billingham, Brent, P. Medawar показали, что лим фоидные клетки являются переносчиками иммунитета на пересаженные ткани. Только живые клетки способны передавать иммунитет. Этот фено­ мен получил название приобретенного адоптивного иммунитета, чтобы от­ личить его от пассивного иммунитета, вызываемого введением антител.

В 1958 г. J. Dausset удалось обнаружить лейкоцитарные антигены ткане­ вой несовместимости — систему HLA-антигенов. Эти открытия позволили понять природу гистосовместимости и причину отторжения трансплантирс ванного органа. Таким образом, в 60-х годах была решена сложная задач разработки методики типирования тканей и определения гистосовместимс сти донора и реципиента по лейкоцитарным антигенам HLA (производнс от английских слов Human Leukocyte Antigen) системы и ABO антигена;

(группам крови).

Но даже при пересадках органов и тканей с учетом HLA-антигено трансплантаты часто отторгались иммунной системой реципиента. Необхс димо было изыскать методы подавления иммунной системы реципиенте чтобы добиться приживления пересаженного органа. В 1959 г. R. Schwartz W. Dameschek открыли иммунодепрессивное действие 6-меркаптурина. Эт открытие положило начало фармакологической иммунодепрессии, изыска нию новых иммунодепрессантов (кортикостероиды, азатиоприн) и позволи ло широко применять пересадку аллогенных органов.

Важное место в развитии трансплантологии занимает техническое обес печение. Помимо разработки методики наложения сосудистого шва, необ ходимо было разработать оптимальное сохранение донорского органа от те пловой ишемии, методику взятия органа вместе с сосудами, методику кон сервации и транспортировки органа в хирургическое отделение. Создание специальных центров для трансплантации позволило составить лист реци пиентов, ожидающих трансплантацию, с подробной характеристикой гисто совместимости, организовать донорство аллогенных органов, сконцентри ровать технические средства, необходимые для определения гистосовмести мости тканей донора и реципиента, в специальных центрах, установит) средства связи и доставки донорских органов.

Для иммунодепрессии были использованы различные подходы, ВКЛКУ чающие подавление активности всей иммунной системы тотальным облуче^ нием [Hamburger J., 1962] или фармакологическими средствами — иммуно депрессантами. Число препаратов для иммуносупрессии и их эффектив­ ность постепенно увеличиваются. Вместо иммунодепрессантов, которые уг­ нетают целиком активность иммунокомпетентных клеток и ослабляют за­ щитные свойства организма от инфекции и возможного появления злока­ чественных опухолей, появляются препараты, которые избирательно дейст­ вуют на отдельные звенья иммунологической реакции отторжения, не угне­ тая функцию иммунокомпетентных клеток целиком. Усовершенствованная методика иммунодепрессантной терапии позволила более уверенно подав­ лять реакцию отторжения. Это, несомненно, способствовало более широко­ му использованию трансплантации органов и тканей.

К началу 80-х годов были разработаны теоретические и оперативно технические, юридические и организационные аспекты трансплантоло­ гии. Трансплантология получила прочную основу, для того чтобы пересад­ ка органов вышла из стадии клинических испытаний в некоторых клини­ ках и центрах и стала доступной для многих специализированных учреж­ дений.

Весомый вклад в развитие трансплантологии внесли отечественные ученые. В 1928 г. Н. П. Брюхоненко — профессор медицинского факуль­ тета Московского университета — создал первый аппарат для проведения искусственного кровообращения во время оперативных вмешательств. Эта идея была использована для создания современных аппаратов искусствен­ ного кровообращения, без которых невозможны оперативные вмешатель­ ства на "открытом" сердце, трансплантации сердца, комплекса сердце — легкие, печени. В 1933 г. харьковский хирург Ю. Вороной впервые в мире произвел пересадку почки больному с острой почечной недостаточностью, возникшей вследствие отравления сулемой. Операция под местной ане­ стезией длилась 6 ч. Он произвел еще 6 пересадок в период с 1933 по 1949 г. Функция пересаженной почки не восстановилась ни разу. Первая успешная трансплантация почки с длительным сроком жизни реципиента была произведена в 1954 г. Murray и Merrill в Бостоне от идентичных од­ нояйцовых близнецов. Пациент с пересаженной почкой жил в течение многих лет.

