WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Глава IV МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад бы­ ли предприняты

первые попытки использовать для искусственно­ го контрастирования желудка сернокислый висмут [Rumpel Th., 1897] и висмутовый завтрак [Rieder Н., 1903;

цит. по Тагер И. Л., 1959]. За прошедшие десятилетия в развитие современной мето­ дики рентгенологического исследования неоценимый вклад внес­ ли многие ученые [Айзенштейн А. В., 1921;

Неменов М. И., 1921;

Цейтлин А., 1921;

Диллон Я. Г., 1924;

Аркусский Ю. И., 1925;

Фанарджян В. А., 1931;

Хармадарьян Г. И. и др., 1933;

Тагер И. Л., 1934;

Шлифер И. Г, 1934;

Рейнберг С. А., 1935;

Рыбинский А. Д., 1935;

Копельман С. Л., Тагер И. Л., 1936;

Шехтер И. А.. 1939;

Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947;

Со­ колов Ю. Н., Власов П. В., 1968;

Лазовский Ю. М., 1947;

Elis cher J., 1911;

Gutzeit К., 1929;

Berg H, 1930;

Chaoul H., Adam A., 1931;

Forsell G., 1931;

Teschendorf W., 1933, и др.].

С момента открытия рентгеновских лучей и до наших дней с успехом используют «стандартное» по P. Porcher (1952) рентге­ нологическое исследование желудка, включающее рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе­ ниях больного. Однако современная рентгенография значительно отличается от той, которую применяли в 40—50-х годах. Рентге­ нография сегодняшнего дня — это большие серии высококачест­ венных рентгенограмм, выполненных при очень коротких (доли секунды) экспозициях и характеризующихся достаточно большой резкостью получаемого изображения, которые обладают необхо­ димой разрешающей способностью и, следовательно, широкими диагностическими возможностями.

Многолетний опыт диагностики заболеваний желудка, главным образом его злокачественных поражений, показал значительную ограниченность возможностей стандартного рентгенологического исследования в то время. В связи с этим в последующие два — три десятилетия рентгенологи неоднократно предпринимали по­ пытки создать специальную методику рентгенологического иссле­ дования, в частности верхнего отдела желудка. С. Л. Копельман и И. Л. Тагер (1938), В. Н. Штерн (1941), Н. И. Бондарь (1948), Е. М. Масюкова (1957), Б. А. Цыбульский и соавт. (1958), Е. М. Каган и соавт. (1959), Ю. Н. Соколов и С. Г. Говзман (1961), Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович (1961), В. Б. Антоно­ вич (1962), Н. М. Пушкарева (1963), Л. М. Портной и Н. М. Ага нова (1964), Н. Т. Адамов (1965), К. И. Амброзайтис (1965), М. П. Бененсон (1965), Л. С. Розенштраух и соавт. (1973), J. Cain и соавт. (1928), A. Vallebona (1952), F. Racchiusa (1956), М. Dardari и G. Canossi (1957), P. Porcher и соавт. (1959), R. Prevot и M. Lassrich (1959), W. Teschendorf (1964) и др. до­ казали преимущества таких дополнительных методик исследова­ ния, как двойное контрастирование верхнего отдела желудка, диа­ гностический пневмоперитонеум, париетография, париетография в сочетании с томографией и др. Практический опыт показал, что применение этих методик как в сочетании друг с другом, так и отдельно позволило значительно повысить эффективность рент­ генологического исследования этого отдела, улучшить рентгено­ диагностику заболеваний, в первую очередь рака этой локали­ зации.

Разрабатывались также специальные методики исследования антрального отдела желудка: двойное контрастирование [Антоно­ вич В. Б., Либерман Н. Я., 1968], париетография [Медведе­ ва Н. Т., 1967;

Розенштраух Л. С. и соавт., 1973;

Racchiusa F., 1956;

Dardari M., Canossi G., 1957;

Porcher M. et ah, 1959, и др.], фармакорентгенологическое исследование [Каган Е. М., 1959;

Но вофастовская Л. Р., 1959;

Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1962;

Рабухина Н. А., 1971;

Porcher P., 1946;

Stossel H., 1953;

Por­ cher М. et ah, 1959, и др.].

Прогресс техники, создание новой аппаратуры, в частности усилителя рентгеновского изображения, способствовали дальней­ шему усовершенствованию рентгенологического метода исследова­ ния желудка и позволили использовать с этой целью рентгено телевидение и рентгенокинематографию. Осуществилась давняя мечта рентгенолога: улучшилась различимость деталей в связи с усилением яркости и повышения контрастности флюоресцирую­ щего экрана при одновременном уменьшении дозы ионизирующе­ го излучения [Рабкин И. X., Ермаков Н. П., 1969].

В настоящее время с полной уверенностью можно утверждать, что рентгенокинематография, несомненно, сыграла большую роль в изучении физиологии и патологии физиологической кардии и антрального отдела желудка [Шехтер И. А., Дмоховский В. В., 1957;

Гольдштейн Л. М. и др., 1961;

Каган Е. М., 1961;

Лагуно­ ва И. Г. и др., 1961;

Петровский Б. В. и др., 1961;

Прокофь­ ева Е. И. и др., 1961;

Шехтер И. А., Каган Е. М., 1961;

Мирга ниев 1П. М., 1963;

Синицын Н. В., 1964;

Соколов Ю. Н. и др., 1964: Тагер И. Л., Фридман Е. Г., 1964;

Араблинский В. М., 1965;

Рабкин И. X. и др., 1969;

Porcher M., 1955;

Boths G., 1958;

Candarjis G. et ah, 1959;

Liljedahl 0. et ah, 1959;

Jutras A., 1960;

Tristan T. et ah, 1961, и др.]. Итогом проведенных нами исследо­ ваний явилась серия опубликованных работ, в которых на фак­ тическом материале, включая результаты синхронной с глотком кинематографии, проведенной с помощью датчика глотательных движений [Антонович В. Б., Табаровский И. К., 1967], раскрыта роль кинематографии в изучении физиологии и патологии эзофа гокардиального отдела желудка. Однако уже на конгрессе рент­ генологов стран латинской культуры, посвященном проблемам рентгенокинематографии и телевидения (1963), М. Porcher за­ явил, что «...в дальнейшем классическое рентгенологическое ис­ следование будет состоять из телевидения и кинематографической регистрации;

магнитная запись — вопрос завтрашнего дня». Пред­ видение М. Porcher сбылось: на смену кинематографии пришли более простые методы — видеомагнитная запись и серийная круп­ нокадровая флюорография, применение которых требует меньше материальных затрат, сопровождается меньшей лучевой нагрузкой на больного и персонал, позволяет получить такую же диагности­ ческую информацию, как при кинематографии.

