WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ А.В. СУВОРОВ Издательство НГМИ НИЖНИЙ НОВГОРОД, 1993 Киев – 1999 Я А К С Е Ч И Н И Л К Я И Ф А Р ...»

-- [ Страница 2 ] --

1) ранней регистрацией ЭКГ. ЭКГ изменения при инфаркте миокарда отстают, от клинической симптоматики на несколько часов;

2) интрамуральной локализацией инфаркта миокарда при ин фаркте в «ходу», когда еще нет изменения желудочкового комплекса;

3) ограниченным или задне-базальным инфарктом миокарда, когда инфаркт не регистрируется в отведениях ЭКГ;

4) развитием инфаркта миокарда на фоне нарушений внутри желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, син дром преждевременного возбуждения желудочков, нарушений ритма сердца – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия).

Существует целый ряд заболеваний (см. главу), которые дают инфарктоподобные изменения на ЭКГ и ошибочно принимаются за инфаркт миокарда.

Для диагностики инфаркта миокарда в сложных случаях ис пользуют дополнительные ЭКГ отведения.

Отведения по Небу Используются для диагностики инфаркта миокарда задней и передне-боковой стенки левого желудочка, а также при стационарном и амбулаторном наблюдении за больными.

Отведения по Небу образуют так называемый «сердечный» тре угольник. Переднюю сторону его составляет отведение Anterior, зад нюю – Dorsalis, нижнюю – Inferior. Dorsalis помогает в диагностике ин фаркта миокарда задней стенки, Anterior – передней, Inferior – передне боковой области.

Для регистрации отведении по Небу красный электрод ус танавливают во II межреберье справа от грудины, желтый электрод – в 7 межреберьи по заднеподмышечной области и зеленый – в области верхушки сердца.

Дополнительные грудные отведения Для диагностики задне-базальных и заднедиафрагмальных ин фарктов миокарда используют отведения V7–V9;

V7 – активный электрод расположен в 5 межреберьи по задней подмышечной области;

V8 – активный электрод расположен в том же межреберьи по лопаточной линии;

V9 – активный электрод расположен в том же межреберьи по паравертебральной линии.

Эпигастральные отведения Эпигастральные отведения применяются в тех случаях, когда необходимо уточнить признаки, характерные для инфаркта миокарда передней стенки, переднеперегородочной области и области задней стенки левого желудочка. Отведения обозначают буквой E. Активный (красный) электрод накладывается на эпигастральную область, индиф ферентный (желтый) на левую руку, ЭКГ снимается на отметке 1.

Прекардиальное картирование ЭКГ Метод заключается в регистрации 35 прекардиальных от ведении с различных точек грудной клетки в 5 горизонтальных рядах (со 2 по б межреберье) и 7 вертикальных (от правой парастернальной до левой заднеподмышечной линии. Метод используется для оценки тяжести инфаркта миокарда передней или передне-боковой стенок ле вого желудочка. При этом определяется сумма амплитуд зубцов Q и R, площади зубцов R и S, суммарный подъем ST и средние значения. Чем больше суммарный подъем ST и величина Q, тем обширнее инфаркт миокарда, тем неблагоприятнее ближайший и отдаленный прогноз за болевания.

С помощью прекардиального картирования можно оценить эф фективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Дополнительные отведения по Слопаку Применяется для диагностики задне-базальных инфарктов мио карда. Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую руку, красный (активный) электрод устанавливается во II межреберье у левого края грудины, далее по среднеключичной, передней и средней аксиллярной линиям. При задне-базальных инфарктах миокарда иногда выявляется зубец q V1-V3.

11. ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ Инфарктоподобные заболевания по своей клинической картине и изменениям на ЭКГ напоминают инфаркт миокарда. В эту группу относятся прежде всего заболевания и синдрому, связанные с пораже нием сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболия легочной артерии, миокардиты, перикардиты, расслаивающаяся аневризма аорты, кар диомиопатии, блокада ножек пучка Гиса), их следует дифференциро вать с эндокринными заболеваниями (климактерическая миокардиоди строфия, поражение сердца при феохромоцитоме, микседеме, тирео токсикозе, ожирении с влиянием некоторых лекарств и нарушением электролитного обмена (сердечные гликозиды, гипо- и гиперкалиемия) с врожденными изменениями ЭКГ (WPW, синдром ранней реполяриза ции).

