WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Глава VII МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Методики контрастного исследования тонкой кишки можно раз­ делить на четыре группы. К первой группе относится классиче­ ская методика

исследования тонкой кишки после приема барие­ вой взвеси per os, которую с незначительными модификациями, касающимися главным образом количества принимаемой контраст­ ной массы и интервалов между наблюдениями, применяли многие авторы [Штерн Б. М., 1939;

Шехтер И. А., 1945;

Пулатов Д. С, 1955;

Каган Е. М., 1957;

Тарнопольская П. Д., 1962;

Фанар джян В. А., 1964;

Morse R. et al., 1927;

Kuhlmann H., 1936;

Marshak R., 1961;

Marshak R. et al., 1976, и др.]. Несмотря на физиологичность методики (бариевая взвесь повторяет путь пи­ щи) и возможность одновременно провести исследование пищево­ да, желудка и двенадцатиперстной кишки, она, как известно, имеет и недостатки, следует отметить значительную длительность исследования и большую лучевую нагрузку на больного и врача.

Ко второй группе относятся методики, базирующиеся на прин­ ципе искусственного ускорения прохождения контрастной массы по тонкой кишке, в основе которых лежит использование физи­ ческих и фармакологических факторов, дробный прием контраст­ ного вещества [Усеров К. С, 1966;

Черномордикова М. Ф., 1968;

Pansdorf Н, 1937;

Prevot R., 1940;

Weintraub S., Williams R., 1949;

Svoboda M, 1964;

Bruk D. et al., 1969;

border S„ 1983, и др.]. По данным Л. С. Розенштрауха и соавт. (1968), фракци­ онная методика, разработанная R. Prevot и близкая к ней мето­ дика, предложенная Н. Pansdorf позволили значительно умень­ шить наложение многочисленных петель тонкой кишки и тем са­ мым улучшить видимость, однако ускорения прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке добиться не удалось. Наоборот, методика, созданная S. Weintraub и R. Williams, при использова­ нии которой больной после рентгенологического исследования вы­ пивает стакан ледяной воды, позволила значительно ускорить продвижение бариевой взвеси по тонкой кишке, однако наложе­ ние петель при этом не устраняется. Л. С. Розенштраух (1964) предложил при исследовании тонкой кишки сочетать преимуще­ ства фракционной методики и методики охлаждения, назвав по­ следнюю фракционным исследованием тонкой кишки охлажден­ ным барием. В последующем во избежание возникновения дефор­ мации рельефа слизистой оболочки, образования сегментации и флоккуляции было предложено [Розенштраух Л. С. и др., 1968] заменить по примеру R. Golden (1945) воду физиологическим раствором хлорида натрия. При подозрении на нарушение функ­ ции тонкой кишки авторы применяют неохлажденную бариевую взвесь.

Недостатком указанных выше методик является невозможность одновременно проводить исследование желудка из-за фракцион­ ного приема контрастной взвеси, а также изучать нарушения двигательной функции топкой кишки. По мнению А. Г. Саакяна (19в8), недостатком рентгенологического метода исследования яв­ ляется то обстоятельство, что бариевая взвесь не подвергается в кишечнике химическому воздействию и не всасывается, оказывая, по-видимому, раздражающее действие и усиливая моторную дея­ тельность кишечника, в результате можно получить лишь кос­ венное представление о моторике прохождения пищевых масс.

По данным Б. М. Штерна, бариевая взвесь оказывает на тонкую кишку только механическое влияние, в то время как при пище­ вых нагрузках проявляется биологический эффект.

Третья группа методик включает различные способы контрас­ тирования тонкой кишки через зонды разной конструкции, неред­ ко в сочетании с искусственной гипотонией кишки [Линденбра тек Л. Д., Цукерштейн О. Е., 1953;

Петров В. П., 1957;

Ивано­ ва Е. М., 1963;

Кувцевич Д. Е., 1960;

Линевский Ю. В.. Павло­ ва И. С, 1965;

1970;

Schatzki R., 1943;

Miller R., Selink J., 1979;

Nolan D., 1981, и др.]. К. Fruber и A. Fuchs (1981) для более равномерного заполнения просвета кишки применяют роликовый насос. D. Sanders (1976) через зонд вслед за бариевой взвесью вводит 600 мл холодной воды, G. Anter и J. Lissner после барие­ вой взвеси вводят водную суспензию 0,5% метилцеллюлозы.

О. David (1912), W. Bautz и G. Schindler (1983), Е. Salomonowitz и соавт. (1983) с помощью зонда проводят двойное контрастиро­ вание тонкой кишки. Все указанные методики позволяют быстро, под контролем экрана заполнить тонкую кишку и выявить неболь­ шие морфологические изменения. Однако при этом, как справед­ ливо указывают С. И. Каменева (1969), Е. Н. Альтшулер (1971) и др., нарушается моторная функция кишечника, а техническое выполнение процедуры достаточно сложно.

К четвертой группе относится исследование тонкой кишки с бариевой взвесью и пищевым завтраком, основанное на существо­ вании гастроилеального рефлекса [Porges П., 1928]. Сущность рефлекса заключается в опорожнении подвздошной кишки при раздражении слизистой оболочки желудка во время принятия пищи. На этом рефлексе Н. Porges обосновал свою «нагрузочную пробу», которую применяют для выявления ускорения прохож­ дения пищи по тонкой кишке при энтеритах. Рефлекторную связь илеоцекального клапана с привратником изучали также физиоло­ ги [Быков К. М., Давыдов Г. М., 1935;

Богач П. Г., 1956]. Инте­ ресные данные в связи с этим приведены S. Zollner (1937): в тех случаях, когда завтрак давали непосредственно после бариевой взвеси, никаких изменений в пассаже контрастной взвеси не на­ блюдали;

если же завтрак давали через некоторое время после приема бариевой взвеси, отмечалось ускорение пассажа и кон­ трастное вещество большими порциями быстро выталкивалось в слепую кишку.

Weber Н. (1939) предлагал после почти полного освобожде­ ния желудка от бариевой взвеси давать исследуемому завтрак «по его выбору». Б. М. Штерн, проводя исследование тонкой кишки у здоровых людей, вначале давал пищевой завтрак, а че­ рез 45 мин — бариевую взвесь. Больные энтероколитом принима­ ли завтрак спустя 21/2 ч после приема бариевой взвеси, если она к этому времени не поступала в слепую кишку. Ю. Н. Соколов изучал возникновение гастроилеального рефлекса у больных с разными заболеваниями после приема жидкой и плотной, смешан­ ной и углеводной пищи, при этом пищевой завтрак больные полу­ чали после заполнения бариевой взвесью верхних петель тощей кишки. Принцип пищевого завтрака использовала также Е. Н. Альтшулер (1971). Рентгенологическое исследование тон­ кой кишки заключалось в изучении последовательного прохожде­ ния контрастной взвеси через 15 мин—1 — 2—3 ч до момента заполнения слепой кишки. Если к этому времени контрастная взвесь еще не поступает в слепую кишку, то больной получает обычный пищевой завтрак. Пищевой завтрак при исследовании тонкой кишки использовали и другие авторы [Мироненко П. И., 1973;

Jaumes F., 1967].

Эта методика физиологична и в то же время позволяет зна­ чительно уменьшить время исследования. При этом можно изу­ чать не только гастроилеальный рефлекс, но и илеоцекальный отдел кишечника. Изучение этого отдела можно провести и с по­ мощью ретроградного контрастирования в условиях гипотонии [Cheriqie Е., 1949], двойного контрастирования [Рыбакова Н. П., 1962], а также при эндоскопической ретроградной идеографии [Higer H., Eichmann R., 1983].

Для изучения двенадцатиперстной кишки, кроме стандартного исследования, в 60-е годы широко использовали дуоденографию с зондом в условиях искусственной гипотонии [Варновицкий Г. П., Виноградов В. В., 1958;

Рыбакова Н. П., Сальман М. М., 1960;

Рейнберг С. А., Немеш В. В., 1964;

Шехтер И. А. и др., 1961;

Рабухина П. А., 1971;

Liotta D., 1953—1960;

Macarini N., Oliva L., 1957, и др.]. В последующие два десятилетия признание получила беззондовая гипотония.

В связи с созданием усилителя рентгеновского изображения и возможностью использовать с диагностической целью рентгено телевидение, рентгенокинематографию, видеомагнитную запись, программированную серийную крупнокадровую флюорографию появились новые возможности в изучении двигательной функции тонкой кишки. Рентгенокинематографию для изучения моторики тонкой кишки при энтероколитах и дискинезиях применяли С. И. Каменева (1971), Ф. И. Комаров и соавт. (1975), D. Deller и A. Wangel (1965), П. Lenz (1967), а также в эксперименталь­ ных исследованиях—Н. Lenz и соавт. (1971), A. Dux и соавт.

(1974) и др. Данная методика позволяет проследить динамику изменений слизистой оболочки и стенки кишки в процессе ее моторной деятельности и выявить моменты, которые при обыч­ ном исследовании не всегда можно зафиксировать. В частности, стойкое сужение отдельного участка кишки может быть кратко­ временно расправлено с помощью медикаментозного воздействия (Л. Dux и соавт.). Можно провести также анализ ритмических и эвакуаторных сокращений кишечника (Н. Lenz и соавт.).

Несмотря на большую разрешающую способность рентгеноки нематографии в изучении быстротекущих процессов, методика трудоемкая, дорогостоящая и связана с повышением лучевой на­ грузки. В связи с этим в настоящее время на смену рентгеноки нематографии пришли программированная серийная крупнокадро­ вая флюорография и видеомагпитиая запись, однако последние не нашли еще широкого распространения при изучении заболева­ ний тонкой кишки. В последние годы появляются отдельные ра­ боты [Gelfand D., Oil D., 1981, и др.], в которых указывается па возможность выявления ворсинок в тонкой кишке с помощью системы с повышенной разрешающей способностью, хотя клини­ ческая эффективность выявления ворсинок еще неясна.

При необходимости провести исследование двенадцатиперст­ ной кишки, кроме обычного рентгенологического исследования, мы используем беззондовую гипотонию с аэроном. Исследование тощей и подвздошной кишки осуществляем во всех случаях с пищевым завтраком, последнее проводим натощак без предвари­ тельной подготовки кишечника. После тщательного изучения пи­ щевода, желудка, двенадцатиперстной и начальной петли тощей кишки с бариевой взвесью в условиях рентгенотелевидеиия, часто с использованием видеомагнитной записи и электронного увели­ чения изображения больной принимает пищевой завтрак, обяза­ тельно содержащий белки и жиры. Исследование продолжают че­ рез 15 и 30 мин. При нормальном гастроилеальном рефлексе к 30-й минуте тонкая кишка обычно заполняется на всем протяже­ нии и бариевая взвесь поступает в слепую кишку. При этом изу­ чают рельеф слизистой оболочки, просвет, контуры, тонус и мото­ рику тонкой кишки. В процессе просвечивания параллельно ве­ дется видеомагнитная запись. Для изучения деталей рельефа при исследовании обязательно производят еще одну — две рентгено­ граммы. Таким образом, применение пищевого завтрака дает возможность в физиологических условиях исследовать тонкую кишку в короткий срок, в результате чего, кроме экономии вре­ мени, отмечается снижение лучевой нагрузки на больного и врача во много раз.

Глава VIII РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Тонкая кишка — наиболее важный отдел пищеварительного трак­ та, где происходят основные процессы пищеварения и всасыва­ ния. Она является жизненно необходимым органом, выключение функции которого при развитии патологического процесса или вследствие резекции неминуемо приводит к смертельному исходу.

Тонкая кишка — самый длинный отрезок пищеварительного трак­ та, длина его у взрослого достигает 5—6 м, однако в рентгеноло­ гическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокра­ щения выглядит короче и обычно не превышает 4 м [Розенштра ух Л. С, 1983J. Необходимо учитывать также индивидуальные колебания длины, которые могут варьировать от 4 до 9 м [Бело­ усов А. С, 1969.1. Топкая кишка продолжается от отверстия при­ вратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером привратника и илеоцекальным клапаном. Кишка делится на три части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка. У человека длина и ширина две­ надцатиперстной кишки — эластичного, подвижного органа — за­ висят от тонуса и в рентгенологическом отображении колеблются соответственно в пределах от 9 до 30 и от 1,5 до 4 см. Форма кишки также различна, зависит от эмбрионального развития, воз­ раста, степени упитанности и т. д. и представлена серией вариан­ тов в виде С-, U-, V-обраэного изгиба, окаймляющего головку поджелудочной железы справа и снизу и открытого сверху и слева. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре час­ ти: верхнюю, располоял*енную на уровне I поясничного позвонка и состоящую из ампулы (луковицы) и послеампулярной верхней горизонтальной части;

нисходящую, отделенную от верхней верх­ ним изгибом;

нижнюю горизонтальную часть, отделенную от нис­ ходящей нижним изгибом, и восходящую, заканчивающуюся в месте соединения с тощей кишкой плавным двенадцатиперстното щим изгибом, уровень которого в вертикальном положении соот­ ветствует нижней части тела II или верхней части тела III пояс­ ничного позвонка. При рентгенологическом исследовании выра­ женность названных частей неодинакова. Особенно хорошо выражены самый длинный — нисходящий отдел, длина которого 2 относится к длине восходящего отдела, как /з к /з [Витеб­ ский Я. Д., 1980], и луковица.

