WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Глава IV МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад бы­ ли предприняты ...»

-- [ Страница 2 ] --

Кос ве нные мо р фо л о г и ч е с к и е симптомы. Как указывалось выше, хроническому гастриту, дуодениту и гастро дуодепиту придается особое значение в течении язвенной болезни.

Это находит свое подтверждение и при рентгенологическом иссле­ довании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastri­ tis» как симптом язвенной болезни. В последующем Ю. Н. Соколов и И. У. Шнигер (1958) установили, что гастритический симптомо комплекс наиболее выражен при расположении язвы ближе к вы­ ходному отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки.

Авторы связывают выраженность клинической картины со сте­ пенью гастродуодепита.

Результаты приведенных нами исследований еще раз подчер­ кивают несомненную роль гастрита в развитии и течении язвен­ ной болезни при различных локализациях язв. В период обострения гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило, сочета­ ются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцати­ перстной кишки (у некоторых больных — с энтеритом). Рентгено эндоскопические сопоставления показывают, что даже при мало выраженных рентгенологических симптомах гастрита, но значи­ тельно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и дискинезии при гистологическом исследовании выявляют атрофический гаст­ рит. Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным со­ стоянием и в период развившейся язвы показывает, что выражен­ ность симптомов гастрита (гастродуоденита) увеличивается. Де­ фект (вал) вокруг ниши выявляется приблизительно у половины больных с язвенной болезнью. Анатомическим субстратом дефекта наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная инфиль­ трация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, раз­ растание соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, когда один или несколько указанных компонентов значительно выражены и вход в язву полностью закрыт, она не заполняется бариевой взвесью. В этих случаях ниша не определяется, а выяв­ ляется только дефект наполнения по Шаулю.

Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его обнаруживают при медиогастральпых язвах, чаще — при пилоро дуоденальных. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) указывали, что значение симптома конвергенции складок к язвенной нише зна­ чительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко прини­ мают складки противоположной стенки. Конвергенция складок отображает рубцовые изменения в окружности язвы, а не в самой язве. В настоящее время также хорошо известно, что конвергенция складок является частым симптомом малого (начального) рака желудка.

На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа.

В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в виде песочных часов, которая раз­ вивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и рубцовых изменений косого и циркуляр­ ного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка.

При этом развивается деформация в виде двух полостей, соеди­ ненных асимметрично расположенным перешейком. Подобные из­ менения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», разви­ вается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцати­ перстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором на­ блюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в же­ лудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желуд­ ка п двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.

Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при яз­ ве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформа­ ция — улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела.

Однако следует отметить, что в условиях современной противояз­ венной терапии описанные выше деформации стали встречаться все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), в настоящее время деформация желудка чаще выражается в значительном уко­ рочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому уча­ стку;

второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефек­ ты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему;

третий — маленькая ниша с конвер­ генцией к ней складок слизистой оболочки;

четвертый — малень­ кая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки;

пятый — контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту бывшей язвы.

Мы наблюдали случаи, когда большие язвы желудка, которые до лечения при рентгенологическом и эндоскопическом исследова­ ниях имели неправильную форму и неровные контуры (при гисто­ логическом исследовании биоптатов атипические клетки не обна­ ружены), заживали без развития рубца. У этих больных при по­ вторной, после лечения, фиброгастроскопии локализацию бывшей язвы определяли только по различной окраске слизистой обо­ лочки. Следует отметить, что в настоящее время реже стали развиваться и грубые деформации пилородуоденальной области с развитием декомпенсированных стенозов.

Кос ве нные ф у н к ц и о н а ль н ы е симптомы. Особое значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике яз­ венной болезни придают Ю. И. Соколов и Н. У. Шнигер (1958).

К рентгенофункциональным признакам они относят классический синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию, местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса желудка. Авторами установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и лукови­ цы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из функциональных симптомов авторы считают гиперсекрецию, ре гионарный спазм по большой кривизне и симптом местной гипер мотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возни­ кать и исчезать в процессе исследования, при использовании ан­ тиспазматических средств. В практической диагностике этот симп­ том чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и име­ ет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локали­ зации.

Значительное количество жидкости в желудке натощак — пос­ тоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сокра­ тимости и ускоренной опорожняемостн отдела, пораженного яз­ вой, описан М. Haudek (1910) при язвах луковицы двенадцати­ перстной кишки;

позднее его диагностическое значение подчерки­ вал Н. Berg (1930) и др. Этот симптом выражен при язвах ант рального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.

О состоянии эвакуации, перистальтики и тонуса при язвенной болезни существуют разноречивые мнения. Еще М. Haudek у 50% больных с язвенной болезнью обнаруживал 6-часовой остаток. По данным Г. А. Густерина (1937), замедление эвакуации наблюдает­ ся лишь при пилородуоденальных язвах и только в период обост­ рения. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) считают, что 6-часо­ вой остаток не имеет практического значения, за исключением тех случаев, когда наблюдается рубцовый стеноз привратника и уко­ рочение малой кривизны желудка.

Учитывая, что эвакуация пищи и бариевой взвеси из желудка и у здоровых людей происходит в разные сроки, мы изучили эва­ куацию в группе больных в период обострения язвенной болезни, используя контрастированную пищу. При этом у всех больных с парапилорической локализацией язвы при неосложненной язвен­ ной болезни в период выраженного обострения наблюдалось уско­ ренное опорожнение желудка — в сроки от 20—30 мин до 1 ч.

Более быстро опорожнение происходило у больных с язвенным анамнезом длительностью в основном до 3—5 лет. У преимущест­ венного большинства больных начальная эвакуация контрастиро ванной пищи через привратник начиналась только спустя 2— 3 мин после ее принятия. Между тем нередко у молодых мужчин с коротким язвенным анамнезом отмечается длительный, до 15— 20 мин, первоначальный спазм привратника. Несмотря на общее ускоренное опорожнение желудка, эвакуация происходит хаотич но: прохождение содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку без какой-либо закономерности прерывается более или ме­ нее часто возникающим дуоденогастральным рефлюксом.

Некоторые клиницисты [Радбиль О. С, Вайшнтейн С. Г., 1972] считают необходимым выделять несколько типов язв. В классифи­ кации, предложенной D. Johnson (1965), выделено три типа желу­ дочных язв: первый — единичные язвы на малой кривизне;

вто­ рой — язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной кишки;

третий — препилорическая язва, располагающаяся в обла­ сти привратника. J. Rhodes и соавт. (1973) предлагают относить к «истинно» желудочным только язвы первого типа, значительно от­ личающиеся по своему патогенезу, в то время как язвы второго и третьего типов в патогенетическом отношении тесно связаны с яз­ вой двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, при медиогастралышх язвах (кардиальпые и язвы тела желудка) в период обострения у большинства больных в желудке отмечался небольшой остаток контрастированной пи­ щи, сохранявшейся в течение 3—6 ч. Выраженный дуоденогаст ральный рефлюкс определялся более чем у половины больных.

В последние годы синдрому дуоденогастрального рефлюкса уде­ ляется большое внимание как ульцерогенному фактору [Витеб­ ский Я. Д., 1977;

du Plessis D., 1965;

Dahm K. et al., 1977;

Joh son A., 1979;

Cheli R. et al., 1981]. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвен­ ной болезнью встречается довольно часто, особенно при язве же­ лудка. По-видимому, он играет определенную роль в патогенезе язвенной болезни желудка. Н. П. Акимов и С. С. Бацков (1983) считают твердо установленным фактом неблагоприятное влияние его на клиническое течение язвенной болезни, что подтверждает­ ся конкретными примерами. А. Г. Саакян и соавт. (1973), И. А. Смотрова и соавт. (1976) наблюдали дуоденогастральный рефлюкс в фазу обострения язвенной болезни у всех больных, а в фазу ремиссии менее чем у 50%.

Е. И. Самсон и соавт. (1975) при эндоскопическом исследова­ нии обнаружили заброс дуоденального содержимого у 73% боль­ ных с неосложненной язвенной болезнью и у 82% с осложненной формой. По данным В. А. Полубкова и соавт. (1975), дуодено­ гастральный рефлюкс сочетается с желудочно-пищеводным у /з больных, а по материалам Л. И. Геллер и соавт. (1984),— у каждого 4—5-го больного, что свидетельствует об общности причин нарушения функции пилорического и карднального сфинктеров.

Наше предположение о связи дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогастрального рефлюкса и задержки эвакуации под­ тверждают результаты исследований С, А. Чернякевича и соавт.

(1980), В. Л. Маневича и соавт. (1983), которые проводили бал лонографическое исследование различных отделов желудка и из­ меряли внутрижелудочное давление с помощью открытых катете­ ров, а также одновременно определяли рН и давление на различ ных уровнях желудка и двенадцатиперстной кишки Шанцы рев Ю. М. и др., 1974]. Авторы считают, что язвенное поражение желудка возникает на фоне различных типов его моторной дея­ тельности, но обязательно при нарушениях взаимодействия ра­ боты смежных отделов пищеварительного тракта, изменениях функционального состояния двенадцатиперстной кишки. В свою очередь язва желудка в ряде случаев способствует развитию вто­ ричных изменений моторики желудка.

При язвенной болезни часто наблюдаются нарушения функ­ ционального состояния пищеводно-желудочного перехода [Ут­ кин В. В., Апинис Б. К., 1976;

Василенко В. X. Гребенев А. Л., 1978;

Casten D., 1967]. Одной из причин недостаточной эффек­ тивности проводимой терапии и раннего наступления обострения является наличие рефлюкс-эзофагита, часто присоединяющегося к основному заболеванию [Серебрина Л. А., 1974;

Серебрина Л. А., Мавродий В. М., 1976].

Расстройства моторной и секреторной деятельности желудка, а также функции привратника создают условия для возникнове­ ния несостоятельности кардиального сфинктера с последующим развитием эзофагита. При дуоденальной и пилорической язвах в генезе рефлюкс-эзофагита ведущее значение имеет высокое внут рижелудочное давление, обусловленное спазмом и отеком при­ вратника в сочетании с гиперсекрецией и гипермоторикой же­ лудка, при язвах желудка — гипомоторика желудка, стаз содер­ жимого в нем и снижение тонуса кардиального сфинктера [Гри­ горьев П. Я. и др., 1981]. По мнению А. П. Пелещук и соавт.

(1981), при язве двенадцатиперстной кишки важную роль в воз­ никновении рефлюкса играет чрезмерное «закисление» антраль ного отдела, повышение внутрижелудочного давления в результа­ те пилороспазма, злоупотребление холинолитиками, повышенная пептическая активность желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит вы­ является у больных как с повышенной, так и с нормальной и пониженной кислотностью желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит чаще отмечается у больных со значительной давностью заболева­ ния. Язвенный пилородуоденальный стеноз, как правило, сопро­ вождается нарушениями функционального состояния пищеводно желудочного перехода. Клиническая выраженность этих наруше­ ний зависит от степени недостаточности кардии, стадии стеноза и уровня продукции кислоты [Панцырев Ю. М. и др., 1980].

По данным В. X. Василенко (1966), А. С. Степаненко и соавт.

(1970), Ю. Е. Березова и соавт. (1972), В. Г. Смагина (1974), рефлюкс-эзофагит выявляется у 15—60% больных с язвенной болезнью. Наши данные свидетельствуют о более частом (80%) нарушении функции пищеводно-желудочного перехода при неос ложпенной язвенной болезни, что, очевидно, объясняется целена­ правленным многолетним изучением этого отдела при рентгеноло­ гическом исследовании. У 60% из 80% больных имелась грыжа пищеводного отверстия, осложненная рефлюкс-эзофагитом, у ос­ тальных — только рефлюкс. У большинства больных проводили эзофагофиброскопию. В этом плане представляют интерес данные D. Ott н W. Gelfand (1981) о том, что эзофагит не развивается у 90% обследованных, у которых нет грыжи. Результаты обследо­ вания больных с предъязвенным состоянием свидетельствуют о том, что нарушения функции пищеводно-желудочного перехода у большинства из них развиваются еще до образования язвы и в молодом возрасте. Учитывая большое значение этих изменений при проведении консервативного и хирургического лечения, у всех больных с клиническими проявлениями язвенной болезни необхо­ димо детально изучать функцию физиологической кардии.

Рассматривая предъязвенное состояние, мы указывали на взаимосвязь дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогаст рального рефлюкса с хроническим гастритом и пилородуоденптом.

К этому необходимо добавить развивающуюся недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит. Взаи­ мосвязь этих заболеваний в период выраженного обострения яз­ венной болезни наблюдается почти у всех больных, значительно ухудшая клиническую картину заболевания. Нами получены дан­ ные, свидетельствующие о том, что при длительном течении яз­ венной болезни может развиваться энтерит.

Состояние перистальтики при язвенной болезни в литературе оценивают по-разному. В. А. Фанарджян (1961) и др. указывают на усиление перистальтики;

Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер счи­ тают, что следует обращать внимание на стенотическую пери­ стальтику при язвах пилорического канала (реже при язвах две­ надцатиперстной кишки, стенозирующих луковицу) и аперисталь тическую зону в области расположения хронической язвы желудка.

Проведенные нами исследования показали, что в условиях со­ временной противоязвенной терапии у всех больных с неослож ненной язвенной болезнью при парапилорической локализации язв наблюдается глубокая перистальтика. При медиогастральных яз­ вах также отмечаются перистальтические волны средней глубины и глубокая перистальтика. У всех больных с неосложненной яз­ венной болезнью сохраняется нормальный тонус желудка, что, очевидно, связано с более ранней диагностикой и высокой эффек­ тивностью лечения.

Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализа­ ции язв при язвенной болезни. С увеличением возраста повыша­ ются заболеваемость язвенной болезнью и удельный вес язвы желудка [Ррегор О. и др., 1978].

Язвы, лока лиз у ющие с я в в е р х не м ( ка рдиа ль н о м) отделе желудка, не являются редкой патологией.

По данным Г. Л. Левина (1970), язвы кардиального отдела на­ блюдались у 12,8% больных, по материалам Е. Л. Печатниковой (1971), —у 2,4%, по сведениям J. Davis и соавт. (1977) —у 3,6%, К. И. Широковой (1984) — у 15,2—20,8%, Э. П. Ванцяна и соавт.

