WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Российская военно-медицинская академия Кафедра гастроэнтерологии Функциональная диагностика в гастроэнтерологии Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2002 г.

Авторы:

Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А.

Рецензент:

заместитель начальника кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, д.м.н., профессор Шуленин С.Н.

Предназначение:

В учебно-методическом пособии представлено большинство со временных методов исследования функционального состояния органов пищеварительного тракта. Структура и объём изложения ориентированы на гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, врачей-интернов, клиниче ских ординаторов, слушателей и студентов медицинских ВУЗов.

2 Содержание ВВЕДЕНИЕ------------------------------------------------------------------5 ПИЩЕВОД ------------------------------------------------------------------6 Анатомо-физиологические особенности пищевода --------------6 Интубация желудочно-кишечного тракта-------------------------- Противопоказания -------------------------------------------------- Осложнения интубации -------------------------------------------- Оборудование для зондирования--------------------------------- Подготовка к исследованию--------------------------------------- Методика интубации ------------------------------------------------ Методы исследования двигательной функции пищевода ----- Эзофагоманометрия ---------------------------------------------- Баллонный метод ------------------------------------------------- Метод открыто оканчивающихся катетеров ------------------ Внутрипищеводная рН-метрия ---------------------------------- Иономанометрия -------------------------------------------------- Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия)------------ Интрапищеводная реография ----------------------------------- Методы диагностики заболеваний пищевода ------------------- Кислотный перфузионный тест --------------------------------- Фармакодиагностика заболеваний пищевода ---------------- ЖЕЛУДОК ---------------------------------------------------------------- Анатомо-физиологические особенности ------------------------- Методы исследования кислотообразующей функции---------- Аспирационно-титрационный метод --------------------------- Исследование желудочного содержимого -------------------- Внутрижелудочная рН-метрия ---------------------------------- Гастрохромоскопия ----------------------------------------------- Беззондовые методы исследования желудочной секреции Реогастрография -------------------------------------------------- Исследование протеолиза ------------------------------------------ Методы исследования щелочной секреции---------------------- Методы исследования двигательной функции ------------------ Гастроманометрия ------------------------------------------------ Электрогастрография--------------------------------------------- Регистрация биопотенциалов желудка с отдаленной точки Электрогастроинтестинография -------------------------------- Реогастрография -------------------------------------------------- Сцинтиграфия------------------------------------------------------ Радиотелеметрия-------------------------------------------------- Диагностика дуоденогастрального рефлюкса ---------------- Иономанометрия -------------------------------------------------- БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА ------------------------------------------------- Анатомо-физиологические особенности ------------------------- Методы диагностики дискинезий билиарной системы --------- Многомоментное дуоденальное зондирование--------------- Физико-коллоидные свойства желчи -------------------------- УЗИ с использованием функциональных проб --------------- Динамическая сцинтиграфия гепато-билиарной системы-- ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ------------------------------------------- Анатомо-физиологические особенности ------------------------- Методы исследования экзокринной функции ------------------- Панкреозимин-секретиновый тест ----------------------------- Солянокислый тест------------------------------------------------ Тест Лунда---------------------------------------------------------- Определение химотрипсина в кале ---------------------------- Определение перевариваемости ингредиентов пищи------- Радиоизотопный метод------------------------------------------- ПАБА-тест----------------------------------------------------------- Эластазный тест --------------------------------------------------- ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА------------------------------------------- Анатомо-физиологические особенности ------------------------- Исследование пищеварительной функции ---------------------- Определение энтерокиназы ------------------------------------- Исследование щелочной фосфатазы -------------------------- Исследование усвоения пищевых веществ ---------------------- Метод балансов---------------------------------------------------- Метод взвешивания суточного количества фекалий ------- Исследование калорийности кала ------------------------------ Методы исследования всасывания жиров ----------------------- Методы, основанные на исследовании крови ---------------- Определение экскреции жира с калом ------------------------ Методы исследования всасывания углеводов ------------------ Определение абсорбции D-ксилозы---------------------------- Диагностика дефицита кишечных дисахаридаз-------------- Методы исследования всасывания и выделения белков ------ Методы исследования всасывания витаминов ------------------ Методы исследования всасывания солей ------------------------ Исследование двигательной функции---------------------------- ЗАКЛЮЧЕНИЕ ----------------------------------------------------------- ЛИТЕРАТУРА------------------------------------------------------------- ВВЕДЕНИЕ В настоящее время гастроэнтерология относится к наиболее быст ро развивающейся области клинической терапии. В значительной сте пени этот прогресс обусловлен внедрением в клиническую практику со временных, высокотехнологичных методов исследования функций орга нов пищеварения. С другой стороны, с каждым годом расширяется по знание физиологии процессов секреции, пищеварения, моторики в же лудочно-кишечном тракте, что заставляет, в некоторых случаях, пере осмыслить методики, назначение и трактовку результатов традицион ных, рутинно используемых методов исследования в гастроэнтерологии.

Ещё сравнительно недавно функциональная диагностика в гаст роэнтерологии была инструментом в руках немногочисленных исследо вателей, с помощью которого они могли оценивать степень нарушения функции того или иного органа пищеварительного тракта. В настоящее время накоплен большой фактический материал, позволяющий не только диагностировать выраженность функциональных нарушений, но и, что важно, верифицировать диагноз пациента.

Всё вышеуказанное обусловливает необходимость настоящего по собия, освещающего современные методики функционального исследо вания в гастроэнтерологии, используемые в нашей стране и за рубежом.

Книга предназначена в первую очередь для клиницистов и в неё не вошли эндоскопический и рентгенологический методы исследования желудочно-кишечного тракта, которые достаточно подробно освещены в специальных, многочисленных изданиях.

ПИЩЕВОД Анатомо-физиологические особенности пищевода Пищевод состоит из 2-х слоев мышц. Внутренний слой располо жен циркулярно, а внешний слой ориентирован по продольной оси пи щевода. Мышцы пищевода в проксимальной части являются поперечно полосатыми, дистальная часть пищевода состоит из гладкомышечной ткани. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпители ем.

Пищевод имеет 2 сфинктера. Верхний – состоит из утолщения циркулярных мышц, а гладкие мышцы 1-2 см дистальной части пищево да образуют нижний сфинктер. На уровне дуги аорты пищевод имеет физиологическое сужение.

Основная функция пищевода – это транспорт пищи из глотки в желудок. Пищеводные сокращения подразделяются на «первичную» (глотательную) и «вторичную» перистальтику. Кроме того, выделяют «третичные» (неперистальтические) сокращения пищевода.

Первичная перистальтическая волна инициируется глотком и на чинается от мышц глотки, в дальнейшем распространяясь в дистальном направлении до кардиального сфинктера. При этом, как только произ вольно-рефлекторно проглоченный комок пищи проходит за основание языка в небные дужки, дальнейший процесс транспорта пищи происхо дит непроизвольно, рефлекторно. После этого пища перистальтически ми движениями пищевода устремляется к желудку. Скорость распро странения перистальтических волн у человека составляет 2-6 см/с. Про движение по пищеводу пищевого комка занимает от 3 до 15 с в зависи мости от его плотности и вязкости.

Вторичная перистальтика возникает в ответ на локальное раздра жение его слизистой оболочки, при растяжении стенок пищевода со стороны его полости на уровне дуги аорты, в конечной трети пищевода.

Она появляется, если первичная перистальтическая волна не смогла опорожнить пищевод. Вторичная перистальтическая волна не связана с глотанием и по форме манометрической кривой напоминает волны гло тательных сокращений, отличаясь от них лишь меньшей амплитудой.

Третичные сокращения при глотании у здоровых лиц возникают редко, несколько чаще в пожилом возрасте, их не связывают с приняти ем пищи. Они различны по форме и амплитуде, редко наблюдаются в физиологических условиях, часто сочетаются с дисфагиями и ретро стернальными болями.

Внутриполостное давление в пищеводе вне перистальтической его деятельности колеблется, не превышая 10 см водного столба. При гло тании в сфере верхнего пищеводного сфинктера за десятые доли секун ды давление возрастает до 20-30 см водного столба. Сокращение про дольных мышц и прохождение перистальтических волн формирует дав ление в полости пищевода от 30 до 140 см водного столба. В просвете эзофагокардиального желудочного сфинктера давление выше, чем внутри полости желудка и тем обеспечивается антирегургитационное действие сфинктера.

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера сопровождает ся гастроэзофагеальным рефлюксом и вызывает субъективное ощуще ние жжения за грудиной, приводит к воспалительным изменениям сли зистой оболочки пищевода. Частые желудочно-пищеводные рефлюксы приводят к развитию рефлюкс-эзофагита и возникновению гастроэзофа геальной рефлюксной болезни.

В регуляции тонуса эзофагокардиального сфинктера принимают участие холинергические, неадренергические, нехолинергические, пеп тидергические нейроны. Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов, некото рых продуктов питания (жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, кофе, чай, перец), лекарственных препаратов (холинергические, седативные и снотворные средства, бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и др.), а также алкоголя, никотина. Известно, что гастрин повышает тонус сфинктера и увеличивает внутриполостное давление, а секретин, напротив, снижает давление. В настоящее время большое внимание в расслаблении стенки пищевода уделяется оксиду азота, ко торый является нейротрансмиттером.

В норме пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяю щим устранять сдвиги интраэзофагеального рН, в кислую сторону, кото рый обеспечивается:

• силой тяжести;

• первичной перистальтикой;

• вторичной перистальтикой;

• нейтрализацией кислоты буферными системами слюны и сли зи.

Исследование функций пищевода в большинстве случаев связано с проведением зондирования полости пищевода.

Интубация желудочно-кишечного тракта Противопоказания В каждом конкретном случае необходимо соотносить тяжесть со стояния больного и предполагаемую диагностическую ценность иссле дования. Использование микрозондов сокращает количество противопо казаний к проведению зондирования. Тем не менее, вопрос о целесо образности данного исследования нужно решать индивидуально в сле дующих случаях:

• заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие вве дению зонда, дыханию больного;

• дивертикулы, стриктуры пищевода;

• тяжелая неконтролируемая коагулопатия;

• бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва;

• выраженная дыхательная недостаточность;

• недавно перенесенная операция на желудке;

• опухоли и язвы пищевода;

• варикозное расширение вен пищевода;

• психические заболевания (неврозы, психопатии, истерия) при отсутствии взаимопонимания с пациентом.

Осложнения интубации • кровотечение из носа или глотки;

• травма носа или глотки;

• трахеальная интубация;

• травма или перфорация пищевода, желудка;

• рвота;

• синкопальные состояния, связанные с раздражением чувстви тельных афферентных волокон системы блуждающего нерва, вследствие инициирования вазовагального рефлекса (возника ет эфферентный разряд, проводящийся по двигательным во локнам блуждающего нерва и вызывающий остановку сердца);

• бронхоспазм;

• обострение невралгии тройничного нерва;

• инфицирование пациента.

Оборудование для зондирования • зонд;

• аэрозоль, гель для анестезии;

• лоток для рвотных масс;

• полотенце;

• резиновые перчатки.

Подготовка к исследованию Интубация проводится не менее, чем через 6 часов после приёма пищи. За 3-4 часа до начала исследования исключаются курение, прием жидкостей, употребление жевательной резинки. При нарушении эвакуа ции содержимого из желудка накануне исследования вечером проводит ся промывание желудка через толстый зонд до получения чистых про мывных вод.

Перед исследованием необходимо уточнить, какие лекарственные средства пациент принимал накануне исследования. Большинство мето дик требует отмены предшествующего приёма препаратов. Время огра ничения приема лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта и используемого метода, так при рН-метрии прием антацидов и холинолитиков необходимо отменить за 12 часов, Н2-гистаминовых бло каторов за 24 часа, а ингибиторов протонной помпы – за 36 часов.

Важно тщательно изучить историю болезни пациента, выслушать его жалобы на момент исследования. Это необходимо для исключения у пациента возможных противопоказаний для проведения исследования, аллергии на лекарственные средства, используемые для анестезии.

С целью снижения нервно-психического напряжения и предот вращения осложнений во время исследования нужно объяснить пациен ту методику проведения процедуры, отметить ее безопасность.

Методика интубации 1. Непосредственно перед исследованием поместить зонд в теплую воду на некоторое время для сведения к минимуму температурных изменений катетера и повышения его эластичности.

2. Усадить пациента в кресло.

3. В случае введения зонда через нос, попросить пациента глубоко подышать с закрытым ртом, попеременно зажимая одну из нозд рей, для оценки носового дыхания. Интубация проводится через носовой ход с наиболее эффективным носовым дыханием.

4. Проверить рвотный рефлекс, коснувшись небного язычка или глотки. У пациентов со слабым или отсутствующим рвотным реф лексом максимальный риск легочной аспирации.

5. При отсутствии аллергии на препарат проводится анестезия носо вого хода или глотки аэрозолем анестетика (лидокаин и др.). Од нако, некоторые пациенты при повторных исследованиях хорошо их переносят и без проведения местной анестезии.

6. После наступления эффекта анестезии медленно и осторожно зонд вводится в носовой ход, либо в рот, и, далее, в глотку паци ента.

7. При введении зонда в носоглотку пациенту рекомендуется накло нить голову вперед так, чтобы подбородок касался груди. Наклон головы вперед приводит к закрытию трахеи надгортанником и способствует прохождению зонда в пищевод.

8. В момент введения зонда пациент глубоко дышит и производит глотательные движения. Появление кашля указывает на то, что зонд установлен неправильно.

9. При наличии гипертонуса нижнего пищеводного сфинктера (аха лазия кардии) зонд может закрутиться в дистальной части пище вода. В этом случае необходимо извлечь зонд и медленно вводить его снова.

10. Зонд продвигается до желаемой глубины.

11. В процессе исследования необходимо наблюдать за реакцией па циента, поскольку желудочная интубация и страх могут привести к острым вазомоторным реакциям вплоть до потери сознания.

12. Зонд закрепляется пластырем на щеке и за ухом.

13. Перед началом исследования необходимо дать возможность паци енту привыкнуть к зонду.

14. При большинстве исследований слюна сплевывается в специаль ный лоток.