11.1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Изменения ЭКГ описаны в разделе гипертрофии правого желу дочка.

11.2. МИОКАРДИТЫ Тяжелые миокардиты по клинической симптоматике и ЭКГ из менениям часто напоминают инфаркт миокарда. Такие симптомы, как длительные центральные, загрудинные боли, острая сердечная (лево желудочковая и правожелудочковая) недостаточность, коллаптоидные состояния, свойственные обоим заболеваниям. Оба заболевания могут начинаться остро.

Изменения ЭКГ при миокардитах подразделяют на: 1) неспе цифические, 2) инфарктоподобные.

При неспецифических изменениях изменяется конечная часть желудочкового комплекса, возможна депрессия ST и инверсия ST, час то наблюдается снижение вольтажа комплекса QRS. При идиопатиче ских миокардитах Абрамова–Фидлера наблюдается патологический Q (QS), подъем сегмента ST (рис. 70). Изменения ЭКГ в отличие от ин фаркта миокарда носят длительный характер, отсутствует характерная для инфаркта миокарда ЭКГ-динамика.

11.3. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ Перикардиты дают болевой синдром в грудной клетке, левой руке, отдаленно напоминающий инфаркт миокарда. Па ЭКГ при пери кардитах сохраняется достаточная амплитуда R, отсутствует патологи ческий Q. Изменения касаются конечной части желудочкового ком плекса (сегмент ST и зубец Т).

Выделяют 3 стадии перикардита: острую, подострую и хро ническую. В острую стадию перикардита отсутствует патологический q, сохраняется амплитуда R, во всех отведениях ЭКГ, имеющих основ ным зубцом комплекса QRS – зубец R, отличается подъем сегмента ST с переходом в положительный зубец Т (рис. 71).

В отведениях с зубцом S может быть депрессия ST. При сниже нии ST, как правило, уменьшается амплитуда зубца Т.

В подострую стадию перикардита сегмента ST на изолинии, зу бец Т становится отрицательный (рис. 72).

В хроническую стадию перикардита изменения зубца Т по степенно исчезают. Примерно через 3–4 месяца после начала перикар дита зубцы Т могут нормализоваться. При остром экcсудативном пери кардите амллитуда комплекса QRS во всех отведениях снижена.

11.4. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ Расслаивающаяся аневризма аорты возникает в результате раз рыва интимы аорты на фоне атеросклероза аорты и гипертонического синдрома. Реже причиной расслоения аорты может быть синдром Марфана.

Ведущим клиническим синдромом расслаивающей аневризмы является резчайшая боль в грудной клетке, которая возникает внезапно, продолжается часами, нередко на фоне повышенного АД. Через не сколько часов на аорте может выслушиваться систоло-диастолический шум, в яремной ямке появляется усиленная пульсация. Возможны варианта ЭКГ изменений на фоне расслаивающей аневризмы аорты:

1) расслаивающая аневризма электрокардиографически на поминает инфаркт миокарда задней стенки, в III, avF отведениях уменьшается амплитуда R, увеличивается амплитуда и продолжитель ность Q, ST-депрессия, зубец Т – отрицательный;

2) снижение ампли туды QRS во всех отведениях, небольшой подъем ST, (1–2 мм), выпук лостью направленный кверху с переходом в отрицательный зубец Т (рис. 73).

11.5. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Наибольшие трудности в интерпретации ЭКГ возникают при субаортальном стенозе. Субаортальный стеноз относится к идиопати ческой гипертрофии миокарда. В связи с гипертрофией перегородочной области на ЭКГ (чаще II, III, avF, V4– V6) появляется глубокий (более мм) зубец Q нормальной ширины. Гипертрофия миокарда основания сердца приводит к сужению выходного отдела левого желудочка, его гипертрофии, систолической перегрузке и коронарной недостаточности (рис. 74). Клинически у больного возможны типичные приступы загру динных болей и, учитывая изменения на ЭКГ, больные госпитализиру ются нередко с диагнозом инфаркта миокарда.

