WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«- Обмен CD и DVD дисками в Киеве А.П.РОМОДАНОВ, Н.М.МОСИЙЧУК НЕЙРО ХИРУРГИЯ Допущено Главным управлением подготовки и использования медицинских кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве ...»

-- [ Страница 4 ] --

наблюдаются грубые нарушения вегетативных функций, ниже уровня повреждения характерно снижение температуры кожи, расстройство потоотделения.

Сотрясение спинного мозга. Субмикроскопическая картина соответствует таковой при сотрясении головного мозга. Патофизиологически сотрясение характеризуется обратимостью функциональных изменений. В клинической картине нередко превалируют нарушения функций сегментарного аппарата, реже и в меньшей степени страдают проводящие пути. Регресс патологических симптомов наступает в ближайшие часы после травмы, иногда — в ближайшие дни или 2—3 недели.

Ушиб спинного мозга. При ушибе наблюдаются различной величины кровоизлияния, отек, размягчение участков спинного мозга, имбибиция кровью мозгового вещества. Нарушение функций спинного мозга возникает сразу, вслед за травмой. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2—3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга — паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. Затем могут присоединяться нейродистрофические и воспалительные осложнения (пролежни, цистопиелонефрит, пневмония).

Так называемый физиологический перерыв спинного мозга в первые дни и даже недели невозможно отличить от анатомического.

В спинномозговой жидкости при ушибе отмечается примесь крови;

проходимость подпаутинного пространства не нарушена.

Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2—5 недель. Исчезают явления спинального шока, восстанавливаются сухожильные, а затем и кожные рефлексы, тонус мышц, возникают патологические рефлексы, активные движения вначале появляются в наиболее массивных группах мышц, а затем в стопах и пальцах и, наконец, больной начинает самостоятельно передвигаться. Опускается верхняя граница анестезии, анестезия сменяется гипестезией, постепенно нормализуется функция тазовых органов. Сроки и степень восстановления функций прямо пропорциональны тяжести ушиба. При ушибе тяжелой степени восстановление движений, чувствительности и функций тазовых органов наступает в течение нескольких месяцев, длительное время сохраняются выраженные остаточные явления в виде парезов отдельных групп мышц, особенно в конечностях, гипестезии, парестезий, трофических расстройств.

Сдавление спинного мозга обычно сочетается с его ушибом или размозжением. Само по себе сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением отломков в сторону позвоночного канала. Перелом дуги влечет за собой преимущественно заднее сдавление, при переломе тел позвонков наступает переднее сдавление клином Урбана. Костные отломки, вне дрившиеся в позвоночный канал, не только сдавливают спинной мозг, но и повреждают его.

Симптомы сдавления при переломе позвонков развиваются непосредственно после травмы.

Проводниковые двигательные и чувствительные расстройства приблизительно такие же, как при ушибе и размозжении мозга. При менее выраженном сдавлении чувствительность нарушается несимметрично и на разных уровнях, анестезия постепенно сменяется гипестезией, верхняя граница ее снижается, двигательные расстройства ассимметричны, изменения трофики отсутствуют. Быстрее и раньше проходят явления спинального шока. При грубом сдавлении спинного мозга клиническая картина напоминает клинику анатомического перерыва мозга.

При возникновении эпидуральной гематомы вследствие разрыва эпидуральных вен изливающаяся кровь довольно легко распространяется вверх и вниз вдоль эпидурального пространства, сдавливая сегменты спинного мозга. При этом клиническая картина довольно часто характеризуется наличием светлого промежутка различной продолжительности, затем появляются корешковая опоясывающая боль, рефлекторное напряжение мышц спины на уровне гематомы, положительные оболочечные симптомы, ограничение движении в позвоночнике из-за боли и мышечного напряжения. Вскоре присоединяются проводниковые и сегментарные нарушения в виде парезов конечностей, расстройств чувствительности, угасания сухожильных и кожных рефлексов, затруднения мочеиспускания и дефекации. При поясничной пункции нередко определяется частичный или полный ликворный блок, сама жидкость бывает без патологических изменений.

Кровотечение из эпидуральных вен, имеющих небольшой диаметр, останавливается самостоятельно, кроме того, из-за отсутствия тенденции к ограничению скопления крови сдавление сравнительно редко приводит к полному поперечному нарушению проводимости спинного мозга. Однако возникшее частичное нарушение проводимости не всегда восстанавливается и является причиной инвалидности.

Размозжение спинного мозга является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе.

При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягких тканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.

Гематомиелия — кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Симптомы поражения возникают вслед за травмой и по мере нарастания кровотечения могут прогрессировать в течение нескольких часов. Одним из важных симптомов является диссоциированное расстройство чувствительности — сохранение глубокой и выпадение поверхностной чувствительности с обеих сторон соответственно уровню поражения. При поражении передних рогов спинного мозга наблюдаются парезы и параличи периферического типа.

В случаях сдавления боковых канатиков излившейся кровью ниже уровня повреждения возникают парезы и параличи центрального характера, снижение или выпадение поверхностной чув ствительности по проводниковому типу, расстройство функций тазовых органов.

Повреждения корешков спинного мозга. Различают первичные повреждения, возникающие в результате воздействия непосредственно ранящего предмета, и вторичные, являющиеся следствием перелома позвонка, смещения межпозвоночного диска, желтой связки. При этом могут иметь место ушиб корешков с внутристволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавление (частичное или, реже, полное). При определенных видах травмы может происходить отрыв одного или нескольких кореш ков от спинного мозга, обычно это бывает в шейном отделе. Клинически соответственно зоне повреждения возникают расстройства чувствительности в виде гипер-, гипо- или анестезии (в зависимости от степени повреждения). При повреждении передних корешков возникают периферические параличи и парезы с последующей атрофией соответствующих мышц. Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз или ангидроз и др.).

Клиника и топическая диагностика повреждений спинного мозга. Верхнюю границу повреждения спинного мозга определяют преимущественно по данным исследования кожной чувствительности, нижнюю — по сухожильным рефлексам, защитным движениям, на основании рефлекторного дермографизма. Необходимо подчеркнуть, что определение нижней границы повреждения возможно только после исчезновения явлений спинального шока. Кроме того, спинальный шок, усугубляемый гемодинамическими расстройствами и отеком, который распространяется на отделы спинного мозга выше травмы, в остром периоде не всегда позволяет правильно определить и верхнюю границу повреждения. Спинальный шок затрудняет определение степени повреждения спинного мозга и часто имитирует клинику полного его перерыва.

Повреждение на уровне шейного отдела. При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (CI—CIV) характерны тетраплегия по центральному типу, выпадение всех видов чувствительности ниже уровня повреждення, корешковая боль в области шеи, иррадиирую-щая в затылочную область, расстройство функций тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала). При повреждении сегмента Civ происходит разрушение центра иннервации диафрагмы, возникает дыхательная недостаточность: больной ловит ртом воздух, мышцы шеи напряжены, выдох происходит пассивно, отмечается цианоз кожи и слизистой оболочки вследствие гипоксии. При распространении отека на стволовые отделы головного мозга развиваются бульбарные симптомы, еще больше усугубляются расстройства дыхания и кровообращения, появляются рвота, икота, нарушение глотания, голос становится тихий. Обычно больные погибают в первые сутки или недели после травмы.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (CV—СVIII) наблюдаются периферический вялый паралич верхних конечностей и центральный спастический паралич нижних конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковая боль в верхних конечностях, поверхностное дыхание вследствие паралича межреберных мышц;

вдох происходит активно, благодаря сохранности иннервации диафрагмы, лестничных, грудино ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Расстройство функций тазовых органов по центральному типу.

При нырянии в воду и ударе головой о дно наиболее часто возникает переломовывих VII шейного позвонка с повреждением спинного мозга на уровне одноименного сегмента. В этом случае наблюдается центральный паралич нижних конечностей и туловища при частичной сохранности движений в верхних конечностях, а именно в плечевых суставах и сгибательных движений в локтевых суставах. При осмотре руки пострадавшего согнуты в локтевых суставах, обычно лежат на груди, мелкие мышцы кисти и пальцев парализованы.

В результате повреждения спинного мозга на уровне сегментов СVIII—ТI в процесс вовлекается реснично-спин-номозговой центр с одной или обеих сторон, нарушается симпатическая иннервация глаза с развитием одно- или двустороннего синдрома Горнера.

При полном анатомическом перерыве спинного мозга на уровне шейного отдела больные обычно погибают.

Повреждение на уровне грудного отдела. При повреждении спинного мозга на уровне грудных сегментов на блюдается центральная параплегия нижних конечностей: повреждение на уровне TI—ТVII вызывает, кроме того, паралич межреберных мышц, вследствие чего нарушается дыхание. Соответственно уровню повреждения выпадает чувствительность. При повреждении на уровне сегмента ТV потеря чувствительности определяется по линии сосков, ТVIII — реберных дуг, ТX— на уровне пупка и TXII — на уровне паховой связки. На уровне повреждения может возникать корешковая боль. Нарушение функций тазовых органов по центральному типу.

Повреждение на уровне поясничного утолщения (LI—SII). Отмечается периферический паралич нижних конечностей с выраженными атрофией и атонией мышц. Кремастерный, коленный, пяточный рефлексы отсутствуют, выпадают все виды чувствительности ниже уровня паховой связки и в области промежности. Часто рано развиваются трофический цистит с гематурией, пролежни.

Иногда может симулироваться картина острого живота. Функции тазовых органов нарушаются по центральному типу, но возможно присоединение периферических расстройств, при которых задержка мочи и кала сменяется недержанием.

Повреждение на уровне мозгового конуса (SIII—SV). Характерны выпадение всех видов чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), атрофия ягодичных мышц. Функции тазовых органов нарушаются по периферическому типу, обычно имеют место истинное недержание мочи и кала, половая слабость. Нижние конечности не страдают.

Изолированное повреждение мозгового конуса встречается редко.

Повреждение конского хвоста возникает при переломе поясничных позвонков (чаще III и IV).

Симметричность клинических проявлений не характерна, так как редко все корешки страдают в одинаковой степени. При тяжелом повреждении всех элементов конского хвоста отмечается периферический паралич нижних конечностей с утратой сухожильных рефлексов и атрофией мышц, выпадение всех видов чувствительности в соответствующих зонах иннервации, недержание мочи и кала. Кроме того, характерна постоянная, иногда чрезвычайно интенсивная боль, которая возникает сразу вслед за травмой или спустя некоторое время и локализуется в области нижних конечностей, промежности, половых органов, часто — в зоне полного отсутствия чувствительности.

