WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«Глава IV МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад бы­ ли предприняты ...»

-- [ Страница 3 ] --

Несмотря на то что контуры дефекта наполнения при раке могут быть ровными и бугристыми, четкими и нечеткими, степень компрессии, как известно, при этом имеет немаловажное зна­ чение. Между тем характер контуров нередко с большей достовер­ ностью удается определить в условиях пневморельефа или двой­ ного контрастирования. При этом выявляется плавный за счет спазма или подрытый контур в области макроскопической грани­ цы опухоли и неизмененной стенки желудка. В большинстве слу­ чаев этого симптома подрытости контуров бывает достаточно для установления злокачественной природы выявленных изменений.

Ригидность и укорочение малой кривизны желудка, выражен­ ные в различной степени индивидуально у каждого больного, яв ляются частыми симптомами рака. Оценку состояния малой кри­ визны проводят на всех этапах рентгенологического исследования.

Удлинение малой кривизны в момент натуживания живота боль­ ным при исследовании в вертикальном положении в косой и бо­ ковой проекциях и укорочение ее в горизонтальном положении на спине обычно свидетельствуют о сохраненной эластичности ее стенок и отсутствии инфильтрации. Инфильтрация малой кривиз­ ны приводит к разгибанию ее угла, что всегда следует оценивать с учетом конституции. У лиц пикнической конституции угол ма­ лой кривизны обычно не выражен и в норме. Другие деформа­ ции — в виде «песочных» часов, улиткообразный желудок — встре­ чаются значительно реже. Окончательно судить о наличии и ха­ рактере деформации желудка, уменьшении или увеличении его размеров, существовании аперистальтической зоны можно при ту­ гом заполнении желудка.

Частная рентгенологическая семиотика выраженных раковых поражений желудка формируется на основе патоморфологических особенностей раковых опухолей и их локализаций.

Даже неполный обзор имеющихся классификаций свидетельст­ вует о том, что неотъемлемой составной частью их являются две формы рака: экзофитный и эндофитный. Мы попытаемся сумми­ ровать практический опыт и имеющиеся в литературе сведения о рентгенологической семиотике морфологических форм на основе наиболее распространенной классификации, разработанной А. С. Холдиным.

От г ра ниче нно раст ущие формы ра ка ( экз офит ные) наиболее часто проявляются симптомом краевого, реже — центрального дефекта наполнения с менее или более выраженны­ ми бугристыми контурами, последний четко отграничен от неиз­ мененной слизистой оболочки, подходящие к нему складки сли­ зистой оболочки обрываются у основания опухоли. Дефект напол­ нения обычно глубоко вдается в просвет желудка. Чем более бугриста поверхность опухоли, тем более выражен атипичный рельеф слизистой оболочки. Узлы опухоли отождествляют с де­ фектами внутренней поверхности, между которыми задерживает­ ся бариевая взвесь в виде помарок различной формы и величины (рис. 98). Последние не всегда легко отличить от небольших ис­ тинных изъязвлений экзофитного рака, которые могут возникать на одном из этапов его роста. Описанная картина дефекта соот­ ветствует одной из разновидностей отграниченно растущего (эк­ зофитного) рака — капустообразной.

Грибовидная и полипообразная разновидности рака не могут быть рентгенологически дифференцированы. При полипообразном раке опухоль может иметь узкую ножку или широкое основание, при грибовидном раке она также имеет ножку. Однако почти всегда и в том, и в другом случае ножка перекрывается массой опухоли и при рентгенологическом исследовании не видна. Сле­ довательно, для грибовидной и полиповидной разновидностей ра­ ка характерен центральный или краевой дефект наполнения чаще Рис. 98. Обзорная рентгенограмма желудка. Центральный дефект наполне­ ния с ровными контурами и депо бариевой взвеси. У проксимального полю­ са поверхность опухоли бугристая.

округлой формы, нередко с ровными и четкими контурами, с бес­ структурной поверхностью, который нельзя отличить от доброка­ чественного полипа. Складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения. По мере роста опухоль при грибовид­ ном или полипообразном раке также может изъязвляться.

Чашеподобный, или блюдцеобразный, рак в ранних стадиях развития имеет характерные рентгенологические симптомы, ко­ торые выделяют его среди других разновидностей рака. Опухоле­ вый вал обусловливает наличие краевого либо центрального де­ фекта наполнения овальной или округлой формы с ровными и четкими контурами. Пока вал сохранен, выявляется четкая гра­ ница между основанием опухоли и неизмененной слизистой обо­ лочкой. Особенностью чашеподобного рака является ранний рас­ пад, наступающий в центре опухоли, вытянутый по ее длиннику и определяющий депо бариевой взвеси с неровными очертаниями, остальная часть вала бесструктурна. При больших размерах эк зофитной опухоли просвет желудка может быть веретенообразно расширен (рис. 99).

По мере роста экзофитной опухоли и присоединения инфиль тративного роста стирается разница между ее отдельными разно­ видностями. При небольших отграничение растущих опухолях перистальтика может быть сохранена, по мере распространения процесса и перехода его в стадию развитого рака легко выявля­ ется аперистальтическая зона.

Рис. 99. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. В теле желуд­ ка по большой кри­ визне определяется краевой дефект на­ полнения с ровными контурами и депо ба­ риевой взвеси в цен­ тре — чашеподобная карцинома.

При развитии экзофитного рака в вертикально расположенной части желудка (проксимальный отдел и тело) он проявляется дополнительной тенью с бугристыми или ровными очертаниями соответственно разновидностям, при этом часто наблюдается симп­ том обтекания.

Инфиль т ра т ив но ра с т у щий ( э ндофит ный) ра к в связи с особенностями роста по протяженности стенки желудка нередко впервые распознают в развитой стадии. По гистологиче­ скому строению это чаще скирр, однако не всегда, поэтому отож­ дествление этих понятий неоправданно. Особое значение в диа­ гностике диффузно-инфильтративного рака приобретает изучение рельефа слизистой оболочки. Прежде всего следует помнить о возможности инфильтративного рака на определенном этапе раз­ вития расти в подслизистом слое [Шехтер И. А., 1951]. В этих случаях складки слизистой оболочки могут казаться неизменен­ ными и единственным признаком инфильтрации является отсут­ ствие их изменчивости. В других случаях определяются участки внутренней поверхности желудка, лишенные складчатости. У боль­ шинства же больных инфильтративным раком изучение слизистой Рис. 100. Обзорная рентгенограмма желудка. Циркулярная инфильтрация верхнего отдела, тела и части антрального отдела с относительно ровнытми контурами. В верхнем отделе и верхней трети тела складки отсутствуют, на остальном протяжении ригидны. Малая кривизна укорочена, угол раз­ вернут.

оболочки невозможно из-за значительно утолщенных ригидных стенок желудка (рис. 100).

