WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||

«2 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ Под редакцией профессора А. Л. Ракова и профессора А. Е. Сосюкина Рекомендовано Минобразования России в качестве учебного пособия для студентов вузов, ...»

-- [ Страница 8 ] --

Так, в процессе дехлорирования образуется 1-хлорэтанол, который при участии алкоголь- и аль дегиддегидрогеназы окисляется до хлорацетоальдегида и монохлоруксусной кислоты. Ес тественный путь детоксикации дихлорэтана в организме, как и других рассматриваемых углево дородов, — это реакция с восстановленным глутатионом в печени;

в результате образуются ма лотоксичные меркаптуровые кислоты, однако один из промежуточных продуктов — полуиприт способен оказывать алкилирующее действие. Метаболиты дихлорэтана обладают высокой актив ностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию. Наибольшей токсичностью обладает, по-видимому, монохлоруксусная ки слота, которая, блокируя акониттрансферазу, дезорганизует работу цикла трикарбоновых кислот.

Токсичные метаболиты хлорорганических соединений путем алкилирования и (или) сти муляции перекисного окисления липидов повреждают плазматические и внутриклеточные мем браны и запускают, судя по всему, кальциевый механизм гибели клеток. Внутриклеточное накоп ление кальция блокирует митохондриальное окислительное фосфорилирование, лабилизует лизо сомальные мембраны, активирует находящиеся в лизосомах эндопротеазы, обладающие аутопро теолитическими свойствами. Следствием этих изменений, а также расстройств липидного обмена (увеличение количества липидов, поступающих в клетку и угнетение их выведения), являются дистрофические (преимущественно жировая дистрофия) и некротические поражения клеток.

Указанные механизмы (неэлектролитное и электролитное действие токсиканта) являются первичными, реализующимися уже в токсико-генной стадии интоксикации. Они вызывают изме нения в различных органах и тканях, приводят к серьезным расстройствам гомеостаза (метаболи ческому ацидозу, водно-электролитным, гемокоагуляционным сдвигам и т. д.), формированию ряда вторичных синдромов (центральных и аспирационно-обтурационных нарушений дыхания, острой недостаточности паренхиматозных органов и т. д.).

Важное место в патогенезе интоксикаций хлорорганическими соединениями занимают расстройства гемодинамики, особенно экзотоксический шок, — следствие резкого увеличения проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови в интерстиций, развитием ис тинной гиповолемии, централизацией кровообращения, периферической вазоконстрикцией, ге моконцентрацией, агрегацией форменных элементов, значительными нарушениями микроцирку ляции, углубляющими гипоксию тканей и нарушения гомеостаза.

Описанные выше нарушения на определенном этапе формирования экзотоксического шо ка приводят к выраженным изменениям реологических свойств крови с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

В соматогенной стадии интоксикации главное место занимают поражения паренхиматоз ных органов — печени и почек. Дистрофические и некротические изменения в клетках этих орга нов сопровождаются нарушением всех основных функций печени — синтетической, детоксика ционной, регулирующей все основные виды межуточного обмена, и почек — выделения воды, электролитов, азотистых шлаков, регуляции гемопоэза, артериального давления. Эти метаболиче ские нарушения, а также продукты деструкции собственно паренхиматозных органов являются основой формирования вторичной эндогенной интоксикации, нередко с проявлениями полиор ганной недостаточности, которая сама по себе приводит к нарастанию дегенеративно-дис трофических изменений в тканях, способствует развитию осложнений, в том числе инфекцион ных.

Клиническая картина острых отравлений хлорированными углеводородами Отравления хлорорганическими соединениями характеризуются поражением ЦНС, сер дечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, поэтому в клинической картине острых интоксикаций этими ядами принято выделять следующие основные синдромы: токсической энцефалопатии, нарушений дыхания и кровообращения, токсической ге пато- и нефропатии, гастроинтестинальных расстройств.

Наличие тех или иных синдромов и их выраженность зависят от физико-химических осо бенностей яда, пути поступления, дозы, исходного состояния отравленного. Так, например, ост рые ингаляционные (и ингаляционно-перкутанные) отравления хлорированными углеводородами протекают несколько легче, чем пероральные. Для них характерно более выраженное наркотиче ское действие и менее тяжелые поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже развива ется экзотоксический шок и коагулопатия.

В клиническом течении острых пероральных отравлений хлорированными углеводорода ми различают периоды начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтести нальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения паренхиматозных органов и выздоровления.

Клиническая картина начальной стадии интоксикации хлорированными углеводородами связана с явлениями острого гастроэнтероколита и наркотическим действием токсиканта.

При приеме яда per os у пострадавших уже после короткого латентного периода, длящего ся в зависимости от тяжести интоксикации от нескольких минут до 1-2 ч, появляются слюнотече ние, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, головокружение. Через несколько часов присоединяются симптомы острого энтерита (энтероколита), характеризующиеся болями в мезо- и гипогастрии, повторным или многократным жидким хлопьевидным стулом, нередко с приме сью крови (а при сочетании с синдромом ДВС — кровотечениями), явлениями обезвоживания.

Проявления токсической энцефалопатии развиваются у всех отравленных хлорированны ми углеводородами и начинают прогрессировать практически одновременно с симптомами по вреждения органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее ярко в клинической картине инток сикаций проявляются нарушения сознания и психических функций, которые характеризуются как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцина циями, делирием), так и угнетения (оглушенностью, вплоть до сопора и комы при тяжелых от равлениях). Одним из частых осложнений тяжелых интоксикаций является судорожный синдром.

В начальном периоде отравления хлорорганическими соединениями выделяют первичную кому, обусловленную наркотическим действием яда (в первые минуты и часы), и вторичную, раз вивающуюся на высоте экзотоксического шока. Продолжительность первичной комы обычно не превышает нескольких часов. Для нее характерны расширение зрачков, отсутствие болевой чув ствительности при сохраненных рефлексах, гипертонус мышц, нарушение дыхания и кровообра щения, запах яда в выдыхаемом воздухе.

Наркотическое действие хлорированных углеводородов, приводящее к угнетению созна ния, является причиной расстройств дыхания в начальном периоде интоксикации, в тяжелых слу чаях проявляющегося острой дыхательной недостаточностью по центральному типу вследствие угнетения дыхательного центра (редкое дыхание, патологические ритмы, апноэ). Кроме этого причиной нарушения дыхания могут быть аспирационно-обтурационные процессы (западение корня языка, аспирация рвотных масс, носоглоточной слизи и т. д.). На фоне экзотоксического шока возможно формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых с клинической кар тиной отека легких и типичной рентгенологической картиной.

Экзотоксический шок, первичный токсикогенный коллапс являются наиболее частыми на рушениями кровообращения при отравлениях хлорорганическими соединениями тяжелой степе ни в начальном периоде интоксикации. При выраженном психомоторном возбуждении вначале может наблюдаться гипертензивный синдром.

Первичный токсикогенный коллапс развивается в первые часы интоксикации при приеме сверхлетальных доз токсиканта вследствие нарушения регуляции сосудодвигательного центра, проявляется резким падением артериального давления и плохо поддается терапии.

Хлорированные углеводороды также обладают непосредственным кардиотоксическим действием, что может стать причиной внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков.

Развитие экзотоксического шока может сопровождаться ДВС-синдромом. Его первая, ги перкоагуляционная фаза, характерная для начального периода интоксикации, обычно кратковре менна, маскируется картиной шока и нередко не диагностируется. О развитии этой фазы свиде тельствует быстрое тромбирование сосудистых катетеров, игл, крови в пробирке, гиперкоагуля ция, выявляемая с помощью коагуляционных тестов, снижение уровня тромбоцитов, а паракоагу ляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) слабо положительны.

При благоприятном течении интоксикации наркотическое действие яда со временем уменьшается, что проявляется в восстановлении сознания, как правило, через фазу выраженного психомоторного возбуждения с клонико-тоническими судорогами или ознобоподобным гиперки незом. Уменьшение степени угнетения сознания свидетельствует о наступлении периода «отно сительного улучшения», который в ряде случаев сменяется общим ухудшением состояния и раз витием вторичной комы, имеющей обычно неблагоприятный прогноз.

Однако и в этой фазе сохраняются явления токсического гастрита (тошнота, повторная или многократная рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (частый жидкий, зловонный стул), на этом фоне прогрессируют явления экзотоксического шока, коагулопатии потребления, а затем и фиб ринолиза — основных причин смерти пострадавших в 1-2-е сутки отравления.

Для второй стадии коагулопатии (прогрессирующей) характерна кажущаяся нормализа ция свертывания, однако результаты исследований выявляют разнонаправленные изменения, ха рактерные как для гипо-, так и для гиперкоагуляции. Тромбоцитопения более выражена. Пока затели паракоагуляционных тестов отчетливо положительны, содержание фибриногена снижено, фибринолиз активирован. В третьей стадии (выраженной гипокоагуляции) имеются симптомы геморрагического диатеза (просачивание крови вокруг сосудистых катетеров, гематомы в местах инъекций, кровотечения различной локализации). Прогрессивно снижаются количество тромбо цитов, уровень фибриногена, показатели протромбинового комплекса, уровень антитромбина III;

фибринолиз выражен, повышена концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Па ракоагуляционные тесты слабо положительны или отрицательны. В этой фазе нередко причиной смерти становятся профузные кровотечения.

Если больной не погибает в ранние сроки отравления, то на 2—3-й сутки интоксикация вступает в соматогенную стадию, когда на первое место выходят проявления печеночной и по чечной недостаточности, миокардиодистрофии, желудочно-кишечные расстройства, инфекци онные осложнения.

Тяжесть состояния в соматогенном периоде интоксикации определяется повреждением паренхиматозных органов — печени и почек. Токсическая гепатопатия — типичное проявление интоксикации хлорированными углеводородами — развивается обычно на 2—3-й сутки после воздействия яда (в ранний соматогенный период) и является следствием гепатотоксического дей ствия продуктов метаболизма исходных токсикантов.

По способности вызывать повреждение печени хлорированные углеводороды можно рас положить в ряд в порядке уменьшения их гепатотоксического потенциала: четыреххлористый уг лерод дихлорэтан трихлорэтилен. Морфологическим субстратом токсической гепатопатии является жировая дистрофия с центролобулярными некрозами, которые в дальнейшем распро страняются на всю дольку.

Гепатопатия в результате воздействия хлорированных углеводородов характеризуется раз витием синдрома цитолиза, холестаза и острой печеночно-клеточной недостаточности. Клиниче ски повреждение печени проявляется ее увеличением и болезненностью, иктеричностью склер, желтухой, явлениями общей интоксикации, лихорадкой, геморрагическим синдромом и в далеко зашедших случаях — асцитом, печеночным запахом и печеночной энцефалопатией. Указанные выше клинические изменения не являются специфичными для печеночно-клеточной недостаточ ности, холестаза или цитолиза и оценивать их можно только во взаимосвязи с биохимическими нарушениями.

Острая печеночно-клеточная недостаточность характеризуется нарушением синтетической и детоксикационной функции печени. Биохимическими показателями, свидетельствующими о нарушении синтетической функции, являются снижение концентрации альбумина, холестерина, факторов свертывающей системы (особенно протромбина), активности холинэстеразы плазмы.

О нарушении метаболических, детоксикационных процессов при повреждении ткани пе чени свидетельствует увеличение концентрации в сыворотке крови билирубина, жирных кислот с короткой цепью, ацетона, аммиака. По мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности прогрессирует геморрагический синдром, желтуха, возможно развитие печеночной комы.

Холестатический синдром проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина и отмечается приблизительно в 50% случаев отравления.

Желтуха по механизму своего образования является печеночноклеточной и развивается быстро. Скорость нарастания билирубинемии (за счет его прямой фракции) обычно отражает как скорость прогрессирования повреждения печени, так и снижение желчевыделительной функции.