В. П. Демихов в 1960 г. подвел итоги своих многочисленных экспери­ ментов по пересадке сердца, головы собаки на шею собаки-реципиента. Он впервые в мире произвел пересадку комплекса сердце — легкие в экспери­ менте. Опубликованная им монография "Пересадка жизненно важных орга­ нов" была переведена на английский, немецкий и испанский языки. Автор первой успешной пересадки сердца человеку [Barnard С, 1967] специально приезжал в лабораторию В. П. Демихова, чтобы познакомиться с деталями техники трансплантации.

Первая успешная пересадка почки в России от близкого родственника была произведена Б. В. Петровским в 1965 г., а первая успешная пересадка сердца — В. И Шумаковым.

Наиболее значимые успехи были достигнуты за последние 10—15 лет. К концу 90-х годов в мире было организовано более 230 центров по транс­ плантации органов (в том числе 7 в России), законодательно регламентиро­ ваны условия изъятия органов у доноров, взаимоотношения между доно­ ром, реципиентом, родственниками и медицинским персоналом. В 1992 г.

принят закон Российской Федерации о трансплантации органов и(или) тка­ ней человека, что создало благоприятные предпосылки для пересадки орга­ нов у практически безнадежных больных.

До 1990 г. во всем мире было произведено 13 000 пересадок органов. В 1992 г. только за один год было выполнено 16 605, в 1996 г. уже 20 014, в 2000 г. — около 50 000 трансплантаций в США и Европе и более 10 000 в других частях света. Более половины из них — трансплантация почек, одна треть — пересадка печени и сердца. Оставшаяся часть приходится на другие органы — поджелудочную железу, легкие, тонкую кишку, комбинирован­ ные пересадки. Быстро увеличивается число пересадок печени, поджелудоч­ ной железы, сердца.

Недостаток донорских органов и трудности, связанные с финансирова­ нием, лимитируют проведение этих дорогостоящих оперативных вмеша­ тельств. Больных, ожидающих трансплантацию, в 3 раза больше числа па­ циентов, получивших орган от донора. Для трансплантации тканей не ну­ жен донор с бьющимся сердцем, поэтому пересадка клапанов сердца, рого­ вицы, кожи, костей и продуктов соединительной ткани не ограничена.

28.1. Источники донорских органов Донорами органов и тканей для трансплантации могут быть:

1) живые доноры — ближайшие родственники (однояйцовые близнецы, братья, сестры, родители);

2) живые доноры, не имеющие родственных связей с реципиентом (род­ ственники мужа или жены, друзья, близкие знакомые);

3) мертвые доноры — трупы внезапно умерших от остановки сердца лю­ дей (биологическая смерть) и людей со смертью мозга, но с продолжаю­ щимся сокращением сердца.

Мертвые доноры с постоянно бьющимся сердцем и перфузией органов определяются по неврологическим критериям смерти мозга. Биологическую смерть определяют по сердечным критериям (полная остановка сокраще­ ний сердца).

Для обозначения особенностей трансплантации используют специаль­ ную терминологию:

— аутогенная трансплантация — донор и реципиент одно и то же лицо;

— изогенная трансплантация — донор и реципиент однояйцовые близ­ нецы;

— сингенная трансплантация — донор и реципиент родственники первой степени;

— аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к од­ ному виду (например, пересадка от человека человеку);

— ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к раз­ ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация — замена органа или ткани синтети­ ческими материалами.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо­ собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До­ нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ­ ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2—3 сегментов печени от жи­ вых доноров производятся довольно часто (40—60 % от общего числа транс­ плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели­ чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на­ шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род­ ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим­ ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по­ сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене­ ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль­ ной функции после пересадки органа.

В настоящее время в ряде стран большинство органов для пересадки бе­ рут от доноров с мозговой смертью или от живых доноров. В США ежегодно около 20 000 доноров с мозговой смертью используют для взятия и переса­ дки органов. Доноры с мозговой смертью — это обычно пациенты с тяже­ лой черепно-мозговой травмой или кровоизлиянием в мозг, у которых функция мозга необратимо утрачена, в то время как другие функции орга­ низма поддерживаются благодаря интенсивной терапии. Смерть мозга, по общему согласию ученых большинства стран, приравнивается к смерти ин­ дивидуума.