В связи с этим особое значение приобретает изучение конту­ ров и деформации желудка. Наиболее частыми деформациями яв­ ляются циркулярное сужение выходного отдела желудка, укоро­ чение малой кривизны и разогнутость ее угла. В более поздних стадиях происходит уменьшение размеров желудка, которое рент­ генологически проявляется симптомами микрогастрии и обнаже­ ния двенадцатиперстной кишки. Контуры желудка при эндофит ном раке, как правило, ровные и четкие. Аперистальтическая зона при этой форме рака обычно достаточно четко выражена, что имеет важное значение в определении макроскопической гра­ ницы инфильтрации, а нередко и в дифференциальной диагно­ стике с другими заболеваниями.

Следует отметить, что именно при эндофитном раке отмечает­ ся большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом исследовании. Это находит свое подтверж­ дение и в работах других авторов [Василенко В. X. и др., 1977;

Соколов Ю. Н., 1981;

Портной Л. М., 1983;

Negrin F. et al., 1973;

Shirakabe H., 1980]. Между тем именно при инфильтративном раке желудка прогноз наименее благоприятный и в большой сте пени зависит от ранней диагностики [Серов В. В., 1970;

Соко­ лов Л. К., 1975;

Петерсон Б. Е., 1980;

Asaki S. et al., 1979, и др.].

Не вдаваясь в подробности спора, является ли язвенно-ин фильтративный рак отдельной формой или изъязвление наступает вторично в процессе развития диффузного рака, или это насту­ пившее озлокачествление хронической язвы желудка, следует от­ метить, что инфильтративное поражение желудка с изъязвлением встречается не так уж редко. Следовательно, знание особенностей рентгенологической семиотики этой формы рака необходимо, по­ скольку актуальной проблемой является диагностика малого рака.

Рак верхнего (проксимального) отдела желудка Существует ряд серьезных предпосылок для объединения рака собственно кардиальной части желудка, свода и субкардиального отдела в единую группу — рак верхнего отдела желудка [Соко­ лов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961;

Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1961]. В настоящее время в диагностике рака этой локализации с успехом применяют частную рентгенологическую семиотику ра­ ка верхнего отдела желудка. Для диагностики предполагаемого рака кардии, субкардии и свода в связи с особенностями топо­ графического расположения верхнего отдела желудка используют специальные (дополнительные) методики и приемы, способные улучшить рентгенодиагностику рака. Остается лишь добавить, что объединение раковых опухолей названных локализаций в одну группу имеет и клинические основания. Известно, что для этих опухолей как раз свойствен особенно длинный «немой» период течения и довольно позднее развертывание выраженного клини­ ческого синдрома. Как правило, все они развиваются достаточно медленно, сохраняя по преимуществу экзофитный тип роста [Бе резов Ю. Е., 1960].

Б. Е. Петерсон (1972) к раку проксимального отдела желудка относит три типа опухолей, имеющих разное отношение к пище­ воду, но в конечном итоге рано или поздно поражающих его: рак кардии, субкардии и дна желудка. Практическую необходимость использования этого термина подчеркивает К. М. Лисицын и соавт. (1978). Авторы пишут: «К сожалению, в медицинской литературе еще бытует название «кардиальный рак» вместо кар­ циномы проксимального или верхнего отдела. Это анатомически не обосновано и тактически не оправдано. Трудно себе предста­ вить, может быть, за исключением самых начальных форм экзо фитного рака, что даже во время операции можно точно локали­ зовать опухоль в кардии, так как рак в этой области чаще всего бывает в далеко зашедшей стадии... 93% больных поступили на лечение с III—IV стадией, что подтверждается данными Б. Е. Пе терсона и др.». Согласно Международной классификации, приня­ той по решению ВОЗ, в желудке также различают верхнюю часть (входной проксимальный отдел).

Статистические данные о частоте рака верхнего отдела желуд­ ка разноречивы, что связано с употреблением различной терми­ нологии и, по мнению Ю. Е. Березова (1960), повышенным инте­ ресом, который определенные лечебные учреждения проявляют к изучению опухолей той или иной локализации.

Так или иначе удельный вес рака верхнего отдела желудка в части случаев с переходом на пищевод среди раковых пораже­ ний относительно велик, и поиски более эффективных методов его диагностики не потеряли актуальности (см. таблицу).

Основываясь на собственном опыте (Соколов Ю. Н., Антоно­ вич В. Б., 1961), мы склонны считать, что в подавляющем боль­ шинстве случаев рак верхнего отдела желудка, очевидно, вначале локализуется не в кардиальной части, а в субкардиальном отделе, точнее на задней стенке последнего. Вероятно, только по прошест­ вии длительного срока опухоль, распространяясь преимуществен­ но вверх и достигая большого размера, доходит до уровня кар диального отверстия и в конечном счете прорастает кардию. Толь­ ко этим можно объяснить тот факт, что возникновение клиниче­ ского симптома дисфагии обычно приходится уже на тот период, когда рентгенолог и хирург обнаруживают распространенные опу­ холи, занимающие обширные участки верхнего отдела желудка.

Это мы считаем одной из основных клинических (биологических) характеристик рака верхнего отдела. Наши предположения нашли подтверждение в исследованиях М. П. Бененсона (1965), в на­ блюдениях которого опухоль наиболее часто (65%) располага­ лась на заднемедиальной стенке. Аналогичные данные приводит и Б. Е. Петерсон.

Хорошо известно, что рак верхнего отдела растет в течение нескольких лет;

нам приходилось наблюдать больных через 3— 4 года с момента появления первых жалоб. По образному выра­ жению Anderson и Kelly, рак кардии — «молчаливый» рак [Б. Е. Петерсон, 1972]. В наблюдениях Ю. Е. Березова у 68% больных длительность заболевания до установления диагноза ко­ лебалась от 1 до 4 мес, по данным Б. Е. Петерсона, при раке кардии более половины больных поступили в первые 4 мес забо­ левания, а при раке субкардиального отдела в эти сроки госпита­ лизировано 44% больных.

Описывая клиническую симптоматику рака верхнего отдела, прежде всего следует подчеркнуть, что дисфагия у этих больных должна быть отнесена к поздним клиническим проявлениям. Неко­ торые авторы допускают возможность развития ранней дисфагии за счет присоединившегося спазма пищевода. У части больных наблюдаются тошнота и рвота, отрыжка, потеря массы тела и несильные боли в подложечной области. Несмотря на большие размеры опухоли, клиническая картина почти у половины боль­ ных бывает выражена настолько незначительно, что лишь затяж­ ной характер симптомов вынуждает прибегнуть к врачебной по­ мощи. Каждый из «малых» признаков [Савицкий А. И., 1952]:

немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, бес­ причинное похудание, депрессия и т. п. — бывает выражен нерез­ ко и довольно долго не привлекает особого внимания больных.

Характерно, что боли также возникают не у всех больных, при­ чем интенсивность их колеблется в широких пределах — от едва заметных ощущений тяжести и давления в подложечной области, что нередко связывают со стенокардией, до выраженных болей.

Бессимптомное течение встречается редко. Б. Е. Петерсон счи­ тает, что правильнее выделять не ранние симптомы заболевания, а первые и поздние. Весьма характерен в этом отношении такой факт, что иногда больные поступают в клинику без каких бы то ни было подозрений на рак желудка с диагнозом острого живота, острого аппендицита, обострения хронического гастрита. Рак верх­ него отдела желудка обычно диагностируют у этих больных в клинике только при рентгенологическом исследовании, причем большинство больных оказываются неоперабельными.