В 70—80-е годы широкое распространение получило предло­ женное японскими авторами [Schirakabe H., 1966, 1972] первич­ ное двойное контрастирование как самостоятельный метод [Ра бухина Н. А., 1985;

Власов П. В., Якименко В. Ф., 1984;

Вол нянский В. В. и др., 1984;

Королюк И. П. и др., 1984;

Laufer J.

et al., 1975;

Decker W., Opden Orth J., 1977;

Gold R., Seaman W., 1977;

Schiitz E., 1979, и др.]. Однако опыт показал, что первич­ ное двойное контрастирование не может полностью заменить классическое рентгенологическое исследование желудка и его це­ лесообразно использовать по показаниям в качестве одного из компонентов стандартного исследования [Соколов Ю. Н., 1981;

Портной Л. М., 1983;

Савченко А. П., Китаев В. В., 1984;

Фрид­ ман Е. Г., и др., 1984;

Lavelle M. et al., 1977;

Montaque J. et al, 1978;

Keto P. et al., 1979, и др.]. Такого же мнения придержи­ ваются Н. Shirakabe и Н. Jchikama, которые, для того чтобы до­ биться лучшего покрытия слизистой и визуализации мелких дета­ лей при первичном двойном контрастировании, стали использо­ вать компрессию. Однако при наличии больших количеств плот­ ной бариевой взвеси оказалось трудно создать достаточную сте­ пень компрессии, чтобы видеть мелкие детали. Это обусловило необходимость использовать обычное стандартное исследование и двойное контрастирование. Сочетание этих двух способов и было названо двухфазовым обследованием [Marshak R. et al., 1983].

В последние полтора — два десятилетия для изучения распро­ страненности рака желудка используют ультразвуковое сканиро­ вание, компьютерную томографию, позитронную эмиссионную и ядерную магнитную томографию.

Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого. Благодаря внедрению в клиническую практику усилителя рентгеновского изображения и на его основе рентгенотелевидения значительно расширились возможности со­ временного стандартного исследования желудка. Большая яр­ кость изображения улучшает видимость мелких деталей при про­ свечивании;

этому способствует также использование в процессе просвечивания электронного увеличения изображения. Наш мно­ голетний опыт применения рентгенотелевидения и дистанционно го управления для диагностики заболеваний желудка свидетель­ ствует о значительном уменьшении потребности в использовании специальных методик исследования.

Залогом успешного проведения рентгенологического исследо­ вания желудка является использование разных проекций и поло­ жений. Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого. Первые один — два глот­ ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, но мере необходимости применяют умеренную дозированную ком­ прессию. В процессе изучения складок слизистой оболочки не сле­ дует стремиться к проведению бариевой взвеси через привратник во избежание наложения двенадцатиперстнотощего изгиба на ан тральный отдел желудка. Цель дальнейшего исследования — изу­ чение пневморельефа различных отделов желудка. Горизонтальное положение на спине и правую косую проекцию используют для исследования пневморельефа антрального отдела, горизонтальное положение на животе, прямую, левую косую и боковую проек­ ции — верхнего отдела и тела желудка. В процессе изучения рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно производят серийные снимки, используя по мере необходимости дозированную компрессию.

Горизонтальное положение на животе и левую косую проек­ цию применяют также для изучения функции кардии. В этом положении отчетливее выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также эластичность стенок. Преимущество горизон­ тальною положения на животе заключается в возможности чаще выявлять смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода как при обычном по­ ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа­ фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценность ис­ следования в этом положении особенно возрастает при использо­ вании видеозаписи.

Важное значение имеет определение функции привратника:

прохождение первой порции контрастной массы через канал при­ вратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни­ мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса.

Н. И. Бондарь, Ю. II. Соколов и С. Г. Говзман, Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович, P. Porcher и др. доказали, что наибольшее количество информации при исследовании верхнего отдела желуд­ ка получают при использовании левого бокового положения. Од­ нако исследование в этой проекции затруднено в связи с тем, что на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени. Чтобы избежать этого, ранее исследование в боковой про­ екции, как правило, проводили в сочетании с двойным контрасти­ рованием. В настоящее время благодаря использованию рентгено телевидения часто удается и в боковой проекции в обычных усло­ виях различать мелкие детали. Необходимость в применении двой ного контрастирования возникает не всегда, главным образом при раковом поражении этого отдела ддя уточнения границ его рас­ пространения по внутренней поверхности желудка. Этого же мне­ ния придерживается Н. Carlson (1983), считая, что даже при раке верхнего отдела часто в двойном контрастировании нет необ­ ходимости.

Двойное конт ра с т иров а ние для исследования внут­ ренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и ан трального отдела желудка применяют по мере необходимости;

предпочтительнее дозированное введение газа в желудок через зонд, при невозможности ввести зонд используют аэрон (2—3 таб­ летки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. При этом необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с уче­ том конституции. Об эластичности малой кривизны можно судить и по ее укорочению при исследовании в горизонтальном положе­ нии па спине. В вертикальном положении в боковой проекции изучают ретрогастральное пространство, обязательно учитывая конституцию обследуемого.

Состоянию эвакуации из желудка уделяют основное внимание в процессе всего исследования. При поступлении первой порции бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку производят ее це­ ленаправленное исследование: наличие содержимого, рельеф сли­ зистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического ис­ следования желудка изучают верхние петли тощей кишки.

Таким образом современное рентгенологическое исследование желудка в условиях рентгенотелевидения с использованием ви­ деомагнитной записи и крупнокадровой флюорографии должно включать исследование рельефа и пневморельефа, фазы полутуго­ го и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двой­ ное контрастирование. В процессе исследования необходимо про­ изводить прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневмо­ рельефа и выявленных изменений.

Глава V РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА Рентгенологическая картина нормального желудка человека имеет свои особенности. В основе ее лежат функциональная анатомия и отчасти физиологические процессы, происходящие в желудке человека.

Номенклатура частей желудка. Названия отделов желудка в анатомии [Синельников Р. Д., 1979;

Михайлов С. С, 1980] и рент геноанатомии в связи с изложенным выше не во всем совпадают, что необходимо учитывать, пользуясь литературой смежных спе­ циальностей (рис. 55). В дополнение к анатомической номенкла­ туре в рентгенологии выделяют верхнюю, среднюю и ниж­ нюю трети тела, синус — нижний участок тела клиновидной фор­ мы, вершина которого находится в области угловой вырезки, препилорический отдел — дистальный отрезок пилорической части шириной 3—5 см, заканчивающийся сфинктером привратника.

Изменяются термины: пилорическую (привратниковую) часть на­ зывают «антральный отдел», угловую вырезку—«угол желудка».

Общепризнанным является объединение кардиального отдела сво­ да, субкардиального отдела и прилегающих к ним передней и задней стенок, малой и большой кривизны в единое понятие — «верхний (проксимальный) отдел» желудка [Соколов Ю. Н., Говз ман С. Г., 1961;

Соколов Ю. Н, Антонович В. В., 1961;

Петер сон Б. Е., 1972;

Лисицын К. М., 1978, и др.]. Появляется поня­ тие — желудочный пузырь. Нередко при обзорном рентгенологи­ ческом исследовании брюшной полости желудок виден без искус­ ственного контрастирования. Этому способствует постоянное при­ сутствие в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре, количество которого изменяется в широких пределах нормы. В вертикальном положении обследуемого воздух образует желудочный пузырь, а в горизонтальном — перемещается, соглас­ но физическим законам, в наиболее высоко расположенную часть желудка. Так в горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от­ дел, в результате чего они становятся видимыми. В некоторых случаях видна стенка желудка, чаще в поперечном сечении [Ро зенштраух Л. С, 1951]. Необходимым условием для этого явля­ ется значительный перегиб верхних отделов желудка кзади, на­ пример у гиперстеника. В этих случаях в прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд­ ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра­ зования округлой или неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

Рис. 55. Схема желудка.