Луковица рентгенологически представляет собой расширение, основанием обращенное к желудку, форма которого приближается к треугольной. Переходы между основанием луковицы и боковы ми стенками закруглены и получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой крвизны желудка. Суженная часть луковицы обращена в сторону остальных отделов кишки и называется вер­ шиной. Положение луковицы зависит прежде всего от конститу­ ции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад. Учитывать отклоне­ ние ее кзади от фронтальной плоскости у гиперстеника особенно важно, так как оно может обусловить проекционное искажение (укорочение) формы луковицы и совмещение ее тени с препило рической частью желудка в прямой проекции. Двенадцатиперст­ ная кишка, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшшшо, на уровне I—IV поясничных позвон­ ков и граничит с рядом смежных органов, при перемене положе­ ния тела человека из горизонтального в вертикальное она может смещаться на 3—4 см книзу и на 1,5—2 см вправо (вместе с го­ ловкой поджелудочной железы).

При рентгенологическом исследовании спереди и сверху от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опреде­ ляется желчный пузырь, при увеличении которого может возни­ кать вдавление на ее верхнеправой стенке. В середине нисходя­ щей части кишки на заднемедиальной стенке часто определяется ампуловидное расширение — печеночно-поджелудочная ампула.

В ней открываются общий желчный и панкреатический протоки, образуя на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперст­ ной кишки, выше него может располагаться малый сосочек, на ко­ тором открывается добавочный проток поджелудочной железы, однако эти образования при обычном исследовании кишки не вид­ ны. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки пе­ ресекается корнем брыжейки тонкой кишки, который нередко ото­ бражается рентгенологически в виде полосы просветления, ждущей поперек кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

При рентгенологическом исследовании из-за свойственного нор­ мальной двенадцатиперстной кишке постоянного высокого тонуса мышечных волокон строго правильный рисунок поперечных кер кринговых складок слизистой оболочки не наблюдается и выявля­ ется лишь в состоянии гипотонии. Рисунок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависит от ряда физиологических фак­ торов как секреторных, так и двигательных, поскольку складки Керкринга не являются постоянными анатомическими образова­ ниями. Рельеф слизистой оболочки кишки в каждый момент пред­ ставляет собой фазу пластического движения слизистой и зависит от причин, уже подробно рассмотренных при описании рентгено анатомии рельефа слизистой оболочки желудка. Подобно желу­ дочным полям в желудке, образующим тонкий рельеф, кишечные ворсинки косвенно влияют на формирование рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки, однако в норме самостоя Рис. 109. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки (схема) [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966]. Объяснение в тексте.

тельного отображения ворсинки не по­ лучают. Таким образом, рисунок сли­ зистой оболочки двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом иссле­ довании непостоянен даже в процессе одного исследования и может быть оха­ рактеризован как мелкоточечный, пе­ ристый, поперечно-извилистый, а в области сдавления кор­ нем брыжейки тонкой кишки или в момент перистальтических сокращений появляются продольные складки. Слизь, вырабаты­ ваемая дуоденальными (бруннеровыми) железами, в норме обус­ ловливает нечеткость рисунка складок слизистой оболочки в рент­ генологическом отображении, особенно при прохождении по киш­ ке первой порции контрастной массы. Рентгенологическая картина контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных складок слизистой оболочки. В луковице, где их нет или они продольные, контуры ровные;

в остальных отделах кишки попе­ речные складки образуют по контуру зубчатость за счет затека­ ния контрастной массы в межскладочные промежутки.

Моторная функция двенадцатиперстной кишки осуществляет­ ся с помощью ритмических сокращений луковицы, маятникооб разных и перистальтических движений, спастических сокращений сфинктерных зон и общего тонуса кишки. При нормальном тону­ се бариевая взвесь, проходя по кишке в виде отдельных порций, поступающих из желудка, оставляет на поверхности слизистой оболочки лишь равномерный след в виде описанного выше рисун­ ка складок без каких-либо скоплений контрастного вещества, при этом ширина просвета кишки равна 1—2 см. В двенадцатиперст­ ной кишке описаны три функциональных сфинктера, на уровне которых выявляются зоны повышенного внутридуоденального дав­ ления (рис. 109). Это бульбодуоденальный сфинктер (А), кото­ рый отграничивает луковицу от остальной части кишки, медио дуоденальный (Капанджи, Б), расположенный в средней трети нисходящей части и сфинктер Оксыера (В), находящийся в ниж­ ней горизонтальной части [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966].

Подобно сфинктерной зоне ведет себя и двенадцатиперстнотощий изгиб [Выржиковская М. Ф., 1963]. Рентгенологически сфинктер ные зоны выявляются в виде периодических сужений просвета кишки.

Функция проведения контрастного вещества по кишке начи­ нается с ритмических сокращений луковицы. Бариевая взвесь в ней задерживается на 15—20 с, а затем в результате сокращения луковицы поступает в петлю, преодолевая бульбодуоденальный сфинктер. В отделах кишки дистальнее луковицы рентгенологи Рис. 110. Рентгенограмма тонкой кишки, контрасти роваиной бариевой взвесью.

чески наблюдаются два вида движений: маят никообразные (сегмен­ тирующие), отмечаю­ щиеся чаще в нисходя­ щей части, и перисталь­ тические (пропульсив ные). Маятникообраз ные движения представ­ ляют собой ритмические колебания вперед и на­ зад части контрастного вещества на ограничен­ ном участке кишки, пе­ ристальтические— пере­ мещают порцию барие­ вой взвеси по всей киш­ ке, в среднем за 10—15 с [Шехтер И. А., Рабу хина Н. А., 1963;

Рабу хина Н. А., 1971], иногда с отдельными непродолжительны­ ми остановками. Многие исследователи придерживаются мнения, согласно которому основную роль в функции опорожнения желуд­ ка играет моторика двенадцатиперстной кишки. Н. Johnson (1961) показал, что во время расслабления луковицы давление в ней ни­ же, чем в желудке, а в момент ее сокращения — намного превы­ шает желудочное. Ритмические сокращения и расслабления луко­ вицы и градиент давления между желудком, луковицей и нисхо­ дящей частью кишки исследователи считают основным регулято­ ром эвакуации желудочного содержимого. Большое значение при этом имеет деятельность ефинктерных зон.

Тощая и подвздошная кишки. Начало тощей кишки соответ­ ствует двенадцатиперстнотощему изгибу, от которого первая пет­ ля кишки направляется влево. Между тощей и подвздошной киш­ кой не существует определенной анатомической границы. Счита­ ют, что верхние /5 общей длины кишки составляют тощую, а нижние /5 — подвздошную кишку. Корень единой брыжейки тощей и подвздошной кишки идет от левой стороны II пояснич­ ного позвонка вниз и вправо до правого крестцово-подвздошного сочленения. Петли тощей и подвздошной кишки легко перемеща­ ются относительно друг друга, но все же имеются общие законо­ мерности их расположения (рис. 110). Петли тощей кишки лежат в среднелевом отделе брюшной полости, верхние из них нередко расположены горизонтально. Подвздошная кишка занимает ниж неправые отделы брюшной полости. Ее начальные петли вместе с дистальными петлями тощей кишки иногда имеют более или менее правильное вертикальное направление [Фанарджяи В. А., 1977]. Нижняя часть подвздошной кишки часто располагается в малом тазу в виде конгломерата петель, откуда конечная петля поднимается кверху и, поворачивая вправо, впадает под углом в медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки на 5 — 8 см выше нижнего полюса слепой кишки.

Рентгенологически длина кишки значительно уменьшается, а ширина просвета колеблется в пределах от 1,5 до 3 см за счет ее постоянного тонического сокращения, причем шире всего киш­ ка в начальной части, а затем постепенно суживается в диеталь ном направлении. Петли тонкой кишки, контрастированные ба­ риевой взвесью, располагаются в разных плоскостях, проекцион но наслаиваются друг на друга и в процессе исследования могут менять свое положение. К этому следует добавить, что контраст­ ная взвесь, поступающая в тощую кишку из двенадцатиперстной, также находится в непрерывном, в основном поступательном, дви­ жении, распределяясь тонким слоем по поверхности слизистой оболочки.

Стенка кишки имеет строение, сходное со строением других участков кишечного тракта. Основой рисунка рельефа слизистой оболочки в топкой кишке являются круговые складки Керкринга.

Они наиболее часто располагаются в начале тощей кишки, но по­ степенно количество и высота их уменьшаются по направлению к подвздошной кишке, и в конечной петле складки менее высо­ кие и редко расположены. Помимо складок Керкринга, достигаю­ щих высоты 6 мм, под влиянием сокращений мышц слизистой оболочки образуются поперечные, продольные и косые складки, которые по величине значительно меньше. Слизистая оболочка постоянно изменяет рисунок рельефа, приспосабливаясь к потреб­ ностям пищеварения. При рентгенологическом исследовании чаще всего наблюдается рельеф слизистой оболочки в виде сетевидной крапчатости, перистых или поперечных складок, хорошо видимый в тощей кишке, по которой бариевая взвесь продвигается сравни­ тельно быстро. В отличие от тощей в подвздошной кишке наблю­ дается длительное тугое заполнение кишечных петель, поэтому для рентгенологической оценки в них рельефа слизистой оболоч­ ки используют ретроградное введение контрастного вещества, че­ рез илеоцекальный клапан.

Сложные процессы перемешивания и дальнейшего продвиже­ ния кишечного содержимого обеспечиваются двигательной функ­ цией тонкой кишки. Рентгенологически на фоне постоянного то­ нического сокращения мышечных волокон в стенке кишки раз­ личают два основных типа ее движений — маятникообразные и перистальтические. Маятникообразные движения проявляются в виде ритмических сегментаций небольших отрезков кишки. На ко­ ротком участке кишка то укорачивается, то удлиняется, при этом контрастная масса перемещается вперед и назад. Сегментации участков кишки повторяются с большой скоростью, 20—30 раз в минуту. Наблюдается также другой вид маятникообразных дви­ жении с образованием более крупных сегментов — так называе­ мые накатывающие движения [Фанарджян В. А., 1977]. Пери­ стальтические сокращения осуществляются по закону Стардинга.

При сокращении круговых мышечных волокон суживается про­ свет кишки на ограниченном участке, одновременно расслабляет­ ся нижележащий участок, куда перемещается содержимое из зо­ ны сужения. Далее наступает сокращение прежде расслабленного участка, одновременно расширяется нижележащий отрезок кишки и происходит дальнейшее продвижение содержимого (контраст­ ной массы при рентгенологическом исследовании) вперед. Процесс чередования сокращений и расслаблений участков кишки в дие­ та льном направлении однотипно повторяется, обеспечивая тем са­ мым активное порционное перемещение содержимого кишки в на­ правлении толстой кишки.

Первые петли тощей кишки обычно заполняются контрастной массой равномерно. Однако дальнейшее продвижение бариевой взвеси часто происходит неравномерно, с отдельными остановка­ ми или внезапным быстрым заполнением двух — трех кишечных петель [Коваль Г. Ю., 1975]. Через 1 — l1/2 ч бариевая взвесь поступает в подвздошную кишку. Движения подвздошной кишки гораздо более медленные, и контрастная масса в них задержива­ ется дольше. Через 3—4 ч бариевая взвесь начинает поступать отдельными порциями через илеоцекальный клапан в толстую кишку. Функция открытия илеоцекалыюго отверстия тесно свя­ зана с деятельностью сфинктерных зон желудочно-кишечного тракта, в частности привратника. Открытие последнего и поступ­ ление пищи из желудка в тонкую кишку рефлекторно ведет к поступлению содержимого из подвздошной кишки в толстую (гаст роилеальный рефлекс). Полное освобождение тонкой кишки от бариевой взвеси наступает через 7—9 ч. Сроки контрастирования тонкой кишки и илеоцекальной зоны в значительной мере зави­ сят от суточного ритма деятельности человеческого организма:

днем они уменьшаются, а ночью во время сна увеличиваются.

Глава IX РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Пороки и аномалии развития тонкой кишки делят на пороки раз­ вития (атрезии, стенозы, удвоение, врожденные дивертикулы и др.) и аномалии формы, размеров, положения всей кишки или ее отдельных отделов [Линденбратен Л. Д. и др., 1963;

Фанард жян В. А., 1964;

Кишковский А. Н., 1964, 1984;

Тагер И. Д., Филиппкин М. А., 1974;

Филиппкин М. А., Йорданов К. С, 1980;

Teschendorf W., Wenz W., 1977, и др.].

