WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 19 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА Издание третье, переработанное и дополненное Рекомендовано Департаментом ...»

-- [ Страница 16 ] --

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­ на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­ то виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностиче­ ская точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98 %.

К компьютерной томографии прибегают при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя (абсцессов).

22.1.1. Типичные формы острого аппендицита Аппендицит — воспалительное заболевание, поэтому крайне важно с са­ мого начала обследования на основании оценки клинических и лаборатор­ ных данных установить вариант ответной реакции организма больного на воспаление. В начале развития процесса реакция организма строго контро­ лируется иммунной системой и носит местный защитный характер. Но при деструктивном аппендиците может возникнуть синдром системной реакции организма на воспаление. Для него характерно повышение температуры те­ ла выше 38°С, увеличение частоты дыхания выше 20 в 1 мин, учащение пульса выше 90 в 1 мин, лейкоцитоз выше 12 000 или палочкоядерный сдвиг выше 10 %. Далеко не всегда эти признаки обнаруживают одновременно.

Так, при нарушении функции двух органов (присутствуют 2 критерия) тя­ жесть воспалительной реакции оценивают как легкий синдром. В этом слу­ чае врач обязан обратить на это серьезное внимание, воспринять как сим­ птом тревоги и определять указанные критерии каждые 2—3 ч. При нару­ шении функции трех органов (обнаружены 3 критерия) состояние больного следует оценивать как среднетяжелое, а при 4 симптомах — как тяжелое.

Определение указанных параметров в процессе наблюдения за больным яв­ ляется строго обязательным, так как позволяет судить о нарастании тяжести воспаления и необходимости принятия срочных мер для лечения.

При остром катаральном аппендиците, встречающемся у 3—5 % боль­ ных, заболевание обычно начинается с появления тупой, давящей, реже схваткообразной боли в эпигастрии или по всему животу без определенной локализации. Эта боль причиняет пациенту дискомфорт. Через некоторое время боль мигрирует в правый нижний квадрант живота и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Температура тела не повышена, та­ хикардии нет. В правой подвздошной области определяют незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность. Симптом Щеткина— Блюмберга у большинства больных отрицательный, в то время как другие признаки (Бартомье, Ситковского, Ровсинга) выявляются достаточно отчет­ ливо. В общем анализе крови — незначительный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

В связи с отсутствием специфических патологоанатомических измене­ ний в отростке многие врачи отвергают такой диагноз. В сомнительных слу­ чаях целесообразно установить наблюдение за больным с измерением тем­ пературы тела, пульса и лейкоцитоза. Нарастание отмеченных изменений свидетельствует о прогрессировании воспаления в отростке, что позволяет уточнить диагноз.

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма (75— 85 %), которую обнаруживают при поступлении больных в стационар. Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер.

Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гипере­ стезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глу­ бокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненно­ стью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровсинга) и другие симптомы, характер­ ные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье).

Температура тела фебрильная (37,6—38,2°С), пульс 80—90 в 1 мин, количе­ ство лейкоцитов 12—15 • 109/л. Реакция организма на воспаление при флег монозном аппендиците не носит черты системной. Имеется четкая тенден­ ция к локализации воспаления. Лишь 1—2 признака могут указывать на присутствие SIRS.

Гангренозный аппендицит характеризуется гибелью чувствительных нерв­ ных окончаний в стенке отростка, и вследствие этого субъективное ощуще­ ние боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия — 100—120 ударов в 1 мин) может поя­ виться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен. При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздош ной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены.

Симптомы "острого живота" положительные. Температура тела обычно вы­ ше 38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответ­ ствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангре­ ны отростка признак ("токсические ножницы"). Количество лейкоцитов не­ значительно повышено (9—12 тыс.) или находится в пределах нормы, но об­ ращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. При гангренозном и перфоративном аппендиците воспаление распространяется на значительную часть брюши­ ны, развивается синдром системного ответа на воспаление, который сигна­ лизирует о возможности появления распространенного перитонита и сеп­ сиса.

Отличительным признаком перфоративного аппендицита является воз­ никновение резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы "мнимого благополучия" при ган­ гренозном аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом.

Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно на­ растает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития "доско образного живота". С течением времени вздутие живота нарастает, пери­ стальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх). Температура тела значительно повышается, отмечаются гектические размахи. Количество лейкоцитов, как правило, резко повышено, но иногда несколько снижено, что сопровождается резким нейтрофильным сдвигом влево.

22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита Подобные проявления заболевания встречаются у 20—30 % больных.

Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов рас­ положения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и фи­ зиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, на­ личием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспа­ ление (табл. 22.1).

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекаль ный аппендицит (50—60 %). В этом случае отросток может тесно предле­ жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­ чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающая­ ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловли­ вает возникновение 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­ рии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого сим­ птома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности Таблица 22.1. Симптоматика острого аппендицита в зависимости от локализации отростка локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ ти живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­ угольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являют­ ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ ничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вслед­ ствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а зна­ чит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической кли­ нической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15—20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­ шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­ лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой;

во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­ венно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­ редко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при ос мотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­ скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­ пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8—10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки.

Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­ теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­ гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­ жение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выра­ жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­ хорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2—5 % атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­ птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область.

Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными.

Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­ зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­ нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ ка заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­ положение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

Отличительным признаком развития болезни является преобладание об­ щих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пи­ щи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39—39,5°С) и многократная рвота (у 45—50 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полос­ ти рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесооб разно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректаль но вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного.

Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть ру­ ку хирурга (симптом "правой ручки и правой ножки"). Кроме того, обнару­ живают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференци­ ровать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация жи­ вота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15—18 • 109/л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность орга­ низма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клини­ ческих проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструк­ тивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приво­ дит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигаст ральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой под­ вздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незна­ чительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста.

Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее не­ домогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живо­ та, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релак­ сации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения вы­ ражено незначительно, кардинальный симптом — локальную болезнен­ ность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка — обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина—Блюмберга, Вос­ кресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лей­ коцитов также нормально или повышено до 8—12* 109/л, нейтрофильный сдвиг не выражен. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотеку­ щим течением. Отсутствие указаний на острый приступ боли в животе, пер­ вое обращение к врачу в фазу плотного инфильтрата в правой подвздошной области заставляют врача проводить дифференциальный диагноз между ап­ пендикулярным инфильтратом и раком слепой кишки.

22.1.3. Острый аппендицит у беременных Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Частота его возникновения варьирует от 1:700 до 1:3000 беременных. Около 50 % случаев приходится на II триместр, еще 50 % — на I и III триместры беременности.

Проявления симптомов острого живота у беременных редуцированы вследствие гормональных, метаболических и физиологических изменений, связанных с беременностью, которые меняют облик болезни и сохраняются в течение всего периода вынашивания плода. Основное значение в развитии изменений клиники острого аппендицита имеют прогрессирующая релак \ Рис. 22.2. Оттеснение слепой кишки маткой при различных сроках беременности.