а — деление желудка и на­ звания его частей, приня­ тые в анатомии;

1 — карди альная часть, 2 — дно, 3 — тело, 4 — привратниковая пещера, 5 — канал приврат­ ника, 6 — привратниковая (пилорическая) часть, 7 — угловая вырезка, 8 — при­ вратник;

б — деление же­ лудка и названия его час­ тей, принятые в рентгено­ логии: к — кардия, 1 — кардиальный отдел;

1а — супракардиальный, 16—суб кардиальный, 2 — свод, 3 — тело. За, 36, Зв — верхняя, средняя и нижняя трети тела, 4 — синус, 5 — ан тральный отдел, 5а — пре пилорический отдел, 6 — угол, II — привратник.

Форма и положение желудка, контрастированного бариевой взвесью. Рентгенологическое изображение формы желудка при приеме бариевой взвеси в количестве, достаточном для его пол­ ного расправления, зависит от конституции, пола, тонуса, поло­ жения тела обследуемого и др. Желудок в прямой проекции в вертикальном положении больного, как известно, описывают в двух вариантах: в форме крючка и рога. Это обусловлено разли­ чиями проекционной тени в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вер­ тикальная (желудок в виде крючка), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога) (рис. 56).

С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увели­ чивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.

При переходе обследуемого из вертикального положения в гори Рис. 56. Форма и поло жение желудка в зави­ симости от конституции (схема).

I — прямая проекция. II— левая боковая проекция:

а — астеник;

б — нормо стеник;

в — гиперстеник.

зонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про­ дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая — передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри­ визне, часто скрывается за тенью желудка. Так, в вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон­ туром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон­ тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори­ зонтальной продольная ось тела желудка. Таким образом, форму и положение желудка всегда оценивают в единстве, в тесной свя­ зи с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования, которое обеспечивает объемное восприятие желудка.

Желудок расположен большей частью в левом подреберье.

Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь — от конституции, тонуса, количества содер­ жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2—4 см выше гребня подвздошной кости. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза­ ди — наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки. Верхняя точка же­ лудочного пузыря проецируется на 0,5—2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его следует не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за­ нимает также кардиальный отдел, фиксированный у места соеди­ нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 —1,5 см левее от него [Власов П. В., 1974;

Коваль Г. Ю., 1975]. К отно­ сительно фиксированным участкам относится привратник, распо­ лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне LI—LII.

Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную киш­ ку и занимает постоянное положение в основном за счет нее.

Продольная ось выходных отделов желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на­ правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшин но, и тем больше, чем больше переднезадний размер брюшной полости. Это отклонение антрального отдела и привратника кза­ ди, а часто одновременно и кверху, что наблюдается при пони­ женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой про екции. При этом желудок имеет вид цилиндрической тени, пе­ редний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке. Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или даже проек ционно на него наслаивается. Из-за задней стенки тела желудка выступают направленные кзади и кверху антральный отдел же­ лудка, привратник и луковица двенадцатиперстной кишки. Ви­ димость (обнаженность) выходных отделов желудка в боковой проекции различна и тем лучше, чем больше переднезадний раз­ мер брюшной полости и выше диафрагма, например у гиперсте ника. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут про екционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.

При рентгенологическом исследовании следует обращать внима­ ние также на ширину ретрогастрального пространства, которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе­ зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка. Однако следует учитывать, что такой по­ казатель нормы правомерен только для нормостеника и астеника.

У гиперстеника в связи с изложенным выше судить об увеличе­ нии этого пространства нельзя. В положении на спине в выход­ ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пнев морельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис­ той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по­ ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до­ статочно велик. При этом условии между контуром запрокинутой части желудка и частью желудка, содержащей газ, проекционно образуются углы. Это служит косвенным показателем эластично­ сти задней стенки субкардиального отдела и тела желудка (рис. 57).

В положении обследуемого на животе желудок также смеща­ ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме­ щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло­ жении является антральный отдел (рис. 58).

Рельеф слизистой оболочки. При небольшом количестве ба­ риевой взвеси в желудке, покрывающей его внутреннюю поверх­ ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед­ нюю брюшную стенку под контролем просвечивания) становятся видимыми все неровности поверхности слизистой оболочки — в нормальных условиях главным образом складки. Это происхо­ дит за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж­ складочных промежутках. Рисунок складок соответствует нор­ мальной анатомии слизистой оболочки желудка. Рентгенологиче Рис. 57. Обзорная рент­ генограмма контрастнро ванного желудка, вы­ полненная в горизон­ тальном положении об­ следуемого на спине.

Объяснение в тексте.

Рис. 58. Обзорная рент­ генограмма контрасти рованного желудка, вы­ полненная в горизон­ тальном положении об­ следуемого на животе.

Объяснение в тексте.

ское отображение складок слизистой оболочки желудка живого человека все же имеет особенности. В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо­ гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко­ личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад­ ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка. В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление зависит от фазы моторики, т. е. может меняться [Шлтгфер И. Г., 1935;

Лазовский Ю. М., 1947;

Соколов Ю. II., Власов П. В., 1968].

Наряду с относительным постоянством анатомического рисун­ ка складок рельеф слизистой оболочки желудка характеризуется также изменчивостью и вариабельностью, которые зависят от ря­ да постоянно действующих факторов: 1) пола — у женщин склад­ ки более прямые, тонкие, чем у мужчин;

2) конституции — у ги перстеников в противоположность астеникам наблюдаются более толстые и извитые складки, к этому присоединяются особенности их суммационного рисунка в области верхнего отдела, конститу­ ционально обусловленные более выраженным перегибом желудка кзади;

3) тонуса мышц желудка — при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире;

4) перистальтики желудка — происходит синхронная перестройка рисунка рельефа слизистой оболочки, главным образом в выход­ ных отделах желудка, где на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки;

5) кро­ венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки — расширение сосудов мо­ жет привести к значительному утолщению слизистой оболочки, расширению складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки — к увеличению их высоты;

6) степени растяжения желудка со­ держимым — по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление, некоторое истончение, более продольная ориентация и даже сглаживание складок. Перечисленные факто­ ры тесно связаны друг с другом и взаимно обусловлены. Таким образом, оценивать рентгенологическую картину рельефа складок желудка необходимо индивидуально, учитывая конкретные усло­ вия исследования желудка конкретного обследуемого.

Поскольку рентгенологическая картина желудка представляет собой контрастный «слепок» его полости, контуры желудка всег­ да находятся в теснейшей зависимости от рельефа складок внут­ ренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми­ чески сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как согласно функции выводного канала, в этой части желудка складки сли­ зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на­ правлении. Однако не следует забывать, что в антральном отделе направление складок зависит от преобладающего в данный мо­ мент тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки отображаются в виде соответствующей неровности как на малой, так и на большой кривизне этого отдела. Особенно неровным, зубчатым выглядит контур большой кривизны тела и синуса за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. Вследствие значительного растя­ жения желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными.

Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже­ ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту­ ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли­ зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы­ пуклым.