Методы исследования двигательной функции пищевода Эзофагоманометрия Данный метод позволяет измерить давление в различных участках пищевода, зарегистрировать сокращения пищевода и оценить эластич ность или тонус пищеводной стенки. Существуют два варианта этого ме тода. В первом случае пищеводная моторика воспринимается тензодат чиками, а затем определенным образом записывается. Во втором случае сокращения стенки пищевода, через систему трансмиттеров (столб воз духа или жидкости), передаются к регистрирующему устройству. При этом передача эзофагеальных сокращений регистрирующему устройству осуществляется одним из двух методов: «открытых катетеров» или бал лонным.

Баллонный метод При баллонном методе запись осуществляют с помощью зонда с укрепленным на конце небольшим тонкостенным резиновым баллоном.

Зонд вводят в пищевод на необходимую глубину. Стенки пищевода со кращаются, сдавливают баллон. Давление передается на регистрирую щую систему, соединенную с зондом, и записывается в виде характер ной кривой. Для исследования обычно используют 3-4-канальные зонды с резиновыми баллончиками объемом 1-1,5 мл.

Метод открыто оканчивающихся катетеров В этом случае зонд состоит из нескольких (обычно трех) поли хлорвиниловых или резиновых трубок, имеющих внутренний диаметр около 1 мм и длину 120 см, скрепленных вместе таким образом, чтобы дистальные отверстия трубки располагались на расстоянии 5 см друг от друга. Дистальные концы трубок снабжены рентгеноконтрастными от метками, облегчающими контроль за положением зонда в пищеводе.

Проксимальные концы трубок соединяются с регистрирующей системой, состоящей из преобразователя, усилителя и регистрирующего устройст ва. С помощью специального устройства через систему трубок с посто янной скоростью от 6 до 10 мл в час пропускается вода.

Несмотря на внешние различия баллонной и безбаллонной сис тем, принципиальной разницы между ними нет. По мере уменьшения размера баллона, зарегистрированная кривая по внешнему виду будет все более напоминать кривую, записанную безбаллонным методом. По сути дела мениск капли воды, постоянно вытекающей из открытого конца трубки зонда в безбаллонной системе, или пузырек воздуха, так же является как бы миниатюрным баллоном и выполняет его функции.

Вместе с тем можно наметить следующие основные положения, определяющие различия записи при пользовании этими двумя методи ками:

1. Чем больше размеры используемого датчика, тем больше веро ятность раздражения им пищеводной стенки и возбуждения вторичных сокращений.

2. С помощью датчиков или баллонов регистрируются сокраще ния довольно большого участка пищеводной стенки, соприка сающейся с ними.

3. Чем меньше датчики, тем хуже регистрируются зоны «повы шенного давления» в участках физиологических или патологи ческих сужений пищевода, поскольку «повышенное давление» в этих случаях в значительной мере зависит от резистентности стенки суженного участка пищевода к растяжению, т. е. в дан ном случае измеряется не столько истинное давление, сколько эластичность или растяжимость пищеводной стенки в зоне су жения.

4. С другой стороны, чем меньше датчик, тем точнее результаты измерения давления в полости самого пищевода (устраняются искажения, связанные со сдавливанием крупного датчика пи щеводными стенками).

5. С уменьшением размеров баллона зонда для регистрации тре буется более чувствительная аппаратура.

Манометрия пищевода проводится двумя способами. При первом зонд неподвижно находится в пищеводе и в течение определенного промежутка времени регистрируется внутриполостное давление. При втором способе (эзофаготонокимография) определяют «профиль давле ния» в пищеводе. Манометрический зонд вводят в желудок, просят больного не глотать и с постоянной скоростью (приблизительно 1 см в 15 секунд) начинают вытягивать зонд. При этом датчики последова тельно регистрируют давление в различных отделах пищевода. Регист рируется так называемый профиль давления в пищеводе.

Одним из важных показателей функционального состояния пище вода является внутрипищеводное «давление покоя», т.е. давление. при отсутствии его активных сокращений. В зоне глоточно-пищеводного сфинктера давление достигает в среднем 20-65 мм рт. ст., в зоне карди ального сфинктера оно приблизительно в 2 раза ниже. Во время глота ния зоны повышенного давления на короткий момент исчезают, что объясняется расслаблением сфинктеров.

Давление в пищеводе изменяется при акте дыхания: во время вдоха понижается, во время выдоха приближается к атмосферному. Ды хательные колебания достигают 2-8 мм рт. ст. и более выражены в дис тальном отделе пищевода. Помимо дыхательных колебаний, на уровне пересечения пищевода с дугой аорты иногда регистрируется передаточ ная аортальная пульсация, а в нижнем, ретрокардиальном отделе – сер дечная пульсация.

Небольшой участок пищевода, расположенный ниже диафрагмы, находится под воздействием внутрибрюшного давления. При вдохе дав ление в нем повышается, при выдохе снижается. В короткой промежу точной зоне, располагающейся на уровне диафрагмального хиатуса (0, см и менее), регистрируются двухфазные дыхательные волны. Это так называемая зона дыхательной реверсии (изменения направления дыха тельных волн). Нижняя зона повышенного давления («vestibulum») рас положена в пределах диафрагмального хиатуса и распространяется на 1- 2 см выше и ниже его.

Давление в «vestibulum» непостоянно: оно изменяется парал лельно изменению давления в желудке, при перемене положения тела, напряжении мышц брюшного пресса и т. д., но всегда превышает дав ление в фундальном отделе желудка (поэтому значение давления в «vestibulum» относительно уровня давления в фундальном отделе же лудка более стабильно).

Нарушение функции пищевода и пищеводных сфинктеров, на блюдающееся при многих заболеваниях этого органа, наиболее демон стративно определяется в момент глотания. Так тонус кардиального сфинктера снижен при аксиальных грыжах. Наиболее характерные из менения определяются при эзофагоспазме, при котором регистрируются самые разнообразные волны сокращений. Наблюдается чередование волн значительной и малой амплитуды и продолжительности, нередко в форме повторных пиков или с дополнительными зубцами, либо волны обычной формы, но неперистальтические и т. д. При псевдодивертику лезе и четкообразном пищеводе сократительные волны обычной формы чередуются с неперистальтическими волнами очень небольшой ампли туды.

Своеобразны изменения эзофаготонокимограммы при ахалазии кардии. При этом заболевании нарушается рефлекс раскрытия кардии во время глотания. В результате этого пища задерживается в пищеводе и только при значительном его переполнении, под влиянием гидроста тического давления, попадает в желудок. У этих больных при эзофаго тонокимографии выявляются значительные нарушения перистальтики пищевода. Как правило, послеглотательные сокращения пищевода те ряют перистальтический характер и замещаются спастическими сокра щениями, волны сокращений имеют сниженную амплитуду, или же во обще не регистрируются. Приблизительно у половины больных во время глотка регистрируются волны одинаковой формы и небольшой амплиту ды, которые при синхронной записи из разных участков пищевода, по являются, достигают максимума и убывают одновременно.

При системной склеродермии пищевод поражается в 40-70% слу чаев. Эзофаготонокимограмма позволяет выявить начальные изменения, обычно в виде неспецифического эзофагоспазма. Затем наблюдаются значительное ослабление перистальтики, снижение тонуса кардиально го сфинктера и некоторое повышение внутрипищеводного давления.

Помимо чисто диагностических целей, ээофаготонокимографиче ское исследование может использоваться для динамического наблюде ния за эффективностью проводимого лечения (медикаментозного и хи рургического), что позволяет своевременно вносить в этот процесс со ответствующие коррективы.

Внутрипищеводная рН-метрия Для проведения рН-метрии используется аппаратура, включаю щая в себя зонд с электрохимическими датчиками, усилитель и регист рирующее устройство. Электрохимический датчик состоит из двух элек тродов – активного (измерительного) и референтного (вспомогательного электрода сравнения).

Электрод сравнения, как правило, расположен на отдельном электродном проводе и закрепляется на коже в подключичной области или на запястье лейкопластырем.

Электрический контакт между кожей пациента и электродом срав нения обеспечивается применением электродной пасты.

Чаще всего в клинической практике в качестве измерительных применяются сурьмяные и стеклянные электроды. Наиболее точными считаются стеклянные электроды. Их основным преимуществами явля ются: линейная зависимость показаний от активности ионов водорода в диапазоне от 0 до 12 рН, меньшие время ответа и дрейф. Сурьмяные электроды более дешевы, не столь хрупкие как стеклянные, имеют меньшие размеры, но их показания искажаются из-за примеси солей, комплексных соединений и белков в желудочном содержимом.

Зонды для рН-метрии обычно имеют 1-2-3 электрода, что позво ляет измерять рН в различных отделах пищевода, желудка и двенадца типерстной кишки. Введение и установку зонда облегчает наличие на нем меток, которые наносятся через 5 или 10 см.

Перед проведением исследования необходимо выполнить калиб ровку системы, для чего используются стандартные буферные растворы.

При исследовании пищевода наиболее информативно суточное мониторирование рН в дистальной части пищевода. Для этого в нашей стране наиболее широко используется отечественное оборудование ти па «Гастроскана-24» (рис. 1) производства фирмы «Исток-Система» (Московская обл., г. Фрязино).

Внутрипищеводный мониторинг рН является основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Данный метод позволяет:

• выявить наличие, особенности возникновения гастроэзофагеаль ных рефлюксов;

• оценить эффективность пищеводного клиренса;

• сопоставить возникновение симптомов гастроэзофагеальной реф люксной болезни с гастроэзофагеальными рефлюксами;

• оценить скорость наступления, продолжительность эффекта анти секреторных и прокинетических средств.

Рисунок 1 Портативный прибор «Гастроскан-24» для дли тельного мониторирования рН (г. Фрязино Московской обл.) Для проведения исследования используется аппаратура для дли тельного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. На рисунке 2 представлен результат ре гистрации 24-часового исследования внутриполостного рН с использо ванием прибора «Гастроскан-24». Внутриполостной рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных при борах.

Рисунок 2 Результат регистрации 24-часового исследова ния внутриполостного рН у больного гастроэзофагеальной реф люксной болезнью с использованием прибора «Гастроскан-24» Для диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов один из элек тродов устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.

Его местоположение можно определить с помощью манометрии, по по казаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной) или рентгеноло гически. Под гастроэзофагеальными рефлюксами подразумевают эпизо ды снижения рН ниже 4.

Забросы желудочного содержимого в пищевод могут возникать и у здоровых людей. Это физиологические рефлюксы. Они появляются пре имущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за су тки не более 50 рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН менее 4,0 составляет не более 1 часа) и обычно проявляются отрыжкой.

В таблице 1 представлены основные показатели, определяемые при внутрипищеводном мониторинге рН.

Таблица 1 Нормальные значения показателей внутрипище водного суточного мониторинга рН Показатели Норма 1. Общее время, в течение которого рН < 4 (%) 4, 2. Общее время, в течение которого рН < 4 (%) при верти 8, кальном положении тела пациента 3. Общее время, в течение которого рН < 4 (%) при горизон 3, тальном положении тела пациента 4. Общее число рефлюксов за сутки 5. Число рефлюксов, продолжительностью более 5 мин 3, 6. Длительность наиболее продолжительного рефлюкса (мин) Для определения связи некоторых симптомов с гастроэзофагеаль ными рефлюксами используют индекс симптома:

Число симптомов, связанных с рефлюксами Индекс симптома = Общее количество симптомов Иономанометрия Метод предусматривает одновременное измерение давления и рН в различных отделах исследуемых органов и позволяет исследовать функциональное состояние пищевода и нижнего пищеводного сфинкте ра. При исследовании определяются:

• амплитуда, продолжительность и синхронность глотания;

• сокращения пищевода патологического характера;

• измеряется тонус нижнего пищеводного сфинктера (сфинктер ная функция);

• оценивается амплитуда, продолжительность и патологические особенности расслабления НПС (клапанная функция);

• регистрируется гастроззофагеальный рефлюкс (ГЭР), опреде ляются его интенсивность и высота.

На рисунке 3 представлен прибор для проведения иономаномет рии шведской фирмы «Synectics».

Рисунок 3 Портативный прибор для иономанометрии фир мы «Synectics» (Швеция) Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищевари тельного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спек трофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина.

При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.

Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии свето вые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просве те органа.

В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например фирмы «Synectics», Швеция), кото рые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуо деногастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис. 4).

При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установлен ный двигательный режим.

Рисунок 4 Портативный аппарат для билиметрии «Билитек 2000» фирмы «Syneсtics» (Швеция) Интрапищеводная реография Этот метод позволяет исследовать двигательную функцию пище вода. Он основан на динамическом измерении комплексного электриче ского сопротивления слизистой оболочки пищевода между электродами, введенного в пищевод зонда, и позволяет, косвенно, по изменению ме жэлектродного сопротивления, оценить его двигательную функцию.

В пищевод пациента вводится многоэлектродный зонд и регистри руются колебания импеданса (комплексного электрического сопротив ления), возникающие вследствие изменения площади соприкосновения металлического электрода зонда со слизистой оболочкой пищевода при прохождении перистальтической волны (рис. 5). Интрапищеводная рео графия проводится с использованием аппарата «Реогастрограф РГД -01» (завод «Радиоприбор», г. Санкт-Петербург).

Рисунок 5 Пример регистрации исследования моторики пищевода методом внутрипищеводной реографии с использова нием «Реогастрографа РГД-01» Данный метод позволяет диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь путем исследования вторичной перистальтики пи щевода. У здоровых лиц заброс желудочного содержимого в пищевод практически мгновенно приводит к повышению сократимости стенки грудного отдела пищевода. У части больных гастроэзофагеальной реф люксной болезнью при желудочно-пищеводном рефлюксе не наблюда ется адекватного очищения пищевода от заброса содержимого желудка.

Методика исследования заключается в том, что пациенту в пище вод вводится реографический зонд, соединенный с полихлорвиниловой или резиновой трубкой (диаметром 1 мм), таким образом, чтобы отвер стие трубки находилось на 4-5 см выше нижнего пищеводного сфинкте ра. Правильное положение зонда определяется рентгенологически или по скачкообразному повышению импеданса при постепенном вытягива нии зонда из желудка в просвет пищевода. Проводится фоновая рео графия пищевода в течение 5 минут. Затем по трубке в нижнюю треть пищевода вводится 5 мл 0,1н раствора хлористоводородной кислоты, подогретого до 370С.

