WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«Глава X МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное веще­ ство в толстую ...»

-- [ Страница 2 ] --

Парахонюк В. И., 1973, и др.]. Появление неопределенных болей в животе, расстройство функции кишечника и даже выделение крови из прямой кишки длительное время расценивают как симп­ томы хронического, постдизентерийного колита, геморроя и др.

Вместе с тем тщательно изучив клинико-анамнестические дан­ ные, опытный клиницист в значительном числе случаев должен заподозрить наличие опухолевого поражения. В связи с этим бу­ дет проведено квалифицированное рентгенологическое исследова­ ние, результаты которого позволят подтвердить или отвергнуть клинический диагноз.

На практике выделяют клиническую картину рака правой и левой половины ободочной кишки. При раке правой половины ободочной кишки даже при значительных размерах опухоли дли­ тельное время сохраняется эластичность большей части стенок кишки и непроходимость не развивается. При опухолях этой ло­ кализации часто развивается анемия, наблюдаются выраженная картина интоксикации, повышение температуры тела, боли, неред­ ко первым симптомом является пальпируемая опухоль. Рак же левой половины ободочной кишки нередко впервые проявляется картиной кишечной непроходимости. По данным J. Simonyi и V. Kutig (1975), в 36% случаев опухоль диагностируют только при появлении симптомов кишечной непроходимости. При опу­ холях этой локализации также могут отмечаться боли в животе, повышение температуры тела и другие явления кишечного дис­ комфорта. Однако у ряда больных рак может протекать под «мас­ ками» гемоколита, дизентерии и др.

Проведенный анализ работы Клинической больницы им. С. П. Боткина, многопрофильность которой в общем доста точно полно отражает структуру заболеваемости и каналы, по ко­ торым госпитализируют больных в сети лечебных учреждений, в целом показал, что большинство больных раком ободочной и прямой кишки поступают с другими диагнозами в разные отде­ ления. При этом, как правило, выявляется вполне определенная закономерность. Большинство больных, у которых опухоль лока­ лизуется в левой половине толстой кишки, госпитализируют в хирургические отделения с клинической картиной кишечной не­ проходимости. Однако не так уж мало заболевших поступают в инфекционные, терапевтические и гастроэнтерологические отделе­ ния с диагнозом хронического и постдизентерийного колита и даже острой дизентерии. Именно такой первоначальный диагноз в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими осо­ бенностями левой половины ободочной кишки, выполняющей функцию формообразования кала, и тем, что здесь более часто развивается эндофитный рак, приводящий к сужению и в норме более узкого отдела кишки. Часто наблюдающиеся при этой фор­ ме рака распад опухоли и вторичный неспецифический воспали­ тельный процесс в прилежащих отделах приводит к развитию клинического синдрома колита и гемоколита.

Больных, у которых опухоль локализуется в правой половине ободочной кишки, нередко госпитализируют в хирургические от­ деления с диагнозом обострения хронического аппендицита, опу­ холи брюшной полости. Кроме того, часть больных первоначаль­ но направляют в гематологические отделения по поводу анемии неясной этиологии и даже в инфекционные отделения в связи с лихорадкой невыясненного происхождения. В связи с более ши­ роким просветом правой половины ободочной кишки, наличием в ней жидкого содержимого и, наконец, преимущественно экзо фитным характером опухолевого роста, нарушение кишечной про­ ходимости при опухолях этой локализации, если и возникает, то, как правило, в конечных стадиях. Ноющие боли в правой поло­ вине живота, нарастающая анемизация и лихорадка, обусловлен­ ная распадом опухоли, и характеризуют чаще встречающийся кли­ нический симптомокомплекс.

При более редких локализациях опухолевого процесса столь отчетливых закономерностей в развитии клинических проявлений выявить не удается. Между тем отмечено, что часть больных с опухолями, располагающимися вблизи левого изгиба ободочной кишки, концентрируются в гематологических отделениях с диа­ гнозом спленомегалии неясной этиологии, а больные с опухолями, локализующимися вблизи правого изгиба, — в терапевтических и хирургических отделениях с диагнозом холецистита и гепатохоле цистита.

Каких-либо особенностей в клиническом течении рака, разви­ вающегося на фоне язвенного колита и полипоза, не отмечено.

Скорее наоборот, рак, как правило, скрывается за тяжелой кли­ нической картиной основного заболевания. Опухоль иногда обна­ руживают лишь при квалифицированном проведении эндоскопи ческих в рентгенологических исследований, да и то только в про­ цессе динамического наблюдения за больными, а в ряде случаев — только во время операции или на вскрытии.

Для составления плана обследования и лечения, унификации методов терапии, а также для организации единого учета и оцен­ ки отдаленных результатов лечения используют деление опухо­ лей по стадиям.

Согласно методическим указаниям Ученого совета Министер­ ства здравоохранения СССР (1956), различают четыре стадии рака.

I стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, без регионарных метастазов.

II стадия;

а) опухоль больших размеров, по не занимающая больше по­ луокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов;

б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прора­ стает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;

б) опухоль лю­ бого размера, по при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IV стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множест­ венными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными ме­ тастазами.

Диагностика рака толстой кишки в настоящее время основы­ вается на знании клинических синдромов при различной локали­ зации патологического процесса и использовании всего комплекса специальных методов исследования, включающих эндоскопиче­ ский (ректороманоскопия и фиброколоноскопия) и рентгенологи­ ческий методы. К сожалению, приходится констатировать, что при этом, как правило, выявляются опухоли достаточно больших раз­ меров, потому что больные с небольшими опухолями не предъяв­ ляют жалоб и, следовательно, не обращаются к врачу.

Решение задачи своевременного выявления рака толстой киш­ ки заключается в возможно более раннем выявлении и радикаль­ ном лечении предраковых состояний, а также в проведении эн­ доскопических исследований с профилактической целью среди групп лиц с повышенной степенью риска (длительно страдающих дисфункцией кишечника, хроническими колитами и колопатиямп в «среднем раковом возрасте»). Подтверждением этого предполо­ жения являются, например, результаты профилактического осмот­ ра с применением ректоскопии 438 (54,7%) из 800 условно здо­ ровых лиц в возрасте от 30 до 80 лет. При этом среди выявлен­ ной патологии в дистальном отделе толстой кишки у 44 больных были аденоматозные и ворсинчатые полипы [Загрядский Е. А., Серов В. П., 1980].

Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки следует проводить лишь при тщательном учете клинико-анамне стических и ректоскопических данных. Это положение важно по­ тому, что рентгенолог должен не просто исследовать всю толстую кишку, а в зависимости от предполагаемой локализации опухоле­ вого поражения использовать те или иные приемы либо особен­ ности методики. Здесь уместно запомнить высказывание Кеню:

«Лечение рака толстой кишки ничего не выиграет, если ее изу­ чать целиком, ее надлежит изучать сегментарно» [Л. П. Симбир цева, 1964].

Особенно важна предварительная ректоромапоскопия при на­ личии клинического синдрома опухоли левой половины толстой кишки: она позволяет исключить или подтвердить диагноз коли­ та, с которым этих больных нередко госпитализируют, судить о наличии или отсутствии полипоза и рака на протяжении иссле­ дуемых 30 см и, следовательно, нацеливает рентгенолога на впол­ не определенные поиски. Ректороманоскопию следует проводить и при подозрении на рак толстой кишки любой локализации в связи с тем, что рак часто сочетается с одиночными полипами и ворсинчатыми опухолями прямой кишки, а также с тем, что не­ редко наблюдается одновременно поражение злокачественной опу­ холью прямой кишки и других отделов ободочной кишки.

Как показывает многолетний опыт, основным и решающим моментом исследования является введение контрастного вещества с помощью клизмы. Специальные методы исследования (ультра­ звуковая диагностика, компьютерная томография) применяют в основном для уточнения распространенности патологического процесса. Однако в части наблюдений и при обычном рентгено­ логическом исследовании на основании фиксации подвижного в норме отдела кишки, изменения ширины пресакрального прост­ ранства при тугом заполнении и после опорожнения прямой киш­ ки и др. можно судить о протяженности инфильтрации. Некото­ рые авторы используют абдоминальную ангиографию и для диф­ ференциальной диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки.

