WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«Ю. И. Зудбинов АЗБУКА ЭКГ Издание третье ББК 57.16 3 92 Научные рецензенты: ...»

-- [ Страница 2 ] --

— снижение вольтажа, — двухфазность, — уплощенность, — негативность, — умеренное расширение.

4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

— неспецифические (очаговые блокады), — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, — синдром удлиненного интервала Q—Т.

Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблю даться практически во всех отведениях, сохраняться не сколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться в полном перечисленном «ассортименте».

Синусовый импульс, проходя атриовентрикулярное со единение, претерпевает физиологическую задержку (гл. 1.3), и в этой связи интервал равен 0,10+-0,02 с.

Однако при ряде заболеваний и состояний (пубертатное сердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается ускоренное про ведение синусового импульса через атриовентрикулярное соединение, что значительно укорачивает интервал Р—Q.

Указанный феномен был описан несколькими иссле дователями и в их честь назван синдромом Клерка—Леви— Кристеско, сокращенно — CLC (по первым латинским бук вам фамилий).

Рис. 104. Синдромом Таким образом, ЭКГ признаком синдрома CLC являет ся укорочение интервала при нормальной форме и про должительности желудочкового комплекса QRS (к желу дочкам импульс попадает обычным путем).

Суть различных синдромов преждевременного возбуж дения желудочков заключается в том, что синусовый им пульс от предсердий к желудочкам проводится одновре менно двумя различным путям: по артиовентрикулярному соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По Рис. 105. Дополнительные проводящие пучки этим дополнительным путям синусовый импульс достига ет части желудочков быстрее того же импульса, который пойдет обычно — через атриовентрикулярное соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

Иными словами, дополнительный пучок представляет собой «короткую дорогу», по которой синусовый импульс обходит стороной атриовентрикулярный узел и преждевре менно активизирует часть желудочков.

Эти дополнительные пучки проводящей ткани, распо ложенные между предсердиями и желудочками, названы по имени авторов, которые их открыли.

Выделяют пучки Паладино—Кента правый и левый, Ма хайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам, различают не сколько синдромов преждевременного их возбуждения.

VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип А При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по ле вому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть левого же лудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути — через атриовентрикулярное соеди нение. Следовательно, происходит:

во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в нор ме, возбуждение желудочков, конкретно части левого же лудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интерва лом (менее 0,10 с), во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев ле вого желудочка, который активируется как бы «послойно», что приводит к формированию на ЭКГ волны дельта.

Волна дельта — это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R, в-третьих, не одновременное, как обычно, а последова тельное возбуждение обоих желудочков — преждевремен но активизируются левый желудочек, затем межжелудоч ковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Рис. 106. ЭКГ при синдроме WPW, тип А Таким образом, ЭКГ признаками синдрома WPW типа А являются:

1. Укороченный, менее 0,10 с интервал (Р—R).

2. Положительная волна дельта в отведениях от перед ней стенки и отрицательная дельта-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патоло гический зубец Q.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип В При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по пра вому пучку Паладино—Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих желудочков от импульса, пришедшего через атрио вентрикулярное соединение. Как и при типе A, происходит:

во-первых, преждевременное возбуждение желудочков, а именно — части правого желудочка (интервал уко рочен), во-вторых, постепенная, послойная активация мышеч ных масс правого желудочка, что приводит к формирова нию волны дельта, в-третьих, не одновременное возбуждение обоих желу дочков: преждевременная активация сначала части правого желудочка, затем всего его, потом межжелудочковой пе регородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход воз буждения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Рис. 107. ЭКГ при синдроме WPW, тип В Подытожим ЭКГ признаки синдрома WPW, тип В 1. Укороченный интервал (менее 0,10 с) 2. Отрицательная волна дельта в правых грудных и по ложительная в левых грудных отведениях.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.

Следует отметить, что существует немало как переход ных форм синдрома WPW от типа А к типу В, так и их сочетание, называемое A—B типом синдрома WPW. Все это приводит к большому многообразию ЭКГ картины этого синдрома.

Синдром WPW развивается не только при функциони ровании дополнительных путей Паладино—Кента, но и при одновременном активировании сразу двух пучков — Джейм са и Махайма.

Активация же только одного пучка Джеймса приводит к формированию синдрома LGL.