У здоровых лиц на фоне введения хлористоводородной кислоты происходит усиление моторики пищевода, что проявляется учащением и увеличением амплитуды зубцов реограммы (рис. 6). У пациентов с га строэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых ведущую роль в патогенезе заболевания играют нарушения вторичной перистальтики пищевода, эти изменения не происходят, либо они менее выражены.

Рисунок 6 Положительная реографическая проба по оцен ке вторичной перистальтики пищевода у здорового пациента В процессе реографического исследования можно верифициро вать непосредственно эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса. Для этого реографический зонд устанавливается в пищеводе и при забросе кислого желудочного содержимого в пищевод отмечается резкое сниже ние импеданса. По мере очищения пищевода, значения импеданса воз вращаются к исходному уровню (рис. 7).

Рисунок 7 Реографическое исследование пищевода. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса Интрагастральная реоплетизмография также используется для косвенной оценки морфологического состояния слизистой оболочки пи щевода. Обнаружена умеренная связь (r=0,4) электропроводности сли зистой оболочки пищевода (преимущественно на низкой частоте элек трического тока – 10 кГц) и выраженности нарушений вертикальной изоморфности, расширения герминативной зоны эпителия, микроэрози рования, расширения сосудов микроциркуляторного русла, стаза эрит роцитов, а также явлений гемосидероза.

Удельное сопротивление слизистой оболочки обратно коррелирует (r = -0,3) с нарушением стратификации, кератинизацией и дистрофиза цией эпителия, пролиферацией гладкомышечных клеток.

Методы диагностики заболеваний пищевода Кислотный перфузионный тест Метод предназначен для дифференциации стенокардических, пи щеводных и других загрудинных болей.

Для проведения теста больному в положении сидя вводят в пище вод зонд до точки, находящейся на 8 см выше кардии. Зонд соединен с двумя капельницами, одна из которых содержит 0,9% раствор NaCl, а другая раствор 0,1 моль/л HCl. Кран-тройник позволяет быстро пере ключать поступление жидкости, переходя с одного раствора на другой незаметно для больного.

В начале исследования перфузируют солевой раствор со скоро стью 10 мл/мин в течение 10 минут и 20 мл/мин в течение 5 минут. За тем в течение 15 мин проводится перфузия хлористоводородной кисло ты со скоростью 10 мл/мин и 15 мин со скоростью 20 мл/минуту. Регист рируется появление симптомов (изжога, боль, жжение за грудиной во всех режимах). Если возникает боль, вводят 0,1 моль/л бикарбоната на трия для быстрого ее купирования. Исследование повторяют несколько раз для уточнения того, что болевая реакция появляется в ответ на по ступление кислоты.

Фармакодиагностика заболеваний пищевода В настоящее время для дифференциальной диагностики функцио нальных и органических стенозов пищевода, в первую очередь ахала зии кардии и кардио-эзофагеального рака, применяются пробы с препа ратами нитрогруппы (нитроглицерин, амилнитрит).

Пробу проводят пациентам со стойким стенозом кардиальной об ласти пищевода с задержкой бария над зоной сужения. Во время рент генологического исследования больному дают 1-2 таблетки нитроглице рина под язык или просят его в течение нескольких секунд дышать па рами из раздавленной в марлевой салфетке ампулы амилнитрита. Если больной страдает функциональным стенозом, нередко, через несколько секунд у него облегчается имеющееся до этого ощущение переполнения пищевода и давления за грудиной, обусловленное задержкой бариевой взвеси в пищеводе, а при рентгеноскопии отмечается ее прохождение в желудок. Эффект от нитроглицерина и амилнитрита связан с их рас слабляющим действием на тонус кардиального сфинктера.

ЖЕЛУДОК Анатомо-физиологические особенности Желудок – полый мышечный орган с определенным тонусом и двигательным автоматизмом, что обеспечивает его резервуарную функ цию и избирательное продвижение химуса в дистальные отделы, рецеп цию содержимого пищевых масс и рефлекторный акт порционного вы хода нутриентов из желудка.

Двигательная функция. В желудке выделяют три различных мышечных образования: дно, антрум и пилорус, которые выполняют каждый свою функцию в определенном порядке. Дно желудка пред ставляет собой резервуар, способный к расслаблению и сжатию. Стенка дна желудка состоит из трех слоёв мышц: внутренний – циркулярный слой, средний – слой продольно расположенных мышц, который протя нулся на всю длину ЖКТ, и наружный – слой косых мышц, который в виде капюшона распространяется с кардии на большую кривизну.

Прием пищи, акт глотания и прохождение пищи по пищеводу вы зывают расслабление дна желудка, рецептивную релаксацию, в резуль тате повышения активности эфферентных неадренергических, нехоли нергических волокон блуждающего нерва. Затем, после попадания пи щи в полость желудка, тонус дна возрастает. Дно желудка расслабляет ся для быстрого, беспрепятственного прохождения пищи в желудок, а потом сокращается, сжимая содержимое и проталкивая его в нижеле жащие отделы, в сторону антрума. Тонус стенок желудка изменяется в момент акта глотания, на протяжении суток, в зависимости от положе ния тела и физических нагрузок, перенесенных ранее заболеваний, имеет возрастные различия.

После поступления пищи из пищевода в желудок, в проксималь ной его части начинают формироваться ритмические сокращения цир кулярных мышц с градиентом времени по длине желудка, что обеспечи вает непрерывность перемещения сократительной волны от прокси мальной к дистальной части желудка. Таким образом, возникают пери стальтические волны, которые, как поступательное циркулярное сокра щение, следуют к антральному отделу желудка с постоянной для инди видуума скоростью и частотой. При этом различают тонические и рит мические (перистальтика) сокращения желудка.

Координированная двигательная активность проксимальной части двенадцатиперстной кишки, пилорического канала и антрального отде ла желудка создаёт либо барьер для выхода химуса из желудка, либо способствует его эвакуации в тонкую кишку. Это обеспечивается тесным взаимодействием местных регуляторных центров, так называемых води телей ритма или пейсмейкеров. В желудке пейсмейкер расположен в области средней части большой кривизны (Weber, Kohatsu, 1970), он навязывает свой более высокий ритм сокращений дистальному и про ксимальному отделам желудка.

Возникающие вне пищеварения в желудке и двенадцатиперстной кишке медленные волны с пиками и связанные с ними перистальтиче ские сокращения мигрируют в аборальном направлении по тонкой киш ке. Их называют мигрирующим моторным комплексом (Migrating motor complex – MMC). Его продолжительность в норме 93-151 мин. В нём вы деляют три фазы.

I фаза двигательного покоя, проявляется генерацией медленных волн, не сопровождающихся пиковыми потенциалами и заметными из менениями сократительной активности. II и III фазы, составляющие в совокупности периоды двигательной и секреторной активности пищева рительного тракта, существенно отличаются друг от друга по парамет рам моторной и электрической активности гладких мышц. II фаза миг рирующего моторного комплекса характеризуется сократительной ак тивностью, связанной с нерегулярным появлением на медленных волнах пиковых потенциалов, с частотой примерно 1 в минуту.

Активный фронт с регулярными потенциалами действия в гастро дуоденальной области и дистальном отделе тонкой кишки получил на звание III фазы, во время которой возникают сокращения антрума с частотой 2,5-3,5 в минуту.

Согласно данным Carlson G.M., Bedi B.S., Code C.F. (1972), мигри рующий моторный комплекс имеет центральное происхождение. По мнению Roman C., Conella J. (1987);

Chung S.A. et al. (1994) в механиз ме координации мигрирующих моторных комплексов желудка и кишеч ника ведущее значение имеют холинергические влияния, передающиеся по блуждающим нервам. Наряду с этим высказывается эксперименталь но обоснованное предположение о том, что в регуляции циклических мигрирующих моторных комплексов и их реорганизации после приема пищи важная роль принадлежит конечному нейротрансмиттеру нехоли нергических неадренергических нейронов – окиси азота (Li Z.S. et al., 1992;

Sarna S.K. et al., 1993;

Rodriguez-Membrilla A. et al., 1995).

Секреция. Желудочный сок является общей, финальной смесью секретов желудочных, слюнных желез, а также секрета желез двена дцатиперстной кишки, которые попадают при забрасывании содержимо го кишки в желудок. Главные желудочные фундальные железы состоят из клеток трех типов:

• главных, где синтезируются пепсиногены;

• париетальных (обкладочных), вырабатывающих жидкое со держимое, хлористоводородную кислоту, макромолекулы (внутренний фактор), которые связывают витамин В12;

• добавочных (шеечных), выделяющих слизь.

В сутки желудок выделяет от 1 до 2,5 литров желудочного сока, а при патологии, например при синдроме Золлингера-Эллисона, до 8 лит ров кислого сока.

Секреция воды и электролитов осуществляется на мембранах сек реторных клеток. Существует активный транспорт водородного иона, хлорида и натрия. Имеет место электрохимический и осмотический гра диент давления, который в секретирующем желудке обусловлен, глав ным образом, активным транспортом иона хлора. Активный транспорт иона хлора и других ионов через биологические мембраны является энергозависимым процессом в секреторной клетке желудка. Переход от базальной секреции к стимулированной сопровождается увеличением потребления слизистой оболочкой желудка кислорода. По гипотезе Да венпорта (Davenport), в обкладочных клетках происходит гидратация углекислого газа, метаболический СО2 образуется в реакции окисления глюкозы и диссоциации Н2СО3 на водородный и бикарбонатный ионы и обеспечивает появление клеточного протона. Помимо этой карбоангид разной гипотезы обсуждается «редоксгипотеза», согласно которой ис точником Н+ служит субстратный водород. В просвет железы хлористо водородная кислота проникает через апикальные мембраны, которую называют секреторной поверхностью клетки, поскольку место секреции хлористоводородной кислоты – это стенка канальцев париетальной клетки, где находится Н+/К+-АТФаза, которая обеспечивает транслока цию протона в канальцы париетальной клетки. Процесс секреции хло ристоводородной кислоты – это АТФ-зависимый процесс.

Кальций, как внутриклеточный передатчик, связан с цАМФ, ара хидоновой кислотой, образованием простагландинов, Са2+-АТФазой, ли пидными доменами. Кальций является медиатором эффекта гормонов и регуляторных пептидов. Он стимулирует (но гиперкальциемия тормозит) активность фосфолипазы. Эффекты холинергических агентов с участием мускариновых рецепторов опосредованы изменением концентрации ци тозольного кальция и, в свою очередь, связаны с динамикой ионов К+, Na+, H+.

Пепсиногены желудка вырабатываются главными клетками глав ных желез желудка. Главные (или пептические) клетки, расположенные в собственных желудочных железах, являются основными, но не един ственными поставщиками протеолитических ферментов, в частности пепсина, который вырабатывается в незначительных количествах также и другими клетками слизистой оболочки желудка. Неактивная форма пепсиногена I секретируется слизистой оболочкой желудка и бруннеро выми железами двенадцатиперстной кишки. Протеолитических изофер ментов желудка насчитывается от 4 до 17, причем они находятся в ком плексе с гликопротеиновыми компонентами.

Слизь является сложным по составу продуктом секреции эпители альных и слизистых клеток желудка, выстилающих его слизистую обо лочку. В качестве компонентов слизи обнаружены гликопротеины, оли го- и полисахариды, «внутренний фактор», протеины, макромолекулы плазмы, элементы крови, вода, электролиты, микроорганизмы, десква мированные клетки, которые находятся в состоянии растворимого геля.

Слизь является уникальным образованием, выполняющим защитную функцию.

Поверхностные слизистые клетки секретируют слизь, HCO3-, кото рые прочно скреплены с поверхностью желудочного эпителия в форме трудноизменяемого слоя, который предохраняет подстилающий их слой эпителиальных клеток от повреждающего воздействия секретов пище варительных желез, пищи и лекарств.

Слизистая оболочка желудка содержит так называемый «внутрен ний фактор». В зависимости от внутреннего фактора происходит всасы вание из пищеварительного тракта микродоз кобаламина при нормаль ном пищеварении. Существует предположение, согласно которому рибо сомы обкладочной клетки участвуют в образовании внутреннего факто ра. Единственным источником кобаламина для человека является его микробный синтез. Стимуляция секреции внутреннего фактора происхо дит под влиянием гистамина, гастрина и холиномиметиков, то есть тех же факторов, которые вызывают активацию секреции кислого желудоч ного сока.

В основе механизма регуляции функций желудка лежит самоорга низация работы клеток его тканей. Координация функций желудка с функциями других органов пищеварительной системы осуществляется посредством четырёх взаимосвязанных аппаратов координации, взаи мосвязи и гомеостаза: микроциркуляции, иммунной системы, нервного аппарата и системы эндогенных молекул, играющих информативную (сигнальную) и регуляторную (корригирующую) роль.

Органы пищеварительной системы при помощи рефлекторных связей находятся под контролем головного и спинного мозга. В желудке функционируют хемо-, механо- и терморецепторы, информация от них поступает по афферентным волокнам блуждающих нервов в мозг. В сли зистой оболочке желудка расположены быстро и медленно адаптирую щиеся механорецепторы. Среди хеморецепторов есть рецепторы к пеп тидам, серотонину, дофамину. Терморецепторы делятся на избиратель но настроенные к тепловым и холодовым раздражителям. Осморецепто ры выявлены в симпатических ганглиях. Кроме того, существуют поли модальные рецепторы. Эндогенный холецистокинин, один из пептидов, считавшийся гормоном только поджелудочной железы, действует непо средственно на афферентные окончания блуждающих нервов к механо рецепторам желудка. Следствием является расслабление стенок желуд ка (рецептивная релаксация) и торможение эвакуации содержимого же лудка, появление ощущения сытости, что имеет значение для пищевого поведения.

Методы исследования кислотообразующей функции Аспирационно-титрационный метод Принцип метода многомоментного исследования желудочной сек реции заключается в получении чистого желудочного секрета путем ак тивной его аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Зондирование проводится тонким зондом диаметром 4-5 мм, дли ной 1,5 м с метками. Аспирация желудочного секрета осуществляется аспирационным вакуум-отсосом или водоструйным насосом при разре жении 50-60 мм рт. ст. непрерывно, с короткими перерывами для пре дотвращения «присасывания» зонда.

