WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

ГЛАВА VI Рентгенологическая семиотика тератом средостения Тератомы средостения (от греческого teras, teratos — урод, урод­ ство) представляют собой смешанные опухоли, образующиеся в ре­ зультате порока

эмбрионального развития.

Существует много различных гипотез, объясняющих генез этих.

образований. Сторонники бигерминальной, или «паразитарной» теории (Harrington и др.) видят причину возникновения тератодер моидных образований в неправильном развитии одного из зароды­ шей близнецов.

Представители моногерминальной теории (Bonnet, Herlicka и Ga­ le, Rusby и др.) считают, что в процессе деления яйцевой клетки один из нескольких бластомеров развивается самостоятельно и да­ ет начало тератоидному образованию.

Peabody, Ringertz, Lidholm и др. считают возникновение тера тодермоидов результатом более позднего нарушения эмбрионального развития, в частности эмбриогенеза жаберных щелей близ заклад­ ки вилочковой железы. По мнению этих авторов, порочно сформи­ ровавшиеся зачатки, развившиеся близ жаберных дуг, спускаются затем в средостение вместе с вилочковой железой, с которой зача­ стую имеют тесную связь.

Большое число сторонников имеет в настоящее время теория происхождения тератом из недифференцированных половых клеток, предложенная Fischel, а затем Ribbert и Askanazy. Эти авторы свя­ зывают возникновение тератом с отщеплением в раннем периоде эмбриогенеза так называемых первичных половых клеток, т. е. кле­ ток, предназначенных быть половыми, но еще не ставших ими. Эти отделившиеся клетки совершают значительное передвижение в орга­ низме и, сконцентрировавшись в своих дефинитивных местах, вдали от половых органов, дают начало росту тератом.

Эта теория является как бы промежуточной между теорией бла­ стомеров и теорией партеногенеза. Она нашла свое косвенное под­ тверждение в опытах И. О. Михаловского и Л. И. Фалина.

Л. И. Фалин в 1946 г. экспериментально подтвердил возможность происхож­ дения тератом яичка из половых клеток. Вводя раствор хлористого цинка в по­ ловые железы петухов, он через 150 дней у 15% подопытных птиц наблюдал раз­ витие тератом, чем доказал возможность образования последних из первичных половых клеток.

Согласно теории Schlumberger, тератомы средостения являются образованиями зобной железы и происходят из тех же зачатков.

Нет единства взглядов и в отношении определения понятия «те­ ратома» (синонимы: тератоид, дермоид, тератодермоид и т. п.).

А. И. Абрикосов и А. И. Струков считают тератомы опухолевид­ ными образованиями, представляющими собой «результат порока эмбрионального развития и включающими все дисэмбриомы, начи­ ная от хористий и гамартий, которые именуются авторами „гистоид ными тератомами", и кончая сложными организмоидными терато­ мами».

Ряд других авторов (Г. А. Лавникова, Ф. И. Пожарисский, Я. Л. Раппопорт, С. И. Сиротин, Л. И. Фалин, Schlumberger, Willis и др.) суживают понятие о тератомах, относя к ним лишь сложные опухолевидные образования дисэмбриональной природы, состоящие из трех и реже двух зародышевых листков. По С. И. Сиротину и Willis, важной особенностью тератом, отличающей их от других сложных образований, является наличие в них таких тканевых эле­ ментов и в таких сочетаниях, какие в норме в месте их расположе­ ния не встречаются и не могут возникать в порядке метаплазии ме­ стных тканей.

Lebert в 1858 г. впервые предложил разделять тератоидные обра­ зования на тератомы и дермоидные кисты. Это деление получило широкое распространение.

Подобного деления придерживаются С. И. Волков, С. М. Дем тсов, Б. Я. Лукьянченко, В. Ф. Михале, Б. В. Петровский, Л. К- Ро­ лик, Heddlom и др.

Laipply развил идею Lebert и предложил делить опухоли такого рода на три типа:

1) эпидермоидные кисты — производные эктодермы, состоящие из чешуйчатого эпителия с подлежащей фиброзной тканью, выпол­ ненные жидким содержимым с примесью дегенеративных и десква мативных клеток;

2) дермоидные кисты, выстланные слоистым чешуйчатым эпите­ лием с дополнительными элементами кожи: волосами, потовыми и сальными железами;

3) тератомы — производные всех трех слоев (эктодермы, мезо­ дермы и энтодермы), содержащие мышечную, нервную, костную ткани, зубы, ткань поджелудочной, щитовидной и других желез, це­ лые органы и даже частично развитый плод.

Laipply показал, что хотя эти опухоли и различны по своей ма­ кро- и микроскопической картине, тем не менее и в дермоидной ки­ сте при тщательном исследовании на серийных срезах можно обна­ ружить элементы всех трех зародышевых листков.

Исходя из родства происхождения этих образований и основыва­ ясь на том, что в большинстве случаев при тщательном микроскопи­ ческом исследовании многочисленных срезов дермоидных кист мож­ но обнаружить производные всех зародышевых слоев, Harrington предложил пользоваться общим термином «тератоид» или «терато дермоидное образование» и классифицировать их соответственно ткани, которая в них преобладает.

Таким образом, деление тератом на производные одного, двух или трех зародышевых листков является условным.

Проведенное Г. А. Лавниковой патоморфологическое исследова­ ние тератом средостения подтвердило, что в дермоидных кистах можно обнаружить элементы всех трех зародышевых листков. Ею показано, что тератомы средостения, имеющие макроскопически вид простых дермоидов, имели более сложное строение и, как пра­ вило, содержали, помимо производных эктодермы, производные ме­ зодермы, а также мерцательный цилиндрический эпителий, напо­ минающий эпителий дыхательных путей. На основании своих иссле­ дований Г. А. Лавникова сделала вывод, что деление тератом средостения на эпидермоиды, дермоиды и собственно тератомы не имеет достаточных морфологических оснований.

Макроскопический вид тератом средостения довольно разнообра­ зен. Г. А. Лавникова делит их на четыре группы:

1) простые однокамерные тератомы, имеющие вид кист с плот­ ными, местами обызвествленными стенками, толщиной от 0,2 до 0,8 см, содержащие в просвете салоподобную массу с небольшим ко­ личеством волос;

2) однокамерные тератомы с так называемым головным бугром, имеющие на внутренней поверхности один или несколько выступов различной величины и формы, покрытых в ряде случаев видимой на глаз кожей с волосами;

3) многокамерные тератомы, в которых имеется большое коли­ чество полостей различной величины и формы со слизевидным, сливкообразным и коллоидного вида содержимым. В одной или не­ скольких щелевидных полостях обычно содержится салоподобная масса с волосами. Головной бугор в этих случаях настолько разра­ стается, что заполняет собой основную полость тератомы, оставляя от нее лишь небольшую щель с салоподобным содержимым;

4) солидные тератомы — компактные образования с отдельны­ ми мелкими разрозненными полостями, участками некроза и крово­ излияний.

