WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«2 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ Под редакцией профессора А. Л. Ракова и профессора А. Е. Сосюкина Рекомендовано Минобразования России в качестве учебного пособия для студентов вузов, ...»

-- [ Страница 7 ] --

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок тонкий двухка нальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандре ном. Затем под контролем фиброгастроскопа зонд проводят дальше, на 30—60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, располо женного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный химусу по ионному составу.

Кишечный лаваж не создает дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может быть с успехом использован при экзотоксическом шоке или у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие гипергидратации при бесконтрольном введе нии жидкости и кровотечения при травме зондом слизистой оболочки желудка или двенадцати перстной кишки.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быструю и стойкую детоксикацию.

6.2.2. Мероприятия по удалению всосавшегося яда Форсированный диурез, как метод детоксикации, основан на применении осмотических диуретиков или салуретиков. Это наиболее распространенный метод консервативного лечения отравлений в тех случаях, когда гидрофильные токсические вещества выводятся преиму щественно почками.

Эффективность водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значи тельно снижается ввиду недостаточной скорости диуреза, вызванной повышенной секрецией ан тидиуретического гормона, гиповолемией и гипотензией, поэтому требуется дополнительное введение диуретиков, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому про хождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических ве ществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, ман нитол, трисамин).

Истинный осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секто ре, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол — наилучший, широко применяемый истинный осмотический диуретик. Пре парат распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсор бируется канальцами почек.

Трисамин (3-гидроксиметил-аминометан) также полностью удовлетворяет требовани ям, предъявляемым к истинным диуретикам, является и активным буферным средством, повы шающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а его передозировка чревата гипогликемией и угнетением дыхатель ного центра. Трисамин вводят внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г/(кг • сут).

Мочевина — условный осмотический диуретик, распределяется в организме путем сво бодной диффузии. Мочевина не подвергается метаболизму, не токсична, но высоко концентриро ванные растворы повреждают интиму вен и могут быть источником флебитов. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, и в этих случаях она не назначается.

В настоящее время для проведения форсированного диуреза наиболее часто используют лазикс (фуросемид). Диуретическое действие лазикса, относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнимо с действием осмотических диуретиков, но при его повторном введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия, что требует коррекции электролитного состава крови.

Методика форсированного диуреза предусматривает предварительную водную нагрузку, введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов.

Развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию компенсируют внутривенным введением плазмозаменяющих растворов (изотонический раствор натрия хлорида, реополиглю кин, 5% раствор глюкозы в объеме 1—1,5 л). Одновременно рекомендуется ввести постоянный катетер в мочевой пузырь с целью измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15 20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1—1,5 г/кг в течение 10—15 мин, затем вводят раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, затем осмотическое равновесие восстанавли вается, и при необходимости весь цикл повторяется снова. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (лазикс) позволяет увеличить диуретический эффект в 1,5 раза.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следовательно, вводимый солевой раствор электролитов должен содержать основные электроли ты в концентрации несколько более высокой, чем их концентрация в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: калия хлорид — 13,5 ммоль/л и натрия хлорид — 120 ммоль/л, с последующим контро лем и дополнительной коррекцией при необходимости.

Концентрация кальция в моче широко варьирует и никак не зависит от скорости диуреза, но средние значения близки к нормальной концентрации в плазме: 4,5-5,7 ммоль/л. Это означает, что на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение всего 10 мл 10% раствора кальция хло рида — этого будет достаточно для компенсации.

Корреляции между скоростью диуреза и концентрацией ионов магния в моче не обнару жено. Потеря этого электролита в основном не превосходит 20 ммоль/л при диурезе более мл/мин. Специальной компенсации не требуется и введение солей магния должно быть связано с другими клиническими целями.

Форсированный диурез иногда называют «промыванием крови», и связанная с ним водно электролитная нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой, лимфати ческой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гема токрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс ор ганизма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения форсированно го диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с техническими по грешностями. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется исполь зование подключичной вены. При длительном применении осмотических диуретиков (более сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Длитель ность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сер дечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 0,22 ммоль/л), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Гемосорбция (ГС) — это метод экстракорпоральной искусственной детоксикации, осно ванный на адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы, моделирующий адсорбцию ядовитых веществ на макромолекулах организма.

В подавляющем большинстве случаев ГС является самой популярной в нашей стране опе рацией при лечении экзогенных отравлений, в связи с ее высокой эффективностью и простотой исполнения. Операция может проводиться безаппаратным методом, если в качестве сосудистого доступа используется артериовенозный шунт, и аппаратным, тогда сосудистый доступ обычно основан на создании вено-венозного доступа. Обычно катетеризируются две центральные вены, но иногда кровь возвращают в периферическую вену, что значительно ограничивает скорость перфузии. Для проведения ГС используют любые аппараты с роликовым насосом (АТ-1, АТ-2, АКСТ-1, УАГ-01, Унирол-05, аппараты для гемодиализа и др.), одноразовую магистральную сис тему и гемосорбент, от типа которого зависят качественные и количественные параметры ГС.

Высокая эффективность гемосорбции обнаруживается при острых пероральных отравле ниях практически всеми жирорастворимыми веществами и большинством высокотоксичных гид рофильных соединений. Исключение составляют лишь отравления спиртами и солями тяжелых металлов, при которых применение гемодиализа более предпочтительно. Например, при отравле ниях высокотоксичным гидрофобным фосфорорганическим инсектицидом карбофосом после проведения ГС в первые 3 ч с момента отравления у больных в дальнейшем не обнаруживается типичных осложнений (интоксикационный психоз, миопатия). Одним из путей повышения эф фективности этой операции является ее применение на догоспитальном этапе, т. е. на 30—60 мин раньше, чем это возможно в стационаре. Наибольшее значение это имеет при отравлениях высо котоксичными ядами, способными быстро всасываться в желудочно-кишечном тракте (фосфо рорганические инсектициды, дихлорэтан, амитриптилин и др.).

На основании многолетних исследований, проводимых в клинике военно-полевой терапии ВМедА, разработана оптимальная, с нашей точки зрения, программа детоксикационных меро приятий при отравлениях гидрофобными ФОС, обладающими большим объемом распределения.

Для этого предложена модифицированная методика гемосорбции с большим суммарным объ емом (до 10-20 ОЦК) и высокой скоростью перфузии (400-500 мл/мин). Сущность этой методики заключается в выполнении операции одновременно по двум автономным контурам. С этой целью катетеризируются подключичная и две бедренные вены, одна из которых — двумя катетерами.

Смену колонок с сорбентом проводят через каждые 20—25 л перфузии.

Перфузионный контур промывают раствором с 5000 ЕД гепарина в сочетании с массивной гепаринизацией (введение гепарина 500 ЕД/кг массы тела больного). Применение этой методики позволило сократить длительность токсикогенной стадии отравления карбофосом с 5 до 3 сут и уменьшить общую летальность на 18% и более.

Разработан и внедрен в клиническую практику также пролонгированный вариант гемо сорбции: с высокой скоростью (200—250 мл/мин) перфузируют 3—5 ОЦК, затем кровь пропус кают через массообменник со скоростью 60—100 мл/мин в течение 6—8 ч. для удаления токси канта из тканевых депо. Оптимальными гемосорбентами для выполнения высокоскоростной и высокообъемной операции гемосорбции являются СКН-2М, СКН-2К и СКН-К, которые в значи тельно меньшей степени травмируют клетки крови и не приводят к развитию выраженной крово точивости вследствие разрушения тромбоцитов и анемии.

После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, норма лизуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови.

Осложнения операции гемосорбции встречаются довольно редко и обычно связаны с тех ническими погрешностями подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным оп ределением показаний, недостаточной предоперационной подготовкой больного.

Осложнения подразделяются на гемодинамические, нейровегетативные и иммунологиче ские.

Среди гемодинамических осложнений основное место занимает ранняя (в первые 5— мин гемоперфузии) или поздняя (после окончания операции) гипотензия, в основе которой лежит относительная гиповолемия вследствие централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящи ми путями аппарата, а также сорбция эндогенных катехоламинов, поддерживающих необходимое периферическое сосудистое сопротивление.

Нейровегетативные расстройства связаны с раздражающим влиянием на эндоваску лярные рецепторы мелких частичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемоперфузии, а также продуктов деструкции клеток крови и белков, в определенной степени неизбежной при прямом контакте крови с поверхностью твердой фазы.

Иммунологические осложнения зависят от степени сорбции иммуноглобулинов и инди видуальной возможности их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемо перфузии, а также общей иммуносупрессии, связанной с большим «стрессовым» влиянием хими ческой травмы на иммунную систему.

Для снижения повреждающего влияния естественных сорбентов на кровь используют ге модилюцию, введение больному в процессе операции парентерально 30—60 мг преднизолона и адекватных доз симпатомиметиков, а перед началом процедуры обрабатывают поверхность угля 5000 ЕД гепарина.

Гемодилюцию проводят перед операцией с помощью внутривенного введения электро литных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита до 30—35%.

Явления иммуносупрессии можно снизить с помощью ультрафиолетового облучения кро ви.

Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение ар териального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.

Детоксикационная гемосорбция обладает рядом преимуществ по сравнению с гемо- и пе ритонеальным диализом. Это прежде всего техническая простота и высокая скорость детоксика ции, а также неспецифичность, которая позволяет эффективно ее использовать при отравлениях жирорастворимыми препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «ис кусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бензодиазепины и др.).

Методы диализной терапии основаны на свойстве искусственных (гемодиализ) и естест венных (перитонеальный и кишечный диализ) полупроницаемых мембран пропускать низкомо лекулярные вещества по градиенту концентрации. Наибольшей популярностью в современных условиях пользуются гемодиализ и перитонеальный диализ.

Гемодиализ (ГД) — это метод экстракорпоральной детоксикации, в основе которого лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации через искусственную полупроницае мую мембрану. Для проведения операции раннего детоксикационного гемодиализа пригоден практически любой аппарат «Искусственная почка», может быть применен как ацетатный, так и бикарбонатный диализ. В качестве сосудистого доступа, как правило, используется вено венозный путь катетеризации центральных вен. Скорость перфузии составляет 150-250 мл/мин, объем перфузии от 5 до 10 ОЦК, продолжительность сеанса ГД 3-6 ч.

Проведение гемодиализа с целью удаления всосавшегося яда показано при отравлениях водорастворимыми низкомолекулярными соединениями (размер молекулы не более 8 нм), яд не должен быть полностью связан с белками плазмы и должен циркулировать в крови в связанном виде. Гемодиализ абсолютно показан при отравлениях токсичными спиртами, гликолями, солями тяжелых металлов. Основное противопоказание к проведению этой операции заключается в на личии у больного экзотоксического шока с выраженными нарушениями системной гемодинами ки.

В соматогенной фазе отравления ГД применяется с целью лечения острой почечной недос таточности.

Осложнения гемодиализа могут быть связаны с выполнением сосудистого доступа, а также технического характера: неисправность аппарата в процессе операции, разрыв перфузион ного контура. Кроме того, возможны клинические осложнения, связанные с гепаринизацией и расстройствами гемодинамики.

Перитонеальный диализ (ПД) относится к интракорпоральным методам хирургической детоксикации. В качестве естественной мембраны выступает брюшина, что и обусловливает принципиальные отличия этой операции, ее преимущества и недостатки. Во время проведения процедуры используют, в основном, два механизма детоксикации — экстракцию липофильного вещества из его естественных депо (сальника) и собственно диализ яда через брюшину из систе мы мезентериальных сосудов.

Мезентериальные сосуды, располагающиеся в брюшине и отводящие кровь от кишечника в портальную систему, содержат токсикант в высокой концентрации, и его диализ дает возмож ность предупреждать в той или иной степени гепатотоксическое действие ядов. Поверхность брюшины неоднородна, поры нижних ее отделов проницаемы для крупномолекулярных соедине ний, что обеспечивает возможность элиминации ядов, связанных с белками, и продуктов эндо генной интоксикации. Значимым преимуществом ПД является незначительное влияние операции на гемодинамику больного, что позволяет проводить ее даже в критических ситуациях.

Однако по эффективности ПД уступает ГД, а также требует конкретных хирургических навыков, техники и большого количества стерильного диализующего раствора. ПД может при вести к серьезным осложнениям, связанным как с формированием доступа для проведения диа лиза (ранения органов брюшной полости, кровотечения, раневая инфекция, послеоперационные грыжи), так и с состоянием диализного катетера (нарушение проходимости, инфицирование). В связи с этими обстоятельствами, ПД используют в токсикологической практике несравнимо ре же, нежели классический гемодиализ и гемосорбцию. Показаниями для проведения ПД могут быть отравления липофильными соединениями: хлорированными углеводородами, фосфорорга ническими соединениями, — особенно при наличии серьезных гемодинамических расстройств.

Относительно недавно появились сообщения, посвященные оригинальной модификации гемо- и перитонеального диализа с использованием принципа молекулярной ловушки. Суть ме тода состоит в том, что в диализируюший раствор добавляют липофильные вещества (масла, перфторуглероды), способные накапливать жирорастворимые яды, например, карбофос, дихлорэ тан. Концентрация карбофоса в перитонеальном диализате в модельных экспериментах увеличи валась в 8—10 раз по сравнению с традиционной схемой лечения [Сосюкин А. Е., 1997]. Пред ставляются перспективными поиски новых препаратов, позволяющих повысить диализабель ность токсикантов.

Операция обменного замещения крови (ОЗК) в настоящее время применяется крайне редко. Исключение составляет детская практика. Операция заключается в одновременно прово димом и равном по объему кровопускании и переливании одногруппной и резус-совместимой крови. Учитывая, что для практически полного (80—95%) замещения необходима гемотрансфу зия в объеме 10-15 л, то понятно, что в клинической практике, если и используется, то частичная ОЗК в объеме до 3 литров. Такая методика резко снижает эффективность операции, так как даже при распределении вещества только во внеклеточном секторе (что встречается крайне редко), удается удалить у взрослого не более 10% яда, в то время как опасность гемотрансфузионных ос ложнений сохраняется.