VIII.9.3. Синдром (LGL) При данном синдроме синусовый импульс проходит по пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соединение, и вступает в пучок Гиса. Желудочки возбуждаются, хотя и преждевременно, но не послойно и одновременно, что не приводит к формированию на ЭКГ дельта-волны и дефор мации желудочкового комплекса.

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун—Ге нон—Ливайна является укороченный интервал Р—Q.

Рис. 108. ЭКГ при синдроме Лаун—Генон—Ливайна Такая же электрокардиографическая картина наблюда ется при синдроме (CLC), одна ко суть этих схожих синдромов различна.

При синдроме функционирует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» атриовентрикулярное соединение, а при синдроме CLC си нусовый импульс идет именно по атриовентрикулярному соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физио логической задержки.

При функционировании пучка Махайма синусовый им пульс почти проходит атриовентрикулярное соединение и лишь на выходе вступает в этот пучок, что приводит в преж девременной активации части правого или левого желудоч ков (в зависимости от того, к которому их них подходит этот пучок).

Электрокардиографически при этом наблюдаются:

1. Нормальной продолжительности интервал Р—Q.

2. Наличие дельта-волны.

3. Уширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с.

Клиническое значение синдромов преждевременного возбуждения желудочков состоит в том, что при них до вольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмаль ные тахикардии, которые категорически нельзя купировать антагонистами кальция.

Генез этих наджелудочковых тахикардии обусловлен механизмом «re-entry» (повторного входа) — желудочки воз буждаются дважды: первый раз от импульса, пришедшего преждевременно по дополнительным путям, а второй раз от импульса, достигшего желудочки обычным путем.

Помимо нарушения ритма, при синдромах преждевремен ного возбуждения желудочков меняются условия гемодина мики, а именно — преждевременное возбуждение, а следова тельно, и сокращение желудочков, существенно укорачивает диастолу, что приводит к уменьшению ударного объема.

Электрокардиографические критерии этого синдрома определены в его названии, диагностика достаточно про ста — измеряется интервал от начала зубца Р до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением.

В норме (гл. 1.6) продолжительность этого интервала около 0,40 с, но она зависит от частоты сердечных сокра щений. Поэтому более точные нормативные значения это го интервала определяются по соответствующим таблицам или по формуле Клиническое значение удлиненного интервала Q—Т в том, что он является свидетелем электрической нестабиль ности миокарда и может быть предвестником развития фиб рилляции или трепетания желудочков, реже — желудочко вой пароксизмальной тахикардии. Внешне это проявляется приступами потери сознания и внезапной смертью.

Эту клинику независимо друг от друга описали Романе (1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называют синдром Романо—Уорда.

Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, но в сочетании с глухонемотой описывали под названием син дрома Джервела—Ланге—Нильсена.

Рис. 109. Атриовентрикулярный ритм Этот ритм является заместительным ритмом и возмо жен только в случае отказа синусового узла. Основными ЭКГ признаками атриовентрикулярного ритма являются 1. Отсутствие синусового ритма.

2. Отрицательный зубец Р во II и положительный в aVR.

3. Частота возбуждения желудочков около 40 в мин.

4. Комплекс QRS обычной формы.

Отрицательный зубец Р может располагаться перед желудочковым комплексом QRS, на нем и после него. Это зависит от условий ретроградного проведения импульса пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения к предсердиям. Если проведение импульса ускорено, то от рицательный зубец Р будет располагаться перед нормаль ным желудочковым комплексом QRS. При обычном про ведении импульса отрицательный зубец Р запишется на комплексе QRS, который при этом будет слегка деформи рован этим зубцом. В случае замедленного проведения ат риовентрикулярного импульса отрицательный зубец Р рас положатся после комплекса QRS.

