WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...»

-- [ Страница 17 ] --

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение 43 — препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­ дальных узлов латексными кольцами;

при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана—Морга­ на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ ми и перевязкой их сосудистых ножек.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под­ готовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортран са, растворенного в 3—4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболива­ нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже­ ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч­ ки сшивают кетгутом. Н ару жные геморроидальные узлы, место­ нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3 % случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назнача­ ют бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул.

Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться неболь­ шим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К о ел о ж нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю­ щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад­ него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле;

ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова­ ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин­ формации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) — диету с исключением острых блюд, алкоголя;

послабляющие средства, нестероид­ ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­ рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­ кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­ дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­ никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощу щение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­ нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­ палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­ палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливе нол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­ сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­ роидальных узлов — геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­ мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

24.4.2. Трещина заднего прохода Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную яз­ ву нижней части анального канала (90 %). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки — после колитов и геморроя, ее обыч­ ная длина около 2 см, ширина 2—3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещи­ нах наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление — продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещи­ ны в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректоро маноскопии.

Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переход­ ной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального кана­ ла (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, кал лезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно ко­ торой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тка­ ней. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хро­ нической.

Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное.

Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к за 43* мещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброз­ ное кольцо суживает задний проход.

Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференци­ альный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата ка­ лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещи­ ны заживают в течение 3—6 нед.

Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безус­ пешности консервативных методов лечения — производят иссечение тре­ щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологи­ ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­ паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 % всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­ являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­ ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­ фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.

Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара­ ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­ хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­ ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­ вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим фогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­ зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­ ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­ лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

Парапроктит может быть вторичным — при распространении воспали­ тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).

Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам Рис. 24.2. Виды парапроктитов в зависимости от локализации.

1 — подкожный;

2 — подслизистый;

3 — ишиоректальный;

4 — пельвиоректальный.

может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различ­ ных форм парапроктита (рис. 24.2). При этом гной нередко прорывается на­ ружу через кожу с образованием свища.

Классификация парапроктитов I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ ский, травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ ние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля­ ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­ ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­ вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­ нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­ раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­ ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­ сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво­ дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про­ странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­ ренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­ ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­ водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис­ сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза­ ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся фор­ ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;

наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря­ мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.

И ш иоректал ьн ый парапроктит встречается у 35—40 % боль­ ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем­ пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­ грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают уме­ ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора­ жения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен­ ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про­ свет кишки наступает выздоровление.

Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2—7 % больных с острым парапроктитом. Вна­ чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те­ ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) тем­ пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­ токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от­ мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж­ ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг­ нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди­ агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо­ вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об­ наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5 % всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­ вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы­ бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя­ ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра­ цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.

Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­ шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.

Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­ ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную, трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи­ рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

Для ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого произво­ дят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и пора­ женную пазуху). В ряде случаев, когда при ревизии гнойной полости четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный метод. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом про межностной раны, слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Че­ рез вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту про­ цедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волок­ на сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидиро­ вать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. Целесообраз­ но при лечении этим методом использовать эластичные, специально изго­ товленные лигатуры, которые после затягивания, в силу эластических свойств, будут более длительно, чем простая лигатура, постепенно разру­ шать волокна сфинктера.

При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производят разрез кожи длиной 5—6 см посередине между проекцией верхушки копчи­ ка задним краем анального отверстия. На расстоянии 1 см от копчика пе­ ресекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помо­ щью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции — проведение лигатуры — производят анало­ гично описанному выше.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30—40 % всех проктологических больных. Заболевание развивается вследствие пере­ несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки.

Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попа­ дают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.

Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются:

— поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после са­ мопроизвольного вскрытия гнойника;

— ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ ника без санации входных ворот инфекции).

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или бо­ лее отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на ко­ же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).

Рис. 24.3. Виды свищей прямой кишки (по К. Н. Саламову и Ю. В. Дульцеву).

а — имтрасфинктерный;

б — транссфинкгерный;

в — экстрасфинктерный;

г — экстрасфинктерный с пельвиоректальной полостью;

д — транссфинкгер­ ный с ишиоректальной полостью;

е — экстра­ сфинктерный с ишиоректальной полостью.

Такие свищи наблюдают у 10 % больных. Они возникают в результа­ те самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.

Свищ прямой кишки в зависи­ мости от его расположения по отно­ шению к волокнам сфинктера мо­ жет быть интрасфинктерным, транс сфинктерным и экстрасфинктер ным (рис. 24.3).

При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью нахо­ дится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25—35 % больных.

При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Наблюдается у 40—45 % больных.

При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ ных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинк­ тер. Наблюдается у 15—25 % больных.

Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).

Клиническая картина и диагностика. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительного процесса в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозно гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапрокти та. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать не­ скольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соеди­ нительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существую­ щие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.

При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, харак­ тер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов.

Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свище­ вой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить то­ нус сфинктера прямой кишки, иногда — выявить внутреннее отверстие сви­ ща, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.

Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, по лучают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зон­ дирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоско пии, эндоректального УЗИ.

Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.

Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от ха­ рактера течения заболевания:

— при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур­ гическое вмешательство;

— при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­ дят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирурги­ ческое вмешательство;

— при хроническом течении — плановая операция;

— в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па­ рапроктита.

Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в за­ висимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспали­ тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки.

Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчат­ кой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли­ вают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (лево син, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в про­ свет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, при­ бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссече­ нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия сви­ ща. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый пара проктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.

24.4.4. Выпадение прямой кишки Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода.

Этиология и патогенез. Выпадению прямой кишки способствуют сла­ бость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внут рибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюш ного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправ­ ляется;

II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоя­ тельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой;

III стадия — вы­ падение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, верти­ кальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь до­ вольно быстро выпадает.

