WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

«Щитовидная железа Фундаментальные аспекты ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Фундаментальные аспекты Под редакцией проф. А.И.Кубарко (Минский медицинский институт, Беларусь) и проф. S.Yamashita (Университет г. ...»

-- [ Страница 6 ] --

Наблюдающееся в старческом возрасте понижение содержания свободного Т в сыворотке крови является результатом понижения 5' ДI дейодиназной активности и понижения секреции ТТГ. Не исключено, что с возрастом нарушается влияние обратной связи, ведущее к снижению секреции ТТГ при той же концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Кроме того, при увеличении периода полужизни Т и Т у пожилых людей требуется меньше ТТГ для поддержания функции щитовидной железы на адекватном уровне. Период полураспада тироксина увеличивается с 5 дней у детей до 6,7 дней у взрослых и одновременно уменьшается скорость оборота гормона с 1,9 мг/кг/день до 1,1 мг/кг/день. Возрастные изменения функции щитовидной железы являются, по-видимому, одной из причин того, что, например, частота тиреотоксикоза у людей в возрасте старше 60 лет возрастает на 2%, а гипотиреоидизма - на 10%. Субклинические формы гипотиреоидизма у здоровых долгожителей (100-110 лет) были найдены в 7,3% случаев.

У них обнаружены также более высокие уровни ТТГ и рТ и нормальная концентрация в сыворотке Т.

С возрастом клетки различных тканей организма могут становиться менее чувствительными к действию тиреоидных гормонов. Кроме того, предполагается, что щитовидная железа также становится менее функционально активной.

Табл. 9.2. Возрастные изменения содержания общего тироксина сыворотки.

Лица мужского пола Лица женского пола Возраст мкг/ нмоль/л мкг/ нмоль/л 100 мл 100 мл Кровь из 4,6-13 59,2-167 4,6-13 59,2- пупочной вены 1-3 дни 11,8- 151,9-198,6 11,8- 151,9-198, 23,2 23, 3-10 дни 9,9-21,9 127,4-281,9 9,9-21,9 127,4-281, 10-45 дни 8,2-16,2 105,5-208,5 8,2-16,2 105,5-208, 45-90 дни 6,4-14,0 82,4-180,2 6,4-14,0 82,4-180, 3-12 месяцы 7,8-16,5 100,4-212,4 7,8-16,5 100,4-212, 1-5 лет 7,3-16,0 94,0-193,1 7,3-16,0 94,0-193, 5-10 лет 6,4-13,3 82,4-171,2 6,4-13,3 82,4-171, 10-15 лет 5,6-11,7 72,1-150,5 5,6-11,7 72,1-150, 15-20 лет 4,2-11,8 54,1-151,9 4,2-11,8 54,1-151, > 20 лет 5,0-12,0 64,4-154,4 5,0-12,0 64,4-154, Wiedemann G, Jonetz-Mentzel L, Panse R. Establishment of reference ranges for thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants, children and adolescents. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1993;

31: 277-88.

Развитие функции щитовидной железы Рис. 9.12. Динамика возрастных изменений содержания ТТГ, тироксина, трийодтиронина и реверсивного трийодтиронина (вверху) и сывороточного тиреоглобулина, а также уровней общего связанного с белком йода (PBI), тиреоглобулина и элиминации тироксина (внизу).

Развитие функции щитовидной железы Табл. 9.3. Возрастные изменения содержания общего трийодтиронина сыворотки.

Лица мужского пола Лица женского пола Возраст нг/ нмоль/л нг/ нмоль/л 100 мл 100 мл Кровь из 15-75 0,23-1,2 15-75 0,23-1, пупочной вены 1-3 дни 32-216 0,49-3,3 32-216 0,49-3, 3-10 дни 50-250 0,77-3,8 50-250 0,77-3, 1-12 месяцы 105-280 1,6-4,3 105-280 1,6-4, 1-5 лет 105-269 1,6-4,1 105-269 1,6-4, 5-10 лет 94-241 1,4-3,7 94-241 1,4-3, 10-15 лет 83-213 1,3-3,3 83-213 1,3-3, 15-20 лет 80-210 1,2-3,2 80-210 1,2-3, > 20 лет 95-190 1,5-2,9 95-190 1,5-2, Wiedemann G, Jonetz-Mentzel L, Panse R. Establishment of reference ranges for thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants, children and adolescents. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1993;

31: 277-88.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Опухоли щитовидной железы разделяются на доброкачественные и злокачественные, эпителиального и неэпителиального происхождения, а также вторичные (метастатические) карциномы.

Табл. 10.1. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988 г.) 1. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные:

1. Фолликулярная аденома 2. Другие Б. Злокачественные:

1. Фолликулярная карцинома 2. Папиллярная карцинома 3. Медуллярная (С-клеточная) карцинома 4. Недифференцированная (анапластическая) карцинома 5. Другие II. Неэпителиальные опухоли III. Злокачественная лимфома IV. Другие опухоли V. Вторичные опухоли VI. Неклассифицированные опухоли VII. Опухолеподобные поражения Эпителиальные опухоли Источником развития эпителиальных опухолей могут являются фолликулярные (А-клетки), клетки Ашкенази-Гюртля (В) и парафолли кулярные (С) клетки, отличающиеся по гистологическим, гистохимиче ским и функциональным признакам. Из них возникают аденома и карци нома.

Аденома - доброкачественная эпителиальная инкапсулированная опухоль. Встречается у людей всех возрастов, преимущественно у взрослых, проживающих в местностях с йодной недостаточностью в природной среде. У женщин наблюдается в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Возникновению аденомы способствует повышенная секреция ТТГ при дефиците йода в организме, нарушении синтеза тиреоидных гормонов и развитии гипотиреоидизма.

Наиболее часто встречается фолликулярная аденома. Она пред ставляет собой узел круглой или овальной формы с хорошо выражен ной соединительнотканной капсулой. Существуют различия в гистоло гической структуре аденомы.

Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Табл. 10.2. Гистологические варианты аденомы щитовидной железы.

1. Фолликулярная аденома 1) макрофолликулярная (коллоидная) аденома 2) микрофолликулярная (фетальная) аденома 3) эмбриональная (трабекулярная) аденома 2. Папиллярная аденома 3. Аденома из клеток Гюртля (оксифильноклеточная аденома) Макрофолликулярная аденома состоит из мелких и крупных кистоз но расширенных фолликулов, содержащих коллоид. В отличие от нее микрофолликулярная аденома лишена коллоида. У эмбриональной аденомы отсутствуют фолликулярные образования.

Папиллярная аденома имеет кистозное строение. В кистах обнару живается коричневая жидкость и сосочковые разрастания.

В-клеточная аденома (Гюртля) состоит из крупных клеток с эозино фильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат кол лоид.

Аденома растет медленно. Иногда достигает крупных размеров.

Она сдавливает окружающие ткани, но в них не прорастает. При дли тельном существовании может произойти малигнизация.

Характерным клиническим признаком аденомы является обнару жение узла в щитовидной железе, который имеет круглую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются мно жественные аденомы в одной или обеих долях щитовидной железы.

Возможно сочетание аденомы с зобом и карциномой в виде изолиро ванных друг от друга узлов.

При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет аденома Пламмера, при которой на блюдаются симптомы тиреотоксикоза.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового (УЗИ) и ци тологического исследований. Биопсийный материал получают путем пункции узла. При маленьких аденомах пункционную аспирационную биопсию производят под контролем УЗИ. На УЗИ при аденоме обнару живается хорошо выраженная капсула вокруг узла. Этого не наблюда ется при зобе, узловой форме хронического тиреоидита и карциноме. С помощью аспирационной биопсии в 80% случаев можно отличить аде ному от карциномы. Функционирующая аденома Пламмера на сцинти грамме имеет вид ограниченного "горячего" (гиперфункционирующего) узла.

Аденома трудно поддается консервативному лечению. В большин стве случаев требуется хирургическое удаление опухоли. Прогноз бла гоприятный.

Рак (карцинома) щитовидной железы Это часто встречающаяся злокачественная опухоль эпителиально го происхождения, характеризующаяся многообразием гистологических Приложение 1. Опухоли щитовидной железы форм, весьма различным проявлением агрессивности и неодинаковым прогнозом.

В экономически развитых странах заболеваемость раком щитовид ной железы достигает 6-7 случаев на 100.000 населения.

В США рак щитовидной железы выявляется у 11.000 человек в год.

Это составляет 90% от всех злокачественных опухолей в эндокринных органах. Умирает от этого заболевания около 1.300 человек (11,8%).

Вероятность возникновения тиреоидной карциномы неодинаковая в различные периоды жизни. Эта опухоль редко встречается у детей. В США уровень заболеваемости составлял 3-5 случаев на 1 млн. детей в год. В Беларуси до Чернобыльской аварии — 1 случай на 2,1 млн. де тей в год.

Риск заболевания возрастает в каждом последующем пятилетии жизни и достигает максимума в возрастном интервале 50-69 лет, когда наступает перестройка гормональных систем, в том числе происходят изменения в структуре и функции щитовидной железы.

Злокачественную трансформацию тиреоидного эпителия вызывает действие ионизирующего излучения и гормональные нарушения.

Индукция рака может быть вызвана наружным и внутренним облу чением тироцитов. Особую опасность представляют радионуклиды йо да, которые, как и стабильный йод, накапливаются в щитовидной желе зе.

В результате действия радиации развиваются лучевые поврежде ния тканей щитовидной железы. Нарушается синтез и секреция тирео идных гормонов. Усиливается активность ТТГ и факторов роста. Возни кают гиперплазия и очаговые пролифераты, являющиеся фоном для аденомы и рака.

Биологический эффект зависит от дозы, длительности воздействия радиации, возраста и исходного состояния щитовидной железы.

Особенно чувствительны к радиации пролиферирующие клетки.

Поэтому риск возникновения радиоционноиндуцированного (радиогенного) рака наиболее высокий у детей, а также у лиц, прожи вающих в эндемических районах.

Считается, что возникновение опухоли является стадийным про цессом, включающим инициацию и промоцию. Под инициацией пони мают мутацию (изменение генетической информации), а под промоцией - действие факторов стимулирующих деление клеток.

Мутация может быть вызвана канцерогенами (химическими, физи ческими), которые, взаимодействуя с ДНК ядра клетки, нарушают гене тический код.

К промоторам относят факторы роста и инсулин. Антагонистами промоторов являются цитокины (интерферон) и фактор некроза опухо лей.

Регуляцию пролиферативного процесса осуществляют нормальные протоонкогены (белки). Возникающие в них изменения под влиянием канцерогенов приводят к опухолевой трансформации тиреоидных кле ток.

Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Известны семейства протоонкогенов ras, ret, met, p53, в которых обнаружены мутации при опухолях щитовидной железы, но не во всех случаях.

Папиллярный рак - самая частая злокачественная опухоль щито видной железы. Её гистологическими признаками являются сосочковые структуры, кистообразования и инвазивный характер роста клеток.

В опухоли часто обнаруживаются псаммомные тельца (слоистые мелкие кальцификаты), возникающие в результате некротических изме нений в сосочках. Встречаются также крупные кальцинаты.

По гистологическим признакам выделяют "чисто" папиллярный рак, солидный, смешанный, диффузно-склеротический и фолликулярный варианты.

Фолликулярный рак Опухоль состоит из фолликулов разнообразной формы и величены, трабекулярных структур и солидных разрастаний опухолевых клеток.

Инвазия клеток в капсулу или в просвет сосудов является характерным признаком злокачественного роста.

Медуллярный рак Происходит из С-клеток. Эта гипотеза подтверждается наличием кальцитонина в опухолевой ткани. Опухолевые клетки могут быть поли гональными, веретенообразными и круглыми. Цитоплазма их мелкозер нистая, а ядра круглые или вытянутые. В строме опухоли часто обнару живается амилоид. Фолликулярные структуры отсутствуют.

Недифференцированный (анапластический) рак Для анапластической карциномы характерен выраженный атипизм, полиморфизм и митотическая активность клеток. Опухолевые клетки могут быть мелкими, крупными, круглой, веретенообразной или непра вильной формы.

Иногда в опухолевой ткани обнаруживаются очаги папиллярных и фолликулярных карцином. Это свидетельствует о возможной транс формации их в недифференцированный рак.

Плоскоклеточный рак Источником опухоли является метаплазированный эпителий и эм бриональные остатки щитовидно-язычного протока. Встречаются две разновидности этой опухоли — ороговевающий и неороговевающий рак.

Возникшая в щитовидной железе карцинома самопроизвольно не исчезает. Обладая инфильтрирующим ростом, она распространяется внутри железы, прорастает в капсулу и экстратиреоидные ткани. Рас пространение опухоли происходит также по системе лимфы и крови.

Агрессивность рака неодинаково проявляется при различных его гистологических формах. При дифференцированных, папиллярных и фолликулярных карциномах возможно медленное развитие опухоли.

Быстрый темп роста и резко выраженные инвазивные свойства харак терны для недифференцированного и плоскоклеточного рака. Медул лярный рак по проявлению основных биологических свойств (темп рос Приложение 1. Опухоли щитовидной железы та, инвазия, метастазирование) занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными карцино мами.

Метастазами наиболее часто поражаются глубокие яремные, пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, реже - предгортанные, пара фарингиальные, загрудинные, акцессорные и лимфоузлы бокового тре угольника шеи.

Гематогенные метастазы бывают, главным образом, в костях и лёг ких, значительно реже - в других органах.

Интенсивность метастазирования нарастает при снижении клеточ ной дифференцировки карциномы, а также в случаях экстратиреоидной инфильтрации смежных тканей.

Ранним клиническим признаком рака является обнаружение узла или узелка в одном из компонентов щитовидной железы. В более позд нем периоде болезни, когда узел достигает крупных размеров или опу холью поражается вся железа, возникает чувство давления в области шеи. При развитии экстратиреоидного опухолевого роста или метаста зов появляются нарушения функции пораженных органов.

Табл. 10.3. Клинические признаки рака щитовидной железы.

Клинические Симптомы Причины признаки Расстройство Осиплость, афония - сдавление возратных голосо- нервов образования Нарушение Затрудненный вдох, - сдавление возвратного дыхания одышка, асфиксия нерва, - поражение легких мета стазами, - прорастание трахеи Глазные Энофтальм, птоз, миоз - сдавление симпатиче изменения (синдром Горнера) ского ствола Нарушение Дисфагия - сдавление и прораста функции глота- ние ния пищевода Сосудистые Головная боль, головокру- - компрессия верхней расстройства жение, цианоз губ, отек ли- полой вены ца, набухание вен шеи, грудной стенки, верхних конечностей, учащенное и поверхностное дыхание Психические Головная боль, беспокойст- - метастазы в головной расстройства во, дезориентация, спутан- мозг ность сознания Диарея Частый жидкий стул - медуллярный рак (причина не установле на) Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Для выявления рака применяются пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, ультразвуковое (УЗИ) и цитологи ческое исследование материала, полученного путём тонкоигольной биопсии.

Пальпацией можно обнаружить узелок, узел или диффузное раз растание железы, а также увеличенные лимфатические узлы шеи, ко торые могут оказаться регионарными метастазами. Злокачественный характер опухоли устанавливается по следующим клиническим призна кам: плотная консистенция, неровная поверхность, ограниченная сме щаемость.

УЗИ позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, ее топографическое отношение к органам и мышцам шеи, а также уча стки тиреоидной паренхимы с измененной плотностью. Важными соно графическими признаками рака являются гипоэхогенные участки без четких границ (см. рисунки в цветном атласе). Однако, в 5-12% случаев рак может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже при доброкачественных заболеваниях.