1 — при беременности до 10 нед;

2 — при беременности 11—20 нед;

3 — при беременности 21—30 нед;

4 — при бе­ ременности 31—40 нед.

сация мышц передней брюшной стенки и смещение внутренних органов: аппен­ дикс и слепая кишка смещаются крани ально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка, большой саль­ ник после перемещения вверх не может окутать отросток (рис. 22.2). Кроме того, для беременных характерны физиологи­ ческий лейкоцитоз, анемия, увеличение концентрации в крови щелочной фос фатазы и амилазы (плацентарных), сни­ жение воспалительного ответа, частые гастроинтестинальные жалобы (из-за высокого уровня половых стероидов).

Наиболее яркие отличия от типичного течения острого аппендицита воз­ никают во второй половине беременности. Заболевание начинается внезап­ ной резкой болью в животе, которая приобретает постоянный ноющий ха­ рактер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой от­ дел живота, правое подреберье). Нередко появляющиеся тошнота и рвота не имеют диагностического значения, так как присущи беременным. У 35— 40 % больных выявляют тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин, у 20 % — температура тела достигает 38 °С и выше. Только у половины беременных при аппендиците определяют незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, другие симптомы раздражения брюшины могут также от­ сутствовать. При обследовании обращают внимание на усиление боли в жи­ воте при повороте тела с левого бока на правый (симптом Тараненко), со­ хранение местоположения участка максимально выраженной боли и болез­ ненности при повороте справа налево (симптом Alder). Необходимо отме­ тить, что у 60 % больных лейкоцитоз свыше 15 • 109/л. Для визуализации от­ ростка следует чаще применять УЗИ. В среднем диагностический период у беременных от начала боли в животе до установления диагноза длится до 60 ч.

Указанные объективные (анатомо-физиологические) и субъективные фак­ торы создают условия для запоздалой диагностики и развития осложненных форм аппендицита, что может привести к прерыванию беременности и гибе­ ли плода. Поскольку перитонит, а не аппендэктомия определяет риск леталь­ ного исхода у матери и фетальной смертности, то именно ранняя операция у беременной женщины спасает две жизни при обоснованном подозрении на аппендицит.

22.1.4. Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных Причиной острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных является или оппортунистическая инфекция (цитомегаловирус, микобактерии туберкуле­ за, пневмококки, криптоспоридии), или окклюзия отростка опухолью, ха­ рактерной для стадии СПИДа (саркома Калоши, неходжкинская лимфома).

Существенных особенностей клинической картины аппендицита при ви русоносительстве (I и II стадия болезни) нет, они появляются на стадиях вторичных заболеваний (III) и собственно СПИДа (IV). Именно для этих пациентов характерны выраженный дефицит массы тела, низкий уровень сывороточных белков. При фоновой цитомегаловирусной инфекции при­ ступу острой боли в животе может предшествовать длительная, упорная ноющая хроническая боль в правой подвздошной области. Развертывание локальной картины острого аппендицита не сопровождается лейкоцитозом у 80—100 % больных. Как правило, значительно чаще, чем в популяции, об­ наруживают гангренозный и перфоративный аппендицит, периаппендику лярный абсцесс. Считают, что масками острого аппендицита у этой катего­ рии больных часто бывают вирусный мезаденит и туберкулезный абсцесс. В диагностике заболевания и его осложнений следует чаще использовать УЗИ и компьютерную томографию, а также лапароскопию. Послеоперационный период характеризуется длительной лихорадкой, лейкопенией с абсолютной лимфопенией.

22.1.5. Осложнения острого аппендицита К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный ин­ фильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­ вый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­ го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Ин­ фильтрат осложняет течение аппендицита в 3—5 % случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­ тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфеб рильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат.

Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно.

Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париеталь­ ной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен;

в стороне от него — живот мягкий, безбо­ лезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и бо­ лезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то ино \ гда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю­ шины.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от­ ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно ис­ пользовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно вы­ явить при ректальном (вагинальном) исследовании.

Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1 % больных, однако при перфоративном аппенди­ ците его наблюдают у 8—10 % пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу "Перито­ нит").

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, по­ являются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная бо­ лезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздраже­ ния брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные ве­ ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжей­ ку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.

22.1.6. Дифференциальная диагностика Поскольку проведение дифференциальной диагностики требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности:

1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хи­ рургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции;

2) затем — острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи;

3) наконец исключают другие нехирур­ гические заболевания, протекающие под маской "острого живота". Естест­ венно, такое разделение носит условный характер, поскольку анализ клини­ ческой симптоматики разных заболеваний проводят одновременно, а до­ полнительные методы исследования производят в определенной последова­ тельности — от простых к сложным, стремясь отбирать наиболее информа­ тивные.

1. Острые заболевания, требующие срочной операции. Перфоратив ная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70— 80 %): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигаст ральной области, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки.

Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Сле­ дует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и вос­ палительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещает­ ся в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом "перемещения боли" (Кохера—Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, болезненность, защит­ ное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при "миграции" боли и болезненности в правую подвздошную область призна­ ков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.

Острая кишечная непроходимость может напомнить атипич­ но протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно из­ бежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопро­ вождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпа­ ции живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях ки­ шечника обнаруживают уровни жидкости ("чаши Клойбера"). У детей при­ чиной непроходимости могут быть инвагинация кишечника, его пороки развития, а также врожденные спайки в области илеоцекального угла.

Для нарушенной трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очеред­ ной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обмо­ рок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом "ваньки-встаньки"). Отличи­ тельным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты (живот оста­ ется мягким!). При положительных симптомах раздражения брюшины в от­ логих местах живота при значительном скоплении крови в животе можно определить притупление перкуторного звука. Вагинальное исследование по­ могает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолще­ ние и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-ма­ точного угулубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезнен­ ны (симптом Промптова);

матка, как правило, увеличена, часто определя­ ются темно-коричневые выделения. В анализе крови — картина нормо хромной анемии.

При перекрутах и разрывах больших кист яичников, которые протекают как внематочная беременность, иногда удается при би­ мануальном вагинальном исследовании пропальпировать округлое, объем­ ное образование с плотной поверхностью.

2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.

Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения дие­ ты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом под­ реберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, сим­ птомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси.

При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максималь 41- ной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желч­ ного пузыря.

Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается да­ вящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае сле­ дует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу "обруча" или "полуобруча". Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мы­ шечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаружива­ ют характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскре­ сенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перена­ пряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагиналь­ ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80 % больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38 °С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе­ нием случаев гонорейного сальпингоофорита).

Острый мезентериальный лимфоаденит имеет весенне осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характе­ ризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространени­ ем на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела.