При неполном повреждении конского хвоста параплегии не наблюдается, в нижних конечностях сохраняются отдельные виды движений. Отмечается неравномерное расстройство чувствительности, когда участки анестезии чередуются с участками гипестезии или нормальной чув ствительности.

При повреждении только крестцовых корешков, которое возникает при травме III—V крестцовых позвонков, двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях отсутствуют. Основными признаками являются выпадение чувствительности в области промежнос ти, боль, нередко интенсивная, в области ягодиц, в прямой кишке, половом члене или влагалище, расстройство функции тазовых органов по периферическому типу (синдром крестцовой елочки).

При диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга обязательной является рентгенография минимум в двух проекциях — переднезадней и боковой. Наличие перелома, особенно со смещением позвонков и их отломков, четкие клинические проявления часто делают дальнейшее уточнение диагноза необязательным. Если рентгенологически перелом не выявляется, необходимо исследование спинномозговой жидкости и обязательное проведение ликвородинамических проб, поскольку от их результатов зависит тактика лечения.

Осложнения при травме спинного мозга. Одним из ранних и тяжелых осложнений являются травматический шок и коллапс, возникающие, как правило, при сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга.

Ниже уровня повреждения спинного мозга заметно страдает трофика тканей и внутренних органов. К числу частых и серьезных осложнений такого рода относятся пролежни и мацерации. Они развиваются обычно в области костных выступов (крестец, большой вертел, пятка, локтевой сустав, лопатка и др.). Пролежни, как правило, образуются у больных, продолжительное время находящихся в постели в одном положении. Способствуют развитию пролежней загрязнение постели мочой и калом, несоблюдение правил гигиены. Быстрее пролежни развиваются в случаях грубого повреждения спинного мозга, в частности при его анатомическом перерыве, при травмах в грудном и поясничном отделах спинного мозга и реже при повреждениях шейного отдела.

Развитие пролежней начинается с покраснения и отечности кожи, образования пузырей с быстрым присоединением очагов некроза кожи и подкожной клетчатки, который постепенно распространяется на мышцы и даже кости, происходит отторжение распавшихся тканей. Пролежни нередко достигают весьма больших размеров. У больных с пролежнями через раневую поверхность теряется большое количество белка, возникает гипопротеинемия, что заметно снижает реактивность организма. В ряде случаев пролежни быстро инфицируются, иногда образуются гнойные затеки, которые могут послужить источником развития сепсиса. Клиника сепсиса характеризуется ремиттирующей температурой тела, ознобом» обильным потоотделением, может возникать рвота, часто присоединяется иктеричность склер и кожи, в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Нередко с сепсисом постепенно нарастает кахексия.

На фоне паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи в стенке пузыря развиваются нейродистрофические и воспалительные изменения, возникает катаральный, геморрагический или язвенный цистит. К нему присоединяются пиелит, пиелонефрит. В даль нейшем это может привести к развитию уросепсиса.

При травмах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга нередко возникают острые трофические расстройства в легких и в виде бронхопневмонии, плевро-пневмонии с быстрым переходом в отек. легких. Предпосылкой этого в раннем периоде после травмы являются не только нейродистрофические изменения в самой легочной ткани, но и расстройства внешнего дыхания в результате нарушения иннервации диафрагмы и межреберных мышц. Развитию пневмонии способствует также аспирация слизи из верхних дыхательных путей, рвотных масс» пищи.

Повреждение спинного мозга и его корешков на уровне TIV—ТV в ряде случаев служит причиной нарушения деятельности сердца и сосудов.

Нейротрофические нарушения в органах брюшной полости наиболее выражены при травмах нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга и проявляются расстройством функций желудка и кишок, поджелудочной железы, надпочечников. Паралич кишок, дискинезия, стаз, нарушение процессов пищеварения иногда дают картину острого живота.

При травмах спинного мозга всегда нарушаются функции тазовых органов: страдают мочеиспускание и дефекация, половая функция. Эти нарушения обычно возникают сразу после травмы. В зависимости от уровня повреждения спинного мозга различают расстройство моче испускания по проводниковому (центральному) типу, когда очаг поражения находится выше спинальных центров (SIII—SV), регулирующих мочеиспускание, и по периферическому — в случаях повреждения самих спинальных центров и их корешков. При центральном типе расстройства мочеиспускания, возникающего вследствие двустороннего выключения корково-спинномозговых двигательных путей, проходящих в боковых канатиках, в результате повышения рефлекторной возбудимости наступает задержка мочи. При неполном выключении корково-спинномозговых путей характерны императивные позывы: мочеиспускание осуществляется часто и малыми порциями. При поражении мозгового конуса и его корешков наступает вялый паралич мышцы, выталкивающий мочу, и моча, не задерживаясь в мочевом пузыре, выделяется наружу, возникает недержание мочи (периферический тип расстройства мочеиспускания). Однако вначале наблюдается задержка.

Повреждение спинного мозга выше спинального центра приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, обусловливающему задержку стула, иногда весьма стойкую. При поражении спинального центра наблюдаются недержание кала и непроизвольное отхождение газов.

Первичные центры эрекции расположены на уровне сегментов SI—SII и повреждение спинного мозга выше этих центров приводит к непроизвольному полнокровию пещеристых тел полового члена, который длительное время может находиться в состоянии эрекции. При повре ждении самого центра эрекция не возникает. Отсутствие эякуляции наблюдается при повреждении первичных центров, расположенных в мозговом конусе.

Нарушения функций внутренних органов при тяжелых повреждениях спинного мозга очень стойкие и в ряде случаев не восстанавливаются многие годы.

Лечение. Выбор лечебных мероприятий определяется видом травматического поражения спинного мозга, характером развившихся осложнений, временем, прошедшим после травмы.

При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щитах в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного, желательно с иммобилизацией поврежденного отдела позвоночника. Госпитализируют без промежуточных этапов непосредственно в нейрохирургический или травматологический стационар.

Главным является правильная организация и четкое проведение лечения в остром посттравматическом периоде.

Лечебная тактика, т. е. проведение только консервативной терапии или сочетание последней с хирургическим вмешательством, определяется единственным критерием — наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, лучше всего в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшение его функционального состояния, как правило, не наступает. Нецелесообразной операция оказывается в тех случаях, когда имеется полный анатомический перерыв спинного мозга. Однако заведомо решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде обычно не возможно.

Отказ от операции может быть оправдан только наличием противопоказаний, но не диагностическими сомнениями.

Проведение операции у больного с полным размозжением мозга не ухудшит его состояния, а неустранение компрессии при частичном поражении мозга лишает возможности добиться известного улучшения.

Техника операции при переломе позвоночника обычная, но с учетом сохранения физиологической оси позвоночника. При скелетировании остистых отростков (рис. 78) и дуг необходимо соблюдать осторожность, так как можно усугубить травмирование мозга костными от-ломками. Затем производят ламинэктомию, как правило, скусыванию подлежат дуги трех позвонков — поврежденного, выше- и нижележащего (рис. 79). Осуществляют тщательный гемостаз. Линейным разрезом по средней линии вскрывают твердую оболочку (рис.

80) и производят ревизию спинного мозга.

Осторожно ватными шариками удаляют сгустки крови, при повреждении вещества мозга производят отмывание мозгового детрита изотоническим раствором натрия хлорида и отсасывание его аспиратором с тонким наконечником через ватную по лоску.

При полном перерыве спинного мозга удаляют все свободные ткани и некротизированные участки. При разрыве корешков конского хвоста последние по возможности сшивают с применением увеличительной оптики и мик рохирургической техники. Обязательно резецируют смещенную часть тела позвонка (клин Урбана) в сторону позвоночного канала и удаляют поврежденный межпозвоночный диск.

Твердую оболочку герметически ушивают и только в случаях выраженного отека спинного мозга на нее накладывают наводящие швы.

Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом (рис. 81), что обеспечивает фиксацию поврежденной области позвоночника и предупреждает вторичное смещение позвонков — неста бильный перелом переводят в стабильный. Для спондилодеза используют ауто- или аллотрансплантаты (лиофилизированная или замороженная кость), а также проволоку, лавсан, металлические фиксаторы, пластмассы.

Стабилизация позвоночника позволяет после операции свободно менять точки опоры и поворачивать больного. Вывих позвоночника вправляют оперативным путем с обязательной фиксацией позвонков.

При компрессионном переломе тел шейных позвонков рекомендуется передний доступ. Разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10—12 см. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию. Тупым путем выделяют влагалище грудино ключично-сосцевидной мышцы и отводят кнаружи, трахею с пищеводом отводят в противоположную сторону.

Следующим этапом вкрывают среднюю фасцию и тупым путем расслаивают ткани до предпозвоночной фасции. Затем эту фасцию продольно рассекают, после чего обнажаются передняя продольная связка, тело позвонка и межпозвоночный диск. Последний вместе с костными отломками удаляют, дефект замещают костным трансплантатом. Рану ушивают послойно в обратной последо вательности.

При подвывихе в шейном отделе позвоночника, а также при переломе, который сопровождается общим тяжелым состоянием больного, осуществляют вытяжение за теменные бугры (рис. 82) или скуловые дуги, в дальнейшем проводят оперативное лечение и накладывают воротник Шанца. Под вытяжением возможны повороты больного в постели.

В остром периоде необходимо обеспечить правильную укладку больного в постели.

Требование неподвижности не может быть приемлемо из-за возможности формирования пролежней. Больного ук ладывают на функциональную кровать или обычную кровать со щитом. Матрацы должны быть ватными или из поролона, т.

е. хорошо пропускать воздух, простыни — сухими и гладкими. Воздушные и водяные резиновые матрацы, подкладные круги непригодны. Под лопатки, крестец и пятки подкладывают специальные мешочки, заполненные зернами льна, проса, или ватные валики. Изменение точек опоры и положения больного в постели (на спине, животе, на боку) производят в первые недели строго через каждые 2 ч, в это время проводят массаж кожи, обрабатывают ее с применением дубящих средств (одеколон, водный раствор танина и др.). Участки мацерации обрабатывают концентрированным раствором калия перманганата.