(1982) —у 18,4% больных. Язвы, локализующиеся в верхнем от­ деле желудка, при язвенной болезни чаще встречаются у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность анамнеза колеблется от нескольких месяцев до 20—30 лет. Клиническая картина язв этого отдела в основном повторяет клинику язвенной болезни сво­ ей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением боле­ вого синдрома после употребления гидрокарбоната натрия и пи­ щи, но имеет также ряд особенностей. К ним относятся локали­ зация болей в области сердца и правого подреберья. Чаще всего боли возникают в эпигастральной области через 15—20 мин после приема пищи и иррадиируют в область сердца, за грудину, в ле­ вую руку, под левую лопатку. Боли, ноющие, распирающие, да­ вящие, сжимающие, напоминают приступы стенокардии, хотя при тщательном электрокардиографическом исследовании существен­ ных изменений коронарного кровообращения у этих больных обычно не выявляют. Рефлекторная стенокардия как косвенный симптом поражения кардии описан многими авторами [Черного ров И. Л., 1954;

Лемешко 3. А., 1974;

Корчак А. А., 1976, и др.].

В отдельных случаях боли в области сердца при язве кардп ального отдела желудка могут быть связаны с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, который часто не диагностируют [Петровский Б. В. и др., 1965;

Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Частым симптомом является рвота, особенно во время обострения болезни. Возникающую у некото­ рых больных изжогу большинство авторов связывают с недоста­ точностью кардии [Калинин Н. Н., 1963, и др.]. При длительно текущей язвенной болезни и расположении язвы непосредственно в кардии может возникать дисфагия, как правило, обусловленная малигнизацией язвы [Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Возможность развития сочетанных язв и в связи с этим увеличения частоты осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение) подтверж­ дают многие авторы.

Трудности, возникающие при рентгенологическом исследова­ нии верхнего отдела желудка вследствие особенностей его ана­ томического расположения, а следовательно и при выявлении ни­ ши, подчеркивают большинство авторов. Тем не менее высокая разрешающая способность рентгенотелевидения и использование наиболее рациональных проекций и положений в процессе ис­ следования позволяют обнаруживать язвенную нишу в верхнем отделе желудка и возникающие осложнения. Исследование про­ водят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проек­ циям, а также горизонтальному положению на животе с неболь­ шим поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который час­ то локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, Рис. 85. Прицельная рентгенограмма желудка в правой косой проекции.

В субкардиальном отделе по задней стенке определяется ниша с широким входом, окруженная валом.

нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны (рис. 85).

Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пене трацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в ус­ ловиях кровотечения и интерпретация полученных данных неред­ ко значительно затруднены. Патотномоничным симптомом пене трации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выяв­ ляется.

Яз вы малой кривиз ны тела же л у д к а вст ре ча ­ ются часто. Возраст большинства больных превышает 35 лет.

Классическим клиническим симптомом являются боли в эпигаст ральной области, нередко левее средней линии, возникающие вскоре после еды;

при этом отмечается их более четкая зависи­ мость от характера и количества пищи, чем при дуоденальной язве. БОЛИ обычно длятся 1 — l1/2 ч и прекращаются после опо­ рожнения желудка, однако такая периодичность отмечается не у всех больных. Часто возникают изжога и преимущественно кис­ лая отрыжка. Рвота наблюдается эпизодически, в основном на высоте болей.

На особенности рентгенологической картины язв этой локали­ зации было обращено внимание при рассмотрении прямого и кос­ венных симптомов язвенной болезни желудка (рис. 86).

Язвы пре пилориче с ког о от де ла же л у д к а и п и лорическог о ка на ла имеют некоторые особенности. Кли­ ническая картина язв этой локализации в типичных случаях ха Рис. 86. Обзорная рент­ генограмма желудка. На малой кривизне па гра­ нице средней и нижней трети тела определяется пиша с широким входом.

рактеризуется выраженным болевым синдромом, нередко боли поздние, «голодные», ночные. Однако, по данным К. И. Широковой (1981), у 47% больных отсутствовала периодичность и сезонность болей. Eusterman описывает синдром, характерный для язв этой локализации: боли в эпигаcтральной области значительной интен­ сивности, не имеющие периодичности и часто не связанные с приемом пищи, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, умень­ шением массы тела [Murray J. et al., 1967].

M. И. Кузин и соавт. (1983) считают, что язвы пилорического отдела характеризуются выраженным болевым синдромом, повы­ шенным кислотообразованием и гипермоторикой желудка, часто осложняются стенозом и пенетрацией, близки по своим проявле­ ниям к язвам двенадцатиперстной кишки. Ю. М. Панцырев и соавт. (1975), Н. Burge и соавт. (1971) называют их пилоро дуоденальными. По мнению С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968), язвы пилорического отдела являются особой формой язвенной бо­ лезни со своеобразным клиническим течением. Batsch (1967) и др.

относят их к язвам желудка. Во многих случаях при язвах пи­ лорического канала, как и при язвах другой локализации, пе­ риоду выраженных клинических проявлений предшествует более или менее длительный период, в течение которого наблюдается ряд диспептических расстройств — функциональная стадия [Зель­ дин В. Е., 1971].

Рис. 87. Прицельные рентгенограммы выходного отдела желудка. Ниша, ок­ руженная валом округлой формы, при язвенной болезни (операция).

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные раз­ меры язв препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках желудка частым симпто­ мом является вал, нередко округлой формы (рис. 87). Симптому ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, ко­ торая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных ра­ ках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эро­ зивный), дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюк сы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискине зия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при дли­ тельном течении язвенной болезни развивается энтерит.

Рентгенологическое заключение о наличии язвы пилорического канала или канала привратника в основном должно основываться на выявлении ниши на рельефе;

ниша на контуре наблюдается реже и ее иногда трудно дифференцировать от карманов, обра­ зующихся вследствие развивающихся рубцовых изменений. При обострении процесса выявлению ниши препятствует повышенная раздражаемость и быстрое освобождение пилорического канала от бариевой взвеси. Частым симптомом является длительный спазм привратника, после чего начинается ускоренная беспоря­ дочная эвакуация;

периодически сменяющаяся выраженным дуо­ деногастральный рефлюксом, который играет немаловажную роль в нерезко выраженном замедлении эвакуации. По предположению В. Е. Зельдина, одной из основных причин замедления эвакуации является дискинезия привратника. При язвах этой локализации нередко развивается деформация привратника в виде его асим­ метричного расположения, зияния, сужения.

При длительном существовании язв пилорического канала раз­ вивается стеноз, для уточнения характера которого через при­ вратник необходимо провести хотя бы небольшую порцию барие­ вой взвеси. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малиг низироваться. При неопределенных или отрицательных результа­ тах рентгенологического исследования, при подозрении на мали гнизацию, а также для контроля за проводимым лечением прово­ дят гастрофиброскопию [Араблинский В. М., Мельников Н. А., 1978].

Язвенная болезнь с локализацией яз вы в луковице две­ на дца т ипе рс т ной кишки — заболевание, возникающее пре­ имущественно у лиц мужского пола, причем большей частью на­ чинающееся в молодом или среднем возрасте и лишь как исклю­ чение — в пожилом. У женщин заболевание относительно чаще развивается в зрелом возрасте, а при возникновении его у моло­ дых обычно наблюдается глубокая ремиссия в период беременно­ сти [Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978]. При типичном кли­ ническом течении заболевания основным симптомом является бо­ левой синдром: отмечаются поздние, «голодные», ночные боли.

Для лиц молодого и среднего возраста характерна периодичность и сезонность возникновения проявлений и обострений заболева­ ния, у больных после 60 лет такая закономерность обычно не на­ блюдается. У части больных язва длительно может оставаться бессимптомной.

У некоторых больных бульбарная язва может сопровождаться воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкцией и острым желудочным стазом. Клинически такой «функциональный» стеноз проявляется более или менее интенсивными болями в эпи гастральной области, а главное многократно повторяющейся рво­ той кислыми массами [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978].

У больных, которые в основном жалуются на изжогу, как пра­ вило, наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. При разви­ тии стеноза диспептический синдром превалирует над болевым.

Накопившийся за многие десятилетия коллективный опыт по­ казывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцати­ перстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках луковицы;

кроме того, карманы деформированной луковицы могут имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответст­ вующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает трудностей при выявлении ниши. Мы считаем преувеличенными данные Р. М. Филимонова (1981), который установил, что при рентгенологическом исследовании ошибки встречаются в 35—40% случаев. Мы также не согласны с мнением тех авторов, которые утверждают, что эндоскопический метод в настоящее время явля­ ется ведущим в диагностике язв двенадцатиперстной кишки. До Рис. 88. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода (а), луковицы двенадцатиперстной кишки (б) и выходного отдела желудка (в).

Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, ос­ ложненная аксиальной кардиальной нефиксированной грыжей пищеводно­ го отверстия и рефлюкс-эзофагитом.

казательством этого может служить пример, приведенный на рис. 88. В данном случае при эндоскопическом исследовании язва не выявлена и было дано заключение о деформации луковицы.

При рентгенологическом исследовании были установлены обычные размеры и форма луковицы с расположенной в ней язвой. Истин­ ное представление о частоте выявления язвы можно получить только при сравнении результатов рентгенологического и эндо­ скопического исследований, выполненных специалистами одина­ ковой квалификации.

Хорошо известно, что эндоскопический метод имеет преиму­ щества черед другими методами при диагностике множественных язв луковицы, поверхностных изъязвлений, определении стадии процесса. Однако в настоящее время эрозии луковицы выявляют и при рентгенологическом исследовании (рис. 89).

При выявлении ниши мы уже многие годы использует естест­ венный газ, находящийся в желудке, и возникающую при этом картину пневморельефа. После принятия одного — двух глотков бариевой взвеси и исследования рельефа слизистой оболочки же­ лудка больного переводим в горизонтальное положение на спине с поворотом в правое косое положение. В период обострения за Рис. 89. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки.

На фоне широких складок и слизи определяются эрозии (эндоскопическое исследование).

болевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Часты­ ми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луко­ вицы и исчезают в процессе лечения.

При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее зна­ чение в практической диагностике получили деформации, описан­ ные A. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника при локализации язвы в центре луковицы и деформация, прояв­ ляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального карма­ на, расширением и удлинением латерального кармана при язве задней стенки.

И. И. Лабецкий (1980) выделяет 9 локализаций язвенных по­ ражений луковицы, а также специфические деформации лукови­ цы в виде отвисания рецессусов с внедрением пилорического ка­ нала в основание луковицы и «кисетные» деформации верхушки луковицы. Часто встречающийся симптом конвергенции складок автор считает диагностическим признаком при определении хро пического течения язвенной болезни. Однако, по данным В. X. Ва­ силенко и А. Л. Гребенева (1981), в 90% случаев язвы выявля­ ются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала. Мы уже указывали, что при язвах этой локализации постоянным симпто­ мом является гастродуодени 1 часто сочетающийся с дуоденогаст ральным и желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пищевод ного отверстия, рефлюкс-эзофагитом, дискинезией двенадцати перстной кишки.

В последние два — три десятилетия особое внимание стали уделять изучению язвенной болезни с локализацией язвы в и о с т бульбарной, внелуковичной зоне двенадцатиперстной КИШКИ.

По мнению В. X. Василенко и соавт. (1975), этиология и пато­ генез внелуковичных язв не следует выделять из концепции яз­ венной болезни. Авторы полагают, что нарушение двигательной функции двенадцатиперстной кишки на отдельных участках (в сфинктерыых зонах) приводит к застою агрессивного содержи­ мого в кишке и раздражению слизистой оболочки, а наличие ги перхлоргидрии способствует попаданию в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка с повышенным содержанием кисло­ ты и возникновению своеобразного ожога слизистой оболочки с последующим образованием язвы. Внелуковичные язвы диагно­ стируют значительно реже, чем они встречаются [Рейнберг G. А., Сальман М. М., I960]. Частота внелуковичных язв составляет от 1 до 10% [Василенко В. X. и др., 1975;

Ванцян Э. Н. и др., 1980;

Жерлов Г. К., 1983;

Dubarry J. et al., 1961, и др.].

По мнению большинства авторов, клиническая картина при внелуковичных язвах в основном сходна с таковой при язвах лу­ ковицы, но отличается более упорным и тяжелым течением, час­ тыми обострениями и повторными кровотечениями. Почти по­ стоянным симптомом являются боли, наблюдающиеся, по данным Н. Monges и соавт. (1960), у 100% больных, а по сведениям В. X. Василенко и соавт. (1975), — у 93%. Боли чаще отмечаются в правом подреберье, они длительные, ноющие, нередко ночные и прекращающиеся через 15—30 мин после приема пищи и возоб­ новляющиеся через 11/2 — 2 ч, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, в поясничную область. Часто наблюдаются тошнота, из­ жога, рвота. Внелуковичные язвы более, чем язвы луковицы, склонны к повторным кровотечениям, пенетрации, развитию Руб­ цовых сужений. У большинства больных выявляется декомпенси рованная кислотообразующая функция средней и повышенной интенсивности;

так называемых анацидных внелуковичных язв не бывает [Леках Е. Р., Барковская И. А., 1981, и др.].

Внелуковичные язвы обычно располагаются выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ввиду сложности их выяв­ ления в литературе особое внимание уделяется методике рентге­ нологического исследования. С этой целью используют полипо­ зиционное исследование, исследование в условиях гипотонии, предпочтение отдают рентгенотелевизионному просвечиванию и рентгенокинематографии. Мы в последние два десятилетия по­ стоянно используем для практической диагностики рентгенотеле визионное просвечивание и видеомагнитную запись.

Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуо деногастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии, Рис. 90. Прицельные рентгенограммы луковицы н верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Сужение верхней горизонтальной части и постбульбарная ниша.

грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях язв, основным в диагностике является симптом ниши (рис. 90).

В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалитель­ ный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызы­ вать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, осо­ бенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить из­ менчивость суженного участка. При иенетрирующих язвах луко­ вицы и постбульбарной части выявляют симптом дву- или трех­ слойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы (рис. 91).

При больших размерах ниши дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с изъязвленным панкреато дуоденальным раком, в некоторых случаях — с дивертикулом.

Нередко возникает необходимость проведения комплексного ис­ следования: рентгенологического и эндоскопического. Показания­ ми к этому являются соответствующая клиника постбульбарной язвы и отрицательные результаты рентгенологического исследова­ ния, а также необходимость уточнить характер изъязвления. Од­ нако коллективный опыт рентгеноэндоскопических исследований показывает, что только положительные результаты эндоскопиче Рис. 91. Обзорная рентгенограмма желудка и луковицы, выполненная в го­ ризонтальном положении обследуемого на животе. Луковица двенадцати­ перстной кишки деформирована по медиальному контуру, отмечается за­ текание бариевой взвеси за ее пределы — пенетрация.

ского исследования следует принимать во внимание, а отрица­ тельные не во всех случаях исключают наличие язвенной ниши.