При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжей­ ки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую передневерхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризует­ ся монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией сим­ птомов на фоне противовоспалительной терапии.

3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого жи­ вота".

Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с право­ сторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не ту­ пой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, поло­ вые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, ло­ кальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной уро графии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.

Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается ост­ рым повышением температуры до 38—39 "С. Лихорадка сопровождается вы­ раженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой ло кализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раз­ дражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 • 109/л) и значительное увеличение СОЭ.

При печеночной порфирииу больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпа­ ции живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию очага света в течение некоторого времени.

Правосторонний базальный плеврит и пневмония, осо­ бенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагности­ ке. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный циа­ ноз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры. - Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном д и а б е т е. В дифференциальной диагно­ стике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей на — Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локали­ зации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может дос­ тигать 30 • 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания осо­ бенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и яго­ дицах.

При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напря­ жение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­ можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "ост­ рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, по­ скольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­ од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­ тальность.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­ действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неослож ненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефа лоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­ чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопеницил лин.

\ 41* У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоци тов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобули­ нов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов).

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­ пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­ няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэкто­ мии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­ билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5 %) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­ онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ ного ожирения. Стоимость операции при использовании видеоэндоскопи­ ческой техники в 4 раза больше, чем при открытой аппендэктомии. Проти­ вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­ вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­ лость) она проста и безопасна.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­ туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея;

реже ис­ пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­ мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­ сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­ хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­ тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5 % раствором йо­ да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­ пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­ таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­ изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Существует точка зрения, согласно которой не следует тампонировать брюшную полость. В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких двухпросветных дренажей устанавливают тампон: 1) при не­ возможности удалить отросток или его часть из инфильтрата;

2) при вскрытии периаппендикулярного абсцесса;

3) при забрюшинной флегмо­ не;

4) в случае неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю отростка.

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоин вазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томогра фии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают вне брюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэкто мию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­ вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­ турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­ пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ).

Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­ дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за послед­ ние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25 %.

При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6 %, при диф­ фузном локальном перитоните равна 5—10 %, а на фоне диффузного рас­ пространенного перитонита достигает 25—30 %. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по­ гибают в 0,5 % наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6 %. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выра­ женностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты ле­ чения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50 %.

Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1 %. При более позд­ ней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8 %.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явля­ ются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10 % больных).

Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6 %), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0 %), кишечные свищи (0,3—0,8 %), эвентрация (0,3—0,6 %), острая кишечная непроходи­ мость (0,2—0,5 %), кровотечения и гематомы (0,03—0,2 %).

У больных с ВИЧ-инфекцией вероятность гнойных осложнений напря­ мую зависит от уровня С04-лимфоцитов. При увеличении их количества (более 500/мкл) эти осложнения наблюдают у 4—8 % больных, при сниже­ нии до уровня 200/мкл и менее — уже в 60—80 % наблюдений.

В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как по­ слеоперационные грыжи (15 %), лигатурные свищи, спаечная болезнь, ин фертильность (вследствие спаечной непроходимости маточных труб). Сле­ дует подчеркнуть, что у 70 % пациентов, страдающих хронической частич­ ной спаечной кишечной непроходимостью, первой операцией была аппенд эктомия, выполненная по поводу "простого" аппендицита. Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55 % оперированных по поводу "катарального" аппендицита в сроки более 1 года после операции.

Предполагают, что существует связь между аппендэктомией и возникнове­ нием карциномы ободочной кишки.

22.2. Хронический аппендицит Аппендикс никогда не жалуется: он или пронзительно кричит, или остает­ ся безмолвным.

W: Lawrence Принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидиви­ рующий, резидуальный и первично-хронический.

Хронический резидуальный (или остаточный) аппен­ дицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра­ вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе­ вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю­ щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.

В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною­ щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно­ сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не­ обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хрониче­ ского", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.

Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендици­ та у больных, которым ошибочно выполнили субтотальную аппендэктомию (лапароскопическую или открытым методом). В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в нем может повторно развиться острое вос­ паление.

Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хро­ нического аппендицита (т. е. без предшествовавшего острого). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной об­ ласти бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят методом исключения заболеваний других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита счи­ тают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, дефор­ мация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменения формы отро­ стка и неравномерности его просвета (при УЗИ).

22.3. Опухоли червеобразного отростка Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу ост­ рого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8 % наблюдений). Чаще все­ го (90 %) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно рас­ тущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие ва зоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоци­ рует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизи­ стой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.

У большинства больных (60—70 %) карциноидная опухоль имеет разме­ ры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Про­ растание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25 % больных (стадия В).

При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лим­ фатические узлы (стадия С) — 5—10 % наблюдений. У 3—5 % обнаружива­ ют метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами кро­ ви с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме разви­ вается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.

Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха­ рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая ве­ рификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в терато­ мах яичника и яичка. Однако чаще всего (55 %) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетиче­ ским аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).

Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100 %, стадия В - 65 %, стадия С - 25 %, стадия D — 5 %.

Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущест­ венно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную обо­ лочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы ма­ лого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60 %.

Мукоцеле аппендикса— ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стрик­ турой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый ап­ пендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают сек ретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания глубоколежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших разме­ ров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную фор­ му. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка "ста­ рой" кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрач­ ные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго ("миксоглобулез").

Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком. Следует помнить о возможности самопроизвольного посттрав матического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излия­ ние содержимого кисты в брюшную полость может привести к импланта­ ции и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, со­ держащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно про­ текающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюш­ ной полости.

С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом ко­ личестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной по­ лости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтова­ той или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объектив­ ном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифферен­ циальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологиче­ ское и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.

Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподоб ных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова про­ дуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопа­ ми золота или платины).

Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпи­ телия, такое состояние называют цистаденомой. Опухоль не инфильт­ рирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистадено карциному.

Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красно­ го или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги висцерального эндометриоза. Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишеч­ ными кровотечениями.

Глава 23. ОБОДОЧНАЯ КИШКА Толстая кишка (intestinum grassum) включает слепую кишку (cecum), восходящую ободоч­ ную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversuni), нисходящую ободочную (co­ lon descendens), сигмовидную ободочную (colon sigmoidetim) и прямую (rectum) кишку. Длина ободочной кишки 1—2 м, диаметр 4—6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в ви­ де трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каж­ дой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры.

Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жиро­ вые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представ­ лена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.

Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда по­ крыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в по­ перечную ободочную кишку длиной 50—60 см. Поперечная ободочная кишка по­ крыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и пе­ реходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезопери тонеально, иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходя­ щая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку, располагаю­ щуюся интраперитонеально (на брыжейке).

Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.

Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные ар­ терии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.

Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и ниж­ нюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).

Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, распо­ ложенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыже­ ечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпа­ тические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейсснерово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным сплетениями.

Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполяет моторную, всасывательную, выдели­ тельную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуляция некото­ рых пищевых компонентов: 2) формирование и выведение фекалий. В ободочной кишке про­ исходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее по­ ступает 1000—1500 мл содержимого, выводится с фекалиями — не более 100—150 мл. Количе­ ство жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются фер­ менты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин под­ вергается полной ферментации, целлюлоза лишь частичной, а лигнин не ферментируется.

Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущест­ венно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов к анаэробам соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается 108, 1012 бактерий. Почти одна треть сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вме­ шательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабле­ ния защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для про­ никновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и за­ щитными свойствами.

23.1. Аномалии и пороки развития Дистопии (аномалии положения) ободочной кишки возникают при на­ рушениях эмбриогенеза, вследствие чего вся кишка может располагаться в левой или правой половине брюшной полости. Могут увеличиваться в дли­ ну все отделы ободочной кишки (долихоколон) или только отдельные уча­ стки (долихосигма). В таком случае нарушается моторно-эвакуаторная функция кишки и появляются запоры, метеоризм, боли в животе.

Стенозы и атрезии сигмовидной кишки бывают одиночными и множе­ ственными. Они проявляются вскоре после рождения ребенка симптомами непроходимости кишечника и требуют хирургического вмешательства.

Удвоение (дупликация) участка или всей ободочной кишки встречается очень редко.

23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон) Болезнь Гиршпрунга (Н. Hirschsprung, 1887) — порок развития левой по­ ловины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионар ных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. Аганглионарный мегаколон по сути дела является нейрогенной формой кишечной непроходимости. Заболевание является врожденной па­ тологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще про­ является у детей и подростков, реже у взрослых. Мальчики болеют в 4— 5 раз чаще девочек. Болезнь Гиршпрунга имеет семейный характер, обу­ словленный ненормальным локусом в строении 10 хромосомы. Около 5 % детей с болезнью Гиршпрунга имеют синдром Дауна. Если аганглионарный участок кишки небольшой и локализуется в аноректальном отделе, то сим­ птомы болезни могут появиться в зрелом возрасте. Этот тип болезни назы­ вают "болезнь Гиршпрунга взрослых".

Этиология и патогенез. Аганглионарная зона чаще всего начинается от аноректальной линии и в 80—90 % наблюдений распространяется на ректо сигмоидный отдел, в 10 % она распространяется до селезеночного изгиба или на всю толстую кишку и дистальный отдел тонкой кишки. Отсутствие пара­ симпатической иннервации приводит к задержке релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки, отмечается также недостаток синтеза оксида азота (NO), вызывающего релаксацию сфинктера. Участок кишки, лишенный ин трамуральных нервных ганглиев, постоянно спастически сокращен, не пери стальтирует, в результате вышерасположенные отделы кишки, имеющие нор­ мальную иннервацию, расширяются и гипертрофируются, возникает мега­ колон.

Патологоанатомическая картина. В аганглионарной зоне отсутствуют нервные клетки. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом и замещением их соединительной тканью. Это приводит к резко­ му утолщению стенки кишки.

Клиническая картина и диагностика. При коротком аганглионарном сег­ менте симптомы заболевания легко купируются назначением очиститель­ ных клизм и слабительных, при длинном — заболевание может протекать в виде обтурационной непроходимости.

По клиническому течению различают компенсированную (легкую), суб компенсированную (среднетяжелую) и декомпенсированную (тяжелую) формы. Тяжесть болезни зависит от протяженности аганглионарного участ­ ка толстой кишки. При небольшой протяженности аганглионарного участка у детей развивается легкая форма болезни. Хороший уход за ребенком и ре­ гулярное опорожнение кишечника с помощью клизм или газоотводных тру­ бок способствуют длительной компенсации. При декомпенсированной форме уже с первых дней жизни болезнь проявляется симптомами низкой тол сто кишечной непроходимости.

Нарушение пассажа кишечного содержимого и скопление кала в виде "пробки" с первых недель жизни определяют клинические проявления бо­ лезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются запоры, вздутие, боли, урчание в животе. Запоры бывают упорными и наблюдаются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Задержка стула может быть длительной — от нескольких дней до нескольких месяцев. По­ стоянным симптомом болезни является также вздутие живота (метеоризм), достигающее иногда такой степени, что затрудняет дыхание больного. Ха­ рактерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помо­ щью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по все­ му животу, исчезающие после опорожнения кишечника. Длительная за­ держка стула может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, ухудше­ нием аппетита, у детей развивается анемия, гипотрофия, расширение ребер ного угла грудной клетки. Иногда запор сменяется поносом (парадоксаль­ ный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а ино­ гда и коллаптоидному состоянию больного. Понос бывает обусловлен вос­ палительными изменениями в расширенных петлях кишки, иногда изъязв­ лением слизистой оболочки, дисбактериозом.

При осмотре выявляют увеличение живота (постоянный метеоризм), иногда можно наблюдать перистальтические сокращения кишки, прощу­ пать плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу спастически сокращенной прямой кишки. При рентгенологическом иссле­ довании в вертикальном положении выявляются раздутые газом петли ки­ шечника, характерные для кишечной непроходимости. Во время колоно скопии из-за спазма прямой кишки вначале ректоскоп продвигается с тру­ дом, а затем он как бы проваливается в расширенную ее часть, которая все­ гда заполнена каловыми массами и каловыми камнями. Ирригоскопия по­ зволяет выявить зону сужения, ее протяженность и локализацию, протя­ женность расширенной супрастенотическои зоны толстой кишки, диаметр которой обычно составляет 10—15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение не­ скольких суток) задержку взвеси в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки позволяет верифицировать диаг­ ноз. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз или резкое уменьшение ганглиев в межмышечном нервном сплетении. Биопсия во время операции особенно ценна для определения уровня резекции пора­ женного отдела кишки.

При медленном развитии процесса больные довольно долго могут ком­ пенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очисти­ тельных клизм, и лишь при декомпенсации (уже в зрелом возрасте) возни­ кают показания к хирургическому лечению.

Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, воспалением и изъязвлением слизистой оболочки в рас­ ширенных отделах толстой кишки, перфорацией кишечника, кровотече­ нием.

Лечение. Консервативное лечение является лишь подготовительным эта­ пом к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника (диетический режим, слабительные средства, очистительные клизмы, прокинетики — координакс и др.). Кишечная непроходимость, ко­ торую не удается разрешить консервативными мероприятиями, служит по­ казанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой киш­ ки. Многие специалисты рассматривают колостомию в качестве первого этапа операции (подготовка больного к радикальному хирургическому вме­ шательству). Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионар ной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. У детей наибо­ лее часто применяется операция Дюамеля, Соаве, Свенсона. Послеопераци­ онная летальность в последние годы, как правило, не превышает 2—4 %.