Показаниями для проведения ОЗК могут быть тяжелые отравления метгемоглобинообра зующими ядами (содержание MtHb > 50%), при невозможности проведения гипербарической ок сигенации и антидотной терапии;

отравления большими дозами гемолитических ядов (мышьяко вистый водород).

Сочетанное применение методов детоксикации. Эффективность детоксикационной те рапии можно усилить сочетанным применением разных методов, когда суммарный клиренс ток сического вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последо вательно применяемых способов детоксикации.

При пероральных отравлениях наиболее выгодным с этой точки зрения представляется одновременное применение сорбции или диализа и длительного зондового промывания кишеч ника. Это позволяет осуществлять длительную и непрерывную детоксикацию на протяжении всей токсикогенной стадии отравления, что особенно важно при депонировании ядов в кишечни ке у больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами, снотворными препаратами и др. При этом удается предупредить повторное поступление яда из ЖКТ в кровоток.

Последовательное применение кишечного лаважа, перитонеального диализа и после ста билизации системной гемодинамики гемосорбции рекомендуется при выраженном экзотоксиче ском шоке.

Таким образом, метод выбирают с учетом физико-химических свойств токсических ве ществ, вызвавших отравление, их концентрации в крови, клинической картины отравления, вы раженности проявлений экзотоксического шока и возможных отрицательных влияний на дея тельность сердечно-сосудистой системы. Сочетанное одновременное или последовательное при менение нескольких методов при критической и тем более смертельной концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.

Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса интенсивной профи лактики и лечения основных патологических синдромов.

6.3. Антидотная терапия История токсикологии — это в значительной степени история поиска специфических про тивоядий (антидотов) — наиболее радикальных этиотропных фармакологических средств лече ния отравлений.

Антидот (противоядие, «даваемое против») — это фармакологическое средство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или преду преждению и устранению вызываемого им токсического эффекта» Таким образом, антидот является фармакологическим антагонистом.

Основы классификации антидотных средств разработаны С. Н. Голиковым и С. И. Лок тионовым (1977). В современном понимании к антидотам относят:

1. Препараты, инактивирующие яды путем взаимодействия с ними:

— прямого химического;

— опосредованного химического;

— иммунологического.

2. Препараты, устраняющие последствия воздействия ядов на биологические структуры по одному из следующих механизмов:

а) биохимическому;

б) физиологическому (функциональному, фармакологическому).

Ранее к средствам антидотной терапии относили и активированный уголь как неспецифи ческий сорбент. В настоящее время этот метод лечения отравлений относят к энтеросорбции (га строинтестинальная сорбция).

Антидоты прямого химического взаимодействия. Антидоты этой группы непосредст венно связываются с токсикантами. При этом происходит химическая нейтрализация свободно циркулирующего яда или образование малотоксичного комплекса.

Наиболее распространенными представителями данной группы противоядий являются хе латирующие агенты — комплексообразователи. К этим средствам относятся вещества, уско ряющие элиминацию из организма металлов путем образования с ними водорастворимых ма лотоксичных комплексов, легко выделяющихся через почки.

Производные полиаминполикарбоновых кислот (тетацин-кальций) активно связывают свинец, цинк, кадмий, никель, хром, медь, марганец, кобальт. Комплексообразователи, имеющие в структуре две тиоловые (-SH) группы (унитиол, сукцимер), используются для выведения из организма мышьяка, ртути, сурьмы, кобальта, цинка, хрома, никеля. Препараты с одной тиоло вой группой (d-пеницилламин, N-ацетилпеницилламин) образуют менее прочные комплексы с этими металлами, но в отличие от последних всасываются в желудочно-кишечном тракте и пото му могут назначаться через рот.

Другие хелатирующие препараты такие, как дефероксамин, избирательно связывают желе зо, а прусская синь (калия ферроцианат) — таллий.

Антидоты опосредованного химического взаимодействия. К таким противоядиям отно сятся метгемоглобинообразователи — антидоты цианидов и сульфидов, в частности натрия нит рат, амилнитрит, антициан. Как и прочие метгемоглобинообразователи, эти вещества окисляют двухвалентное железо гемоглобина до трехвалентного состояния.

Основным механизмом токсического действия цианидов и сульфидов является взаимодей ствие с трехвалентным железом цитохромоксидазы, которая утрачивает при этом свою физиоло гическую активность. С железом, находящимся в двухвалентном состоянии (гемоглобин), эти токсиканты не реагируют. Если отравленному быстро ввести в необходимом количестве метге моглобинообразователь, то образующийся метгемоглобин (железо трехвалентное) будет вступать в химическое взаимодействие с ядами, связывая их и препятствуя поступлению в ткани. Более того, концентрация токсикантов в плазме крови понизится и возникнут условия для разрушения обратимой связи сульфид- и/или циан-иона с цитохромоксидазой.

Иммунные противоядия. Антидоты этой группы разрабатываются на основе принципа получения антител к ядам. На практике существуют значительные ограничения возможности ис пользования антител (в том числе моноклональных) в целях лечения и профилактики многих ин токсикаций.

В настоящее время показана возможность создания антидотов на рассматриваемом прин ципе в отношении некоторых фосфорорганических соединений (зоман, малатион, фосфакол), гликозидов (дигоксин), дипиридилов (паракват) и др. Однако в клинической практике препараты, разработанные на принципе иммунного противоядия, применяются в основном в отношении сер дечных гликозидов и токсинов белковой природы (ядов змей, рицина, ботулотоксина).

Биохимические противоядия. К данной группе относятся препараты, разрушающие связь «биомишень — яд» или препятствующие образованию подобной связи — кислород, ацизол, ре активаторы (дипироксим) и обратимые ингибиторы (аминостигмин) холинэстеразы, пири доксальфосфат или модифицирующие метаболизм ксенобиотиков путем индукции либо ингиби рования естественных биохимических систем детоксикации (этанол, тиосульфат натрия, ацетил цистеин, зиксорин, фенобарбитал, левомицетин, перфторан и др.).

Кислород используют при интоксикациях различными веществами, однако специфическим противоядием он является для оксида углерода. Оксид углерода (угарный газ) имеет высокое сродство к двухвалентному железу гемоглобина, с которым образует прочный, хотя и обратимый комплекс — карбоксигемоглобин. Кислород конкурирует с оксидом углерода за связь с гемогло бином и при высоком парциальном давлении вытесняет его (эффект Холдена).

Реактиваторы холинэстеразы. Вещества, содержащие оксимную группу в молекуле, спо собны разрушать обратимый комплекс ФОС-энзим, т. е. дефосфорилировать холинэстеразу. Они получили название «реактиваторы холинэстеразы»: пралидоксим (2ПАМ), дипироксим (ТМБ4), токсогонин и др., Препараты малоэффективны при интоксикациях веществами, вызывающими быстрое «старение» холинэстеразы (зоман).

Оксимы способны вступать в химическую реакцию со свободно циркулирующими в крови ФОС, а следовательно, выступать и в качестве химических антагонистов.

При тяжелом остром отравлении гидразином и его производными (ракетные топлива, про тивотуберкулезные лекарственные препараты) в тканях резко снижается содержание пиридок сальфосфата. Пиридоксин — антагонист гидразина в действии на организм. При введении в орга низм отравленного с лечебной целью это вещество превращается в пиридоксаль. В итоге норма лизуется содержание пиридоксальфосфата в тканях, устраняются многие неблагоприятные эф фекты гидразина, в частности судорожный синдром.

Еще одним примером биохимического антагониста является метиленовый синий, исполь зуемый при интоксикациях метгемоглобинообразователями. Этот препарат при внутривенном введении в форме 1% раствора увеличивает активность НАДН-зависимых метгемоглобинре дуктаз и тем самым способствует понижению уровня метгемоглобина в крови отравленных.

Относительно новым способом ускорения выведения всосавшихся в кровь ядов является фармакологическая регуляция ферментативной активности или стимуляция биохимических ме ханизмов естественной детоксикации организма, т. е. речь идет о противоядиях, модифициру ющих метаболизм ксенобиотиков. Суть данного способа сводится к направленному изменению токсикокинетики яда путем модификации скорости его биотрансформации с целью снижения токсичности. Впервые эта идея была высказана А. Соnnеу более 30 лет назад (1967).

Молекулярные механизмы биохимической детоксикации можно условно разделить на два типа. Первый представляет реакции, связанные с функционированием монооксигеназных фер ментных систем гладкого эндоплазматического ретикулума клеток (система цитохрома Р-450, главным образом печени), и сопряженные с ними реакции конъюгации при действии на организм преимущественно липотропных соединений. Второй — объединяет молекулярные механизмы, локализованные в цитозоле, митохондриях, пероксисомах, лизосомах, и обеспечивает биотранс формацию водорастворимых ксенобиотиков.

Основные пути регулирования биохимических систем детоксикации состоят в следующем:

— повышение (индукция) или снижение (ингибирование) активности процессов биотрас формации в зависимости от того, в какую сторону изменяется токсичность метаболитов по отно шению к исходному соединению: меньшую (барбитураты, бензодиазепины) или большую (ди хлорэтан, малатион, спирты);

— активация реакций конъюгации, — купирование побочных эффектов процессов биотрансформации, повышение активно сти механизмов антирадикальной и антиперекисной защиты.

— модификация активности достаточно специфично действующих энзимов (алкогольде гидрогеназа, роданаза) при интоксикациях вполне конкретными веществами — спиртами, циани дами.

В настоящее время помимо родоначальников — фенобарбитала и SKF-525 А — известны многие сотни соединений, способных увеличивать или снижать активность ферментных систем детоксикации. Однако в клинических условиях для модификации токсикокинетики ядов исполь зуются лишь единицы из этой большой группы препаратов. Все дело в том, что известные до на стоящего времени индукторы или ингибиторы проявляют эффект слишком поздно или обладают нежелательной физиологической активностью, т. е. сами подвергаются биотрансформации или оказывают специфическое фармакологическое действие, например, вызывают наркотический сон.

Только в последние годы появились сообщения о новых веществах -- химически инертных перфторуглеродных соединениях как возможных средствах управления кинетикой ядов.

Используемые в практике оказания помощи отравленным препараты могут быть отнесены к одной из следующих групп:

А. Ускоряющие детоксикацию:

— тиосульфат натрия — при отравлениях цианидами;

— ацетилцистеин, перфторан — при отравлениях парацетамолом, дихлорэтаном и неко торыми другими хлорированными углеводородами, нитрилами.

Б. Ингибиторы метаболизма:

— этиловый спирт — при отравлениях метанолом, этиленгликолем;

— левомицетин — при отравлениях дихлорэтаном и другими хлорированными углеводо родами.

Физиологические противоядия. Эти препараты не вступают с токсикантом в химическое взаимодействие, не вытесняют его из связи с ферментом. В основе антидотного эффекта лежит изменение скорости оборота нейромедиатора в синапсе (ацетилхолина, ГАМК, серотонина и т. д.) и непосредственное действие на постсинаптические рецепторы.

Впервые возможность использования противоядия (атропина) с таким механизмом дейст вия была установлена Шмидебергом и Коппе (1869). Позже стало известно, что атропин ослабля ет токсические эффекты, вызываемые пилокарпином и физостигмином, а последний, в свою оче редь, может ослабить эффекты, вызываемые токсическими дозами атропина. Эти открытия по служили основанием для становления учения о «физиологическом антагонизме ядов» и «физио логических противоядиях».

Специфичность физиологических антидотов ниже, чем у веществ с химическим и биохи мическим антагонизмом. Практически любое соединение, возбуждающее проведение нервного импульса в синапсе, будет эффективно в той или иной степени при интоксикациях веществами, угнетающими проведение импульса, и наоборот. Так, холинолитики оказываются достаточно эф фективными при отравлении большинством холиномиметиков, а холиномиметики, в свою оче редь, могут быть использованы при отравлениях антихолинергическими токсикантами.

В качестве физиологических антидотов в настоящее время используют:

— атропин и другие холинолитики при отравлениях фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос, фосфакол, зарин, зоман и др.) и карбаматами (прозерин, аминостигмин, байгон и др.);

— галантамин, приридостигмин, аминостигмин (обратимые ингибиторы холинэстеразы) при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном, димедролом и другими веществами с холинолитической активностью (в том числе трициклическими антидепрессантами и некоторыми нейролептиками);

— бензодиазепины, барбитураты при интоксикациях ГАМК-литиками (бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротоксин и др.);

— флюмазенил (антагонист ГАМКА-бензодиазепиновых рецепторов) при интоксикациях бензодиазепинами;

— налоксон (конкурентный антагонист опиоидных -рецепторов) — антидот наркотиче ских анальгетиков.

Антидотная терапия в большинстве случаев высокоспецифична и поэтому с оптимальной эффективностью может быть использована при достоверной клинико-лабораторной идентифика ции острого отравления. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена на терминальной стадии острых отравлений при тяжелых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременно го проведения реанимационных мероприятий.

Попытки корригировать рекомендуемые способы применения антидотов, ориентируясь на состояние пострадавшего у его постели, допустимы только для высококвалифицированного спе циалиста, имеющего большой опыт использования конкретного противоядия. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обусловлена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиоло гических антагонистов (атропин при отравлениях фосфорорганическими соединениями), но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. Например, по пытка увеличения дозы налоксона при опиатных отравлениях в условиях недостаточного купи рования признаков гипоксии может закончиться развитием отека легких у больного.

В реальных условиях, как и для многих других этиотропных препаратов, схема примене ния антидотов предварительно отрабатывается в эксперименте и лишь затем рекомендуется прак тическому здравоохранению. Поскольку некоторые виды интоксикации встречаются нечасто, по рой проходит продолжительное время перед тем, как в условиях клиники удается окончательно сформировать оптимальную стратегию использования средства.