Это деление тератом в известной мере относительно, так как между описанными видами существуют переходные формы.

Гистологическое исследование показывает, что тератомы кистоз ного характера, в том числе и многокамерные, состоят из зрелых, высокодифференцированных тканей, подобных тканям взрослого организма. Солидные же тератомы состоят из эмбриональных и ати­ пичных тканей различной степени зрелости.

По макроскопическому виду и степени зрелости тканей терато­ мы можно разделить на две основные группы: зрелые (кистозные) и незрелые (солидные).

Гистологическое строение зрелых (кистозных) тератом также разнообразно. Многокамерные и более сложно построенные однокамерные те­ ратомы с хорошо развитым головным бугром содержат более или менее хорошо Развитые элементы всех трех зародышевых листков. Производные эктодермы представлены кожей с придатками и нервной тканью, а мезодермы — различны­ ми видами соединительной ткани и гладкими мышцами. Что же касается дери ватов энтодермы, то они представелны зпителием дыхательного тракта, который вместе с элементами мезодермы образует структуры, напоминающие части ды­ хательной и пищеварительной трубок.

Кистовые тератомы с небольшим головным бугром и без него, имеющие макроскопически вид простых дермоидов, характеризуются несколько более при­ митивным строением: помимо кожи с придатками, они содержат в небольшом количестве нервную ткань, хрящ, кость и кистозные образования, имеющие строение дыхательной трубки. Выстилка основной полости в них лишь частично представлена кожей с придатками, часть ее образована цилиндрическим эпи­ телием. Последний обнаруживается также и в составе выстилки тератом, ко­ торые не содержат энтодермальных производных в основании бугра.

Гистологическое строение незрелых (солидных) тератом показы­ вает наличие незрелых и атипичных тканей, напоминающих местами ткань вере тенообразноклеточной саркомы, местами карциносаркомы. Среди этих элемен­ тов видны многочисленные мелкие кистозные и щелевидные полости, выстлан­ ные преимущественно цилиндрическим эпителием, а также пластинки гиалино­ вого хряща. Описаны и переходные формы от зрелых к явно незрелым терато­ мам («недозрелые тератомы» по М. Ф. Глазунову).

Эти тератомы состоят преимущественно из зрелых тканей. Однако в них в отличие от зрелых тератом не выражено организмоидное строение и тканевые элементы перемешиваются без всякого порядка. Основная масса опухоли обыч­ но состоит из нервной и сосудистой ткани, в которую включены небольшие кост­ ные и хрящевые очаги, а также немногочисленные кисты. В некоторых кусочках вокруг кист обнаруживаются разрастания атипических железистоподобных об­ разований.

В средостении значительно чаще встречаются зрелые (кистоз­ ные) тератомы разнообразного строения. Клинически они протека­ ют доброкачественно: медленно, иногда в течение нескольких лет, они увеличиваются в размерах, не дают рецидивов и метастазов после операции, даже если последняя произведена нерадикально.

Незрелые (солидные) тератомы имеют выраженное злокачест­ венное течение.

Между тератомами примитивного и сложного строения, а также между зрелыми и незрелыми формами существуют опухоли с пере­ ходными структурами.

Первое сообщение о тератоме средостения было сделано в 1810 г.

Rubino, обнаружившим ее на вскрытии у мужчины 39 лет, умерше­ го от заболевания сердца. В отечественной литературе тератоидное образование средостения впервые,описал в 1889 г. А. П. Буйвид.

В 1914 г. С. И. Сиротин собрал из литературы 70 сообщений о тератомах переднего средостения. При этом следует отметить, что С. И. Сиротин еще тогда, на заре развития рентгенологии, отмечал, что рентгеновы лучи будут играть значительную роль в распознава­ нии этого заболевания. По данным этого автора, первую радикаль­ ную операцию удаления тератомы переднего средостения в России произвел В. А. Красинцев в 1914 г.

По данным Desaive и Dumont, со времени первого обнаружения тератомы средостения до 1944 г. было описано 374 наблюдения дермоидных кист и тератом средостения. К 1956 г., по данным Б. В. Петровского, в литературе было опубликовано до 700 наблю­ дений. В настоящее время число гистологически подтвержденных тератом средостения значительно возросло.

Среди различных новообразований средостения тератомы встре­ чаются часто. Они составляют от 14,9% (Б. Я. Лукьянченко) до 24,1% (Б. В. Петровский) всех медиастинальных опухолей и кист.

Близкие к этому цифры приводят и другие авторы: Ringertz Lid holm—21%, Peabody и др.— 15—20%.

Некоторые авторы (Herlicka, Hale, Ringertz, Lidholm и др.) от­ мечают, что тератомы средостения с одинаковой частотой встреча­ ются у женщин и у мужчин. Ряд других авторов (В. Н. Гольдберг, Е. А. Зинихина, Г. А. Лавникова, Б. Я- Лукьянченко, Б. Г. Стучин ский, А. И. Трухалев, Rosby и др.) отмечают большую частоту этого заболевания у женщин.

По данным Galy, Touraine и Brune, 65% тератом средостения встречаются у женщин, 35% —у мужчин. В то же время эти авторы подчеркивают, что злокачественные тератомы наблюдаются почти исключительно у мужчин.

Тератомы средостения обычно выявляются в молодом возрасте (15—30 лет);

они могут наблюдаться также у новорожденных и у стариков (Б. И. Рудницкая, Laipply).

Несмотря на то что тератомы средостения представляют собой врожденные образования, они редко проявляются до достижения по­ ловой зрелости (Fried).

Тератомы, как правило, растут медленно. Их рост может уси­ литься в юношеском возрасте, а также при беременности. Увеличе­ ние объема тератом происходит за счет увеличения количества тка­ ней, накопления отделяемого пристеночного эпителия и секреции слюнных желез (М. Н. Аничков). Они могут достигать больших раз­ меров и веса (Е. Я. Подольская описала тератому весом 6 кг).

Иногда в толще тератомы развиваются процессы регрессивного метаморфоза — некрозы, обызвествления;

рост тератом при этом прекращается.

