WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«2 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ Под редакцией профессора А. Л. Ракова и профессора А. Е. Сосюкина Рекомендовано Минобразования России в качестве учебного пособия для студентов вузов, ...»

-- [ Страница 3 ] --

— ХЛБ, вызванная инкорпорацией радионуклидов с выраженной избирательностью экс понирования (226Ra, 89Sr, 90Sr, 210Po и др.) или местным облучением от внешних источников.

Клиническая симптоматология ХЛБ наиболее четко прослеживается в первом варианте, при втором варианте заболевания она более скудна и отражает, главным образом, функциональ но-морфологические нарушения тех органов и тканей, которые подверглись наиболее мас сивному облучению. Несмотря на некоторые отличительные особенности, всем вариантам ХЛБ присущи такие признаки, как постепенное медленное развитие, длительное упорное течение, медленное восстановление. Это позволяет, независимо от варианта ХЛБ, выделить в ее течении три основных периода: формирования, восстановления и отдаленных последствий и исходов.

Период формирования характеризуется полисиндромным течением и продолжается в за висимости от степени тяжести от 1 до 6 мес. Основными синдромами, определяющими тяжесть заболевания, в этом периоде являются:

— костномозговой синдром;

— синдром нарушений нервно-сосудистой регуляции;

— астенический синдром;

— синдром органических поражений нервной системы.

Длительность периода формирования зависит от интенсивности облучения. При сис тематическом незначительном превышении предела Дозы излучения этот период может растя нуться на годы, при более интенсивном облучении он сокращается до 4—6 мес. После прекра щения систематического контакта с ионизирующими излучениями формирование ХЛБ продол жается еще некоторое время (от 1—2 до 3-6 мес в зависимости от степени тяжести).

Период восстановления также находится в прямой зависимости от степени тяжести забо левания. При легкой форме ХЛБ он, как правило, заканчивается выздоровлением в течение 1— мес, при выраженных формах восстановление затягивается на несколько месяцев (наиболее бла гоприятный исход) или даже лет. Восстановление может быть полным либо с дефектом.

Период отдаленных последствий и исходов характерен для хронической лучевой болез ни средней и тяжелой степени, поскольку при легкой степени заболевание заканчивается выздо ровлением в ранние сроки.

ХЛБ принято делить по признаку тяжести клинических проявлений на три степени: легкая (I степень), средняя (II степень), тяжелая (III степень).

ХЛБ I степени развивается постепенно и незаметно. Появляются жалобы на головную боль, трудно устраняемую обычными средствами, быструю утомляемость, повышенную раздра жительность, общую слабость, извращение сна (сонливость днем и бессонница ночью), по ниженный аппетит, диспепсические расстройства, обычно не связанные с погрешностями в пита нии, снижение массы тела, неприятные ощущения в области сердца, запоры, снижение полового влечения.

При обследовании выявляются признаки общей астении: повышенная физическая и умст венная утомляемость, вегетативно-сосудистые расстройства (акроцианоз, гипергидроз, мрамор ность кожи, повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук и век, выра женный разлитой дермографизм и др.). Отмечается лабильность пульса и артериального давления с тенденцией к снижению, глухость сердечных тонов, обложенность языка, болезненность при глубокой пальпации в эпигастральной области, в правом подреберье и по ходу толстой кишки, как проявление дистонии и дискинезии желчного пузыря, желчевыводящих путей, а также же лудка и кишечника. Однако все эти изменения выражены нерезко и непостоянны.

У больных, подвергающихся длительному воздействию мягких рентгеновских лучей или бета-частиц, в ряде случаев выявляются изменения кожи (сухость, истончение, шелушение, пиг ментация, выпадение волос, образование трещин и др.).

В периферической крови определяется лейкопения до 3,5 х 109/л с относительным лимфо цитозом, возможны качественные изменения нейтрофилов (гиперсегментация ядер, токсическая зернистость).

При исследовании костного мозга выявляется нормальное количество миелокариоцитов, торможение созревания миелоидных клеток и плазмацитарная реакция. Довольно часто отмеча ется угнетение секреторной и кислотообразующей функции желудка, умеренная тром боцитопения до 150 х 109/л, возможна ретикулоцитопения.

ХЛБ легкой степени характеризуется благоприятным течением. Прекращение контакта с ионизирующим излучением, стационарное лечение, отдых в течение 2—3 мес приводят к значи тельному улучшению самочувствия больных и практически полному восстановлению нару шенных функций органов и систем.

Для ХЛБ средней (II) степени тяжести характерна более выраженная симптоматика и отчетливая корреляция между субъективными и объективными признаками заболевания. Наибо лее характерной жалобой больных является головная боль, возникающая в разное время суток и трудно поддающаяся лечебным воздействиям. Постоянными и более выраженными становятся общая слабость и быстрая утомляемость, отмечается снижение памяти, резко нарушаются сон и аппетит, усиливается боль в области сердца и животе, больные худеют, у них ослабевает половое чувство и половая потенция, появляется кровоточивость слизистых оболочек, в отдельных случа ях нарушается терморегуляция, а у женщин и менструально-овариальный цикл.

Больные выглядят старше своих лет, что объясняется дистрофическими изменениями ко жи, ломкостью, сухостью и выпадением волос, снижением тургора кожи и ее пигментацией в свя зи с подкожными кровоизлияниями, а также уменьшением жировой прослойки. Наиболее отчет ливо проявляются астенические признаки с вегетативными расстройствами. Больные эмоцио нально лабильны, немотивированно обидчивы и плаксивы. Выявляется повышение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов. В ряде случаев развиваются диэнцефальные расстрой ства, проявляющиеся пароксизмальной тахикардией, субфебрильной температурой, снижением или повышением артериального давления.

Нередко выявляются субатрофические или атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Довольно часто развиваются дистрофические изменения мио карда, что проявляется ослаблением I тона на верхушке сердца, лабильностью пульса с наклон ностью к тахикардии, снижением артериального давления до 90/60 мм рт. ст. Язык обложен, су ховат, с отпечатками зубов по краям. На слизистой оболочке полости рта нередко выявляются кровоизлияния. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области и по ходу толстой кишки.

Дистония и дискинезия желудка, кишечника и желчных путей более постоянны и выражены, чем при ХЛБ легкой степени. Характерны нарушения секреторной функции желудка, поджелудочной железы и кишечника. Как правило, выявляются нарушения функций печени, (гипербилирубине мия, гипергликемия, уменьшение содержания альбумина в сыворотке крови, снижение антиток сической функции). В моче нередко появляется уробилин, в кале — скрытая кровь, изменяется копрограмма. Особенно показательными являются изменения периферической крови, свидетель ствующие об угнетении всех видов кроветворения. Число эритроцитов снижается до 3 х 1012/л, выявляется анизоцитоз и пойкилоцитоз с появлением макроцитов и даже мегалоцитов, тромбоци тов — до 100 х 109/л, лейкоцитов — до 2 х 109/л. В лейкоцитарной формуле выявляется относи тельный лимфоцитоз (до 40-50%), нейтропения со сдвигом влево, качественные изменения нейтрофилов в виде гиперсегментации их ядер, вакуолизации и токсической зернистости, гигант ских и распадающихся клеток. Ретикулоцитопения составляет 1—3%«. При исследовании костного мозга выявляется снижение общего числа миелокариоцитов, выраженная задержка про цессов созревания миелоидных элементов на стадии миелоцита, иногда наблюдается извращение эритропоэза по мегалобластическому типу. Все проявления ХЛБ II степени являются чрез вычайно стойкими и не исчезают под влиянием продолжительной комплексной терапии.

ХЛБ тяжелой (III) степени характеризуется полисиндромностью с поражением практи чески всех органов и систем. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, го ловную боль, боль в груди и животе, отсутствие аппетита, плохой сон, диспепсические расстрой ства, повышение температуры тела, кровоточивость слизистых оболочек и подкожные кровоиз лияния в кожу, выпадение волос, исхудание, у женщин отмечается нарушение менструального цикла.

Изменения нервной системы характеризуются симптомами органического поражения, протекающими по типу токсического энцефалита с очагами поражения в среднем и межуточном мозге. Клинически это проявляется повышением или снижением сухожильных и брюшных реф лексов, нарушением мышечного тонуса и статики, возникновением оптико-вестибулярных сим птомов и нистагма.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются выраженные дистрофиче ские изменения миокарда и сосудистые расстройства. Отражением этих процессов является тахи кардия, ослабление I тона, систолический шум на верхушке и основании сердца, снижение арте риального давления до 90/50 мм рт. ст., выраженные диффузные мышечные изменения на ЭКГ. В легких нередко выявляют изменения застойного или воспалительного характера. Язык обложен, на нем имеются отпечатки зубов, следы частых кровоизлияний в толщу языка и слизистую глот ки. Наблюдается вздутие живота;

при пальпации резкая болезненность его на всем протяжении, увеличение размеров и болезненность печени.

Лабораторные показатели свидетельствуют о выраженном угнетении секреторной и ки слотообразующей функции желудка, поджелудочной железы и кишечника, резком расстройстве функций печени. Изменения в периферической крови выражены, они связаны с развитием гипо пластического состояния костного мозга. Количество эритроцитов уменьшается до 1,5—2 х 1012/л, тромбоцитов — до 60 х 109/л, лейкоцитов — до 1,2 х 109/л и ниже, число ретикулоцитов составляет менее 1%с. Снижается осмотическая стойкость эритроцитов. В костном мозге резко уменьшается количество ядросодержащих клеток, происходит задержка созревания миелоидных элементов, извращается эритропоэз по мегалобластическому типу.

На высоте развития заболевания присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, сепсис и др.), которые могут быть причиной летального исхода. Прогноз при ХЛБ тяжелой сте пени крайне серьезен. Клинико-гематологическая ремиссия, как правило неполная, наступает редко.

Клиническая картина при втором варианте ХЛБ, вызванной инкорпорацией радионук лидов с четко выраженной избирательностью депонирования или местным облучением от внеш них источников, имеет ряд особенностей, обусловленных прежде всего свойствами инкоопериро ванных радионуклидов: периодами полураспада и полувыведения, типом и энергией излучения, избирательной локализацией в организме. Для нее характерно относительно раннее развитие по вреждений функций отдельных критических органов и структур на фоне отсутствия или слабой выраженности общих реакций организма. Наиболее выраженные функционально морфологические изменения будут выявляться в наиболее радиочувствительных («критических») органах или тканях, подвергающихся преимущественному облучению. Для этого варианта ХЛБ характерно длительное течение процесса, частые осложнения в виде системных заболеваний кро ви и опухолевых процессов, менее определенный прогноз, чем при одинаковой по степени тяже сти болезни, вызванной внешним облучением. В крови и выделениях больных постоянно обна руживаются радиоактивные вещества.

При хроническом облучении от инкорпорированных радионуклидов радия, плутония, стронция клиническая картина периода формирования заболевания будет определяться пораже нием легких, печени, костного мозга и костной ткани. В случае преимущественного облучения органов дыхания при ингаляции плутония или радона и его дочерних продуктов возможно разви тие бронхита, лучевого пневмонита, пневмофиброза и пневмосклероза, а в отдаленные сроки — бронхогенного рака легкого.

При поступлении в организм гепатотропных радионуклидов, особенно растворимых (по лоний, торий, плутоний), могут наблюдаться признаки печеночной ферментопатии и гепатопатии с исходом в цирроз печени, а в отдаленные сроки — опухолевые заболевания этого органа.

Хронические формы заболеваний при инкорпорации радиоактивного йода ограничивается поражением щитовидной железы (аплазия или гипоплазия, узловой зоб, рак).

В клинической картине данного варианта ХЛБ часто невозможно выделить период восста новления: протекающие в нем репаративные и компенсаторные процессы сочетаются с продол жающимися гипопластическими и дистрофическими изменениями в пораженных органах.

Отличительная особенность периода последствий и исходов при этом варианте ХЛБ — развитие инволюционных и бластомогенных процессов в органах избирательного депонирования радионуклидов.

Диагностика ХЛБ, как профессионального заболевания, представляет определенные трудности, особенно на ранних этапах. Это связано с отсутствием в ее клинической картине па тогномоничных для данного заболевания симптомов. Обязательным условием установления ди агноза ХЛБ является наличие акта радиационно-гигиенической экспертизы, подтверждающего систематическое переоблучение пострадавшего в результате неисправности аппаратуры или на рушения техники безопасности. Кроме того, в акте экспертизы должен быть представлен расчет вероятной суммарной дозы облучения за весь период работы с источниками излучения.

При наличии соответствующей радиационно-гигиенической документации в диагностике ХЛБ II и III степени тяжести решающее значение придается сочетанию картины гипопластиче ской анемии с трофическими расстройствами и функционально-морфологическими изменениями ЦНС. Сложнее обстоит дело с установлением диагноза ХЛБ I степени тяжести, где на первый план выступают малоспецифичные функциональные изменения нервной системы, а нарушения в системе кроветворения незначительны и непостоянны.

В диагностике ХЛБ, связанной с инкорпорацией радионуклидов, важное значение прида ется результатам дозиметрических и радиометрических исследований.

В дифференциально-диагностическом плане в первую очередь следует исключить заболе вания, имеющие сходные клинические проявления (гипопластическая анемия, хронические ин токсикации, воздействие других профвредностей, остаточные явления перенесенных инфекций и др.).

Необходимо подчеркнуть, что окончательный диагноз ХЛБ должен устанавливаться после тщательного стационарного обследования в специализированном лечебном учреждении.

Лечение ХЛБ должно быть комплексным, индивидуальным, своевременным, соответст вующим степени тяжести. Безусловным требованием является прекращение контакта пострадав шего с источником излучения.