Необходимо оберегать область крестца от загрязнения каловыми массами, мочой.

Первоочередной задачей при уходе за больными с травмой спинного мозга является обеспечение систематического и своевременного опорожнения мочевого пузыря и толстой кишки.

Опорожнение мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, которую периодически сменяют более рациональным способом выведения мочи — системой Монро. Антисептический раствор (этакридина лактат—риванол, фурацилин 1:5000) из резервуара через капельницу, трубку и катетер медленными каплями поступает в мочевой пузырь. Учитывая, что в норме пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод. ст., отводящий конец тройника приподнимают на см выше уровня мочевого пузыря (лобка), чем удерживается в нем нужное давление. В первое время после травмы происходит чисто механическое вымывание мочи. Под влиянием постоянного раздражения мышцы, выталкивающей мочу, начинают возникать непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Это способствует тренировке мышцы и сохранению нормальной емкости пузыря, что облегчает нормализацию акта мочеиспускания при восстановлении функции спинного мозга, а при необратимом процессе—выработку автоматизма. В этих случаях смену катетера целе сообразно производить один раз в неделю при соблюдении строжайшей асептики.

Высокое сечение мочевого пузыря производится только в исключительных случаях—при разрушении мозгового конуса, переломе костей таза и разрыве мочевого пузыря, так как приводит к резкому уменьшению емкости пузыря и препятствует выработке пузырного рефлекса.

Большое внимание уделяется организации режима питания. Пища должна легко усваиваться, быть высокой энергетической ценности, богатой в первое время углеводами. С целью улучшения пищеварения назначают хлористоводородную (соляную) кислоту, желудочный сок. Для стимулирования мотороки кишок наиболее эффективны внутривенные введения гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина, физостигмина, высокие клизмы со скипидаром, глицерином.

Рекомендуются переливание крови, плазмы, альбумина, белковые гидро-лизаты, аминокислоты. При пролежнях, помимо лекарственных средств, применяют ультрафиолетовое облучение, повязки с антисептиками и антибиотиками, гипертоническими растворами, мазевые повязки. Хирургическое лечение заключается в иссечении некротических тканей.

В комплекс лечебных мероприятий включают симптоматическую терапию, принимают меры по предупреждению осложнений.

Профилактика пневмонии заключается в проведении дыхательной гимнастики, ЛФК, массажа.

При отдельных видах травм требуется специальное дополнительное лечение.

В случаях сотрясения или легкого ушиба спинного мозга без повреждения позвоночника назначают лекарственные препараты, повышающие обмен в нервной клетке, возбудимость и проводимость спинного моага (аминалон, пармидин — продектин, галантамин, кислота глута миновая, дибазол, пирацетам — ноотропил, пиридитол — энцефабол, прозерин и др.), рассасывающие средства (алоэ, стекловидное тело, ФиБС, лидаза, пирогенал, препараты йода).

Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (гальванизация вдоль позвоночника, ионо-форез йода, прозерина, при боли — новокаина).

Через 3—4 месяца больных переводят в отделение реабилитации. Первый подготовительный период медицинской реабилитации продолжается 3—6 месяцев и считается законченным тогда, когда больной самостоятельно обслуживает себя в постели. В дальнейшем больного обучают ходьбе в лечебных гипсожелатиновых туторах, а через 2—3 месяца — умению пользоваться фиксирующими шинно-гильзовыми аппаратами. Параллельно с медицинской реабилитацией проводится и трудовая реадаптация. Больных обучают труду, выполняемому в положении сидя. Через каждые 2—3 года их госпитализируют для повторного обследования и контроля трудовой реадаптации. Лица, перенесшие позвоночно-спинномоз-говую травму, подлежат диспансерному наблюдению.

ПАТОЛОГИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ Межпозвоночные диски представляют собой фиброзно-хрящевые прокладки, расположенные между телами позвонков. Они состоят снаружи из фиброзного кольца, в центре — студенистого ядра и двух хрящевых пластинок, расположенных между телами позвонков, которые как бы соединяют их (рис. 83).

Межпозвоночные диски выполняют роль связок и суставов, являются буферами, смягчающими осевую нагрузку на позвоночный столб. Для межпозвоночных дисков, прежде всего хрящевых пластинок, характерны рано возникающие признаки из нашивания: хрящевая пластинка становится тоньше, в ней образуются трещины, через которые массы студенистого ядра проникают в ткань тела позвонка. В последующем они превращаются в хрящ с образованием хря щевого узелка (грыжа Шморля, рис. 84), который обычно клинически не проявляется и лишь свидетельствует о неполноценности межпозвоночного диска.

С возрастом возникают структурные изменения и в студенистом ядре, в нем уменьшается содержание воды, что влечет за собой потерю его основной функции равно мерного распределения осевой нагрузки на фиброзное кольцо в поперечном направлении. В кольце появляются участки размягчения, щели, трещины, которые распространяются радиально (от центра к периферии), главным образом кзади и по направлению к межпозвоночному отверстию. В конечной стадии дегенерации межпозвоночный диск прорастает соединительной тканью, которая почти неподвижно скрепляет тела позвонков. В ряде случаев, наоборот, дегенеративные изменения приводят к нарушению прочности соединения позвонков, происходит смещение их по отношению друг к другу — спондилолистез.

Дегенеративные процессы в дисках часто сопровождаются реактивными изменениями в губчатой структуре тел позвонков, появлением краевых костных разрастании, склерозирования хрящевой ткани. Совокупность де генеративных изменений в дисках и реактивных процессов в телах позвонков носит название остеохондроза — прогрессирующее заболевание, обусловливающее разрушение всех анатомических элементов диска и приводящее обычно (через определенный промежуток времени) к фиброзному анкилозу тел смежных позвонков.

Встречаются формы патологии межпозвоночных дисков, при которых дегенеративные изменения ограничиваются в основном поражением фиброзного кольца. Вы пячивание тканей фиброзного кольца приводит к отрыву его наружных волокон от края тела позвонка, раздражению продольных связок с последующим обызвествлением их и образованием остеофитов (спондилез). Задние остеофиты могут вызывать сдавление корешков спинномозговых нервов. Разрастание и обызвествление суставных поверхностей суставных отростков позвонков в местах наибольших нагрузок формируют спондилоартроз. В ряде случаев в результате разрыва или растяжения дегенеративно измененных волокон фиброзного кольца происходит смещение элементов диска — переднее или заднее. В связи с тем что задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, смещение диска происходит чаще кзади латерально в сторону межпозвоночного отверстия, реже—по средней линии (рис. 85).

Передним смещением дисков обычно не придается большого значения, так как они клинически ничем себя не проявляют.

Смещение диска без прорыва фиброзного кольца обозначают термином «протрузия» диска. В тех случаях, когда прорыв фиброзного кольца сопровождается выходом за его пределы части дегенеративно измененного студенистого ядра, говорят о пролапсе или смещении диска. Наиболее часты смещения дисков между позвонками LIV—LV и LV—SI, поскольку на них приходится наиболее интенсивная статодинамическая нагрузка. В грудном отделе смещение дисков встречается редко.

Клиническая картина при поражении меж позвоночных дисков обусловливается не только непосредственным воздействием элементов смещенного диска на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов, но п сложными изменениями, которыми являются венозный застой, отек корешков и окружающих их мягких тканей.

Поэтому нередко инфекция или незначительная травма усугубляет патологическое состояние и обостряет до того скрыто протекающий процесс, т. е. как бы играет роль этиологического фактора.

Патология межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе встречается наиболее часто. Задние смещения диска могут быть срединными и латеральными. Поскольку средняя часть задней продольной связки прочнее боковых, то чаще всего диск смещается латерально к выходу корешка из твердой оболочки и сдавливает его (рис. 86). Основной жалобой при задних смещениях диска является боль. Лишь в редких случаях на первый план выступают другие расстройства.

Обычно боль локализуется в пояснично-крестцовой области и иррадиирует в нижние конечности.

Заболевание в одних случаях начинается исподволь, постепенно, в других — остро, неожиданно, с появлением резкой боли, которая может нарастать в течение нескольких часов, дней. Помимо посто янной боли, при резком движении, наклоне туловища, в момент поднятия тяжести возможно появление стреляющей острой боли, ощущаемой как прохождение электрического тока (люмбаго), с распространением на нижнюю конечность по ходу иннервации пораженного корешка. Характерно усиление боли при кашле, натуживании, что объясняется повышением давления в подпаутинном пространстве. В положении лежа и в вынужденной позе боль может уменьшаться.

Зоны иррадиации боли в нижнюю конечность имеют различную топографию и почти всегда носят отчетливый моно- или бирадикулярный характер. Обычно определяются узкой полосой с довольно ясными границами, реже расплывчаты. Иррадиация боли в область пятки или по наружному краю стопы чаще всего является следствием поражения корешка SI. Распространение боли на область тыла стопы, I—II пальцев указывает на сдавление корешка LV. Иногда вслед за этим остро развивается парез стопы.

Вторым по важности симптомом является расстройство чувствительности в зонах иннервации пораженных корешков в виде парестезий, гипестезии или анестезии. Обычно дерматом корешка по чувствительным расстройствам определяется значительно четче, чем по иррадиации боли. Изредка при сдавлении выпятившимся диском корешков LIV или LV возникает синдром поражения спинного мозга на уровне конуса. Это бывает в тех случаях, когда данный отдел кровоснабжается не спинномозговой ветвью (артерия Адамкевича), а артерией корешка LIV или LV (Депрож — Готтерона;

синдром, вызванный ее сдавлением, носит такое же название).

При осмотре обращает на себя внимание наличие характерного сколиоза (гомо- или гетеролатерального, реже—альтернирующего), чаще—уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе. Искривление позвоночника происходит в противоположную сторону, что способствует ослаблению компрессии корешка, уменьшению боли и чувства онемения. Почти всегда отмечается напряжение длинных мышц спины в поясничном отделе. Оно может быть одинаковым с обеих сторон, однако чаще преобладает на одной стороне, обычно на стороне боли. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночного столба, боль при движении являются почти постоянными симптомами заднего смещения диска. Чаще всего затруднено сгибание и разгибание туловища, боковые наклоны ограничены больше в сторону боли.