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологи­ ческую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоян­ ными и обязательными, другие же встречаются не всегда. К пер­ вым, как известно, относятся дефект наполнения (краевой, цент­ ральный, циркулярный), атипичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета разду­ той газом толстой кишки, симптом ампутации кишки. Группу непостоянных симптомов составляют сужение просвета кишки, супра- или инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустра ции, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки и др. Н. У. Шни гер (1973) выделяет в обеих группах симптомов 32 рентгеноло­ гических признака. Все эти в большинстве своем хорошо извест­ ные и подробно описанные симптомы составляют общую рентге­ нологическую семиотику рака толстой кишки. В настоящее время особое значение приобретает частная рентгенологическая семио­ тика отдельных форм и локализаций рака.

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзо фитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения мо­ жет быть краевым или центральным, а в далеко зашедших ста­ диях — циркулярным, характеризуется он неровными, неправиль­ но зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от макроскопического вида опухоли. Для экзофитпых опухолей типа цветной капусты более характерен ограниченный дефект напол­ нения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдаю­ щийся в просвет кишки и резко отграниченный по краям от со­ седней непораженной стенки.

Нередко больных направляют на рентгенологическое исследо­ вание уже в тот период, когда опухоль охватывает большую часть или всю окружность кишечной трубки. При этом выявляется циркулярный дефект наполнения за счет концентрического суже­ ния просвета кишки. Однако и в этой фазе роста опухоли при многопроекционном исследовании удается установить эксцентри­ ческое или асимметричное расположение дефекта. При этом вы являют более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал — раковую стриктуру.

Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению местных ампулярных расширений канала. Длина ракового кана­ ла до некоторой степени и определяет протяженность опухоли по длиннику кишки и в большинстве случаев не превышает 10 см. Однако следует помнить, что даже при относительно небольшом сужении почти постоянно задерживаются каловые массы, в результате чего увеличиваются размеры дефекта напол­ нения. Присутствие кишечного содержимого обусловливает нечет­ кость верхней границы дефекта.

При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют ступеньку — так называемый симптом подрытости контуров, на­ личие которого исключает необходимость проведения дифферен­ циальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхно­ сти, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет киш­ ки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а так­ же отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полиповид ном и бляшковидном раке контуры дефекта наполнения обычно ровные или слегка волнистые и четкие. При полном выполнении просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампута­ ции кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда лег­ ко дифференцировать от нормального купола слепой кишки.

В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный кла­ пан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается.

Изменения рельефа внутренней поверхности в зоне ракового поражения во многом определяются макроскопической формой опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Склад­ ки слизистой оболочки на участке поражения полностью или час­ тично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, линейных полос, являющиеся отображением задержки контраст­ ного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсив­ ных и обширных пятен — депо бариевой взвеси, свидетельствует о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у од­ ного из краев опухоли. Высказываемое в ряде работ предположе­ ние, что из-за сопутствующего опухолевому процессу колита со­ здается представление об увеличении размеров опухолевой ин­ фильтрации, вряд ли достаточно обосновано. Как показал Р. С. Ру­ бинов (1962), даже достаточно выраженный колит, как правило, не находит своего отражения в рентгенологической картине рель­ ефа слизистой оболочки кишки, что обусловлено весьма ограни­ ченными возможностями рентгенодиагностики хронических ко­ литов.

В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности киш­ ки также не дает достаточно убедительных данных. При этом решающее значение имеет изучение эластичности кишечных сте­ нок на участке, подозрительном на раковую опухоль. Безусловно, лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного контрастирования.

Значительно менее ценным симптомом является пальпируемое опухолевидное образование. Хотя этот симптом удается выявить в значительном числе случаев рака, но он свидетельствует о да­ леко зашедшей стадии опухолевого поражения и вместе с тем имеет диагностическое значение лишь при наличии других убе­ дительных признаков рака, так как пальпироваться могут и вос­ палительные инфильтраты, а также спастически сокращенная кишка, переполненная плотным содержимым. Другие косвенные симптомы, такие как супрастепотическое расширение кишки, за­ держка контрастной массы выше сужения и др., при раках пра­ вой половины ободочной кишки бывают редко выражены.

Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симп­ том — обызвествление толщи самой опухоли при слизистом кол­ лоидном раке, имеющее крапчатую структуру. Отложение извести в опухоли, по данным литературы, чаще встречается у молодых людей, рак при этом имеет агрессивное течение, рано метастази рует по брюшине и в печень, однако метастатические узлы, как правило, не обызвествляются.

При дифференциальной диагностике рака слепой кишки с Другими заболеваниями этой области следует в первую очередь помнить обо всех состояниях и заболеваниях червеобразного от­ ростка. Необходимо прежде всего упомянуть о деформациях сле­ пой кишки, возникающих после оперативного вмешательства.

В некоторых случаях культя червеобразного отростка после ап пендэктомии может иметь довольно большие размеры, что при­ водит к образованию дефекта наполнения у медиальной стенки купола слепой кишки. В отличие от рака дефект обычно имеет четкие и ровные очертания, складки слизистой оболочки как бы окаймляют его, реже распластываются на нем. Типичная локали­ зация дефекта и аппендэктомия в анамнезе позволяют оконча­ тельно решить вопрос. При хроническом аппендиците и сопутст­ вующих ему выраженных тифлите и перитифлите также в ряде случаев могут выявляться изменения, имитирующие рак. По дан­ ным И. Л. Тагера и С. М. Орловой (1971), при хроническом ап­ пендиците возникает отек слизистой оболочки слепой кишки в основном в зоне устья червеобразного отростка, что может при­ вести к образованию краевого дефекта наполнения, занимающего большую часть медиальной стенки кишки. Реже определяются более ограниченные изменения слизистой оболочки в виде неболь­ шого округлого краевого или центрального дефекта наполне­ ния.

Изменения в слепой кишке могут быть обусловлены периап пендикулярным инфильтратом, который чаще примыкает к зад­ ней или заднемедиалыюй стенке кишки. При этом дефект напол­ нения в отличие от такового при раке имеет ровные и четкие контуры, рельеф слизистой оболочки чаще не изменен, реже пе­ рестроен по воспалительному типу. Нередко отмечается смеще­ ние илеоцекального отдела (рис. 141). К этому следует добавить, что высокая температура тела, резкие боли в правой подвздошной области, большие размеры и нечеткая очерченность пальпируемо­ го образования, быстрое обратное развитие инфильтрата после проведенного короткого курса противовоспалительной терапии нехарактерны для рака.

Из неспецифических воспалительных заболеваний слепой киш­ ки следует иметь в виду гранулематозный колит, или болезнь Крона. Однако одновременное, а нередко и преимущественное поражение подвздошной кишки при этом заболевании, а также значительная протяженность процесса в сочетании с рентгеноло­ гическими симптомами, характерными для колита, позволяют в большинстве случаев уверенно дифференцировать болезнь Крона от опухолевых поражений.

Между тем следует указать на общеизвестные трудности, воз­ никающие при дифференциальной диагностике гранулематозного и язвенного илеоколитов и колитов, а также илеоцекального ту­ беркулеза, рентгенологические симптомы которых сходны. По-ви­ димому, в настоящее время успехи в лечении туберкулеза лег­ ких привели к тому, что поражение органов пищеварительного тракта, в частности илеоцекального отдела кишечника, туберку­ лезным процессом встречается крайне редко. В связи с этим гра Рис. 141. Прицельная рентгенограмма илеоце кального отдела. Аппен­ дикулярный инфиль­ трат. Kpaeвой дефект на­ полнения купола слепой кишки с широкими складками.

нулематозный колит илеоцекального отдела встречается чаще, чем туберкулезное поражение.

Видимое сходство рентгенологической картины при актипоми козе с опухолевым поражением может быть очень большим.

Нередко дефект наполнения при актиномикозе имеет неровные и нечеткие контуры с перестроенным рельефом слизистой оболочки и неотличим от ракового поражения. Однако для актиномикоза характерны множественные инфильтраты деревяпистой плотности в брюшной полости с последующим развитием свищей, гнойным отделяемым и наличием в нем друз.

В некоторых случаях изменения в слепой кишке могут быть вариантом нормального развития или обусловлены патологиче­ скими изменениями илеоцекального клапана. В частности, при выраженности губ илеоцекального клапана может образоваться четко очерченный дефект, в центре которого могут быть видны складки слизистой оболочки подвздошной кишки или скопление бариевой взвеси. При баугипите размеры дефекта значительно больше (рис. 142), к тому же отмечается болезненность в илео цекальной области. Рак слепой кишки непосредственно в области илеоцекального клапана встречается крайне редко и еще реже дефект при нем имеет столь четкие контуры.