При ХЛБ I степени тяжести назначается активный двигательный режим, прогулки, лечеб ная гимнастика, полноценное богатое витаминами и белками питание, а также медикаментозная терапия. Решающее значение придается нормализации функции ЦНС. С этой целью применяют седа/пивные средства (феназепам, седуксен, реланиум, препараты валерианы, пустырника, пио на и др.), при необходимости используют снотворные (эуноктин, тардил, барбитураты). Затем назначают биостимуляторы центральной нервной системы (препараты женьшеня, китайского лимонника, заманихи, элеутерококка, стрихнина, секуринина и др.). Показана комплексная ви таминотерапия с использованием витаминов B1, В2, B6, В12, С, фолиевой кислоты, рутина и др. Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективна гидротерапия. Рекомендуется са наторно-курортное лечение.

При ХЛБ II степени тяжести больные нуждаются в длительном стационарном лечении.

Кроме выше перечисленных средств, используют стимуляторы кроветворения, особенно лей копоэза (вит. В12, батилол, лития карбонат, пентоксил, нуклеиновокислый натрий, и др.). В слу чаях отсутствия эффекта от гемостимуляторов прибегают к трансфузиям препаратов крови. Для борьбы с кровоточивостью назначают антигеморрагические препараты (аскорутин, дицинон, серотонин, препараты кальция, витамины В6, Р, К и др.), используют анаболические средства (метилтестостерон, неробол, препараты оротовой кислоты) и средства симптоматической тера пии. При наличии инфекционных осложнений используются антибактериальные средства (с учетом чувствительности к ним микрофлоры), противогрибковые препараты. По индивидуаль ным показаниям — физиотерапия и лечебная физкультура.

Больные с ХЛБ тяжелой степени нуждаются в сходном, но еще более упорном длитель ном лечении. Необходимо проведение тщательно сбалансированной антибактериальной, гемоста тической, стимулирующей и заместительной терапии, назначение ферментных препаратов, спаз молитиков, холеретиков, слабительных средств, физиотерапевтических методов лечения (гидро терапия, тепловые процедуры, массаж, лекарственные ингаляции) и лечебной гимнастики.

Установление окончательного диагноза возможно лишь после углубленного стационарно го обследования в специализированном лечебном учреждении. При этом важно помнить, что ди агноз ХЛБ является не только клиническим, но и радиационно-гигиеническим.

Для лечения ХЛБ, возникшей вследствие инкорпорации радионуклидов, применяются средства и методы, изложенные в разделе 2.3.4.

Глава 3. ПОРАЖЕНИЯ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕ СТВАМИ 3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ Отравляющие вещества (OB) являются мощным боевым средством поражения. Они спо собны заражать воздух как в очаге поражения, так и, перемещаясь по направлению ветра, оказы вать воздействие на больших пространствах. Кроме того, OB могут проникать в помещения, ка зармы, траншеи, блиндажи и другие укрытия, защищающие от огнестрельного оружия, и пора жать находящийся в этих сооружениях личный состав.

Они могут на длительное время заражать местность, боевую технику и атмосферу, сохра няя при этом свои токсические свойства;

OB вызывают поражения не только в момент примене ния, но и через несколько часов и даже суток. Проникая в организм различными путями, OB представляют опасность при вдыхании их с воздухом, при попадании на кожу и при употребле нии в пищу зараженных продуктов питания и воды. Поэтому защита от действия OB довольно сложна. В боевой обстановке для этого потребуются специальные средства защиты органов ды хания (противогаз) и кожных покровов (накидка, специальные чулки и др.). Следует также учесть, что отравляющие вещества способны оказывать на войска и морально-психологическое воздействие, что неизбежно приведет к значительному снижению их боеспособности.

Классификация отравляющих веществ. В зависимости от практических задач, положен ных в основу группировки, предложено несколько классификаций отравляющих веществ: токси кологическая, тактическая, химическая и т. д. Для медицинских работников наибольшее значение имеет токсикологическая классификация (табл. 3.1), которая предусматривает объединение OB в однородные группы по клиническим проявлениям поражения, характеру патологического про цесса, принципам оказания медицинской помощи и лечения, а также общности организационных принципов (медицинской сортировки, эвакуации).

Пути поступления 0В в организм. В боевых условиях наиболее распространенным явля ется ингаляционный путь, при котором OB в виде газов, паров или аэрозолей поступают в орга низм через легкие. Огромная поверхность альвеол (80—90 м2), разветвленная капиллярная сеть с непрерывным током крови и высокая проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны обес печивают быстрое всасывание OB в кровь. Скорость поступления будет определяться величиной легочной вентиляции, концентрацией OB во вдыхаемом воздухе, коэффициентом распределения OB между альвеолярным воздухом и кровью, а также величиной минутного объема сердца.

Не менее важным является поступление яда в организм через кожу. Таким путем посту пают в организм липоидотропные вещества (иприты, люизит, зарин, ви-газы). Скорость поступ ления их в кровь будет относительно замедляться кожным барьером. На участках кожи с истон ченным эпидермисом, а также богатых потовыми и сальными железами отравляющие вещества всасываются быстрее. Гиперемия и Увлажнение кожи также способствуют более легкому про никновению OB в кровь.

Значительно быстрее OB проникают через слизистые оболочки. В боевой обстановке име ет значение всасывание OB через конъюнктиву, а при поступлении яда внутрь — через слизи стую оболочку желудочно-кишечного тракта. Большую опасность представляет попадание OB в рану. В этом случае вследствие быстрого всасывания в кровь симптомы поражения наступают быстрее, чем при любых других путях проникновения в организм.

Действие OB на организм. Местное действие обнаруживается на месте поступления OB и проявляется либо признаками воспаления (при действии ипритов, люизита, фосгена), либо реф лекторными реакциями. Так, при вдыхании раздражающих OB возможен ларингоспазм, при ин галяции хлора или люизита — рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности, при попадании люизита в желудок наступают пилороспазм и рвота.

Общее (резорбтивное) действие OB характеризуется распределением всосавшегося яда между кровью и тканями и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем (первичные биохимические реакции).

При поступлении чужеродного вещества (ксенобиотока), в том числе и отравляющего ве щества в организм чаще происходит снижение его физиологической активности — детоксикация.

Система детоксикации включает тканевые барьеры, сывороточный альбумин, карбок силэстеразы, белки крови, ферменты биотрансформации, органы выделения. Раздел биологиче ской науки, изучающий путь, распределение и метаболизм (т. е. биотрансформацию) ксенобиоти ков, а также их выведение, называется токсикокинетикой.

Биотрансформация ксенобиотика (син.: метаболизм ксенобиотика) — совокупность хи мических превращений яда в организме. Понятия «детоксикация», «системы детоксикации» шире в сравнении с «биотрансформацией» и «системами биотрансформации», соответственно. Так, де токсикация может происходить и без изменения химической структуры токсина (например, не специфическая сорбция яда форменными элементами крови, эндотелием капилляров).

Липофильные ксенобиотики вначале подвергаются гидролизу, окислению или восстанов лению (1-я фаза биотрансформации). В результате неполярная молекула приобретает заряд, вследствие чего она может вступать в реакцию конъюгации (2-я фаза). Наиболее изучены глю куронидная, сульфатная, глутатионовая конъюгация. Возможно также удаление вещества с мо чой. Поляризация липофильного агента иногда достигается за счет присоединения групп — NH2, — SH, а также демитилирования.

В процессе метаболизма липофильных ксенобиотиков генерируются активные формы ки слорода, среди которых наиболее агрессивным является гидроксильный радикал ОН'. Кислород ные радикалы обладают высокой биологической активностью, индуцируют процессы пе рекисного окисления липидов мембран, повреждают молекулы нуклеиновых кислот, белков. Со ответственно, в организме функционируют системы антирадикальной и антиперекисной защиты (ферментативные и неферментативные антиоксиданты). Обезвреживание OB происходит соот ветствии с изложенными выше закономерностями (гидролиз, окисление, восстановление и другие реакции превращения). В процессе окисления OB обычно разрушаются, но иногда образуются и более ядовитые продукты (дихлордиэтилсульфон при окислении иприта), реакции восстановле ния происходят при активном участии окислительно-восстановительных систем организма (цис тин—цистеин, глутатион) и катализаторов этих процессов (дегидраз, цитохромов и др.). Кроме того, возможны и другие реакции обезвреживания: образование комплексонов (люизит), других нетоксичных веществ (роданидов и циангидринов при отравлении цианидами), продуктов взаи модействия молекулы иприта с аминогруппами белков. Вероятны и другие сложные и многооб разные превращения отравляющих веществ в организме.

Кроме перечисленных реакций обезвреживание OB происходит в печени путем образова ния парных соединений с глюкуроновой кислотой. Тяжелые металлы депонируются клетками ре тикулоэндотелия. Знание путей обезвреживания OB имеет большое практическое значение в ле чении острых интоксикаций. Ведущее значение в биотрансформации OB, которые в большинстве являются липофильными веществами, т. е. практически нерастворимыми в воде, играет печень.

Оксидазы смешанной функции (система цитохрома Р-450) превращают их путем биологического окисления в гидрофильные продукты, легко выделяемые из организма почками либо вступающие в реакции конъюгации (с глутамином, глюкуроновой кислотой и др.).

С мочой выделяются продукты распада иприта (тиодигликоль), люизита (соединения мышьяка), синильной кислоты (роданиды, циангидрины) и других OB. Нередко определение ука занных продуктов в моче позволяет подтвердить клинический диагноз отравления. Значительную роль в выведении OB играет желудочно-кишечный тракт. Железистым аппаратом желудка и тол стого кишечника выводятся роданистые соединения, мышьяк и другие тяжелые металлы. Через легкие выделяются в неизмененном виде летучие OB (синильная кислота). Выделение OB через кожу и ее придатки практического значения не имеет.

Зная общие закономерности взаимодействия OB с организмом, пути метаболизма, выведе ния яда, можно построить рациональную дезинтоксикационную, антидотную и патогенетическую терапию боевых поражений.

3.1.1. Отравляющие вещества нервно-паралитического действия Отравляющие вещества нервно-паралитического действия относятся к высокотоксичным отравляющим веществам. Применение их в современной войне наиболее вероятно по сравнению с другими токсическими агентами.

Это объясняется следующими обстоятельствами:

— OB нервно-паралитического действия обладают высокой токсичностью, превышаю щей, например, токсичность иприта в 1000 раз;

— они способны проникать в организм любыми путями (через кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, раневые поверхности);

— для них характерен короткий скрытый период, быстрое нарастание тяжести поражения, отсутствие характерных органолептических признаков;

— физико-химические свойства этих веществ (низкая температура замерзания, относи тельно высокая температура кипения) позволяют применять их в широком диапазоне климатиче ских условий;

— они способны заражать местность на продолжительные сроки (зарин — часы, ви-газы — недели);

— OB нервно-паралитического действия отличаются стойкостью при хранении, от носительной дешевизной производства, безопасностью при хранении в виде бинарных сис тем.

По химическому строению все вещества данной группы относятся к производным кислот пятивалентного фосфора. Поэтому их называют также фосфорорганическими OB (ФОБ). Таким сокращением будем пользоваться в дальнейшем для краткости изложения.

К данной группе принадлежат зарин, зоман, ви-газы. ФОВ вызывают поражение, попадая в организм различными путями — через слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, кожные покровы, через рану, желудочно-кишечный тракт. В боевой обстановке наиболее вероятны пер вые три пути поступления OB в организм, когда человек подвергается действию отравляющих веществ в парообразном или капельножидком состоянии. Отравление через рот возможно лишь при употреблении зараженной воды или продуктов питания. ФОВ оказывают однотипное дейст вие на организм человека и животных и отличаются друг от друга лишь степенью токсичности.

Заслуживают внимания фосфорорганические соединения (ФОС) небоевого применения, широко используемые в целях дезинсекции служебных и складских помещений, в быту, в меди цинской практике. Нередко их называют фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ). Наиболее употребимы в настоящее время: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), меркаптофос (систокс), карбофос (малатион), хлорофос (диптерекс), дихлофос и др. Из лекарственных препаратов из вестны фосфакол, армии, пирофос, применяемые в офтальмологической практике.

При нарушениях техники безопасности работы с ФОИ, при несчастных случаях и лекарст венной передозировке возникают острые отравления, которые по своему механизму и симптомам поражения во многом сходны с поражениями ФОВ.

Патогенез интоксикации, ФОВ являются ядами нервно-паралитического действия, вы зывающими поражения различных отделов нервной системы, в результате чего происходят на рушения дыхания, сердечной деятельности, зрения, а в тяжелых случаях возникают судороги и параличи.

Механизм действия ФОВ в достаточной мере сложен и включает в себя холинэргические (антихолинэстеразный и неантихолинэстеразный) и нехолинэргические эффекты.

Наибольшее распространение получила антихолинэстеразная теория их действия, со гласно которой ФОВ способны связываться с холинэстеразой, необратимо ингибировать ее и приводить к последующему «старению» фермента. В организме синтезируются две холинэстера зы: ацетилхолинэстераза, или «истинная», и бутирилхолинэстераза — «ложная». Последняя обра зуется в клетках печени и ее связывание не играет существенной роли в патогенезе интоксикации ФОВ, тогда как ацетилхолинэстераза синтезируется в проксимальных отделах синапсов нервной системы и степень ее ингибирования определяет выраженность клинической картины и исход от равления.

Неантихолинэстеразный механизм действия ФОС более сложен и включает как непо средственное влияние ядов на холинорецепторы (холиномиметическое и холинолитическое дей ствия), так и холинсенсибилизирующее действие. Указанные эффекты приводят к нарушению ацетилхолинового обмена и синаптической передачи нервных импульсов. Накопление избытка ацетилхолина в области окончаний холинергических нервов приводит к перевозбуждению холи нореактивных структур и возникновению патологических симптомов.

