WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Глава X МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное веще­ ство в толстую

кишку с помощью клизмы (ирригоскопия), отно­ сятся к далекому прошлому [Haenisch G., 1911]. Первоначально это была методика тугого заполнения с весьма ограниченными диагностическими возможностями. Решающий перелом произошел в начале 30-х годов, когда в практику вошли методика двойного контрастирования [Fischer A., 1923] и методика изучения релье­ фа слизистой оболочки толстой кишки [Knothe W., 1972]. В пос­ ледующие десятилетия в разработке метода и практическом его использовании приняли участие ряд исследователей как в нашей стране, так и за рубежом [Неменов М. П., 1934;

Безчинская Н. М., и др., 1935;

Шлифер И. Г., 1937;

Айзенштейн А. В., Гольст Л. Л., 1940;

Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947;

Маянская К. А., 1949;

Фанарджян В. А., 1951;

Дьяченко В. А., 1956;

ШехтерИ. А., 1959;

Базанова С. В., 1959;

Forsell G., 1925;

Berg H., 1929;

Cha ul H., Adam A., 1931;

Felschendorf W., 1932;

Schinz H. et al., 1952, и др.].

Особое значение в совершенствовании методики контрастного исследования толстой кишки с помощью клизмы сыграло приме­ нение танина [Каган Е. М., Астраханцев Ф. А., 1958;

Hamilton С, 194G, и др.]. Таким образом, в это время основным методом конт­ растного рентгенологического исследования, как и в предыдущие годы, является контрастирование толстой кишки с помощью клиз­ мы. В последующие годы видоизмененная методика двойного кон­ трастирования (A. Fischer) как компонент классического иссле­ дования в сочетании с использованием танина вошла в широкую клиническую практику [Геселевич Е. С, 1968;

Соколов Ю. Н.

и др., 1970;

Власов П. В., 1971;

Шнигер Н. У., 1973;

Антоно­ вич В. В., Лыкошина Е. Е., 1976;

Крамар О. П., 1976;

Михай­ лов А. Н., 1983;

Janower M. et al., 1965;

Matew В., Rotte К., 1975;

Rogers С, 1975, и др.].

В 70—80-е годы в нашей стране в практической диагностике, кроме контрастной клизмы, начали применять париетографию [Зайцева В. Г., 1966;

Роэенштраух Л. С, и др., 1973;

Сидо­ ров В. С, и др., 1976;

Дьяконов В. Т., 1976;

Canossi G. et al., 1960] и пневмоколонографию [Портной Л. М. и др., 1979].

В 1958 г. S. Welin разработал методику исследований толстой кишки с применением одномоментного (первичного) двойного кон­ трастирования в модификации автора, которая нашла многих сто ронников [Власов П. В., Ячменев А. В., 1970;

Рабухина Н. А., Максимова Л. П., 1980;

Laufer J., 1976, 1979;

Dreufuss J. et al., 1979, и др.]. В 1976 г. S. Welin обобщил результаты исследова­ ний с применением этой методики.

Разновидностью двойного контрастирования является выпол­ нение исследования в условиях гипотонии [Liskka G., 1982;

Рег sigehl M. et al., 1983]. Согласно публикации последних лет, в вы­ явлении раковых опухолей толстой кишки одномоментное двойное контрастирование незначительно уступает современным способам эндоскопической диагностики [Bret P. et al., 1976;

Laufer J., 1976;

Welin S., Welin G., 1976, и др.], а по данным J. Lissner (1976), превосходит их. Однако успех диагностики непосредственно за­ висит от качества двойного контрастирования. При оптимальном контрастировании точность диагностики достигает 100%, при суб­ оптимальном— 84%, при плохом число ложноположительных и ложиоотрицательных результатов составляет 87,5% [Czembirek H.

et ai., 1983]. При оценке результатов первичного двойного кон­ трастирования подчеркивается значение квалификации рентгено­ лога и качества подготовки больного к исследованию [Fuchs A.

et al., 1979;

Welin S., Welin G., 1976]. Ch. Johnson и соавт. (1983) провели 96 721 исследование толстой кишки, в том числе 87 обычных исследования и 8948 с применением первичного двойно­ го контрастирования, и отметили, что ошибочное заключение бы­ ло установлено соответственно у 4,8 и 4,7% больных с опухолями толстой кишки, но меньше ошибок было у опытных рентгено­ логов.

По мнению Kelvin Г. и соавт. (1981), для более правильного анализа полученных результатов следует проводить «двойное чте­ ние» рентгенограмм самим исследователем и другим специали­ стом. В. С. Сидоров при применении методики первичного двой­ ного контрастирования продолжает исследование после освобож­ дения кишки от содержимого с целью изучить рельеф слизистой оболочки толстой кишки. В. М. Араблинский и соавт. (1985) под­ черкивают ценность использоьания по показаниям тугого заполне­ ния, двойного контрастирования, изучения рельефа слизистой оболочки.

В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгеноло­ гическое и эндоскопическое) [Федоров В. Д., 1978;

Федоров В. Д., Левитан М. X., 1980;

Попова 3. П., Сидоров В. С, 1981;

Palko A.

et al., 1982;

Goldberg H., 1983;

Fruhwald F. et al., 1984, и др.]. Рент­ генологическое и эндоскопическое исследования следует считать дополняющими друг друга, причем необходимость их сочетанного применения должна определяться конкретными условиями. Рек тороманоскопия должна предшествовать колоноскопии и рентге­ нологическому исследованию [Федоров В. Д., М. X. Левитан].

Рентгенологическое исследование — один из ведущих методов диагностики различных заболеваний толстой кишки, однако оно 20* недостаточно эффективно при распознавании маленьких плоских опухолей, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, диф­ ференциальной рентгенодиагностике стриктур толстой кишки, некоторых форм колитов и дивертикулита. В этих случаях рент­ генологическое исследование целесообразно дополнять фиброко лоноскопией [Араблинский В. М., Мушникова В. Н., 1983]. Наш опыт свидетельствует о целесообразности проведения вначале рентгенологического исследования, а затем, по показаниям, коло нофиброскопии. По мнению D. Gelfand (1980), подобная после­ довательность важна не только в диагностических целях, но и как мера предупреждения возможных осложнений. Автор счита­ ет, что при проведении рентгенологического исследования после колонофиброскопии, особенно с применением биопсии, увеличи­ вается вероятность перфорации. В связи с этим при необходимо­ сти проводить рентгенологическое исследование после эндоскопи­ ческого рекомендуется только через несколько дней или даже недель. Такого же мнения придерживаются S. Hemley ж V. Ка nick (1963), J. Riser и соавт. (1968), J. Finding и К. Lumsden (1973) и др.

Ангиография, проводимая в некоторых случаях при опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и толстой кишки, является дополнительным методом диагностики, позволяющим уточнить распространенность злокачественного процесса [Ефле ев Е. П., 1975;

Переслегин И. А. и др., 1980;

Фишер М. Е., 1983;

Chiolka J., Dobezel J., 1971, и др.]. Компьютерная томография, применяемая в предоперационном периоде, позволяет оценить операбельность поражения, однако важнейшая роль принадлежит ей в оценке рецидивов опухоли и выявлении метастазов [Grann H.

et al., 1984]. Считаем целесообразным привести описание методики рентгенологического исследованрш, которую мы используем еже­ дневно в практической работе. Подготовка больного к исследова­ нию заключается в следующем. В 12—14 ч больной принимает 40 г касторового масла или какого-либо другого слабительного.

После ужина (19 ч) прием пищи прекращается. Вечером и на следующий день (в 6 ч утра) больному делают очистительную клизму с применением изотонического раствора хлорида натрия.

Для лучшей очистки толстой кишки одну часть раствора вводят в горизонтальном положении больного на левом боку, вторую часть — на спине и остальную — на правом боку. Далее больной, удерживая введенный изотонический раствор и находясь в гори­ зонтальном положении, попеременно поворачивается вокруг про­ дольной оси на 360°.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят в условиях рентгенотелевидения с использованием прямого увели­ чения изображения при просвечивании, видеомагнитной записи и рентгенографии. В процессе исследования по мере необходимости используют все компоненты исследования: тугое и полутугое за­ полнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой оболочки. В течение многих лет мы наиболее часто применяем методику первичного двойного контрастирования с последующим изучением (после опорожнения) рельефа слизистой оболочки.

К жидкой бариевой взвеси добавляем танин (3 г на литр);

на одно исследование обычно достаточно 300 мл взвеси. Введение бариевой взвеси начинаем в горизонтальном положении больного па левом боку, после заполнения прямой кишки и дистального отдела сигмовидной переводим больного в положение на спине, а затем — на правый бок. Бариевую взвесь доводим, как и S. Welin, до левого изгиба ободочной кишки (селезеночная кри­ визна), после чего вводим воздух. Бариевую взвесь и воздух сле­ дует вводить дозированно, медленно. При проведении многопро­ екционного и многоосевого исследования получается равномерное двойное контрастирование всех отделов толстой кишки. Таким образом, левую половину толстой кишки вначале изучают при тугом и полутугом заполнении, а затем — в условиях двойного контрастирования. После кратковременного пребывания больного на правом боку равномерно контрастируется левая половина киш­ ки, после пребывания на левом боку соответственно наступает контрастирование правой половины. Оптимальными положениями и проекциями следует считать латеропозицию на правом и левом боку и вертикальное положение в прямой, а по мере необходи­ мости — и в косых проекциях. После опорожнения обязательно проводят изучение рельефа слизистой оболочки.

Исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси используют в качестве дополнительного метода для изучения ее функции. При исследовании илеоцекаль ного отдела пациент принимает бариевую взвесь за 4—5 ч до исследования. К этому времени обычно наполняется терминаль­ ная петля и под контролем рентгенотелевизионного исследования можно зафиксировать переход контрастной массы в слепую кишку.

Глава XI РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериаль ной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту­ пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания, формируется кал, который выводится наружу. Длина толстой кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе­ нии в среднем составляет 1,15 м [Михайлов А. Н., 1983]. Ее диа­ метр значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав­ ляет в зависимости ют уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено­ логическом плоскостном изображении равномерная бугристость контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий ряд проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусствен­ ном контрастировании и самостоятельного отображения не полу­ чает, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследо­ вании.

В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про­ дольных складок соответственно чередованию гаустр. Кроме того, наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла­ док в зависимости от функциональных задач различных отделов кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные складки и складки смешанного направления, а в левой половине — продольные. Направление складок в процессе исследования неред­ ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости от конкретных условий контрастирования кишки — степени запол­ нения, фазы опорожнения и т. д., т. е. рельеф слизистой оболоч­ ки толстой кишки является в значительной степени функциональ­ ным образованием [Фанарджян В. А., 1977;

Михайлов А. Н., 1983].

Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости, окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле­ пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото­ рых имеет особенности.

Слепая кишка представляет собой начальную часть толс­ той кишки, располагается в правой подвздошной области и по­ крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи с этим уровень положения кишки очень разнообразен — от ниж­ него края печени до малого таза. Слепая кишка — самая короткая и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см. В области нижнего полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отрост Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на­ полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре.

ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до 25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и может занимать любые положения относительно слепой кишки.

На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально­ го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­ лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер­ тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­ ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­ ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­ чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М., 1959;

Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976].

Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­ на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­ той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­ кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973].

В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк­ тера.

Ободочная кишка делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­ тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы­ ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­ вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­ ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­ вует уровню II—III поясничного позвонка и представляет собой изгиб с разной величиной угла, который получил название пра­ вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки.

Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­ разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­ не XI—XII грудного позвонка, образует, как правило, острый угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­ рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­ раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена ин траперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­ ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­ ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи­ ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст­ рация хорошо выражена.

Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш­ ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо­ дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор­ му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр 3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси­ мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­ ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­ ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­ ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж­ ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­ ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид­ ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­ нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­ ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­ вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных отделах сигмовидной кишки.

На уровне II—III крестцовых позвонков вблизи их передней поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный отдел толстой кишки — прямую кишку, которая спускается вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­ ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­ звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­ ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты­ вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­ тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­ зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой.

От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакраль ного пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1967;

Шнигер Н. У., 1973].

В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо­ сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо­ мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампу лярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­ екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам кишки, в анальной части сформированы продольные складки.

При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­ менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­ ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров толстой кишки. Объяснение в тексте.

терных зон. Правая и левая половины толстой кишки, выполняя различные функции, отличаются по характеру двига­ тельной активности. Правой половине свойственны перемешивающие движения, для левой же половины, выполняющей эвакуаторную функцию, характерны про пульсивные движения. Для осуществления этих движений требуется определенный тонус кишечной стенки, так как слишком высокий и слишком низкий тонус тормо­ зят распространение перистальтической волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­ ляется согласованность движений различных ее участков.

Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр, а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­ ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям кишки относят малые и большие маятникообразные движения.

Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­ цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент­ генологически маятникообразные движения выражаются в изме­ нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­ ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­ нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­ нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­ ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971;

Коваль Г. Ю., 1975].

Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­ ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд продвигается в каудальном направлении на значительном протя­ жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­ ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­ ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении.

Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­ редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­ гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­ шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон, которые, по данным ряда исследователей, делятся на анатомиче­ ские и функциональные.

В различные периоды исследователями описаны 12 сфинктер ных зон (рис. 126) [Михайлов А. Н., 1983]: 1) сфинктер Варо лиуса на месте перехода тонкой кишки в толстую;

2) сфинктер Бузи на границе слепой и восходящей ободочной кишки;

3) сфинк­ тер Гирша в средней части восходящей ободочной кишки;

4) сфинктер Кеннона — Бема в правом изгибе ободочной кишки;

5) сфинктер Херста на границе проксимальной и средней трети поперечной ободочной кишки;

6) сфинктер Кеннона (левый) па границе средней и дистальной трети поперечной ободочной киш­ ки;

7) сфинктер Пайра — Штрауса в левом изгибе, у начала нис­ ходящей ободочной кишки;

8) сфинктер Михайлова в средней части нисходящей ободочной кишки;

9) сфинктер Балли в об­ ласти перехода нисходящей кишки в сигмовидную;

10) сфинктер Мутье — Росси в средней части сигмовидной кишки;

11) сфинк­ тер О'Берна — Пирогова — Мутье в зоне перехода сигмовидной кишки в прямую;

12) сфинктер Нелатона — Гепнера в средней части ампулы прямой кишки. В рентгенологическом отображении это участки сужения просвета кишки протяженностью 1—2,5 см.

Исключение составляют срединно-сигмовидный (Мутье — Росси) и сигмовидно-прямокишечный (О'Берна — Пирогова — Мутье) сфинктеры, протяженность которых больше и может достигать 4 см и более. Наиболее часто рентгенологически выявляются сужения в зоне сфинктеров Бузи, Гирша, Кеннона — Бема, Пай­ ра — Штрауса, Балли, О'Берна — Пирогова — Мутье. Последний по частоте выявления и степени выраженности занимает первое место. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследова­ нии обязателен, так как при их спазме может возникнуть подо­ зрение на органическое поражение.

Глава X II РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ АНОМАЛИИ II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют­ ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот­ ветственно диагностируются. К порокам развития относится не­ часто встречающееся удвоение толстой кишки, которое редко со­ общается с просветом основного кишечника, чаще это замкнутая изолированная полость, также распознающаяся в детском воз­ расте.

МЕГАКОЛОН Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хрони­ ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз­ нообразные факторы. Значительным достижением в изучении ме­ гаколон следует считать описание врожденного аганглиоза как основной причины гигантизма толстой кишки [Ehrenpreis Th., 1946;

Whitehouse F., Kornoghan J., 1948], а позже — изменений интрамуральных ганглиев в дистальной части толстой кишки [До лецкий С. Я., 1958;

Исаков Ю. Ф., 1959, и др.].

Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос­ лых разнообразна. Как показали исследования Г. И. Воробьева (1982), аномалии развития толстой кишки у взрослых занимают ведущее место, составляя 58% (болезнь Гиршпрунга— 47%, ано ректальные аномалии — 11%). Имеется несколько классификаций мегаколон [Абрикосов А. И., 1954;

Долецкий С. Я. и др., 1958;

Исаков Ю. Ф., 1965;

Исаков Ю. Ф. и др., 1972;

Шнигер Н. У., 1981;

Воробьев Г. И., 1982;

Scharer L., Burhenne H., 1965, и др.].

Ю. Ф. Исаков различает следующие типы мегаколон.

I. Врожденный мегаколон. А. Первичный: а) мегадолихоколон — увели­ чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением;

б) идио патический мегаколон. Б. Вторичный;

а) врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга);

б) врожденное механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо­ да, стеноз прямой кишки и др.).

П. Приобретенный мегаколон: а) вторичный мегаколон в результате при­ обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки (воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу­ холи, травма);

б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора­ жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз В1).

Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной нервной системы толстой кишки;

2) обструктивный мегаколон, обусловлен­ ный механическими причинами;

3) психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройств психики или неправильных привычек;

4) эндокрин­ ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции;

5) токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.;

6) нейро генный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си­ стемы;

7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган­ тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор.

Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются определенные предпосылки для медленного, подчас латентного течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су­ ществовании вариантов врожденных морфологических изменений;

короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дис тальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуа торной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­ цию, метеоризмом и болями в животе.

В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа­ гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи­ ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­ ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­ ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле­ дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать внимание на характер перехода суженного участка кишки в рас ширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация сглажена.

Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного рентгенологического исследования прямой кишки, при котором обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При не аганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно­ сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­ ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию стенки прямой кишки.

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г., 1971;

Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан­ ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под­ тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче­ скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма — миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз­ мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­ вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­ тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди­ вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию, связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто­ ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос­ ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу­ чаев.

По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го­ дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54% лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A., 1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран, где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются.

Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки, можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975, и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте, проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло­ женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый случайно;

дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­ ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­ рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­ шечным спазмом;

дивертикулез с осложненным клиническим те­ чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения).

Диагноз во всех случаях должен основываться на клинико рентгенологических данных, нередко дополненных результатами ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про Рис. 127. Прицельная рентгенограмма уча­ стка левой половины ободочной кишки.

Просвет кишки спа­ стически сокращен, складки слизистой оболочки широкие, поперечно и косо рас­ положенные, по кон­ турам множественные дивертикулы с узки­ ми шейками изводят исследование толстой кишки через 24 ч после перораль ного приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­ ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень спазма, выявить возникшие осложнения.

Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв­ ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­ ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе (пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­ ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова ([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные (до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам — маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­ лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес­ симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­ раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной или всей левой половины толстой кишки, которая длительное время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча­ тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются туго, в других — только частично (рис. 127).

Рентгенологическими симптомами диве рт ику лит а явля­ ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи;

в полости боль­ ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­ фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­ ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­ кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­ ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от­ мечается лейкоцитоз.

К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся пе рикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи, диагностика которых нередко вызывает значительные трудности.

При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­ дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­ гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­ ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­ ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по­ могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколо носкопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу­ чаях выявления правостороннего дивертикулита используют компьютерную томографию, которая помогает установить связь воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол­ стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981].

ДИСКИНЕЗИИ Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др., 1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­ варения [Fahrlander Н., 1973;

Ritchie J., 1973;

Almy Th., 1975, и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко­ ренным изменением характера питания населения экономически развитых стран обусловливают возникновение патологических признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977;

Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны­ ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­ ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­ воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен­ ной толстой кишки).

В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш­ ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото­ рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­ но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­ движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­ пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­ держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ­ ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­ мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­ гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в отдельных сегментах не прослеживаются.

При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от • мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне­ ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­ тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны­ ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­ блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то­ му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую­ щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо­ вания эти участки расправляются (рис. 128).

Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле­ дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше­ ний [J. Fielding, T. Poynard и соавт., и др.]. В связи с развитием сочетанной дискинезии кишечной деятельности — двигательной тонической и секреторной — появился и нашел распространение в современной медицине термин «синдром ра з д ра же нной толстой кишки»—группа симптомов со стороны желудочно кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­ лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­ щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени.

Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­ чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхож дение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981, Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм кишки при обострении панкреатита.

а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией;

б — после введения метацина просвет полностью расправился.

1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» употребили G. Peters и J. Bargen (1944).

Характерными рентгенологическими симптомами являются быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­ ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­ тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от­ дельные спикулы);

неравномерная, местами отсутствующая гау страция;

поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой;

патологи­ ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору адекватного лечения.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки занимают большое место среди болезней системы органов пище­ варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко­ торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя­ тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч­ ника при патологических процессах в других органах брюшной полости.

Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения, вызванные различными причинами. При хроническом колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ­ ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали­ зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота, усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень­ шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме­ теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи­ вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв­ ления. Нарушения стула — самый характерный признак хрониче­ ского колита, у одного и того же больного в разные периоды могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеаль ный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при­ знаком хронического колита является наличие в кале воспали­ тельных элементов — слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов.

Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони­ ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато­ логический процесс локализуется изолированно в тонкой или толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают­ ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю­ щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек­ реторной функции. В то же время при длительном течении эн­ терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А., Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Ха шема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу хронического левостороннего колита и реже — проктосигмоидита.

Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при Рис. 129. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Хро­ нический левосто­ ронний колит (коло носкопия).

биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975;

Радбиль О. С, 1978;

Федоров В. Д., 1978;

Ногаллер А. М., 1979, и др.].

Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю­ чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио­ нальные признаки — это различные описанные выше виды диски незий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде­ ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть деформированы, размеры их — уменьшены. Особое значение при­ обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага­ ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв­ ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень­ шем количестве (рис. 129, 130).

Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли­ ническим симптомом при этой локализации изменений являются Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег­ ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки широкие, косо и поперечно расположенные.

длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс­ той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый план выступают деформация слепой и, частично, восходящей кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон­ трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра­ нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон­ него колита, деформация не определяется. Трудности диагности­ ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями (рис. 132).

Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле­ пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом.

Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме­ тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа­ гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными изменениями [Левитан М. X. и др., 1978;

Рабдиль О. С, 1978;

Elster К. et al., 1967;

Brittner et al., 1976, и др.].

Многие авторы [Вайль С. С, 1961;

Маржатка Э., 1967;

Ян чев В., 1974;

Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла­ дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи с этим возникла необходимость в проведении более углубленного морфологического исследования, что стало возможным благодаря развитию методов морфометрического исследования [Иваниц кий Г. Р., 1977;

Автандилов Г. Г., 1978;

Weibel, 1963]. Клинико морфологические сопоставления с использованием комплексного обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А., 1978;

Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле­ пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой­ кой складок слизистой оболочки.

них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол­ стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож­ нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло явиться причиной возникновения острого воспалительного процес­ са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным можно было бы поставить диагноз хронического колита, если учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных (70) при гистологическом и морфологическом исследованиях ко лонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз­ личной степенью выраженности секреторной функции и иммун­ ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ­ циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль­ ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен­ ной терапии.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Воспалительные поражения толстой кишки наблюдаются сравни­ тельно часто: согласно современным данным, на 1000 человек приходится 1 больной неспецифическим колитом. Отмечается уве­ личение числа больных песпецифическими колитами, особенно их осложненными формами [Левитан М. X., и др., 1980]. В настоя­ щее время из сборной группы хронических воспалительных за­ болеваний толстой кишки выделяют две нозологические формы — неспецифический язвенный и гранулематозный (болезнь Крона) колиты. Некоторые авторы [Bargen J., 1966, и др.] предлагали оба заболевания рассматривать как единое заболевание со спект­ ром клинических и патологических проявлений. К тому же на­ блюдаются случаи, когда эти болезни переплетаются — так назы­ ваемые пеклассифицируемые воспалительные заболевания кишеч­ ника, 10% колэктомий по поводу неспецифических воспалитель­ ных заболеваний производят в связи с неклассифицируемым ко­ литом [Vickery A., 1979]. Однако большинство авторов считают целесообразным разграничить воспалительные заболевания тол­ стой кишки, что имеет важное практическое значение, особенно для выбора наиболее эффективного метода лечения.

В самостоятельную нозологическую единицу язвенный колит выделен White M. (1888). Первые клинические наблюдения за больными тяжелыми формами заболевания принадлежат Меуо (1885). В 1913 г. А. С. Казаченко ввел термин «неспецифический язвенный колит». По вопросу об этиологии этого заболевания вы­ двигается ряд гипотез: инфекционная (микробная пли вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые рас­ стройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, аутоиммунная и др. В пользу этих теорий свидетельствуют связь язвенного колита с некоторыми коллагеновыми заболеваниями, с ревматоидной пурпурой и с васкулитом [Тареев Е. М., 1963;

Bernard A., 1950;

Textor E., 1957, и др.]. Большинство авторов отрицают этиологическую роль инфекции [Степанов Л. Н., 1947;

Юдин И. Ю., 1968;

Недкова-Братанова Н., 1964, и др.;

Setka V., 1957], но ее значение как разрешающего фактора в течение бо­ лезни никем не отвергается. Г. П. Терехов (1927) высказал идею о нейрогеннои природе заболевания;

на роль вегетативной нерв­ ной системы в развитии заболевания указывали и другие авторы [Вихерт М. П., Смотров В. Н., 1927;

Лорие П. Ф., 1954;

Когой Т. Ф., 1965;

Daniels G., 1948;

Paulley J., 1950, и др.]. В.