По клинической картине большинство авторов делит тератомы на: 1) бессимптомно протекающие;

2) неосложненные, но проявля­ ющие себя клинически;

3) осложненные.

Бессимптомно протекающие тератомы средостения, как правило, впервые выявляются при рентгенологическом исследовании, произ­ веденном в профилактических целях или по поводу другого заболе­ вания (в 50% наблюдений — по Galy, Touraine и Brune, в одной трети — по данным Herlicka, Hale). На секции, по данным Rusby, они обнаруживаются в 4,3% случаев.

По нашим наблюдениям, тератомы в большинстве случаев прв являют себя следующим комплексом клинических симптомов:

1) группа симптомов со стороны сердца, легких: локальная ту­ пая боль и зональная гиперестезия в области грудины или сбоку от нее;

нарушения сердечного ритма — брадикардия или тахикардия, иногда стенокардитические приступы, одышка, вынужденное поло­ жение больного во время сна на спине или на боку;

2) группа симптомов ео стороны диафрагмального нерва: икота, боли, отдающие в плечо, руку, лопатку, зона гиперестезии в области надключичной ямки;

при резком сдавлении диафрагмального нерва наблюдается парез диафрагмы с отставанием соответствующей по­ ловины живота при дыхании;

3) симптомы компрессии крупных бронхов и легкого: боли, ка­ шель со скудной мокротой, иногда с прожилками крови.

Каждый из перечисленных симптомов не характерен для тератом, но сочетание их при этой нозологической форме встречается доволь­ но часто.

Клинические проявления тератоидных образований средостения зависят не столько от размеров опухоли, сколько от ее локализации и направления роста. Часто наблюдаются больные с тератомами средостения, у которых степень выраженности клинических прояв­ лений не соответствует величине тератомы: сравнительно небольшие тератомы, расположенные в передне-верхнем средостении, могут рано вызывать компрессионный синдром, в то время как большие по размерам образования, но расположенные в средних отделах, проявляют себя значительно меньше.

Тератомы средостения могут сопровождаться осложнениями, приводящими к серьезным последствиям, если своевременно не при­ менить радикальное хирургическое лечение. По данным Б. Г. Сту чинского, осложнения при тератомах наблюдаются в 90%, а по данным С. М. Демкова — в 80% случаев.

Самым частым осложнением тератом, по мнению Б. В. Петров­ ского, является инфицирование их самих и окружающих тканей.

При этом повышается температура, усиливаются боли за грудиной, появляется кашель с мокротой, 'отмечается нарастание лейкоцитоза и ускорение РОЭ. Инфицирование тератом может быть причиной частых пневмоний, плевритов, развития мощных сращений новооб­ разования с окружающими органами и тканями.

Нагноившиеся тератомы, особенно кистозные, иногда прорывают­ ся в бронх, что в свою очередь может привести к легочному крово­ течению или аспирационной пневмонии. Это осложнение наблюдали B. П. Демидов, С. М. Демков, Б. Э. Линберг, Д. Б. Степенский и др. Нагноившиеся кистозные тератомы хотя и крайне редко, но могут прорваться также в перикард, сердце, аорту, пищевод, плевру.

Тератомы, состоящие из малодифференцированных, незрелых элементов с наличием атипичной ткани, являются первично злока­ чественными. Эти нередко медленно растущие инкапсулированные опухоли по клиническим и рентгенологическим признакам до опре­ деленного времени могут не отличаться от доброкачественных опу­ холей.

Тератомы средостения склонны к малигнизации в большей сте­ пени, чем другие опухоли этой области. По данным различных авто­ ров, их малигнизация наблюдается от 8,9 до 27,7% случаев.

Так, Hedbldm — о 8,9% случаев, Laipply — об 11,4%, Bariety и Coury — о 10—15%, Б. Г. Стучинский — о 12%, Rusby — о 12,4%, C. М. Демков, Fried, Peabody с соавторами — о 20%, Д. Б. Степен­ ский— о 27,7% случаев малигнизации тератом средостения.

При малигнизации тератом отмечается ухудшение общего со­ стояния больных, усиление болей за грудиной, быстрое нарастание компрессионного синдрома, ускорение РОЭ.

Поставить диагноз тератомы по клиническим симптомам трудно.

Единственный клинический симптом, по которому с уверенностью ставится диагноз,— это выделение с мокротой волос, что является патогномоничным признаком прорыва кистозной тератомы в брон­ хиальное дерево (В. Р. Брайцев, Ю. Ю. Джанелидзе, С. М. Демков, Б. К- Осипов, Б. В. Петровский, Б. Г. Стучинский, Fried и др.). По данным Б. Г. Стучинского, выделение с мокротой волос отмечается в 13,5%, по данным Rusby — в 13%. Мы наблюдали этот симптом значительно реже — в 1,8% случаев.

В диагностике тератом средостения, так же как других новооб­ разований этой области, ведущая роль принадлежит рентгенологи­ ческому методу исследования. Впервые рентгенологическая карти­ на этих опухолей была описана Kaestle в 1909 г. Рентгенологическая семиотика тератом средостения весьма разнообразна. Она зависит от локализации, формы, объема, структуры опухоли, взаимосвязей ее с окружающими органами, от наличия вторичных изменений, обусловленных сопутствующими осложнениями.

Тератомы небольших размеров, не достигающие медиастиналь ной плевры, при рентгенологическом исследовании в прямой проек­ ции могут вообще не выявляться. По мере своего роста тератома обусловливает асимметричное расширение срединной тени;

вместе с медиастинальным листком плевры она выходит за пределы средо­ стения и проецируется на фоне легочного поля. Обычно виден плав­ ный переход медиастинальной плевры со срединной тени на види­ мую часть опухоли. В прямой проекции тень тератомы имеет полу­ овальную или полукруглую форму и чаще однородную структуру..

Видимые контуры опухоли четкие, гладкие, реже волнистые. Меди­ альная часть тератомы обычно сливается со срединной тенью и не дифференцируется. Вследствие этого рентгенологическое исследова­ ние в прямой проекции не дает полного представления о конфигура­ ции, размерах тератомы, ее локализации и взаимосвязях с прилежа­ щими органами.

Исследования в боковой проекции позволяют установить лока­ лизацию патологического образования в переднем или заднем сре­ достении, равно как и его взаимоотношения с прилежащими орга­ нами. Хотя сама по себе локализация новообразования не может служить решающим фактором в установлении диагноза и имеет лишь подчиненное значение, тем не менее установление точной син топии в значительной степени суживает дифференциально-диагно­ стический ряд.