Отмеченные изменения происходят не только в области постганглионарных окончаний парасимпатических нервов, но и во всех вегетативных ганглиях, в нервно-мышечных синапсах, а также в синапсах центральной нервной системы. В зависимости от свойств холинореактивных структур их перевозбуждение характеризуется различными клиническими симптомами. Реакция чувствительных к мускарину (M-холинореактивных) структур проявляется сужением зрачка и спазмом аккомодации, бронхоспазмом, усилением перистальтики желудка и кишечника, увели чением секреции многих желез (бронхиальных, потовых, слюнных и других пищеварительных желез), брадикардией, частым мочеиспусканием (мускариноподобные симптомы интоксикации).

Реакция чувствительных к никотину (Н-холинореактивных) структур заключается в по явлении таких симптомов, как фибриллярные подергивания мышц, распространенная мышечная слабость (в том числе дыхательных мышц), тахикардия, повышение артериального давления (ни котиноподобные симптомы интоксикации).

В ЦНС также имеются М- и Н-холинореактивные системы, но в клинической практике при отравлениях ФОВ симптомы поражения центральной нервной системы для удобства объединяют в одну группу, не выделяя центрального М- и Н-холиномиметического действия. Центральное действие ФОВ подразумевает такие симптомы, как нервно-психическое возбуждение, страх, бес покойство, головная боль, повышение сухожильных рефлексов, судороги, а затем угнетение и паралич ЦНС. Можно предполагать, что особенности клинических проявлений в значительной мере определяются количеством действующего яда. Так, при легких интоксикациях развиваются признаки перевозбуждения периферических холинореактивных структур (мускариноподобный эффект), при больших дозах присоединяются признаки никотиноподобного и центрального дей ствия, проявляющиеся в угнетении сосудодвигательного и дыхательного центров, развитии судо рожного синдрома.

Обычно отмечается четкая корреляция между степенью тяжести отравления и глубиной инактивации холинэстеразы: при легком отравлении активность этого фермента составляет 50%, при отравлении средней тяжести—30—40%, а при тяжелом — 20% исходного уровня.

Холинергические (антихолинэстеразный и неантихолинэстеразный) механизмы действия ФОБ являются основными, определяющими острые проявления интоксикации, но не единствен ными. Конформационные изменения белков эритроцитов, выраженное прооксидантное действие на фоне угнетения ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты не связаны с холинергической системой и относятся к нехолинергическим эффектам ФОБ. Мембранотоксиче ский эффект ФОБ особенно значим, когда речь идет о функциях «специальных» мембранных структур: миелиновой оболочки, эритроцитов, мембран клеток печени с ассоциированными фер ментативными системами. Наиболее выраженным мембранотропным эффектом обладает зоман.

За счет тропности к гидроксилу серина многие ФОС способны реагировать, помимо холи нэстеразы, с другими ферментами, в частности с трипсином, фосфатазами печени, арилэстеразой, сукцинатдегидрогеназой, цитохромоксидазой, Са2+-АТФазой и К+- Na+-АТФазой. Уменьшение активности таких ферментов, как АТФаза, сукцинатдегидрогеназа, альдолаза, является опреде ляющим в развитии метаболических нарушений в мозге и может приводить к вторичному пара личу дыхательного центра.

Известно, что токсичные ФОС могут взаимодействовать не только с эстеразами, но и с другими белками, поэтому при поступлении в организм они задерживаются в значительной сте пени в том органе, который оказывается первым на их пути. Эти обстоятельства могут опреде лить и некоторую специфику симптоматики при различных путях проникновения яда в организм.

К нехолинергическим механизмам причисляют изменения нехолинергических нейроме диаторных систем, повышенное высвобождение гистамина и серотонина, угнетение механизмов детоксикации, нарушение электролитного состава с развитием гипокалийгистии.

Нехолинергические эффекты поражений ФОБ в большинстве своем имеют вторичный по отношению к холинергическому воздействию характер, однако закономерно приводят к значи тельным обменным нарушениям в организме, что отражается не только на функции центральной нервной системы, но и на деятельности многих органов и систем, развитию циркуляторной и тка невой гипоксии.

Так, в патогенезе поражения миокарда при интоксикации ФОБ, помимо воздействия из бытка ацетилхолина на М- и Н-холинорецепторы, значительная роль принадлежит блокаде в миокарде клеточных окислительно-восстановительных процессов, повышению в нем содержания катехоламинов вплоть до развития некоронарогенных катехоламиновых некрозов, нарушению клеточного градиента калия, проявляющемуся разнообразными нарушениями ритма и проводи мости.

Таким образом, в патогенезе интоксикации ФОБ основным звеном является перевозбужде ние холинореактивных структур, с которыми, видимо, и связано мускарино-, никотиноподобное и центральное действие яда. Главным в этом действии является антихолинэстеразный эффект, наряду с которым имеется как прямое действие яда на холинореактивные структуры, так и сенсибилизация холинореактивных систем к ацетилхолину. Кроме того, не следует забывать о нехолинергических эффектах ФОБ, которые в значительной степени утяжеляют течение инток сикации, нарушая обмен веществ и способствуя развитию гипоксии. Знание механизмов и осо бенностей биологического действия ФОБ явилось фундаментальной основой для создания не скольких поколений эффективных специфических средств медицинской защиты, включающих холинолитики, обратимые ингибиторы и реактиваторы холинэстеразы.

Клиническая картина. Клиническая картина интоксикации определяется прежде всего количеством поступившего в организм яда, его агрегатным состоянием, путями поступления и, в меньшей степени, индивидуальными особенностями организма. Помимо общего резорбтивного действия ОБ выявляются в различной степени выраженные симптомы отравления, обусловлен ные местной аппликацией.

Вследствие высокой токсичности поражения возникают даже при кратковременном кон такте с небольшими количествами ОБ. Признаки отравления появляются после скрытого перио да, продолжительность которого зависит от пути поступления яда в организм и степени тяжести отравления. При ингаляционном воздействии ФОБ скрытый период может быть очень коротким — несколько минут, при действии ОБ через неповрежденную кожу он может достигать 1 ч и бо лее. Симптомы интоксикации нарастают бурно и быстро приводят к ухудшению состояния пора женного. Появляются судороги, нарушаются жизненно важные функции (дыхания и кровообра щения), наступают расстройства зрения, функций желудочно-кишечного тракта. Развиваются ки слородное голодание тканей, глубокие нарушения гомеостаза. Тяжелая интоксикация характери зуется серьезным прогнозом, а при отсутствии или несвоевременности медицинской помощи она может закончиться летальным исходом.

В экспериментальной клинике было вполне оправданным выделение только трех форм по ражения: 1) поражение органов зрения (миотическая);

2) преимущественное нарушение функции внешнего дыхания вследствие, главным образом, бронхоспазма (бронхоспастическая);

3) более тяжелая форма с распространенным судорожным синдромом, прогрессирующим нарушением функций дыхания и кровообращения {генерализованная, или судорожная). В основном, они соот ветствуют легкой, средней и тяжелой степеням поражения.

Изучение случайных отравлений высокотоксичными фосфорорганическими веществами людей позволило установить значительное разнообразие клинической симптоматики даже при однотипных путях поступления OB в организм и при одинаковой степени тяжести интоксикации, что и нашло отражение в современной классификации острых поражений ФОС. Она учитывает как характер отравляющего вещества, пути поступления в организм, тяжесть интоксикации, так и некоторые особенности клинического течения (табл. 3.2).

Различают поражения легкой, средней и тяжелой степени, а некоторые авторы выделяют крайне тяжелую степень.

Среди легких интоксикаций по ведущему в первые сутки признаку поражения выделяются следующие формы: мистическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невроти ческая. Среди отравлений средней степени выявлено только две формы: бронхоспастическая и психоневротическая. Для тяжелых и крайне тяжелых поражений ведущим является судорожно паралитический синдром. Анализ клинических проявлений поражения с учетом ведущего клини ческого синдрома позволяет сделать вывод, что при больших дозах яда и тяжелых поражениях ответная реакция организма однотипна, с уменьшением дозы яда клиническая картина пораже ний становится более вариабельной. Наиболее разнообразной по ведущему клиническому син дрому она бывает у легкоотравленных, а наименее — у тяжелоотравленных. В течении отравле ния можно выделить скрытый период, острый период, а также период осложнений и последствий.

Ингаляционные отравления. Среди поражений ФОВ наиболее часто встречаются и луч ше других изучены ингаляционные отравления.

При поражениях легкой степени скрытый период продолжается до 1-1,5 ч.

Клинические проявления интоксикации характеризуются в основном нарушением зрения и дыхания. Пострадавшие отмечают снижение остроты зрения, наиболее выраженное при слабом освещении и при взгляде в даль, неприятные ощущения в области переносицы, особенно при фиксации взгляда на близко расположенных предметах. Одновременно появляется насморк с обильным жидким отделяемым, слюнотечение. Предшествуют этим нарушениям или возникают одновременно с ними расстройства дыхания в виде ощущения сжатия, стеснения за грудиной, неудовлетворенности вдохом, затруднения дыхания, нередко сочетающегося с кашлем («загру динный эффект»).

У части пострадавших могут возникать также боли в области сердца, диспепсические яв ления, потливость, в некоторых случаях, стоящих ближе к отравлениям средней тяжести, и у лиц с неустойчивой нервной системой появляются расстройства невротического типа: напряжен ность, беспокойство, эмоциональная лабильность, бессонница, кошмарные сновидения, голово кружение, общая слабость, расстройство внимания, артикуляции, реже — угнетение, сонливость, безразличие.

При осмотре выявляется эмоциональная лабильность пострадавших, резкое сужение зрач ков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомо дации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие OB на холинореактивные системы глаза. При этом происходит сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие централь ного действия ФОВ на область зрительного анализатора.

Другим признаком легкого отравления может быть одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа и саливацией, появлением в легких единичных сухих хрипов. При исследовании ФВД выявляется понижение жизненной емкости легких, максималь ной вентиляции легких, снижение мощности выдоха. Описанные изменения являются причиной временной утраты боеспособности.

Пульс, как правило, учащен (до 100 уд/мин), в ряде случаев — незначительно повышается артериальное давление;

отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестой кий дермографизм.

Сколько-нибудь существенных нарушений функции органов брюшной полости при объек тивном обследовании выявить не удается. Показатели лабораторного исследования также либо не изменены, либо изменены весьма умеренно: в клиническом анализе крови выявляется обычно не значительный лейкоцитоз с относительной лимфопенией, анализ мочи — без изменений. Наибо лее важно и достаточно специфично для отравления антихолинэстеразными ядами — снижение активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, показатели которой уменьшаются при легких отравлениях на 30—50%.

Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично сни жающие боеспособность. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления:

— миотическая форма (с преобладанием нарушений органа зрения);

— диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания;

— невротическая форма, проявляющаяся у пораженных умеренным астеническим или астенодепрессивным состоянием;

она встречается реже, чем две вышеуказанные;

— гастритическая форма, при которой основными симптомами являются умеренные диспепсические расстройства;

— кардиалъная форма — редкая, с преобладанием жалоб на боли в области сердца.

Указанные выше симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1—2 сут, а некото рые из них и более продолжительное время. Прогноз при легких поражениях благоприятен, дли тельность лечения в среднем не превышает 3—5 сут (при невротической форме — до 10 сут).

Поражения средней тяжести характеризуются более выраженными местными и отчетли выми резорбтивными симптомами интоксикации. На фоне признаков, характерных для легкого отравления, появляются выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функции ЦНС и др. Пострадавшие ощущают значительную нехватку воздуха, сдавление в груди, боли за груди ной и в животе, выраженную одышку, кашель. Возникает типичный для этой степени тяжести отравления приступ бронхоспазма, сопровождающийся обильным слюнотечением, усиленным потоотделением, ускоренной перистальтикой, жидким стулом, рвотой. Нередко возникают бес покойство, чувство страха, головная боль.

При осмотре отмечаются возбуждение, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа больной занимает вынужденное положение — сидя с фиксацией плечевого пояса. Кож ные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно вы деляется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для ток сического отека легких. Наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное.

При перкуссии над легким определяется коробочный оттенок перкуторного звука;

ау скультативно — на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и влажные (мелко-, сред не- и крупно пузырчатые) хрипы.

Пульс, как правило, урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. В случаях преобладания Н-холиномиметического действия на сердечно-сосудистую систему развивается тахикардия и гипертензия. Тоны сердца равномерно ослаблены, часто отмечается акцент II тона над легочной артерией.

Патологические изменения желудочно-кишечного тракта обусловлены перевозбуждением М-холинергических структур и проявляются выраженной тошнотой, рвотой, разлитыми схватко образными болями в животе и жидким стулом. Живот мягок, болезненный при пальпации спаз мированных отделов кишечника. Эти клинические признаки определяются как гастроинтести нальный синдром.

Н-холиномиметические эффекты при интоксикации ФОБ средней степени тяжести выра жаются прежде всего нарушениями функции скелетной мускулатуры — мышечной слабостью, распространенными миофибрилляциями.

Исследование механизма нарушения функции внешнего дыхания позволили установить, что главной причиной в таких случаях является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОБ), с развитием которого заметно ухудшается бронхиальная проходимость (умень шение величины жизненной емкости легких, мощности выдоха и удлинение фазы выдоха). По мимо бронхоспазма при поражении ФОБ существуют и другие причины ухудшения дыхательной функции — бронхорея и гиперсаливация. Изменения функции аппарата кровообращения являют ся результатом сложных взаимоотношений целого ряда факторов (действие ФОВ на сосуд о дви гательный центр, регионарные сосуды, проводящую систему сердца, холинергическое и адренер гическое влияния на миокард). Расстройства регионарного кровообращения в почках при инток сикации приводят к развитию токсической нефропатии I степени.

При исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфо пению, эозинопению, а также снижение активности холинэстеразы в плазме и в эритроцитах на 50—80% от исходного уровня;

в моче определяется преходящая протеинурия, умеренное по вышение содержания лейкоцитов и эритроцитов (токсическая нефропатия);

мокрота слизистого характера, астматических элементов не содержит. Отмечается нерезкое повышение активности аминотрансфераз, незначительная гипергликемия, снижение рH, умеренные сдвиги кислотно основного состояния по типу дыхательного и (или) метаболического ацидоза. Определяются из менения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, на ЭКГ — синусовая тахи- или брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, политопная экстрасистолия;

наи более типичны изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента S— T и зубца Т), увеличение систолического показателя.

При адекватной антидотной терапии у пострадавших на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде бронхоспазма, сопровождающегося приступом сердцебиений, страхом за исход заболевания, ди зурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. Длительно со храняются эмоциональная неустойчивость, слабость, бессонница, лабильность пульса и кровяно го давления, боли в области сердца и головные боли.

Иногда при отравлениях средней степени тяжести ведущими бывают психические рас стройства (психоневротическая форма поражения). В этих случаях, наряду с явлениями бронхос пазма и другими соматовегетативными симптомами, на первый план выступают психосенсорные расстройства (беспокойство, страх, возбуждение, дезориентация, галлюцинации), которые дости гают уровня острого психоза и протекают по делириозному или делириозно-аментивному типу.

Течение отравлений средней степени тяжести, как правило, благоприятное, однако по страдавшие нуждаются в стационарном лечении. Осложнения в острой стадии встречаются не часто, главным из них является острая пневмония, наблюдающаяся в 10—15% случаев. После купирования острых отравлений (особенно при психоневротической форме) ведущей становится постинтоксикационная астения, разрешающаяся в течение 3—4 нед.

Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и связанных с этим расстройств жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двига тельное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имею щие приступообразный характер.

В судорожной стадии состояние пораженного тяжелое, расстройство сознания достигает уровня сопора и комы. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Приме чательно, что даже на фоне глубокой комы, судорог и резкого цианоза сохраняется выраженный миоз с отсутствием реакции на свет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта вы деляется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное. Над легкими вы слушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с уд линенным выдохом.

Смерть в этой стадии может наступать от асфиксии, вызванной бронхо- и ларингоспазмом, аспирацией рвотных масс, западением корня языка, а также в результате острой сердечно сосудистой недостаточности. Если пострадавшие не погибают, то постепенно пароксизмы судо рог ослабевают и наступает паралитическая стадия, которая характеризуется глубокой комой, арефлексией, коллапсом, остановкой дыхания.

При тяжелых отравлениях ФОБ значительны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: на фоне комы и паралича дыхания вследствие прямого действия токсиканта на сосудо двигательный центр нередко развиваются коллаптоидные состояния, а при наиболее тяжелых по ражениях — декомпенсированный экзотоксический шок. Снижению артериального давления часто предшествует умеренная гипертензия, обусловленная усилением адренергической иннер вации, гипоксией.

Уже в первые часы после интоксикации закономерно развивается токсическая и гипокси ческая дистрофия миокарда, которая проявляется расширением границ сердечной тупости, рез ким ослаблением I тона на верхушке. Частота сердечных сокращений уменьшена за счет М холиномиметического эффекта яда, однако нередко может наблюдаться тахикардия. На ЭКГ от мечаются: экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, харак терны нарушения проводимости — атриовентрикулярные и синоаурикулярные блокады. Наряду с указанными выше изменениями обычно выявляются признаки гипоксии миокарда, иногда — инфарктоподобные кривые, гипокалийгистия.

Лабораторные исследования, проведенные в острой стадии интоксикации, выявляют неко торое сгущение крови (возрастают гематокрит, число эритроцитов и уровень гемоглобина), уве личение числа лейкоцитов до 10—13 х 109/л, лимфопению и анэозофинофилию. Эти изменения не носят специфического характера и объясняются реакцией организма на «химический» стресс.

При исследовании мочи определяется протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, небольшое количество гиалиновых цилиндров, что является отражением умеренно выраженной токсической нефропатии.

Биохимические изменения характеризуются прежде всего резким снижением активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, которая угнетена на 80—100% от исходного уровня. Раз виваются гипергликемия, изменения кислотно-основного состояния — вначале по типу дыха тельного, а затем декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза вследствие на копления в крови недоокисленных продуктов метаболизма.

В начальном периоде интоксикации отмечается четкая тенденция к гиперкоагуляции, вскоре сменяющаяся гипокоагуляцией, значительное (в 2—3 раза) повышение активности ами нотрансфераз (как показатель поражения миокарда и печени). Умеренно выраженная токсическая гепатопатия может сопровождаться нерезкой гипербилирубинемией, нефропатия — незначитель ным повышением уровня азотистых шлаков — креатинина, азота мочевины.

При благоприятном исходе тяжелого отравления на 4—5-е сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Постепенно нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели ар териального давления. Однако у большинства пораженных могут наблюдаться последствия и ос ложнения интоксикации, требующие длительного лечения.

Для тяжелых форм интоксикаций ФОБ характерны многочисленные и разнообразные ос ложнения, которые условно можно разделить на две группы — ранние и поздние. Наиболее грозными из них являются центральный и периферический параличи дыхания. Важно подчерк нуть, что центральный паралич дыхания (вследствие прямого действия яда на дыхательный центр) — раннее и относительно кратковременное состояние, тогда как периферический паралич развивается через 1 — 2 сут после интоксикации, сохраняется в течение 1—2 нед и является следствием более общего процесса — генерализованной токсической миопатии.

К ранним осложнениям относятся стойкие нарушения психики, в частности острые психо зы. Они возникают после выхода больных из комы и могут продолжаться в течение 5—7 сут.

Впоследствии острые психозы трансформируются в постинтоксикационную астению, которая характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, вегетативной и эмоциональной лабильностью, нарушением сна, внимания и памяти. У части пострадавших эти явления в течение 1 — 1,5 мес регрессируют, у других затягиваются, приобретают волнообразный характер, а у не которых прогрессируют, достигая уровня психотических расстройств. Перспектива стойкой ком пенсации в последней группе сомнительна.

Поздним осложнением со стороны периферической нервной системы являются токсиче ские невриты различной локализации, которые развиваются через 1—2 нед или позднее и прояв ляются болями по ходу нервных стволов, парастезиями, расстройствами чувствительности, мио трофиями. Наиболее тяжело протекают дистальные полиневриты с развитием тетрапареза верх них и нижних конечностей. Довольно часто эти явления обратимы после проведения соответст вующей адекватной терапии.

Уже в ранние сроки у тяжелопораженных развивается миокардиодистрофия токсического и гипоксического генеза, которую условно относят к ранним осложнениям интоксикации. Клини ческие и электрокардиографические признаки дистрофии миокарда прослеживаются у отравлен ных в течение 2-4 нед.

Наиболее частым легочным осложнением является пневмония, которая наблюдается у 60 70% отравленных тяжелой степени. Пневмонии возникают, как правило, в 1-2-е сутки, носят оча говый или сливной характер, чаще бывают двусторонними. Их возникновение обусловлено стой ким нарушением дренажной функции легких на фоне резкого ослабления иммунитета. Клиниче ски пневмонии проявляются лихорадкой, нарастанием дыхательной недостаточности, кашлем.

При объективном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука, появление стойкого очага влажных хрипов на фоне жесткого дыхания.

У некоторых больных, обычно при длительной искусственной вентиляции легких по пово ду развившегося периферического паралича дыхания, на фоне гнойного трахеобронхита пневмо нии могут осложняться абсцедированием.

Серьезные, угрожающие жизни поражения паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы) не свойственны для поражений ФОВ, хотя признаки токсической гепа то- и нефропатии обычно выявляются при клиническом и лабораторном обследовании. Они но сят умеренный характер и выявляются, в основном, лишь при углубленном лабораторном кон троле.

Подводя итог анализу клинической картины и течения интоксикаций ФОВ, следует выде лить ряд состояний, которые при проведении медицинской сортировки необходимо расценивать как неотложные, требующие оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показа ниям. К ним относятся:

— острая дыхательная недостаточность любого генеза (бронхо- и ларингоспазм, бронхо рея, механическая асфиксия, паралич дыхания и ДР-);

— острая сердечно-сосудистая недостаточность;

— судорожный синдром;

— острый психоз;

— рецидив интоксикации.

Особенности клинического течения интоксикации при поступлении 0В в организм другими путями.

При попадании ФОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Инток сикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться и попасть во внутренние среды ор ганизма. Первые признаки поражения появляются через 20—30 мин и позже. Это мышечные фибрилляции и гипергидроз в области проникновения OB. В силу продолжающегося поступле ния OB из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение — даже при интенсив ном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксика ции. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Ми оз выражен слабее или может отсутствовать. Нарушения дыхания и функции сердечно сосудистой системы возникают внезапно. Смерть наступает из-за центрального паралича дыха ния.

При поступлении ФОБ в желудок особенностью клинической картины является преобла дание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта после купирования острых про явлений могут держаться продолжительное время.

При заражении раны каплями OB возникает наибольшая опасность для жизни пострадав шего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем — все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблаго приятный, так как отравление развивается молниеносно.

Однако, несмотря на некоторые особенности течения отравлений в связи с различными путями поступления яда, летальный исход в ранние сроки интоксикации во всех случаях опреде ляется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сосудодвигательного центров.

Диагностика. Для диагностики поражений ФОБ на этапах медицинской эвакуации важ ное значение имеют анамнез, одномоментность и массовость развития заболевания, результаты определения OB в объектах окружающей среды. Однако определяющим фактором, несомненно, является клиническая картина интоксикации, которая позволяет сформулировать критерии ран ней клинической диагностики этого вида боевой терапевтической патологии:

— быстрое развитие нарушений остроты зрения и удушья при ингаляции паров;

— местные гипергидроз и миофасциркуляции при накожной аппликации;

— схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота при попадании яда в желудок.

В ближайшее время после появления ранних признаков отравления нарастают симптомы, обусловленные резорбтивным холиномиметическим действием ФОБ — миоз, бронхоспазм, уду шье, профузный пот, распространенные миофибрилляции, возбуждение, психоз, кома, судороги.

Диагностика тяжелых и крайне тяжелых поражений ФОБ на более поздних стадиях разви тия интоксикации, после развития судорожного или паралитического синдрома, в значительной степени затруднена вследствие общей тяжести состояния больного и уменьшения специфичности клинических проявлений. В этих случаях характерным является сочетание выраженных клини ческих признаков гипоксии с точечными, не реагирующими на свет зрачками.

В сомнительных случаях необходимо экстренное определение активности холинэстеразы крови. С этой целью применяется экспресс-метод с индикаторными бумажками, которые заранее в фабричных условиях пропитываются раствором, содержащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумажки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина холинэ стеразой изменяется цвет полоски. Для сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении окраски которого фиксируется время реакции. Нормальные показатели активности холинэстеразы соответствуют времени g-21 мин, пониженная активность соответствует времени 22—40 мин, резкое снижение активности регистрируется при большей задержке реакции.

Профилактика и лечение. Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать пра вила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

В качестве медикаментозного средства профилактики интоксикаций ФОБ применяется профилактический антидот П-10М, фармакологическое действие которого основано на предвари тельном обратимом связывании холинэстеразы. Образовавшийся комплекс обратимого ин гибитора с активным центром фермента непрочен, но «закрыт» для взаимодействия с молекулой ФОБ. По мере распада этого комплекса в результате спонтанного гидролиза освобождается холи нэстераза, способная расщеплять ацетилхолин и тем самым восстанавливать проводимость в нервных синапсах.

Профилактический антидот П-10М принимают внутрь за 30—40 мин до входа в очаг за ражения.

Лечение острой интоксикации ФОБ включает следующие основные направления:

— удаление невсосавшегося яда с кожных покровов и слизистых оболочек, из желудочно кишечного тракта;

— антидотная терапия;

— удаление из организма всосавшегося яда;

— патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление и поддержание функций жизненно важных органов и систем;

— профилактика и лечение осложнений и последствий интоксикации.

Первая группа мероприятий направлена на немедленное прекращение дальнейшего посту пления яда в организм. При попадании OB на кожу необходимо как можно быстрее (в первые ми нуты после заражения) обработать зараженные участки жидкостью индивидуального противо химического пакета (ИПП). В случае попадания капель ФОБ в глаза рекомендуется промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната. При подозрении на отравление зараженной водой или пищей необходимо провести беззондовое промывание желудка водой и принять ад сорбент (активированный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при отравлениях ФОБ необходимо прибегать к применению специфических противоядий — антидотов. Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие блокирую щее действие на постсинаптическую мембрану холинореактивных структур, и реактиваторы хо линэстеразы, способные восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОБ фер мента. Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОБ, подавление синтеза ацетилхолина, ускорение гидролиза ФОБ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют. Анти доты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10— 15 мин). По мере отдаления сроков оказания помощи их мощность заметно снижается, поэтому необходимо предусмотреть возможность проведения раннего антидотного лечения. Наиболее оп тимальным по эффективности действия является сочетание холинолитиков и реактиваторов хо линэстеразы или применение комплексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при поражении ФОБ является атропин.

Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОБ, связанные с возбуждением М-холинореактивных систем, фактически блокируя М-холинорецепторы и препятствуя действию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Под влиянием атропина у пораженного пре кращается гиперсекреция большинства желез (слюнных, бронхиальных, потовых и др.), расслаб ляется спазмированная гладкая мускулатура (расширяется зрачок, снимается бронхоспазм, исче зает вызванная ядом брадикардия и улучшается деятельность дыхательного и сосудодвигательно го центров). Все это ведет к улучшению общего состояния больного.