Пороки развития различных отделов тонкой кишки, такие, как атрезия и стенозы тонкой кишки, мекониальная непроходимость, встречаются у детей раннего возраста и подробно описаны в ряде монографий [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974;

Филип­ пкин М. А., Йорданов К. С, 1980;

Кишковский А. Н., 1984, и др.]. Следует лишь отметить, что атрезия и стенозы являются одной из причин развития вторичной мегадуоденум в детском возрасте.

Мегадуоденум и мегабульбус. Истинная, первичная мегадуо­ денум и мегабульбус нередко сочетается с аналогичными анома­ лиями пищевода, желудка и других отделов кишечника и прояв­ ляются тошнотой, рвотой, чувством тяжести в эпигастральной области, однако в некоторых случаях мегабульбус может проте­ кать бессимптомно. При рентгенологическом исследовании в по­ добных случаях определяются большие размеры луковицы или всей двенадцатиперстной кишки, нередко с горизонтальным уров­ нем жидкости;

сужения просвета в нижележащих отделах не встречаются. В просвете мегадуоденум длительное время задержи­ вается бариевая взвесь, развивается выраженная картина дуоде­ нита [Гингольд А. 3., Еремеева Н. Е., 1954;

Бакланова В. Ф., Филиппкин М. А., 1965;

Kandelsman J., 1965, и др.].

Удвоение. Удвоение тонкой кишки встречается редко и распо­ знается в основном при рентгенологическом исследовании. Оно может проявляться в виде дополнительного кишечного сегмента, сообщающегося с основным просветом кишки или слепо заканчи­ вающегося. Рентгенологическая картина зависит от характера аномалии и проявляется либо контрастированием дополнительно­ го кишечного сегмента бариевой взвесью, либо симптомом давле­ ния этого слепо заканчивающегося сегмента на основной просвет кишки. Удвоение кишки может проявляться в виде энтерогенных кист, чаще не сообщающихся с основным просветом кишки и при рентгенологическом исследовании, дающих картину краевого или центрального дефекта наполнения с ровными или слегка волни стыми контурами, неотличимого от такового при доброкачествен­ ной опухоли. Очень редко развивающиеся кисты, имеющие сооб­ щение с основным просветом кишки, трудно или совсем неотли­ чимы от пульсионного дивертикула.

Дивертикулы. Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, составляет от 0,016 до 22%. Они бывают одиночными и множественными, могут сочетаться с дивертикулами тонкой, толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта. Вопрос об этиологии и патогенезе дивертикулов окончательно не решен.

По мнению большинства авторов, развитие пульсионных дивер­ тикулов связано с врожденным дефектом в циркулярном и про­ дольном мышечных слоях обычно в месте вхождения сосудов.

Дивертикулы делят на врожденные и приобретенные, истин­ ные и ложные, осложненные и неосложненные, первичные и вто­ ричные. Чаще дивертикулы двенадцатиперстной кишки протека­ ют бессимптомно, при клинически проявляющихся дивертикулах выделяют несколько синдромов: желудочно-кишечный, панкреато билиарный, типа острого живота и смешанный [Василенко В. X.

и др., 1981]. Осложнением дивертикулов следует считать разви­ тие дивертикулита, язвы, рубцовых деформаций, камней, редко рака. Излюбленной локализацией дивертикулов является внут­ ренняя стенка средней трети нисходящего отдела кишки. Рентге­ нологически дивертикулы проявляются полостью больших или меньших размеров, с ровными и четкими контурами, с наличием горизонтального уровня жидкости при исследовании в вертикаль­ ном положении, сообщающейся с помощью шейки с просветом кишки. В шейке дивертикула обычно видны складки слизистой оболочки. При дивертикулите в просвете дивертикула много со­ держимого, отмечается повышенная раздражимость полости ди­ вертикула и соответствующего отдела кишки, перестройка релье­ фа слизистой оболочки по воспалительному типу, быстрое опо­ рожнение дивертикула с длительной задержкой небольшого количества бариевой взвеси на его дне.

В тощей и подвздошной кишках дивертикулы могут обнару­ живаться в любых их отделах. Описанная выше рентгенологиче­ ская семиотика дивертикулов двенадцатиперстной кишки соответ­ ствует таковой при дивертикулах остальных отделов тонкой кишки.

Аномалийная подвижность, форма и положение двенадцати­ перстной кишки. Эти состояния проявляются избыточной подвиж­ ностью (duodenum mobile) и обратным расположением кишки (inversio duodeni). В большинстве случаев эти аномалии проте­ кают бессимптомно и, как правило, распознаются только при рентгенологическом исследовании. Избыточная подвижность обус­ ловлена наличием собственной брыжейки двенадцатиперстной кишки, при которой верхняя горизонтальная часть, изгиб и часть или весь нисходящий отдел свободно меняют свое положение и форму, будучи при этом несколько удлиненными. Inversio duodeni может проявляться отсутствием обычного дуоденального кольца 271 ' и двенадцатиперстнотощего изгиба, при этом петля развернута вправо и кпереди, попорот кишки может варьировать от лукови­ цы до нижнего изгиба.

Аномалии формы и положения тонкой кишки могут прояв­ ляться общей тонкотолстокишечной брыжейкой, при которой из­ быточной подвижностью обладает не только тонкая кишка, но и правая половина толстой. Такая подвижность может быть одной из причин возникновения острого заворота слепой кишки. Паци­ ент, у которого обнаружена эта аномалия, должен быть предуп­ режден, так как в случае развития острого аппендицита клини­ ческая симптоматика у него может быть выражена не в правой подвздошной области, а в любой другой, чаще в левой половине брюшной полости. Распознается эта аномалия только при рент­ генологическом исследовании. Для нее характерно отсутствие нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки влево, переход по­ следней в тощую происходит в правом верхнем квадранте живо­ та, петли тощей кишки располагаются центрально или занимают преимущественно правостороннее положение. Положение терми­ нальной петли подвздошной кишки и правой половины толстой кишки варьирует от обычного в правой нижней половине брюш­ ной полости до левостороннего. При этом восходящая кишка мо­ жет располагаться параллельно нисходящей.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ Актуальность совершенствования диагностики хронического энте­ роколита определяется высокой частотой заболевания, постоянной склонностью к рецидивированию и снижением трудоспособности большого контингента больных. В самостоятельную нозологиче­ скую единицу хронический энтероколит был выделен в 1895 г.

В. П. Образцовым и А. А. Остроумовым. В те же годы в «Кли­ нических лекциях» (1893—1894) А. А. Остроумов впервые ука­ зал на нарушение общего состояния организма, характерное для хронического энтероколита.

На современном уровне наших знаний невозможно объяснить возникновение энтероколита каким-либо единым механизмом.

Волышшство авторов считают это заболевание нолиэтиологиче ским, основными звеньями которого являются: дисбактериоз, из­ менение иммунологической реактивности и энзимопатия [Аба сов И. Т., Саакян А. Г., 1977]. По данным Е. А. Беюл и П. И. Еки сениной (1975), хронические энтериты и колиты — это полиэтио­ логические атрофически-дистрофические процессы в кишечнике с элементами воспаления в период обострения. Хронический эн­ тероколит часто возникает из острого в результате неправильного или недостаточного лечения. В значительной части случаев бо­ лезнь в той или иной степени связана с инфекцией. Известную роль в этиологии хронического энтероколита играет дизентерий­ ная инфекция, которая вызывает значительные сдвиги в составе кишечной флоры (постдизентерийные). Ф. К. Меньшиков и Б. Р. Рустамов (1978) этот процесс представляют в виде следую­ щей схемы: дизентерия — антибиотики — дисбактериоз — энзимо патия — интолерантность — энтероколит;

энтероколит — возникно­ вение острой инфекции — антибиотики — дисбактериоз — энзимо патия — энтероколит — интолерантность — аллергия — аутоимму ноагрессия. Однако к настоящему времени установлено, что эта связь выявляется менее часто [Аскаров А. А., Аскаров У. А., 1969].

В последние годы в этиологии и патогенезе хронических энте­ роколитов все большее место стали отводить дисбактериозу [Еки сенина Н. И., 1969;

Ларченко Н. Т., 1971;

Фролькис А. В., 1971;

Меньшиков Ф. К., Рустамов Б. Р., 1978, и др.]. Наряду с инфек­ цией к факторам, вызывающим дисбактериоз, относят неполноцен­ ное питание, недостаток витаминов, воздействие радиоактивного облучения, механические травмы, паразитарные инвазии, алимен­ тарный фактор и др.

В возникновении хронического энтероколита определенную роль играют экзогенные отравления различными токсичными ве­ ществами в быту и на производстве, а также эндогенные инток­ сикации (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, лимфогранулематоз).

Некоторое значение имеет злоупотребление слабительными, суль­ фаниламидными препаратами и другими лекарственными средст­ вами. Хронический энтероколит может развиваться на почве ал­ лергии, связанной с непереносимостью некоторых пищевых ве­ ществ, при ряде аллергических заболеваний. Несомненна роль центральной и вегетативной нервной системы в развитии первич­ ных двигательных расстройств кишечника — начальной функцио­ нальной фазы заболевания, которые при длительном существова­ нии ведут к расстройству процессов гидролиза и всасывания, раз­ витию воспалительных изменений в слизистой оболочке (И. Т. Абасов, А. Г. Саакян).

Имеются также материалы, свидетельствующие о том, что при ряде хронических заболеваний кишечника наблюдаются и ауто­ иммунные процессы [Ацерова И. С. и др., 1970;

Ногаллер А. М., 1972;

Фолиянц А. В., 1972;

Malik G. et al., 1964;

Shearman D.

et al., 1972;

Jones E., 1972], степень выраженности которых кор­ релирует с тяжестью заболевания [Модестова Е. В., 1977]. Из­ вестна возможность развития вторичных энтероколитов на почве заболеваний других органов и систем (желудка, гепатобилиарной системы, патологии жевательного аппарата и др.). Вследствие пе­ речисленных выше изменений в пищеварительном тракте нару­ шается всасывание пищевых веществ, в том числе белков и ви­ таминов. Образуется своеобразный порочный круг, в результате чего имеющиеся нарушения усиливаются. Развивается эндогенная алиментарная недостаточность, которая клинически проявляется синдромом недостаточного всасывания.

Однако имеется и другая точка зрения, согласно которой пер­ вичным в развитии хронического энтероколита является наруше­ ние всасывания [Benett L. et al., 1940;

Adlersberg D. et al., 1954;

Adlersberg D., 1959].

Клинический опыт [Фролькис А. В., 1975, и др.], основанный на использовании современных методов диагностики, свидетельст­ вует о том, что изолированные поражения тонкой и толстой киш­ ки при хронических заболеваниях кишечника встречаются доволь­ но редко. По мнению многих авторов [Беюл Е. А., 1961;

Мень­ шиков Ф. К., 1962;

Ларченко Н. Т., 1966;

Абасов И. Т., Саакян А. Г., 1977, и др.], хронический энтерит только в самом начале течет изолированно, а в дальнейшем в патологический процесс довольно рано вовлекается толстая кишка. При хрониче­ ских энтеритах всегда в той или иной степени нарушается дея­ тельность толстой кишки. В последние годы в различных работах, главным образом отечественных авторов, посвященных тем или иным аспектам кишечной патологии, в основном фигурирует тер­ мин «энтероколит».

В настоящее время нет единой общепринятой классификации хронического энтероколита. Предложенные в последние десяти­ летия классификации [Гукасян А. Г., 1962;

Меньшиков Ф. К., 1962;

Савощенко И. С, 1963;

Атаханов Э. П., Ногаллер А. М., 1966;

Фролькис А. В., 1971] способствовали дальнейшему углуб­ ленному изучению хронического энтероколита.

Классификация хронических энтероколитов по Фролькису I. По этиологическим признакам.

1. Инфекционные (постинфекционные):

а) специфические;

б) неспецифические.

2. Паразитарные.

3. Токсические.

4. Медикаментозные.

5. Аллергические.

6. Лучевые.

7. Механические.

8. Вследствие врожденной энзимопатии.

9. Вторичные.

10. Невыясненной этиологии (болезнь Уипла, тропическая спру и др.).

II. По апатомо-физиологическим признакам.

1. По локализации:

а) с преимущественным поражением тонкой кишки;

б) с преимущественным поражением толстой кишки (проксималь­ ных или дистальных ее отделов).

2. По характеру морфологических изменений тонкой кишки:

а) еюнит без атрофии;

б) еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией;

в) еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией;

г) еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией.

3. По характеру морофологических изменений толстой кишки:

а) поверхностное воспаление;

б) диффузное воспаление;

в) атрофия слизистой оболочки.