Типичной локализацией тератоидных образований являются пе­ реднее средостение и, в частности, ретростернальное пространство.

Чаще всего тератомы занимают средний этаж переднего сре­ достения (около двух третей случаев). Приблизительно в 30%на­ блюдений они располагаются в верхнем этаже. В нижнем отделе 9S Рис. 34. Тератома переднего средостения.

-а —прямая рентгенограмма;

опухоль видна слева от срединной тени;

б — боковая рентгенограмма;

патологическое образование почти не дифференцируется.

Рис. 35. То же наблюдение. Боковая томограмма, срез Л2, 5 (на расстоянии 2,5 см слева от срединной линии). Отчетливо видно большое образование овальной фор­ мы в ретростернальном пространстве.

средостения тератомы обнаруживаются редко, обычно лишь при очень больших размерах.

В подавляющем большинстве случаев имеет место односторон­ нее, асимметричное расположение тератом, чаще справа. Срединное положение их отмечается реже.

Вместе с тем во многих случаях, особенно у больных с эмфизе­ мой легких, при рентгенологическом исследовании в боковом поло­ жении не удается четко выявить тератому и установить ее форму, размеры, локализацию и структуру. Это объясняется суммацией те­ ни новообразования с тенью прозрачных легких, которые скрадыва­ ют ее интенсивность. Данная закономерность касается, естественно, не только тератом, однако при них она выявляется чаще, так как они располагаются обычно в ретростернальном пространстве, кпере­ ди от сердечно-сосудистого массива (рис. 34, а;

б). В этих случаях очень большое значение имеет томография в боковой проекции.

Последняя позволяет не только четко дифференцировать патологи­ ческое образование, но и определить его форму, размеры, контуры, отношение к грудине и соседним органам (рис. 35).

Рис. 36. То же наблюдение.

а — боковая томограмма, срез Л. В нижнем полюсе опухоли видно плотное включение — зуб;

б — контактный отпечаток фрагмента той же томограммы. Зуб виден более отчетливо.

Очень важным, а порой решающим рентгенологическим призна­ ком, позволяющим с уверенностью установить диагноз тератомы средостения, является обнаружение в толще опухоли плотных вклю­ чений, особенно элементов костной ткани з виде рудиментарных зу­ бов, челюстей, костных пластинок (рис. 36). Первыми обратили внимание на этот симптом немецкие рентгенологи Goebel и Ossig в 1912 г. По сводным данным, опубликованным в 1928 г. Кег и War field, из 138 тератом средостения костная ткань была обнаружена в 15, зубы — в 8 и хрящевая ткань — в 17. Ю. Ю. Джанелидзе и В. Г. Джанелидзе указывают, что костные включения в тератомах встречаются в 25%, но рентгенологически выявляются значительно реже. По данным Galy, Touraine и Brune, костная ткань в тератомах средостения рентгенологически обнаруживается в 15%, а по данным Bariety и Coury, частота этого симптома не превышает 10%.

Следует подчеркнуть, что известковые и костные включения в толще тератом могут не выявляться даже на томограммах, если не производить срезы с небольшим томографическим шагом (рис.

35 и 36).

Другим характерным признаком тератоидных образований, в ча­ стности дермоидных кист, является их краевое обызвествление в ви­ де скорлупы (рис. 37). По данным Galy, Touraine Brune, обызвест­ вление капсулы при тератомах встречается в 15% случаев.

Б. Я. Лукьянченко обнаружил обызвествление капсулы у 5 из 12 больных. Этот автор считает обызвествление капсулы типичным рентгенологическим признаком дермоидной кисты или тератомы.

Однако указанный симптом в отличие от костных включений нельзя считать патогкомоничным только для тератом, так как он встречается, хотя и значительно реже, при других образованиях:

аневризме аорты, внутригрудном зобе, эхинококке средостения и да­ же при бронхогенных кистах и тимомах.

В литературе имеются указания на то, что кистозные тератомы дают тень меньшей интенсивности, более однородной структуры, округлой формы и ровных очертаний. С. М. Демков полагает, что по приведенным признакам можно при рентгенологическом иссле­ довании отличить дермоидные кисты от тератом.

Некоторые авторы считают, что неоднородность тени тератомы в рентгенологическом отображении обусловлена наличием в толще этих образований таких различных по оптической плотности тканей, как жир, соединительная, мышечная, хрящевая ткань. На негомо­ генность тени тератом, особенно кистозных, указывают С. И. Вол­ ков, Л. Д. Линденбратен, Л. П. Толузаков, Phemister и др. Так, Л. Д. Линденбратен на томограмме отметил на фоне тени тератоид ного образования просветления. Как показало рентгенохирургиче сное сопоставление, эти просветления были обусловлены скопления­ ми жира.

Phemister описал интересный рентгенологический симптом, ха­ рактерный, по его мнению, для дермоидных кист. Этот автор отме­ тил, что верхняя часть тени этих образований более прозрачна, чем Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

а—прямая рентгенограмма;

нижняя, причем граница между этими двумя участками имеет вид горизонтального уровня, который перемещается при перемене поло­ жения тела больного. Этот феномен объясняется различным удель­ ным весом жидкостей, содержащихся в полости дермоидной кисты.

Жир, будучи более легким, всплывает на поверхность и обусловли­ вает прозрачность верхнего отдела тени дермоидной кисты.

Симптом, описанный Phemister, должен приниматься во внима­ ние в тех редких случаях, когда он обнаруживается: вместе с тем отсутствие этого симптома ни в какой мере, разумеется, не исклю­ чает наличия дермоидной кисты. Длительный рост тератом и особен­ но наличие передаточной пульсации в тех случаях, когда эти обра Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

б —боковая рентгенограмма. Отмечается выраженное смещение опухоли, свидетельствую­ щее об отсутствии массивных сращений.

зования прилежат к сердцу и крупным сосудам, могут привести к деформации грудной стенки. Чаще всего речь идет о вдавлении на внутренней поверхности грудины, а в выраженных случаях и о вы­ бухании последней (рис. 38 и 39). По данным Laipply, узурация грудины и прилежащих отделов ребер имеет место в 11,3% случаев тератом средостения.

В некоторых случаях тератомы средостения в процессе их роста проникают в междолевые щели. При такой локализации их трудно отличить от внутрилегочных образований, поскольку они не только проецируются на фоне соответственного легочного поля, но и сме­ щаются при дыхании по легочному типу. При отсутствии характер­ ных для тератом костных включений в толще патологического об­ разования единственным методом, позволяющим уточнить его ис­ ходную локализацию и, следовательно, истинную природу, является пневмомедиастинография. Если при наложении пневмомедиастину ма патологическое образование окружено газом со всех сторон, его локализация в средостении становится явной. Наличие какого-либо дополнительного симптома (например, краевого обызвествления) приближает и к нозологическому диагнозу (рис. 40 и 41).

