WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Marina Gulina Therapeutic and Counselling Psychology Марина Гулина Терапевтическая и консультативная психология РЕЧЬ ИЗДАТЕЛЬСТВО Санкт-Петербург 2001 Книга издана при участии ...»

-- [ Страница 3 ] --

Следовательно, с экзистенциально-гуманистической точки зрения поиск подлинного существования требует чего-то большего, чем удовлетворение биологических потребностей и сексуальных и агрессивных побуждений. Люди, отказывающиеся от становле­ ния, отказываются расти;

они отрицают, что в них самих зало­ жены все возможности человеческого существования. Человек, субъективно несвободный, стремится к деперсонализации и сли­ янию с группой других людей, т. е. он выбирает зависимость, жертвуя своей индивидуальностью. Такие люди становятся от­ чужденными и отстраненными — чуждыми себе, поскольку, бе­ зусловно, существование, для того чтобы «быть», требует рис­ ка и мужества по сравнению с тем, чтобы «иметь».

Как психологи, так и философы-экзистенциалисты утверж­ дают, что единственная «реальность», известная кому-либо, это реальность субъективная или личная, но не объективная, в этом 126 Терапевтическая и консультативная психология они близки к феноменологии: субъективный опыт рассматри­ вается в качестве основного феномена в изучении и понимании человека, а теоретические построения и внешнее поведение яв­ ляются вторичными по отношению к непосредственному опы­ ту и его уникальному значению для того, кто его переживает:

«ничто не заменит опыт, совершенно ничто »(Maslow, 1966, р. 45).

Можно выделить следующие концептуальные ценности, сформулированные Маслоу.

Целостность. Человеческий организм всегда ведет себя как единое целое, а не как ряд дифференцированных час­ тей, и то, что случается в какой-то части, влияет на весь организм. Это холистическая точка зрения, которая при­ шла из гештальтпсихологии и впервые была сформулиро­ вана в гештальттерапии Ф. Перлзом (Perls, Hefferline, Goodman, 1951). В теории Маслоу мотивация влияет на че­ ловека в целом, а не только на отдельные его части, в этом он полемизирует с психоаналитической точкой зрения на характерную для некоторых взрослых личностей (напри­ мер, инфантильных) и для детей парциальность влечений.

Роль и место человека в мире. В отличие от бихевиорис тов, которые подчеркивают неразрывность человечества с миром животных, Маслоу рассматривал человека как нечто отличное. Он полагал, что бихевиоризм и стоящая за ним философия «дегуманизировали» человека и про­ игнорировали те характеристики, которые присущи только человеку (например, идеалы, ценности, мужество, любовь, юмор, зависть, вина), а также и те, которые он использует, чтобы создавать: заниматься творчеством, строить государства, делать научные открытия и т. п.

Следует заметить, что психоанализ в этом вопросе ушел дальше, чем гуманистическая психология, поскольку именно в его школе впервые стала разрабатываться идея символического в языке и культуре, которая позже была развита и в работах экзистенциалистов.

Внутренняя природа человека. Деструктивные качества в людях являются результатом фрустрации или неудов­ летворенных основных потребностей, считал Маслоу.

Часто это положение его теории противопоставляют поверхностно интерпретированной идее Фрейда о вле­ чении к смерти. На самом деле именно Фрейд первым Психотерапия как теория изменений личности писал о том, что агрессия — это реакция на фрустрацию или подавление влечений. Другое дело, что в отличие от психоаналитических и бихевиоральных моделей в гума­ нистической психологии предполагается, что природа человека обладает имманентно ей присущей структурой, состоящей из потенциальных возможностей для пози­ тивного роста и совершенствования.

Творческий потенциал человека. Креативность являет­ ся наиболее универсальной характеристикой человека, это неотъемлемое свойство его природы. Маслоу рас­ сматривал творчество как черту, потенциально данную всем от рождения. Творчество — универсальная функ­ ция человека и ведет ко всем формам самовыражения.

Психическое здоровье. Маслоу утверждал, что ни один из имевших место психологических подходов для изуче­ ния поведения не касался по существу здорового функ­ ционирования человека, здорового образа жизни или позитивных жизненных целей. В частности, он считал, что психоаналитическая теория является односторон­ ней, так как в ней сделан акцент на анормальных, или «больных», аспектах природы человека и игнорируется позитивный потенциал человека.

А. Маслоу был убежден, что мы не можем понять психи­ ческое заболевание, пока мы не поймем психическое здоро­ вье. Он решительно настаивал на изучении самоактуализации психологически здоровых людей как основы для более уни­ версальной науки психологии. В гуманистической психологии считается, что самоусовершенствование является основной темой жизни человека — темой, которую нельзя выявить, изу­ чая только людей с психическими нарушениями.

Гуманистическая теория мотивации Маслоу достаточно пол­ но описана в русскоязычной научной литературе. Напомним, что, говоря о высших, специфических только для человеческих существ, потребностях, Маслоу утверждал, что потребность принадлежности и любви часто фрустрируется окружающими людьми или обществом, в результате чего, как он считал, и раз­ вивается неправильная адаптация и патология. Здесь опять про­ слеживается аналогия с постфрейдовскими психоаналитичес­ кими теориями, например с теорией привязанности Дж. Боулби (Bowlby, 1958) или с теорией объектных отношений М. Кляйн 128 Терапевтическая и консультативная психология (Klein, Heinmann, Isaacs, Riviere, 1952). Маслоу, пользуясь не­ психоаналитическими методами, заключил, что есть доказатель­ ство значительной связи между счастливым детством и здоро­ вым существованием во взрослой жизни. Это, на его взгляд, подтверждает вывод о том, что любовь является основной пред­ посылкой здорового развития человека.

Когда наши потребности любить других и быть ими люби­ мыми достаточно удовлетворены, их мотивационная сила умень­ шается, прокладывая дорогу потребностям самоуважения.

Маслоу разделил их, как известно, на два основных типа: само­ уважение и уважение другими. Первый включает в себя жела­ ние компетентности, уверенности, достижения, независимости и свободы. Человеку нужно знать, что он достойный человек, может справляться с жизненными задачами и требованиями.

Уважение со стороны других включает в себя такие элементы, как желание престижа, признания, репутации, статуса, оценки и приятия. В этом случае человеку нужно знать, что то, что он делает, признается и оценивается значимыми другими.

Удовлетворение потребностей самоуважения вызывает чув­ ство уверенности в себе, достоинства, способности справлять­ ся с задачами и осознание того, что человек полезен и необхо­ дим в мире. Напротив, фрустрация этих потребностей приводит к чувству неполноценности, бессмысленности, слабости, пас­ сивности и зависимости. Это негативное самовосприятие, в свою очередь, может вызвать чувство пустоты и беспомощности в столкновении с жизненными требованиями и низкую оценку себя по сравнению с другими. Дети, чья потребность в уважении и признании не удовлетворяется, особенно склонны плохо оце­ нивать себя. При этом существенно то, что самоуважение чело­ века должно основываться на его действительной значимос­ ти, а не на внешних факторах, находящихся вне его контроля.

И наконец, если все предыдущие высшие потребности доста­ точно удовлетворены, на передний план выступает потребность в самоактуализации как желание человека стать тем, кем он мо­ жет стать. Человек, достигший этого высшего уровня, добивает­ ся полного использования своих талантов, способностей и по­ тенциала;

т. е. самоактуализироваться — это значит стать тем человеком, которым возможно стать, достичь вершины своего потенциала. Самоактуализация не обязательно принимает форму творческих достижений: специфические формы самоактуали Психотерапия как теория изменений личности зации очень разнообразны. Именно на этом высшем уровне иерар­ хии потребностей люди наиболее отличаются друг от друга.

Препятствиями для самоактуализации могут быть страх успеха, социальные стереотипы, давление окружения, потреб­ ность в безопасности. Процесс роста требует как способствую­ щего, помогающего окружения, так и готовности человека к риску, неудаче, возможной ошибке и разочарованию. Реали­ зация потребности в самоактуализации требует также от чело­ века открытости новым идеям и опыту. Маслоу утверждал, что дети, воспитанные в безопасной, дружеской, заботливой атмо­ сфере, более склонны к приобретению здорового представле­ ния о процессе роста. При здоровых условиях (т. е. когда удов­ летворению основных потребностей ничто не угрожает) рост приносит удовольствие, и человек стремится стать настолько хорошим, насколько позволяют его способности. Более того, Маслоу выступает в своей теории и как крупный социальный мыслитель. Так, он заявлял, что если большое количество лю­ дей добьется самоактуализации, то изменятся мировые потреб­ ности и появится больше возможностей для того, чтобы люди удовлетворяли и свои базовые нужды низкого уровня. Очевид­ но, что такая задача потребует существенной реорганизации многих социальных институтов и политических структур. Та­ кая позиция, несущая отпечаток не только индивидуального, но и общественного гуманизма, несомненно, оказала сильное вли­ яние на развитие теории и методологии общественной психо­ логии, психологической помощи, социальной работы.

В дополнение к своей иерархической концепции мотивации Маслоу (Maslow, 1987) выделил две широкие категории моти­ вов человека: дефгщитарные мотивы (Д-мотивы) и бытийные мотивы (Б-мотивы), или мотивы роста. Первые заключают в себе в основном низшие потребности согласно мотивационной иерархии Маслоу, особенно те, которые касаются физиологи­ ческих требований и требований безопасности. Единственной целью этой мотивации является облегчение дефицитарных со­ стояний (например, голода, холода, небезопасности). В этом смысле Д-мотивы являются стойкими детерминантами поведе­ ния. Они отличаются следующими особенностями: их отсут­ ствие вызывает болезнь;

их присутствие предотвращает болезнь;

их восстановление излечивает болезнь;

при определенных сложных свободно выбираемых условиях человек предпочтет 5 М. Гулина 130 Терапевтическая и консультативная психология удовлетворить их, нежели другую, более высокую потребность;

они неактивны или функционально отсутствуют у здорового че­ ловека. Таким образом, дефицитарная мотивация нацелена на изменение существующих условий, которые воспринимаются как неприятные, фрустрирующие или вызывающие напряжение.

В отличие от мотивов типа Д мотивы роста (также называе­ мые метапотребностями и бытийными, или Б-мотивами) име­ ют отдаленные цели, связанные со стремлением актуализировать потенциал человека. Удовлетворение метапотребностей призва­ но обогатить и расширить жизненный опыт, увеличить напряже­ ние посредством новых волнующих и разнообразных пережива­ ний. Мотивация роста предполагает не столько облегчение дефицитарных состояний (т. е. уменьшение напряжения), сколь­ ко расширение кругозора (т. е. увеличение напряжения). Таким образом, мотивы роста, или мотивы типа Б, имеют значение в основном после того, как адекватно удовлетворены Д-мотивы.

А. Маслоу выдвинул две любопытные гипотезы относитель­ но данных потребностей.

1. Метапотребности в отличие от дефицитарных потребно­ стей важны в равной степени и не располагаются в порядке приоритетности, поэтому они взаимозаменяемы.

2. Метапотребности, так же как и дефицитарные потребно­ сти, являются инстинктивными или имеющими биологические корни. Следовательно, они также должны быть удовлетворены для сохранения психического здоровья и личностного роста.

Тогда препятствиями для роста является то, что большин­ ство людей не становятся метамотивированными, поскольку они отрицают свои дефицитарные потребности, и поэтому метапо­ требности фрустрируются. Более того, депривация метапотреб­ ностей, в отличие от депривации дефицитарных потребностей не всегда переживается как осознанное желание. Человек не осознает тот факт, что игнорируются его метапотребности в от­ личие от случая игнорирования дефицитарных потребностей.

Это происходит потому, что метапотребности, когда они удов­ летворены, часто ведут к увеличению напряжения, в то время как дефицитарные потребности, когда они удовлетворены, все­ гда приводят к уменьшению напряжения. Тем не менее и это принципиально важно для практического применения идей гу­ манистической психологии в психотерапевтической помощи, не­ зависимо от того, осознает человек неудовлетворенность сво Психотерапия как теория изменений личности их метапотребностей или нет, их фрустрация подавляет рост и функционирование здоровой личности.

Примерами метапотребностей, а следовательно, и ценно­ стей для личностного развития, в том числе и в процессе пси­ хотерапии, согласно данной теории (Maslow, 1968) являются:

целостность (единство, интеграция, тенденция к тожде­ ству, взаимосвязанность, простота, организация, струк­ тура, дихотомия трансцендентного, порядок);

совершенство (необходимость, справедливость, точ­ ность, неизбежность, уместность, правосудие, долг);

завершенность (окончание, финал, утверждение, испол­ нение, судьба, рок);

закон (справедливость, незапятнанность, порядок, за­ конность, долженствование);

активность (процесс, подвижность, спонтанность, само­ регуляция, полное функционирование);

богатство, разнообразие (дифференциация, сложность);

простота (честность, открытость, сущность, абстракция, основная структура);

красота (правильность, форма, живость, простота, бо­ гатство, целостность, совершенство, завершенность, уни­ кальность, благородство);

доброта (правота, желательность, долг, справедливость, добрая воля, честность);

уникальность (особенность, индивидуальность, несрав­ нимость, новизна);

ненапряженность (легкость, отсутствие напряжения, усилий, сложностей, изящество, совершенство);

игра (удовольствие, развлечение, радость, забава, юмор, изобилие, легкость);

истина, честь, реальность (открытость, простота, долг, красота, завершенность, сущность);

самодостаточность (автономия, независимость, отсут­ ствие нужды в других, самоопределение, расширение границ, отдельность, следование собственным правилам).

Безусловно, приведенное описание страдает, с одной сто­ роны, неполнотой, с другой — избыточностью, с третьей — отсутствием независимости характеристик метапотребностей.

Тем не менее оно делает ясным подход Маслоу и к проблеме патологии личности.