Патологоанатомическая картина. В зависимости от степени выраженно­ сти патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболева­ ния: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;

2) выпаде­ ние всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);

3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti);

4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки разви­ вается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизи­ стая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при ка­ ждой последующей дефекации происходит выпадение большего или мень­ шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В позд­ них стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но да­ же при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправле­ ние кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь вы­ падает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень — недер­ жание газов;

II степень — недержание газов и жидкого кала;

III степень — недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмирует­ ся, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизи­ стой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с со­ хранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с по­ следующим некрозом и перфорацией стенки кишки.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективно­ го его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают то­ нус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректоромано скопию.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно дос­ таточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (L —S,). При v сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направ­ ленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При не­ большом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным спосо­ бом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг зад­ него прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки исполь­ зуют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску де эпителизированной кожи.

В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки вы­ полняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмосто мы (см. "Рак прямой кишки, лечение").

24.5. Рак прямой кишки В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в на­ шей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5—3,5 % от всех злокачест­ венных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается чаще (2—3-е место). Рак прямой кишки в России в среднем ди­ агностируется с частотой 13,8 на 100 000 населения. Преимущественно за­ болевают люди в возрасте 50—60 лет, мужчины и женщины одинаково час­ то. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболевае­ мости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоя­ щее время.

Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшест­ вующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение име­ ет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).

Классификация рака прямой кишки I. По локализации: в анальном отделе кишки (10 %), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60 %), ректосигмоидном отделе (30 %).

II. По типу роста: эндофитный (30 %), экзофитный (20 %), смешанный (50 %).

III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солид­ ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Патологоанатомтеская картина. Экзофитные опухоли имеют четкие кон­ туры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитные опухоли характеризуются внутристеночным ростом;

опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протя­ жении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный тип опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюд цеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъ­ язвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

Гистологическая структура рака прямой кишки различна, однако у по­ давляющего большинства больных опухоль является аденокарциномой, ре же — слизистым (обычно растет эндофитно), солидным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиб­ розным раком (скирр). Особенно высокой степенью злокачественности об­ ладают слизистый, солидный, недифференцированный рак.

Международная классификация по системе TNM (1997) Т — первичная опухоль ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли Tis — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или ок­ ружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяет­ ся на соседние органы и анатомические структуры N — регионарные лимфатические узлы NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­ лов N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах М — отдаленные метастазы MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Гистопатологическая классификация (G):

G — степень дифференцировки не может быть определена G1 — хорошо дифференцированная опухоль G2 — умеренно дифференцированная опухоль G3 — малодифференцированная опухоль G4 — недифференцированная опухоль Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одно­ временно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее распростра­ нение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4—5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, рас­ пространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кишки развивается по­ степенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опу­ холью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологи Группировка по стадиям Стадия 0 N0 МО \ Стадия 1 Т N0 МО Т ТЗ Стадия II N0 МО Т Стадия III N Любое Т МО N Стадия IV Любое Т Любое N Ml ческим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболе­ вания, типа роста опухоли и ее локализации.

Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака пря­ мой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локали­ зующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анально­ го канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление бо­ лей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схват­ кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непро­ ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке пря­ мой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-коп чиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области пояс­ ницы.

Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кро­ вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит не­ большое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступа­ ет постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При рез­ ком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенез мами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоиди та, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтура­ ций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У не­ которых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, одна­ ко, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда пер­ вым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовид ный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения пря­ мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появля­ ются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимо­ сти от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.

При раке а нал ьного канала ведущим и довольно ранним симпто­ мом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, ко­ торая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что про­ является в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем сли­ зи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клет­ чатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной.

При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишеч­ ной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространя­ ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объектив­ ном исследовании больного.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли че­ рез все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогемату­ рия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, ха­ рактеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При фор­ мировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой ча­ стью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­ грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимо­ стью.

Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая сла­ бость, похудание, гипертермия;

они появляются в поздние сроки заболева­ ния.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, ана­ лизе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: ос­ мотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно опре­ делить около 50 % опухолей прямой кишки), ирригографии, ректоромано скопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ран­ них стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам боль­ ных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к спе­ циальным методам обследования. При диспансерном обследовании боль­ ных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой киш­ ки, периодически производить колоноскопию.

Пальцевое исследование прямой кишки — наиболее простой и доступ­ ный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть вы полнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое иссле­ дование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возмож­ ным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от зад­ него прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью вы­ явления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения про­ света кишки, характера отделяемого из прямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, не­ обходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.

Следующим методом исследования прямой кишки является ректорома носкопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом ис­ следовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем полу­ чения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоро маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии бо­ лее 35 см от заднего прохода.

Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множест­ венное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже — лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки ис­ пользуют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружаю­ щих анатомических структур.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямой киш­ ки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, сви­ щи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, парарек тальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмер­ ного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в парарек тальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны.

Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, од­ нако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, по­ является перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования спо­ собствуют разрешению диагностических трудностей.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотони­ ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке.

Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очиститель­ ными клизмами.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резек­ цию прямой кишки;

брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низве­ дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, опе­ рацию Хартманна (обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определя­ ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер­ стия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Расположение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода де­ лает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположе­ нии опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выпол­ нения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (на­ пример, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимо­ стью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тя­ жесть сопутствующих заболеваний.

Брюш но -промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню —Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь­ ной колостомы в левой половине подвздошной области (рис. 24.4). Опера­ ция состоит из двух этапов — брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободоч­ ной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и пря­ мую кишку. Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в ле­ вой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2—3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчико вую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилиза­ цию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двумя бригадами хирургов, что более полно отвечает тре­ бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней 44 - срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (уда­ ляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают ана­ стомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки (рис. 24.5). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход — зонд, проводя его выше линии анастомоза — для деком­ прессии кишки.

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низве­ дением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки про­ изводят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмо­ видную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашива­ ют. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по пря­ мокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболоч­ ку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низво­ дят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и от­ секают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по ок­ ружности анального канала (рис. 24.6).

В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказа­ лись7 от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Опера­ цию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фик­ сируют 4—6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4—5 см, который отсекают на 12—14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимся участ­ ком прямой кишки.

Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапарото­ мии. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают поражен Рис. 24.5. Передняя резекция прямой кишки.