III. По клиническому течению.

1. Легкое течение, средней тяжести, тяжелое.

2. В фазе ремиссии или обострения.

IV. По характеру функциональных нарушений кишечника.

1. С преобладанием синдрома недостаточности кишечного пищеваре­ ния и всасывания.

2. С преобладанием синдрома экссудативной энтеропатии.

3. С преобладанием дискинетического кишечного синдрома.

А. Р. Златкиной и соавт. (1983) предложен для обсуждения проект классификации, в котором авторы сочли целесообразным вновь выделить «хронические энтериты» и «хронические колиты» в каждом конкретном случае.

Клиническая картина хронического энтероколита разнообразна н зависит от степени нарушения функции и морфологических из­ менений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, состояния нервной системы, иммунологической реактивности, вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма [Аба сов И. Т., Саакян А. Г., 1977]. При описании клинической карти­ ны выделяют три степени тяжести заболевания в соответствии с классификацией хронических энтероколитов [Беюл Е. А., 1961;

Савощенко И. С, 1963]. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют об отсутствии зависимости между давностью за­ болевания и степенью тяжести процесса;

тяжелый энтероколит может развиться в первые 5 лет заболевания, в то же время I степень тяжести может наблюдаться при давности заболевания свыше 15 лет.

Основной жалобой всех больных бывают боли различного ха­ рактера и локализации, большей частью постоянные. Если у боль­ ных с энтероколитом I степени тяжести боли носят локальный характер (околопупочная или правая подвздошная область), то при II степени тяжести они более выраженные и распространен­ ные, а при III боли более интенсивные в левой или правой поло­ вине живота, носят опоясывающий характер, отмечаются не толь­ ко в брюшной полости, но и у большинства больных в костях голени, бедер, позвоночнике. Вторым по частоте симптомом явля­ ется расстройство стула в виде поноса и запора. Уменьшение массы тела обычно коррелирует со степенью тяжести заболева­ ния: если при I степени тяжести оно наблюдается только у по­ ловины больных и не превышает 10 кг, то при II у большинства больных масса тела уменьшается на 10—20 кг и у всех больных энтероколитом III степени тяжести — на 30 кг. Такие симптомы, как урчание, вздутие живота, переливание, наблюдаются посто­ янно, частота их увеличивается соответственно степени тяжести энтероколита. Нарушение общего состояния (слабость, явления витаминной недостаточности, в ряде случаев гипопротеинемия, анемия и др.) наблюдается при II и III степенях тяжести заболе­ вания.

Общепризнано, что ведущим методом исследования тонкой кишки и в настоящее время остается рентгенологический, описа­ нию которого посвящено много работ [Штерн Б. М., 1939;

Ней марк И. О., 1941;

Пулатов Д. С, 1955;

Тагер И. Л. и др., 1960;

Тарнопольская П. Д., 1962;

Каменева С. И., 1969;

Альтшу лер Е. Н., 1971;

Щадина Л. В., 1971;

Максумов Д. Н., и др., 1981;

Cheriqie Е., 1957;

Levine R., 1970, и др.). В настоящее вре­ мя в большинстве случаев при клинически подозреваемом или установленном хроническом энтероколите проводят обычное рент­ генологическое исследование тонкой кишки с жидкой бариевой взвесью, принятой per oS, Существенным недостатком которого является длительность исследования и большая лучевая нагрузка на больного и врача. В других случаях применяют методики, спо­ собствующие ускорению продвижения контрастной взвеси по тон­ кой кишке за счет использования физических и фармакологиче­ ских агентов.

В последние годы, как указывалось выше, широко разрабаты­ ваются способы прямого введения различных контрастных смесей в тонкую кишку с помощью зондов, нередко в сочетании с искус­ ственной гипотонией кишки. Эти способы позволяют быстро за­ полнить тонкую кишку, но при этом нарушается моторная функ­ ция кишечника, а техническое выполнение процедуры достаточно сложно.

Наиболее рациональной методикой является рентгенологи­ ческое исследование тонкой кишки с бариевой взвесью и пище­ вым завтраком, основанное на существовании гастроилеальвого рефлекса [Porges H., 1928]. При хронических энтероколитах эту методику, кроме Н. Porges, применили Б. М. Штерн (1939) и Е. Н. Альтшулер (1971), которые исследовали не только тон­ кую кишку, но и по показаниям толстую кишку и желчный пу­ зырь. У части больных проводили аспирационную биопсию в со­ четании с рентгенологическим исследованием. Все большее при­ знание в последние годы получает энтерофиброскопия [Стрекалов ский В. П., Ханкин С. Л., 1978]. В некоторых случаях больным проводят ректоромано- или колонофиброскопию.

Изучению рентгенологической семиотики хронических неспе­ цифических воспалительных заболеваний посвящено много работ.

Однако из-за применения разнообразных методик рентгенологиче­ ского исследования и изучения в большинстве случаев только тонкой кишки, в то время как этот патологический процесс захва­ тывает и другие органы, отсутствуют клинико-рентгеноморфоло гические сопоставления, основанные на большом практическом материале, а следовательно, и объективные закономерности.

В связи с этим мы [Антонович В. В., Хашем У. X., 1984—1985;

Хашем У. X., 1985] подробно изучили уточненную рентгенодиа­ гностику хронического энтероколита, исходя из учения о целости организма и использовав современные возможности рентгенологи­ ческого метода исследования, приблизив его к максимально фи­ зиологическим условиям.

Для обследования больных использована комплексная рентге нофункциональная методика исследования, включая рентгено функциональное исследование в условиях рентгенотелевидения и видеомагнитной записи пищевода, желудка, кишечника и желчно­ го пузыря и эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника. В целях уменьшения сроков обследования больных вначале проводили контрастное исследование толстой кишки с помощью клизмы. Это позволяет через день проводить контраст­ ное рентгенологическое исследование верхнего отдела пищевари­ тельного тракта и желчевыделительной системы. Это исследова пне проводят без какой-либо подготовки больного, лишь накануне исследования в 19 ч после ужина больной принимает контрастное вещество для исследования желчного пузыря и желчных прото­ ков. На первом этапе проводят обзорное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, при котором обращают вни­ мание на наличие газа и горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке;

следующим этапом является изучение желчного пузыря и желчных протоков. Затем проводят исследование с ба­ риевой взвесью пищевода, желудка и тонкой кишки, при этом целенаправленно изучают функции пищеводно-желудочного пере­ хода и привратника. Характер эвакуации из желудка находится в центре внимания всего исследования. Поступление первой пор­ ции бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку используют для ее целенаправленного изучения. У большинства больных пос­ ле заполнения двенадцатиперстной кишки тотчас же контрасти­ рующей дуоденоеюнальный изгиб и начальная петля тощей киш­ ки, которые и подлежат изучению. После этого больной принима­ ет пищевой завтрак. Если первичная эвакуация из желудка за­ держивается, то пищевой завтрак больной принимает через 15— 20 мин, исследование продолжают еще через 15—20 мин. При хроническом энтероколите с гипермоторной дискинезией к этому времени контрастируется тощая и подвздошная кишка, а нередко и вся толстая кишка или большая ее часть, подлежащая изуче­ нию. Исследование заканчивают определением опорожнения желч­ ного пузыря.

Таким образом, в этом варианте, а также при нормальной мо­ торике тонкой кишки все исследование занимает 1 ч. При хрони­ ческом энтероколите с гипомоторной дискинезией исследование продолжается не более 2 ч. Через 24 ч после приема бариевой взвеси рентгенологическое исследование проводят с целью вы­ явить возможный остаток бариевой взвеси в желудке и тонкой кишке и изучить моторную функцию толстой кишки.

Частыми рентгенологическими симптомами хронического энте­ роколита являются наличие газа и горизонтальные уровни жид­ кости в тонкой кишке, симптом крапчатости, флоккуляция, сег­ ментация, фрагментация, частота которых прямо пропорциональ­ на степени тяжести заболевания. При исследовании пищевода и желудка у больных хроническим энтероколитом мы (В. Б. Анто­ нович, У. X. Хашем) обратили внимание на нарушение функции физиологической кардии (рефлюкс, грыжа пищеводного отвер­ стия, рефлюке-эзофагит), частота которого выше при II и III сте­ пени заболевания. У большинства больных при этих же степенях тяжести процесса наблюдается начальный спазм привратника, продолжающийся от 5 до 30 мин, который периодически повторя­ ется в процессе всего исследования, в связи с чем общая эвакуа­ ция бариевой взвеси и особенно пищи из желудка продолжается 2—3 ч и более. Это приводит к повышению давления в желудке, которое и является одной из причин развития недостаточности кардии.

Часто развивающийся дуоденогастральный рефлюкс, особенно при II и III степенях заболевания, является вторым фактором повышения давления в желудке, а следовательно, и причиной возникновения недостаточности кардии. Дуоденогастральный реф­ люкс способствует также и развитию хронического гастрита. Это подтверждают данные гастрофиброскопии, при которой у боль­ ных с заболеванием II и III степени тяжести обнаруживают из­ менения, характерные для поверхностного и зернистого, субатро фического и атрофического гастрита. Сопоставление результатов рентгенологического и эндоскопического исследования позволяет считать дуоденогастральный рефлюкс патогномоничным симпто­ мом хронического гастрита. Постоянным симптомом, как указы­ валось выше, является наличие содержимого в просвете тонкой кишки;

частота этого симптома также увеличивается соответст­ венно тяжести заболевания. Содержимое, находящееся в просвете кишки, препятствует прохождению бариевой взвеси и способст­ вует повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки, а следовательно, и развитию дуоденогастрального рефлюкса. Та­ ким образом, есть все основания считать, что дискинезия двенад­ цатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс и нарушение функция кардии при хроническом энтероколите — взаимосвязан­ ные процессы.

Различные изменения рельефа слизистой оболочки наблюда­ ются у всех больных. Наличие жидкости и слизи в просвете киш­ ки в значительной степени отражается на характере изображения рельефа слизистой оболочки. Нередко первые порции бариевой взвеси, проходя по кишке, забирают с собой слизь, после чего выявляется истинная картина состояния слизистой оболочки. Наи­ более часто измененный рельеф слизистой оболочки был представ­ лен широкими, утолщенными складками и суженными вследствие воспалительной инфильтрации межскладчатыми пространствами.

Сглаженные складки слизистой оболочки как отражение процес­ сов атрофии отмечались чаще лишь как компонент измененного рельефа. Дополнительным компонентом измененного рельефа яв­ ляются мелкие округлой формы, четко очерченные дефекты на рельефе или дефекты наполнения размером до 2—3, а иногда 4 мм, отражающие изменения в отдельных железистых комплек­ сах и фолликулах (рис. 111).

По данным И. С. Павловой (1970), наиболее частым рентгено морфологическим признаком хронического энтерита, выявляемым с помощью гипотонической энтерографии, является зернистый рельеф, который при обычном рентгенологическом исследовании не обнаруживается. Нередко наиболее выраженная перестройка рельефа слизистой оболочки определяется в двенадцатиперстной кишке. При поражении всей тонкой кишки всегда наблюдаются изменения рельефа слизистой оболочки и в двенадцатиперстной кишке.

Сопоставление результатов рентгенологического и эндоскопи­ ческого исследований позволяет считать, что часто первона рис. 111. Рентгено­ грамма тощей кишки.

Хронический энте­ роколит. На фоне пе­ рестроенного релье­ фа слизистой оболоч­ ки определяются мно­ жественные мелкие дефекты наполнения и дефекты рельефа вследствие увеличе­ ния лимфатических фолликулов.

чально поражается двенадцатиперстная кишка, а затем процесс распространяется на нижележащие отделы тонкой кишки. При хроническом энтероколите наблюдается значительная подвижность петель тонкой кишки, особенно тощей, последние свободно пере­ мещаются в брюшной полости при изменении положения обсле­ дуемого.

Более объективная оценка тонуса тонкой кишки может быть произведена после приема пищи. При этом патологическая сег­ ментация выявляется значительно чаще при всех степенях тя­ жести заболевания, что свидетельствует о преобладании гиперто­ нуса. Резко выраженной гипотонии при I — II степени тяжести не наблюдается, что, очевидно, объясняется более легким тече­ нием заболевания на этом этапе. В связи с этим следует выде­ лять временную гипотонию, которая быстро сменяется сегмента­ цией бариевого столба (рис. 112, ИЗ). Выраженная гипотония отмечается у больных с заболеванием III степени тяжести. Нару­ шения моторики тонкой кишки могут проявляться в виде: гипер моторной и гипомоторной дискинезии тонкой кишки;

гипермотор­ ной дискинезии тощей и гипомоторной подвздошной кишки;

ги Рис. 112. Рентгено­ грамма тонкой киш­ ки. Хронический эн­ тероколит. Временная гипотония после при­ ема пищи.