Достоверным ультрасонографическим признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.

Решающее значение в установлении дооперационного диагноза принадлежит цитологическому исследованию биоптата. При маленьких карциномах материал получают путем пункции узелка под контролем УЗИ.

Для выявления распространенности рака щитовидной железы в ор ганизме применяются дополнительные исследования:

• рентгенография легких;

• биопсия увеличенного лимфатического узла на шее;

• рентгенография трахеи, пищевода и костей (при нарушении функции органов);

• УЗИ печени, почек, надпочечников при медуллярном, недифферен цированном и плоскоклеточном раке.

Метастазы в лёгких имеют на рентгенограмме вид мелкоочаговых теней, а также округлых образований. Костные метастазы носят остео литический характер и рентгенологически проявляются участками по ниженной плотности костной ткани.

Признаками распространённого рака щитовидной железы являются:

• сужение и смещение трахеи;

• образование крупных кальцинатов.

Диагноз также уточняется и во время операции. Интраоперацион ная диагностика включает:

• прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологическим исследованием;

• цитологическое исследование отпечатков с опухоли;

• срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Окончательный диагноз и распространение рака определяют гисто логическое исследование и сцинтиграфия тела.

Распространение рака щитовидной железы обозначается символа ми TNM (клинический диагноз) и pTNM (гистологическое подтверждение распространенности рака).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО СИСТЕМЕ TNM/pTNM (UICC) Система TNM основана на трех компонентах:

Т - распространение первичной опухоли;

N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфати ческих узлах и степень их поражения;

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность опухоли: Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4;

N0, N1;

М0, М1.

Классификация применима только для рака, который должен иметь гистологическое подтверждение. Регионарными считаются лимфатиче ские узлы шеи и верхнего средостения.

Первичная опухоль (Т) имеет следующие обозначения:

• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• Т0 - первичная опухоль не определяется;

• Т1 - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тка нью щитовидной железы;

• Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

• ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

• Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Все категории могут подразделяться на:

a) солитарную опухоль, b) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).

Регионарные лимфатические узлы (N) обозначают:

• NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лим фатических узлов;

• N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов мета стазами;

• N1а - поражены лимфатические узлы на стороне опухоли;

• N1b - поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, средин ные или на противоположной стороне либо медиастинальные лимфати ческие узлы.

pTN является гистологическим подтверждением распространения рака щитовидной железы.

Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Лечение больных раком щитовидной железы заключается в хирур гическом удалении выявленных опухолей на шее и в передневерхнем средостении, применении радиойодтерапии при обнаружении отдален ных метастазов и дистанционной лучевой терапии при карциноме высо кой степени злокачественности.

Объём операции устанавливается индивидуально с учётом рас пространенности и морфологической формы карциномы, возраста больных. В зависимости от этих факторов производятся одномомент ные операции на щитовидной железе (тотальная тиреоидэктомия, геми тиреоидэктомия) и на шее (фасциально-футлярная диссекция, опера ция Крайла).

Радиойодтерапия йодом-131 осуществляется после хирургическо го лечения через 3-4 недели с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция) и йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуаль ных карцином. Перед радиойодтерапией проводится радиойоддиагно стика йодом-131 и сцинтиграфия шеи, а через 4-8 дней — сцинтигра фия всего тела. С помощью сцинтиграфии выявляются остатки тирео идной ткани на шее, метастазы в легких, костях и других органах. В этих случаях применяется лечебная доза радиойодтерапии.

Дистанционная лучевая терапия в предоперационном периоде назначается у больных недифференцированным и плоскоклеточным раком.

Важным компонентом комбинированного лечения больных раком щитовидной железы является гормональная терапия тироксином.

Супрессивная гормональная терапия проводится с целью по давления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина:

• 2,5-3,0 мкг/кг у детей и подростков;

• 2,5 мкг у взрослых.

При плохой переносимости высоких доз тироксина применяется заместительная терапия для устранения послеоперационного гипоти реоидизма этим препаратом в физиологических дозах.

Прогноз исходов лечения благоприятный при папиллярном и фол ликулярном раке, неблагоприятный у больных с недифференцирован ной, плоскоклеточной и медуллярной карциномой.

Неэпителиальные опухоли К неэпителиальным опухолям относят гемангиоэндотелиому, фиб росаркому, тератому и тератобластому. Все они встречаются редко.

Гемангиоэндотелиома возникает из мелких сосудов щитовидной железы. Обладает быстрым темпом роста, резко выраженным потен циалом к инвазии и гематогенному метастазированию. Встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста.

Фибросаркома происходит из клеток соединительнной ткани. Рост ее медленный. Иногда достигает больших размеров, сдавливает, сме щает или прорастает в трахею, пищевод, претиреоидные мышцы. Ме тастазирует редко.

Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Тератома (доброкачественная опухоль) развивается из эмбрио нальных клеток. Медлено растет, склонна к некрозу и кровоточивости, встречается у детей.

Тератобластома является злокачественным вариантом тератомы.

Характеризуется инвазивным характером роста. Встречается только у взрослых.

Выявляются неэпителиальные опухоли с помощью УЗИ и аспирационной биопсии. Лечение хирургическое. Прогноз неудовлетворительный. Почти 90% больных умирает от рецидива в течение года после операции.

Злокачественная лимфома Источником злокачественной лимфомы являются лимфоцитарные клетки, возникающие при аутоиммунном хроническом тиреоидите Хаси мото. В щитовидной железе может также первично развиваться лимфо гранулематоз (болезнь Ходжкина).

Заболевают преимущественно женщины старше 60 лет.

Злокачественная лимфома быстро растёт, может достигать круп ных размеров и нарушать дыхание. Обычно имеет плотную консистен цию. Функция щитовидной железы не нарушается.

По клиническим признакам злокачественная лимфома имеет боль шое сходство с недифференцированным раком щитовидной железы. В отличие от анапластической карциномы, злокачественная лимфома не дает метастазов.

Злокачественная лимфома радиочувствительна и хорошо поддаёт ся химиотерапии. Применяется химиолучевое лечение.

Опухоли щитовидной железы, приведенные в классификации опу холей под названием другие, вторичные, неклассифицироанные и опу холеподобные поражения являются очень редкими, недостаточно изу ченными в морфологическом и клиническом отношении. Обычно они выявляются только при гистологическом исследовании. Подход к их диагностике и лечению не отличается от других эпителиальных и не эпителиальных тиреоидных новообразований.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ А. Приготовление и окраска препарата а. Приготовление препарата При приготовлении препарата необходимо учитывать количество забранного материала. При достаточном количестве биопсийного материала можно невооружённым глазом наблюдать фрагменты ткани в виде белесоватых комочков. При сильном надавливании в мазке будет много участков с механическими повреждениями, поэтому важно производить нанесение материала, не прикладывая излишних усилий.

1. Методика приготовления мазка сдвигом Поместить материал на предметное стекло, накрыть это стекло сверху ещё одним и аккуратно сдвинуть стекла одно относительно другого вправо и влево. Если в аспират попали фрагменты ткани, сдвинуть стёкла одно относительно другого, слегка надавливая на верхнее покровное (или обычное предметное стекло). Из двух приготовленных мазков разумно один использовать под окраску по Мэй -Гимза, а второй - по Папаниколау.

2. Методика приготовления препарата разрав ниванием Если в пробу попала кровь, мазок пригот авливается путём разнесения небольшого её количества по предметному стеклу с помощью покровного стекла.

3. Методика приготовления препарата раз брызгиванием Если материала мало, после переноса из иглы на предметное стекло можно оставить его как есть, а затем подвергнуть окраске.

б. Основные методы окраски 1. Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза Этот метод окраски также называют окраской по Паппенгейму. Приготовленный мазок быстро высушивают потоком холодного воздуха, например, с помощью фена для сушки волос, имеющего соответствующий режим, а затем окрашивают. Естественное высыхание мазков нежелательно, так как это приводит к разбуханию клеток. В случае окраски только красителем Гимза, после просушивания мазка производится его фиксирование метанолом.

Методика окраски 1. Фиксировать в растворе Мэй-Грюнвальд в течение 3 минут.

2. Добавить равное количество 0,02М буферного раствора фосфорной кислоты (рН 6.4) и оставить на одну минуту.

3. Промыть мазок разведённым раствором Гимза (примерно 20 секунд).

4. Окрашивать в разведённом растворе Гимза 15 минут.

5. Смыть проточной водой красящий раствор с оборотной стороны предметного стекла.

6. Просушить.

Приготовление 0,02М буферного раствора фосфорной кислоты: 100 миллилитров 0,2М буферного раствора фосфорной кислоты + 900 миллилитров дистиллированной воды.

Приготовление разведённого раствора Гимза: 160 миллилитров 0,02М буферного раствора фосфорной кислоты (рН 6,4) + 6 миллилитров раствора Гимза.

2. Окраска по Папаниколау Приготовленный мазок быстро фиксируется в 95% этаноле. Если произошло высыхание мазка, его окрашивают по Мэй-Гимза. Время окрашивания подбирается в зависимости от состояния красящего раствора.

Методика окраски 1. Фиксировать в 95% этаноле не менее 15 минут.

2. Поместить в 80% этанол.

3. Поместить в 70% этанол.

4. Поместить в 50% этанол.

5. Промыть под проточной водой 5 минут.

Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии 6. Промыть дистиллированной водой.

7. Поместить в Гематоксилин Гилла V от 2 до 6 минут.

8. Промыть дистиллированной водой.

9. Поместить в 0,05%-0,25% соляную кислоту на 1 минуту (одна капля концентрированной соляной кислоты на 50 миллилитров дистиллированной воды дают нужную концентрацию 0,05% -0,25%).

10. Промыть под проточной водой 5 минут.

11. Промыть дистиллированной водой.

12. Поместить в 50% этанол.

13. Поместить в 70% этанол.

14. Поместить в 80% этанол.

15. Поместить в 95% этанол (два раза).

16. Поместить в OG-6 на 2 минуты.

17. Поместить в 95% этанол (два раза).

18. Поместить в ЕА-50 на 2 минуты.

19. Поместить в 95% этанол (два раза).

20. Поместить в чистый этанол (два раза).

21. Поместить в ксилен (три раза).

22. Защитить с помощью Permount.

3. Иммуногистохимия Данная методика, используя специфические антитела, позволяет видеть в световом поле распределение в клетках веществ, обладающих свойствами антигена. Эту методику полезно применять при дифференциации опухолей, диагностика которых морфологически затруднительна.

Например, для дифференциации медуллярного рака используются антитела к кальцитонину. Для дифференциации от метастатическсго рака используется окраска антителами к тиреоглобулину. Для окраски обычно используют фиксированные 95% этанолом и сохранённые влажными мазки.

Однажды высушенные мазки часто дают неспецифическую реакцию, поэтому непригодны к иммунной окраске. Однако если использовать поверхностные маркеры лимфоцитов (CD4, CD8 и другие), мазок после высыхания фиксируют раствором, состоящим из равных долей метанола и ацетона, и формалиновым буфером. Защищённые покровным стеклом мазки, окрашенные по Папаниколау, после обесчвечивания в соляной кислоте с этанолом также можно подвергать иммунной окраске. Обычно применяют методики ABC и РАР.

Методика окраски 1. Промыть 0,01М буферным раствором фосфорной кислоты.

2. Блокировать 1% нормальной сывороткой крови или 2% снятым молоком, 10 минут.

3. Первые антитела, 4° С на ночь, или при комнатной температуре 20 минут.

4. Промыть 0,01М буферным раствором фосфорной кислоты, 5 минут (три раза).

5. Блок пероксидазы 0,3% перекисью водорода, 10 минут.

6. Промыть 0,01М буферным расвором фосфорной кислоты, 5 минут (три раза).

7. Вторые антитела (маркирование биотина и пероксидазы), комнатная температура, 30 минут.

8. Промыть 0,01М буферным раствором фосфорной кислоты, 5 минут (три раза).

9. Меченые антитела, комнатная температура, 30 минут.

10. Промыть 0,01М буферным раствором фосфорной кислоты, 5 минут (три раза).

11. Проявление цвета в DAB (3,3-диаминобензидин, тетрагидрохлорид), 5-10 минут.

12. Промыть водой, 5 минут.

13. Окраска ядер гематоксилином Майя, 30 секунд.

14. Промыть водой, 5 минут.

15. Удаление воды, просвечивание, наложение покровного стекла.

4. Метод приготовления клеточного блока Полученный при аспирационной биопсии материал может быть заключён в парафин в форме блока. С такого блока получают срезы, и, окрасив их гематоксилин-эозином, изучают под микроскопом. Среди преимуществ этого метода необходимо отметить хорошее отражение структуры ткани и возможность получения многих препаратов из материала, полученного при одной биопсии.

Однако есть и недостатки. Если материала мало, трудно получить хорошие препараты. Метод проигрывает по скорости. Ожидается что наибольшее применение он получит в исследовательской деятельности.

Методика 1. Зафиксировать полученный материал в 60-70% спиртовом физиологическом растворе (2 части чистого этанола на одну часть водного физиологического раствора) в течение 1 часа (в качестве ёмкости используется специальная стеклянная пробирка).

2. Цетрифугировать при скорости 1500 оборотов в минуту 5 минут, удалить надосадочную жидкость.

3. Удалив надосадочную жидкость, добавить чистый этанол и центрифугировать при скорости оборотов в минуту 1 минуту (три раза).

4. Удалив надосадочную жидкость, добавить ксилен и центрифугировать при 2000 оборотах в минуту 1 минуту (три раза).

5. Удалив надосадочную жидкость, добавить расплавленный парафин и поместить в термостат.

6. Два раза заменить добавленный парафин на новый.

7. Поместить в морозильную камеру для отвердения парафина.

8. С затвердевшего парафина выполнить на микротоме срезы.

9. После удаления парафина и окраски гематоксилин-эозином препарат готов к микроскоиированию.

Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Б. Принципы чтения мазков а. Основные модели клеточных скоплений На практике модель роста клеток устанавливают по сумме наблюдений.

Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии б. Основные признаки дифференциации доброкачественных процессов от злокачественных Доброкачественный процесс Злокачественный процесс Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии С. Количество полученного материала и заболевание При точном попадании иглой в патологический участок по количеству отобранного при проведении биопсии материала можно предполагать наличие конкретных заболеваний.

Малое количество или отсутствие материала.

Пункция нормального участка железы.

Пункция зоны неопухолевого процесса или фиброзного участка.

Пункция кровеносного сосуда.

Большое количество материала.

Опухолевый процесс (рак, аденома).

Пролиферативный процесс (аденоматозный зоб, Базедова болезнь).

Воспалительный процесс (хронический тиреоидит).

Г. Структура препарата и дифференциация заболеваний Папиллярная пролиферация Папиллярный рак Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит Фолликулярные структуры Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Фолликулярный вариант папиллярного рака Макрофаги Киста Аденоматозный зоб Кистозный вариант папиллярного рака Фолликулярный неоплазм Гигантские многоядерные клетки Подострый тиреоидит Папиллярный рак Хронический тиреоидит Внутриядерные псевдоинклюзии Папиллярный рак Медуллярный рак Трабекулярная аденома Ядерные бороздки Папиллярный рак Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Псаммомные тельца Папиллярный рак Аденоматозный зоб Оксифильные изменения Папиллярный рак Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит Базедова болезнь Обильный коллоид Аденоматозный зоб Фолликулярный неоплазм (макрофолликулярный) Д. Характерные диагностические признаки конкретных заболеваний Папиллярный рак.