Рак верхнего отдела примерно в 3 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин, наибольшее количество случаев заболе­ вания приходится на 6-е десятилетие жизни.

Основы рентгенодиагностики рака верхнего отдела (в 40— 50-е годы — «кардиального» рака) были заложены С. Л. Копель маном и И. Л. Тагором (1938);

В. Н. Штерном (1941);

Ю. Н. Со­ коловым и А. И. Рудерманом (1947), W. Stewart и Н. Illik (1934) и др.

В 60—70-е годы внимание исследователей было обращено на изучение семиотики рака этой локализации, в уточненной диагно­ стике которого использовали искусственный пневмоперитонеум, двойное контрастирование и их сочетания [Гусман С. М., 1951;

Бондарь Н. Н., 1952;

Масюкова Е. М., 1957;

Буланов Л. П., 1958;

Тагер И. Л., 1959;

Соколов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961;

Фир сов Е. Ф. и др., 1962;

Линденбратен Л. Д., 1963;

Антонович В. Б., 1964-1968;

Амброзайтис К. И., 1965;

Бененсон М. П., 1965;

Ка­ ган Е. М. и др., 1969;

Скотников В. И., 1969;

Розенштраух Л. С.

и др., 1974;

Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981, и др.].

Характерными рентгенологическими симптомами рака верх­ него отдела желудка являются дополнительная тень на фоне же­ лудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания и обма­ зывания, увеличение расстояния между левым контуром позво­ ночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода, подрытость контуров. Пере­ численные, а также другие, реже встречающиеся симптомы — утолщение свода, уменьшение газового пузыря, симптом «дель­ ты», «шприца», клапанного вздутия желудочного пузыря и др., составляют частную рентгенологическую семиотику рака верхнего отдела желудка. Выраженность симптомов в первую очередь за­ висит от анатомической формы опухоли и стадии ее роста, от про­ тяженности и локализации процесса и др. Все симптомы приобре­ тают решающее диагностическое значение в тех случаях, если они постоянны, повторяются и не изменяются в процессе исследо­ вания. В каждом конкретном случае могут наблюдаться различ­ ные их сочетания.

В диагностике рака данной локализации мы придаем особое значение наличию дополнительной тени на фоне желудочного пу­ зыря, которая чаще всего располагается в его верхнемедиальном отделе. Известно, что подобная тень чаще бывает признаком рака верхнего отдела желудка, реже — других заболеваний этого ор­ гана, а также внежелудочных образований. Однако ее обнаруже­ ние без уточнения характера и локализации еще не может сви­ детельствовать ни в пользу, ни против рака. При тугом заполне­ нии бариевой взвесью обычно нет никаких оснований заподозрить рак.

К. И. Амброзайтис и соавт. рекомендуют применять при ис­ следовании горизонтальное положение на спине и положение Тренделенбурга для изучения перистальтики этого отдела после введения морфина и прозерина, считая, что при этом можно вы­ явить инфильтрацию стенки желудка в той фазе, когда с помощью других методов нельзя получить необходимую информацию. Рак свода желудка, по данным автора, встретился в 0,6% случаев, большинство (62,4%) составляли эзофагокардиальные опухоли.

При обследовании больных в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга на спине с поворотом в косые и бо­ ковые положения дефект наполнения выявляется в основном при кардиоэзофагеальном раке, причем он бывает меньшего размера и не соответствует истинной величине опухоли. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные литературы о малой при­ годности указанных положений для выявления рака этой локали­ зации.

Лишь исследование в левой боковой проекции позволяет по­ лучить полное представление об истинной локализации опухоли, ее морфологии и приблизительных размерах (рис. 101). Следует, однако, отметить, что для изучения верхнего отдела мы не каждо­ му больному вводим дополнительно газ в желудок. Высокая раз­ решающая способность рентгенотелевизионных экранов, на что Рис. 101. Увеличепиые кинокадры верхнего отдела желудка в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Бариевая взвесь обтекает бугристую опухоль, в боковой проекции — симптом подрытости контуров.

мы неоднократно указывали, и просвечивание в условиях элек­ тронного увеличения изображения дают возможность изучать верхний отдел в оптимальной боковой проекции на фоне тени печени с имеющимся в желудке количеством газа или поступаю­ щим при проглатывании бариевой взвеси. В тех же случаях, когда естественно поступающего в желудок газа недостаточно, целесо­ образно дозированно вводить газ через зонд, доводя его дисталь ный конец до нижнего отдела пищевода.

Возвращаясь к симптому дополнительной тени, необходимо отметить, что при обследовании больного в прямой проекции тень опухоли наиболее часто проекционно совпадает с областью кардии и так же часто не является таковой. Приведенные на рис. и 103 рентгенограммы, подтверждают это. При исследовании в прямой проекции в обоих случаях определялась тень опухоли, соответствующая области кардии, однако дисфагия у больных от­ сутствовала. Исследование же в боковой проекции позволило установить, что у одной больной опухоль располагалась на зад­ ней стенке субкардиального отдела, а у другого больного — на пе­ редней стенке и никакого отношения к кардиальному отделу не имела, что полностью согласовалось с отсутствием дисфагии.

При плоских раковых опухолях верхнего отдела, едва возвы­ шающихся над неизмененной слизистой оболочкой, симптом до­ полнительной тени может четко не выявляться. В этих случаях первостепенное значение приобретают другие симптомы, в част­ ности симптом обтекания. При раках верхнего отдела желудка немаловажное значение в уточненной диагностике опухолей име­ ет изучение состояния нижнего отдела пищевода, трудно бывает дифференцировать присоединившийся спазм от инфильтрации стенок пищевода и т. д.

Опыт [Петровский Б. В. и др., 1961;

Антонович В. В., 1965— 1968;

Рабкин И. X. и др., 1969;

Janker R. et al., 1964;

Seaman W.

et al., 1963, н др.] показывает, что раку эзофагокардиального от­ дела часто сопутствует спазм, значительно усложняющий диагно­ стику;

при этом отсутствует характерный для раковой инфиль­ трации симптом подрытости контуров. В некоторых случаях спазм пищевода проявляется как самостоятельное заболевание. В подоб­ ной ситуации необходимо целенаправленное изучение состояния пищевода. У больных, у которых рак верхнего отдела желудка переходит на пищевод, почти всегда удается выявить чередова­ ние симптома подрытости с плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Характерно, что эти изменения кон­ туров могут повторяться неоднократно в процессе исследования у одного больного, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стенках пищевода.

Не меньшее значение для определения инфильтрации стенки пищевода имеет ее ригидность, которая у некоторых больных об­ наруживается на протяжений 1,5—2 см и является единствен­ ным признаком рака, позволяющим правильно оценить обнару­ женные изменения. W. Seaman и соавт. (1963) особое значение Рис. 102. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проекции.

Опухоль располагает­ ся в субкардиальном от­ деле.