Рис. ИЗ. Рентгено­ грамма того же боль­ ного. Сегментация бариевого столба, петли тощей кишки приняли псевдоиле альный вид.

помоторной дискинезией тощей и гипермоторной подвздошной кишки.

Исследование с пищей показало, что только при III сте­ пени тяжести заболевания преобладает гипомоторная дискинезия.

Пища вследствие существования гастроилеального рефлекса акти­ визирует моторику. Анализ результатов проведенных исследова­ ний позволяет предположить соответствие сниженного гастроиле­ ального рефлекса и гипомоторной дискинезии. Ввиду часто встре­ чающихся легких форм заболевания у больных хроническим эн­ тероколитом I — II степени тяжести нормальный и повышенный рефлекс наблюдается так же часто, как сниженный или чаще, и только при III степени — имеется явная тенденция к его сни­ жению. Таким образом, его значение в диагностике хронического энтероколита несомненно.

Важно отметить, что пребывание бариевой взвеси и пищи в верхних петлях тощей кишки, наиболее функционально активном отделе, при гипермоторной дискинезии при I — II степенях тяже­ сти заболевания длится всего 14—15 мин, а при III степени — 5 мин, при гипомоторной дискинезии — соответственно 22—23 и до 20 мин.

При хроническом энтероколите эвакуация содержимого же­ лудка продолжается более 2—3 ч, основная масса бариевой взвеси значительно раньше покидает желудок, в указанные сро­ ки последний полон пищи. При этом эвакуация содержимого в тощую кишку происходит порционно, чередуясь с периодически возникающим спазмом привратника. В то же время через 24 ч остатка бариевой взвеси в желудке и в тонкой кишке у большин­ ства больных нет. Таким образом, нарушенную функцию всасы­ вания в тонкой кишке частично компенсирует желудок и задерж­ ка эвакуации содержимого желудка и двенадцатиперстной киш­ ки. Следовательно, можно полагать, что ускоренное опорожнение желудка является свидетельством нарушения процессов компен­ сации.

Почти у всех больных хроническим энтероколитом определя­ ются изменения в толстой кишке, в основном по типу хрониче­ ского проктосигмоидита и левостороннего колита. Выявляется частый спазм илеоцекального клапана, нарастающий соответст­ венно степени тяжести заболевания. A. Weissman и соавт. (1981) У 13% больных хроническим энтероколитом рентгенологически в прямой и ободочной кишке обнаруживали узелковую лимфоидную гиперплазию. При исследовании желчного пузыря у этих больных выявлена гипомоторная дискинезия, нараставшая соответственно тяжести заболевания, у 10% больных диагностирована желчно­ каменная болезнь. Таким образом, изменения в тонкой кишке при хроническом энтероколите сочетаются в определенной зако­ номерности с таковыми в желудке, толстой кишке и желчном пузыре.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ (МАЛЬАБСОРБЦИЯ) Всасывание всех основных пищевых веществ, как известно, про­ исходит в топкой кишке. Нарушение всасывания ведет к нару­ шению нормальных процессов жизнедеятельности организма.

Причины нарушения всасывания R. Marshak и A. Lindner (1976) делят следующим образом.

1. Группа спру: целиакия, нетропическая спру, тропическая спру.

2. Конституциональные расстройства: болезнь Уипла. склеродерма, лим фосаркома. амнлоидоз, диабет, карциноидный синдром, системный мастоци тоз, абеталипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, гипертерпоидизм.

3. Болезни топкой кишки: интестинальная лимфангиоэктазпя;

парази­ тарная инфекция, дивертикулы, регионарный энтерит, туберкулез, брыже­ ечная васкулярная недостаточность, недостаточность дисахаридазы, лактаз пая недостаточность, эозипофильный гастроэнтерит.

4. Хирургические вмешательства на гастроинтестинальном тракте;

ре­ зекция толстой кишки, гастроилеостомия, тотальная или субтотальная га стрэктомия.

5. Недостаток обработки пищи: заболевания печени и билиарного трак­ та синдром Золлипгера — Эллисона, панкреатическая недостаточность.

Болезни группы спру (целиакия у детей, нетропическая спру— иднопатическая стеаторея взрослых, тропическая спру) являют­ ся классическим примером мальабсорбции, клинически проявляю­ щимся диареей, стеатореей, сильно пахнущим стулом, уменьше­ нием массы тела, слабостью, вздутием живота, пигментацией ко­ жи, задержкой развития, минерально-витаминной недостаточ­ ностью. Целиакию и нетропическую спру считают врожденными заболеваниями, они имеют общую непереносимость, что отличает их от тропической спру. A. Dick и соавт. (1950) установили, что если из пищевого рациона больных изъять пшеницу, ячмень, овес, рожь, то симптомы заболевания исчезнут и наступит вы­ здоровление, что подтверждает их роль в возникновении у детей целиакии, а у взрослых — нетропической спру.

Токсичность пшеничных и других зерен обусловлена состав­ ной частью глютена — глиадином. При недостаточности фермента, необходимого для расщепления глиадина, 40—45% жиров, при­ нятых с пищей не усваивается, что соответствует синдрому тон­ кокишечной недостаточности. Болезнь может исчезнуть, если больные дети находятся на диете без глютена в возрасте от 3 ме­ сяцев до 1 года. У взрослых больных при использовании анало­ гичной диеты отмечается улучшение, но выздоровления не на­ ступает. Таким образом, предполагают, что в основе заболева­ ния лежит дефект слизистой оболочки — отсутствие фермента.

Тропическая спру по клиническим проявлениям сходна с нетро­ пической, однако является самостоятельным заболеванием, при ко­ тором имеется выраженная недостаточность фолиевой кислоты и витамина B12- После приема фолиевой кислоты и антибиотиков быстро улучшается клиническое состояние, но биохимические и анатомические показатели существенно не изменяются.

Рентгенологические проявления при заболеваниях группы спру однотипны. Характерно преобладание функциональных из­ менении. Одним ИЗ наиболее важных и постоянных признаков спру является расширение просвета кишки, более выраженное в средних и дистальных отделах тощей кишки. Расширение дис тального отдела подвздошной кишки наблюдается реже, может отмечаться расширение всей тонкой кишки. Степень расширения различна даже в каждом отдельном сегменте, она зависит от тяжести заболевания и наиболее значительна в поздние стадии процесса. Может наблюдаться и расширение просвета толстой кишки, причина которого неизвестна;

предполагают, что оно свя­ зано с изменением тонуса. На вскрытии умерших больных обна­ руживают истончение стенок тонкой кишки.

Частым симптомом является ранняя и поздняя сегментация бариевого столба в отделах кишки, находящихся в процессе эва­ куации. По мере прохождения бариевой взвеси в просвете кишки остаются ее мелкие помарки — происходит фрагментация и на­ копление жидкости в просвете кишки. Гиперсекреция — постоян­ ное явление при спру и, особенно, при выраженной сегментации;

выражена также флоккуляция с крупными гранулами бариевой взвеси на ее фоне. Складки слизистой оболочки при расширении тонкой кишки в результате механических и функциональных из­ менений сглаживаются, становятся продольными, видны менее отчетливо. При больших количествах жидкости в просвете кишки складки слизистой оболочки могут утолщаться. Изменению ри­ сунка складок слизистой оболочки может способствовать гипоаль буминемия. Сегмент кишки, содержащий слизь и туго заполнен­ ный бариевой взвесью, вследствие чего он напоминает трубку, наполненную воском, считается характерным для спру и имену­ ется муляжным признаком (R. Marshak, A. Lindner). Инвагина­ ция при спру — обычный признак, облегчающий дифференциаль­ ную диагностику. Инвагинация проходящая и редко проявляется клинически. Прохождение бариевой взвеси по тонкой кишке мо­ жет быть нормальным, ускоренным и замедленным.

Следует проводить дифференциальную диагностику спру с лимфосаркомой, сопровождающейся стеатореей и мальабсорбцией, но при лимфосаркоме наблюдается более быстрое течение про­ цесса с перфорацией и изъязвлением, отсутствует реакция на безглютеновую диету, прием фолиевой кислоты и антибиотиков.

При дифференцировании спру и хронического энтерита следует учитывать клиническую картину, отсутствие реакции на указан­ ные компоненты и преимущественные функциональные измене­ ния при спру.

БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОНКОЙ КИШКИ Болезнь Крона впервые описана В. Crohn и соавт. (1932) как хроническое неспецифическое воспаление терминального отдела Подвздошной кишки ( т е рмина льный илеит). В последую щем было признано, что подобный процесс может поражать и другие отделы желудочно-кишечного тракта [Radvin J. ot al., 1939;

Brown В., 1945;

Ross J., 1949, и др.].

Болезнь Крона — редкое заболевание. По данным западноев­ ропейских и американских авторов, заболеваемость составляет от 2 до 75 человек в год на 100 000 населения [Malchow H. et al., 1979;

Miller О., 1974, и др.]. Различные отделы тонкой кишки поражаются с неодинаковой частотой. В двенадцатиперстной киш­ ке патологический процесс развивается в 1,5—2% случаев, при­ чем в этих редких случаях она чаще поражается одновременно с желудком [Fahimi et al., 1963;

Legge D. et al., 1970;

Haggit R.

et al., 1973]. Излюбленной локализацией заболевания является терминальный отдел подвздошной кишки.

Этиология болезни Крона до конца неясна [Kirsner J., 1978].

По мнению В. Crohn и соавт., заболевание следует отнести к большой группе так называемых гранулем кишечника, в которую входят такие совершенно разнородные процессы, как инфекция кишечной стенки на почве внедрения инородных тел, поздняя продуктивная реакция после ущемления грыжи, подостро проте­ кающие флегмоны кишечника и др. Предположение о вирусной природе или саркоматозе кишечника авторы считают маловеро­ ятным. Имеются предположения об инфекции неясного характе­ ра, аллергической или туберкулезной природе заболевания, о том, что оно является разновидностью бактериальной дизентерии.

Клинико-морфологическн это заболевание может быть пред­ ставлено в виде четырех стадий, следующих одна за другой:

I стадия — острое воспаление (регионарное поражение кишечни­ ка), II — язвенный энтероколит, III — етенозирование с явления­ ми кишечной непроходимости, IV стадия — образование свищей.

Характерным симптомом заболевания является блокада лимфати­ ческих лакун и фолликулов, что ведет к развитию интерстици алытого отека, лимфоциты в виде мантии окружают фокусные участки первоначальной лимфатической пролиферации, при этом некоторые эндотелиальные клетки приобретают форму гигант­ ских. В результате возникает гранулема, в которой никогда не вы­ являются казеозный некроз и кислотоупорные палочки [Crohn В.

et al., 1932;

Warren S, Sommers S., 1948].

На фоне этого первичного процесса развивается вторичный процесс — изъязвление слизистой оболочки, вторично возникаю­ щие язвы обычно локализуются на брыжеечном крае кишки. Од­ новременно развивается фиброзный и фибропластический процесс, приводящий к значительному утолщению стенок кишки с после­ дующим сужением ее просвета. Гранулематозный процесс может распространяться на слепую, восходящую, поперечную и даже сигмовидную кишку. Нередко измененные участки кишки череду­ ются с малоизмененными или совсем не измененными. Изменен­ ные петли с увеличенными лимфатическими узлами могут обра­ зовывать конгломераты. При длительном течении возможно обра­ зование свищей между петлями тонкой кишки и между тонкой и толстой кишкой, а также наружных свищей. Часто встречаются сращения, фиксирующие кишку. Слизистая оболочка кажется атрофичной, имеет островки папиллярной или полипоидной гипер­ трофии (В. Crohn и соавт.).

Бессимптомное течение — явление редкое. Обычно наблюда­ ется полная клиническая картина заболевания. Из четырех типов течения болезни один является острой формой, все остальные хроническими. В ряде случаев заболевание может быть первич­ но-хроническим. Острая форма напоминает острый аппендицит и характеризуется острыми болями в правой половине живота, на­ пряжением брюшной стенки, лейкоцитозом и высокой температу­ рой тела, иногда в правой подвздошной области определяется ин­ фильтрат. Таких больных нередко ошибочно оперируют по поводу предполагаемого аппендицита. Хроническая форма может прояв­ ляться тремя разновидностями клинического течения: по типу язвенного энтерита;

хронической кишечной непроходимости;

не­ поддающимися излечению внутренними и наружными кишечны­ ми свищами. Для первой формы характерны схваткообразные бо­ ли в области пупка, усиливающиеся после приема молочной и растительной пищи, понос со слизью, кровью, гноем. Температура тела периодически повышается до субфебрильных цифр. Анемия нередко значительно выражена. Истощение обусловлено поносом, плохим аппетитом, может наблюдаться стеаторея. Вторая разно­ видность болезни Крона проявляется тошнотой, рвотой, схватко­ образными болями в животе, видимой перистальтикой, шумами, нередко пальпируемым инфильтратом. При третьей разновидно­ сти образуются неподдающиеся лечению внутренние и наружные свищи. Ввиду того что все эти варианты наблюдаются в разных сочетаниях, дифференциальная диагностика в известной мере за­ труднена.