Терапевтическая и консультативная психология Гуманистический подход к проблеме расстройств личности Итак, метамотивация невозможна до тех пор, пока чело­ век адекватно и достаточно полно не удовлетворил дефици тарные потребности низшего уровня. Метапотребности редко становятся доминирующими силами в жизни человека, если его низшие потребности не удовлетворены хотя бы частично. Од­ нако депривация и фрустрация метапотребностей может вы­ звать у человека психическое заболевание. Маслоу (Maslow, 1971) характеризовал болезни, появляющиеся в результате неудовлетворенных метапотребностей, как метапатологии, имея в виду такие состояния, как, например, апатия, избега­ ние, уход, депрессия, пессимизм и т. п. Кроме того, к метапа тологиям он относил неэтичное поведение, неспособность строить близкие отношения, любить;

отсутствие жизненных ценностей, циничность, недоверие, скептицизм, ненависть, отвращение, враждебность, вульгарность, нетерпеливость, не­ чувствительность к красоте, личностную дезинтеграцию, зло­ употребление чем-либо, излишнее потребление, утрату чувства собственной индивидуальности;

чувство одиночества, соб­ ственной невостребованности и анонимности;

безнадежность, злость, непризнание законов, тотальный эгоизм, паранойяль­ ное отношение к себе или к миру;

отсутствие способности сме­ яться и чувства юмора;

перекладывание ответственности на других, отчаяние, утрату смысла жизни и т. п. Маслоу даже предположил, что нарушения в когнитивном функционирова­ нии можно интерпретировать как депривацию метапотребно­ стей (т. е. как выражение метапатологии). Отрицание правды (как метапотребности), например, может сделать человека подозрительным и боящимся других. Метамотивированные люди, напротив, очень заинтересованы в том, что происходит в мире, они сохранили способность чувствовать новизну. И на­ конец, метапатологии могут быть ответственны за искажение ценностного развития: многие люди утратили критерии добра и зла потому, что они не развили метапотребности, например, совершенства, доброты, чести. Это приводит к оскудению со­ циальных чувств, неуважению к правам других и равнодушию к таким этическим ценностям, как благородство и сострада­ ние. Такая логика послужила толчком для выделения двух воз Психотерапия как теория изменений личности можных способов существования, сходных с выделенными в свое время Фроммом «быть» и «иметь». Это дефицитарная и бытийная жизнь (или метажизнь).

Д-жизнь (дефицитарная) направлена на стремление воспол­ нить имеющийся в человеке дефицит или удовлетворить требо­ вания окружения. Это стиль жизни, ориентированный на сни­ жение напряжения, гомеостаз и импульсивное удовлетворение.

Маслоу отмечал, что Д-жизнь превращает человека в «просто реагирующего на стимулы, на поощрения и наказания, на чрез­ вычайные обстоятельства, на боль и страх, на требования дру­ гих людей, на рутинные каждодневные события »(Maslow, 1968, р. 61). Такой человек предпочитает безопасность умеренных и нетребовательных незаметных достижений истинно честолю­ бивым целям, которые потребовали бы от него полностью рас­ крыть себя;

фактически ему не удается переступить порог са­ моактуализации.

Б-жизнь (бытийную) можно определить как моменты, когда человек использует все свои способности в полную силу, во вре­ мя этого он становится более собранным, непосредственным, творческим и открытым для переживаний. Это наиболее счас­ тливые и волнующие моменты жизни человека, а также момен­ ты достижения зрелости, индивидуальности и совершенства.

И еще одной ценностью в данном подходе является то, что было названо «вершинным переживанием», — когда человек чув­ ствует экстаз, благоговение, восторг. Самоактуализирующийся человек чувствует себя в повседневной жизни сильным и преоб­ раженным такими переживаниями. Вершинные переживания яв­ ляются частью природы человека, однако в основном только ме тамотивированные люди могут оценить и получить пользу от этих переживаний, потому что они не страшатся их и открыты для них.

В бесконечной дискуссии о различных подходах в психоте­ рапии основным распространенным заблуждением относитель­ но гуманистической терапии (которого не избежал даже А. Эл лис и поэтому страстно с этим спорил) является трактовка ее названия как синонима слова «гуманный». Конечно, психоана­ лиз или когнитивно-бихевиоральный подход не менее гуманен, чем клиент-центрированный. В психоанализе внешне дистанци­ рованное отношение психоаналитика к пациенту обусловлено именно запретом на активные воздействия со стороны анали­ тика с целью избежать какого-либо использования простран 134 Терапевтическая и консультативная психология ства, времени, которое принадлежит пациенту и его желаниям.

В когнитивно-бихевиоральном подходе отношения также стро­ ятся, исходя из принципов понимания пользы для клиента, хотя там эти отношения, наоборот, очень активны со стороны тера­ певта и могут быть весьма директивными, но нельзя на этом ос­ новании говорить об их меньшей гуманности. Более того, в этой полемике встречается даже слово «нравственный*, так в рабо­ те Б. С. Братуся излагается точка зрения, что в противополож­ ность нравственной психологии, которая является «соотнесен­ ной с нередуцированным представлением о человеке », в других подходах происходит «подмена человека его психологически­ ми орудиями — подсознанием, характером, личностью. Психо­ анализ — это психология подсознания, идентифицируемого с человеческой сутью;

бихевиоризм — психология характера, способов действования, принимаемых за человеческую суть;

гу­ манистическая психология — это психология личности, самости как самоцели человека;

нравственная психология — это, наконец, психология человека, поскольку в ней психологические ору­ дия... даны в соотнесении с тем... чему они призваны служить» (Братусь, 1997, с. 79-80). Думается, что проведенный нами выше обзор показал, что вопросы этики занимали умы ученых, разви­ вавших теории и практики психологической помощи, начиная с Фрейда, и уровень профессиональных требований в этой обла­ сти не снижается (по крайней мере в тех странах, где есть психо­ логическая и психоаналитическая профессиональная субкульту­ ра, и это не только дискуссии в журналах, профессиональные сообщества, этические комиссии, институты супервизорства).

Иногда в трогательных попытках доказать, что гуманисти­ ческая психология «правильнее и лучше», сопоставление трех направлений проводится следующим образом. «В рамках пси­ хоаналитического подхода практически не существует пред­ ставления о здоровой личности. Человек понимается как носи­ тель того или иного «патоса», переходу которого в «нозос» препятствует сбалансированный режим функционирования механизмов психологической защиты и компенсации в индиви­ дуальной психодинамике. Для бихевиоральной модели, напро­ тив, характерно сведение личности к ее социальному функцио­ нированию и определение нормы или здоровья человека через понятие равновесия со средой, с использованием чисто внешних критериев — адаптации, стабильности, успешности, продуктив Психотерапия как теория изменений личности ности, конформности. При этом не учитываются имманентная динамика личности и механизмы ее развития» (Калитеевская, 1997, с. 232). Автор видит отличие гуманистической психологии в том, что она положила начало созданию модели развивающей­ ся личности, «обращенной к миру и обладающей собственными имманентными механизмами активности и саморегуляции »(Там же, с. 232). Другие авторы (Giorgi, 1987;

Олишевский, 1997) сре­ ди сильных сторон гуманистической психологии отмечают сле­ дующее: акцент на индивидуальном опыте человека;

интерес к здоровой личности;

внимание к методам, альтернативным строго научному подходу (интервью, качественные описания, изучение воспоминаний);

более непосредственная связь с пси­ хологической практикой. Комментируя, заметим, что, на наш взгляд, бесспорным (насколько это вообще возможно в науке) является здесь лишь пункт о здоровой личности, остальные же с не меньшим успехом могли бы быть отнесены и к психоанали­ тическому консультированию, например.

В целом можно выделить следующие релевантные для пси­ хологического консультирования ценности гуманистическо­ го подхода.

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ЦЕННОСТИ гуманистического подхода:

метаценности:

• истина;

• добро;

• красота;

• справедливость;

• совершенство;

личностный рост;

становление;

бытийная любовь;

вершинные переживания;

креативность;

конгруэнтность;

открытость переживанию;

полноценно функционирующий человек;

стремление к самоактуализации:

• к возрастанию сложности;

• к самодостаточности;

• к зрелости;

• к компетентности;

136 Терапевтическая и консультативная психология экзистенциональное существование («здесь и теперь»);

субъективно переживаемое чувство свободы;

самоактуализирующийся человек: принятие (себя, дру­ гих, мира);

эффективное восприятие реальности и ком­ фортные отношения с ней;

спонтанность, простота, ес­ тественность;

центрированность на задаче;

некоторая отделенность от других;

автономность, независимость от среды;

свежесть оценок;

опыт высших переживаний;

чув­ ство сопричастности, единения с другими;

глубокие меж­ личностные отношения;

демократичность;

невраждеб­ ный юмор;

разделение средств и целей;

творчество.

Кроме того, в процессе полемики вокруг вопроса о потреб­ ностях в гуманистической психологии был постулирован ряд потребностей, являющихся ценностями для индивида. Это по­ требности:

в любви;

в собственной активности;

в правде;

в духовном развитии;

в идентичности;

в «корнях»;

в трансцендентности своего существования;

в установлении связей;

в системе взглядов;

в посвящении себя чему-либо.

Следует отметить факт, по крайней мере, номинальной бли­ зости взглядов психоаналитиков на переживаемые как потреб­ ности состояния человека: стремление к правде, к собствен­ ной активности, посвящение себя чему-либо (Фрейд и др.), духовное развитие (Юнг и др.), идентичность (Эриксон и др.), любовь и связанность с другими (все представители психоана­ литического направления). Расхождения заключаются лишь в решении вопроса о первичном или вторичном характере тех или иных потребностей, об их природе: имманентной или при­ обретенной в процессе трансформации первичных влечений.

..... - Глава ПСИХОТЕРАПИЯ И КОНСУЛЬТИЮВАНИЕ КАК ПЮЦЕСС ПАЦИЕНТ И ПСИХОАНАЛИТИК:

100 ЛЕТ ОДИНОЧЕСТВА ВДВОЕМ Нет ничего более человечного в челове­ ке, чем... потребность связывать прошлое с настоящим.

Ф. Тютчев Легче познать людей вообще, чем одно­ го человека в частности.

Б. Паскаль КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ КАК ПРОЦЕСС Сто лет назад Фрейд начал разрабатывать не только теорию психоанализа: его первые пациентки (и его внимание к их «бес­ связной» речи) помогли ему открыть новую профессию внутри процесса, который он сначала обозначил как «целительное го­ ворение». Лишь позже он начал осознавать, что действительно новым и целительным явилось не только и не столько говоре­ ние пациента, сколько слушание и слышание его аналитиком.

Чтобы лишь проиллюстрировать глубину и универсальность от­ крытых им процессов, происходящих в ходе аналитических сес­ сий, приведем далеко не полный перечень возможных проявле­ ний контрпереноса у психоаналитика, так как подобные реакции могут иметь место и в консультировании, и в психотерапии, и в любых других видах человеческих коммуникаций. Итак, «сим­ птомами» контрпереноса у консультанта, психотерапевта, пси­ хоаналитика, социального работника может быть:

подавленность и чувство дискомфорта во время или пос­ ле работы с пацентом/клиентом;

небрежность в отношении договоренностей с клиентом (забывание времени сессии, опоздания, незапланирован­ ное продление времени сессии и т. п.);

Психотерапия и консультирование как процесс устойчивая сонливость во время сессии;

немотивированные (неосознанные) колебания в финан­ совых отношениях с пациентом/клиентом;

нарциссические приемы в отношении пациента/клиента, т. е. поиск безопасности или признания: например, по­ пытки поразить воображение клиента или произвести впечатление на коллег значимостью данного случая, с ко­ торым вы работаете, и т. п.;

культивирование зависимости пациента от вас различ­ ными способами (например, разубеждениями, в которых не было необходимости);

сплетни о пациенте в профессиональном кругу или по­ буждение делать это;

повторяющиеся попытки получить расположение клиента;

неожиданное увеличение или уменьшение заинтересо­ ванности в конкретном терапевтическом случае;

неожиданная необоснованная резкость в интерпретаци­ ях или в комментариях (или, наоборот, импульсивная тревожная мягкость при этом);

чувство, что ваша профессиональная репутация зависит от изменения состояния клиента;

получение удовлетворения от выражения признательно­ сти со стороны клиента (или, наоборот, беспокойство от постоянных упреков и обвинений со стороны клиента);

попытки помочь клиенту вне сессий и непсихологичес­ кими приемами (поиск жилья, работы и т. п., если пси­ холог делает это не вследствие осознанного решения);

компульсивная тенденция психолога уходить в сторону в определенных местах, темах сессий;

споры с клиентом;

сны о клиенте.

Один из способов выяснить, что составляет сущность пси­ хоанализа как процесса терапии, — бросить взгляд на его ис­ торическое развитие и отметить основные этапы изменений его «технических процедур», т. е. методов, техник и приемов, ис­ пользуемых в процессе психоанализа. Под процессуальными характеристиками мы подразумеваем наряду с техническими процедурами также определенные принятые на себя психоана­ литиком, психотерапевтом, консультантом, с одной стороны, и пациентом/клиентом, с другой стороны, обязательства, 140 Терапевтическая и консультативная психология целью которых является осуществление и дальнейшее разви­ тие терапевтического процесса. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация — примеры только технических процедур, обязательства же включают в себя и ряд других мо­ ментов: философию и этику психотерапевта, его теоретичес­ кую и практическую компетентность как в отношении клиен­ та, так и в отношении себя. Термин «терапевтический процесс » используется по отношению к взаимосвязанным сериям пси­ хических событий, последовательности психических влияний и действий, которые имеют лечебную цель или лечебный эф­ фект и обычно бывают вызваны посредством технических про­ цедур. Отреагирование, восстановление памяти, катарсис, инсайт — терапевтические процессы, с точки зрения таких крупных современных практикующих психоаналитиков, как Э. Бибринг, Р. Гринсон и др. (Bibring, 1954;

Гринсон, 1994).

Необходимо подчеркнуть, что многих проблем, вызванных продолжающимся уже сто лет недопониманием многими тео­ ретиками и практиками природы психоанализа как процесса, можно было бы избежать, если действительно внимательно рассмотреть процесс зарождения психоанализа. Мы неодно­ кратно подчеркивали (Гулина,1996а;

19966);

1997а;

19976;

1998), что психоанализ возник именно как альтернатива медицинс­ кой модели отношений между врачом и пациентом. Причем этот процесс был достаточно длительным: так, только отход от техники гипноза через некоторые промежуточные формы технической процедуры к технике свободных ассоциаций за­ нял у 3. Фрейда полных 10 лет. На самом же деле это время было посвящено не поиску новой техники, а поиску новой по­ зиции психоаналитика по отношению к пациенту. Насколько нам известно, побудительными мотивами для этого служили следующие наблюдения, сделанные Фрейдом. Во-первых, его всегда поражало бессознательное стремление пациента к прав­ де о нем самом, несмотря на весь репертуар защитных меха­ низмов и сопротивлений со стороны его же собственного бес­ сознательного. Во-вторых, Фрейд обнаружил среди своих пациентов людей, желающих занимать активную, а не пассив­ ную позицию в терапевтическом процессе. В-третьих, будучи чрезвычайно внимательным к проявлениям внутренней жизни пациентов, Фрейд в конце концов, находясь на той стадии сво­ его профессионального развития, когда он считал, что психо Психотерапия и консультирование как процесс аналитик должен найти «правильный вопрос» для того, чтобы расшифровать тайнописи бессознательного за свободным го­ ворением пациента, услышал от своих первых пациенток, что его вопросы НЕ помогают процессу. Ему хватило увереннос­ ти в самом себе последовать этому «совету». Так была откры­ та новая профессия — профессия слушания, а не говорения (врача или психоаналитика). Это представляется важным, по­ скольку довольно часто в расхожей фразе «слово лечит» не­ правомерно видится зерно психотерапии, так как обычно под­ разумевают «лечебное воздействие» терапевта на пациента (что и является известной и проверенной медицинской моде­ лью отношений. Если принять эту позицию, то тогда нам нужно сознательно разделить психоанализ и любую психотерапию, использующую не только техники слушания, но и какие-либо методы воздействия, что, собственно, и было сделано со сто­ роны фрейдовской психоаналитической школы.) Техника психоанализа не была обнаружена вдруг. Она по­ степенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам.