Для цитолитического синдрома характерно увеличение активности аминотрансфераз — аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), фруктозо-1 фосфатальдолазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Показатели цитолиза могут значительно опережать клинические проявления гепатопатии, изменяясь уже в первые часы ин токсикации.

В развитии острого токсического повреждения печени при отравлениях хлорированными углеводородами можно проследить стадийность течения. Для первой фазы (24—72 ч) характерно появление цитолитического синдрома, желтухи и клинических признаков повреждения печени (гепатомегалия, болезненность в правом подреберье), а для второй (48—72 ч) — печеночной не достаточности, выраженной желтухи, геморрагических проявлений и присоединение почечной недостаточности.

Токсическая нефропатия при отравлении хлорированными углеводородами развивается одновременно с поражением печени или через несколько дней, что приводит к развитию гепато ренального синдрома (печеночно-почечной недостаточности) и значительно утяжеляет течение интоксикации. Нарушения функции почек развиваются обычно на 1—3-й сутки отравления, од нако в некоторых случаях наблюдаются уже в первые часы и являются следствием гипоперфузии органа при экзотоксическом шоке.

Четыреххлористый углерод обладает наиболее выраженным нефротропным действием среди хлорированных углеводородов. Поражения почек характеризуются преимущественно гид ропической дистрофией проксимальных отделов извитых канальцев, в тяжелых случаях с не фронекрозом. При интоксикациях дихлорэтаном и трихлорэтиленом преобладают явления белко вой и жировой дистрофии. Описанные выше изменения обусловлены прямым действием ядов или их метаболитов на почечную паренхиму, экзотоксическим шоком, а также вторичным нару шением перфузии, временной гипоксией органа, расстройствами кислотно-основного и водно электролитного состояния, повышением внутрипочечного давления.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, биохимических и функцио нальных изменений токсическую нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую, проявляю щуюся ОПН.

Нефропатия легкой степени характеризуется незначительным и кратковременным моче вым синдромом, незначительным снижением клубочковой фильтрации, при сохраненной концен трационной и азотовыделительной функции.

При нефропатии средней степени наблюдаются более выраженные изменения состава мо чи длительностью до 2—3 нед, умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации и кон центрационной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение уровня креати нина при неизмененных других показателях азотистого обмена.

Тяжелая нефропатия проявляется синдромом ОПН вследствие острого тубулярного или кортикального некроза.

У всех больных с выраженной клинической картиной отравления хлорированными угле водородами отмечаются изменения в кислотно-основном состоянии крови — развивается мета болический ацидоз. При нарушении внешнего дыхания возможно его сочетание с дыхательным ацидозом.

На тяжесть и прогноз отравления также оказывает влияние повреждение других органов и систем. В частности, паренхиматозная дыхательная недостаточность в этой фазе интоксикации может быть следствием синдрома «влажного легкого» в олиго-анурической стадии ОПН, гемоди намического отека легких на фоне дистрофии миокарда, сливной пневмонии.

Развитие миокардиодистрофии связано с неспецифическими процессами (гипоксией, сни жением коронарного кровотока, шоком и т. д.) и может проявляться нарушениями проводимости, сократимости и ритма. В ряде случаев возможно развитие острой сердечной недостаточности преимущественно по левожелудочковому типу, чему может способствовать избыточная инфузи онная терапия.

Также возможно развитие острого панкреатита, невритов периферических нервов.

Большую опасность для отравленного в этот период представляют инфекционные ослож нения. Наиболее частым из них является пневмония, развивающаяся практически у всех тяжело отравленных. Их развитию способствуют аспирационно-обтурационный синдром, нарушения кровообращения, угнетение иммунитета. Это обусловливает частую двустороннюю локализацию и сливной характер процесса.

Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, сред ние и тяжелые. Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсиче ские нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.

При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэн терита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомо торное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I—II степени.

Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксиче ским шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II—III степени.

Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.

Особенности клинических проявлений при отравлениях различными хлорирован ными углеводородами.

Касаясь особенностей течения отравлений различными хлорированными углеводородами, необходимо отметить, что при интоксикации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3—5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указанным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу и слизистые обо лочки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения).

К особенностям течения отравлений трихлорэтиленом, вне зависимости от путей поступ ления яда, относится выраженное, по сравнению с другими хлорированными углеводородами, наркотическое и кардиотоксическое действие при незначительном или умеренном поражении па ренхиматозных органов (хотя в наиболее тяжелых случаях возможно развитие острой печеночно почечной недостаточности). Кардиотоксическое действие клинически проявляется болями в об ласти сердца, тахикардией, экстрасистолией и другими расстройствами вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушения сердечного ритма у отравленных трихлорэтиленом могут сохраняться и в стадии реконвалесценции. В литературе описаны случаи их внезапной смерти.

Характерным также считается поражение чувствительных ветвей тройничного нерва (ги пестезия кожи лица, передних отделов языка, подавление рефлексов со слизистой оболочки, на рушение вкусовой и обонятельной чувствительности). В ряде случаев могут поражаться и другие нервы, а также ЦНС.

Некоторые особенности отличают интоксикацию четыреххлористым углеродом. Клиниче ская картина ингаляционных отравлений им в существенной мере зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе и экспозиции. Так, при ингаляции низких концентраций четыреххлористого углерода (ингаляционно-перкутанных отравлениях) начальные клинические проявления интокси кации могут ограничиваться незначительными катаральными, диспепсическими, мозжечковыми и астеническими расстройствами. Кратковременная ингаляция высоких концентраций вызывает быстрое развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Время от воздействия яда до развития клинической картины интоксикации в этих случаях может колебаться от нескольких минут до 2—5 сут. В дальнейшем развиваются катаральные явления, напоминающие ОРВИ (першение в горле, озноб, лихорадка), гастроинтестинальные расстройства (тошнота, понос, рвота), нередки психические расстройства, а через 1 — 2 дня — симптомы по ражения печени и почек.

Особенностью ингаляционных (ингаляционно-перкутанных) отравлений четыреххлори стым углеродом является закономерное развитие острой печеночно-почечной недостаточности в конце первой — начале второй недели отравления.

Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клинико инструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых труд ностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздейст вием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выра жены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки общей интоксикации, нарушения психи ки, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсико-инфекцию, ост рый гастроэнтерит, печеночную колику, холецисто-панкреатит, токсическую ангину с гломеру лонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфи ческого ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и ре зультаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жид ких биологических средах в течение первых, иногда — в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен — 2-3-х сут. В более поздние сроки хлорированные углеводороды мо гут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда — наличие характерно го запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности — капля тонет в пробирке с во дой.

Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помо щью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочей, содержащей хло рированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количе ственное определение токсичного агента в биосредах больного.

Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизи стые оболочки.

При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50—70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—4 раза в день.

Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Не целесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорби рующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желуд ка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстра корпоральной детоксикации — гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высо кая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150— 200 мл/мин, ее объем — не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин.

Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного дей ствия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного реко мендуют использовать в более поздние сроки (через 6—12—24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозмож ным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20—25 объемов диализирующей жид кости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.

Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорирован ных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции не достаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целе сообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции.

Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятель ного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамне стические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая кар тина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные хими ко-токсикологического исследования биологических сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что:

— эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации;

— при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий — очищение ЖКТ, ранняя гемо сорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в на стоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются следующие:

— Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 — левомицетина сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномомент ного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем по 1 г через каждые 4— 6 ч в течение первых суток. Имеются данные, что левомицетина-сукцинат благоприятно действу ет и на течение интоксикации четыреххлористым углеродом. При экспериментальных отравлени ях дихлорэтаном получены обнадеживающие результаты от введения ингибитора алкогольдегид рогеназы — амида изовалериановой кислоты, однако клиническое изучение этого вещества еще не проводилось.

— Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 сут интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, за тем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллап са ацетил цистеин вводят медленно, особенно детям.

— Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отрав лениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов.

Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7—18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 сут внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-й сутки — через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений хлорированными углеводоро дами проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных пу тей, центральный паралич дыхания — ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока.

Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низ комолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы при соотношении кол лоиды : кристаллоиды = 1:2 или 1:3). Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8 10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артери альное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мем бран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют по ливалентные ингибиторы протеолиза (контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут в течение 2-3 дней внут ривенно или другие препараты в эквивалентных дозах) в сочетании с гепарином (20—30 тыс ЕД/сут) и глюкокортикоидами (до 1000 мг преднизолона на протяжении 1—2 сут). При отсутст вии эффекта от инфузионной терапии применяют инотропные препараты — дофамин 5- мкг/(кг • мин) при условии обязательного ЭКГ-контроля (опасность желудочковой аритмии).

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов — курантила (0,5% раствор, 2-4 мл), пентоксифиллина (2% раствор, 5—10 мл) медленно внутривенно в рас творе глюкозы и др. В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. При выраженной коагу лопатии (в стадии фибринолиза) применение гепарина требует осторожности;

абсолютно показа ны препараты, содержащие антитромбин III (свежезамороженная плазма в объеме 1—2 л/сут), ингибиторы протеолиза;

антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота) исполь зуют местно, а также внутривенно (при гиперфибринолизе). Внутривенное введение фибриногена допустимо в случаях, протекающих с резким снижением (до 0,3 г/л и ниже) концентрации этого соединения в крови.

Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (B1, В6, В12, B15, эссенциале 20-30 мл/сут, липоевой кислоты 20-30 мг/кг в сутки). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снот ворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффек тивность терапии возрастает при внутри-портальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3-5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение мин, до 10-12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией (ГС) и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничи вают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2-4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3—4 раза в день).

В высоко специализированных стационарах может рассматриваться вопрос о применении ассистирующего печень ПД взвесью гепатоцитов.

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противо шоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолеку лярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения ука занного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Ги потензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефро токсичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.

Этапное лечение Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков пораже ния хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя:

— промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30-50 г активированного угля;

— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналепти ков (кофеин-бензоата натрия 1—2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина);

— при признаках острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирова ние других симптомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

— зондовое промывание желудка с последующим введением невсасывающихся жировых слабительных (150—200 мл вазелинового масла) или 30-50 г активированного угля и 30 г солево го слабительного (в виде 25% раствора магния сульфата);

— при острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглот ки от слизи и рвотных масс, искусственная вентиляция легких;

— при явлениях острой сосудистой недостаточности — вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно), аналептики (1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 20% раствора кофеина). Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина);

— в качестве антидота начинают введение левомицетина-сукцината по следующей схе ме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами вводят уни тиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), натрия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— срочная эвакуация в учреждение с возможностью проведения методов экстракорпо ральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угро жающих жизни проявлений отравления, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения отравленных.

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

— повторное зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, очищение кишеч ника (солевые слабительные, сифонные клизмы);

— при острой дыхательной недостаточности — аспирация слизи, рвотных масс из ро товой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода;

при параличе дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыха тельных аппаратов;

— при острой сердечно-сосудистой недостаточности — инфузионная терапия;

прес сорные амины (1 мл 1% раствора или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата внут ривенно капельно;

250—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно);

ин тенсивная кислородная терапия;

— при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (300— 400 мл 15% рас твора маннитола внутривенно);

стероидные гормоны 100—125 мг гидрокортизона внутримы шечно, 90 мг и более преднизолона внутривенно;

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— при наличии признаков гиперкоагуляции — гепарин в дозе 200— 300 Ед/кг массы тела в сутки;

— продолжается введение левомицетина-сукцината, натрия тиосульфата, унитиола;

— при угрозе развития пневмонии у тяжелоотравленных — антибиотики в обычных до зах;

— максимально быстрая доставка в лечебное учреждение с возможностью проведения экстракорпоральных методов детоксикации.