Папиллярный рак составляет у взрослых примерно 80-90% от всех случаев рака щитовидной железы. В регионе Чернобыля у детей этот тип рака составляет более 95%. Считается, что при цитологическом исследовании процент верной диагностики папиллярного рака выше 90%.

Патологические признаки папиллярного рака Поэтому при цитологическом исследовании клеток щитовидной железы у детей (данные по щитовидной железы самое важное не пропустить случаям заболевания в Гомельской области).

папиллярный рак.

Признак % Специфические признаки Папиллярная структура • Клетки в аспирате организованы в скопления, Однослойный пласт большое количество клеточного материала в аспирате.

Фолликулярная структура • Разнообразие форм клеточных скоплений: от Внутриядерная инклюзия папиллярных до пластовых.

Ядерная бороздка • Наложение ядер, расположение клеток внахлёст, неодинаковое расстояние между ядрами.

Гиалинизированная строма • Ядерно-цитоплазматическое отношение в сторону Псаммомные тельца ядра.

• Дисперсия клеточного хроматина ("матовое Гигантская многоядерная клетка стекло").

Оксифильные изменения • Ядерные включения (цитоплазматические), ядерные бороздки. Атипия ядер слабая • Гигантские многоядерные клетки.

умеренная • Макрофаги (кистозный вариант).

сильная • Псаммомные тельца.

Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Характерные черты ядер при папиллярном раке.

Папиллярный рак.

Требующие внимания явления, похожие на признаки ядер клеток папиллярного рака.

Дифференциальные признаки дегенеративных вакуолей.

304 Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Фолликулярный неоплазм Данный термин принят для обозначения и фолликулярной аденомы, и фолликулярного рака.

При цитологическом исследовании дифференцировать эти заболевания друг от друга очень трудно, поэтому применяется диагноз фолликулярный неоплазм. При этом мы оставляем обе возможности и фолликулярную аденому, и фолликулярный рак. Окончательная дифференциация аденомы от рака производится гистологически. Диагноз фолликулярный рак ставится гистологически, если присутствует хотя бы один из следующих признаков: прорастание за капсулу, инвазия в кровеносные сосуды, метастазы. Встречаются случаи, когда при сильной степени атипии не наблюдается инфильтративного роста, и наоборот, когда цитологическая картина является достаточно благоприятной, могут быть обнаружены метастазы. Таким образом, соответствия между степенью атипии клеток и гистологической картиной может и не быть.

Если в фолликулярном неоплазме в цитоплазме клеток наблюдаются оксифильные изменения (изменения клеток Ашкенази), такое образование называют оксифильноклеточный неоплазм.

Характерно плоское расположение опухолевых клеток, и, как правило, наблюдаются маленькие по отношению к цитоплазме ядра. Считается что это образование может обладать скрытой злокачественностью, однако дифференцировать при цитологическом исследовании злокачественный и доброкачественный процессы очень трудно.

Если в материале наблюдается высокая плотность клеток, выраженная клеточная и структурная атипия, такой случай называют атипической аденомой. Как правило, наблюдаются картины митозов. При трабекулярной аденоме часто присутствуют внутриядерные псевдоинклюзии, поэтому необходимо чётко дифференцировать её от папиллярного рака.

Специфические признаки • Наблюдаются единообразые фолликулярные структуры.

• Объём коллоида внутри фолликулов может варьировать.

• При ультразвуковом исследовании единичный узел с низкой эхогенностью.

• Случаи, когда подозревается злокачественный характер.

Отсутствие коллоида внутри фолликулов.

Выраженная неодинаковость размеров ядер.

Сильное наложение клеток.

Фолликулярный неоплазм Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Дифференциация доброкачественного и злокачественного фолликулярного неоплазма.

306 Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Аденоматозный зоб (узловатая аденома) Это заболеание составляет 1/4 всей патологии, выявляемой у детей при ультразвуковом исследовании. При цитологическом исследовании аденоматозного зоба наблюдается многообразная картина, отмечается слабая атипия. При обилии фолликулярных структур в некоторых случаях трудно дифференцировать от фолликулярной аденомы. Если наблюдаются многоочаговые изменения, высока вероятность аденоматозного зоба. В Европе используется термин узловатая аденома.

Специфические признаки • Разнообразные пластовые скопления клеток.

• Значительная неодинаковость размеров клеточных скоплений, многообразность.

• Нечёткие очертания клеточных скоплений.

• Мало атипических клеток, маленькие по отношению к цитоплазме ядра.

• Часто встречаются макрофаги.

• Дегенеративно изменённые эритроциты.

• Фолликулярный эпителий, содержащий дегенеративные гранулы.

• Коллоид.

• При ультразвуковом исследовании наблюдаются множественные узлы и кисты.

Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит (зоб Хасимото) Важными сведениями при диагностике являются патология, выявляемая при ультразвуковом исследовании, и положительные титры антител. Среди детей, у которых при ультразвуковом исследовании обнаружена патология, хронический тиреоидит составляет около 1/4 всех случаев. В 90% случаев этого заболевания, диагносцированных цитологически, отмечаются положительные титры антител.

Специфические признаки • В препарате отмечается большое количество мелких лимфоцитов (хорошо видно при окраске по Гимза). Также при окраске по Гимза хорошо заметны голоядерные клетки эпителия. При окраске по Папаниколау обнаружение обоих признаков затруднено.

• По наличию плазматических клеток можно дифференцировать от злокачественной лимфомы.

• При биопсии из герминативного центра в препарате наблюдаются зародышевые клетки с выраженной неодинаковостью размеров.

• Выраженная гиперплазия эпителия.

• Клетки Ашкенази (имеют в цитоплазме оксифильные гранулы).

• Гигантские многоядерные клетки.

Злокачественная лимфома Часто сосуществует с хроническим тиреоидитом. Распространена злокачественная лимфома из В-клеток, (non-Hodgkin's lymphoma).

Специфические признаки • Атипические лимфоциты с большими по отношению к цитоплазме ядрами.

• Ядерная оболочка неровная, на ней отмечаются зарубки.

• Отсутствуют плазматические клетки.

Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Недифференцированный рак Опухолевые клетки с сильной степенью атипии демонстрируют саркомоподобную картину.

Патология легко диагносцируется цитологически по атипии клеток. Прогноз неблагоприятный.

Специфические признаки • Гигантские атипические клетки со значительным колебанием размеров (bizzare cell).

• Некротический фон, содержащий нейтрофилы (опухолевые клетки секретируют CSF).

Недифференцированный рак Медуллярный рак Злокачественная опухоль, возникающая из С-клеток щитовидной железы. Характерно присутствие амилоида.

Специфические признаки • Разрозненные клетки со слабой адгезией.

• Опухолевые клетки от многоугольной до веретенообразной формы.

• Наличие в цитоплазме оксифильных гранул, эксцентрическое расположение ядер.

• Амилоид (при окраске по Гимза окрашивается в красно-пурпурный цвет).

• При иммунной окраске положителен тест на кальцитонин.

• Неодинаковость размеров ядер, я/ц в сторону ядра.

• Гигантские двухядерные и многоядерные клетки.

Медуллярный рак Практические аспекты тонкоигольной аспирациониой биопсии Подострый тиреоидит При ультразвуковом исследовании иногда выглядит как узел, поэтому может быть ошибочно принят за опухоль. При цитологическом исследовании наблюдается, главным образом, изменение гистиоцитов.

Специфические признаки • Гигантские многоядерные клетки (вариант Лангганса).

• Гистиоциты.

• Лимфоциты, нейтрофилы.

Базедова болезнь Если Базедова болезнь уверенно диагносцируется по данным клиники, биопсия не проводится, так как легко вызвать кровоизлияние.

Специфические признаки • Сопровождается маргинальной вакуолизацией вокруг фолликулярного эпителия.

• Клетки располагаются пластами.

• Низкая плотность расположения клеток.

• Слабая атипия ядер.

• Клетки Ашкенази (клетки Гертля).

Киста Даже если при биопсии из аденоматозного зоба, сопровождающегося кистозными изменениями, фолликулярного неоплазма или папиллярного рака была получена только жидкость, необходимо её исследовать.

Специфические признаки • Гистиоциты.

• Дегенеративно изменённые эритроциты.

• Коллоид.

Нормальный фолликулярный эпителий При тонкоигольной аспирационной биопсии практически получить невозможно.

Специфические признаки • Клетки располагаются пластами.

• Одинаковое расстояние между ядрами.

• Невысокая плотность расположения клеток.

• Я/Ц в сторону цитоплазмы.

• Размер ядра примерно равен размеру лимфоцита.

• Много голоядерных клеток.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводится в режиме реального времени на ультразвуковом диагностическом аппарате, который также может быть использован для обследования брюшной полости и других органов. Щитовидная железа расположена близко к поверхности тела, поэтому для её исследования применяют датчики на 7, 5 МГЦ и 10 МГЦ. Опытный врач или техник просматривает на мониторе изображения срезов и анализируют их. Высокая эффективность ультразвукового исследования уже не подвергается сомнению, однако проблемой остаётся сохранение ультразвукового изображения для обеспечения возможности проведения повторного объективного исследования. Поэтому в данном Проекте для первичного скрининга состояния щитовидной железы используется разработанный в Первом терапевтическом отделении Университета Нагасаки механический сканер с погружённым в жидкость датчиком. Для углублённого исследования необходимо чтобы данные, полученные с помощью этого аппарата, были дополнены результатами ультразвукового исследования в режиме реального времени. Следует отметить, что обнаружение патологических участков размером до пяти миллиметров на этом аппарате затруднено из-за ограниченного шага сканирования, поэтому требуется особенно внимательное проведение исследования. Однако данный аппарат позволяет легко записывать и сохранять изображения и производить определение объёма щитовидной железы. На данный момент при проведении исследований используются пять ультразвуковых механических сканеров, установленных в автобусах-лабораториях, и ещё по одному стационарному аппарату такого же типа в каждом диагностическом центре (всего пять аппаратов), всего десять ультразвуковых сканеров.

Мы уже останавливались на схеме проведения исследования щитовидной железы с применением аппарата этого типа. Здесь мы хотели бы подчеркнуть некоторые преимущества применения механического сканера по сравнению с обычным ультразвуковым аппаратом, используемым в режиме реального времени.

(1) Более удобен для записи и хранения изображений, позволяет практически вечно хранить 11 снимков срезов щитовидной железы на каждого пациента.

(2) Позволяет рассчитывать объём щитовидной железы, наиболее близкий к реальной величине.

(3) Позволяет анализировать полное изображение узла размером более 4 сантиметров (из-за конструктивных особенностей датчика, применяемого в аппаратах, используемых при проведении исследования щитовидной железы в режиме реального времени, просматривать одномоментно участок более 4 сантиметров невозможно).

(4) Превосходит аппарат реального времени в возможности проведения повторного исследования и создаёт условия для объективной оценки изображения.

Комплекс обработки ультразвуковых изображений, используемый при проведении исследований, позволяет в режиме расчёта площади среза по очереди просматривать все 11 снимков (рис. 1).

Оператор обводит щитовидную железу по внешней границе, а аппарат автоматически рассчитывает площадь среза щитовидной железы на каждом снимке. Затем встроенный компьютер, используя данные о площади срезов со всех 11 снимков, в режиме интегрального расчёта производит вычисление объёма железы. Полученный результат выводится на экран в категории VOLUME. Однако удобство использования имеет и отрицательную сторону. Данный аппарат не позволяет изменять направление среза путём простого изменения положения датчика. Поэтому он не подходит, например, для дополнительного исследования маленьких по размеру патологических участков или для уточнения диагноза в сомнительных случаях. Кроме этого существует проблема возможного пропуска во время первичного скрининга патологических участков размером до пяти миллиметров. Правильная же диагностика узловых образований особенно важна при обследовании детей. Не стоит забывать и об опасности недооценки роли нарушений эхогенности на ультразвуковых изображениях.

Поэтому при проведении обследования в данном Проекте во всех случаях подозрениия на патологию щитовидной железы проводится повторное обследование на ультразвуковом сканере Алока 630 в режиме реального времени. При явной патологии (размер узла более пяти миллиметров, нарушения эхогенности и др.) проводят углублённое обследование с применением тонкоигольной аспирационной биопсии.

Необходимые для работы сведения по настройке аппарата (регулировка контрастности, варианты просмотра изображений, правила пользования сканером и др.) приведены в инструкции по эксплуатации. Важно правильно выбрать увеличение и направление, сориентировать аппарат и отрегулировать контрастность изображения. Ниже мы приводим конкретные примеры основных типов патологии, наблюдаемой при сканировании щитовидной железы. Однако, до этого мы бы хотели обратиться к основным принципам чтения изображений.

Ультразвуковое изображение, используемое для проведения анализа (снимок с монитора).

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (1) Доброкачественные опухоли щитовидной железы Термином зоб (goiter, struma) обозначается Таблица 1. Классификация доброкачественного состояние, при котором наблюдается диффузное или зоба.

узловатое увеличение щитовидной железы. Он может быть как доброкачественным, так и злокачественным.

Простой зоб Независимо от характера состояние зоба Базедова болезнь констатируется при визуальном осмотре и пальпации Хронический тиреоидит шеи, однако, уточнённый диагноз заболевания, как (особенно узловатый) правило, ставится по результатам ультразвуковой Эндемический зоб диагностики и тонкоигольной аспирационной биопсии Диффузный Наследственная зобная болезнь, с последующим цитологическим исследованием связанная с полученного материала. В данной главе мы также недостатком ферментов рассмотрим простой и аденоматозный зоб, хотя эти ТТГ-зависимые опухоли патологии и не являются опухолевыми (таб. 1).

Патология рецепторов к тиреоидным гормонам А. Простой зоб Аденоматозный зоб [Определение] Острый, подострый тиреоидит Если при обследовании пациента визуально и Хронический тиреоидит пальпаторно определяется диффузное увеличение Узловатый Доброкачественные опухоли щитовидной железы при эутиреоидном состоянии и Болезнь Пламмера отсутствии другой явно выраженной патологии Кистозные образования щитовидной железы, такое состояние определяют как Амилоидный зоб простой зоб или нетоксический диффузный зоб.

[Эпидемиология, распространённость] Принятая классификация состояний увеличения щитовидной железы создавалась на базе клинического опыта врачей, поэтому зоб объективно диагносцируется, например, по результатам ультразвукового исследования. Эпидемиологически различают эндемический и спорадический зоб. Как правило, причина заболевания эндемическим зобом - это недостаток йода. Заболевание распространено в районах, где практически не потребляют в пищу морепродукты: в Центральном Китае, Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Средиземноморье, в Районе Пяти Великих озёр, на высокогорьях и т. п. На Земле 600 миллионов человек живут на территориях с йодной недостаточностью, что иногда приводит к такому осложнению как наследственный нервный паралич. Избыток йода в организме, возникающий, например, при чрезмерном потреблении водорослей комбу и других содержащих йод продуктов, также может приводить к увеличению щитовидной железы. Также заболевание может возникать под действием струмогенного фактора, входящего в состав некоторых продуктов питания.