Кроме рисунка складок, можно определить более мелкие неров­ ности поверхности слизистой оболочки — желудочные поля. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд­ ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез [Лазовский Ю. М., 1947]. В отличие от рельефа складок рентгенологическое изображение желудочных полей называют тонким рельефом [Frik W., 1958]. В норме эти образования не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент­ генологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга тончайшими полосками барие­ вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки. На кон­ туре желудка соответственно величине дефектов на рельефе мож­ но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон­ кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу­ чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст­ рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется [Тихо­ нов Б. К., Пручанский В. С, 1970;

Пручанский В. С, 1972;

Соко­ лов Ю. Н. и др., 1973].

Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка:

количество и отчасти качество желудочной секреции, а также мо­ торную функцию желудка, которая включает тонус, перистальти­ ку и деятельность привратника. Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны­ ми контрастными средами. Однако в процессе многолетних рент­ генологических исследований с использованием в некоторых слу­ чаях пищевых добавок к контрастным средам выработаны вполне надежные критерии нормы, позволяющие объективно оценивать названные функции желудка.

Секреция желудочных желез. Натощак секреция минимальна, следовательно, при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Однако, учитывая сложнорефлекторную фазу желудочной секреции, и у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об­ наружить небольшое количество жидкости, определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.

Тонус желудка. Тонусом называют постоянное состояние неко­ торого сокращения мышечных волокон стенки желудка. Благода­ ря тонусу пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия­ нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо­ дит растягивание его стенок. В ответ на это сокращаются мышечные волокна и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями [Pfeiffer J., 1966]. Эту способность желудка называют перистолой, которая является функцией тонуса.

О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря, типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­ полнения. При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба­ риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от­ дел) части примерно одинакового диаметра.

При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, контрастная масса недолго задерживается в верхней части же­ лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва­ ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас­ сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, всегда и намного превышает диаметр вертикальной части.

При повышенном тонусе газовый пузырь имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи­ тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши­ роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.

Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет­ ся, что отражает общий закон периодической деятельности орга­ низма. На тонус влияют эмоции, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя­ зи с окружающими органами, особенно при их патологических из­ менениях, и др.

Перистальтика желудка. Перистальтика — это движущаяся сверху вниз волна ритмичного сокращения круговых мышц. Пе ристальтический импульс возбуждения возникает в области кар диального водителя ритма (предполагается наличие второго води­ теля ритма в препилорической части). Однако сама волна стано­ вится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела. Рентгенологическими характеристиками пери­ стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность. Ритм перистальтики (чередование волн) в сред­ нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику — с уко­ роченным ритмом и вялую — с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 — 2 волны, при оживленной перистальтике их может быть больше.

Время прохождения перистальтической волны от места ее воз­ никновения до выходного отдела желудка — от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть поверхностной, сужи­ вающей просвет желудка на /4, средней глубины — сужение на 1 /2, глубокой, когда происходит сужение на /4, и сегментирую­ щей, при которой возникает циркулярный перехват просвета, де­ лящий желудок на сегменты. В нормальном желудке может на­ блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег­ ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения.

На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд­ ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по­ вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти­ мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове­ ние на более высоком уровне [Власов П. В., 1972;

Коваль Г. Ю., 1975]. Уровень появления перистальтики зависит также от по­ ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотонич ном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении — на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода [Розенштраух Л. С, 1951].

Наиболее ярким отражением связи тонуса и перистальтики являются периодические колебания активности моторики желуд­ ка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти­ па колебаний тонуса — минутный и перистальтический [Вла­ сов П. В., 1972, 1974]. Перистальтический тип имеет особое зна­ чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя­ щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле­ дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в кау дальном направлении обычно увеличивается.

Перистальтическая волна в антральном отделе может распро­ страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант — пе­ ристальтическая волна, не доходя 3—5 см до привратника, оста Рис. 59. Прицельные рентгенограммы препилорического отдела желудка (фазы моторики):

а — псевдодивертикул;

б, в — формирование канала;

г — препилорическая ампула.

навливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор­ мируется ампулообразное расширение с последующим концентри­ ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псев­ додивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки (рис. 59). Содержи­ мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно. Многие считают причиной этих ти­ пов сокращения существование двойного сфинктера препилори­ ческого отдела, основой которого является особая мышечная структура по аналогии с желудком животных [Torgersen J., 1954;

Ket J., 1954;

Lenz H. et al., 1967]. По данным J. Torgersen, в пре­ пилорической отделе имеются две мышечные петли. Правая — дистальная петля разделяет желудок и луковицу, левая прокси­ мальная — охватывает желудок циркулярно на некотором рас­ стоянии оральнее привратникового отверстия. Свободные концы обеих петель переплетаются на малой кривизне в мышечное, уз лообразное уплотнение — «torus» (рис. 60). Сокращение обеих петель и мышечного узла одновременно с сокращением продоль­ ных мышечных пучков лежит в основе описанной выше моторики препилорического отдела желудка.

Эвакуация. Эвакуация из желудка его содержимого—функ­ ция препилорической части. У человека открытие привратника и Рис. 60. Схема строения мышц препилорического отдела по Торгерсену.

Объяснение в тексте.

эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса (П. В. Власов).

Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и нищи разные.

При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины ба­ риевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 21/2 раза дольше. Неко­ торые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10—12 ч.

Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела об­ следуемого: в положе­ нии на спине оно резко замедляется. Контраст­ ная масса, скопившаяся в верхнем отделе, мо­ жет задерживаться в нем на много часов.

При необходимости ус­ корить процесс опорож­ нения обследуемого укладывают на правый Рис. 61. Прицельная рент­ генограмма желудочно-дуо денального перехода. Акси­ альное изображение при­ вратника, имитирующее яз­ ву па рельефе с конвергеп цией складок.

бок. используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого распо­ ложения и переполнения антрального отдела контрастным веще­ ством. Привратник при этом открывается чаще и пропускает бо­ лее крупные порции бариевой взвеси.

В рентгенологическом изображении в боковой проекции при­ вратник представляет собой узкий канал длиной до 1 см, через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки, являющиеся продолжением складок антрального отдела.

Иногда складки привратника переходят в продольные складки лу­ ковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки — заслонки, что соответствует рентгенологической картине основа­ ния луковицы. Ширина привратника различна и зависит от тону­ са привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка со­ впадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного ве­ щества и колеблется в пределах от 0,5 — до 1,5 см. В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой обо­ лочки на уровне привратника препятствуют обратному поступле­ нию содержимого из луковицы в желудок.

Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто подвергается проекционным искажениям. Известно, что чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблю­ дается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекцион­ ное совмещение препилорического отдела, привратника и основа­ ния луковицы в условиях их аксиального изображения. Изобра­ жение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 — 2 контрастных пятен вследствие задержки ба­ риевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы (рис. 61). Сходящиеся в привратнике склад­ ки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звезд­ чатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих приврат­ ник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию скла­ док к язве — феномен пилорических раструбов [Соколов Ю. Н., 1975].

Глава VI РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕ ВАНИЙ ЖЕЛУДКА АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Аномалии развития желудка у взрослых встречаются редко.