Специализированная медицинская помощь направлена на окончательное устранение основных признаков интоксикации, при этом проводится диагностика и лечение осложнений (по следствий), а также лечение отравленных в полном объеме в целях нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в первые дни поражения, вклю чает, помимо повторного зондового промывания желудка с последующим введением энтеросор бентов и солевых слабительных, введения антидотов (левомицетина-сукцината, унитиола, натрия тиосульфата), следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:

— при острой дыхательной недостаточности — интубацию трахеи, аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию;

— при острой сосудистой недостаточности — инфузионную терапию, вазопрессорные средства (мезатон, норадреналин) внутривенно, стероидные гормоны внутривенно;

— при терминальных нарушениях ритма — непрямой массаж сердца, ИВЛ, электриче скую дефибрилляцию сердца;

при восстановлении ритма — 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно;

— нормализацию кислотно-основного состояния (устранение ацидоза введением 200— 300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем реакции мочи);

— коррекцию электролитного состава медленным внутривенным введением Рингера Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.

Жизненно важным является незамедлительное проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена (при развившейся печеноч ной недостаточности).

Параллельно проводят комплексное лечение осложнений и последствий отравления (эн цефалопатии, нарушений дыхания, экзотоксического шока, коагулопатии, гепатонефропатии, га строэнтероколита, миокардиодистрофии, инфекционных осложнений).

В период реконвалесценции применяют методы восстановительной терапии (физиотера певтические, лечебная физкультура и др.).

6.5.4. Отравления компонентами ракетных топлив В силовых установках ракет применяют два основных вида топлив — жидкие и твердые.

Большую токсикологическую актуальность представляют жидкие топлива.

Наиболее распространенным видом жидких топлив являются двухкомпонентные топлива, состоящие из окислителя и горючего. Окислителями являются азотный тетроксид (AT или амил) и азотная кислота (АК), а горючим — несимметричный диметилгидразин (НДМГ или гептил).

Эта композиция является самовоспламеняющейся при контакте компонентов друг с другом, что упрощает систему запуска двигателя и уменьшает опасность взрыва в камере сгорания.

6.5.4.1. Отравления окислителями Окислители типа AT и АК. Физико-химические свойства. Окислитель AT (амил) на 99% состоит из тетроксида азота (N2O4) и представляет собой летучую жидкость со своеобразным сладковато-острым запахом. Окраска жидкости и паров окислителя изменяется с изменением температуры от почти бесцветной — при -40° С, через желтую и красно-бурую до почти черной — при температуре +180° С. Плотность азотистого тетроксида составляет 1,447 г/см3, температу ра замерзания (плавления) — минус 11,2° С, температура кипения — плюс 21,5° С. При темпера туре +40° С четырехокись азота почти полностью диссоциирует на NO2 и NО. Химическое рав новесие в смеси окислов азота при изменении температуры устанавливается почти мгновенно.

Амил хорошо смешивается с органическими растворителями, создавая с рядом органических ве ществ (керосином, бензином, бензолом и др.) взрывоопасные смеси. Взаимодействуя с водой, AT подвергается гидролизу с образованием азотной и азотистой кислот.

Окислители типа АК представляют собой многокомпонентные рецептуры, в которых око ло 70% составляет азотная кислота, 24—28% четырехокись азота, 0,7-3% вода и 0,15-1,3% инги биторы коррозии. Пары АК имеют желто-бурый или оранжевый цвет.

Токсикологические свойства. Ведущий в токсикологическом отношении газообразный компонент окислителя амила — диоксид азота является высокоопасным соединением.

Порог ощущения запаха диоксида азота 10 мг/м3, раздражающего действия — 150 мг/м при 4-минутной экспозиции и 90 мг/м3 при 15-минутном воздействии. Концентрация выше мг/м3 вызывает токсический отек легких.

Содержание диоксида азота в атмосферном воздухе и в воздухе рабочей зоны производст венных помещений строго регламентируется.

Патогенез отравления. Основным путем поступления в организм окислителя AT является ингаляционный. В присутствии влаги на слизистой оболочке дыхательных путей и на кожных покровах пары AT могут образовывать азотную и азотистую кислоты, но заметного влияния на клиничесую картину поражений это не оказывает.

Характер токсического действия оксидов азота на организм зависит от состава газовой смеси. При преобладании NO отравление протекает по резорбтивному (нитритному) типу, при преобладании NO2 — по раздражающему типу. В отличие от других раздражающих газов, NО2 не вызывает сильной рефлекторной реакции, является относительно малорастворимым соединением и хорошо проникает через воздухопроводящие пути в легкие. Поэтому наиболее повреждаемой зоной легочной ткани является альвеолярный эпителий и терминальная часть респираторных бронхиол.

Механизм токсического действия NО2 на легкие во многом сходен с характером пора жающего действия фосгена и основывается на трех ключевых звеньях — деструктивные измене ния в альвеолярно-капиллярной мембране, гипоксия и повышение давления в малом круге крово обращения.

В развитие гипоксии у пораженных диоксидом азота существенный вклад вносит выра женный бронхоспазм, отек и набухание слизистой оболочки бронхов, вызываемые образовавши мися под действием NО2 метаболитами арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены, простациклины, тромбоксаны). Гемодинамические нарушения, микротромбоз в сосудах малого круга кровообращения усугубляют повреждение капиллярно-альвеолярных мембран и ускоряют развитие токсического отека легких.

Важным в патогенезе интоксикации диоксидом азота представляется выраженное местное действие яда на верхние дыхательные пути с развитием тяжелых токсических фаринголарингитов и трахеобронхитов.

Резорбтивное действие NО определяется образующимися в крови нитритами, следствием чего являются метгемоглобинемия, расширение сосудов и снижение артериального давления, а также общемозговые расстройства.

Попадание на кожу или в глаза окислителей типа АК вызывает коагуляцию тканевых бел ков и химические ожоги I—IV степени. Последние характеризуются значительной глубиной, вя лотекущими репарационными процессами и сниженной способностью к регенерации поражен ных тканей.

Клиническая картина острого отравления. Клинические проявления ингаляционного поражения амилом и парами азотной кислоты вариабельны. Различают 4 возможных варианта отравления — раздражающий, обратимый, асфиктический и комбинированный. Четко выделить эти формы обычно не удается, но безусловной является зависимость течения поражения от соста ва газовой смеси, соотношения ее основных компонентов — NО и NО2 и их концентрации.

Если во вдыхаемом воздухе преобладает окись азота (NО), в клинической картине на пер вый план выступают мозговые и сердечнососудистые расстройства, а также метгемоглобинооб разование (обратимый тип). При воздействии двуокиси азота (NO2) поражаются органы дыхания с развитием отека легких (раздражающий тип). При вдыхании двуокиси азота в высокой концен трации быстро возникают асфиксия, судороги, останавливается дыхание и наступает смерть (ас фиктический тип). Сочетанное действие NО и NO2 характеризуется очень быстрым развитием преходящих мозговых явлений и цианоза с последующим, после многочасового латентного пе риода, токсическим отеком легких (комбинированный тип).

Для острых отравлений амилом и парами азотной кислоты наиболее характерны раздра жающий и комбинированный типы интоксикации с поражением слизистой оболочки дыхатель ных путей и легочной ткани с развитием отека легких.

В клинической картине токсического отека легких выделяют пять стадий: рефлекторную, скрытую, клинически выраженных симптомов отека легких, регрессии поражения и стадию ос ложнений и отдаленных последствий.

Рефлекторная стадия характеризуется симптомами раздражения слизистых оболочек глаз и дыхательных путей. Появляется сухой болезненный кашель. Дыхание учащенное, поверхност ное. При высоких концентрациях паров AT или АК возможны рефлекторный ларингоспазм и рефлекторная остановка дыхания.

Скрытая стадия (стадия мнимого благополучия, латентный период) в зависимости от тя жести поражения имеет продолжительность от 30 мин до суток, составляя в среднем 4—6 ч.

Уменьшению продолжительности латентного периода и ускорению развития токсического отека легких способствуют физические нагрузки и потребление больших количеств жидкости. При внимательном обследовании в этой стадии можно выявить тахипноэ при относительной бради кардии, клинические и рентгенологические признаки острой эмфиземы легких.

Стадия клинически выраженных симптомов токсического отека легаше характеризуется ухудшением общего состояния, появлением кашля, одышки, резкой слабости, боли в груди, за труднением дыхания, цианозом лица, набуханием шейных вен. Дыхание клокочущее, выделяется значительное количество пенистой розовой мокроты. Наблюдаются изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы (учащение пульса, приглушение тонов сердца), повышение темпе ратуры тела. В легких выслушиваются крупно-, средне-, мелкопузырчатые влажные и сухие хри пы. В крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а также эрит роцитоз вследствие сгущения крови.

Стадия регрессии (обратного развития) проявляется при благоприятном течении токси ческого отека легких через 3—4 дня. Стадия отдаленных последствий связана с развитием у по страдавших бактериальной пневмонии и изменений нервно-психической деятельности.

Наряду с описанным выше поражением тяжелой степени могут регистрироваться пораже ния средней и легкой степеней тяжести.

Поражения средней степени тяжести чаще всего протекают в виде токсических брон хопневмоний и токсических бронхитов. Различают первичные и вторичные пневмонии. Первич ная токсическая пневмония (пневмонит) характеризуется постепенным началом и неяркой кли нической картиной. Обычно, у таких больных уже в первые сутки вслед за периодом рефлектор ных расстройств самочувствие продолжает ухудшаться: усиливается кашель, нарастает одышка, появляется цианоз, повышается температура тела. Очень схожие клинические проявления разви ваются и при тяжелых трахеобронхитах, что затрудняет дифференциальную диагностику. Стой кие влажные хрипы, строго локализованные на ограниченных участках легких, а в ряде случаев и изменения перкуторного звука над ними, позволяют предположить наличие пневмонии. Это мо жет быть подтверждено рентгенологическими данными.

Вторичная пневмония, обычно бактериальной природы, развивается через несколько дней после поражения на фоне улучшения общего состояния и стихания явлений отравления. В отли чие от первичной, ее начало острое — появляются симптомы общей интоксикации, кашель, одышка и цианоз, нередко кровохарканье. Повышается температура тела. В легких выслушива ются звучные, влажные хрипы. В крови — высокий лейкоцитоз, иногда эозинофилия. При рент генологическом исследовании — множественные мелкие затемнения в области легочных полей.

Течение пневмонии тяжелое, характеризуется крайне медленными темпами обратного развития и наклонностью к рецидивам.

Изменения дыхательных путей являются ведущими и при легких ингаляционных отравле ниях, манифестируются в виде легких и средней выраженности токсических ларингитов и трахе обронхитов. Наряду с этим довольно часто наблюдаются признаки резорбтивного действия яда — оглушенность, головокружение, общая слабость, кратковременная потеря сознания, лабиль ность пульса и артериального давления.

Длительность течения ингаляционных поражений парами окислителя составляет для лег ких случаев 3—5 дней, средней степени тяжести — от 2 до 6 нед.

Неотложная помощь и лечение. Содержание мероприятий медицинской помощи зависит от периода патологического процесса. Они направлены на профилактику развития или купирова ние гипоксии, предотвращение или уменьшение выраженности отека легких.

В целом, главные направления тактики лечения пораженных оксидами азота и азотной ки слотой аналогичны терапевтическим мероприятиям при отравлениях ОВ удушающего действия (фосгеном), однако имеют ряд особенностей, обусловленных относительной специфичностью па тогенеза. Во-первых, в механизме действия окислителей ведущую роль играет резко выраженная активация процессов ПОЛ, поэтому в ранние сроки оказания медицинской помощи абсолютно показано введение антиоксидантов в больших дозах (15—20 мл 5% раствора аскорбиновой ки слоты). Во-вторых, при поражениях оксидами азота существенное значение имеет местное дей ствие яда с ожогами верхних дыхательных путей и развитием бронхоспазма, отека гортани. Для купирования этих проявлений целесообразно назначать бронхолитики, противоотечные и десен сибилизирующие средства. В дальнейшем следует предусмотреть длительное лечение торпидно текущих гнойных трахеобронхитов. В-третьих, в раннем периоде отравлений окислителями имеет относительные противопоказания назначение оксигенотерапии вследствие местного про оксидантного действия кислорода. Ее следует применять лишь при появлении выраженных при знаков гипоксии и в более поздние сроки интоксикации при развитии альвеолярной фазы отека легких. Четвертой особенностью лечебной тактики является обязательное назначение антикоа гулянтов (гепарина) в связи с заметным вкладом нарушений в свертывающей и противо свертывающей системах (тромбозы) в течение интоксикации оксидами азота и азотной кислотой.