По данным А. Е. Струнина и В. А. Лепи (1982), при рентгено­ логическом исследовании имеется больше объективнных критериев для диагностики пенетрации.

Язвы пилородуоденальной зоны могут осложняться стенозом.

По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1980), формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляет­ ся и только при исследовании моторики желудка баллонографи ческим способом и с помощью открытого катетера выявляют уси­ ление моторики антрального отдела желудка с периодическим на­ рушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации.

При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клиниче­ ские проявления нарушения эвакуации из желудка и задержка его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Суб компенсированный стеноз (III стадия) имеет типичную клини ческую картину, при рентгенологическом исследовании отмечает­ ся задержка опорожнения желудка до 24 ч. Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состоя­ ния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка, определяемым при рентгенологическом иссле­ довании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При баллоно графическом исследовании определяются полная декомпенсация работы желудка, снижение не только тонуса, но и силы пери­ стальтических сокращений натощак и после приема пищи.

По данным Н. Bocus (1963), А. Н. Кишковского и В. Ф. До зорцева (1974), у подавляющего большинства больных стеноз сопровождается активным язвенным процессом, вследствие чего возможно усиление рубцового процесса, а следовательно, и стено­ за. В связи с этим А. Н. Кишковский и В. Ф. Дозорцев считают необходимым в каждом конкретном случае при стенозе уточнять его уровень и активность язвенного процесса. По материалам авторов, частота стеноза двенадцатиперстной кишки составила 94% от всех стенозов пилородуоденальной зоны.

Медиогастральные язвы различной локализации при язвенной болезни желудка могут малигнизироваться, спорным остается во­ прос о частоте малигнизации. Считают, что особую склонность к озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой кривизны. По данным J. Massa (1961), 90% язв антрального от­ дела злокачественные. По мнению В. А. Самсонова (1975), ма­ лигнизации могут подвергаться язвы любой локализации.

А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) считают, что опухоль при большинстве видов рака, за исключением полиповидного, развиваются из язвы. Приводимые цифры колеблются от 1 до 35% [Оота К., 1963;

Василенко В. X., 1965;

Сагателян Г. М., 1966;

Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978;

Вивнер М. Г. и др., 1983;

Narra G. et al., 1980, и др.]. Однако, по мнению A. Blum и L. Hollender (1979), хроническая язва не является предрако­ вым заболеванием.

В настоящее время хорошо известно, что не существует рент­ генологических симптомов, патогномоничных для малигнизации.

То яте относится и к эндоскопическим признакам. Перспективным представляется так называемое комплексное гастрологическое об­ следование больных, включающее анализ клинических и лабора­ торных данных, рентгенологическое исследование и фиброгастро скопию с направленной биопсией, а иногда и интраоперационную биопсию в виде иссечения язвы с последующим гистологическим исследованием [Мельников Р. А. и др., 1983].

Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке может осложняться образованием свищей с желчными пу­ тями.

Симптоматические гастродуоденальные язвы Острые эрозии и изъязвления слизистой оболочки могут вызы­ ваться различными факторами, бывают одиночными и множест­ венными. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981), острые множественные язвы часто бывают вторичными.

Важно отметить, что эрозии и острые язвы в клинической практике возникают значительно чаще, чем диагностируются, так как лишь в 20—30% случаев сопровождаются клиническими про­ явлениями, чаще всего в виде желудочно-кишечных кровотечений (Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. V. Speranza и соавт.

(1977), М. Marti и соавт. (1979) указывают на значительное уве­ личение частоты симптоматических язв, что связано, по их мне­ нию, с улучшением диагностики вследствие применения фиброэн доскопии, а также увеличение числа больных, которые выживают благодаря достижениям реанимации и интенсивной терапии.

Симптоматические изъязвления чаще локализуются в фун дальном отделе желудка [Skillman J. et al., 1979]. По данным П. Н. Напалкова и Б. И. Мирошникова (1980), у людей в воз­ расте 75 лет и более в кардиальном отделе язва встречается почти в 3 раза чаще, чем у молодых. По предположению авторов, это связано с поражением сосудов и расстройствами нервной трофи­ ки, что подтверждается утолщением стенок разветвления артерий в стенке желудка. Вместе с тем острые изъязвления могут лока­ лизоваться в пищеводе, двенадцатиперстной, тонкой и даже тол­ стой кишке [Lev R. et al., 1971].

Клиника острых эрозий и язв может быть различной, при неосложненных язвах наблюдается бессимптомное течение.

У большинства больных изъязвления быстро заживают после устранения вызвавшей их причины. При глубоких изъязвлениях может наступить перфорация. По данным Ф. И. Комарова и соавт.

(1978), острые язвы не склонны к рецидивированию, не вызыва­ ют рубцовой деформации или нарушения хода складок слизистой оболочки после их заживления. Они могут иметь большие разме­ ры, проникать в глубину до подслизистого или мышечного слоев.

«Стресс-язвы». Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны возни­ кают в ответ на любую «агрессию», они могут встречаться на фоне инфаркта миокарда, гипертонической болезни, обширных ожогов, поражения центральной нервной системы, после разнооб­ разных хирургических вмешательств, травм.

Несомненную связь между инфарктом миокарда и развитием острых язв и эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки под­ тверждают данные В. X. Василенко и М. Ю. Меликовой (1959).

По данным литературы, они встречаются у 2—3% больных [Бе лоусова И. М., 1976], а по материалам вскрытия, — у 5% [Ки реев П. М., 1971]. Однако П. Н. Воронова и соавт. (1973) и Н. Е. Вельский и соавт. (1978) считают их относительно редким осложнением при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Симптоматические язвы могут осложнять течение общего атеро­ склероза и гипертонической болезни, ревматических пороков серд­ ца, инфаркта легкого.

Довольно часто они возникают после операций на сердечно­ сосудистой системе [Кривченя Д. Ю., Воронков Л. Г., 1980]. Час­ тота острых язв увеличивается при сочетании первоначального стресса с последующим сепсисом [Pruitt A. et al., 1970].

Стрессовые язвы — третья по частоте причина летального ис­ хода при ожоговой болезни. По данным эндоскопических иссле­ дований, при обширных ожогах у каждого 2-го больного диагно­ стируют язвы [Широкова К. П., 1981].

Результаты систематических фиброгастроскопических исследо­ ваний [Хохоля В. П., Хильченко Е. А., 1981;

Sibilly A. et al., 1973;

Kitamura Т. el al., 1976, и др.] показывают, что острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка возникают у 80— 100% пострадавших в сроки от нескольких часов до 10—15 дней после тяжелых травм и операций.

Старческие язвы. В последнее десятилетие особое внимание стали привлекать изъязвления желудка у пожилых людей. В свя­ зи с этим необходимо различать три формы течения язв у боль­ ных пожилого и старческого возраста: «старческие» язвы, «позд­ няя» язвенная болезнь и длительно текущая язвенная болезнь [Кодолова И. М., Майоров В. М., 1974].

«Старческие» язвы характеризуются внезапным началом, ко­ ротким анамнезом (редко больше года), стертой и малотнпичной клинической картиной, кратковременным и слабовыраженным бо­ левым синдромом, который исчезает под влиянием лечения, от­ сутствием периодичности в течение суток и сезонности, свойст­ венных язвенной болезни, большими размерами, быстрым зажив­ лением без заметной деформации стенки в зоне язвы и всего желудка [Соколов Ю. Н. и др., 1971;

Ганченко Л. И., Майо­ ров В. М., 1976;

Логинов А. С, Майоров В. М., 1978]. Склады­ вается впечатление, что в последние годы гигантские язвы на­ блюдаются заметно реже, чем прежде [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. Изъязвления у пожилых людей возникают обычно остро на фоне распространенного атеросклероза, особенно чувствительна к ишемии пилородуодеиальная область [Покров­ ский А. В. и др., 1978;

Дорофеев Г. И. и др., 1979;

Поташов Л. В.

и др., 1980;

Калинин А. В. и др., 1981;

Brucke R. et al., 1972;

Piasecki С, 1977, и др.].

Острые гастродуоденальные язвы могут развиваться при цир­ розах печени, хронических панкреатитах со значительными из­ менениями паренхимы поджелудочной железы, уремии, повторном гемодиализе и др.

Лекарственные язвы. В литературе под термином «стероидные язвы» объединяют гастродуоденальные изъязвления неоднород­ ного генеза. Собственно стероидные язвы характеризуются мно­ жественностью, преимущественным расположением по большой кривизне желудка и латентным течением [Жук Е. А., 1973]. Ост­ рые изъязвления могут развиваться после приема ацетилсалици­ ловой кислоты, резерпина, кофеина и других лекарственных ве­ ществ.

Эндокринные язвы. Из этих язв наиболее практическое значе­ ние ввиду частого развития имеют изъязвления при синдроме Золлингера— Эллисона и гиперпаратиреозе. Синдром Золлинге ра — Эллисона встречается у 0,5—2,5% оперированных с ослож­ ненными формами язвенной болезни, проявления которой отмеча­ ются в желудке и двенадцатиперстной кишке [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1972;

Журавский Л. С. и др., 1977, и др.].

Синдром характеризуется пептическим изъязвлением желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки или пищевода, а также образованием пептических язв после резекции желудка, «гигант­ ской» желудочной секрецией, не вырабатывающей инсулин адено­ мой островковых клеток поджелудочной железы.

Ранее считали, что синдром развивается при опухоли, исхо­ дящей из островковых клеток поджелудочной железы, синтези­ рующих гастрин. После введения в практику радиоиммунологи ческого метода определения гастрита и клеточной иммунофлюо ресценции представление о причинах развития процесса изменилось [Polak, 1973]. Было высказано предположение о су­ ществовании двух типов заболевания: синдром Золлингера — Эл лисона первого типа — гипергастринемия, вызванная гиперплази­ ей G-клеток антрального отдела желудка, продуцирующих гаст­ рин, и синдром Золлингера—Эллисона второго типа — не |3-кле точная аденома островков Лангерганса, продуцирующая гастрин.

Опухоль (гас трином а) может иметь внепанкреатиче скую локализацию, быть мультифокальной, исходить из стенки двенадцатиперстной кишки или желудка, печени. Метастазы опу­ холи чаще развиваются в регионарных лимфатических узлах, пе­ чени, легком и нередко значительно превосходят по размерам первичную опухоль. Осложнения язв, даже при наличии метаста­ зов опухоли, быстрее приводят к смертельным исходам, чем опу­ холь;

летальность при этом достигает 75% [Wedell J., 1970]. Диа­ гностика ульцерогенных аденом при первичных язвах трудна, лишь при неоднократных рецидивах пептических язв можно за­ подозрить заболевание [Фишер А. А., 1980;

Помелов В. С. и др., 1982]. Обнаружить гастринопродуцирующую опухоль удается крайне редко, большинство авторов операцией выбора признают гастрэктомию.

Пептические язвы при гиперпаратиреозе встречаются, по данным литературы, в 8,8—11,5% случаев. Они отличаются необычно упорным и тяжелым течением;

болеют преимуществен­ но мужчины. Известно, что одним из постоянных и основных проявлений гиперпаратиреоза является абдоминальный синдром (боли в эпигастральной области, анорексия, диспептические рас­ стройства, нарушение стула). Методом выбора при лечении счи­ тают паратиреоидэктомию [Ostrow J. et al., 1961;

Goldsmith, 1966, и др.].

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА К редким заболеваниям желудка относятся туберкулез, сифилис, болезнь Крона, карциноид и др.

Туберкулез желудка Процесс обычно развивается вторично, при непосредственном внедрении инфекции в слизистую оболочку желудка, проникнове­ нии ее лимфогенным или гематогенным путем, непосредственном переходе процесса с соседних органов, присоединении туберку­ лезной инфекции к неспецифическому поражению желудка.

Наиболее часто туберкулез желудка возникает при распростра­ нении микобактерий гематогенным путем, а также контактным при заглатывании мокроты в условиях пониженной сопротивляе­ мости слизистой оболочки желудка. Первичное развитие тубер­ кулеза в желудке при отсутствии поражения туберкулезом дру­ гих органов наблюдается очень редко [Дайховский Я., 1959]. За­ болевание обычно протекает как хронический язвенный гастрит [Давыдовский И. В., 1956]. Язвенные поражения отмечаются в 80% случаев, их особенностью является редкое проникновение до мышечного слоя. Могут развиваться милиарные поражения и со литарные туберкуломы, а также гиперпластическая (опухолевид­ ная) форма поражения. Заболевание может протекать бессимп­ томно или проявляться неспецифическими симптомами. При рент­ генологическом исследовании туберкулезные язвы не отличаются от язв, образующихся при язвенной болезни, симптоматических язв и их осложнений. При опухолевидной форме выявляются симптомы, наблюдающиеся при карциноме и злокачественной лимфоме. Окончательный диагноз можно установить лишь на ос­ новании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии.

Сифилис желудка Приобретенный сифилис желудка у взрослых встречается очень редко. По данным В. А. Фанарджяна (1961), описано около 400 случаев заболевания, в то же время, по материалам W. Tes­ chendorf и W. Wenz (1977), сифилис желудка наблюдается у 0,25% больных сифилисом. Сифилитические поражения желудка при врожденном сифилисе встречаются нередко. Сифилис желуд­ ка чаще развивается на фоне специфического поражения других органов. Принято считать, что у больных в ранних стадиях си­ филиса чаще наблюдаются функциональные расстройства желуд­ ка, чем органические изменения, Р. А. Лурия (1941) и те, и дру­ гие объединяет в единое понятие «gastrolues».

Различают язвенную, инфильтративную и опухолевидную фор­ мы поражения. Клиническая картина заболевания неспецифична и может проявляться симптомами желудочного дискомфорта. Яз­ венная форма поражения является следствием изъязвления гум­ мы и рентгенологически представляется в виде дефекта с изъ­ язвлением. Инфильтративная форма характеризуется развитием соединительной ткани в антральном отделе или теле желудка, в некоторых случаях желудок поражается сифилисом диффузно, отмечается соответствующая трубкообразная деформация выход­ ного отдела по типу песочных часов и микрогастрии. Рентгеноло­ гически указанные деформации неотличимы от таковых при раке.

При опухолевидной форме в желудке развиваются гуммы, кото­ рые по внешнему виду напоминают доброкачественные опухоли.

При рентгенологическом исследовании они выявляются в виде дефекта наполнения и дополнительной тени с ровными и четкими контурами. Дифференциальная диагностика основывается на дан­ ных анамнеза, результатах серологических реакций, гастробиоп сии и гистологического исследования, положительной динамике изменений в желудке под действием специфического лечения.