Рентгенологическая семиотика болезни Крона в общем соот­ ветствует патоморфологическим изменениям, однако не всегда удается провести четкую грань, например между острой и хро­ нической формами в стадии обострения. R. Marshak и A. Lindner (1976) выделяют нестенотическую и стенотическую фазы. В не стенотической фазе на ранней стадии заболевания определяются нечеткость, уплощение, утолщение складок слизистой оболочки и нарушение расположения петель, их раздвигание. Складки сли­ зистой оболочки становятся менее правильными, сближаются, про­ свет тонкой кишки и ее контур приобретают также неправильную форму. Иногда неправильность контуров и расположения петель может наблюдаться и без отчетливой перестройки рельефа слизи­ стой оболочки. Описанные изменения в ранней стадии развития болезни являются результатом воспалительного процесса, разви­ вающегося в слизистой оболочке и подслизистом слое. С развити­ ем язв картина становится более четкой, в рисунке рельефа сли­ зистой оболочки появляется беспорядочная и поперечная исчер ченность, напоминающая в некоторых случаях картину булыжной мостовой и чаще встречающаяся в тощей кишке. Характерно так же развитие псевдополипов. В результате образуется ригидное трубкообразное сужение просвета тонкой кишки, напоминающее картину при язвенном колите и отражающее стадию образования рубцов, развития соединительной ткани и регенерации атрофиро­ ванной слизистой оболочки.

По море прогрессирования рубцевания и разрастания соедини­ тельной ткани процесс переходит в стенотическую фазу. В этот переходный (ранний) период сужение просвета тонкой кишки мо­ жет быть разной степени, а ригидность контуров и складок сли­ зистой оболочки нерезко выраженной, что способствует некото­ рой изменчивости контуров и смещаемости петель. Однако в ря­ де случаев уже в этот период исчезает закономерность образова­ ния петель, а пораженные участки становятся выпрямленными.

Возможна перфорация язв с последующим развитием абсцессов, которые вместе с увеличенными лимфатическими узлами раздви­ гают и смещают кишечные петли. Контуры кишки нечеткие, так как кишка покрыта множественными язвами. В просвете кишки много содержимого, которое не смешивается с бариевой взвесью.

Появление сегментации бариевого столба является характерным симптомом регионарного энтерита. Переход измененных участков кишки в непораженные резкий. Протяженность пораженного сег­ мента может колебаться от 7—8 до 30 см (рис. 114). Выпячива­ ние слизистой оболочки между утолщенными складками создает картину псевдодивертикулов, которые обусловливают эксцентрич­ ность поражения.

В стенотической фазе повторяются многие симптомы нестено тической фазы. Слизистая оболочка обычно сетчатая и ригидная.

отмечаются псевдодивертикулы и псевдополипы, разбросанные по всему сегменту кишки. Наиболее характерным является чередо­ вание пораженных и неизмененных участков с широкими проме­ жутками между ними. Обнаруживаются абсцессы, возникшие пос­ ле перфорации, свищи. Пораженной оказывается главным образом дистальная часть подвздошной кишки. Патогномоничным призна­ ком является симптом шнура, возникающий за счет образовав­ шихся язв, спазма и неполного заполнения кишечных сегментов.

В этой фазе развивается постоянное супрастенотическое расшире­ ние по отношению к суженному сегменту. Несмотря на развиваю­ щееся сужение, полная обтурация наблюдается редко. Необходи­ мо помнить, что симптом шнура и в стенотической фазе не всегда является отражением значительного фиброза и стеноза. Могут появляться многочисленные фистулы, нередко напоминающие сег­ ментацию. Часто возникает деформация слепой и восходящей кишки разной степени выраженности — от вогнутости медиально­ го контура до значительного сужения за счет давления утолщен­ ной терминальной петли и пораженной воспалительным процессом брыжейки. Незаполнение терминальной петли при контрастной клизме вследствие спазма и раздражения, почти постоянно встре­ чающееся при хроническом энтероколите, характерно и для бо­ лезни Крона.

Рис, 114. Рентгено­ грамма илеоцекаль ного отдела. Болезнь Крона. Складки сли­ зистой оболочки под­ вздошной и слепой кишки значительно утолщены и извиты.

Выраженность симптоматики зависит от локализации процес­ са. При поражении дистальных отделов тощей и проксимальных отделов подвздошной кишки отмечаются значительная протяжен­ ность процесса, перемежающиеся участки поражения часты, в них определяются псевдополипы. Язвы наблюдаются реже по сравне­ нию с терминальной частью подвздошной кишки, фистулы — ча­ ще. По данным Т. Marshak и A. Lindner, при этой локализации процесса переход от нестенотической в стенотическую фазу в среднем длится от 4 до 16 лет.

Одним из вариантов болезни Крона является еюнит, при котором первично поражается тощая кишка. Процесс протекает длительно, часто распознается в ранней стадии заболевания и в части случаев излечивается или переходит в хроническую стадию.

Характерным является чередование множественных пораженных участков с неизмененными. Изменения слизистой оболочки ана­ логичны описанным выше. В стенотической фазе развиваются выраженные супрастенотические расширения, при которых рас­ ширенные участки тощей кишки напоминают толстую кишку.

Расширенные сегменты тощей кишки могут перекрывать даже множественные короткие стриктуры. Язвы, перфорации и их по­ следствия при еюните отмечаются реже.

Более часто встречается дуоденит, который может соче­ таться с поражением дистального отдела подвздошной кишки или развиваться первично изолированно. Эта локализация болезни Крона характеризуется отсутствием рассеянных язв и фистул.

В ранней стадии к выраженным воспалительным изменениям при­ соединяется спазм, в связи с чем диагностика усложняется.

Лечение болезни Крона оперативное, однако после операции болезнь может рецидивировать, наиболее часто в течение первых 2 лет. Закономерность развития рака на фоне болезни Крона не доказана.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА Туберкулезный процесс в органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, лимфатических узлах и брюшине.

Первое сообщение о поражении кишечника у больного туберку­ лезом было сделано A. Bayle (1810). R. Laennec (1819) подтвер­ дил эти данные, описав туберкулез в подслизистом слое кишечни­ ка с наиболее частой локализацией в терминальном отделе под­ вздошной кишки. В период с 1825 по 1845 г. было начато тща­ тельное патолого-анатомическое изучение туберкулеза кишечника (Louis и R. RokiUnsky). Первое описание 2 случаев первичного кишечного туберкулеза имеется в докторской диссертации Н. Эн гельне (1892). Из всех разновидностей возбудителя туберкулеза для человека наибольшую опасность представляют человеческий и бычий типы туберкулезной микобактерии. Ведущее значение в генезе туберкулеза кишечника придают гематогенному и лимфо генному путям распространения инфекции. Согласно данным ли­ тературы, туберкулезный илеотифлит может развиваться как в период первичного, так и вторичного туберкулеза и сопутствовать основному, более тяжелому процессу в легких или в любом дру­ гом органе;

являться одним из многочисленных компонентов ге­ нерализованного туберкулеза;

проявляться как самостоятельное заболевание в виде ограниченного поражения илеоцекального (илеотифлиты) или другого отдела кишечника. В связи с широ­ ким внедрением в лечебную практику химиотерапии и антибио­ тиков резко уменьшилась частота специфического поражения ки­ шечника.

Патологоанатомическая картина характеризуется появлением бугорков в области солитарных фолликулов, чаще входящих в состав пейеровых бляшек. В дальнейшем изъязвление бугорков приводит к образованию мелких язв, в результате слияния кото­ рых образуются более крупные язвы с неровными и подрытыми краями. Процесс распространяется кольцевидно по лимфатиче­ ским путям и приводит к образованию характерных циркулярных язв. При хроническом течении наряду с образованием язв и но­ вых бугорков происходит рубцевание и разрастание регенерирую­ щей слизистой оболочки, что в свою очередь может привести к стенозу. По данным В. Г. Штефко (1941) и др., бугорки не всегда изъязвляются и одновременно с их развитием могут отмечаться экссудативные или экссудативно-инфильтратнвные изменения.

Инфильтрат в этой фазе может рассосаться и закончиться органи­ зацией или через стадию творожистого распада перейти в язву.

Различают язвенную, гипертрофическую (гиперпластическая), стенозирующую и язвенно-гипертрофическую формы, или стадии, илеотифлита. Всегда развивающийся при илеотифлите ограничен­ ный туберкулезный перитонит часто способствует развитию слип чивого воспаления и образованию обширных сращений между пораженными кишками и смежными органами.

Заболевание развивается постепенно;

к симптомам общего недомогания вскоре присоединяются диспептические расстройства с преобладанием запоров. Температура тела субфебрильная. Ха­ рактерно повышение туберкулиновой чувствительности. Микобак терии в кале обнаруживают нечасто, так же редко возникают кровотечения.

Накопленный в течение нескольких десятилетий коллективный опыт показывает, что заболевание в основном проявляется функ­ циональными симптомами, морфологические признаки наблюда ются сравнительно редко. К функциональным симптомам относят­ ся спазм, возникающий в различных отделах, быстрое прохожде­ ние бариевой взвеси через спастически сокращенные участки кишки, задержка небольших порций контрастной массы на раз­ личных участках тонкой кишки, длительное продвижение барие­ вой взвеси в последних петлях подвздошной кишки, повышение общей и местной моторики кишки. К функциональным симптомам относятся также спастическая деформация слепой кишки, пре­ пятствующая ее заполнению бариевой взвесью — симптом Штир лина, локальный спазм с усилением перистальтики и расшире­ нием вышележащего отдела, выпрямление петель, наличие газа в тонкой и толстой кишке. К морфологическим симптомам отно­ сятся деформация контуров слепой кишки и терминальной петли подвздошной, дефект наполнения в пораженном отделе, увеличе­ ние и зияние губ илеоцекального клапана, зазубренность контуров слепой кишки, утолщение продольных складок, ячеистость ри­ сунка слизистой оболочки за счет псевдополипов, наличие мелких и более крупных изъязвлений в терминальной петле и слепой кишке. По мере прогрессирования заболевания и развития соеди­ нительной ткани укорачиваются и суживаются терминальная пет­ ля подвздошной кишки и слепая кишка (рис. 115).

Сравнительно редко при туберкулезе поражается двенадцати­ перстная кишка. Обычно патологический процесс переходит с лимфатических узлов и поражает кишку вторично.

Мы наблюдали больного 22 лет с клинической картиной стеноза при­ вратника, симптомы которого отмечались на протяжении l1/2 лет. При рент­ генологическом исследовании в луковице двенадцатиперстной кишки опре­ делялась язва, просвет верхней горизонтальной части и, частично, нисходя­ щего отдела был значительно циркулярно сужен, контуры суженного отде­ ла ровные;

ввиду резкого сужения рельеф слизистой оболочки не выявлялся (рис. 116).

Учитывая молодой возраст, длительность анамнеза и рентгенологическую Рис. 115. Прицель­ ная рентгенограмма илооцекального от­ дела. Туберкулез. Сле­ пая кишка укороче­ на, сужена, с неров­ ными контурами. Под­ вздошная кишка рас­ ширена, складки сли­ зистой оболочки рас­ ширены, на их греб­ нях псевдополипоз ные разрастания.

Рис. 116. Рентгено­ грамма желудка и двенадцатиперстной кишки. Сужение две­ надцатиперстной кишки при туберку­ лезном мезадените.

картину, было высказано мнение о доброкачественном рубцовом про­ цессе. На операции и при последующем гистологическом исследовании был установлен туберкулезный мезаденит с переходом на двенадцатиперст­ ную кишку.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ АКТИНОМИКОЗ По мнению большинства авторов [Багров М. И., 1955;

Агаруно ва Ю. С. и др., 1972;

Минскер О. Б., 1975;

Воппеу, 1947;

Jama da А., 1971], первоначально актиномикоз чаще всего локализу­ ется в илеоцекальном углу кишечника. Остальные отделы пище­ варительного тракта поражаются значительно реже. Полагают, что анаэробные актипомицеты являются частыми обитателями червеобразного отростка у человека;

при благоприятных условиях они активизируются и могут, очевидно, принимать участие в раз­ витии воспалительного процесса в стенке червеобразного отрост­ ка. Последний, по-видимому, можно рассматривать не только как ворота инфекции, но и как возможное место первичного аффекта актиномикоза. Доказано, что актипомицеты, имеющиеся в черве­ образном отростке, могут принять участие в развитии аппендици­ та, а последний может явиться начальной стадией абдоминально­ го актиномикоза или благоприятным фоном для развития вторич­ ного актиномикоза [Московская М. А., 1977].