Поражение толстой кишки при злокачественных лимфомах встречается очень редко. Характерными признаками его являются более молодой возраст больных, большая протяженность пораже Рис. 142. Прицельная рентгенограмма иле оцекальной области.

Неопухолевое увели­ чение илеоцекально го клапана.

ния, отсутствие стенозирования, нередко пораженный отдел киш­ ки оказывается расширенным, определяются множественные де­ фекты овальной формы, длительное время сохраняется гаустрация и эластичность стенок.

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис­ следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар­ тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгеноло­ гическая картина может наблюдаться не только при первичном раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вто­ ричном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В свя­ зи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое иссле дование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое образование нередко принимают за увеличенную печень или се­ лезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследование Рис. 143. Прицельная рентгенограмма ле­ вой половины обо­ дочной кишки. Ин фильтративный рак сигмовидной кишки.

Выраженное цирку­ лярное сужение про­ света с ровными кон­ турами. Инфрастено тическое расширение.

толстой кишки позволяет выявить типичное смещение левого из­ гиба толстой кишки книзу или вправо.

В левой половине толстой кишки развиваются преимуществен­ но эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфиль­ трирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении.

Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры суже­ ния бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими.

Протяженность сужения обычно составляет 3—4 см (рис. 143).

Складки слизистой оболочки могут сохранять продольное на­ правление, но они ригидны и теряют способность изменяться в процессе рентгенологического исследования. Нередко в области раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсут­ ствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот участок недоступен исследованию. При раке левой половины обо­ дочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение и др. Следует, однако, отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический Рис. 144. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Эк зофитный рак. Де­ фект рельефа с ров­ ными контурами.

симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней границы опухоли, где к органическим изменениям нередко при­ соединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки могут развиваться экзофитные опухоли (рис. 144).

Однако описанная выше рентгенологическая картина может быть обусловлена и вторичными изменениями, развивающимися вследствие перехода патологического процесса из органов малого таза на ободочную кишку. Наиболее часто это наблюдается при хроническом аднексите и параметрите;

ободочная кишка может быть также вовлечена в опухолевый процесс при раке яичников и матки. Изменения в ободочной кишке могут быть следствием развития спаечного процесса после оперативного вмешательства на матке и придатках, а также так называемого лучевого колита под влиянием лучевой терапии [Володина Г. И. и др., 1972].

Необходимо отметить, что этим вопросам посвящено достаточ­ ное количество работ, в которых подробно изложены вопросы Рис. 145. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки, а — сужение просвета кишки с ровными контурами;

б — слизистая оболочка не из­ менена (воспалительный инфильтрат в малом тазе).

клиники, использования специальных методов исследования, рент­ генологическая семиотика. Не останавливаясь подробно на всех этих данных, укажем лишь, что при вторичном поражении обо­ дочной кишки сужение чаще асимметричное, отмечаются некото­ рая изменчивость рентгенологической картины, сохранность скла­ док в суженном участке (рис. 145) и смещение пораженного от­ дела ободочной кишки. Между тем все эти признаки не всегда оказываются убедительными и достаточными для проведения диф­ ференциальной диагностики, а подчас вообще отсутствуют. В та­ ких случаях рентгенологическая картина первичного ракового по­ ражения ободочной кишки неотличима от подобной при вторич­ ном поражении. В некоторых случаях в дифференциальной диагностике помогает целенаправленное гинекологическое иссле­ дование.

Значительно реже сужение ректосигмоидпого перехода бывает обусловлено эндометриозом. В дифференциальной диагностике по­ могает характерная клиническая картина (хронический запор, выделение крови из прямой кишки, особенно в менструальный период) и почти постоянное сохранение рельефа слизистой обо­ лочки в суженном отделе при рентгенологическом исследова­ нии.

Подобную рентгенологическую картину циркулярного сужения Просвета сигмовидной кишки можно наблюдать при сегментарных колитах различного происхождения: гранулематозном (болезнь Крона), ишемическом и др. При этом нередко обнаруживают рентгенологические симптомы, специфичные для того или иного колита: ячеистый рисунок внутренней поверхности кишки, мел­ кая зубчатость контура, полное или частичное сохранение элас­ тичности стенок и др. При отсутствии этих симптомов иногда возникают непреодолимые трудности, которые могут быть пре­ одолены только при гистологическом исследовании.

Известные осложнения возникают в начальных стадиях пора­ жения ободочной кишки при актиномикозе, когда еще нет ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от рака протяженность патологического процесса при актиномикозе больше, к тому же уже в ранней стадии развиваются свищи.

Реже рентгенологическая картина ограниченного сужения толстой кишки может быть обусловлена туберкулезным процес­ сом. В течение продолжительного времени считали, что при ту­ беркулезе в 85—90% случаев поражается илеоцекальный угол [Brombart M., 1961]. В последнее время в литературе появились сообщения о возможном развитии сегментарного поражения с преимущественной локализацией в дистальных отделах ободочной кишки. Для туберкулезного поражения характерен более молодой возраст больных, наличие туберкулеза легких. Несмотря на это в ряде случаев может оказаться невозможным дифференцировать рак от сегментарного поражения ободочной кишки при туберку­ лезе.

Следует иметь в виду и возможность развития сужения левой половины ободочной кишки за счет Рубцовых изменений, возни­ кающих вследствие дивертикулита. При этом контуры стриктуры более ровные, рельеф слизистой оболочки перестроен по воспали­ тельному типу. Диагностика облегчается, если в области стрикту­ ры удается выявить дивертикулы. Однако необходимо помнить, что возможно также сочетание рака и дивертикулов. Все изло­ женное выше показывает, какие иногда непреодолимые трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративно го рака и сужений неопухолевой природы. Вследствие этого в связи с редкостью последних при обнаружении сужения и воз­ никновения затруднений при его интерпретации на первое место в дифференциальном ряду необходимо ставить рак. Это, несом­ ненно, поможет выработать правильную лечебную тактику.

Диагностика рака прямой кишки в основном базирует­ ся на результатах пальцевого исследования и ректороманоскопии [Богуславский А. С, 1972, и др.]. Тем не менее следует прово­ дить рентгенологическое исследование во всех случаях, для того чтобы определить протяженность патологического процесса и де­ тально изучить все отделы толстой кишки. Необходимо особо подчеркнуть значение рентгенологического исследования в косых и боковых проекциях, тщательного изучения рельефа слизистой оболочки, а также применения двойного контрастирования для диагностики рака этой локализации.

Рис. 146. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. По медиальному конту­ ру определяются втя жение стенки и до­ полнительная тень с изъязвлением в цен­ тре — малый рак, по латеральному конту­ ру — полип на узкой ножке.

Основной задачей современной онкологии является ранняя диагностика рака. Однако следует помнить, что выявление опу­ холей небольших размеров (малые раки) еще не тождественно ранней диагностике рака. Известно, что небольшая опухоль может прорастать глубокие слои стенки кишки, метастазировать в ре­ гионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Это каса­ ется в основном бляшковидной и эндофитных опухолей, локали­ зующихся преимущественно в дистальных отделах ободочной и прямой кишки. Известно также, что недифференцированные ма­ лые раки могут протекать более агрессивно, чем более диффе­ ренцированные раки больших размеров. Тем не менее в большин­ стве случаев сохраняется закономерность: чем меньше размеры опухоли, тем чаще оказывается возможной радикальная опера­ ция, тем в большем проценте случаев отмечается 5-летняя вы­ живаемость после оперативного удаления опухоли.

Не существует единого взгляда на первоначальную форму роста раковой опухоли. Одни исследователи утверждают, что опухоль небольших размеров всегда имеет вид полипа. J. Spratt и L. Ackerman (1962), Н. У. Шнигер (1970) считают, что она может иметь вид полипа на широком основании или на ножке, эрозии и язвы, плоского инфильтрата и располагаться в слизи­ стой оболочке и подслизистом слое, а иногда, имея небольшие размеры, распространяться на другие слои стенки кишки и ме­ тастазировать в регионарные лимфатические узлы [Смирнов Н. М., 1979].