При пальпации определяется болезненность остистых отростков позвонков LIV—LV и SI, а также параверте-брально на стороне поражения, нередко боль иррадиирует в нижнюю конечность.

Наблюдаются изменения рефлексов. Для поражения корешка LIV характерно изменение коленного рефлекса, чаще всего выпадение, реже — повышение. Снижение пяточного рефлекса встречается при поражении корешков LV и SI, однако полное выпадение рефлекса бывает только при поражении SI.

Двигательные нарушения проявляются парезами длинных разгибателя и сгибателя большого пальца, длинного разгибателя пальцев. Парезы мышц имеют значение для топической диагностики:

снижение силы разгибателей характерно для сдавления корешка LV, парез сгибателей — для поражения SI. При длительном сдавлении корешков спинномозговых нервов может возникать атро фия мышц на стороне поражения, более заметная в области голени и стопы (иногда только стопы за счет поражения короткого разгибателя пальцев).

Положительный симптом Ласега — один из наиболее постоянных симптомов при заднем смещении дисков нижних поясничных и первого крестцового позвонков.

Для диагностики поражения дисков поясничного отдела определенное значение имеет исследование ликвородинамики и состава спинномозговой жидкости. При заднесрединном смещении с синдромом сдавления конского хвоста обычно выявляются та или иная степень нарушения проходимости подпаутинного пространства и белково-клеточная диссоциация. Боковые смещения дисков ликвородинамическими нарушениями обычно не сопровождаются, в жидкости в этих случаях может определяться небольшая белково-клеточная диссоциация.

Рентгенологи чески выделяют прямые и косвенные симптомы поражения дисков. К первым относятся облаковидная тень или точечные обызвествления выпавшего студенистого ядра, разрыв фиброзного кольца, обнаруживаемый в виде линейных просветвлений в диске. Косвенными симптомами являются задние и заднебоковые остеофиты тел позвонков, уменьшение высоты диска, сглаженность, вытянутость и заостренность краев, клювовидные и скобообразные костные разрастания по передней, боковым, редко по задней поверхности тел позвонков;

неровность, уплотнение и склероз замыкающих пластин, обызвествление связочного аппарата и фиброзного кольца, нарушение взаимоотношений тел позвонков при функциональных пробах, изменение статики позвоночника, выправление физиологического лордоза, угловой сколиоз, кифоз, сужение межпозвоночных отверстий, внутрипозвоночные хрящевые узлы, деформирующий артроз межпозвоночных суставов.

В шейном отделе смещения дисков относительно редки, чаще всего здесь образуются задние остеофиты и про-трузия дисков, которые могут обусловить симптомы поражения спинного мозга, корешков, корешковых и позвоночных артерий, симпатического ствола. Наиболее часто встречается корешковый синдром: боль жгучего или тянущего характера с иррадиацией в надплечье, верхние конечности, затылочную и лопаточную области. Интенсивная в ночное время и в состоянии покоя боль утихает во время движения. В зоне иннервации поврежденных корешков появляются расстройства чувствительности в виде парестезий, гипестезии, мышечная гипотония и атрофия, снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Синдром поражения спинного мозга носит название миелопатии. Развитие этого синдрома обусловлено сдавлением сосудов, кровоснабжающих определенные отделы спинного мозга.

Наиболее часто отмечается сдавление передней спинномозговой артерии, реже—передней ко решковой артерии. Развитие миелопатии при сдавлении одного из питающих спинной мозг сосудов связано с тем, что в спинном мозге слабо развита система коллатера-лей и возникающие нарушения кровообращения фактически не компенсируются.

Клинически дискогенная шейная миелопатия проявляется медленно прогрессирующей спинальной симптоматикой. Боль и корешковые расстройства чувствительности нерезко выражены.

На первый план выступают легкий парез верхних конечностей смешанного типа и спастический нижний парапарез. Нарушение поверхностной чувствительности, как правило, весьма незначительно, наиболее характерны парестезии в кистях. Расстройства глубокой чувствительности непостоянны.

Остеофиты, направленные в межпозвоночное отверстие, обусловливают сдавление позвоночной артерии и ее симпатического сплетения. Это сдавление может быть постоянным или возникать периодически, в моменты изменения положения головы и шеи. Клинически отмечаются головокружение, шум и звон в ушах, мозжечковые нарушения, слабость в конечностях. Кроме затруднения кровотока в позвоночных артериях, имеет место раздражение сосудистого симпатического сплетения, в результате чего возникает спазм сосудов вертебробазилярной системы с развитием ишемии в кровоснабжаемых ими областях. В результате сдавления передней спинномозговой или корешковой артерии (остеофитом, смещенным диском) возникает ишемическое поражение определенных участков спинного мозга.

Патология межпозвоночных дисков в грудном отделе встречается редко. В основном поражаются нижние грудные диски. Боль при сдавлении задних корешков спинномозговых нервов может симулировать межреберную невралгию или патологию внутренных органов. Так, радикулярный болевой синдром на уровне ТIII—TIV может симулировать картину болевого синдрома при коронарной недостаточности. Известны случаи проведения операций в связи с ошибочно предполагаемыми заболеваниями органов брюшной полости. Чаще клиника сводится к передней компрессии спинного мозга, что во многом напоминает клинику экстрадуральных опухолей передней локализации, за исключением того, что полная блокада подпаутинного пространства в первом случае бывает редко. Уровень компрессии устанавливают с помощью миелографии.

Лечение. При болевых формах патологии дисков начинают с консервативных методов, включающих применение лекарственных средств, физиотерапевтических процедур, специальной лечебной гимнастики, механической разгрузки, мануальной терапии, иглотерапии, а также санаторно-курортное лечение.

Основным патогенетическим принципом лечения при дискогенном радикулите пояснично крестцового отдела следует считать декомпрессию сдавленного корешка, осуществляемую как консервативным, так и хирургическим способом. Декомпрессия корешка может быть произведена вытяжением за тазовый пояс на специальной койке. Предпочтение отдают курсу вытяжения небольшими грузами (2—6 кг) на каждую ногу в течение 2 недель. Продолжительность вытяжения в течение суток определяется самочувствием больного. Усиление боли в поясничном отделе в результате сокращения мышц спины является показателем для уменьшения массы груза. Можно про изводить и подводное вытяжение в бассейне вертикальным и горизонтальным способами. После прекращения боли все виды вытяжения отменяют, в противном случае дальнейшее раскрытие межпозвоночной щели может привести к повторному смещению диска. Существуют также способы, в основе которых лежат тракция позвоночника и комплекс сгибательно-вращательных движений с механическими ударами по позвоночнику для вправления диска.

Принципиальным является вопрос обезболивания, так как все эти манипуляции болезненны, а защитное сокращение мышц спины препятствует проведению нужного комплекса движений.

Наиболее приемлемым является местное обезболивание с введением анестезирующего средства по ходу пораженных структур межпозвоночного диска, задней продольной связки и фиброзного кольца.

При смещении диска давностью более 6 месяцев и снижении высоты межпозвоночной щели больше чем на 1/3 все манипуляции закрытого вправления диска оказываются малоэффективными. В таких случаях показано оперативное лечение. Абсолютным показанием к операции является сдавление конского хвоста или спинного мозга. Во всех других случаях показания относительны.

Операция показана также при болевом синдроме, не купирую-щемся всеми видами консервативной и мануальной терапии.

Существует несколько хирургических доступов для удаления смещенного диска: посредством ламинэктомин, гемиламинэктомии и интерламинэктомии (рис. 87). Обезболивание общее.

Во время операции на стороне поражения отсекают желтую связку от края дуг и от суставных отростков, обнажают корешок и смещенный под ним диск, осторожно крючком с диска сдвигают кнутри корешок и по центру выпуклости диска рассекают заднюю продольную связку и капсулу диска (рис. 88). После этого, как правило, в рану сразу пролабирует фиброзно-хрящевая измененная ткань диска, которая легко удаляется. Удалив свободно лежащие части смещенного диска, кюреткой выскабливают остатки его (рис. 89).

Радикальное удаление диска создает лучшие условия для формирования фиброзного анкилоза между позвонками.

Неудаленные части диска мешают образованию анкилоза и могут служить причиной рецидива заболевания. В случаях, когда смещенный диск расположен срединно и его трудно удалить экстрадурально, показан трансдуральный подход. При этом вскрывают заднюю стенку терминального желудочка, корешки конского хвоста отодвигают в стороны, над грыжей диска вскрывают передний листок желудочка и удаляют диск.

При небольшом латеральном смещении диска может производиться гемиламинэктомия с удалением одной или двух дуг только с одной стороны и сохранением остисто го отростка либо интерламинэктомия, заключающаяся в удалении только желтой связки, что нередко удается произвести лишь путем наложения фрезевого отверстия;

после этого через отверстие, образовавшееся между двумя смежными дугами позвонков, проникают в позвоночный канал и удаляют выпавший диск.

При патологии межпозвоночных дисков шейного отдела вначале ограничиваются консервативным лечением:

периодически проводят вытяжение позвоночника, иммобилизацию шейного отдела пластическими воротниками, физиотерапевтические процедуры, блокады, санаторно-курортное лечение. При стойком болевом синдроме и недостаточности сосудов вертебробазилярной системы показано оперативное вмешательство передним доступом (как при травме позвоночника).

Если остеофиты распространяются в межпозвоночное отверстие и сдавливают корешок, производят расширение отверстия, при этом, если выявляется смещение диска, его удаляют. В случаях поражения позвоночной артерии и ее симпатического сплетения прибегают к декомпрессии артерии путем удаления передней и боковой стенок отверстия поперечного отростка, затем удаляют остеофиты. В большинстве случаев операцию завершают иммобилизацией позвонков путем переднего спондилодеза. При выраженной миелопатии чаще производят заднюю ламинэктомию, цель которой—декомпрессия спинного мозга.

Срединные смещения диска в грудном отделе позвоночного столба оперируют трансдурально, латеральные — так же, как и в поясничном отделе.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляют угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности. Своевременная диагностика, правильная хирургическая тактика на этапах оказания медицинской помощи, при менение микрохирургической техники, комплексная восстановительная терапия позволяют улучшить результаты лечения этих больных.

Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые. К открытым относятся резаные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные раны;

к закрытым — сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и вывих. С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический перерыв нерва.

Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения. Иногда могут отмечаться симптомы раз дражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций.

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований.

Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва. Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения. По динамике развития симптомов можно в определенной мере судить о степени повреждения нервного ствола.

Двигательные нарушения при травмах магистральных нервных стволов конечностей и плечевого сплетения проявляются обычно парезом или параличом мышц, иннервируемых поврежденным нервом. При полном нарушении проводимости нерва отмечается периферический паралич мышц, иннервируемых ветвями, отходящими дистальнее уровня повреждения. Однако следует учитывать возможность компенсаторного включения в позднем периоде травмы аксональных ветвлений гипертрофирующихся нейронов, нейротропное влияние уцелевших аксонов и врастание нервных окончаний в денервированные ткани из соседних нервов. Картину денервации часто затушевывает компенсаторное усиление функций мышц синергистов, кроме того, возможно сохранение функций мышц за счет связей между нервами дистальнее уровня травмы. Нарушение движений может быть обусловлено также повреждением мышц, сухожилий, костей и развитием ишемии.

Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в автономной зоне иннервации обычно характерна для анатомического перерыва ствола или полного размозжения аксонов. Гипестезия в ограниченной зоне отмечается при частичном ранении ствола;

равномерное снижение чувствительности, иногда очень глубокое, в зоне иннервации пораженного нерва наблюдается при ушибе.

Нарушение чувствительности в большинстве случаев проявляется сочетанием анестезии и гипестезии с явлениями раздражения. При полном перерыве нерва характерно выпадение чувствительности, при неполном — раздражение в зоне иннервации ниже уровня повреждения нерва.

Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой и тактильной) следует помнить, что вначале зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в последующем эта зона уменьшается за счет перекрывающей иннервации соседними нервами.

Вегетативные расстройства характеризуются появлением вазомоторных реакций, нарушением трофики. В первое время после травмы вследствие выпадения функции сосудосуживающих волокон кожа в зоне нарушенной иннервации красная, на ощупь горячая, спустя 2—3 недели эти явления сменяются цианозом, снижением температуры кожи. Такая картина может наблюдаться и за преде лами области иннервации данного нерва. Вазомоторные нарушения в ранние сроки могут приводить к местному отеку тканей. Отмечается расстройство потоотделения. При полном перерыве нерва прекращение потоотделения (ангидроз) соответствует области анестезии. При частичном повреждении наблюдается гипогидроз, иногда — гипергидроз.

Трофические расстройства выражаются изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз) или усиления роста (гипертрихоз), более характерного для неполного повреждения нерва. Нарушается рост ногтей, они становятся тусклыми, белесоватыми, искривляются, утолщаются, легко крошатся. Изменения кожи более существенны при неполном перерыве нерва, особенно с выраженным болевым синдромом. Кожа истончается, становится неэластичной, блестящей, приобретает синюшный оттенок. В подкожной клетчатке иногда возникает плотный болезненный отек, который впоследствии сменяется атрофией, в зоне которой тонкая, без складок кожа как бы спаяна с мышцами или костью. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного фактора, в местах нарушенной чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки, возникают трофические язвы. Мышцы и сухожилия укорачиваются, истончаются. В дистальных отделах костей отмечаются явления остео пороза.

Помогают уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде после травмы при разрыве нервных волокон по колачивание на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В поздние сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка характерно для начинающейся регенерации нерва после его сшивания.

Синдром полного перерыва нерва встречается в случаях нарушения анатомической целости нерва, а также при частичном повреждении его, осложнившимся кровоизлиянием, отеком, что ведет к физиологическому перерыву уцелевших после травмы нервных волокон. Характерны утрата всех видов чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, паралич мышц ниже уровня повреждения, возникающий вслед за травмой, отсутствие боли, как самопроизвольной, так и при надавливании ниже уровня повреждения, атония парализованных мышц, быстрое развитие мышечной атрофии с полной реакцией перерождения.

Синдром частичного перерыва нерва характеризуется тем, что расстройство чувствительности не достигает степени анестезии во всей зоне иннервации поврежденного нерва, встречаются участки различной степени гипестезии. Отмечается спонтанная боль, часто интенсивная, а в ряде случаев принимающая характер каузалгии. Двигательные нарушения проявляются чаще всего парезом;

атрофия мышц не наблюдается. Вазомоторные, трофические расстройства более выражены и нередко распространяются за пределы поврежденного нерва.

Распознавание полного или частичного перерыва нерва часто затруднено. Важным фактором дифференциальной диагностики является наблюдение в динамике: при полном анатомическом перерыве нерва симптомы почти не изменяются, тогда как при частичном перерыве отмечается регресс первоначальных проявлений.

Повреждения плечевого сплетения (plexus brachialis). Характер повреждений сплетения самый разнообразный — от ушиба и кровоизлияния в области элементов сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении сплетения наблюдаются перифе рический паралич мышц верхней конечности и выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинномозговых нервов СV и CVI, которые формируют верхний ствол сплетения, страдает функция подмышечного, мышечно-кожного и частично лучевого нервов, развивается так называемый верхний паралич (Дюшенна — Эрба). В данном случае оказываются парализованными следующие мышцы: дельтовидная, двуглавая мышца плеча, плечевая, плечелуче вая мышцы и супинатор. Рука висит, как плеть, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения кисти и пальцев полностью сохранены. Нарушение чувст вительности выражается полосой анестезии (или гиперестезии), идущей от дельтовидной области по наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.

При повреждении спинномозговых нервов CVII, СVIII и ТI, формирующих нижний ствол сплетения, нарушается функция локтевого, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично — срединного нерва. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев — (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Чувствительность нарушается полосой по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка TI до отхождения от него соединительных ветвей (rr.

communicantes) страдает симпатическая иннервация глазного яблока, наблюдается симптом Горнера.

Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы не дает типичной симптоматики, так как в стволах и пучках волокна переплетаются, формируя периферические нервы. Клиника отличается разнообразными нарушениями двигательной функции и чувствительности. Повреждение сплетения ниже ключицы характеризуется выпадением функции нервных пучков.

От медиального пучка отходят локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, часть волокон срединного нерва;

от латерального—мышечно-кожный нерв и частично срединный;

от заднего — лучевой и подмышечный. При повреждении медиального пучка выпадает функция мышц — поверхностного сгибателя пальцев, длинной ладонной мышцы, квадратного пронатора, глубокого сгибателя пальцев. Нарушения чувствительности преимущественно в области внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти.

Повреждение латерального пучка характеризуется параличом длинного сгибателя большого пальца, круглого пронатора, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти. Чувствительные нарушения выявляются по наружной поверхности предплечья и кисти.

При повреждении заднего пучка отмечается полное выпадение функции лучевого и подмышечного нервов.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) — смешанный. Основным симптомом повреждения нерва является нарушение функций двуглавой мышцы плеча, плечевой и клювовидно плечевой мышц. Первые две сгибают предплечье и участвуют в супинации, третья — отводит плечо кпереди. Синергистом сгибателей предплечья является плечелучевая мышца, которая иннервируется лучевым нервом. Ряд больных в связи с этим сохраняют способность сгибать предплечье даже при полном повреждении мышечно-кожного нерва. При повреждении нерва сгибание предплечья за счет плечелучевой мышцы возможно в среднем положении кисти между супинацией и пронацией, при этом напряжение двуглавой мышцы плеча отсутствует, сухожилие ее не контурируется, сгибательно локтевой рефлекс не выявляется. Выпадение чувствительности определяется по наружной поверхно сти предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья — конечной ветви мышечно-кожного нерва.

Локтевой нерв (n. ulnaris) — смешанный. При его повреждении отмечается отведение V пальца кисти. Типичной для поздних сроков является когтеобразная установка пальцев (рис. 90). При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения от него ветвей к длинным мышцам, двигательные нарушения характеризуются тем, что больной не может привести кисть, а при сгибании ее отсутствует натяжение сухожилия локтевого сгибателя запястья. Из-за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальных фаланг IV, V пальцев при сжатии руки в кулак. Если ладонь лежит на плоскости, невозможно произвести царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV и V пальцы, противопоставить V палец большому, согнуть их проксимальные фаланги при разогнутых средних и дистальных. В то же время часто наблюдается «обманное» приведение пальца за счет длинного сгибателя большого пальца, которое в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.

Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем повреждения нерва, так и выраженностью индивидуальных колебаний автономной зоны иннервации (рис. 91). Если нерв поражен выше отхождения его тыльной ветви, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV пальца. В ряде случаев зона анестезии ограничивается дистальной фалангой V пальца.

В пределах зоны измененной чувствительности, иногда несколько шире, определяются расстройства потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждении срединного нерва, обусловлены главным образом ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.

Срединный нерв (n. medianus) — смешанный, содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении нерва на уровне плеча, т. е. проксимальнее отхождения от него основных мышечных ветвей, характерен внешний вид кисти—1 и II пальцы выпрямлены (рис.

92). При анатомическом перерыве нерва они слегка отечны, иногда гиперемированы, на ощупь сухие и в остром периоде травмы горячие. Нарушения движений характеризуются отсутствием пронации предплечья. Незначительная пронация возможна лишь при одновременном сгибании предплечья за счет сокращения плечелучевой мышцы. Вследствие паралича лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы кисть при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке согнуть кисть в кулак I, II и в меньшей мере III пальцы остаются разогнутыми. На плоскости невозможны царапающие движения II пальца. Несмотря на паралич мышцы, про тивопоставляющей большой палец, оппозиция этого пальца нарушена только у 2/3 больных, у остальных даже при полном анатомическом перерыве нерва сохраняется заместительная «обманная» оппозиция пальца за счет функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемой локтевым нервом.

При поражении срединного нерва в средней или нижней трети предплечья, т. е. дистальнее отхождения ветвей к мышцам предплечья, нарушается функция мышцы, противопоставляющей большой палец, и трех червеобразных мышц кисти.

Нарушение чувствительности обнаруживается в области ладонной поверхности лучевой части кисти, а также I, II, III и половины IV пальцев (рис. 93). Глубина и распространенность нарушений неодинаковы и зависят от обширности зоны перекрестной иннервации. При полном нарушении проводимости срединного нерва они достигают степени анестезии только в автономной зоне иннервации, которая в одних случаях ограничена дистальной фалангой II пальца, в других — более широкая, включает весь II палец, дистальную и среднюю фалангу III пальца и ладонную поверхность дистальной фаланги I пальца. В виду того что в составе нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении часто наблюдаются вазомоторно-секреторно-трофические расстройства.