а — зона резекции;

б — вид после наложения анастомоза.

ный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой под­ вздошной области (рис. 24.7).

Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии Рис. 24.6. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.

а — зона резекции кишки;

б — низведение нисходящей кишки;

в — вид после завершения операции.

44* Рис. 24.7. Операция по Хартманну.

а — зона резекции;

б — вид после завершения операции.

выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вы­ полнения радикальной операции. Они заключаются в наложении дву­ ствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в ле­ вой подвздошной области.

Комбинированное лечение. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увели­ чить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повы­ шая частоту пятилетней переживаемости больных.

Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клет­ чатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показания­ ми для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60—70 Гр) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионар­ ные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали при­ менять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую те­ рапию.

Прогноз. Пятилетняя переживаемость после радикального хирургическо­ го лечения при раке прямой кишки составляет около 40—50 %. Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в I—II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.

Глава 25 НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частич­ ным или полным нарушением продвижения содержимого по пищевари­ тельному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие ос­ новные группы.

I. Механическая непроходимость: обтурационная;

странгуляционная;

со­ четай ная (обтурация и странгуляция).

II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая;

2) спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятст­ вия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) не­ проходимость.

По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную не­ проходимость. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюш­ ной полости непроходимость наблюдается в 3,5—9 % случаев.

25.1. Острая непроходимость Этиология и патогенез. Обтурационная непроходимость кишечника мо­ жет быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не свя­ занными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми "камня­ ми", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишеч­ ник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инород­ ными телами).

Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: киста­ ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тя­ жами и спайками.

Просвет кишки может быть закрыт патологическими образованиями, ис­ ходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, руб цовая стриктура кишки).

Странгуляционная непроходимость кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в гры­ жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.

При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической не­ проходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой киш­ ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировав шейся петли (странгуляция).

При выделении спаечной непроходимости кишечника под­ черкивается только этиологический момент возникновения непроходимо­ сти — наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется стойким па­ резом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической динамической непроходимости, бывают обусловлены острыми воспалительными процессами в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) или забрюшин ной клетчатке (паранефрит и др.), травмами и травматичными операциями, интоксикацией, острыми нарушениями кровообращения в органах брюш­ ной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрю шинными гематомами и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая дина­ мическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свин­ цом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией.

Патогенез. Патологические изменения в кишке зависят от вида непрохо­ димости. При обтурационной непроходимости они развиваются не так бы­ стро, как при странгуляционной, при которой сдавление брыжейки вызы­ вает нарушение кровоснабжения в ущемленной петле, приводящее к некро­ зу. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах острой непроходимости кишечника приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудоч­ ный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна — всего около 6—8 л), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движе­ ниях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органи­ ческих кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в ка­ пиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отеч­ ной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на про­ тяжении 30—40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли кишки нару­ шается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных усло­ виях проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь;

стенка кишки становится проницаемой для бактерий.

Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит.

Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов вос­ паления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами. Высокая концентрация их в крови напрямую связана с тяжестью состояния больного. В этом периоде болезни при отсут­ ствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.

На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10 % массы тела больного, возникает гемоконцентрация, относительное увеличе­ ние содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и удар­ ный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообра­ щения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных орга­ нах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссемини рованного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.

В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выра­ ботка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокра­ щению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и свя­ занные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности мио карда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы на­ трия и водорода — развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начи­ нает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкало­ зом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, по­ чек, ЦНС нарушается в еще большей степени.

Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости.

При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.

При странгуляционной непроходимости в приводящем отрезке кишки выше места странгуляции происходят аналогичные изменения. Однако име­ ются и существенные различия: в результате сдавления сосудов брыжейки на двух уровнях ущемленная петля некротизируется, возникает гангрена и анаэробно-аэробный перитонит.

Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные анатомические изменения наблюдаются при странгуляционной непроходимости кишечни­ ка. Приводящая и ущемленная петли бывают багрово-синюшными, отеч­ ными, стенки их утолщены. В местах локализации странгуляционных бо­ розд уже в ранние сроки наступает некроз, а позднее — гангрена всей ущем­ ленной петли. Приводящий оральный отдел кишки расширен, как при об турационной непроходимости. Отводящий аборальный конец при всех ви­ дах непроходимости находится в спавшемся состоянии. Некроз или изъязв­ ление слизистой оболочки в приводящем отделе кишки при странгуляцион­ ной и обтурационной непроходимости распространяется на 40—60 см, а в отводящем — не более чем на 10 см. Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника определяются сроками существования непроходимости (однако четкой прямой зависимости нет) и различной степенью компрессии сосу­ дов. Некроз слизистой оболочки и воспалительные явления в стенке кишки ниже места препятствия выражены незначительно и имеют протяженность не более 8—10 см.

В брюшной полости в поздней стадии развития острой кишечной непро­ ходимости обнаруживается серозный или серозно-фибринозный экссудат, имеющий при странгуляции кишки розоватый оттенок. Париетальная и вис­ церальная брюшина тусклая, местами мезотелий брюшины слущен, на неко­ торых участках видны наложения фибрина и грануляции. Изменения во внут­ ренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны, свя­ заны с проявлениями гиповолемического шока, метаболическими расстрой­ ствами и перитонитом.

Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами острой ки­ шечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, задерж­ ка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах механической не­ проходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической вол­ ны, — самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости ки­ шечника. Они начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на ко роткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходи­ мости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливают­ ся до "нестерпимых" в период перистальтики.

Рвота возникает у большинства (70 %) больных. При высокой непро­ ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде забо­ левания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобре­ тают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­ водящем отделе кишки.

Задержка стула и г аз ов— важный, но не абсолютно достовер­ ный симптом непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частич­ но отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, кото­ рые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости ки­ шечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокой­ ны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5—35,8 °С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38—40 "С. Появляются характерные признаки синдрома системной реак­ ции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение артериального дав­ ления. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную н ед остато чн ость.

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым на­ летом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизи­ стой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвожи­ вание и наличие перитонита.