Поскольку клиника малых раков малохарактерна, основное значение в диагностике приобретают специальные виды исследо Рис. 147. Прицельная рентгенограмма пря­ мой кишки. Обрыв и некоторое нарушение хода утолщенных на небольшом протяже­ нии складок слизи­ стой оболочки. Гисто­ логическое исследова­ ние—рак.

вания. R. McDivitt (1974) считает, что в раннем выявлении рака толстой кишки большое значение имеет морфология. W. Wolff и II. Shinya (1974) произвели 4000 колоноскопий, при которых удалили 600 полипов. По их мнению, колоноскопия является ме­ тодом ранней диагностики рака и предрака. Для выявления ран­ них форм используют также новые биохимические методы ис­ следования, а также исследование промывных вод [Иноятов И. М.

и др., 1974, и др.].

Среди специальных методов исследования немаловажную роль играет рентгенологическое исследование. По мнению Н. У. Шни гера (1970, 1976), наиболее эффективны полутугое заполнение кишки бариевой взвесью и рентгенограммы, получаемые при ис­ пользовании излучения повышенной жесткости, особенно комби­ нация этих методик, двойное контрастирование и изучение релье­ фа слизистой оболочки. К этому следует добавить, что разрешаю­ щая способность рентгенологического метода исследования в значительной степени повышается при использовании рентгено телевидения.

При малых размерах раковой опухоли в одних случаях может отмечаться только неровность, шероховатость контура, в других — подлинный дефект (краевой или центральный) размером 2—3 см или небольшая дополнительная тень при двойном контрастирова­ нии (рис. 146). Контуры дефекта бывают настолько ровными и четкими, что его трудно отличить от дефекта при полипе. При эндофитных раках наблюдается циркулярное сужение просвета кишки, известное в литературе как симптом салфеточного коль­ ца, которое необходимо дифференцировать от спазма.

Изменения рельефа слизистой оболочки при малых раках мо гут быть различными: они более выражены при экзофитных ра­ ках и менее — при эндофитных. При экзофитном росте на релье­ фе наблюдается обрыв складок слизистой оболочки или некоторое нарушение хода утолщенных на небольшом протяжении складок, иногда помарки бариевой взвеси между ними за счет изъязвле­ ний (рис. 147). При эндофитных формах рака отмечается нор­ мальный ход и калибр складок или некоторая их сглаженность.

Эти складки ригидны, но выявить эту ригидность ввиду малой протяженности патологического процесса очень трудно.

При эндофитно-язвенной форме определяется депо бариевой взвеси на фоне измененного рельефа слизистой оболочки. Следует отметить, что все эти изменения рельефа слизистой оболочки мо­ гут быть распознаны только на рентгенограммах высокого каче­ ства. Необходимо добавить, что трудности значительно увеличи­ ваются при локализации этих изменений в прямой кишке. По­ добная картина может быть обусловлена вариантом строения складок, варикозным расширением вен, геморроидальными узла­ ми. В этих случаях окончательный диагноз можно установить на основании результата ректороманоскопии с биопсией и последую­ щим гистологическим исследованием.

Глава XI I I ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ Частота злокачественных новообразований лимфатической и кро­ ветворной ткани в нашей стране за 10 лет (1970—1980) увели­ чилась на 21,9%, они занимают 6-е место в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями. В целом тенденция к увеличению частоты системных новообразований ха­ рактерна и для городских, и для сельских жителей с более вы­ сокими уровнями для городского населения. Произошло увеличе­ ние всех возрастных показателей заболеваемости злокачественны­ ми новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани муж­ чин и женщин.

Под общим названием «злокачественные лимфомы» («гемато саркомы») объединен широкий круг системных заболеваний оди­ накового генеза, протекающих по типу злокачественных опухолей [Франк Г. А, 1974;

Lever W., 1958;

Mu S. et al., 1975;

Rappo port H. et al., 1976;

Mathe G. et al., 1978, и др.]. Среди лимфом, составляющих 5% всех злокачественных опухолей, на долю лим­ фогранулематоза приходится 58% [Чаклин А. В. и др., 1976;

Berard С. et al., 1984]. В последние два десятилетия злокачест­ венные новообразования лимфатической и кроветворной ткани обозначают собирательным термином «гемобластозы». Гемоблас тозы (лейкозы и лимфомы) имеют особое социальное значение, по­ скольку они в отличие от злокачественных новообразований дру­ гих локализаций часто встречаются у детей, а также лиц юноше­ ского и среднего возраста [Гаврилов О. К. и др., 1982].

В общей структуре смертности населения СССР от злокачест­ венных новообразований гемобластозы в 1980 г. заняли 4-е место после рака молочной железы. На гемобластозы приходится около 1 % общей смертности населения СССР. В возрастной группе 0—34 года основной причиной смерти онкологических больных были гемобластозы [Лебедев В. Н., 1984]. В США удельный вес гемобластозов в структуре смертности от злокачественных ново­ образований более высок и составил к началу 80-х годов 9% [Holleb А., 1982].

Гемобластозы характеризуются динамичностью течения, раз­ нообразием клинических форм и гистологических вариантов. Бы­ ли разработаны различные классификации гемобластозов [Rappo port H. et al, 1973;

Lukes R., Collins R., 1974;

Lebbert K., 1974;

Mathe G., 1978]. В 1983 г. опубликована Международная гисто­ логическая и цитологическая классификация опухолевых болез­ ней кроветворной и лимфатической ткани (Международная гис­ тологическая классификация опухолей № 14, ВОЗ), имеются так­ же Британская и Кильская классификации.

Одним из частных вопросов учения о гемобластозах является диагностика поражений органов пищеварительного тракта при некоторых из них. Известно, что вовлечение в процесс органов желудочно-кишечного тракта значительно отягощает течение за­ болевания, а развивающиеся при этом осложнения нередко явля­ ются непосредственной причиной смерти больных.

Практический опыт и данные литературы [Новикова Э. 3., 1982] свидетельствуют о том, что органы пищеварительного трак­ та чаще поражаются при лимфоидных лейкозах (острый лимфо бластный лейкоз, хронический лимфолейкоз) и злокачественных лимфомах. В настоящее время общепризнанным является разви­ тие так называемых первичных изолированных форм поражения органов пищеварительного тракта, которые нередко рассматрива­ ют как первое, раннее, в данный момент локальное проявление системного заболевания [Ерусалимский Л. М., Слоним И. Я., 1938;

Рейнберг С. А., 1952;

Лорие Ю. И., 1971-1973;

Тихоно­ ва Л. П., 1972;

Круглова Г. В. и др., 1974;

Переслегин И. А.

и др., 1978;

Hartwick G, Schlabek H„ 1970;

Brady L., 1980;

Ro senfelt F., Fosenberg S., 1980;

Graig 0., Gregson R., 1981, и др.].

Существование начальной локальной стадии болезни под­ тверждается многочисленными клиническими наблюдениями, стойкими длительными ремиссиями и даже выздоровлением не­ которых больных после хирургического удаления опухоли или ин­ тенсивного лучевого лечения. Желудочно-кишечный тракт явля­ ется наиболее частой экстранодальной областью поражения [Herrmann R. et al., 1980;

Gospodarowicz M. et al, 1983]. В на­ блюдениях Л. П. Тихоновой (1972) первичное локальное прояв­ ление заболевания в желудочно-кишечном тракте наблюдалось у 17 из 95 больных. Р. Д. Штерн (1973), произведя 1159 вскрытий, первичное поражение желудка или кишечника при ретикулосар коме выявил в 23+5% случаев. По материалам И. А. Пересле гина, у 46 из 49 больных изменения в желудочно-кишечном трак­ те при лимфогранулематозе предшествовали поражению других органов и систем. По данным иностранных авторов частота пер­ вичного поражения органов желудочно-кишечного тракта состав­ ляет 1—4% (G. Hartwick G. и соавт.), 10—20% (L. Brady), до­ стигая 62% [Vessal W. et al., 1980]. A. Saksena и соавт. (1981) считают, что первичные лимфомы желудочно-кишечного тракта чаще встречаются у населения стран Средиземноморья и Среднего Востока («средиземноморская лимфома») и составляют 11,22% лимфом других локализаций. Однако, отмечая первичность и изо­ лированность поражения, следует иметь в виду относительность этого понятия, так как у значительной части больных одновре менно с органной локализацией отмечается поражение регио­ нарных (забрюшинных и мезентериальных) лимфатических узлов.