Комплексные антидотные рецептуры. В некоторых случаях к разрабатываемым антидо там предъявляются особо жесткие требования. Так, антидоты боевых отравляющих веществ должны обладать не только высокой эффективностью, но и прекрасной переносимостью, по скольку препараты выдаются на руки военнослужащим и четкий контроль за правильностью их использования организовать весьма затруднительно.

Один из путей решения поставленной задачи — создание антидотных рецептур. В состав таких рецептур включают препараты-антагонисты действия токсиканта на разные подтипы структур-мишеней, вещества с различными механизмами антагонизма, а иногда и средства кор рекции неблагоприятных эффектов антагонистов. За счет этого удается значительно снизить дозы препаратов, входящих в рецептуру, повысить терапевтическую широту (переносимость) антидо та. По такому принципу разрабатываются антидоты ФОБ.

Так, в состав профилактических рецептур входят вещества с биохимическим и физиологи ческим антагонизмом: холинолитики и обратимые ингибиторы холинэстеразы;

в состав антидота само- и взаимопомощи вводят несколько холинолитиков, «прикрывающих» различные типы хо линорецепторов, и реактиваторы холинэстеразы.

При разработке рецептур исходят из того, что препараты должны быть токсикодинамиче ски совместимы, иметь близкие токсикокинетические характеристики.

Критерии разработки новых антидотов. Развитие проблемы разработки антидотных средств имеет серьезные ограничения. Они связаны прежде всего с бурным прогрессом химиче ской промышленности в XX и текущем столетиях. К настоящему времени существует всего око ло 30 наименований антидотных препаратов. В то же время в мире производится более 1 млн на именований химических веществ в год, причем в промышленность, сельское хозяйство и сферу быта внедряется около 1000 новых химикатов. Из 5 млн известных химических соединений признаны потенциально опасными. Создать к каждому из этих токсикантов специфический анти дот в настоящее время представляется нереальной задачей. Факторами, ограничивающими при менение антидотов, являются также «лимит эффективного времени» (действие только в ранней, токсикогенной фазе отравления) и небольшая терапевтическая широта большинства препаратов.

Кроме того, ядов со строго избирательным действием относительно немного, большинство ксе нобиотиков обладают политропной активностью. В условиях военных конфликтов, химических аварий и катастроф высока вероятность комбинированных поражений, когда практически отсут ствует возможность точной верификации поражающего агента.

К числу критериев, позволяющих определить вещества, разработка антидотов к которым имеет смысл в современных условиях можно отнести:

— потенциальную возможность применения токсиканта с военными, диверсионно террористическими и полицейскими целями;

— большие масштабы производства и высокую вероятность быстрого формирования мас совых поражений людей при авариях и катастрофах;

— высокую токсичность ксенобиотика в сочетании с обратимостью действия на системы мишени;

— изученные механизмы токсического действия, позволяющие предполагать возможность разработки противоядия;

— результаты исследований о наличии веществ-антагонистов.

Антидотная терапия незаменима, когда помощь должна быть оказана быстро и большому количеству пострадавших, когда нет возможности сделать это в условиях хорошо оснащенной специализированной клиники.

6.4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Важным условием эффективности комплексного лечения острых отравлений является со четание мероприятий по ускоренному выведению яда с коррекцией нарушенных параметров го меостаза, т. е. патогенетической и симптоматической терапией. Главный принцип этой терапии — воздействие на основные звенья патогенеза, купирование ведущих синдромов и симптомов отравления: гипоксического, сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночной недос таточности, токсической энцефалопатии, судорожного и др. В тяжелых случаях лечение носит реанимационный характер и направлено на поддержание функций жизненно важных органов и систем организма — дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой.

6.4.1. Лечение токсической энцефалопатии Специфическая антидотная терапия является одним из основных методов лечения кома тозных состояний при острых отравлениях. Важное значение в лечении токсической комы име ет проведение адекватной детоксикационной и антидотной терапии, своевременное устранение гипоксии, расстройств функции сердечно-сосудистой системы.

Наиболее грозным осложнением токсической энцефалопатии является развитие токсиче ского отека мозга. Его лечение направлено в первую очередь на снижение внутричерепного дав ления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани.

С этой целью используют осмотические диуретики — мочевину или маннитол внутривен но в обычной дозе, но без предварительной водной нагрузки, как делают при форсированном диурезе. Лечебное действие мочевины связано не только с осмотическим фактором, но и со сни жением гидрофильности белков мозга.

Через 6—8 ч лечебное действие осмотических диуретиков прекращается и вследствие это го возможно вторичное повышение внутричерепного давления, которое иногда называют фено меном отдачи. Это объясняется возможностью преимущественного накопления препаратов в ткани мозга с соответствующим изменением направления осмотического градиента.

В последнее время широкое распространение для лечения отека мозга получил глицерин, вводимый в желудок или внутривенно в виде 30% раствора по 1 — 1,5 г/кг на 20% растворе на трия аскорбината. Глицерин вообще не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает отдачи (повторного подъема) внутричерепного давления.

Для ускорения дегидратации в комбинации с указанными выше препаратами используют салуретики (лазикс, фуросемид), а также концентрированные белковые препараты (альбумин или плазма крови). Дегидратационная терапия уменьшает отек мозга, улучшает условия цереб рального кровотока.

При токсическом отеке мозга большое значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, восстановление нарушенного окислительного гли колиза, для чего необходимо внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином, калием, АТФ, кокарбоксилазой.

При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отек мозга, неизбежно применение ИВЛ, которую рекомендуется проводить в режиме гипервентиляции, превышающем расчетные величины в 1,5—2 раза, что способствует снижению внутричерепного давления.

Лечение интоксикационных психозов. Для ликвидации продуктивной психотической симптоматики используют транквилизирующие и седативные средства (аминазин, тизерцин, се дуксен, галоперидол) в средних дозах. Эти препараты необходимы для лечения первичных и вто ричных интоксикационных психозов, в комбинации с антигипоксантами (аминалон, стугерон, пирроксан, пирацетам, глиатилин) и сосудистыми средствами.

Развитие центрального холинолитического синдрома служит показанием для введения аминостигмина (физостигмина, галантамина) в дозе 2—3 мг (2—3 мл 0,1% раствора), при необ ходимости повторно до полной ликвидации указанной симптоматики, лучше в сочетании с бен зодиазепинами.

Для лечения вторичных алкогольных психозов используют гемосорбцию, лечебное дейст вие которой связано с быстрым удалением из организма дофамина и нормализацией уровня био генных аминов, а также бензодиазепины, леривон, геминеврин.

Лечение судорожного синдрома. Примерная схема противосудорожной фармакотерапии, помимо применения антидотных средств, может включать дробное введение бензодиазепинов и для усиления лечебного эффекта — натрия оксибутирата и барбитуратов: седуксен (сибазон) 0,5% — 4—6 мл внутримышечно или внутривенно, затем натрия оксибутират 20% — 10 мл внут ривенно медленно (можно в инфузионную систему);

натрия тиопентал — 300—500 мг внутри венно и дополнительно внутримышечно до общей дозы 1000 мг для поддержания эффекта (сле дить за дыханием!).

При резкой выраженности судорожного синдрома с признаками нарушения дыхания пока зана искусственная вентиляция легких в условиях миорелаксации и интубации трахеи, например:

кетамин 6 мг/кг — около 5 мл, седуксен 0,5% — 3-4 мл, атропин — 0,1% — 1 мл, дитилин (3— мг/кг, около 10 мл).

6.4.2. Лечение токсического поражения дыхательной системы При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить прохо димость дыхательных путей консервативными или радикальными методами. Консервативные ме тоды включают удаление скопившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлек са при помощи «тяжелой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, медикаментозное лечение (холинолитики, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, бронхо- и муколитиче ские препараты). Вспомогательный кашель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.

При густой и вязкой мокроте в сочетании с трахеобронхитом необходима санация верх них дыхательных путей 1% раствором натрия гидрокарбоната с антибиотиками. Раствор вво дят через специальный катетер с последующей активной аспирацией. У коматозных больных ука занные манипуляции следует проводить после эндотрахеальной интубации, которая позволяет разделить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и желудка.

Интубация создает благоприятные условия для многократной санации дыхательных путей «слепым» методом и с использованием бронхоскопии. Интубация при поверхностной коме ино гда затруднена вследствие сохраненного фарингеального рефлекса. Для его устранения исполь зуют миорелаксанты.

Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (наркотиками, барбитура тами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи.

Для ее купирования применяют холинолитики (атропин, метацин) в дозах, позволяющих обеспе чить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.

При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяется трахеостомия. Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отеком, препят ствующим проведению интубации трахеи.

Трахеостомия показана при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании больного в коме без медицинской помощи, а также при необходимости длительной ИВЛ, особенно у больных с сохраненным сознанием.

Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются:

— полное отсутствие самостоятельного дыхания;

— стойкая гиповентиляция, патологическая аритмия дыхания;

— тахипноэ с частотой более 40 в минуту;

— повышение напряжения углекислоты и снижение кислорода в артериальной крови до критических значений.

Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют дыхательный мешок (типа «Амбу») через маску, после интубации или трахеостомии. При острых отравлениях неизвестным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и др.) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь.

Параметры ИВЛ определяют по обычным правилам с начальным ориентиром по номо грамме Энгстрема. После выяснения газового состава крови делают поправку установленного объема вентиляции, иногда с увеличением на 30—50%, особенно у больных с выраженным пора жением легких.

В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ требуется фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При тонических судорогах и гипертонусе дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности хо линэстераз (при отравлениях ФОС).

Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано ввиду их неэффективности и опасности осложнений.

Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов (прозерин, витамин В1) при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средст вами.

При отравлении судорожными ядами (стрихнин, изониазид и ФОС) благоприятный эф фект достигается введением бензодиазепинов, барбитуратов и миорелаксантов с переводом больных на ИВЛ.

Лечение патологических процессов в легких, в частности пневмонии, остается первооче редной задачей в комплексе интенсивной терапии. Общим принципом лечения острых пневмо ний является сочетание антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

Патогенетическое лечение гипоксических состояний при любой форме острых отравлений состоит в рациональном применении кислорода. Введенный в организм кислород достигает стра дающих от гипоксии тканей и нормализует их окислительный обмен. Вместе с тем многолетняя практика кислородотерапии знает случаи полной неэффективности этого метода и даже очевид ной его вредности в связи с выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов и повреждением образовавшимися продуктами клеточных мембран. Особенно интенсивно пере кисные радикалы образуются при отравлении четыреххлористым углеродом и, возможно, други ми токсическими веществами, когда неумеренная оксигенация оказывается наиболее опасной.

Вдыхание гипероксических газовых смесей может вызвать усиление экссудации в легких и образование ателектазов, вдыхание чистого кислорода вытесняет весь азот из альвеолярного воздуха, что ведет к спадению альвеол. Таким образом, для осуществления кислородотерапии не обходимо нормализовать внешнее дыхание и создать условия для свободного прохождения ки слорода через легочные мембраны.

Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кислородотерапии началь ная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25% и только при отсут ствии ухудшения состояния больного ее можно увеличить до 30—35%. Ингаляция должна про водиться циклами по 10—15 мин.

При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутст вует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воз духа кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает даль нейшее снижение вентиляции и гиперкапнию, поэтому при наркотической коме, кислородотера пию используют только как компонент ИВЛ.

Цели оксигенотерапии при легочно-циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии — понижение дефицита насыще ния артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмен та и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и норма лизации доставки кислорода тканям.

Эффективным путем повышения кислородной емкости крови является метод гипербари ческой оксигенации (ГБО). Если во время дыхания чистым кислородом при атмосферном давле нии его парциальное давление в альвеолах составляет 90,5 кПа, т. е. возрастает более чем в 6 раз, то при давлении 3 атм парциальное давление вдыхаемого кислорода увеличивается до 315,2 кПа, т. е. возрастает приблизительно в 10 раз.

Наиболее очевидный клинический эффект ГБО получен при отравлениях угарным газом.

Физически растворенный в плазме кислород может полностью обеспечить метаболические по требности тканей при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбокси гемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Эффективность ГБО возрастает при ран нем ее применении, в первый час после отравления, когда гемическая гипоксия лежит в основе ведущих клинических проявлений интоксикации. В более позднем периоде эффективность ГБО снижается.

Успешная оксигенация организма достигается только одновременным проведением меро приятий, повышающих способность тканей утилизировать кислород, удалением токсического вещества и медикаментозной коррекцией нарушенного тканевого дыхания с помощью антиги поксантов.

Медикаментозная коррекция может быть направлена как на восстановление ферментных нарушений тканевого дыхания и носить специфический характер, так и на ликвидацию метабо лического ацидоза, который развивается независимо от вида отравления и определяет его неспе цифичность. В настоящее время в качестве антигипоксантов в клинике при лечении острых от равлений с успехом используют препараты на основе янтарной кислоты (реамберин), фумаровой кислоты (мафусол) и кислородтранспортный плазмозаменитель перфторан.

6.4.3. Лечение экзотоксического шока Основу лечения экзотоксического шока составляет инфузионная терапия. Инфузион ная терапия при шоке включает введение коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов крови. Чаще всего используют коллоидные плазмозамещающие растворы — полиглюкин и ре ополиглюкин, физико-химические свойства которых обеспечивают их относительно длительную циркуляцию. Эти препараты обладают и антитромботическими свойствами. Не следует вводить декстраны более 1,5 л/сут в связи с их возможным отрицательным влиянием на реологические свойства крови при введении в больших количествах. Из препаратов крови используют альбумин и свежезамороженную плазму.

При экзотоксическом шоке эффективно введение гипертонических растворов NaCl (3%) и глюкозы с инсулином, способствующих быстрой регидратации. Сбалансированные растворы электролитов вводят под контролем гематокрита, содержания калия, кальция, хлоридов и натрия в плазме крови.