Карциноид желудка По данным литературы, карциноид желудка составляет 0,3% всех злокачественных опухолей желудка и 2,3% всех карциноидов желудочно-кишечного тракта [Balthazar E., 1983]. Клинически карциноид может протекать бессимптомно и выявляться случайно во время рентгенологического исследования желудка, проводимо­ го по другому поводу, или в процессе поисков причины острого желудочного кровотечения. При карциноиде желудка могут раз­ виться эндокринные симптомы, связанные с гиперпродукцией опухолевыми клетками серотонина и других тканевых гормонов [Sander eL al., 1976]. В развитии карциноидного синдрома боль­ шую роль отводят развивающимся метастазам, однако при карци­ ноиде желудка синдром развивается редко. Макроскопически кар­ циноид представляет собой полиповидную опухоль, размеры ко­ торой варьируют от 2—3 мм до 13—14 см. Опухоль располагает­ ся в подслизистом слое, слизистая оболочка над опухолью может быть неизмененной. В других случаях (до 40%) наблюдаются большие язвы [Balthazar E., 1985]. Все карциноиды злокачест­ венные, но с низким потенциалом злокачественности [Меньши­ ков В. В. и др., 1972, и др.]. Желудочный карциноид локализует­ ся главным образом на малой кривизне желудка. Рентгенологи­ чески он характеризуется дефектом наполнения, напоминающим полип, однако расположенным в подслизистом слое, нередко с изъязвленной поверхностью, может наблюдаться также инфиль­ трация стенки. В отдельных случаях, кроме эндогастрально рас­ тущего компонента, может наблюдаться также экзогастральный экзофитный компонент с оссификацией. Иногда карциноид напо­ минает синдром Крукенберга, может проявляться большой желу­ дочной язвой, окруженной валом инфильтрации, при расположе­ нии ее в антралыюм отделе и пилорическом канале может раз­ виться стеноз привратника. Метастатический процесс наиболее часто поражает позвоночник и кости таза, затем ребра, бедро, плечевые кости. При отсутствии карциноидного синдрома диагноз можно установить только на основании результатов гистологиче­ ского исследования материала, полученного при биопсии (Е. Bal­ thazar).

Болезнь Крона желудка Болезнь Крона раньше считалась редким заболеванием. По данным В. Kurtz и соавт. (1982), в университетской клинике Фюбингена с 1973 по 1980 г. было обследовано 318 больных с болезнью Крона верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишка). При поражении желудка процесс чаще всего локализуется в антраль ном отделе, реже — в теле, при этом часто одновременно поража­ ется двенадцатиперстная кишка [Marshak R. et al., 1983]. Макро­ скопически определяются одиночные или множественные язвы, изменения слизистой оболочки, хронические эрозии, грануляции, афтоподобные поражения, пятнистые покраснения, отек. При рентгенологическом исследовании выявляются аналогичные изме­ нения в желудке, тонкой и толстой кишке. Частым симптомом является стеноз.

R. Marshak и соавт. в течении заболевания выделяют стено тическую и нестенотическую фазы. По мнению авторов, в ранней стадии отмечаются незначительные афтозные изъязвления, кото­ рые, как предполагают, в дальнейшем приводят к утолщению и сглаживанию складок. Затем изъязвления увеличиваются, рису­ нок складок приобретает вид булыжной мостовой, а далее вслед­ ствие развивающегося фиброза возникает стриктура. При одно­ временном поражении пилорического канала процесс переходит на луковицу двенадцатиперстной КИШКИ, часто отмечается ее су­ жение и ригидность, эту картину J. Farman называет «рогом ба­ рана» (R. Marshak и соавт.). Несмотря на сужение, выраженная обтурация развивается нечасто. Редко в желудке и двенадцати­ перстной кишке образуются свищи. При одновременном пораже­ нии других отделов пищеварительного тракта устанавливают пра­ вильный диагноз.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Доброкачественные опухоли желудка составляют около 10% всех новообразований этого органа. Впервые они описаны G. Morgagni в 1761 г.: обнаруженная им на вскрытии неэпителиальная опу­ холь (миома) располагалась на задней стенке тела желудка, бы­ ла округлой формы, плотной, обильно васкуляризирована, имела ножку. Cruveilhi J. (1833) впервые описал два случая полипоза желудка и указал на возможность их злокачественного перерож­ дения.

Усовершенствование методики и техники рентгенологического исследования, постепенное накопление опыта способствовали улуч­ шению прижизненной диагностики доброкачественных опухолей желудка. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель к 1932 г. собрали в мировой литературе описание 100 подобных случаев, в том числе 18 собственных наблюдений. Работа этих авторов в немалой сте­ пени способствовала улучшению рентгенодиагностики доброка­ чественных опухолей желудка. Дальнейшее развитие эта пробле­ ма получила в исследованиях Я. Г. Диллона (1933), М. Е. Аль ховского (1935), А. Д. Рыбинского (1939), В. И. Маркеевой и В. Н. Штерна (1941), Ю. Н. Соколова и А. И. Рудермана (1947), И. Л. Тагера и А. С. Рубинович (1952), В. Б. Антонович и Соавт.

(1958, 1968, 1970, 1981), А. М. Малороссияновой (1959), П. В. Скалдина и соавт. (1963), И. М. Поповьяна и В. Н. Коше лева (1965), В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), Ю. Н. Со­ колова, П. В. Власова (1968), П. И. Абесадзе и соавт. (1972), В. И. Скотникова (1972), Л. С. Розенштрауха и соавт. (1973), Е. Ф. Фирсова и соавт. (1973), Я. М. Сипухина (1974), А. Ф. Чер ноусова и соавт. (1974), И. В. Азаровой (1975, 1978), М. Ш. Ах метовой и соавт. (1976), Е. Benedict и A. Allen (1934), D. Bad ner (1952), Е. Palmer (1951) и др.

В одной из классификаций выделены экто-, мезо- и эндодер мальные доброкачественные опухоли. В практической работе, од­ нако, большое распространение получила классификация, в кото­ рой выделены эпителиальные и неэпителиальные опухоли. К пер­ вым относят полипы, папилломы и аденомы, ко вторым — лейомиомы, фибромы, липомы, сосудистые опухоли, невриномы и др.

Эпителиальные опухоли Полипы желудка составляют 5—10% всех опухолей этого органа, чаще развиваются у людей в возрасте 40—50 лет. Мужчины бо­ леют в 2—4 раза чаще, чем женщины [Петерсон Б. F. и др., 1979]. По данным патологоанатомических вскрытий [Schindler В., 1947], частота полипов составляет 0,5%. При эндоскопическом исследовании больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта полипы в желудке выявлены у 4,2% [Водолагин В. Д., 1981]. По сборным статистикам, из эпителиальных доброкачест­ венных опухолей желудка они также встречаются наиболее часто (50-70%).

Следует различать полипы, возникающие в слизистой оболочке вследствие регенераторных нарушений (воспалительно-реактив­ ные гиперплазии), и полипы опухолевой природы (фиброадено­ мы). Провести четкую грань между этими видами полипов иног­ да трудно из-за частых воспалительных изменений, сопровожда­ ющих фиброаденомы [Лазовский Ю. М., 1947;

Петерсон Б. Е.

и др., 1979;

Seifert Е., Elster К., 1976]. Аденоматозный полипоз иногда поражает весь желудочно-кишечный тракт, нередко яв­ ляясь семейным заболеванием нескольких поколений.

Н. А. Краевский (1934) и др. отмечают, что при воспалитель­ ной гиперплазии отсутствует достаточно выраженная граница, отделяющая эти участки от окружающих тканей. Истинные по­ липы авторы характеризуют как опухоли с выраженной соедини­ тельнотканной стромой, в образовании которых принимает учас­ тие и подслизистая оболочка желудка, железистые трубки их вы­ стланы цилиндрическим и кубическим эпителием. На основании микроскопических исследований Ю. М. Лазовский пришел к вы­ воду о том, что регенераторный процесс распространяется по все му желудку (с преобладанием в пилорическом отделе). В связи с этим он считает более целесообразным говорить не о полипах как очаговых и только макроскопически обнаруживаемых образовани­ ях, а о дисрегенераторном полипозе, поскольку на соседних участках слизистой оболочки полипы можно обнаружить с по­ мощью микроскопа.

А. В. Мельников (1954), И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев (1965), Н. М. Тачмурадов (1967) и др. также считают, что при полипах желудка могут наблюдаться диффузные поражения сли­ зистой оболочки в виде микрополипоза. М. Г. Ханин и Д. С. Сар кисов (1966) рассматривают микрополипоз как одну из началь­ ных стадий развития полипов желудка, чаще локализующихся в антральном отделе. По данным гастроскопических исследований, основанных на большом материале (R. Schindler), полипы на фо­ не атрофического гастрита встречаются в 7 раз чаще. Н. М. Тач­ мурадов и В. Д. Водолагин (1981) подчеркивают, что атрофиче ский гастрит всегда выявляется в пилорическом отделе, где наи­ более часто развиваются полипы. По мнению А. К. Лукиных (1972), росту и развитию аденомы способствуют следующие фак­ торы: кистообразование;

воспаление аденомы;

очаговая или диф­ фузная гиперплазия желудочных желез;

энтеролизация желез, ки­ шечная метаплазия;

пролиферация эпителия, сопровождающаяся повышением митотической активности клеток;

малигнизация опу­ холи. Основную роль в увеличении малигнизированной аденомы играет глубокое нарушение регуляции клеточного роста.

С увеличением числа наблюдений появился интерес к вопро­ сам патоморфологии полипов желудка, а также их взаимосвязи со злокачественным процессом. Еще в 1888 г. P. Menetrier, тща­ тельно изучив гистологию препаратов, полученных от 6 умерших больных с полипами желудка, подробно описал их морфологию и предложил первую классификацию. Он разделил все полипы на полипозные полиаденомы, имеющие форму полипа, и диффуз­ ный аденоматоз слизистой оболочки.

Позднее были разработаны классификации, основанные на клинико-рентгенологических принципах. Одной из первых была классификация А. Д. Рыбинского (1939). В зависимости от мор­ фологических признаков он выделил следующие виды полипов желудка: 1) солитарные и множественные;

2) крупные, мелкие и смешанные;

3) плотные, мягкие и смешанные;

4) гнездные, раз­ бросанные и сплошной полипоз;

5) полипы на длинной ножке и на широком основании;

6) полипозный гастрит. В соответствии с клиническими признаками автор различал полипы: 1) немые (бессимптомные);

2) осложненные: а) выпадение в двенадцати­ перстную кишку с острой или перемежающейся непроходимостью, б) гипертрофия антрума, в) цирротические изменения антрума и перигастрит, г) кровотечения, д) раковое перерождение. Недо­ статком этой классификации является то, что ее трудно приме­ нять в клинике, поскольку указанные изменения достоверно уда­ ется выявить только при исследовании препарата желудка после операции. А. В. Мельников предлагает более простое деление:

доброкачественные, злокачественные полипы и рак из полипа.

На практике часто выделяют солитарные, множественные по­ липы и полиноз. Полипы могут образовываться в любом отделе желудка, но излюбленной их локализацией (до 85% случаев) являются выходной отдел и область синуса. Наиболее часто по­ липы располагаются на задней или передней стенке, множествен­ ные полипы нередко поражают обе стенки. Принято считать, что на малой и большой кривизне желудка полипы образуются редко, однако в наблюдениях И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева поли­ пы этой локализации обнаружены у 20,6% больных.

Особого внимания заслуживает вопрос о частоте одиночных и множественных полипов. На ранних этапах развития учения о полипах желудка было распространено мнение, что в подавляю­ щем большинстве случаев они являются солитарными. Практиче­ ский опыт и данные литературы показывают, что в 50—85% случаев полипы бывают множественными. По мнению С. С. Аве дисова и Р. Г. Володиной (1965), одиночные образования не яв­ ляются особой формой полипозной болезни желудка, превраща­ ясь, как правило, в множественные. Располагаются полипы пооди­ ночке, иногда гнездами. Количество полипов в желудке может достигать десятков, сотен, а иногда мелкими разрастаниями по­ крыта вся поверхность слизистой оболочки. Величина их может быть различной, обычно от 0,3 до 10 см. По внешнему виду полипы очень разнообразны: они могут быть шаровидными, гри­ бовидными, дольчатыми, в виде тутовой ягоды, ворсинчатые, име­ ющие вид цветной капусты, подчас полипы приобретают причуд­ ливые формы. Полипы могут быть стебельчатыми (на ножке) или имеют широкое основание («сидячие»). Ножка может быть тон­ кой, и в этих случаях она обычно бывает длинной, или широкой и короткой. Полипы на ножке подвижны;

располагаясь вблизи привратника, они могут выпадать в луковицу двенадцатиперст­ ной кишки, вызывая острую или хроническую непроходимость привратника.

Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. В тех случаях, когда паренхиму в основном составляют аденоматозные разрастания железистого аппарата, принято говорить об аденоме.

Опухоль, развивающуюся из покровного эпителия слизистой обо­ лочки с большим количеством разросшейся соединительной ткани называют папилломой, полипом. В том и другом случае строму составляют разросшиеся соединительнотканные элементы. При микроскопическом исследовании полипы, папилломы и аденомы имеют близкую структуру, так как в полипах всегда можно най­ ти элементы разросшихся желез и эпителия слизистой оболочки.

Следовательно, полип и аденома отличаются друг от друга ин­ тенсивностью железистых разрастаний, вследствие этого такое разграничение в настоящее время считают условным, объединяя в клинике эти доброкачественные опухоли термином «полип» (И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев). А. К. Лукиных (1972) пред лагает для обозначения опухолей желудка, построенных по типу аденомы, пользоваться терминами «аденома», «полипозная аде­ нома» или «аденоматозная болезнь желудка», понимая под этим хроническое заболевание железистого аппарата желудка, выра­ жающееся в его секреторной недостаточности и повышенной про лиферативной реакции некоторых железистых элементов с обра­ зованием «элитарных или множественных очагов патологического роста (опухолей). В. И. Рятсеп и соавт. (1972) предлагают тер­ мин «полипозная болезнь».

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что полипы могут переходить в рак. Спорным остается лишь вопрос о частоте малигнизации полипов: по данным разных авторов она колеблет­ ся от 6 до 50—60%. Л. М. Ратнер (1936) считает, что во всех без исключения случаях полипы перерождаются в рак. Такого же мнения придерживается С. С. Вайль (1954): раз есть полип же­ лудка, значит будет рак. Н. Н. Петров (1949) указывает, что почти все нерезецированные полипы желудка переходят в рак.