Хотя позже он и не разделял оптимизма по поводу терапии как таковой, именно излечение как цель привело его к откры­ тию психоанализа.

Будучи проницательным клиницистом, Фрейд смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клини­ ческих событий, являющихся последствиями различных тех­ нических процедур, которые он применил. Обладая даром во­ ображения и теоретического осмысления, он строил гипотезы соответствия техники клиническим проявлениям и терапевти­ ческим процессам.

При внимательном чтении статей Фрейда по технике и кли­ нике обнаруживается, что изменения в технике не были рез­ кими или завершенными. Можно увидеть изменения в расста­ новке акцентов или в порядке значимости, отмеченном для данной процедуры или терапевтического процесса. Вместе с тем можно описать различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса.

Точной даты открытия процедуры свободных ассоциаций нет.

Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 гг., уве­ ренно «очищаясь» от гипноза, внушения, давления и опрашива­ ния, которые сопровождали ее вначале. Фрейд объяснял, что 142 Терапевтическая и консультативная психология при использовании гипноза и внушения утрачивается возмож­ ность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, воз­ можность получить патогенные воспоминания и фантазии. Сво­ бодная ассоциация — совершенно достаточный заменитель гипноза и внушения, позволяющий непроизвольным мыслям проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давле­ ния, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как он сам сидит на стуле за ним, вне поле зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикоснове­ ний, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как бе­ седа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых посторонних ощущений, которые могут отвлечь его вни­ мание от его собственной умственной деятельности. Для досту­ па к идеям и ассоциациям пациента аналитик просит его «войти » в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бес­ связно, наугад» (Freud, 1904, р. 7). Процедура свободной ассоци­ ации стала известна как фундаментальное (или основное) пра­ вило психоанализа.

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациента в ходе психоаналити­ ческого лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две техничес­ кие процедуры представляют собой отличительные особенно­ сти психоаналитической терапии и психоаналитического кон­ сультирования. Другие способы общения также встречаются во время курса психоаналитической терапии, но они являют­ ся не основными, а подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончатель­ но оно оформилось в случае с Э. фон Д., которую он не мог загипнотизировать и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то что он настаивал. Он пришел к за­ ключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли. Цель одна — защита. «Незнание истерического пациента есть фак­ тически нежелание знать» (Freud, 1904, р. 14). Фрейд призна Психотерапия и консультирование как процесс вал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно зна­ чимо, и предлагал терапевту действовать как просветителю, учителю, духовному отцу. Вместе с тем он осознавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может «расстроиться» —фактор, который превратит отношения «па­ циент-врач» в наихудшее препятствие на пути дальнейшего анализа. Это может произойти, например, если пациент чув­ ствует к себе пренебрежение, или когда пациент становится сексуально зависимым, или если пациент переносит на фигу­ ру врача внушающие беспокойство мысли из содержания ана­ лиза и т. п. При работе с этим следует вывести все на созна­ тельный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следует попытаться убедить паци­ ента общаться, несмотря на эти чувства.

В знаменитом случае Доры Фрейд впервые подчеркнул ре­ шающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, пред­ писано быть самой большой помехой психоанализу, становит­ ся его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту» (Freud, 1905, р. 11).

В работе 1912 г. «Динамика переноса» (The dynamics of transference) он описывает связь между переносом и сопро­ тивлением, позитивный и негативный перенос и амбивалент­ ность реакций переноса. «Борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между понима­ нием и стремлением действовать проявляется почти исключи­ тельно в явлении переноса. На этом поле битвы дожна быть победа — победа, чье выражение — перманентное излечение невроза. Не подлежит сомнению, что контроль за явлениями переноса связан для психоаналитика с большими трудностя­ ми. Но не следует забывать, что такой контроль служит нам неоценимую службу, делая скрытые и забытые эротические побуждения непосредственными и явными. К счастью, в то время когда все это было сделано и сказано, уже невозможно было судить заочно и сжигать портреты» (Freud, 1912, р. 35).

Позже последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным звеном терапевтического процесса. В после­ дующих работах Фрейд предостерегал против «удовольствий переноса» и убеждал, что психоаналитик должен быть непро­ ницаем, как зеркало, для пациента и должен сохранять свою 144 Терапевтическая и консультативная психология анонимность. В работе «Воспоминание, повторение и тщатель­ ная переработка ›› (Freud, 1914) Фрейд особо описывает, как ве­ сти себя по отношению к переносу и сопротивлению, проводя аналогию этих явлений с феноменом навязчивого повторения.

Он использует термин «невроз переноса » для обозначения того, что во время психоанализа пациент замещает свой обычный не­ вроз этим неврозом, вовлекая аналитика.

Фрейд отмечал, что перестройка Эго становится возмож­ ной при анализировании переноса. Он утверждал, что при ин­ терпретации неосознанное переходит в осознанное и увели­ чивает, усиливает Эго за счет бессознательного. В работе «Я и Оно» Фрейд выразил эту мысль очень сжато: «Психоана­ лиз — инструмент, дающий возможность Эго добиваться про­ грессирующей победы над Ид» (Freud, 1923, р. 12). В 1933 г.

Фрейд писал, что психоанализ в основном направлен на то, чтобы «усилить Эго, сделать его более независимым от Супер эго, расширить сферу действия перцепции и укрупнить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Ид. Где было Ид, там будет Эго» (Freud, 1933, р. 38). И снова в работе «Анализ конечный и бесконечный » Фрейд утвержда­ ет: «Дело анализа — обеспечивать, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго, только в том слу­ чае он выполнит свою задачу» (Freud, 1937, р. 14).

Обозревая историческое развитие технических процедур и процессов психоаналитической терапии, можно заметить, что гипноз был оставлен, но все остальные элементы терапев­ тической работы сохранились, хотя и в весьма измененной форме (Гринсон, 1994). Внушение не используется для полу­ чения воспоминаний и не является более главным терапевти­ ческим приемом психоанализа. Оно может быть применено как временная вспомогательная мера, необходимость которой в конечном счете будет проанализирована. Отреагирование бо­ лее не рассматривается как терапевтическая цель, оно ценно в другом плане. Аналитик по-прежнему пытается выйти за пре­ делы сознательного, но теперь он использует свободную ас­ социацию, анализ сновидений и интерпретацию. Главное поле деятельности для аналитической работы — область переноса и сопротивления в стремлении сделать неосознанное осознан­ ным, вернуть вытесненные воспоминания, преодолеть инфан­ тильную амнезию.

Психотерапия и консультирование как процесс Р. Гринсон (1994) считает, что между теорией и практикой существует реципрокная связь. Клинические открытия могут привести к новым теоретическим формулировкам, которые, в свою очередь, могут так повлиять на восприятие и технику ана­ литика, что станет возможным получение новых клинических озарений. Обратное также верно. Ошибочная техника может привести к искажению клинических данных, которые, в свою очередь, могут лечь в основу ошибочных теоретических пост­ роений. Всякий раз, когда недостаточна интеграция между те­ орией и техникой, страдают оба аспекта. И наоборот. Напри­ мер, с сопротивлением можно иметь дело более эффективно, если знать многочисленные функции сопротивления, его связь с защитами в общем, его цель в каждом конкретном случае.

Психоаналитическая терапия предъявляет к аналитику очень противоречивые требования. Он должен вслушиваться в мате­ риал своего пациента, высвобождая собственные ассоциатив­ ные фантазии и воспоминания;

более того, он должен тщатель­ но исследовать и осмыслить приобретенные инсайты до того, как они будут переданы пациенту (Ferenchi, 1919, р. 189). Спо­ собность расположить пациента к свободному ассоциированию приобретается аналитиком из опыта;

для того же, чтобы эф­ фективно использовать чьи-либо теоретические знания на прак­ тике, ими нужно интеллектуально овладеть;

они, кроме того, должны быть осознаны и приняты сами по себе, они не должны скрываться за клиническим мастерством и проявляться только в нем. Для того чтобы работа аналитика оставалась научной, необходимо, чтобы он имел способность использовать эмпатию и интуицию, с одной стороны, и свои теоретические познания — с другой (Fenichel, 1941;

Kohut, 1959).

Теория и техника психоанализа базируются в основном на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Пси­ хоанализ утверждает, что психоневрозы проистекают из не­ вротического конфликта. Конфликт ведет к обструкции раз­ рядки инстинктивных побуждений, что кончается состоянием «будь я проклят» (Гринсон, 1994). Эго становится все менее способным справиться с усиливающимся напряжением и в кон­ це концов оказывается подавлено. Непроизвольная разрядка этого напряжения в клинике проявляется как симптом пси­ хоневроза. Невротический конфликт — это бессознательный конфликт между побуждениями Ид, стремящихся к разрядке, 146 Терапевтическая и консультативная психология и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ желания к сознанию.

Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но и здесь конфликт должен быть определен как вну­ тренний конфликт между Эго и Ид, результатом чего являет­ ся невротический конфликт. Внешний мир может вызвать ин­ стинктивные искушения и ситуации, от которых, как полагает Эго, следует уклониться, поскольку они несут с собой опас­ ность какого-то наказания. В результате, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания, будет иметь место невротический конфликт. Конфликт с внеш­ ней реальностью становится, таким образом, конфликтом меж­ ду Ид и Эго.

Суперэго играет более сложную роль в невротическом кон­ фликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того и другого. Суперэго — это та инстан­ ция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для Эго. Именно Суперэго заставляет Эго чувствовать себя вино­ ватым даже за символическую и искаженную разрядку;

поэто­ му сознательно она ощущается весьма болезненно. Суперэго также может войти в невротический конфликт, став «регрес­ сивно реинстинктуализированным », по терминологии Гринсо на, из-за чего возникает тенденция укорять себя. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуации, вновь и вновь заканчивающиеся болью.

Итак, все части психического аппарата участвуют в фор­ мировании невротического симптома. Ид все время стремится к разрядке, оно будет пытаться получить некоторое частич­ ное удовлетворение путем использования производных и ре­ грессивных выходов. Эго, для того чтобы потакать требовани­ ям Суперэго, должно искажать даже эти инстинктивные дериваты так, чтобы они появлялись в замаскированной фор­ ме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее Супер эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность вызывает боль различными спосо­ бами. Это ощущается как наказание, но не как удовлетворение.

Ключевой фактор в понимании патогенного выхода невро­ тического конфликта — это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не допустить опасные тенденции к сознанию, проявлению в поведении, другим видам исполнения.

Психотерапия и консультирование как процесс В конечном счете это приводит к относительной недостаточно­ сти Эго, и производные первоначального невротического кон­ фликта переполняют истощенное Эго и прорываются в созна­ ние и поведение. С этой точки зрения психоневроз может быть понят как травматический невроз (Fenichel, 1945). Относитель­ но безобидный стимул может вызвать какое-нибудь побуждение Ид, которое может быть связано с инстинктивным резервуаром и вновь ввергать в состояние «будь я проклят». Истощенное Эго не в состоянии выполнять свои охранные функции, оно пере­ полняется до такой степени, что вынуждено дать некоторую разрядку инстинктивным побуждениям, причем такая разряд­ ка будет замаскирована и искажена в своем проявлении. Эти замаскированные, искаженные непроизвольные разрядки про­ являются в клинике как симптомы психоневроза.

Кроме того, следует сразу отметить два дополнительных момента. Эго пытается справиться с запретными или опасны­ ми побуждениями Ид, прибегая к различным защитным меха­ низмам, имеющимся в его распоряжении. Защиты могут быть успешными, если обеспечена периодическая разрядка инстин­ ктивных напряжений. Они становятся патогенными, если боль­ шое число либидозных или агрессивных побуждений исклю­ чены из контакта с остальной частью личности (Freud, 1965).

В конечном счете то, что подавлено, репрессировано, приоб­ ретает форму симптомов.

Другим важным моментом является то, что «бессознатель­ ное инфантильно и сексуально», иными словами, невроз взрос­ лого человека построен вокруг ядра из его детства. В клини­ ческой практике, для того чтобы понять психическое событие до конца, необходимо проанализировать его с шести различ­ ных точек зрения: топографической, динамической, экономи­ ческой, генетической, структурной и адаптивной.

Раньше всего Фрейд постулировал топографический подход.

В седьмой части «Толкования сновидений» он описал различ­ ные способы функционирования, которые определяют явления сознательного и бессознательного. «Первичный процесс» име­ ет влияние на бессознательный материал, а «вторичный про­ цесс » управляет сознательными явлениями. У бессознательно­ го материала только одна цель — разрядка. Здесь нет чувства времени, порядка или логики, а противоположности могут сосуществовать без уничтожения друг друга. Конденсация Терапевтическая и консультативная психология и перемещение — другие характеристики первичного процес­ са. Обозначение психического события как сознательного или бессознательного предполагает более, чем просто качественную дифференциацию. Архаичные и примитивные способы функ­ ционирования являются характеристиками бессознательных процессов.

Динамический подход предполагает, что ментальные феноме­ ны есть результаты взаимодействия сил: «Мы даем не просто опи­ сание и классификацию явлений, но понимаем их как прояв­ ление взаимодействия сил в сознании, как манифестацию целенаправленных устремлений, конкурирующих или находя­ щихся в обоюдной оппозиции. Мы имеем дело с динамичес­ ким взглядом на ментальные феномены» (Freud, 1916, р. 29).

Этот подход является основой для гипотез об инстинктивных побуждениях, защитах, интересах Эго, конфликтах, форми­ рование симптомов, амбивалентность, перенос — примеры ди­ намических явлений.

Экономический подход имеет отношение к распределению, преобразованию и учету психической энергии. На нем бази­ руются такие концепции, как связывание, нейтрализация, сек суализация, агрессивность и сублимация.