Важной особенностью применения атропина при интоксикации ФОБ является его исполь зование в дозах, намного превышающих принятые в общетерапевтической практике. Толерант ность организма возрастает настолько, что для достижения лечебного эффекта при тяжелых ин токсикациях его суточная доза нередко достигает 100 и более миллиграммов. Основным критери ем адекватности вводимой дозы атропина следует считать появление и поддержание признаков легкой переатропинизации больного — небольшой мидриаз, сухость кожных покровов и слизи стых оболочек, умеренная тахикардия.

Рекомендуемые ориентировочные разовые и суммарные дозы атропина определяются тя жестью интоксикации и составляют при поражениях легкой степени — 2—3 мг однократно (3— мг на курс лечения), средней степени тяжести — 3—5 мг при первом введении (10—20 мг на курс) и при тяжелой — 10 мг и более однократно (100 мг и выше на курс лечения). При отравле ниях средней и тяжелой степени холинолитик необходимо вводить внутривенно.

Несмотря на высокую эффективность атропина, его существенным недостатком является избирательное действие на М-холинореактивные структуры и лишь в больших дозах он способен оказывать незначительный Н-холинолитический эффект. Комплексное введение пеликсима, со держащего Н-холинолитик, на ранних этапах оказания медицинской помощи и атропина на этапе первой врачебной помощи позволит в значительной мере избежать этого недостатка и по высить эффективность лечения.

Реактиваторы холинэстеразы. Основным механизмом лечебного действия веществ этой группы является способность восстанавливать (реактивировать) ингибированную ФОБ холинэ стеразу путем конкурентного вытеснения молекул яда, соединенных обратимо с активными цен трами фермента. Эффективность реактиваторов холинэстеразы значительно уменьшается по мере «старения» комплекса фермент-ингибитор, которое обусловлено заменой обратимой координа ционной связи в комплексе на необратимую (ковалентную). Время, необходимое для завершения процесса «старения» определяется физико-химическими свойствами молекулы ФОБ и составляет от десятков минут при отравлениях зоманом до нескольких суток при поражениях ви-газами.

В последние годы установлено, что положительный эффект реактиваторов холинэстеразы не исчерпывается только их свойствами восстанавливать активность ингибированного фермента.

Эти вещества дополнительно обладают следующими механизмами лечебного действия:

— защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОБ и ацетилхолина и предотвращение, тем самым, нервно-мышечного блока;

— разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним;

— уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

— десенсибилизация холинорецепторов.

Исходя из вышеизложенного, реактиваторы способны оказывать действие не только в раннем периоде, когда связь яда с ферментом находится еще в обратимой стадии, но и в более поздние сроки в необратимой стадии.

Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипироксим, выпус каемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствора. Существенный его недостаток заключается в неспособности молекулы дипироксима проникать через гематоэнцефалический барьер за счет на личия в его строении группы, содержащей четвертичный азот, и, таким образом, реактивировать холинэстеразу центральной нервной системы. Этого недостатка в значительной степени лишен новый препарат из этой группы — карбоксим, который перспективен для принятия на снабжение в ближайшие годы.

Еще одной особенностью реактиваторов холинэстеразы является узкий диапазон между лечебными и токсическими дозами, поэтому препараты должны применяться с известной осто рожностью. При лечении больных с острыми бытовыми отравлениями фосфорорганическими ин сектицидами выявлены возможные осложнения применения дипироксима в больших дозах. К ним относится развитие токсической гепатопатии и углубление проявлений токсической миокар диодистрофии с нарушением ритма и проводимости. В связи с этим существует четко отработан ная схема введения дипироксима, в зависимости от тяжести интоксикации. При интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в дозе по 150 мг (1 мл 15% раствора) 3 раза в течение только первых суток после отравления;

средней степени тяжести — по 300 мг 3 раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении — по 450 мг 3 раза в день в течение трех суток.

Наиболее эффективным при отравлении ФОБ является сочетанное применение реактива торов с холинолитиками, о чем свидетельствует опыт лечения случайных поражений ФОБ и от равлений инсектицидами. В таких случаях можно значительно уменьшить дозу атропина. Несо мненно, что сочетанное применение антидотов, обладающих различными механизмами действия, позволяет быстрее купировать возникающие в холинергических структурах расстройства.

Дезинтоксикационная терапия. Мероприятия по ее проведению направлены на ускоре ние процессов выведения из биосред организма всосавшегося яда и могут осуществляться мето дами форсированного диуреза и гемосорбции. Естественно, что рассчитывать на успех этих ме роприятий можно лишь в том случае, если яд длительное время (часы) циркулирует в крови и об ратимо связан со структурами тканей организма. В этом случае по мере уменьшения его концен трации в крови яд-токсикант по градиенту концентрации диффундирует из тканей в кровь. Имен но так обстоит дело при отравлениях бытовыми фосфорорганическими инсектицидами (хлоро фос, карбофос и др.). При поражении же боевыми отравляющими веществами, когда в организм проникает микродоза яда и исчезает из крови в считанные минуты, эффективность этих меро приятий становится проблематичной. Исключение, пожалуй, составляет лишь накожная апплика ция ви-газами, когда яд медленно из подкожного депо всасывается в кровь и циркулирует в сво бодном виде довольно длительное время (до 10 ч). В этом случае показано проведение дезинток сикационных мероприятий (в том числе гемосорбции).

Применение форсированного диуреза как метода патогенетической терапии обосновано не только в раннем периоде интоксикации, но и в дальнейшем при развитии эндотоксикоза вследст вие тканевой и циркуляторной гипоксии, присоединения инфекционных осложнений.

Мероприятия патогенетической и симптоматической терапии. После проведения самых необходимых мероприятий по предотвращению всасывания яда и начала антидотной тера пии возникает вопрос о характере дальнейшего лечения пораженных ФОБ. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОБ), необходимо перейти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи. В ранние сроки практи чески все эти мероприятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами, и состоят в следующем:

— устранение дыхательных нарушений;

— поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

— купирование судорожного синдрома;

— предупреждение и лечение отека головного мозга;

— устранение тяжелых психических расстройств;

— общие дезинтоксикационные мероприятия.

Борьба с дыхательными расстройствами должна осуществляться при поражениях раз личной тяжести, однако наиболее актуально проведение этих мероприятий при отравлениях средней и тяжелой степени. Самыми простейшими мероприятиями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи, рвотных масс. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраняется дополни тельное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касается па ралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного цен тров, а также паралича дыхательных мышц (в более поздние сроки) действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные мероприятия, среди которых глав ным является проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При поражении ФОБ прове дение ИВЛ затрудняется наличием бронхоспазма и слабостью дыхательных мышц, не обеспечи вающих интенсивного выдоха, который при многих методах ИВЛ является пассивным. Жела тельны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под дав лением) и активный выдох.

Наиболее простыми и общедоступными методами ИВЛ являются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы «рот ко рту» и «рот к носу». ИВЛ пораженным ФОБ можно проводить также с помощью S-образного воздуховода, который применяется также для профилактики западения языка. В этом случае дистальный конец трубки вводят в гортань че рез рот, резиновый щиток для герметизации прижимают рукой к губам пострадавшего, а нос за жимают.

Наилучшими являются аппаратные методы ИВЛ (с помощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях после интубации трахеи. Проведению ИВЛ должны предшествовать обязательные в этих случаях очистка дыха тельных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка.

Применение при поражениях ФОБ цититона и лобелина не только неэффективно, но, по мнению некоторых специалистов, противопоказано, так как они усиливают перевозбуждение дыхательного центра, чем ускоряют его истощение.

Выполнение указанных выше рекомендаций в сочетании с антидотной терапией в боль шинстве случаев приводит к нормализации газового состава крови и уменьшению степени кисло родного голодания тканей. Обязательным дополнением к основным мероприятиям является окси генотерапия, которая назначается при наличии признаков гипоксии больных со средней и тяже лой степенью интоксикации.

Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также относится к неотложным мерам терапии поражений ФОБ. Это необходимо как для предупреждения острых циркуляторных рас стройств и возникающей при этом циркуляторной гипоксии, так и для улучшения функции сер дечной мышцы, нарушенной вследствие развития токсической миокардиодистрофии уже в ран ней токсикогенной фазе отравления. Проведение оксигенотерапии улучшает состояние миокарда и сосудодвигательного центра.

У пораженных ФОБ тяжелой степени весьма вероятно развитие экзотоксического шока, требующее проведения мероприятий интенсивного лечения. Такие больные нуждаются в адек ватной инфузионной терапии, задачей которой являются восполнение относительного дефицита объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств, борьба с формирующимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В этих целях показано введе ние коллоидных растворов — плазмозаменителей — полиглюкина, реополиглюкина, кристал лоидов;

для купирования метаболического ацидоза — раствора натрия гидрокарбоната.

В зависимости от тяжести поражения необходимо применять также и различные сердечно сосудистые препараты — эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении кро вяного давления — норадреналин или мезатон. Сердечные гликозиды на фоне гипокалиемии не эффективны и даже противопоказаны, поэтому при поражении ФОБ обязательно введение вме сте с ними препаратов калия.

Впрочем, парентеральное введение препаратов калия имеет самостоятельное патогенети ческое значение. Как указывалось выше, при интоксикациях ФОБ закономерно развивается гипо калийгистия, которая приводит к нарушениям сердечного ритма и проводимости, утяжеляет те чение токсической миопатии. Назначение препаратов калия в повышенной дозировке в ряде слу чаев позволяет избежать этих грозных осложнений и улучшает прогноз течения интоксикации. С этой целью показано внутривенное введение 5% раствора калия хлорида, добавляемого в 0,5 л изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в количестве 25—30 мл. Ори ентировочная доза вводимого калия составляет 2—2,5 г по иону калия на литр выделенной мочи.

В случае необходимости прибегают к внутривенному введению гормональных средств (преднизолон 60—120 мг), при остро возникших нарушениях ритма назначают бета-блокаторы, лидокаин, новокаинамид. Назначают также метаболические средства — рекомендуется при менение витаминов группы В, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина.

Купирование судорожного синдрома также является одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрыва ется кислородная «задолженность». При этом улучшается дыхание и ослабевают явления дыха тельной гипоксии. Одновременно улучшается и состояние сердечно-сосудистой системы. Проти восудорожные средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку холиноли тики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуется применение производных 1,4-бензоди-азепина (феназепам по 1 мл 3% раствора, сибазон по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно) или барбитуратов (барбамил по 5 мл 5% раство ра, вводимый внутримышечно, или натрия тиопентал по 15— 20 мл 1% раствора внутривенно).

Предупреждение отека головного мозга и его лечение при тяжелых интоксикациях требует проведения осмотерапии и назначения мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы (до 40—50 мл), сернокислой магнезии (до 10 мл 25% раствора), или 15% раствора маннита (300—400 мл) внутривенно. В качестве диуретиков предпочтение отдается фу росемиду, лазиксу.

Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженно го и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикаци онная и десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с проявлениями эндотоксикоза преду сматривается обильное введение жидкостей (изотонического раствора натрия хлорида, 5% глю козы до 3—4 л/сут), некоторых кровезаменителей (гемодез 200—400 мл), витаминов (аскорбино вой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десен сибилизирующих средств применяются широко известные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.

При тяжелых поражениях в целях профилактики пневмоний показано применение анти биотиков.

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной помощи при интоксикациях тяже лой и средней степени назначают различные симптоматические средства.

Комплексное лечение включает в себя создание пораженным необходимого режима, соот ветствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием В пер вые дни после выведения из тяжелого состояния отравленные должны находиться на постельном режиме в реанимационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, брон хоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные по сле оказания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала. В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол или другие антигиста минные препараты, кальций) и дезинтоксикационная терапия (обильное питье, атропин, изото нические растворы натрия хлорида и глюкозы). Проводится общеукрепляющее лечение (40% глю коза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая кислота), назначаются тонизирующие средст ва (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.).

При развитии осложнений их лечение проводится по общепринятым правилам:

— при пневмониях — антибиотики широкого спектра действия, сульфамиды, сердечно сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие средства и др.;

— при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите — бронхолитические средства (атропин, эуфиллин, эфедрин, ингаляции алупента), продолжение десенсибилизирую щей терапии;

— при нейроциркуляторной дистонии — препараты валерианы, брома, ландыша, а также седативные средства;

— при явлениях стенокардии — хорошо известные спазмолитические средства (сустак, курантил, хлорацизин);

— в случаях кишечной колики — внутрь белладонна, внутрь или парентерально атропин, платифиллин;

— при явлениях токсической полиневропатии — анальгетики, наркотики, витамины груп пы В, лечебная физкультура и тепловые процедуры;

противопоказаны прозерин и галантамин;

— при невротических формах расстройств — транквилизаторы (седуксен, элениум) и седативные;

— при тяжелых психических расстройствах — весь арсенал психофармакологических средств — нейролептики (трифтазин), ноотропы (пирацетам), энергодающие средства (АТФ, глу таминовая кислота) и др.

С целью быстрейшей реабилитации пораженных показано назначение препаратов, отно сящихся к группе актопротекторов — бемитила, этомерзола.

Этапное лечение. При организации медицинской помощи на различных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОБ:

— ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды ме дицинской помощи к очагу поражения ФОБ;

— в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОБ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОБ;

— пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена полная санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ФОБ с одежды пораженных;

— пораженные с явлениями психоза, резкого расстройства дыхания, судорожным син дромом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

— ФОБ в ряде случаев приводят к значительным психическим и невротическим реакци ям, а также длительным заболеваниям нервно-психической сферы, что делает необходимым ор ганизацию психоневрологической помощи таким пораженным;

— быстрое развитие симптомов поражения в очаге и возникновение рецидивов интокси кации за пределами очага требуют четкой организации неотложной помощи на этапах медицин ской эвакуации, включая проведение интенсивной терапии и выполнение реанимационных ме роприятий.

При проведении медицинской сортировки должны быть выделены следующие группы.