Вздутие живота— один из частых признаков острой непроходимо­ сти кишечника. Однако при высокой непроходимости симптом может от­ сутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже пре­ пятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота.

Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости;

в зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки, при возникновении недостаточности илеоцекального клапана, происходит вздутие тонкой кишки, проявляющееся симметричным увеличением живо­ та. При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верх­ них отделов правой или левой половины живота ("перекошенный живот").

При динамической паралитической непроходимости наблюдается равно­ мерное вздутие живота.

При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника, она бывает особенно выражена при подост рых и хронических формах частичной обтурационной непроходимости, ко­ гда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела ки­ шечника.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена.

При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда уда­ ется прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника и вздутии живота определяется харак­ терная резистентность брюшной стенки. При илеоцекальной инвагинации в правом нижнем квадранте живота пальпируется плотное образование ци­ линдрической формы.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации.

При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита пери­ стальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины").

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями опре­ деляют высокий тимпанит. Толчкообразными движениями руки над растя­ нутыми кишечными петлями можно вызвать и услышать шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки нередко вы­ являют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зия­ ние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в бо­ лее поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко уве­ личивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного со­ стояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии за­ болевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.

В клиническом течении острой кишечной непрходимости условно мож­ но выделить три периода: 1) ранний, 2) промежуточный, 3) поздний.

В раннем периоде (до 12 ч от начала болей) ведущим симптомом являются боли. При обтурационной непроходимости боли носят приступо­ образный характер со светлыми промежутками. Для странгуляционной не­ проходимости характерны умеренные постоянные боли, периодически уси­ ливающиеся до невыносимо резких, способных вызвать шок. Внешний вид живота не изменен, лишь при тонкой брюшной стенке можно видеть пери­ стальтические волны. Рвота в этом периоде наблюдается редко. Функции основных систем организма не имеют грубых изменений, особенно при об­ турации кишки.

В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч) развивается типичная картина острой кишечной непроходимости. Боли становятся постоянными, отчетливо выражено вздутие живота, рвота частая, обильная. Потеря жид­ кости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развива­ ется гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нару­ шение водно-электролитного баланса. Диурез значительно уменьшается, а содержание мочевины и креатинина в крови возрастает. Состояние функ­ ции жизненно важных систем организма в этом периоде можно охарактери­ зовать как субкомпенсированное.

В позднем периоде появляются характерные признаки синдрома системного ответа на воспаление. Резко увеличивается частота пульса и ды хания, повышается температура тела вы­ ше 38 °С, лейкоцитоз (свыше 12 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Развивается олигурия. Метаболи­ ческие сдвиги в организме резко выра­ жены в связи с развитием полиорганной недостаточности. При исследовании живота часто выявляются типичные признаки перитонита. Этот период мож­ но охарактеризовать как период деком­ пенсации функций жизненно важных органов.

Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического физи кального исследования. Особое значе­ ние при острой непроходимости кишеч­ ника имеет рентгенологическое иссле­ дование, которое должно быть проведе­ но тотчас, как только возникнет подо­ зрение на непроходимость.

Рис. 25.1. Рентгенологические призна­ Рентгенологическое исследование ки кишечной непроходимости.

живота проводят в вертикальном и гори­ 1 — газ и плотное содержимое в толстой киш­ зонтальном положении больного на бо­ ке (нет горизонтального уровня жидкости);

ку (латероскопия). При этом выявляют­ 2 — чаша Клойбера (газ и горизонтальный уровень в раздутой толстой кишке);

3 — газ и ся петли кишечника, заполненные жид­ жидкость в тонкой кишке (узкая полоска костью и газом. В норме газ имеется газа).

лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке — признак непроходи­ мости кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над горизонтальными уровня­ ми жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уров­ нем жидкости (симптом "органных труб"). Они появляются при странгуля­ циях через 1—2 ч от начала заболевания, при обтурации — через 3—5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и ло­ кализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.

В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют неболь­ шие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограм­ мах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в ви­ де аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали.

При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости лока­ лизуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимо­ сти терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области.

В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимо­ сти, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизон­ тальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободоч­ ной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала").

При динамической паралитической непроходимости (в отличие от меха нической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и ободочной кишке.

Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентге­ нологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной не­ проходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки.

Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.

При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза реко­ мендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости. На рентгено­ граммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполне­ ния, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сиг­ мовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах.

Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерно для илеоце кальной инвагинации. У некоторых больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причины следует приме­ нять после соответствующей подготовки кишечника ректо- и колоно­ скопию.

Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т. п.

Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография.

Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).

Дифференциальная диагностика. Острую кишечную непроходимость не­ обходимо дифференцировать от всех остро развивающихся заболеваний ор­ ганов брюшной полости. Важно дифференцировать механическую и дина­ мическую непроходимость кишечника, так как тактика, методы предопера­ ционной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.

В отличие от механической при динамической паралитической непрохо­ димости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локали­ зации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщатель­ ном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвав­ шего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической не­ проходимости живот вздут равномерно;

перистальтика с самого начала ос­ лаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спа­ стической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными. Ошибки в диагностике непроходимости кишечни­ ка часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструмен­ тальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за боль­ ным с неясной клинической картиной заболевания.

Лечение. Перед началом лечения необходимо уточнить диагноз, опреде­ лить вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная пред операционная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного го меостаза. В процессе подготовки к операции следует учитывать время от на­ чала симптомов острой кишечной непроходимости до поступления в хирур­ гический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, изменением кислотно-основного состоя­ ния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов.

Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с ми­ нимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после кратко­ временной предоперационной подготовки;

поступившие после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продол­ жительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Тотчас после госпи­ тализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка и ки­ шечника, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути.

Далее необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстанов­ ления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диу­ резом вводится катетер.

Обычно при острой кишечной непроходимости наблюдается обезвожи­ вание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина.

Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузион ную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотони­ ческого раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5—10 см водн. ст.) и удержива­ ется на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь вво­ дится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость.

Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, арте­ риального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подго­ товки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюш­ ной полости).