[Этиология] В большинстве случаев эндемический зоб развивается из-за недостатка йода. Однако и при недостатке селена возникают нарушения в 5-тироксин дейодирующем ферменте, что в комплексе с недостатком йода ещё больше повышает распространённость заболевания. Сообщается о физиологическом увеличении щитовидной железы у женщин в постменструальный период из-за изменения секреции эстрогенов. Однако следует всегда убедиться в том, что это состояние не является осложнением хронического тиреоидита. Обладающие антитиреоидным действием лекарства типа тиоурацила, противотуберкулёзные препараты, сульфаниламидные препараты, препараты лития, некоторые другие лекарственные средства, а также большие дозы принимаемых внутрь мочегонных препаратов типа фуросемида, частое применение слабительных средств может явиться причиной небольшого увеличения щитовидной железы. К струмогенным факторам, содержащимся в продуктах питания, относятся тиоцианаты, входящие в состав белокочанной и цветной капусты, пропилдисульфид (репчатый лук, репа), винилтиооксизолидон (китайская капуста), флавоноиды алоэ и некоторые другие вещества. Поступление в организм большого количества этих веществ также может вызвать увеличение щитовидной железы.

[Патология] Характерные патологические черты отсутствуют. Существует коллоидный зоб, характеризующийся увеличенными в размерах фолликуллами, и паренхиматозный зоб, при котором наблюдаются мелкие тесно расположенные фолликулы с небольшим колличеством коллоида.

[Результаты обследования] Очевидные нарушения функции щитовидной железы отсутствуют. Аутоантитела не определяются.

Наблюдается тенденция к повышенному содержанию тиреоглобулина в крови. На ультразвуковом снимке диффузно увеличенной щитовидной железы отсутствуют явные нарушения эхогенности и неоднородность.

[Диагноз] Данное заболевание можно подозревать в том случае, если у молодых женщин имеется диффузный, сравнительно мягкий зоб лёгкой степени, отсутствуют субъективные ощущения, и при проведении обследования не выявлено другой патологии. Окончательный диагноз зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологии.

[Дифференциальный диагноз] Данное заболевание следует дифференцировать, в частности, от хронического тиреоидита, болезни Гревса, наследственных заболеваний щитовидной железы, вызванных различной ферментной патологией.

[Лечение] Для выбора типа лечения необходимо выяснить причину возникновения заболевания. В зависимости Основные сведения об опухолях щитовидной железы от этого может производиться компенсация недостатка йода, может быть рекомендовано прекратить избыточное потребление йода или антитиреоидных веществ.

[Прогноз] По данным длительных наблюдений в достаточно большом количестве случаев с возрастом заболевание исчезает. Особой необходимости в лечении с применением гормонов щитовидной железы нет.

Б. Аденоматозный зоб [Определение] Изначально представляет собой патогистологический диагноз. В обеих долях щитовидной железы наблюдаются узловатое увеличение на фоне доброкачественных аденоматозных патологических изменений. При ультразвуковом исследовании на снимке наблюдаются смешанные патологические изменения: в частности, множественные узлы и дегенеративные кисты. В отличие от аденомы характерно отсутствие чётко оформленной капсулы и пролиферации соединительной ткани. Злокачественные изменения отсутствуют.

[Эпидемиология. Распространённость] Таблица 2. Частота встречаемости опухолевых Точная распространённость не известна, однако заболеваний щитовидной железы практически в каждом медицинском учреждении (Клиника Ито, 1989 год).

обнаруживается достаточно много случаев данной патологии. Среди 1340 случаев, прооперированных Диагноз Количество по поводу аденомы щитовидной железы, 372 случая Частота (Послеоперационный случаев (28%) представляли собой классические примеры (%) гистологический диагноз) (случаев) данного заболевания (таб. 2).

[Этиология] Аденома 52 3, Окончательно не выяснена. Однако считается, Аденоматозный узел 552 41, то данная патология возникает как компенсаторный Киста 82 6, гиперпластический процесс в ответ на скрытый Аденоматозный зоб 377 28, недостаток тиреоидных гормонов. Изменения в Рак 267 20, железе не диффузные. Смешение разнообразных Злокачественная лимфома 10 0, патологических процессов приводит к разрушению Всего 1.340 аутокринной/паракринной системы пролиферативного роста. Кроме этого предполагается, что причиной Аденоматозный узел - это случай единичного возникновения заболевания может быть недостаток пролиферативного патологического изменения в йода, влияние струмогенного фактора, тиреоидная щитовидной железе. Его воспринимают как недостаточность, вызванная наследственными гиперпластический узел. Однако, из-за того, что в нарушениями в синтезе гормонов, и другие широком смысле, аденоматозный узел относится к патогенные влияния.

аденоматозному зобу, суммарная частота весьма [Патофизиология] велика - 69,3%.

Под влиянием какого-либо раздражителя развивается гиперплазия фолликулярных клеток и вторичные дегенеративные изменения. Со временем патологические изменения кроме возникновения узлов могут приводить к кровоточащему некрозу и образованию кист.

[Патология] Очаг узлового процесса демонстрирует разнообразную картину и не имеет выраженной окружающей капсулы. Внутренняя структура очага неоднородна. Для пролиферативных изменений специфическими являются микрофолликулярная и папиллярная картина пролиферации. Количество коллоида и его наличие или отсутствие не показательны. В узлах нередко могут происходить кровоизлияния, некроз, кистозные и другие вторичные изменения. Из-за этого часто наблюдаются пролиферация фиброзно соединительной ткани, гиалинизация, скопления холестерина и кальцификаты.

[Клиническая картина] Характеризуется наличием узловатого зоба разной степени выраженности, от обнаруживаемого при пальпации до диагносцируемого с первого взгляда визуально. Кроме случаев, когда заболевание вдруг обнаруживает себя кровоизлиянием в узел или возникновением кисты, характерно медленное регрессирование. Аденоматозный зоб редко обращает на себя внимание, пока не достигнет определённой величины. Однако в районах с йодной недостаточностью данная патология может быть диагносцирована и в детском возрасте. За исключением случаев многоузлового токсического зоба, представляющего собой специфический тип патологии, функция щитовидной железы при аденоматозном зобе остаётся нормальной. С течением времени в случае превращения в крупную опухоль может наблюдаться сдавление трахеи и дыхательных путей, однако случаев пареза возвратного нерва не отмечалось.

[Результаты обследования] Функция щитовидной железы нормальна. Если при изучении снимков подозревается злокачественность, путём проведения цитологического исследования исключают вероятность наличия процесса малигнизации. Данную патологию не всегда легко дифференцировать от аденомы. Также необходимо обратить внимание на возможность осложнения раком.

[Диагноз. Дифференциальный диагноз] При проведении обследования пациента пальпируется относительно плотный узловатый зоб. Однако повышенная плотность железы может быть вызвана и кальцификацией. Клинический диагноз ставится на основании результатов ультразвукового исследования. Специфично, что помимо узловых образований в железе могут наблюдаться очаги кистозных изменений, участки с нарушениями эхогенности и неоднородностью, другие патологические процессы.

У пожилых людей при обследовании на компьютерном томографе или ЯМР кроме области шеи может наблюдаться глубокое проникновение в верхнее средостение, что значительно затрудняет дифференциацию от злокачественных опухолей.

[Лечение] В своё время предпринимались попытки лечения данной патологии тиреоидными гормональными препаратами, однако определённого мнения об эффективности этого метода нет. В большинстве случаев Основные сведения об опухолях щитовидной железы при нормальной функции щитовидной железы достаточно наблюдения. Однако, если есть подозрение на осложнение раком или опухоль увеличивается в размерах и развиваются явления сдавления, это является показанием к операции. Отмечались случаи, когда после операции в оставшейся части щитовидной железы вновь возникали узловые изменения, что вызывало необходимость проведения повторной операции.

В. Доброкачественная аденома [Определение] В большинстве случаев это единичная, полностью окружённая капсулой фолликулярная аденома.

Редко встречается папиллярно-кистозная аденома.

[Эпидемиология. Распространённость] Данная патология часто наблюдается в районах с йодной недостаточностью. В Японии же при проведении группового обследования частота обнаружения составила 1-5 человек на тысячу. Большая часть патологии приходится на женщин (1:3-5). Данная патология чаще обнаруживается у людей в возрасте 20-50 лет.

[Этиология] При болезни Пламмера, сопровождающейся повышенной функцией щитовидной железы, сообщается о наличии точковых мутаций в рецепторах ТТГ, что наводит на мысль о существовании связи между возникновением доброкачественной аденомы и йодной недостаточностью. Из-за моноклональности роста клеток аденомы часто наблюдается разнообразная хромосомная патология.

[Классификация] (1) Фолликулярная аденома Таблица 3. Гистологическая классификация Структурно и цитологически классифицируется, доброкачественной аденомы как показано в таблице 3.

щитовидной железы.

Сравнительно многочисленна коллоидная аденома. Кроме этого существует, в частности, Фолликулярная аденома (1) похожая на детскую щитовидную железу, лишённая 1. Коллоидная аденома коллоида микрофолликулярная аденома и (Макрофолликулярная аденома) эмбриональная аденома, сходная с ангиоэндотелиомой.

2. Микрофолликулярная аденома (2) Папиллярная аденома 3. Фетальная аденома Солидная опухоль. Папиллярная пролиферация 4. Эмбриональная аденома и параллельные кистозные изменения делают (Трабекулярная аденома) особенно трудной дифференциацию от (2) Папиллярная аденома злокачественных новообразований.

(3) Варианты [Клиника] 1. Оксифильноклеточная аденома (аденома из клеток Гертля) Как правило патология выявляется неожиданно.

2. Светлоклеточная аденома При пальпации определяется округлый, чётко 3. Функционирующая аденома ограниченный упругий единичный узел с гладкой (болезнь Пламмера) поверхностью. Узлов может быть и несколько.

4. Другие Сдавления и проникновения в окружающие ткани не отмечается.

[Результаты обследования] Функция щитовидной железы нормальна, аутоантитела не определяются. На сцинтиграмме, выполненной с использованием йода или технеция отмечается участок, не накапливающий радиоизотоп.

Если применяется таллий, на сцинтиграмме часто можно видеть наличие накопления в зоне патологического процесса. С помощью ультразвукового исследования щитовидной железы можно судить, сопровождается ли процесс солидными или кистозными изменениями. Чётко определяется граница между капсулой и окружающей нормальной тканью щитовидной железы.

[Диагноз. Дифференциальный диагноз] Диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового и цитологического исследования. Данную патологию необходимо дифференцировать от случаев единичного аденоматозного зоба (аденоматозного узла) и фолликулярного рака щитовидной железы.

[Лечение] Развитие доброкачественной аденомы медленно. По данным длительных наблюдений, при размере порядка 2-3 сантиметров прогноз благоприятный. Однако при увеличении размеров и появлении симптомов сдавления, а также в том случае, если нельзя исключить вероятность присутствия рака, рекомендована операция. Эффект от применения тиреоидных гормональных препаратов, как метода, основанного на подавлении активности ТТГ, не определён.

[Прогноз] Благоприятный, если нет осложнения раком.

(2) Злокачественные опухоли щитовидной железы [Определение] Заболеваемость раком щитовидной железы достаточно высока. Об этом необходимо помнить при проведении обычного медицинского осмотра и пальпации области шеи. В основном встречается дифференцированный рак, прогноз которого в отношении жизни больного является благоприятным. Есть случаи заболевания раком другого гистологического типа и с неблагоприятным прогнозом.

[Эпидемиология, распространённость] Если учитывать микрокарциномы, обнаруживаемые при аутопсии (латентный рак), то рак щитовидной железы определяется у 1-2 человек из 10.

По результатам групповых обследований выявляемость рака щитовидной железы составляет 0,13%, а смертность от рака щитовидной железы - 0,004%. Частота встречаемости рака, подтверждённого гистологически, достаточно высока, однако если заболевание обнаруживается в возрасте 30-60 лет, прогноз его благоприятен. Распределение по полу 1:4-6, у женщин рак щитовидной железы встречается Основные сведения об опухолях щитовидной железы чаще. Среди гистологических типов рака, диагноз которого подтверждается, например, во время операции, наиболее распространён папиллярный рак. Он составляет более 90% всех случаев заболевания дифференцированным раком.

[Этиология] По результатам проведённых исследований сообщалось, что в раковых клетках с определённой частотой обнаруживается патология различных онкогенов (ras, ret, c-myc и другие) и генов-опухолевых супрессоров (р53, Rb и другие). Считается что прогрессирование процесса малигнизации связано с генной патологией, накапливающейся в клетке на каждом этапе развития опухоли (таб. 4).

Таблица 4. Основные виды патологии генов, возникающей в ткани рака щитовидной железы, и их частота.

Частота генной патологии в ткани Действие, Ген Хромосома Тип рака щитовидной выполняемая функция железы Ras 11, 12 ~30% Онкоген Передача внутриклеточной информации Ret 10 ~25%*1 Онкоген Рецептор клеточной мембраны Trk 1 ~25%*1 Онкоген Рецептор, действие NGF Мус 8 ~1%*2 Онкоген Усиление роста клеток Gsp 20 ~1% Онкоген Передача внутриклеточной информации р53 17 ~1%*3 Опухолевый супрессор Прерывание цикла развития клетки Rb 14 ~55% Опухолевый супрессор Прерывание цикла развития клетки TSHR ~1% Экспрессия специфического Рецептор, действие ТТГ действия щитовидной железы (*1;

мутация, *2;

90% - увеличение экспрессии, *3;

- 70% приходится на случаи заболевания недифференцированным раком Считается, что в этиологии заболевания важную роль играет влияние на внутриклеточную генную патологию связанного с радиацией или воздействием химических веществ ракоиндуцирующего фактора.

При медуллярном раке в большом количестве случаев отмечается наличие точковых мутаций гена Ret.

Скрининговое исследование данного гена представляется особенно необходимым в случае наследственного характера заболевания.

[Патофизиология] Причинные связи генной патологии, возникающей при развитиии опухолевого процесса, представлены на рисунке 18. Частота патологии данных генов не является строго определённой.

Необходимы дальнейшие исследования в области изучения нарушений в работе механизма подавления клеточного роста. Вполне вероятно, что в будущем помимо диагностических критериев и классификации по патогистологическим признакам будут определены диагностические критерии на уровне генов.

[Патология] Гистологическая классификация злокачественных Таблица 5. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы представлена в таблице злокачественных новообразований 5. По частоте встречаемости на первом месте стоит щитовидной железы папиллярный рак - 77%. Большая часть случаев заболевания раком щитовидной железы приходится 1. Папиллярная карцинома на дифференцированный рак. Каждый тип рака имеет (1) Хорошо дифференцированная свои специфические признаки.

(2) Плохо дифференцированная (1) Папиллярная карцинома: патогистологически в (3) Варианты высшей степени специфический тип. Высокие 1) Капсулированный тип фолликулярные клетки демонстрируют древовидную 2) Фолликулярный тип или папиллярную картину роста. Также отмечается 3) Диффузно-склерозирующий тип атипия ядер. Из-за специфической патологии ядер 4) Оксифильноклеточный тип весьма высока точность диагностики при 2. Фолликулярная карцинома цитологическом исследовании: 1) ядра в виде 3. Недифференцированная (анапластическая) "матового стекла", 2) ядерные бороздки, 3) карцинома 4. Медуллярная карцинома внутриядерные цитоплазматические инклюзии, 4) 5. Злокачественная лимфома бывает, что наблюдается наличие псаммомных телец.

6. Другие Рост опухоли медленный, в центральной части 7. Вторичная (метастатическая) карцинома может наблюдаться некроз и возникновение кист.

Однако уже на ранней стадии заболевания для папиллярного рака характерно лимфогенное метастазирование в шейные лимфатические узлы. Во время операции метастазы в лимфатические узлы обнаруживются в 2/3 всех случаев. Также рано определяется развитие заболевания внутри железы. Для папиллярного рака характерен инфильтративный рост. В поздней стадии заболевания возникают повреждения в прилежащих тканях. Парез возвратного нерва приводит к охриплости голоса, инвазия в трахею является причиной затруднённого дыхания и глотания, проникновение в сосудистую стенку приводит к кровоизлияниям.