Значительно чаще поражается желудочно-кишечный тракт при генерализованных формах [Караванов Г. Г., 1960;

Савиных Л. М., 1961;

Тихонова Л. П., 1972;

Коваль Г. Ю. et al., 1978;

Rundles R., 1974;

Zornoza.Т., Dodd G., 1980, и др.]. По данным Bolhier (1972) (цит. по Новиковой Э. 3., 1982), частота поражения органов пи­ щеварительного тракта у больных лимфогранулематозом (при их обязательном рентгенологическом исследовании достигает 60%.

При лимфолейкозе (также при обязательном исследовании) эти изменения наблюдаются у 20% больных (Коваль Г. Ю. и соавт.).

По данным И. А. Переслегина и соавт. (1975), из 62 детей с лимфогранулематозом рентгенологические изменения в тонкой кишке (при обязательном исследовании) выявлены у 28, а из 116 больных лимфогранулематозом у 36 обнаружены изменения в органах пищеварительного тракта [Переслегин И. А. и др., 1976].

Накопленный в настоящее время коллективный опыт показы­ вает, что при поражении органов пищеварительного тракта про­ цесс чаще локализуется в желудке и тонкой кишке. Лимфома желудка составляет 1 — 2% всех опухолей данной локализации и 48—50% всех лимфом, поражающих желудочно-кишечный тракт [Jocu J. et al., 1983;

Brady L., 1980]. По данным Р. Lecomte и соавт. (1980), поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 7з больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Частота поражения тонкой кишки составляет от 9—12% (G. Hartwick и соавт.) до 37% (L. Brady). Часто поражаются двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки, зна­ чительно реже — илеоцекальный отдел (W. Vessal и соавт. и др.), редко — пищевод и толстая кишка [Zornoza J., Dodd G. et al., 1980;

Dreyfuss J., 1980, и др.].

Учитывая, что все гемобластозы, поражая органы пищевари­ тельного тракта, вызывают в общем сходные патоморфологиче ские изменения и имеют сходные рентгенологические симптомы, в дальнейшем мы будем описывать рентгенодиагностику этих по­ ражений для всех видов гемобластозов без выделения отдельных форм.

При гемобластозах, как известно, возможно поражение абдо­ минальных лимфатических узлов и органов брюшной полости.

При поражении органов пищеварительного тракта патологический процесс развивается из ретикулярных элементов и лимфоидных скоплений, имеющихся в собственном слое слизистой оболочки желудка и кишечника. Наиболее выражены лимфоидные скопле­ ния в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в дистальном отделе подвздошной кишки и в подслизистом слое червеобразного отростка. В процессе дальнейшего развития опу­ холевые массы диффузно инфильтрируют по протяжению стенку органа. Вследствие их подслизистого расположения слизистая оболочка длительное время остается неизмененной. По мере про грессирования процесса опухолевая инфильтрация распространя­ ется и на более глубокие слои вплоть до серозной оболочки, что приводит к значительному утолщению стенки пораженного органа, а следовательно, и уменьшению его просвета. Вследствие нару­ шения кровоснабжения на слизистой оболочке пораженных орга­ нов развиваются изъязвления. Почти всегда при этом поражаются также регионарные лимфатические узлы. Однако чаще органы пищеварительного тракта поражаются вторично вследствие пере­ хода бластоматозного процесса из регионарных лимфатических узлов на стенку органа или лимфогематогенным путем. Харак­ терной особенностью поражения при гемобластозах является мно­ жественность поражения органов пищеварительного тракта у од­ ного и того же больного.

В связи с многообразием макроскопических проявлений забо­ левания пищеварительного тракта выделяют различные формы поражения: эндофитно-язвенную и экзофитную [Манкин 3. В., 1938;

Богословский А. Л., 1957];

инфильтративную и опухолевид­ ную [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Л. П. Тихонова (1972) различает инфильтративную, узловатую и смешанную формы. Из них выделяют инфильтративно-ограниченную и инфильтративно распространенную формы, сопровождающиеся ригидностью стенок с деформацией желудка и без нее, и узловатую форму, ограничен­ ную и распространенную с изъязвлением и без него. Е. И. Воз нюк и А. П. Кичерман (1972) различают эндогастральную, экзо гастралыгую, инфильтративную и смешанную формы. По-види­ мому, в практической работе наиболее целесообразно пользовать­ ся выделением инфильтративной, узловатой, или опухолевидной.

и смешанной форм.

Накопленный в настоящее время опыт клинико-анатомических сопоставлений при злокачественных лимфомах показывает, что поражение пищевода развивается редко и в основном при генера­ лизации процесса. В большинстве случаев отмечается сдавление его увеличенными лимфатическими узлами или сдавление и пе­ реход патологического процесса из пораженных узлов на стенку пищевода. Первичное, изолированное на данном этапе поражение пищевода без вовлечения в патологический процесс лимфатиче­ ских узлов развивается, по-видимому, очень редко. Первыми, но не ранними клиническими проявлениями, являются дисфагия, боли за грудиной, у некоторых больных кашель и поперхивание, позже развиваются слабость и похудание. При генерализации про­ цесса эти признаки присоединяются к общим симптомам гемо бластозов.

Практический опыт и данные литературы [Дикштейн Е. А., 1936;

Каган Е. М., 1968;

Viala M. et al., 1961] свидетельствуют о том, что для поражения пищевода при этом характерны значи­ тельная протяженность патологического процесса, сохранение пе­ ристальтики, отсутствие выраженного сужения и супрастенотиче ского расширения, расширение просвета пищевода на уровне по Рис. 148. Обзорная рентгенограм­ ма пищевода. Ретикулосаркома.

Дефект наполнения большой про­ тяженности с депо бариевой взвеси.

ражения, большие и глубокие изъязвления, изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования, раз­ витие перфораций и свищей (рис. 148). По данным Л. П.

Тихоновой описанная рентге­ нологическая картина соот­ ветствует поражениям брон­ хиального и ретроперикарди ального сегментов пищевода.

При локализации патологиче­ ского процесса в трахеальном сегменте автор отмечал мень­ шую его протяженность, от­ сутствие расширения пора­ женного отдела и супрасте нотического расширения, од­ нако при этом определялись выраженный параэзофагеаль ный компонент и вовлечение в нроцесс трахеи. При давле­ нии увеличенных медиасти нальных узлов на пищевод без перехода патологического процесса на стенку наблюдаются его смещение и сужение просвета на ограниченном участке при сохраненной эластичности стенок и складок слизистой оболочки.

Наряду с приведенными патогномоничными симптомами пора­ жения пищевода при гемобластозах наблюдаются рентгенологиче­ ские картины, ничем не отличающиеся от таковых при раке пи­ щевода. В подобных случаях при первоначальном проявле­ нии патологического процесса в пищеводе окончательный диаг­ ноз устанавливают только после гистологического исследова­ ния.

Как уже отмечалось, из органов пищеварительного тракта при гемобластозах чаще поражается желудок, причем изменения в нем могут быть первым проявлением заболевания или развивать­ ся в разные сроки от его начала. По данным Е. М. Кагана (1970), изолированное поражение желудка наблюдается чаще, чем других органов. Клиническая картина поражений желудка разнообразна и зависит от характера и локализации процесса. В сравнительно ранних стадиях болезни клинические симптомы могут отсутство вать и общее состояние больного длительное время остается удов­ летворительным. При первичном поражении желудка клиническая картина очень сходна с таковой при карциноме: на первый план выступают болевой синдром и значительная потеря массы тела.

Мы наблюдали 2 больных, 22 и 29 лет, у которых лимфограну­ лематоз и лимфосаркома первично проявились поражением за брюшинных лимфатических узлов с переходом процесса на стен­ ки желудка. У обоих больных отмечались постоянные резкие боли в эпигастральной области. Первый больной за 2 мес похудел на 16 кг и спустя 3 мес с момента заболевания умер. Вторая больная за 3 мес похудела на 18 кг и умерла через 6 мес от на­ чала заболевания.

При генерализации процесса на первый план выступают соот­ ветствующие клинические проявления лимфогранулематоза, ре тикуло- или лимфосаркомы и других разновидностей гемобласто зов. Позже к ним присоединяются боли, кровотечение, пальпи­ руемая опухоль, снижение аппетита, слабость, похудание.