Кистозные тератомы, как уже указывалось, в большом процен­ те случаев инфицируются и нагнаиваются. В связи с этим вокруг этих образований часто формируются мощные спайки, связывающие их с окружающими органами и тканями. Б. В. Петровский указыва­ ет, что в отличие от других опухолей средостения, за исключением сосудистых, тератомы удаляются с трудом вследствие их спаянно­ сти с окружающими тканями.

Комплексное рентгенологическое исследование способствует не только определению локализации патологических образований сре­ достения, но и выявлению спаек, что имеет существенное значение при решении вопроса об оперативном лечении и при составлении плана хирургического вмешательства. В тех случаях, когда патоло­ гическое образование равномерно окаймляется широкой полосой газа и при этом в условиях пневмомедиастинума значительно сме­ щается, можно сделать вывод об отсутствии мощных спаек (рис.

38—41).

Напротив, если доброкачественное патологическое образование в условиях пневмомедиастинума окаймляется газом неравномерно и смещается незначительно, это позволяет не только решить вопрос о наличии спаек, но и определить их локализацию и связи с сосед­ ними органами (рис. 42 и 43).

В некоторых случаях окружающие тератому спайки настолько изменяют рентгенологическую картину, что диагностика серьезно затрудняется.

На рис. 44 представлены рентгенограммы 17-летней девушки, поступившей в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и одышку.

До поступления в клинику она перенесла левостороннюю «пневмонию» с тем­ пературой до 39,5°;

лечилась пенициллином. При рентгенологическом исследова­ нии обнаружено неоднородное затемнение, занижающее всю ширину левого легочного поля (рис. 44, а);

в боковой проекции форма затемнения приближа­ ется к округлой (рис. 44, б). При пневмомедиастинографии патологическое об­ разование окаймляется газом лишь по медиальному краю;

на томограмме в его толще видны костные включения (рис. 45). При операции обнаружены мощные сращения инфицированной тератомы с медиастинальной плеврой, ме­ диальной поверхностью легкого и перикардом. В стенке кисты выявлены кост­ ные включения;

в жидком желто-сером содержимом обнаружены пучки волос.

В литературе имеются отдельные описания тератом, локализо­ вавшихся в заднем средостении. Некоторые авторы считают, что в этих случаях речь идет либо о неточной локализации и неправиль­ ном отнесении патологического образования к заднему средостению, либо о гистологической ошибке (В. Р. Брайцев, Mayer и др.). Меж­ ду тем в заднем средостении могут, хстя и редко, обнаруживаться истинные тератомы (Ю. В. Астрожников, О. М. Руденко, Blades, Ringertz, Lidholm, наши наблюдения). Однако при отсутствии кост­ ных включений диагноз тератомы заднего средостения весьма труден.

Тератомы переднего средостения приходится дифференцировать с внутригрудным зобом, тимомами, иногда целомами и жировыми опухолями. В отдельных случаях возникают трудности отличитель­ но ного распознавания тимом и внутрилегочных опухолей, а также осумкованных парамедиастинальных плевритов.

Обызвествленные тератомы, обладающие передаточной пульса­ цией и вызывающие узурацию грудины и ребер, могут симулировать обызвествленные аневризмы аорты. Известны случаи диагностиче­ ских ошибок, повлекшие за собой неоправданные оперативные вме­ шательства. Ю. Ю. Джанелидзе даже выделил так называемую псевдоаневризматическую форму кистозной тератомы. В наиболее трудных случаях, если томография и пневмомедиастинография не позволяют с уверенностью провести дифференциальную диагности­ ку, показана аортография.

ГЛАВА VII Рентгенологическая семиотика целомических кист перикарда Впервые кисту перикарда описал в 1854 г. Rokitansky, который обнаружил ее на вскрытии. Он полагал, что эта киста может обра­ зоваться вследствие выпячивания серозной оболочки париетального листка сердечной сорочки через фиброзный листок его, и назвал такое выпячивание «пульсионным дивертикулом перикарда».

В дальнейшем в разных странах появились сообщения о цело­ мических кистах перикарда1, которые фигурировали под различны­ ми названиями (Edwards, 1926;

Janbon, Godard, 1928, и др). Боль­ шинство описанных случаев носило преимущественно казуисти­ ческий характер или представляло собой анализ секционных наблюдений.

Первые операции по поводу целомических кист перикарда про­ извели Pickhardt в 1934 г. и Weiss в 1939 г. В последние десятиле­ тия в связи с успешным развитием грудной хирургии, улучшением качества рентгенологического распознавания опухолей и кист сре­ достения, а также массовым применением профилактических рент­ генологических осмотров число описанных наблюдений возрастает с каждым годом.

Если в 1950 г. Lillie, McDonald и Clagget смогли собрать в ми­ ровой литературе описания 29 больных с целомическими кистами перикарда, а в 1958 г. Л. С. Розенштраух с соавторами сообщили •о 176, куда вошли 17 собственных наблюдений авторов, то в 1960 г.

Б. В. Петровский указывал, что это количество должно быть увели­ чено до 225. В настоящее время количество наблюдений значитель­ но возросло и с трудом поддается учету. Имеется немало обобщаю­ щих работ (В. Р. Брайцев, А. А. Вишневский, Е. Л. Кевеш, С. А.

Колесников, Е. С. Лушников, В. Л. Маневич, Е. А. Немиро, Б. К. Оси­ пов, Б. В. Петровский, Л. С. Розенштраух, В. Д. Токманцев, Ф. Г. Углов, И. А. Шехтер, Lambert, Negre, Thevenet, Drash, Hyer, Skinner, Isbell, Carr и др.), которые значительно пополнили сведе­ ния о кистозных образованиях перикарда. Накопленный опыт, осно­ ванный на изучении оперативного и морфологически проверенных От греч. koiloma — полость. Целомическая киста — это вторичная полость тела, образующаяся в процессе эмбриогенеза между стенкой тела и внутрен­ ними органами.

материалов, позволил по-новому подойти к гистогенезу, распознава­ нию и лечению целомических кист перикарда.

Существует ряд теорий относительно происхождения целомиче­ ских кист перикарда;

из них наибольшую известность получила тео­ рия Lambert. Согласно этой теории, образование кист перикарда является следствием нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в месте формирования перикардиального целома.