(2) фолликулярная карцинома: наблюдается рост ненормальных, относительно небольших фолликулов, содержащих коллоид. Характерна выраженная атипия ядер клеток. Иногда можно наблюдать ядрышки и картину митозов. Многие случаи трудно дифференцировать от доброкачественной микрофолликулярной аденомы. Диагноз рак можно поставить по картине инфильтративного роста, Основные сведения об опухолях щитовидной железы Генная патология, сопутствующая развитию опухолей щитовидной железы.

обнаружив проникновение сквозь окружающую опухоль капсулу. Во многих случаях при цитологическом исследовании материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, различить доброкачественный и злокачественный процесс также весьма сложно. Поэтому цитологически заболевание диагносцируется как фолликулярный неоплазм. Обладает способностью гематогенно метастазировать в лёгкие и кости. Окончательный диагноз ставится, как правило, при исследовании операционного материала по наличию картины инвазии в капсулу и кровеносные сосуды.

(3) Недифференцированная карцинома: особенностью является сильная атипия клеток. Характерна смешанная картина, состоящая, в частности, из крупных веретенообразных и гигантских многоядерных клеток. Во многих случаях заболевание, классифицировавшееся ранее как мелкоклеточная карцинома, в результате проведения иммуногистологических исследований диагносцируется как злокачественная лимфома. Обычно недифференцированный рак развивается как результат усиления малигнизации из дифференцированного рака и распространён, в основном, среди людей пожилого возраста. Характерен очень быстрый рост опухоли и явления сдавления окружающих тканей, в частности, трахеи. Как правило, к моменту постановки диагноза заболевание уже не поддаётся лечению.

(4) Медуллярная карцинома: солидное образование, состоящее из округлых, веретенообразных или полигональных клеток, происходящее из С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, между скоплениями клеток наблюдаются специфические скопления амилоида.

(5) Злокачественная лимфома: обнаруживается как диффузное увеличение щитовидной железы, возникающее на фоне хронического тиреоидита или спонтанно. Диагносцируется цитологически.

Особенности этого заболевания : 1) клетки относительно маленького размера, со скудной цитоплазмой, 2) в состоянии низкой дифференциации беспорядочно разбросаны в мазке, содержащем обильный клеточный состав, 3) определяются ядрышки и зарубки на оболочках ядер.

[Клиническая картина, диагноз] Клиническая картина каждого типа заболевания различна. При выявлении в щитовидной железе узлового образования прежде всего следует подозревать дифференцированный рак. Необходимо обращать внимание на наличие таких признаков, как увеличение лимфоузлов, охриплость голоса, спаянность узла с окружающей тканью. При длительном процессе в местных и прилегающих лимфатических узлах может сформироваться крупная опухоль, хорошо заметная визуально.

Эффективными диагностическими мероприятиями являются рентгенологическое исследование области шеи для обнаружения зон кальцификации и ультразвуковое исследование. Для выявления метастазов необходимо тщательное обследование всего тела, и если обнаруживаются болезненные участки, или при перкуссии появляется боль, обязательно проводится рентгенологическое исследование.

Эффективными методами поиска метастазов в организме являются : сканирование с использованием йода -131 и компьютерная томография. Особенности заболевания в соответствии с гистологическим типом приведены в таблице 6. Эффективным диагностическим методом является также цитологическое исследование. Особенно внимательно нужно изучать материал в случае широко распространённого папиллярного рака, когда диагноз может быть поставлен по особенностям морфологии ядер клеток.

Основные сведения об опухолях щитовидной железы Медуллярный рак пальпируется скорее не как солитарный узел, а как развившаяся в щитовидной железе плотная многоузловая аденома. Часто уже на ранней стадии заболевания отмечается увеличение местных лимфатических узлов.

[Результаты обследования] При сцинтиграфии с использованием йода-131 и технеция 04-99m накопление радиоизотопа в области очага патологии отсутствует. При использовании таллия-201 наблюдается накопление радиоизотопа, но дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного по данным этих исследований невозможно. При недифференцированном раке и злокачественной лимфоме на сцинтиграмме, выполненной с применением галлия-67, отмечается накопление радиоизотопа. При медуллярной карциноме наблюдается накопление йода-131-MIBG и технеция-99m-DMS.

[Лечение] Когда рак представлял собой солитарный узел, в некоторых случаях хорошие результаты лечения достигались и с помощью хирургического удаления узла или гемитироидэктомии. Однако необходимо учитывать размер узла, возможность двусторонней локализации процесса, думать об эффективности послеоперационного лечения. Поэтому общепринятым методом является тотальная тироидэктомия. В случае обнаружения метастазов проводят тотальную тироидэктомию, а после этого определяют показания к применению лечения большими дозами йода-131. При недифференцированной карциноме оперативное лечение не применяется. Предпринимаются попытки использовать химиотерапевтические методы лечения, хотя примеров хорошей эффективности этого метода мало. При медуллярной карциноме показана операция, но необходимо учитывать другие сопутствующие заболевания. При злокачественной лимфоме прогноз зависит от цитогистотипа и стадии заболевания. Основным способом лечения является комплексное применение облучения и химиотерапии. В отдельных случаях можно рассматривать и возможность применения хирургического лечения. Однако отмечается большое количество рецидивов.

[Прогноз] Прогноз дифференцированного рака даже при наличии метастазов относительно благоприятен, пациент может прожить несколько десятков лет. Принципиальным моментом, является раннее диагносцирование и лечение (операция) на ранней стадии заболевания. Даже если отсутствуют проявления, указывающие на трансформацию в недифференцированный рак, наличие в раковых клетках точковых мутаций гена р53 может являться показателем неблагоприятности прогноза. Удачный или неудачный результат первичного лечения напрямую оказывает влияние на окончательный прогноз, поэтому для каждого типа заболевания следует с самого начала применять соответствующий вариант лечения. После тотальной тиреоидэктомии необходимо проводить компенсирующее лечение тиреиодными препаратами и постоянный мониторинг концентраций тиреоглобулина в крови.

Таблица 6. Гистологические типы злокачественных опухолей щитовидной железы и их особенности.

Папиллярная Фолликулярная Недифференцированная Медуллярная Злокачественная карцинома карцинома карцинома карцинома лимфома Возраст пациентов на Молодой возраст Средний возраст Старше 40 лет В детском возрасте Средний и старший момент возникновения (10-20 лег) и старше 30 лет возраст заболевания Соотношение полов 1:5-6 1:6-7 1:2-3 1:1-3 1:1- (мужчин к женщинам) Характеристика Плотный бугристый Упруго-плотная с Плотная с Плотная, узлы в Средней плотности, опухоли узел гладкой, как у проникновением в обеих долях узловатая или аденомы, окружающие ткани, диффузная поверхностью изменение кожного покрова Связь с окружающими Присутствуют Гематогенное Сильная способность Метастазирование в Проникновение в тканями метастазы в местные метастазирование в к инвазии, на поздней шейные лимфоузлы, окружающие шейные лёгкие и кости стадии заболевания может осложняться лимфатические узлы лимфатические узлы метастазирование в множественной и верхнее средостение другие органы эндокринной неоплазией Скорость роста Медленная Медленная Очень высокая Средняя-медленная Высокая Проявления Охриплость голоса Аденоматозного Очень быстрый рост Могут отмечаться Есть случаи (кроме наличия узла) характера опухоли, явления проявления возникновения сдавления, удушье синдрома МЭН заболевания на фоне болезни Хасимото Цитология Специфические Фолликулярный Крупные Скопления амилоида Мелкие атипические патологические неоплазм атипические клетки лимфоциты признаки ядер клеток Прогноз Благоприятный, Благоприятный, Неблагоприятный, Средний, Средний, выживание в течение выживают в течение смерть в течение выживание в течение выживание в течение 10 лет более 85% 10 лет более 70% года 10 лет - 10-15% 5 лет - 50-70% Прочее Наличие латентных Трудно Наблюдается Наследственное или При изолированном микрокарцином у дифференцировать трансформация из спорадическое процессе прогноз пациентов, от фолликулярной длительно заболевание, благоприятный, при подвергшихся аденомы существовавшего повышенное распространении на радиационному дифференцированного содержание весь организм воздействию в рака кальцитонина и СЕА, неблагоприятный, детском возрасте патология гена Ret есть случаи резкого увеличения в размерах, наличие тенденции к рецидивированию Основные сведения об опухолях щитовидной железы При возникновении вторичного гипопаратиреоидизма применяют препараты витамина D3.

[Общение с пациентом и родственниками пациента] Независимо от того, является опухоль щитовидной железы доброкачественной или злокачественной, а также несмотря на то, что распространённость опухолевых заболеваний щитовидной железы достаточно высока, для заболевания характерно длительное течение и слабые проявления. Для лечащего врача важно быть готовым к длительному периоду общения с пациентом. Важной проблемой на сегодняшний день является отсутствие строгого выполнения условий медицинского наблюдения за состоянием здоровья каждого больного. Необходимо разработать долговременную стратегию, включающую и организацию лечения в послеоперационный период и использовать её в повседневной клинической практике. Родственникам больного со злокачественным опухолевым заболеванием необходимо разъяснить подход "мирного сосуществования с раком" и обязательно донести необходимость ответственно вести себя в деле сотрудничества с врачом в лечении заболевания. Важным моментом является систематическое проведение медицинского осмотра и обследования даже при отсутствии симптомов болезни.

Внимание При решении вопроса о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах, а также при проведении наблюдения пациентов после хирургического лечения по поводу рака щитовидной железы необходимы анатомические знания о шейных лимфатических узлах, то есть, о регионарных лимфатических узлах щитовидной железы. При анализе продольных и поперечных срезов щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования в режиме реального времени следует быть очень внимательным и различать мышцы и кровеносные сосуды от ультразвукового изображения другой патологии.

Список основной литературы 1. Andreas Grauer, Juliane Schroth, Remhard Ziegler, and Fnedhelm Raue. Evaluation of Somatostatin as a Plasma Tumor Marker in Medullary Thyroid Carcinoma // Thyroid - 1995. - Vol. 5, N 4. - P. 287.

2. Armin E. Heufelder. Involvement of the Orbital Fibroblast and TSH Receptor in the Pathogenesis of Graves' Ophthalmopathy // Thyroid. - 1995. - Vol. 5, N 4. - P. 331-339.

3. Arnold M. Moses, Steven J. Scheinman. The Kidneys and Electrolyte Metabolism in Hypothyroidism:

Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P.

812-815.

4. Arnold M. Moses, Steven J. Scheinman. The Kidneys and Electrolyte Metabolism in Thyrotoxicosis:

Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P.

628-631.

5. Arthur J. Prange. Novel Uses of Thyroid Hormones in Patients with Affective Disorders // Thyroid. - 1996. Vol. 6, N5. - P. 537.

6. Ballabio M., U. Nicolini, T.Jowett, M.C. Ruiz de Elvira, R.P. Ekins and С.Н. Rodeck. Maturation of thyroid function in normal human foetuses // Clinical Endocrinology. - 1989. - 31. - P. 565-571.

7. Berne M.N. Levi. Principles of Physiology // Second Ed., 1996.

8. Braverman L.E., and Refetoff, S. Clinical and Molecular Diseases of the Thyroid Endocrine Society Press, Bethesda, 1994.

9. Braverman L.E., Iodine and the thyroid: 33 years of study. Thyroid, 1994, 4:351-356.

10. Brent, Gregory A. Mechanisms of Disease: The Molecular Basis Of Thyroid Hormone Action // The New England Journal of Medicine. - Vol. 331(13). - Sep. 29, 1994. - P. 847-853.

11. Burrow, Gerard N.;

Delbert A.;

Larsen, P. Reed. Mechanism of Disease;

Maternal and Fetal Thyroid Function. [Review Article] // The new England journal of Medicine. - 1994. - Vol. 331 (16). - P. 1072 1078.

12. Buttini M. and H. Boddeke. Peripheral Lipopolysaccharide Stimulation Induces Interleukm-1 Messenger RNA in Rat Brain Microglial Cells // Neuroscience. - 1995. - Vol. 65, N 2. - P. 523-530.

13. Chard T. Hormonal control of growth in the human fetus // Journal of Endocrinology. - 1989. - Vol. 123. P. 3-9.

14. Chen-Fee Lim, S. L. A. Munro, K. N. Wynne, D. J. Topliss, and J. R. Stockigt. Influence of Nonesterified Fatty Acids and Lysolecithins on Thyroxine Binding to Thyroxine-Binding Globulin and Transthyretin // Thyroid -1995. - Vol. 5, N 4. - P. 319-323.

15. Christopher Longcope. The Male and Female Reproductive Systems in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 849- 16. Christopher Longcope. The Male and Female Reproductive Systems in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 671-675.

17. Chun C. Wong, Jerry J. Warsh, David Sibony, Peter P. Li. Differential ontogenetic appearance and regulation of stimulatory G protein isoforms in rat cerebral cortex by thyroid hormone deficiency // Developmental Brain Research. - 79. - 1994. - P. 136-139.

18. Cody V. Thyriod hormone structure-function relationships. In, Werner and Ingbar's The Thyroid (Braverman L.E., and Utiger R.D., eds.) J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1991, pp. 225-229.

19. complications related to hyperthyroidism and hypothyroidism. Postgrad Med 1995;

98: 83.

20. Cooper D.S. Antithyroid drugs. N.Engl. Med, 1984, 311:1353-1362.

21. Cooper D.S. Treatment of thyrotoxicosis. In, Werner and Ingbar's The Thyroid (Braveiman L.E., and Utiger R.D., eds.) J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1991b, pp. 887-916.

22. Crowther, Caroline;

Haslam, Ross;

Hiller, Janet;

Mcgee, Terry;

Adelaide, Richard Ryall;

Robinson, Jeffrey.

Fetus-Placenta-Newborn. Thyrotropin-releasing hormone: Does two hundred micrograms provide effective stimulation to the preterm fetal pituitary gland compared with four hundred micrograms? // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1995. -Vol. 173(3). - Sep 1995. - P. 719-723.

23. David H. Ingbar. The Respiratory System in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 805-811.

24. David R Ingbar. The Respiratory System in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 616-624.

25. Delbert A. Fisher, Daniel H. Polk. Development of the thyroid. // Bailliere's Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1989. - Vol. 3, N 3. - P.627-657.

26. Delbert A. Fisher. Physiological Variations in Thyroid Hormones: Physiological and Pathophysiological Consideration // International Journal of Laboratory Medicine and Molecular Diagnostics. - 1996. - Vol. (1). - P. 135-139.

27. Delbert A. Fisher. Thyroid Physiology in the Perinatal Period and During Childhood: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

Список основной литературы 28. Delemarre F.G.A, P. J. Simons, and H. A. Drexhage. Histomorphological Aspects of the Development of Thyroid Autoimmune Diseases: Consequences for Our Understanding of Endocrine Ophthalmopathy // Thyroid -1996. - Vol. 6, N 4. - P. 369-377.

1- 29. Elliot Danforth. The role thyroid hormones and insulin in the regulation of energy metabolism // The American Journal of Clinical Nutrition 38: December 1983. - P. 1006-1017.

30. Enrico Papini, Claudio M. Pacella, and Giuseppe Verde. Percutaneous Ethanol Injection (PEI): What Is Its Role in the Treatment of Benign Thyroid Nodules? // Thyroid. - 1995. - Vol. 5, N 2. - P. 147-149.