23.1.2. Идиопатический мегаколон У ряда больных, страдающих хроническим запорами, при рентгенологи­ ческом исследовании находят удлиненную и расширенную сигмовидную кишку (долихосигма) либо расширение нисходящей или всей толстой киш ки (мегадолихоколон) при отсутствии зоны сужения и нормальной иннер­ вации (по данным биопсии). Отсутствие аганглионарной зоны не позволяет рассматривать эти изменения как аганглионарный мегаколон (болезнь Гиршпрунга). Поэтому этот вид заболевания называют "идиопатический мегаколон". При пальцевом исследовании и ректоскопии зона сужения не определяется, палец и инструмент сразу за анальным каналом попадают в расширенную часть кишки. При рентгенологическом исследовании замед­ ление пассажа контраста наблюдается по всей длине толстой кишки с наи­ более длительной задержкой в прямой кишке.

Лечение, как правило, консервативное. Хирургическое лечение применя­ ют при безуспешности консервативного лечения, наличии хронической частичной кишечной непроходимости, выраженном расширении поражен­ ного отдела кишки. Обычно производят резекцию расширенной части кишки.

23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки 23.2.1. Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит представляет собой диффузный вос­ палительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь характеризуется кровавым поносом, который обостряется и прекращается без видимой при­ чины. Язвенный колит и болезнь Крона с эпидемиологической и этиологи­ ческой точек зрения имеют много общего. В отличие от болезни Крона, од­ нако, при язвенном колите поражается преимущественно слизистая оболоч­ ка. Частота язвенного колита почти в два раза выше, чем болезни Крона (около 80 больных на 100 000 населения). У большинства больных болезнь начинается в возрасте 15—30 лет. Язвенный проктит, особенно у пожилых пациентов, встречается значительно чаще, чем тотальный колит. Семейные заболевания регистрируют в 2—5 % наблюдений. Существуют как генетиче­ ски детерминированные, так и приобретенные формы, связанные с дейст­ вием отрицательных факторов внешней среды. Чаще заболевают лица евро­ пеоидной популяции и жители Востока, нежели негроидной.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания изучена недостаточно.

Полагают, что инфекция является непрямым триггерным фактором, имею­ щим связь с изменением и значительным увеличением кишечной микро­ флоры в кишечнике. Известна роль аллергии в развитии процесса: исклю­ чение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучше­ нию клинического течения заболевания.

Исследования последних лет убедительно показали, что цитокины явля­ ются наиболее важным звеном в регуляции иммунной системы кишечника.

Так, при язвенном колите цитокины оказывают иммунорегулирующее и провоспалительное действие, наблюдается повышение уровня провоспали тельных (IL-1, TNF, IL-12, IL-6, IL-8) и антивоспалительных (IL-4, IL-10, IL-lra, IL-11) интерлейкинов. Увеличение концентрации их в крови имеет прямую коррелятивную связь с тяжестью язвенного колита. Одной из важ­ нейших причин возникновения язвенного колита является нарушение ба­ ланса между про- и антивоспалительными интерлейки нами в сторону повы­ шения концентрации провоспалительных. На основе данных о нарушении баланса между про- и антивоспалительными интерлейкинами разрабатыва­ ется антицитокиновая терапия. У пациентов с язвенным колитом, рефрак терным к стероидной терапии, наблюдается значительное улучшение при лечении клизмами, содержащими антивоспалительный IL-10, отмечены уг­ нетение активности моноцитов (уменьшение секреции провоспалительных цитокинов), тенденция к восстановлению баланса между про- и антивоспа­ лительными цитокинами.

В сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к слизистой оболочке толстой кишки.

Такие же антитела обнаруживаются и у здоровых людей. Прямых доказа­ тельств роли антител в патогенезе язвенного колита нет, как нет и убеди­ тельных доказательств аутоиммунной природы заболевания.

Патологоанатомическая картина. Воспаление первично начинается в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопические изменения в сли­ зистой оболочке зависят от тяжести болезни. При легкой форме отмеча­ ются диффузная гиперемия, эрозии и единичные неглубокие язвы. Про­ цесс локализуется преимущественно в слизистой оболочке прямой кишки.

Язвенный колит средней тяжести характеризуется "зернистой" слизистой оболочкой (в виде "булыжной мостовой"), множеством несливающихся эрозий и язв неправильной формы. На дне язв иногда видны аррозирован ные сосуды, являющиеся источником кровотечения, на слизистой оболоч­ ке — налеты фибрина, гной, слизь. Процесс локализуется преимуществен­ но в левой половине толстой кишки. В слизистой оболочке и подслизи стом слое заметны нейтрофильные инфильтраты. При тяжелой форме бо­ лезни интенсивное некротизирующее воспаление распространяется на все отделы кишки. Инфильтрация крипт нейтрофилами сопровождается об­ разованием микроскопических абсцессов и изъязвлением слизистой оболочки. При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии могут появляться признаки дисплазии эпителия слизистой оболочки. В связи с этим риск развития рака на протяжении 15—20 лет болезни воз­ растает. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию кишки, массивное кровотечение, которое может потребовать экстренного оперативного вмешательства. Иногда процесс протекает настолько тяже­ ло, что отторгается вся слизистая оболочка.

При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистой основы с образова­ нием микроабсцессов в криптах. При их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим развитием рубцового фиброза и псев дополипоза.

Неспецифический язвенный колит может поражать изолированно от­ дельные участки толстой кишки (сегментарное поражение) или локализо­ ваться только в восходящем отделе.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы неспецифического язвенного колита, наличия или отсутствия осложнений. Различают ост­ рую скоротечную, хроническую постоянную и хрониче­ скую рецидивирующую ф о р м ы. По тяжести клинических прояв­ лений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляю­ щуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие сим­ птомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея).

Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она разви­ вается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена повреждением нервного сплетения в стенке кишки, дистрофией мышечных волокон, электролитными наруше­ ниями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболоч­ ки, повышением проницаемости стенки кишки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки. Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность достигает 20 %.

У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10 % больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с вы­ делением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом сис­ темной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­ тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижени­ ем уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровожда­ ется тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5—6 %), токси­ ческой дилатацией (2—6 %), реже перфорацией толстой кишки. Кровотече­ ние может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции.

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается пря­ мой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидиви­ рующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутом­ ление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает та­ ковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным.

При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный ко­ лит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклон­ но прогрессирует.

Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кро­ вавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему, увеит, афтозный сто­ матит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания.

Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышени­ ем уровня р- и у- глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии.

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерны­ ми рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещест­ ва в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определя ется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

Неспецифический язвенный колит относят к предраковым заболеваниям.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит диф­ ференцируют от дизентерии (бактериологические и серологические иссле­ дования), проктита, болезни Крона.