Исследование начинают утром натощак. Конец зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать не сколько неторопливых глотательных движений, вследствие чего зонд продвигается по пищеводу. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является установка конца зонда в середине антрального отдела желудка. Для этого зонд вводят на глубину, рассчи танную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

При необходимости положение зонда контролируют рентгенологически.

Если зонд установлен правильно, то при аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Однако даже при соблюдении всех правил исследования, удается аспирировать не более 46,3-85,0% секретированного желудочного сока.

Пациент во время исследования может сидеть или лежать на ле вом боку, хотя, как показывают имеющиеся данные, положение пациен та мало влияет на результаты исследования. Для повышения точности исследования пациента просят сплевывать слюну, а не проглатывать ее.

После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка на тощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбужде ния желудочных желез). Затем в течение получаса или часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждаю щего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линей ную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15 минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так назы ваемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного секрета подвергают физи ко-химическому исследованию.

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции под кожно вводят гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг), которые стимулируют в этой дозе до 45% обкла дочных клеток. Секреторный эффект гистамина начинается через 7- мин, достигая максимума к 30-40 мин, и продолжается 1-1,5 часа.

В ряде случаев целесообразно использовать эуфиллиновый тест.

Теофиллин, являющийся действующим началом эуфиллина, блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего понижается разрушение цАМФ и уси ливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксималь ную стимуляцию секреции желудка.

При максимальной стимуляции желудочной секреции иниции руется до 90% массы обкладочных клеток. С этой целью подкожно при меняются гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг), а при тесте Кейя – гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг). Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его вве дения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

Для стимуляции желудочной секреции преимущественно в хирур гической практике (для оценки полноты ваготомии) применяется проба с инсулином. Вводят инсулин – 0,2 ед/кг с последующим определением кислотности. У здорового человека в ответ на наступившую гипоглике мию вследствие стимуляции активности блуждающего нерва повышает ся кислотность желудочного секрета. Недостатками метода является трудность подбора эффективной дозы инсулина, т.к. одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, а также не предсказуемость реакции пациента на гипогликемию.

Исследование желудочного содержимого К основным показателям желудочной секреции, подлежащим изу чению, относят объем желудочного сока, кислотный состав содержимого и наиболее важный показатель – дебит хлористоводородной кислоты или кислотную продукцию. Рассчитывают кислотную продукцию (КП) по формуле:

К V КП =, где К - общая кислотность (ммоль/л), V – объем желудочного секрета (мл) за данный отрезок времени.

Нормативы желудочной секреции представлены в таблице 2.

Таблица 2 Нормативные величины желудочной секреции Секреция Показатели базальная стимулированная Эуфилли- субмакси- макси ном мальная мальная Объем секреции 80-100 100-140 110-150 180- (мл/час) Общая кислотность 40-60 70-90 80-100 100- ммоль/л (титрац. ед.) При исследовании определяют базальную кислотную продукцию (БКП), кислотную продукцию после субмаксимальной стимуляции сек реции (СКП) и максимальную кислотную продукцию (МКП), которые за висят от пола пациента (таблица 3).

Таблица 3 Нормативные величины кислотной продукции Период Пол Кислотная продукция, ммоль/ч секреции Предел колебаний Средняя величина БКП М 0 – 5,0 3, Ж 0 – 4,0 2, СКП М 6,0 – 16,0 11, Ж 5,0 – 13,0 9, МКП М 18,0 – 26,0 22, Ж 12,0 – 18,0 15, В последнее время было показано, что связанную кислотность желудочного секрета можно не измерять и принять равной 8 ммоль/л.

Поэтому раздельное определение свободной, связанной и общей ки слотности не имеет диагностического значения и титрационную кислот ность рекомендуется определять с одним индикатором (1% раствором фенол-рота).

Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток. Ус тановлено, что 1 млрд. обкладочных клеток выделяет в час 23 ммоля хлористоводородной кислоты. У здоровых мужчин количество обкладоч ных клеток в среднем составляет 1,09 млрд. (0,96-1,26);

у здоровых женщин – 0,82 млрд. (0,69-0,91). Исходя из вышеуказанных нормати вов, рассчитывают по МКП количество обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка и таким образом определяют у конкретного больного степень ее атрофии. В норме соотношение БКП и СКП составляет 1:3, а БКП и МКП – 1:6. У больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции, либо уменьшения ответа желез желуд ка после применения раздражителя. Установлено, что количество па риетальных клеток находится в прямом соответствии с массой тела и за висит от возраста пациента.

Высокая степень гиперхлоргидрии свойственна синдрому Золлин гера-Эллисона (объем базальной секреции 350 мл/ч и более, БКП – ммоль/ч, МКП – 60 ммоль/ч). Для подтверждения этого диагноза прово дится тест: капельно внутривенно в течение 2 часов вводится кальций из расчета 4 мг/кг в час. Тест считается положительным, если стимули рованная пентагастрином продукция кислоты возрастает на 100-170%.

Основные недостатки аспирационного метода исследования ки слотообразующей функции желудка:

• невозможность полной аспирации желудочного содержимого (часть его теряется через привратник);

• удаление желудочного сока стимулирует кислотообразование;

• исследование невозможно в амбулаторных условиях и после приема пищи.

Внутрижелудочная рН-метрия Основные положения, касающиеся методики проведения внутри полостной рН-метрии, изложены в главе «Методы функционального ис следования пищевода». Тем не менее, существуют некоторые особенно сти внутрижелудочной рН-метрии.

Для оценки внутрижелудочной кислотности используются сле дующие виды рН-метрий.

1. Топографическая экспресс рН-метрия.

2. Интрагастральный мониторинг рН.

3. Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия.

Топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия Больному натощак в пищевод до нижнего пищеводного сфинктера вводится зонд. Длина введения зонда ориентировочно определяется расстоянием от мочки уха пациента до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка. Затем, по мере дальнейшего введения зонда, через каждый сантиметр проводят замеры показателей рН. Всего произ водится 20 замеров рН в течение не более 3 мин. Зонд фиксируется и оставляется в желудке на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается, при этом также замеряется рН через каждый сантиметр. Для исследова ния может использоваться отечественное оборудование типа ацидогаст рометров АГМ-01, АГМ-03 и «Гастроскан-5М» (ГНПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Значения рН при введении зонда определяют уровень натощако вого кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволя ют оценить уровень базального кислотообразования.

При рН-метрии важно учитывать в каком отделе желудка находит ся датчик. В таблице 4 представлены функциональные интервалы рН для тела желудка. Анализ результатов проводится по минимальным зна чениям рН с выбором максимального функционального интервала.

В антральном отделе желудка в большинстве случаев рН выше за счет нейтрализации хлористоводородной кислоты щелочным секретом желез. При этом по разности рН антрального отдела и тела желудка оп ределяют степень выраженности кислотонейтрализующей функции же лудка. В случае если разность рН составляет 2,1 и более диагностируют компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 – субкомпенсированное, 1,0 и менее – декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе.

Таблица 4 Функциональные интервалы рН в теле желудка Функциональный рН Заключение интервал 1-й 5,0-7,0 анацидность 2-й 3,0-4,9 гипоацидность 3-й 1,8-2,9 нормацидность 4-й 1,5-1,7 гиперацидность умеренная 5-й 0,9-1,4 гиперацидность выраженная Существуют схемы исследования, когда рН регистрируется в те чение 45 мин в базальных условиях, а затем в течение следующих мин после стимуляции секреции.

Для стимуляции желудочного кислотообразования используют те же медикаментозные средства, что и для многомоментного желудочного зондирования (гистамин дигидрохлорид, гистамин фосфат, гастрин (2мкг/кг), пентагастрин (пентавлон ) в дозе 6мкг/кг и др.

Главным недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого, и вследствие этого кислотной продук ции. Тем не менее, косвенно оценить кислотопродукцию помогает ще лочной тест Неллера.

Щелочной тест заключается во введении через канал рН-зонда раствора 0.5 г питьевой соды (NaHCO3) в 30 мл кипяченой воды. Он проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов.

Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации (вернее активности) водородных ионов в просвете же лудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. продукции соляной ки слоты. Показателем этого теста является щелочное время – интервал между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню. В норме в теле желудка оно составляет от 15 до мин. Снижение щелочного времени менее 15 мин свидетельствует о по вышении дебита хлористоводородной кислоты, повышение более 30 мин – о подавлении кислотообразования. Тест проводится в базальных и стимулированных условиях.

При высоком кислотообразовании проводится атропиновый тест.

Он дает возможность дифференцировать нейрорефлекторный механизм базальной кислотной продукции от гуморального. Тест проводится как в базальных условиях, так и при стимуляции секреции. При этом подкож но вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют в те чение часа рН в теле желудка. Оценка результатов атропинового теста в базальных условиях проводится по степени повышения рН в теле же лудка. При повышении рН более чем на 2 ед. – эффект сильный, от 1, до 2,0 – средний, от 0,5 до 1,0 – слабый, до 0,5 – отрицательный. При оценке результатов теста необходимо учитывать, что холинолитики преимущественно снижают объем кислотной продукции, мало влияя на концентрацию хлористоводородной кислоты в желудочном секрете.

Интрагастральный длительный мониторинг рН Метод позволяет:

• оценить суточный ритм и интенсивность секреции хлористоводо родной кислоты;

• оценить скорость наступления, продолжительность эффекта анти секреторных средств;

• соотнести возникновение симптомов кислотозависимого заболева ния с колебаниями внутрижелудочного рН;

• дифференцировать загрудинную боль кардиального и «некарди ального» генеза.

Для проведения исследования используется аппаратура для дли тельного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. рН-метрический зонд имеет несколько электродов и позволяет одновременно записывать рН из 2-3 отделов желудка. рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных аппаратах. Для исследования используется обо рудование типа «Гастроскана-24» (ГНПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия Позволяет осуществлять визуальный контроль места замера рН и функционально дополняет эндоскопическое исследование.

В основу метода положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом ис следовании. Исследование проводится посредством замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопа рН метрический зонд.

Для исследования может использоваться отечественное оборудо вание типа ацидогастрометра АГМ-01, АГМ-03, «Гастротест МК-90» (ГНПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Перед исследованием целесообразно провести рН-метрический зонд с измерительным электродом через биопсийный канал эндоскопа до уровня его выходного отверстия на дистальном конце. Это предот вратит возможный контакт электрода с густой слизью желудочного со держимого, попадающего в биопсийный канал эндоскопа при отсасыва нии, способной изменить показания рН-метра.

В случае проведения рН-метрии во время выполнения эндоскопи ческого исследования перед введением рН-зонда, биопсийный канал эндоскопа следует промыть 20 мл стерильной дистиллированной воды, вводя ее в просвет канала шприцем.

Для уменьшения раздражения слизистой оболочки, эндоскопиче ское исследование следует проводить с минимальной инсуфляцией же лудка воздухом.

Определение рН следует проводить под контролем зрения с уме ренным давлением электрода на слизистую оболочку (до появления легкого воронкообразного «кратера» вокруг электрода).

Контакт электрода со слизистой оболочкой проводится в течение 5-10 секунд. Результаты измерения фиксируются и считываются с инди катора ацидогастрометра. При отсутствии контакта значения рН будут неверными и могут иметь значение ниже 0,8. Значения рН могут изме няться в зависимости от давления зонда на слизистую оболочку и от уг ла атаки зонда к поверхности слизистой оболочки желудка. Для более достоверного снятия показаний рекомендуется проводить троекратное измерение рН в каждой контрольной точке и высчитывать средний ре зультат. Анализ полученных данных проводится соответственно изучае мой зоне.

Гастрохромоскопия Основана на способности слизистой оболочки желудка выделять краску – нейтральный красный – через 12-15 мин после внутримышеч ного введения и через 5 мин после внутривенного введения. При секре торной недостаточности выделение краски значительно задерживается, при ахилии – вообще не происходит.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции Данные методы дают ориентировочное представление о желудоч ной секреции и практически не используются в клинической практике после широкого внедрения рН-метрии.

Десмоидная проба Сали основана на изменении окраски мочи ме тиленовым синим в результате попадания его в желудок из мешочка, завязанного кетгутом при растворении кетгута под действием пепсина и хлористоводородной кислоты. Определяют время появления и интен сивность окраски мочи метиленовым синим в голубой, синий или зеле ный цвет. При нормо- и гиперацидности первая порция мочи не окра шена, вторая – бледно-зеленая, третья – синяя или ярко-зеленая. В ка честве маркёра можно использовать йодид калия и определять его в слюне по реакции с раствором крахмала (в норме через 35-45 мин).

До недавнего времени для этой цели широко использовались пре параты «Гастротест» содержащие красители 3-фенил-азо-2,6 диаминопиридин или 2,4 –диамино-4-этоксиазобензол. О количестве кислоты судят по изменению цвета мочи.

Реогастрография Метод используется для исследования внутрижелудочной кислот ности, двигательной функции желудка и косвенной оценки морфо функционального состояния желудка. Полифункциональность метода обусловлена различными режимами обследования пациентов. В основе исследования кислой желудочной секреции лежит измерение низкочас тотного (10 кГц) электрического сопротивления слизистой оболочки же лудка и желудочного секрета (Удальцов Б.Б. 1981, Яковлев Г.М., Удаль цов Б.Б., 1984). Внутрижелудочная реоплетизмография проводится с использованием аппарата «Реогастрограф РГД-01» (завод «Радиопри бор», г. Санкт-Петербург).

Величина интрагастрального сопротивления, измеренного на час тоте 10 кГц, в большей степени определяется концентрацией свободных водородных ионов в желудочном секрете, в силу их наибольшей под вижности по сравнению с другими ионами желудочного секрета. Тем не менее, данная зависимость достоверна только у больных с нормо- и ги перацидностью желудочного секрета. У них между импедансом слизи стой оболочки и пристеночной кислотностью в желудке выявляется об ратная умеренная зависимость. В то же время у пациентов с базальной гипоацидностью желудочного секрета определяется слабая обратная за висимость между импедансом слизистой оболочки и рН желудочного секрета. Это происходит, вероятно, за счет участия в электропроводно сти других ионов (калия, натрия, хлора и др.), содержащихся в желу дочном секрете и пристеночной слизи.

Исследование протеолиза Способ субстратной цепочки по Горшкову Принцип метода состоит в том, что в желудок трансназально вво дится на тонкой капроновой нити субстратная цепочка – прозрачная по лихлорвиниловая трубка диаметром 1,5-2,0 мм, заполненная специаль но обработанным и коагулированным путем нагревания яичным белком.