отношении патогенеза также существуют противоречивые мне­ ния.

В последние два десятилетия детально изучалась роль аутоим­ мунных реакций в развитии неспецифического язвенного колита [Ногаллер А. М., Трубников Г. А., 1964;

Vitebsky et al., 1957;

Damesiiek W. et al., 1961, и др.]. По предположению С. М. Рысса (1965), в организме развивается особое состояние, именуемое им аутоиммуноагрессией.

Установленными основными патогенетическими механизмами неспецифических колитов следует признать дисбактериоз, изме­ нения иммунологической реактивности и нервно-психического со­ стояния. Все эти факторы необходимо учитывать в первую оче­ редь при клиническом обследовании и лечении больных [Леви­ тан М. X. и др., 1980].

Результаты исследований, проведенных в 70—80-х годах, по­ зволили пересмотреть некоторые положения о неспецифическом язвенном колите. В. Morson (1966), М. X. Левитан и соавт. (1980) показали, что заболевание всегда начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и не носит сег­ ментарного характера;

это позволяет утверждать, что не сущест­ вует неспецифический язвенный колит без поражения прямой кишки. Важным также является утверждение В. Morson о том, что даже при хроническом течении болезни в стенке кишки от­ сутствует фиброз. Следовательно, укорочение и сужение просвета кишки при язвенном колите — обратимые состояния, что доказано Ж. М. Юхвидовой (1964—1966), Е. С. Геселевич (1968), О. А. Кашниной и Н. Н. Каншиным (1974), A. Watson (1972) и др. Основные патоморфологические изменения при язвенном колите развиваются в слизистой оболочке и только при прогрес сировании процесса распространяются на подслизистый и мышеч­ ный слои (М. X. Левитан и соавт.). На фоне отека и полнокровия слизистой оболочки определяются множественные мелкие и круп­ ные язвы, иногда наблюдается сплошная язва. В связи с сохра­ нением слизистой оболочки между язвами в виде возвышений образуются псевдополипы.

Образование язв при этом заболевании может быть выражено в меньшей степени, а в ряде случаев вообще отсутствует. При изучении резецированных участков кишки оно было отмечено только в 30,9% случаев. В некоторых случаях язвенного колита может наблюдаться много эрозий и мелких язв (сравнение с тканью, изъеденной молью), что является патогномопичным при­ знаком язвенного колита (М. X. Левитан и соавт.) и объясняется локализацией воспалительного процесса главным образом в сли­ зистой оболочке, где возникает большое количество крипт-абсцес­ сов. В связи с образованием крупных проникающих язв в мы­ шечном слое развивается выраженный деструктивный процесс, на этих участках часто отмечается токсическая дилатация. Мы­ шечный слой в этих отделах резко истончен. При хроническом течении болезни полипы могут удлиняться и напоминать корал­ ловые выступы;

развитие полипов связано с изъязвлением сли­ зистой оболочки и регенерацией эпителия. При хроническом те­ чении наряду с поражением слизистой оболочки отмечается утол­ щение подслизистого и мышечного слоев за счет сокращения про­ дольного и циркулярного мышечных слоев.

Таким образом, практический опыт и данные литературы по­ зволяют утверждать, что морфологические изменения в толстой кишке зависят от стадии болезни, причем характерным является выраженный полиморфизм гистологической картины. Элементы острого воспаления в стенке кишки определяются на протяжении многих лет, в то же время признаки хронического воспаления появляются вскоре после начала заболевания. Следует также учи­ тывать значительный процент несоответствия макро- и микроско­ пических изменений.

Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого возраста (18—30 лет);

среди наблюдавшихся нами больных оно встретилось с одинаковой частотой в возрасте как до 30 лет, так и 30—40 лет. Значение пола в развитии колита не доказано.

По мнению Т. Kellock и соавт. (1954), А. Ф. Билибина и И. П. Щетининой (1963) и др., заболевание чаще встречается у мужчин.

Попытки выработать определенную схему симптомов неспеци­ фического язвенного колита привели к созданию различных клас­ сификаций заболевания [Билибин Л. Ф., Щетинина Н. Н., 1963;

Васильев А. А., 1963;

Карнаухов В. К., 1963;

Юдин И. Ю., 1968;

Юхвидова Ж. М., Штифман Ф. Д., 1962;

Maratka V. et al., 1949;

Cattan R. et al., 1959]. В практическом отношении мгл считаем наиболее удобной классификацию Е. В. Станцо (1966). в кото­ рой выделены две основные формы клинического течения болез­ ни — острая и хроническая. Такое деление условно, так как одна форма заболевания может сменяться другой, тем не менее оно целесообразно при проведении комплекса адекватных терапевти­ ческих мероприятий.

По тяжести течения заболевание делят на легкое, средней тя­ жести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести течения яв­ ляется степень выраженности интоксикации, политического син­ дрома, лихорадочной реакции и развитие кишечных и внекишеч ных осложнений. Клиническая симптоматика неспецифического язвенного колита зависит от тяжести процесса и его локализации.

Она различна для разных форм заболевания, но строгой границы между ними провести нельзя.

Острая молние нос на я форма заболевания характе­ ризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением.

Уже через 2—3 нед после появления первых симптомов заболе­ вания отмечается частый жидкий стул кровянисто-гнойного ха­ рактера, сопровождающийся вздутием живота и резкими схват­ кообразными болями. Наряду с этим наблюдаются рвота, частые кишечные кровотечения и лихорадка гектического или переме­ жающегося характера. Наступает резкое обезвоживание, больные истощены, иногда впадают в состояние прострации, отмечается значительная тахикардия. Развивается поражение печени, сопро­ вождающееся изменением осадочных проб. Характерные измене­ ния отмечаются и в периферической крови (резкая анемия, лей­ коцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ до 40— 50 мм/ч). Изменяются также белковые фракции крови. Отмеча­ ется значительное нарушение равновесия электролитов (гипока лиемия). Частота острых форм со злокачественным течением ко леблется от 1,9% [Левитан М. X. и др., 1980] до 13,2% [Watkin Son G. et al., 1959].

Острая злокачественная форма колита представляет непосред­ ственную угрозу жизни больного уже в первые дни и недели болезни, при ней отмечается очень высокая летальность — от до 70% [Reifi'erscheid M., Morbech M., 1961]. Значительно чаше встречается острая форма язвенного колита, при которой прогрессирующее течение может прерываться кратковременными ремиссиями. Заболевание начинается остро или развивается по­ степенно. Состояние больных при этой форме нарушается мень­ ше, чем при молниеносной форме, хотя симптомы заболеваний сходны. Острые формы язвенного колита могут также начинаться под маской других заболеваний. При наступлении кратковремен­ ной ремиссии состояние больных обычно значительно улучшается.

Атака, возникающая после проведения энергичного лечения, мо­ жет быть слабее, и в дальнейшем наблюдается хроническое тече­ ние заболевания. Однако у большинства больных после неболь­ шой ремиссии заболевание становится более тяжелым и упорным, с тенденцией к прогрессированию, как и при скоротечной форме.

Острый язвенный колит в среднем длится до 6 мес, после чего либо развиваются тяжелые осложнения, без своевременного ле­ чения угрожающие жизни больного, либо заболевание переходит в хроническую форму.

Хрониче с ка я форма заболевания чаще длится в тече­ ние ряда лет. Различают две разновидности течения: хрониче­ скую рецидивирующую и непрерывную формы. Начало заболева­ ния постепенное, стул неустойчивый. Ранним симптомом заболе­ вания является примесь неизмененной крови в оформленном стуле. У большинства больных стул учащен до 8—20 раз в сутки.

У некоторых из них наблюдаются стойкий запор, боли схватко­ образного характера, усиливающиеся по ночам. Температура тела чаще субфебрильная, по может наблюдаться гектическая или ре миттирующая лихорадка. Из-за упорных болей нарушается сон, больные становятся раздражительными.

Хроническая рецидивирующая форма заболевания характери­ зуется определенной цикличностью течения: сменой обострений и ремиссий. Вначале наблюдаются легкие атаки, сменяющиеся продолжительными ремиссиями, в дальнейшем процесс прогресси­ рует, рецидивы заболевания становятся более тяжелыми, ремис­ сии — более короткими.

Хронические формы с непрерывным течением не сопровожда­ ются ремиссиями, а характеризуются постоянным прогрессирова­ ть м заболевания. Эти формы, как правило, наблюдаются у боль­ ных с тотальным поражением толстой кишки, характеризуются оолее тяжелым течением и отмечаются в 26% случаев [Bocus et al., 1956]. Длительное течение заболевания приводит к нару­ шению всех видов обмена.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка темно красного цвета, зернистая. Характерна чрезвычайно легкая ра нимость ее. В ряде случаев наблюдаются множественные изъязв­ ления различной величины и формы, хотя R. Cattan и соавт.

(1959), J. Rachet и A. Busson (1950) считают наличие язв неха­ рактерным признаком. Наряду с язвами встречаются разрастания псевдополинов.

В период ремиссии все эти изменения остаются, хотя менее выражены. Клиническая ремиссия, длящаяся годами и даже де­ сятилетиями, обычно не сопровождается полной репарацией.

Хроническое течение болезни может смениться острыми и да­ же молниеносными обострениями. Наблюдается также переход острых форм болезни в хронические (вторично хронические, со­ гласно классификации М. Reifferscheid).

Наряду с этим наблюдаются легкие, так называемые амбула­ торные, формы заболевания, характеризующиеся в период обост­ рения небольшими выделениями крови и слизи, умеренно выра­ женной диареей, сменяющейся запором, небольшими болями в животе, анемией [Карнаухов В. К., 1963;

Щетинина И. Н., 1965;

Kirsner J. et al., 1951, и др.].

Одной из характерных черт неспецифического язвенного ко­ лита является значительная частота возникающих при этом осложнений [Кассирский И. А., 1933]. W. Rickells и W. Palmer (1946) отметили осложнения у 46%, a W. Sloan и соавт. — у 60% больных неспецифическим язвенным колитом. По данным Н. Ba­ con (1958), частота осложнений при этом заболевании прибли­ жается к 100%. Осложнения наблюдаются как при острых, так и при хронических формах в любой стадии заболевания. Различают две группы осложнений: местные со стороны толстой кишки и общие, или системные. К первой группе относятся перфорация, развитие рака на фоне колита, образование ректовагинальных фистул, наличие язвенных энтеритов, ко второй — суставные по­ ражения, септические состояния, амилоидоз почек, поражения ко­ жи и т. д.

Тяжелым осложнением при хронических формах заболевания является развитие рака на фоне неспецифического язвенного ко­ лита [Карнаухов В. К. и др., 1965;

Левитан М. X. и др., 1980], который встречается в более молодом возрасте, течет крайне зло­ качественно, давая ранние метастазы, частота его различна.

J. Rachet и A. Busson (1950), R. Cattan и соавт. (1959) считают это осложнение исключительной редкостью и приводят цифры от 0,5 до 0,75%. По мнению Cattell (1953), это осложнение встреча­ ется относительно часто: при длительности заболевания более 9 лет возможность развития рака колеблется от 7 до 30%.

Нечасто встречающимся, но тяжелым осложнением является спонтанное расширение толстой кишки — токсическая мегаколон, которое чаще развивается при острых формах заболевания с мол­ ниеносным течением, во может равным образом развиваться и при хронических формах. Прогноз этого осложнения с самого на­ чала очень серьезный. В 11,1% случаев неспецифического язвен­ ного колита наряду с диффузным сужением просвета толстой кишки могут наблюдаться локальные сужения, которые встреча­ ются в любых ее отделах [Карнаухов В. К., 1963;

Юдин И. Ю., 1908;

Sloan W. et al., 1950;

Warren S. el al., 1954], при значи­ тельной степени их выраженности могут отмечаться симптомы частичной кишечной непроходимости.

Ко второй группе осложнений относят поражения других ор­ ганов и систем, прежде всего поражения суставов, частота кото­ рых колеблется от 2,5% [Rachel J., Busson Л., 1950] до 6,9% [Kraffe, 1951]. По данным J. Bernier (1968), они в 90% случаев развиваются позднее первых приступов диареи. Наблюдаются по­ ражения кожи и слизистых оболочек: гангренозная пиодермия, трофические язвы, узловатая эритема, абсцессы, стоматиты. Мо­ жет развиться острая язва желудка, значительные изменения претерпевает печень. Патологические изменения могут опреде­ ляться также в поджелудочной железе, надпочечниках, щитовид­ ной железе и других органах. Септическое состояние может раз­ виться как при быстротекущих, так и при хронических формах заболевания. В некоторых случаях (1,3%) возникает тромбоз со­ судов, в основном мезентериальных, или эндокардит. Нередки изменения психики в виде астении, различных пограничных на­ рушений, истерических реакций.