Консервативное лечение. При отдельных видах обтурационной непрохо­ димости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давле­ ние в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частич­ ную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функ­ цию);

2) сифонную клизму, которая иногда при толстокишечной обтураци­ онной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию;

3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сиг­ мовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешатель­ ства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся метал­ лический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом лик­ видировать непроходимость.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденально­ го и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах.

Определить результаты консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на не­ эффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыха­ тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков пе­ ритонита.

Хирургический метод лечения острой механической непроходимости ки­ шечника является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют средин­ ную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, про­ извести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию бры­ жейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25 % раствора новокаина, что, как полагают некоторые хи­ рурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель.

Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места не­ проходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэто­ му во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой за­ слонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с мно­ жеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после операции для выведения высо­ котоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания кишки, введения энтеросорбентов и антибактериальных пре­ паратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообра­ щения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.

Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в киш­ ке производят: 1) герниопластику при ущемленной грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшную полость или резекцию нежизне­ способной ущемленной петли;

2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости;

3) резекцию кишки при некрозе ее сегмента или пораже­ нии опухолью;

4) расправление заворота или узла при странгуляции;

5) эн теротомию для извлечения инородных тел (безоар, желчные камни);

6) дез инвагинацию;

7) удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю брюшную стенку;

8) колостомию (противоестественный задний проход) при иноперабельных опухолях тол­ стой кишки;

9) операции с созданием обходных анастомозов между кишеч­ ными петлями, расположенными выше и ниже препятствия.

Резекцию кишки обязательно проводят в пределах здоровых тканей.

Жизнеспособность кишки определяют по наличию пульсации сосудов и пе ристальтических сокращений, изменению цвета. Если жизнеспособность сомнительна, петлю кишки согревают марлевыми салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. Если эта процедура не приводит к изме­ нению цвета кишки, появлению перистальтики и пульсации сосудов, то кишку следует рассматривать как нежизнеспособную, подлежащую удале­ нию. Линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40—60 см от места препятствия, а в дистальном — на расстоянии 10—15 см от него. После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, в хирургическом лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза часто приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, у молодых больных при незапушенной кишечной непроходимости допустима одномоментная пра­ восторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В последние годы в ряде клиник при левосторонней локализации непроходи­ мости толстой кишки стали применять одномоментную резекцию изменен­ ной части и первичный анастомоз, производя перед наложением анастомоза промывание приводящего отдела кишки на операционном столе.

В большинстве случаев применяют двухмоментные и трехмоментные операции.

Двухмоментная операция:

— резекция кишки, несущей опухоль, с наложением колостомы;

— создание анастомоза между приводящим и отводящим концами резе­ цированной кишки.

Трехмоментная операция:

— разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнее места обтурации;

— резекция участка ободочной кишки с опухолью и наложение межки­ шечного анастомоза;

— закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода.

При узлообразовании и завороте кишки производят деторсию или рас­ правление узла. Если вовлеченная в этот процесс кишка жизнеспособна (восстановился нормальный цвет кишки, заметна перистальтика и пульса­ ция сосудов брыжейки), то операция на этом заканчивается. В случае нек­ роза ущемленной кишки производят резекцию нежизнеспособного участка.

В послеоперационном периоде продолжают инфузионную и антибакте­ риальную терапию, коррекцию метаболических нарушений и поддержание оптимальной функции внутренних органов с применением искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности, гемодиализа при ост­ рой почечной недостаточности, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.).

Особое значение приобретают ранняя активизация кишечной перисталь­ тики, дезинтоксикация, профилактика тромбоэмболических и воспалитель­ ных осложнений.

С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в по­ слеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3—4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назоинтестиналь ный или назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препара­ ты, прокинетики, сеансы электростимуляции кишечника.

Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательно возмещать водно-электролитные потери.

Хороший дезинтоксикационный эффект наблюдается при форсированном диурезе. Синтетические плазмозамешающие растворы (реополиглюкин, ге модез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выве­ дению почками. Наилучший способ устранения интоксикации — своевре­ менная операция, тщательное интраоперационное промывание (санация, лаваж) брюшной полости, адекватная антибактериальная и трансфузионная терапия, искусственная вентиляция легких и гемодиализ по показаниям.

В послеоперационном периоде большое значение приобретает профи­ лактика тромбоэмболических осложнений: бинтование нижних конечно­ стей эластичными бинтами, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Для борьбы с инфекцией при развившемся перитоните и для профилак­ тики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутри­ венно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. Ограниченные скопления экссудата и абсцессы успешно дренируют чрескожно под контролем УЗИ специальными одним или двумя дренажами.

Эффективность этого малоинвазивного способа дренирования при пра­ вильных показаниях и исполнении высокая.

Прогноз. Летальность после операций по поводу острой кишечной не­ проходимости зависит от трех факторов: времени, прошедшего от начала болезни до оперативного вмешательства, т. е. от сроков поступления в стационар;

возраста больного;

наличия сопутствующих и фоновых заболе­ ваний. В зависимости от этих факторов летальность колеблется от 3—5 до 45 %. Для ее снижения большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранние госпитализация и хирургическое вмешательство обеспечивают, как правило, благоприятный исход лече­ ния. Летальность среди больных с острой непроходимостью кишечника, оперированных в первые 6 ч, равна 3,5 %, а среди оперированных после 24 ч — 24,7 % и более.

25.1.1. Обтурационная непроходимость Обтурация кишечника опухолью составляет 9—10 % всех форм острой не­ проходимости кишечника, причинами ее бывают в основном злокачествен­ ные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), ре­ же — опухоли тонкой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишеч­ ника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Неред­ ко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.

Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непро­ ходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микро­ циркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.

Лечение. Применяют хирургическое и консервативное лечение в зави­ симости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтура­ ции слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят геми колэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах обо дочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неопе­ рабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестествен­ ный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30 %.

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавле нием нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу.

Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночни­ ком сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжей­ кой тонкой кишки спереди.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преоблада­ ют резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локте вом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной киш­ ки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном ис­ следовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двена­ дцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации — в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического тече­ ния заболевания.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирур­ гическое вмешательство — наложение дуоденоеюноанастомоза.