К дистальному концу цепочки прикрепляется металлическая олива. Суб стратные цепочки готовятся непосредственно перед исследованием.

Протеолитическая активность определяется по количеству переваренно го в сегментах цепочки белка. Цепочка с 8 «окошками» вводится в же лудок и располагается по всей длине желудка от кардии до привратни ка. Исследование проводится в течение нескольких часов или суток. В процессе исследования больные ведут обычный образ жизни и прини мают пищу. Кроме того, данным методом можно косвенно определять внутрижелудочный рН по длине помутнения белка.

Метод Пятницкого Метод предложен в 1965 г. и основан на створаживании пепсином желудочного сока молочно-ацетатной смеси, которая готовится смеши ванием свежего коровьего молока и ацетатного буфера (смесь едкого натра и ледяной уксусной кислоты). Для исследования достаточно 0, мл желудочного сока. Определяют время створаживания в секундах и количество пепсина в 1 мл исследуемого раствора.

Метод Покровского и Богданова Метод предложен в 1964 г. и основан на определении пепсина в желудочном соке методом нефелометрической оценки количества не расщепленного при действии фермента белка. В течение часа можно провести анализ 12 фракций желудочного сока, причем для реакции достаточно 0,16 мл желудочного сока. Субстратом служит 0,1% раствор казеина в цитратном буфере.

Определение уропепсиногена В 1861 г. немецкий ученый Brucke впервые обнаружил протеоли тические свойства мочи и высказал предположение, что они обусловле ны веществом, попадающим в неё из желудка. В дальнейшем это пред положение было подтверждено, а вещество, обнаруженное в моче, на звано уропепсином (уропепсиногеном). В норме содержание уропепси ногена колеблется от 12 до 45 ед./час натощак и от 15 до 60 ед./час по сле еды (пробного завтрака). В ночное время количество уропепсиноге на заметно понижается.

Определение уропепсиногена основано на тех же принципах, что и пепсина. Это – методы Веста, Эллиса и Скотта (West, Ellis, Scott, 1952), основанные на химозиновом действии пепсина.

Метод Туголукова Метод предложен в 1965 г. Определяют пепсин в желудочном со ке или уропесиноген в моче, полученными натощак, путем смешивания их с раствором сухой плазмы и осаждения трихлоруксусной кислотой.

В норме концентрация пепсина в желудочном соке натощак со ставляет 0-0,21 г/л, при максимальной стимуляции секреции 0,5-0, г/л. Уропепсиноген выделяется за сутки в количестве 38-96 мг, «часо вое напряжение» натощак 2-3 мг/час.

Основное клиническое значение данного метода состоит в том, что с его помощью можно ориентировочно судить о пепсинообразующей функции желудка. Особенно полезно определение уропепсипогена в тех случаях, когда по каким-либо причинам нельзя произвести зондирова ние желудка.

Методы исследования щелочной секреции Определение продукции ионов бикарбоната в желудочном со держимом Суть способа заключается в создании в желудке слабощелочной среды, для нейтрализации продуцируемой желудком кислоты, с после дующей аспирацией и обратным титрованием желудочного секрета.

В кислой среде ионы бикарбоната необратимо реагируют с ионами водорода с образованием воды и углекислого газа:

H+ + HCO3- = Н2CO3 = H2O + CO2.

В силу этого, определение секреции ионов бикарбоната выполня ется только в условиях анацидного желудка, т.к. в щелочной среде об разовавшаяся угольная кислота вновь переходит в ионы бикарбоната:

H2CO3 + OH- = HCO3- + H2O.

Для исследования в желудок пациента вводится двухканальный зонд (одно отверстие которого располагается в теле, а другое в ан тральном отделе желудка). Один канал зонда подсоединяется к сосуду с тест-раствором (едкий калий – 5,6 г, аланин – 8,91 г, феноловый крас ный – 8 мг, вода до 1 литра) через насос перистальтического типа, вто рой к отсосу. Определяется уровень базальной кислотопродукции в те чение 30 мин (2 порции). Измеряется рН тест-раствора.

Затем через зонд начинается перфузия со скоростью 200 мл/ч тест-раствора (20 ммоль ионов гидроксила в час). При невысоком уров не кислотообразования концентрация едкого кали снижается в 2 раза, а при стимуляции секреции скорость перфузии увеличивается вдвое.

В аспирированных порциях содержимого желудка замеряется рН.

Из каждой порции отливается по 2 мл желудочного сока, для определе ния концентрации фенолового красного. С помощью спектрофотометра определяется концентрация маркера (Смi) в аспирированном секрете, для чего:

• к 2 мл желудочного сока приливается 0,02 мл 5 н КОН;

• раствор фильтруется;

• проводится спектрофотометрия раствора при 560 нм против тест-раствора.

Выполняется обратное титрование ионов бикарбоната ([НСО3-]):

• исследуемый желудочный сок закисляется 0,1 н хлористоводо родной кислотой до рН 3,0 (количество затраченной кислоты Vк);

• через раствор пропускается струя азота при интенсивном пе ремешивании в течение 5 мин;

• раствор титруется 0,1 н едким кали до первоначального рН желудочного сока (количество щелочи затраченной на титро вание - Vщ).

Содержание в растворе ионов бикарбоната соответствует разно сти Vщ–Vк.

Далее раствор титруется щелочью до исходного рН тест-раствора.

Количество раствора, затраченное на титрование, соответствует количе ству нейтрализованных тест-раствором ионов водорода ([ОНт]). Продук ция ионов бикарбоната (ПБк) и водорода рассчитывается по следующим формулам:

[HCO ]VТ i ПБ = 100, к Смi i= [OН ]VТ Т i ПВ = 100, к Смi i= где:

[ ] – концентрация;

Vт – объем вводимого тест-раствора за определенный период;

Смi – концентрация маркера в аспирированном секрете, % от ис ходной концентрации маркера Смт, принимаемой за 100%.

Методы исследования двигательной функции Гастроманометрия Является классическим способом регистрации двигательной ак тивности желудка. Исследование проводится баллоно-кимографическим методом либо методом открытых катетеров (см. выше эзофагоманомет рия). В норме в фундальном отделе желудка уровень давления колеб лется от 3 до 10 мм рт. ст.

Методом гастроманометрии оценивают характер и продолжитель ность мигрирующего межпищеварительного комплекса в желудке, кото рый в норме составляет 93-151 мин (рис. 8). При этом I фаза (относи тельного покоя) продолжается 27-73 мин, II фаза (нерегулярных со кращений, 1 сокр. в мин) – 48-177 мин, III фаза (регулярных сокраще ний, 2-3 сокр. в мин) – 2-12 мин.

Практически все кислотозависимые заболевания сопровождаются нарушениями моторики желудка. Так при язвенной болезни, протекаю щей на фоне гиперсекреции, увеличивается не только продолжитель ность моторного цикла, но и время II фазы мигрирующего межпищева рительного моторного комплекса в желудке. И если соотношение про должительности I и II фаз моторного цикла желудка у больных с нормо секрецией составляет 2,7, то у больных с гиперсекрецией оно равно 4,2.

Отмечено, что при усилении двигательной активности желудка увеличивается время «закисления» двенадцатиперстной кишки вместе с ускорением желудочной эвакуации. Показано также, что изменения рН в двенадцатиперстной кишке зависят от силы антральных сокращений.

Важно, что при этом расстройства гастродуоденальной моторики на блюдаются и вне обострения язвы.

Рисунок 8 Пример регистрации фаз мигрирующего межпи щеварительного моторного комплекса методом манометрии у здорового человека Принципиально важно исследование желудочной и дуоденальной моторики при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной пилоро дуоденальным стенозом или кровотечением. В клинической практике достаточно четко определены признаки декомпенсации желудочной мо торики (снижение тонуса, урежение ритма и ослабление сокращений желудка) при пилородуоденальном стенозе или кровоточащей язве. Ис пользование манометрии желудка позволяет выбрать метод оператив ного вмешательства и прогнозировать послеоперационные нарушения желудочной эвакуации.

Электрогастрография Электрогастрография обладает преимуществами беззондового способа оценки двигательной активности желудка. Биопотенциалы же лудка регистрируются с поверхности тела пациента с помощью отечест венного аппарата ЭГГ-4, либо портативного «Digitrapper EGG» (рис. 9).

Система фильтров позволяет выделить биопотенциалы в узком диапазо не, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке га строграмм учитывают частоту, ритм, амплитуду сокращений. Метод предполагает помещение активного электрода на переднюю брюшную стенку в зону проекции желудка.

Рисунок 9 Портативный аппарат для электрогастрографии «Digitrapper EGG» фирмы «Synectics» (Швеция) Регистрация биопотенциалов желудка с отдаленной точки Исследование проводится с помощью аппарата ЭГС-4м (Ребров В.Г., 1975). Активный электрод помещается на правом запястье, ин дифферентный на правой лодыжке.

Электрогастроинтестинография Это относительно простой неинвазивный метод косвенной оценки двига тельной функции ЖКТ, основанный на регистрации, фильтрации и спек тральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела человека (Shede H., Сlifton J., 1961;

Christensen J., 1971). Выделив с по мощью узкополосных фильтров определенную частоту, можно просле дить за характером изменений суммарного потенциала соответствующих участков желудочно-кишечного тракта (рис. 10).

Рисунок 10 Пример регистрации электрогастроинтестино граммы больного язвенной болезнью На рисунке 11 представлена отечественная система для электро гастроинтестинографии.

Рисунок 11 Электрогастроэнтерограф производства ГНПП «Исток-Система» г. Фрязино Московской обл Реогастрография См. реография пищевода. Исследование двигательной активности желудка проводится на частоте 10 кГц. Метод реографии позволяет ре гистрировать моторику желудка, верифицировать фазы мигрирующего межпищеварительного моторного комплекса, оценивать частоту и ин тенсивность сокращений желудка.

Преимуществом оценки двигательной активности желудка мето дом внутриполостной импедансометрии, по сравнению с манометриче ским методом, является возможность оценки перистальтики различных отделов желудка не изменяя положение зонда. Кроме того, метод лишен недостатка манометрического исследования моторики, когда одновре менное сокращение и расслабление соседних участков органа не изме няет суммарное внутриполостное давление и, как следствие, не фикси руется. В отличие от манометрического метода внутриполостная рео графия регистрирует изменение объёма межэлектродного пространства зонда.

Внутриполостная реография позволяет исследовать эвакуаторную функцию желудка. Для этого к интрагастральному импедансометриче скому зонду прикрепляется трубка диаметром 1 мм, для введения через неё жидкости. Зонд вводится в желудок и по трубке инфузируется изо тонический раствор, двумя одинаковыми порциями по 200 мл. Между их введением проводится реоплетизмография в автоматическом режиме на частоте 10 и 200 кГц.

При исследовании оценивается степень снижения импеданса за счет увеличения площади электропроводной среды вокруг электродов.

По мере эвакуации жидкости из желудка импеданс возрастает. Для оценки скорости опорожнения желудка используется время полуэвакуа ции (время, при котором импеданс возрастает до уровня, определяемого при введении 50% жидкости). Подобные исследования можно также проводить с углеводным, белковым и жировым завтраками.

Сцинтиграфия Этот метод позволяет получать количественную и качественную оценку эвакуаторной функции желудка. Пища (углеводный, белковый, жировой завтрак) метится (99m)Tc-коллоидом. Исследование выполня ется на гамма-камере с системой обработки данных или на быстродей ствующем сканере с пересчетной установкой для регистрации количест ва импульсов по полю сканирования.

В настоящее время используются портативные счетчики для оцен ки клиренса желудка от радиоактивного изотопа (рисунок 12).

Рисунок 12 Портативный гамма-счетчик для амбулаторной сцинтиграфии фирмы Medtronic FD (Швеция) Радиотелеметрия Внутрижелудочное давление и рН определяют при помощи вве денной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и ра диопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, и передаются через преобразователь на записываю щее устройство. Недостатком метода считается невозможность точного определения расположения капсулы.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса Исследование проводится в процессе зондирования желудка и оценке желудочной секреции аспирационно-титрационным методом.

Дуоденогастральный рефлюкс оценивается по концентрации в желудоч ном соке билирубина, измеряемого прямой спектрофотометрией. Основ ным компонентом желчи, обуславливающим поглощение света в диапа зоне 400-450 нм, является билирубин.

Концентрация билирубина в желудочном соке определяется сме шиванием равных объемов желудочного сока и раствора бикарбоната натрия (0,24 моль/л), фильтрованием и измерением экстинкции при нм против бикарбонатного буфера.

Хранение желудочного сока на свету и примесь в нём крови иска жают результаты исследования.

Иономанометрия Особенностью данной методики исследования желудка является измерение внутриполостного давления и рН среды одновременно, в те чение длительного периода времени. Комбинированный зонд с откры тыми катетерами и рН-датчиками устанавливается под рентгенологиче ским контролем в исследуемом отделе желудка. В процессе комбиниро ванного исследования оценивают:

1) тонический компонент моторики – базальный и пластический тонус: амплитуду, продолжительность и число тонических со кращений;

2) тоническую реакцию на прием пищи;

3) параметры ритмического компонента – амплитуду, частоту и продолжительность сокращений, фазы моторного цикла, пато логические сокращения, антиперистальтику, задержку началь ной эвакуации;

4) синхронность, скорость распространения перистальтики в ис следуемых отделах;

5) наличие и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса;

6) частоту и продолжительность выбросов желудочного содержи мого в двенадцатиперстную кишку, т.е. степень её закисления.

БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА Анатомо-физиологические особенности Желчь является непременным участником процесса гидролиза пищи, выступает в роли регуляторной единицы в механизмах регуляции функций желудка и кишки, содержании в желудочном соке ферментов и хлористоводородной кислоты. Желчь имеет и пищеварительные функ ции: с нею выводятся экскреты, она участвует в межуточном обмене.

Синтез желчи протекает непрерывно. Она поступает в желчные протоки под давлением 240-300 мм вод. ст. Печень выделяет в сутки около 500 2000 мл желчи. Желчеотделение выполняют паренхиматозные клетки печени (75% ее кислотозависимой и кислотонезависимой фракции), эпителиальные клетки желчных протоков (25%). Протоковая фракция желчи образуется эпителиальными клетками, которые обогащают жид кость бикарбонатами и хлором одновременно с реабсорбцией воды и электролитов из каналикулярной желчи.