Генетический подход рассматривает происхождение и раз­ витие психических феноменов. Он имеет дело с тем, как про­ шлое претворяется в настоящее, и с тем, почему в данном кон­ кретном конфликте было принято специфическое решение.

Это фокусирует внимание как на биологических, конституцио­ нальных факторах, так и на испытанных переживаниях.

Структурный подход предполагает, что психический аппа­ рат может быть разделен на несколько устойчивых функцио­ нальных единиц. Концепция психического аппарата как состо­ ящего из Эго, Ид и Суперэго, произошла из структурной гипотезы, она целесообразна, когда мы говорим о таких внут­ ренних структурных процессах, как симптомообразование или синтетическая функция Эго.

Кроме того, Фрейд заложил и основы для адаптивного под­ хода. «Концепция адаптивности подразумевается Фрейдом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между побуждени­ ем и объектом и в рассуждениях Хартманна и Эриксона о врож­ денной подготовленности к изменяющимся параметрам сред неожидаемой окружающей среды »(Rapaport, Gill, 1959, p. 160).

Психотерапия и консультирование как процесс Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружа­ ющей средой, с объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе.

Перенос — один из основных и наиболее ценных источни­ ков материала для анализа, одна из наиболее важных мотива­ ций и одновременно серьезное препятствие успеху анализа.

Инстинктивная фрустрация невротика делает его бессозна­ тельно ищущим объекты, на которые он переносит свои либи дозные и агрессивные импульсы (побуждения). Пациент скло­ нен повторять свое прошлое посредством формирования актуальных, существующих в настоящем, человеческих отно­ шений. Для того чтобы получить удовлетворение, он должен не только переживать, но и подчинить себе некоторую трево­ гу или вину. Перенос — «освобождение» от прошлого в смыс­ ле ошибочного понимания настоящего посредством прошлого.

Основная важность реакций переноса в теории и технике обусловлена тем фактом, что, если реакция переноса долж­ ным образом проработана, пациент будет переживать в пси­ хоаналитической ситуации и в отношении к аналитику значи­ мые человеческие отношения своего прошлого, которые не вполне приложимы к аналитику (Freud, 1912). Психоанализ пытается таким образом развернуть процесс невроза и фор­ мирования симптомов, заставить их двигаться в обратном направлении. Единственно надежным решением проблемы яв­ ляется достижение структурных изменений в Эго, которые по­ зволят ему отречься от его защиты или найти какую-нибудь другую, допускающую адекватную инстинктивную разрядку (Fenichel, 1941). Все виды психотерапии пытаются облегчить симптомы пациента, но психоанализ пытается делать это пу­ тем выявления невротического конфликта, который лежит в основе симптомов.

Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, от­ ношений, фантазий и защит по отношению к некоторой лич­ ности в настоящем, не относящимся к ней и поэтому являю­ щимися неадекватными, так как на самом деле они являются реакциями, образовавшимися по отношению к значимым лич­ ностям в раннем возрасте. Невосприимчивость пациента к ре­ акциям переноса исходит от его состояния инстинктивной не­ удовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок (Freud, 1912).

150 Терапевтическая и консультативная психология Важно помнить, что пациент склонен повторять, вместо того чтобы вспоминать;

повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторения вновь и вновь прошлого пациент действительно делает возможным для прошлого его «вхождение » в аналитическую ситуацию. Повто­ рения переноса привносят в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом проработан, он приведет к воспоминаниям, реконструкциям, пониманию и окончательному прекращению повторений.

Существует много способов классификации различных кли­ нических форм реакций переноса. Обычно используются такие обозначения, как позитивный и негативный перенос. Название «позитивный перенос» относится к различным формам страст­ ного сексуального желания, а также к реакциям симпатии, люб­ ви и уважения к аналитику. Название «негативный перенос» применяется к различным разновидностям агрессии в форме гнева, антипатии, ненависти или презрения по отношению к ана­ литику. Следует подчеркнуть, что все реакции переноса, по су­ ществу, амбивалентны, а то, что проявляется в процессе психо­ аналитической беседы, это лишь поверхность событий.

Для того чтобы реакции переноса имели место в психоана­ литической ситуации, пациент должен быть способен рискнуть пойти на некоторую временную регрессию в рамках Эго-функ ций и объектных отношений. Эго пациента должно быть способ­ но на временную регрессию в процессе реакции переноса, но эта регрессия должна быть частично обратимой, так, чтобы па­ циент мог быть подвергнут терапии и в то же время жить в ре­ альном мире. Люди, которые не осмеливаются регрессировать, т. е. отойти от реальности, как и те, которые не могут вернуться легко к реальности, с трудом отваживаются на психоанализ.

Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обес­ печить максимальное развитие невроза переноса. Относитель­ ная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и правило «аналитик-зеркало» — все это имеет целью сохранить относительно свободным поле для невроза переноса (Fenichel, 1941;

Gill et al., 1954).

С одной стороны, невроз переноса — один из наиболее важ­ ных залогов успеха в психоанализе;

с другой — наиболее частая причина терапевтической неудачи (Freud, 1912;

1914;

Glover,l 955).

Невроз переноса может быть разрешен только путем анализа;

Психотерапия и консультирование как процесс другие процедуры могут изменить его форму, но при этом закре­ пят его (Gill et al., 1954). Только психоанализ устраняет реакции переноса путем систематического и досконального анализиро­ вания последних. Сторонники фрейдовского психоанализа счи­ тают, что сторонники кратких версий психоанализа делают это лишь частично и выборочно. Следовательно, кто-то может ана­ лизировать только негативный перенос, и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или анализировать перенос на­ столько глубоко, насколько это неизбежно для того, чтобы па­ циент был в состоянии работать в терапевтической ситуации.

В таких случаях после курса психотерапии всегда имеют место остаточные явления неустраненных реакций переноса и невроз остается по существу неизмененным.

В аналитических формах психотерапии реакции переноса не анализируются, но им потворствуют и с ними работают. Тера­ певт присваивает себе роль какой-то фигуры из прошлого (ре­ ального или фантастического) и потворствует каким-то инфан­ тильным желаниям пациента. Терапевт может действовать как любящий, поддерживающий родитель, как карающий моралист, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже «излечение». Но эффект от этих «лекарств переноса» мимоле­ тен и длится лишь столько, сколько идеализированный перенос на терапевта будет неприкасаем (Fenichel, 1945;

Greenson, 1967).

Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процес­ сам психоаналитической работы. В большей или меньшей степе­ ни оно присутствует от начала и до конца лечения (Freud, 1912).

Сопротивления защищают status quo невроза пациента, нахо­ дясь в оппозиции аналитику, аналитичекой работе и приемле­ мому Эго пациента. Сопротивление (так же, как и перенос) — это феноменальная реальность, а не теоретическая концепция, созданная психоанализом. Аналитическая ситуация становит­ ся тем местом действия, где обнаруживается сопротивление.

Сопротивление есть повторение всех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной жизни. Все ва­ риации психических явлений могут быть использованы для це­ лей сопротивления. Вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента.

Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осозна­ ны, значительная их часть остается бессознательной. Психо Терапевтическая и консультативная психология аналитическая терапия характеризуется тщательным и систе­ матическим анализом сопротивлений. Задача психоаналити­ ка состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляет­ ся, чему он сопротивляется и почему он делает это.

Существует много способов классификации сопротивлений.

Наиболее практически важное различие состоит в дифферен­ циации Эго-синтоничных сопротивлений и сопротивлений, чуж­ дых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически. Если же оно Эго-син тоничное, он может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его появление. Одним из важных шагов при анализировании сопротивления является пре­ вращение его в сопротивление, чуждое Эго. Как только это до­ стигнуто, пациент формирует рабочий альянс с аналитиком в сво­ ей готовности работать над анализом своего сопротивления.

Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодо­ леть сопротивление путем внушения, использования лекарств либо эксплуатируя отношения переноса. В терапии «укрываю­ щего» или поддерживающего (holding, caring) типа терапевт пытается усилить сопротивление. Это может быть необходимо для пациентов, которые могут перейти в психотическое состо­ яние. Лишь в психоанализе терапевт старается выявить причи­ ну, цель, форму и историю сопротивлений (Knight, 1941).

Общей характеристикой для всех аналитически ориенти­ рованных техник является их непосредственная цель — улуч­ шение понимания пациентом самого себя. Некоторые про­ цедуры не добавляют понимания per se (понимания себя), но усиливают те функции Эго, которые необходимы для дости­ жения этого понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что Эго более не будет чувствовать надвигающуюся опасность.

Более спокойное состояние Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, воспоминания, оценки — функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. По­ нимание теперь становится возможным. Отреагирование — одна из неаналитических процедур, которая часто использу­ ется при аналитическом решении. Часто оно является необхо­ димой предпосылкой для инсайта.

Антианалитические процедуры — те, которые блокируют или уменьшают способности к пониманию и инсайту. Действия, Психотерапия и консультирование как процесс ослабляющие функции Эго по наблюдению, мышлению, вос­ поминанию и оценке, принадлежат к этой категории. В каче­ стве подобных действий можно назвать назначение лекарств, быстрое и легкое успокаивание, удовольствия переноса, отвле­ чения внимания и т. д.

Наиболее важная аналитическая процедура — интерпре­ тация;

все остальные подчинены ей теоретически и практичес­ ки. Все аналитические процедуры — это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной (Bibring, 1954;

Gill et al., 1954;

Menninger, Holzman, 1958).

Анализирование обычно включает в себя четыре различные процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную проработку. Первый шаг при анализировании психического феномена — конфронтация, так как явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента. Кон­ фронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Ча­ сто эти две процедуры смешиваются друг с другом, но каждая из них вызывает различные проблемы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Третий шаг при анализи­ ровании — интерпретация. Эта процедура отличает психоана­ лиз от всех остальных модификаций, потому что в психоанали­ зе интерпретация — окончательное и решающее действие. Все другие процедуры подготавливают для интерпретации матери­ ал или развивают ее и, в свою очередь, сами должны быть ин­ терпретированы. Интерпретировать — означает делать неосо­ знанные феномены осознанными. Более того, это означает делать сознательным бессознательное значение, источник, ис­ торию, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для ин­ терпретации аналитик использует свое собственное бессозна­ тельное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теорети­ ческие знания. Путем интерпретации мы поднимаемся выше того, что поддается прямому наблюдению, и определяем значе­ ние и каузальность психологического феномена (Fenichel, 1945;

Bibring, 1954). Процедуры прояснения и интерпретации тесно взаимосвязаны в реальности работы с клиентом. Четвертый шаг в анализировании — тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов после инсайта. Ана­ литическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям, 154 Терапевтическая и консультативная психология и есть тщательная проработка (Гринсон, 1994). Это относится в основном к часто встречающимся и хорошо исследованным со­ противлениям, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Кроме того, при углубленном анализе со­ противлений необходимо использовать и реконструкции как ме­ тод изменения поведения. Множество циклических процессов приводится в движение путем тщательной проработки, при ко­ торой инсайт, воспоминание и изменение поведения влияют друг на друга (Kris, 1956).

Психоаналитический пациент продуцирует материал для ле­ чения посредством свободных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Аналитик использует процедуры конфронта­ ции, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Но все это не объясняет того, что удается и не удается в курсе те­ рапии. Существует еще один терапевтический компонент, ко­ торый важен для психоаналитического процесса.

Рабочий альянс — это относительно неневротические, нор­ мальные, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, делающие возможной для пациента целеустрем­ ленную работу в аналитической ситуации. 3. Фрейд писал об «эффективном переносе», взаимопонимании, которое долж­ но быть установлено до того, как интерпретация будет дана пациенту;

О. Феничел описывал «рациональный перенос» (Fenichel, 1941);

Л. Стоун говорил о «продуманном переносе» (Stone, 1961);

Э. Зетцель— о «терапевтическом альянсе» (Zetzel, 1956);

С. Нахт — о «присутствии аналитика» (Nacht, 1964) — все это относится к одной и той же концепции.

Фактическое проявление рабочего альянса состоит I готов­ ности пациента выполнять различные процедуры психоанали­ за и в его способности работать аналитически с теми шсайта ми, которые вызваны регрессией или причиняют боль (Thoma, Kachele, 1985). Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 193'). Важ­ ным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, ко­ торые пациент использует в первую очередь в регулярных ана­ литических сеансах. Рабочий альянс — часть взаимоотношений с аналитиком, которая делает возможным для пациента сотруд­ ничество во время аналитического сеанса. Под этим мягким вли­ янием пациент старается осознать инструкции аналитик, свои Психотерапия и консультирование как процесс инсайты, обозревать и обдумывать интерпретации и реконст­ рукции, интегрированные и ассимилированные с инсайтами. Ра­ бочий альянс в отношении невротического страдания дает сти­ мул для выполнения аналитической работы;

большая часть необработанного материала поставляется реакциями невроти­ ческого переноса пациента.

Для успешного анализа невроза переноса нужно развить реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз пере­ носа — это необходимое средство для инкорпорирования от­ раженного, вытесненного, неприемлемого материала пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента переходить от реакций невротического переноса к рабочему альянсу — обя­ зательное условие для выполнения аналитической работы. Эта способность параллельна расколу (splitting) в Эго пациента между принимающим, наблюдающим, анализирующим Эго и пе­ реживающим, субъективным, иррациональным Эго.

СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ ПРОЦЕССА ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Теория процесса психоаналитического консультирования включает в себя процессуальные ценности, описанные выше, но предполагает более структурированный процесс, имеющий более локальные задачи и более ограниченный во времени.

Организация консультирования представляет собой серию бесед, обычно раз в неделю, за исключением особых случаев, когда требуются более частые встречи. Консультант слушает и понимает клиента с точки зрения психоаналитического под­ хода и соответствующим образом осуществляет интервенции (т. е. вмешательство). М. Паттон и Н. Меара (Patton, Meara, 1992) выделяют следующие процессы, существенные в психо­ аналитическом консультировании.

1. Консультант демонстрирует заинтересованность, соуча­ стие. Клиент подает материал как можно свободнее. Тем не менее иногда консультанту приходится быть активным. В це­ лом это процесс поддерживания консультантом беседы, бла­ гоприятной для продуцирования материала клиентом.

2. Клиент вступает в отношения переноса в силу того, что у всех клиентов есть готовность образовать трансферные отно­ шения (т. е. отношения переноса) с консультантом. Перенос — Терапевтическая и консультативная психология нормальный процесс, при котором детские надежды и жела­ ния мобилизуются в ответ на актуальную ситуацию. Перенос требует анализа клиентом и консультантом, так как имеет цен­ тральное значение для понимания трудностей клиента.