Лучевой нерв (n. radialis) — смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина поражения нерва зависит от уровня повреждения и характеризуется, главным образом, нарушением функции мышц—разгибателей и супинатора. Кисть в положении пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты (рис. 94). Даже при полном анатомическом перерыве лучевого нерва в подмышечной области разгибание предплечья нередко сохраняется, так как отдельные ветви к трехглавой мышце плеча отходят еще выше. Однако полностью нарушены разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация предплечья. Вследствие паралича плечелучевой мышцы ослаблено сгибание предплечья, особенно в положении, среднем между супинацией и пронацией. При повреждении нерва в средней трети плеча и дистальнее функция этой мышцы может не пострадать так же, как и функция лучевого разгибателя запястья при перерыве нерва в нижней трети плеча или в области локтевого сустава. При повреждении глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья сохраняется функция мышц — лучевых разгибателей запястья: больной может разгибать кисть и отводить ее в лучевую сторону;

напряжение локтевого разгибателя запястья отсутствует, пальцы свисают, разгибание проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца невозможно.

Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому анестезия при его повреждении наблюдается редко. Вследствие большой изменчивости поверхностной ветви лучевого нерва нарушения чувствительности в области кисти непостоянны. В большинстве случаев определяется снижение чувствительности, иногда только тактильной, на тыльной поверхности лучевой половины кисти (рис. 95). В случаях повреждения про-ксимальнее отхождения заднего кожного нерва предплечья отмечается нарушение чувствительности и на задней (тыльной) поверхности предплечья.

Подмышечный нерв (n. axillaris) — смешанный. При его повреждении отмечается паралич дельтовидной и малой круглой мышц с невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией определяются по наружной поверхности плеча — в зоне иннервации верхнего латерального кожного нерва плеча.

При травмах нижних конечностей поражаются нервы, исходящие из пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).

Бедренный нерв (n. femoralis) — смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется невозможностью поднять вытянутую ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе. Частично функция компенсируется мышцей — напрягателем широкой фасции бедра, ин-нервируемой верхним ягодичным нервом. Коленный рефлекс не вызывается.

Нарушения чувствительности отмечаются по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени, а также стопы. Эти нарушения изменчивы и зависят от распространенности ветвей латерального кожного нерва бедра и запирательного нерва.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) — смешанный, самый мощный нерв у человека. Клиника повреждения его складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Только при поражении в ягодичной области, выше отхождения ветвей к длинной головке двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, нарушается сгибание голени.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) — смешанный. При повреждении его на уровне бедра или в верхней трети голени стопа разогнута, несколько отведена кнаружи, пальцы разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (так называемое когтевидное положение) (рис. 96).

Отсутствует сгибание стопы и пальцев (нельзя развести пальцы, встать на цыпочки). Пяточный рефлекс не вызывается. Отмечается анестезия в области подошвы и наружного края стопы. Подошва сухая, горячая на ощупь. Степень и распространенность нарушения чувствительности (гипестезии) в области задней и задненаружной поверхности голени изменчивы, что связано с перекрытием зоны иннервации задним кожным нервом бедра и кожными нервами голени. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени страдают функция мышц стопы и чувствительность в области подошвы.

Для поражения большеберцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боль, часто жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) — смешанный. При повреждении нерва на уровне бедра или в верхней трети голени, проксимальнее деления его на глубокий и поверхностный нервы, стопа свисает, несколько ротирована кнутри, наружный край ее опущен, сухожилия на тыле стопы не контурируются, пальцы согнуты (рис. 97). Походка типичная—«петушиная»: чтобы не задевать пола пальцами свисающей стопы, больные высоко поднимают ногу и становятся вначале на пальцы, а затем на всю стопу. Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев. При повреждении глубокого малоберцового нерва страдает функция разгибателей стопы и пальцев, чувствительность при этом менее нарушена, чаще в области первого межпальцевого промежутка на тыльной поверх ности стопы. При повреждении поверхностного малоберцового нерва отмечается нарушение функции малоберцовых мышц. Чувствительность нарушена в области тыльной поверхности стопы, ближе к наружному краю, и наружной поверхности голени.

Лечение. Одним из основных методов лечения при повреждении периферических нервов является хирургический.

Невролиз — освобождение нерва из окружающих рубцов, вызывающих его сдавление.

Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из окружающих Рубцовых тканей, которые затем иссекают, по возможности избегая повреждения эпиневрия.

Эндоневролиз, или внутренний невролиз,— разделение пучков нервного ствола после вскрытия эпиневрия. Его выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждения волокон нерва. Для предупреждения образования новых спаек и рубцов нерв укладывают в подготовленное ложе из здоровых тканей, производят тщательный гемостаз.

Шов нерва. Показанием к сшиванию нерва является полный или частичный перерыв со значительной степенью нарушения проводимости.

Различают первичный шов нерва, осуществляемый одновременно с первичной хи рургической обработкой раны, и отсроченный, выполняемый спустя 2—4 недели после обработки раны. При чистых ранах показан первичный шов нерва. Накладывать его может только хирург, обладающий опытом проведения такой операции, при наличии соответствующих условий. При отсутствии требуемых условий шов нерва может быть отсрочен. Больного направляют в нейрохирургический стационар, где осуществляют оперативное вмешательство по сшиванию нерва.

Для проведения операции на периферических нервах требуются операционный микроскоп, шовный материал 6/0—10/0, микрохирургический инструментарий. При наложении эпиневрального шва требуется точное сопоставление поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола. В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нервов применяют также периневральный шов (рис. 98). Сопоставление концов пучков и наложение шва осуществляют под операционным микроскопом.

В более поздние сроки проведения операции часто встречается неврома проксимального конца нерва, которую перед наложением швов на нерв иссекают (рис. 99).

При повреждении нерва, которое сопровождается большим расхождением его концов, проводят межпучковую пластику. Сущность операции заключается в том, что фрагмент аутотрансплантата нерва помещают на место дефекта и сшивают с проксимальным и дистальным концами поврежденного нерва. В качестве трансплантатов используют икроножный нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, чувствительные ветви плечевого и шейного сплетений. Длина трансплантата должна на 15— 20 % превышать величину дефекта. В случае недостаточной васкуляризации ложа нерва может быть произведена пластика дефекта васкуляризованным аутотрансплантатом.

Если имеется интрадуральный отрыв спинномозгового нерва при повреждении плечевого сплетения, возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов.

Невротизация заключается в том, что неизмененный нерв-донор соединяется с дистальным концом поврежденного нерва. Различают прямую невротизацию, когда нервы соединяются непосредственно, и невротизацию через вставку, которой является свободный трансплантат. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в положении, при котором поврежденный нерв испытывает наименьшее натяжение. Иммобилизацию выдерживают в течение 3 недель.

Следует помнить, что операция только создает условия для восстановления проводимости нерва. Поэтому последующее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации.

Учитывая, что валлеровское перерождение в дистальном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1—2 мм в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства, повышающие обмен в нервной клетке. Такое лечение должно проводиться длительно, месяцами, без больших перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.

ХИРУРГИЯ БОЛИ Невралгия тройничного нерва —довольно распространенное заболевание, которое протекает хронически, длительно. Наблюдается, как правило, в возрасте после 40 лет. Женщины болеют чаще. Двусторонняя невралгия встречается весьма редко.

Этиология и патогенез полностью не раскрыты. Установлен ряд факторов, способствующих развитию невралгии, в частности атеросклероз, в результате которого ухудшается кровоснабжение ветвей нерва или самого узла, нарушение обмена веществ, воспалительные процессы;

немаловажную роль играет продолжительное воздействие интоксикации на нервные клетки и их волокна при наличии местной инфекции.

Клиническая картина характеризуется возникновением приступообразной мучительной боли в зоне иннервации тройничного нерва или его ветвей. В момент болевого приступа больные не разговаривают, принимают определенную позу, прижимают к лицу руки, отворачиваются от окружающих. Лицо их краснеет, отмечаются судорожные сокращения мимической мускулатуры.

Боль обычно кратковременная, прекращается через несколько секунд или минут. В начале заболевания боль обычно ограничивается зоной иннервации одной ветви нерва, затем распространяется и на области, иннервируемые другими ветвями.

При невралгии первой ветви боль локализуется в области лба, надбровной дуги, глазного яблока. При поражении второй ветви отмечается боль в области верхней челюсти, виска, крыла носа, нижнего века, верхних зубов, неба. Невралгия третьей ветви характеризуется болью в области нижней челюсти, губы, подбородка, нижних зубов, языка.

Частота приступов боли разнообразная, от 2—3 раз в день до 10 и более в час. Продолжаются подобные приступы иногда несколько дней, недель и даже месяцев. Часто приступ боли провоцируется волнением, едой, разговором, умыванием, чисткой зубов. В результате этого больные стараются уклоняться от разговора, перестают умываться, чистить зубы, осторожно принимают пищу, нередко из-за страха возникновения приступа недостаточно питаются, что приводит к истощению. Больные с невралгией тройничного нерва находятся всегда в подавленном состоянии от страха перед возможным приступом боли. Без видимой причины боль прекращается, ремиссии, особенно в начале заболевания, имеют различную продолжительность — от нескольких недель до нескольких лет.

Кроме болевого синдрома, наблюдаются расстройства чувствительности, в основном в виде гипестезии в зоне иннервации пораженной ветви, часто вслед за приступом боли имеет место гиперестезия. Редко встречаются вазомоторно-трофические расстройства, выражающиеся в по краснении лица, слезотечении, ринорее. Возможны также появление острых высыпаний типа herpes zoster, пигментации, выпадение волос или поседение, изменение цвета кожи, в тяжелых случаях даже атрофия мягких тканей лица в области возникновения наиболее сильной боли. При поражении первой ветви могут наблюдаться конъюнктивит и кератит.

Характерно наличие болезненных точек, которые иногда соответствуют местам выхода ветвей тройничного нерва. Давлением на них можно спровоцировать приступ невралгии. Однако болезненность в этих точках отмечается не всегда. В одних случаях при типичных приступах боли точки безболезненны, в других — не соответствуют зонам приступов боли.