Лечение. Консервативное лечение неспецифического язвенного колита включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углево­ дов, исключением молока;

назначают десенсибилизирующие средства и ан тигистаминные препараты;

витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие ре­ зультаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими ан­ тибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон, дек саметазон): преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг два раза в день), при тяжелой форме — внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования по­ терь воды, электролитов, восстановления кислотно-основного состояния.

При снижении гемоглобина до 100 г/л показано переливание компонентов жрови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз кортикостерои дов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсив­ ное лечение в течение 5 дней не принесло успеха. Показания к хирургическо­ му лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся те­ чении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями.

Основная цель оперативного лечения — удаление пораженной части тол­ стой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией яв­ ляется колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой по Brooke. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содер­ жимое, больной должен постоянно носить калоприемник, испытывать огра­ ничения в семейной и социальной жизни. Многие отказываются от этого ти­ па операции, да и у хирургов она не вызывает энтузиазма. Для устранения этого недостатка Коек (1969, 1973) предложил удерживающую илеостомию с формированием резервуара из соединенных анастомозами нескольких петель подвздошной кишки. В этом случае тонкокишечное содержимое удерживает­ ся некоторое время в созданном резервуаре, что позволяет обходиться без ка лоприемника. Недостатком операции является большое число осложнений.

Ravitch и Sabiston (1947) предложили производить сфинктерсохраняю щую операцию. Для этого производят резекцию пораженной кишки с со­ хранением небольшой культи прямой кишки и анального сфинктера. Пора­ женную слизистую оболочку культи прямой кишки иссекают до анального сфинктера, т. е. удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздош­ ную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндо ректальный илеоанальный анастомоз. Преимуществом операции является радикальность иссечения пораженной кишки, сохранение парасимпатиче­ ской иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, функции мочевого пузыря и половой функции, избавление от илеостомы.

Для того чтобы избежать частого жидкого стула (недостаток операции), формируют резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладывают илео­ анальный анастомоз.

Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномомент­ ную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция является недостаточно радикальной — сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдаются наиболее часто. По­ сле операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

Операцию проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2—3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улуч­ шения состояния пациента, спустя 3—6 мес, производят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы (по Brooke или с резервуаром по Коек).

В последние годы применяют субтотальную резекцию пораженной кишки с выведением илеостомы и сигмостомы [Федоров В.Д., 1982], что позволяет резко уменьшить интоксикацию. Сохраненную часть сигмовид­ ной и прямой кишки подвергают интенсивному системному и местному лечению. После стихания воспаления в слизистой оболочке сохраненной части сигмовидной и прямой кишки производят восстановительную опе­ рацию с наложением илеосигмоанастомоза или илеоректоанастомоза.

Этот тип операции сохраняет резервуарную функцию и анальный сфинк­ тер. Однако при операции недостаточно радикально иссекаются воспа­ ленные отделы кишечника, в которых часто наблюдаются наиболее выра­ женные изменения слизистой оболочки (прямая и сигмовидная кишка), опасность рецидива болезни.

При сегментарном язвенном колите иссекают только пораженный сег­ мент кишки с наложением анастомоза конец в конец. Проктэктомию про­ изводят преимущественно при массивных кровотечениях из прямой кишки.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущество колопроктэктомии с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90 % оперированных довольны результатами этой опера­ ции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, так как они испытывают лишь незначительные ограничения в повседневной жизни.

Несомненно, наиболее радикальной операцией является колопроктэкто мия, но при этом возникает вопрос, почему в одних клиниках этим спосо­ бом лечат почти половину поступивших больных, в других — не более 10 %.

Разница в частоте радикальных операций объясняется недостаточной ква­ лификацией, неполной осведомленностью и энтузиазмом хирургов в лече­ нии этого тяжелейшего заболевания. Больных с тяжелым язвенным колитом необходимо концентрировать в специализированных отделениях, где име­ ются искусный персонал и условия для интенсивной терапии.

Болезнь Крона поражает преимущественно подвздошную кишку, имеет много общего с язвенным колитом в патогенезе и течении болезни (см. "Тонкая кишка").

23.3. Дивертикулы и дивертикулез Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Ис­ тинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко;

они являются вро­ жденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают оди­ ночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы.

Дивертикулез встречается более чем у 50 % лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии зна­ чительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обна­ ружен у 5 %, а в 1970 — уже у 40 %. Это объясняется, с одной стороны, луч­ шим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в правой. Следовательно, воз­ никновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследст­ вие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их по­ явления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе;

наличие отверстий в местах, где сосуды прони ) кают в стенки кишки;

воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку;

возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток расти­ тельной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздей­ ствий. Моторная функция толстой кишки — сложный процесс, предназна­ ченный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нис­ ходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется коор­ динированными сегментарными сокращениями, которые разделяют про­ свет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере сни­ жается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сег­ мента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, по­ этому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением мото­ рики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содер­ жимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в каме­ ре резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в про­ свете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Та­ кими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез (рис. 23.1).

Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпя­ чивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3—5 мм и тело диаметром 42 — 2375 Рис. 23.1. Формирование дивертикула. А. Нормальная обо­ дочная кишка в поперечном сечении. В. Положение диверти­ кулов по отношению к продольным мышечным лентам (те­ ниям) и пенетрирующим кишечную стенку кровеносным со­ судам.

1 — брыжейка и сосуды, питающие кишку;

2 — жировые подвески с сосудами;

3 — тениа;

4 — дивертикулы.

0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы распо­ лагаются в сигмовидной ободочной кишке и ле­ вой половине ободочной кишки (70—85 %). По мере увеличения дивертикула его стенки истон­ чаются, слизистая оболочка атрофируется, созда­ ются условия для перфорации и других осложне­ ний. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный про­ цесс (дивертикулит).

Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер тикулеза: 1) дивертикулез без клинических про­ явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан­ серном осмотре;

2) дивертикулез с клиническими проявлениями;

3) дивер­ тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) (рис. 23.2).

С развитием дивертикулита (у 10—20 % больных) появляются боли в ле­ вом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, уме­ ренное напряжение мышц.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может на­ поминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику­ лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации ди­ вертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, располо­ женную между листками брыжейки тол­ стой кишки, — параколический абсцесс.

Гнойные осложнения проявляются свой­ ственными им симптомами.

Рис. 23.2. Осложнения дивертикула.

1 — кровотечение;

2 — перфорация;

3 — стриктура, непро­ ходимость;

4 — абсцесс;

5 — коловезикальнам фистула (по Цоллингеру).

Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замк­ нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к вы­ здоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается пери­ тонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Ча­ ще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и вла­ галищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мо­ чеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечение наблюдается у 3—5 % больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависи­ мости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключа­ ется в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула.

Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, след­ ствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, резуль­ татах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рент­ генограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо вид­ ны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и разду­ вания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сег­ мент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно уви­ деть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью пер­ форации дивертикула.

Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.).

Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как мож­ но вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикули том, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электро­ литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при за­ порах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непрохо­ димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяже­ лом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют по­ раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч­ ной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно со­ четать эти операции с миотомией ободочной кишки.

Хирургическому лечению подлежат до 30 % больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операци­ ях достигает 20 %.

42* 23.4. Доброкачественные опухоли 23.4.1. Полипы и пол и поз Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10—12 % проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, — у 2—4 %. Мужчины заболевают в 2— 3 раза чаще, чем женщины.

Полипы могут быть одиночным и и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5—2 см, но изредка они достигают 3—5 см и более. По­ липы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на ши­ роком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматоз ные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их глад­ кая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизменен­ ной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистоз ными образованиями, в которых строма преобладает над железистыми эле­ ментами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические (метапластические) полипы — мелкие (2— 4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормаль­ ное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ори­ ентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и соз­ дается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Ма­ лигнизируются очень редко.

Аденоматозн ые (железистые) п о л и п ы наблюдаются наибо­ лее часто (90 %). Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой по­ верхностью, округлой формы, располагается на ножке на широком основа­ нии, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, постро­ ен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, вы­ стланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются при размерах более 2 см — в 50 % случаев (чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию).

Ворсинчатый полип (аденопапиллома) имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками.

Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широ­ ком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опу­ холей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой обо­ лочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности киш­ ки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Раз­ меры ворсинчатых опухолей — 1,5—5 см. Склонность к малигнизации вор­ синчатых опухолей очень большая (до 90 %). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5 %. Наиболее часто ворсинчатые опу­ холи локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.

Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделе­ нием слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значи­ тельным и достигать 1 — 1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из пря­ мой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти сим­ птомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявле­ ния их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректоромано скопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определе­ ния гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации.

Множественный полипоз толстой кишки бывает врожден­ ным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70—100 %, т. е. он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Забо­ левание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы мо­ гут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Час­ тота малигнизации приближается к 100 %.

Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачествен­ ными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера [Gardner E. J., 1951]. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пиг­ ментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладо­ ней называют синдромом Пейтца—Егерса—Турена [Peutz L. А., 1921;

Tou raine A., 1941;

Eghers H., 1949]. В детском возрасте он протекает бессим­ птомно.

Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похуда­ ние, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инстру­ ментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография.

Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы уда­ ляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную опе­ рацию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или ле­ восторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки).

При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссече­ ние стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субто­ тальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

23.5. Злокачественные опухоли 23.5.1. Рак ободочной кишки Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онко­ логических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50—75 лет. Частота заболевания наиболее вы­ сока в развитых странах Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии, занимает промежуточное место в странах Европы и низка — в регионах Азии, Южной Америки и тропической Африки. В России заболевание встречается с частотой 17 наблюдений на 100 000 населения. Ежегодно вы­ являют около 25 000 новых случаев заболевания (в США — более 130 000).

К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относят диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы), возраст старше 40 лет, аденомы и рак толстой кишки в анамнезе, наличие прямых родственников с колоректальным раком, по­ липы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца—Егерса—Турена, семей­ ный ювенильный полипоз), болезнь Крона, неспецифический язвенный ко­ лит и др.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак развивается в сиг­ мовидной ободочной (50 %) и слепой (15 %) кишке, реже — в остальных от­ делах (восходящая ободочная кишка — 12 %, правый изгиб — 8 %, попереч­ ная ободочная кишка — 5 %, левый изгиб — 5 %, нисходящая ободочная кишка — 5 %).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, инфильтрирует окру­ жающие органы и ткани. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней, даже при эндофитном раке, она выявляется на расстоянии не более чем 4—5 см, чаще 1—2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободоч­ ной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папилляр ными;

опухоль растет в просвет кишки. Эндофитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строе­ ние аденокарциномы (примерно у 90 % больных), реже — слизистой адено карциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллю лярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговеваюшего) и недифференцированного рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в ок­ ружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионар­ ные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

Метастазирование происходит лимфогенным (30 %), гематогенным (50 %) и имплантационным (20 %) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже — в легких, костях, поджелудочной железе.

Международная классификация рака ободочной кишки Т — первичная опухоль ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли T- — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией s собственной пластинки Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространя­ ется на соседние органы и анатомические структуры N — регионарные лимфатические узлы NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­ лов N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах К регионарным относят параколические и параректальные лимфатиче­ ские узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rec talis superior, a. iliaca interna.

M — отдаленные метастазы MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы Учитывается также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренно или малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

Клиническая группировка по стадиям Стадия 0 — интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

Стадия I — небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще сли­ зистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).

Стадия II — опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

Стадия III — опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних ор­ ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными мета­ стазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Стадия IV — большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние ор­ ганы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдален­ ными метастазами (Ml).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном ис­ следовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появле­ ния следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки час­ тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Боли в животе отмечают у 80—90 % больных, особенно часто — при ло­ кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно­ той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше­ ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по­ носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки­ шечника (частичная или полная).

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча­ ются у 40—50 % больных. Кровь в кале появляется в результате распада опу­ холи и развития сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом­ ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки:

токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурацион ную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повы­ шенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основ­ ное проявление развивающегося патологического процесса. Больных ино­ гда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возни­ кающие кишечные расстройства наводят врача на мысль о раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­ женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувст­ вом распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в жи­ воте. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с тако­ вой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностиче­ ских ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­ нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут на­ блюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не явля­ ются строго специфичными для этой формы рака.

Ведущим симптомом обтурационной формы рака является ки­ шечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в жи­ воте, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета киш­ ки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходи­ мо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстрой ства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение соэ.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других прояв­ лений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Нередко клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалитель­ ная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических дан­ ных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов ис­ следования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жало­ бам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание блед­ ность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20 % больных позво­ ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной ме­ ре этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию тол­ стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ ры, наличие изъязвления.

Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­ стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ ноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании.

Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томо­ графия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, про­ водят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются непрохо­ димость кишечника, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфора­ ция опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Непроходимость кишечника чаще является следствием обтурации про­ света кишки опухолью. Она возникает у 10—15 % больных. Изредка непро­ ходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзо фитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сиг мовидной кишке непроходимость возникает в 2—3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестниками разви­ тия острой кишечной непроходимости являются запор, сменяющийся ино­ гда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10 % боль­ ных, причем у 3—4 % из них возникают параколические флегмоны и абс­ цессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микро­ организмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью.

Более часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы в клетчат­ ке возникают при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ободоч­ ной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью раз­ вивается у 1 —2 % больных и является частой причиной смерти больных ра­ ком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости ки­ шечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяже­ нию ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к разви­ тию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участ­ ках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрю шинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну­ ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки­ шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перо рально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора че­ рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя­ ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз­ лами.