3. Консультант наблюдает за процессом, понимает его с точки зрения теоретического знания, изучает свои контрпе­ реносы и аффективные реакции.

4. Клиент размышляет над комментариями консультанта и приспосабливает их для своих потребностей.

5. Клиент изменяет свои старые подходы, таким образом он адаптируется к новым знаниям о себе.

Эти процессы несут следующие функции;

уменьшение за­ явленных жалоб и проблем;

получение знаний о тех факторах в self, которые привели к текущим трудностям;

планирование применения вновь обнаруженных возможностей.

На рис. 7 приведена схема К. Меннингера «поток инсайта клиента» (Menninger,Holzman, 1958), адаптированная М. Пат током и Н. Меара, которые добавили ряд проявлений актив­ ности клиента и консультанта, их «вклад» в процесс. Соглас­ но этим авторам, целями психоаналитической беседы или интервью являются инсайт клиента и сопровождающее инсайт уменьшение жалоб и симптомов (Patton, Meara, 1992, р. 70).

В отличие от классического психоаналитического процес­ са в психоаналитическом консультировании большой акцент ставится и на анализ текущих событий в жизни клиента. В со­ ответствии с психоаналитическими представлениями, клиент Признание клиентом прошлого Жалобы клиента в настоящем (инсайт) (текущие события) Интерпретация Эмпатия консультанта консультанта и контрперенос Обращение клиента Когнитивное к прошлому обращение консультанта Сдержанность Перенос клиента косультанта Конфронтация Сопротивление Глубина консультанта клиента материала клиента Рис. 7. Путь к пониманию клиента: модель событий в психоаналитичес­ ком консультировании (Patton, Meara, 1992) Психотерапия и консультирование как процесс и хочет и не хочет сотрудничать с консультантом. Следователь­ но, клиент не может рассказать все, поэтому часть материала демонстрируется клиентом, а часть остается латентной. Кон­ сультант должен получить представление о латентной инфор­ мации из демонстрируемого поведения. Это проще, если понимать, что разрозненные части материала клиента объе­ динены общей темой. Эта тема, как правило, может быть най­ дена в изначальных жалобах и является производной бессо­ знательного материала клиента.

Коммуникация в ходе консультирования происходит как минимум на нескольких уровнях. Демонстрируемый уровень представляет собой обыкновенное, привычное для данного кли­ ента использование языка, в то время как латентный уровень выражается в терминах стремлений и желаний клиента. Други­ ми словами, за демонстрируемым поведением всегда стоит язык желаний, имеющий корни в переносе, направленном и на кон­ сультанта, и на другие значимые фигуры. Демонстрируемая коммуникация клиента является производной от его бессозна­ тельной коммуникации, через которую выражается перенос. Эта латентная коммуникация присутствует в первых жалобах. По этим причинам рекомендуется начинать беседу с рассказа кли­ ента о текущих событиях. Эти события должны быть поняты с точки зрения их соответствия внутренней жизни клиента и за­ явленным проблемам. Когда клиент рассказывает о текущих событиях, это помогает понять характер ситуаций, к которым клиент, успешно или нет, пытается приспособиться.

Текущие события предъявляют требования к Эго в отно­ шении адаптации и составляют «адаптационный контекст», со­ держащий стрессогенные обстоятельства, на которые клиент ответил образованием симптома, и субъективное представле­ ние клиента об этих обстоятельствах. Эго может воспринимать адаптационное требование как стрессор и реагировать соот­ ветственно этому. Эго может интерпретировать событие как:

потерю (утрату), как повреждение или угрозу повреждения тела или самооценки, как препятствие на пути удовлетворе­ ния сексуальных или агрессивных влечений. Все эти три субъек­ тивные интерпретации имеют корни в биографии клиента.

Когда клиент неудачно реагирует на события адаптацион­ ного контекста и интерпретирует их вышеуказанным образом, то появившиеся в результате жалобы и симптомы образуют 158 Терапевтическая и консультативная психология «терапевтический контекст» — это то, на чем будет сфокуси­ рована данная сессия (терапевтический прием, встреча, «се­ анс»). Он включает в себя латентный материал и чувства кли­ ента по отношению к событиям адаптивного контекста.

Каждому стрессу, считается в психоаналитическом кон­ сультировании, соответствует определенное чувство: депрес­ сия соответствует потере (утрате);

стыд является реакцией на повреждение (тела, самооценки и т. п.) и обычно связан с дру­ гими чувствами — виной, смущением, унижением;

агрессия возникает при задержке или блокировании сексуальных и аг­ рессивных желаний. Как и большинство сильных чувств, аг­ рессия мешает использованию интеллектуальных функций.

Таким образом, основными процессуальными характерис­ тиками психоаналитического консультирования, несущими ценностный смысл, являются:

модели — динамическая, экономическая, генетическая, структурная,адаптивная;

процедуры — конфронтация, прояснение, интерпрета­ ция, проработка;

анализ проявлений бессознательного — сновидения, симптомы, защиты, перенос, сопротивление, фантазмы, продукты творческой активности;

катарсис;

рабочий альянс.

Психотерапия и консультирование как процесс «НАС РАССТРАИВАЮТ НЕ ВЕЩИ, А...» (Когнитивно-бихевиоральная парадигма) Истина всегда бывает проще нелепос­ ти, но ум человека... засорен со дня рож­ дения историческими предрассудками, поверьями и проч., ему трудно восстано­ вить нормальное отношение к простому пониманию.

А.Герцен ХАРАКТЕРИСТИКИ, ОБЩИЕ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОГО ПОДХОДА Самой общей схемой когнитивно-бихевиоральной терапии (равно как и консультирования) является следующая (Wolpe, 1983).

1. Вовлечение (engagement) — исследуются и обсуждаются ожидания клиента относительно возможностей получения помощи, поощряется различными приемами (открытые вопро­ сы и т. п.) более полное описание им ситуации.

2. Фокусирование на проблеме (problem focus) — выделе­ ние из многих проблем нескольких, наиболее важных с точки зрения клиента, и определение их приоритетов.

3. Работа с проблемой (problem assessment) — одна пробле­ ма выделяется и рассматривается на примере конкретного слу­ чая, с деталями;

исследуются возможные альтернативные пути поведения в данной конкретной ситуации и желания клиента относительно других способов чувствования, поведения. Ис­ следуется, какие убеждения, мысли, ожидания, антиципации сопровождали этот эпизод. Таким образом определяются же­ лаемые цели изменения и внутренние механизмы реального, нежелаемого поведения.

4. Обучение когнитивным принципам (teach cognitive principles) — обучение клиента навыкам рассматривать свои мысли под определенным углом, заданным терминологичес­ кой рамкой данного конкретного когнитивно-бихевиорально го метода. Это может быть, например, поиск ошибочных заключений, «автоматических мыслей », ошибок иррациональ­ ного мышления и др.

160 Терапевтическая и консультативная психология 5. Оспаривание, бросание вызова (dispute, challenge) — по­ иск новых способов думать о ситуации;

новых мыслей, альтер­ нативных обнаруженным ошибочным, ложным, фальсифициру­ ющим реальность, расстраивающим мыслям и убеждениям.

6. Обучение клиента навыкам самооспаривания (self disputing), т. е. поощрение самостоятельной работы по провер­ ке своих мыслей и убеждений.

7. Выбор и организация домашнего задания (set behavioural homework) — поддержание процесса работы вне встреч с кон­ сультантом с целью наблюдений за процессом самооспарива­ ния, за помехами в процессе изменений и т. п.

8. Завершение (ending) — обучение приемам самотерапии или самопомощи с целью поддержания изменений.

Как уже было отмечено, один и тот же метод можно приме­ нять, использовать с помощью различных приемов, техник, те­ рапевтических «вмешательств». (В отношении использования термина «метод» существует та же произвольность, что и в ис­ пользовании слова «теория », на которую мы уже обращали вни­ мание.) Так, А. Бек (Beck, 1976) методами коррекции ошибочных убеждений, на использование которых можно направлять кли­ ента, считал следующих три: ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ (тестиро­ вание сомнительных или ошибочных концепций и замена их бо­ лее валидными), ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ (проживание определенного опыта с целью проверки ошибочных предполо­ жений о нем, которые принимаются за реальные убеждения) и ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ (развитие новых стратегий совладания, на­ пример: обучение определенному методу релаксации, навыкам поведения в конфликте, десенситизация и т. п.). Ошибочными или негативными способами мышления он считал следующие:

«все или ничего» (видение ситуации либо в белых, либо в черных тонах);

сверхобобщение (интерпретация единичного негативно­ го примера как сигнала о грядущей неудаче);

«ментальный фильтр» (отфильтровывание информации:

накапливание негативной и игнорирование позитивной);

автоматическое обесценивание (недоверие и обесцени­ вание позитивной информации, например неспособность принимать похвалу);

скачок к умозаключению («Она рассердилась — значит, я плохой» и т. п.);

Психотерапия и консультирование как процесс максимализм или минимизация (видение вещей непропор­ циональными: «раздувание» чего-либо или умаление);

эмоциональное резонерство (поиск логического заклю­ чения из факта, например плохого настроения);

долженствования (наличие в языке или/и убеждениях слова «должен», обращенного к себе, к другим, к миру;

как обнаружено в практике консультирования, оно чаще вызывает гнев или вину, чем способствует мотивации);

наклеивание и срывание ярлыков («Эти люди такие-то...» вместо «Эти люди сделали то-то и то-то...»);

персонализация («Чтобы ни случилось, это ваша личная ошибка»).

Одна из наиболее часто цитируемых в работах по когнитив­ ной и поведенческой психотерапии фраз — высказывание Эпик тета о том, что «людей расстраивают не вещи, а то, как они думают об этих вещах ». Кроме того, сторонники этого направления, дис­ кутируя с представителями психоаналитической школы, неодно­ кратно подчеркивают, что люди — не беспомощные жертвы сво­ его прошлого и обстоятельств. Их текущее мышление может быть проанализировано с целью нахождения неосознаваемых (т. е. не­ замечаемых, «автоматических», по терминологии Бека) стерео­ типных для конкретного субъекта мыслей, которые являются необоснованными (основанными не на фактах и опыте) и усугуб­ ляют (или вызывают!) негативные переживания. Целью этого ана­ лиза является уменьшение типичных ошибок иррационального мышления, которые мы рассматривали в предыдущей главе, в ча­ сти, посвященной когнитивно-бихевиоральному подходу. Оста­ новимся на процессуальных, операционных особенностях, харак­ терных для этого подхода, рассмотренных на примере наиболее интенсивно развивающейся сейчас за рубежом модели — рацио нально-эмотивной терапии. (Отметим, что знание этого вида психотерапии и консультирования является обязательным для сдачи психологами лицензионного экзамена в США.) ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОТИВНОЙ ТЕРАПИИ Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) — это активно-дирек­ тивная форма психотерапии, в ходе которой терапевт активно 6 М. Гулина 162 Терапевтическая и консультативная психология направляет своего пациента к определению философского ис­ точника его психологических проблем и указывает ему на то, как он может бросить вызов и изменить свои иррациональные «долженствования». По сути, это обучающая форма терапии.

А. Эллис определяет иногда роль эффективного РЭТ-терапев та как авторитетного (но не авторитарного) и поддерживающе­ го учителя, который стремится обучить своего пациента, как быть самому себе терапевтом после того, как терапия окончена (Ellis, 1979;

1984).

Следуя установленному правилу, РЭТ-терапевт стремится к безусловному принятию своего пациента как заблуждающе­ гося человека, который часто действует во вред себе, но не является полностью неудачником или плохим человеком. Не имеет значения то, как ведет себя пациент в ходе терапии;

РЭТ терапевт принимает его как человека, но часто по необходи­ мости будет давать ему понять свои реакции на негативное поведение пациента.

В своей роли терапевта он стремится быть открытым, на­ сколько это дозволено терапией, и без колебаний делится глу­ боко личностной информацией о своих долженствованиях, если пациент просит ее, за исключением того случая, когда он считает, что пациент может воспользоваться информацией во вред себе. Терапевт часто приводит аналогичные случаи из сво­ ей жизни, тесно связанные с переживаемой пациентом про­ блемой, и, самое главное, ищет, как подойти к разрешению этой проблемы. Таким образом, терапевт стремится к терапевти­ ческой искренности в ходе работы.

РЭТ-терапевт склонен проявлять свое чувство юмора, если видит, что основное эмоциональное нарушение происходит из за того, что пациент относится к себе и к своей проблеме, к другим людям и окружающему миру слишком серьезно. Та­ ким образом, терапевт стремится создать у пациента для его же пользы скорее юмористические и иронические установки (взгляды) на жизнь, а не слишком серьезные. Он пытается, од­ нако, не задевать самого клиента, но только выслушивать его саморазрушительные мысли, чувства и действия. В том же духе и с подобной целью РЭТ-терапевт стремится быть неформаль­ ным и свободным в общении со своим пациентом. (Однако, как отмечает Эллис, есть РЭТ-терапевты, которые неэтично позво­ ляют себе работать ради удовольствия пациента, чтобы оправ Психотерапия и консультирование как процесс дать его затраты.) РЭТ-терапевт демонстрирует своим паци­ ентам особый вид эмпатии. Он предлагает не просто «аффек­ тивную» эмпатию (т. е. взаимодействие с целью понять, что пациент чувствует), но также и философскую эмпатию (т. е.

дать понять пациенту, что терапевт понимает философию, скрывающуюся под этими чувствами).

Таким образом, с некоторыми изменениями с РЭТ согла­ суются взгляды Роджерса относительно эмпатии терапевта, искренности и безусловного положительного принятия паци­ ента. Однако РЭТ-терапевтом варьируется в зависимости от клиента распределение «чрезмерного» тепла. Б этом виде те­ рапии считается, что если терапевту необходимо быть близ­ ким со своим пациентом и дарить ему много тепла, внимания, заботы, поддержки и безусловного принятия, то он сталкива­ ется с двумя основными опасностями.

Первая опасность состоит в том, что терапевт может не­ преднамеренно подкреплять крайнюю потребность своего па­ циента в любви и одобрении — две иррациональные идеи, ко­ торые являются стержневыми в большинстве человеческих расстройств. Если это происходит, пациенту, по-видимому, становится лучше, потому что терапевт действительно дает ему то, что, по убеждениям пациента, он должен получать. Он на­ чинает «чувствовать себя лучше», но не обязательно ему «ста­ новится лучше». Его улучшение иллюзорно, поскольку он по­ лучил подкрепление своей иррациональной философии. Как только это произойдет, резко ограничиваются возможности терапевта определять иррациональные идеи;

показывать их пациенту;

выявлять, как они связаны с его проблемой;

помо­ гать ему вскрыть и изменить их.