Первая и доврачебная помощь заключается в удалении пострадавшего из загазованного помещения, обеспечении покоя и тепла. Положение пострадавших — сидя или полусидя. При необходимости промыть глаза водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната. При кашле и за трудненном дыхании — вдыхание противодымной смеси, введение внутримышечно 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 1,0 мл 2% раствора димедрола, 1,0 мл 2% раствора промедола. При нарас тающем отеке гортани — внутримышечно 10 мл 10% раствора кальция глюконата, 1—2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.

Первая врачебная помощь. С целью профилактики развития токсического отека легких — горчичники и банки на грудь, внутривенное введение 15—20 мл 5% раствора аскорбиновой ки слоты, 10 мл 5% раствора унитиола и 40 мг фуросемида, 2—3 вдоха бекотида или парентеральное введение 60—90 мг преднизолона. При ларингобронхоспазме подкожное введение 1 мл 0,1% рас твора атропина сульфата, 1 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида, внутривенно 10 мл 2,4% рас твора эуфиллина.

Лица, эвакуированные из загазованного помещения, даже при отсутствии клинических симптомов интоксикации, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением не менее 24 ч. В этот период ограничивается потребление воды и пищи. Каждые 2-3 ч в течение пе риода обсервации проводится перкуссия и аускультация легких. Обязательным является рентге нологическое исследование легких. Ранними признаками начинающегося отека являются опуще ние нижних границ легких, уменьшение подвижности легочных краев, появление тимпаническо го оттенка перкуторного звука и мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах легких.

При появлении первых признаков отека показано внутривенное введение кортикостеро идных препаратов (преднизолона по 150-200 мг или гидрокортизона по 200—250 мг), 40 мг фу росемида, гепарина по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Кровопускание (200-300 мл) и наложение венозных жгутов на конечности (при сохранении пульса) проводится с целью снижения объема циркули рующей крови только в начальный период отека легких. С осторожностью и только при явных признаках гипоксии необходимо проводить ингаляции увлажненного кислорода при его концен трации в газо-воздушной смеси не более 40%, так как кислород усиливает токсические эффекты оксидов азота (прооксидантное действие кислорода).

Квалифицированная и специализированная помощь. На стадии выраженных симптомов токсического отека легких (альвеолярная фаза) мероприятия медицинской помощи направлены на обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, уменьшение транссудации жидкости, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы, устранение кислородного голодания, нор мализацию нарушенных процессов обмена, предупреждение тромбоэмболии, профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью показано внутривенное введение 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина, который уменьшает явления бронхоспазма, улучшает коронарное и мозговое кровообращение, оказывает диуретическое действие и понижает давление в системе ле гочной артерии. Продолжают дегидратационную терапию (фуросемид по 40 мг 3-4 раза в сутки), введение 100-150 мг преднизолона или 200-250 мг гидрокортизона, 5000-10 000 ЕД гепарина (суммарная доза гепарина в первые сутки лечения отека — до 30-40 тыс ЕД). При появлении цианоза необходимо обеспечить пострадавшему ингаляцию 40% кислорода с пеногасителем (20—30% этиловый спирт) сеансами по 40—45 мин с перерывами 10—15 мин.

С целью разгрузки малого круга кровообращения можно использовать ганглиоблокаторы (0,5 мл 5% раствора пентамина) или альфа-адреноблокаторы (1—2 мл 0,25% раствора дроперидо ла, 1—2 мл 0,5% раствора галоперидола). Однако при этом необходим строгий контроль за уров нем артериального давления из-за возможности коллаптоидных реакций.

При нарушении сосудистого тонуса и присоединении сердечной недостаточности вследст вие малого выброса препаратом выбора для кардиотропной поддержки является дофамин. Допус тимо применение норадреналина, мезатона, но не адреналина, введение которого про тивопоказано. Для купирования метаболического ацидоза проводят введение трисамина, натрия гидрокарбоната.

С целью профилактики инфекционных осложнений в комплексную терапию токсического отека легких включается применение антибиотиков (ампициллин, амоксиклав, цефалоспорины).

Раннее назначение антибиотиков не только предупреждает вторичную инфекцию, но и ограничи вает развитие отека легких. Рекомендуется назначение витаминов Р, С, амида никотиновой ки слоты, препаратов, уплотняющих стенки сосудов.

При прогрессировании отека легких, неэффективности проводимой терапии, нарастании гипоксии, нарушении ритма и частоты дыхания, потере сознания необходим перевод больного на искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха. Не, показано лечение кислородом под повышенным давлением.

6.5.4.2. Отравления горючим Несимметричный диметилгидразин (гептил). Физико-химические свойства. Несим метричный диметилгидразин (НДМГ), или гептил, представляет собой бесцветную прозрачную легколетучую жидкость с резким неприятным запахом. Гигроскопичен, хорошо растворяется в воде, углеводородах, спиртах, эфирах. Молекулярная масса 60,08.

Токсикологические свойства. Гептил является высокоопасным соединением с резко вы раженными раздражающими свойствами. Его пары раздражают слизистые оболочки глаз и дыха тельных путей. Воздействие гептила в концентрации 400 мг/м3 вызывает у человека смертельное отравление.

Резкий запах несимметричного диметилгидразина ощущается при его концентрации в воз духе выше 5,0 мг/м3 в первые минуты контакта. В последующем может наступить обонятельная адаптация.

В развитии острых отравлений ведущую роль играет ингаляционный путь поступления, однако значительную токсикологическую опасность представляют обливы обширных участков тела, так как гептил быстро всасывается через неповрежденную кожу.

Патогенез отравления. Гептил является ядом преимущественно нейро- и гепатотропного действия. Взаимодействуя с пиридоксальфосфатом (витамином В6), гептил блокирует процессы переаминирования и декарбоксилирования аминокислот, имеющих важное значение для метабо лизма тканей мозга и печени. Это приводит к резкому снижению содержания гамма аминомасляной кислоты в ткани мозга вследствие торможения ее образования из глутаминовой кислоты, в результате чего нарушается соотношение процессов возбуждения и торможения в ЦНС. С указанными нарушениями связаны тяжелые неврологические расстройства, развиваю щиеся при отравлении гидразинами, в частности, судорожный синдром. Кроме того, НДМГ угне тает окисление катехоламинов и серотонина, так как является активным ингибитором моноами нооксидазы. Это способствует накоплению нейромедиаторов в биосредах и усилению их физио логического действия.

В развитии гидразиновых поражений печени, наряду с указанными выше расстройствами, значительную роль играют также стимуляция перекисного окисления липидов, подавление анти оксидантной защиты, угнетение синтеза белков и др.

В патогенезе отравлений НДМГ определенное значение имеют его местно-раздражающие свойства. С ними связано возможное развитие острых воспалительных изменений в дыхательных путях, токсического отека легких. Гипоксия, возникающая при нарушении дыхания, может уси ливаться вследствие образования метгемоглобина и гемолиза.

Клиническая картина острого отравления. Клинические проявления ингаляционных отравлений гептилом характеризуются симптомами раздражения верхних дыхательных путей, общемозговыми расстройствами, признаками поражения печени. Выраженность этих проявлений зависит от степени тяжести интоксикации. В легких случаях отравления гептилом появляются резь в глазах, сухость и першение в области зева, кашель, головная боль, головокружение, тош нота, потливость, общая слабость. Постепенно указанные признаки интоксикации усиливаются, обычно на протяжении первых суток отравления. Объективно отмечаются функциональные из менения состояния ЦНС и вегетососудистая неустойчивость. Указанные явления проходят в те чение недели.

Поражения средней степени тяжести протекают с более выраженными симптомами ин токсикации. Отмечается рвота, нередко многократная. Возможна кратковременная потеря созна ния. Повышается температура тела. Развивается токсическая гепатопатия I—II степени. Возмож ны осложнения в виде бронхита, пневмонии. Длительность течения отравления — 2—4 нед и бо лее.

Тяжелые отравления гептилом сопровождаются судорожным симптомокомплексом, кото рый обычно развивается через 1,5-2 ч после действия яда. Судороги возникают приступообразно, как правило, на фоне угнетенного сознания. Отмечается многократная рвота, удушье, боли за грудиной. С первых дней развиваются бронхит, бронхиолит, пневмония. Возможно развитие оте ка легких. Через несколько дней появляется желтушность кожи и склер, увеличиваются размеры печени, нарастают проявления общей интоксикации, что свидетельствует о развитии токсической гепатопатии II—III степени.

Попадание брызг гептила в глаза вызывает боль, блефароспазм, отек и воспаление конъ юнктивы. При попадании на кожу возникает эритематозный дерматит.

Первая и доврачебная помощь. При попадании гептила на кожу или в глаза необходимо немедленно вывести пострадавшего из зараженной зоны, промыть глаза холодной водой и зака пать 1% раствор дикаина. Загрязненные участки кожи следует длительно промывать холодной водой с мылом.

При ингаляционном отравлении также необходимо вывести пострадавшего из зараженной зоны. Снять одежду, загрязненную гептилом или его парами. Промыть водой глаза и нос. Пропо лоскать рот. Транспортировать пострадавшего на ПМП на носилках.

Первая врачебная помощь. На ПМП немедленно, независимо от пути попадания гептила в организм, ввести внутривенно (предпочтительно) или внутримышечно 5—10 мл 5% раствора витамина В6 (пиридоксина), который обладает антидотным действием и купирует проявления су дорожного синдрома. Показана оксигенотерапия аппаратами КИ-4 или И-2. При рефлекторной остановке дыхания — искусственное дыхание методом «рот в рот», внутримышечно 2—3 мл 1,5% раствора этимизола и 1—2 мл кордиамина.

Квалифицированная и специализированная помощь. В зависимости от тяжести интокси кации, продолжают введение пиридоксина из расчета 0,5 мл 5% раствора на 1 кг массы тела. Если судороги не прекращаются, дополнительно вводят внутримышечно 1,0 мл 1% раствора феназе пама, 2 мл сибазона и 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата. Введение пиридоксина повто ряют через 2 ч при усилении психомоторного возбуждения и повторных судорогах.

Показано внутривенное введение 10-15 мл 5% аскорбиновой кислоты в 40% растворе глю козы, а также проведение форсированного диуреза для усиления выведения яда из организма.

Возможно применение экстракорпоральной гемосорбции как с целью удаления всосавшегося токсиканта, так и лечения гепатопатии.

Лечение токсических поражений глаз, кожи, органов дыхания и печени проводят по обще принятым правилам.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Пострадавший А. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 ч после ядерного взрыва. Индивиду альный дозиметр отсутствует. Жалуется на общую слабость, тошноту, головную боль, жажду.

Непосредственно после взрыва возникла многократная рвота, затем потерял сознание на 20-30 мин.

При осмотре заторможен, адинамичен, гиперемия лица, речь затруднена, частые позывы на рвоту. Пульс уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. АД — 90/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший В. доставлен в МПП через 2 ч после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, голово кружение, тошноту. Примерно через 1 ч после облучения отмечалась повторная рвота, в очаге принял внутрь 2 таб летки этаперазина.

При осмотре в сознании, незначительная гиперемия лица. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительного наполне ния, тоны сердца звучные, АД — 105/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное.

Показания индивидуального дозиметра 2,7 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший К. доставлен в МПП через 4 ч после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, голово кружение, тошноту, многократную рвоту. Эти симптомы появились через 30-40 мин после облучения.