Для невралгии тройничного нерва характерно наличие так называемых курковых зон — небольших участков на коже лица, слизистой оболочке полости рта, губ, носа, легкое прикосновение к которым обычно вызывает болевой приступ, и, наоборот, сильное надавливание прекращает его.

Курковая зона почти всегда соответствует области иннервации вовлеченного в процесс нерва. Иногда наблюдается несколько курковых зон с изменчивой локализацией, в отдельных случаях такой зоной могут быть зубы. Появление курковых зон может предшествовать рецидиву невралгии или наступлению очередного болевого приступа. В период ремиссии воздействие на курковые зоны обычно не провоцирует приступ невралгии.

Лечение. Эффективного способа, который гарантировал бы полное излечение при данном заболевании нет. В связи с ремиттирующим течением его лечение целесообразно начинать с консервативной терапии. Особое значение придается купированию болевого синдрома. С этой целью применяют анальгетики, седативные и десенсибилизирующие средства, нейролептики, противосудорожные препараты (карбамазепин — финлепсин, тегретол), витамины группы В (тиамин, цианокобаламин), токоферола ацетат (витамин Е), поливитамины, местно — мази, содержащие пчелиный и змеиный яд, тепловые процедуры (соллюкс, инфракрасные лучи), электро форез с обезболивающими средствами, УВЧ, диадинамические токи, массаж, иглоукалывание. При определении этиологического фактора показано соответствующее лечение.

В случае недостаточной эффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а также при выраженном болевом синдроме показана проводниковая блокада с алкоголизацией пораженных ветвей тройничного нерва. Внутристволовое введение этилового спирта приводит к стойкому нарушению проводимости и перерождению дистального отдела нерва. В ствол нерва вна чале медленно вводят 1—2 мл 2 % раствора новокаина, а спустя несколько минут— 1—2 мл 80 % раствора этилового спирта. Введение сопровождается ощущением жжения в зоне иннервации блокируемой ветви.

Для алкоголизации первой ветви тройничного нерва пальпаторно определяют надглазничную вырезку (отверстие), в место проекции вводят иглу до кости (рис. 100, а), осторожно концом иглы нащупывая ход в отверстии или край вырезки, где располагается нерв. Соприкосновение иглы с нервом сопровождается болью. Убедившись в правильности расположения иглы, вводят новокаин, а затем этиловый спирт.

Вторую ветвь блокируют в подглазничном канале. Для этого иглу вкалывают в области носогубной складки ниже и кнутри от отверстия канала, затем по кости иглу направляют вверх и кнаружи (рис. 100, б). При попадании иглы в канал в момент укола возникает острая боль по ходу иннервации ветви. Раствор новокаина (1 мл) вводят очень медленно, по несколько капель, и под небольшим давлением, по достижении анестезии вводят этиловый спирт.

Блокаду второй ветви в крылонебной ямке производят в тех случаях, когда алкоголизация подглазничного нерва оказывается малоэффективной. Иглу вкалывают в центре нижнего края скуловой дуги, конец иглы продвигают несколько кзади и вверх под углом 40—45° к горизонтальной плоскости. Ориентиром является бугор верхней челюсти, по которому игла как бы скользит и попадает в крылонебную ямку. Иглу вводят на глубину не более 5 см из-за опасности повреждения структур, расположенных в глазнице, особенно зрительного и глазодвигательного нервов. Здесь же блокируют и крылонебный узел.

Блокада третьей ветви тройничного нерва осуществляется в подбородочном канале. Иглу вкалывают впереди подбородочного канала и направляют в сторону канала до кости, осторожными скользящими движениями обнаруживают отверстие канала, через которое продвигают иглу. Соприкосновение иглы с нервом в канале сопровождается интенсивной болью. Медленно вводят раствор новокаина, после наступления анестезии вводят этиловый спирт.

Третью ветвь можно блокировать у отверстия нижней челюсти и у овального отверстия. В первом случае иглу вводят на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти и продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти все время в соприкосновении с костью. Нижечелюстной нерв находится на глубине 3—4 см. После того как контакт с иглой вызвал боль, производят блокирование нерва. Во втором случае иглу вводят под скуловой дугой посередине и продвигают ее до упора в крыловидный отросток клиновидной кости на глубину 4,5—5 см, эту глубину отмечают на игле резиновой насадкой. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и наклоняют кпереди на угол 15—20° и снова погружают на ту же глубину, что соответствует расположению нижнечелюстного нерва на основании черепа у выхода из овального отверстия.

Проводят блокаду с новокаином и этиловым спиртом. При правильном попадании иглы после блокирования на одноименной стороне возникает анестезия в области нижней губы, подбородка, десны, зубов, языка, нижней челюсти.

При тяжелой форме невралгии блокируют тройничный узел, подход к которому осуществляют через овальное отверстие (рис. 101).

Для достижения более длительного эффекта лечения блокады следует проводить курсами: 4— 5 блокад с промежутками в 5—6 дней. В случае рецидива их можно повторять, однако в последующем эффективность блокад уменьшается и для снятия боли прибегают к хирургическому лечению, которое направлено на прерывание потока болевых импульсов по нервным стволам.

Внечерепные операции. Производят пересечение ветвей — нейротомию. Доступ к первой ветви тройничного нерва из разреза по внутренней части надбровной дуги. Для доступа к подглазничному нерву разрез кожи производят медиально под нижним краем глазницы. Подход к третьей ветви тройничного нерва осуществляется разрезом параллельно основанию нижней челюсти (рис. 102). Освобождают кость от надкостницы, в средней части ветви нижней челюсти накладывают фрезевое отверстие до вскрытия канала нижней челюсти, нерв отделяют от артерии и рассекают.

После простого пресечения периферических ветвей довольно часто наступает регенерация нервов (через 1—2 года) с восстановлением чувствительности и рецидивом приступообразной боли. Лучшие результаты наблюдаются при резецировании участка нерва, так как образовавшийся дефект препятствует процессам регенерации.

Внутричерепные операции. Одной из эффективных и хорошо разработанных внутричерепных операций является перерезка чувствительного корешка тройничного нерва.

Доступ височный или комбинированный—височно затылочный. Менее травматичным является височный доступ. После трепанации в височной области твердую оболочку головного мозга отслаивают от основания черепа, на пути к тройничному узлу коагулируют среднюю менингеальную артерию или в остистое отверстие большого крыла клиновидной кости вводят деревянный штифт. Достигнув тройничного узла, вскрывают его полость, выделяют чувствительный корешок и пресекают. Двигательный корешок остается сохраненным и функция жевательных мышц на стороне операции не страдает.

При затылочном доступе трепанируют заднюю черепную ямку и сдвигают мозжечок. Рана при этом доступе узкая, глубокая, при подходе к корешку могут травмироваться лицевой и преддверно улйтковый нервы. Затылочно-височный доступ начинается с супратенториального подхода:

трепанируют височную кость, приподнимают височную долю и вскрывают намет мозжечка вблизи гребня пирамиды. Затем доступ становится субтенториальным. Преимущество его в том, что удается точнее отделить чувствительный корешок от двигательного и избежать повреждения лицевого и преддверно-улиткового нервов. Однако рана остается глубокой и узкой, что усложняет хирургические манипуляции.

Бульбарная трактотомия (операция Шеквиста) заключается в пересечении чувствительного спинномозгового пути тройничного нерва в области продолговатого мозга. Эту операцию предпочтительно проводить под местным обезболиванием, так как при определении локализации чувствительного пути в продолговатом мозге требуется контакт с больным. Осуществляют трепанацию задней ямки срединным доступом. После вскрытия мозжечково-мозговой цистерны и отведения шпателем миндалины мозжечка обнажают боковую поверхность продолговатого мозга. На уровне нижнего угла IV желудочка на боковой поверхности продолговатого мозга между местом выхода спинномозговых корешков добавочного нерва и задним корешком CI постукиванием или прикосновением пуговчатым зондом вызывают боль. Появление при этом боли и в области лица подтверждает локализацию чувствительного пути тройничного нерва. В бессосудистой зоне, соответственно месту, откуда получена иррадиирующая боль в области лица, специальный ин струмент — трактотом вкалывают в поперечном направлении и одним движением наносят разрез шириной 3— 4 мм, глубиной 2,5—3 мм (рис. 103). В момент рассечения возникает жгучая острая боль в области лица, которая утихает спустя несколько минут. После удачно выполненной перерезки пути наступает онемение и прекращение боли в зоне иннервации тройничного нерва, тактильная чувствительность сохраняется. Показания к применению этой операции весьма ограничены. Ее производят, главным образом, при упорной невралгии первой ветви и двусторонней невралгии в случаях, когда другие методы оказались неэффективными.

В настоящее время разработана методика стереотаксической перкутанной деструкции тройничного узла, которая является достаточно эффективной, практически безопасной и малотравматичной. Однако по мере внедрения в лечебную практику эффективных противоболевых медикаментозных средств показания к хирургическому лечению уменьшаются.

Невралгия языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами острой, жгучей боли, возникающей у корня языка, небной миндалины с распространением на небную дужку, гортань, барабанную перепонку, реже — в глазное яблоко, область шеи. Боль упорная, мучительная. Во время приступа отмечаются сухость в горле, покашливание, ощущение горького вкуса во рту, после приступа нередко повышена саливация. Продолжительность приступа несколько минут, частота варьирует в широких пределах. Без лечения приступы учащаются и болезнь прогрессирует. Наиболее часто приступы боли возникают во время разговора, приема пищи, особенно холодной или горячей.

Боль может провоцироваться смехом, эмоциями, кашлем, зевотой. В связи с этим больные стараются меньше двигать языком, избегают разговоров, пищу и воду принимают медленными и малыми глотательными движениями. Заболевание часто диагностируется неправильно—как невралгия тройничного нерва. Диагноз подтверждается исчезновением боли во время приступа при смазывании корня языка или небной миндалины на пораженной стороне 5 % раствором кокаина.

Лечение вначале консервативное, как при невралгиях других нервов. Смазывание слизистой оболочки корня языка, небной миндалины и зева 10 % раствором новокаина приводит к прекращению приступов на непродолжительный период. В упорных и тяжелых случаях невралгии прибегают к хирургическому методу — перерезке языкоглоточного нерва. Производят трепанацию задней черепной ямки, вскрывают твердую оболочку, шпателем осторожно отводят полушарие мозжечка в медиальную сторону, обнажают мостомозжечковый угол и IX, X, XI черепные нервы.