Клиническая картина, результаты лабораторных исследований и ректороманоскопии имеют большое значение в диагностике не­ специфического язвенного колита. Однако ведущую роль в опре­ делении локализации, характера, относительной протяженности патологического процесса играет рентгенологическое исследо­ вание.

При язвенном колите большое значение придают обзорному исследованию брюшной полости с целью определить или отверг­ нуть наличие токсической мегаколон. В. Wolf (1959) и др. обра­ тили внимание на возможность выявления расширенной толстой кишки на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Приме­ нение контрастного исследования при токсической мегаколон про­ тивопоказано.

По данным М. Simon и соавт. (1962), Е. С. Геселевич (1968) и др., на обзорных рентгенограммах брюшной полости можно ви­ деть язвы, заполненные газом в виде спикул, а также проникно­ вение язв в субсерозный слой, о чем свидетельствует тонкая по­ лоска газа, параллельная внутреннему контуру кишки.

По мнению Л. Е. Кевеш и соавт. (1972), определяемая на обзорных снимках толстая кишка в виде негаустрированной труб­ ки различной ширины с несколько утолщенными стенками при контрастном исследовании соответствует выраженным органиче­ ским изменениям в виде перестройки рельефа внутренней поверх­ ности кишки, укорочения и неровности ее контуров, сужения просвета и отсутствия нормальной гаустрации. Видимость же от­ четливой гаустрации исключает органические изменения в этих отделах кишки, пестрая картина «газ и кал» чаще всего соответ­ ствует прокстосигмоидиту.

Усовершенствованная методика исследования рельефа слизи­ стой оболочки с использованием танина нашла применение и при неспецифическом колите [С. А. Гинзбург, 1961;

Геоелевич Е. С., 1968;

Farrel, 1946;

Bacon H., 1958]. В то же время Е. С. Геселе вич не рекомендует применять танин при первичном обследова­ нии больных, находящихся в тяжелом состоянии, так как он вызывает усиление позывов, что ухудшает качество исследования.

По нашим наблюдениям [Антонович В. В., Лыкошина Е, Е., 1976], добавление 3 г танина к 1 л бариевой взвеси при удовлет­ ворительном состоянии больных способствует лучшему освобож­ дению толстой кишки от содержимого и более точному определе­ нию макроскопической границы патологического процесса.

Методику двойного контрастирования Е. Г. Геселевич (1968), J. Laufer (1975) и др. применяли для определения протяженности сужения просвета и лучшего выявления псевдополипов. Имеются сообщения об исследовании толстой кишки с применением спаз­ молитических средств — атропина и кальция — для диагностики гранулематозного колита [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1969].

Н. А. Рабухина (1967) использовала эту методику для диагно­ стики колитов. Результаты проведенных нами исследований толс­ той кишки в условиях медикаментозной релаксации по методике, описанной Н. А. Рабухиной, в группе больных с неспецифиче­ ским язвенным колитом показали, что оно менее обременительно для больных, снимает болевые ощущения, а также позволяет устранить некоторые функциональные симптомы — ускоренное за­ полнение толстой кишки, спазмы, повышенную раздражимость отдельных ее отделов. В условиях гипотонии кишка лучше удер­ живает контрастную массу. Применение холинолитических средств способствует более полному опорожнению кишки и, следователь­ но, лучшему выявлению рельефа слизистой оболочки. Однако у больных с так называемой рентгеноотрицательной формой неспе­ цифического язвенного колита при исследовании с применением холинолитических средств патологические изменения в толстой кишке также не выявлены.

За последнее десятилетие нами обследованы около 100 боль­ ных с применением методики первичного двойного контрастиро­ вания. Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что она лучше переносится больными и дает больше диагности­ ческой информации, в частности выявляются мелкие язвы в виде точечных ниш, определяется состояние стенок и др. Все изложен­ ное позволяет сделать вывод, что порядок рентгенологического исследования необходимо устанавливать индивидуально для каж­ дого больного с учетом его общего состояния и фазы течения болезни.

Первые рентгенологические симптомы неспецифического яз­ венного колита были описаны Stieriin и соавт. (1912). В после­ дующие годы разработка рентгенодиагностики язвенного колита успешно продолжалась [Хармандарьян Г. И., 1927;

Штерн Б. М., Ротермель Э. Ф., 1937;

Безчинская Н. М., 1939;

Тарнополь. ская И. Д., 1946;

Гинзбург С. А., 1964;

Геселевич Е. С, 1968;

Антонович В. Б., Лыкошина Е. Е.. 1976;

Forssel G., 1913—1925;

Khnote W., 1927;

Berg R., 1929;

Teschendorf H., 1930;

Kandrnka S., Audeoud R., 1936;

Vickery A., 1979, и др.]. Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений, глу­ бины поражения стенки кишки. Прежде всего следует иметь в виду релтгепоотрицательную форму язвенного колита, когда при рентгенологическом исследовании и на макропрепарате изменения отсутствуют, а выявляются только при гистологическом исследо­ вании стенки кишки. Частота рентгеноотрицательных форм ко­ леблется от 2,7% [Hodgson H. et al., 1955] до 53% [Bargen J., 1934] и от 40 до 80% [Laufer J., 1975]. В наших наблюдениях эта форма встретилась приблизительно у 7з больных, у всех из них, за исключением одного, выявлено тотальное поражение тол­ стой кишки. При гистологическом исследовании установлено, что у части больных изменения локализовались только в подслизистом слое, у другой — были поражены слизистый и подслизистый слои, а у третьей в процесс был вовлечен и мышечный слон. Таким образом, рентгенологические симптомы и макроскопические изме­ нения могут отсутствовать даже в период обострения при нали­ чии криптитов и крипт-абсцессов, а также при вовлечении и па­ тологический процесс мышечного слоя.

По мнению В. К. Карнаухова (1963), С. А. Гинзбурга (1964— 1965), Е. С. Геселевич (1968), Ricketts и соавт. (1948), N. Ed ling и О. Eklof (I960), R. Crismer и С. Dreze (1961) и др., рент­ генологические изменения могут отсутствовать и в начальных фазах болезни, при отчетливо выраженной клинической картине и определяемых при ректороманоскопии изменениях в виде отеч­ ной, легко ранимой и кровоточащей слизистой оболочки с точеч­ ными геморрагиями. Рентгенологическая семиотика в рассматри­ ваемых случаях бедна и проявляется спазмами, ускоренным за­ полнением толстой кишки, позывами с последующим быстрым опорожнением [Тарнопольская П. Д., 1946;

Carman R. и соавт., 1926, и др.]. Однако эти изменения, как правильно указывают Б. М. Штерн (1950) и др., могут встречаться при различных за­ болеваниях толстой кишки как воспалительной, так и невоспа­ лительной природы.

В начальные фазы заболевания складки слизистой оболочки утолщены, извиты, в ряде случаев отмечается нарушение правиль­ ности их хода. Несмотря на то что эти симптомы неспецифичны Для язвенного колита и могут наблюдаться при любом остром колите, при гистологическом исследовании, как показывают наши наблюдения, выявляют морфологические изменения, свойствен­ ные неспецифическому язвенному колиту. Характерны также мел­ косетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой оболоч­ ки, наличие мраморности. На контурах кишки появляется мелкая зубчатость. Авторы по-разному объясняют морфологический суб­ страт этих симптомов. S. Kandrnka и R. Audeoud (1936) и др.

Рис. 133. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Неспецифиче­ ский язвенный колит. Стойкое сужение просвета кишки на ограниченном участке с мелкозубчатыми контурами и утолщенными складками.

отождествляют их с эрозиями и поверхностными язвами. Однако рентгенологические сопоставления показывают, что указанные выше симптомы являются следствием неравномерного распреде­ ления бариевой взвеси на стенках кишки, наличия остатков пи­ щи, слизи, крови и гноя [Paroni F., 1955, и др.]. По мнению II. Schinz (1928), десятикратное утолщение складок и появление поперечных складок за счет отека, вдающихся в просвет кишки, создает картину зазубренности контура (рис. 133). По мнению С. А. Гинзбурга (1964), Н. Bacon (1959), зазубренность конту­ ров кишки объясняется неровностью ее внутренней поверхности и выходом на контур псевдополипозных разрастаний, что под­ тверждается и нашими данными. В ряде случаев ячеистый, или сотовый, рисунок слизистой оболочки может быть обусловлен псевдополипозными разрастаниями.

В других случаях удается видеть лишь обрывки, отдельные фрагменты складок слизистой оболочки — так называемый лос­ кутный рельеф. Иногда сохранившиеся в виде отдельных остров­ ков складки слизистой оболочки чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, — рубцами на месте бывших язв. В этих случаях внутренняя поверхность киш­ ки имеет лапдкартообразный рельеф, который французские ав­ торы сравнивают с панцирем черепахи или «мостовой короля».

При умеренной выраженности воспалительных изменений слизи­ стой оболочки и подслизистого слоя обычный рисунок складок отсутствует. Указанные варианты изменения рельефа изолирован­ но встречаются, как правило, редко, чаще они сочетаются между собой и обусловливают очень пеструю рентгенологическую карти­ ну внутренней поверхности толстой кишки.

Длительное время в мировой литературе существовало мнение, что постоянным морфологическим элементом этого заболевания являются язвы. Однако, как указывалось выше, R. Cattan и соавт.

(1959) в практических наблюдениях установили возможность развития и течения неспецифического язвенного колита без язв, что подтверждается и нашими данными: из 125 случаев язвенно­ го колита язвы обнаружены в 30,9%. С давних пор продолжается спор о рентгенологической семиотике язв. Однако большинство исследователей считают, что отражением многочисленных язв, проникающих через все слои кишечной стенки, являются нечет­ кие, как бы бахромчатые контуры кишки. Иногда ниши выглядят как густой частокол или спикулы почти одинаковой формы и величины. При большом диаметре язв ниши имеют полиморфный характер. Нередко обширные и глубокие изъязвления создают своеобразный феномен — появление двойного контура. При об­ ширных язвенных поверхностях отмечается мраморность, круп­ ная пятнистость, занимающая весь просвет кишки.

Dick и соавт. (1959) также указывали на отсутствие полной аналогии между выявленными, например, зубцами при рентгено­ логическом исследовании и язвами на препаратах. Эти разногла­ сия объясняются макроскопическими особенностями изъязвленной поверхности толстой кишки. Во всех случаях такая поверхность бывает покрыта толстым слоем фибрина, который препятствует проникновению и скоплению бариевой взвеси на ней и получению рентгенологического отображения язвы. В тяжелых случаях яз­ венного колита слизистая оболочка разрушается полностью или почти полностью. Обнаженная (денудированная) внутренняя по­ верхность кишки выглядит при этом гладкой и может образовы­ ваться в зависимости от глубины деструкции любым из подле­ жащих слоев, чаще подслизистым. В этих случаях язвы и даже значительные язвенные поверхности не находят отображения не только при рентгенологическом исследовании толстой кишки, но и при аналогичном исследовании с бариевой взвесью макро­ препарата удаленной толстой кишки. Двойной контур, по мнению Colosimo (1941), В. Б. Антонович и Е. Е. Лыкошиной, может являться следствием хлопковидного осаждения бариевой взвеси над слоем слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки.

При более тщательной очистке кишки язвы получают отображе­ ние при рентгенологическом исследовании. Однако во всех слу­ чаях указанные выше симптомы отождествлять с наличием язв, по-видимому, не следует, хотя бы потому, что существуют язвен­ ные колиты без язв. Мы считаем, что более надежным симптомом язв является симптом ниши (рис. 134, 135).

Частым симптомом язвенного колита является исчезновение гаустрации толстой кишки, что по мнению W. Teschendorf (1930) и др., является отображением функциональных нарушений. По Данным J. Racket и A. Busson (1950), исчезновение гаустрации Рис. 134. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Неспецифический яз­ венный колит, илеоколит (колоноскопия). Просвет кишки сужен на всем протяжении, по нижнему контуру поперечной ободочной кишки множест­ венные мелкие язвы, в левой половине ободочной кишки псевдополипы.

Рис. 135. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Неспецифический яз­ венный колит, илеоколит (колоноскопия). Деформация ободочной кишки, га устры отсутствуют. На всем протяжении псевдополипы, по контурам по­ перечной ободочной кишки мелкие язвы.