Образование желчи обусловлено транспортом из плазмы крови, диффузией через синусоидальную мембрану в гепатоцит воды, ионов, секрецией гепатоцитами желчных кислот. Оно обеспечивается Na независимым активным процессом, энергией аэробного дыхания суб стратов, которые образуются при гликолизе углеводов, окислении ли пидов и молочной кислоты крови. В митохондриях гепатоцитов и вне их образуются желчные кислоты из холестерина с участием АТФ. Гидро ксилирование при образовании холевой кислоты осуществляется в эн доплазматическом ретикулуме гепатоцита. В последнее время огромное значение в синтезе желчных кислот придают ионотранспортной системе.

Следует напомнить, что в составе выделяемой в кишку желчи вновь синтезированных желчных кислот не более 10 %, остальной пул кислот это продукт энтерогепатической циркуляции желчных кислот из кишки в кровь и в печень. Основная энергия, затрачиваемая гепатоци том, используется на транспорт кислот и желчи через его плазматиче скую мембрану Na-зависимой или Na-сопряженной (таурохолат) систе мой переноса. Предшественником желчных кислот является холестерин липопротеидов. Почти все (90 %) желчные кислоты не что иное, как гидроксильные производные 5-холановой кислоты.

В печени синтезируются холевая, хенодезоксихолевая и литохо левая кислоты. Дезоксихолевая кислота образуется благодаря активно сти кишечной микрофлоры. Большая часть желчных кислот, находящих ся в крови, связана с альбумином и липопротеидами крови. Поглощение желчных кислот клетками печени осуществляется с помощью мембран ного белка, выполняющего роль рецептора и переносчика. Количество рецепторов и активность Na+,К+-АТФазы мембраны клетки, поддержи вающей градиент концентрации Na+, регулируется самими желчными кислотами. Преодолев синусоидальную мембрану, желчные кислоты пе ремещаются в цитозоле из мембранной области в другие: либо свобод ной диффузией, либо с помощью внутриклеточного транспорта, либо с помощью внутриклеточных структур – перемещением везикул.

Большинство транспортных белков принадлежит семейству глута тион S-трансфераз. Из них анионсвязывающий белок лигандин и глута тион S-трансфераза являются основными внутриклеточными белками гепатоцита, которые связывают литохолевую кислоту. В цитозоле гепа тоцита глутатион S-трансфераза снижает концентрацию свободных желчных кислот, чем облегчается трансмембранный перенос желчных кислот из крови в гепатоцит. Кроме того, препятствует утечке желчных кислот из гепатоцита через синусоидальную мембрану обратно в кровь, участвует в процессе транспорта желчных кислот от синусоидальной мембраны гепатоцита к эндоплазматическому ретикулуму, а затем к ап парату Гольджи.

От аппарата Гольджи к каналикулярной мембране желчные кисло ты перемещаются направленным везикулярным переносом. Показано несколько механизмов внутриклеточного транспорта желчных кислот:

свободной диффузией, направленным везикулярным транспортом и специфическими транспортными белками. Через каналикулярную мем брану гепатоцита в полость каналикул желчные кислоты проникают также несколькими способами, это либо потенциалзависимый процесс при наличии специфического переносчика – транспортного белка гли копротеида с молекулярной массой 100 кДа, либо это экзоцитоз вези кул, и он является Са++-зависимым процессом, либо желчные кислоты из везикул поступают в полость желчных каналикул через микротрубоч ки и микрофиламенты и тогда важен механизм сократительной активно сти желчных каналикул. Отсюда понятно действие цитохалазина В и ци тохалазина D, которые блокируют связь микрофиламентов с каналику лярной мембраной или колхицина и винбластина. Регуляторами сокра тительной активности желчных каналикул являются сами желчные ки слоты.

В основе механизма образования кислотонезависимой фракции желчи лежит активный транспорт натрия в просвет желчных канальцев Na+, K+ -АТФазой мембран гепатоцитов. Согласно данной гипотезе Na+ поступает в гепатоцит через синусоидальную мембрану и увлекает с со бой ионы хлора, при этом большая часть поступившего в клетку Na+ на правляется в кровь Na+, K+ -АТФазой, что влечет за собой нарастание внутриклеточной концентрации Cl-. Электрохимическое равновесие при этом нарушается. По электрохимическому градиенту ионы хлора через каналикулярную мембрану переходят из гепатоцита и усиливают, тем самым, поток воды и электролитов из клеток печени в просвет желчных канальцев. Другая гипотеза основана на ведущей роли в секреции ки слотонезависимой фракции желчи – бикарбонатов, которые, по осмоти ческому градиенту, увеличивают поток воды и электролитов из печени в желчь. Механизм секреции HCO3- гепатоцитами связывают с транспор том протонов H+ -АТФазой или Na+/H+ обменом.

Интенсивность желчеобразования определяется осмотическими свойствами белков желчи, концентрация которых в желчи колеблется от 0,5 до 50 мг/мл. Есть группа людей, у которых желчь лишена белка, у других, напротив, желчь обогащена белком. Так или иначе, но белок является третьим из главных органических компонентов желчи. В сред нем у человека его поступает за сутки около 10 г и он может быть раз делен на 10-25 белковых фракций. Они, большей своей частью, являют ся белками сыворотки крови: это IgА и гаптоглобин. Альбумин и осталь ная часть образуется в гепатоците и эпителиальных клетках желчных протоков. В желчи содержится IgA (42%), IgG (68%), IgM (10%), но только IgG по своему происхождению полностью является белком сыво ротки крови. Остальные частично синтезируются имммунокомпетентны ми клетками воротной вены, желчных протоков, самой печени. В сутки у человека из сыворотки крови в желчь поступает около 28 мг IgA, значи тельно больше, около 77 мг, имеют локальное происхождение. Моно мерный IgA почти полностью поступает из сыворотки крови. Секретор ный компонент – гликопротеин является специфическим белком, обес печивающим перенос через эпителий полимерных IgA, IgM таким обра зом, что образуется комплекс в составе секреторного компонента и им муноглобулина, и путем трансцитоза переводит белок через каналику лярную мембрану гепатоцита. У человека источником секреторного ком понента желчи служат эпителиальные клетки желчных протоков.

Белки желчи представлены ферментами плазматических мембран и лизосом и даже панкреатической амилазой. Из них можно указать на 5-нуклеотидазу, щелочную фосфатазу, щелочную фосфодиэстеразу, L лейцил-b-нафтиламиназу, Mg -АТФазу, b -глюкуронидазу, галактозида зу, N -ацетил-b-глюкозаминазу. Белки желчи выполняют одну из важ ных функций, являясь соединением, способным регулировать секрецию той части желчи, которая не зависит от желчных кислот благодаря сво им осмотическим свойствам (альбумин). Они катализируют в желчи пре вращение воднорастворимого билирубина – диглюкуронида в водноне растворимую форму неконъюгированного билирубина, тем самым спо собствуя образованию пигментных камней. Апобелки А-I и А-II замед ляют или даже препятствуют образованию холестериновых ядер и холе стериновых кристаллов. Апо-В желчи человека выполняет важную роль в транспорте холестерина.

Известно, что от биосинтеза белка в клетках печени зависит ин тенсивность некоторых метаболических реакций и, что важно, синтез кислотозависимой и кислотонезависимой фракции желчи. Предполага ется, что одной из вероятных причин развития внутрипеченочного холе стаза является нарушение биосинтеза белка в гепатоцитах, что, в меди цинской практике, может быть вызвано использованием антибиотиков.

На плазматической мембране гепатоцита установлены рецепторы для вазопрессина, глюкагона, инсулина, норадреналина.

Желчевыделение. Внутридольковые и междольковые желчные прото ки объединяются, сливаясь до печеночных протоков (рис. 13). Здесь, вне печени, есть один из сфинктеров желчных протоков – сфинктер Ми рицци (Mirizzi). Общий желчный проток пронзает стенку двенадцатипер стной кишки, заканчиваясь сложным образованием – большим дуоде нальным сосочком (сосочек Fateri), который имеет общую цистерну для панкреатического секрета и желчи. В большом дуоденальном сосочке различают три сфинктера: собственно протока (Аschoff), сфинктер соска Бойдена (Boyden) и сфинктер панкреатического протока, все объеди ненные под названием сфинктер Одди (Oddi).

Рисунок 13 Желчевыводящие пути и сфинктерный аппарат билиарной системы Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным про током. Полость желчного пузыря является резервуаром печеночной желчи, его стенка имеет несколько слоёв гладких мышц и способна к сокращению. В нем происходит интенсивный процесс всасывания воды и выделения в желчь муцина в составе секрета слизистых желез. Кон центрационная функция желчного пузыря осуществляется в пристеноч ном слое слизи. Благодаря этому более концентрированная желчь обте кает стенки, опускается на дно пузыря, в то время как ядро в центре содержит менее концентрированную желчь. Заполнение желчного пузы ря после его опорожнения в ответ на пищевую стимуляцию и достиже ние относительной гомогенности его содержимого происходит не быст рее, чем через 120-180 минут.

Даже вне пищеварения вследствие ритмических колебаний тонуса сфинктеров большого дуоденального соска, изменения внутриполостно го давления в двенадцатиперстной кишке и наличия определенного то нуса желчного пузыря, печеночная желчь может в незначительных ко личествах поступать в двенадцатиперстную кишку. Известно, что пече ночная желчь и во время пищеварения на короткий момент успевает достигать шейки желчного пузыря и, растекаясь по его стенкам, изме няет концентрацию желчи в пузыре.

Желчный пузырь выполняет резервуарную роль не только между пищеварением, но обладает резервуарной функцией и в период пище варения.

Регуляция моторной деятельности концевого отдела общего желч ного протока обеспечивается следующими факторами:

1. Давлением в общем желчном протоке. С повышением давления увеличивается количество проходящей через проток желчи. Происходит удлинение фазы открытия сфинктера за счет фазы его закрытия.

2. Давлением в двенадцатиперстной кишке. Подъем внутриполостно го давления в двенадцатиперстной кишке вызывает спазм сфинктера Одди. Снижение давления в кишке, вызванное, например, аспирацией через дуоденальный зонд, повышает количество желчи, протекающей через сфинктер.

3. Перистальтикой двенадцатиперстной кишки. В нормальных усло виях моторика двенадцатиперстной кишки не оказывает влияния на ток желчи через сфинктер. При восходящих движениях происходит спазм сфинктера Одди.

4. Содержимым двенадцатиперстной кишки. Если кишка свободна и не содержит химуса, ритмическая деятельность сфинктера незначитель на, и через него проходит лишь незначительное количество желчи. Вы ход пищи из желудка в кишку вызывает быстрое изменение в деятель ности сфинктера: первой реакцией является спазм сфинктера Одди, вы званный вероятно, подъемом давления в кишке. Этот спазм не зависит от рода пищи, продолжительность его составляет 4-10 с, иногда до мин. Увеличение сроков этого спазма имеет явно патологический харак тер. Наиболее сильной эта реакция бывает после вливания хлористово дородной кислоты в двенадцатиперстную кишку. После временного спазма сфинктер вновь открывается, вследствие понижения его тонуса, вызванного в значительной степени родом пищи. Жир, оливковое масло, сернокислая магнезия оказывают самое эффективное действие на сфинктер. Наименьшее влияние имеют углеводы. Понижение тонуса объясняется, вероятно, действием химических веществ на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, местным рефлексом и не обуслов лено влиянием холецистокинина-панкреазимина на сокращение желч ного пузыря.

В экспериментальных условиях доказана координация двигатель ной активности желудка, желчного пузыря и сфинктерного аппарата би лиарной системы. Электрофизиологически установлено, что появление пиковых потенциалов (считается, что они вызывают сокращения) на электрограммах двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, сфинк тера Люткенса синхронно с появлением пиковых потенциалов на элек трограмме желудка. Электрическая активность сфинктера Люткенса и желчного пузыря имеют своеобразный цикл, где усиление быстрой (пи ковые потенциалы) активности происходит через три цикла на четвер тый, синхронно с перистальтикой желудка. Так же чередуются подъемы и падения внутриполостного давления в желчном пузыре. В интервале между периодическим возникновением пиковых потенциалов желудка отсутствуют пиковые потенциалы двенадцатиперстной кишки. За не сколько секунд до сокращения антрального отдела желудка начальный отдел двенадцатиперстной кишки расслабляется. Этому соответствует максимум внутриполостного давления желчного пузыря и начало рас слабления его стенок после выхода порции желчи в кишку. Почти одно временно с сокращением антрального отдела желудка возникают потен циалы на мышцах двенадцатиперстной кишки. Тогда же наблюдается максимум амплитуды внутриполостного давления желчного пузыря, что объясняется закрытием его сфинктеров и прекращением выхода желчи в кишку.

Функциональные связи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и желчевыделительным аппаратом не ограничиваются только взаимосвязью в моторно-эвакуаторной деятельности этих органов. Они прослеживаются и в условиях покоя.

Роль желчи в пищеварении. Желчь, поступая в двенадцати перстную кишку, смешивается с химусом, покинувшим желудок, когда рН содержимого кишки достигает оптимального уровня для активности энзимов поджелудочной железы и кишки. Она способствует гидролизу белков, углеводов, а также эмульгирует жиры.

Методы диагностики дискинезий билиарной системы Многомоментное дуоденальное зондирование Дуоденальное зондирование с последующим биохимическим ис следованием желчи позволяет диагностировать нарушения желчеобра зования, желчевыделения и моторики билиарного тракта.

Для исследования используется следующее оборудование:

1. Дуоденальный зонд с металлической оливой.

2. Штатив и 35-40 шт. стандартных лабораторных пробирок.

3. Шприц на 10 или 20 мл.

4. Медицинская грелка.

5. 33% сернокислая магнезия или сорбит.

6. Почкообразный тазик.

7. Метиленовая синь (150 мг) в желатиновых капсулах.

8. Лакмусовая индикаторная бумага.