Перикардиальный парный целом формируется в ранних стадиях эмбриоге­ неза из так называемых первичных выступов или впадин, правильное слияние которых обеспечивает нормальное развитие полости перикарда. По мнению Lambert, дивертикулообразные выпячивания перикарда или отдельные перикар диальные кисты образуются в тех случаях, когда одна из первичных перикарди альных лакун не сливается с другими, а сохраняется и развивается как обособ­ ленная полость, в которой постепенно скапливается прозрачная желтоватая жидкость, близкая по своему составу к перикардиальной. Причиной этого поро­ ка может явиться также и неравномерность развития одной из парных лакун, которые должны образовывать единый перикардиальный целом.

Исходя из вышеизложенного, Lambert в 1940 г. предложил ки­ сты перикарда называть целомическими кистами. Нужно отметить, что изложенная лакунарная теория Lambert является по существу развитием идеи В. В. Лауэра, который еще в 1924 г. указывал, что происхождение кистозных образований перикарда обусловлено на­ рушением процессов эмбриогенеза в виде неправильного формиро­ вания венозных протоков. Существует еще ряд аналогичных воззре­ ний о патогенезе кист перикарда с эмбриологических позиций (Laipply, Friedlander, Lillie и др.). Взгляды этих авторов в сущности различаются лишь в деталях.

В. В. Жгенти в основе образования целомических кист видит грыжевые выпячивания в перикарде вследствие слабости развития фиброзного слоя сердечной сорочки. Г. Н. Топоров считает, что те­ ория врожденного выпячивания является более приемлемой и обо­ снованной. Этот автор при изучении хирургической анатомии и воз­ растных особенностей строения легочно-сердечного комплекса у эмбрионов 5—9 месяцев наблюдал случай грыжевого выпячива­ ния в париетальном листке околосердечной сорочки вследствие сла­ бости ее фиброзного слоя.

Другие авторы (А. А. Герке, Г. Г. Непряхин) допускают прижиз­ ненную возможность образования целомических кист вследствие воспалительных процессов перикарда. Такого же взгляда придер­ живается Reitan. В настоящее время многие авторы считают, что кисты перикарда полиэтиологичны;

в ряде случаев они могут быть результатом воспалительного процесса. Мы считаем эту точку зре­ ния наиболее приемлемой и допускаем возможность существования как врожденных, так и приобретенных кист перикарда. Первые встречаются значительно чаще.

В связи с отсутствием единого мнения по вопросу о происхожде­ нии кист перикарда не существует и единого названия их. Так, Г. Г. Непряхин в 1927 г. описал это заболевание под названием «тракционный дивертикул». П. А. Эльяшевич назвал их «кистами 8 И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух перикарда». Б. К. Осипов, Б. В. Петровский, И. А. Шехтер и др.

описывают их как «целомические кисты перикарда». Американские авторы Drash и Нуег, исходя из лакунарной теории Lambert, назы­ вают их «мезотелиальными кистами перикарда». Skinner, Labell и Carr и др. называют эти образования «серозными кистами» или «кистами, содержащими ключевую воду». Французские авторы Santy, Berard, исходя из наиболее часто встречающейся локализа­ ции этих кист, предлагают называть их плевро-диафрагмальными кистами.

Большинство авторов различают дивертикулы перикарда и цело­ мические кисты перикарда. Эти образования, т. е. дивертикулы и целомические кисты перикарда, находятся в тесной связи друг с другом. В своем развитии дивертикулы предшествуют кистам. Ки­ ста является отшнуровавшимся дивертикулом, в котором по мере роста шейка сузилась, облитерировалась и ее просвет, соединяю­ щий дивертикул с перикардом, закрылся. На родство целомических кист перикарда с дивертикулами указывают также Bariety и Сои гу и многие другие.

Патоморфологические особенности целомических кист перикарда были изучены П. А. Эльяшевичем, Lambert, Fried, Ware и Conrad и др. Целомические кисты представляют собой тонкостенные обра­ зования неправильно округлой или овальной формы.

Гистологическое строение стенок целомических кист и дивертикулов пери­ карда отличается простотой гистологической структуры. Стенка их построена из зрелой соединительной ткани, содержит сосудистые элементы и лишена глад­ ких мышечных волокон и других дифференцированных элементов (хрящей, же­ лез и др.). В стенках могут быть обнаружены скопления лимфатических клеток и жировые дольки по наружной поверхности. Внутренняя выстилка кист обычно состоит из однослойных плоских или кубических клеток мезотелиального или, при напряженной кисте, эндотелиального типа. Иногда этот слой может исчез­ нуть, что несколько затрудняет анатомический диагноз (Santy).

Содержимым кисты является стерильная прозрачная жидкость, бесцветная или лимонного цвета, близкая по своему составу к пери кардиальной жидкости. В. Ф. Михале указывает, что удельный вес ее равен 1004—1007, рН 7,4, содержание белка 50 мг%, хлоридов — 710 мг%, сахара — до 140 мг%, небелкового азота — 27,8 мг%.

Близкие к этим цифрам величины приводят В. Л. Маневич и Е. В. Потемкина.

) Для целомических кист перикарда характерна локализация в сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения, чаще справа. По данным Л. С. Розенштрауха с соавторами, в правом сер­ дечно-диафрагмальном синусе они встречаются в 60%, в левом — в 30%;

только около 10% этих кист располагается в среднем и верх­ нем отделах переднего средостения. Van Paperstrate при изучении 141 случая целомических кист перикарда обнаружил, что 75% их располагались справа, а в 25% — слева. Peabody сообщает о том, что 90% этих кист локализуются справа. На преобладание право­ сторонней локализации указывают многие другие авторы (И. А. Шехтер, Bariety, Coury, Galy, Touratne, Brune, и др.). Как редкое исключение их находят в заднем средостении (В. Л. Мане­ вич, М. Б. Дрибинский) и в верхнем этаже средостения (Lillie).

Частота целомических кист среди всех опухолей и кист средостения составляет 6% по данным Bariety и Coury, 6,2% — по Peabody.

Диаметр целомических кист перикарда колеблется от 3—4 до 20 см и более. Мы наблюдали целомическую кисту перикарда раз­ мером 20X14X8 см, Ringertz и Lidholm описали целому размером 24X20X20 см.

Рост целомических кист обычно медленный, хотя описаны случаи относительно быстрого увеличения их размеров.