Оптимальным вариантом для пересадки является наличие здорового до­ нора, в возрасте от 3 до 65 лет, с необратимой по тяжести травмой головы или неизлечимыми цереброваскулярными заболеваниями. При крайнем не достатке донорских органов в некоторых странах разрешается использовать органы от лиц с мозговой смертью старше 65 лет или от доноров с биоло­ гической смертью (с несокращающимся сердцем). Должны быть выяснены анамнестические данные донора и проведено тщательное физикальное, ла­ бораторное и инструментальное обследование, чтобы выявить заболевания, которые являются противопоказанием к взятию донорских органов. К их числу относятся генерализованная инфекция (включая скрытые формы ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С), опухоли (за исключением не метастазирующих опухолей мозга). Гипертония и атеросклероз не являются противопоказанием к взятию органов.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус­ тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова­ ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде­ ляется:

1) по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;

2) по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст­ вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от­ ключения аппарата искусственного дыхания;

3) по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач­ ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);

4) по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив­ шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 °С можно считать надеж­ ным критерием мозговой смерти;

5) по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима­ ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).

При малейшем сомнении рекомендуется произвести электроэнцефало­ графию или ангиографию мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровообра­ щения в нем. В случае мозговой смерти введение атропина не вызывает из­ менения сердечного ритма.

Решение о смерти мозга нельзя принимать, если пациент находится в глубокой гипотермии, выраженной гиповолемии, при отеке мозга, в состоя­ нии интоксикации депрессантами, подобными барбитуратам, потому что при этих состояниях может наблюдаться обратимая изоэлектрическая электроэнцефалограмма. i Врачи из бригады трансплантологов не должны принимать участия в ус­ тановлении диагноза смерти мозга. Правила констатации факта смерти моз­ га, неврологические критерии и процедура взятия органов от донора в на­ шей стране юридически узаконены. Если умерший при жизни не оставил завещания о согласии на изъятие органов, то в случае его внезапной мозго­ вой смерти для изъятия органов требуется согласие родственников. Взятие органов для трансплантации осуществляет специальная бригада врачей в том же лечебном учреждении, где произошла смерть.

После установления смерти мозга решающим для сохранения жизнеспо­ собности органов, функционально пригодных для трансплантации, являет­ ся поддержание кровообращения и дыхания в организме донора на опти­ мальном уровне до момента изъятия органов. Это позволяет предотвратить гибель донорских органов от тепловой ишемии. Переносимость тепловой ишемии для разных органов различна: для почки — максимально 45 мин, для печени и сердца — 20 мин, для поджелудочной железы — 30 мин.

При нестабильном кровообращении у доноров с сохранившейся сердеч­ ной деятельностью с целью сохранения жизнеспособности органов, до их изъятия, рекомендуется произвести консервацию тела донора. Для этого со­ судистую систему с помощью специальных артериального и венозного ка­ тетеров, подключенных к перфузионному аппарату, отмывают от крови. За­ тем производят постоянную перфузию организма через бедренные артерии и вену специальным изоосмолярным или гиперосмолярным раствором Ев роКоллинз при температуре +4 °С. Из тела охлажденного, законсервирован­ ного донора, по возможности, берут для пересадки все органы, необходи­ мые в данный момент центру трансплантации.

Время холодовой ишемии, т. е. время от момента охлаждения органа до его трансплантации, также ограничено. Чем короче время тепловой и холо­ довой ишемии органа, тем лучше сохраняется его жизнеспособность.

В Европе имеется специальная организация (Евротрансплантат), которая ведет картотеку лиц, ожидающих трансплантацию, с указанием группы кро­ ви и данными типирования тканей, помогает в подборе наиболее подходя­ щего донорского органа по критериям гистосовместимости и транспорти­ ровке. В нашей стране эту функцию выполняет Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов.

Консервация органа, взятого у донора, сохранение его функциональной жизнеспособности является важным звеном, обеспечивающим успех транс­ плантации. Современные методы консервации позволяют в большинстве случаев поддерживать жизнеспособность донорских органов в течение 24— 36 ч. Сердце и легкие удается сохранить только в течение 6 ч в специально приготовленных растворах.

Существует два метода сохранения жизнеспособности взятых донорских органов. После промывания органа охлажденным до +4 °С раствором Евро Коллинз орган сохраняют в том же растворе на холоду при указанной выше температуре. Некоторые центры трансплантации после изъятия почки и от­ мывания ее от крови раствором Коллинза подключают орган к перфузион­ ному аппарату для длительной перфузии при температуре +5—8 °С.