И. В. Давыдовский (1958) писал, что полипоз желудка всегда является процессом, подозрительным в смысле возможного зло­ качественного изменения его в будущем, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отноше­ нии одиночных полипов. Эту точку зрения разделяет В. Д. Водо лагин (1981). А. В. Мельников (1954) добавляет, что в этой формуле «возможный» следует заменить на «частый» или даже «постоянный».

По мнению А. И. Абрикосова (1954), чаще переходят в рак одиночные полипы небольшой величины, расположенные в облас­ ти кардиального отдела и привратника, но нередко злокачествен­ ная опухоль желудка развивается из нескольких полипов. Из 495 больных, находившихся под наблюдением в Научно-исследо­ вательском онкологическом институте им. П. А. Герцена, в даль­ нейшем от рака умерло, 20% больных с одиночными и 32% — с множественными полипами. Среди оперированных больных ма­ лигнизация наблюдалась соответственно у 33 и 38% больных [В. Н. Сагайдак, 1961]. А. К. Лукиных (1972), проанализировав данные 711 больных, пришел к выводу, что малигнизация встре­ чается чаще при множественных поражениях и локализации аде­ ном в верхних отделах желудка и на малой кривизне, чем боль­ ше размеры аденом, тем чаще происходит малигнизация. В дру­ гой серии исследований (1977) автор указывает, что малигнизация отмечена у 45,2% больных. По данным К. А. Павлова и соавт.

(1983), в среднем у 15% больных раком желудка опухоль разви­ вается на фоне полипов. По мнению М. Атиф эль Айать (1971), только простые аденоматозные полипы можно рассматривать как облигатный предрак. Заслуживает внимания высказывание В. И. Рятсепа и соавт. о том, что малигнизация полипа может наступить и до его образования, т. е. в ранних фазах атрофиче ского гастрита — на уровне мукоидной трансформации или аде номатоза. Таким образом, не наличие полипа определяет возмож ность малигнизации, а другие факторы (возникновение очагов дизрегенеративной пролиферации эпителия, полиморфизм ядер, неравномерность распределения хроматина в ядрах и др.)- В то же время В. А. Голубев и соавт. (1973) на основании результа­ тов исследований пришли к выводу, что полипы желудка редко переходят в рак. По мнению Ю. М. Лазовского, Е. Seifert и К. Е1 ster (1976) и др., гиперпластические полипы не являются пред раком, аденоматозные же — часто малигнизируются. J. Op den Orth и W. Dekker (1981) считают, что при размерах аденомы 20 мм и более значительно возрастает опасность ее малигни­ зации.

Клиническая картина полипов желудка отличается значитель­ ным разнообразием, однако патогномоничные симптомы, на осно­ вании которых можно было бы с достаточной уверенностью уста­ новить диагноз, отсутствуют. По данным литературы, нередко — от 5 до 24—50% случаев отмечается бессимптомное течение за­ болевания, а полипы диагностируют во время диспансерного осмотра, при прохождении курортной комиссии и т. д. И. М. По повьян и В. Н. Кошелев на 243 случая только в одном (0,41%) наблюдали бессимптомное течение полипа желудка;

у подавляю­ щего большинства больных длительность заболевания колебалась от 2 мес до 20 лет и более. Следует отметить, что при тщатель­ ном опросе почти все больные предъявляют какие-либо жалобы.

Полипы с одинаковой частотой выявляются у больных обоего пола. Возраст больных колеблется от 25 до 70 лет, при этом ма лигнизированные образования и сочетание полипов и рака же­ лудка чаще выявляются в возрасте 40—70 лет, хотя могут быть диагностированы и у более молодых больных. У одной нашей больной малигнизация полипов развилась через 16 лет после их обнаружения в возрасте 77 лет.

По данным И. Б. Розанова и В. Л. Маневича (1961), тупые, ноющие боли в подложечной области наблюдались у 69,4% опе­ рированных и у 47,6% неоперированных больных. Почти все находившиеся под нашим наблюдением больные жаловались на ноющие боли в эпигастральной области, отмечавшиеся в течение многих лет. Боли неопределенные, тупые, ноющие, но, как пра­ вило, несильные, нередко иррадиируют в поясницу, лопатку, груд­ ную клетку. Обычно они возникают периодически, иногда отме­ чаются длительные ремиссии, у части больных боли связаны с приемом пищи, чаще грубой, продолжаются 3—4 ч, а затем сти­ хают. Многие исследователи считают, что боли при полипах, не осложненных выпадением их в двенадцатиперстную кишку, обусловлены воспалительной инфильтрацией вокруг нервных ган­ глиев и дегенеративными изменениями в нервных стволах.

Большое место в клинической картине занимают диспептиче ские расстройства, особенно рвота, хотя они и неспецифичны, так как чаще всего обусловлены гастритом с секреторной недостаточ­ ностью. Рвота носит рефлекторный характер, за исключением случаев, когда она вызывается механической закупоркой выхода из желудка полипом. У некоторых больных рвота наблюдается периодически, главным образом после приема больших порций грубой пищи. Нередко наблюдаемые при полипах тошнота и от­ рыжка являются следствием плохой усвояемости пищи в связи с ахилией, нарушением секреторной и моторной функций желудка.

Аппетит обычно понижен, но может быть не нарушен и даже повышен. Похудание наблюдается у многих больных и может до­ стигать значительной степени.

В литературе имеются указания на возможность сочетания полипов с пернициозной анемией, но окончательно не установ­ лено, что является первичным при подобном сочетании. Чаще у больных с полипами желудка наблюдается вторичная гипохром ная анемия, которая, по мнению И. А. Кассирского и Т. А. Алек­ сеева (1955), относится к категории вторичных железодефицит ных. Нередко анемия развивается в связи с кровотечением из полипов, которое обычно бывает длительным и имеет скрытый характер. В связи с неопределенностью клинической картины эпи­ телиальных опухолей большое значение в диагностике доброка­ чественных новообразований желудка приобретает рентгенологи­ ческий метод исследования. При правильно проведенном иссле­ довании выявляется характерная рентгенологическая картина полипов, интерпретация которой обычно не вызывает затруд­ нений.

Основным рентгенологическим симптомом полипа является центральный дефект наполнения, получаемый при умеренной до­ зированной компрессии. Как показывает многолетний опыт, де­ фекты наполнения при полипах лучше видны при полутугом на­ полнении желудка бариевой взвесью. В случае расположения по­ липа на кривизне образуется краевой дефект, что наблюдается сравнительно редко. Дефект наполнения обычно имеет округлую форму, которая под действием перистальтики может стать оваль­ ной. Четкие и ровные контуры дефекта в большинстве случаев свойственны плотным фиброзным полипам;

при доброкачествен­ ных полипах, поверхность которых покрыта многочисленными ворсинками, контуры дефекта могут быть неровными, полицик­ лическими, фестончатыми. Признак неровности контура иногда используют в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных полипов, в то же время другие наблюдения показывают, что малигнизированные полипы часто имеют совер­ шенно четкий контур. В. Н. Сагайдак (1961) считает, что неров­ ность контуров при доброкачественных опухолях может быть обусловлена тесным прилеганием друг к другу группы мелких полипов. В зависимости от консистенции полипов дефекты напол­ нения могут быть стойкими или нестойкими. При плотных поли­ пах величина и форма дефекта в процессе исследования не из­ меняются, при мягких они зависят от силы и направления комп­ рессии. Степенью компрессии определяется количество видимых множественных полипов, мелкие «тонут в бариевой взвеси» [Рейнберг С. А., Ротермель Э. Ф., 1932]. При недостаточной ком прессии размеры дефектов наполнения значительно меньше ис­ тинных размеров полипов. По данным Т. Т. Асланова (1967), усиление перистальтики может обусловливать нечеткость конту­ ров отдельных образований, поэтому автор не рекомендует при­ менять в диагностических целях фармакологические средства, усиливающие перистальтику.

Поверхность дефекта наполнения при полипе, как правило, гладкая. Если же мягкое новообразование имеет кораллообразное строение и состоит из множества отдельных долек или ворсинок на ножках, то дефект приобретает своеобразный поливакуольный пенистый, сетчатый или петлистый рисунок, обусловленный зате­ канием бариевой взвеси в углубления между возвышениями на поверхности опухоли. Иногда полоски бариевой взвеси видны в пределах опухоли и после опорожнения желудка. Стойкие пят­ нистые и нитеобразные затемнения в пределах опухолевого де­ фекта свидетельствуют об изъязвлении. Рентгенодиагностика изъязвления имеет большое значение, но, к сожалению, выявить его почти никогда не удается (Рейнберг С. А. и Э. Ф. Ротер мель).

Большое практическое значение имеет изучение рельефа сли­ зистой оболочки непосредственно в окружности полипа. Направ­ ление складок, их сохранность, расположение по отношению к опухоли могут помочь при дифференцировании доброкачествен­ ных и злокачественных образований. Общепризнано, что складки слизистой оболочки в окружности полипа не изменяются, не пре­ рываются и не исчезают, дугообразно огибая его (рис. 92). Од­ нако при больших размерах образования складки могут истон­ чаться, сглаживаться, частично исчезать и обрываться у верхнего или нижнего полюса полипа. В этих случаях обрыв не является признаком злокачественности, а вместе с симптомом раздвигания складок служит подтверждением того, что опухоль расположена в желудке.

В тех редких случаях, когда полип локализуется в верхнем отделе желудка, основным рентгенологическим симптомом явля­ ется дополнительная тень на фоне газового пузыря. Для уточне­ ния расположения полипа по отношению к стенкам верхнего от­ дела, детального изучения его размеров, поверхности, контуров особое значение приобретает двойное контрастирование [Антоно­ вич В. В., Либерман Н. Я., 1968;

Montesi A. et al., 1981, и др.].

Исследование необходимо проводить в вертикальном положении больного с использованием прямой, косой и обязательно левой боковой проекций. Двойное контрастирование помогает распо­ знать полипы, особенно множественные, при расположении их в теле и антральном отделе желудка. При локализации полипов на передней и задней стенках и соответствующей компрессии вслед­ ствие проекционных наслоений рельеф слизистой оболочки может быть необычным и напоминать атипичный рельеф при раке. При раздувании просвета желудка улучшается видимость полипов, до­ зированное введение газа в его просвет облегчает изучение элас рис. 92. Прицельная рентгенограмма же­ лудка. В антральном отделе определяется одиночный дефект наполнения до 1 см в диаметре с ровными контурами. Складки слизистой оболочки не изменены.

тичности стенок желудка на всем протяжении и, особенно, у осно­ вания полипа, что позволяет оценить доброкачественный или зло­ качественный характер образования. В некоторых случах нам совместно с Н. Я. Либерман удавалось определить симптом втя жения стенки в месте расположения полипа — явный признак его малигнизации (рис. 93).

Многие полипы имеют более или менее короткую и широкую либо длинную и узкую ножку. Понятие ножки опухоли толкуют по-разному. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель считают, что опу­ холь имеет пожку, если поверхность или основная свободная мас­ са новообразования больше в поперечнике, чем основание, на уровне слизистой оболочки или несколько выше. Мягкая опухоль на короткой ножке, а при больших размерах и без ножки может быть отведена в сторону на подслизистом слое или наклонена набок, при этом дефект наполнения сместится в ограниченных пределах. При вытянутой ножке легко удается заставить дефект «плыть» на фоне бариевой взвеси. Иногда опухоль на длинной узкой ножке может перемещаться вокруг точки ее фиксации по определенному радиусу, что обусловливает эффектную картину при рентгеноскопии. Множественные подвижные опухоли могут быть таким образом раздвинуты или, наоборот, приближены друг к другу. Подтягивая опухоль, в некоторых случаях можно втянуть Рис. 93. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проек­ ции. На стенках желуд­ ка определяется не­ сколько образований ок­ руглой и овальной фор­ мы. Симптом втяжения стенки у основания по­ липа, расположенного на передней стенке же­ лудка. Гистологическое исследование — па от­ дельных участках этого образования обнаруже­ ны атипические клетки.

за ней в виде воронки и стенку желудка, тем самым точно опре­ делив место фиксации ножки. Однако обнаружить ножку, осо­ бенно у грибовидных полипов, часто трудно, а иногда и невоз­ можно, так как тело образования закрывает ее.

Большая часть полипов располагается в антральном отделе, высокий тонус которого и выраженная перистальтика способст­ вуют значительной их смещаемости при наличии ножки. Опухоли на длинной ножке могут пролабировать в просвет луковицы две­ надцатиперстной кишки, вызывая симптомы острой или хрониче­ ской непроходимости привратника, однако перемещение полипа в двенадцатиперстную кишку и обратно в желудок может проис­ ходить без болевых ощущений. В этих случаях в луковице две­ надцатиперстной кишки образуется дефект наполнения соответ­ ствующей формы, а нередко определяется и сама ножка в виде узкой полосы просветления в области привратника. Закупорка привратника наблюдается даже при опухолях небольшого разме­ ра вследствие энергичного и длительного пилороспазма, насту­ пающего в момент прохождения полипа через эту область.

Р. Н. Рагимов и соавт. (1973) для того, чтобы добиться выпаде­ ния полипа, рекомендуют прием белладонны по 0,02 г 3 раза в день в течение 2—3 дней.

Эпителиальные опухоли, как правило, не пальпируются даже при вскрытой брюшной стенке, за исключением крупных поли­ пов (аденомы). Общепризнано, что рентгенологически распозна­ ются полипы диаметром не менее 3—4 мм. Следует отметить, что при всей неоспоримой ценности рентгенологического исследования эпителиальных опухолей использование его, как и всякого дру того метода, имеет ограничения и пределы. Возможно, именно в этой сфере проявляются преимущества гастроскопии, с помощью которой удается выявить мельчайшие доброкачественные опухо­ ли желудка, что имеет принципиальное значение при выборе ме­ тода оперативного вмешательства (С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротер мель).

Положительный результат фиброгастроскопии является под­ тверждением клинического и рентгенологического диагноза, на основании отрицательного результата нельзя отвергнуть наличие аденом в желудке. Наличие «слепых» или «немых» зон, которые недоступны осмотру при гастроскопии, значительно снижает ее ценность [А. К. Лукиных, 1972].

При множественных полипах, естественно, определяется боль­ шое количество дефектов наполнения. Однако и в этом случае в окружности дефектов и между ними рельеф слизистой оболочки остается неизмененным: сохраняются калибр и направление ее складок или они огибают полипы.

Число множественных полипов и аденом может быть различ­ ным — от двух до десятков и сотен. Множественные полипы обыч­ но разбросаны по всему желудку, а множественные аденомы проявляют определенную склонность к тесной группировке на ограниченных участках его слизистой оболочки [Абдурасу лов Д. М., Никишин К. Е., 1968].