При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон­ нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илео трансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок (рис. 23.3). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию по­ перечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 23.4). При раке левой половины ободочной кишки про­ изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо­ дочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной обо­ дочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 23.5).

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво­ дят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходи­ мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. (рис. 23.6), или на Рис. 23.3. Правосторонняя гемиколэктомия.

а — зона резекции;

б — вид после илеотрансверзостомии.

Рис. 23.4. Резекция поперечной ободочной кишки.

а — зона резекции кишки;

б — вид после коло-колостомии.

Рис. 23.6. Виды обходных кишечных анастомозов.

а — илеотрансверзоанастомоз;

б — трансверзосигмоанастомоз.

кладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не уве­ личивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной те­ рапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6—8 %. Пятилетняя выживаемость зависит от ста дии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли;

среди ради­ кально оперированных она составляет в среднем 50 %. Если опухоль не вы­ ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость при­ ближается к 100 %. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько луч­ ше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали­ чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40 %, а при их отсутствии — 80 %. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифферен­ цировки опухоли.

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80 % метастазов появляются в течение первых 2 лет после опе­ рации. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз­ можно в 4—11 % наблюдений), проводят селективное введение химиопре паратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.

Глава 24 ПРЯМАЯ КИШКА Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем от­ деле полости малого таза, длина кишки 15—16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел пря­ мой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5—4 см и заканчивается задним проходом.

Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой находится субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперито неально к покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, рас­ положенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности (рис. 24.1).

Слизистая оболочка прямой кишки по­ крыта цилиндрическим эпителием. В ниж неампулярном отделе прямой кишки сли­ зистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морга ниевы колонны), у основания которых на­ ходятся заднепроходные (анальные) пазу­ хи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка по­ крыта многослойным плоским эпителием.

Границей между цилиндрическим эпите­ лием нижнеампулярного отдела кишки и Рис. 24.1. Прямая кишка.

1 — слизистая оболочка;

2 — продольный мышеч­ ный слой;

3 — верхняя поперечная складка;

4 — циркулярный мышечный слой;

5 — средняя по­ перечная складка;

6 — тазовая брюшина;

7 — мышца, поднимающая задний проход;

S — ниж­ няя поперечная складка;

9 — заднепроходные столбы (морганиевы колонны);

10 — внутренний сфинктер;

11 — наружный сфинктер;

12 — пря­ мокишечно-заднепроходная линия.

плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, вы­ полняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь ниж­ ней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, широко ана стомозирующие между собой. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под­ вздошной или внутренней половой артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный ка­ нал и наружный сфинктер прямой кишки) — от внутренней половой артерии.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная ве­ на впадает во внутреннюю половую вену, а средняя — во внутреннюю подвздошную вену.

Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется в паховые лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.

Иннервация прямой кишки происходит за счет ветвей крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходя­ щих от II—IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отде­ лов осуществляется^ основном,вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняются относительно слабая чувст­ вительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствитель­ ность анального отдела.

Важнейшей функцией прямой кишки является удержание стула и газов. Прямая кишка осу­ ществляет резорбцию воды и уплотнение жидкого тонкокишечного содержимого, за сутки в ней происходит всасывание 2—2,5 л жидкости. Анальные железы кишки вырабатывают слизь, которая обволакивает плотные каловые массы и облегчает их прохождение через анальное от­ верстие.

24.1. Методы исследования Анамнез имеет важное значение в диагностике заболеваний прямой кишки. Необходимо выяснить у больного:

— характер стула (запоры, поносы, лентовидный кал);

— прием слабительных средств.

Следует уточнить, бывает ли выделение слизи и крови, когда появляется кровь в стуле (перед дефекацией, после нее или в виде полосок на каловых массах).

Осмотр анального канала и окружающей области целесообразно произ­ водить в коленно-локтевом положении или лежа на левом боку с приведен­ ными к животу ногами. Обращают внимание на изменения в области ануса и вблизи него. Наряду с исследованием живота (осмотр, перкуссия, пальпа­ ция) обязательным является ректальное пальцевое исследование, при кото­ ром может быть установлен диагноз (почти в 50 % рак прямой кишки рас­ полагается в пределах досягаемости пальца).

Прежде чем ввести палец в анальный канал, необходимо деликатно ощу­ пать перианальную область для того, чтобы выявить уплотнение тканей, ло­ кальную болезненность, характерную для ряда заболеваний прямой кишки, а также подготовить больного к введению пальца в анус. Палец перчатки должен быть хорошо смазан вазелином во избежание болевых ощущений.

При пальцевом исследовании необходимо ощупать предстательную железу (яичники, матку). Специальные методы исследования описаны в соответст­ вующих разделах при изложении заболеваний прямой кишки.

24.2. Врожденные аномалии Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. Выделяют атрезию заднего прохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки, врожденные сужения прямой кишки и анального отверстия, эктопии анального отверстия, врожденные свищи.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное от­ верстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1—3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза:

прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

Клиническая картина и диагностика. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с пер­ вых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поставить пра­ вильный диагноз.

При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необычном мес­ те (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешанная с калом. Эктопированное анальное отверстие может локализоваться в области промежности либо в преддверии влагалища (вес­ тибулярная форма).

Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ли­ квидацию атрезии и свища.

Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место (операция Стоуна). Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению — рассечению сте нозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.

24.3. Травмы прямой кишки Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоско пия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате ос­ ложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

Клинические проявления травмы в значительной степени определяются ло­ кализацией повреждения прямой кишки — внутрибрюшинной или внебрю шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в пара ректальную клетчатку или брюшную полость).

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки;

нередко накладывают разгрузоч­ ную колостому.

24.4. Заболевания прямой кишки 24.4.1. Геморрой Геморрой (varices haemorrhoidales) — варикозное расширение вен в об­ ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10 % всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28 % от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще, чем жен­ щины.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна.

Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной сла­ бостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосу­ дов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и сни­ жение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистро­ фических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их по­ степенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального разви­ тия. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диф фузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3;

7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой осно­ вы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое вы­ деляется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нерв­ ной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяже­ лого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возник­ новении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавер­ нозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Пример­ но у 40 % больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10 % больных.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают непри­ ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).

Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой);

кал не перемешан с кровью, она по­ крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсив­ ными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжитель­ ности.

Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем­ лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге­ морроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала.

На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель­ но. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их ру­ кой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправ­ ляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В пе­ риод ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни­ кать кровотечения.

Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натужива­ нии. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноско пией и ректоскопией.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф­ ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоско пию, колоноскопию.

Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­ параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­ цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ ние, воспалительные изменения, боль).

В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В боль­ шинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применя­ ют у 75—80 % больных, к хирургическому лечению прибегают при безус­ пешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75 % паци­ ентов.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.