При осмотре сознание ясное, возбужден, лицо умеренно гиперемировано, продолжается рвота. Пульс уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ясные, АД — 105/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Тем пература тела 37° С.

Показания индивидуального дозиметра 4,8 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший В. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на сильнейшую головную боль, головокружение, нарастающую слабость, жажду, постоянную тошноту и рвоту. Пе речисленные симптомы появились через 5-10 мин после облучения и неуклонно нарастали.

При осмотре вял, малоподвижен, наблюдается гиперемия кожи, покраснение склер, продолжается рвота.

Пульс ПО уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, АД — 90/70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту. Температура тела 38,7° С.

Показания индивидуального дозиметра 5,9 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший 3. доставлен в МПП через 4 ч после ядерного взрыва. Жалуется на умеренно выраженную го ловную боль;

во время эвакуации была однократная рвота.

При осмотре сознание ясное, активен. Кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд/мин, тоны сердца звучные, АД — 130/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 36,4° С.

Показания индивидуального дозиметра 1,2 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Н. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 ч после ядерного взрыва. В очаге принял 2 таблетки этаперазина. Индивидуальный дозиметр отсутствует. Жалуется на слабость, умеренно выражен ную головную боль. Симптомы появились примерно 30 мин назад.

При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен. Кожа лица слегка гиперемирована, пульс 82 уд/мин, тоны сердца ясные, звучные, АД — 130/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37,0°С. Во время осмотра у пострадавшего наблюдалась рвота.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Ф. доставлен в МПП из подразделения. Жалуется на общую слабость, повышенную утомляе мость, плохой сон, потливость, кровоточивость десен при чистке зубов. 4 нед назад находился в очаге ядерного взрыва, эвакуирован в МПП, оттуда после оказания медицинской помощи направлен в подразделение. Перечислен ные выше жалобы появились 2-3 дня назад.

При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен. Кожные покровы бледные, влажные.

Пульс 88 уд/мин, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, АД — 120/70 мм рт. ст., ды хание везикулярное. Температура тела 37,4°С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший П. доставлен на МПП санитарным транспортом из очага через 2 ч после ядерного взрыва.

Жалуется на выраженную головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту, которые появились через 30-40 мин после облучения.

При осмотре возбужден, кожа лица гиперемирована, продолжается рвота. Пульс 92 уд/мин, тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен, АД — 100/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37,2°С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Л. доставлен на сортировочную площадку МПП через 3,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на резчайшую слабость, головную боль, боли в животе, рвоту, жидкий стул. Перечисленные симптомы появились через несколько минут после воздействия радиации.

При осмотре вял, апатичен, выраженная гиперемия лица и слизистых оболочек, язык сухой, обложен серова то-белым налетом.

Пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, АД — 90/70 мм рт. ст. Число дыханий 22 в 1 мин, дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигаст ральной области и вокруг пупка. Температура тела 38,7°С, показания индивидуального дозиметра 12,8 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший М. доставлен на МПП через 2 ч после ядерного взрыва. Жалуется на головную боль, боли в животе, мышцах и суставах, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул. Все симптомы появились через 5-7 мин после об лучения. Индивидуальный дозиметр отсутствует.

При осмотре заторможен, адинамичен, кожа и слизистые гиперемированы, склеры иктеричны, язык сухой.

Пульс 98 уд/мин, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца глухие, АД — 100/ мм рт. ст., дыхание везикулярное, живот болезненный при пальпации, температура тела 39,2° С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

ПОРАЖЕНИЯ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ Пострадавший И. доставлен в МПП через 2 ч после завершения работ по ликвидации последствий химиче ской атаки. Жалуется на одышку при физической нагрузке, боли за грудиной, обильное слюнотечение и насморк.

Известно, что при выходе из зараженной зоны повредил средства защиты кожи. Примерно через 1,5 ч после этого появились и неуклонно нарастали перечисленные выше симптомы.

При осмотре сознание ясное, кожные покровы влажные, губы синюшные, акроцианоз. Зрачки сужены до мм, реакция на свет вялая.

Миофибрилляции в области правого предплечья и правой кисти. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД — 130/80 мм рт. ст., число дыханий 26 в минуту, дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший А. доставлен в МПП из подразделения. Жалуется на схваткообразные боли в животе, тошно ту, неоднократную рвоту, головную боль, обильное слюнотечение, появление «сетки» перед глазами. Около получа са назад пил воду из открытого водоисточника.

При осмотре возбужден, стремится занять сидячее положение.

Кожные покровы влажные, цианотичные, видны фибриллярные подергивания мышц языка, лица, конечно стей. Зрачки точечные, реакция на свет отсутствует. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, АД — 140/80 мм рт. ст., число дыханий 32 в минуту, дыхание шумное, выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в около пупочной области и по ходу толстой кишки.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший К. доставлен в МПП из очага через 2 ч после применения химического оружия. Жалуется на ухудшение зрения, «туман» перед глазами, боль в глазах и переносице при попытке фиксировать взгляд на каком либо предмете, затрудненное дыхание. Перечисленные симптомы появились через 15-20 мин после воздействия от равляющего вещества. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки.

При осмотре несколько возбужден, рассеян. Кожные покровы влажные, зрачки точечные, на свет не реаги руют, конъюнктива гиперемирована. Пульс 60 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД —150/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в минуту, дыхание везикулярное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного, Пострадавший К. доставлен в МПП из очага применения химического оружия через 2,5 ч после химической атаки. Жалуется на боли за грудиной, головную боль, головокружение, «туман» перед глазами.

Указанные изменения в состоянии пострадавшего наступили через 10—15 мин после выхода из зараженной зоны. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки.

При осмотре апатичен, подавлен. Кожные покровы влажные, зрачки сужены, их реакция на свет ослаблена.

Пульс 70 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, шумов нет, АД — 150/90 мм рт. ст., дыхание везикулярное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2, Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного, Пострадавший Б. доставлен в МПП из очага применения химического оружия через 2 ч после химической атаки. Жалуется на слабость, головную боль, головокружение, ухудшение зрения, чувство страха и тревоги, затруд ненное дыхание, тошноту. Со слов пострадавшего, описанные им изменения самочувствия наступили через 15- мин после взрыва химического боеприпаса. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки.

При осмотре сознание ясное, возбужден, проявляет агрессивность в отношении медперсонала. Кожные по кровы влажные, зрачки сужены, их реакция на свет ослаблена. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца звучные, АД — 130/80 мм рт. ст., дыхание жесткое, живот безболезненный.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного, Пострадавший С. доставлен в МПП из очага через 2 ч после применения химического оружия. Жалуется на чувство нехватки воздуха, одышку, давящие боли за грудиной, «туман» перед глазами. Известно, что при преодоле нии зоны заражения случайно порвал резиновую перчатку. Примерно через час почувствовал слабость, ухудшение зрения, затруднение дыхания, была неоднократная рвота.

При осмотре сознание ясное, возбужден, занимает вынужденное сидячее положение с фиксацией плечевого пояса, дыхание шумное.

Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют, изо рта обильно выделяется слюна, фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица. Пульс 58 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД — 150/85 мм рт. ст., число дыханий 26 в минуту, дыхание жесткое, удлиненный выдох, обилие сухих свистящих и влажных хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного, Пострадавший В. доставлен в МПП из очага применения химического оружия в средствах защиты. Со слов сопровождающего известно, что через несколько минут после химической атаки самостоятельно надел противогаз, ввел антидот из индивидуальной аптечки. Через 10—15 мин поведение пострадавшего стало неадекватным, пытался сорвать противогаз, излишне жестикулировал, бежал в обратную сторону. Остановлен товарищами, выведен из за раженной зоны и доставлен на МПП.

При осмотре возбужден, постоянно крутит головой, машет руками, что-то бессвязно бормочет. Через стекла противогаза видна покрытая потом кожа, глаза открыты, зрачки резко сужены, фибриллярные подергивания мышц лица. Число дыханий около 30 в минуту, выдох затруднен.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Г. доставлен в МПП из очага применения химического оружия в средствах защиты. Известно, что противогаз надел через несколько минут после начала химической атаки. Ввести антидот не сумел.

При осмотре установлено, что пораженный находится в коме, периодически наблюдаются общие клонико тонические судороги, через стекла видно покрытое потом лицо, миофибрилляции мышц лица и закрытых век. Число дыханий 36 в минуту, на расстоянии слышны свистящие хрипы. В ходе проведения частичной санитарной обработки наблюдался очередной приступ судорог, при котором наступила остановка дыхания.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

В ходе учебно-тренировочного полевого занятия по преодолению зараженной местности (подрыв дымовой шашки с 5% зарином), проходимого в летнее время при температуре около 25°С, пострадавший 3. потерял сознание.

Введено 2 мл 0,1% раствора атропина, пострадавший погружен в санитарную машину для следования в МПП. В пути появились судороги клонико-тонического характера, что было расценено как тяжелое поражение отравляющим ве ществом нервно-паралитического действия и дополнительно введено еще 1 мл 0,1% раствора атропина. Через 15 мин доставлен в МПП.

При осмотре состояние тяжелое, кома. Кожные покровы гиперемированы, сухие, теплые. Язык сухой, зрачки расширены до 8 мм, реакция на свет отсутствует. Пульс 160 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены. АД — 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, живот безболезненный.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Оцените действия медицинского персонала.

3. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший Ж. с целью лечения лобкового педикулеза в течение трех дней проводил обработку волося ных участков тела аэрозолем «Прима». К концу третьих суток стали беспокоить слабость, потливость, головокруже ние, «туман» перед глазами, затрудненное дыхание, бессонница, появились тошнота, рвота, дважды был жидкий стул.

К утру следующего дня возникли миофибрилляции в области икроножных мышц, что вынудило обратиться в медицинский пункт части.

При осмотре состояние средней тяжести, возбужден, тревожен. Кожные покровы влажные, распространен ные миофибрилляции. Зрачки сужены, фотореакция ослаблена. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглу шены, АД — 140/60 мм рт. ст. Число дыханий 30 в минуту, дыхание шумное, при аускультации существенное удли нение выдоха, обилие свистящих хрипов. Живот мягкий, определяется болезненность в околопупочной области, по ходу толстой кишки.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший О. доставлен в МПП из очага через 8 ч после применения химического оружия. Жалуется на слабость, головную боль, одышку при малейшей физической нагрузке. Со слов пострадавшего, сразу после взрыва появилась резь в глазах, слезотечение, чувство саднения за грудиной, першение в носоглотке, кашель. После надева ния противогаза и выхода из зараженной зоны состояние улучшилось, сохранялся лишь насморк и слезотечение. Че рез 1,5—2 ч самочувствие стало ухудшаться.

При осмотре возбужден, беспокоен. Кожные покровы влажные, цианотичны, конъюнктива гиперемирована.

Зрачки до 6 мм в диаметре, реагируют на свет. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, акцент II тона над легочной артерией. АД — 100/85 мм рт. ст. Число дыханий 28 в минуту. Подвижность нижнего легочного края см, дыхание жесткое, ослабленное в задненижних отделах, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший П. доставлен в МПП через 6 ч после воздействия яда. Жалуется на нарастающую общую сла бость, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением пенистой мокроты. Известно, что во время боя на железнодорожной станции попал в желто-коричневое облако, образовавшееся при взрыве цистерны.

Сразу почувствовал резь в глазах, першение в горле, появился сухой кашель, чихание, стеснение за грудиной. После надевания противогаза указанные явления почти полностью исчезли, продолжал выполнять боевую задачу. Пример но через 5 ч состояние резко ухудшилось, что вынудило обратиться за медицинской помощью.