Врожденный пилоростеноз и гипертрофия привратника. Этио­ логия и патогенез врожденного пилоростеноза окончательно не изучены. Наиболее распространена точка зрения, согласно кото­ рой это заболевание врожденное и возникает в конце 1-го — нача­ ле 2-го месяца эмбрионального развития. Мышечная гипертрофия является первичной и врожденной. Клинические симптомы стено­ за обнаруживают лишь в том случае, если к нему присоединяет­ ся спазм, для возникновения которого гипертрофия мышц явля­ ется благоприятным моментом [Скворцов М. А., 1923]. Данная аномалия развития обычно проявляется сразу после рождения ре­ бенка;

рентгенологическая семиотика ее подробно описана [Та гер И. Л., Филиппкин М. А., 1974].

У взрослых гипертрофия привратника, как правило, вторич­ ная, приобретенная, развивается при язвенной болезни вследствие длительного спазма и гиперсекреции. Клиническая картина вто­ ричной гипертрофии привратника — это проявления основного за­ болевания (язвенная болезнь).

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение и удлинение привратника, нередко его асимметричное расположе­ ние. Обычно отмечается глубокая перистальтика по стенкам же­ лудка, направленная на проведение содержимого через пилориче ский канал в двенадцатиперстную кишку (рис. 62). Эктазия же­ лудка развивается только при выраженной и длительно существующей гипертрофии привратника. При отсутствии асим­ метрии привратника и язвы необходимо провести дифференци­ альную диагностику с антральным гастритом и раком этого от­ дела.

Препилорическая атрезия и стеноз (диафрагма) антрального отдела. Это очень редкая аномалия, проявляющаяся мембраноз ной, шнуровидной и сегментарной атрезией слизистой оболочки, в результате чего суживается выходной отдел желудка или пол­ ностью закрывается выход из него. Этот порок развития обычно выявляют в первые дни жизни ребенка, хотя в литературе име­ ются указания на наличие мембраны в области привратника у взрослых людей. Dorsch и соавт. (1975) (цит. по В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1981) указали, что первое сообщение о наличии диафрагмы в области привратника у взрослых относится к 1953 г.

В последующие годы приводят отдельные наблюдения этой ано­ малии у взрослых [Фирсов Е. Ф. и др., 1985, и др.], при этом Рис. 62. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Вторичная ги­ пертрофия приврат­ ника при язвенной болезни. Асимметрич­ ное расположение уд­ линенного и суженого пилорического кана­ ла.

подчеркивается, что при наличии диафрагмы выходного отдела желудка обычно отсутствует длительный желудочный анамнез.

При рентгенологическом исследовании определяется деформация выходного отдела желудка, степень выраженности которой зави­ сит от размеров отверстия в диафрагме. Деформация может быть симметричной или асимметричной, при этом эластичность стенок сохранена.

Врожденное удвоение привратника. Это крайне редко встре­ чающаяся аномалия, которую выявляют только при рентгеноло­ гическом исследовании. Редко встречается также приобретенное удвоение привратника при рубцевании язв.

Удвоение желудка. Это также редко встречающаяся аномалия развития, обусловливающая тяжелые осложнения. Проявляется в детском возрасте. Удвоение желудка у взрослых встречается очень редко и распознается только при квалифицированном рентгеноло­ гическом исследовании.

Дивертикулы желудка. До 1967 г. в зарубежной литературе было опубликовано 500 наблюдений дивертикулов желудка [Knoch H., 1967], в отечественной литературе к настоящему вре­ мени приведено немногим более 150 сообщений [Пономарев А. А., Захаров И. Н., 1982]. При рентгенологическом исследовании ди­ вертикулы желудка диагностируют у 0,2—0,6% обследуемых, при гастроскопии — у 3%, во время операций на желудке — у 0,9/о, на вскрытии — в 0,2—1% случаев [Gremmel H., Burngart H., 1959]. А. Г. Земляной (1981), выполнив 38 940 рентгенологиче­ ских исследований, обнаружил дивертикулы у 0,07% обсле­ дуемых.

Дивертикулы могут располагаться в любом отделе желудка, однако их излюбленной локализацией является задняя стенка кардиального и субкардиального отделов, где обнаруживают 75% дивертикулов;

в пилорическом отделе обнаруживают 15%, в дру­ гих отделах—10% дивертикулов [Clemens M., 1977]. Частая ло­ кализация дивертикулов в кардиальном и субкардиальном отделах связана со слабостью его мышечного слоя из-за отсутствия в нем продольных мышц. Здесь же в стенку желудка входят наиболее крупные сосуды. Имеет значение также наличие дистопирован ных тканей (поджелудочной железы) в стенке желудка. Важную роль играют нейротрофическне факторы, повышение внутрижелу дочного давления и др. По классификации, предложенной Меуо (цит. по А. А. Пономареву, И. Н. Захарову, 1982), дивертикулы делят на истинные и ложные, врожденные и приобретенные.

Последние бывают пульсионпыми и тракционными.

По клиническому течению дивертикулы могут быть осложнен­ ными и неосложненными. В большинстве случаев клиническая картина дивертикулов характеризуется проявлениями обусловлен­ ных ими осложнений. При хроническом воспалении дивертикулов боли чаще возникают после еды и локализуются за грудиной, в эпигастралыюй области, левой верхней половине живота, ирра диируют в лопатку и плечо, за грудину. Боли могут быть след­ ствием язвы в дивертикуле, спазма, воспаления [Риц И. А., Пи щпн Э. М., 1972;

Bigg R., Ludd E., 1963, и др.].

Дивертикулы пилорического отдела клинически проявляются симптоматикой язвенной болезни. При остром воспалении возни­ кают резкие боли, температура тела повышается до 38 °С, иногда возникает картина перитонита. В дивертикуле может образовать­ ся изъязвление с пенетрацией в поджелудочную железу [Кушна ревич Р. Л., Алиев В. М., 1972;

Sichel D, Wolff R., 1963, и др.].

Наиболее частым осложнением является желудочное кровотече­ ние [Земляной А. Г., 1970;

Wieser С, 1957, и др.].

Основным методом диагностики дивертикулов желудка явля­ ется рентгенологический. Характерными рентгенологическими симптомами дивертикула в отличие от язвы являются узкая шей­ ка, соединяющая полость дивертикула с желудком, наличие скла­ док слизистой оболочки в шейке, сохраненная эластичность сте­ нок, преимущественная локализация на задней стенке кардиаль­ ного и субкардиального отделов (рис. 63). Форма дивертикула меняется в зависимости от величины наполнения его бариевой взвесью и изменения положения обследуемого. В полости дивер­ тикула остатки контрастного вещества могут задерживаться в те­ чение нескольких часов, а иногда и суток. Развившийся в дивер­ тикуле воспалительный процесс обусловливает трехслойность. Ди­ вертикулы желудка следует отличать от послеоперационных деформаций (рис. 64).

Рис. 63. Прицельная рентгенограмма верх­ него отдела и тела желудка. Дивертикул с узкой шейкой.

Рис. 64. Обзорная рентгенограмма куль­ ти желудка после ре­ зекции. Карман, об­ разовавшийся после операции.

Ряс. 65. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка — хори стома (эндоскопическое подтверждение). Дефект наполнения с ровными и четкими контурами.

В пилороантральном отделе в основном развиваются ложные дивертикулы как следствие зарубцевавшихся язв. Эти дивертику­ лы имеют широкое основание, округлою форму, не перистальти руют, нередко у входа в дивертикул определяются рубцовые из­ менения стенки желудка.