Объем, длительность и скорость введения инфузионных растворов определяются тяже стью расстройств гемодинамики в каждом конкретном случае до восстановления гемодинамиче ских параметров. В крайне тяжелых случаях показано внутриартериальное нагнетание жидкости.

Количество введенной жидкости в среднем составляет 3-5 л/сут, но при соответствующих показаниях его увеличивают до 10-15 л/сут. Следует придерживаться правила: количество вве денной жидкости должно превышать ее физиологическую потерю в 1,5—2 раза.

Одним из основных осложнений при проведении инфузионной терапии является перегруз ка малого круга кровообращения, что требует постоянного мониторинга центрального венозного давления, показателей центральной гемодинамики и диуреза. Периферический кровоток при эк зотоксическом шоке восстанавливается значительно позднее, чем центральная гемодинамика, по этому поддерживающая инфузионная терапия показана и после нормализации центрального кро вообращения еще не менее 2 сут.

К специальной терапии, направленной против шока и его последствий, относят дифферен цированную фармакотерапию.

При шоке с высоким общим периферическим сопротивлением и сохраненным артериаль ным давлением, вызванном приемом прижигающих жидкостей и дихлорэтана, больным назнача ют нейроплегические препараты (5 мг дроперидола внутривенно в составе нейро лептаналгезирующей смеси с 0,1 мг фентанила).

Комплексное лечение экзотоксического шока должно включать профилактику и лечение осложнений со стороны сердца. Оптимальными препаратами для инотропной поддержки миокар да в настоящее время можно считать -адреномиметики, такие как добутамин и допамин. Они вызывают положительный хронотропный и инотропный эффекты, обладают мягким сосудосужи вающим действием на периферии. Начальная минимальная доза допамина составляет 300— мкг/мин, общее количество — 20 мл при непрерывном введении внутривенно в течение 5—6 ч.

Всем больным показано профилактическое введение препаратов, улучшающих обменные процессы: витаминов группы В (витамина B1, внутривенно или внутримышечно), кокарбоксила зы, АТФ, рибоксина.

Антикоагулянты признаны обязательной составной частью противошоковой терапии, в том числе для профилактики развития ДВС-синдрома. Препаратом выбора является низкомолеку лярный гепарин, который вводят внутривенно в дозе до 10 000 ЕД/сут с последующим снижением дозы.

Из других мероприятий, проводимых при экзотоксическом шоке, следует отметить под держание выделительной функции почек внутривенным введением диуретиков (лазикса), опти мального газообмена с помощью ИВЛ, купирование боли аналгезирующими препаратами, кис лородотерапию, антибактериальную терапию. В последние годы для борьбы с гипоксией приме няют антигипоксанты (реамберин, перфторан, мафусол).

6.4.4. Лечение нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлени ях Лечение складывается:

— из антиаритмической терапии, использования средств инотропного действия на мио кард;

— специфической антидотной терапии;

— мер по ускоренному выведению из организма токсического вещества, вызвавшего от равление.

Выбор противоаритмического препарата чаще всего определяется видом и тяжестью раз вившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиоток сическими веществами рекомендуется использовать ряд специфических лекарственных средств, применение которых носит патогенетический характер.

При синусовой тахиаритмии показано введение поляризующей смеси — раствора глюкозы с инсулином, которая подавляет эктопический очаг ритма, снижает потерю калия и задержку на трия, улучшает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введение калия хлори да, магния сульфата и панангина под контролем содержания электролитов плазмы.

При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию — атропин, новодрин, изопреналин (изупрел), допамин, до нарастания пульса к уровню 80—100 уд/мин.

Если в кардиотоксическом эффекте преобладают нарушения типа желудочковой экстра систолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используют лидокаин, но вокаинамид. При отравлениях сердечными гликозидами препаратом выбора является фенитоин.

При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравле нии многими растительными алкалоидами — мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чеме рица), кониином (болиголов), аконитом и др., применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры.

Тяжелые нарушения ритма, не корригируемые фармакологическими препаратами, требу ют применения электроимпульсной терапии и электрической стимуляции сердца.

Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлениях остается экстренная детоксикация организма. Раннее и эффективное снижение концентрации токсического вещества в крови в большинстве случаев предотвращает развитие угрожающих расстройств ритма и проводимости либо ликвидирует уже развившиеся нарушения.

6.4.5. Лечение токсической нефропатии и гепатопатии В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще не сформировались, основное значение имеет форсированное удаление токсиче ских веществ из организма, устранение гипоксии и восстановление адекватной гемодинамики, для чего обязательно проведение экстренной детоксикации, лечение экзотоксического шока и применение специфических антидотов. В соматогенной стадии — стадии развертывания острой печеночно-почечной недостаточности — продолжаются патогенетическая, симптоматическая, заместительная терапия и введение гепатотропных препаратов.

При развитии острой почечной недостаточности лечение начинают в олигоанурическом периоде. Оно включает применение методов внепочечного очищения организма. В процессе ле чения токсической нефропатии и гепатопатии необходим постоянный мониторинг водного и электролитного баланса организма.

При сохранении диуреза (до 1 л/сут) рекомендуется его стимуляция с помощью диурети ческих средств: внутривенное введение эуфиллина в сочетании с лазиксом. Салуретики считают ся предпочтительными в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Ре комендуемая начальная доза лазикса (фуросемида) 40—100 мг с возможным последующим уве личением до 1 г/сут. Если диуретического эффекта от начальной дозы этих препаратов не полу чено (отрицательная диуретическая проба), то их дальнейшее использование обычно безуспешно.

При выраженном азотемическом эндотоксикозе основным методом лечения является ге модиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое раз витие азотемической интоксикации с суточным приростом уровня мочевины крови более 0, ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболиче ского ацидоза. Экстренным показанием к гемодиализу является повышение уровня калия в плаз ме крови выше 6 ммоль/л. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемо диализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии (0,71 — 1,07 ммоль/л).

Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и пре дотвращает ряд серьезных осложнений (отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая не достаточность и др.). Он позволяет в течение 3—6 ч удалить 30—90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выравнять КОС, а при необходимости в режиме ультра фильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.

Следует помнить, что при токсической нефропатии тяжесть состояния больных обуслов ливает не столько азотемия, сколько нарушения водно-электролитного баланса и КОС, коррекция которого основана на различных методах внепочечного очищения. Чем тяжелее эндотоксикоз, тем больше методов диализа, фильтрации и сорбции приходится сочетать. Комплексное лечение острой печеночно-почечной недостаточности имеет очевидное преимущество, благодаря способ ности удалять из организма токсические пептиды и среднемолекулярные белковые комплексы, которые не проходят через искусственную мембрану диализатора.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии не было. Однако разработка теории повреж дающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлорис-того углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холим, оротат калия, ЭДТА, препараты селена, липоевая кислота и другие, которые обладают антиокислительными свойствами и полу чили название биоантиоксидантов.

Другое направление терапии — ликвидация патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества с помощью ге патотропных препаратов, глюкозы и коферментов.

В качестве липотропных препаратов применяют витамины группы В, для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы. Вводится комплекс препаратов, со стоящий из кокарбоксилазы (150 мг), липоевой кислоты (100—200 мг) и никотинамида (200 мг), что предупреждает накопление продуктов обмена пировиноградной кислоты, способствующих развитию печеночной энцефалопатии. Эссенциале применяют для стабилизации мембран гепато цита.

Важным разделом лечения острой печеночной недостаточности является протезирование ее детоксикационной функции. С этой целью применяется плазмаферез в режиме плазмообмена, когда эксфузированная плазма заменяется адекватным объемом свежезамороженной донорской плазмы и альбумином.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации и эндотоксикоза полностью исключает ся поступление белковых продуктов с пищей, показаны регулярные промывания желудка, про мывания кишечника с помощью высоких гипертонических клизм, применение антибиотиков ши рокого спектра действия для подавления кишечной аммиакообразующей микрофлоры.

Гемостатическая терапия (витамин К, кальция глюконат и др.) направлена на профилак тику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, кроме анемии, наблюдается нарастание гипераммониемии вследствие распада белков в кишечнике.

При тяжелой токсической гепато- и нефропатии необходимо купирование психоневроло гических расстройств. При проведении терапии важны коррекция КОС и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов. С этой целью разрабатываются новые пути интенсивной оксигеноте рапии, сочетание плазмафереза с гемоксигенацией.

6.4.6. Лечение нарушений кислотно-основного состояния (КОС) Нарушение КОС при острых экзогенных отравлениях всегда указывает на серьезные на рушения витальных функций организма, в том числе процессов тканевого дыхания, и требует не замедлительной коррекции. Наиболее распространенным средством коррекции дыхательного ацидоза, который обычно развивается в самом начале острых интоксикаций в результате наруше ний внешнего дыхания, является ИВЛ, проводимая с учетом изменений основных параметров КОС.

Основными средствами лечения метаболического ацидоза как самого распространенного нарушения КОС при острых отравлениях, во многом определяющего их клиническую симптома тику, является натрия гидрокарбонат (сода), а также органический трисамин (ТНАМ).

Количество натрия гидрокарбоната, необходимое для коррекции дефицита оснований (BE) и рН крови, рассчитывают по формуле:

4% раствор NaHC03 (мл) = Р х масса тела (кг) x BE (ммоль/л).

Коэффициент Р обозначает объем внеклеточной жидкости (л) на 1 кг массы тела, обычно он равен 0,2—0,3. Практически для коррекции метаболического ацидоза (т. е. до BE = 0) необхо димо ввести такое количество 4% раствора натрия гидрокарбоната (мл), которое равно 0,3 х мас са тела (кг) х BE (ммоль/л), или масса тела (кг) х BE (ммоль/л) для 0,3 М раствора (3,6%) ТНАМ.

В реанимационной практике для лечения терминальных состояний с особенно тяжелым ацидозом при отсутствии точных данных о КОС дозу вводимых буферных растворов можно рас считать приблизительно, принимая BE, равным от 10 до 15 ммоль/л. Например, при остановке сердца рекомендуется вводить по 1—2 ммоль/л натрия гидрокарбоната (приблизительно 2—4 мл 4% раствора) на 1 кг массы тела больного через каждые 10 мин реанимации.

ТНАМ целесообразно применять при отравлениях, лечение которых проводится с помо щью осмотического диуреза, что позволяет использовать диуретические свойства этого препара та. Кроме того, следует помнить, что ТНАМ проникает в неионизированном состоянии через кле точные мембраны и корригирует внутриклеточный рН, что очень важно для лечения токсической гипоксии. Лучший клинический эффект дает его сочетание с натрия гидрокарбонатом.

Лечение метаболического алкалоза представляет собой более трудную задачу. Метаболи ческий алкалоз увеличивает гипоксию тканей за счет затруднения диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора). Это осложнение развивается на 2-3-и сутки тяжелых отравлений, когда причиной избыточного накопления оснований в плазме крови может быть дефицит калия. Между концен трациями ионов водорода и калия существует тесная связь, так как эти ионы могут замещать друг друга внутри клетки. В результате возникшего дефицита калия происходит перемещение ионов водорода внутрь клетки с образованием алкалоза во внеклеточной жидкости. Существует прямая зависимость между дефицитом воды в организме и накоплением оснований в плазме крови. Име ет также значение развитие вторичного гиперальдостеронизма вследствие гиповолемии.

Основное значение в профилактике и лечении метаболического алкалоза имеют своевре менное возмещение объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного баланса.

При опасном для жизни увеличении рН крови — более 7,6 — рекомендуется внутривенное введение 0,9% раствора аммония хлорида, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, ингибиторов карбоангидразы. Количество аммония хлорида, необходимое для коррекции КОС, рассчитывают по формуле Аструпа: доза аммония (ммоль) = 0,3 х масса тела х BE (ммоль/л). Следует пом нить, что хорошее ацидифицирующее действие оказывают большие объемы изотонического рас твора глюкозы и натрия хлорида, так как они увеличивают объем внеклеточной жидкости и сни жают концентрацию гидрокарбоната.

Таким образом, во всех случаях отравлений восстановление КОС остается неотъемлемым элементом общереанимационной помощи, а при отравлениях кислотами и препаратами, которые в организме образуют метаболиты с низким рН, оно приобретает специфический антидотный ха рактер.

6.4.7. Лечение токсической коагулопатии (ДВС-синдрома) Специфическое лечение токсической коагулопатии при острых отравлениях должно опти мально сочетаться с адекватной антидотной и другими видами патогенетической и симптомати ческой терапии.

В первой и второй фазах ДВС-синдрома (гиперкоагуляции и промежуточной) с наи большей эффективностью применяются следующие мероприятия: гепаринотерапия, инфузия свежезамороженной плазмы, антиагрегантная терапия, фибринолитическая терапия, плазма ферез, ингибиторы протеолитических ферментов.

Используют умеренные дозы гепарина (до 20 000 ЕД/сут). При этом начальная доза со ставляет 10 000 ЕД, затем капельное введение 500— 1000 ЕД/ч или под кожу живота 5000 ЕД че рез каждые 6-8 ч.

Свежезамороженная плазма (криоплазма) служит источником антитромбина III, дефицит которого является важным механизмом развития ДВС-синдрома. Кроме того, в плазме содержит ся плазминоген, факторы свертывания крови и естественные антиагреганты. Переливают свеже замороженную плазму внутривенно струйно после размораживания при температуре 25° С.

В качестве антиагрегантов при острых отравлениях используют трентал, курантил, тик лопидин (тиклид). Препараты предотвращают агрегацию форменных элементов крови, способст вуя улучшению микроциркуляции.

В целях активации фибринолиза рекомендуется внутривенное капельное введение нико тиновой кислоты. Перспективным является применение тканевого (эндотелиального) плазмино гена, лизирующего фибрин и не затрагивающего продукцию фибриногена и других компонентов свертывающей системы крови.

Плазмаферез позволяет удалить из крови избыточное количество факторов свертывания, экзотоксических веществ, эндотоксинов, иммунных комплексов. Обычно достаточно удалить около 1 л плазмы с замещением свежезамороженной плазмой в том же объеме.

Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол) снижают интенсивность белкового катаболизма, системного воспалительного ответа организма на химическую травму, тяжесть проявления токсической коагулопатии.

В третьей стадии ДВС-синдрома (гипокоагуляции) для профилактики и лечения крово течений применяют такие методы, как переливание криоплазмы, введение ингибиторов протео литических ферментов, плазмаферез, переливание концентрата тромбоцитов, использование пре паратов, стимулирующих сосудистый гемостаз.

Препараты, воздействующие на сосудистый гемостаз (дицинон, адроксон), резко снижа ют проницаемость сосудистой стенки, вызывают сужение капилляров и способствуют остановке кровотечений. При гастродуоденальных кровотечениях проводится местный гемостаз при фибро гастроскопии с помощью кровоостанавливающего клея, аминокапроновой кислоты.

При анемиях с уровнем гемоглобина ниже 50—60 г/л переливают эритроцитную массу.

6.5. ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ 6.5.1. Острые отравления спиртами Одна из наиболее многочисленных групп технических и бытовых жидкостей представлена спиртами или спиртсодержащими смесями, токсичность которых определяется наличием в их со ставе ал ко гол ей. Отравления веществами данной группы в клинической практике трактуют как отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя подразделяют на приготовленные на ос нове этилового спирта и содержащие различные примеси и на не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные спирты.

К первой группе относят гидролизный и сульфитный спирты (получены из древесины пу тем гидролиза), денатурат (технический спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов), одеколоны и лосьоны, клей БФ на основе фенольно-формальдегидной смолы и по ливинилацеталя, растворенных в этиловом спирте, политуру (технический этиловый спирт с аце тоном, бутиловым и амиловым спиртами), «нигрозин» (морилка для дерева, которая содержит этиловый алкоголь и красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет). Ко второй группе относят другие одно атомные спирты жирного ряда (метанол, пропанол, бутанол и др.), отдельные двухатомные спир ты и их эфиры (этиленгликоль, его метиловый и этиловый эфиры — целлозольвы), а также неко торые гетероциклические соединения (тетрагидрофурфуриловый спирт).

Поступление спиртов в организм возможно всеми известными путями, однако острые от равления ими возникают лишь после приема внутрь. Спирты быстро всасываются в кровь, отно сительно равномерно распределяются в тканях. Метаболизм алкоголей осуществляется пре имущественно в печени по схеме: спирт —» альдегид —> кислота. Первая стадия процесса ката лизируется алкогольдегидрогеназой (АДГ) и в значительно меньшей степени другими фермента ми — каталазой, микросомально этанол окисляющей системой (МЭОС). Эти ферменты при надлежат к системе монооксигеназ, основным компонентом который является гемосодержащий белок Р-450. Быстрее всего в организме окисляется пропанол, медленнее других — метанол. Вы ведение спиртов из организма происходит с мочой и выдыхаемым воздухом. Низшие алифатиче ские спирты в моче не концентрируются, в то время как для двухатомных отношение концентра ции в моче к концентрации в крови достигает 3—5/1.

Все спирты в той или иной мере обладают наркотическим (нейротоксическим) действием.

У одноатомных спиртов сила наркотического действия вначале возрастает, а после С6-С7 падает вследствие снижения растворимости в воде. Наркотические эффекты у двухатомных спиртов ме нее выражены. В процессе биотрансформации спиртов нередко образуются более токсичные ме таболиты (токсификация), которые определяют особенности клинической картины отравления конкретным ядом. Например, токсические поражения органа зрения вызывают некоторые нор мальные первичные спирты — метиловый, гексиловый, гектиловый и другие, причем особенно сильно действие метанола. Некоторые спирты оказывают выраженное повреждающее действие на паренхиматозные органы — печень, почки.

6.5.1.1. Отравления метиловым спиртом Метиловый спирт — (СН3ОН, метанол, карбинол, древесный спирт) — бесцветная жид кость без запаха, по вкусу сходная с этанолом. Хорошо смешивается с водой, эфиром, этиловым и другими спиртами. Плотность 0,81 г/см3, температура кипения +66° С. Применяется в качестве растворителя, компонента моторных и ракетных топлив, для получения формальдегида, некото рых красителей.

Острые отравления в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие приема яда внутрь. Ингаляционные и перкутанные интоксикации возможны только в особых условиях (облив значительной поверхности тела без быстрой дегазации, длительное пребывание в атмо сфере, содержащей значительные концентрации яда). Известны тяжелые перкутанные отравления грудных детей при использовании метанола для спиртовых компрессов.

Смертельные дозы для взрослых при приеме внутрь подвержены значительным колебани ям. В некоторых случаях гибель пострадавших наступала после приема 10—30 мл яда, тогда как в других — смертельные исходы не развивались после употребления 250—300 мл. В среднем смертельной дозой метилового спирта считается 100 мл. При групповых отравлениях летальность достигает 30—40%.

Механизм действия и патогенез.

После приема внутрь метанол быстро всасывается и распределяется в биосредах. Средние значения смертельных концентраций яда в плазме у взрослых составляют 1 г/л, у детей — 0,4 г/л.

Метанол преимущественно разрушается в печени (94%), 5% выводится почками в неизмененном виде, 1% — с выдыхаемым воздухом. Период полувыведения метанола (T0,5), принятого в низких дозах, составляет 14—27 ч и увеличивается до 30 ч при приеме в высоких дозах.

Метаболизм метанола изучен достаточно подробно (рис. 6.2). Основными метаболитами метанола являются формальдегид и муравьиная кислота, причем трансформация формальдегида в формиат происходит быстро, а расщепление муравьиной кислоты до углекислого газа и воды — весьма медленно. Это приводит к тому, что в биосредах накапливаются значительные количества формиата.

Биологическое действие неизмененной молекулы метанола ограничивается наркотическим эффектом. Токсичность метилового спирта обусловлена формальдегидом и муравьиной кисло той. Эти метаболиты оказывают многостороннее действие на биохимические системы организма.

Главные направления их действия:

— подавление окислительного фосфорилирования с развитием дефицита АТФ;

— метаболический ацидоз (как за счет нарушения окисления, так и в результате накопле ния формиата);

— снижение уровня восстановленного глутатиона, дефицит сульфгидрильных групп;

— образование конъюгатов с биологически активными веществами — аминами, вазоак тивными соединениями, нейромедиаторами, нуклеотидами и др.

Метанол — сильный нейрососудистый яд. Основными объектами его воздействия являют ся головной мозг, сетчатка и зрительный нерв, наиболее чувствительные к недостатку АТФ. Оку лотоксическое действие проявляется в различные сроки после приема яда (от 40 мин до 72 ч).

При офтальмоскопии регистрируют отек диска зрительного нерва, который развивается вследст вие его демиелинизации. В основе повреждений органа зрения лежат нарушения фосфорили рующих процессов в системе цитохромоксидазы (цитохром а3). В результате нарушается энерго образование и как следствие — изменение массопереноса веществ через аксолемму, что приводит к демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва в целом. Поражения усугубляются метаболическим ацидозом, нарушениями обмена вазоактивных веществ и нейромедиаторов, рас стройствами общей и церебральной гемодинамики, повышением проницаемости мембран, пере распределением жидкости с развитием отека головного мозга. Общемозговые расстройства с на рушением жизненно важных функций являются основной причиной смерти отравленных метано лом.

Клиническая картина.

Развитие отравлений метанолом характеризуется определенной стадийностью. Выделяют ся следующие периоды интоксикации, начальный, скрытый, выраженных проявлений, восстанов ления и последствий. По степени тяжести отравления делятся на легкие, средней степени (оф тальмические) и тяжелые (генерализованные) формы.

Вскоре после приема яда наблюдается состояние опьянения длительностью до нескольких часов. Характерно, что степень опьянения обычно меньшая, чем можно было ожидать от приема аналогичного количества этанола. Менее выражен эйфорический компонент, нередко уже в этой стадии отмечаются вялость, головная боль, тошнота. Опьянение, если оно вызвано только мета нолом, обычно не достигает выраженной степени с быстрым развитием наркотической фазы, хотя сонливость очень характерна для этих больных.

Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжительность которого в среднем составляет 12—16 ч, однако может сокращаться до 2-5 ч и увеличиваться до 1—2 и даже 3— сут. Длительный скрытый период не свидетельствует о легком отравлении.

Тяжесть интоксикации определяется степенью выраженности симптомов в следующей стадии, которая характеризуется общемозговыми расстройствами, нарушениями зрения и гастро интестинальным синдромом.

При легких отравлениях больные жалуются на общую слабость, головную боль, голово кружение, ощущение тумана, сетки, мелькания перед глазами, боли в животе, тошноту, рвоту.

При объективном исследовании определяется умеренное расширение зрачков со снижением ре акции на свет. Продолжительность указанных симптомов обычно не превышает 3—4 сут, в тече ние недели сохраняются явления астенизации. Зрение восстанавливается полностью, отдаленных последствий не наблюдается.

Отравления средней тяжести проявляются в начале той же симптоматикой, что и лег кие интоксикации, выраженной, однако, в большей степени. В дальнейшем на первый план вы ступают глазные симптомы — прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. В части случаев после резкого снижения через 3—4 дня зрение восстанавливается, од нако через 1—2 нед возможно новое ухудшение, как правило, необратимое. Для отравлений ме танолом характерно сочетание указанных нарушений с расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет.

При офтальмоскопии в ранние сроки определяются отек сетчатки и соска зрительного нерва, расширение вен, иногда мелкие кровоизлияния;

в последующем наблюдается бледность соска, сужение артерий, признаки неврита зрительных нервов.

В острой стадии отравлений средней степени возможно развитие осложнений — дистро фии миокарда, пневмонии, панкреатита, периферических невритов. Сильные боли в животе, на блюдающиеся у части больных, могут служить поводом для ошибочной лапаротомии. После пе ренесенной интоксикации в течение 2—3 нед сохраняется астенизация. Наиболее серьезным по следствием является слепота или снижение остроты зрения различной степени, которое не корри гируется оптикой.

Для тяжелой (генерализованной) формы интоксикации характерно бурное развитие симптоматики. После скрытого периода появляются резкая слабость, головная боль, боли в живо те, икроножных мышцах, многократная рвота, нарушения зрения. Наблюдается психомоторное возбуждение, затем сопор и кома. Кожа лица, воротниковой зоны багрово-цианотичная. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Дыхание частое, шумное (ацидотическое). Наблюдаются мышечная ригидность, симптомы раздражения мозговых оболочек, центральные нарушения ды хания и кровообращения. В острой стадии появляются осложнения — дистрофия миокарда с на рушениями сердечного ритма, пневмония и отек легких, панкреатит, гепато- и нефропатия. По ражения печени и почек даже при тяжелых отравлениях метанолом выражены умеренно, острая печеночная и почечная недостаточность не развивается.

Смерть пострадавших наступает, как правило, на 1—2-е сутки в результате нарушений дыхания и кровообращения центрального генеза. При более благоприятном течении сознание по степенно восстанавливается, на первый план выступают нарушения зрения и симптомы осложне ний. В дальнейшем длительно сохраняются астенизация, часто в сочетании с признаками микро органического поражения головного мозга, стойкие нарушения зрения.

Диагностика.

При диагностике отравлений метанолом учитываются данные анамнеза, стадийность тече ния заболевания, наличие запаха метанола в выдыхаемом воздухе, ранние нарушения зрения в сочетании с расширением зрачков и снижением их реакции на свет, симптомы метаболического ацидоза, данные определения метанола в биосредах и результаты исследования остатков приня той жидкости.

В качестве экспресс-анализа остатков яда может быть использована проба с раскаленной медной проволокой, при погружении которой в метанол ощущается характерный запах формаль дегида. Основным методом химико-токсикологического исследования является газожидкостная хроматография. Определение метилового спирта в биосредах возможно в течение 3—5 и даже сут с момента приема яда.

Лечение.

При острых пероральных отравлениях метанолом необходимо как можно быстрее удалить из желудочно-кишечного тракта невсосавшийся яд. С этой целью вызывают рвоту, проводят без зондовое, а затем и зондовое промывание желудка, вводят солевое слабительное, очищают ки шечник. Промывание желудка проводят 1—2% раствором натрия гидрокарбоната или слабым раствором калия марганцовокислого. Введение внутрь активированного угля бесполезно, так как метанол им не поглощается. В течение 2—3 сут показаны повторные промывания или длительное орошение желудка содовым раствором для удаления метанола, элиминированного слизистой оболочкой.

Антидотом метилового спирта является этанол, который конкурирует с метанолом за ал когольдегидрогеназу и другие ферменты метаболизма спиртов, предотвращает образование фор мальдегида. Этанол назначают внутрь, первая разовая доза составляет 100—150 мл 30% раство ра, в дальнейшем этиловый спирт вводят через каждые 3—4 часа по 50-100 мл указанного рас твора в течение 3—4 сут. Суточная доза этанола 1,5—2 мл на 1 кг массы тела. Помимо приема внутрь, этанол вводят внутривенно (в периферическую вену — 5-10% раствор в 5% глюкозе, в центральную возможно введение 30% раствора) в суточной дозе 1-1,5 мл/кг. Очень важна регу лярность повторных введений этилового спирта для поддержания его концентрации в крови на уровне 1 г/л (соответствует легкой степени опьянения), обеспечивающей эффективную конку ренцию с метанолом. При снижении содержания этанола в биосредах ниже указанного уровня токсификация метилового спирта возобновляется. Необходимо отметить, что начало антидотной терапии должно быть не позднее 18 ч с момента отравления.

Нейтрализации метаболитов яда способствует назначение больших доз фолиевой кислоты, тетрагидроформа, который обеспечивает обмен одноуглеродных соединений. Фолиевая кислота применяется в суточной дозе 1 — 1,5 мг/кг в течение 2-3 сут.

В качестве антидотных средств могут использоваться производные пиразола (4-метил, 4 бромпиразол) — ингибиторы алкогольдегидрогеназы.