Прогноз благоприятный.

Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5—2 % всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень ниж­ ней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3—4 см и более. Развитию острой непроходи­ мости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто об­ турация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью про­ света этого отдела кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Явления непроходимости возника­ ют, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, много­ кратной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раз­ дутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.

Лечение только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по по­ казаниям выполняют холецистэктомию.

Закупорка каловыми "конкрементами" происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагаю щими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиническая картина и диагностика. Каловые конкременты могут само­ стоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вы­ зывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости кишечника: схват­ кообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняю­ щаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, раздутая баллонообразно ам­ пула прямой кишки.

Лечение. При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельче­ ния и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкремен­ тов и наложении временной колостомы.

25.1.2. Странгуляционная непроходимость Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40—50 % всех наблюдений острой непроходимости.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее бры­ жейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4—5 % всех видов непро­ ходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободоч­ ной и слепой кишки.

Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и произ­ водящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную бры­ жейку кишки, незавершенный поворот кишечника;

б) рубцовые тяжи, сра­ щения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приоб­ ретенного характера;

в) резкое похудание.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутри брюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных пе­ тель;

б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством гру­ бой пищи.

Заворот тонкой кишки. В нормальных усло­ виях петли кишечника совершают значитель­ ные по объему движения и нередко делают по­ вороты до 90°, не вызывая каких-либо патоло­ гических нарушений. При повороте кишки бо­ лее чем на 180° происходит перекрытие ее про­ света и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, уси­ ленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Заворот тонкой кишки.

45 - Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиниче­ скими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически воз­ никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхрон­ но с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные ста­ новятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положе­ ние с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возни­ кает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизме­ ненным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом забо­ левания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения ниж­ них отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают на­ рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­ за. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Валя — баллонообраз но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над кото­ рой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резек­ цию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересе­ чения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собствен­ ную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте сле­ пой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в пра­ вой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопу­ почной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный сим­ птом Шиманса—Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой под­ вздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металличе­ ским оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую сле­ пую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо Рис. 25.3. Узлообразование.

дочной кишки при мезосигмои дите. Следствием этого является сближение приводящего и отво­ дящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При уси­ лении перистальтических сокра­ щений или переполнения плот­ ным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непро­ ходимости.

Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают ин­ тенсивными, локализуются обыч­ но в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека лоидная рвота, как правило, воз­ никает только при развитии пери­ тонита и паралитической непро­ ходимости. Ведущий симптом за­ ворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов.

Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приоб­ ретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нару­ шению сердечной деятельности.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне кото­ рой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия).

При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, приня­ тым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С це­ лью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной киш­ ки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 па­ раллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивает­ ся. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к пе­ редней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми наруше­ ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значитель 45* ных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3—4 % всех больных острой непроходимостью кишечника (рис. 25.3).

Этиология и патогенез. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки так­ же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвиж­ ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имею­ щей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой киш­ ки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование ки­ шки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости тол­ стой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном ис­ следовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии за­ болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25 %.

Инвагинация кишки возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоя­ щий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная труб­ ка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где сред­ ний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, ме­ сто перехода наружного цилиндра в средний — шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5—7 слоев. Внедрение одной кишки в другую проис­ ходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее бры­ жейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. На­ ружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (до 75 % всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2—3 % больных с непроходимостью кишечника. Наибо­ лее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль ная инвагинация) или (у 80 % больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную (рис. 25.4).

Этиология. Основной причиной инвагинации являются опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки. Причиной инвагинации может стать стой­ кий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания;

у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне эн­ терита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом яв­ ляются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интен­ сивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками уко­ рачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократ­ ной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижеле­ жащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".

При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается опреде­ лить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой ин­ вагинации). При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и голов­ ку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Диагноз основывается на характерной триаде симптомов — схваткооб­ разные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки. Важна дифференциальная диагностика инвагинации и аппендику­ лярного инфильтрата. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, от­ сутствие присущих аппендициту симптомов. В сомнительных случаях диаг­ ноз уточняет обзорная рентгеноскопия живота, при которой выявляют го­ ризонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, и ирригоскопия, при ко­ торой обнаруживается дефект наполнения в слепой или восходящей обо­ дочной кишке с четкими контурами, имеющий форму полулуния или дву­ зубца.

Лечение. Необходима экстренная опе­ рация. Консервативные мероприятия (си­ фонные клизмы, введение газа в ободоч­ ную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в пер­ вые часы заболевания.

Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и неж­ ного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для умень­ шения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют от Рис. 25.4. Инвагинация подвздошной кишки в тол­ стую.

дельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инваги нат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспо­ собной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.

Прогноз у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимо­ стью зависит прежде всего от своевременной постановки диагноза и сроков выполнения оперативного пособия, а также от характера сопутствующих за­ болеваний у лиц пожилого и старческого возраста. К сожалению, средние показатели послеоперационной летальности у больных странгуляционной непроходимостью кишечника достигают 20 % и более, что связано с позд­ ней обращаемостью больных к врачу, запоздалой диагностикой и, как след­ ствие этого, потерей времени для выполнения операции в более благопри­ ятных условиях.

25.1.3. Динамическая непроходимость Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсут­ ствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой со­ держимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдает­ ся у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нерв­ ных сплетений в стенке кишки.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения га­ зов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой ло­ кализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует.

По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при ди­ намической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перито­ нита она может быть многократной.

Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетвори­ тельным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, со­ стояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гипо волемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислот­ но-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизнен­ но важных органов.

Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непрохо­ димости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообраще­ ния в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной ар­ терии — см. "Заболевания периферических артерий").

При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного со­ держимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.

Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический про­ цесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника.

Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния пара­ симпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30—40 мин после введения препаратов.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45—50 мин — прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние го­ ды появились новые препараты — прокинетики (цисаприд и его производ­ ные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника.

Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника пу­ тем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в про­ свет тощей кишки с помощью эндоскопа.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.).

Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.

Спастическая непроходимость кишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение про­ движения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная — от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая картина и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализа­ ции. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов на­ блюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигу­ рацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.

При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атониче­ ское состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой киш­ ки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием оп­ ределяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб разные участки вздутия кишечника.

Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот;

проводят лечение основного заболевания.

Глава 26. БРЮШИНА И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 26.1. Брюшина Брюшина — тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, рас­ полагающегося на соединительнотканной основе. Она покрывает изнутри поверхность брюш­ ной стенки (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцераль­ ная брюшина). Общая поверхность брюшины составляет около 2 м. Полость брюшины у муж­ чин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. Мезо те.шп брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внмренних органов и облегчающей их скользящие движения. В брюшной полости в нормаль­ ных условиях находится около 100 мл прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости, содер­ жащей макрофаги, антитела, иммуноглобулины.

Брюшина представляет собой полупроницаемую диализирующую мембрану, через которую в обоих направлениях (в брюшную полость и из нее в общий кровоток) перемещаются вода, электролиты, низкомолекулярные субстанции. Перемещение обеспечивается разностью осмо­ тического давления по обе стороны брюшины. Изотонический раствор, введенный в брюшную полость, всасывается со скоростью 35 мл/ч. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время ла паротомии или перфорации язвы желудка. До 70 % крови, излившейся в брюшную полость, медленно всасывается через лимфатические щели и лимфатические сосуды брюшины.

Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Клетки брюшины относятся к так называемой мононуклеарно-фагоцитарной системе. Вместе с мак­ рофагами, гранулоцитами, Т- и В- лимфоцитами мезотелиальные клетки брюшины выполняют важные защитные функции: фагоцитируют и переваривают проникшие бактерии и инородные частицы. Эта функция больше свойственна клеткам большого сальника, в котором содержится максимальное число иммунологически активных клеток, Т-лимфоцитов.

Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных (иммуно­ глобулины, комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) меха­ низмов. Наибольшая концентрация иммуноглобулинов имеется в слизистой оболочке кишеч­ ника, которая выполняет функцию защитного барьера, препятствующего проникновению мик­ рофлоры и эндотоксинов из просвета кишечника в брюшную полость, лимфатические и кро­ веносные сосуды. Наиболее активной способностью всасывать жидкость обладает диафраг мальная брюшина, в меньшей степени — тазовая. Эта особенность строения диафрагмальной брюшины обусловливает возможность распространения воспалительного процесса из верхнего этажа брюшной полости в плевральную полость через лимфатические щели и сосуды.

В течение суток брюшина может сецернировать и резорбировать 5—6 л жидкости. При пе­ ритоните отек брюшины препятствует нормальной резорбции, что приводит к накоплению в ее полости до 4 л экссудата.

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), поэтому она чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и др.), а возникающие при этом боли (соматические) четко локализованы. Висцеральная брю­ шина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и не имеет со­ матической. Поэтому боли, возникающие при ее раздражении, не локализованы, носят разли­ той характер (висцеральные боли). Тазовая брюшина также не имеет соматической иннерва­ ции. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторного рефлекса) при воспалительных изменениях тазовой брюшины.

Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы после на­ несения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей сальника и рядом рас­ положенных петель кишечника. Это способствует отграничению воспалительного процесса, образованию воспалительного инфильтрата или абсцесса. Брюшина и продуцируемая ею жид­ кость обладают и антимикробным действием.

26.1.1. Перитонит Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париеталь­ ной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Отграниченное воспаление брюшины называют абсцессом или воспалительным инфильт­ ратом, образовавшимся в результате склеивания фибрином органов (саль­ ник, петли кишечника, париетальная брюшина), расположенных рядом с воспаленным органом. Наиболее часто встречаются аппендикулярные, под диафрагмальные, подпеченочные, тазовые абсцессы.

Этиология и патогенез. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитониты. При первичных перитонитах видимого очага инфекции в брюшной полости нет. Мик­ рофлора проникает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путя­ ми или через фаллопиевы трубы. Первичные перитониты встречаются ред­ ко, приблизительно в 1 % всех наблюдений.

Вторичные перитониты возникают из очагов инфекции, находя­ щихся в брюшной полости. Микрофлора проникает в брюшную полость вследствие деструктивного воспаления органов брюшной полости, перфо­ рации, ранения полых органов, несостоятельности швов анастомозов, нало­ женных во время операций.

Самой частой причиной перитонита является деструктивный аппенди­ цит (свыше 60 %). Далее по частоте следуют деструктивные формы острого холецистита (10 %), перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки (7 %), острый панкреатит (3 %), перфорация дивертикулов и рака ободоч­ ной кишки (2 %), тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, про­ никающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости.

Перитонит, как правило, вызывается полимикробной грамположитель ной и грамотрицательной, анаэробной и аэробной флорой пищеваритель­ ного тракта. В норме в 1 мл содержимого желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки содержится около 103—105 микробных тел. Соотношение аэ­ робов к анаэробам 1:100. В подвздошной и особенно в толстой кишке в 1 мл содержимого число микробных тел возрастает в 2—3 раза (от 106 до 10'2, т. е. значительно выше критического уровня). Соотношение аэробов к анаэробам достигает 1:1000. В кишечнике находится более 400 разновид­ ностей микроорганизмов. Многие из них погибают при попадании в брюшную полость, остальные быстро размножаются как в экссудате, так и в просвете кишечника в связи с нарушением перистальтики, ишемией стенок. Концентрация микробных тел в 1 мл экссудата в 2—3 раза выше по сравнению с нормальной микрофлорой кишечника, при посеве удается выделить 3—5 и более разновидностей анаэробных и аэробных микроор­ ганизмов.

Аэробная флора чаще представлена кишечной палочкой, стафилококка­ ми, стрептококками, энтерококками и др. Из анаэробов наиболее часто об­ наруживают бактероиды, относящиеся к неклостридиальным (не образую­ щим споры) анаэробам, анаэробые стафилококки и стрептококки, пепто стрептококки, фузобактерии и др. Клостридиальные (спорообразующие) бактерии встречаются значительно реже.