К порокам эмбрионального развития относится добавочная поджелудочная железа в стенке желудка — хористома. Типичным рентгенологическим симптомом при этом является дефект напол­ нения округлой или овальной формы с четкими и ровными кон­ турами и депо бариевой взвеси в центре (заполнение выводного протока) (рис. 65). Если оно отсутствует, то дефект наполнения при хористоме практически невозможно отличить от полипа.

К аномалиям развития размеров и положения желудка отно­ сятся изолированная декстрогастрия и микрогастрия. Изолиро­ ванная декстрогастрия и врожденная микрогастрия — очень ред­ кие явления. В желудке при микрогастрии не дифференцируются его отделы;

он располагается вертикально, а пищевод может быть широким и коротким. Эта аномалия обычно сочетается с другими пороками развития, несовместимыми с жизнью ребенка.

Дых а т е ль на я (респираторная) киста желудка — редко встречающееся врожденное нарушение развития. Киста обычно развивается в своде желудка и представляет собой полость, на­ полненную густой слизью, размеры ее могут достигать 10 см и более. Рентгенологически определяется как резко очерченная под слизистая опухоль свода желудка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ По данным Ю. М. Фишзоп-Рысса (1974), хроническим гастритом болеет около 40% населения земного шара. М. Siurala и соавт.

(1969) обнаружили у 53% жителей одного из районов Южной Финляндии гастрит фундальной части желудка, в том числе у 28% из них — атрофический. По мнению Stein (1974), гастрит имеется почти у половины населения земного шара. Среди за­ болеваний органов пищеварения он составляет около 35%, а сре­ ди заболеваний желудка — 60—85% [Гребенев А. Л., 1981].

В изучение хронического гастрита большой вклад внесли со­ ветские ученые — Ю. М. Лазовский (1947), П. И. Лепорский (1951), О. Л. Гордон (1959), С. М. Рысс (1961-1965), Ф. И. Ко­ маров и соавт. (1977), А. С. Белоусов (1978), В. П. Салупере (1978), А. С. Логинов и соавт. (1981) и др.

Несмотря на активное изучение проблемы хронического гаст­ рита, единого мнения о сущности процесса до настоящего време­ ни не существует. Наиболее широко обсуждаются две точки зре­ ния. Одни авторы [Разенков И. П., 1948;

Лазовский Ю. М., Вайль С. С, 1941;

Аруин Л. И, Шаров В. Г., 1973;

Салупе­ ре В. П., 1978;

Gastrup H, 1977;

Hansen О. et al, 1977, и др.] считают, что заболевание, именуемое хроническим гастритом, представляет собой не воспаление слизистой оболочки желудка, а ее «структурную перестройку». По их мнению, сначала разви­ вается расстройство функции желудка в результате патогенных экстра- и интрарецепторных влияний, а затем структурная пе­ рестройка его слизистой оболочки и атрофия желудочных желез.

Большинство же клиницистов [Рысс С. М., 1966;

Кома­ ров Ф. П., 1976;

Гребенев А. Л., 1981, и др.] придерживаются точки зрения, согласно которой хронический гастрит — это вос­ палительное поражение слизистой оболочки желудка, а ее струк­ турная перестройка — явление вторичное, возникающее в резуль­ тате хронического воспаления. Они рассматривают хронический гастрит, являющийся прежде всего клиническим понятием, как истинный воспалительный процесс, сопровождающийся экссуда тивно-инфильтративными изменениями с альтеративным компо­ нентом. При гастрите воспалительная инфильтрация захватывает всю слизистую оболочку, а также более глубокие слои стенки Желудка. Наблюдающийся при этом стойкий отек слизистой обо лочки и подслизистого слоя является одной из основных причин внешних изменений рельефа при гастрите, обнаруживаемых во время рентгенологического и эндоскопического исследований [Кишковский А. Н., 1984].

Г. Г. Автандилов и соавт. (1982), понимая под термином «хро­ нический гастрит» длительно протекающее воспалительное забо­ левание желудка, считают, что хронический гастрит не во всех случаях может быть морфологически документирован только вос­ палительными изменениями. В связи с этим авторы, основываясь на результатах обычного гистологического и дополнительного мор­ фологического (морфометрия гастробиоптатов) исследований, предлагают рабочую морфологическую классификацию: 1) хро­ ническая гастропатия: атрофическая, гиперпластическая;

2) хро­ нический гастрит: атрофический, нормопластический, гиперплас­ тический;

3) обострение хронических гастритов.

Спорным является также вопрос о существовании гипертрофи­ ческого гастрита. Одни авторы [Комаров Ф. И., 1977;

Гребе нев А. Л., 1981;

Schindler R., 1922-1966;

Bajtai A. et al., 1972;

Valencia-Раграгсеп J., Celli В., 1973, и др.] подтверждают нали­ чие гипертрофического гастрита. С. М. Рысс (1968) писал, что «нужно согласиться с теми авторами [Stempien S. et al., 1964], которые гистологическим исследованием толщи слизистой оболоч­ ки in toto на послеоперационных резецированных желудках опре­ деляли гипертрофический гастрит». Однако в работе С. М. Рысса (1965) отмечается, что гипертрофический гастрит гистологически не был подтвержден, а в монографии С. М. Рысса и Ц. Г. Масе вича (1975) об этой форме не упоминается. Согласно данным П. И. Коржухова и соавт. (1970), эндоскопическая картина ги­ пертрофического гастрита не находит подтверждения при гисто­ логическом исследовании. Морфологически хронический гастрит представляет собой воспалительный процесс со склонностью к ат рофическим изменениям [Канищев П. А., Пругло Ю. В., 1975], а некоторая гипертрофия слизистой оболочки — это не самостоя­ тельное явление, а выражение начальной компенсаторной реак­ ции с ее стороны [Тагнев Т. и др., 1964].

Хронический гастрит начинается как поверхностный и, пройдя ряд промежуточных стадий, заканчивается атрофией слизистой оболочки различной степени [Масевич В. Г., 1960;

Рысс С. М., 1965, и др.]. Известно, что хронический гастрит с годами не ис­ чезает, а медленно прогрессирует [Лазовский Ю. М., Рысс С. М., 1968;

Konjetzny G., 1928;

Siurala М. et al., 1970, и др.].

Следует заметить, что гериатры также внесли свой вклад в учение о хроническом гастрите [Аладашвили В. А., и др., 1965;

Вукач В. К., 1965, и др.]. По данным Б. Л. Смолянского и М. А. Лаперье (1965), у пожилых лиц, у которых не отмечались признаки заболеваний органов пищеварительного тракта, при гастробиопсни выявлена атрофия слизистой оболочки желудка.

До мнению авторов, это связано с возрастными изменениями кле­ ток слизистой оболочки желудка, приводящими к уменьшению количества желудочных желез и развитию атрофии. По материа лам П. Ф. Крышеня и Ю. В. Пругло (1977), частота атрофиче ких форм гастрита с возрастом увеличивается у лиц обоего пола, причем атрофические процессы всегда сочетаются с признаками воспаления.

Хронический гастрит в большинстве случаев имеет диффуз­ ный характер (пангастрит), однако выраженность патологических процессов в слизистой оболочке желудка неодинакова в разных его отделах. Вначале заболевание ограничивается антральньш от­ делом, а в дальнейшем распространяется на тело желудка [Ло­ банова Е. А., п др., 1980]. Частота поражения фундального и антрального отделов желудка при хроническом гастрите неоди­ накова [Stadelman О., Elster К., 1970;

Ottenjann R. et al., 1972, и др.]. По данным В. П. Салупере (1978), хронический гастрит, развивающийся вначале в антральном отделе желудка, в началь­ ной фазе ограничивается этой областью, а затем распространяется на тело.