Вторая опасность состоит в том, что терапевт может не­ преднамеренно подкрепить философию низкой фрустрацион ной устойчивости у пациента — основное условие возникно­ вения такого расстройства, как нарушения комфорта. Такой пациент почти всегда стремится получать бесконечную под­ держку от других, вместо того чтобы справляться с жизнен­ ными трудностями самостоятельно. «Любая терапия, которая специально не разубеждает его прекратить свое ребяческое хныканье и взять на себя ответственность за свое счастье, бу­ дет подтверждать его убеждение в том, что другие должны помогать ему. Близкие отношения в ходе терапии в такой 164 Терапевтическая и консультативная психология ситуации будут "тяжким преступлением" и, таким образом, принесут непоправимый вред» (Ellis, 1968, р. 17).

Несмотря на все это, в РЭТ признается, что при некоторых обстоятельствах (таких, как депрессия у пациента, сопровож­ даемая устойчивыми суицидальными намерениями) особо теп­ лый терапевтический подход может оказать довольно поло­ жительное воздействие в определенный период времени.

Рассмотрим ряд существенных процессуальных особенно­ стей РЭТ.

Стиль РЭТ-терапевта Рекомендуется, чтобы РЭТ-терапевт придерживался актив­ но-директивного стиля с некоторыми наиболее расстроенны­ ми и сопротивляющимися пациентами (Ellis, 1977). Однако не все РЭТ-терапевты согласны с этой точкой зрения. Некото­ рые предлагают более пассивный, мягкий подход для специ­ фических условий работы с пациентом (Garcia, 1977).

Какой терапевтический стиль наиболее эффективен и с каки­ ми пациентами? Сторонники эклектического подхода к терапии считают, что стиль терапевтического взаимодействия необходи­ мо варьировать в зависимости от индивидуальной терапевтичес­ кой ситуации (Lazarus, 1981). Эллис считает, что, поскольку это является недостаточно исследованной сферой в РЭТ, терапевту лучше было бы избегать: а) чрезмерной дружелюбности, эмоци­ онально заряженного стиля взаимодействия с истеричными па­ циентами;

б) чрезмерно интеллектуального стиля с навязчиво-им­ пульсивными пациентами;

в) слишком директивного стиля с пациентами, чье чувство автономии легко нарушить;

г) очень ак­ тивного стиля с пациентами, которые легко становятся пассив­ ными. Эта линия аргументации хорошо сочетается с тем, что в РЭТ-терапии отстаивается такое желательное качество, как гибкость терапевта.

С другой стороны, разнообразие терапевтических подхо­ дов в РЭТ не означает отхода от теоретических принципов, на которых основано содержание терапии, поэтому, например, подчеркивается, что в целом в РЭТ нет отношений «тет-а-тет ››, т. е. отношений, принципиально закрытых для окружающих.

Личностные качества эффективного РЭТ-терапевта К сожалению, еще не получено данных научных исследо­ ваний, проведенных с целью создать полное описание личност Психотерапия и консультирование как процесс ных качеств эффективного РЭТ-терапевта. В рационально эмотивной терапии, однако, выдвигаются некоторые гипоте­ зы относительно этого вопроса, подкрепленные многочислен­ ными наблюдениями за работой терапевтов.

1. Так как РЭТ — довольно структурированная форма тера­ пии, ее эффективное применение обычно удобно в определенной последовательности, но необходима и достаточная гибкость, по­ зволяющая работать менее структурированным образом, когда возникает такая потребность.

2. Практикующие РЭТ имеют склонности к воображению, интеллектуальному осмыслению, философии, они увлекают­ ся РЭТ, поскольку этот подход предоставляет им возможнос­ ти для полного выражения этих тенденций.

3. Так как РЭТ часто проводится активно-директивным спо­ собом, эффективно практикующие РЭТ — это люди, в опре­ деленной степени обладающие соответствующим этой модели поведения складом личности. Однако они обладают и опреде­ ленной долей гибкости, чтобы варьировать свой стиль взаи­ модействия с пациентом с целью обеспечения оптимальных условий для облегчения процесса изменения.

4. В РЭТ подчеркивается, что клиенту важно внедрить из­ влеченные в ходе терапии открытия в практику повседневной жизни. Следовательно, терапевт обладает способностью по­ буждать клиента работать над собой, например мотивировать его выполнять домашние задания. Это терапевты, которые счи­ тают, что для успеха психотерапии необходимы три вещи:

практика, практика и практика.

5. У эффективно работающего РЭТ-терапевта обычно сла­ бо выражен страх собственной неудачи или несостоятельнос­ ти. Его личностная ценность (самооценка) не зависит от улуч­ шения состояния пациента. Он действительно не нуждается в любви своих пациентов или в их одобрении и поэтому не бо­ ится пойти на продуманный риск, если терапия зашла в тупик.

Он склонен принимать себя и своего пациента как людей, ко­ торым свойственно ошибаться, и поэтому терпим к своим ошибкам и безответственным поступкам своих пациентов. Он предпочитает философию высокой фрустрационной устойчи­ вости и поэтому действительно не приходит в замешательство, когда пациент получает удовлетворение на более низком уров­ не, чем он ожидал. Таким образом, эффективный РЭТ-тера 166 Терапевтическая и консультативная психология певт высоко оценивает себя по большинству критериев пози­ тивного психического здоровья и служит моделью психичес­ кого здоровья для своего пациента.

6. РЭТ стремится быть научной, эмпирической областью знаний и недогматичной в своем подходе к выбору пациента и достижению им своих целей. Именно поэтому эффективно практикующие РЭТ склонны проявлять те же самые черты и определенно не являются по своим убеждениям мистиками, магами и антиинтеллектуалами.

7. В РЭТ отстаивается идея полезности применения разных техник и их модификаций (когнитивных, эмотивных, поведен­ ческих, визуализирования и межличностных). Терапевты легко используют мультимодальные подходы для лечения и не склон­ ны придерживаться жестко какой-либо одной модальности.

Вовлечение пациента в РЭТ Когда пациент обращается за помощью к терапевту, он уже имеет некоторые представления о том виде терапии, с которым ему придется, по-видимому, соприкоснуться. В любом случае часто бывает полезно выявить ожидания пациента перед нача­ лом терапевтического процесса и провести границу между пред­ почтениями клиента и предположениями при оценке его ожи­ даний. Предпочтения пациента касаются того, какого рода опыт в процессе терапии он хочет приобрести или пережить, в то вре­ мя как предположения относятся к тому, какой вид услуги он может получить. Пациенты, имеющие реалистичные предполо­ жения и предпочтения касательно терапии, способны в основ­ ном к более глубокому погружению в рационально-эмотивную терапию, чем те пациенты, у которых предположения и пред­ почтения носят нереалистичный характер.

Процедура вовлечения пациента в общих чертах состоит в том, чтобы показать ему, что РЭТ — активно-директивная структурированная терапия, ориентированная на обсуждение настоящих и последующих проблем пациента, и единственное, что требуется от него, это играть активную роль в процессе изменения. Вовлечение может протекать в различных формах.

Например, терапевт может развивать и использовать некото­ рые способы вовлечения в терапевтические роли, в процессе которых обрисовывается основной курс РЭТ и демонстриру­ ются продуктивные формы поведения пациента. В других слу Психотерапия и консультирование как процесс чаях терапевт может прочитать короткую лекцию перед нача­ лом терапии, касающуюся природы и процесса РЭТ. Еще од­ ним вариантом может быть то, что терапевт разрабатывает план объяснений, предваряющих начало терапии, используя проблемный материал пациента, чтобы показать, как данная проблема может быть разрешена с помощью РЭТ, и опреде­ лить ответственность за это пациента и терапевта.

Оценка проблем пациента Следующей стадией терапии является оценка степени эмо­ ционального нарушения пациента, которая считается важным этапом по нескольким причинам:

1) для определения того, какую пользу может извлечь паци­ ент из данной формы терапии и какая из техник РЭТ может быть более подходящей для работы, а каких техник следует избегать, учитывая условия, в которых пациенту предстоит жить;

2) для определения, насколько тяжелым является положе­ ние пациента, как он относится к основным процедурам РЭТ и какая продолжительность требуется для каждой из них;

3) для установления, какой вид терапевтического вмешатель­ ства — более или менее пассивный и поддерживающий — веро­ ятнее всего поможет данному пациенту;

4) для выявления рода недостатков, пробелов в поведенчес­ ких навыках пациента и определения, какой вид тренинга (либо в курсе РЭТ, либо за рамками этой терапии) лучше предпринять, чтобы компенсировать эти недостатки и заполнить пробелы. На основе этой оценки могут быть рекомендованы определенные виды тренинга навыков поведения, такие как тренинг уверен­ ного поведения, социальных навыков, общения, отдыха.

РЭТ-терапевты свободны в выборе разных видов оценоч­ ных процедур, но обычно предпочитают форму когнитивно бихевиорального воздействия (Assessment.., 1980). Также многие терапевты пользуются такими диагностическими про­ цедурами, как тест Роршаха и другие проективные методы, кроме того, достаточно распространена оценка с помощью объективных личностных опросников и поведенческих тестов.

Большинство практиков РЭТ придерживаются точки зрения, что, несмотря на данные интервью и некоторые стандартные диагностические тесты, иногда помогающие выявить наруше­ ния у пациента, возможно, наилучшей формой оценки является 168 Терапевтическая и консультативная психология проведение ряда терапевтических сессий с пациентом. Этот вид оценки имеет следующие преимущества.

1. В ходе оценивания пациент может сразу начать работу над своей проблемой, получить терапевтическую помощь во время этого процесса и уменьшить страдания, затруднения — и тем самым расходы на прохождение курса терапии.

2. Предпочитаемая техника в основном определяется в про­ цессе ее применения с данным пациентом. Конечно, использо­ вание таких стандартизированных тестов, как MMPI, может помочь терапевту начать применять некоторые РЭТ-методы с данным клиентом;

однако, по-видимому, только испытывая определенные специфические методы, терапевт может выяс­ нить реакцию пациента на них и, следовательно, сделать вы­ вод об эффективности применяемой техники.

3. Процедура оценивания, отделенная от последующей пси­ хотерапии (как, например, прохождение батареи тестов перед началом терапии), для некоторых пациентов может быть ят рогенным фактором.

4. Некоторые традиционные процедуры оценивания — на­ пример, тест Роршаха и ТАТ — могут неправильно определять проблему, симптомы и динамику, так что многие пациенты в действительности не получают реальной помощи. В результа­ те это сбивает с толку терапевтов и осложняет им поиск более точного способа оценки.

5. Пациенты иногда сами ставят себе диагноз, полученный на основании таких сложных «процедур оценивания », как биб­ лейские истины или данные гороскопа, исходя из чувства того, что они каким-то образом получили достоверное знание о том, что их беспокоит, и ошибочно полагая, что это достоверное знание (откровение) поможет им. Процедура РЭТ-оценивания включает в себя собственно терапию как интегральную часть процесса оценивания, которая преимущественно сосредото­ чена на том, что пациенту следует делать, чтобы измениться, а не на том, чтобы просто дать точное диагностическое объяс­ нение тому, что беспокоит его.

Поскольку РЭТв целом когнитивная, эмотивная и поведен­ ческая терапия, она оценивает не только иррациональные убеждения пациента, но также его неадекватные ситуации чув­ ства и саморазрушающее поведение. Обычно процесс оценки заключается в следующем.

Психотерапия и консультирование как процесс Пациентам помогают распознать и описать их несоответ­ ствующие чувства (такие, как тревога, депрессия, гнев и нена­ висть к себе), при этом четко отделив их от отрицательных со­ ответствующих чувств (расстройство, печаль, фрустрация и неудовлетворение). Они приходят к пониманию и описанию своего саморазрушающего поведения (импульсивность, зло­ употребление лекарственными и наркотическими веществами, фобии, избегания, откладывание). Кроме того, они учатся кон­ центрировать свое внимание не столько на особенностях свое­ го характера, сколько на безвредных (безобидных) формах по­ ведения (например, чрезмерная необычная привязанность к социуму, сексу, обучению или к работе). Их просят указать характерные активирующие события в своей жизни, которые преимущественно приводят к переживанию травмирующих чувств и саморазрушающему поведению. Оцениваются и обсуж­ даются иррациональные убеждения, которые сопровождают ак­ тивирующие события, а последние приводят к появлению травмирующих последствий. В частности, определяются ирра­ циональные убеждения пациентов, содержащие долженствова­ ния и завышенные требования к себе, другим и окружающему миру. Выявляются вторичные иррациональные убеждения, ко­ торые вытекают из их абсолютистских долженствований, на­ пример драматизирование («Не могу этого терпеть»), осужде­ ние себя и других, нереалистичные чрезмерные обобщения.

Отдельно выявляются и обсуждаются иррациональные убеж­ дения, которые приводят к вторичным расстройствам по пово­ ду уже имеющихся расстройств (тревожность из-за имеющей­ ся уже тревожности, депрессия при мысли о наличии депрессии).

Как только проведена специализированная РЭТ-оценка и другие диагностические процедуры, продуманы специальные планы лечения в процессе близкого сотрудничества с пациен­ том, первое, с чего необходимо начать работу, это рассмот­ реть наиболее важные и отрицающие самих себя эмоциональ­ ные и поведенческие симптомы, а затем родственные, но, возможно, менее важные симптомы.

В основном РЭТ-терапевты не тратят много времени на со­ бирание побочной информации о своих пациентах, хотя могут попросить заполнить анкеты, предназначенные для оценки их иррациональных идей перед началом терапии. Скорее, РЭЕ-те рапевты попросят пациента описать свои проблемы. Пока он 170 Терапевтическая и консультативная психология делает это, терапевт распределяет их по компонентам А-В-С модели. Если пациент начинает с описания А (активирующие события), то терапевт спрашивает его о С (эмоциональные и поведенческие реакции). Однако если пациент начинает с опи­ сания С, терапевт просит коротко описать и А.