Рис. 103. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проекции.

Опухоль определяется на передней стенке.

в диагностике рака придают асимметричному уплощению конту­ ра дистального отрезка пищевода. R. Janker и соавт. (1964) в ка­ честве теста в трудных случаях дифференциальной диагностики ахалазии кардии и рака используют функциональные изменения всего пищевода, особенно его дистального отдела. По их мнению, ненарушенная функция эзофагокардиального перехода свидетель­ ствует в пользу рака и против ахалазии. При прорастании же раковой опухолью нервного сплетения или нервного ствола на­ рушается функция эзофагокардиального механизма и симптом те­ ряет самостоятельное значение.

Сужение абдоминального отдела пищевода при раке верхнего отдела обычно принято расценивать как инфильтрацию его сте­ нок. Между тем, как показывают наши наблюдения, в отношении части случаев ото мнение ошибочно. У ряда больных при рент­ генологическом исследовании пищевода был диагностирован эзо фагокардиальный рак, при более [детальном же исследовании бы­ ло установлено, что сужение абдоминального отдела пищевода явилось фазой сокращения пищеводно-желудочного перехода, стенки пищевода были эластичны, рельеф слизистой оболочки не изменен, в нижнем отделе пищевода формировалась функцио­ нальная ампула.

В выявлении и уточнении описанных выше изменений основ­ ное значение имеют рентгенотелевизионное просвечивание и ви­ деомагнитная запись для документации и в случае необходимости повторного анализа рентгенологической картины изменений, вы­ явленных при просвечивании.

В диагностике рака верхнего отдела, как и рака других лока­ лизаций, важное значение имеют определение перехода опухоли на смежные органы и выявление увеличенных лимфатических узлов. Эти задачи в большинстве случаев успешно решают с по­ мощью париетографии.

В условиях париетографии со значительно большей точностью выявляются бугристая поверхность экзофитной опухоли, ее кон­ туры, преимущественно внутри- или внежелудочный рост и про­ растание опухоли в соседние органы.

Прорастание опухоли в диафрагму проявляется неравномер­ ным скоплением газа между куполом диафрагмы и сводом же­ лудка, однако этот симптом имеет значение только в том случае, если он постоянный. В некоторых случаях в начале исследования подобная картина может наблюдаться и при отсутствии связи между этими органами, и тогда неравномерное скопление газа под куполом диафрагмы легко корригируется соответствующими наклонами туловища и поворотами в горизонтальном положении больного. Если через 5—10 мин после использования указанных приемов перемещения газа не происходит, то можно предполагать прорастание опухоли желудка в диафрагму или наличие внутри брюшных сращений. При отсутствии прорастания опухоли верх­ него отдела в левую долю печени на париетограммах отмечается полоска газа между наружным контуром этой доли и внутренней стенкой желудка. Для определения прорастания опухоли в селе­ зенку мы пользовались симптомом Менеджини—Мархи (увеличе­ ние размеров селезенки и смещение ее к срединной линии), а так­ же уточняли положение этого органа при исследовании в левом боковом положении;

если селезенка располагалась параллельно задней стенке желудка, то обращали внимание на наличие непре­ рывной полосы газа между ними.

Основным симптомом плоскоинфильтрирующих раков желудка при париетографии является утолщение его стенки, достигающее, как правило, 2—3 см и больше, при этом контуры пораженной стенки выглддят неровными и нечеткими. Как показали клини ко-анатомические и анатомо-рентгенологические сопоставления, метод париетографии позволяет в большинстве случаев с доста­ точной точностью установить протяженность раковой инфильтра­ ции не только при вовлечении в процесс одного отдела, но и в тех случаях, когда на основании результатов париетографии под­ тверждались или, наоборот, отвергали поражение и другого отде­ ла желудка.

При наличии изъязвления на париетограммах на поверхности опухоли определяется участок просветления, который соответст­ вует кратеру, заполненному воздухом. При введении газа в же­ лудок также можно судить об эластичности его стенок, а при вве­ дении газа в брюшную полость — одновременно осмотреть поверх­ ность печени и селезенки. Этот метод не позволяет выявить пря­ мые достоверные признаки прорастания опухоли в поджелудоч­ ную железу и забрюшинное пространство, а также метастазы.

В последние годы париетографию применяют редко, что свя­ зано с широким внедрением в практику лапароскопии. По дан­ ным Б. Е. Петерсона, лапароскопия при раке верхнего отдела по­ казана во всех случаях, когда имеются сомнения в отношении операбельности, при больших опухолях. Ее используют также для выявления диссеминаггаи по брюшине и метастазов в органах брюшной полости, у лиц моложе 40 лет в связи с часто встреча­ ющимся бурным течением рака и т. д. В настоящее время для уточнения степени распространенности рака и наличия метаста­ зов все более широко применяют ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию [Hsu-Chong Ven et al., 1981, и др.].

Рак верхнего отдела желудка нередко сочетается с грыжей пищеводного отверстия, при этом большое практическое значе­ ние имеет правильный методический подход, он помогает уточ­ нить диагноз и предотвратить ошибочное заключение о прораста­ нии рака желудка в грудной отдел пищевода, в то время как на самом деле пищевод в патологический процесс не вовлечен. Эта ошибка обусловливает неверные суждения в вопросе об опера бельности больного, объеме и типе предполагаемого оперативного вмешательства.

Нередко значительные трудности возникают при дифферен­ циальной диагностике доброкачественных опухолей. Необходимо помнить о пролапсах и инвагинациях в области пищеводно-же Рис. 104. Париетограмма желудка. Селезенка с рас­ щепленным НИЖНИМ ПОЛЮ­ СОМ имитирует картину опухоли свода желудка.

дудочного перехода, а также редких заболева­ ниях пищевода (акти номикоз, сифилис, ту­ беркулез), при которых может наблюдаться по­ хожая рентгенологиче­ ская картина.

Нередко при необыч­ ном проецировании па рентгеновский экран нормальных анатоми­ ческих образований воз­ никает необходимость в проведении дифферен­ циальной диагностики изменений в верхнем отделе желудка. Так, может имитировать пе­ региб задней стенки желудка рак верхнего отдела. В подобной ситуации рентгенолог в первую очередь должен предпринять на­ стойчивую попытку развернуть перегиб известными приемами.

Если этого недостаточно, то целесообразно провести дополнитель­ ное раздувание желудка. При этом дополнительная тень, обуслов­ ленная перегибом, значительно уменьшается в размерах, контур ее становится прямолинейным. Решающее значение имеет иссле­ дование в левой боковой проекции. Однако следует иметь в виду, что нередко перегиб сопутствует раку, при этом можно легко оп­ ределить перегиб и не обнаружить рак. Перегиб задней стенки желудка может создать ложное представление об истинной лока­ лизации опухоли, так как из-за проекционных искажений опу­ холь как бы приближается в рентгеновском отображении к карди альной части желудка.