Анализ крови, например, при лимфогранулематозе и ретику лосаркоме, в ранних стадиях может быть нормальным, позже по­ являются вторичная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­ гом влево, эозинофилия, увеличивается СОЭ. В некоторых случа­ ях заболевание протекает на фоне лейкопении [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1962;

Тихонова Л. П., 1972, и др.]. Частым симп­ томом является увеличение селезенки.

В течение многих лет большинство исследователей оспаривали возможность уточненной прижизненной диагностики поражений желудка при гемобластозах. Тем не менее накопленный коллек­ тивный опыт в настоящее время позволяет выделить характерные рентгенологические симптомы, на основании которых нередко устанавливают правильный диагноз.

Рентгенологическая картина поражений желудка при гемо­ бластозах в основном соответствует указанным выше патологоана томическим формам. Процесс может развиваться в любом отделе желудка, однако чаще поражаются несколько отделов. Из различ­ ных форм поражений желудка чаще встречается инфильтратив ная форма. В зависимости от стадии процесса, т. е. глубины и протяженности инфильтрации желудочной стенки, наблюдается различная рентгенологическая картина. У большинства больных изменения слизистой оболочки желудка отмечаются на большом протяжении, нередко патологический процесс переходит через привратник на двенадцатиперстную кишку. Складки слизистой оболочки длительное время сохраняют продольное направление, однако калибр их значительно увеличен, они теряют способность к моделированию. Расположение крупных складок вдоль большой кривизны способствует возникновению выраженной зубчатости.

Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968) сравнивают такие складки с мозговыми извилинами. Наряду с этим могут наблюдаться сгла­ женные складки, а также участки, на которых они полностью отсутствуют. У некоторых больных на фоне обезображенного Рис. 149. Обзорная рентгенограмма желудка. Лимфогранулематоз. Множест­ венные дефекты рельефа неправильной формы, крупноячеистый рисунок.

рельефа слизистой оболочки выявляются множественные мелкие дефекты с нечеткими контурами, напоминающие картину сетча­ того рисунка (рис. 149). При гемобластозах в желудке часто воз­ никают изъязвления, на основании чего некоторые авторы от­ дельно выделяют язвенную форму поражения. Изъязвления мо­ гут быть одиночными и множественными, мелкими и крупными (рис. 150). В некоторых случаях вся или большая часть внут­ ренней поверхности желудка представляет собой сплошную язву.

По мере прогрессирования процесса, распространения инфиль­ трации на мышечный слой стенки желудка значительно утолща­ ются, его просвет уменьшается. Характерно при этом сохранение перистальтики в течение длительного периода времени. У одной из наблюдавшихся нами больных глубокая перистальтика отме­ чалась даже при наличии микрогастрии. У некоторых больных наблюдается множественность поражения, при которой изме­ нения выявляются не только в желудке, но и в тонкой кишке.

При узловатой, или опухолевидной, форме поражения опре­ деляются единичные либо множественные дефекты наполнения, Рис. 150. Обзорная рент­ генограмма желудка.

Лимфогранулематоз.

Крупное изъязвление, окруженное валом ин­ фильтрации, по большой кривизне желудка (пер­ вичное поражение).

а также дефекты на рельефе, нередко аналогичные таковым при раке. Однако у некоторых больных эти образования имеют отно­ сительно гладкую поверхность, располагаются экзогастрально, на большой кривизне. Л. П. Тихонова (1972) отмечала в окруж­ ности опухолевого узла неизмененный рельеф слизистой оболочки или расширенные складки, у отдельных больных один из краев опухоли плавно переходил в утолщенную складку или стенку желудка. При узловатой форме поражения также встречаются единичные и множественные изъязвления, размеры и форма ко­ торых различны. Объем желудка может быть увеличен, что, по мнению многих авторов, имеет важное дифференциально-диагно­ стическое значение. Однако следует помнить, что увеличение объема желудка может наблюдаться и при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка.

При экзогастральном расположении опухолевого узла у боль­ шинства больных отмечается смещение желудка в противополож­ ную от опухоли сторону. По контуру большой кривизны опреде­ ляется краевой дефект наполнения либо дополнительная тень в условиях применения двойного контрастирования или парието графин [Каган Е. М., 1970;

Kisseler В., Thurn P., 1961, и др.] с относительно ровными и четкими контурами. Нередко при этом выявляется глубокий кратер распада, выходящий за контур же­ лудка. Подобная рентгенологическая картина должна быть диф­ ференцирована от таковой при неэпителиальных доброкачествен­ ных опухолях желудка. При смешанной форме поражения отмечается сочетание симптомов, свойственных первым двум формам.

По данным Э. 3. Новиковой (1982) клинико-рентгенологиче ская картина поражений желудочно-кишечного тракта зависит не только от особенностей роста и распространения процесса, по и от гистологического строения злокачественных лимфом. Так, например, при лейкозах лимфоидного типа и генерализованных стадиях злокачественных лимфом изменения сопровождаются значительным увеличением пораженных участков и др.

В последние годы выявлены новые пограничные процессы, стоящие близко к гемобластозам, в частности псевдолимфо матоз [Штерн Р. Д., 1971, 1980;

Помелов В. С. и др., 1981;

Цодиков Г. В., Сапожкова Л. П., 1982;

Smith J., Helwig E., 1958;

Keller H., Hering К., 1973]. Первые попытки дифференцировать лнмфоматоз желудка предприняли еще G. Ewing (1940) и J. Va nek (1949). S. Kay (1964), A. Ennuyer и Р. Bataini (1965) со­ общили, что 40% больных с лимфосаркомой желудка в неопера­ бельном состоянии прожили свыше 5 лет, некоторые — от 10 до 15 лет. При повторном обследовании ряда больных и изучении архивного материала авторы уточнили морфологические особен­ ности этих поражений желудка и попытались выделить призна­ ки, позволяющие отличить их от лимфосаркомы.

Доброкачественную лимфоидную гиперплазию нередко обозна­ чают как «лимфоматоз желудка», «псевдолимфома», «доброкачест­ венная лимфома», «лимфоидная инфильтрация». По данным S. Кау и др., она составляет 0,5— до 5,3% всех опухолей желуд­ ка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или на краю язвы. S. Saltzstein и Т. Fariris (1964) трак­ туют лимфоидную гиперплазию как позднее неопухолевое ослож­ нение хронической язвы желудка. В подтверждение этого авторы приводят два довода: частое сочетание лимфоматоза желудка с симптомами, характерными для язвы, и наличие морфологических изменений на краю язвы в виде атрофического гастрита с увели­ чением числа лимфоидных фолликулов.

Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов. S. Кау де­ лит подобные поражния желудка на очаговые и мультифокаль ные независимо от наличия язв. При микроскопическом изучении таких кусочков ткани масса лимфоцитарных клеток выглядит не как воспалительная реакция, а как солидное опухолевидное поражение. Р. Д. Штерн (1973) на основании описания 6 случа­ ев заболевания выделяет четыре макроскопических варианта: раз­ витие псевдолимфоматоза на краях хронической язвы, диффузное утолщение стенки желудка за счет гиперплазии слизистой обо­ лочки, развитие продольных, слабо очерченных язвенных полей между сглаженными складками и возникновение псевдолимфома тозных разрастаний в полипах слизистой оболочки. Процесс ло­ кализуется в основном в выходном отделе и на малой кривизне, имеет доброкачественное течение и лишь в 1,87% случаев пере­ ходит в последующем в генерализованный ретикулосаркоматоз.

Автор полагает, что «псевдолимфоматоз, будучи, по-видимому, отражением иммунобиологических сдвигов, является необлигат ным предретикулобластоматозным процессом и при известных условиях может трансформироваться в ретикулобластоматоз». По­ добные данные приводят также Н. Oliva (1979) и J. Diebold (1979).

М. И. Лыткин и С. А. Калашников (1975), произведя 960 ре­ зекций желудка по поводу злокачественных новообразований, у 6 больных обнаружили псевдолимфому. По мнению П. Keller и К. Hering (1973), рентгенологических критериев, которые по­ зволили бы выделить псевдолимфомы желудка, не существует.

Предположительный диагноз можно установить в том случае, когда имеется диффузная саркоматозная инфильтрация без суже­ ния просвета желудка и привратника или кардии.