Воспалительные изменения, разрыв, внутренние кровотечения в целомических кистах перикарда отмечаются редко. Г. А. Ивашке­ вич, Н. Д. Федоренко описали септические и асептические воспале­ ния целомических кист. Н. В. Корепанова сообщила, что при гисто­ логическом исследовании стенки кисты у одного больного был обна­ ружен острый воспалительный процесс. Однако у него не было никаких клинических симптомов и кисту обнаружили лишь при про­ филактическом рентгенологическом исследовании.

В литературе имеются отдельные указания на возможность озло качествления целомической кисты перикарда. Так, Л. С. Розенштра ух, А. Т. Лебедева и Е. А. Кутукова описали один секционно прове­ ренный случай перехода кисты перикарда в саркому. Подобные случаи очень редки. Индекс малигнизации целомических кист низок, и это должно быть принято во внимание при определении показаний к операции в тех случаях, когда имеются хотя бы отно­ сительные клинические противопоказания.

Целомические кисты перикарда наблюдаются у женщин в 2— раза чаще, чем у мужчин. Они обнаруживаются в любом возрасте, чаще в периоде от 20 до 50 лет.

Клиническая картина целомических кист перикарда разнообраз­ на и не всегда характерна.

Бессимптомное течение целомических кист наблюдается часто (по Е. Л. Кевеш и Е. А. Зинихиной — в 25—35%, по Б. В. Петров­ скому— в 30%, по Herlicka и Hale — в 58%). В этих случаях они обнаруживаются «случайно» при рентгенологическом исследовании.

Наиболее частые жалобы больных — неприятные ощущения или бо­ ли в области сердца, сердцебиение, икота, аритмия, одышка.

А. А. Вишневский, Б. Я. Файнблат и В. Д. Токманцев считают, что возникновение указанных симптомов зависит от давления кис­ ты, которая по мере своего роста вызывает раздражение большого поля нервных рецепторов, заложенных в перикарде. Б. В. Петров­ ский указывает, что у отдельных больных могут внезапно возник­ нуть боли за грудиной, дисфагия, цианоз, мучительный кашель и признаки сдавления органов средостения, включая аорту.

Основную роль в их диагностике играет рентгенологическое ис­ следование.

Первое сообщение, посвященное рентгенодиагностике дивертику­ лов перикарда, принадлежит Kinboeck и Weiss (1929), которые опи сали 3 наблюдения дивертикула перикарда, из которых один был подтвержден на аутопсии.

В дальнейшем рентгенологическая семиотика этих образований была изучена более детально. Типичным рентгенологическим при­ знаком целомической кисты является наличие полукруглой или по­ луовальной формы тени, примыкающей к сердцу, куполу диафраг­ мы и передней грудной стенке. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Неровность, иногда угловатость контуров цело мических кист перикарда чаще всего обусловлена скоплением жи­ ровой ткани на поверхности кисты или плевральными сращениями, возникающими вследствие вторичных воспалительных изменений.

Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интен­ сивной тенью сердца и не дифференцируется не только на обычных и на суперэкспонированных рентгенограммах, но и на томограммах.

В зависимости от объема эти кисты занимают большую или мень­ шую часть легочного поля, а внизу вплотную прилегают к соответ­ ствующему куполу диафрагмы. При многопроекционном исследова­ нии целомические кисты не отделяются от тени сердца и прилежа­ щего купола диафрагмы. Иногда, особенно на томограммах, можно видеть симптом плавного перехода медиастинальной плевры с сер­ дечно-сосудистой тени на целомическую кисту перикарда. Конфигу­ рация кисты и симптом плавного перехода медиастинальной плев­ ры лучше выявляются при исследовании в косых положениях, когда большая часть новообразования проецируется на легочную ткань.

При этом угол между контуром кисты и краем сердечной тени бы­ вает тупым. В боковом положении целомические кисты обычно про­ ецируются спереди, вплотную прилегая к передней грудной стенке.

Задний край кисты образует с диафрагмой острый, реже прямой угол. Передний контур кисты дифференцируется плохо из-за тесного контакта ее с передней грудной стенкой (рис. 46).

Целомические кисты перикарда, даже если они полностью от шнурованы от сердечной сорочки, но тесно примыкают к сердцу, обычно проявляют хорошо выраженную передаточную пульсацию.

На рентгенокимограммах четко выявляется пульсация тени кисты, синхронная с сокращениями соответствующих отделов сердца. Од­ нако этот признак не является характерным только для целомиче ских кист перикарда. Он может наблюдаться при любых опухолях и кистах средостения, расположенных в непосредственном соседст­ ве с сердцем или магистральными сосудами.

Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе. При этом следует, однако, подчеркнуть, что экскурсия диаф­ рагмы может оказывать влияние не только на истинную конфигу­ рацию кисты, но и вызывать проекционное искажение из-за ее смещения. Вследствие этого при обычном рентгенологическом ис­ следовании мы испытывали большие трудности в отличительном распознавании истинной деформации тонкостенной кисты от проек­ ционного изменения ее формы на вдохе и выдохе. Поэтому диагно Рис. 47. Целомическая киста в условиях пневмомедиастинума. Киста окаймлена газом со всех сторон.

стическая ценность симптома изменения конфигурации кисты на вдохе и выдохе в части случаев сомнительна.

Трудно переоценимое значение в уточнении диагностики целоми ческих кист перикарда имеет пневмомедиастинография. В условиях пневмомедиастинума эти образования окаймляются газом со всех сторон, смещаются кверху и кнаружи и четко отделяются от сердца, диафрагмы, легкого. Под влиянием повышения внутримедиасти нального давления, возникающего в результате наложения пневмо­ медиастинума, целомические кисты обычно изменяют свою конфи­ гурацию, что не наблюдается при толстостенных кистах (дермоид ных, эхинококковых), а также при плотных опухолях. Очертания неосложненных целом на медиастинограммах, как правило, ровные и четкие, иногда волнистые (рис. 47).

Рис. 50. Целомическая киста. Поперечная томограмма.

В условиях пневмомедиастинума, когда конфигурация целомиче ской кисты может быть точно определена благодаря окаймлению ее газом, наглядно выявляется изменение формы кисты на вдохе и выдохе (рис. 48). Ценность этого симптома при пневмомедиасти нуме значительно выше, чем в обычных условиях. При целомиче ских кистах больших размеров изменения формы еще заметнее (рис.49).

При определении формы и синтопии целомической кисты извест­ ное значение может иметь поперечная томография, позволяющая уточнить взаимоотношения патологического образования с сердцем и легким (рис. 50).