Рак верхнего отдела приходится отличать от дополнительной тени, образующейся вследствие давления па стенку желудка со­ седних органов, в первую очередь увеличенной левой доли печени, хвоста поджелудочной железы, сальника, аномалийной селезенки, опухолей и опухолевидных образований диафрагмы, рубцовых и воспалительных инфильтратов брюшной полости, лимфатических узлов, провисания купола диафрагмы и др. (рис. 104). Методи­ чески правильно проведенное исследование обычно позволяет пре­ одолеть эти трудности.

Рак антрального отдела и привратника Пилороантральный рак, как указывалось выше, составляет почти половину, а по данным некоторых авторов, более половины всех раковых поражений желудка. Первичный рак привратника встре­ чается значительно реже, тем не менее целесообразность рассмот­ рения их в одной группе обусловлена общностью клинических проявлений. У многих больных конечным итогом развития рако­ вых опухолей пилороантральной зоны и привратника является нарушение эвакуации из желудка вследствие развития стеноза, который и вызывает соответствующую клиническую картину.

Вначале нарушение эквакуации может быть внезапным и прехо­ дящим. После обильной еды или приема острой пищи появляются боли в эпигастральной области и рвота. В одних случаях боли могут длиться несколько дней или недель и после симптоматиче­ ского лечения и соблюдения диеты проходят, в других — все симп­ томы медленно нарастают. Появляются чувство тяжести в эпи­ гастральной области, «пустая» отрыжка, отрыжка тухлыми яйца­ ми, изжога. По мере прогрессирования стеноза рвота отмечается ежедневно. В противоположность стенозу может развиться недо­ статочность привратника, обусловленная раковой инфильтрацией.

При этом больные жалуются на постоянное чувство голода и по­ терю массы тела. Нередко больные впервые обращаются к врачу при наличии отчетливо пальпируемой опухоли.

Рентгенологическая картина рака выходного отдела желудка зависит от макроскопической формы и стадии развития опухоли.

При экзофитной форме рака в зависимости от ее расположения по отношению к стенкам определяется краевой или центральный дефект наполнения, нередко с депо бариевой взвеси, соответст­ вующий изъязвлению опухоли.

При инфильтративной форме рака чаще определяется цирку­ лярный дефект наполнения различной степени выраженности с инфильтрацией малой кривизны нижней трети тела желудка и разогнутостью ее угла. В более поздние стадии рака развиваются деформации желудка. В ряде случаев инфильтрация распростра­ няется на привратник, вызывая его стенозирование или реже зияние. При этой форме рака нередким симптомом также являет­ ся вторичное или первичное изъязвление опухоли.

Пе р в ич ный рак прив ра т ника — сравнительно редкая форма рака желудка. Особенности рентгенологической картины и методики рентгенологического исследования рака этой локализа­ ции описаны Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947), И. Л. Тагером (1959), Ю. Н. Соколовым (1981). Одним из глав­ нейших рентгенологических признаков является симптом кажу­ щегося удлинения пилорического канала (рис. 105). Описаны также симметричные краевые дефекты по контурам препилори ческой части желудка и по обе стороны удлиненного пилориче­ ского канала, а также симптом нависания основания луковицы над пилорическим каналом, сопровождающийся неровностью кон Рис. 105. Прицельная рентгенограмма при­ вратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Кажущееся уд­ линение привратнико вого канала при раке.

туров основания луковицы. Обрыв перистальтических волн вблизи устья пилорического канала также свидетельствует о стенозиру ющем раке привратника.

Рак большой кривизны желудка Рак большой кривизны — редкое заболевание, частота которого составляет от 1 до 3% Колдин А. С, 1952;

Серов В. В., 1970, и др.]. В. И. Нефедов (1977), Б. Е. Петерсон и соавт. (1979), В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1981) и др. не выделяют его как самостоятельную форму. В то же время Л. М. Портной и соавт. (1972), П. А. Осадчий (1975) и др. указывают на более высокую частоту рака этой локализации (7,3—8,9%). На боль­ шой кривизне в основном встречаются изъязвленные опухоли.

Клиническая картина неспецифична, в начальных стадиях развития у некоторых больных возможно бессимптомное течение.

У больных, у которых отмечаются клинические проявления, поч­ ти постоянным симптомом являются ноющие боли, несвязанные с приемом пищи и продолжающиеся в течение большей части су­ ток. Другие расстройства, в том числе и потеря массы тела, на­ блюдается не у всех больных да и в более поздние стадии разви­ тия рака.

В рентгенологической картине рака большой кривизны на пер­ вый план выступает депо бариевой взвеси, нередко больших раз­ меров, с неровными контурами, окруженное чаще асимметрично расположенным опухолевым валом. При расположении опухоли по большой кривизне легко выявляется аперистальтическая зона.

При расположении опухоли на одной из стенок аперистальтиче­ ская зона может перекрываться перестальтирующей противопо ложной стенкой желудка. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах комплексного (рентгенологическое, эндоскопическое с биопсией, гистологическое) исследования.

Малый рак (рак I стадии) Прошло 50 лет с появления первых сообщений о прижизненной диагностике ранних форм рака желудка [Konjetzny G., 1937:

Guttmann R., 1937], но до сих пор нет единой терминологии для обозначения этих форм и единого определения понятия «ранний рак».

Небольшие по протяженности и глубине раковые опухоли в литературе обозначают терминами «ранний», «начальный», «ма­ лый рак». Наиболее распространен термин «ранний рак желуд­ ка».

Под ранним (начальным) раком желудка многие авторы [Пет­ ровский Б. В., Булавинцева В. П., 1958;

Соколов Ю. Н., 1959;

Скобунова А. Н., 1961;

Власов П. В., 1965;

Малиновский Н. П.

и др.. 1980;

Черноусов А. Ф. и др., 1983;

Konjetzny G., 1937;

Guttmann R., 1937;

Massa J., 1961;

Murakami Т., 1979, и др.] понимают рак, развивающийся только в слизистой оболочке и не выходящий за ее пределы, без метастазов в регионарных лим­ фатических узлах. По мнению Б. Е. Петерсона и соавт. (1981), Н. Egeti и соавт. (1982) и др., ранний рак диагностирует пато­ логоанатом, не обнаруживший метастазы при первичной опухоли, не выходящей за пределы исходного анатомического элемента органа (слизистой оболочки для эпителиальных органов). К этой группе преинвазивных раков относят также начальный рак (ма лигнизация) в полипе и в хронической язве желудка [Н. Н. Ма­ линовский П. Н. и др., А. А. Клименков и др.]. По мнению Т. Nagayo и Comagoe Т. (1961), Oota К. (1964), наиболее частым источником возникновения рака являются поверхностные язвы и эрозии.

В то же время В. И. Рятсеп (1972) и В. Morson (1972) счи­ тают вероятным, что только часть случаев опухолей при раке желудка исходит из доброкачественных опухолей и хронической язвы. В большинстве случаев рак желудка развивается в резуль­ тате непосредственных изменений слизистой ободочки, минуя эта­ пы аденоматоза и хронической язвы. Эта преинвазивная стадия рака длится 4—6 лет (R. Guttmann), по данным Б. Е. Петерсона (1974), период развития рака (доклиническая стадия) может охватывать 20—25 лет жизни больного.