11.6. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Нарушение мозгового кровообращения часто сочетается с ко ронарным атеросклерозом, но нередко изменения на ЭКГ носят реф лекторный характер. Изменяется конечная часть желудошкового ком плекса, появляется реверсия или инверсия зубца Т, сочетающаяся с уд линением электрической систолы сердца. Патологические изменения ЭКГ выражены преимущественно в I, avL, V3–V6 отведениях, чаще они свидетельствуют об ишемии миокарда или о сочетании ишемии и пере грузках левого желудочка.

11.7. ЭКГ ПРИ ПАНКРЕАТИТАХ Выраженное рефлекторное влияние на коронарное крово обращение наблюдается при острых заболеваниях органов брюшной полости и прежде всего – остром панкреатите. Изменения касаются ко нечной части желудочкового комплекса– сегмента ST и зубца Т, на блюдается депрессия ST и инверсия зубцов Т на передней или задней стенке левого желудочка. Изменения на ЭКГ могут симулировать ин фаркт миокарда. После стихания клиники панкреатита наблюдается положительная динамика на ЭКГ.

Особенности диагностики инфаркта миокарда на фоне на рушений внутрижелудочковой проводимости описаны в соот ветствующей главе.

11.8. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ МИОКАРДИОДИСТРОФИЕЙ В климактерическом периоде у женщин наблюдаются изме нения ЭКГ, как при хронической ИБС. Чаще в грудных отведениях ре гистрируются отрицательные (1–3 мм) зубцы Т. Они отличаются ста бильностью, малой динамичностью. Зубец Т несколько изменяется в зависимости От менструального цикла (если он сохранен). Улучшение конечной части желудочкового комплекса наступает после приема об зидана, анаприлина, амбосекса. Болевой синдром у больных климакте рической миокардиодистрофией локализуется в области верхушки сердца, левой половине грудной клетки, неинтенсивный, его длитель ность может продолжаться часами, сочетаться с вегетативными нару шениями (приливами крови к лицу, потливостью, дрожью в теле, тахи кардией). Климактерическая миокардиодистрофия постепенно перехо дит в коронарный атеросклероз.

11.9. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ Феохромоцитома – гормонально активная опухоль из мозгового слоя надпочечников, при которой резко усиливается синтез катехола минов – адреналина и особенно норадреналина.

Это сопровождается тяжелыми гипертоническими кризами с систолической перегрузкой и коронарной недостаточностью. В связи с высоким уровнем катехоламинов в крови и сердечной мышце повыша ется возбудимость миокарда и появляются аритмии: тахикардия, экст расистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, паро ксизмы мерцательной аритмии.

Изменения ЭКГ при феохромоцитоме:

1) увеличение амплитуды R в I, avL, V4–V6 отведениях:

2) депрессия ST горизонтальной или косонисходяшей формы, преимущественно в левых грудных отвелениях (V4–V6);

3) отрицательные зубцы Т в отведениях, отражающие по тенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка (I, avL, V4–V6):

4) удлинение интервала QТ в связи с нарушением функцио нальной способности миокарда.

ЭКГ изменения появляются преимущественно во время ги пертонического криза и сохраняются в течение нескольких дней.

11.10. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ МИКСЕДЕМЕ В связи со снижением уровня гормонов щитовидной железы и как следствие основного обмена развивается дистрофия сердечной мышцы, что сопропождается снижением вольтажа комплекса QRS, уп лощением Т, вплоть до инверсии. Нередко удлиняются интервалы РQ и QТ. На фоне микседемы рано развивается ишемическая болезнь сердца.

11.11. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ Гипертиреоз сопровождается повышением уровня тиреоидных гормонов, катехоламинов, основного обмена, что приводит к различ ным нарушениям со стороны органов и систем, прежде всего сердечно сосудистой. Развивается гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы.