Для полипоз а характерны более мелкие образования;

они занимают большую часть просвета желудка, сплошь усеивая сли­ зистую оболочку. Рельеф ее полностью нивелирован, складки не определяются, а на внутренней поверхности слизистой обо­ лочки желудка выявляется множество то более крупных, то более мелких дефектов наполнения.

При папилломе (полипе) чаще определяется одиночный дефект наполнения с полициклическими контурами, поверхность которого пересекается множеством помарок бариевой взвеси и просветлений, отражающих бугристую поверхность образования.

Дефект наполнения при аденоме также чаще одиночный, не отличается от дефекта при полипе, и нередко опухоль паль­ пируется под контролем рентгеновского экрана.

Разновидностью эпителиальных опухолей являются ворсин­ чатые опухоли, встречающиеся в желудке в 1 % случаев [Чибис О. А. и др., 1980]. Работа А. К. Лукиных (1977) основа­ на на изучении 46 клинических наблюдений ворсинчатых опу­ холей. Автор, основываясь на данных гистологического исследо­ вания, процесс развития ворсинчатых опухолей представляет в виде трех стадий: доброкачественной, промежуточной, или пере­ ходной, и злокачественной. Отмечается высокая частота (v 40 из 46 больных) злокачественного превращения ворсинчатых опухо­ лей. Изъязвление доброкачественных ворсинчатых опухолей встре­ чается редко, ворсинчатые опухоли чаще множественные, в доб­ рокачественной стадии обычно не превышали 2 см в диаметре, однако встречаются и более крупные. Доброкачественные ворсин Рис. 94. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Ворсинчатая опухоль. На фоне двойного контрасти­ рования дополнитель­ ная тень образова­ ния, поверхность ко­ торого имеет сетча­ тый рисунок (опера­ ция, гистологическое исследование).

чатые опухоли могут протекать бессимптомно, при клиническом проявлении отмечаются боли в эпигастрии, анемия вследствие кровотечения из ворсин, диспептические явления.

При рентгенологическом исследовании отмечается дефект на­ полнения с волнистыми очертаниями за счет крупных ворсин, поверхность дефекта имеет ячеистый рисунок. Ввиду мягкой кон­ систенции опухоли и в зависимости от степени компрессии раз­ меры дефекта наполнения могут меняться, при наличии ножки опухоли он может смещаться. При крупных размерах ворсинча­ той опухоли просвет желудка на уровне расположения опухоли расширяется. Перистальтика обычно сохранена, при больших доброкачественных опухолях она может выпадать. Наиболее пол­ ное отображение макроструктуры ворсинчатой опухоли получает­ ся в условиях двойного контрастирования (рис. 94).

В связи со склонностью эпителиальных опухолей к малигни зации перед рентгенологом и клиницистом стоит трудная зада­ ча — выявить первые признаки озлокачествления процесса. Необ­ ходимо отметить, что рентгенологические признаки малигнизации этих опухолей непостоянны и не вполне достоверны. По данным И. А. Шехтера и В. А. Головинчица (1949), с помощью рентге­ нологического метода или гастроскопии не удается выявить симп томы, на основании которых можно с уверенностью говорить о малигнизации опухоли, особенно в ранней стадии развития рака.

Тем не менее в ряде случаев на основании некоторых рентгено­ логических симптомов, обязательно в сочетании с анализом кли­ нической картины, можно заподозрить переход полипов в рак.

Так, нечеткость контуров дефекта наполнения при соответствую­ щих клинических признаках может свидетельствовать о перерож­ дении полипа. Однако при этом необходимо учитывать все те возможные случаи, когда и при отсутствии малигнизации рент­ генологически выявляется нечеткость контуров дефекта.

Иногда в пользу малигнизации может свидетельствовать изъ­ язвление полипов в сочетании с похуданием, диспептическими расстройствами и анемией. Однако значение этого симптома в распознавании перерождения опухоли не следует переоценивать, поскольку изъязвление может наблюдаться и при заведомо доб­ рокачественных полипах, тем более что выявляется оно редко.

Для полипов характерна округлая форма, поэтому образование узлов атипичной формы должно настораживать рентгенолога. На­ личие одного—двух узлов, значительно превышающих соседние по размеру, позволяет заподозрить рак. Вместе с тем И. Л. Таге ру и соавт. (1958), в течение длительного времени наблюдавшим за большим числом больных с полипами желудка, удалось до­ казать, что темпы роста полипов различны. Медленное, в течение 2—5 лет, увеличение полипа еще не является свидетельством его перерождения;

даже увеличение размеров опухоли в l1/2—2 раза за год не служит бесспорным признаком перехода в рак.

Важным симптомом нужно считать появление аперистальти ческой зоны в районе расположения полипа, которое в большин­ стве случаев свидетельствует о начавшемся инфильтративном росте в глубжележащие слои стенки желудка. Этот симптом по­ зволяет с большей или меньшей степенью уверенности выска­ заться в пользу перехода полипа в рак. Ригидность стенки более достоверно выявляется при использовании методики двойного контрастирования [Антонович В. В., Либерман Н. Я., 1968], утол­ щение ригидной стенки удается обнаружить с помощью парие тографии. Толщина стенки в подобных случаях достигает 1—4 см и более, на париетограммах более точно определяются протяжен­ ность раковой инфильтрации и направление роста опухоли [Ан­ тонович В. В., 1970]. Другие симптомы, такие, как слияние рядом лежащих полипов, краевое расположение дефекта наполнения, локализация опухоли в кардиалыюм отделе, имеют еще меньшее значение при определении перехода полипов в рак. Таким обра­ зом, не существует рентгенологических признаков, которые по­ зволяют с полной уверенностью установить малигнизацию поли­ пов. Только совокупность рентгенологических и клинических симптомов дает возможность в каждом отдельном случае заподо­ зрить их малигнизацию.

В настоящее время многие авторы [Константинов В. Г. и др., 1975;

Gerota D. et al., 1974;

Bosch W., 1979, и др.] считают, что наибольшей разрешающей способностью обладает комплексный метод исследования, который включает фиброгастроскопию с на­ правленной биопсией и рентгенологическое исследование. Однако А. П. Мирзаев и И. В. Азарова (1973) и др. полагают, что опре­ деление начальных стадий малигиизации возможно только при сочетании гастрофиброскопии, гастробиопсии, цитологического ис­ следования и гастрофотографии.

К. А. Павлов и соавт., обследовавшие 130 больных с полипами желудка, показали, что распознавание их малигиизации является сложной задачей при применении какого-либо одного метода и точность диагностики составляет соответственно при рентгеноло­ гическом исследовании 63,6%, при цитологическом — 77,8% и при эндоскопическом — 86,4%. Точность же диагностики при исполь­ зовании всего комплекса методов составила 100%.

Неэпителиальные опухоли Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка встреча­ ются сравнительно редко и составляют 0,5—5% всех новообразо­ ваний желудка. Диагностика и лечение этих опухолей в отличие от эпителиальных менее изучены, и только в последние три — четыре десятилетия они стали привлекать внимание исследовате­ лей. Изучение опубликованных материалов показывает, что в настоящее время неэпителиальные опухоли редко диагностируют до операции именно как новообразования доброкачественного ха­ рактера;

часто эти опухоли квалифицируют как раковые [Ярем чук А. Я., 1983]. Неточная диагностика лишает хирурга возмож­ ности индивидуально подойти к решению вопроса об объеме опе­ ративного вмешательства. И. В. Мухин и В. В. Хацко (1976), М. Ш. Ахметова и соавт. (1976) и др. указывают, что доброка­ чественную опухоль трудно отличить от рака. Успехи доопера ционной диагностики зависят прежде всего от построения обос­ нованной и практически целесообразной классификации. Удобной оказалась классификация, основанная на гистогенетическом прин­ ципе, которую предложили С. France и О. Brines (1950) и Roberts (1953): опухоли из соединительной ткани и ее производных (фиб­ рома, липома, фибролипома, фибролейомиома);

опухоли из мы­ шечной ткани (лейомиома);

опухоли из нервной ткани (певрино ма, нейрофиброма);

опухоли из сосудистой ткани (гемангиома, гломусные опухоли).

Эта классификация, наиболее полно отражающая гистологиче­ скую структуру и клиническую картину доброкачественных не­ эпителиальных опухолей, получила признание исследователей и практических врачей. Я. М. Сипухин (1974) предложил более точную классификацию опухолей желудка, однако вряд ли она будет широко применяться в рентгенологической практике, по­ скольку базируется на данных гистогенеза опухолей. И. В. Аза­ рова (1978) на основании соотношения клинического течения и гистологической структуры опухоли с учетом ее пролиферативной активности делит все неэпителиальные опухоли желудка на доброкачественные зрелые опухоли, доброкачественные проли ферирующие (потенциально злокачественные) и злокачествен­ ные.

В литературе преобладает мнение, что больные с доброкачест­ венными неэпителиальными опухолями желудка имеют длитель­ ный «желудочный» анамнез [Мельников А. В., 1954;

Камар дин Л. Н., 1956—1957;

Palmer E., 1951, и др.]. В то же время, по данным Е. А. Кузеева (1966), у преобладающего большинства наблюдавшихся им больных длительность заболеваний желупка до обнаружения опухоли не превышала 1 года. Практический опыт и данные литературы показывают, что рассматриваемые опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста.

Клинические проявления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка чрезвычайно разнообразны. Это обусловлено многообразием морфологических форм (фиброма, липома, неври нома, нейрофиброма и др.), различной локализацией (кардиаль ный отдел, тело, антральный отдел), формой роста (эндо- и эк зогастрально, интрамурально), размерами новообразования, состоя­ нием желудочной стенки и опухоли (кровоизлияние, изъязвление), а также сочетанием опухолей с другими заболеваниями желудка.

Большинство авторов выделяют бессимптомное, с клиническими проявлениями и осложненное течение процесса. Л. С. Розенштра ух и соавт. (1973) выделяют следующие варианты клинического течения заболевания: 1) преобладание желудочных расстройств (по типу гастрита);

2) острые желудочные кровотечения;

3) пре­ обладание общих расстройств (слабость, похудание, потеря аппе­ тита);

4) по типу стеноза привратника;

5) бессимптомное.

Э. И. Папис (1974) различает три варианта клинической картины опухолей: 1) без диспептических расстройств, бессимптомное те­ чение и случайное обнаружение опухоли;

2) сходная с клиниче­ ской картиной язвенной болезни желудка, опухоль не пальпиру­ ется;

3) сходная с проявлениями злокачественной опухоли;

а) симптомов нет, пальпируется опухоль, б) диспептические рас­ стройства, анемия, пальпируется опухоль.

У наблюдавшихся нами больных отмечалось бессимптомное те­ чение и клинически проявлявшееся тупыми поющими постоянны­ ми болями в эпигастральной области, чаще не связанными с прие­ мом пищи. Часто наблюдались диспептические расстройства, чув­ ство тяжести в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, выраженность которых зависела от локализации, формы роста и размеров опухоли. Нередко отмечались снижение аппетита, поху­ дание, слабость. Е. А. Кузеев (1966) наблюдал интересный факт:

уменьшение массы тела у больных не сопровождалось, как прави­ ло, снижением аппетита. Сравнительно частый симптом — крово­ течение с типичной клинической картиной: рвота с примесью кро­ ви, дегтеобразный стул, снижение уровня гемоглобина с последу­ ющим развитием слабости, головокружения и коллаптоидного состояния. Описаны случаи прободения опухолей.

По материалам И. В. Азаровой (112 доброкачественных и 61 злокачественная опухоль), доброкачественные опухоли нередко протекали бессимптомно или сопутствовали другому заболеванию.

При клиническом проявлении доброкачественной опухоли в одних случаях анамнез был длительным при небольшой опухоли, в дру­ гих — коротким при значительных размерах опухоли или желу­ дочном кровотечении. У больных с пролиферирующими доброка­ чественными опухолями длительность болезни не превышала од­ ного года, симптоматика прогрессивно нарастала.

Неэпителиальиые опухоли желудка, как правило, одиночные образования. В противоположность данным литературы о преиму­ щественной, до 70% случаев, локализации опухолей в антральном отделе в наших наблюдениях /з опухолей локализовались в верх­ нем отделе и теле желудка.

Большинство авторов считают, что неэпителиальные соедини­ тельнотканные опухоли развиваются из элементов стенки желудка (подслизистой и подсерозной оболочек) и лишь отдельные иссле­ дователи связывают их происхождение с соединительнотканными оболочками нервов. Наиболее часто из опухолей соединительно­ тканного происхождения встречается фиброма, составляющая, по данным Л Н. Камардина (1957), 22,5%, Я. М. Сипухина (1974)—23,6%, И. В. Азаровой (1978)—8,9% доброкачествен­ ных опухолей желудка. Фибромы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, на передней и задней его стенках.

Чаще наблюдается эндогастральный, реже — экзогастральный и интрамуральный рост опухолей. В отдельных случаях опухоль имеет отчетливо выраженную ножку. Чаще фиброма имеет вид одного узла округлой формы, размеры ее могут быть различными.

В зависимости от соотношения клеточных элементов и стромы фиб­ ромы могут быть твердыми и мягкими. Деструктивные изменения в тканях опухоли встречаются редко.

Наиболее многочисленны фибромы, протекающие с клиничес­ кими проявлениями. Больные предъявляют разнообразные жало­ бы, но основным является болевой синдром. Боли обычно постоян­ ные, тупые, не связаны с приемом пищи. При фиброме, как и при других неэпителиальных опухолях, часты диспептические явления, которые можно объяснить снижением кислотности желудочного сока и нарушением эвакуации. Нередко больные жалуются па не­ мотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение тру­ доспособности.

При эндогастралыгом росте фибром и расположении их в верх­ нем отделе желудка на фоне желудочного пузыря, как правило, медиально, определяется дополнительная тень, на фоне которой видны складки слизистой оболочки и которая особенно отчетливо видна при применении методики двойного контрастирования или париетографии. Как уже указывалось, фибромы чаще локализуют­ ся в антральном отделе, образуя при этом дефект наполнения либо дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными кон­ турами и гладкой поверхностью. Дополнительная тень и дефект наполнения в большинстве случаев одиночны. При дольчатом стро­ ении опухоли или наличии дегенеративных изменений контуры дефекта наполнения могут быть неровными, волнистыми, а при мягкой фиброме и недостаточной компрессии — и нечеткими;

это усложняет дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного процесса.

Фибромы склонны к изъязвлению, в этих случаях в области дефекта наполнения или на поверхности дополнительной тени оп­ ределяется депо бариевой взвеси различного размера и формы.