По данным В. И. Медведева и соавт. (1983), в 60% случаев выявляется хронический диффузный гастрит тела и выходного отдела желудка. Диффузность антрального гастрита наблюдается в 90,5% случаев, фундального — в 77,5%. Хронический фундаль ный гастрит чаще встречается в дистальной части малой кривиз­ ны, слизистой оболочки желудка, несколько реже — в ее прокси­ мальной части и дистальной части большой кривизны.

Предложено много классификаций хронического гастрита.

В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация хронических гастритов, предложенная С. М. Рыс сом (1966).

I. По этиологическому признаку.

1. Экзогенные гастриты:

а) при длительных нарушениях режима питания — качественного и количественного состава пищи, а также ритма питания;

б) при злоупотреблении алкоголем и никотином;

в) при действии термических, химических, механических и других агентов;

г) при воздействии профессиональных вредностей — систематическое употребление мяса, густо приправленного пряностями (консерв­ ная промышленность), заглатывание щелочных ларов и жирных кислот (мыловаренные, маргариновые и свечные заводы), хлопко­ вой, угольной, металлической пыли, работы в горячих цехах и др.

2. Эндогенные гастриты:

а) нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие с других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, под­ желудочной железы);

б) гастрит, связанный с поражением вегетативной нервной системы и эндокринных органов (гипофиз — надпочечник, щитовидная же­ леза) ;

в) гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ);

г) гипоксемическии гастрит (при хронической недостаточности кро­ вообращения, пневмосклерозе, эмфиземе легких, легочном сердце);

д) аллергический гастрит (при аллергических заболеваниях).

II. По морфологическому признаку.

1. Поверхностный гастрит 2. Гастрит с поражением желез без атрофии.

3. Атрофический гастрит:

а) умеренный, б) выраженный, в) с явлениями перестройки эпите­ лия;

г) атрофически-гиперпластический гастрит;

д) прочие ред­ кие формы атрофического гастрита (с явлениями жировой деге­ нерации, без поражения подслизистого слоя, с образованием кист).

4. Гипертрофический гастрит.

5. Антральный гастрит.

6. Эрозивный гастрит.

III. По функциональному признаку.

1. Гастрит с нормальной секреторной функцией.

2. Гастрит с умеренно выраженной секреторной недостаточностью.

3. Гастрит с резко выраяженной секреторной недостаточностью.

IV. По клиническому течению.

1. Компенсированный гастрит (или фаза ремиссии): отсутствие клини­ ческих симптомов, нормальная секреторная функция пли умеренно выраженная секреторная недостаточность.

2. Декомпенсированный гастрит (или фаза обострения): наличие отчет­ ливых стойких, клинических симптомов (с тенденцией к прогресси ровапию), трудно поддающихся терапии, резко выраженная секре­ торная недостаточность.

V. Специальные формы хронических гастритов.

1. Ригидный гастрит.

2. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).

3. Полипозный гастрит.

VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям.

1. При анемии Аддисона — Бирмера.

2. При язве желудка.

3. При раке.

Различают гастриты как первичное заболевание и возникаю­ щие постепенно на фоне других болезней органов пищеварения (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.), однако неред­ ко трудно решить, какое из них является первичным [Гребе нев А. Л., 1981].

Причины развития хронического гастрита разнообразны. Он может быть следствием неэффективного лечения острого гастрита различной этиологии. Многие авторы подчеркивают значение нерегулярного питания с употреблением большого количества ост­ рой пищи, алкогольных напитков, очень горячей пищи и др. Не­ маловажное значение в развитии хронического гастрита имеет длительный прием лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, салицилаты, преднизолон, некоторые антибиотики и др..).

Патогенез хронического гастрита также многообразен. При развитии хронического гастрита из острого выявляется нараста­ ние воспалительных изменений слизистой оболочки с последую­ щей атрофией желудочных желез. В последние годы опубликова­ но много работ [Киреева О. В. и др., 1974;

Салупере В. П., 1978;

Seraifini H. ot al., 1975;

Varis К. et al., 1978, и др.],. в которых раскрывается роль аутоиммунных процессов в патогенезе хрони­ ческого гастрита. Широко обсуждается вопрос о значении дуоде ногастрального рефлюкса (влияние на слизистую оболочку же­ лудка желчи и панкреатических ферментов) — рефлюкс-гастрит.

Большое значение придают повреждению слизистого барьера же­ лудка.

Клиническая картина неспецифична, обычно характеризуется сочетанием болевого синдрома с симптомокомплексом желудочном и кишечной диспепсии. Жалобы больных гастритом обусловлены в основном сопутствующими заболеваниями, дискинетическими расстройствами, в первую очередь поражением гастродуоденаль ной системы и декомпенсацией секреторно-ферментных наруше­ ний [Логинов А. С. и др., 1981].

Рентгенодиагностике хронического гастрита посвящено боль­ шое количество работ. Неоценимый вклад в разработку данной проблемы внесли И. Г. Шлифер (1935), А. Д. Рыбинский (1939), В А. Фанарджян (1951), Ю. Н. Соколов (1947). Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968), И. Л. Тагер (1952), С. А. Рейнберг (1957), И. А. Шехтер (1956), В. С. Пручанский (1970), R. Gutmann (1938), R. Golden и соавт. (1948), J. Bucher (1961) и др.

В настоящее время широкое распространение получила груп­ пировка хронических гастритов, основанная на клинико-рентге нологической и морфологической характеристике [Соколов Ю. Н., Власов П. В.].

1. Хронический распространенный, или универсальный, гастрит.

2. Хронический гастрит антральпого отдела.

3. Ригидный антралытый гастрит.

4. Хронический эрозивный гастрит.

5. Хронический полипозный гастрит.

6. Гастрит, сопутствующий язвенной болезни.

Эта группировка видоизменена и дополнена А. Н. Кигаков ским (1983):

I. Острый гастрит:

а) катаральный, или поверхностный;

б) эрозивный (коррозивный);

в) флегмонозный, или гнойный, в том числе эмфизематозный.

II. Хронический гастрит:

1. Распространенный, или диффузный (пангастрит):

а) катаральный или поверхностный;

б) эрозивный;

в) полипоподобный (бородавчатый).

2. Ограниченный или антральный гастрит:

а) катаральный, или поверхностный;

б) эрозивный;

в) полипоподобный;

г) ригидный (склерозирующий).

III. Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болезни.

В классификации R. Marshak и соавт. (1983), основанной на рентгенологических данных в сопоставлении с результатами при­ менения других диагностических методов, выделены следующие формы гастрита.

1. Острый (эрозивный) гастрит.

2. Хронический гастрит: хронический поверхностный гастрит;

атрофиче ский гастрит;

гастрит в результате атрофии.

3. Гранулематозный гастрит.

4. Эозинофильный гастрит.

5. Гипертрофический (гиперпластический) гастрит: болезнь Менетрие (локальная или диффузная), синдром Золлингера— Эллисона.

Острый гастрит редко является предметом рентгенологическо­ го исследования. При этом в желудке много жидкости и слизи, бариевая взвесь тонет в содержимом;

складки слизистой оболочки в начале исследования видны плохо или совсем не определяются.