Группа I — пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожно го синдрома, психоза, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, комы) с по следующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относят ся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые — средней тяжести (при рециди вах интоксикации).

Группа II — пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп:

1 — остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, т. е. имеющие мистиче скую и диспноэтическую формы поражения);

2 — подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) — все осталь ные пораженные легкой и средней степени.

Первая помощь в очаге поражения ФОБ будет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомощи. Она включает надевание противогаза, введение антидота с помощью шприца тюбика при первых признаках поражения, обработку зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удале ние за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно его ввести, после чего пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмун дирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета для устранения десорбции OB.

Доврачебная помощь заключается в повторном введении антидота при рецидивах инток сикации (с помощью шприца-тюбика), а при остановке дыхания — в проведении ИВЛ с помо щью ручного аппарата, при необходимости — в подкожном введении 1 мл кордиамина, до полнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении десорбции ОБ с одеж ды и немедленном снятии противогаза, после чего осуществляется весь комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внут римышечное или внутривенное введение антидотов (атропина — до появления признаков уме ренной переатропинизации, дипироксима — по схеме) и аналептиков (2 мл 1,5% раствора этими зола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 1% раствора феназепама, 2 мл 0,5% сибазона или 5 мл 5% раствора барбамила), при выраженной гипоксии — оксигенотерапия, а при выра женной дыхательной недостаточности — ИВЛ аппаратом ДП-10;

в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение 20— 25 г адсорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при мистической форме поражения — применение глазных капель (1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила), при невроти ческой форме поражения — внутрь таблетка феназепама (0,5 мг);

для профилактики пневмонии у тяжелоотравленных — 500 ЕД пенициллина внутримышечно.

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной об работки, реанимационных мероприятий (очистка трахеобронхиального дерева от слизи, ИВЛ ап паратным методом) комплексной терапии: многократное введение адекватных доз атропина, ре активатора холинэстеразы (дипироксима), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1% раствора тиопентала натрия в ве ну) длительная ингаляция кислорода;

при острой сердечно-сосудистой недостаточности — вве дение внутривенно 400 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата ка пельно, стероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сер дечных гликозидов (1 мл коргликона на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида), бета блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина);

препаратов калия в повышенных дозировках, при уг розе нарастания отека мозга — дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутри венно);

назначение десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по пока заниям.

Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при мисти ческой форме поражения — повторные инсталляции в глаза 1% раствора атропина или 0,5% рас твора амизила до нормализации зрения;

при невротической форме поражения — внутрь транкви лизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 г мепротана на прием) и седативные (бром и валериана), при поражениях средней и тяжелой степени — антибиотики.

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится ле чение поражений, их осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные ме роприятия.

3.1.2. Отравляющие вещества общетоксического (общеядовитого) действия К отравляющим веществам общетоксического (общеядовитого) действия относятся си нильная кислота, калия цианид, натрия цианид, хлорциан, бромциан.

Наиболее вероятно применение в качестве оружия массового поражения синильной ки слоты, которая состоит в арсенале средств химического поражения многих стран. Синильная кислота (HCN) - бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля. Основной путь проникновения паров синильной кислоты в организм - ингаляционный, концентрация яда 0, мг/л вызывает быструю смерть.

При попадании синильной кислоты внутрь с зараженной пищей или дои, смертельная доза составляет 1 мг/кг массы тела. Механизм действия синильной кислоты изучен довольно подроб но позиций нарушения тканевого дыхания. Установлено, что она вмешивается в течение окисли тельно-восстановительных процессов в тканях и приводит к развитию гипоксии тканевого (гис тотоксического) типа.

Система энергообеспечения организма может быть представлена в виде ряда звеньев:

окисление субстратов с накоплением протонов и электронов;

передача протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов, в процессе которой происходит накопление макроэргов (фосфори лирование). Финальный участок дыхательной цепи — Fe- и Cu-содержащий энзим — цитохро моксидаза, активирующий кислород, доставляемый из крови, и передающий протоны на 02 с об разованием воды (рис. 3.1).

В развитие представлений об обмене энергии большой вклад внесли Нобелевские лауреа ты Отто Варбург (открыл цитохромоксидазу, ФАД, НАДф), Питер Митчелл (автор химиоосмоти ческой гипотезы окислительного фосфорилирования), Фриц Липман (изучил роль АТФ в Мета болической активности клетки) и другие.

Процессы энергообразования в основном происходят в митохондриях. Ферменты дыха тельной цепи связаны с внутренней мембраной. Передача электронов осуществляется в такой по следовательности: никотинамиддинуклеотидзависимая дегидрогеназа;

флавинадениндину клеотидзависимая дегидрогеназа;

кофермент Q (убихинон);

цитохромы b1, c1|, с, а, а3.

Таким образом, терминальным ферментом дыхательной цепи являются цитохромы а и а3, называемые цитохромоксидазой.

Достаточно сложным вопросом для понимания процессов энергообеспечения остается вы явление механизмов сопряжения окисления и фосфорилирования. Наибольшее распространение получила химиоосмотическая теория Питера Митчелла. Суть гипотезы состоит в следующем.

Компоненты дыхательной цепи, присоединяя электрон, захватывают и протон из матрикса митохондрии (рис. 3.2).

В процессе передачи электрона по цепи ион Н+ выделяется в межмембранное пространст во. При этом наружная поверхность внутренней мембраны митохондрии приобретает положи тельный заряд, а внутренняя — отрицательный (за счет ионов ОН–). Ионы Н+ через особые поры (мембранный белок F0) проникают внутрь митохондрии, т.е. в матрикс. Переход протонов сопро вождается выделением свободной энергии, которая аккумулируется расположенной рядом АТ Фазой. В этот момент и происходит синтез АТФ. Образующаяся в процессе синтеза вода должна быть удалена из зоны реакции. Предполагается, что молекула воды отделяется от АДФ и неорга нического фосфата т виде ионов Н+ и ОН–, которые выделяются из мембраны в соответствии с градиентами концентраций: ОН– — в межмембранное пространство («наружу»), а Н+ — внутрь митохондрии. В обоих случаях процесс завершается образованием воды.

Таким образом, можно считать, что тканевое дыхание заряжает митохондриальную мем брану, а окислительное фосфорилирование разряжает ее, используя энергию мембранного потен циала для синтеза АТФ.

Синильная кислота, вступая в реакцию с Fe+ цитохромоксидазы, блокирует перенос элек трона с железа на молекулярный кислород и прерывает таким образом основной путь тканевого дыхания, по которому, как известно, идет 90-93% окислительных процессов в организме.

В то же время при отравлении цианидами были установлены факты, которые невозможно объяснить только одной гипоксией. Например, клиническая картина экспериментальных отрав лений не коррелирует со скоростью угнетения цитохромоксидазы в головном мозге. Как правило, снижение активности фермента запаздывает. При молниеносных формах отравления вообще не выявить сколь-нибудь значимое угнетение энзима. Анализ подобных противоречий позволяет предположить также наличие прямого действия молекул яда на центральную нервную систему, в частности, на дыхательный и сосудодвигательный центры, на каротидные клубочки. Кроме того, цианиды подавляют активность ряда ферментов, участвующих в обмене веществ — каталазы, пе роксидазы, лактатдегидрогеназы, нарушают обмен кальция.

Клиническая картина отравления цианидами характеризуется ранним появлением при знаков интоксикации, быстрым течением с развитием явлений кислородного голодания и пре имущественным поражением центральной нервной системы.

Цианиды в токсических дозах вызывают ее возбуждение, а затем — угнетение. В начале интоксикации наблюдается возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров. Это про является подъемом артериального давления и развитием выраженной одышки. Крайней формой возбуждения центральной нервной системы являются клонико-тонические судороги, которые сменяются параличом дыхательного и сосудодвигательного центров.

Аналогичная закономерность по смене фаз возбуждения и торможения характерна и для деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В начальной стадии отравления циа нидами наблюдается резко выраженное увеличение частоты и глубины дыхания, что следует рас сматривать как компенсаторную реакцию организма на гипоксию. Стимулирующее действие цианидов на дыхание обусловлено возбуждением хеморецепторов каротидного синуса и непо средственным действием молекул яда на дыхательный центр. Первоначальное возбуждение ды хания по мере развития интоксикации сменяется его угнетением вплоть до полной остановки.

Уже в раннем периоде отравления наблюдаются изменения в деятельности сердечно сосудистой системы — замедляется сердечный ритм, повышается артериальное давление и уве личивается минутный объем кровообращения. Эти изменения происходят как за счет воз буждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса и клеток сосудодвигательного центра, так и за счет повышенного выброса катехоламинов и, вследствие этого, спазма кровеносных со судов. По мере развития интоксикации возбуждение сменяется фазой угнетения — формируется экзотоксический шок, проявляющийся падением артериального давления, учащением пульса с последующей остановкой сердечной деятельности.

При проведении лабораторных исследований отмечается увеличение в крови содержания эритроцитов вследствие рефлекторного сокращения селезенки в ответ на развившуюся гипоксию, выявляются лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия. Цвет венозной крови становится ярко алым за счет кислорода, не поглощенного тканями;

по этой же причине артериовенозная разница резко уменьшается.

Вследствие угнетения тканевого дыхания изменяется кислотно-основное состояние орга низма. В самом начале отравления у пораженных развивается дыхательный алкалоз, сменяющий ся впоследствии метаболическим ацидозом, что является следствием выраженной активации ана эробного гликолиза. В крови накапливаются недоокисленные продукты обмена — увеличивается содержание молочной кислоты, ацетоновых тел, отмечается гипергликемия.

Различают молниеносную и замедленную формы интоксикации. Молниеносная форма раз вивается при поступлении яда в организм в большом количестве и проявляется мгновенной поте рей сознания, нарушением дыхания, появлением непродолжительного судорожного синдрома, на фоне которого происходит остановка дыхания и наступает смерть. Молниеносная форма прогно стически неблагоприятна. Отравление развивается крайне быстро, смерть наступает почти мгно венно и медицинская помощь обычно запаздывает.

При замедленной форме развитие поражения растягивается во времени и клиническая кар тина более разнообразна. Выделяют три степени тяжести поражений: легкую, среднюю и тяже лую.

Легкую степень характеризуют главным образом субъективные расстройства, которые по являются через 30-40 мин после поражения: неприятный вкус во рту, чувство горечи, развивается слабость, головокружение, ощущается запах миндаля. Несколько позже возникают онемение сли зистой оболочки рта, слюнотечение и тошнота. При малейших физических усилиях появляются одышка и выраженная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. По сле прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1— дней могут оставаться головная боль, мышечная слабость, тошнота и чувство общей разбитости.

При легкой степени поражения наступает полное выздоровление.

При интоксикации средней степени тяжести признаки отравления появляются через 10—15 мин после вдыхания яда: вначале — приведенные выше субъективные расстройства, а за тем — состояние возбуждения, чувство страха смерти, иногда наступает потеря сознания. Слизи стые оболочки и кожа лица приобретают алую окраску, зрачки расширены, пульс урежен и на пряжен, артериальное давление повышается, дыхание становится поверхностным. Могут возни кать непродолжительные клонические судороги. При своевременном оказании помощи и удале нии из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В дальнейшем отмеча ются разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность сердечно-сосудистой системы. Эти явления могут сохраняться 4—6 дней после поражения.

При тяжелых отравлениях, обусловленных высокой концентрацией OB и более длитель ной экспозицией, поражение проявляется после очень короткого скрытого периода (минуты).

Схематически в течении тяжелой интоксикации выделяют четыре стадии: начальную, диспно этическую, судорожную и паралитическую.

Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями — такими же, как при легкой степени отравления. Она продолжается не более 10 мин и быстро переходит в следующую.

Для диспноэтической стадии типичны признаки кислородного голодания тканевого типа:

алый цвет слизистых оболочек и кожных покровов, постепенно усиливающаяся слабость, общее беспокойство, боли в области сердца. У отравленного появляется чувство страха смерти, расши ряются зрачки, пульс урежается, дыхание становится частым и глубоким.

В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшается. Появляется экзоф тальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, пульс еще более урежается. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки максимально расширены, на свет не реагируют. Тонус мышц резко повышен, сохраняется алая окраска кожных покровов и слизистых оболочек. На этом фоне возникают распространенные клонико-тонические судороги, возможен прикус языка. Приступы судорог сменяются непродолжительной ремиссией, вслед за которой снова возможен их рецидив. Судорожная стадия может продолжаться от не скольких минут до нескольких часов. При тяжелых поражениях она непродолжительна и перехо дит в паралитическую стадию. Судороги прекращаются, однако у пострадавшего развивается глубокая кома с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией, непроиз вольными мочеиспусканием и дефекацией. Сохраняется редкое аритмичное дыхание, затем на ступает его полная остановка. Пульс учащается, становится аритмичным, артериальное давление падает и через несколько минут после остановки дыхания прекращается и сердечная деятель ность.

При благоприятном течении интоксикации судорожный период может продолжаться ча сами, после чего наступает уменьшение симптомов интоксикации, исчезает алая окраска кожных покровов и слизистых оболочек, в течение 3—4 ч нормализуются лабораторные показатели, ко торые были максимально изменены в судорожной стадии (гипергликемия, гиперлактацидемия, ацидоз). В периферической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, при исследовании мочи — протеинурия и цилиндрурия.

В дальнейшем в течение нескольких недель после перенесенного тяжелого поражения мо гут сохраняться стойкие и глубокие изменения нервно-психической сферы. Как правило, в тече ние 1—2 нед сохраняется астенический синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, головной болью, потливостью, плохим сном. Кроме того, могут наблюдаться нарушения двигательной координации, стойкие органические расстройства моз жечкового характера, парезы и параличи различных мышечных групп, затруднение речи, иногда нарушение психики. В основе перечисленных расстройств лежат, по всей вероятности, остаточ ные явления перенесенной токсической и постгипоксической энцефалопатии.