31. Enrique Silva. Catecholamines and the Sympathoadrenal System in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 661-669.

32. Enrique Silva. Catecholamines and the Sympathoadrenal System in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 845-847.

33. Farrar, J.J., and Toft, A.D. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism: current issues. Clin. Endocrinol, 1991, 35:207-212.

34. Farwell Alan P. David J. DiBenedetto, and Jack L. Leonard. Thyroxine Targets Different Pathways of Internalization of Type II Iodothyronine 5'-Deiodinase in Astrocytes // The Journal of Biological Chemistry.

- 1993. - Vol. 268, N 7. - P. 5055-5062.

35. Fisher, D.A. Management of congenital hypothyroidism J. Clin. EndocrinoL, Metab., 1991, 72:523-529.

36. Fitzgerald P.A., Handbook of Clinical Endocrinology, 2-nd ed. Appleton and Lanye, 1992.

37. Franklyn, J.A. The Management of hypothyroidism. N. Engl. J. Med., 1994, 330:1731-1738.

38. Gaitan, E. Environmental Goitrogenesis. CRC Press, Boca Raton, FL, 1989.

39. Gammage, M.D., and Franklyn, J.A. Amiodarone and the thyroid. Q.J. Med, 1987, 62:83-86.

40. Goodman and Gilman"s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8-th ed. Pergamon Press, N-Y, 1991.

41. Green, W.L. Antithyroid compounds. In, Werner and Ingbar's The Thyroid. (Braverman, L.E., and Utiger, R.D., eds.) J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1991, pp. 322-334.

42. Greenspan F. S., Strewler G. J. Basic and Clinical Endocrinology 5-th edition, Appleton and Lange, 1997. 823 p.

43. Griffin James E. and Jean D. Wilson. Studies on the Pathogenesis of Incomplete Forms of Androgen Resistance in Man // JCE & M. - 1977. - Vol. 45, N 6. - P. 1138-1143.

44. Guy Thorpe-Beeston, MR.C.O.G., Kypros H. Nicolaides, Carl V.Felton, Ph.D, Joan Butler, and Alan M.

McGregor, M. D. Maturation of the Secretion of Thyroid hormone and thyroid-stimulating hormone in the fetus // The new England Journal of Medicine. - 1991. - Vol. 324, N 8. - P. 532-536.

45. Harper M-E., Ballantyne, Leach M., Brand M.D. Effects of thyroid hormones on oxidative phosphorylation.

// Biochem. Soc. Transact. - 1993. -Vol. 21. - P. 785-792.

46. Hedinger Ch., Williams E.D., Sobin L.H. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы, разработанная ВОЗ. Комментарий ко 2-му изданию // Cancer. - 1989. - Vol. 63, N 5 - С.Р.

908-911.

47. Hedley С. Freake, Harold L. Schwartz, and Jack H. Oppenheimer The Regulation of Lipogenesis by Thyroid Hormone and Its Contribution Thermogenesis // Endocrinology. - 1989. - Vol. 125, N 6. - P.

2868-2874.

48. Hung-Yun Lin, Harshad R. Thacore, Faith B. Davis, and Paul J. Davis. Potentiation by thyroxine of mterferon-y-induced antiviral state requires PKA and PKC activities.

49. Hurley DL, Gharib H: Detection and treatment of hypothyroidism and Graves' disease. Geriatrics 1995;

50:41.

50. Inder J. Copra, Joseph Sack, and Delbert A. Fisher. Circulating 3, 3', 5' - Triiodothyronine (Reverse T ) in the Human Newborn // The Journal of Clinical Investigation. - Vol. 55. - June 1975. - P. 1137-1141.

51. Ingbar, S.H. Autoregulation of the thyroid Response to iodide excess and depletion. Mayo Clin. Proc., 1972, 47:814-823.

52. Irwin Klein, Gerald S. Levey. The Cardiovascular System in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. - Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 607-611.

53. Irwin Klein, Kaie Ojamaa. The Cardiovascular System in Hypothyroidism: Werner and Ingber's The Thyroid, Seventh Edition. - Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 799-803.

54. Ito Masahiro, S. Yamashita, K. Ashizawa, H. Namba, M. Hoshi, Y. Shibata, I. Sekine, S. Nagatab, and I.

Shigematsu. Childhood Thyroid Diseases around Chernobyl Evaluated by Ultrasound Examination and Fine Needle Aspiration Cytology // Thyroid. - 1995. - Vol. 5, N 5. - P. 365-367.

55. Jackcon Ivor M. D., M.R.C.P. of Medicine Thyrotropin-releasing hormone // The new England journal Medical progress. - Jan. 21, 1982. - Vol. 306, N 3. - P. 145-155.

56. Joanne Campbell, Peter Day, and Terrence Diamond. Fine Adjustment in Thyroxine Replacement and Its Effect on Bone Metabolism // Thyroid. - 1996. - Vol. 6, N 2. - P. 75-77.

57. John E. Morley. Neuroendocrine Control of Thyrotropin Secretion // Endocrine Reviews. - 1981, - Vol. 2, N 4. - P. 396-436.

Список основной литературы 58. John N. Loeb. Metabolic Changes in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. P. 858-863.

59. John N. Loeb. Metabolic Changes in Thyrotoxicosis: Werner and bigbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 687-693.

60. Jordan RM: Myxedema coma. Pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis. Med Clin North Am 1995;

79:185.

61. Juliann G. Kiang, Xiao D. Wang, Xuan Z. Ding, Irene D. Gist, and Robert C. Smallridge. Heat Shock Inhibits the Hypoxia-Induced Effects on Iodide Uptake and Signal Transduction and Enhances Cell Survival in Rat Thyroid FRTL-5 Cells // Thyroid. - 1996. - Vol. 6, N 5. - P. 475-483.

62. Katzung, B.G. Basic and Clinical Pharmacology, 6-th edition. Appleton and Lange, 1995.

63. Kevin J., Acheson and Albert G. Burger. A Study of the Relationship between Thermogenesis and Thyroid Hormones // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Copyright. - 1980. - Vol. 51, N 1 - P. 84 89.

64. Klein, I, Becker, D.V., and Levey, G.S. Treatment of hyperthyroid disease. Ann. Intern. Med., 1994, 121:288.

65. Klein, Irwin, MD;

Ojamaa, Kaie, PhD. Thyroid Hormone and the Heart [Editorial] // American Journal of Medicine. - 1996. - Vol. 101 (5). - P. 459-460.

66. Leonard, J.L., and Visser, T.J. Biochemistry of deiodination. In, Thyroid Hormone Metabolism (Hennemann, G., ed) Basic and Clinical Endocrinology, Vol. 8. Marcel Dekker, Inc., New york, 1986, pp.

189-230.

67. Lin H.-Y., H. R. Thacore, F. B. Davis, and P. J. Davis. Thyroid Hormone Analogues Potentiate the Antiviral Action of Interferon-7 by Two Mechanisms // Journal of Cellular Physiology 167. - 1996. - P. 269-276.

68. Mahaffey, Kenneth W.;

Thomas E.;

Pennock, Gregory D.;

Morkin, Eugene;

Goldman, Steven. Molecular and Cellular Cardiology: Left Ventricular Performance and Remodeling in Rabbits After Myocardial Infarction: Effects of a Thyroid Hormone Analogue // Molecular Medicine. - Vol. 91(3). - Feb. 1,1995. - P.

794-801.

69. Mandel, S.J., Brent, G.A., and Larsen,P.R. Review of antithyroid drug use during pregnancy and report of a case of aplasia cutis. Thyroid, 1994, 4:129-133.

70. Manuel Alvarez-Dolado, Teresa Iglesias, Angeles Rodrhguez-Peca, Juan Bernal, Alberto Mucoz.

Expression of neurotrophins and the trk family of neurotrophin receptors in normal and hypothyroid rat brain // Molecular Brain Research. - 27. - 1994. - P. 249-257.

71. Marjorie Safran, Alan P. Farwell, and Jack L. Leonard. Thyroid Hormone-Dependent Redistribution of the 55-Kilodalton Monomer of Protein Disulfide Isomerase in Cultured Glial Cells // Endocrinology. 1992. Vol. 131, N. 5.-P. 2413-2418.

72. Mark F. Prummel and Wilmar M. Wiersinga. Medical Management of Graves' Ophthalmopathy // Thyroid.

- 1995. -Vol. 5, N3. - P. 235-239.

73. Martha A. Zeiger, Yumi Takiyama, John O. Bishop, Aaron R. Ellison, Motoyasu Saji, Michael A. Levine.

Adenoviral infection of thyroid cells: A rationale for gene therapy for metastatic thyroid carcinoma // Surgery. - 1996. -Vol. 120, N6. -P. 921-925.

74. Mordechai Weiss, Breno Milman, Boaz Rosen, and Reuven Zimlichman. Quantitation of Thyroid Hormone Effect on Skin Perfusion by Laser Doppler Flowmetry // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

- 1993. - Vol. 76, N 3. - P. 680-682.

75. Muller M.J., K.J. Acheson, E.Jequer, Thyroid hormone Acthion on Metabolism in Humans: A Role for Endogenous Insulin // Metabolism. - 1990. - Vol. 39, N 5. - P. 480-485.

76. Nagataki Shigenobu, Naokata Yokoyama. Other Factors Regulating Thyroid Function : Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. -P. 241-247.

77. Nikiforov Yuri, Douglas R. Gnepp, and James A. Fagin Thyroid Lesions in Children and Adolescents after the Chernobyl Disaster: Implications for the Study of Radiation Tumorigenesis // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1996. - Vol. 81, N 1. - P. 9-14.

78. Parravicini, Elvira, Fontana, Corinna;

Paterlini, Giuseppe L.;

Tagliabue, Paolo;

Rovelli, Franco;

Leung, Kenneth;

Stark, Raymond I. Iodine, Thyroid Function, and Very Low Birth Weight Infants // Pediatrics. Vol. 98(4). -Oct. 1996. -P. 730-734.

79. Pasquini Juana M. Ana M. Adamo. Thyroid hormones and Central Nervous System // Dev Neurosci. 1994.-16. - P. 1-8.

80. Peter C. Whybrow. Behavioral and Psychiatric Aspects of Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 866-869.

81. Peter J. Snyder. The Pituitary in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 837-839.

82. Peter J. Snyder. The Pituitary in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 653-655.

83. Pronovost PH, Parris KH: Perioperative management of thyroid disease: Prevention of Список основной литературы 84. Ranjana Poddar, Surojit Paul, Sukanya Chaudhury, Pranab Kumar Sarkar. Regulation of actin and tubulin gene expression by thyroid hormone during rat brain development // Molecular Brain Research. - 35. - 1996.

- P. 111-118.

85. Reiko Kanri, Yumi Takiyama, and Isao Makino. Effects of Bile Acids on Iodide Uptake and Deoxyribonucleic Acid Synthesis in Porcine Thyroid Cells in Primary Culture // Thyroid. - 1996. - Vol. 6. N5. - P. 467-473.

86. Robert C. Smallridge. Metabolic, Physiologic, and Clinical Indexes of Thyroid Function. Section B.

Miscellaneous Tests: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 397-405.

87. Robert DeLong. The Neuromuscular System and Brain in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 645-651.

88. Robert DeLong. The Neuromuscular System and Brain in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 826-832.

89. Robert G. Dluhy. The Adrenal Cortex in Hypothyroidism: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 656-659.

90. Robert G. Dluhy. The Adrenal Cortex in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. - P. 841-843.

91. Robert G. Dluhy. The Adrenal Cortex in Thyrotoxicosis: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

92. Rodriguez-Pena, Angeles;

Ibarrola, Nieves;

Iniguez, Miguel Angel;

Munoz, Alberto;

Bernal, Juan.

Neonatal Hypothyroidism Affects the Timely Expression of Myelin-associated Glycoprotein in the Rat Brain // The Journal of Clinical Investigation. - Vol. 91(3). - Mar. 1993. -P. 812-818.

93. Rodriguez-Pena, Angeles;

Ibarrola, Nieves;

Iniguez, Miguel Angel;

Munoz, Alberto;

Bernal, Juan.

Neonatal Hypothyroidism Affects the Timely Expression of Myelin-associated Glycoprotein in the Rat Brain // The Journal of Clinical Investigation. - Vol. 91(3). - Mar. 1993. -P. 812-818.

94. Russell T. Joffe, Stephen T. H. Sokolov, and William Singer. Thyroid Hormone Treatment of Depression // Thyroid. - 1995. - Vol. 5, N 3. - P. 235-239.

95. Salvatore, Domenico;

Tu, Helen;

Harney, John W.;

Larsen, P. Reed. Type 2 Iodothyronine Deiodinase Is Highly Expressed in Human Thyroid // The Journal of Clinical Investigation. - Vol. 98(4). - August 15, 1996. - P. 962-968.

96. Sandor Arancibia, Florence Rage, Hiline Astier, Lucia Tapia-Arancibia. Neuroendocrine and Autonomous Mechanisms Underlying Thermoregulation in Cold Environment // Neuroendocrinology. - 64. - 1996. - P.

257-267.

97. Segal J. and S. H. Ingbar. 3, 5, 3'- Tri-iodothyronine enhances sugar transport in rat thymocytes by increasing the intrinsic activity of the plasma membrane sugar transporter // Journal of Endocrinology. 1990. - 124. - P. 133-140.

98. Singer PA et al: Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995;

273:808.

99. Sinha A. K., M. R. Pickard, K. D. Kim, M. T. Ahmed F. Al Yatama, I. M. Evans, and R. P. Ekins, Perturbation of Thyroid hormone Homeostasis in the Adult and Brain Function // AMA Jg. 21/1994, Heft 2.

l00. Siro Luvisetto, Ibolya Schmehl, Elena Intravaia, Elena Conti, and Giovanni Felice Azzone. Mechanism of Loss of Thermodynamic Control in Mitochondria Due to Hyperthyroidism and Temperature // The Journal of Biological Chemistry. - 1992. - Vol. 267, N 22. - P. 15348-15355.

101. Steven R. Gambert. Intrinsic and Extrinsic Variables: Werner and Ingbar's The Thyroid, Seventh Edition. // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996. -P. 254-263.

102. Surks, Martin I.;

Sievert, Rubens, Drug Therapy: Drugs and Thyroid Function // The New England Journal of Medicine. - Vol. 333(25). - Dec 21, 1995. -P. 1688-1694.

103. Susan P. Porterfield and Chester E. Hendrich. The Role of Thyroid Hormones in Prenatal and Neonatal Neurological Development - Current Perspectives // Endocrine Reviews. - 1993. - Vol. 14, N 1. - P. 94-106.

104. Tietgens ST, Leinung MC: Thyroid storm. Med Clin North Am 1995;

79:169.

105. Toft, A.D. Thyroxine therapy. N. Engl J. Med., 1994, 331:174-180.

106. Valeria Guimaraes and Leslie J. DeGroot Moderate Hypothyroidism in Preparation for Whole Body I Scintiscans and Thyroglobulin Testing // Thyroid. - 1996. - Vol. 6, N 2. - P. 69-73.

107. van Wassenaer, Aleid G.;

Kok, Joke H.;

de Vijlder, Jan J. M.;

Briet, Judy M.;

Smit, Bert J.;

Tamminga, Pieter, van Baar, Anneloes;

Dekker, Friedo W.;

Vulsma, Thomas. Effect of Thyroxine Supplementation on Neurologic Development in Infants Bom at Less Than 30 Weeks' Gestation // The New England Journal of Medicine. - Vol. 336(1). - Jan 2, 1997. P. 21-26.