Понятие «ранний рак желудка» было расширено, особенно после опубликования в 1962 г. классификации начального рака Японским обществом эндоскопистов. В настоящее время под ран­ ним раком понимают отграниченные изменения слизистой обо­ лочки и подслизистого слоя стенки желудка при отсутствии ре­ гионарных метастазов [Серов С. Ф., Смирнов Н. М., 1974;

Васи­ ленко В. X. и др., 1977;

Хонелидзе Г. Б. и др., 1978;

Grund maim E., 1975;

Sakila T. et al., 1977;

Kobori 0. et al., 1979;

Gentsch H. et al., 1981, и др.]. А. А. Клименков и соавт. (1980) эту форму рака называют «поверхностный рак желудка». По мне­ нию авторов, этот термин следует распространить и на опухоли протяженностью более 3 см, локализующиеся в слизистой обо­ лочке. Н. Shirakabe и соавт. (1969), Sh. Ashizawa и соавт. (1971), О. Kobori и соавт. (1979) и др. к раннему раку относят опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также малигнизиро ванные язвы и полипы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что до операции точную глубину инвазии в стенку желудка определить невозмож­ но, в связи с чем диагностика раннего рака основывается главным образом на величине патологических очагов, которыми и может проявляться ранний рак. Это привело к появлению в литературе термина малый рак. В. И. Чиссов и соавт. (1980) критерием малого рака считают опухоль величиной не более 1 см, одновре­ менно признавая условность этого понятия, так как при указан­ ной величине опухоли может наблюдаться разная глубина инва­ зии в стенку желудка. Этим термином пользуются Ю. Н. Соколов и Н. А. Усова (1976), принимая за критерий патологические из­ менения стенки желудка, не превышающие 2—3 см в диаметре.

S. Oschiba и соавт. (1970), Т. Oohara и соавт. (1982) указывают на возможность диагностики (рентгенологическое и эндоскопиче­ ское исследование) ранних форм рака желудка в тех случаях, когда опухоль не прорастает подслизистый слой и в диаметре не превышает 5 мм. В то же время наблюдаются случаи раннего рака, когда поражается только слизистая оболочка и диаметр па­ тологического очага не превышает 10 см [Василенко В. X. и др., 1977].

Различают три формы (фазы) раннего рака: рак in situ;

по­ верхностный рак (раковые клетки находятся в пределах слизис­ той оболочки) и инвазивный рак, ограниченный подслизистым слоем [Аруин Л. И. и др., 1974]. Ю. Е. Березов (1976) считает рак in situ разновидностью поверхностного рака, С. Ф. Серов и соавт. (1977), G. Konjetzny (1940), Е. Grundmann (1975) и др. — предраком. По мнению Murakami (1959) и др., рак in situ представляет собой «высокую атипию эпителия доброкачествен­ ного характера». По данным В. И. Рятсепа (1972), рак in situ может существовать в слизистой оболочке желудка в виде само­ стоятельных очагов, на краю язвы и в полипах. В то же время это изменение сопутствует начальным и выраженным формам рака желудка, располагаясь вне очага заболевания. С клинической точ­ ки зрения, изменения в гастробиопсийных препаратах по типу рак in situ, по мнению автора, следует расценивать как началь­ ную форму рака.

В. И. Чиссов и соавт. в цепи патологических изменений при развитии рака желудка различают предрак, рак in situ и собст­ венно ннвазивный рак (микрокарцинома размером до 0,3 см).

Эти патологические процессы, по мнению авторов, могут разви ваться, по-видимому, как на неизмененной слизистой оболочке, так и при некоторых видах гастрита, на краях хронических язв, полипах, при которых наблюдаются явления очаговой пролифе­ рации эпителия атипического характера или дисплазии, т. е. при предраке в узком морфологическом смысле этого слова. В связи с этим все гастриты, полипы, хронические язвы авторы относят к фоновым заболеваниям. В наблюдениях авторов диспластический процесс при гастритах выявлен в 28,7% случаев, при полипах — в 37% и на краях хронических язв — в 40% случаев. Подобные данные о малигнизации приводят также Н. Н. Александров и соавг. (1977), Т. А. Пантющенко и соавт. (1980), F. Potet (1977) и др. В то же время G. Miller (1974) полностью исклю­ чает развитие рака из язвы и считает изъязвленные раки первич­ но-язвенными. Разноречивы также мнения о малигнизации по­ липов. Показатели частоты малигнизации колеблются от 1% [Ро let F., 1977] до 54,1% при множественных полипах [Луки­ ных П. К., 1977].

Хроническому гастриту как предраку в литературе придают важное значение. Считают, что именно гастрит, сопровождаю­ щийся атрофией и перестройкой эпителия желудка по кишечно­ му типу, является благоприятной почвой для развития рака [Рят сеп В. И., 1972;

Пантющенко Т. А. и др., Paulino F. et al., 1979].

По мнению Д. И. Головина (1975), перестройка эпителия по ки­ шечному типу сопутствует раку.

По мнению В. П. Петрова (1980), не следует применять тер­ мин «начальный рак», поскольку неизвестно, когда начался этот процесс. Такой же точки зрения придерживается Л. В. Полуэк тов (1980), считая, что «ранний рак» является эндоскопическим понятием, так как хорошо известно, что у стариков и пожилых людей рак может длительно существовать, медленно расти и не давать метастазов.

В связи с этим в резолюции II Всероссийского съезда онколо­ гов (1980) рекомендуется не употреблять термины «начальный», «ранний», «поверхностный», «малый» рак и т. д., а пользоваться существующей классификацией рака желудка по системе стадий­ ности.

Как указывалось выше, раковые разрастания, поражающие слизистую оболочку и подслизистый слой без вовлечения в про­ цесс мышечного слоя и серозной оболочки желудка, по классифи­ кации рака, рекомендуемой ВОЗ, соответствуют I стадии про­ цесса.

Диагностика рака I стадии усложняется в связи с отсутстви­ ем специфической клинической картины. Многие авторы указы­ вают на то, что клинические проявления полностью отсутствуют [Харченко В. П. и др., 1980, и др.] и опухоль обнаруживают при профилактических осмотрах. Более многочисленна группа боль­ ных с неспецифическими жалобами, по поводу которых они, од­ нако, обращаются к врачу. У этих больных наблюдаются умерен­ ные боли в подложечной области, тошнота, отрыжка, потеря ап петита. По мнению П. В. Власова (1971), в начальных стадиях рак часто напоминает язвенную болезнь.

Осуществить дифференциальную диагностику доброкачествен­ ных и злокачественных изъязвлений по клиническим данным практически невозможно. Положительная динамика изъязвления в процессе терапевтического лечения не имеет значения [Его­ ров Ю. В., 1977;

Малиновский Н. Н. и др., 1980;

Виннер М. Г.