При осмотре состояние тяжелое, вынужденное полусидячее положение. Кожные покровы влажные, синюш но-серого цвета. Зрачки расширены, реакция их на свет ослаблена. Во время кашля выделяется пенистая мокрота с прожилками крови. Пульс 12 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД — 80/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту, дыхание поверхностное, клокочущее, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Т. доставлен в МПП из очага через 6 ч после применения химического оружия. Жалуется на слабость, усиливающуюся при физической нагрузке, нарастающую одышку, кашель с большим количеством мокро ты. Со слов пострадавшего, тотчас же после взрыва появилось чувство стеснения в груди, кашель, резь в глазах, першение в носоглотке, тяжесть в подложечной области. Через 5—10 мин после надевания противогаза и примене ния фицилина названные изменения почти полностью купировались. В последующие 4-5 ч чувствовал себя удовле творительно, испытывал отвращение к курению. Затем самочувствие стало прогрессивно ухудшаться, что и застави ло обратиться за медицинской помощью.

При осмотре возбужден, тревожен, не может лежать на носилках, стремится занять сидячее положение.

Кожные покровы влажные, синюшные, при кашле отделяется пенистая розовая мокрота. Пульс 112 уд/мин, I тон на верхушке сердца ослаблен, расщепление II тона на легочной артерии, АД — 95/70 мм рт. ст. Число дыханий 32 в ми нуту, дыхание ослабленное, в подлопаточных областях выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Л. доставлен в МПП из очага через 2 ч после применения химического оружия. Жалуется на некоторое стеснение в груди, одышку, общую слабость. Сразу же после взрыва появилась резь в глазах, першение и царапание в носоглотке, кашель, тошнота, однократная рвота. После выхода из зоны состояние заметно улучшилось.

При осмотре активен, кожа обычной окраски, пульс 64 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены, АД — 110/90 мм рт. ст., число дыханий 28 в минуту, дыхание ослабленное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший У. доставлен в МПП из очага через 2 ч после применения химического оружия. Сознание от сутствует. Со слов сопровождающего во время эвакуации у пострадавшего наблюдались распространенные клонико тонические судороги.

При осмотре коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов. Кожа и слизистые ярко алой окраски, зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс на крупных артериях не определяется, дыхание ред кое, 4-5 в минуту, неритмичное. Во время осмотра имело место непроизвольное мочеиспускание.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший Я. доставлен в МПП из очага через сутки после применения химического оружия. Жалуется на сильные боли в глазах, светобоязнь, слезотечение, головокружение, слабость, тошноту, рвоту. Со слов пострадав шего, капли ОВ попали на кожу лица и в глаза. Через несколько минут почувствовал ощущение песка в глазах, све тобоязнь, слезотечение, которые неуклонно нарастали.

При осмотре несколько заторможен, вял, адинамичен. Блефароспазм, выраженный отек и гиперемия век, эритематозные очаги на коже лица. Пульс 60 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, АД — 90/60 мм рт. ст.

Дыхание жесткое.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного, Пострадавший X. доставлен в МПП из очага через 3 ч после применения химического оружия. Жалуется на головную боль, слабость, привкус горечи во рту. Со слов пострадавшего, через несколько минут после взрыва появи лась головная боль, онемение слизистой рта, тошнота, рвота. Час назад фельдшер ввел антидот, после чего самочув ствие несколько улучшилось.

При осмотре состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые розовые, губы, нос и щеки ярко алой окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены. АД — 100/60 мм рт. ст. Дыхание везикуляр ное. Оставлен под наблюдением медицинского персонала. Через час самочувствие пострадавшего ухудшилось: уси лилась головная боль, появилась одышка, чувство страха смерти, непродолжительные клонические судороги.

При осмотре возбужден, кожа и слизистые ярко-алого цвета, зрачки широкие, экзофтальм. Пульс 48 уд/мин, напряжен, АД — 180/80 мм рт. ст. Число дыханий 30 в минуту. В период осмотра развился приступ клонико тонических судорог.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, 2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженного, В медицинский пункт части из зоны аварии на военном химическом объекте доставлены 12 человек со сход ной клинической картиной. Началось заболевание с явлений конъюнктивита. Через 1—3 ч присоединились признаки поражения дыхательных путей: чувство царапания и саднения за грудиной, сухой лающий кашель, осиплость голоса.

У всех пострадавших отмечалась тошнота, у некоторых была однократная рвота.

При осмотре пострадавшие вялые, апатичные. Отмечается гиперемия и отек конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь, гиперемия глотки. На коже лица, шеи, кистей, мошонки, в паховых областях, на внутренних поверхно стях бедер — участки неяркой гиперемии. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Температура тела в пределах 37,4-38,0° С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пораженных.

ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ, ОКИСЬЮ УГЛЕРО ДА, ДЫМАМИ Пострадавший Ш. доставлен в медицинский пункт части через 12 ч после отравления. Жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, «туман» перед глазами, периодически возникающее потемнение в глазах. Со слов больного, выпил около 50 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловый спирт. Примерно через 30 мин появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал около 7 ч. После пробуждения беспокои ли перечисленные выше изменения в самочувствии, которые продолжали нарастать.

При осмотре апатичен, кожа гиперемирована, зрачки расширены, на свет реагируют вяло. Пульс 110 уд/мин, мягкий, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца приглушены, АД — 100/60 мм рт. ст., число дыханий 22 в минуту, дыхание ослабленное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший М. доставлен в медицинский пункт части через 10 ч после отравления. Жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе. Выпил с целью опьянения J00 мл антифриза. Через 15-20 мин почувствовал легкое опьянение и сонливость, уснул. Проснулся через 3 ч, развилось сильное психомоторное и двигательное возбуждение:

бегал по территории части, проявлял агрессивность, пытался захватить оружие. Сослуживцами был связан и уложен в постель. Спал тревожно, беспокоили боли в животе, была однократная рвота.

При осмотре возбужден, недостаточно ориентирован в месте и во времени. Лицо одутловато, гиперемирова но, губы цианотичны, сосуды глаз инъецированы. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД — 120/80 мм рт. ст., дыхание глубокое, шумное, число дыханий 20 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший Я. поступил в МПП с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в области живота, скудное мочевыделение. Из анамнеза известно, что три дня назад с целью опьянения выпил около 100 мл антиобле денителя, после чего почувствовал легкое опьянение, ночью плохо спал, беспокоили кошмары, жажда, головная боль, ощущение дурноты, была рвота. Спустя сутки отметил резкое уменьшение количества мочи, усилилась голов ная боль, появилась тошнота.

При осмотре гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер, одутловатость лица. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД — 100/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте.

Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в проекции почек, поколачивание по поясничной области болезненно с обеих сторон.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший Н. доставлен в медицинский пункт части через 8 ч после отравления. Сознание отсутствует.

Со слов сослуживцев известно, что с целью опьянения выпил около 150 мл жидкости с запахом алкоголя. Почти сра зу развилась картина опьянения, затем появились слабость, тошнота, неоднократная рвота. Жаловался на боли в жи воте, нарушение зрения, затем потерял сознание. При осмотре — кома. Кожа бледная, шумное дыхание, запах алко голя изо рта. Пульс 116 уд/мин, ритмичный, АД — 90/60 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, живот мягкий, бо лезненный в эпигастрии.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший П. доставлен в медицинский пункт части через 16 ч после отравления. Сознание спутанное, контакт с больным невозможен. Со слов сослуживцев, выпил 200 мл прозрачной бесцветной жидкости с запахом алкоголя. Почувствовал легкое опьянение, тяжесть в голове, сонливость. Спал с перерывами, беспокоили кошмарные сновидения. Утром из-за выраженной слабости с трудом встал с постели, беспокоила головная боль, тошнота, по вторная рвота. Отметил появление «тумана» перед глазами, затем наступила потеря сознания.

При осмотре сознание спутанное, кожа бледная с цианотичным оттенком, покрыта холодным потом. Зрачки расширены с ослабленной фотореакцией. Дыхание поверхностное, временами Чейна-Стокса. Пульс 120 уд/мин, ни тевидный, тоны сердца ослаблены, АД - 80/40 мм рт. ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший Р. доставлен в медицинский пункт части через 30 мин после отравления. Жалуется на боли и чувство жжения по ходу пищевода и в эпигастрии, слабость, головокружение, рвоту с прожилками крови. Все это появилось сразу после того, как случайно выпил глоток маслянистой жидкости, применяемой для склеивания пласт массовых изделий.

При осмотре возбужден, кожа и видимые слизистые бледные, пульс 120 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ослаблены, АД — 90/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот слегка вздут, болезненный в эпигастрии.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший Т. доставлен в медицинский пункт части из казармы в бессознательном состоянии. Со слов сослуживцев, примерно за 6 ч до этого стирал обмундирование в закрытом помещении в растворе технической жид кости.

При осмотре сознание утрачено, однако реакция на болевые раздражители сохранена. Кожа и видимые сли зистые бледные, в выдыхаемом воздухе ароматический запах. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД — 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 18 в минуту, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший А. доставлен в медицинский пункт части в бессознательном состоянии. Известно, что при мерно полчаса назад выпил 20-30 мл бесцветной жидкости с ароматическим запахом. Сразу же появились боли в эпигастрии, головокружение, атаксия, жидкий стул. Затем потерял сознание.

При осмотре без сознания, выраженная мраморность кожи, зрачки расширены. Пульс ПО уд/мин, тоны серд ца глухие, I тон на верхушке ослаблен, АД — 85/40 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом, живот мягкий, болез ненный в эпигастрии.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший В. находился в очаге применения напалма. Доставлен в МПП через 2 ч. Жалуется на голов ную боль пульсирующего характера, шум в ушах, появление «тумана» перед глазами, нарастающую мышечную сла бость, преимущественно в ногах.

При осмотре отмечается психомоторное возбуждение, эйфория, гиперемия лица Пульс 96 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД - 90/70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание везикулярное. Температура тела 37,0° С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший К. извлечен из кабины грузового автомобиля с работающим двигателем. Находится в кома тозном состоянии. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, зрачки расширены, на свет не реагируют, реф лексы отсутствуют.

Пульс аритмичный, нитевидный, около 100 уд/мин, тоны сердца резко ослаблены, АД — 80/50 мм рт. ст.

Дыхание Чейна-Стокса. Температура тела 39,5° С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший И. при тушении пожара находился в зоне огня около 20 мин. Доставлен в МПП через 30 мин после выхода из зоны. Жалуется на головную боль шум в ушах, головокружение.

При осмотре возбужден, излишне говорлив, эйфоричен. Лицо одутловато, гиперемировано, склеры инъеци рованы, зрачки сужены. Пульс 100 уд/мин, АД - 160/100 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание жесткое, температура тела 36,6° С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Пострадавший С. пострадал при тушении пожара. Доставлен в МПП через 2 ч после выхода из зоны огня.

Жалуется на головную боль, резь в глазах и слезотечение, першение в горле, кашель, шум в ушах, головокружение.

После выхода из горящей зоны была однократная рвота, явления раздражения верхних дыхательных путей заметно уменьшились.

При осмотре возбужден, эйфоричен, лицо одутловато, гиперемировано, слизистая зева ярко-красного цвета.

Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ослаблены, АД — 130/100 мм рт. ст., число дыханий 28 в минуту, дыхание ослабленное, температура тела 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПП и эвакуационное предназначение пострадавшего.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Тяжелое состояние пострадавшего (адинамия, гипотония, эритема), определяемое через 2 ч после облучения, а также развитие ранних неврологических нарушений (ранняя преходящая недееспособность непосредственно после взрыва), свидетельствуют о развитии одной из острейших форм лучевой болезни — церебральной.

На этапе первой врачебной помощи таким пораженным проводится симптоматическая терапия с целью об легчения страданий. В описанной ситуации — введение диксафена (2 мл внутримышечно), применение кордиамина (I мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1мл 20% раствора подкожно) или мезатона (1мл 1% раствора внутри мышечно), успокаивающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

Появление умеренно выраженной первичной реакции (слабость, повторная рвота, незначительная гиперемия лица и минимальные гемодинамические нарушения) через I ч после воздействия радиации свидетельствует о нали чии у пострадавшего острой лучевой болезни II (средней) степени тяжести. Это подтверждается и показанием ин дивидуального дозиметра.