Фибромы могут содержать известковые включения. Располагаясь в антральном отделе у большой кривизны или непосредственно на ней, фиброма может вызвать значительно выраженную деформа­ цию выходного отдела желудка, характеризующуюся неровностью или даже втянутостью контура большой кривизны. Рентгенологи­ ческая картина иногда напоминает таковую при раке. Дифферен­ циальная диагностика осложняется также тем, что фиброма боль­ ших размеров, не поражая мышечную оболочку, но занимая весь просвет выходного отдела желудка, затрудняет перистальтику.

В связи с большой удельной плотностью опухоли ее можно обна­ ружить, применяя методику пневмогастрографии. Рельеф слизи­ стой оболочки вокруг фибромы, как правило, не изменен, в области расположения опухоли складки ее раздвинуты, огибают дефект на­ полнения, а при больших размерах образования полностью сгла­ живаются.

И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952), которым удалось почти во всех случаях поставить диагноз доброкачественной подслизис той опухоли желудка до операции, четко сформулировали рентге­ нологические симптомы соединительнотканных образований: из­ менчивость и перемещение дефекта наполнения, его гладкие кон­ туры, исчезновение и появление складок слизистой оболочки, ос­ тающихся как бы раздвинутыми, смещаемость желудка, сохране­ ние перистальтики и пальпирование опухоли под контролем экра­ на. При экзо- и эндогастральном росте и опухолях больших разме­ ров может нарушаться перистальтическая функция желудка.

Фиброма, имеющая ножку, может пролабировать в двенадцати­ перстную кишку;

обычно эти образования рентгенологически ква­ лифицируют как полипы на ножке.

При экзогастральном сравнительно редко встречающемся росте опухоли рельеф слизистой оболочки желудка не изменен. Фибро­ ма, растущая в направлении брюшной полости, натягивает часть стенки желудка в области своего основания, вследствие чего на этом участке постоянно задерживается бариевая взвесь, имитируя картину изъязвления. В зарубежой литературе эта задержка ба­ риевой взвеси получила название симптома ямочки (рис. 95). При больших размерах экзогастральная опухоль может смещать желу­ док. В большинстве случаев фиброму трудно дифференцировать от других доброкачественных новообразований желудка.

Липомы желудка составляют всего 2—5% доброкачествен­ ных неэпителиальных опухолей желудка [Мельников А. В., 1954;

Рис. 95. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Симптом ямоч­ ки по большой кри­ визне антральиого от­ дела при экзогаст ральной фиброме же­ лудка.

Palmer E., 1951]. На материале Т. А. Суворовой и соавт. (1973) они составили 8,83%. Е. Palmer считает, что лишь 5% липом желу­ дочно-кишечного тракта локализуется в желудке. По данным В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), в отечественной литера­ туре до 1964 г. описано 166 случаев липом желудка, из них 65 — за последние 10 лет. Три собственных наблюдения авторов приходят­ ся на 1785 операций на желудке и 20 839 вскрытий, произведенных на протяжении 20 лет. Мы совместно с Л. Н. Мушиной и В. И. Ов­ чинниковым (1968) описали 5 случаев липом, а за последние годы наблюдали еще 5 больных. Липомы в 80% случаев локализуются в аптральном отделе желудка [Lapeyre N., Carabalona P., 1955].

Как правило, отмечается эндогастральный рост опухолей: размеры их варьируют в широких пределах — от небольших до очень круп­ ных (28X16X9 см) [Кемтер Г. С, 1961]. Консистенция опухолей мягкоэластическая или тестовидная. Деструктивные изменения в липомах описаны многими авторами.

В большинстве описанных в литературе случаев и наших на­ блюдениях "желудочный" анамнез у больных с липомами желуд­ ка колеблется в пределах 1 года. Клиническое течение заболевания, как и при фибромах, может быть бессимптомным, а также сопро­ вождаться клиническими проявлениями и осложнениями. Бессимп­ томное течение липом желудка встречается редко. В половине слу чаев наблюдается выраженная клиническая картина заболевания.

У 20—30% больных при значительных размерах опухоли или ос­ ложненном течении процесса клиническая картина опухоли ана­ логична наблюдающейся при хроническом гастрите [Буянов В. М., Хомяков А. Е., 1966]. Ведущим симптомом является болевой синд­ ром. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они постоянные, ноющие. Нередко наблюдаются диспептические яв­ ления. Иногда удается пальпировать липому под контролем эк­ рана.

Первыми признаками болезни могут быть развившиеся ослож­ нения, наиболее грозным из которых является желудочное крово­ течение, встречающееся но данным Г. П. Галайко (1961), Е. Pal­ mer в 30—80% случаев. Иногда кровотечения бывают профузными.

При липомах антрального отдела нередко встречается такое ослож­ нение, как частичная непроходимость привратника. Клиническая картина нагноения липом характеризуется выраженными болями в эпигастральной области, диспептическими расстройствами с по­ вышением температуры тела, ознобом, нейтрофильным сдвигом и лейкоцитозом в крови. Малый удельный вес липом позволяет иног­ да получить их изображение на нативных снимках. В остальном рентгенологическая картина липом не отличается от картины дру­ гих доброкачественных опухолей.

Величина дефекта на рельефе при исследовании изменяется в зависимости от степени компрессии, поэтому определяется с тру­ дом;

большое значение этому признаку придают И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952). Складки слизистой оболочки на границе с липомой обрываются не резко, как это наблюдается при эпите­ лиальных опухолях, а как бы постепенно теряются из-за растяги­ вания оболочки над интрамуральным образованием. При тугом за­ полнении желудка дефект наполнения чаще имеет правильную округлую или овальную форму и четкие очертания. В некоторых случаях достичь четкости контура удается лишь при значительной, избыточной компрессии, что можно объяснить незначительным вы­ буханием опухоли в просвет желудка. Опухоли больших размеров могут значительно суживать и деформировать антральный отдел.

Л. Н. Камардин (1957) указывает, что доброкачественные под слизистые опухоли при рентгенологическом исследовании могут давать картину, напоминающую таковую при давлении извне, т. е.

характеризующуюся расплывчатым контуром [Антонович В. Б. и др., 1968]. Симптом изъязвления, характерный для лейомиомы, по-видимому, не менее демонстративен и при липоме. Перисталь­ тика обычно сохранена, хотя при крупных опухолях может наблю­ даться ее выпадение в выходном отделе.

Париетография позволяет изучить состояние стенки желудка, установить направление роста опухоли, лучше различить ее поверх­ ность и контуры. Как показывает наш опыт, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов име­ ет значение величина угла между основанием опухоли и стенкой желудка, на которой она расположена. Если на париетограмме угол острый, то опухоль, как правило, имеет доброкачественный харак­ тер. Естественно, что, основываясь на этом симптоме, нельзя про­ вести дифференциальную диагностику внутри группы неэпители­ альных опухолей.

Фибролейомиома характеризуется признаками, свойст­ венными фиброме и лейомиоме;

Е. А. Кузеев (1966) отмечал при этой опухоли более длительный, чем при других неэпителиальных образованиях, «желудочный» анамнез. Реже встречается фиброли пома желудка.

Наиболее распространенной доброкачественной неэпителиаль­ ной опухолью из мышечной ткани является лейомиома;

по данным Я. М. Сипухина (1974), из 140 доброкачественных неэпи­ телиальных опухолей было 37 (26,5%) лейомиом;

на материале Е. Eliason (1922), она встретилась в 79,9 % случаев, в наблюдениях Е. Palmer (1951) -в 41,7%.

Данные о локализации лейомиом разноречивы;

одни авторы чаще обнаруживали их в антральном отделе и теле желудка, дру­ гие — в кардиальном, более часто по большой кривизне. Е. Palmer считает типичной локализацией лейомиом кардиальный отдел (дно и передняя стенка), что подтверждают и наши данные. Практиче­ ский опыт и данные литературы показывают, что чаще наблюдает­ ся эндогастральный рост лейомиом. Обычно они одиночные, имеют округлую форму, редко имеют ножку. Деструктивные изменения (изъязвление, некроз и др.) в лейомиомах наблюдаются часто.

В большинстве случаев заболевание протекает с определенной клинической симптоматикой. Длительность «желудочного» анам­ неза — до 1 года и более. В клинике лейомиом преобладает боле­ вой синдром. Диспептические явления наблюдаются нередко, они более выражены при локализации опухоли в кардиальном отделе по малой кривизне желудка, что объясняется сдавлением ветвей блуждающего нерва. Между тем при расположении лейомиомы в кардиальном отделе ни в одном случае не отмечено дисфагии.

При значительных размерах опухоли иногда удается ее пальпи­ ровать через брюшную стенку. Наиболее частым и грозным осложнением лейомиом желудка является острое кровотечение.

Почти у половины больных в кале обнаруживают кровь. Реже встречается непроходимость привратника, обусловленная ростом опухоли в просвете выходного отдела желудка.

Рентгенологически лейомиома проявляется дополнительной тенью на фоне газового пузыря желудка (рис. 96) либо дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными, даже гладкими краями. При наличии ножки местоположение де­ фекта наполнения может меняться. Несмотря на то что слизи­ стая оболочка над лейомиомой обычно сохранена, рельеф скла­ док в области дефекта полностью отсутствует из-за разглажива­ ния складок на опухоли. Иногда складки раздвигаются, в ряде случаев они как бы обрываются у края образования. Состояние слизистой оболочки в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста. В отдельных случаях на Рис. 96. Обзорная рентгепо грамма желудка в левой ло­ паточной проекции, выпол­ ненная в горизонтальном положении обследуемого.

В субкардиальном отделе дополнительная тень ново­ образования, поверхность которого перекрыта склад­ ками слизистой оболочки (лейомиома). Аксиальная кардиальная нефиксиро­ ванная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 97. Обзорная рентгенограмма желудка. Желудок смещен латералыю экзогастрально растущей неэпителиальной опухолью с глубоким распадом.

месте расположения опухоли удается увидеть складки двух сте­ нок.

При опухоли, характеризующейся экзогастральным ростом, наблюдаются симптомы давления извне: дефект наполнения с гладкими ровными контурами, дугообразное искривление складок, смещение желудка (рис. 97). Для лейомиомы характерны глубо­ кие изъязвления, проявляющиеся на рентгенограммах в виде де­ по бариевой взвеси. Подобные глубокие кратеры распада встре­ чаются также при соединительнотканных саркомах, однако по­ следние, как правило, располагаются на большой кривизне и ха­ рактеризуются соответствующей клинической картиной.

Новообразования из нервной ткани, по данным литературы, наблюдаются в 17,9—20,5% случаев доброкачествен­ ных неэпителиальных опухолей желудка. На материале И. В. Аза­ ровой (1978), они встретились в 29,4% случаев. По нашим на­ блюдениям, что подтверждают и данные В. Н. Лепорского (1982), нейрогенные опухоли в практической диагностике встречаются редко.

В трактовке происхождения этих опухолей в настоящее вре­ мя определились два направления. Одни авторы считают, что неэпителиальные опухоли развиваются из эмбриональных клеток шванновской оболочки, т. е. имеют нейроэктодермальное проис­ хождение. Другие исходят из концепции мезодермального разви­ тия этих опухолей, доказательством чего служит наличие в них нейрогенно-мезенхимальных элементов. Из опухолей этой группы наиболее распространены невриномы (нейринома, шваннома, лемомма, неврилемомма, периферическая опухоль). Они могут ло­ кализоваться в любом отделе желудка, но чаще располагаются в теле и антральном отделе. По мнению Ю. Н. Соколова и П. В. Вла­ сова (1968), видовой особенностью неврином является их лока­ лизация на большой кривизне. Обычно наблюдается эндогастраль ный рост опухолей;

они имеют округлую форму, четкие контуры, иногда достигают больших размеров. Множественные опухоли встречаются редко. Характерной чертой неврином желудка счита­ ют развивающиеся в них деструктивные процессы, которые опре­ деляются в 50—80% случаев. Различают шесть типов неврином:

I, II и III типы протекают доброкачественно, IV, V, VI — харак­ теризуются чертами злокачественного роста.

Невриномы, как и другие доброкачественные неэпителиаль­ ные опухоли, могут протекать бессимптомно, сопровождаться кли­ ническими проявлениями и, наконец, иметь осложненное течение.

Бессимптомное течение встречается редко. Основными симптома­ ми являются боли, а также диспептические расстройства (тошно­ та, отрыжка, рвота). Осложнения (кровотечение) наблюдаются значительно чаще, чем при других доброкачественных неэпители­ альных опухолях желудка.

Нейрофибромы встречаются сравнительно редко. Рентге­ нологическая картина опухолей, развивающихся из нервной тка­ ни, аналогична таковой при других доброкачественных опухолях.

Дефект наполнения с гладкими четкими контурами, медленный рост опухоли, нередкая локализация на большой кривизне позво­ ляет заподозрить нейрофиброму.

Опухоли из сосудистой ткани, по данным разных авторов, составляют 3,9—6,6% доброкачественных опухолей же­ лудка. Они отличаются большим разнообразием форм: гемангио ма, ангиофиброма, гломусная опухоль, лимфангиома и др. Чаще эти опухоли локализуются в антральном отделе и растут пре­ имущественно эндогастрально в виде одиночного небольшого опу­ холевого узла, имеют округлую форму. В клинической картине сосудистых опухолей преобладает болевой синдром. Рентгеноло­ гическая картина не имеет особенностей, за исключением нечасто встречающихся теней мелкоточечных флеболитов [Сипухин Я. М., 1974].

Таким образом, ни клиническое течение, ни рентгенологиче­ ские признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей не позволяют провести их внутригрупповую дифференциальную диагностику. По справедливому мнению большинства исследова­ телей, дать точную характеристику доброкачественных опухолей желудка можно только при гистологическом исследовании. Рент­ генолог, обнаружив дефект наполнения с четкими, ровными кон­ турами на фоне неизмененной слизистой оболочки при сохране­ нии эластичности и нередко сократительной способности желудка, имеет право ограничиться постановкой диагноза доброкачествен­ ной неэпителиальной опухоли желудка. Эффективным вспомога­ тельным диагностическим методом служит гастроскопия с биоп­ сией и цитологическим исследованием опухолевой ткани [Петер сон Б. Е. и др., 1979].

Доброкачественные неэпителиальные опухоли могут малигни зироваться, что определить трудно, поскольку регионарные лим­ фатические узлы поражаются не всегда [Петров Ю. В., 1962;

Мирзаев А. П., Азарова И. В., 1973]. И. В. Азарова (1978) счита­ ет, что выделение пролиферирующих форм опухолей среди наи­ более часто встречающихся доброкачественных опухолей свиде­ тельствует о потенциальной возможности их малигнизации.