является результатом местного нарушения вагосимпатической ин­ нервации, по мнению R. Cattan и соавт. (1958) —чрезмерного повышения мышечного тонуса, A. Dick и F. Berridge (1959) и др _ инфильтрации и фиброза подслизистого слоя. Таким об­ разом, при любом патологическом процессе, ведущем к снижению пластичности стенки кишки, может нарушиться гаустрация вплоть до полного ее исчезновения.

Рентгеноанатомические сопоставления в группе наблюдавших­ ся нами больных показали, что деформация и исчезновение гаустр наблюдались у больных с глубокими изменениями стенки кишки, со значительными фиброзными изменениями собственно мышеч­ ного слоя. Глубокая инфильтрация в конечном счете приводит к значительной деформации толстой кишки: она укорачивается, суживается и превращается в ригидную трубку — «свинцовую трубку» по американским авторам, которая легко пальпируется.

Нередко значительная деформация ведет к обезображиванию тол­ стой кишки, такая кишка стремительно заполняется небольшим количеством бариевой взвеси. Форма и ширина просвета кишки не меняются, контуры ее гладкие, гаустрация полностью отсутст­ вует. Внутренняя поверхность кишки усеяна множеством псев­ дополипов, имеющих различную форму: в одних случаях они похожи на пальцевидные выросты или коралловые рифы, в дру­ гих — имеют округлую форму. Длительное время считали, что псевдополипы развиваются в конечной стадии заболевания и сви­ детельствуют о необратимости процесса. Однако, как показала Е. С. Геселевич (1968), псевдополипозные разрастания могут встречаться и в более ранние сроки болезни, а в некоторых слу­ чаях наблюдается полное их исчезновение. Мы разделяем мнение Е. С. Геселевич (1968) об отсутствии определенной последова­ тельности в развитии неспецифического язвенного колита и час­ том несовпадении морфологических и рентгенологических данных со сроком течения заболевания. Тем не менее накопленный прак­ тический опыт дает возможность утверждать, что характерный рентгенологический симптомокомплекс неспецифического язвен­ ного колита, как правило, наблюдается у больных с глубокими изменениями всех слоев стенки кишки.

В настоящее время пересмотрен вопрос о существовании сег­ ментарных неспецифических язвенных колитов. Мы совместно с Е. Е. Лыкошиной еще в 1976 г. писали, что сопоставление ана­ томических и рентгенологических данных, полученных в нашей группе исследований, а также данные литературы позволяют счи­ тать сегментарное поражение толстой кишки, определяемое при рентгенологическом исследовании, условным понятием, так как при гистологическом исследовании препаратов у большинства больных было тотальное поражение всех отделов кишки.

Общность клинической и рентгенологической картин неспеци­ фического язвенного колита на разных стадиях течения, а также Других заболеваний нередко вызывает значительные трудности при дифференциальной диагностике. Круг этих заболеваний ве лик. Наибольший практический интерес представляет дифферен­ циальная диагностика язвенного колита и неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии и амебиаза. При всех заболеваниях кри­ терием дифференциальной диагностики служит в основном кли­ ническая картина. Для неврогенных колопатий характерно отсут­ ствие резкого исхудания больных, несмотря на многолетнее тече­ ние болезни, непосредственная связь обострений с волнениями, страхом, испугом («медвежья болезнь»), парадоксальные реакции на питание, отсутствие крови в испражнениях. При «кишечной астме» отмечается увеличение эозинофилов в крови вне приступа и в слизи во время приступа.

При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки при колопатиях обычно не изменен. Вместе с тем имеются указания (П. Д. Тарнопольская) на изменения рельефа слизистой оболочки и при колопатиях. Наиболее часто возникают трудности при дифференциальной диагностике неспе­ цифического язвенного колита с бациллярной дизентерией. От хронических форм колита она отличается острым началом, на­ личием лихорадки в первые часы и дни, частым жидким стулом, тенезмами. Значительно сложнее дифференциальная диагностика острых форм язвенного колита и бациллярной дизентерии. Особая тяжесть течения, быстро приводящая к анемизации, неэффектив­ ность антибактериальной терапии свидетельствуют в пользу яз­ венного колита. Обобщая немногочисленные данные литературы, следует отметить, что принципиальных различий в рентгенологи­ ческой картине обоих заболеваний, по-видимому, нет. Главную роль в установлении диагноза бациллярной дизентерии играет бактериологическое исследование.

Сходство некоторых клинических проявлений неспецифическо­ го колита и амебиаза нередко приводит к диагностическим ошиб­ кам. Амебиаз распространен главным образом в жарких странах, однако нередко встречается и в районах умеренного климата.

Амебиаз характеризуется относительно медленным течением, ме­ нее выраженной интоксикацией, отсутствием в течение длитель­ ного времени анемии, лихорадки, истощения и обильных гнойных выделений, однако такая же клиническая картина может быть при легких формах неспецифических колитов. В этих случаях диагноз устанавливают на основании результатов ректоромано скопии. При этом для амебиаза характерно наличие глубоких язв с неровным сальным дном на фоне малоизмененной слизистой оболочки. Дифференциально-диагностическими признаками при рентгенологическом исследовании принято считать отсутствие псевдополипоза и быструю нормализацию рентгенологической картины после противоамебной терапии, а также наличие в кишке дефектов наполнения различной протяженности, обусловленных образованием в стенке кишки так называемых амебом-амебных гранулем. Дифференциально-диагностическим признаком амебиаза является прерывистость поражения (наличие пораженных сег­ ментов, разделенных участками интактной толстой кишки). Сле дует отметить, что, несмотря на все трудности, при наличии вы­ раженного рентгенологического комплекса неспецифического яз­ венного колита в сочетании с характерными клиническими проявлениями в большинстве случаев удается поставить правиль­ ный диагноз. При других паразитарных заболеваниях (баланти диаз, шистосоматозы), протекающих иногда с изъязвлениями слизистой оболочки толстой кишки, имеют значение анамнез, гео­ графическое распространение заболеваний, результаты протисто логического и гельминтологического исследования кала, а также ректороманоскопии;

очаговый характер поражения, щелевидная форма язв с зазубренными краями, белый крошковатый налет на слизистой оболочке [Карнаухов В. К., 1973].

Известные сложности могут возникнуть в начальных стадиях поражения толстой кишки при актиномикозе, при отсутствии ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от неспецифического язвенного колита при актиномикозе чаще поражается илеоцекаль ный отдел и реже — по протяжению толстая кишка. При этом наряду со спаечным процессом наблюдается изменение стенок пораженного отдела кишки, проявляющееся мелкой зубчатостью.

При более обширных и глубоких поражениях кишки типичная зубчатость контуров местами сменяется выпрямленностью, неров­ ностью и ригидностью с постепенным переходом пораженного участка кишки в неизмененные отделы. Обычно в этом периоде кишка поражена на значительном протяжении, а просвет ее сужен в различной степени. Наряду с этим рельеф слизистой оболочки на рентгенограммах не дифференцируется, что, по-ви­ димому, обусловлено значительной инфильтрацией стенки кишки и прилежащих тканей.

Нередко от измененных контуров кишки перпендикулярно к ним отходят очень узкие, слепо оканчивающиеся полоски конт­ растного вещества, которые являются отражением внутренних свищей. Часто выявляются типичные узкие, длинные извилистые ходы, сообщающиеся как с просветом кишки, так и с внешними свищевыми отверстиями [Кислова Г. Д., 1973]. Таким образом, данные рентгенологического исследования в сочетании с клини­ ческой картиной и иммунологическими реакциями позволяют пра­ вильно поставить диагноз. Дифференциальную диагностику про­ водят также с болезнью Крона толстой кишки (данные представ­ лены ниже).

Энтероколиты туберкулезной этиологии отличаются длитель­ ным и монотонным течением. Почти у всех больных с язвенным поражением кишки туберкулезной этиологии имеются туберкулез­ ные поражения других внутренних органов и систем, отмечаются положительные туберкулиновые пробы, обнаружение туберкулез­ ных бактерий. Язвенный туберкулез толстой кишки, как извест­ но, наиболее часто сочетается с фиброзно-кавернозной или гема тогенно-диссеминированной формой легочного туберкулеза. В большинстве случаев клинические проявления туберкулеза ки­ шечника выражены достаточно отчетливо, однако нередко окон чательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования резецированного отдела кишки. Особые трудности возникают при поражении левой половины толстой кишки и от­ сутствии легочных изменений.

Рак толстой кишки длительное время может протекать под видом других заболеваний [Абдурасулов Д. М., 1953;

Брон­ штейн 1956;

Дейнека И. Я., 1959;

Hultborn R, 1952;

Guleke N..

1957, и др.]. Многие исследователи особо выделяют так называе­ мую гемоколитическую, или колитическую, маску рака как наи­ более трудную для клинической диагностики. Своеобразие этого синдрома состоит в том, что ведущими признаками заболевания являются кровотечения из прямой кишки и нарушения стула в виде запора и поноса. Таких больных длительное время безуспеш­ но лечат амбулаторно, в инфекционных и терапевтических отде­ лениях больниц с диагнозом хронического колита, хронического постдизентерийного колита, неспецифического язвенного колита [Тарнопольская П. Д., 1946;

Абдурасулов Д. М., 1953;

Глазне ва О. И., 1957;

Ганичкин А. М., 1958;

Полшцук М. Ф., 1958;

Buser J. et al., 1950]. Больным проводят ректороманоскопию и обнаруживают сфинктерит, проктосигмоидит, геморрой, наличием которых обычно объясняют симптомы заболеваний. Однако при рентгенологическом исследовании выявляются изменения в ряде случаев, характерные для рака толстой кишки, что позволяет по­ ставить правильный диагноз.

Труден дифференциальный диагноз рубцовых стриктур кишки на почве неспецифического колита, особенно при локализации их в прямой и сигмовидной кишке. В этих случаях диагноз устанав­ ливают в основном по результатам ректороманоскопии и биопсии, а нередко только при гистологическом исследовании резецирован­ ного участка.

В ряде случаев возникают затруднения в проведении диффе­ ренциальной диагностики между полипозом и неспецифическим язвенным колитом. П. Д. Тарнопольская (1951), Ф. И. Лещенко (1963) и др. считают невозможной рентгенологическую диффе­ ренциальную диагностику между истинным полипозом и псевдо полипозом при неспецифическом колите. Следует отметить, что клиника этих двух заболеваний может быть сходной, Как прави­ ло, истинному полипозу свойственны однотипность изменений внутренней поверхности кишки при рентгенологическом исследо­ вании, отсутствие характерной зазубренности контуров при на­ личии большого количества полиповидных образований, отсутст­ вие сужения и укорочения кишки, сохранение гаустрации. Раз­ витие истинного полипоза на фоне неспецифического язвенного колита встречается редко. Обычно это единичные полипы, лока­ лизующиеся чаще всего в прямой и сигмовидной кишке. Иногда неспецифический колит приходится дифференцировать от пора­ жения толстой кишки при злокачественных заболеваниях систе­ мы крови. В подобных случаях при интерпретации рентгенологи­ ческой картины необходимо учитывать клинические данные, боль шую протяженность поражения, а также данные результатов ис­ следования пунктата лимфатического узла и костного мозга, ука­ зывающие на наличие злокачественного заболевания системы крови.

Таким образом, в некоторых случаях сохраняются определен­ ные трудности в проведении дифференциальной диагностики мена­ ду неспецифическим язвенным колитом и указанными выше за­ болеваниями, но, как правило, их можно преодолеть, проведя комплексное исследование.

БОЛЕЗНЬ КРОНА (ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ, КОЛИТ КРОНА) Гранулематозный колит является относительно новым заболева­ нием [Левитан М. X. и др., 1980]. Отмечается увеличение часто­ ты болезни Крона среди лиц обоего пола и разного возраста, осо­ бенно за счет поражения толстой кишки. Частота заболевания наиболее высока у молодых людей обоего пола [Janower M., 1979].

В то же время, по данным L. Keffler и соавт. (1970), колит Кро­ на развивается в возрасте 40+17 лет. По данным L. Keffler (1976), изолированное поражение толстой кишки наблюдается приблизительно в 25% случаев. Соотношение заболеваемости не­ специфическим язвенным и гранулематозным колитом в Швейца­ рии составляет 3 : 1, а в США — 1,5 : 1. Болезнь Крона в отличие от неспецифического язвенного колита может локализоваться от уровня полости рта до заднепроходного отверстия.