На стадии гипертрофии наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды R в отвелениях, отражающих потенциалы левого желудочка, тахикардия.

При дистрофии миокарда амплитуда R и Т снижается, наблюда ется тахикардия с систолической перегрузкой, экстрасистолия, паро ксизмы мерцательной аритмии и другие нарушения ритма и проводи мости. В связи с высокой потребностью миокарда в кислороде на ЭКГ могут быть признаки коронарной недостаточности.

11.12. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕКОТОРЫХ ЛЕ КАРСТВ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ 11.12.1. Действие сердечных гликозидов Сердечные гликозиды оказывают лечебное и токсическое дей ствие на больного. Лечебный эффект проявляется в виде увеличения диуреза, уменьшения одышки, урежения пульса. На ЭКГ наблюдается укорочение электрической систолы сердца, изменяется конечная часть желудочкового комплекса – наблюдается снижение амплитуды Т и ко рытообразное смещение сегмента ST. Начало и конец сегмента ST на ходится на изолинии, середина провисает, выпуклостью направленная вниз.

На фоне действия сердечных гликозидов затрудняется, а часто невозможна диагностика коронарных нарушений. Изменения конечной части желудочкового комплекса более выражены на фоне тахикардии.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется рво той, брадикардией, частой политопной групповой и ритмированной экстрасистолией. наличием синоаурикуляпной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокады. Перезодировка сердечных гликозидов может проявиться в виде миграции водителя ритма, гетеротопным рит мом (предсердный, узловой, идиовентрикулярный).

Характер проявления и длительность токсического действия за висят от путей введения и вида гликозидов. Токсическое действие строфантина быстро проявляется, резко выражено, но продолжается всего несколько часов, токсический эффект таблетированных гликози дов продолжается несколько суток.

При дозе гликозидов более 2–3 мг возможно острое отравление с летальным исходом.

Антидотом сердечных гликозидов является унитиол, который следует вводить внутривенно, дозировка с учетом тяжести интоксика ции. При отравлении сердечными гликозидами проводится инфузион ная терапия, форсированный диурез, гемосорбция.

Признаки действия сердечных гликозидов не являются ос нованием уменьшения их дозы, при передозировке ими необходима временная отмена препарата, при отравлениях проводится интенсивная терапия.

11.12.2. Гипокалиемия, гиперкалиемия Недостаток калия в крови и сердечной мышце наблюдается у больных ишемической болезнью сердца и у лиц, длительно прини мающих сердечные гликозиды. мочегонные, стероидные гормоны, при острых и хронических энтеритах и т. п.

Наиболее частый признак – уменьшение амплитуды Т, от ношение T/UII I, зубец UII>0,5, UV3>1 мм, наблюдается депрессия STII – 0,5–0,7 мм. Гиперкалиемия встречается преимущественно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Основным ЭКГ признаком гиперкалиемии является увеличение амплитуды Т с заостренной вершиной и узким основанием. Эти изме нения могут сочетаться с укорочением электрической систолы желу дочков, удлинением интервала PQ, уширением комплекса QRS. Гипер калиемия может привести к брадикардии, гетеротопному водителю ритма (атриовентрикулярному и идиовентрикулярному ритму), отказу в работе синусового узла.

11.13. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ Синдром ранней реполяризацни является вариантом нормы и встречается у практически здоровых людей. При этом в ряде отведении (чаще V4–V6) наблюдается подъем сегмента ST выше изолинии на 1– мм. Он имеет закругленную форму и непосредственно переходит в вы сокий положительный зубец Т (рис. 75), нередко подъем ST начинается после зазубрины нисходящего колена зубца R.

Синдром ранней реполяризации не динамичен, его следует дифференцировать с инфарктом миокарда и перикардитом в острой стадии. Какой-либо терапии синдром РР не требует.

12. НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕ СКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В диагностике ИБС используются функциональные нагру зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио карда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе ред дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контроль ная ЭКГ.

Проба с калием При даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи тельная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина.

Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе нии.

Проба с обзиданом Проба положительна при функциональных нарушениях со сто роны сердца и связана с блокадой 1- 2-адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, минут после приема препарата.