Соматические осложнения проявляются прежде всего пневмонией. Ее возникновению способствуют аспирация слизи и рвотных масс пострадавшими, длительное их пребывание в ле жачем положении. Несколько реже выявляются изменения сердечно-сосудистой системы: в тече ние первой недели отмечаются неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность пульса и показателей давления, изменения ЭКГ (коронарный характер финальной части желу дочкового комплекса). В последующем ЭКГ-изменения сглаживаются, но не исчезают полно стью. Проявления коронарной недостаточности обусловлены не только гипоксией сердечной мышцы в остром периоде интоксикации, но и, по-видимому, токсическим воздействием OB на проводящую систему, коронарные сосуды и непосредственно на миокард.

Диагностика. Диагноз поражения синильной кислотой базируется на следующих призна ках: внезапность появления симптомов поражения, последовательность развития и быстротеч ность клинической картины, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кож ных покровов и слизистых оболочек, широкие зрачки и экзофтальм. Поражения синильной ки слотой следует дифференцировать с отравлениями другими токсическими веществами и OB, ко торые приводят к развитию судорожного симптомокомплекса (поражения ФОВ, азотистым ипри том, отравления оксидом углерода и др.).

Первая помощь и лечение. Первая помощь при отравлении синильной кислотой заключа ется в прекращении дальнейшего действия яда, надевании противогаза, при необходимости — проведении ИВЛ.

Антидоты синильной кислоты представлены несколькими группами веществ — это мет гемоглобинообразователи, серосодержащие соединения и углеводы. Применение метгемоглоби нообразователей было предложено на основе представления о механизме действия синильной кислоты. Поскольку в молекуле метгемоглобина железо находится в окисной форме, синильная кислота, обладая сродством к Fe3+, быстро вступает с ним в соединение, образуя цианметгемог лобин. Таким путем синильная кислота задерживается в крови в связанном состоянии, чем пре дупреждается блокада тканевого дыхания и развитие симптомов интоксикации. Кроме того, мет гемоглобин, с которым активно соединяется молекула циана, деблокирует железосодержащие дыхательные ферменты посредством обратной диффузии по градиенту концентрации яда из тка ней в кровь и способствует восстановлению нарушенного тканевого дыхания.

Образование метгемоглобина достигается применением нитритов. К этой группе веществ относятся антициан (табельный антидот, производное аминофенола), амилнитрит, пропилнит рит, натрия нитрит.

Опасения, что применение метгемоглобинообразователей приведет к снижению кислород ной емкости крови вследствие превращения части гемоглобина в метгемоглобин, оказались несо стоятельными. Было доказано, что восстановление тканевого дыхания компенсирует неблагопри ятные стороны действия антидотов. Следует только помнить, что количество метгемоглобина в крови, образованное с помощью указанных средств, не должно превышать 30% всего гемогло бина. При 30—40% содержании метгемоглобина достигается связывание до 500 мг цианиона.

Кроме того, все нитриты обладают сосудорасширяющим действием и их передозировка может привести к тяжелой сосудистой недостаточности. Поэтому желательно придерживаться ре комендуемых доз препаратов, а при необходимости продолжения антидотного лечения прибегать к применению других антидотов. Использование последних желательно и по другим соображе ниям. Метгемоглобинообразователи не освобождают организм от присутствия яда. Они только временно связывают циан, который по мере разрушения метгемоглобина и диссоциации циан метгемоглобина вновь поступает в кровь и приводит к рецидиву интоксикации.

Антидотный эффект метгемоглобинообразователей развивается достаточно быстро, даже когда еще не определяется заметный прирост концентрации метгемоглобина в крови. Это позво ляет предположить наличие в структуре их лечебной активности нескольких механизмов. В част ности, способности улучшать метаболические процессы в миокарде посредством расширения ко ронарных сосудов.

При отравлении синильной кислотой первое введение антициана в дозе 1 мл 20% раствора производится внутривенно в 10 мл 25—40% глюкозы или внутримышечно. Этим достигается инактивация гемоглобина на 20—25%. В дальнейшем антидот может быть введен повторно толь ко внутримышечно через 30—40 мин после первой инъекции, а при необходимости еще раз в той же дозе и интервале времени.

Другим направлением антидотной терапии является использование препаратов, инакти вирующих яд. Это серосодержащие соединения, углеводы и хелатирующие агенты (например, препараты кобальта). Известно, что в организме синильная кислота, соединяясь с серой, может превращаться в нетоксичные роданистые соединения. Процесс естественного обезвреживания протекает с участием фермента роданазы. Но при отравлении, когда в организм поступает боль шое количество циана, эта реакция не обеспечивает быстрого разрушения яда, поэтому для уско рения процесса детоксикации предлагаются препараты, содержащие серу. Наиболее эффектив ным из донаторов серы оказался натрия тиосульфат. Он рекомендуется для внутривенного введе ния по 20—50 мл 30% раствора. Недостатком его является медленное действие. Еще одним анти дотом, разрушающим циан является глюкоза. Она превращает его в нетоксичные циангидрины.

Применяется в виде 25% раствора по 20—40 мл. Глюкоза обладает не только отмеченными анти дотными свойствами, но и антитоксическим характером действия, используемым широко при различных острых отравлениях. Недостатком ее, как и натрия тиосульфата, является относитель но медленное действие.

Кроме перечисленных выше антидотов, свойствами противоядия обладает метиленовая синь. Являясь акцептором водорода, образующегося в процессе окисления тканевого субстрата, она стимулирует анаэробный путь тканевого дыхания. Сама метиленовая синь превращается при этом в бесцветное лейкосоединение. В результате ее действия восстанавливается функция дегид раз, становится возможным дальнейшее отщепление водорода от субстрата, т. е. его окисление.

Метиленовая синь применяется в 1% растворе внутривенно по 20—50 мл. В большой дозе этот препарат обладает способностью образовывать метгемоглобин. Следует помнить о побочном действии препарата (гемолиз, анемия) и необходимости соблюдения указанных выше дозировок.

Благоприятным лечебным действием обладает унитиол, который, не являясь донатором серы, активирует фермент роданазу и таким образом ускоряет процесс детоксикации. Среди ан тидотов циана необходимо упомянуть также о соединениях кобальта, в частности — кобальто вой соли ЭДТА (коммерческий препарат «келоцианор», представляющий собой дикобальт ЭД ТА), образующей с синильной кислотой комплексные неядовитые соли, выводящиеся через поч ки. Гидроксикобаламин (применяется во Франции) из-за своей способности вызывать пернициоз ную анемию широкого распространения не получил. Необходимо помнить, что производные ко бальта назначаются только в случае, когда диагноз «острое отравление цианидами» не вызывает сомнений. При применении таких соединений не по назначению возможно развитие тошноты, рвоты, тахикардии, гипертензии, аллергических реакций.

Антидотная терапия при поражениях синильной кислотой, как правило, проводится ком бинированно: вначале применяют быстродействующие нитриты, а затем — глюкозу и натрия тиосульфат. Последние действуют медленнее метгемоглобинообразователей, но окончательно обезвреживают всосавшийся яд.

В паралитической стадии поражения, кроме применения антидотных средств, необходимо проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца), введение дыхатель ных аналептиков. Большое значение имеют также и симптоматические средства: кордиамин, ко феин, эфедрин, а также ингаляции кислорода — повышение напряжения растворенного в плазме кислорода ускоряет окисление циана в крови.

Дальнейшее лечение должно быть направлено на устранение последствий поражения.

Проводятся дезинтоксикационная терапия (глюкоза с витаминами, натрия тиосульфат), десенси билизирующее лечение, профилактика и лечение осложнений (антибиотики и сульфаниламиды).

Этапное лечение. Отравление развивается быстро, поэтому медицинская помощь носит характер неотложной и должна быть приближена к очагу поражения. Следует иметь в виду, что даже при потере сознания и угнетенном дыхании медицинская помощь может быть эффективной.

Первая помощь в очаге включает в себя надевание на пораженного противогаза, примене ние амилнитрита (в отравленной атмосфере раздавленная ампула с противоядием закладывается под маску противогаза), при необходимости — проведение ИВЛ. Затем осуществляется эвакуа ция за пределы очага. Пораженные в бессознательном состоянии и перенесшие судорожную ста дию интоксикации нуждаются в эвакуации лежа.

Доврачебная помощь дополняет перечисленные мероприятия парентеральным введением мл 20% раствора антициана, при необходимости — 1 мл кордиамина подкожно.

Первая врачебная помощь заключается в комплексном применении антидотов. Повторно вводят антициан, а если антидот не применялся ранее, его внутривенное введение следует произ вести на 10 мл 25—40% глюкозе. Затем внутривенно назначают 20—50 мл 30% раствора натрия тиосульфата.

Проводят ингаляцию кислорода. По показаниям применяют внутримышечно по 2 мл 1,5% раствора этимизола и кордиамина. Дальнейшая эвакуация производится только после устранения судорог и нормализации дыхания. В пути следования необходимо предусмотреть оказание по мощи при рецидивах интоксикации.

Квалифицированная терапевтическая помощь состоит в проведении прежде всего неот ложных мероприятий: ИВЛ (аппаратным методом), повторное введение антидотов (антициан, на трия тиосульфат, глюкоза), ингаляции кислорода, инъекции кордиамина, этимизола. Отсрочен ные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают введение антибиоти ков, десенсибилизирующих средств, витаминов, жидкостей. Эвакуация тяжелопораженных про водится в ВПТГ, при наличии остаточных неврологических расстройств — в ВПНГ, перенесшие легкую интоксикацию остаются в омедб. Пораженные в коматозном и судорожном состоянии не транспортабельны.

Специализированная помощь оказывается в лечебных учреждениях в полном объеме. По окончании лечения реконвалесценты переводятся в ВПГЛР, при наличии стойких очаговых нев рологических изменений больные подлежат направлению на ВВК.

Особенности поражения хлорцианом. Аналогично синильной кислоте хлорциан вызыва ет нарушение тканевого дыхания. В отличие от последней он обладает заметным действием на дыхательные пути и легкие, напоминая OB удушающей группы. В момент контакта с хлорцианом наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз, при высоких концен трациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации по миновании скрытого пе риода может развиться токсический отек легких.

3.1.3. Отравляющие вещества кожно-нарывного действия К этой группе отравляющих веществ относятся иприт, перегнанный иприт, азотистый ип рит, люизит.

Наименование «OB кожно-нарывного действия» возникло в первую мировую войну и не достаточно полно отражает токсикологическую характеристику современных средств данной группы, которым присуще кожно-резорбтивное действие. «Нарывное» действие характерно лишь для иприта.

В наибольшей степени среди этих OB изучен иприт, который широко применялся в пер вую мировую войну, в ходе итало-абиссинской войны (1936) и во время второй мировой войны (1943), когда японцы применили его в Китае. Есть сведения об использовании иприта в период ирано-иракского конфликта (средина 80-х гг. XX в.).

Поражения ипритами. Сернистый иприт (дихлордиэтилсульфид, «горчичный газ») — бесцветная или темно-бурая (технический иприт) маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде, разрушается щелочами и хлорсодержащими веществами. Вызывает разнообразные по ражения при действии паров или в капельно-жидком виде. Смертельная концентрация иприта при ингаляционном воздействии равна 1,5 мг/(мин*л). Действие паров иприта на кожу в течение 3 ч при концентрации 0,002 мг/л приводит к развитию эритемы, при 0,15 мг/л — к образованию пузырей. Раздражение глаз отмечается при концентрации 0,005 мг/л. Капельножидкий иприт вы зывает покраснение кожи при дозе 0,01 мг/см2, при дозе 0,1 мг/см2 — возникновение язв. Резор бтивное действие иприта обнаруживается при попадании его на кожу в дозе 60—70 мг/кг массы.

Патогенез. Механизм токсического действия иприта чрезвычайно сложен и изучен далеко не полностью. Известно, что иприт является ядом, универсально поражающим все системы и ор ганы. При этом на месте непосредственного контакта возникают глубокие деструктивно воспалительные процессы, а изменения в отдаленных участках обусловлены резорбтивным воз действием иприта.

Иприт может вызвать патологические эффекты как за счет целой молекулы, так и образо вавшихся токсичных метаболитов (ониевых соединений). Центральным звеном патогенеза следу ет считать способность иприта алкилироватъ пуриновые основания, входящие в состав ДНК и РНК.

Нуклеиновые кислоты обеспечивают хранение и передачу наследственной информации, непосредственно участвуют во всех видах обмена путем программирования синтеза клеточных белков.

Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) состоит из триплетов пуриновых и пиримидино вых оснований. Последовательность оснований полностью предопределяет совокупность амино кислот любого белка, синтезируемого организмом. Каждый триплет образует кодовое слово, или кодон, которое кодирует конкретную аминокислоту. Ген — это общая совокупность оснований ДНК, определяющая последовательность аминокислот в полипептидной цепи одиночной молеку лы белка. В ядре клетки человека все молекулы ДНК объединяют от 30 тыс до 100 тыс генов и, следовательно, хранят информацию о 30—100 тыс полипептидных цепей. Весь геном (так неред ко обозначают генетический аппарат в целом) состоит приблизительно из 3 • 109 пар оснований ДНК. ДНК «упакована» в 23 пары хромосом, каждая из которых содержит единственную линей ную двойную молекулу ДНК.

Важным звеном в функционировании генома является синтез белка. Ему предшествует считывание информации — ДНК-зависимый синтез матричной РНК (мРНК), протекающий в яд ре клетки в присутствии РНК-полимеразы. Этот процесс называется транскрипцией.

Во время транскрипции мононуклеотиды выстраиваются вдоль ДНК согласно правилу комплементарности: аденину ДНК соответствует уридин РНК, цитозину — гуанин, тимину — аденин, гуанину — цитозин. Замыкание рибозных оснований катализируется РНК-полимеразой.