Для проведения исследования в положении сидя больной прогла тывает зонд до отметки 45 см. Затем больного укладывают на кушетку на правый бок без подушки, с согнутыми в коленях ногами. Под правый бок подкладывают теплую грелку. Зонд опускают в пробирку, которую устанавливают ниже уровня кушетки. Больной продолжает медленно за глатывать зонд до отметки 70 см. При нахождении зонда в желудке вы деляется прозрачный, слегка мутный, кислый желудочный сок (смочен ная лакмусовая бумажка краснеет). Исключить примесь желудочного сока к получаемому дуоденальному содержимому можно с помощью двойного гастродуоденального зонда. Через желудочный канал можно аспирировать содержимое желудка. Выделение из зонда содержимого желтоватого цвета показывает, что он продвинулся в двенадцатиперст ную кишку (синий цвет лакмусового индикатора). Уточнить положение зонда можно рентгенологически или ультразвуковым методом. Вся вы делившаяся желчь собирается в пробирки с интервалом 5 минут.

Различают 5 фаз многомоментного дуоденального зондирования.

I – холедохус-фаза. Это этап базальной секреции желчи. В ответ на раздражение интерорецепторов двенадцатиперстной кишки начина ется нервно-рефлекторная фаза желчевыделения и выделяется светло желтая желчь. В эту фазу выделяется содержимое двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

Продолжительность этапа составляет в норме 10-15 мин, объем выделившийся желчи – 15-20 мл.

Если в эту фазу, при правильно установленном зонде, желчь не выделяется, то можно предположить у пациента спазм сфинктера Одди или наличие механического препятствия оттоку желчи в дистальном от деле холедоха. Если получена пузырная желчь, то это указывает на ги перкинетическую дискинезию желчного пузыря.

По окончании выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, через зонд медленно вводят 40 мл 33% раствора магния сульфата, по догретого до 35-37оС. Затем зонд перекрывают на 3 мин. После этого обычно выделяется несколько миллилитров введенного раздражителя.

II – фаза закрытого сфинктера Одди. Она продолжается от момен та открытия зонда, после введения холецистокинетика, до появления желчи. Её длительность 3-6 мин.

В случае поступления желчи до 3 мин после открытия дуоденаль ного зонда можно диагностировать гипомоторную дискинезию сфинкте ра Одди. Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о спа стическом состоянии сфинктера Одди.

III – фаза выделения желчи порции А, длится 3-5 мин, в течение которых выделяется 3-5 мл светлокоричневой желчи. Она начинается с момента открытия сфинктера Одди и до выделения желчи порции В, т.е.

заканчивается открытием сфинктера Люткенса. Удлинение продолжи тельности III фазы более 7 мин свидетельствует о сниженном тонусе желчного пузыря или гипертонусе сфинктера Люткенса.

Скорость выделения желчи в течение I и III фазы 1-2 мл/мин.

IV – пузырная фаза выделения желчи порции В. Начинается с мо мента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря, что сопровождается появлением темно-оливковой В-порции желчи, и заканчивается появлением янтарно-желтой С-порции желчи. Длитель ность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двига тельной активности желчного пузыря и составляет 20-30 мин. При гипо кинетической дискинезии желчного пузыря это время удлиняется до мин и более. За это время у здоровых людей выделяется 30-50 мл жел чи. Количество получаемой желчи зависит от тонуса желчного пузыря.

При гипотонической дискинезии желчного пузыря количество желчи порции В достигает 100-150 мл.

V – печеночная фаза. Выделяется С-порции желчи. Фаза начина ется от момента прекращения выделения В-порции желчи и продолжа ется 10-20 мин, в течение которой выделяется 10-30 мл янтарно-желтой желчи.

Существует модификация этого метода с использованием метиле новой сини. Это вещество, попадая в печень, превращается в бесцвет ное лейкосоединение. Попадая из печени с желчью в желчный пузырь, метиленовая синь восстанавливает свой первоначальный цвет, окраши вая пузырную желчь в синий цвет. Метиленовую синь (150 мг) в жела тиновой капсуле принимают натощак, за 14 часов до зондирования.

Физико-коллоидные свойства желчи Исследуется цвет желчи, ее прозрачность, плотность и рН. Сни жение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря, обычно в результате воспаления. Повышение плотности свидетельствует о сгуще нии желчи, что чаще всего встречается при латентной форме желчнока менной болезни или гипокинетических дискинезиях желчного пузыря.

Изменение рН желчи в кислую сторону часто свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях.

В таблице 5 представлены нормальные физико-коллоидные свой ства различных порций желчи Таблица 5 Нормальные физико-коллоидные свойства раз личных порций желчи Показатели Порция желчи I и III фаза-«A» IV фаза-«В» V фаза-«С» базальная пузырная печеночная Цвет светло-соломенный темно- золотистый оливковый Прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная Плотность 1007-1015 1016-1035 1007- рН слабощелочная 6,5-7,5 7,5-8, УЗИ с использованием функциональных проб Метод УЗИ позволяет определять основные периоды цикла двига тельной активности желчного пузыря в динамике, диагностировать и оценивать выраженность моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы.

Пациентам натощак проводится обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков, на аппарате работающем в масштабе ре ального времени. Измеряются исходные размеры (максимальное про дольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря) и затем высчитывается объем желчного пузыря по формуле Поляк Е.З.

(1965):

V=d2H / 4K, где: d – наибольший поперечник тени желчного пузыря;

H – длинник желчного пузыря;

К – поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л.Д., 1980).

После измерения объема желчного пузыря натощак, обследуемый выпивает какой-либо холекинетик (два яичных желтка, 15 г ксилита или сорбита и пр.). Затем, с интервалом 10-15 минут, в течение 2-3 ча сов ему измеряется d и Н желчного пузыря. Исследование продолжается до момента восстановления первоначальных размеров желчного пузыря.

Первые 15 минут исследование измерения объема желчного пузыря проводится ежеминутно.

Динамическая сцинтиграфия гепато-билиарной системы Проводится для получения изображения печени и желчевыводя щих путей на разных этапах транспорта радиофармпрепарата через пе чень и желчевыводящие пути, для количественной характеристики этого 99m 99m процесса. Исследование выполняется с Tс-HIДА, Tc-p-IДА, I бенгал-роз на гамма-камере с системой обработки данных.

99м Технеций Тс пертехнетат – дочерний нуклеид Мо, который по лучается при b-распаде последнего в специальном генераторе. Период 99м полураспада Тс составляет 6 часов, он является источником только g квантов.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Анатомо-физиологические особенности Экзокринно-эндокринная железа расположена так, что ее стенки граничат с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечно ободочной кишкой, печенью, аортой, левой почкой, селезенкой, сол нечным сплетением.

Вдоль задней поверхности поджелудочной железы к селезенке проходит селезеночная артерия и селезеночная вена (arteria et vena lienalis). Поджелудочную железу, между ее головкой и телом, пересека ют верхняя артерия и брыжеечная вена (arteria et vena mesenterica superior).

Масса поджелудочной железы составляет 70-80 г, ее длина – 16 22 см, ширина 3-9 см и толщина – 2-3 см. Головка поджелудочной желе зы отклоняется вниз и охватывается подковой двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы расположено поперечно, истонча ясь переходит в хвост, который загибается кверху. Поджелудочная же леза расположена забрюшинно.

Особенность анатомического строения поджелудочной железы за ключается в том, что группы клеток (ацинарных) образуют дольки, из которых образуются большие доли с прослойками соединительной ткани между ними. В ацинарных клетках происходит синтез ферментов. На микрофотографиях срезов с использованием радиоиммуногистохимиче ской методики видны проферменты в центре дольки, они попадают в мелкие протоки, которые отходят от каждого ацинуса, мелкие протоки собираются в большие протоки, которые под различным углом впадают в главный, Вирсунгов (d.Wirsungi), и добавочный (d.accessorius santorini) проток поджелудочной железы. Сеть лимфатических сосудов поджелудочной железы взаимодействует с лимфатической системой желчных протоков, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Синтез и процессы восстановления в ацинарной клетке протекают непрерывно, а экструзия – периодически под влиянием эндогенных ритмов и достигает большой интенсивности после внешних стимулов.

Функция клеток протоковой системы – это продукция жидкости, богатой бикарбонатами, важной для нейтрализации хлористоводородной кисло ты в двенадцатиперстной кишке.

У человека поджелудочная железа за сутки выделяет около 1-2 л сока. Синтез жидкой части панкреатического секрета, включение в него электролитов совершается преимущественно в протоковых клетках.

Транспорт воды происходит вслед за транспортом ионов в протоки. В просвет протоков вода переходит пассивно, под влиянием осмотическо го давления. Образуемый секрецией ацинарных клеток и клеток прото ков сок поджелудочной железы является гипертоническим и обусловли вает движение воды по системе протоков вплоть до их впадения в киш ку. Сок, вытекающий из большого дуоденального соска в кишку, явля ется изоосмотическим с плазмой. В основе секреции электролитов под желудочной железой находятся метаболически зависимые транспортные процессы (активный транспорт).

Эпителий протоков содержит два активных транспортных меха низма, обеспечивающих электролитный состав сока поджелудочной же лезы. Один из них связан с транспортом натрия, который поддерживает низкую внутриклеточную концентрацию натрия и высокую концентра цию калия. Транспорт связан с Mg-зависимой Na+ -K+ активирующей АТФ-азой. Благодаря натриевому насосу, концентрация HCO3- во время секреции поджелудочной железы сохраняется на уровне 150 ммоль/л. С другой стороны, натриевый насос служит возвращению ионов водорода в кровь. Концентрация Са2+ в соке поджелудочной железы изменяется параллельно содержанию в нем ферментов.

Второй механизм активного транспорта связан с транспортом би карбонатов, когда получаемая энергия используется для активного транспорта электролитов при участии карбоангидразы. В клетках прото ков поджелудочной железы содержится около 0,34 мкмоль/кг карбоан гидразы, которая способна образовать 10000 мкмоль НСО3- за 1 мин.

Одновременно происходит обмен Na+=H+. Концентрация НСО3- в соке поджелудочной железы в 4-5 раз превосходит концентрацию анионов в крови. Бикарбонаты выделяются в просвет протоков также центроаци нарными клетками, хотя нет убедительных доказательств того, что вы деление бикарбонатов не осуществляется и ацинарными клетками. Фер менты не являются обязательным звеном в выделении бикарбонатов в состав сока поджелудочной железы. Двуокись углерода входит в клетку из крови или является продуктом клеточного окислительного метабо лизма. Реакция протекает в зоне клеточной мембраны, отделяющей ци топлазму от просвета протоков. Здесь же локализована HCO3- зависимая АТФаза. Получаемая энергия используется для активного транспорта электролитов в сок поджелудочной железы в обмен на ионы хлора. Кон центрация бикарбонатов зависит от скорости секреции. Существует как бы реципроктное отношение между бикарбонатами и хлоридами, что обусловливает постоянство суммы концентрации бикарбонатов и хлори дов, которое наблюдается в процессе секреции поджелудочной железы.

Под влиянием секретина происходит обмен между Cl- и HCO3-. Как толь ко скорость секреции возрастает, концентрация бикарбонатов также растет. Увеличение секреции обусловлено мембраносвязанным фермен том – аденилатциклазой и увеличением уровня цАМФ. Удельный вес поджелудочного сока около 1015 (среднее при возможных колебаниях), рН – 7,5-8,8, вязкость – 1,0. Сок содержит НСО3- – 6-150 мг-экв/л, Cl- – 60-80, SO42+ – 8,4 мг-экв/л, а также Na+– 138, К+ – 4,1-5,0, Са2+ – 2,2 3,2 и пр. Панкреатический сок более чем на 90 % состоит из воды и со держит белка около 190-300 мг/100 мл сока.

Поджелудочная железа синтезирует и выделяет около 25 пищева рительных ферментов. Они участвуют в распаде карбогидратов (амила за), протеинов (трипсин, химотрипсин), липидов (липаза), нуклеиновых кислот (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Синтез энзимов происхо дит относительно постоянно, но секреция увеличивается в ответ на пи щу или во время голодной пищеварительной деятельности. При секре ции пищеварительных гидролаз, доставка аминокислот через мембрану ацинарной клетки происходит с помощью активного транспортного про цесса и различных переносчиков.

В состав протеинов сока поджелудочной железы входят протеоли тические ферменты: химотрипсин-3, химотрипсин-2, трипсин, (про) эла стаза (панкреопептидаза), (про)карбоксипептидаза А2, (про)карбокси пептидаза В;

амилолитические ферменты:

-амилаза;

липолитические ферменты: липаза, эстераза (карбоксилэстергидролаза), (про)фосфолипаза А, холестеролэстераза;

нуклеиновые ферменты: ри бонуклеаза, дезоксирибонуклеаза;

другие протеины: колипаза, ингиби тор трипсина. Ферменты поджелудочного сока переваривают все виды питательных веществ.

Гидролиз жиров липазой поджелудочного сока усиливается под действием желчи, точнее солей желчных кислот и Са++. Незначительные количества панкреатических ферментов попадают в кровь (инкреция ферментов). Инкреция увеличивается при затруднении оттока панкреа тического сока в двенадцатиперстную кишку и при повышении прони цаемости мембран ацинусов. Отсюда измерение количества ферментов в крови приобретает диагностическое значение. Мембрана ацинарных клеток содержит два класса рецепторов к холецистокинину: с высоким и низким сродством к пептиду. Высоко-аффинные рецепторы включают секрецию энзимов, а низко-афинная популяция рецепторов ингибирует высвобождение протеолитических ферментов.

Методы исследования экзокринной функции Панкреозимин-секретиновый тест Секрет поджелудочной железы получают методом дуоденального зондирования с использованием двух- или трехканального зонда, кото рый позволяет аспирировать отдельно желудочное и дуоденальное со держимое. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким об разом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части две надцатиперстной кишки. Правильность нахождения зонда подтверждает выделение из дуоденального канала зонда содержимого кишки с приме сью желчи. Желудочный и дуоденальный секрет получают путем актив ной аспирации. Базальную порцию дуоденального содержимого собира ют в течение 30 мин.

Основными стимуляторами секреции поджелудочной железы яв ляются секретин и панкреозимин (холецистокинин). При этом секретин стимулирует выделение бикарбонатов ацинозной тканью поджелудоч ной железы, а панкреозимин способствует выделению панкреатических ферментов. Исходя из вышеуказанного, целесообразно вводить вначале панкреозимин, а затем секретин. При этом, под действием панкреозими на, в протоковую систему железы поступает богатый ферментами сек рет, который после введения секретина обильным током щелочного сока «вымывается» в двенадцатиперстную кишку.