Целомические кисты, располагающиеся в левом сердечно-диа фрагмальном синусе, при рентгенологическом исследовании в пря Рис. 51. Целомическая киста, располагающаяся в левом сердечно диафрагмальном синусе.

а—прямая рентгенограмма;

мой проекции нередко симулируют увеличение левого желудочка, но исследование в боковой проекции обычно позволяет отказаться от этой мысли (рис. 51). Целомы данной локализации располагают­ ся значительно дальше от срединной линии из-за особенностей то­ пографии массива сердца. В связи с этим они могут достигать ре­ берного края даже при относительно небольших размерах.

Важная особенность целом при левосторонней локализации за­ ключается еще и в том, что над куполом диафрагмы обычно видна лишь их верхняя часть;

нижний полюс этих образований вдавлива­ ется в диафрагму и сливается с тенью последней. Поэтому их истин­ ные размеры и форма в этих случаях могут быть определены лишь Рис. 51. Целомическая киста, располагающаяся в левом сердечно-диафрагмальном синусе.

б — боковая рентгенограмма.

при пневмомедиастинографии, когда все патологическое образова­ ние окутывается газом и становится видимым, особенно в боковой проекции (рис. 52).

Рентгенодиагностика целомических кист, имеющих атипичную форму или локализацию, значительно труднее.

Примером может служить больная О., 55 лет, поступившая в клинику с по­ дозрением на опухоль правого легкого. Болеет в течение 4 месяцев;

жалуется на общую слабость, кашель, одышку. При рентгенологическом исследовании обна­ ружена интенсивная тень в правом легочном поле с четко угловатой верхней границей, проходящей по ходу малой междолевой щели. В лордотическом поло­ жении затемнение видно более отчетливо, оно частично отошло от тени диафраг­ мы (рис. 53). В боковой проекции затемнение располагается спереди, имеет неправильно овальную форму и четкие угловатые очертания (рис. 54). В фазе вдоха затемнение вытягивается, верхний полюс его смещается кверху. Были вы­ сказаны различные предположения о характере данного образования. Пневмо медиастинография показала, что патологическое образование располагается в основном в средостении, частично проникает в малую междолевую щель и заметно изменяет свою конфигурацию при наличии газа в средостении (рис. 55).

Рис. 52. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

а— прямая рентгенограмма;

Поскольку киста из-за имевшихся спаек неравномерно окутывалась газом и ос­ тавались сомнения в отношении внелегочной локализации патологического обра­ зования, был применен диагностический пневмоторакс. При этом исследовании оказалось, что киста не смещается вместе с коллабированным легким, а высту­ пает за его пределы (рис. 56). На операции обнаружена целомическая киста перикарда размером 10Х8 см, связанная спайками с легким и плеврой и частич­ но расположенная в междолевой щели.

Своеобразна рентгенологическая картина многокамерной цело мической кисты. Она характеризуется неправильной формой и поли­ циклическими очертаниями патологического образования, что не характерно для целомической кисты (рис. 57). Вместе с тем типич­ ная локализация, окаймление газом в условиях пневмомедиастину Рис. 52. То же наблюдение. Пневмомедиастино графия.

б — боковая рентгенограмма;

нижний полюс кисты рас­ положен ниже купола диафрагмы.

ма и изменение конфигурации при дыхании позволяют поставить правильный диагноз.

Серьезные диагностические трудности могут возникнуть в тех относительно нечастых случаях, когда целомические кисты достига­ ют очень больших размеров. При этом бывает трудно определить их исходную локализацию и синтопию. Отсутствуют также многие характерные для целомических кист черты.

Все сказанное может быть проиллюстрировано следующим на­ блюдением.

Больная Т., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой по­ ловине грудной клетки, которые ее беспокоят в течение 5 месяцев. В поли­ клинике при рентгенологическом исследовании был заподозрен эхинококк лег­ кого. При поступлении было обнаружено затемнение нижнего отдела правого легочного поля (рис. 58). Заключение: релаксация диафрагмы (?), опухоль лег­ кого (?), опухоль средостения (?). Применение диагностического пневмоперито неума показало, что патологическое образование располагается над диафраг­ мой (рис. 59). При бронхографии обнаружено оттеснение бронхов средней и нижней долей правого легкого без их прорастания (рис. 60). При введении газа в средостение отделить патологическое образование от легкого не удалось.

Оно оказалось окутанным газом лишь по медиальному, переднему и нижнему контурам (рис. 61). Однако форма патологического образования в условиях пневмомедиастинума заметно изменялась при различных фазах дыхания, что позволило предположить наличие тонкостенной кисты. На операции обнаружена целомическая киста размером 20x14x8 см, спаянная с окружающими тканями и связанная фиброзной ножкой с перикардом.

Истинные дивертикулы перикарда, сохраняющие связь с поло­ стью сердечной сорочки при помощи шейки, через просвет которой» свободно проходит в обоих направлениях имеющаяся жидкость,, встречаются значительно реже, чем отшнуровавшиеся целомы, свя­ занные с перикардом полностью облитерированной фиброзной нож­ кой. Соотношение частоты последних и частоты дивертикулов пери­ карда приблизительно равно 10: 1. В отличие от отшнуровавшихся кист, имеющих обычно шаровидную или овоидную форму, для ди­ вертикулов перикарда характерна грушевидная конфигурация, при­ чем суженная часть тени дивертикула соответствует его шейке, направляющейся к перикарду. Эта конфигурация особенно хорошо 12Г Рис. 56. То же наблюдение. Диагностический пневмоторакс.

Тень кисты выступает за пределы коллабированного легкого.

видна в условиях пневмомедиастинума, когда дивертикул со всех сторон окаймлен газом (рис. 62).. Описанный Е. Л. Кевешем симп­ том радиарной пульсации, отличающий дивертикул от отшнуровав шейся кисты, для которой характерна передаточная пульсация, мо­ жет способствовать отличительному распознаванию этих близких по происхождению образований. Симптом этот, однако, встречается редко;

по-видимому, он определяется лишь в тех случаях, когда сообщение между полостью перикарда и дивертикулом достаточно широкое.

Дифференциальная диагностика целомических кист перикарда проводится с абдомино-медиастинальными липомами, диафраг мальными грыжами, ограниченной релаксацией диафрагмы, осум кованными плевритами, опухолями легких, так называемым средне долевым синдромом и некоторыми другими патологическими состояниями. Рациональное применение всего арсенала рентгеноло­ гических методов исследования и внимательная оценка семиотиче­ ских признаков позволяют в подавляющем большинстве случаев отличить целомическую кисту перикарда от других заболеваний.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.