В проведении неотложных мероприятий на МПП не нуждается.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, общим транспортом в положении сидя во II очередь.

Выраженная первичная реакция (слабость, головокружение, многократная рвота), развившаяся менее чем через 1 час после облучения, а также данные осмотра пострадавшего в МПП (возбуждение, умеренная гиперемия лица, продолжающаяся рвота, гипотензия и субфебрильная температура) свидетельствуют о наличии у него острой лучевой болезни III (тяжелой) степени, что подтверждают также показания индивидуального дозиметра.

Необходимо купировать проявления первичной реакции, для чего пострадавшему вводят диксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора подкожно), кордиамин (1 мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1 мл 20% раствора) или мезатон (1 мл раствора внутримышечно), питье после купирования рвоты, успокаи вающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положе нии сидя в I очередь.

Бурно нарастающая первичная реакция (сильнейшая головная боль, слабость, жажда, неукротимая рвота), развившаяся через 5-10 мин после воздействия радиации, и результаты осмотра на МПП (гиподинамия, продолжаю щаяся рвота, гиперемия кожи, покраснение склер, гипотензия и высокая температура), а также данные физической дозиметрии свидетельствуют о развитии острой лучевой болезни IV (крайне тяжелой) степени.

Для устранения описанных расстройств и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации необходимо ввести диксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1мл 0,1% раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раство ра внутримышечно), при наличии соответствующих условий — гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изото нический раствор натрия хлорида (500—1000 мл внутривенно капельно), обильное питье после купирования рвоты.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

Однократная рвота, появившаяся более чем через 3 ч после облучения, удовлетворительное состояние, от сутствие какой-либо симптоматики при осмотре на МПП и показания индивидуального дозиметра свидетельствуют о развитии у пострадавшего острой лучевой болезни I (легкой) степени.

В проведении лечебных мероприятий на МПП не нуждается.

Подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала.

Слабо выраженная первичная реакция появилась через 1,5-2 ч после облучения и продолжается во время ос мотра пострадавшего на МПП. Умеренно выраженная головная боль, незначительная гиперемия лица, субфебриль ная температура и рвота в указанные сроки характерны для острой лучевой болезни II (средней) степени тяжести.

Пострадавшему следует дать 2 таблетки этаперазина (по 0,006), успокаивающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи общим транспортом в положении сидя во II очередь.

Астенизация, вегетативные нарушения, умеренно выраженные геморрагические проявления и субфебриль ная температура, появившиеся через 4 нед после пребывания в очаге ядерного взрыва, характерны для периода раз гара острой лучевой болезни I (легкой) степени.

В проведении лечебных мероприятий на этапе первой врачебной помощи не нуждается. Подлежит лечению в ВПГЛР. Эвакуация общим транспортом в положении сидя во II очередь.

Выраженная первичная реакция (головная боль, головокружение, тошнота, многократная рвота), развившая ся через 30-40 мин после облучения, а также данные осмотра пострадавшего в МПП (тяжелое состояние, гиперемия лица, продолжающаяся рвота, гипотензия и субфебрильная температура) свидетельствуют в пользу острой лучевой болезни III (тяжелой) степени.

Проявления первичной реакции следует купировать введением диксафена (2 мл внутримышечно), атропина сульфата (1мл 0,1% раствора подкожно), мезатона (1 мл 1% раствора внутримышечно), назначением седативных средств. При наличии условий — гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изотонический раствор натрия хлорида (500-1000 мл внутривенно капельно).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя в I очередь.

Описанные проявления первичной реакции характерны либо для кишечной формы острейшей лучевой бо лезни, либо для неравномерного облучения с преимущественным поражением области живота.

Неотложные мероприятия на МПП должны проводиться в полном объеме: купирование первичной реакции применением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2,0 внутримышечно, атропина сульфат 0,1% раствора 1,0 мл подкожно, промедол 1% раствора 1,0 мл внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно или изотонический раствор хлорида натрия 500 мл внутривенно капельно).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

Бурная первичная реакция, возникшая через несколько минут после облучения, проявляющаяся острыми же лудочно-кишечными расстройствами и симптомами токсемии (лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии), гипе ремией кожи и слизистых, истеричностью склер, гипотонией, болезненностью живота и высокой температурой, сви детельствует о развитии у пострадавшего кишечной формы острейшей лучевой болезни. На МПП необходимо купи ровать первичную реакцию введением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2,0 внутримышечно, атропина сульфат 0,1% раствора 1,0 мл подкожно, промедол 1% раствора 1,0 мл внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно или изотонический раствор хлорида натрия 500 мл внутривенно капельно).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

ПОРАЖЕНИЯ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ Миоз в сочетании с диспноэ, слюнотечением и миофибрилляциями характерны для поражения ОВ нервно паралитического действия. Продолжительность скрытого периода, жалобы и результаты осмотра пострадавшего на МПП свидетельствуют в настоящее время о легкой степени поражения. Однако следует иметь в виду, что в силу продолжающегося поступления ОВ из подкожного депо отравление может принять более тяжелое течение.

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, введение антидотов: атропина сульфата 2 мл 0,1% раствора внутримышечно, дипироксима 2 мл 15% раствора внутримышечно.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя во II очередь.

У пострадавшего имеет место поражение ОВ нервно-паралитического действия, обусловленное поступлени ем яда в желудок. Наряду с местными симптомами определяются и признаки резорбтивного действия ФОВ — начи нающийся бронхоспазм, миофибрилляции, изменения со стороны сердца и глаз. Симптоматика укладывается в кли ническую картину поражения средней степени тяжести.

На МПП необходимо введение антидотов — атропина сульфата 4 мл 0,1% раствора внутримышечно (по 2 мл с 10-минутным интервалом), дипироксима 2 мл 15% раствора внутримышечно. Зондовое промывание желудка с по следующим введением 25-30 г активированного угля и солевого слабительного (25% сернокислая магнезия 200 мл).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя в I очередь.

Характер жалоб и результаты осмотра пострадавшего свидетельствуют о наличии у него поражения ОВ нервно-паралитического действия легкой степени (миотическая форма).

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, введение антидота — атропина сульфата 2 мл 0,1% раствора внутримышечно.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя во II очередь.

Жалобы и результаты осмотра пострадавшего свидетельствуют о наличии у него поражения ОВ нервно паралитического действия легкой степени, смешанной (миотическая, невротическая, кардиальная) формы.

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, введение антидота — атропина сульфата 2 мл 0,1% раствора внутримышечно, дипироксима 2 мл 15% раствора внутримышечно.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя во II очередь.

Симптоматика укладывается в клиническую картину поражения ОБ нервно-паралитического действия лег кой степени (невротическая форма).

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, введение антидота — атропина сульфата 2 мл 0,1% раствора внутримышечно, успокаивающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя во II очередь.

Клиническая картина и результаты осмотра свидетельствуют о развитии у пострадавшего поражения ОВ нервно-паралитического действия средней степени тяжести (бронхоспастическая форма). Поражение возникло вследствие попадания яда на кожу.

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, введение антидотов: атропина сульфата 4 мл 0,1% раствора внутримышечно (по 2 мл с 10-минутным интервалом), дипироксима 2 мл 15% раствора внутри мышечно, успокаивающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя в I очередь.

Пострадавший несвоевременно надел средства защиты, вследствие чего развилось поражение ОВ нервно паралитического действия.

Неадекватное поведение пострадавшего, узкие зрачки, миофибрилляции, одышка с удлиненным выдохом говорят в пользу поражения средней степени тяжести (психоневротическая форма).

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, введение антидотов: атропина сульфата 4 мл 0,1% раствора внутримышечно (по 2 мл с 10-минутным интервалом), дипироксима 2 мл 15% раствора внутри мышечно, барбамила 5 мл 5% раствора внутримышечно.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя в 1 очередь.

У пострадавшего ингаляционное поражение ОВ нервно-паралитического действия тяжелой степени (судо рожно-паралитическая форма).

На МПП необходимо введение антидотов в максимальных дозах — атропина сульфата 6 мл 0,1% раствора внутривенно, с последующим повторным его введением до появления признаков переатропинизации, дипироксима мл 15% раствора внутримышечно;

феназепама 1 мл 3% раствора или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно.

При остановке дыхания — ИВЛ с помощью аппарата ДП-10, введение этимизола (2 мл 1,5% раствора внут римышечно).

При восстановлении дыхания подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи сани тарным транспортом в положении лежа в I очередь.

Потеря сознания у военнослужащего возникла вследствие острого перегревания (тепловой удар). В пользу этого свидетельствует отсутствие каких-либо симптомов отравления зарином (миоз, бронхоспазм, судороги) и эф фекта от применения атропина. В результате повторного введения атропина развилась передозировка препарата, о чем говорит сухость кожи и языка, широкие зрачки, тахикардия.

Неотложная помощь в данном случае заключается в охлаждении пострадавшего (пузыри со льдом, влажное обертывание, прохладная ванна или душ (температура воды 25-26°С), обильное питье.

Внутривенное введение 2-3 л изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 20 мл 10% раствора кальция хлорида, 100 мл 3% раствора калия хлорида. Мезатон 1 мл 1% раствора внутримышечно, норадреналин ( мл 2% раствора в 1 л 5% раствора глюкозы внутривенно) или преднизолон — 60-120 мг внутримышечно.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

В результате трехдневного нанесения на кожу аэрозоля «Прима», в состав которого входит фосфорорганиче ский инсектицид хлорофос, развилось перкутанное отравление, симптоматика которого соответствует средней сте пени тяжести.

Неотложные мероприятия включают проведение санитарной обработки, введение антидотов: атропина сульфата 4 мл 0,1% раствора внутримышечно и дипироксима 2 мл 15% раствора внутримышечно.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя в I очередь.

Первые проявления токсического действия характерны для начальной (рефлекторной) стадии поражения ОВ удушающего действия.

Жалобы и результаты осмотра в МПП через 8 ч (синюшность кожных покровов, учащение дыхания и нару шение нормального соотношения между его частотой и частотой пульса, снижение пульсового давления, ограниче ние подвижности нижнего легочного края, влажные хрипы в задненижних отделах легких) свидетельствуют о на чальных проявлениях токсического отека легких.

Пострадавший должен рассматриваться как носилочный. Необходима оксигенотерапия с ингаляцией паров спирта, с помощью табельной аппаратуры. Внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Внутримышечно 2 мл кордиамина. Согревание пост радавшего (укутывание, грелки, теплое питье).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

В результате аварии на железнодорожной станции произошла утечка токсического вещества с удушающим действием (по всей видимости азотной кислоты или ее окислов). О поражении этим веществом свидетельствует на личие у пострадавшего рефлекторного и скрытого периодов отравления с последующим развитием токсического отека легких.

Неотложная помощь на МПП заключается в проведении оксигенотерапии с пеногасителем (этиловый спирт), кровопускании (250-300 мл), внутривенном введении преднизолона (60-90 мг), 10 мл 10% раствора хлорида кальция, аскорбиновой кислоты 1 мл 5% раствора в 20 мл 5% раствора глюкозы, внутримышечном введении кордиамина ( мл) или мезатона (1 мл 1% раствора).

После уменьшения симптомов отека подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

У пострадавшего клиническая картина токсического отека легких, развившегося в результате поражения О В удушающего действия, что подтверждается характерной периодичностью течения и объективными данными на мо мент поступления в МПП.

Неотложными мероприятиями первой врачебной помощи являются оксигенотерапия с ингаляцией паров этилового спирта, кровопускание (250-300 мл), внутривенное введение преднизолона (60—90 мг), аскорбиновой ки слоты 1 мл 5% раствора, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное вве дение кордиамина (2 мл) или мезатона (1 мл 1% раствора).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи только после уменьшения симпто мов токсического отека легких санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

Появление рефлекторной реакции со стороны глаз и верхних дыхательных путей характерно для поражения ОВ удушающего действия.