Внутривенно вводят раствор панкреазимина в дозе 1,5 ед./кг и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содер жимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще 3 порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. При этом важно учитывать, что при внутривенном введении секретина и панкреозимина у ряда больных возможно развитие аллергических реак ций.

В каждой из 5 порций содержимого определяют:

1. Его количество, отражающее объем секреции.

2. Бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования).

3. Концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу – по методу Смит-Рое, липазу – по Титца, трипсин – по Хэвербеку - Эр лангеру.

Нормальные значения вышеуказанных показателей при проведе нии секретин-панкреазиминового теста:

• объем секреции – 184+19,2 мл/ч (3,6+0,2мл/(кг*ч));

• бикарбонаты – 85,4+16,3 ммоль/л (15,6+3,2 ммоль/ч);

• амилаза – 111,1+13.6 нкат;

• липаза – 61,2+9,73 нкат/кг;

• трипсин – 4,86 нкат/кг.

Объем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравне нию со здоровыми лицами чаще снижен, имеется тенденция к пониже нию и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Повышен ная концентрация ферментов нередко отмечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпителия панкреатических канальцев.

Выделяют ряд типов патологической панкреатической секреции, встречающихся при различной патологии поджелудочной железы (Dreiling D., 1975):

1. Общую недостаточность секреции – снижение объема секре ции, бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов, обычно на блюдающееся как следствие обтурации протока поджелудочной железы в области ее головки при локализации опухоли в этой зоне и при наи более тяжелых формах хронического панкреатита.

2. Сниженный объем секреции при нормальной концентрации би карбонатов и ферментов, что более характерно для частичной обструк ции панкреатических протоков, чаще всего на почве опухолевого пора жения тела железы.

3. «Качественное снижение секреции» – понижение концентра ции бикарбонатов, а иногда и ферментов при неизменном объеме секре та, что обычно свойственно хроническому панкреатиту.

4. Редкие случаи изолированной ферментной недостаточности при хроническом панкреатите, возникшем на почве нарушений питания, в частности, при малокалорийной диете с низким содержанием белка в пище.

Солянокислый тест В качестве естественного стимулятора панкреатической секреции используется 0,5% раствор хлористоводородной кислоты (в дозе 30 мл), вводимой через зонд интрадуоденально, а также оливкового или под солнечного масла (25 мл). Действие этих раздражителей на панкреати ческую секрецию опосредовано через выделение кишечных гормонов:

секретина под влиянием хлористоводородной кислоты и панкреозимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводо родной кислоты в основном способствует выделению бикарбонатов, а оливкового масла – ферментовыделению. Методика забора и изучения панкреатического секрета в целом соответствует таковой после приме нения внутривенно вводимых стимуляторов.

Несмотря на простоту и доступность данного варианта исследова ния, оно позволяет получать менее точные данные, особенно при ис пользовании в качестве стимулятора хлористоводородной кислоты, чем проба с секретином и панкреозимином. Одновременное применение этих двух естественных стимуляторов внешней секреции поджелудочной же лезы затруднительно и потому возникает необходимость в проведении двухэтапного исследования – более обременительного для больного.

Тест Лунда Упрощенный тест оценки внешнесекреторной функции поджелу дочной железы предложил G. Lundh (1962). Метод заключается в аспи рации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздейст вие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцати перстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина – естест венного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержа ние трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидко сти через 30-минутные интервалы.

К достоинствам теста Лунда относится его простота и доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гор мональных препаратов. Недостатком теста является получение при зон дировании панкреатического секрета в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.

Анализ проведенных исследований результативности тестов Лун да и секретин-панкреозиминового, свидетельствует о сравнимости по лучаемых данных в относительно далеко зашедших стадиях хроническо го панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания последний тест оказывается более чувствительным.

Определение химотрипсина в кале О нарушениях секреции панкреатических ферментов у больных хроническим панкреатитом можно судить и путем химического опреде ления ферментов в кале. Одним из наиболее стойких среди протеолити ческих и липолитических ферментов поджелудочной железы является химотрипсин, который сохраняется в кале при комнатной температуре до 2 недель.

Исследование производят спустя 3 дня после отмены всех перо ральных ферментных препаратов. Предпочтительным является взятие небольшого количества (1 г) из суточного объема кала. Принцип метода основан на расщеплении химотрипсином М-ацетил-тирозин-этилового эфира с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают щело чью.

При выраженных нарушениях экзокринной функции поджелудоч ной железы тест обнаруживает значительное снижение содержания хи мотрипсина. Вместе с тем, при умеренных функциональных нарушениях отмечается довольно значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В связи с этим определение химот рипсина кала признается большинством авторов ориентировочным тес том выявления выраженных экзокринных нарушений функции поджелу дочной железы различной природы.

Определение перевариваемости ингредиентов пищи Как правило, при этом используют непрямые способы. О состоя нии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени пере вариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качест венное копрологическое исследование, проводимое в условиях тща тельного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержа нием жира и мясных продуктов.

Обычно в течение 3 дней назначают диету Шмидта, включающую 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов. У лиц не переносящих по добную диету, выполнение этого исследования невозможно.

Признаками, свидетельствующими о внешнесекреторной недоста точности поджелудочной железы, являются повышенное содержание в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержа нии жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное со держание в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохраненным поперечнополосатым рисунком и острыми концами.

Более точным является количественное определение химическими способами содержания жира в кале. При проведении теста необходим ежедневный прием 100 г жира в течение 2-3 дней накануне исследова ния и 3 дней проведения теста. Средняя суточная потеря свыше 6% жи ра с калом является признаком стеатореи и заставляет предполагать недостаточность панкреатической секреции.

Указанные тесты не являются высокочувствительными, т.к. стеа торея возникает лишь в случаях, когда продукция панкреатической ли пазы становится ниже 10% от нормальной. Они не позволяют также различать стеаторею «панкреатическую» и на почве мальабсорбции (нарушения всасывания жира в кишечнике). Количественное определе ние стеато- и креатореи химическим способом довольно сложно техни чески и обременительно для больного необходимостью довольно дли тельно соблюдать обильную жиром диету.

Радиоизотопный метод Количественную оценку стеато- и креатореи более удобно прово дить радиоизотопным методом. При этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике. При наличии мальабсорбции, нарушенным оказывается всасывание всех видов жира, который в повышенном количестве выделяется с калом. При поражении поджелудочной железы, в частности при хроническом панкреатите, на рушается всасывание только тех липидов, которые предварительно должны быть расщеплены липазой.

Для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом панкреати ческой липазы, используется тест с триолеатом глицерина, меченным I. Препарат принимают в дозе 0,15 мкКю/кг массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла. Затем в течение 3 суток собирают каловые массы. Радиоактивность собранного кала подсчитывают с помощью сцинтилляционного счетчика в процентах ко всему количеству введен ного изотопа. Выделение со стулом свыше 6% радиоактивного изотопа свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности выведен ного изотопа препарата, превышающей 10%, можно говорить о доволь но тяжелой стеаторее.

Определение уровня креатореи проводят по сходной методике, обычно с помощью альбумина, меченного I. За критический уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, принимается 5% выделен ного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10% и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.

ПАБА-тест К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят определение степени расщеп ления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты – РАВА-тест (Imondi A. et al., 1972). Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химот рипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и вы деляется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной ки слоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзок ринную функцию поджелудочной железы.

Для проведения теста перорально принимается 1г бензоил тирозил-парааминобензойной кислоты (содержащей 340 мг параамино бензойной кислоты). Обследуемый в течение суток перед исследовани ем должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего параами нобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензой ную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной ки слоты.

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты суще ственно снижается, часто более чем наполовину. ПАБА-тест позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной пан креатической функции. Данный тест целесообразно использовать как метод массового обследования для первичного выявления поражений поджелудочной железы.

Эластазный тест В отличие от существующих неинвазивных тестов, эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной же лезы, т.к. в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику.

Стандартный эластазный копрологический тест содержит моно клональные антитела к панкратической эластазе человека. В отличие от тестов, основанных на поликлональных антителах он чувствителен и специфичен только в отношении панкреатической эластазы 1 человека.

В таблице 6 приведены колебания содержания панкреатической эластазы в кале.

Таблица 6 Содержание панкреатической эластазы в кале Здоровый человек 200 - 500 мкг/г кала Умеренная и легкая степени экзокринной 100 - 200 мкг/г кала недостаточности поджелудочной железы Тяжелая степень экзокринной недоста- < 100 мкг/г кала точности поджелудочной железы Эластазный тест более специфичный и чувствительный по срав нению с рутинными способами оценки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (табл. 7).

Таблица 7 Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности различных методов определения недостаточ ности экзокринной функции поджелудочной железы Определение жиров в кале Определение эласта зы в кале Специфичность Повышение жира в кале Снижение эластазы в характерно не только для кале характерно экзокринной недостаточ- только для экзокрин ности поджелудочной же- ной недостаточности лезы поджелудочной желе зы Чувствительность Регистрирует экзокринную Регистрирует экзок недостаточность поджелу- ринную недостаточ дочной железы или нару- ность поджелудочной шения всасывания в тон- железы в 93% случа ком кишечнике в 30% слу- ев чаев Диагностические Повышение жира в кале Определяется экзок возможности определяется только при ринная недостаточ снижении функциони- ность поджелудочной рующей ткани поджелу- железы в начале за дочной железы до 10% от болевания – легкие и первоначального (осталь- умеренные формы ная замещена) Показания к назначению копрологического эластазного теста:

• диагностика острого и хронического панкреатита;

• количественная оценка степени снижения экзокринной недоста точности поджелудочной железы;

• оценка эффективности проводимого лечения (вместо эмпириче ского подбора доз ферментозаместительной терапии).

Исследование эластазы кала показано при заболеваниях, сопро вождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы:

хроническом панкреатите, муковисцидозе, желчнокаменной болезни, сахарном диабете, состояниях после гастрэктомии, резекций желудка и кишечника, для дифференциальной диагностики «острого живота».

Эластазу также можно определять в сыворотке крови. Важная особенность эластазного сывороточного теста состоит в том, что он ре гистрирует факт появления ферментов поджелудочной железы в крови (так называемое «уклонение ферментов»), которое происходит при ост ром воспалении поджелудочной железы. При этом происходит актива ция ферментов уже в поджелудочной железе, а затем, вследствие раз рушения мембран ацинарных клеток и эндотелия сосудов, поступление их в кровоток.

При этом определение эластазы в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению с определением амилазы крови (табл. 8).

Таблица 8 Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности методов диагностики панкреатической фер ментемии Амилаза сыворотки крови Эластаза сыворотки крови Специфичность Кроме острого панкреати- Специфична, опреде та повышена при болез- ляется только при ост нях почек, слюнных же- ром панкреатите лез и печени Чувствительность Регистрируется у 35% Регистрируется у 100% больных острым панкреа- больных острым пан титом креатитом Для исследования необходимо следующее оборудование:

• спектрофотометр для ИФА (длина волны 405 нм);

• автоматическая 8-канальная пипетка;

• лабораторные весы.

ИФА-набор «Шебо-Биотек» для определения эластазы 1 в кале рассчитан на исследование 41 образца. Продолжительность исследова ния эластазы 1 в кале не более 4-х часов. Хранение образцов возможно при температуре 4-8 градусов до 3-х суток, при минус 20оС до года.

Герметично упакованные образцы кала можно транспортировать при комнатной температуре в течение нескольких дней, в т.ч. по почте.

ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА Анатомо-физиологические особенности Основные функции кишки – всасывание нутриентов, жидкости, ионов, а также секреторная, экскреторная, транспортная, эндокринная и иммунная (табл. 9).

Таблица 9 Функции различных отделов кишечника Тонкая кишка Толстая кишка Двенадцатиперстная Тощая Подвздошная Выброс ферментов, Гидролиз Всасывание Гидролиз, гидролиз белков, полимеров, продуктов всасывание, жиров, углеводов, инкретор- гидролиза, поддержа обогащение химуса ная, всасы- желчных ки- ние водно желчью, изменение вательная, слот, иммун- солевого го рН среды, переме- двигатель- ная, инкре- меостаза, шивание содержимо- ная, эвакуа- торная, мо- бактериаль го и его транспорт, торная, гор- торно- ный синтез всасывание мональная эвакуаторная Клиническая физиология функционально обосновывает деление тонкой кишки на три ее отдела: двенадцатиперстную, тощую и под вздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка – это зона перехода пищевари тельного канала от внутриполостного кислого содержимого с рН около 1-4, к внутриполостному слабощелочному содержимому с интенсивной обработкой химуса энзимами кишки и поджелудочной железы, желчны ми кислотами. В двенадцатиперстной кишке кислый химус из желудка перемешивается с щелочными секретами поджелудочной железы, пече ни и кишечных желез. В слизистой оболочке двенадцатиперстной киш ки, мышечном слое, нервном сплетении стенки кишки происходит ин тенсивная секреция гормоноподобных нейропептидов и регуляторных пептидов в секреторных клетках, еще недавно объединявшихся в на звании «APUD-система». Здесь осуществляется интенсивный гидролиз и всасывание продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов, транспорт веществ через мембраны ворсинок и крипт.

Двенадцатиперстная кишка обладает важной функцией координа тора моторной деятельности проксимальных и дистальных отделов пи щеварительной трубки, экзокринной функции поджелудочной железы, желчеобразования, желчевыделения и, кроме того, осуществляет важ ную эндокринную функцию. Поэтому функция двенадцатиперстной кишки при внешних неблагоприятных воздействиях, нарушении пита ния, инфекциях и других сильных раздражениях (нервные импульсы из образований мозга и других частей пищеварительной системы) легко декомпенсируется. Нарушается тонус кишки, ее пропульсивная дея тельность, нарушается работа водителя ритма и межнейрональные свя зи.

Моторный цикл в межпищеварительный период, так же как и в желудке включает 3 фазы. Наиболее выражена III фаза, продолжаю щаяся 20-30 мин в 90 минутных циклах. Частота сокращений двенадца типерстной кишки – 10-12 в минуту.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.