Проба с изопреналином Препарат стимулирует 1- и 2-адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде.

Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ.

Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован ном отделении.

Проба с эргометрином Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала.

Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии.

Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет сужен ные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее сни жение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена «обкрадывания» и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0, мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается ис ходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыха ние. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрица тельные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способ ствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, за тем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положе нии через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы.

Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интерва лом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении сте пени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4) определение эффективности коронаролитических средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Про тивопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на инфаркт мио карда;

2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст.

и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

Субмаксимальным следует считать пульс 200 – возраст в годах.

Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки 180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает ся на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени за прещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принима ют нитраты, -адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози ды, мочегонные.

Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08'' от точки соединения или QX более 50;

% QT;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q.

Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.

Проба считается отрицательной при достижении у обследуе мого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода.

Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF, V2, V4–V6 отведения, или грудные V1–V6, по осциллоскопу наблю дение ведется в отведении V5. После окончания нагрузки ЭКГ регист рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле ния через 5 и 10 минут.

13. МНОГОЧАСОВОЕ И СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ПО МЕТОДУ ХОЛТЕРА Термин «холтеровское мониторирование» подразумевает метод длительного электрокардиографического наблюдения амбулаторных больных, когда информация регистрируется на миниатюрном магнито фоне, а данные анализируются ретроспективно в ускоренном режиме.

Основной целью амбулаторного мониторирования следует счи тать диагностику ИБС и связанные с ней нарушения ритма сердца.

Показания к мониторированию ЭКГ по методу Холтера:

1) наличие у больных жалоб, при которых невозможно ис ключить или подтвердить наличие стенокардии, при невозможности выполнения велоэргометрической пробы;

2) выявление беэболевой ишемии миокарда у больных ИБС;

3) наличие жалоб больных на непродолжительные сердце биения или перебои в работе сердца при невозможности выявить при чину обычными методами;

4) у больных с периодически наступающими приступами резкой слабости, головокружения, кратковременной потери сознания.

Противопоказаний к методу нет.

Критерием диагностики ИБС является депрессия ST более 1 мм, которая возникает в реальных условиях жизни пациента. Метод позво ляет сопоставлять депрессию сегмента ST с физической и эмоциональ ной активностью, болевым синдромом и др.

Нарушения ритма сердца выявляются на экране специально сканирующего устройства (записываются на бумажную ленту), или специальном графике (тренде). Встроенные микропроцессоры анализи руют некоторые нарушения ритма сердца и измеряют площади ком плекса QRS и конечной части.

Методика многочасового и суточного монитори рования ЭКГ по Холтеру Суточное и многочасовое мониторирование проводится с по мощью специальной отечественной или зарубежной аппаратуры. Ис пользуются портативные мониторы, позволяющие получить запись ЭКГ в двух биполярных отведениях, близких к Vi и V5. Связь с паци ентом осуществляется с помощью 5-жильного провода с поверхност ными электродами. Суточная запись ЭКГ выполняется на одной сторо не ленты магнитофонной кассеты. Питание монитора осуществляется от аккумуляторной батареи или от 4 щелочных сухих батарей типа 3/6.

Скорость движения ленты 2 мм/сек.

Подготовка пациента Необходимо сбрить волосы в местах размещения электродов, протереть кожу тампоном, смоченным спиртом. Наложить клейкие электроды на кожу пациента: белый – под правой ключицей в области края грудины, оранжевый – над 5 ребром у правого края грудины, зеле ный – в 6 межреберьи по правой среднеключичной линии, красный – над 6 ребром по левой среднеключичной линии (возможна и другая маркировка электродов). Электродная пара (красный и белый) образует усовершенствованное отведение V5 и записывается на канале А. Элек тродная пара – оранжевый и синий – образует отведения V1 И записы вается на канале В. Зеленый электрод является заземлением. Необхо димо установить время начала записи ЭКГ на самописце.