На МПП пострадавший поступил в скрытом периоде. О поражении ОВ удушающего действия можно судить по учащению дыхания, изменению соотношения между его частотой и частотой пульса, снижению пульсового дав ления.

Несмотря на удовлетворительное состояние, пострадавший должен рассматриваться как носилочный. Назна чаются оксигенотерапия, внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, аскорбиновой кислоты 1 мл 5% раствора, внутримышечно 2 мл кордиамина или мезатона (1 мл 1% раствора). Необ ходимо согревание пострадавшего (укутывание, грелки, теплое питье).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии лежа в I очередь.

Коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов, ярко-алая окраска кожи и слизи стых, отсутствие пульса на крупных артериях, редкое неритмичное дыхание и появление клонико-тонических судо рог характерно для паралитической стадии поражения цианидами тяжелой степени.

Неотложная помощь заключается в применении антидотов: антициана (I мл.20% раствора внутримышечно), натрия тиосульфата (20 мл 30% раствора внутривенно), хромосмона (20 мл внутривенно).

Проводится оксигенотерапия с помощью табельной аппаратуры. Внутримышечно вводят 2 мл 1,5% раствора этимизола.

После нормализации дыхания подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи сани тарным транспортом в положении лежа в I очередь. В пути следует предусмотреть оказание помощи при рецидивах интоксикации.

Боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и эритематозные очаги на коже лица свидетельству ют о поражении глаз и кожи капельножидким ипритом.

Выявленные при осмотре на МПП адинамия, брадикардия и гипотония являются следствием резорбтивного (общетоксического) действия иприта.

На МПП необходимо проведение частичной санитарной обработки, применение глазных мазей (5% синто мициновой или 30% унитиоловой), внутривенно гемодез 500 мл, кальция хлорид 10 мл 10% раствора.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи в I очередь санитарным транспортом в положении сидя.

Жалобы и результаты первоначального осмотра пострадавшего характерны для поражения цианидами лег кой степени. Однако прогрессирующие ухудшения состояния: урежение пульса, учащение дыхания, появление нев рологических расстройств, судорог — свидетельствуют о развитии судорожной стадии тяжелого поражения циани дами. Кратковременное улучшение самочувствия пострадавшего было обусловлено введением антидота.

На МПП необходимы введение антидотов (антициана 1 мл 20% раствора внутримышечно, натрия тиосуль фата 20 мл 30% раствора внутривенно, хромосмона 20 мл внутривенно), проведение оксигенотерапии, внутримы шечное введение этимизола (2 мл 1,5% раствора) или кордиамина (2 мл).

После купирования судорог подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи сани тарным транспортом в положении лежа в I очередь.

Сочетанное поражение органов зрения, дыхательных путей (особенно выраженная осиплость голоса) и кожи в характерных местах типично для поражений парообразным ипритом.

На МПП необходимо провести частичную санитарную обработку, желательно сменить обмундирование. На значаются глазные мази (5% синтомициновой или 30% унитиоловой), антигистаминные препараты.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя в I очередь.

ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ, ОКИСЬЮ УГЛЕРО ДА, ДЫМАМИ Сочетание наркотического действия с последующим поражением сердечно-сосудистой системы и органов зрения характерно для отравлений метиловым спиртом. Описанная клиническая картина соответствует средней сте пени тяжести. При наличии остатка жидкости для уточнения диагноза следует провести пробу с медной проволокой.

Необходимо провести зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г) и солевого слабительного (200 мл 25% сернокислой магнезии), внутрь 150 мл 30% раствора этилового спирта, фолиевой кислоты 20-30 мг, ингаляции кислорода, внутримышечно мезатон (I мл 1% раствора).

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа.

Основным компонентом антифризов является этиленгликоль. Количество выпитой жидкости, динамика кли нических проявлений отравления и результаты осмотра свидетельствуют о развитии у пострадавшего развернутой фазы острого периода отравления этилегликолем средней тяжести. Ведущими синдромами являются энцефалопатия и гастроинтестинальные расстройства.

Первая врачебная помощь заключается в проведении зондового промывания желудка водой или 2% раство ром гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г магния сульфата, 4—6 г натрия гидрокарбоната, 150 мл 30% раствора этанола. Внутримышечно вводится 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 10 мл 25% раствора серно кислой магнезии, 2 мл кордиамина или 1-2 мл 20% раствора кофеина.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа.

В качестве антиобледенителя используется этиленгликоль. Для отравления этим веществом характерно со четание умеренного наркотического действия с последующим развитием токсической нефропатии, часто с исходом в острую почечную недостаточность. Для профилактики нарушений сердечного ритма, обусловленных характерной для острой почечной недостаточности гиперкалиемией, следует ввести хлорид кальция (10 мл 10% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы).

Необходима срочная эвакуации больного в специализированное лечебное учреждение, в котором имеются условия для проведения гемодиализа.

Органолептические свойства (жидкость с запахом этилового спирта) и характерные проявления (наркотиче ское действие в сочетании с поражением органов зрения) позволяют диагностировать отравление метанолом. Кома, клинические признаки метаболического ацидоза, экзотоксического шока свидетельствуют о тяжелой степени инток сикации.

Необходимо проведение зондового промывания желудка с последующим введением через зонд натрия гид рокарбоната (5-6 г), сернокислой магнезии (30 г), фолиевой кислоты (20-30 мг). Внутривенное введение этанола (5% раствор в 5% растворе глюкозы) в суточной дозе 1 — 1,5 мл/кг. Необходимо поддерживать концентрацию этанола в крови на уровне не ниже 1%о.

Необходимо проведение форсированного диуреза, оксигенотерапии. Подкожно вводятся кордиамин (2 мл), кофеин (1-2 мл 20% раствора), внутримышечно мезатон (1 мл 1% раствора). Проводится ощелачивающая терапия (500-1000 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно).

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа.

Результаты осмотра и данные анамнеза свидетельствуют об отравлении метиловым спиртом тяжелой степе ни.

Объем и характер лечебных и эвакуационых мероприятий в целом не отличаются от таковых, изложенных в предыдущей ситуационной задаче. Учитывая выраженность гипотонии, дополнительно следует ввести 90—120 мг преднизолона парентерально.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где возможно проведение гемо диализа.

Для склеивания пластмасс используется дихлорэтан.

Быстрое появление болей по ходу пищевода и в эпигастрии, рвота с прожилками крови, слабость, голово кружение, признаки экзотоксического шока характерны для отравлений хлорированными углеводородами. С учетом количества принятого яда, можно предположить развитие у пострадавшего отравления тяжелой степени.

Необходимо внутримышечное введение преднизолона (150-300 мг), зондовое промывание желудка с после дующим введением 25-30 г энтеросорбента, очищение кишечника. Внутривенно вводят 10 мл 5% раствора унитиола, 50 мл 30% раствора натрия тиосульфата, 1 г левомицетина натрия сукцината (в 20 мл 5% раствора глюкозы), внут римышечно 2 мл кордиамина. При невозможности срочной эвакуации производится форсирование диуреза.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где возможно проведение гемо диализа или гемосорбции.

Обстоятельства происшедшего, наличие ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, выраженное нарко тическое действие яда и отсутствие гастроинтестинальных проявлений, свидетельствуют об ингаляционном отравле нием хлорированными углеводородами.

Неотложная помощь заключается во внутримышечном введении преднизолона (90-120 мг), кордиамина ( мл), внутривенно — унитиола (10 мл 5% раствора), натрия тиосульфата (50 мл 30% раствора), левомицетина натрия сукцината (1 г в 20 мл 5% раствора глюкозы).

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение.

Быстрое появление гастроинтестинального синдрома, развитие экзотоксического шока, наступившие после употребления 20-30 мл жидкости с ароматическим запахом, свидетельствуют об остром пероральном отравлении дихлорэтаном тяжелой степени.

Необходимо внутримышечное введение преднизолона (150-300 мг), кордиамина (2 мл), внутривенно — уни тиол (10 мл 5% раствора), натрия тиосульфат (50 мл 30% раствора), левомицетин натрия сукцинат (1 г в 20 мл 5% раствора глюкозы). Проводится зондовое промывание желудка с последующим введением 25-30 г энтеросорбента, очищение кишечника. При невозможности срочной эвакуации производится форсирование диуреза.

Полежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где возможно проведение гемо диализа или гемосорбции.

При горении напалма выделяется значительное количество окиси углерода. Описанные жалобы и результаты осмотра характерны для начального периода типичной формы отравления СО.

Неотложными мероприятиями первой врачебной помощи следует считать применение оксигенотерапии с помощью табельной кислородной аппаратуры. Вначале целесообразно использовать кислородно-воздушную смесь с высоким (75—80%) содержанием кислорода, в дальнейшем перейти на менее богатые смеси (40-50% О2).

Пострадавший подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи.

Эвакуация производится санитарным транспортом в положении лежа в I очередь с проведением оксигеноте рапии в пути следования.

По всей вероятности пострадавший уснул в кабине автомобиля с работающим неисправным двигателем, в результате чего произошло отравление окисью углерода. Коматозное состояние, арефлексия, характерная окраска кожи, гемодинамические нарушения и патологический тип дыхания свидетельствуют о тяжелой степени отравления.

Неотложным мероприятием следует считать применение оксигенотерапии с помощью табельных кислород ных ингаляторов. Целесообразно применять кислородно-воздушные смеси с высоким (75-80%) содержанием кисло рода с последующим переходом на менее богатые смеси (40-50% О2). Необходимо введение глюкозо-новокаиновой смеси (50 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно), сердечных гликозидов (коргликон 1 мл 0,06% раствора или строфантин 0,5 мл 0,05% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно).

Подлежит эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где возможно проведение гипербариче ской оксигенации, санитарным транспортом в положении лежа, с проведением оксигенотерапии в пути следования.

При тушении пожара произошло отравление дымом, основными патогенными компонентами которого яв ляются окись углерода и углекислый газ. Об этом свидетельствует сочетание симптомов, присущих отравлениями этими газами легкой степени.

Неотложные мероприятия включают применение оксигенотерапии с помощью табельной кислородной аппа ратуры, введение сердечных гликозидов (I мл 0,06% коргликона или 0,05% строфантина в 20 мл 20% раствора глю козы внутривенно медленно), успокаивающих средств.

Пострадавший подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транс портом в положении сидя.

При тушении пожара произошло отравление дымом. В клинической картине отравления преобладает сим птоматика воздействия на организм «нитрогазов»: раздражение глаз, верхних дыхательных путей, рвота, выражен ность которой уменьшилась после выхода из зоны пожара. Результаты объективного обследования также характерны для клинической картины отравления веществами с удушающим действием (скрытая стадия): нарушение нормально го соотношения между частотой дыхания и пульса, снижение пульсового давления, субфебрильная температура.

Неотложная терапия на МПП должна быть направлена на профилактику токсического отека легких. Постра давший должен рассматриваться как носилочный. Показано проведение оксигенотерапии с помощью табельной ки слородной аппаратуры, вдыхание фицилина, введение промедола (I мл 2% раствора подкожно).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положе нии сидя.

Предлагаемые ситуационные задачи составлены с целью закрепления теоретических знаний, получен ных студентами на занятиях по военно-полевой терапии, и совершенствования их клинического мышления в период самоподготовки. Задачи изложены кратко в соответствии с требованиями, предъявляемыми к врачу — уметь быстро и по минимальным клиническим проявлениям установить диагноз, определить объем помощи на этапе первой врачебной помощи и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Для контроля правильности решения, в пособии представлены ответы на все задачи.

Ученье - свет, а неученье - тьма народная мудрость.

Да будет Свет! - сказал Господь божественная мудрость NataHaus - Знание без границ:

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.