Осторожно разъединяют паутинную оболочку, выделяют и пересекают языкоглоточный нерв.

Затылочная невралгия наблюдается при поражении нервов, берущих начало от сегментов CI—CIV: большого затылочного нерва, иннервирующего кожу затылка и темени;

малого затылочного нерва — кожу наружной части затылка;

большого ушного нерва — околоушную область и область сосцевидного отростка;

надключичных нервов, иннервирующих кожу надключичной области. Чаще боль локализуется по ходу большого затылочного нерва, возникает приступами самопроизвольно или под воздействием движения головой, кашля. Между приступами часто отмечается тупая боль.

Болевые точки определяются посередине между сосцевидным отростком и I шейным позвонком. В зоне иннервации пораженных ветвей возможна гиперестезия.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения и блокад показана перерезка пораженного нерва или резекция его на протяжении нескольких сантиметров.

Каузалгия — тяжелый болевой синдром, возникающий при частичном повреждении периферических нервов, особенно в результате огнестрельного ранения. Чаще всего каузалгия наблюдается при поражении срединного и седалищного нервов, что объясняется, по-видимому, нали чием в них большого количества вегетативных волокон.

Каузалгия развивается быстро, через несколько дней после травмы и очень трудно поддается лечению.

Клиническая картина характеризуется жестокой, жгучей болью в области иннервации поврежденного нерва, иррадиирующей по всей конечности. Движение, прикосновение, яркий свет, волнение, неожиданный громкий звук—все это обостряет боль, которая становится невыносимой. Крайне неприятно для больного даже легкое прикосновение к коже сухой рукой или каким-либо предметом и, наоборот, боль уменьшается при обкладывании поврежденной конечности мокрыми холодными полотенцами — симптом гигромании. При каузалгии наблюдаются резко выраженные вазомоторные, секреторные и трофические расстройства, распространяющиеся за пределы иннервации пораженного нерва, особенно они выражены в дистальных отделах конечности. Характерным для каузалгии является наклонность к генерализации в результате распространения раздражения по сегментарному аппарату спинного мозга, а также постепенного вовлечения симпатического ствола и таламо-кортикальных механизмов.

Лечение. Консервативное лечение показано при сдавлении и ушибе нерва, кровоизлиянии в него, других травматических повреждениях, не сопровождающихся нарушением анатомической целости. Из лекарственных средств назначают анальгетики, нейролептики, антигистаминные препараты, периодически, при сильно выраженном болевом синдроме—наркотические средства. Весьма эффективны новокаиновые блокады (местные, футлярные, проводниковые). В остром периоде и особенно при явлениях воспаления в ране показаны антибактериальная терапия, лучше всего антибиотиками, физиотерапевтические процедуры. В случаях анатомического повреждения нерва или выраженного сдавления проводят хирургическое вмешательство, желательно в более ранней стадии заболевания, пока каузалгический синдром нестоек.

В начале заболевания производят более простые операции на поврежденных нервах, в случае отсутствия эффекта — более сложные — на симпатической части нервной системы. Первой и самой простой операцией при частичном повреждении нерва и сдавлении его рубцами является невролиз. При отсутствии эффекта, а также при грубых изменениях в стволе нерва показана резекция поврежденного участка нерва с последующим сшиванием его концов. Если оперативное вмешательство на стволе нерва не дало эффекта и боль продолжается, показаны операции на симпатической части нервной системы в виде удаления соответствующих узлов (симпатэктомия) или пересечения их соединительных ветвей. При каузалгии верхней конечности показано удаление II и III грудных узлов, а в области нижних конечностей II—IV поясничных узлов на стороне боли. В диагностических целях симпатэктомии предшествует проведение новокаиновой блокады соответствующих симпатических узлов. При временном аналгезирующем эффекте блокады (10— мл 1 % раствора новокаина) ставят вопрос о симпатэктомии. Следует отметить, что иногда новокаиновая блокада, проведенная повторно, может способствовать исчезновению каузалгии без оперативного вмешатель ства.

Ампутационная боль чаще всего встречается после ампутации нижних конечностей. Причиной может быть образование невром в концах отсеченных нервов, сдавление концов нервных стволов рубцами, экзостозы, остеофиты культи. Боль возникает через различные сроки после ампутации. Обычно боль локализуется в культе, резко усиливается при прикосновении в отдельных точках, нередко больной не позволяет прикоснуться к коже культи, не может носить протез.

В начале лечения проводят новокаиновые блокады, иногда с этиловым спиртом. Хирургическим путем удаляют неврому, иссекают рубцы культи, особенно вокруг сосудисто-нервных пучков. Нередко приходится прибегать к реампутации, которая, как и другие операции, не всегда приводит к желаемым результатам.

Фантомная боль—ложное ощущение наличия ампутированной конечности. Больной без конечности долгие годы ощущает ее, чувствует, как двигаются пальцы, испытывает боль в ране, послужившей причиной ампутации, зуд, прикосновение. Боль вызывается постоянным раздражением нервных окончаний в культе, которые включают корковые механизмы, обусловливающие представление схемы тела. Иногда фантомные ощущения сочетаются с болевым синдромом. Боль по характеру разнообразная: жгучая, стреляющая, режущая, рвущая, колющая, ноющая. В периоды обострения боль становится невыносимой. В настоящее время фантомную боль рассматривают не столько как следствие раздражения нервов культи, сколько как результат перераздражения болевых центров головного мозга. Периферическое раздражение играет роль пускового механизма.

Лечение представляет большие трудности и далеко не всегда дает положительные результаты.

Консервативное лечение направлено на уменьшение болевого синдрома. С этой целью назначают нейролептики, снотворные, аналгезирующие средства, в критических случаях — наркотические. На область культи назначают УВЧ, ионофорез с новокаином, новокаиновые блокады.

Для устранения болевых раздражении в культе производят иссечение рубцов, невромы, реампутацию.

Если прямое хирургическое вмешательство на культе не приводит к ликвидации фантомной боли, показана деструкция задних вентральных ядер таламуса стереотаксическим методом. Эффективным методом является электростимуляции задних канатиков спинного мозга.

Операции на болепроводящих путях. Хордотомия — пересечение латерального спинно таламического пути в спинном мозге на любом уровне. При этом выпадает только болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне на 2—3 сегмента ниже уровня пересечения по проводниковому типу. Показанием к операции является наличие невыносимой боли. В зависимости от локализации боли хордотомию производят с одной или двух сторон.

Для выполнения операции производят обычную ламинэктомию, срединным разрезом вскрывают твердую оболочку, от нее отсекают зубчатую связку и захватывают зажимом, затем связку плавно поворачивают так, чтобы переднебоковая поверхность спинного мозга была хорошо доступной для нанесения разреза. Выше или ниже места прикрепления к спинному мозгу зубчатой связки в мозг перпендикулярно погружают лезвие ножа одним движением на глубину 4—5 мм, и ширину — 5— 6 мм, кпереди достигая выхода переднего корешка (рис. 104).

Границами разреза являются: сзади—место прикрепления к спинному мозгу зубчатой связки, спереди —ли ния выхода передних корешков из спинного мозга. Учитывая, что к латеральному спинно-таламическому пути сзади прилегает пирамидный путь, следует быть внимательным при нанесении разреза кзади—не заходить за линию прикрепления зубчатой связки, в противном случае возникают двигательные расстройства на стороне вмешательства.

Хордотомию можно выполнять и перкутанным методом при помощи стереотаксического доступа к спинному мозгу.

Комиссуротомия — срединнозаднее пересечение в области белой спайки вторых нейронов поверхностной чувствительности. В основном эта операция производится при боли в случаях неоперабельных злокачественных опу холей органов малого таза. Для ее выполнения производят ламинэктомию позвонков TVI—TVIII и строго по средней линии в сагиттальной плоскости на глубину 4 мм по длиннику рассекают спинной мозг на протяжении 4— см (уровень сегментов TVIII—ТX) (рис. 105). При этом достигается двусторонний эффект выпадения болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу в нижней части живота и органах малого таза. При выполнении операции необходимо следить за тем, чтобы не ранить заднюю спинномозговую артерию и не нарушить в ней кровоток.

Таламотомия — разрушение ядер таламуса стереотаксическим способом. Разрушается та часть заднего вентрального ядра, в которой происходит контакт нейронов спинно-таламического пути с нейронами таламо-теменных волокон. Стойкий эффект таламотомии при тяжелом болевом синдроме наблюдается у 50 % оперированных. Это объясняется тем, что волокна спинно-таламического пути заканчиваются не только в ядрах таламуса противоположной стороны, но и частично в ядрах таламуса своей стороны, ретикулярной формации ствола, кроме того, на этом уровне имеются многочисленные коллатерали чувствительных путей.

Поэтому при отсутствии эффекта одностороннего вмешательства в ряде случаев показана таламотомия с другой стороны.

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение......

Исторический очерк развития нейрохирургии.....

Вспомогательные методы исследования.......

Специальная часть Опухоли головного мозга Нейроэктодермальные опухоли........

Оболочечно-сосудистые опухоли........

Клиника и топическая диагностика опухолей головного мозга...............

Общемозговые симптомы.........

Очаговые симптомы Опухоли головного мозга у детей.......

Опухоли головного мозга у лиц пожилого и старческого возраста Операции при опухолях полушарий большого мозга.....

Черепно-мозговая травма Особенности черепно-мозговой травмы у детей...

Особенности черепно-мозговой травмы у лиц пожилого и старческого возраста....

Гнойные осложнения при черепно-мозговой травме...

Хирургические вмешательства при открытой черепно-мозговой травме...

Абсцесс головного мозга...

Патология сосудов головного мозга...

Кровоизлияние в мозг....

Артериальная аневризма....

Артериовенозная аневризма.....

Ишемия мозга, инфаркт мозга........

Каротидно-кавернозное соустье........

Стереотаксическая нейрохирургия.....

Эпилепсия....

Гидроцефалия....

Краниостеноз..............

Черепно-мозговые и спинномозговые грыжи......

Опухоли спинного мозга...........

Позвоночно-спинномозговая травма......

Патология межпозвоночных дисков.....

Повреждения периферических нервов.....

Хирургия боли.......

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.