Пациент ведет специальный дневник, где указывает время, ви ды деятельности и симптомы. Записывающее устройство весит не сколько более фунта (400 г) (рис. 76) и носится на поясе или специаль ной ленте.

При анализе записанная лента прокручивается с большей ско ростью (в 60–240 раз) от скорости записи.

Оператор наблюдает на осциллографе изображение комплексов ЭКГ, одновременно прослушивая звуковые сигналы но динамику. Эк ран позволяет наблюдать до 8 строк (64 секунды) ЭКГ кривых. Ввод данных и управление функциями производится через клавиатуру мик ропроцессора. Система позволяет регистрировать на бумаге интере сующие участки кривой (рис. 77, 78, 80), определять частоту пульса (максимальную и минимальную) за каждую минуту, количество систол и экстрасистол за час, полную распечатку ритма и площадей комплекса QRS и конечной части за 24 часа в виде так называемого «треида», что позволяет кроме ритма анализировать сегмент ST, его депрессию, подъем и продолжительность этих нарушений.

14. ПЕРЕДАЧА ЭКГ ПО ТЕЛЕФОННЫМ КАНАЛАМ СВЯЗИ ЭКГ можно передавать на расстояния по телефонным каналам связи. С этой целью созданы специальные кардиологические центры.

Оператор накладывает электроды, как для регистрации ЭКГ, специаль ное устройство преобразует биотоки в звуковые колебания (модуля тор), которые в телефонной трубке преобразуются в электрические ко лебания. Кардиофонная система преобразует электрические сигналы в механические (демодулятор) и записывает в виде кривой. Врач анали зирует ЭКГ (рис. 79).

15. ОФОРМЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКО ГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ 1. Следует расшифровывать ЭКГ на специальных бланках, где указывается лечебное учреждение, Ф. И. О., адрес больного, пол, воз раст, конституция, диагноз, АД больного, проводимая терапия (сердеч ные гликозиды, -блокаторы, противоаритмические препараты, моче гонные, электролиты и др.).

2. Расшифровка начинается с формулы ЭКГ. Для этого слева в верхней части листа описываются зубцы и интервалы ЭКГ, ниже опи сываются отклонения со стороны сегмента ST, зубца Т в тех отведени ях, где они отличаются от нормы.

Желательно описывать комплекс QRS во всех отведениях. Рас шифровка заканчивается заключением, в котором указывается ритм, положение сердца и ЭКГ-синдромы в порядке их информативности.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Дощицин В. Л. Клинический анализ электрокардиограмм. М.: Медицина, 1982.

2. Дощицин В. Л. Лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993.

3. Исаков И. И., Кушаковский М. С. Клиническая электрокардиография. Л.:

Медицина, 1984.

4. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. С-П.: Гиппократ, 1992.

5. Кушаковский М, С,, Журавлева Н. Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. Л.: Медицина, 1981.

6. Мешков А. П. Электрокардиография. Горький, 1983.

7. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина, 1983.

8. Сумароков А. В., Михайлов А. А. Клиническая электрокардиография. М.:

Медицина, 1975.

9. Чернов A. 3., Кечкер М. И. Электрокардиографический атлас. – М.: Меди цина. 1979.