Для удаления из организма всосавшегося яда и его метаболитов используют форсирован ный диурез с ощелачиванием, гемодиализ и перитонеальный диализ. Наиболее эффективен гемо диализ, обеспечивающий клиренс крови по метанолу до 140 мл/мин. При проведении гемодиали за доза этанола должна быть увеличена в 2 раза. Оптимальные сроки проведения указанных ме роприятий — 1—2-е сутки. Гемосорбция при отравлениях метанолом неэффективна.

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает в первую очередь коррекцию ме таболического ацидоза. С этой целью назначают натрия гидрокарбонат (3—5 г внутрь каждые 2—3 ч или 1000—1500 мл 3—5% раствора внутривенно) под контролем показателей КОС или до щелочной реакции мочи. При отеке мозга, часто наблюдающемся при тяжелых отравлениях ме танолом, проводится дегидратация (глицерин внутрь, 40% глюкоза, диуретики внутривенно, краниоцеребральная гипотермия, разгрузочная люмбальная пункция). Для устранения гипоксии, циркуляторных нарушений, метаболических расстройств проводят оксигенотерапию, инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, растворов новокаина, пирацетама, эуфиллина;

вводят комплекс витаминов (С, B1, Вб, РР, В12), АТФ, сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробульбарные инъекции атропи на, преднизолона и др. Лечение отравленных метанолом необходимо проводить при обязатель ном участии окулиста и невропатолога. Все больные должны госпитализироваться в специализи рованные центры или отделения.

Этапное лечение.

Первая врачебная помощь: зондовое промывание желудка с последующим введением че рез зонд натрия гидрокарбоната (5—6 г), солевого слабительного (30 г), этилового спирта (30% 150 мл), фолиевой кислоты (20-30 мг);

подкожно кордиамин (2 мл), кофеин (20% 1-2 мл);

ингаля ция кислорода. Срочная эвакуация.

Квалифицированная помощь: повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50-100 мл 30% раствора внутрь каждые 4 ч или 300-500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внут ривенно);

фолиевая кислота (20-30 мг);

форсированный диурез с ощелачиванием (до 1 л 5% на трия гидрокарбоната внутривенно). Внутривенно глюкоза (40% 40-60 мл), эуфиллин (2,4% мл), новокаин (2% 30 мл), преднизолон (60-90 мг), витамины (С, В,, В6, РР, В,2), АТФ (1% 2-4 мл).

Оксигенотерапия;

сердечно-сосудистые средства, антибиотики;

дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга. Эвакуация в специализированный центр.

Специализированная помощь: проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе;

гемодиализ;

ретробульбарные введения лекарственных средств;

мероприятия по профилактике и лечению осложнений;

реабилитационные мероприятия.

6.5.1.2. Отравления этиловым спиртом Этиловый спирт (С2Н5ОН, этанол) — бесцветная жидкость с характерным запахом. С во дой смешивается в любых соотношениях, хорошо растворяется в органических растворителях.

Горит синим пламенем. Относительная плотность 0,816 г/см3, температура кипения +78,6° С.

Этанол применяется в качестве растворителя, компонента специальных топлив, использу ется для синтеза других соединений, входит в состав некоторых антифризов, косметических средств, политур, клеев и др. Так называемые гидролизный, сульфатный спирты, денатурат, на ряду с этанолом, содержат примеси метанола, альдегидов, средних спиртов.

Рост алкоголизации населения РФ в настоящее время должен рассматриваться не только как медико-биологическая проблема. Есть все предпосылки считать злоупотребление этанолом в качестве серьезной угрозы генетическому фонду россиян, национальной безопасности страны в целом. Потребление этилового спирта на душу населения в России в течение XX века возросло в 3,8 раза и достигло 13 литров абсолютного алкоголя. Это в 1,6 раза выше того уровня, который ВОЗ признала опасным для здоровья людей. Только за 90-е годы XX столетия алкоголь унес жиз ни около 1 млн россиян. В том числе: умерло от алкоголизма около 100 тыс человек, убито пья ными лицами 230 тыс, погибло по вине пьяных водителей около 250 тыс, отравились алкоголем 335 тыс человек. Доля острых отравлений этанолом и его суррогатами в РФ составила 20% от всех острых отравлений, тогда как десятилетием раньше эта цифра не превышала 10%, а в от дельные годы «вклад» этанола в общую смертность при острых отравлениях достигал 50% и бо лее.

Острые отравления алкоголем обычно связаны с приемом этилового спирта или напитков, содержащих более 12% этанола. Смертельная разовая доза этанола во многом зависит от индиви дуальной чувствительности и составляет 4-12 г/кг массы тела (в среднем 300 мл 96% этанола при отсутствии приобретенной толерантности). Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови выше 3 г/л (3%о).

Отдельного рассмотрения заслуживают различные примеси, входящие в состав спиртных напитков. Они могут влиять на токсикологические характеристики этанола.

Альдегиды (уксусный, пропионовый, масляный и др.). Интенсивно образуются при пере гонке вина на коньячный спирт, а также при хересовании вин. Непредельные альдегиды (акроле ин, кротоновый альдегид) придают спиртным напиткам жгучий привкус и горечь. В то же время их совокупность формирует неповторимый букет вин и коньяков. Токсичность альдегидов невы сока. Они активно разрушаются в просвете тонкого кишечника и при контакте со слизистой обо лочкой. Их содержание в спирте-ректификате не превышает 8 мг/л, в коньяках — 30—50 мг/г, в винах — 10—50 мг/л, в хересе — до 250 мг/л и более.

Сивушные масла представляют собой смесь высших (С3—С5) одноатомных алифатиче ских спиртов, эфиров и др. (около 40 соединений), образующихся при ректификации спирта сырца. По токсичности сивушные масла значительно превосходят этанол и потенцируют его не гативные эффекты. Содержание сивушных масел колеблется от 250— 650 мг/л в винах до 1000— 4000 мг/л в роме, бренди, виски.

Метанол — один из наиболее токсичных компонентов спиртных напитков. Отделение его при ректификации представляет значительную сложность. Самая низкая концентрация метанола — в белом виноградном вине (до 240 мг/л), в красном — до 3000 мг/л, в коньяках — 1000 мг/л, в плодово-ягодных винах — до 6000 мг/л.

Сложные эфиры (диэтиловый, муравьино-этиловый, уксусно-этиловый и др.) образуются в процессе взаимодействия спиртов с органическими кислотами. Сложные эфиры слабо влияют на токсичность этанола, однако способны изменять его органолептические свойства. Например, диэтиловый эфир усиливает запах этанола, а уксусно-этиловый ослабляет его.

При смертельных отравлениях спиртными напитками суммарная доза выше перечислен ных примесей, как правило, не превышает 0,01 их ЛД50. Это относится и к низкосортным образ цам спиртных напитков. Отсюда следует, что причиной смерти чаще является токсическое дейст вие самого этанола.

Механизм действия и патогенез.

В токсикокинетике этанола выделяют две фазы распределения: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения). В первой фазе насыщение этанолом органов и тканей происходит зна чительно быстрее, чем биотрансформация и выделение, вследствие чего его концентрация в кро ви повышается. Этанол быстро всасывается в желудке (20%) и тонкой кишке (80%), в среднем через 1-1,5 ч его концентрация в крови достигает максимального уровня. Спиртные напитки кре постью до 30% всасываются быстрее. Также резко ускоряют всасывание алкоголя шипучие на питки, содержащие углекислоту. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя вследствие их адсорбционных свойств. При приеме натощак/повторном употреблении, а также у людей с заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь) скорость резорбции значительно выше. До 10% этанола удаляется из организма в течение 12 ч с выдыхаемым воздухом и мочой.

Основная часть спирта подвергается метаболизму со средней скоростью 4—12 г/ч (0,1 г/кг за 1 ч).

Определение указанных выше фаз распределения этанола имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение. Для этого подсчитывают соотношение его концентраций в мо че и крови. В фазе резорбции оно меньше единицы. В фазе элиминации это соотношение всегда больше единицы.

Этанол относится к нейротропным веществам алкогольно-барбитуровой группы. В пато генезе отравлений выделяется несколько ведущих факторов. Его действие осуществляется на уровне мембран клеток головного мозга. Установлено, что под влиянием этанола повышается те кучесть липидного матрикса мембранных образований и происходит нарушение их функций, ко торое выражается в изменении ионных потоков, биофизических характеристик рецепторов, ак тивности связанных с мембранами ферментных систем, захвате некоторых веществ и т. д. Мем бранотоксическим эффектам этанола способствует также индуцируемое им перекисное окисле ние липидов.

Значительная роль в развитии отравлений этанолом отводится процессам, связанным с его метаболизмом.

Не менее 80% этанола окисляется в печени с участием алкогольдегидрогеназы. Оба фер мента в качестве акцептора водорода используют окисленный никотинамиддинуклеотид:

Как видно, в результате окисления этанола происходит накопление восстановленного НАД и, соответственно, снижение концентрации его окисленной формы. Учитывая, что многие окис лительные процессы в печени протекают с участием НАД+ (метаболизм триглицеридов, жирных кислот, гормонов и т. д.), можно говорить о серьезных нарушениях функции гепатоцитов. Кроме того, образующийся ацетальдегид обладает способностью связываться с биомолекулами (амино кислотами, белками, катехоламинами и т. д.), нарушая их функцию и усиливая метаболические нарушения в органах.

Значительно меньшее количество этанола утилизируется с участием микросомальной эта нол окисляющей системы печени:

Значение двух последних путей биотрансформации этанола постепенно возрастает в слу чаях хронической алкоголизации.

Для полной токсикологической характеристики этанола следует привести данные о том, что его окисление сопровождается освобождением значительного количества энергии (7, ккал/г). Эта энергия активно утилизируется тканями. Одновременно нарушаются процессы энер гообеспечения за счет жиров и углеводов, поскольку этанол успешно конкурирует с ними, пре восходя по критерию биодоступности. Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, за счет этанола могут получать до 50% суточной калорийности рациона питания. Подобное действие на зывают «калоригенным» эффектом.

Таким образом, токсическое действие этанола реализуется за счет нескольких механизмов:

— поражения биологических мембран;

— истощения пула окисленного никотинамидадениндинуклеотида;

— образования ацетальдегида;

— — «калоригенного» эффекта.

Наркотическое действие этанола связано в начальной стадии с нарушениями процессов торможения в высших отделах ЦНС и растормаживанием подкорковых образований, что прояв ляется эйфорией, возбуждением, нарушениями координации движений и т. д. После приема больших доз яда развивается общее угнетение функций головного мозга, которое сопровождается утратой сознания, подавлением функции дыхательного центра, центра терморегуляции и др.

Нарушения дыхания при отравлениях этанолом обусловлены как угнетением дыхательно го центра, так и аспирационно-обтурационными осложнениями. Генез гемодинамических нару шений у отравленных этанолом сложен. В их развитии, наряду с центральным действием яда, существенную роль играет прямое сосудорасширяющее действие ацетальдегида, а также способ ность ослаблять сокращения сердечной мышцы. Клинически указанные нарушения проявляются коллаптоидным состоянием, расстройствами сердечного ритма, отеком легких. Длительное кома тозное состояние, развивающееся у отравленных этанолом и его суррогатами, может при опреде ленных условиях привести к компрессии больших мышечных масс с развитием синдрома пози ционного сдавления, а при низких температурах — переохлаждением. Метаболические расстрой ства, гипоксия и ацидоз, циркуляторные нарушения, закономерно развивающиеся при тяжелых отравлениях этанолом, могут привести к отеку головного мозга и способствуют формированию диффузных дистрофических изменений в органах и тканях с нарушением их функций.

Клиническая картина.

Выделяют алкогольное опьянение и алкогольную кому. Состояние алкогольного опьяне ния представляет собой временное нарушение функций организма, из которого пострадавший выходит сам, без какой-либо медицинской помощи. Внешние проявления алкогольного опьяне ния зависят от характерологических особенностей личности, индивидуальной реакции организма на алкоголь (наличия приобретенной толерантности). Клиническую картину опьянения состав ляют два эффекта алкоголя: эйфорический и наркотический.

Алкогольная кома имеет две стадии: поверхностную и глубокую, причем каждая может протекать в осложненном и неосложненном вариантах. Поверхностная кома проявляется потерей сознания, снижением корнеального и зрачковых рефлексов, болевой чувствительности. Отмеча ется непостоянство неврологической симптоматики: сохранение или повышение сухожильных рефлексов, тризм жевательной мускулатуры, мышечная ригидность, миофибрилляции;

возможно двигательное возбуждение, появление оболочечных симптомов, судорог. Характерно непостоян ство глазных симптомов («игра зрачков», проявляющаяся в основном миозом, реже мидриазом в ответ на боль или медицинские манипуляции;

плавающие движения глазных яблок, преходящая анизокария). Наблюдается багровая окраска кожи лица, тахипноэ, тахикардия, гипертензия. В части случаев развивается асфиксия вследствие западения языка или аспирации рвотных масс.

Глубокая кома характеризуется резким угнетением всех видов рефлекторной деятельно сти, офтальмоплегией, симптомами раздражения оболочек мозга, появлением патологических стопных рефлексов. Кожа бледно-цианотичная, холодная, покрыта липким потом. Температура снижена до 36—35° С.

Нарушения внешнего дыхания вызываются различными обтурационно-аспирационными осложнениями в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, ларинго-бронхоспазма, ас пирации рвотных масс, приводящей к развитию ателектазов легких или синдрома Мендельсона.

Нарушения дыхания по центральному типу — более редкое осложнение, встречающееся только при глубокой коме.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы неспецифичны. Они проявляются тахикардией, а по мере нарастания глубины комы тенденцией к снижению сосудистого тонуса и падением артериального давления вплоть до коллапса. Отмечаются расстройства микроциркуля ции, клиническими проявлениями которых выступают бледность и мраморность кожных покро вов, акроцианоз, инъецированность склер.