В рационально-эмотивной терапии Л и С обычно оценива­ ются до В, при этом важно, как сам пациент описывает их. Уро­ вень С, как уже упоминалось, относится к эмоциональным и к поведенческим последствиям предпочтений или долженствова­ ний на уровне В. Терапевт сосредоточивается на внимательной оценке С, так как эмоциональные поведенческие реакции слу­ жат основными индикаторами вида оценивания, который обыч­ но скрыт и находится на уровне В. В связи с этим важно повто­ рить, что «соответствующие» негативные эмоции отличаются от «несоответствующих». Такие эмоции, как печаль, сожале­ ние, раздражение и озабоченность, определяются как «соответ­ ствующие», считается, что они происходят из рационального, предпочтительного оценивания на уровне В и побуждают чело­ века попытаться изменить к лучшему неприятную ситуацию на уровне А. «Несоответствующие» альтернативы заявленным выше эмоциональным состояниям — это депрессия, вина, гнев и тревожность. Они проистекают из иррациональных должен­ ствований на уровне В и, как правило, препятствуют конструк­ тивным попыткам человека изменить нежелательную ситуацию.

Когда производится оценка С, необходимо учитывать три важных момента. Во-первых, пациент вовсе не обязательно пользуется для описания аффектов той же терминологией, что и терапевт. Часто представляется полезным осведомлять его о природе различий, существующих между «соответствующими » и «несоответствующими» негативными эмоциональными состо­ яниями, так чтобы терапевт и пациент могли прийти к исполь­ зованию общего эмоционального языка. Во-вторых, эмоцио­ нальные С часто связываются вместе. Например, гнев часто связывается с тревожностью: после приступа страха человек может переживать чувство гнева, чтобы скрыть свою «нелов­ кость ». Также можно чувствовать себя подавленным (в депрес­ сии) после возникновения воображаемой угрозы самооценке (Wessler, 1981). Наконец, РЭТ-терапевту лучше взять на замет­ ку, что пациент не всегда хочет менять свои «несоответствую­ щие» негативные эмоции, как это установлено теорией, т. е. он Психотерапия и консультирование как процесс может не замечать отдельных «несоответствующих» эмоций (таких, как гнев), не считать их действительно «несоответству­ ющими» или саморазрушающими. Таким образом, для оценки эмоциональных С и нацеливания пациента на изменение необ­ ходима изрядная доля гибкости и проницательности терапевта.

Когда на основе словесного отчета пациента производится оценка С, случается, что пациент затрудняется точно опреде­ лить свои эмоциональные и поведенческие проблемы. Тогда терапевт может воспользоваться одним из методов воздей­ ствия на эту часть процесса оценки, для чего существуют мно­ жество эмотивных техник (например, гештальт-терапия, пси­ ходрама) и другие техники (например, удержание эмоции, поведенческий дневник).

По мере того как на передний план выступает оценка пове­ денческих С, терапевт может дать подробные разъяснения относительно последних. Как указывалось ранее, уход, отсроч­ ка, алкоголизм и злоупотребление лекарствами обычно рас­ сматриваются как дисфункциональное поведение, связанное с иррациональными долженствованиями на уровне В.

При оценке уровня В некоторые терапевты предпочитают всесторонне оценивать заключения пациента в поисках наибо­ лее подходящего вывода, связанного с теми долженствования­ ми в мышлении пациента, которые приводят к тому, что С становятся саморазрушающими. Эта процедура называется свя­ зыванием выводов или верификацией заключений пациента.

Опытные РЭТ-терапевты достигают во время оспаривания вы­ явления глубоко лежащих скрытых выводов, маскируемых под «актуальной проблемой ››. Для терапевта важно точно оценить все выводы, связанные с проблемой, заявленной как актуальная.

Когда иррациональные догматичные убеждения оценены, пациенту помогают увидеть связь между этими убеждениями и их «несоответствующими» аффективными и поведенчески­ ми последствиями на уровне С. Некоторые рационально-эмо тивные психотерапевты предпочитают на этом этапе прочитать небольшую лекцию о роли «долженствований» в эмоциональ­ ном нарушении и о том, как их можно отличать от «предпо­ чтений ». Важная цель стадии оценки — помочь клиенту разгра­ ничить первичные проблемы (депрессия, тревожность, уход, злоупотребления) и вторичные, а именно проблемы относитель­ но первичных проблем (депрессия от ощущения депрессии, 172 Терапевтическая и консультативная психология тревожность от возможности возникновения тревожности;

стыд из-за избегания;

вина, производная от злоупотреблений).

РЭТ-терапевт часто оценивает вторичные проблемы относи­ тельно первичных, потому что они требуют первостепенного внимания (если, например, пациент часто затрудняется сосре­ доточиться на основной проблеме — тревожности, когда стро­ го винит себя за тревожность). Вторичные проблемы оценива­ ются так же, как и первичные.

После того как частные проблемы получили адекватную оценку в соответствии с Л-Б-С-моделью и пациент четко пред­ ставляет связь между иррациональными убеждениями и их дисфункциональными эмоциональными и поведенческими по­ следствиями, терапевт может приступить к стадии оспарива­ ния. Первоначальная цель оспаривания состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать, что нет оснований отстаивать свои догматические требования или иррациональные производные этих требований (например, «драматизирование», низкую фрустрационную толерантность, самоуничижение). По мне­ нию пациента, основание отстаивать их заключается в следу­ ющем: если эти требования выполнить, то они приведут к же­ лательному или «хорошему» результату. Он все еще верит, что в противном случае неблагоприятный исход неминуем.

Интеллектуальное прозрение в РЭТ определяется как по­ нимание того, что иррациональные убеждения часто приво­ дят к эмоциональным расстройствам и нарушению поведения, а рациональные убеждения почти всегда способствуют эмо­ циональному здоровью. Однако когда человек считает рацио­ нальные убеждения просто слабыми и случайными, он прихо­ дит к выводу, который может помешать ему измениться, поэтому РЭТ не останавливается на интеллектуальном прозре­ нии, а использует его в качестве трамплина для дальнейшей работы. На этой стадии пациенту предлагается воспользовать­ ся большим разнообразием когнитивных, эмотивных и пове­ денческих методик, помогающих ему достичь эмоционально­ го инсайта. Эмоциональный инсайт в РЭТ определяется как очень сильная эмоция и часто содержит убеждение, что ирра­ циональная мысль разрушительна, а рациональная — полез­ на. Когда человек достигает эмоционального инсайта, он ду­ мает, чувствует и ведет себя в соответствии с рациональным убеждением.

Психотерапия и консультирование как процесс Следует отметить еще два момента, связанные со стадией оценки в РЭТ. Во-первых, терапевту следует быть готовым к работе с проблемами в двух сферах: расстройства Эго и про­ блемы нарушения чувства комфорта. В действительности на­ рушения Эго и нарушение комфорта часто взаимодействуют, и требуется внимательная оценка, чтобы развести одно и дру­ гое. Во-вторых, практикующий терапевт уделяет особое вни­ мание тем способам, с помощью которых пациент пытается со­ хранять свою проблему, чтобы таким образом защитить себя от угрозы своему Эго и чувству комфорта. Терапевты часто убеждаются, что слишком непродуктивное поведение являет­ ся защитным, и помогают пациентам определить иррациональ­ ные убеждения, лежащие в основе такого поведения. Кроме того, психологические проблемы иногда сохраняются потому, что человек рассматривает их последствия как расплату, что тоже требует внимательной оценки, если возможно проведе­ ние продуктивной терапевтической процедуры.

Стратегии рационально-эмотивной терапии Итак, основная цель РЭТ состоит в стремлении терапевта вызвать у пациента глубокие философские изменения в двух основных сферах: расстройство Эго и нарушение чувства ком­ форта, что предполагает помощь пациенту по мере возмож­ ностей в отказе от иррационального мышления и замещение его рациональным недогматичным мышлением.

Главными способами достижения этой цели являются сле­ дующие: настроить пациента на решение его основных задач, предполагающих довольно длительную работу;

помочь паци­ енту научиться принимать себя таким, какой есть, и как мож­ но более эффективно противостоять трудноизменимым, не­ удобным жизненным условиям. Следующей задачей терапевта является помощь пациенту в обретении навыков поведения, которое предотвратит подобные нарушения в будущем. По­ буждая пациента достигать и поддерживать эти глубокие фи­ лософские изменения, терапевт придерживается стратегий, которые помогают пациенту увидеть следующее.

1. Эмоциональные и поведенческие нарушения имеют ког­ нитивные предпосылки, которые обычно принимают форму абсолютных оценок. Терапевт обучает пациента замечать свои 174 Терапевтическая и консультативная психология собственные психологические нарушения и находить их ког­ нитивные, «идеологические» корни.

2. Люди способны увеличивать меру понимания себя и по­ этому имеют выбор в способах действия так, чтобы меньше расстраиваться. Терапевт дает пациенту понять и убедиться, что тот не является рабом своего мышления, основанного на прошлом опыте.

3. Люди осуществляют свой выбор и утверждают свою сво­ боду, активно работая над иррациональными убеждениями.

Лучше всего это достигается с помощью когнитивных, эмоцио­ нальных и поведенческих методов — часто довольно в актив­ ной форме.

С большинством пациентов в первой же сессии и далее РЭТ терапевты используют стратегии, построенные на эффекте глу­ бокого философского изменения. Терапевт начинает терапию с выдвижения гипотезы, что данный пациент способен достигнуть желаемого изменения с помощью данного метода и оставляет эти попытки, только если окончательно убедится, что с данным па­ циентом эта гипотеза не работает. Многие авторы придержива­ ются точки зрения, что реакция пациента на терапию — лучший показатель для прогнозирования ее успешности.

Основные техники РЭТ представляет собой наиболее разумную форму эклек­ тизма, известную как «теоретически последовательный эклек­ тизм», и включает в себя техники, хотя и заимствованные из других терапевтических систем, но разработанные с целями, обычно согласующимися с основной теорией РЭТ. В частности, РЭТ-терапевты внимательно относятся к краткосрочным и дол­ госрочным эффектам отдельных терапевтических техник и ред­ ко будут работать с теми техниками, которые приносят мгно­ венное облегчение, но имеют вредные дальнейшие последствия.

Вероятно, наиболее общие РЭТ-техники — это техники оспаривания иррациональных убеждений. Существуют три ка­ тегории оспаривания.

1. Обнаружение — состоит в поиске иррациональных убеж­ дений (в частности, «должен», «следует», «обязан»), приво­ дящих к саморазрушающим эмоциям и поведению.

2. Обсуждение — состоит в том, что терапевт задает во­ просы, которые построены так, чтобы помочь пациенту отка Психотерапия и консультирование как процесс заться от иррациональных убеждений (например: «Каким об­ разом вы установили, что это утверждение истинно?» или:

«Каким образом из этого А следует данное Б?»).

3. Различение — означает помощь пациенту в прояснении различий между его неабсолютными ценностями (желания, предпочтения, симпатия) и его абсолютными ценностями (нуж­ ды, требования, императивы).

«Теоретические основы РЭТ базируются на том предполо­ жении, что человеческое мышление и эмоции — это не раздель­ ные, а во многом пересекающиеся процессы, и это существен­ но для практических целей. Подобно другим двум жизненно важным процессам: ощущению и движению, они целостно вза­ имодействуют и никогда не могут быть рассмотрены отдельно друг от друга» (Ellis, Dryden, 1987, p. 12). В теории рациональ но-эмотивной терапии неоднократно указывается на тесное взаимодействие между «горячими» мыслями и эмоциями, именно поэтому в ней последовательно используются разно­ образные драматические, побуждающие, интенсивные вер­ бальные и ориентированные на действия техники.

Некоторые теоретики считают, что «рациональная» тера­ пия исключает эмоции и что все интенсивные эмоции (невзи­ рая на валентность) оказывают деструктивное влияние на по­ ведение. Однако РЭТ никогда не противостояла проявлению сильных эмоций (таких, как сильное чувство печали, разоча­ рование и горе), но только не таких разрушительных, самоза­ щитных эмоций, как паника, депрессия и ненависть к самому себе, проводя четкую грань между соответствующими и несо­ ответствующими чувствами.

Таким образом, основными процессуальными характерис­ тиками когнитивно-бихевиорального подхода в психологичес­ ком консультировании являются ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ХА­ РАКТЕРИСТИКИ (когнитивно-бихевиоральный подход):

научение — респондентное, оперантное, когнитивное, через наблюдение;

подкрепление;

самоподкрепление;

потенциал потребности;

потенциал поведения;

свобода деятельности;

оспаривание;

176 Терапевтическая и консультативная психология вербальное кодирование;

О моделирование;

изменение локуса контроля;

образная репрезентация;

планирование окружения.

Основа процесса — не анализ проявлений бессознательно­ го, а обучение и переучивание в условиях, когда четко огово­ рены временные и содержательные рамки (цели, задачи) про­ цесса. Считается, что когнитивное переструктурирование ведет к изменению эмоционального фона и затем — к пове­ денческим изменениям.

«ЭМПАТИЯ, НО НЕ ИДЕНТИФИКАЦИЯ» (Гуманистические процессуальные модели) Ум человеческий заключается не в том, чтобы уметь говорить и делать логичес­ кие выкладки, а в том, чтобы видеть и убеждаться.

Т. Карлейль КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОЦЕССУ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Основные понятия Процессуальной основой клиент-центрированных подходов можно считать в основном работы К. Роджерса. Эти подходы, в отличие от когнитивно-бихевиоральных являются недиректив­ ными по своей природе и подразумевают относительно боль­ шую активность клиента в разрешении своих проблем. Важно заметить, что техники клиент-центрированной психотерапии, как показали исследования (Truax, Carkhuff, 1967), послужили основой для большинства тренировочных (тренинговых) про­ грамм по формированию навыков консультирования.

Уже в ранних своих работах Роджерс выступил с гипоте­ зой (которая впоследствии неоднократно экспериментально Психотерапия и консультирование как процесс проверялась им самим и другими исследователями) о профес­ сионально-личностных качествах психотерапевта или помощ­ ника (helper), необходимых для оказания эффективной пси­ хологической помощи (Rogers,1958):

а) помощник должен быть открытым и способным прояв­ лять БЕЗУСЛОВНОЕ ПОЗИТИВНОЕ ВНИМАНИЕ и УВА­ ЖЕНИЕ (regard), т. е. он должен принимать и воспринимать клиента как заслуживающего внимания и уважения независи­ мо от того, кем является клиент и что он говорит или делает;

б) помощнику должна быть присуща КОНГРУЭНТНОСТЬ, т. е. он должен использовать свои чувства в процессе консуль­ тирования, и при этом его вербальное и невербальное поведе­ ние должно быть открыто для клиента и последовательно;

в) помощник должен проявлять в своем поведении ПОД­ ЛИННОСТЬ, т. е. быть честным, откровенным и не прятаться за свой «фасад››;

г) помощник должен проявлять ЭМПАТИЮ, т. е. уметь дать понять клиенту, что понимает его образ мыслей и чувств и мо­ жет видеть мир таким, как его видит клиент, но в то же время он должен сохранять свою отделенность от мира клиента.