Патоморфологически при болезни Крона толстой кишки воспа­ лительный процесс в слизистой оболочке меньше выражен, чем при неспецифическом язвенном колите, и распространяется на все слои стенки кишки. Язвы чаще узкие, глубокие, расположены вдоль и поперек оси кишки. Пересечение щелевидных язв при­ дает слизистой оболочке вид булыжной мостовой — часто встре­ чающийся признак при болезни Крона. Островки слизистой обо­ лочки между язвами приобретают округлую или вытянутую фор­ му, создавая картину псевдополипов. Щелевидные язвы могут проникать до мышечного и серозного слоя, приводя к образова­ нию свищей, развитию спаечного процесса и возникновению боль­ ших конгломератов. Вторым характерным симптомом гранулема тозного колита является чередование пораженных и неизменен­ ных участков кишки. Наряду с этим может наблюдаться тоталь­ ное поражение ободочной и прямой кишки. Может отмечаться одновременное поражение толстой кишки и других отделов пище­ варительного тракта. Часто развиваются стриктуры и серозит.

Клиническая картина гранулематозного колита складывается из наружных свищей, сочетания перианальных абсцессов и сви­ щей с поражением кишки и пальпируемой опухолью (спаечный конгломерат). Начало заболевания чаще постепенное, в одних случаях начинается с диареи, в других — с поражения анальной Рис. 136. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Бо­ лезнь Крона (гистоло­ гическое подтвержде­ ние). Деформация терминальной петли подвздошной, слепой, восходящей и попе­ речной ободочной кишки с неровными контурами.

области, кровотечения возникают редко. В. Morson и J. Dawson (1972) наиболее ранним ректоскопическим признаком заболева­ ния считают афтозные язвы на неизмененной слизистой оболочке, которые могут появляться за много лет до клинически диагности­ руемого заболевания. В выраженных стадиях заболевания наибо­ лее частыми симптомами являются боли и диарея, значительно реже наблюдается запор. Примерно у 30% больных развивается кишечная непроходимость (М. X. Левитан и соавт.). Для этой формы колита характерны лихорадка, общая слабость, недомога­ ние. Течение заболевания вялое. Предполагают, что процесс чаще начинается в правой половине толстой кишки, хотя некоторые авторы отмечают начало развития заболевания в прямой кишке [Lockhart-Mummery П., 1964, и др.].

Рентгенологическое исследование при подозрении на колит Крона необходимо начинать с обзорного исследования брюшной полости для исключения токсической дилатации кишки. При кон­ трастном исследовании уже в ранних стадиях могут выявляться незначительное сужение просвета кишки, дефекты наполнения за счет узелковых образований гиперплазированной слизистой обо­ лочки на стенках и маленькие язвы, лучше выявляемые в усло­ виях двойного контрастирования. Дефекты наполнения вначале Рис. 137. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Бо­ лезнь Крона (гисто­ логическое подтвер­ ждение). Просвет кишки сужен, гауст ры отсутствуют, складки слизистой оболочки широкие, расположены попе­ речно.

локализуются на нижней поверхности кишки, но они могут быст­ ро прогрессировать и образовывать стриктуры. По мере прогрес сирования процесса язвы углубляются, внешний вид их изменя­ ется. Иногда при выраженном отеке и изъязвлении детали ри­ сунка не видны. Язвы могут быть линейными и поперечными.

Гиперплазированная слизистая оболочка и язвы обусловливают картину внутренней поверхности, напоминающую булыжную мос­ товую, которая бывает и при неспецифическом язвенном колите.

Характерным симптомом является прерывистость поражений.

Классической формой является поражение терминальной петли подвздошной кишки, правой половины и поперечной ободочной кишки (рис. 136). Частый симптом — перфорации, при наличии которых в сигмовидной кишке рентгенологическая картина напо­ минает дивертикулы. При редкой локализации язв на серозной оболочке рентгенологически определяются продольные полосы.

Глубокое проникновение язв часто сочетается с прогрессирующим интрамуральным отеком, приводящим в конечном итоге к фиброзу и сужению просвета кишки. Левая половина кишки поражается значительно реже (рис. 137). При поражении только толстой кишки возникает необходимость дифференцировать гранулематоз ный колит от неспецифического язвенного и ишемического коли­ тов, что на основании только рентгенологических данных сделать невозможно. При подобной ситуации дифференциальная диагно­ стика основывается на результатах макро- и микроскопического исследований.

КАРЦИНОИД Карциноид червеобразного отростка чаще встречается у женщин в возрасте 20—40 лет. Излюбленным местом расположения опу­ холи является апикальный конец отростка. До операции поста­ вить диагноз практически невозможно. У некоторых больных раз­ вивается типичный карциноидный синдром. При гистологическом изучении таких карциноидов выявляют распространение опухо­ левого роста на мышечный слой, лимфатические и кровеносные сосуды, обнаруживают метастазы в печени.

Карциноид прямой кишки встречается редко. Опухоли разме­ ром более 2 см, прорастающие в мышечный слой, часто метаста зируют в другие органы и прогностически малоблагоприятны.

Карциноиды прямой кишки могут длительно протекать бессимп­ томно. Чаще всего опухоль проявляется кровотечением, затем присоединяется понос. Диагноз устанавливают при гистологиче­ ском исследовании.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ Тяжелое воспалительное заболевание преимущественно толстой кишки, слизистая оболочка которой покрывается некротическим налетом, напоминающим дифтеритический (мембранозный). За­ болевание развивается после приема антибиотиков, особенно тет­ рациклина, линкомицина и его деривата клиндамицина, ампицил­ лина и др. [Красноголовец В. И., 1979;

Cheon L. et al,, 1973;

Wells R. et al., 1974;

Crapp A., 1975, и др.]. При вовлечении в процесс одновременно тонкой кишки и развитии псевдомембра нозного энтероколита может наблюдаться смертельный исход.

В настоящее время существует мнение, что заболевание является довольно распространенным и возникает под действием самых различных причин: в результате стафилококкового сепсиса, при непроходимости толстой кишки на почве опухоли, при хрониче­ ских заболеваниях сердца. Общим для них является состояние гипоксии, нарушающее жизнеспособность слизистой оболочки ки­ шечника и открывающее ворота для кишечных микроорганизмов [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982). Частота псевдомембраноз ного энтероколита в послеоперационном периоде в эру антибиоти­ ков достигает 10%, при этом отмечается высокая (до 33%) ле­ тальность [Goulslon К. et al., 1965].

Патогенез заболевания окончательно не изучен, высказывается ряд предположений;

придают значение изменению кишечной мик­ рофлоры, прямому действию некоторых антибиотиков па слизи стую оболочку кишки, иммунологическим механизмам и др. Кли­ ническая классификация клинических форм псевдомембранозного энтероколита сложна, тем не менее, по единодушному мнению большинства авторов, различают две формы заболевания — типич­ ный псевдомембранозный энтероколит, развивающийся в резуль­ тате применения антибиотиков, и типичный послеоперационный псевдомембранозный колит являются различными нозологически­ ми формами. В основе последнего лежит острый прогрессирую­ щий сосудистый коллапс.

Заболевание начинается обычно с поноса спустя 1 — 2 нед от начала применения антибиотиков, в одних случаях оно может возникнуть внезапно, в других — после окончания приема анти­ биотиков. Понос длится до месяца, а при более тяжелом тече­ нии— в течение 2—3 мес. При более глубоком распространении процесса появляется слизистый стул и учащается понос. Могут отмечаться схваткообразные боли в нижних отделах живота, на­ пряжение живота, повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Редким осложнением при этом является токсическое расширение толстой кишки.

Рентгенологические симптомы при псевдомембранозном коли­ те неспецифичны. В редких случаях при обзорном исследовании выявляется токсическое расширение толстой кишки, иногда со­ четающееся с симптомом отпечатка большого пальца за счет изъ­ язвлений, что является противопоказанием к проведению кон­ трастного исследования. При контрастном исследовании опреде­ ляется зубчатость контуров толстой кишки (чаще нисходящей и сигмовидной, но может быть и всей толстой кишки), которую связывают с наличием псевдомембран или изъязвлений слизистой оболочки толстой кишки, между которыми затекает бариевая взвесь. Эта картина может напоминать псевдополипы при неспе­ цифическом язвенном колите. Гаустрация неправильная, местами гаустры сглажены [Красноголовец В. Н., 1979;

Левитан М. X.

а др., 1980;

Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982;

Marhatka V., 1967;

Wells R. et al., 1974;

и др.]. При благоприятном течении через несколько дней после отмены антибиотиков боли в животе исчезают, температура тела снижается, частота стула уменьшает­ ся, изменяется его консистенция.

ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ В последние годы все чаще стали появляться работы, посвящен­ ные ишемии толстой кишки [Матяшин И. М., 1974;

Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982;

Voung J. et al, 1963;

Bicks R. et al., 1968;

Loyque J. et al, 1969;

Marsliak R, Lindner A, 1979, и др.].

В. Д. Федоров и М. X. Левитан считают целесообразным объеди­ нить различные формы заболевания под термином «ишемическая болезнь толстой кишки», а в зависимости от степени повреждения тканей выделять две формы: обратимую ишемическую болезнь, которая может протекать без воспалительных изменений или в виде ишемического колита, и необратимую ишемическую болезнь, характеризующуюся формированием стриктуры или развитием гангрены. В зависимости от течения различают ишемическую бо­ лезнь толстой кишки острую и хроническую.

Ишемическая болезнь толстой кишки чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, у которых особенно часто развиваются и другие сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца.

Возможно сочетание игаемической болезни толстой кишки и ише мической болезни сердца и др. В литературе имеются указания на возможность развития ишемической болезни толстой кишки в молодом возрасте. При острой форме в процесс чаще вовлекается вся толстая кишка, при хронической отмечаются сегментарные поражения, при этом в 80% случаев процесс локализуется в ле­ вом изгибе и верхней части сигмовидной кишки;

прямая кишка в большинстве случаев остается неизмененной [Thomas M., Well wood J., 1973]. Избирательность поражения левого изгиба связа­ на с анатомическими особенностями строения сосудов. При воз­ никающей непроходимости ветвей нижней брыжеечной артерии (в результате заболевания или операции) слаборазвитые краевые артерии не могут обеспечить кровоснабжение этого отдела толстой кишки, в результате чего развивается ишемия. При ишемиче­ ской болезни толстой кишки всегда поражается слизистая оболоч­ ка, поскольку она особенно чувствительна к гипоксии.

При обратимой форме ишемической болезни толстой кишки процесс проявляется непродолжительное время и подвергается полному обратному развитию. Характерным симптомом являются боли по ходу толстой кишки, возникающие через 15—20 мин после приема пищи и проходящие через несколько часов. Боли часто сочетаются с тенезмами, а в последующие сутки или через несколько дней (недель) появляется кровотечение с отделением темной или ярко-красной крови. Могут наблюдаться понос, рвота, отделение слизи. Присоединяющиеся лихорадка, тахикардия, лей­ коцитоз свидетельствуют о прогрессировании болезни. Установле­ нию правильного диагноза способствует проведение раннего рент­ генологического исследования с бариевой клизмой [Boley S. et al., 19711. Патогномоничным симптомом ишемической болезни явля­ ется симптом отпечатка большого пальца — овальные или округ­ лые дефекты наполнения, обусловленные подслизистыми крово­ излияниями, которые видны только при тугом заполнении. Симп­ том отпечатка большого пальца исчезает при обратном развитии процесса.

При присоединении вторичной инфекции обратимая стадия ишемической болезни проявляется картиной ишемического коли­ та, при этом повышается температура тела и учащается пульс, общее состояние нетяжелое. Рентгенологически процесс имеет преимущественно сегментарный характер, выраженный спазм приводит к сужению, которое трудно отличить от такового при раке.

Для необратимой формы ишемической болезни характерным рентгенологическим признаком являются стриктуры кишки, со­ провождающиеся явлениями кишечной непроходимости. Типич­ ная локализация процесса в левом изгибе, четкое отграничение процесса, характерная клиническая картина позволяет заподо­ зрить пшемическую болезнь толстой кишки. В других случаях может отмечаться значительная протяженность воспалительного процесса с поражением всей поперечной ободочной и нисходящей кишки при часто интактной прямой кишке. Наличие интраму ралыюго газа в вцде линейных полос часто сопутствует ишемии толстой кишки при рентгенологическом исследовании [Marshak R., Lindner A., 1979]. При контрастном исследовании в ранней ста­ дии отмечаются симптом отпечатка большого пальца, полиповид ные дефекты и перестройка рельефа слизистой оболочки за счет отека и кровоизлияний. Для позднего периода заболевания харак­ терны трубчатое сужение кишки с расширением проксимальных отделов и мешковидные выпячивания на стенке толстой кишки противоположной брыжеечному краю (В. Д. Федоров, М. X. Ле­ витан). Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертику литом, кишечной непроходимостью.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки по свое­ му генезу делят на эпителиальные и неэпителиальные. Неэпите­ лиальные опухоли составляют около 5% всех доброкачественных новообразований [Малиновский Н. П. и др., 1980]. По данным В. Д. Федорова (1978), полученным при обследовании 20 000 че­ ловек, частота полипов варьирует от 1 до 13%. По данным S. Welin (1976), при обследовании 3000 больных полипы обна­ ружены у 12,5%, на такой же серии вскрытий — тоже в 12,5% случаев. При этом 42,3% полипов локализовались в прямой киш­ ке, 25,5% — в сигмовидной, 15,2% — в левой половине, 12,6% — в поперечной ободочной, 4,4 % — в правой половине ободочной кишки. При ректороманоскопии обнаруживают от 52 до 93% [Vickery A., 1979] полипов.