Выход из алкогольной комы происходит постепенно с восстановлением рефлексов, мы шечного тонуса, появлением миофибрилляции, ознобоподобного гиперкинеза. У большинства отравленных восстановлению сознания предшествует психомоторное возбуждение с иллю зорными и галлюцинаторными эпизодами, чередующимися с периодами сна. Возможны эпилеп тиформные судороги. Реже выход из алкогольной комы проходит без психомоторного возбужде ния и характеризуется сонливостью и адинамией.

Диагностика.

Диагноз алкогольной интоксикации в большинстве случаев несложен. Однако алкогольное опьянение часто сочетается с другими состояниями, которые могут значительно ухудшить про гноз: черепно-мозговая травма, переохлаждение, прием снотворно-наркотических лекарственных средств, инсульт, сахарный диабет и др. Важное диагностическое значение имеет динамика со стояния больного. Отсутствие заметного улучшения на фоне интенсивного лечения алкогольной интоксикации в течение 3—5 ч свидетельствует о нераспознанных осложнениях, преимущест венно мозговых, или о неалкогольной этиологии комы.

Принято считать, что существует определенная зависимость между концентрацией этано ла в крови и степенью опьянения: концентрация спирта до 1 г/л соответствует легкому опьяне нию, 2 г/л — выраженному, более 2 г/л наблюдается при комах, причем 3 г/л соответствует глубо кой коме. Необходимо отметить, что данные цифры весьма условны, и степень опьянения во многом зависит от приобретенной толерантности к алкоголю. Более надежной является оценка соотношения концентрации этанола в моче и крови. Глубокая утрата сознания при коэффициенте 1,5 указывает либо на наличие тяжелых осложнении, либо на неалкогольный характер комы.

Лечение.

Оказание помощи больным в состоянии алкогольной комы должно начинаться с восста новления адекватной легочной вентиляции. При аспирационно-обтурационных нарушениях про водится туалет ротоглотки, вводится воздуховод. Для уменьшения саливации и бронхореи парен терально или интратрахеально вводят атропин (0,5-1,0 мл 0,1% раствора). При нарушении дыха ния по центральному типу показана интубация трахеи с последующей санацией дыхательных пу тей. В последующем проводится ингаляция кислорода, постуральный дренаж, поколачивание грудной клетки. Транспортировка больных, если не произведена интубация трахеи, проводится в фиксированном боковом положении.

Устранение тяжелых гемодинамических нарушений осуществляется до промывания же лудка. С этой целью проводится инфузионная терапия — введение 5% глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида и полиионных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, назначают сердечные гликозиды, аналептики в обычных терапевтических дозах, глюкокортикоиды. Приме нение высоких доз аналептиков (кофеина, кордиамина) при глубокой коме нецелесообразно, так как оно усиливает ишемию мозга и провоцирует генерализованные судороги. После устранения острых нарушений дыхания и гемодинамики при глубокой коме проводят интубацию трахеи с последующим промыванием желудка.

Промывание желудка проводится через зонд в положении на боку водой, растворами на трия гидрокарбоната или калия марганцевокислого порциями по 500—700 мл до чистых промыв ных вод. Особое внимание необходимо уделять более полному удалению последней порции про мывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область больного.

Активированный уголь плохо сорбирует этанол. Введение его целесообразно при сочета нии интоксикации этанолом с другими ядами.

Для удаления всосавшегося яда используется форсированный диурез. В тяжелых случаях, особенно при комбинированных отравлениях, показан гемодиализ.

С целью коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят 4% раствор натрия гид рокарбоната. Для ускорения окисления алкоголя внутривенно вводят растворы глюкозы с инсу лином, натрия тиосульфат и комплекс витаминов (С, B1, В6, никотиновая кислота).

При психомоторном возбуждении, судорогах, абстинентном синдроме применяются на трия оксибутират, бензодиазепины, барбитураты, сульфат магния. Введение барбитуратов требу ет осторожности в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

Этапное лечение.

Первая врачебная помощь: устранение острых дыхательных и сердечно-сосудистых рас стройств — туалет полости рта, введение воздуховода, кислород, ИВЛ, введение глюкозы (40% — 40 мл) с аскорбиновой кислотой (5% 5—10 мл), атропина (0,1% — 1 мл), кордиамина (2 мл), кофеина (20% 1 мл);

зондовое промывание желудка с последующим введением магния сульфата (30 г);

согревание при переохлаждении. Транспортировка в фиксированном боковом положении.

Квалифицированная помощь: наряду с мероприятиями первой врачебной помощи при не обходимости проводят интубацию трахеи и ИВЛ через интубационную трубку, инфузионную те рапию — натрия гидрокарбонат (4% 500-1000 мл), глюкоза (20% 500 мл с инсулином — 10 ЕД), изотонический раствор натрия хлорида, натрия тиосульфат (30% 50 мл), эуфиллин (2,4% 10 мл), гепарин (10 000-20 000 ЕД), преднизолон, комплекс витаминов, сердечные гликозиды, аналепти ки в обычных дозах;

форсированный диурез;

дегидратационные мероприятия при отеке головно го мозга, легких;

антибиотики;

при возбуждении — натрия оксибутират (20% 20-80 мл), седуксен (0,5% 4-6 мл).

Специализированная помощь: выполняется весь комплекс мероприятий, указанных в раз деле по лечению отравлений этанолом. В тяжелых случаях, особенно при комбинированных от равлениях — гемодиализ.

6.5.2. Отравления этиленгликолем и его эфирами (целлозольвами) Этиленгликоль — (СН2ОНСН2ОН, гликоль, 1,2-этандиол) — бесцветная сиропообразная сладковатая жидкость без запаха. Хорошо растворяется в воде, спиртах. Относительная плот ность 1,11 г/см. Этиленгликоль в основном используется как антифриз, охладитель и консервант (например, топливные антифризы содержат 99—100% этиленгликоля, стеклоочистители — 60— 100%, растворители красок — 4—42%, растворители лаков — 5—15%) и является промышлен ным заменителем глицерина. Острые отравления этиленгликолем и содержащими его жид костями возникают практически только в результате приема яда внутрь. Отравления парами (вследствие низкой летучести) не описаны. Ингаляционные отравления аэрозолями возможны, но крайне редки.

Существует группа эфиров, производных этиленгликоля (монометил, моноэтил, монобу тил и т. д.) с общим названием целлозольвы. Наибольший интерес представляют монометиловый и моноэтиловый эфиры. Это жидкости, обладающие нерезким запахом. Температура их кипения ниже, чем этиленгликоля, а летучесть заметно выше. Они хорошо растворяются в воде и органи ческих растворителях. Целлозольвы применяются в качестве растворителей. Кроме пероральных, эфиры способны вызывать ингаляционные отравления, при которых наряду с общетоксическим проявляется и раздражающее действие.

Токсичность этиленгликоля и его эфиров достаточно высока. Смертельные отравления возможны после приема 30—50 мл, средней смертельной дозой считается 100 мл.

6.5.2.1. Отравления этиленгликолем Механизм действия и патогенез.

Этиленгликоль и его эфиры быстро всасываются в кровь, относительно равномерно рас пределяются в биосредах. Наиболее высокие концентрации в крови определяются в течение 6— 12 ч, уровень в 0,4-0,6 г/л и выше характерен для тяжелых отравлений. Этиленгликоль выводится из организма с мочой, до 70% введенного яда удаляется в течение 1-2-х суток. Концентрация эти ленгликоля в моче обычно выше, чем в крови. Целлозольвы выводятся не только с мочой, но и с выдыхаемым воздухом.

Этиленгликоль метаболизируется в основном ферментными системами печени. Первый этап — превращение в гликолевый альдегид — катализируется алкогольдегидрогеназой. Далее гликолевый альдегид трансформируется в гликолевую и глиоксиловую кислоты (рис. 6.3). Не большая часть (3~5%) от введенного в организм этиленгликоля превращается в щавелевую ки слоту.

Метаболизм целлозольвов существенно отличается от метаболизма этиленгликоля. Он осуществляется по двум путям, главный из которых — окисление спиртовой группы до соответ ствующей оксиуксусной кислоты, а второстепенный — гидролиз эфирной связи с образованием этиленгликоля и алифатического спирта.

В механизме токсического действия этиленгликоля определенная роль отводится как не измененному гликолю, так и продуктам его биотрансформации. С целой молекулой связано уме ренно выраженное наркотическое действие яда, а также высокая осмотичность, вследствие чего возможны водная дегенерация клетки почечного эпителия и отек мозга. Ведущая же роль в раз витии отравления принадлежит метаболитам этиленгликоля. В течение длительного времени ос новное значение придавалось щавелевой кислоте, способной связывать кальций с образованием плохо растворимого оксалата.

Однако оказалось, что в оксалат трансформируется лишь незначительная доля этиленгли коля, а гипокальциемия развивается далеко не во всех случаях тяжелых отравлений. С другой стороны, кристаллы кальция оксалата образуются в почках, мозге и легких, что ухудшает функ цию этих органов.

В настоящее время считается, что в формировании цитотоксического эффекта этиленгли коля главную роль играет гликолевая кислота и ее метаболит — глиоксиловая кислота, которая наиболее токсична. Она разобщает окисление и фосфорилирование.

Таким образом, продукты биотрансформации этиленгликоля вызывают серьезные и разно образные нарушения энзиматических процессов. Указанные нарушения усиливаются вследствие осмотического действия яда, а также метаболического ацидоза, развивающегося в результате на копления эндогенных продуктов и кислот, образующихся при метаболизме этиленгликоля.

Метаболические расстройства являются пусковым звеном в развитии поражений, наиболее выраженных в головном мозге, почках и печени. Тяжелые расстройства обмена веществ, гипок сия, повышение мембранной проницаемости способствуют формированию экзотоксического шо ка.

Особенно значительные гемодинамические расстройства при отравлениях этиленгликолем наблюдаются в почках. Известно, что при снижении ОЦК в 2 раза почечный кровоток уменьша ется в 20—30 раз. Замедление почечного кровотока, стазы, повышение проницаемости мембран приводят к ишемии ткани почек, отеку интерстиция, повышению внутриорганного давления, на рушению фильтрационно-реабсорбционных процессов, прогрессированию расстройств гемо- и лимфотока. Рефлекторный спазм артерий коры, раскрытие артериовенозных анастомозов со сбросом крови через юкстамедуллярные пути еще более усиливают поражения почечной парен химы. Указанные нарушения в сочетании с прямым повреждающим действием продуктов мета болизма этиленгликоля приводят к развитию весьма характерного для данной интоксикации то тального двухстороннего коркового некроза почек.

Клиническая картина.

Периоды. В клинической картине отравлений этиленгликолем выделяются следующие пе риоды: начальный, скрытый, выраженных проявлений (а — преимущественно мозговых наруше ний, б — поражения печени и почек), восстановления и последствий.

Начальный период характеризуется опьянением, напоминающим таковое после приема этанола. Опьянение при отравлениях этиленгликолем, как правило, выражено умеренно. В отли чие от отравлений этанолом и его суррогатами выдыхаемый воздух отравленных этиленгликолем не имеет запаха. Начальный период интоксикации постепенно переходит в скрытый, во время ко торого пострадавшие чувствуют себя удовлетворительно.

Скрытый период, в среднем равный 4—6 ч, может продолжаться от 1—2 до 12—16 ч, а в наиболее тяжелых случаях опьянение непосредственно сменяется выраженными клиническими проявлениями интоксикации.

Развернутая фаза отравления характеризуется несколькими основными синдромами: эн цефалопатии, экзотоксического шока, гастроинтестинальных расстройств, гепатонефропатии, ме таболического ацидоза. В начале развернутой фазы преобладают явления энцефалопатии, шока, гастроэнтерита, в дальнейшем — симптомы поражения паренхиматозных органов, в том числе, наиболее тяжелое осложнение — острая почечная недостаточность.

После скрытого периода у пострадавших появляются общая слабость, головная боль, на рушения координации движений, тошнота, рвота, боли в животе, иногда столь сильные, что больные подвергаются лапаротомии по подозрению на острое хирургическое заболевание орга нов брюшной полости. Нередко развивается возбуждение с эйфорией, эмоциональной гипересте зией, бредом, галлюцинациями, сменяющееся угнетением, сонливостью, сопором или комой.

При объективном обследовании определяются гиперемия и одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек. Кожные покровы холодные, влажные. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет ослаблена. Дыхание глубокое, шумное (ацидотическое). Отмечаются лабильность пульса и артериального давления, симптомы нарушения микроциркуляции (мраморность кожи конечно стей, положительный симптом белого пятна), уменьшение диуреза и др. У части больных на фоне комы появляются признаки раздражения мозговых оболочек, патологические стопные рефлексы (Оппенгейма, Гордона, Бабинского). При дальнейшем углублении комы прогрессируют нару шения гемодинамики и дыхания, являющиеся непосредственной причиной гибели пострадавших.

Смертельные исходы при отравлениях этиленгликолем наступают чаще всего в конце 1-х — на 2 е сутки после приема яда.

При более благоприятном течении на 2—3-й сутки сознание восстанавливается, часто че рез стадию психомоторного возбуждения. В этот период на первый план выступают симптомы поражения почек и печени. Больные жалуются на боли в пояснице, жажду, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области и в правом подреберье. При объективном обсле довании определяются субиктеричность кожи, увеличение и болезненность печени, болезнен ность при поколачивании по пояснице, повышение артериального давления;

развивается олиго- и анурия. В дальнейшем формируется развернутая картина почечной или почечно-печеночной не достаточности, развиваются осложнения (дистрофия миокарда, пневмония, панкреатит и др.) Ис ход отравления в основном определяется степенью поражения почек. Тяжелые поражения печени не являются обязательными при выраженных формах отравлений. Они развиваются примерно в 50% случаев, особенно при интоксикациях некоторыми техническими жидкостями, содержащими этиленгликоль.