В результате образуется РНК-транскрипт. При этом копируются как кодирующие участки ДНК, именуемые экзонами, так и некодирующие, вставочные, последовательности оснований (интро ны). Информацию об аминокислотной последовательности белка несут только кодирующие уча стки. Перед выходом из ядра РНК-транскрипт подвергается своеобразному «редактированию», в результате которого интроны удаляются, а кодирующие участки сшиваются друг с другом и об разуют один непрерывный ген. Эти этапы называются процессингом и сплайсингом. Они завер шают формирование матричной РНК (рис. 3.3).

Матричная РНК транспортируется в рибосомы — органеллы, связанные с эндоплазмати ческим ретикулумом. В рибосомах протекает трансляция — синтез белка с участием транспорт ных РНК, ферментов, аминокислот.

Полимеризация аминокислот становится возможной после их активации аминоацил-тРНК синтетазами в присутствии АТФ. Следующий этап трансляции — стадия инициации, приводящая к активации рибосомы, в результате чего становится возможным последовательное наращивание полимерной цепи. Присоединение аминокислот происходит в строгом соответствии с порядком кодонов в молекуле мРНК (стадия элонгации). Завершается трансляция отделением вновь син тезированной белковой молекулы от рибосомы, освобождением тРНК и мРНК (стадия термина ции).

Сернистый иприт способен алкилировать нуклеиновые кислоты вследствие высокого сродства к гуанину. В принципе, он может нарушать процессы синтеза белка на всех перечислен ных выше этапах, но наибольшие изменения претерпевает стадия транскрипции. Связывание гуа нина приводит к выпадению гуанин-цитозиновых пар, а следовательно, и к деполимеризации нуклеиновых кислот и уменьшению содержания их в тканях. Следствием этого является сниже ние пролиферативной способности тканей, угнетение кроветворения, депрессия иммуногенеза из за торможения выработки антител, нарушение в хромосомном аппарате клеток. Поскольку упо мянутые нарушения напоминают таковые, возникающие при воздействии ионизирующих излу чений, этот эффект иприта получил название «радиомиметического».

Алкилировать нуклеиновые кислоты способны также продукты метаболизма иприта. Ме ханизм этого процесса следующий: после проникновения в клетку ониевые соединения, обла дающие высокой реакционной способностью, вызывают образование перекисей, которые в свою очередь запускают лавинообразный процесс перекисного окисления липидов, вследствие чего внутри клетки происходит оксидантный «взрыв», влекущий за собой множественные нарушения структуры и функции ДНК, РНК и ряда белков.

Иприт оказывает избирательное действие на некоторые ферменты. Блокируя гексокиназу, он нарушает процессы первичного фосфорилирования, угнетая диаминоксидазу, инактивирую щую гистамин, снижает активность холинэстеразы. В меньшей степени угнетаются ферментные системы каталазы, липазы и ряда других ферментов.

Действуя целой молекулой, иприт оказывает наркотический эффект. Это связано прежде всего с тем, что по химической структуре он близок к веществам наркотического ряда. Кроме то го, вследствие выраженной липоидотропности, иприт легко проникает через клеточные мембра ны, в том числе через гематоэнцефалический барьер, и задерживается в центральной нервной системе, где взаимодействует с белками и ферментами области центральных извилин, промежу точного мозга, мозжечка, продолговатого мозга. Отсутствие субъективных ощущений в момент контакта с ипритом связывают с избирательным парализующим действием на окончания чувст вительных нервов.

В результате местной денатурации белка ипритом, его избирательного действия на нук леиновый обмен, ряд ферментных систем, на функцию ЦНС развиваются патологические изме нения, являющиеся пусковым механизмом ипритной интоксикации.

Клиническая картина. Действие иприта многообразно. Он поражает кожу, органы зре ния, дыхания, пищеварения и вызывает общую интоксикацию. При боевом применении чаще всего встречаются поражения глаз, несколько реже — органов дыхания и лишь на третьем по частоте месте встречаются поражения кожных покровов. При всех клинических формах пораже ния ипритом отмечаются общие закономерности, позволяющие дифференцировать действие ип рита от поражений другими ОВ.

Во-первых, для иприта характерен «немой контакт», т. е. отсутствие каких-либо субъек тивных ощущений в момент воздействия. Это существенно затрудняет раннюю диагностику ип ритного поражения.

Во-вторых, для ипритного поражения характерно наличие скрытого периода. Его продол жительность определяется количеством, агрегатным состоянием и местом аппликации яда, инди видуальной чувствительностью к нему. Между дозой иприта и длительностью скрытого периода существует обратная зависимость, более короткому скрытому периоду соответствует тяжелое поражение. Для туманообразного, или капельножидкого, иприта характерен более короткий скрытый период, чем для парообразного ОВ. Различные органы имеют неодинаковую чувстви тельность к иприту: высокой чувствительностью обладает конъюнктивальная оболочка глаз и в меньшей степени — кожа человека. Поэтому после воздействия паров иприта скрытый период будет коротким для поражений глаз (4—6 ч) и более продолжительным для кожных покровов ( ч и более). Максимальная длительность скрытого периода - 24 ч. Поэтому пораженные ипритом будут обращаться за медицинской помощью не сразу после контакта с ОВ в химическом очаге, а по мере окончания скрытого периода и появления начальных признаков поражения, т. е. в тече ние первых суток.

В-третьих, ипритное поражение имеет склонность к инфицированию, что объясняется снижением иммунобиологической резистентности организма. Это удлиняет сроки лечения и ухудшает прогноз, особенно при поражении органов дыхания и зрения.

В-четвертых, для ипритных поражений характерно вялое течение репаративных процес сов и медленное заживление поражений.

В-пятых, у перенесших отравление наблюдается сенсибилизация к повторному действию иприта, а также обострение ипритных поражений под воздействием неспецифических факторов внешней среды (пыль, солнечный свет, высокая температура).

Из большого числа различных клинических форм ипритных поражений следует выделить несколько наиболее типичных:

— поражение парообразным ипритом сочетанной локализации (глаза, органы дыхания и кожа);

— изолированное поражение глаз;

— изолированное поражение кожных покровов.

Для каждой из этих форм вероятна различная степень поражения (легкая, средняя и тяже лая). В тяжелых случаях к местным поражениям присоединяются симптомы ипритной резорбции.

Поражение парообразным ипритом. При действии паров иприта на незащищенного че ловека развивается сочетанное поражение глаз, органов дыхания и кожи, тяжесть которого опре деляется концентрацией иприта и временем пребывания на зараженном участке.

Оказавшийся в атмосфере паров иприта человек не ощущает ни болевых проявлений, ни каких-либо признаков раздражения кожи и слизистых оболочек. Восприятие запаха быстро при тупляется, и до окончания скрытого периода, т. е. в течение 2—6 ч, пораженные никаких жалоб не предъявляют.

Первые признаки поражения отмечаются со стороны глаз: появляются светобоязнь, ощу щение песка в глазах, слезотечение. Это позволяет рассматривать глаз как своеобразный биоло гический индикатор ипритного поражения. При осмотре заметны гиперемия и незначительная отечность конъюнктивы. Столь незначительные вначале симптомы поражения нарастают, и со временем пораженный утрачивает боеспособность. Несколько позже (через 6—12 ч с момента воздействия иприта) присоединяются признаки поражения дыхательных путей в форме ринофа ринголарингита: сухость, чувство саднения и царапания в носу, носоглотке, першение в горле, сильный насморк, сухой кашель, афония. При осмотре выявляется гиперемия слизистой оболочки носа, зева, небольшая отечность небных дужек, гиперемия и отечность истинных голосовых свя зок. Отмеченные явления также постепенно нарастают.

В дальнейшем к поражениям глаз и дыхательных путей (спустя 12 ч после поражения) присоединяются поражения кожи в виде ипритной эритемы. Наибольшей чувствительностью к иприту обладают участки кожи с незначительной толщиной рогового слоя эпидермиса, с боль шим количеством потовых и сальных желез (мошонка, паховая область, внутренняя поверхность бедер, подмышечные впадины), а также в местах наибольшего прилегания одежды и трения (шея, поясничная область). Локализация поражения настолько характерна, что позволяет легко предпо ложить поражение ипритом.

Ипритная эритема не отличается яркой краснотой (имеет «цвет семги»), безболезненна, сопровождается зудом пораженных участков кожи, особенно усиливающимся при согревании.

Такой зуд больше всего беспокоит больного в ночное время.

Одновременно отмечаются признаки резорбтивного действия иприта: головная боль, тош нота, рвота, угнетенное состояние, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При легких поражениях парообразным ипритом симптомы интоксикации нарастают мед ленно. Явления ринофаринголарингита, конъюнктивита, диффузного эритематозного дерматита достигают наибольшей интенсивности на 2-е сутки, после чего постепенно сглаживаются и к 10—12-му дню полностью разрешаются. Наиболее типична динамика кожного поражения. К 3-м суткам по периферии эритемы появляется зона застойной гиперемии, распространяющаяся к цен тру. На 4—5-й день она сменяется пигментацией, идущей от периферии к центру, после чего по является шелушение кожи.

Поражение средней степени характеризуется более ранним появлением и более быстрым развитием перечисленных выше симптомов. Уже с начала вторых суток ведущими становятся симптомы поражения дыхательных путей на фоне более выраженных общетоксических явлений.

Усиливается кашель, с которым связаны болевые ощущения за грудиной, затем начинает отде ляться гнойная мокрота, температура тела повышается до 38° С, в легких выслушиваются жест кое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Все это свидетельствует о развитии у пострадавшего ип ритного трахеобронхита, который носит псевдомембранозный характер и характеризуется затяж ным течением. Омертвевшая слизистая оболочка трахеи и бронхов, пропитанная фибрином и лей коцитами, может свободно отторгаться на всем протяжении и служить причиной различных ос ложнений, наиболее часто — ателектазов и пневмоний. Некротические изменения слизистой обо лочки бронхов могут способствовать развитию в легких нагноительных процессов, клиническая картина которых хорошо известна. Наименее вероятна острая асфиксия вследствие обтурации крупных бронхов отслоившейся псевдомембраной. Но даже неосложненный трахеобронхит про должается до 4 нед, после чего у пострадавших остаются последствия в виде хронического об структивного бронхита. Сопутствующие поражения глаз и кожи, протекающие в форме неослож ненного конъюнктивита и эритематозного дерматита, благополучно разрешаются к 7—10-му дню болезни.

При тяжелом поражении скрытый период действия иприта еще короче. Довольно быстро появляются и нарастают ощущения песка в глазах, слезотечение, светобоязнь, болезненность глазных яблок, блефароспазм и резкий отек конъюнктивы. На 2-е сутки, на фоне гиперемии и отека конъюнктивы, обнаруживается диффузное облаковидное помутнение роговой оболочки, свидетельствующее о развитии керато-конъюнктивита. К концу первых суток появляются при знаки поражения дыхательных путей (насморк, мучительный кашель, ослабление звучности го лоса), а также поражение кожи. В результате быстрого присоединения вторичной инфекции вы деления из глаз и носа становятся серозно-гнойными. К концу 2-х — началу 3-х суток состояние больного заметно ухудшается: нарастает одышка, появляется цианоз кожных покровов и слизи стых оболочек, усиливается кашель с выделением серозно-гнойной мокроты, отмечается тахи кардия. Больные заторможены, сознание спутанное. Над легкими определяются участки укороче ния перкуторного звука;

на фоне жесткого дыхания и многочисленных сухих хрипов выслуши ваются и мелкопузырчатые хрипы, температура тела достигает 39° С. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 10-15 х 109 в 1 л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией.

Следовательно, на 3-й сутки в результате токсического действия иприта на дыхательные пути развивается ипритная очаговая пневмония, которая и определяет тяжесть состояния пора женного. Поражение носит нисходящий характер. Такой медленный, нисходящий характер пора жений весьма специфичен для иприта: в 1-е сутки выявляется воспаление верхних отделов (ри нофаринголарингит), на 2-е сутки — средних отделов (трахеобронхит) и лишь на третьи сутки — воспалительная реакция глубоких отделов органов дыхания. При этом весьма выражены прояв ления резорбтивного действия яда — больные заторможены, сознание спутанное, отмечаются адинамия, лабильность пульса и давления. Наибольшее количество смертельных исходов у пора женных тяжелой степени наблюдается на 7-10-й дни болезни в результате острой бронхопневмо нии и сердечной слабости.

Ипритная очаговая пневмония обычно сопровождается поражением глаз в форме керато конъюнктивита и поражением кожи (типа поверхностного эритематозно-буллезного дерматита).

Сопутствующие поражения, как правило, заканчиваются благополучно в течение одного месяца, а пневмония приобретает еще более затяжное течение, нередко осложняется (абсцессом легкого, абсцедирующей пневмонией и кахексией), которые в значительной мере отягощают течение и без того тяжелого поражения. При благоприятном течении через 2-3 нед начинается обратное разви тие процесса, но выздоровление практически никогда не бывает полным.

При обследовании людей через несколько лет после тяжелых ипритных поражений отме чались различные заболевания органов дыхания (эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит, астматический бронхит, бронхоэктазы).

При ингаляционных поражениях возможны и другие клинические варианты. Так, при вы сокой концентрации иприта в воздухе развивается некротическая пневмония с крайне тяжелым течением на фоне резко выраженных общетоксических проявлений отравления. Она ди агностируется уже к концу первых суток. Прогноз при ней в большинстве случаев неблагоприя тен.

Парообразный иприт, действуя на защищенного противогазом человека, может вызвать диффузный эритематозный дерматит типичной локализации при умеренно выраженных явлениях общей интоксикации (субфебрильная температура тела, апатия, головная боль, тошнота, рвота).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.