Из различных классификаций в последние годы наиболее ши­ рокое распространение получила классификация, предложенная В. Л. Ривкиным и соавт. (1969), в которой выделено три группы опухолей.

I. Полипы (одиночные, групповые):

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапил ломы);

б) гиперпластические (милиарпые);

в) кистозно-гранулирующие (ювенильные);

г) фиброзные полипы заднепроходного канала;

д) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

II. Ворсинчатые опухоли.

III. Диффузный полипоз:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз;

б) вторичный псевдополипоз.

A. Viskery подразделяет доброкачественные опухоли на аде­ номатозные полипы, ворсинчатую аденому, ворсинчато-гландуляр ные полипы (смешанные), семейный аденоматозный полипоз;

ли­ пому, лейомиому, нейрофиброму, лимфангиому, гемангиому.

К неопухолевым он относит воспалительные полипы типа псев­ дополипов при язвенных колитах. В отдельную группу автор вы­ деляет опухолевидные поражения — синдром Пейтца — Егерса.

Аденоматозные полипы составляют более 90% всех опухоле­ вых полипозных поражений толстой кишки. Они могут встре­ чаться в любом отделе, но чаще — в нижней трети толстой киш­ ки, в слепой кишке или прилежащей части восходящей кишки.

В 75% случаев они имеют диаметр менее 1 см и относительно редко — более 2 см. Большинство из них имеет ножку, реже — широкое основание. Важной особенностью является образование ножки (стебля) — явный признак доброкачественного роста.

Озлокачествление аденоматозных полипов тесно связано с разме­ рами опухоли: чем больше опухоль, тем вероятнее малигнизация.

В то же время В. Н. Мушникова и соавт. (1981) наблюдали ма лигнизацию полипов диаметром 0,5—1,5 см.

Ворсинчатая опухоль составляет 10% всех доброкачественных опухолевых полипов. Обычно солитарная опухоль локализуется в любом отделе, но имеет тенденцию располагаться в прямой киш­ ке. Опухоль имеет широкое основание. В. П. Стрекаловский и соавт. (1982) выделяют узловатую, стелющуюся и распластан­ ную формы ворсинчатых опухолей. Средние размеры ее в 75% случаев превышают 2 см, в то же время аденоматозные полипы таких размеров наблюдаются в 5% случаев. Изредка опухоль мо­ жет достигать 10—15 см и явиться причиной обтурации. Индекс малигнизации ее достигает 40%.

Ворсинчато-гландулярным полипам свойствен аденоматозный я папиллярный рост. Они часто имеют ножку. Возможность их озлокачествления более высокая, чем у железистых полипов, за счет ворсинчатого компонента роста.

Тотальный полипоз ободочной и прямой кишки, как известно, представляет собой семейное, наследственное заболевание и раз­ вивается сравнительно редко. В зарубежной литературе выделя­ ют четыре формы: диффузный полипоз ободочной и прямой киш­ ки, синдром Гарднера, синдром Пейтца—Егерса и синдром Турко (Л. Vickery).

B. J1. Ривкин и соавт. (1969) выделяют четыре формы поли­ поза: аденопапилломатозный;

гиперпластический (милиарный);

кистозно-гранулирующий (ювенильный);

смешанный.

По данным А. М. Никитина (1981), диффузный полипоз про­ является в молодом возрасте, объективным критерием для уста­ новления диагноза могут служить сочетание развития полипов из эпителия слизистой оболочки толстой кишки, множественность поражения с учетом особенностей локализации полипов, а также семейный и наследственный характер заболевания. Автор разли­ чает пролиферирующую форму диффузного полипоза, в которой выделяет гиперпластическую (милиарную), аденоматозную, аде нопапилломатозную стадии;

гиперсекретирующую (ювенильную) форму, а также гамартомный полипоз (синдром Пейтца — Егерса).

В настоящее время многие авторы считают диффузный поли­ поз предраком. По мнению Т. Parks и соавт. (1970), не все кли­ нические формы диффузного полипоза одинаково часто малигни зируются. Наибольшая частота ракового превращения полипов, по мнению авторов, отмечается при синдроме Гарднера, в то время как при синдроме Пейтца — Егерса малигнизация практически не наблюдается. По мнению В. Д. Федорова и соавт. (1983), воз­ можность злокачественного превращения полипов при диффузном полипозе зависит не столько от семейного характера или принад­ лежности к какому-либо клиническому синдрому, сколько от их гистологического строения. По данным А. М. Никитина, при ги­ перпластической стадии индекс малигнизации составляет 35%, при аденоматозной— 46%, аденопапилломатозной — 84%, гипер секретирующей — 21 %. По мнению С. Bartrame и A. Thornton (1984), риск развития рака при семейном полипозе составляет 100%.

Rozuka и соавт. (1976) полагают, что наблюдается постепен­ ный переход слизистой оболочки в гиперпластической полип, ко­ торый в свою очередь постепенно переходит в аденоматозный, а затем — в рак в ответ на постоянную или периодическую кар циногенную стимуляцию. При одновременном переходе множест­ венных полипов толстой кишки в рак эти множественные ново­ образования обычно возникают одновременно или последователь­ но в течение очень короткого промежутка времени. По мнению В. Д. Федорова и соавт. (1979) значительно чаще, чем в общей группе больных, на фоне полипоза выявляются множественные раковые опухоли. Видимо, это заболевание — истинный предрак;

при отсутствии лечения оно во всех случаях заканчивается ра­ ковым превращением полипов [Ривкин В. А., Никитин А. М., 1985].

Диффузный полипоз у большинства больных протекает с вы­ раженной классической картиной: изнуряющий понос, примесь слизи и крови в кале, боли в животе, похудание. Течение оди­ ночных и множественных полипов может быть бессимптомным и проявляться клинически. Как известно, мелкие одиночные и мно­ жественные полипы, располагающиеся вдали от заднего прохода, в большинстве случаев протекают без клинических проявлений.

Патогномоничных симптомов полипов нет. Однако самым частым признаком являются кровянистые выделения из прямой кишки, значительно реже наблюдаются слизь, слизь в сочетании с кровью, боли, запор и понос. Нередко полипы протекают под видом ди­ зентерии. В связи с неспецифичностью клинических симптомов в диагностике полипов особое значение приобретают колонофибро скопия и рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки.

Следует отметить, что в литературе существует негативное мнение о возможностях рентгенологического метода исследования в диагностике полипов. Сравнительно низкий процент обнаруже­ ния полипов можно объяснить тем, что в основном применяют обычную стандартную методику тугого заполнения ободочной и прямой кишки. Лишь немногие авторы [Симбирцева Л. П., 1964;

Шнигер Н. У., 1965, 1973;

Кичерман А. П., 1966;

Мушнико ва В. II. и др.. 1977;

Gianturco С, Miller С, 1950—1953] приме­ няют для этих целей супервольтную рентгенографию при полуту­ гом заполнении кишки и методику двойного контрастирования.

Особое значение двойному контрастированию придают S. Welin и G. Welin (1976). По единодушному мнению исследователей, наи­ большей разрешающей способностью в выявлении полипов облада­ ет методика двойного контрастирования. Она позволяет лучше изучить поверхность полипа, определить его форму и размеры, наличие ножки и самое главное изучить состояние стенки на уров­ не полипа и вблизи его расположения.

Одиночные и множественные полипы в зависимости от фазы исследования могут проявляться дефектом наполнения или до­ полнительной тенью при двойном контрастировании, округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами. Во всех слу­ чаях дефект наполнения при полипах следует дифференцировать от подобных дефектов, обусловленных инородными телами, пу­ зырьками воздуха, остатками кала и др. Иногда только при по­ вторных исследованиях, произведенных после тщательной очистки кишечника, можно установить окончательный диагноз.

При изучении рельефа слизистой оболочки мелкие полипы теряются между складками, а крупные (более 0,5 см) дают кар­ тину дефекта на рельефе. Дефект на рельефе возникает в тех случаях, когда величина его превышает калибр соседних складок [Шнигер Н. У., 1973]. Следует отметить, что при крупных поли­ пах складки слизистой оболочки огибают его. После прохождения перистальтической волны дефект на рельефе, обусловленный по­ липом, может на короткое время исчезать, а затем вновь появ­ ляться. В некоторых случаях бариевая взвесь задерживается у основания больших полипов и окаймляет массу полипа, создавая описанный в литературе симптом кольца. Однако, по-видимому, этот симптом не может считаться абсолютно патогномоничным только для полипа. Подобную картину мы наблюдали у больной с дермоидной кистой, которая была спаяна с сигмовидной киш­ кой.

Тщательное изучение рентгенологической картины нередко позволяет дифференцировать аденоматозные, аденопапилломатоз ные и ювенильные полипы между собой, но не всегда. При не­ больших размерах полипов внутригрупповая дифференциальная диагностика затруднена.

В связи с высоким индексом малигнизации особое значение приобретает определение начальных стадий малигнизации поли­ пов. В качестве рентгенологических признаков малигнизации в литературе описываются нечеткость и неровность контуров, уве­ личение размеров полипов, большие размеры, появление изъязв­ ления, неправильная форма и др. Между тем нечеткость конту­ ров может отмечаться и при доброкачественных полипах мягкой консистенции, близко прилежащих друг к другу. К тому же, на­ пример, изъязвление полипа рентгенологически определяется сравнительно редко, не говоря уже о том, что оно может быть и при доброкачественных полипах. Втяжение стенки на месте расположения полипа (основания или ножки) является явным признаком малигнизации. Следовательно, все симптомы приобре­ тают значение при соответствующей клинической картине.

Патогномоничиым симптомом ворсинчатой опухоли при рент­ генологическом исследовании являются краевой или центральный дефект наполнения с нечеткими контурами либо дополнительная тень на фоне двойного контрастирования. Размеры дефекта или дополнительной тени обычно не соответствуют истинной вели­ чине опухоли ввиду ее мягкой консистенции. Эластичность стенок даже при больших размерах опухоли сохранена. При очень боль­ ших размерах опухоли может наблюдаться вздутие кишки в об­ ласти ее расположения. При изучении рельефа внутренней по­ верхности кишки отмечается дефект па рельефе, рисунок поверх­ ности которого напоминает сетку. Даже больших размеров ворсинчатые опухоли могут не определяться на рельефе, хотя потом отчетливо быть видимыми при раздувании кишки воздухом.

Следует заметить, что сетчатый рельеф поверхности ворсинчатой опухоли сохраняется и в условиях двойного контрастирования.

Значительно труднее распознаются так называемые стелю­ щиеся ворсинчатые опухоли, для которых характерен краевой де­ фект наполнения, обладающий, по данным литературы, изменчи­ востью. Однако выраженность этого симптома, по-видимому, во многом зависит от величины опухоли. При маленьких опухолях определить этот симптом трудно, а подчас и невозможно. В по­ добных случаях основное значение в диагностике принадлежит фиброколоноскопии и биопсии.

По единодушному мнению исследователей, ворсинчатые опухо­ ли обладают высоким (20—100%) индексом малигнизации. Рент­ генологическими признаками малигнизации являются: отсутствие изменчивости формы при исследовании, наличие стойкого депо бариевой взвеси, ригидность и втянутость стенки в месте распо­ ложения основания опухоли, быстрый рост за короткий промежу­ ток времени, выраженная бугристость, потеря сетчатого рисунка (рис. 138). При стелющейся опухоли — появление дополнитель­ ной бугристой тени, сужение кишки с неровными контурами.

Как показывают практический опыт и данные литературы, рентгенологическая картина различных форм диффузного поли поза имеет характерные черты. При обследовании больных с диф Рис. 138. Прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Экзофитно растущая ворсинча­ тая опухоль на широ­ ком основании с ма лигнизацией.

фузным полипозом наибольшая информация может быть полу­ чена при полутугом заполнении бариевой взвесью и двойном кон­ трастировании. Для каждой формы диффузного полипоза целесообразно определять методику исследования в зависимости от формы полипоза, которую устанавливают при предварительно проведенной ректороманоскопии. Милиарная форма полипоза лучше распознается при исследовании с тонким слоем бариевой взвеси в виде множественных краевых и центральных дефектов наполнения до 0,5 см в диаметре. Аденоматозные полипы такого же размера лучше видны на пневморельефе. При аденопапилло матозной форме ножка, широкое основание и мелкобугристая по­ верхность отчетливо видны при двойном контрастировании. На фоне газа более четко определяются и ювенильные полипы, кото­ рые обычно не покрывают сплошь слизистую оболочку кишки.