САРКОМА ЖЕЛУДКА Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы, встречаются сравнительно редко и составляют 1,5—4% всех опу­ холевых поражений желудка [Портной Л. М. и др., 1971;

Бело­ усов А. С, 1978;

Schumpelick V., 1974, я др.]. Саркомы желудка развиваются у больных сравнительно молодого возраста, одинако­ во часто у мужчин и женщин, характеризуются более длительным периодом заболевания по сравнению с раком. У ряда больных заболевание сравнительно долго протекает бессимптомно. Наибо­ лее часто встречающимися симптомами являются боли в эгшгаст ральной области, диспептические расстройства, желудочное кро­ вотечение, а нередко больной обращается к врачу только тогда, когда опухоль уже пальпируется. Чаще наблюдается эндогаст ральный рост, но опухоли могут расти и экзогастрально, и эндо экзогастрально, располагаясь на большой кривизне.

При рентгенологическом исследовании по большой кривизне определяется дефект наполнения больших размеров с четкими ровными, а иногда неровными контурами. Саркома может распо­ лагаться в верхнем отделе желудка по малой кривизне, расти эндоэкзогастрально, иметь бугристые очертания. Для злокачест­ венных неэпителиальных опухолей характерны глубокие изъязв­ ления.

Наши наблюдения показывают, что при наличии четких и ровных контуров рентгенологическая картина сарком неотличима от таковой при доброкачественных неэпителиальных опухолях.

В подобной ситуации истинный характер процесса может быть определен только при фиброгастроскопии или во время операции, что согласуется с данными литературы [Ковалевский Е. О. и др., 1976;

Phillips J. el al., 1970]. E. Ф. Фирсов и соавт. (1971) для дифференциальной диагностики рекомендуют применять парие тографию. J. Kaudo и соавт. (1973) с этой же целью используют абдоминальную ангиографию.

РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка широко распространен в странах Ближнего Восто­ ка, Западной и Южной Африки, Японии, других районах Азии и Южной Америке, в то время как в странах Европы и США от­ мечается значительное снижение заболеваемости этим видом рака [Miller А., 1982].

По данным II. П. Напалкова и соавт. (1982), рак желудка сохраняет первое место в структуре онкологической заболеваемо­ сти населения СССР, хотя его удельный вес среди других злока­ чественных опухолей снизился с 1970 по 1980 г. с 23,9 до 18%.

Сохраняется более высокий уровень заболеваемости раком желуд­ ка городского населения, однако отмечается тенденция к сниже­ нию показателей. За последние 10 лет отмечено существенное снижение заболеваемости раком желудка во всех возрастно-поло вых группах. Высокие показатели заболеваемости раком желудка по-прежнему сохраняются в РСФСР, БССР, Эстонской, Литов­ ской ССР, минимальные — в Узбекской, Грузинской, Таджикской республиках. Смертность от рака на протяжении 20 лет снижа­ ется. Рак желудка остается основной причиной смерти населения от злокачественных опухолей, однако его доля уменьшилась с 32% в 1970 г. до 23,8% в 1980 г.

«Воспроизведению рака желудка у различных животных по­ священа большая литература. До настоящего времени остается неизвестным, что является главным и непосредственным факто­ ром, трансформирующим эпителиальную здоровую клетку в ра­ ковую, — вирус, химический канцероген или радиоактивные фак торы. Чрезвычайно важно, что развитие экспериментального рака желудка происходит на фоне гастрита или полипоза. Патогенез рака желудка, т. е. механизм превращения обычных клеточных элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не вполне ясен. В основном рак не возникает внезапно на здоровой, неизмененной почве;

злокачественному росту предшествует ряд изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть названы предраковыми. К предраковым заболеваниям желудка издавна причисляют хронический гастрит, полипоз, язву желуд­ ка, а также перпициозную анемию, которая обычно сопровожда­ ется хроническим атрофическим гастритом. К предраковым со­ стояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в остающейся части желудка после его резекции» Шетерсон Б. Е.

и др., 1979].

Рак желудка может развиваться в любом отделе, но наиболее часто встречается в его дистальной трети. При изучении 1067 ре­ зецированных по поводу рака желудков В. В. Серов (1970) уста­ новил, что опухоль располагалась в пилорическом отделе в 37,8%, по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки — в 36,1%, в кардиальной части — в 9%, на большой кривизне — в 2.9%, в области дна желудка — в 0,2% случаев, тотальное по­ ражение отмечено в 11,8%, а мультицентрический рост — в 2,2% случаев. В. П. Нефедов (1977) на основании изучения 500 слу­ чаев рака желудка выявил следующую локализацию рака: пило роантральный отдел — 45,6% случаев, малая кривизна—14%, кардиальный отдел — 18,6%, тело желудка, включая дно, боль­ шую кривизну, переднюю и заднюю стенки— 17,4% и тотальное поражение — 4,4%.

В нашей стране широкое распространение получила класси­ фикация рака желудка, разработанная С. А. Холдиным (1952).

A. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообраз­ ные, грибовидные и канустообразные;

2) чашеподобные, или блюдцеобраз ные;

3) плоские бляшкообразные с поверхностным изъязвлением или без него.

Б. Инфильтративио растущие формы рака (эндофитные): 1) язвенно инфильтративные;

2) диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного характера.

B. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) выделяет следующие формы рака.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляш ковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенный, поверхпостный);

2) полипозный, или грибовидный, рак (в том числе развившийся из поли­ пов);

3) изъязвленный рак (злокачественные язвы): а) первично-язвенная форма рака;

б) блюдцеобразный, или чашеподобный, рак (рак-язва);

в) рак из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративпо-язвенный рак;

2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением: б) с тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста — переход­ ные формы.

Классификация рака желудка, разработанная во ВОНЦ АМН СССР [Блохин Н. II., Петерсон Б. Е., 1979], предусматривает сле­ дующие формы рака.

1. Отграничение растущие (экзофитные) — «выбухающий» рак.

2. Инфильтративно растущие (эндофитные) — плоский рак.

3. Изъязвленные — «изъязвленный» рак.

По данным Б. Е. Петерсона и соавт. (1979), отграниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое строение. К этому типу рака желудка относят бляшковидный и полипозный, или грибо­ видный. Плоский рак характеризуется диффузным утолщением и уплотнением стенки. Границы опухоли часто трудно различимы.

Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра­ чивают свой обычный вид. Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различ­ ной величины. Края опухоли могут иметь различную консистен­ цию, но иногда очень плотные. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофирована, складки сглажены. Б. К. Поддуб ный и соавт. (1979) выделяют экзофитный, эндофитный и сме­ шанный рак желудка.

А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) различают пять анато­ мических форм рака желудка, три из которых соответствуют ос­ новным типам ранней карциномы (полиповидная, плоская и яз­ венная) и являются стадией ее дальнейшего развития, а две дру­ гие (блюдцеобразная и диффузная) встречаются только в распространенной фазе, формируясь на основе язвенной и плос­ кой опухолей.

Полиповидный рак развивается на основе полипа или хрони­ ческого гастрита, а все остальные формы — в зоне хронической язвы желудка (или послеязвенного рубца), при этом образуются опухоли язвенного, плоского, блюдцеобразного или диффузного типа. Полиповидный рак отличается от прочих форм гистоло­ гическим строением, слабовыраженной инвазивностью и метас­ татической активностью, он чаще наблюдается у лиц старше 60 лет.

Плоская п язвенная формы рака не различаются между со­ бой по всем анализируемым признакам, кроме локализации опу­ холи в желудке. Они чаще встречаются у мужчин до 60 лет.

Блюдцеобразная и диффузная формы рака резко отличаются друг от друга по гистологическому строению, а от остальных форм — агрессивностью. Все раки желудка по гистогенезу представляют собой разновидности аденокарцином из цилиндрических или ку­ бических клеток с различной степенью дифференцировки.

Местное распространение раковой опухоли происходит по ти­ пу инфильтрации, преимущественно в подслизистом слое. В связи с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти никогда не совпадают. Прп экзофитной опухоли раковые плетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешан­ ной— на расстоянии 5—7 см и более, преимущественно в прокси­ мальном направлении.

В настоящее время известно, что рак желудка переходит на двенадцатиперстную кишку наиболее часто по типу ракового лим­ фангита, реже — по типу продолжающегося роста или «пылевых» метастазов в стенке кишки [Кульчинский П. Е., 1952;

Zinnin ger M., Collins W., 1949]. Рак желудка распространяется на пищевод прямым путем, при этом он может быть поражен на протяжении 2—7 см от краев первичной опухоли [Масюко ва Е. М., 1948;

Петровский Б. В., 1950, и др.].

Метастазы при раке желудка встречаются часто. На вскрытии только у 15% больных, умерших от рака желудка, не обнаружи­ ваются регионарные или отдаленные метастазы. Данные, полу­ ченные во время операции, свидетельствуют о том, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метаста­ зы в регионарных лимфатических узлах (Петерсон Б. Е. и соавт.).

По данным D. Papchristou и соавт. (1981), в III стадии рака же­ лудка процесс обычно широко распространен. Метастазирование при раке желудка происходит главным образом по лимфатиче­ ской системе, но оно может происходить и гематогенным путем.

Может отмечаться также распространение метастазов путем им­ плантации.

Согласно классификации рака желудка, утвержденной Министерством здравоохранения СССР (1956), в клиническом течении рака желудка выде­ ляют четыре стадии: I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желуд­ ка, регионарных метастазов нет;

II стадия — опухоль, врастающая в мышеч­ ные слои желудка, но не проросшая в серозный покров и не спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность, в ближайших регио нарных зонах одиночные подвижные метастазы;

III стадия—опухоль значи­ тельных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся с соседпими органами, врастающая в них, и резко ограничивающая подвиж­ ность желудка, такая же опухоль или меньших размеров с множественны­ ми регионарными метастазами;

IV стадия — опухоль любых размеров и лю­ бого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международная классификация рака желудка (Париж, 1965 г.) преду­ сматривает деление желудка на три анатомических отдела: 1) проксималь­ ный (верхняя часть);

2) тело желудка (средняя часть);

3) антральный (ди стальная треть). Опухоль следует относить к отделу, в котором располагает­ ся большая ее часть. Классификация не предусматривает выделение стадий, основным ее принципом остается определение степени распространения опу­ холевого процесса с обозначением по системе TNM (классификация Между­ народного противоракового союза).

Т — первичная опухоль.

Т1 — опухоль — независимо от ее размера захватывает одну слизистую оболочку или вместо с подслизистым слоем.

Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.

ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела.

Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или рас­ пространяется на соседние органы.

N — регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфати­ ческие узлы, расположенные под диафрагмой. Символ проставляют только после гистологического исследования удаленного препарата:

Nx — метастазов нет.

Nxa — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

Nxb — более обширное поражение лимфатических узлов, которые, одна­ ко, могут быть удалены.

Nxc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и под­ вздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — есть отдаленные метастазы.

Р — гистологические критерии.

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при ис­ следовании удаленного препарата:

Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий серозный покров.

Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.

Рак желудка в течение длительного времени ничем не прояв­ ляется. Продолжительность этого периода различна, и определить ее невозможно даже приблизительно [Русанов А. А., 1979].

По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1981), в подав­ ляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно и 1скрыто. По данным Б. Е. Петерсона и соавт., приблизительно у /3 больных отмечается короткий «желудочный» анамнез забо­ левания (3—4 мес), у остальных он более длительный. Особенно большое значение имеет изменение характера привычного для больного симптомокомплекса: изменение болевых ощущений, уко­ рочение светлых промежутков, появление новых симптомов и т. п. По мнению авторов, пристального внимания заслуживают ранние маловыраженные проявления синдрома малых признаков, так как в ранней стадии заболевания только у половины больных преобладают желудочные симптомы. Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов: ло­ кализации, характера роста, морфологического строения опухоли, распространения ее на соседние органы и ткани и др. Оценивая анамнез, предшествовавший установлению характера заболевания, Л. М. Портной и соавт. (1975) отмечают, что наиболее короткий анамнез был у больных молодого возраста — в среднем 4—8 мес.

В возрастной группе старше 60 лет отмечен наиболее длительный анамнез — 3 года и более.

Основы рентгенодиагностики выраженных форм рака желудка были заложены еще И. Г. Шлифером (1935), Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947), В. А. Фанарджяном (1961). В. А. Фа нарджян к общей рентгенологической симптоматике рака желудка относит: изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполне­ ния, карциноматозную нишу, изменение формы, перистальтики и моторной функции желудка. Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968) дали обстоятельное описание патологического рельефа при раз­ личных формах рака желудка на основании патологоанатомиче ской характеристики различных раковых поражений по Холдину, дополненной Ю. Н. Соколовым. П. В. Власов (1974) считает, что к общей рентгенологической семиотике следует относить призна­ ки, характеризующие исследуемый орган в целом (его положение, форму, объем, контуры, рельеф внутренней поверхности, секре­ цию, эластичность стенок, моторно-эвакуаторную деятельность).

К частной рентгенологической семиотике, по мнению автора, сле­ дует относить признаки, характеризующие сам очаг поражения (его форму, размеры, положение и др.). Сущность симптомов, составляющих общую и частную семиотику отдельных форм и локализаций рака желудка, подробно описана Ю. Н. Соколовым (1981).

К общим симптомам рака желудка относят атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект на­ полнения (краевой, центральный), аперистальтическую зону, де­ формацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость контура («ступенька Гаудека») и др. Практический опыт пока­ зывает, что во всех случаях при подозрении на рак, особенно с учетом особой актуальности ранней диагностики, первоочередной задачей в процессе рентгенологического исследования желудка является исключение или подтверждение наличия атипичного рельефа слизистой оболочки. Для этого мы по мере необходимо­ сти используем рентгенотелевизионное просвечивание и видеомаг­ нитную запись, серийные снимки и методику пневморельефа, двойное контрастирование при высоком тонусе желудка, верти­ кальное и горизонтальное положение, оптимальные проекции. При этом одновременно определяют эластичность стенок или выявля­ ют ригидность. В результате складывается первоначальное пред­ ставление о размерах и форме желудка или возникает подозрение на уменьшение или увеличение размеров, деформацию органа.

Окончательное суждение формируется по мере дальнейшего за­ полнения желудка бариевой взвесью. При полутугом и тугом за­ полнении выявляется краевой, реже — центральный дефект на­ полнения, соответствующий атипичному рельефу внутренней по­ верхности желудка в этом отделе.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.