Г. В. Цодиков и соавт. (1974, 1982) наблюдали больных, у ко­ торых при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании наблюдалась динамика изъязвлений желудка. Авторы приходят к выводу, что в диагностике лимфоматоза определенную помощь может оказать микроскопическое исследование материала, полу­ ченного с помощью прицельной биопсии, однако окончательное заключение можно дать лишь на основании изучения резециро­ ванного желудка. Такого же мнения придерживаются В. G. По мелов и соавт., Н. К. Матвеев и соавт. (1984). J. Chiles и соавт.

(1975) в течение 30 лет наблюдали 18 больных с гистологически верифицированными псевдолимфомами желудка и описали рент­ генологическую картину поражения в виде: опухоли желудка;

расширения складок слизистой оболочки до 3—4 см;

доброкачест­ венных язв с типичной для них картиной. Б. Г. Шустеров и соавт.

(1976) наблюдали 8 больных с псевдолимфоматозом и на осно­ вании рентгенологической картины выделяют опухолевидную, яз­ венную и смешанную с разновидностями формы.

Вторым по частоте поражения при гемобластозах отделом пи­ щеварительного тракта является тонкая кишка. Патологический процесс может развиваться в любом отделе тонкой кишки, но ча­ ще поражаются двенадцатиперстная и тощая кишка, значительно реже — подвздошная. При поражении тонкой кишки в основном выделяют две формы: чаще встречающуюся инфильтративную и значительно реже развивающуюся опухолевидную, или узловатую.

Распад встречается, по-видимому, с одинаковой частотой при обе­ их формах.

При поражении тонкой и толстой кишки наблюдаются одно­ типные симптомы. Клиническая картина развивается поздно и Рис. 151. Обзорная рентгенограмма тонкой кишки. Лимфосаркома Петли тонкой кишки местами смещены увеличенными лимфатическими узлами (симптом пустоты). Зубчатость контуров кишки неравномерная, местами отсутствует. Участки сужения чередуются с расширенными. Складки сли­ зистой ооолочки утолщены, разрушены.

характеризуется болями, чаще постоянного характера, не связан­ ными с приемом пищи. Нередко первым клиническим проявлени­ ем заболевания служит пальпируемая опухоль, реже наблюдаются рвота, расстройства стула, нередко со зловонным запахом, крово­ течение.

Обязательное рентгенологическое исследование органов пище­ варительного тракта у больных со злокачественными заболева ниями системы крови позволяет на ранних этапах поражения выявлять не только органические, но и функциональные измене­ ния тонкой кишки (рис. 151). И. А. Переслегин и соавт. (1975.

1976) описывают их при лимфогранулематозе в виде неравномер­ ного продвижения бариевой взвеси, усиленной сегментации, ком­ кования контрастного вещества, наличия спастически сокращен­ ных сегментов.

Рентгенологическая картина, соответствующая инфильтратив ной форме, в типичных случаях характеризуется большой протя­ женностью патологического процесса, множественностью участков поражения, нередким переходом инфильтрации со стенки желуд­ ка на двенадцатиперстную и тощую кишку. Просвет кишки при этом циркулярно неравномерно сужен или участки сужения че­ редуются с участками расширения, контуры их неровные и неред Рис. 152. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной и то­ щей кишки. Ретику лосаркома. Кишеч­ ные петли деформи­ рованы, расширенные участки чередуются с суженными, отсутст­ вует равномерная зубчатость контуров.

ко нечеткие. Чередование ампуловидно-расширенных и суженных участков кишки описано А. М. Вихерт и Л. А. Гулиной (1951) как четкообразная форма кишки, и С. Б. Заковым (1953) как картина «разъеденных сарделей». Складки слизистой оболочки значительно утолщены, теряют свое обычное направление, места­ ми наблюдаются участки, полностью лишенные складчатости.

Изъязвления не всегда отображаются при рентгенологическом ис­ следовании, особенно при имеющихся расширениях патологиче­ ски измененных отделов кишки, которые в процессе всего иссле­ дования туго заполнены бариевой взвесью. У одной из наблюдав­ шихся нами больных внутренняя поверхность такого расширен­ ного участка кишки представляла собой сплошную язву. Нередко в суженном участке кишки отмечается 24-часовой остаток кон­ трастной массы.

При опухолевидной, или узловатой, форме на раннем этапе развития процесса на фоне утолщенных складок слизистой обо­ лочки определяются чаще множественные мелкие дефекты на рельефе, напоминающие полипы, реже — более крупные. Просвет кишки при этом не изменяется, эластичность стенок также со­ хранена.

Рис. 153. Прицельная рентгенограмма (а) и фото макропрепарата (б) пра­ вой половины ободочной кишки. На рельефе несколько дефектов овальной формы с четкими и ровными контурами, расположенных поперек кишки.

Гистологическое исследование — лимфосаркома.

В более позднем периоде болезни стенки тонкой кишки стано­ вятся ригидными, развивается неравномерное циркулярное суже­ ние просвета кишки. Однако чаще встречается смешанная форма поражения. Уточнение формы поражения часто затруднено из-за наличия конгломератов увеличенных регионарных лимфатических узлов, которые раздвигают петли тонкой кишки и вызывают дав­ ление по ее контурам. Эти краевые дефекты наполнения, обуслов­ ленные давлением, трудно отличить от истинных разрастании в просвете КИШКИ (рис. 152).

Поражение толстой кишки при гемобластозах, как уже ука­ зывалось, развивается очень редко, тем не менее при этом также выделяют инфильтративную и узловатую формы поражения.

Абарбанель Е. Э., (1952) при поражении толстой кишки при лимфосаркоме описала утолщения по ходу одной или нескольких складок, из которых образуются поперечно или косо расположен­ ные опухоли (в зависимости от хода складки) овальной формы.

При появлении в нескольких рядом расположенных складках они сливаются и образуют округлую опухоль, к которой подходят не­ измененные складки слизистой оболочки (рис. 153). К этому сле­ дует добавить, что в этот период развития патологического про­ цесса сохранены гаустрация и эластичность стенок, складки сли­ ­­­ Рис. 154. Прицельная рентгено­ грамма левой половины ободоч­ ной кишки. Ретикулосаркома.

Циркулярный неравномерный де­ фект наполнения селезеночной кривизны и нисходящей кишки.

зистой оболочки сохраняют направление, свойственное данному анатомическому от­ делу. Количество дефектов наполнения овальной формы может быть различным, от одного до нескольких десят­ ков, располагаются они на большом протяжении толстой кишки. Аналогичные сведе­ ния приводят N. Messinger и соавт. (1973). По данным Л. П. Тихоновой, после опо­ рожнения обычно не наблю­ дается полного спадения про­ света кишки, в дальнейшем развиваются ригидность сте­ нок и сужение просвета киш­ ки.

Вторым вариантом рент­ генологической картины при ипфильтративной форме является неравномерное циркулярное су­ жение просвета кишки на большом протяжении с неровными и нечеткими контурами, перестроенными или полностью отсутству­ ющими складками слизистой оболочки. Как и при поражении топ­ кой кишки, участки сужения чередуются с участками патологиче­ ских расширений (рис. 154).

Узловатая форма при поражении толстой кишки встречается очень редко, при этом отмечаются значительные трудности при дифференциальной диагностике. При этой форме дефект напол­ нения подчас ничем не отличается от такового при раке. Решаю­ щее значение при постановке диагноза имеют выявление пора­ жений других органов пищеварительного тракта и соответствую­ щая клиническая картина.

Для уточнения распространенности патологического процесса в брюшной полости при гемобластозах, в частности при лимфо­ гранулематозе. И. А. Переслегин и соавт. (1974) производят аб­ доминальную ангиографию. При этом на ангиограммах выявля­ ются краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение со­ судов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатера лей, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов.

При сопоставлении данных, полученных при гистологическом ис Рис. 155. Прицельная рентгенограмма тощей кишки. Ретикулосарко ма. Рецидив опухоли че­ рез 1 год после опера­ ции. Сегментарное су­ жение просвета кишки со сглаженными конту­ рами.

следовании лимфатических узлов, с результатами ангиографии, последняя оказалась эффективной в 85% случаев [Цыб А. Ф., 1981]. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства эффективны при обследовании больных с гемобластозами [Ellert J., Kreel L., 1980;

Pagani J., Bernadio M., 1981;

Crone-Miinzebrock W., Brockmann W., 1983]. С помощью этих методов удается выявлять увеличенные лимфатические узлы, определить глубину их залегания, а также очаги поражения позади ножек диафрагмы в 87 % случаев [Best J., Blackledge G., 1980;

Rehwald V., Heckemann R., 1983].