10. Wаrtak I. Electrocardiogram interpretacion. Canada, 1975.

Таблица ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В МИНУТУ R–R, сек. Число R–R, сек. Число R–R, сек. Число сердеч- сердеч- сердеч ных со- ных со- ных со кращений кращений кращений 1,50 40 1,02 58 0,70 1,48 41 1,01 60 0,69 1,46 41 1,00 60 0,68 1,44 42 0,99 60 0,67 1,40 43 0,98 61 0,66 1,38 43 0,97 62 0,65 1,36 44 0,96 62 0,64 1,32 45 0,94 64 0,62 1,30 46 0,93 64 0,61 1,28 47 0,92 65 0,60 1,26 48 0,91 66 0,59 1,24 48 0,90 66 0,58 1,22 49 0,89 67 0,57 1,20 50 0,88 68 0,56 1,19 50 0,87 69 0,55 1,18 51 0,86 70 0,54 1,17 51 0,85 70 0,53 1,16 52 0,84 71 0,52 1,15 52 0,83 72 0,51 1,14 53 0,82 73 0,50 1,13 53 0,81 74 0,49 1,12 54 0,80 75 0,48 1,11 54 0,79 76 0,47 1,10 54 0,78 77 0,46 1,09 55 0,77 78 0,45 1,08 55 0,76 79 0,44 1,07 56 0,75 80 0,43 1,06 56 0,74 81 0,42 1,05 57 0,73 82 0,41 1,04 57 0,72 83 0,40 1,03 58 0,71 84 – – ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ.................................................................................................. 1. ТЕХНИКА СНЯТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ..................................... 2. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ 3. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ........................... 4. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ОДНОПОЛЮСНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ.................... 5. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ.................................... 6. ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА............................................... 7. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА..................................................... 7.1 ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ............................................................. Гипертрофия правого предсердия............................................................. Перегрузка правого предсердия................................................................. Гипертрофия левого предсердия............................................................ Гипертрофия обоих предсердий............................................................ 7.2. ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ.......................................................... Гипертрофия левого желудочка............................................................. Комбинированная гипертрофия желудочков......................................... Перегрузка миокарда желудочков......................................................... 8. НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ ИМПУЛЬСА........................................ 8.1. СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ.................................................... Синоаурикулярная блокада I степени.................................................... Синоаурикулярная блокада II степени................................................... Клиническая оценка синдрома............................................................... 8.2. НАРУШЕНИЕ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ПРОВОДИМОСТИ............. 8.3. НАРУШЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОП ПРОВОДИМОСТИ....... Неполная атриовентрикулярная блокада II степени.............................. Неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени................... 8.4. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ.............................................. 8.4.1. Монофасцикулярные блокады......................................................... Блокада левой передней ветви............................................................... ЭКГ признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса..................................... 8.4.2. Бифасцикулярные блокады.............................................................. Блокада правой ножки пучка Гиса......................................................... ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса........ Неполная блокада правой ножки пучка Гиса........................................ Клиническая оценка блокады правой ножки пучка Гиса...................... Блокада левой ножки пучка Гиса........................................................... Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.......................................... Клиническая оценка синдрома............................................................... 8.4.3. Трифасцикулярные блокады............................................................ 9.АРИТМИИ...................................................................................................... 91. НОМОТОПНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА............................................... 9.1.1. Синусовая тахикардия...................................................................... 9.1.2. Синусовая брадикардия.................................................................... 9.1.3. Синусовая аритмия........................................................................... 9.1.4. Миграция водителя ритма................................................................ 9.2 ПАССИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ.............................................................. 9.2.1. Правопредсердный ритм.................................................................. 9.2.2. Левопредсердный ритм.................................................................... 9.2.3. Ритм атриовентрикулярного соединения......................................... 9.2.4. Идиовентрикулярный ритм.............................................................. 9.2.5. Выскальзывающие импульсы........................................................... 9.3. АКТИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ................................................................ 9.3.1. Экстрасистолия................................................................................. Предсердная экстрасистолия –............................................................... Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения.......................... Стволовые (гисовые) экстрасистолы..................................................... Клиническая характеристика экстрасистолии....................................... Лечение экстрасистолии........................................................................ Лечение суправентрикулярных экстрасистолии................................... Лечение укелудочковой экстрасистолии............................................... 9.3.2. Фибрилляция предсердий................................................................. ЭКГ диагностика............................................................................ Клиническая оценка............................................................................... 9.3.3. Пароксизмальные тахикардии.......................................................... Предсердная пароксизмальная тахикардия........................................... Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия............................ Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии............................. Клиническая оценка пароксизмальной тахикардии.............................. Симптоматика пароксизмальной тахикардии:....................................... Принципы неотложной терапии............................................................ Лечение суправентрикулярной тахикардии....................................... Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии...................... 9.3.4. Фибрилляция желудочков................................................................ Принципы лечения................................................................................. 9.4. СЛОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.................. 9.4.1. Атриовентрикулярная диссоциация и парасистолия....................... Клиническая оценка............................................................................... 9.4.2. Синдром преждевременного возбуждения желудочков Вольфа– Паркинсона–Уайта (WPW)........................................................................ Клиническая оценка синдрома............................................................... 9.4.3. Синдром слабости синусового узла (СССУ).................................... 10. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ................................................. 10.1 ИШЕМИЯ........................................................................................... Различия ишемического и ваготонического Т........................................... 10.2. ПОВРЕЖДЕНИЕ............................................................................... 10.3. НЕКРОЗ. ИНФАРКТ......................................................................... Стадии развития инфаркта миокарда..................................................... Период рубцевания......................................................................... 10.4. ЭКГ Д-КА ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА................ Инфаркт миокарда передней стенки...................................................... Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда............... Передне-перегородочный инфаркт миокарда................................ Передне-верхушечный инфаркт миокарда..................................... Задний инфаркт миокарда...................................................................... Рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда............................... Трудности в диагностике инфаркта миокарда....................................... Отведения по Небу......................................................................... Дополнительные грудные отведения..................................................... Эпигастральные отведения............................................................. Прекардиальное картирование ЭКГ............................................... Дополнительные отведения по Слопаку........................................ 11. ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ............................................... 11.1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.................................. 11.2. МИОКАРДИТЫ................................................................................ 11.3. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ.................................... 11.4. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ....................................................................................................... 11.5. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ............... 11.6. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ............................................................................... 11.7. ЭКГ ПРИ ПАНКРЕАТИТАХ............................................................ 11.8. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ МИОКАРДИОДИСТРОФИЕЙ.................................................................. 11.9. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ............................. 11.10. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ МИКСЕДЕМЕ......................................... 11.11. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ.............................. 11.12. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ..................................................... 11.12.1. Действие сердечных гликозидов.............................................. 11.12.2. Гипокалиемия, гиперкалиемия................................................. 11.13. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ..................................... 12. НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА....................................................................................... Проба с калием........................................................................ 13. МНОГОЧАСОВОЕ И СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ПО МЕТОДУ ХОЛТЕРА................................................................................... 14. ПЕРЕДАЧА ЭКГ ПО ТЕЛЕФОННЫМ КАНАЛАМ СВЯЗИ................ 15. ОФОРМЛЕНИЕ ЭКГ ЗАКЛЮЧЕНИЯ.................................................. Александр Вячеславович СУВОРОВ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Редактор и техредактор Г. Н. За и ц е в а Художник В. 3. Вешапури Корректоры И. И. Ш е р с т н е в а, Г. Н. 3 а й ц е в а Сдано в набор 25.03.93 г. Подписано к печати 13.07.93 г. Формат 60X901/16.