Эти качества не только должны быть присущи помощнику, но и должны выражаться им, чтобы клиент мог их ощущать. (За­ метим, что, с точки зрения психоаналитика, этим положениям Роджерса присущи излишний оптимизм и упрощение: в психо­ аналитических школах хорошо известен феномен, когда любое слово, равно как и молчание консультанта, может быть интер­ претировано различными клиентами как угодно, точнее — в соответствии со структурой своего переноса по отношению к консультанту, т. е. в соответствии со своими неосознанными установками, предубеждениями, прошлым опытом и др.) Одно из более поздних исследований в этой области (Truax, Carkhuff, 1967) показало, что «ядром» условий для психологи­ ческой помощи (core facilitative conditions) кроме роджеровс ких эмпатии, уважения и внимания, конгруэнтности и подлин­ ности является еще и КОНКРЕТНОСТЬ, т. е. способность быть определенным и конкретным по отношению к заявлениям кли­ ента. Авторы этого исследования также считают, что предло­ женные Роджерсом качества являются необходимыми, но недостаточными для обеспечения эффективности консультиро­ вания и психотерапии. Помощник должен также быть обучен 178 Терапевтическая и консультативная психология сам и быть способным обучить клиента (что не всегда одно и то же) серьезным жизненным навыкам (life skills) и стратегиям со владания с трудностями (coping skills) (Carkhuff, Berenson, 1976). Другим важным фактом стало доказательство того, что помощники, не обладающие выявленными качествами, не толь­ ко неэффективны, но и могут ухудшить состояние клиента.

Консультирование занимает важное место в социальной ра­ боте. Так, автор одного из руководств по практике социальной работы, изданного Британской ассоциацией социальных работ­ ников в качестве учебника, Е. Колшед в главе, посвященной кон­ сультированию, приводит следующий перечень качеств эффек­ тивного консультанта (Coulshed, 1991, р. 45).

1. Эмпатия или понимание — усилие увидеть мир глазами другого человека.

2. Уважение — такое отношение к другому человеку, кото­ рое подразумевает веру в его способности справиться с про­ блемой.

3. Конкретность, или способность быть определенным и точным, — способ коммуникации с другим человеком, при ко­ тором имеет место все углубляющаяся ясность в отношении своих высказываний.

4. Знание себя и принятие себя, а также готовность помочь в этом другому.

5. Подлинность — способность быть настоящим во взаи­ моотношениях.

6. Конгруэнтность — совпадение того, что сообщается вер бально, с языком тела.

7. Непосредственность (immediacy — способность делать что-то немедленно, без оговорок, посредников и откладыва­ ния) — работа с тем опытом, который имеет место в процессе консультирования в настоящий момент, как с примером того, что имеет место и в повседневной жизни клиента.

Все больше специалистов, занимающихся теорией психоте­ рапии и консультирования, склоняются к мнению, что КАЧЕ­ СТВО МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ между клиентом и психотерапевтом или консультантом является более важным фактором, чем то, какую именно философию, метод или техни­ ку исповедует и использует помощник: консультант или психо­ терапевт. Это было продемонстрировано как для консультиро­ вания, так и для психотерапии и обучения (Aspy, Roebuck, 1977).

Психотерапия и консультирование как процесс В ряде исследований показано, что между эффективностью психотерапии и качествами, проявляемыми психотерапевтом, существуют более сложные взаимоотношения, но в целом пос­ ле работ К. Труакса и Р. Кархафа и дальнейших исследований фактически все авторы согласились с тем, что существует взаи­ мосвязь между эффективностью помощника и его эмпатией, уважением к клиенту и подлинностью его поведения. Эти ис­ следования также пролили свет на ряд других факторов, кото­ рые обсуждались в научной литературе как имеющие возможное влияние на эффективность психотерапии (в данном случае речь шла только о психотерапии, а не о помощи). Они показали, что:

наличие того факта, что сам психотерапевт прошел курс собственной психотерапии, не является гарантией эф­ фективности психотерапии;

пол и национальность (расовая принадлежность) не свя­ заны с эффективностью психотерапии;

ценность степени опытности психотерапевта как факто­ ра, обусловливающего эффективность психотерапии, весьма дискуссионна: по крайней мере, было показано, что человек не обязательно является более успешным психотерапевтом, если у него имеется больше психоте­ рапевтического опыта;

психотерапевты, которым присущи собственные эмоцио­ нальные проблемы, чаще являются менее эффективны­ ми в работе;

помощники более эффективны в тех случаях, когда они имеют дело с клиентами, разделяющими с ними их соб­ ственные жизненные ценности.

По поводу предпоследнего положения заметим, что, по дан­ ным американских исследований, для эффективных психотера­ певтов является характерным некоторый прошлый опыт лич­ ностной боли, однако этот опыт не должен непроизвольно актуализироваться в процессе работы с клиентом. Очевидно, что именно неполезность такой актуализации травматического опы­ та терапевта и проявилась в приведенных результатах, но это никак не означает, что психотерапевт или консультант как-то выделяется своим исключительным «психическим здоровьем» и отсутствием эмоциональных проблем по сравнению с другими.

Б целом в подобного рода исследованиях замечено существо­ вание того феномена, что помощник и клиент могут подходить 180 Терапевтическая и консультативная психология или не подходить друг другу: никто не может быть эффектив­ ным помощником для любого и каждого клиента. Однако ос­ тается невыясненным то, каким образом можно обеспечить данное совпадение клиента и психотерапевта для максималь­ ной эффективности психотерапии. Некоторые авторы (напр., Nelson-Jones, 1983) считают, что консультанту недостаточно быть только заботящимся и понимающим: он также должен обладать навыками эксперта.

Некоторые публикации посвящены развитию навыков кон­ сультирования. Перечни этих навыков еще более различают­ ся, чем перечни качеств «эффективных консультантов», и до­ ходят до 45 пунктов. Во многих подобных работах, даже посвященных консультированию в социальной работе, где по­ зиция консультанта является априорно более активной, чем в других видах консультирования, подчеркивается, что наибо­ лее важным является «позволение людям услышать самих себя» (Coulshed, 1991, р. 46). Напомним, что этот принцип был открыт Фрейдом и описан им через известную метафору о том, что психоаналитик является «зеркалом пациента ››. Параллель с принципами техники психоанализа не случайна: мы можем продолжить нахождение соответствий между описаниями про­ явления контрпереноса и следующими навыками профессио­ нального консультирования (Ibid., p. 49):

уметь дать человеку закончить говорить без реагирова­ ния со стороны консультанта;

точно отражать и воссоздавать содержание беседы и чувства;

перефразировать сказанное другим;

подытожить этап интервью так, чтобы продвинуть бесе­ ду дальше;

прояснить собеседнику свою собственную роль;

использовать открытые вопросы;

использовать суфлирование так, чтобы способствовать продвижению собеседника вперед в его повествовании;

создавать безопасные условия для разворачивания чувств собеседника;

предлагать экспериментальное (т. е. идущее от реально­ го, а не воображаемого опыта) понимание проблемы, си­ туации;

чувствовать, как другой человек воздействует на кон­ сультанта;

Психотерапия и консультирование как процесс быть толерантным к молчанию;

контролировать свою собственную тревогу и расслаб­ ляться;

фокусироваться на «здесь и сейчас» так же легко, как и на «там и тогда»;

определять направление и держать фокус в ходе беседы;

регистрировать проявления амбивалентности непоследо­ вательности и уметь противостоять им при необходимости;

находить и ставить общие цели;

быть толерантным к болезненным темам;

генерировать и обсуждать альтернативные планы дей­ ствий;

оценивать затраты и выигрыш в случае достижения цели;

начинать, продолжать и заканчивать каждую сессию и весь контакт в целом.

Интересной также представляется научная дискуссия о том, являются ли психотерапевтические и консультативные отношения специфическим видом межличностных отношений или нет. В рамках гуманистического и клиент-ориентирован­ ного подходов считается, что психотерапия НЕ «является спе­ цифическим видом взаимоотношений, отличным от отноше­ ний, которые имеют люди в их повседневной жизни» (Rogers, 1957, р. 135). Этот взгляд разделяют и другие специалисты, за­ нимающиеся вопросами теории помощи в широком смысле это­ го термина. Так, Л. Бреммер считает, что «отношения помощи имеют много общего с дружбой, семейными взаимоотношени­ ями, отношениями с пастором. Они все направлены на удов­ летворение основных потребностей человека, и, будучи сведены к своим основным компонентам, они все выглядят до­ статочно сходными» (Brammer, 1973, с. 51). Эту позицию раз­ деляют: Дж. Эган (Egan, 1975), создавая свои тренинговые про­ граммы для эффективных межличностных взаимоотношений;

Р. Кархаф и Б. Беренсон (Carkhuff, Berenson, 1976, p. 72), кото­ рые считают консультирование «образом жизни»;

И. Иллич с соавторами (Illich et al., 1977), которые выражают обеспоко­ енность тем, что в связи с ростом армии специалистов по консультированию люди теряют способность и привычку оказывать психологическую помощь друг другу;

М. Скалли и Б. Хопсон, которые подчеркивают, что консультирование яв­ ляется «только набором убеждений, ценностей и стратегий 182 Терапевтическая и консультативная психология поведения, которые должны быть все в большей степени при­ сущи обществу в целом» (Scally, Hopson, 1979, p. 98). Ряд тео­ ретиков и практиков считают необходимым осуществить «де­ мистификацию» (Hopson, 1986) помощи и консультирования.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОСНОВАННЫЕ НА КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННОМ ПОДХОДЕ Каждый человек, берущийся оказать помощь другому, дол­ жен иметь определенную модель того, что он собирается де­ лать, даже если эта модель почти не сформулирована им са­ мим для себя. Цели помощи должны быть определены, несмотря на то что они могут существенно меняться в процес­ се оказываемой помощи и варьироваться в широком диапазо­ не: от помощи клиенту почувствовать себя лучше до научения его оказывать психологическую помощь самому себе. Крайне важно для помощника осознавать ценности, лежащие в осно­ ве его профессионального поведения, а также идеологическую и философскую подоплеку оказываемой им помощи. Л. Брем мер (Brammer, 1973) считает, что помощник при построении собственной теории помощи проходит три стадии. На первой он отражает и перерабатывает свой опыт, начинает осознавать свои ценности, нужды и потребности, стиль коммуникаций с людьми и характер своего воздействия на окружающих. Затем или наряду с этим он изучает труды других теоретиков и прак­ тиков и то, как ОНИ осознавали свой личный опыт и исполь­ зовали его для построения собственных теорий. И в заверше­ нии он объединяет первое и второе в собственную уникальную теорию. (Необходимо заметить, что эта последняя теория яв­ ляется не только теорией помощи другим, но и собственной теорией СЕБЯ.) Вместе с тем усилия теоретиков и практиков были направ­ лены и на создание некоторых общих описательных моделей помощи. Так, Р. Кархаф распространил идеи К. Роджерса от­ носительно психотерапии на помощь в целом. Он описал три стадии помощи — когда клиенту помогают: а) исследовать, б) понимать и в) действовать, а также навыки, необходимые помощнику на каждой из этих стадий (Carkhuff, 1974). А по Психотерапия и консультирование как процесс скольку эти навыки являются в основе своей не только про­ фессионально важными, но и важными для эффективного об­ раза жизни вообще — на чем автор принципиально настаива­ ет, — то лучшим способом помощи человеку он считает систематическое и прямое обучение навыкам работать, учить­ ся, строить отношения с людьми, вести нормальный образ жизни: «Главной задачей помощи является наведение моста через пропасть между уровнем навыков помощника и уровнем навыков получающего помощь» (Carkhuff, Berenson, 1976, p. 81). Для него помощь эквивалентна обучению (в чем его мо­ дель сходна с бихевиоральными моделями), но обучению тем навыкам, которые дадут людям способность в большей степе­ ни контролировать собственную жизнь.

Л. Бреммер создал интегральную, эклектическую модель, близкую к модели Р. Кархафа, расширив ее до восьми стадий:

а) вхождения в проблему;

б) классификации;

в) структурирования;

г) построения взаимоотношений;

д) исследования;

е) консолидации;

ж) планирования;

з) завершения.

Он также обнаружил семь кластеров навыков, важных для «понимания себя и других» (Brammer, 1973).

А. Ивей предложил модель, названную им «микроконсуль­ тирование»;

ее особенностью является детальная разработка составных элементов консультативных навыков и создание тренинговой программы для обучения этим элементам через просмотр видеозаписей, затем моделирование и потом прак тикование (Ivey, 1971). Н. Каган с соавторами (Kagan et. al., 1967) также разработал микроконсультативную модель, став­ шую одной из наиболее популярных в Америке в качестве тре­ нинговой;

ее отличительной чертой являются проводимые с су­ первизором сессии, на которых помощник и получающий помощь обсуждают совместно пережитый в процессе консуль­ тативной помощи опыт. Возможно, самой влиятельной и ши­ роко используемой после модели Р. Кархафа стала модель Дж. Эгана (Egan, 1975), в которой нетрудно заметить сходство с концепцией Р. Кархафа. Она включает предварительную 184 Терапевтическая и консультативная психология стадию, предшестующую собственно помощи и требующую от помощника проявления навыков заботы и внимания к получа­ ющему помощь. Затем следуют стадии:

1) реакции на запросы другого и исследование самого себя;

2) интегративное понимание и динамическое (т. е. меняю­ щееся и углубляющееся в ходе процесса) самопонимание.

Содействие в осуществлении целенаправленных действий и собственно действия. (Первой в каждой строке является цель, которую преследует консультант, а второй — которую пресле­ дует клиент.) Л. Лоугари и Т. Рипли (Loughary, Ripley,1977) продолжили тенденцию демистификации консультирования, предложив простую схему помощи (рис. 8), которая может быть адресо­ вана непрофессиональным помощникам наряду с профессио­ нальными.

Средства помощи Исходы Проблемы («Положение дел изменилось.

(«Это обстоит не так, Теперь более похоже на то, как я хотел бы».) что я хотел бы видеть».) Стратегии помощи Рис. 8. Модель помощи, по Л. Лоугари и Т. Рипли (Loughary, Ripley, 1977).

Средства помощи включают в себя информацию, идеи и навыки (такие, как, например, слушание и отражение опыта).

Стратегии — это планы того, как использовать средства, и пер­ вым шагом всегда является перевод формулировки проблемы в формулировку желаемого исхода. Четырьмя позитивными исходами являются: изменение эмоционального статуса кли­ ента;

развитие способности к пониманию;

принятие решений;

осуществление принятых решений.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.