и др., 1982;

Paulino F. и др., 1977], так как известны случаи уменьшения в размерах и полного заживления злокачественных изъязвлений — предполагаемый Т. Sakita и соавт. (1977) так на­ зываемый жизненный цикл злокачественной язвы. По мнению ав­ торов, заболевание начинается как изъязвление в зоне опухоли или как озлокачествление язвы. В дальнейшем наступает зажив­ ление язвы вследствие разрастания немалигнизированной ткани из ее краев. Затем происходит злокачественная инвазия образо­ вавшегося рубца и повторное его изъязвление. Такой жизненный цикл злокачественной язвы может повторяться неоднократно.

В связи с изложенным в диагностике I стадии рака особое значение имеет активная диспансеризация лиц группы повышен­ ного риска [Малиновский Н. Н. и др., 1977 — 1983;

Климен ков А. А. и др., 1980;

Денисов Л. Е. и др., 1982;

Черноусов А. Ф.

и др., 1983;

Grundmann E., Vomagata S. et al., 1975;

Sutnick A.

et al., 1976;

Montesi A. et al., 1982, и др.].

Диа г нос т ика I стадии рака же л у д к а в настоящее время рассматривается как комплексная рентгеноэндоскопическая проблема: проводят рентгенологическое и эндоскопическое иссле­ дование, с обязательным получением материала из нескольких мест с помощью биопсии и последующим цитологическим и гисто­ логическим исследованием. Лиц, входящих в группу повышенного риска, необходимо обследовать ежегодно с использованием рент­ генологического метода и гастроскопически (Резолюция II Все­ российского съезда онкологов, 1980). По данным В. П. Харченко (1980, 1982), при применении комплексного обследования пра­ вильный диагноз удалось установить у 90% больных. Еще более убедительные данные приводят А. А. Клименков и соавт.: пра­ вильный диагноз малого рака при рентгенологическом исследова­ нии был поставлен у 82% больных, у 14%—выявленные рент­ генологические изменения были расценены как проявления доб­ рокачественного процесса и только у 4% больных изменений не выявлено. По результатам фиброгастроскопии с гастробиоп сией и цитологическим исследованием правильный диагноз уда­ лось установить у 91 % больных, а при комплексном обследова­ нии—у 100%.

Как известно, в Японии с 1960 г. проводится ежегодное мас­ совое обследование населения старше 40 лет с помощью крупно­ кадровой флюорографии желудка под телевизионным контролем.

При выявлении изменений или подозрении на наличие изменений пациентов направляют на эндоскопическое и клиническое обсле­ дование [Vomagata S. et al., 1975]. Еще большее значение рент генологическому исследованию в диагностике I стадии рака же­ лудка придают японские авторы в последние годы. Н. Mastrue (1976) сообщает о выявлении раннего рака желудка в 90% слу­ чаев при рентгенологическом исследовании без гастрофиброско пии. Ы. Ichikawa (1978) в обзорной работе о массовом скрининге рака желудка в Японии отмечает ведущую роль в выявлении раннего рака рентгенофлюорографии и обычного рентгенологиче­ ского исследования желудка.

Первый положительный опыт рентгенофлюорографии под ви­ зуальным контролем в нашей стране представлен Л. М. Портным и соавт. (1983).

Р. А. Мельников и соавт. (1979) у 104 из 105 больных ран­ ним раком на основании результатов рентгенологического иссле­ дования установили точный диагноз либо высказали подозрение на малигнизацию полипа или язвы;

при фиброгастроскопии пра­ вильный диагноз нередко с гистологической верификацией был установлен у всех 105 больных.

По мнению большинства исследователей [Соколов Ю. Н., 1959;

Меликова М. К)., 1969;

Власов П. В., 1971, 1974;

Портной Л. М., 1979;

Вкннер М. Г. и др., 1982;

Konjetzny G., 1937;

Gutmann R., 1937;

Comfort M. et al., 1954;

Massa J., 1961 и др.] и нашим данным, наиболее частой патоморфологической формой рака I ста­ дии является эрозивно-язвенный рак. По данным Л. К. Соколова (1970). он встречается в 34,1% случаев. Однако следует иметь в виду, что, кроме эрозивно-язвенной формы, или деструктивной формы, согласно группировке, предложенной J. Bucher (1941), существует и псевдодеструктивная, выделенная автором, при ко­ торой имеется неправильное плоское углубление в слизистой обо­ лочке, очень напоминающее истинное изъязвление. Встречаются также конструктивные формы в виде гребневидных, бородавчатых и полипоподобных разрастаний на поверхности слизистой оболоч­ ки. G. Konjetzny (1940) и др. называли эти изменения пролифе ративно-гиперпластическими формами. Позднее С. А. Холдин (1952), В. В. Серов (1970) и др. к этой группе относили и бляш ковидный рак. А. Н. Скобунова (1961) описала внутрислизистые начальные раковые очаги.

В 1962 г. Японская ассоциация гастроэнтерологов-эндоскопи­ стов разработала макроскопическую классификацию раннего ра­ ка желудка, в которой понятие начального рака было расширено за счет инвазии раковых клеток в подслшзистый слой. В класси­ фикации предусмотрено три основных типа раннего рака желуд­ ка: возвышенный, поверхностный и углубленный, а также их разновидности [Tasaka S., 1962;

Kuru M., 1967, и др.]. Л. К. Со­ колов и Н. П. Вощанова (1973) выделяют четыре макроскопиче­ ские формы раннего рака: полипозный, бляшковидный, поверх­ ностный, изъязвленный, П. В. Власов (1974) —три разновидности начального рака: эрозивно-язвенвую, полиповидную и плоскоин фильтрующую.

Макроскопически эрозивно-язвенный рак представляет собой дефект слизистой оболочки чаще 1—1,5 см в диаметре, глубина изъязвления в ранней стадии небольшая, дно плоское, неровное, часто выражена конвергенция складок к одному из краев изъ­ язвления. По данным М. Ю. Меликовой (1969), при первично язвенной форме рака изъязвление настолько преобладает над эле­ ментами опухоли, что язва становится первым макроморфологи ческим субстратом рака.

Полиповидный рак в ранней стадии часто напоминает добро­ качественный полип. Лишь в некоторых случаях имеются неров­ ные контуры, изъязвления на поверхности или западения в цент­ ре. Размер полиповидной опухоли может колебаться от 1 до 3 см.

Эта форма раннего рака на материале Л. К. Соколова наблюда­ лась в 25% случаев.

Пролиферативно-гиперпласгическпе формы раннего (малого) рака макроскопически представляют собой изменения слизистой оболочки на ограниченном участке в виде грядкообразных, греб­ невидных, бородавчатых и других разрастаний, едва возвышаю­ щихся над неизмененной слизистой оболочкой, обрыва, наруше­ ния хода одной — двух складок. Как указывалось выше, многие авторы относят к этой группе и бляшковидный рак без изъязвле­ ния и с изъязвлением, который по внешнему виду напоминает бляшку или плоский полип. Ряд авторов обращают внимание на то, что в некоторых случаях эти изменения трудно только но макроскопическому виду отличить от очаговой гиперплазии сли­ зистой оболочки.