При смешанной форме полипоза одинаково эффективными ока­ зываются методики полутугого заполнения и двойного контрасти­ рования (В. Н. Мушникова и соавт.).

Определение малигнизации полипов на фоне диффузного по липоза представляет большие трудности. Рак может развиваться при всех формах диффузного полипоза, но наиболее часто при аденопапилломатозной. Ювенильные полипы обычно не малигни Рис. 139. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Де­ фект наполнения ок­ руглой формы, на по­ верхности которого определяется симп­ том колец — липома с инвагинацией.

зируются, «чисто» железистые претерпевают раковое превраще­ ние в 2% случаев, железисто-ворсинчатые — в 12—15% [Федо­ ров В. Д. и соавт., 1979]. По мнению большинства исследовате­ лей, чаще малигнизируются полипы на широком основании.

Доброкачественные неэпит елиальные опухо­ ли (липома, лейомиома, фиброма и др.) развиваются редко. Из этих опухолей чаще встречается липома. Она может протекать бессимптомно и с клиническими проявлениями (боли в животе, примесь крови в кале), липома часто является причиной инваги­ нации. Практический опыт и данные литературы показывают, что для липомы характерен центральный дефект наполнения оваль­ ной либо округлой формы, или краевой дефект наполнения, или дополнительная тень на фоне двойного контрастирования с чет­ кими и ровными контурами. Дефект окаймлен полоской бариевой взвеси, в результате чего создается картина обруча. Поверхность дополнительной тени обычно перекрывается складками слизистой оболочки обеих стенок. При крупных размерах липом слизистая оболочка растягивается и складки сглаживаются, просвет кишки на уровне расположения липомы может расширяться. В процессе исследования может наблюдаться инвагинация (рис. 139) с ха­ рактерными для нее симптомами. При значительной компрессии Рис. 140. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки. Центральный де­ фект наполнения с ровными и четкими контурами, поверхность которого перекрывается складками слизистой оболочки. В процессе исследования фор­ ма дефекта несколько меняется — гранулема.

рентгенологическая картина меняется. Внутригрупповая диагно­ стика еще более редко встречающихся доброкачественных неэпи­ телиальных опухолей и гранулем (рис. 140) на основании резуль­ татов рентгенологического исследования затруднена. В этих слу­ чаях комплексное обследование больных способствует уточнению характера опухоли.

РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Проблема своевременного выявления рака ободочной и прямой кишки становится все более актуальной в связи с явной тенден­ цией к увеличению частоты опухолей этой локализации. Наибо­ лее высокие цифры заболеваемости на 100 000 населения раком ободочной кишки у мужчин отмечены в США — 32,3 [Зарид зе Д. Г., 1982J, т. е. у каждого 20-го американца развивается рак ободочной и прямой кишки. По данным Американского про­ тиворакового общества, в 1980 г. зарегистрировано 114 000 новых случаев рака, к моменту выявления заболевания у 60% больных имелись метастазы. Пятилетняя выживаемость составила только 42% [befall S., 1981]. Рак толстой кишки распространен в Шот­ ландия, Новой Зеландии, наиболее низкая заболеваемость отме­ чается в странах Карибского бассейна и в Азии [Miller S., 1982].

В большинстве стран мира наблюдается рост заболеваемости ра­ ком ободочной кишки, он наиболее выражен среди населения с исходно низкими показателями заболеваемости. Заболевание ра­ ком прямой кишки также продолжает расти. В нашей стране за последнее десятилетие (1970—1980) заболеваемость возросла на 66,7%. Заболеваемость раком дистального отдела толстой киш­ ки (прямой и сигмовидной) растет и составляет 70—80% среди всех ее раковых поражений. Более высокий показатель заболе­ ваемости населения раком прямой кишки сохранился для жите­ лей города [Напалков Н. II. и др., 1982].

По данным J. Cohen (1975), у одного из 25 жителей США, а но материалам J. Francillon и соавт. (1980), у одного из 20— 25 жителей Франции в течение жизни ожидается развитие рака толстой кишки.

Среди раковых опухолей желудочно-кишечного тракта рак обо­ дочной и прямой кишки занимает 4-е место и составляет 4—6% всех случаев рака [В. И. Кныга и др., 1974].

Рак ободочной и прямой кишки имеет явную тенденцию ло­ кализоваться в местах, где физиологически происходит длитель­ ная задержка каловых масс — поэтому чаще всего поражаются прямая, сигмовидная и слепая кишка.

Интересные данные приводят W. Haenzel и Р. Соггеа (1971):

в странах, где рак ободочной и прямой кишки встречается реже, опухоль чаще локализуется в слепой и восходящей кишке, при этом чаще болеют женщины, средний возраст заболевших 50— 55 лет. В странах, где рак ободочной и прямой кишки наблюда­ ется часто, увеличивается число случаев рака сигмовидной киш­ ки у мужчин старше 55 лет.

Возраст большинства больных раком прямой кишки 40— 60 лег, однако практически рак этой локализации встречается во всех возрастных группах. По материалам В. Д. Федорова и соавт.

(1976), рак прямой кишки выявлен у 12,8%) лиц моложе 40 лет.

В более старшем возрасте (после 45 лет) число заболеваний ра­ ком толстой кишки все более возрастает и число первично регистрируемых случаев резко увеличивается [Copeland E., 1980].

В связи с этим особое значение в диагностике рака толстой кишки приобретает выявление лиц группы повышенного риска, имеющих предрасположенность к развитию опухолей этой лока­ лизации. К ним в первую очередь относятся: больные (100%) с семейными формами полипоза (синдром Гарднера);

больные неспецифическим язвенным колитом при давности заболевания более 7--10 лет, гранулематозным колитом (50%);

лица (20%) с одиночными полипами (аденомами);

больные, у которых в анамнезе рак толстой кишки (15%) или половых органов (8%) [Granovist S. et al., 1980;

Van Heerden J., Beart R., 1980;

Wina wer S., 1980].

Большинство исследователей отвергают возможность возник­ новения рака толстой кишки на неизмененной слизистой оболоч­ ке, так как это не подтверждается результатами клинических наблюдений и морфологических исследований [Van Heerden J., Beart R., 1980;

Sato E. et al., 1981, и др.]. В эпидемиологических исследованиях установлено, что в местностях, где у населения полипы не обнаруживают, рак толстой кишки практически не на­ блюдается [Кныш В. И. и др., 1984].

Значение пола в развитии рака ободочной и прямой кишки с очевидностью не установлено. Все же раком прямой кишки несколько чаще болеют мужчины, раком других отделов — жен­ щины [Stewart H., 1971, и др.].

Морфологические особенности рака ободочной и прямой киш­ ки обусловлены в основном характером его роста по отношению к стенке и просвету кишки. С этих позиций большинство иссле­ дователей выделяют две основные формы — экзофитную и эндо фитную. К первой относятся опухоли, растущие преимуществен­ но эксцентрично, значительно выступающие в просвет кишки.

Они могут иметь вид полипа, блягпки или цветной капусты, рас­ полагаются на довольно широком основании, нередко изъязвля­ ются.

Эндофитные опухоли распространяются вдоль кишечной стен­ ки, сравнительно рано циркулярно инфильтрируют просвет киш­ ки, нередко прорастают в околокишечную клетчатку. Среди них выделяют эндофитно-язвенную форму, которая характеризуется большим или меньшим язвенным кратером с валикообразными, слегка приподнятыми краями, и инфильтративную форму, при­ водящую к диффузному утолщению кишечной стенки. При по­ следней нередко наблюдается распространение опухолевого про­ цесса за пределы макроскопически видимого края опухоли на значительном протяжении.

Общепринятым является мнение, что экзофитная форма рака встречается преимущественно в правой половине толстой кишки, эндофитпая — в левой. Однако опухоли относительно небольших размеров (3—4 см), локализующиеся в левой половине кишки, нередко оказываются экзофитпыми. Циркулярное же сужение просвета кишки может быть результатом смешанного роста опу­ холи при прогрессировапии процесса.

В толстой кишке может отмечаться первично-множественная локализация рака, при этом опухоли могут возникать па различ­ ных участках одновременно или последовательно на протяжении нескольких лет [Баженова А. П. и др., 1969;

Сельчук В. Ю., 1979;

Наливкин А. И., Эктов В. Н., 1981;

Воробьев Г. И. и др., 1982;

Деденко И. К., 1983, и др.]. Существуют данные о связи возникновения опухоли с возрастом: солитарная опухоль появля­ ется в среднем к 56-му году, двойные — на 62-м году, тройные — на 67-м году. Вопрос о значении пола в развитии множественных опухолей не решен. Опухоли развиваются чаще в сигмовидной кишке, вторая — в близлежащих сегментах [Мельников Р. А.

и др., 1978].

По данным большинства авторов, преобладающей формой ра­ ка ободочной и прямой кишки является аденокарцинома, далее следуют слизистые и солидные раки. А. П. Баженова и Л. Д. Ост ровцев (1969) различают карциному in situ, злокачественную аденому, железистый рак, или аденокарциному, солидный рак, слизистый рак. По данным V. Gilbertsen (1971), аденокарцинома толстой кишки, преимущественно ободочной и прямой, в настоя­ щее время является часто встречающимся видом рака в США.

Рак толстой кишки имеет довольно высокую скорость роста и в течение относительно короткого времени (до 2 лет) достигает больншх размеров, охватывая все стенки кишки и проникая даже через все ее слои [Стрекаловский В. П., 1983].

Клинические наблюдения и статистические материалы, от­ части подкрепленные экспериментальными данными, позволяют считать, что известную роль в возникновении рака ободочной и прямой кишки играет хроническое раздражение, хроническое вос­ паление и полипоз. Возможно, определенную роль играет наслед­ ственный фактор.

Клинические наблюдения показывают, что у лиц, страдающих семейным полипозом и его разновидностями, при отсутствии со­ ответствующего лечения практически всегда происходит озлока чествление полипов [Deylile Р., 1976]. Особое положение в груп­ пе повышенного риска занимают больные с одиночными или мно­ жественными полипами толстой кишки. Частота случаев развития рака из полипов диаметром более 2 см, особенно из ворсинчатых аденом, составляет 35—53%. Вероятность озлокачествления по­ липов диаметром более 3 см достигает 100% [Enterline П., 1978, и др.]. При высокой частоте поражения полипами толстой киш­ ки развитие рака следует считать неизбежным [Weill J., 1979].

В настоящее время в многочисленных исследованиях установле­ но, что с момента появления полипа до его перехода в клиниче­ скую форму рака проходит не менее 5 лет, а в среднем 10— 15 лет [Otto D, 1978: Shinya H, Wolf W., 1979;

Francillon J.

et al., 1980].

Среди воспалительных заболеваний толстой кишки наиболь­ шую угрозу для возникновения рака представляет неспецифиче­ ский язвенный колит. По данным С. Morgan (1971), риск забо­ леть раком у этих больных в 8—10 раз больше по сравнению с обычным контингентом. При этом рак чаще возникает на фоне тотального поражения толстой кишки воспалительным процессом, при котором возможность развития злокачественной опухоли воз­ растает в 30 раз. Больные раком, возникшим на фоне язвенного колита, на 20 лет моложе, при этом частота развития рака зна­ чительно увеличивается при длительности течения колита свыше 20 лет (P. Deylile). Наконец, первично-множественный рак обо дочной и прямой кишки встречается у этих больных в 7 раз чаще, чем в контрольной группе.

Что касается предрасполагающей роли наследственного фак­ тора в возникновении рака, то, по статистическим данным, род­ ственники больных заболевают раком ободочной и прямой кишки этой же локализации в 2—3 раза чаще. Однако это касается, как правило, членов семьи с генетически обусловленными заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта, в частности с полипозом.

Среди всех страдающих раком толстой кишки эта группа больных, по данным J. Neel (1971), составляет лишь 5%.

Рак ободочной и прямой кишки, как и рак многих других локализаций, длительное время протекает без выраженных кли­ нических проявлений. Особенно это относится к лицам молодого возраста, для которых характерно более стертое течение болезни в начальной стадии, сохранение длительное время вполне удов­ летворительного общего состояния, работоспособности, массы те­ ла за счет более выраженных компенсаторных механизмов [Па рахонюк В. И., 1974]. Пожалуй, именно это обстоятельство от­ части обусловливает запоздалую диагностику. Однако и с момента появления жалоб до распознавания опухоли проходит в среднем 10—15 мес [Бронштейн Б. Л., 1956;

Симбирцева Л. П., 1964;

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.