Бумага типографская № 1. Гарнитура «Литературная». Печать высокая.

Усл. печ. л. 7,75. Уч.-изд. л. 8.8. Тираж 20000 экз. Заказ 1042. С0011.

Нижегородский медицинский институт: 603005 Нижний Новгород, пл. Минина 10/1, изд-во.

ГП «Дзержинская типография» 606025 Нижегородская обл., г. Дзержинск, проспект Циолковского, 15.

• Файл взят с сайта • http://www.natahaus.ru/ • • где есть ещё множество интересных и редких книг.

• • Данный файл представлен исключительно в • ознакомительных целях.

• • Уважаемый читатель!

• Если вы скопируете данный файл, • Вы должны незамедлительно удалить его • сразу после ознакомления с содержанием.

• Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю • ответственность, согласно действующему • международному законодательству.

• Все авторские права на данный файл • сохраняются за правообладателем.

• Любое коммерческое и иное использование • кроме предварительного ознакомления запрещено.

• • Публикация данного документа не преследует за • собой никакой коммерческой выгоды. Но такие документы • способствуют быстрейшему профессиональному и • духовному росту читателей и являются рекламой • бумажных изданий таких документов.

• • Все авторские права сохраняются за правообладателем.

• Если Вы являетесь автором данного документа и хотите • дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора • или опубликовать другие документы, пожалуйста, • свяжитесь с нами по e-mail - мы будем рады услышать ваши • пожелания.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.