Тяжесть поражения органов пищеварительного тракта в неко­ торых наблюдениях увеличивается в связи с развитием осложне­ ний, среди которых могут быть кровотечение, частичная или пол­ ная кишечная непроходимость, рецидив опухоли (рис. 155), про­ бодение язвы.

Наряду с непосредственным поражением органов пищевари­ тельного тракта при гемобластозах могут наблюдаться их смеще­ ние увеличенными селезенкой и лимфатическими узлами забрю­ шинного пространства и брыжейки, а также давление по верхне латеральному контуру кишки в виде краевого дефекта наполне­ ния с четкими и ровными контурами. Левый изгиб может сме­ щаться вправо книзу и кпереди или только книзу. Значительно чаще определяется смещение петель тонкой кишки увеличенны­ ми забрюшинными и мезентериальными лимфатическими уздами.

При этом часто наблюдаются симптомы пустоты и краевой узу рации контуров тонкой кишки. В единичных случаях смещается книзу двенадцатиперстнотощий изгиб. Иногда при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов отмечается не­ большое смещение желудка вправо и кпереди.

Таким образом, накопленный коллективный опыт позволяет в большинстве случаев правильно диагностировать поражение ор­ ганов пищеварительного тракта при гемобластозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одной из основных функций социалистического государства явля­ ется забота об охране здоровья народа. Качественно новым этапом в развитии народного здравоохранения является ежегодная дис­ пансеризация всего населения, которая служит лучшим методом профилактики заболеваний и оздоровления населения.

Особого внимания заслуживает выявление заболеваний пище­ вода, желудка и кишечника, что по-прежнему остается серьезной диагностической проблемой, для разрешения которой необходимы совместные усилия врачей различных специальностей — рентге­ нологов, эндоскопистов, морфологов, хирургов. Преимущества ин­ теграции клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований в диагностике заболеваний пищеварительного трак­ та подтверждены на практике.

Общепризнанна ведущая роль рентгенологического исследова­ ния в комплексной диагностике заболеваний органов пищевари­ тельного тракта, частота которых остается высокой. В связи с этим большое значение имеет использование современных диагностиче­ ских средств на поликлиническом этапе обследования больных.

Проводимые в настоящее время в поликлиниках рентгенологиче­ ские исследования пищевода, желудка и кишечника уже не удов­ летворяют потребности в них, возрастающие в условиях диспан­ серизации. Поставленная задача может быть решена лишь путем внедрения в практику здравоохранения крупнокадровой флюоро­ графии указанных органов под телевизионным контролем.

Для того чтобы использовать дорогостоящую аппаратуру с наибольшим эффектом, целесообразно создать гастроэнтерологиче­ ские центры на базе крупных лечебных учреждений, где будут проводить исследования пищевода, желудка и кишечника у лиц, подлежащих диспансеризации, больных групп риска, пациентов с хроническими заболеваниями, состоящих на учете в поликлини­ ках, а также больных, находящихся на стационарном лечении в этом учреждении.

Пищевод, кишечник и, в первую очередь, желудок — основные органы, для исследования которых применяют крупнокадровую флюорографию. Получаемые при этом флюорограммы являются истинно прицельными, поскольку рентгенолог имеет возможность не только быстро выполнить снимок в оптимальной проекции, но и выбрать наиболее информативную фазу функционирования фи апологической кардии, перистальтики желудка, моторики тонкой кишки и др.

Обязательным условием, обеспечивающим высокую диагности­ ческую информативность рентгенологического исследования, яв­ ляется разработка стандартизованных программ первого уровня, т. е. общепринятой методики исследования пищевода, желудка и кишечника, что является составной частью отраслевой научно технической программы «Разработка высокоэффективных средств и методов диагностики и лечения различных заболеваний челове­ ка ионизирующей радиацией, внедрение в клиническую практику стандартизованных методов лучевой диагностики и терапии», намеченной на 1986—1990 гг. Основным методом должно быть классическое рентгенологическое исследование указанных орга­ нов, все дополнительные методики целесообразно использовать по показаниям либо в качестве отдельных компонентов стандартного исследования.

Залогом диагностической эффективности рентгенологического исследования пищеварительного тракта является высокая квали­ фикация рентгенологов, специализирующихся в области рентгепо гастроэнтерологии. Подготовка таких кадров — второе обязатель­ ное условие решения данной проблемы.

Следующим этапом должно стать создание общепринятых стандартизованных схем комплексного клипико-рентгепорадиоло гнческого и эндоскопического дообследования лиц, у которых за­ подозрено онкологическое заболевание пищевода, желудка или кишечника, выявленных при массовой диспансеризации населе­ ния.

Дальнейшее развитие рентгеногастроэптерологии предполагает более широкое использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии с целью уточнить распространенность рака пищевода, желудка и кишечника на смежные органы и тка­ ни, а также диагностировать поражения указанных органов при злокачественных заболеваниях кроветворной и лимфатической си­ стем.

Важное значение имеет изучение функционального состояния указанных органов. Функциональные нарушения могут возникать в начальной стадии патологического процесса и своевременное об­ наружение их и адекватное лечение способны повлиять на прог­ ноз заболевания. Так, нарушение моторики тонкой кишки может наблюдаться в начальной стадии изолированного ее поражения при лимфогранулематозе и других гемобластозах. Большинство исследователей подчеркивают практическую значимость рентге­ нодиагностики функциональной (доязвенной) стадии язвенной бо­ лезни в связи с более успешным ее лечением.

В тоже время нарушение функции сфинктерных зон указан­ ных органов может способствовать развитию морфологических изменений в этой области или отягощать течение основного забо­ левания. Необходимо своевременно диагностировать взаимосвязан­ ные процессы, такие, как недостаточность пищеводно-желудочно го перехода и привратника, часто сочетающиеся с дуоденогаст ральным рефлюксом и дискинезией двенадцатиперстной кишки, особенно выраженные при обострении заболеваний желудка, ки­ шечника, желчного пузыря и других органов.

Выявление нарушений функции физиологической кардии при­ обретает особое значение в тех случаях, когда основное заболева­ ние желудка может быть излечено только хирургическим методом.

Так, при осложненной язвенной болезни, при которой требуется оперативное лечение, определение расстройства функции пище водно-желудочного перехода до операции является одним нз важ­ ных факторов в предупреждении развития послеоперационных осложнений.

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишеч­ ного тракта необходимо проводить в условиях, максимально при­ ближенных к их физиологическому состоянию. Это в первую оче­ редь относится к тонкой кишке, на которую бариевая взвесь ока­ зывает только механическое влияние. С этих позиций заслуживает внимания изучение моторики и тонуса тонкой кишки с помощью бариевой взвеси и пробного завтрака, в состав которого должны входить продукты, привычные для больного и оказывающие на слизистую оболочку кишки биологическое действие. Общепризнан­ но, что ведущим методом исследования топкой кишки является рентгенологический. Однако накопленный опыт показывает, что большинство рентгенологов редко и неохотно исследуют тонкую кишку. Изложенное выше еще в большей степени относится к рентгенологическому исследованию при хронических воспалитель­ ных заболеваниях. Актуальность внедрения в повседневную прак­ тику рентгенодиагностики хронического энтероколита на основе учения о целостности организма определяется большой частотой заболевания, постоянной склонностью к рецидивированию и сни­ жением трудоспособности большого числа больных. Особое значе­ ние должно быть уделено комплексному изучению других заболе­ ваний, также сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

В связи с увеличением в настоящее время частоты функцио­ нальных расстройств кишечника требуется пересмотр рентгеноло­ гической семиотики этих нарушений и воспалительных заболева­ ний кишечника. При хроническом колите нарушения функции толстой кишки часто преобладают над воспалительными измене­ ниями ее слизистой оболочки, в связи с чем становится понятной необходимость углубленного морфологического (морфометричес кого) исследования кишечника.

Возможности рентгенологического исследования в дифферен­ циальной диагностике колита и хронического энтерита ограниче­ ны, поскольку изолированное поражение тонкой или толстой киш­ ки встречается чрезвычайно редко.

Таким образом, в настоящее время в диагностике заболеваний пищевода, желудка и кишечника необходимо использовать комп­ лекс методов (рентгенологический, эндоскопический, морфологи­ ческий), что невозможно без постоянной координации различных специалистов.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.