Первичный перитонит вызывает микрофлора, не имеющая отношения к пищеварительному тракту. Она представлена обычно в виде монокультуры (гонококки, микобактерии туберкулеза, пневмококки).

Кроме микробных перитонитов, выделяют асептические (абактериаль ные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфекционных агентов, обладающих агрессивным действием на брюши­ ну (моча, желчь, желудочный и панкреатический соки, кровь). Уже через 1—2 дня абактериальный перитонит становится бактериальным вследствие поступления (транслокации) микроорганизмов из кишечника в связи с на­ рушением защитной функции его слизистой оболочки.

Выделяют также особые формы перитонита: карциноматозный (карци номатоз брюшины), ревматический, фибропластический, возникающий при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга. Пери­ тонит может возникнуть вследствие инфицирования асцитической жидко­ сти. Опасность инфицирования брюшной полости возникает при проведе­ нии перитонеального диализа у больных с хронической почечной недоста­ точностью.

По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозно гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.

Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции одной анатомической области живота, называют местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько ана­ томических областей живота, называют распространенным. Поражение всей брюшины именуют общим перитонитом. Не рекомендуется употреб­ лять термин "разлитой перитонит", так как под этим подразумеваются два разных процесса — диффузный характер воспаления брюшины и распро­ страненность воспаления в брюшной полости. Воспаление не может "раз­ ливаться", оно может лишь распространяться по брюшине, в мягких тка­ нях, в легких.

По клиническому течению различают острый, подострый и хронический перитониты. Наиболее частой формой является острый перитонит. Для тем­ па развития и тяжести процесса имеют значение такие факторы, как ско­ рость поступления в свободную брюшную полость инфицирующего мате­ риала, его количество. При перфорации полого органа имеет значение уро­ вень перфорации: чем ниже он расположен по ходу желудочно-кишечного тракта, тем выше содержание микробных тел, тем больше анаэробной фло­ ры в каждом миллилитре содержимого.

При формулировке диагноза на первое место ставят основное заболева­ ние (деструктивный аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и т. п.), затем его осложнение перитонит (серозно-гнойный, гнойный, гни­ лостный и т. п.) с указанием распространенности, а затем сопутствующие и фоновые заболевания с указанием степени компенсации.

Выделяют три стадии развития перитонита: 1) стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно мест­ ной реакцией на воспаление;

2) стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1— органов;

3) стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, харак­ терная для перитонеального сепсиса.

Степень тяжести процесса определяется нарушением функций внутрен­ них органов. Первая стадия — перитонит (компенсированный) без наруше­ ния функций других органов;

вторая стадия — перитонит среднетяжелый (субкомпенсированный) с нарушением функции одного из органов (легкие, почки, печень);

третья стадия — тяжелый и крайне тяжелый перитонит (де компенсированный) с недостаточностью функций 2—3 органов и более.

Третья стадия фактически является перитонеальным сепсисом. Это поздняя стадия синдрома системного ответа на воспаление.

Признание непрерывности и прогрессивного развития реакции организ­ ма на воспаление — от местной, через стадию системной, до стадии некон­ тролируемой, свойственной для полиорганной недостаточности и сепсиса, очень важно. Это позволяет в ранние сроки распознать появление призна­ ков дисфункции того или другого органа и предпринять более энергичное лечение, чтобы не допустить развития полиорганной недостаточности и сепсиса.

Стадии развития перитонита отражают закономерность, характерную для любого воспалительного процесса, где бы он ни локализовался. Реакция на воспаление бывает также местной (компенсированной), системной (суб компенсированной) с последующим переходом в декомпенсированную, ау тодеструктивную реакцию, проявляющуюся полиорганной недостаточно­ стью, сепсисом и септическим шоком.

Укоренившееся в нашей стране с 70-х годов деление перитонита на реф­ лекторную, токсическую и терминальную стадии нельзя считать удачным, научно обоснованным и полезным для клиники. Если при перфорации по­ лых органов как-то еще можно говорить о рефлекторной, крайне короткой стадии, то в подавляющем большинстве случаев этой стадии нет. Воспали­ тельный процесс в брюшной полости развивается по общим законам, свой­ ственным воспалению, независимо от локализации. При воспалительных процессах в мягких тканях (флегмонах, инфицированных огнестрельных ра­ нах), легких и других органов не выделяют рефлекторной, токсической и терминальной стадий. Неизвестно, почему воспаление в брюшной полости (перитонит), протекающее по тем же закономерностям, подразделили на рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. При перитоните чет­ кой, клинически заметной границы между рефлекторной и токсической стадиями практически нет. Автор терминологии, использованной для обо­ значения стадий, указывает: "Граница между токсической и терминальной фазами перитонита не менее условна, чем между реактивной и терминаль­ ной фазами" [Симонян К. С, 1971]. Каждую стадию связывают со време­ нем, прошедшим от начала болезни. Предполагается, что рефлекторная ста­ дия продолжается до 24 ч от начала заболевания. Однако никто не указыва­ ет, какой же агент вызывает этот рефлекс, какой орган задействован в реа­ лизации рефлекса. Токсическая стадия длится 24—48 ч, но разве можно предположить, что эндотоксикации не было в рефлекторной или она пре­ кратилась в терминальной стадии, наступающей через 72 ч и более? Связь стадии перитонита со временем от начала болезни более чем условна. Во многих случаях в течение 24 ч (отведенных для рефлекторной стадии) пери­ тонит прогрессирует столь быстро, что развивается не рефлекторная, а тер­ минальная стадия, проявляющаяся септическим шоком. Название стадий не совсем корректно. Если термины "рефлекторная" и "токсическая" стадии претендуют на связь с патофизиологическими механизмами развития пери­ тонита, то наиболее тяжелая стадия, "терминальная", является лишь отра­ жением безнадежности лечения, что не соответствует действительности. Та­ кая классификация тяжести перитонита слишком условна и едва ли может принести пользу практическому хирургу.

В основу классификации должен быть положен один принцип — степень компенсации функций жизненно важных органов в процессе развития вос­ паления.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.