В одних случаях может поражаться вся толща стенки желу­ дочно-кишечного тракта. Появляются плотные, вначале небольшие инфильтраты в толще стенки, затем они увеличиваются и могут распространяться на брюшную стенку, клетчатку брюшной по­ лости, брыжейку и вовлекать в процесс, уже вторично, различные отделы желудочно-кишечного тракта по протяжению. В других случаях, несмотря на проникновение инфекта через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, процесс в его стенке не развивается, а инфильтраты локализуются в брыжейке или клетчатке брюшной полости или в брюшной стенке с образова­ нием в части случаев спаечного процесса [Кислова Г. Д., 1973].

Независимо от локализации инфильтраты в дальнейшем размяг­ чаются за счет абсцедирования, появляются внутренние и наруж­ ные свищи.

Рентгенологическая семиотика зависит от стадии процесса.

При преимущественной локализации актиномикотического про­ цесса в брюшной стенке и брюшной полости со стороны" кишеч­ ника может наблюдаться нормальная рентгенологическая карти­ на. При дальнейшем прогрессировании процесса и поражении ки­ шечника или при первичном его поражении отмечается мелкая зубчатость контуров кишки — симптом пилы (Г. Д. Кислова) за счет вдавлений в просвет кишки, расположенных в ее стенке актиномиком. При более обширных поражениях кишки контуры ее становятся выпрямленными, неровными и ригидными, просвет кишки сужен, характерна значительная протяженность процесса (рис. 117). При выраженном спаечном процессе отдельные ки Рис. 117. Рентгенограмма кишечника. Неравномерное сужение тонкой киш­ ки и правой половины толстой с неровными контурами при абдоминальном актиномикозе.

шечные петли образуют неподвижные конгломераты, контуры пе­ тель неравномерно угловатые, нередко выявляются внутренние и наружные свищи. В некоторых случаях дифференциальная диа­ гностика актиномикоза и злокачественных опухолей сложна;

уста­ новить правильный диагноз помогает комплексное исследование.

КАРЦИНОИД ТОНКОЙ КИШКИ Карциноид встречается сравнительно редко и составляет от 0,16— 0,8% [R- Buchberger, W. Demmer;

цит. по Е. С. Рысс, 1971] до 4—8,3% [Adamson J., Postlethwait R., 1958] всех опухолей же­ лудочно-кишечного тракта. Карциноиды обладают низким потен­ циалом злокачественности, которую устанавливают гистологиче­ ски на основании признаков экспансивного роста опухоли, а кли­ нически она достоверно доказывается способностью к метастази рованию. Карциноид может поражать все отделы желудочно-ки точного тракта, за исключением пищевода [Рысс Е. С, 1971].

В 60—92% [Макаренко Г. П., Брусиловский М. И., 1966;

Рысс Е. С, 1971;

Sanders R., Axtell H., 1968] наблюдается кар цииоид червеобразного отростка, а остальные 8—40% приходятся на тонкую, толстую и прямую кишку, желудок, поджелудочную железу, яичники и бронхи. По данным R. Sanders и Н. Axtell, наиболее частой локализацией карциноида является илеоцекаль ная область (85%). Тонкая кишка является вторым по частоте местом развития карциноида, причем поражение подвздошной кишки наблюдается в 8 раз чаще, чем тощей.

Карциноид представляет собой небольшую опухоль без кап­ сулы, которая располагается в подслизистом слое стенки кишки.

Карциноиды делят на зрелые, незрелые п атипичные. Опухоль может быть солитарной или множественной, по данным V. Alt mann и L. Mann (1958), множественные карциноиды в тонкой кишке составляют 29%. Частота метастазирования прямо пропор­ циональна размерам опухоли. При опухолях диаметром меньше 1 см метастазы наблюдаются в 2% случаев, диаметром от 1 до 2 см — в 50%. больше 2 см — в 80% случаев [С. Moertel и соавт.;

цит по Якушину и соавт. 1972].

Существует мнение, что наиболее часто (65—75%) метаста зируют карциноиды подвздошной кишки [Gummel П., Wittipt G., 1963, и др.]. Карциноидные опухоли гормонально-активные, у 25% больных развивается карциноидный синдром [Mattingly Т., Sjo erdsma A., 1956], который проявляется приливами крови к лицу, шее, верхним конечностям с резким покраснением кожных по­ кровов, бронхоспазмом, урчанием в животе, сопровождающимися схваткообразными болями и многократным водянистым стулом.

Во время приливов содержание серотонина в крови становится еще выше. При прогрессировании болезни вследствие воздействия серотонина на клапаны правого сердца развивается их поражение с образованием стеноза или недостаточности трехстворчатого кла­ пана или клапанного стеноза легочной артерии.

Кроме специфических общих клинических проявлений, выяв­ ляются также частные симптомы, отличающиеся при разных ло­ кализациях опухоли. Карциноид двенадцатиперстной кишки яв­ ляется редкой патологией, частота его составляет 3—6% [Sax R.

et al., 1970, и др.]. Он локализуется в основном в верхней гори­ зонтальной части и верхней части нисходящего отдела кишки;

описаны случаи развития опухоли в области большого сосочка Двенадцатиперстной кишки. Карциноидный синдром при опухоли двенадцатиперстной кишки встречается редко [Hauptmann A., 1972]. Карциноиды двенадцатиперстной кишки диагностированы У больных с эндокринным полиаденоматозом [Hampel К. et al., 1974]. Aut. M. Tsurusawa и соавт. (1975) описали злокачествен­ ный карциноид двенадцатиперстной кишки у девочки 9 лет в сочетании с синдромом Кушинга, гигантизмом, гипертрофически­ ми изменениями передней доли гипофиза, щитовидной и паращи товидных желез, островков поджелудочной железы.

Рис. 118. Прицельная рентгенограмма нис­ ходящего отдела двенадцатиперстной киш­ ки. В просвете расширенной кишки допол­ нительная тень карциноидцой опухоли с бугристой поверхностью.

Карциноиды тонкой кишки, осо­ бенно подвздошной, часто сопровож­ даются карциноидным синдромом.

При отсутствии последнего основным страданием, приводящим больного к врачу, является нарастающая кишеч­ ная непроходимость. Ввиду располо­ жения опухоли в подслизистом слое она редко изъязвляется, поэтому кро­ вотечение развивается также редко.

Часто возникает понос, может на­ блюдаться инвагинация. Серотонин оказывает как местное, так и общее гуморальное действие, вследствие этого в брюшной полости образует­ ся обширный фиброз, а при локали­ зации опухоли в петле кишечника, расположенной в полости малого та­ за, она почти полностью зарастает фиброзной тканью.

Рентгенологически карциноид мо­ жет проявляться одиночным или множественными дефектами наполнения либо аневризмати ческими расширениями кишки. В результате диспластических реакций отмечается угловатость, перекручивание, перегибы пе­ тель, частичная кишечная закупорка, сглаженность и ригидность складок (рис. 118). Эта картина похожа на таковую при метаста­ тической карциноме кишки. В некоторых случаях наблюдается циркулярный дефект наполнения, ведущий к развитию обтурации различной степени. Могут определяться неглубокие язвы. Значи­ тельная гипертрофия гладких мышечных волокон обусловливает развитие стеноза с расхождением петель кишки, вследствие чего ошибочно устанавливают диагноз терминального энтерита. Про­ должительность жизни больных с карциноидным синдромом, несмотря на развитие метастазов, большая. Кахексия появляется в поздних стадиях. Быстрая генерализация опухолевого процесса встречается очень редко. Чаще болвные умирают от изменений в сердечных клапанах [Waldenstrom J., 1954].

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ Только с 1933 г. в литературе начали появляться описания еди­ ничных случаев опухолей тонкой кишки, часть которых была обнаружена и правильно диагностирована до операции с помощью рентгенологического метода исследования [Клейза В., Кунце вич Д., 1951;

Зыков Ю. Я., Яжик Я. И., 1976;

River L. et al., 1956, и др.]. Данные литературы о возможности дооперационного рентгенологического выявления новообразований кишечника весь­ ма разноречивы. Одни авторы приводят высокий процент доопе рационной диагностики — 85—87 [Quattlebaum R., 1962], другие, ссылаясь на трудность распознавания опухолей, приводят значи­ тельно более низкие цифры — 18, И и 10% [Bruno M., Fein H., 1970]. Однако исследователи единодушно признают решающую роль рентгенологического метода в диагностике опухолей тонкой кишки. В связи с этим необходимо тщательно разработать рент геносемиотику доброкачественных неэпителиальных опухолей тон­ кой кишки. В опубликованных сообщениях описываются отдель­ ные рентгенологические симптомы, установленные в единичных наблюдениях: расширение (вздутие) просвета тонкой кишки, со­ хранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок и др. [Клейза В. и Кунцевич Д., 1951;

Линденбратен Л. Д., Вар новицкий Г. И., 1962;

Овнатанян К. Т., 1948;

Якушин В. И., 1972, и др.].

Новообразования тонкой кишки составляют 1,5—4% всех опу­ холей желудочно-кишечного тракта. Встречаются преимуществен­ но (в 80% случаев) доброкачественные опухоли не эпите­ лиальног о ряда. Чаще выявляются лейомиомы, фибромы, невриномы, липомы и т. д. По мнению W. Crund и соавт. (1974), в денадцатиперстной кишке относительно часто встречаются лимфангиомы.

За сравнительно короткий период с 1968 по 1970 г. под на­ шим наблюдением [Антонович В. Б. и др., 1971] находились 9 больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями тонкой кишки. Т. А. Третьяковой и соавт. (1974) было сообщено еще о 3 случаях липом двенадцатиперстной кишки. В последую­ щие годы мы наблюдали только одну больную с лейомиомой то­ щей кишки. У всех больных отмечалось продолжительное, от 1 го­ да до 4 лет, течение заболевания. Клиническая картина болезни неспецифична, но можно отметить некоторые характерные симп­ томы: ремиттирующее течение болезни с постепенным прогресси рованием, почти постоянные нерезкие, временами схваткообраз­ ные боли в животе, тошнота и реже рвота, запор, иногда понос.

В целом клиническую картину можно охарактеризовать как медленно прогрессирующую перемежающуюся частичную кишеч­ ную непроходимость, которая и является наиболее частым симп­ томом. Иногда отмечаются повторные довольно интенсивные ки­ шечные кровотечения. Несмотря на сравнительно большие разме­ ры опухоли (в среднем 4—6 см), пальпировать ее удается только у больных, у которых величина новообразования достигает 8— 10 см. Принято считать, что наиболее часто опухоли располага­ ются в начальных отделах тощей и в конечных отделах под­ вздошной кишки. В наших наблюдениях опухоли локализовались равномерно с одинаковой частотой по ходу тонкой кишки. Мы не отметили преобладания опухолей какой-либо одной структуры.

Следует отметить, что при целенаправленном рентгенологическом исследовании тонкой кишки с учетом клинических симптомов за­ болевания частота выявления доброкачественных опухолей повы­ шается.

Рентгенологическая картина, несмотря на различное морфо­ логическое строение опухолей, имеет много общих черт. У боль­ шинства больных обнаруживаются признаки инвагинации (симп­ том колец) (рис. 119), что побуждает особенно тщательно иссле­ довать пораженный участок. Постоянным симптомом является дефект наполнения разной величины, округлой или овальной фор­ мы, с ровными четками контурами (рис. 120), при липомах они менее четкие и ровные. Поверхность дефекта наполнения при больших размерах опухоли может быть лишена рельефа за счет значительного растягивания складок над опухолью, в других слу­ чаях складки слизистой оболочки смещены. Поверхность дефекта наполнения может перекрываться складками двух стенок. На уровне расположения опухоли (дефекта) кишка веретенообразно расширена. Опухоль особенно четко контурируется при двойном контрастировании. Эластичность кишки на пораженном участке, а также расположенных ниже и выше его полностью сохранена.

При большой экзофитно растущей опухоли с полостью распада, выходящей за просвет кишки, может отмечаться дивертикулопо добное расширение кишки с резко перестроенным рельефом. В тех случаях, когда полость распада не сообщается с просветом киш­ ки, выявить изъязвление опухоли рентгенологически не удается, хотя при оперативном вмешательстве его обнаруживают у боль­ шинства больных. В литературе [Stassa G., Klingesmith W., 1969] приводятся сообщения о трудностях дифференциальной диагно­ стики доброкачественных опухолей, о случаях, когда их диагно стировали как язву и деформацию язвенной природы. В послед­ ние годы появляется все больше работ [Schepper К. et al., 1974;

Labrune M. et al., 1974 и др.], посвященных применению ангио­ графии в диагностике и дифференциальной диагностике неэпите­ лиальных опухолей тонкой кишки.

Эпит е лиа ль ные опухоли (полипы и аденомы) состав­ ляют одну треть доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Иногда полипы тон­ кой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки.