Особенности методики рентгенологического исследования и рентгенологическая семиотика малого рака описаны многими ав­ торами [Соколов Ю. Н., 1959, 1981;

Соколов Ю. Н.. Власов П. В., 1908;

Власов П. В., 1971, 1974;

Шехтер И. А. и др., 1975;

Порт­ ной Л. М. и др., 1976, 1978, 1981;

Соколов Ю. Н., Усова Н. А., 1976;

Massa J., 1961;

Gutmann R., 1967;

Schirakabe H., 1966, 1972;

Slender II. et al., 1977, и др.].

Как указывают большинство авторов, наиболее изучена рент­ генологическая семиотика эрозивно-язвенной формы малого рака желудка. Наш опыт подтверждает данные литературы о наибо­ лее частой локализации этой формы рака вдоль малой кривизны антрального отдела и области угла желудка.

Обязательным рентгенологическим симптомом эроз ивно яз ве нной формы рака является депо бариевой взвеси на рельефе слизистой оболочки, окруженное валом больших или меньших размеров. По образному выражению Ю. Н. Соколова, «контрастное пятнышко на рельефе слизистой, имеющее форму тонкого, иногда выпрямленного, иногда слегка изогнутого штри­ ха, своим длинником располагающегося вдоль малой кривизны и нередко совпадающего с его контуром;

светлый ореол вокруг штриха, в иных случаях напоминающий небольшой дефект на рельефе и представляющий собой отражение валика, окружающе­ го эрозию или плоское изъязвление».

При оценке этих изменений необходимо иметь в виду, что истинные размеры ракового поражения на макропрепарате неред­ ко бывают меньше определяемых рентгенологически, в связи с тем что при этом суммируется тень самой опухоли и реактивных изменений в подслизистом слое. Последние по своему распростра­ нению нередко оказываются больше самой опухоли. Развитие ре­ активных изменений Н. Н. Александров и соавт. (1978) связы­ вают с проницаемостью раковой язвы для инфекции и токсиче­ ских продуктов, в результате чего развиваются воспалительные изменения в подслизистом слое с последующим развитием скле­ роза;

кроме того, в формировании рентгенологической картины малого рака большую роль играют функциональные факторы, в частности спазм собственно мышечной оболочки на участке поражения. Как указывалось выше, раковая эрозия и язва под влиянием консервативного лечения могут уменьшаться в размерах и полностью исчезать за счет разрастания немалигнизированной ткани из их краев. В дальнейшем наступает злокачественная ин­ вазия образовавшегося рубца и повторное его изъязвление. Подоб­ ная рентгенологическая картина контрастного пятна бариевой взвеси на рельефе может наблюдаться и при псевдодеструктивной форме малого рака за счет западения центра опухоли. Часто ра­ ковая язва ничем не отличается от доброкачественной. Нередки­ ми признаками малого рака являются конвергенция складок в области изъязвления и асимметрично расположенный инфильтра тивный вал. Выявление последнего в ряде случаев возможно толь­ ко при многопроекционном исследовании. Иногда даже при очень маленьких раковых изъязвлениях может наблюдаться сужение препилорического отдела желудка за счет присоединившегося спазма (рис. 106), проходящая через суженный участок пери­ стальтическая волна в этих случаях не исключает рак. В то же время при расположении раковой язвы на малой кривизне может определяться ригидность стенки желудка на небольшом протяже­ нии и такая же небольшая аперистальтическая зона — «дощечка на волне» (R. Gutmann).

Рентгенологическая семиотика полиповидного рака в ранней стадии часто такая же, как при доброкачественных полипах: де­ фект наполнения или дополнительная тень на фоне пневморелье фа с ровными и четкими контурами, складки слизистой оболочки в окружности не изменены, обычно они огибают образование.

В некоторых случаях дефект наполнения или дополнительная тень имеют неровные, мелкобугристые контуры, образование располагается на широком основании, не смещается (рис. 107).

Иногда на его поверхности определяется небольшое депо ба­ риевой взвеси — изъязвление, либо только западение центра опу­ холи.

При проведении дифференциальной диагностики полипоподоб ного рака и полипа Г. К. Бутвин и ооавт. (1981), Н. Slender и соавт. и др. в комплекс рентгенологического исследования вклю­ чают фармакологические препараты холияолитического или хо линомиметического ряда (атропин, метацин, аэрон и др.). При Рис. 106. Обзорная рентгенограмма желудка в левой лопаточной проекции в горизонтальном положении обследуемого. Стойкое сужение препилориче ского отдела с волнистыми очертаниями. Рельеф слизистой оболочки не дифференцируется (гистологическое исследование — эрозивный рак I ста­ дии).

Рис. 107. Обзорная рентгенограмма желудка. В антральном отделе дополни­ тельная тень опухоли на широком основании с волнистыми очертаниями — полиповидный рак I стадии.

Рис. 108. Обзорная рентгенограмма желудка, выполненная в горизонталь пом положении обследуемого па спине. В области угла желудка по малой кривизне участок слизистой оболочки с разрушенными складками и ли­ нейными депо бариевой взвеси.

этом форма и размеры доброкачественного полипа изменяются, отчетливо видны огибающие его складки. При полиповидном раке рентгенологическая картина остается стабильной, иногда выявля­ ется обрыв складок у краев опухоли.

Плоскоинфилътрирующий рак в ранней стадии проявляется изменением рельефа слизистой оболочки на небольшом участке:

одна — две складки слизистой могут быть утолщены, промежутки между ними расширены, складки могут быть сглажены или на­ блюдается их обрыв. На участке измененного рельефа нередко определяется маленькое депо бариевой взвеси, расположенное центрально или ближе к одному из краев этого участка (рис. 108).

В части случаев выявляется ригидность малой кривины в этой области и аперистальтическая зона по малой кривизне, иногда она перекрывается противоположной перистальтирующей стенкой.

По единодушному мнению большинства авторов, самой труд­ ной для диагностики формой раннего рака является бляшковид ный рак, особенно без изъязвления. Его можно выявить только при тщательном изучении рельефа слизистой оболочки в виде небольшого дефекта рельефа слизистой оболочки с ровными и четкими контурами, располагающегося чаще в антральном отделе желудка. Проще определить бляшковидный рак с изъязвлением.

При этом небольшая плоская бляшка обусловливает картину крае­ вого или центрального дефекта с относительно ровными и четки­ ми контурами, в центре которого имеется депо бариевой взвеси округлой или неправильной формы. По мнению Ю. Н. Соколова, именно трудность выявления дефекта при бляшковидном раке и является поводом, чтобы заподозрить его существование. Рентге­ нологические симптомы малигнизированных хронических язв и полипов аналогичны таковым при раннем раке.

За последнее десятилетие значительно возросла роль рентге­ нологического исследования в выявлении изменений, которыми может проявляться малый рак (рак I стадии). Однако из-за час­ той неспецифичности рентгенологических и эндоскопических симп­ томов при раках I стадии, доброкачественных полипах и язвах, а также перестройки слизистой оболочки при некоторых формах гастритов окончательный диагноз можно установить только при использовании комплексного исследования (рентгенологическое, эндоскопическое с обязательным взятием биопсии из нескольких мест с последующим цитологическим и гистологическим исследо­ ванием).

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.