108. VanEtten, C.H. Goitrogens. In, Toxic Constituents of Plant Foodstuffs (Liener, I.E., ed.) Academic Press, Inc., New York, l969, pp. 103-142.

Список основной литературы 109. Vega-Nuoez, Elena;

Menndez-Hurtado, Ana;

Garesse, Rafael;

Santos, Angel section sign;

Perez-Castillo Ana. Thyroid Hormone-regulated Brain Mitochondrial Genes Revealed by Differential cDNA Cloning // The Journal of Clinical Investigation. - Vol. 96(2). - August 1995. - P. 893-899.

110. Vulsma, Thomas;

Kok, Joke H. Prematurity-Associated Neurologic and Developmental Abnormalities and Neonatal Thyroid Function // The New England Journal of Medicine. - Vol. 334(13). - Mar. 28, 1996. - P.

857-858.

111. Wick G., Y.Hu, Schwarz, and G. Kroemer. Immimoendocrine Communication via the Hypothalamo Pituitary-Adrenal Axis in Autoimmune Diseases // Endocrine Reviews. - 1993. - Vol. 14, N 5. - P. 539-563.

87. William F.Ganong. review of Medical Physiology, 14-ed. // LANGE medical book, Appleton&Lange, 1989. - P.266-279.

112. Williams Dillwyn, MD MRCPath Editorial: Thyroid Cancer and the Chernobyl Accident // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1996. - Vol. 81, N 1. - P. 6-8.

113. Аблаев Н.P., Белоцирковский В. А., Петрова Г.И. К механизму гипертиреоидного эффекта резерпина. // Здравоохранение Казахстана. - 1991. - N11. -С. 48-50.

114. Адылова А.Т., Умарова Г.Д., Атаханова Б.А., Туракулов Я.Х. Влияние тиреоидных гормонов и 5 азацитидина на транскрипцию генов малик-фермента и 6-фосфоглюконатдегидрогеназы // Бюл.

эксперим. биологии и медицины. - 1993. - CXVI. - N11. -С. 497-499.

115. Алешин Б.В., Губский В.И. Гипоталамус и щитовидная железа. - М: Медицина, 116. Аринчин А.Н, Наливайко Г.В., Лаптенок С.А. Изучение кровотока щитовидной железы у детей // Здравоохранение Белоруссии. - 1992. - N1. - С. 11-15.

117. Астахова Л.Н. и др. Щитовидная железа у детей: последствия Чернобыля / Под ред. проф. Л.Н.

Астаховой. - Минск, 1996. - 216 с.

118. Бабенко И. А. Влияние тиреоидных гормонов на метаболизм жирнокислотных компонентов липидов плазматических мембран клеток печени крыс разного возраста // Укр. биохим. журн. - 1991. - Т. 63, N1. - С. 50-55.

119. Бабенко Н. А., Филоненко Н. С. Влияние тиреоидных гормонов и диацилглицеринов на метаболизм сфингомиелина в ядрах клеток печени крыс разного возраста // Биохимия. - 1992. - Т. 57, N3. - С.

371-377.

120. Бабенко Н. А., Филоненко Н. С., Вильясеньор В. С., Никитин В. Н. Стимуляция тиреоидными гормонами активности фосфолипазы Д в гепатоцитах крыс различного возраста и тиреоидного статуса // Докл. АН СССР. - 1991. -Т. 320, N3. - С. 745-748.

121. Балаболкин И. И., Арсеньева Е. Н., Баканов М. И., Юхтина Н. В. Особенности функционального состояния щитовидной железы и коры надпочечников у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. 1994. - N3. - C. 6-8.

122. Божко А. П. Зависимость адаптации сердца от тиреоидных гормонов // Физиология висцеральных систем;

Сб. ст. / Рос. АМН Пробл. комис. "Физиология висцер. систем" Науч. совета по эксперим. и прикл. физиологии, Ин-т эксперим. медицины РАМН;

Под общ. ред. Б. И. Ткаченко. - Спб. 1992.

1992. - Т. 3. - С. 31-34.

123. Божко А. П., Городецкая И. В. Значение тиреоидных гормонов в реализации защитных эффектов холодовой адаптации // Патол. физиология и эксперим. терапия. - 1994. - N4, - С. 29-32.

124. Божко А. П., Солодков А. П., Сухорукова Т. А., Городецкая И. В. К механизму антистрессорного кардиального эффекта тиреоидных гормонов // Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов: Сб. науч. тр. / Витебск, мед. ин-т;

Редкол. : М. Г. Сачек и др. - Смоленск.

- 1990. - С. 100-104.

125. Божко А. П., Солодков А. П. Влияние тиреоидных гормонов на стрессорные изменения коронарного кровотока и сократительные функции гипертрофированного сердца // Фиэиол. журн. СССР им.

Сеченова. - 1990. - Т. 76, N 10. - С. 1333-1339.

126. Божко А. П., Солодков А. П. Предупреждение стрессорных изменений коронарной ауторегуляции расширительного резерва коронарных сосудов и сократительной функции изолированного сердца малыми дозами тиреоидных гормонов // Физиол. журн. - 1990. -Т. 36, N1. -С. 30-35.

127. Божко А. П., Сухорукова Т. А. Предупреждение тиреоидными гормонами нарушений сократительной функции сердца при стрессе // Биол. науки. - 1989. - N 6. - С. 50-53.

128. Божко А.П., Сухорукова Т.А., Арчакова Л.И. Коррекция стрессорных нарушений ультраструктуры гипертрофированного миокарда тиреоидными гормонами // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - Т. 99, N 10. - С. 52-55.

129. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - М.: Медицина, 130. Вельтищев Ю. Е., Дементьева Г. М. Синдром дыхательных расстройств (респираторный дистресс синдром) у новорожденных // Веста. АМН СССР. - 1990. - N7. - С. 51-55.

131. Вернер С. Щитовидная железа. Физиология и клиника. Л., Список основной литературы 132. Внотченко С. Л., Океанова Т. А., Бронштейн М. Э., Нефедов С. Б., Федосеева Г. И. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба // Пробл. эндокринологии. - 1993. - Т.39, N6. - С.30-33.

133. Возрастная гистология. Часть 2 // Учебное пособие. - Минск, 134. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М.: Медицина, 135. Воронецкий И.Б., Варшавский Ю.В. Стандартизация диагностического исследования при заболеваниях щитовидной железы // Мед. Радиология. - 1989. - N 5. - С. 16-20.

136. Воронецкий И.Б., Курцева Л.С., Зубовский Г. А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с прицельной диагностической пункцией // Мед. радиология. - 1992. - Т. 37, N2. - С. 22-26.

137. Гайнутдинов М.X., Конов В. В., Ишмухамедов Р. К, Захарова Т. Н., Халилова М. А., Маматова З.

А., Асраров М. И., Мирмахмудова С. И. Регуляция тиреоидными гормонами взаимодействия митохондрий с низким молекулярными цитоплазматическими медиаторами, индуцирующими + + фосфатзависимый транспорт ионов К и Н через внутреннюю мембрану митохондрий // Биомихия.

- 1990. - Т. 55, N12. - С. 2239-2246.

138. Гамзаев М.А. Холинергическая иннервация щитовидной железы человека. / Некоторые вопросы морфологии в теоретической и практической медицине: Темат. сб.науч. тр. / Азерб. гос. мед. ин-т им. К. Нариманова;

Редкод.: Ред. - Гаджиев Г.А и др. - Баку. - 1988. - С. 60-65.

139. Гербильский Л.В. Системообразующие элементы щитовидной железы // Морфология и магнитобиология. - Чебоксары, 140. Гофман Д.Ж. Чернобыльская авария: радиационные последствия для настоящего и будущего поколений (Пер. с англ.) - Минск: Высш. школа, 1994. - 574 с.

141. Губина-Вакулик Г. И. Щитовидная железа новорожденной особи в разные сезоны рождения. // Цитология и генетика. - 1994. - Т. 28, N 6. - С. 11-15.

142. Дедов В.И., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология - М: Медицина, 1993. - с.

143. Демидчик Е. П. Рак щитовидной железы: (Эпидемиология, диагностика и лечение) // Дисс. д-ра мед.

наук. - Минск. - 1986. - С. 337.

144. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС) - М: Медицина, 1996. - 208 с.

145. Диагностика заболеваний щитовидной железы. Diagnosis of Thyroid Disease. Из опыта деятельности по оказанию помощи в организации медицинского обслуживания после аварии в Чернобыле / Под ред. Ицудзо Сигэмапу;

Фонд содействия развитию здравоохранения имени Сасакава. - Токио, 1996. 134с.

146. Дразнин Н.М. Распространенность эндемического зоба в Белорусской ССР // Пробл. эндокринологии и гормонотерапии. -1963. - N 2. - С. 95-98.

147. 3исман И.Ф. Лимфография в онкологической клинике. Кишинев, 1974.

148. 3олотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Изд-во "Медицина", Москва, 1964, часть 1.

149. 3олотухин А. Рентгено-ангиология. Л., 1934.

150. Иванина Т. А., Лященко Ю. Н., Алешкин В. А. Транстиретин. Физико-химические свойства и биологическая роль в организме человека: Обзор. // Клинич. Медицина. - 1993. - Т. 71, N4. - С. 15 21.

151. Иванов Г.Ф. Основы нормальной анатомии человека. Медгиз, Москва, 1949, том 2.

152. Каганова Т. И., Садовский К. М. Состояние гормональной регуляции у новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств // Вопр. охраны материнства и детства. - 1991. - Т. 36, N 8. - С.

6-9.

153. Казанавичюс Г. В. Клиническая значение величины, интенсивности окраски и гомогенности ядра тироцита в мазках, полученных во время аспирационной биопсии щитовидной железы // Пробл.

эндокринологии. - 1992. - Т. 38, N4. - С. 18-19.

154. Кильтау Н. П. Состояние активности щитовидной железы и некоторых показателей энергетического обмена при обструктивном бронхите у детей. - Перм. гос. мед. ин-т. - Пермь. - 1993. - С. 16.

155. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология (руководство для врачей) - Л.:

Медицина, 156. Комракова С.Г., Лукашев К.И. Йод в природных водах и средах Белорусского Поозерья. - Минск, 1985.

157. Конопля Е.Ф., Багель И. М., Горох Г.А. Активность иодотиронин-5'-дейодиназы в печени и содержание тироидных гормонов в сыворотке крови крыс после гамма-облучения // Докл. АН Беларуси. - 1994. -Т. 38, N 6. - С. 67-70.

Список основной литературы 158. Кормилицына Н. К. Влияние паравентрикулярного ядра гипоталамуса на функциональное состояние щитовидной железы при холодовой адаптации // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. - 1990. - Т. 76, N11. - С. 1611-1615.

159. Королев Ю. Н., Никулина Л. А., Коровкина Е. Г., Бобкова А. С. Морфофункциональные сдвиги в щитовидной железе и печени и изменение уровня тиреоидных гормонов в крови при внутреннем применении йодосодержащих вод // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1991. - N5. - С. 9-13.

160. Котова Г.А. Современные методы исследования щитовидной железы: (Лекция) // Пробл.

эндокринологии. - 1990. - Т. 36, N 3. - С. 42-45.

161. Курилка В. И., Белоконь Л. Е., Якушев В. С. Влияние эмоционально-болевого стресса на гормональную функцию щитовидной и паращитовидной желез // Физиол. журнал. - 1989. - Т. 35, N 1. - С. 72-75.

162. Ландышев Ю. С., Григоренко А. А., Орлова Е. В. Морфофункциональное состояние щитовидной железы у больных бронхиальной астмой // Терапевт. арх. - 1990. - Т. 62, N3. - С. 84-90.

163. Лашене Я., Сталиорайтите Е. Морфология желез внутренней секреции в детском возрасте. Вильнюс, 164. Литвинова А. Н., Токарь В. И., Головко В. Д., Ворошнин В. В. Эндокринный статус недоношенных новорожденных, развивающихся в условиях морфофункциональных нарушений плаценты // Вопр.

охраны материнства и детства. - 1990. - N 11. - С. 14-18.

165. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт, 1973.

166. М.Р.Сапин. Анатомия человека, том 1,2. М, Медицина, 167. Майле-Августинович С.Г., Гербильский Л.В., Архипенко В.И. Состояние щитовидной железы крыс при коарктации брюшной аорты // Арх. анат., 1979, т.76, вып. 6, с. 106 -110.

168. Мацидонская Г.Ф. Особенности гормональных изменений в системе мать-плацента-плод у беременных с гиперплазией щитовидной железы // Автореферат. - Киев. - 1991. - С. 20.

169. Михайленко Е. Т., Мацидонская Г. Ф. Взаимосвязь между функцией щитовидной железы и фето плацентарной системой у беременных: Обзор // Акушерство и гинекология. - 1989. - N 8. - С. 3-5.

170. Мышкина А. К. Тиреоидная патология как проявление нарушения гомеостаза / Ленингр. гос. ин-т усоверш. врачей. - СПб. - 1992. - С. 44.

171. Мышкина А. К., Бокарева О. В., Муштакова С. П. Экскреция неорганического йода с мочой при тиреоидной патологии // Пробл. эндокринологии. - 1991. - Т. 37, N5. - С. 37-39.

172. Пастухов Ю. Ф., Невретдинова З. Г. Изменение терморегуляции, сна и концентрации в крови тиреоидных гормонов в "критический" период вхождения в спячку суслика Citellus Parryi // Журн.

эволюц. биохимии и физиологии. - 1991. - Т. 27, N2. - С. 211-217.

173. Печатников Л. М. Значение гипофизарнотиреоидных нарушений при хроническом обструктивном бронхите // Клин, медицина. - 1989. - Т. 67, N 10. - С. 4043.

174. Положенцев Д. С. Динамика показателей функции щитовидной железы при адаптации организма к длительным психоэмоциональным и физическим нагрузкам // Физиология человека. - 1992. - Т. 18, N2. - С 155-157.

175. Привес И.Г. Анатомия человека. - М.: Медицина, 176. Рейнгардене Д. И., Суткус А. А. Побочное действие амиодорона на функцию щитовидной железы:

(Обзор) // Терапевт, арх. - 1990. - Т. 62, N1. - С. 124-126.

177. Розен В.Б. Суперсемейство ядерных гормональных рецепторов - адаптивных факторов транскрипции // Биохимия. - 1991. -Т. 56,N3. - С. 565-571.

178. Ромыш Л. Ф., Патент Р.Л., Годес Г.Я. Содержание йода в продуктах питания местного происхождения в районах БССР с разной интенсивностью распространения эндемического зоба // Вопр. питания. - 1964. - N 1. - С. 51-57.

179. Саатов Т.С., Яковлева Н. Н. Выделение и характеристика мембранного рецептора тироксина // Вопр.

мед. химии. - 1994. - Т. 40, N6. - С. 10-13.

180. Свиридов О. В. Белки, связывающие тиреоидные гормоны, и их физиологическая роль // Пробл.

эндокринологии. - 1994. - Т. 40, N 6. - С. 57-63.

181. Свиридов О. В., Ермоленко М. Н., Карпыза Е. И., Стрельченок О. А. О раннее неизвестном свойстве нормального иммуноглобулина М человека - способности специфически связывать тиреоидные гормоны // Докл. АН Беларуси. -1992. - Т. 36, N 3-4. - С. 274-277.

182.Свиридов О. В., Пышко Е. С., Ермоленко М. В., Стрельченок О. А. Специфическое связывание иодтиранинов с аполипротеином А-1 в составе липопротеидных частиц высокой плотности, выделенных из сыворотки человека аффинной хроматографией на тироксин-сефарозе // Биохимия. 1990. - Т. 55, N 11. - С. 2002-2010.