Рис. 110. Расположение отрицательного зубца Р Вступление Глава I. Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ I.1. Синусовый узел I.2. Зубец Р I.3. Интервал Р—Q I.4. Зубцы Q, R и S I.5. S—Т и Т I.6. Величины и продолжительность зубцов и интервалов Подведем итоги главы I Дополнительная информация к главе I 1. Сведения о сегменте 2. Понятие времени внутреннего отклонения 3. Информация о векторе возбуждения 4. Понятие «регистрирующий электрод» 5. Графическое отображение вектора на ЭКГ Глава II. Электрокардиографические отведения II.1. Электрический потенциал II.2. Электрокардиографическое отведение II.3. Стандартные отведения II.4. Однополюсные отведения II.5. Грудные отведения Подведем итоги главы II Дополнительная информация к главе II 1. Другие отведения 2. Отделы сердца, отображаемые отведениями.. 3. Специфика грудных отведений 4. Понятие «правые» и «левые» отведения Глава III. Электрическая ось и электрическая позиция сердца III.1. Результирующий вектор III.2. Электрическая ось сердца III.3. Угол альфа III.4. Визуальное определение электрической оси сердца III.5. Электрическая позиция сердца III.6. Определение электрической позиции сердца Подведем итоги главы III Дополнительная информация к главе III 1. Понятие о «склонности электрической оси сердца» 2. Понятие «неопределенной электрической позиции сердца» Глава IV. Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда IV. 1. ЭКГ признаки гипертрофии IV.2. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка IV.3. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого желудочка.... IV.4. ЭКГ признаки гипертрофии предсердий Подведем итоги главы IV Дополнительная информация к главе IV Глава V. Нарушение проводимости V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости V.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса 1. Ход возбуждения в желудочках при этой блокаде 2. Форма желудочкового комплекса 3. Время возбуждения правого желудочка V.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса 1. Ход возбуждения в желудочках при этой блокаде 2. Форма желудочкового комплекса 3. Время возбуждения левого желудочка Подведем итоги V. 1. раздела Дополнительная информация к разделу V.1 1. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса, 2. Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса 3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости 4. Классификация внутрижелудочковых блокад.. V.2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости V.2.1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление V.2.2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная а) Вариант Мобитц 1 б) Вариант Мобитц 2 в) Вариант «высокостепенная блокада» V.2.3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная Подведем итоги раздела V.2 V.З. Нарушение внутрипредсердной проводимости Глава VI. Нарушение возбудимости VI. 1. Экстрасистолия VI.1.1. Предсердная экстрасистола Первый ЭКГ признак Второй ЭКГ признак Третий ЭКГ признак Четвертый ЭКГ признак VI.1.2. Желудочковая экстрасистола Первый ЭКГ признак Второй ЭКГ признак Третий ЭКГ признак Четвертый ЭКГ признак Подведем итоги раздела VI. 1 Дополнительная информация к разделу VI. 1 1. Неполная компенсаторная пауза 2. Полная компенсаторная пауза 3. Топика предсердных экстрасистол 4. Топика желудочковых экстрасистол 5. Интерполированные экстрасистолы 6. Единичные и частые экстрасистолы 7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы 8. Монотопные и политопные экстрасистолы 9. Групповые (залповые) экстрасистолы 10. Аллоритмическая экстрасистолия 11. Предфибрилляторные экстрасистолы VI.2. Пароксизмальная тахикардия VI.3. Трепетание предсердий и желудочков VI.3.1. Трепетание предсердий VI.3.2. Трепетание желудочков Подведем итоги раздела VI.3 Дополнительная информация к разделу VI.3 1. Трепетание предсердий, регулярная и нерегулярная формы VI.4. Мерцание предсердий и желудочков VI.4.1. Мерцание предсердий VI.4.2. Мерцание желудочков Подведем итоги раздела VI.4 Дополнительная информация к разделу V1.4 1. Разновидности мерцания предсердий 2. ЧСС при мерцательной аритмии 3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий 4. Разновидности фибрилляции желудочков Глава VII. ЭКГ при инфаркте миокарда VII.1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда VII.2. Локализация инфаркта, VII.3. Стадии инфаркта миокарда VII.4. Разновидности инфарктов миокарда VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты VII.4.2. Субэндокардиальный инфаркт миокарда VII.4.3. Интрамуральный инфаркт миокарда Подведем итоги главы VII Дополнительная информация к главе VII 1. Переднебазальный, или высокий передний инфаркт 2. Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда 3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса 4. Острейшая стадия инфаркта миокарда 5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте Глава VIII. Частные случаи ЭКГ VIII. 1. Стенокардия напряжения VIII.2 Стенокардия Принцметала VIII.3. Аневризма сердца VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии VIII.4.1. Синдром S -Q -T......................................... I III III VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит VIII.7. Синдром диффузных изменений миокарда.... VIII.8. Синдром ускоренного атриовентрикулярного проведения VIII.9 Синдромы преждевременного возбуждения желудочков VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип А VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип В VIII.9.3. Синдром Лаун—Генон—Ливайна (LGL) VIII. 10, Синдром удлиненного интервала Q—Т VIII.11. Ритм атриовентрикулярного соединения

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.