Восстановление после перенесенного отравления происходит медленно. Длительное время сохраняются астенизация, диспепсия, нарушения функции печени и почек, анемия. Однако в большинстве случаев, даже после тяжелой ОПН, функция почек и печени через несколько меся цев восстанавливается.

Степени тяжести. Острые отравления этиленгликолем делятся на легкие, средние и тя желые.

Для легких интоксикаций характерны неглубокое и непродолжительное опьянение, дли тельный (до 12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные проявления энцефалопатии (об щая слабость, головная боль, легкая атаксия) и диспепсии;

поражения почек ограничиваются нефропатией I степени (изменения состава мочи без нарушения диуреза, азотистого обмена и электролитного баланса).

При отравлениях средней тяжести опьянение более выражено, скрытый период до 6-8 ч, энцефалопатия проявляется возбуждением, эмоциональной лабильностью, атаксией, сонливо стью, кратковременным сопорозным состоянием. Гастроинтестинальный синдром выражен от четливо. Возможно развитие гепатопатии I—II степени. Поражения почек проявляются олигури ей (в течение 2-3 сут), умеренной азотемией (до 0,8—1 г/л мочевины). Необходимости в проведе нии гемодиализа не возникает.

При тяжелых отравлениях опьянение отчетливо выражено, скрытый период укорочен до 1—4 ч, может вообще отсутствовать. В развернутой стадии резко выражены все основные син дромы интоксикации. Лишь в отдельных случаях общемозговые и желудочно-кишечные прояв ления интоксикации незначительны, а заболевание манифестирует симптомами острой почечной недостаточности.

При клиническом исследовании крови в ранние сроки определяются нейтрофильный лей коцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия. Количество эритроцитов либо не изме нено, либо повышено вследствие гемоконцетрации;

СОЭ нормальна. На фоне острой почечной недостаточности развивается нормохромная анемия, увеличивается СОЭ, появляются токсиче ские изменения в нейтрофилах.

При исследовании мочи определяются низкая относительная плотность на фоне снижения диуреза, кислая реакция, различной степени выраженности протеинурия;

в осадке обнаружива ются гиалиновые, зернистые, реже восковидные цилиндры, повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, кристаллы кальция оксалата. В стадии восстановления долго сохраняются незна чительная протеинурия и изогипостенурия.

Биохимические исследования крови в ранние сроки выявляют умеренную гипергликемию, в части случаев гипокальциемию;

закономерно наблюдается метаболический ацидоз. В дальней шем определяются изменения биохимических показателей, характерные для почечной недоста точности (повышение уровня креатинина, азота мочевины, индикана, гипонатриемия, гиперка лиемия и т. д.) и поражения печени (гиперферментемия, гипербилирубинемия, снижение прокоа гулянтов, холестерина, патологические осадочные реакции и т. д.).

6.5.2.2. Отравления эфирами этиленгликоля (целлозольвами) При сходной клинической картине к особенностям этих отравлений относятся большая выраженность мозговых расстройств, запах яда в выдыхаемом воздухе, менее тяжелые пораже ния почек.

Диагностика.

Диагностика отравлений основана на установлении факта приема внутрь технических жидкостей на гликолевой основе, типичной периодичности и характерной клинической картине интоксикации, значительных изменениях в моче, свидетельствующих о серьезном поражении по чек, наличии в моче кристаллов кальция оксалата и повышенного количества гиппуровой кисло ты, данных химико-токсикологического исследования биосред и остатков принятого яда. При оп ределении этиленгликоля в биосредах положительные результаты могут быть получены не позд нее 2—3-х суток с момента приема яда.

Лечение.

При оказании первой помощи отравленным этиленгликолем и его эфирами необходимо срочно вызвать рвоту, как можно скорее провести промывание желудка водой или 2% раство ром натрия гидрокарбоната, ввести солевое слабительное.

Антидотная терапия включает введение этилового спирта в дозах и по схеме, указанных для отравлений метанолом, с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда. Кроме того, в качестве антидота при отравлениях этиленгликолем и его эфирами может применяться ингибитор алкогольдегидрогеназы 4-метилпиразол. Определенными антидотными свойствами обладают препараты кальция и магния. Кальция хлорид или глюконат восполняют кальциевый дефицит и частично связывают оксалат. Препараты магния образуют со щавелевой кислотой рас творимый магния оксалат, который выводится с мочой.

Для удаления из организма всосавшегося этиленгликоля используют форсированный диу рез, перитонеальный диализ, гемодиализ. Форсированный диурез необходимо сочетать с ощела чиванием, как для увеличения выведения кислых метаболитов яда, так и для борьбы с метаболи ческим ацидозом. В качестве мочегонных лучше использовать быстродействующие салуретики, так как осмотические диуретики могут усиливать дистрофические изменения в почках.

Наиболее интенсивно этиленгликоль удаляется из организма при гемодиализе, проведен ном в первые 6-12 ч после приема яда, однако целесообразно его использование и в более позд ние сроки (до 48 ч). Гемосорбция при отравлениях этиленгликолем и его эфирами не при меняется.

Комплексная терапия при отравлениях данными ядами включает также мероприятия, на правленные на коррекцию нарушений метаболизма, микроциркуляции и реологических свойств крови, мембранной проницаемости, протеолитической активности и т. д. С этой целью проводит ся инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов (натрия хлорида и гидро карбоната), гепарина, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, комплекса витаминов, сер дечно-сосудистых средств, антибиотиков. Лечение острой почечно-печеночной недостаточности проводится по общим правилам.

Этапное лечение.

Первая врачебная помощь: зондовое промывание желудка водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением 30 г магния сульфата, 100-150 мл 30% раствора эта нола;

внутримышечно кальция глюконат (10% 10 мл), магния сульфат (25% 5-10 мл);

при коме внутривенно глюкоза (40% 20—40 мл);

внутримышечно кордиамин (2 мл), кофеин (20% 1-2 мл);

ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в центр гемодиализа.

Квалифицированная помощь: повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50—100 мл 30% раствора каждые 4 ч или 300—500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внутривен но);

фолиевая кислота (20-30 мг);

форсированный диурез. Внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (2% новокаин 50 мл, 5% глюкоза 500 мл), натрия гидрокарбонат (3-5% 500-1000 мл), каль ция хлорид (10% 10 мл), магния сульфат (25% 10 мл), эуфиллин (2,4% 10 мл), преднизолон (60- мг), витамины (С, B1, В6, РР, B12), гепарин (20 000 ЕД). Оксигенотерапия;

сердечно-сосудистые средства, антибиотики;

дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга. Эвакуация в специализированный центр.

Специализированная помощь: проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе;

гемодиализ;

мероприятия по профилактике и лечению острой почечно-печеночной недостаточно сти, других осложнений;

реабилитационные мероприятия.

6.5.3. Характеристика основных хлорированных углеводородов Среди хлорорганических соединений наибольший интерес для клинической токсикологии представляют соединения жирного ряда — 1,2-дихлорэтан (ДХЭ), четыреххлористый углерод (ЧХУ) и 1,1,2-трих-лорэтилен (ТХЭ).

Соединения этого ряда широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Четыреххлористый углерод входит в состав пятновыводителей, широко применяется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий. Трихлорэтилен в промыш ленности используется в качестве растворителя жиров, для очистки металлических деталей, для химической чистки одежды;

применялся в медицине как ингаляционный анестетик (трилен) во время оперативных вмешательств и как медикамент выпускался во флаконах по 100 мл.

Независимо от химического строения хлорированные углеводороды обладают сходными физико-химическими свойствами. Все эти соединения, являясь жидкостями с характерным запа хом, «сладковатыми» на вкус, плохо растворимыми в воде, представляют собой высоколи пофильные летучие вещества. При нагревании практически все хлорированные углеводороды могут образовывать фосген. Общность химико-физических свойств, в конечном счете, определя ет и сходство токсического действия этих ксенобиотиков. Отравления могут возникать вследст вие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необхо димо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в каче стве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%. Перкутанный путь поступления наиболее значим для четырех хлористого углерода, значительно в меньшей степени для дихлорэтана и трихлорэтилена.

Трихлорэтилен быстро всасывается из легких, желудочно-кишечного тракта. При посту плении через дыхательные пути он всасывается чрезвычайно быстро и легко проникает в мозг, вызывая наркоз в течение короткого времени. При устранении источника поступления трихлорэ тилена наркоз 1 стадии заканчивается через 2-3 мин. Даже I стадия наркоза, по сути, является от равлением, поскольку в этот период повышается чувствительность к адренергическому влиянию, что может вызвать аритмию сокращений сердца. При более глубоком наркозе, особенно при дос тижении IV стадии (передозировке), выход из наркоза затягивается. В случае приема трихлорэти лена внутрь всасывание и проявление токсических эффектов наступает значительно позже и за висит от принятой дозы. Его максимальная концентрация в крови наблюдается через 30 мин — ч и при острых пероральных отравлениях обнаруживается в крови в течение 10—15 ч.

Механизм типичен для всех наркотических средств жирного ряда и состоит в адсорбции их молекул на поверхности мембран клеток и органелл во многих органах, в частности в мозге, что ведет к обратимому торможению спонтанной активности нейронов и проявляется в виде нар коза. При увеличении концентрации происходит глубокая дезорганизация биохимических про цессов в клетках и переход к состоянию сначала паранекроза, а затем некроза. Фактически смерть наступает раньше из-за паралича дыхательного центра или острой сердечной недостаточности в результате резко выраженной аритмии и коллапса.

При приеме внутрь четыреххлористый углерод также быстро всасывается, при этом примерно третья часть его всасывается из желудка, остальное — из тонкой кишки. В крови его максимальная концентрация определяется через 2—4 ч, через 6—8 ч отмечается резкое ее сниже ние в связи с депонированием в тканях, богатых липидами. В дальнейшем в течение нескольких суток он исчезает из крови. До 80% четыреххлористого углерода выделяется из организма в не измененном виде через почки и легкие. Дольше всего яд обнаруживается в выдыхаемом воздухе и жировой ткани.

Максимальная резорбция дихлорэтана при приеме внутрь происходит в течение 3—4 ч с момента приема яда, а через 6—8 ч большая его часть (примерно 70%) депонируется в тканях бо гатых липидами. В крови следовые количества дихлорэтана обнаруживаются до конца первых — начала вторых суток. Основные пути выведения дихлорэтана и его метаболитов — через легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% дихлорэтана, 51-73% с мочой, незначитель ная часть выводится через кишечник.

При приеме внутрь смертельная доза дихлорэтана и четыреххлористого углерода состав ляет в среднем 20—40 мл, а трихлорэтилена — 80-100 мл.

Токсическая концентрация ДХЭ в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч, кон центрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной. Смертельная концен трация четыреххлористого углерода 50 мг/л при вдыхании в течение 1 часа. Наркотическая кон центрация ТХЭ составляет 65—125 мкг/мл.

Патогенез отравлений хлорированными углеводородами.

Особенностью всех хлорированных углеводородов является то, что при любых путях по ступления, особенно ингаляционном, хлорированные углеводороды быстро всасываются в кровь.

Через 6 ч 70% яда уже не определяется в кровяном русле и фиксировано в тканях.

Распределяются хлорированные углеводороды в организме неравномерно, накопление токсикантов происходит в тканях, богатых липидами (мозг, надпочечники, подкожная жировая клетчатка, сальник, печень, почки и др.). Максимальную концентрацию токсиканта в печени на блюдают в течение 24 ч.

Биотрансформация хлорированных углеводородов происходит преимущественно в печени и осуществляется за счет функционирования монооксигеназных систем гладкого эндоплазмати ческого ретикулума и сопряженных с ними реакций конъюгации, в основном с восстановленным глутатионом. При приеме высоких доз хлорированных углеводородов запасы глутатиона быстро истощаются.

Общей закономерностью является образование в процессе биотрансформации водораство римых продуктов, которые в дальнейшем выделяются с мочой. Неизмененные фракции ксено биотиков экскретируются преимущественно через легкие и желудочно-кишечный тракт.

Хлорированные углеводороды реализуют свой токсический потенциал различными меха низмами в различных органах-мишенях. Упрощенно эти механизмы могут подразделяться на не посредственное действие исходного вещества на органы-мишени (неспецифическое, не электролитное действие) и действие молекул, возникших в ходе биотрансформации (специфиче ское действие).

Неспецифическое действие свойственно всем представителям этой группы и обусловлено действием целой молекулы вещества, которое реализуется благодаря липофильным свойствам ксенобиотиков. Эти свойства определяют наркотическое действие яда, снижение сократительной способности миокарда, гемолиз. Причиной расстройства сердечной деятельности может быть не только прямое токсическое действие, но и повышение чувствительности к адреналину и норадре налину. При отравлении веществами с преимущественно неэлектролитным действием (из рас сматриваемых здесь к ним относится трихлорэтилен) на первое место в патогенезе и клинической картине интоксикации выходят нарушения функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и внеш него дыхания. Поражения почек и печени наблюдаются редко.

Специфическое (электролитное) действие ядов связано с токсификацией (летальным рас падом) исходных соединений в процессе биотрансформации с образованием более токсичных во дорастворимых продуктов. Так, четыреххлористый углерод в клетках печени под действием фер ментативных систем эндоплазматического ретикулума (при участии цитохрома Р-450) подверга ется восстановительному дехлорированию с образованием свободных радикалов: ССl4 = СС1з- + Сl-, из которых самой высокой активностью обладает трихлорметильный радикал (СС1з-). По следний обладает не только прямым повреждающим свойством, но и стимулирует перекисное окисление липидов, нарушая тем самым структуру и функцию мембран. Кроме того, при окисли тельном распаде ЧХУ образуется фосген, обладающий алкилирующими свойствами.

При биотрансформации трихлорэтилена также образуются продукты, обладающие более высокой токсичностью — три- и дихлоруксусные кислоты, оксиацетилэтанол амин, а возможно, и трихлорэтиленоксид, оказывающий алкилирующее действие.

Токсическое действие дихлорэтана связано также с продуктами его биотрансформации.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.