183. Свиридов О. В., Стрельченок О. А. Многокомпонентная система белков плазмы крови человека, связывающих тиреоидные гормоны // III Всесоюзный съезд эндокринологов, 16-19 мая 1989 г.: Тез.

докл. - Ташкент. - 1989. - С.91-92.

Список основной литературы 184. Селятицкая В. Г., Пальчикова Н. А., Одинцов С. В. Функциональное состояние щитовидной железы у крыс, получавших повышенное количества йода с питьевой водой // Пробл. эндокринологии. 1994. - Т. 40, N6. - С. 50-53.

185. Соплякова Н. Г. Содержание общего йода, его гормональных и негормональных фракций в сыворотке крови, слюне и моче здоровых детей // Педиатрия. - 1994. - N 3. - С. 17-19.

186. Султанов Ф. Ф., Соболев В. И. Гормональные механизмы температурной адаптации / Под ред. К.

Аманнепесова. - Ашхабад, Ылым. - 1991. - 215 с.

187. Суханов С. Г., Вазило В. Е. Возрастная патоморфология щитовидной железы у жителей Европейского Севера // Арх. патологии. - 1990. - Т. 52, N 2. - С. 52-55.

188. Тарасов С. С. Роль цитологического исследования в диагностике опухолеподобных заболеваний и опухолей щитовидной железы;

Обзор // Арх. патологии. - 1989. -Т. 51, N 8. -С. 84-88.

189. Темин П. А., Никанорова М. Ю., Плотникова И. В. Влияние карбамазепина на тиреоидный статус больных эпилепсией: (Обзор). // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1993, - N 1.

- С. 94-98.

190. Терещенко И.В., Цепелев В. В. Влияние кордарона на функцию щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца // Клинич. медицина. - 1995. - Т. 73, N1. - С. 22-24.

191. Ткачук В. А., Рыбин В.О., Никашин А. В. Участие стероидных и тиреоидных гормонов в регуляции G-белков, сопрягающих мембранные рецепторы системами вторичных посредников // Вестн. Рос.

АМН. - 1994. - N12. - С. 7-12.

192. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной железы: Обзор. // Акушерство и гинекология. - 1994. - N1. - С. 8-10.

193. Тронько Н. Д., Марков В. В., Кашкадамов А. В., Терек О. В., Йод, йод-131 и некоторые вопросы тиреоидологии // Пробл. эндокринологии. - 1989. - Т. 35, N 6. - С. 87-90.

194. Тураи И. Экспериментальная оптимизация йодной профилактики при аварийном поступлении радиойода // Вестн. АМН СССР. - 1992. - N 2. - С. 48-49.

195. Туракулов Я.X., Буриханов Р. Б. Участие норадреналина в регуляции функциональной активности щитовидной железы кроликов. // Пробл. эндокринологии. - 1993. - 39. - N4. - С. 45-48.

196. Туракулов Я. X. Метаболизм, транспорт и механизм действия тиреоидных гормонов // III Всесоюзный съезд эндокринологов, 16-19 мая 1989 г.: Тез. докл. - Ташкент. - 1989. - С. 6-7.

197. Туракулов Я. X., Буриханов Р. Б., Патхитдинов П. П., Мыслицкая А. И. Влияние иммобилизационного стресса на уровень секреции тиреоидных гормонов // Проб. эндокринологии, 1993. - Т. 39, N5. - С. 47-48.

198. Туракулов Я. X., Буриханов Р. Б., Ташходжаева Т. П., Исмаилов С. И., Аргыкбаева Г. М. Изменение соотношения секретируемых тиреоидных гормонов под действием адреналина, пропранолола и тиреотропного гормона // Пробл. эндокринологии. - 1989. - Т. 35, N 56. - С. 76-78.

199. Туракулов Я. X., Саатов Т. С., Гулямова Ф. Я., Яковлева Н. Н. Мембранная рецепция тиреоидных гормонов // Биохимия. - 1991. - Т. 56, N5. - С. 839-845.

200. Туряница И. М., Лавкай И. Ю., Мишанич И. И., Маргитич В. Н., Ражов К. Ф. Тиреоидный статус больных шизофренией // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1991. - Т. 91, N1. - С. 122-123.

201. Улумбеков Э.Г., Челышев Ю.А. (ред) Гистология (введение в патологию). - М.: ГЭОТАР, 202. Федченко Н.П. Некоторые проблемы структурной организации щитовидной железы // Арх. анат., 1986, т.90, вып. 6, с. 82-89.

203. Хмельницкий О. К. О возможностях и ограничениях морфологического изучения щитовидной железы // Арх. патологии. - 1993. -Т. 55, N5. - С. 5-11.

204. Хмельницкий O.K. О возможностях и ограничениях морфологического изучения щитовидной железы // Арх. Пат. - 1993. - Т. 55. -Вып. 5. - С. 5-12.

205. Ходжаева Ш. Гормональный статус женщин переходного возраста в зависимости от состояния щитовидной железы // Материалы III Съезда акушеров-гинекологов Узбекистана, Ташкент, 17- дек. 1990 г. - Ташкент. - 1990. - С. 264-265.

206. Холодова Е. А., Залесский В. М. Ранняя диагностика, методы лечения и профилактика заболеваний щитовидной железы // Здравоохранение Белоруссии. - 1989. - N 2. - С. 69-76.

207. Холодова Е.А., Федорова Л.П. Распространенность эндемического зоба в Беларуси // Пробл.

эндокринологии. - 1992. - Т. 38, N6. - С. 30-31.

208. Чегринец Г. Я. Содержание йода в окружающей среде и риск развития заболеваний щитовидной железы: (Обзор литературы) // Врачеб. дело. - 1992. - N 4. - С. 16-19.

209. Шахламов В.А. Капилляры. - М.: Медицина, 1971.

210. Экологические, медико-биологические и социально-экономические последствия катастрофы на ЧАЭС в Беларуси / Под ред. акад. Е.Ф. Конопли - Мн.: Министерство по чрезвычайным ситуациям и защите населения от последствий катастрофы на ЧАЭС РБ, 1996. - 280 с.

Цветной фотографический атлас Вид спереди и проекция щитовидного хряща и щитовидной железы на переднюю и боковую поверхность шеи.

Цветной фотографический атлас Поперечный срез шеи, анатомическое строение и изображение, полученное при ультрасонографии.

Цветной фотографический атлас Артериальное кровоснабжение щитовидной железы, вид спереди 328 Цветной фотографический атлас Артериальное кровоснабжение щитовидной железы, вид сбоку Цветной фотографический атлас Цветной фотографический атлас Регионарные лимфатические узлы шеи.

I предгортанные;

II предтрахеальные;

III паратрахеальные;

IV паращитовидные, Va, Vb и VI верхние и нижние латеральные глубокие шейные лимфоузлы (граница между ними проходит по нижнему краю перстневидного хряща);

VII поверхностные шейные лимфоузлы (расположены по ходу добавочного нерва);

VIII нижнечелюстные;

IX подбородочные.

Цветной фотографический атлас Цветной фотографический атлас Положения датчиков при получении поперечного и сагитального ультразвуковых изображений щитовидной железы.

Цветной фотографический атлас Цветной фотографический атлас Методы пальпации щитовидной железы. Пальпация заднего треугольника шеи, пальпация периферических шейных узлов, пальпация щитовидной железы спереди и сзади.

Цветной фотографический атлас Примеры патологии щитовидной железы по снимкам, полученным при компьютерной томографии области шеи Ультразвуковое исследование щитовидной железы Хронический тиреоидит Цветной фотографический атлас Ультразвуковое исследование щитовидной железы Киста щитовидной железы Аденоматозный зоб Рак щитовидной железы Цветной фотографический атлас Унифокальный рак Мультифокальный рак Т1а=рТ1а T1b=pT1b Т2а=рТ2а T2b=pT2b Категории "Т/рТ" классификации TNM UICC Цветной фотографический атлас Т3а=рТ3а T3b=pT3b Т4=рТ T4b=pT4b Категории "Т/рТ" классификации TNM UICC Цветной фотографический атлас N1a=pN1a (односторонние) N1b=pN1b (двусторонние) N1b=pN1b (срединные) N1b=pN1b (медиастинальные) Категории "N/pN" классификации TNM UICC Цветной фотографический атлас Ультрасонограмма щитовидной железы, Применение цветной доплерографии в пораженной медуллярным раком.

том же случае позволяет выявить Выявляется гипоэхогенное интенсивный кровоток, характерный для образование с неоднородной опухолей.

структурой, лишенное капсулы.

Ультрасонограмма щитовидной железы Ультрасонограмма щитовидной железы при папиллярном раке. В правой при злокачественной лимфоме.

доле определяются гиперэхогенные Определяется гипоэхогенное включения.

образование неправильной формы, отсутствие капсулы.

Цветной фотографический атлас Множественные мелкоочаговые Метастазы фоликулярного рака метастазы папиллярного рака щитовидной железы в легких.

щитовидной железы в легких.

Множественные метастазы Метастазы в костях таза у больной медуллярным раком щитовидной фолликулярного рака щитовидной железы.

железы в костях черепа.

Цветной фотографический атлас Томограмма шеи у больного папиллярным раком щитовидной железы.

Определяется смещение и сужение трахеи.

Цветной фотографический атлас Томограмма шеи у больного фолликулярным раком щитовидной железы.

Видно резкое сужение трахеи.

Патоморфологическая картина заболеваний щитовидной железы Тонкоигольная пункционная биопсия Ткань щитовидной железы (хронический тиреоидит) и игла номер 22G. Зона, откуда производится аспирация, ограничена кончиком иглы, поэтому точность попадания при пункции имеет большое значение для диагностики.

(Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Полученный при биопсии нормальный фолликулярный эпите лий может иметь вид пластовых скоплений клеток, однако часто может быть получен в виде голоядерных клеток. Рас стояние между ядрами примерно одинаковое, атипия ядер отсутствует.

(Окраска по Папаниколау) Нормальный фолликулярный эпителий, полученный при био псии в виде пластовых скоплений клеток. Единообразные клетки равномерно распределены на плоскости.

Папиллярный рак (Окраска по Папаниколау) Папиллярная структура. Отмечается наложение ядер.

Клетки демонстрируют плотный рост. Расстояние между ядрами неравномерное, в основном, ядра расположены близко друг к другу. Ядерная оболочка неровная. Наблюдаются внутриядерные инклюзии.

Папиллярный рак (Окраска по Папаниколау) В трёх местах можно видеть внутриядерные инклюзии. Также наблюдается неровность ядерных оболочек и ядерные борозд ки.

Папиллярный рак (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Псаммомные тельца наблюдаются как концентрические, изо гнутые, округлые кристаллы. Среди случаев рака щитовид ной железы у детей в Гомельской области при достаточном количестве биопсийного материала псаммомные тельца обнар уживались в 50% препаратов.

Фолликулярный рак (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Наблюдается чёткая фолликулярная структура в форме цветка.

Внутри можно видеть небольшое количество коллоида.

Фолликулярный рак (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) В опухолевых клетках, образующих фолликулярную структуру, наблюдается неодинаковость размеров и наложение ядер. В таком случае можно предполагать наличие злокачественного процесса.

Фолликулярный рак (Окраска по Папаниколау) Фолликулярная структура, состоящая из опухолевых клеток с увеличенными ядрышками. Также хорошо заметно наложение ядер. В центре находится коллоид. Сильное подозрение на злокачественный процесс.

Фолликулярный рак (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Как и на предыдущей фотографии, хорошо заметны наложение ядер и ядерная атипия.

Оксифильная аденома (Окраска по Папаниколау) Разрозненные оксифильныс клетки с чётко ограниченной цитоплазмой. Отмечаются увеличенные ядра разнообразной формы. Заключительный диагноз - оксифильная аденома.

Оксифильная аденома (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Имеющие широкую слабо оксифильную цитоплазму опухоле вые клетки организованы в неравномерные пласты.

Аденоматоэный зоб (Окраска по Папаниколау) Плоские клеточные скопления, не образующие определённых структур. Наблюдается тенденция к концентрации ядер.

Аденоматозный зоб (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Клетки располагаются в виде пластов разных размеров. От мечаются небольшие колебания в размерах ядер клеток. В небольшом количестве присутствуют фолликулярные структуры.

Аденоматозный зоб (Окраска по Папаниколау) В центре фотографии находятся содержащие коллоид фолли кулярные структуры. Вокруг можно видеть не имеющие какой либо определённой формы скопления клеток в виде пластов. Специфично многообразие.

Недифференцированный рак (Окраска по Папаниколау) Наблюдаются разрозненные крупные клетки с большими по отношению к цитоплазме атипическими ядрами. Отмечается полиморфизм ядер и клеток. Фон содержит многочисленные нейтрофилы.

Недифференцированный рак (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Наблюдаются крупные атипические клетки с неправильным расположением ядра и нейтрофильная инфильтрация.

Медуллярный рак (Окраска по Папаниколау) Наблюдаются разрозненные многоугольные опухолевые клетки с эксцентрично расположенным ядром.

Хронический тиреоидит (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) При биопсии получен материал, содержащий большое количество лимфоцитов.

Хронический тиреоидит (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Клетки Ашкенази (Гюртля), в цитоплазме которых содержатся оксифильные гранулы. Отмечается слабая атипия ядер.

Чётко видны ядрышки.

Злокачественная лимфома (Окраска по Папаниколау) Наблюдаются атипические лимфоциты с зарубками на ядерной оболочке и грубым ядерным хроматином.

Подострый тиреоидит (Окраска по Папаниколау) Гигантская многоядерная клетка. Часто они имеют вид гиган тских клеток Лангганса. Фон содержит значительное количество гистиоцитов и лимфоцитов.

Базедова болезнь (Окраска по Мэй-Грюнвальд Гимза) Вокруг крупных скоплений фолликулярного эпителия наблю дается маргинальная вакуолизация. Также отмечается увеличение ядер.

Киста (Окраска по Папаниколау) Гистиоциты и макрофаги.

Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты The Thyroid. Fundamental aspects Редакторы Editors проф. А.И.Кубарко prof. A.J.Kubarko проф. S.Yamashita prof. S.Yamashita Авторы Authors А.И.Кубарко A.J.Kubarko S.Yamashita S.Yamashita С.Д.Денисов S.D.Denisov Ю.Е.Демидчик Y.E.Demidchik Б.В.Дубовик B.V.Dubovik Д.И.Романовский D.J.Romanovsky K.Ashizava K.Ashizava M.Ito M.Ito N.Takamura N.Takamura Издание осуществлено при финансовой поддержке Международной Ассоциации содействия в области медицины, созданной лицами, пострадавшими от атомной бомбардировки Нагасаки (NASHIM) и Министерства иностранных дел Японии (Отдел гуманитарной поддержки Новых Независимых Государств) Отпечатано в АО «Omuro-Print» 8560813 Nagasaki Prefecture, Omura city, Hara-Machi 84- Все права закреплены. Издание защищено законодательством об авторских правах. Никакая часть настоящего издания, ни все издание в целом, не могут быть воспроизведены каким-либо способом или средствами, включая фотокопирование, или занесены в электронные средства хранения информации иначе, как с письменного разрешения владельцев авторских прав.

Издатели предприняли все возможные усилия для соблюдения авторских прав владельцев заимствованного иллюстративного материала. Если по какой-либо непреднамеренной причине какая-то часть оказалась вне их внимания, издатели будут рады выполнить необходимые обязательства при первой возможности.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.