По данным литературы, индекс малигнизации полипов колеблется от 10 до 20%. По внешнему виду полипы могут быть шаровид­ ными, грибовидными, дольчатыми, и виде тутовой ягоды, иметь широкое основание или узкую ножку. Наиболее частой их лока­ лизацией является верхняя горизонтальная часть двенадцати­ перстной кишки [Гасьмаев В. К., Якушин В. П., 1977]. Эпите­ лиальные опухоли могут протекать бессимптомно и выявляться случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследо­ вании, операции либо на вскрытии. Клинические проявления:

боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, Рис. 119. Прицельная рентгенограмма топкой кишки. Концентриче­ ское сужение началь­ ных отделов тощей киш­ ки на протяжении 10— 12 см. Симптом кольца как признак инвагина­ ции при фибролипоме с изъязвлением.

Рис. 120. Рентгенограм­ ма тощей кишки. В ди стальных петлях опреде­ ляется дефект рельефа округлой формы с изъ­ язвлением в центре.

Складки слизистой обо­ лочки растянуты и сгла­ жены — лейомиома.

диспептические симптомы;

опухоли могут также проявляться кли­ никой своих осложнений, в частности инвагинацией и присоеди­ нившимися воспалительными изменениями, сужениями просвета кишки.

При рентгенологическом исследовании полип выявляется в ви­ де центрального или краевого дефекта наполнения с ровными ли­ бо волнистыми очертаниями. Дефект наполнения может смещать­ ся за счет ножки или скольжения слизистой вдоль подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки огибают дефект наполнения или могут быть смещены, при больших аденомах они могут обры­ ваться, обычно у верхнего полюса опухоли. Последний симптом может встречаться и при неэпителиальных опухолях. Учитывая возможность малигнизации, во всех случаях целесообразно про­ водить комплексное обследование.

Множественные полипы в тонкой кишке могут наблюдаться при синдромах Пейтца — Егерса, Кронкайта — Канада, Гарднера.

При первом синдроме может развиваться полипоз желудочно-ки­ шечного тракта, заболевание может отмечаться у нескольких род­ ственников семьи. При синдроме Кронкайта — Канада множест­ венные полипы сочетаются с облысением, гипопротеинемией, ки­ шечными кровотечениями, поносом, нарушением роста ногтей и также встречаются у нескольких членов семьи. При синдроме Гарднера полипоз сочетается с множественными остеомами и остеофибромами, атеромами и дермоидными кистами. При этих синдромах отмечается малигнизация полипов.

РАК ТОНКОЙ КИШКИ Первичные раковые опухоли тонкой кишки развиваются редко и, по различным статистикам, составляют 0,1—3,5% [Черненко Ю. К., Сухин В. С, 1974;

Ким В. Ю., Есаулов Н. П., 1975;

Телков В. П., 1976;

Клименков А. А. и др., 1981;

Измайлов Г. А., 1981;

Каре­ ва А. П., 1982;

Lowenfels А., 1973;

Lenz Н., 1974;

Patro S. et al., 1981] всех случаев рака, или 1 — 6% [Яицкий Н. А., Жваташви ли Ю. В., 1979] всех опухолей желудочно-кишечного тракта, или 3—4% всех раковых опухолей кишечника [Кныш В. И., Рыбако­ ва Н. И., 1974]. По данным патологоанатомических исследований, они встречаются в 0,04% общего числа вскрытий [Варшав­ ский А. Г., 1961]. По данным Spira и соавт. (1977). в 33—45% случаев рак тонкой кишки локализуется в двенадцатиперстной кишке, по материалам Barclay Т. и D. Schapira (1983) из 74 аде нокарцином тонкой кишки 37,9% локализовались в двенадцати­ перстной, 36,5% —в тощей и 25,5% —в подвздошной кишке.

Первичный рак двенадцатиперстной кишки. Рак данной ло­ кализации составляет 0,14—0,35% всех опухолей желудочно-ки­ шечного тракта [Appel W. et al., 1984], 0,3% всех раковых по­ ражений желудочно-кишечного тракта, обнаруживается в 0,035% всех вскрытий [Ring N. et al., 1981]. Из всех первичных раков двенадцатиперстной кишки (супрапапиллярный, перипапилляр ный, инфрапапиллярный) чаще всего развивается перипапилляр ный рак, остальные два вида встречаются значительно реже [Топ чиашвили 3. А., 1959]. По данным Н. Н. Артемьевой (1981), перипапиллярный рак составляет 5—20% всех раковых пораже­ ний этого отдела кишки. Значительно чаще двенадцатиперстная кишка поражается вторично за счет перехода патологического процесса со смежных органов на двенадцатиперстную кишку, что, по данным G. Bosse и U. Nelly (1970), наблюдается в 45% слу­ чаев всех злокачественных образований тонкой кишки.

Учитывая общность проявлений первичных и вторичных ра­ ковых поражений двенадцатиперстной кишки, их объединяют, как известно, в общее понятие — рак па нкре а т оду оде на ль н о й зон ы. Таким образом, этим термином обозначают раковые опухоли головки поджелудочной железы, большого сосочка две­ надцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков и пер­ вичный рак двенадцатиперстной кишки, которые составляют 4— 6% злокачественных новообразований [Шалимов А. А., 1964;

Van kemmel M. et al., 1973, и др.].

Выраженность клинических симптомов зависит от анатомиче­ ской формы опухоли и ее локализации, тем не менее как показы­ вают практический опыт и данные литературы, для панкреато дуоденального рака характерно длительное бессимптомное тече­ ние, даже при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Симптомы появляются поздно, как правило, при далеко зашедших раковых процессах. По данным Ю. Я. Грицмана и соавт. (1975), более 50% больных поступают для лечения с метастазами и рас­ пространением опухоли на соседние органы и ткани. Даже при размерах опухоли до 2 см имеется обширное метастазирование (Н. Н. Артемьева).

Наиболее частыми клиническими симптомами являются жел­ туха и увеличенный застойный желчный пузырь. Подобных боль­ ных часто госпитализируют в инфекционные отделения. Нередко больной обращается к врачу только, когда обнаружено пальпи­ руемое образование. Панкреатодуоденальные раки склонны к кро­ вотечению, поэтому часто заболевание впервые проявляется ост­ рым желудочным кровотечением. У многих больных отмечаются анемия, боли, тяжесть в подложечной области, слабость, недомо­ гание, утомляемость. Стенозирование просвета двенадцатиперст­ ной кишки наступает поздно и часто имитирует клиническую кар­ тину стеноза привратника. Также хорошо известно, что рак этой локализации нередко протекает под масками холецистопанкреа тита, язвенной болезни, гепатита.

Для диагностики панкреатодуоденалыюго рака используют обычное рентгенологическое исследование и специальные методи­ ки (дуоденография в условиях гипотонии, фибродуодепоскопия и контрастирование общего желчного протока и протока поджелу­ дочной железы (вирзунгов проток), холангиография, ангиография, компьютерная томография и ультразвуковая диагностика. Макро Рис. 121. Прицельная рент­ генограмма двенадцати­ перстной кишки. В обла­ сти нижнего изгиба опре­ деляется дефект рельефа округлой формы с изъяз­ влением в центре — экзо фитный рак.

скопически различают экзофитную, инфиль тративиую и язвенную формы рака.

При стандартном контрастном рентгено­ логическом исследова­ нии желудка и двенад­ цатиперстной кишки оп­ ределяется краевой или центральный дефект на­ полнения с ровными четкими или неровными нечеткими контурами, протяженность которого обычно не превышает 5—7 см (рис. 121, 122). Рельеф слизистой оболочки в об­ ласти дефекта наполнения атипичный, является отображе­ нием макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухо­ лях. Часто выявляется депо бариевой взвеси — признак изъязвле­ ния. В редких случаях наблюдается симптом перевернутой трой­ ки — симптом Фростберга. Соответственно описанному выше де­ фекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта наполнения развивается более или менее выраженное супрастено тическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной киш­ ки, инфильтрация стенок аптрального отдела желудка и его сме­ щение. Все описанные симптомы легко выявляются при больших размерах опухоли.

Многие авторы придают большое значение гипотонической дуоденографии в диагностике панкреатодуоденального рака. Наше мнение по поводу разрешающей способности методики полностью совпадает с точкой зрения Н. Н. Артемьевой, Bourn и Howe (цит.

по Cohn J., 1976;

S. Ariyama и соавт., 1977), которые считают, что она является точным методом диагностики далеко зашедших опухолей поджелудочной железы. Н. Polland (1975) приводит весьма обнадеживающие результаты применения селективной аб Рис. 122. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной кишки. Циркулярное сужение нисходящего отдела с ровными кон турами и изъязвле­ нием по наружному контуру при инфиль тративном раке.

доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар­ тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче­ ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ­ нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име­ ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной железы.

Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп­ сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972;

Robins A. et al., 1973;

Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии [Васильев Ю. В., 1973;

Gmelin E. et al., 1981;

Ariyama W. et al., 1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную томографию и эхографию целесообразно применять для выявле­ ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно­ мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз­ вернуто. Панкреонекроз.

ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение комплексного метода диагностики злокачественных опухолей пан креатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест­ венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы.

Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне­ го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуо денографию, обычно не удается получить данные, необходимые для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз­ решающей способностью обладают ангиография, дуоденофибро скопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро­ качественного или злокачественного процесса.

Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко.

У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания.

При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен­ ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области сужения.

Рис. 124. Прицельная рентгенограмма верх­ них петель тощей кишки. Циркулярное сужение просвета кишки с неровными контурами. Нижеле жащие петли кишки смещены — симптом пустоты при раке.

Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­ ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­ ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен­ ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел­ ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­ ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­ ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта:

высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением;

в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­ генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­ няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является началь­ ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки.

Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, ин фильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­ чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома.

Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу;

могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­ ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­ вания.

Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­ нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­ кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­ санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Der mer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой кишки.

МЕТАСТАЗЫ РАКА В ТОНКОЙ КИШКЕ Метастатическое поражение кишки может наблюдаться при ме лаиоме, первичном раке желудка, поджелудочной железы, яични­ ков, молочной железы, легких, почек, толстой кишки и др. [Струч­ ков В. И., Григорян А. В., 1964;

Шнигер Н. У., Назаренко Т. Н., 1981;

Marshak R., Lindner A., 1976, и др.]. Распространение мета­ стазов происходит гематогенным, лимфогенным и имплантацион ным путем. В распространении метастазов немаловажное значение имеет асцит. Кровотечение может быть первым проявлением ме­ тастатического поражения. Наблюдаются боли, понос, запор, а в далеко зашедших стадиях — раковая интоксикация. Рентгеноло­ гическая семиотика зависит от первичной опухоли и закономер­ ности метастазирования [Marshak R., Lindner A., 1976]. В связи с этим авторы различают единичные и множественные метастазы, поражающие первично стенку тонкой кишки;

первичное пораже­ ние брыжейки с поражением прилежащей стенки кишки или без него;

множественные узлы метастазов тонкой кишки и брыжей­ ки, часто сопровождающиеся асцитом. При первичном поражении метастатическим процессом тонкой кишки чаще встречаются оди­ ночные и множественные краевые дефекты наполнения по бры­ жеечному краю кишки за счет подслизистых опухолей, растущих в просвет кишки. В других случаях могут наблюдаться централь­ ные дефекты наполнения, подобные дефекту при любой другой подслизистой опухоли. Дальнейший рост метастатических опухо­ лей может привести к развитию неравномерного сужения и час­ тичной закупорке просвета кишки. По мере роста метастатическая опухоль может распространяться на брыжейку. При обширном некрозе опухоли определяется неправильной формы изъязвление и картина напоминает таковую при первичной карциноме.

При первичном поражении метастатическим процессом бры­ жейки отмечается сглаженность брыжеечного контура кишки, од нако этот симптом неспецифичен и может наблюдаться при лю­ бой забрюшинной опухоли. По мере инфильтрации стенки кишки возникают краевой или циркулярный дефект наполнения и фик­ сация пораженного сегмента. Пораженный участок кишки упло­ щается или выпячивается в просвет. Изъязвление при этой фор­ ме метастазов не наблюдается. Обтурация просвета кишки может возникать за счет фиксации петель.

Для поражения брыжейки и кишки метастатическим процес­ сом характерна большая протяженность патологического процес­ са с чередованием эксцентрических и концентрических сужений, расширенными складками слизистой оболочки в местах сужений.

При наличии метастазов в брыжейке соответствующий сегмент кишки укорачивается, стенки его становятся ригидными и утол­ щенными. Укорочение брыжейки приводит к сближению и фик­ сации многочисленных петель, напоминающих сборки. В резуль­ тате обширного поражения развивается асцит. Характерным симп­ томом является вздутие кишечных петель. В некоторых случаях в метастатических опухолях могут обнаруживаться мелкие и круп­ ные кальцификаты. Одиночный метастаз невозможно дифферен­ цировать от первичной опухоли.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.