При взятии органов необходимо бережно, щадяще выполнять каждый этап операции, чтобы не повредить поверхность органа и избежать крово­ течения;

сосуды выделять с частью сосудов, от которых берут начало сосуды изымаемого органа. При взятии почки необходимо предотвратить деваску ляризацию мочеточника, а при взятии печени — общего желчного протока.

Это облегчит последующую трансплантацию и позволит избежать некото­ рых осложнений.

28.2. Иммунологические основы пересадки органов Известно, что иммунная система защищает организм не только от ин­ фекции. Одной из важнейших ее функций является распознавание чужерод­ ных антигенов и уничтожение генетически чуждых данному организму кле­ ток. Поэтому наиболее успешное приживление пересаженного органа воз­ можно только в случае генетической близости тканей донора и реципиента, т. е. при изогенной трансплантации. При пересадке органа от другого орга­ низма того же вида (аллогенная трансплантация) всегда необходимо опре­ делять совместимость по группе крови (АВО-антигены) и антигенам гисто­ совместимости HLA-системы, расположенной в главном комплексе гисто 48 - совместимости (major histocompatibility complex). Он представляет собой хромосомный комплекс тесно связанных генов, составляющих код антиге­ нов, отвечающих за гистосовместимость. Главный комплекс гистосовмести мости расположен в коротком сегменте шестой хромосомы. HLA-система включает по меньшей мере семь локусов: HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D, HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP. Каждый локус в высшей степени полиморф­ ный, контролирует от 8 до 50 антигенов. Генетический термин "гаплотип" имеет отношение к наследованию всех генов HLA-региона в одной хромо­ соме. Номенклатуру генов в системе HLA-комплекса определяет номенкла­ турный комитет ВОЗ и публикует в специальном издании "Номенклатура факторов HLA-системы".

Антигены гистосовместимости подразделяют в соответствии с их функ­ цией и биохимическим строением на классы: I класс антигенов находится в HLA-локусах А, В и С;

II класс — в локусах D и DR. Антигены I и II классов по-разному распределены в клетках. Антигены I класса имеются во всех яд росодержащих клетках организма, включая Т- и В-лимфоциты и тромбоци­ ты. Антигены II класса имеются на В-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, на некоторых типах эндотелиальных клеток и на активированных Т-лимфо цитах.

Трансплантация органов с определением совместимости донорского ор­ гана с реципиентом по эритроцитарным и лейкоцитарным (HLA) антигенам позволила сделать еще один значительный шаг на пути улучшения прижив­ ляемое™ пересаженных органов.

Тесты на гистосовместимость имеют первостепенное значение для поис­ ка HLA-идентичных близнецов. Только одна четвертая часть транспланта­ тов, взятых от братьев и сестер, являются гаплоидидентичными, совпадаю­ щими по шести главным HLA-антигенам (парные А, В и DR), без учета "ма­ лых" локусов гистосовместимости. Указанные тесты имеют меньшее значе­ ние при подборе доноров из родственников или доноров, не имеющих род­ ственных связей. HLA-генетическая система очень полиморфна и едва ли можно найти подходящего по всем критериям неродственного донора. Ино­ гда удается выявить совпадение по большинству и даже по 6 главным HLA антигенам (по А-, В- и DR-локусам) с лучшими шансами на выживание трансплантата.

В крови пациентов, имевших несколько беременностей, неоднократ­ ные трансфузии крови или трансплантации, появляются антитела против HLA-антигенов гистосовместимости как реакция на воздействие чужих клеток, с другим набором HLA. При новой встрече HLA-антигенов донора с имеющимися у реципиента преформированными aHTH-HLA-антителами выработка преформированных антител резко увеличивается. Реакция ан­ тиген—антитело происходит немедленно, бурно. В результате возникает неподдающаяся лечению сверхострая реакция отторжения пересаженного органа.

Для того чтобы выявить наличие у реципиента анти-HLA-антитела про­ тив HLA-антигенов донорских клеток производят перекрестную пробу на гистосовместимость. Для проведения теста донорские лимфоциты, мечен­ ные мСг, смешивают с сывороткой и комплементом реципиента и подвер­ гают инкубации. Если донорские клетки будут убиты, о чем свидетельствует выделение свободного хрома-51, перекрестную пробу считают положитель­ ной. В этом случае донорский орган несовместим с реципиентом. Неизбеж­ но возникнет сверхострая реакция отторжения.

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.