Тонус желудка снижен, отмечается начальный спазм привратни­ ка, перистальтика вялая. Частыми симптомами острого гастрита являются недостаточность функции физиологической кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс. После кратковременного, а иног­ да и более длительного спазма начинается эвакуация содержимо­ го из желудка в двенадцатиперстную кишку, при этом бариевая взвесь уносит с собой часть слизи, после чего становятся види­ мыми складки слизистой оболочки. Они бывают неизмененными или немного расширенными. Объяснить расширение складок оте­ ком не всегда возможно, поскольку в большинстве случаев неиз­ вестно состояние складок слизистой оболочки до заболевания.

С началом эвакуации повышается тонус желудка и активизиру­ ется его перистальтика. Эвакуация из желудка при остром гастри­ те часто прерывается дуоденогастральным рефлюксом. В просвете двенадцатиперстной кишки также имеется жидкость и слизь, от­ мечаются дискинетические расстройства.

Хронический распространенный гастрит Как самостоятельное заболевание хронический распространенный гастрит встречается сравнительно редко. Несколько чаще он раз­ вивается в сочетании с другими заболеваниями, нередко являясь вначале фоном для их развития, а затем сопровождая эти забо­ левания.

Рентгенодиагностика заболевания основывается на выражен­ ности функциональных и морфологических симптомов. При хро­ ническом распространенном гастрите в желудке всегда имеется жидкость и слизь: в период обострения — в большом количестве, в период ремиссии — в меньшем. В процессе исследования при обострении заболевания количество содержимого в желудке уве­ личивается. В начале исследования тонус желудка снижен, пе­ ристальтика поверхностная. По мере наполнения желудка барие­ вой взвесью повышается тонус желудка и активизируется пери стальтика.

Складки слизистой оболочки желудка могут быть нормального калибра, продольными. Разновидностью рельефа слизистой обо­ лочки могут быть широкие, высокие складки, ход которых нару­ шен. Такие складки создают картину зубчатости по задней стен­ ке верхнего отдела и большой кривизне. Нередко встречаются сглаженные складки слизистой оболочки. При любой форме хро­ нического гастрита в патологический процесс постоянно вовлека­ ется антральный отдел желудка, широкие поперечные и косые складки слизистой оболочки которого, выходя на контур большой кривизны, также создают картину зубчатости. В каждом кон­ кретном случае оценку характера складок необходимо проводить индивидуально. Результаты широкого применения гастробиопсии с последующим гистологическим исследованием свидетельствуют о том, что хронический гастрит может наблюдаться при нормаль­ ном рельефе слизистой оболочки и отсутствовать при выраженных их изменениях [Канищев П. А., 1961;

Гуйвик В. Д., 1971;

Wood S., 1949;

Henning N., 1959, и др.]. В связи с этим при оценке внеш­ него вида складок слизистой оболочки необходимо учитывать то­ нус и перистальтику желудка, пол и возраст обследуемого, и са­ мое главное конституциональные особенности строения рельефа и многообразие анатомических вариантов физиологической пере­ стройки слизистой оболочки. Важное значение придают выявле­ нию ригидности складок слизистой оболочки, отсутствию измен­ чивости их в процессе исследования, во время прохождения пе­ ристальтической волны, стабильности выявленных изменений [Штерн Б. М., 1959;

Шехтер И. А., 1962;

Соколов Ю. Н., Вла­ сов П. В., 1968].

На основании данных Ю. М. Лазовского, N. Henning и соавт.

(1956) и др. об увеличении и деформации желудочных полей как характерном признаке хронического гастрита W. Frik (1958) разработал методику рентгенологического исследования «тонко­ го рельефа». Эта методика получила дальнейшее развитие в работах К. Б. Тихонова и В. С. Пручанского (1970), В. С. Пру чанского (1972), Ю. Н. Соколова и соавт. (1973), И. X. Рабкина и Г. В. Ратобыльского (1974), М. М. Сальмана и А. А. Шнайде­ ра (1978), В. С. Пручанского и В. И. Новикова (1981). W. Frik предложил различать четыре типа желудочных полей. Ю. Н. Со­ колов и соавт., пользовавшиеся классификацией W. Frik, выдели­ ли следующие типы: I тип—очень мелкие ареолы диаметром 0,5—1,5 мм, на рентгенограммах видны плохо и часто не диф­ ференцируются, при морфологическом исследовании наряду с нормальным строением слизистой оболочки наблюдаются различ­ ные стадии хронического гастрита;

II тип — круглые или оваль­ ные желудочные поля диаметром 1,5—3 мм, морфологически со­ ответствуют хроническому, чаще поверхностному, гастриту;

III тип — желудочные поля, имеющие большую высоту и глубо­ кие борозды («зернистый тип»), морфологически соответствуют атрофическому гастриту;

IV тип — поля диаметром более 3 мм неправильной формы и разной величины, с возможным перехо­ дом к веррукозным и полипозным образованиям, морфологически всегда соответствуют картине глубокого атрофического гастрита с перестройкой и атрофией желез. Возможны также переходные формы.

К. Б. Тихонов и В. С. Пручанский различают три основных типа микрорельефа: нежный равномерный рисунок с ареолами, имеющими в поперечнике 1 — 3 мм;

равномерный зернистый рису­ нок, обусловленный большой высотой ареол, поперечник которых равен 3—5 мм;

грубый неравномерный рисунок с ареолами раз­ ной формы и величины при максимальном поперечнике их более 5 мм. По данным авторов, поверхностный гастрит может наблю­ даться и при равномерном нежном микрорельефе, при зернистом же часто выявляется глубокий гастрит. М. М. Сальман и А. А. Шнейдер на основании патоморфологической классифика­ ции, разработанной И. Д. Юдковской (1957), различают три типа «тонкого рельефа»: четко гранулярный однородный, четко грану­ лярный неоднородный, нечетко гранулярный. Однако все авторы единодушны в том, что отсутствие изменений «тонкого рельефа» при рентгенологическом исследовании не исключает наличия хро­ нического гастрита.

В диагностике хронического гастрита мы придаем важное зна­ чение наличию дуоденогастралыюго рефлюкса. У всех больных с дуоденогастральным рефлюксом и у большинства из них с изме­ ненными или малоизмененными складками слизистой оболочки желудка, выявленными при рентгенологическом исследовании, при морфологическом исследовании определялась типичная кар­ тина хронического гастрита (от поверхностного до атрофического).

Часто выявляли также недостаточность физиологической кардии, которая проявлялась рефлюксом содержимого желудка в просвет пищевода, рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Антральный гастрит При этой самой частой локализации хронического гастрита, как и при распространенном хроническом гастрите, в период обостре­ ния в желудке много жидкости и слизи. Первые порции бариевой взвеси оседают в синусе и вдоль большой кривизны антрального отдела желудка. В одних случаях тонус желудка вначале пони­ жен и повышается только в процессе исследования, в друтих — антральный отдел находится в состоянии спастического сокраще­ ния, сужен и укорочен (рис. 66, 67). Все возможные варианты перестройки рельефа слизистой оболочки, наблюдающиеся при хроническом распространенном гастрите, при хроническом ан тральном гастрите более выражены. Частым симптомом при ан тральном гастрите является равномерная зубчатость по большой кривизне — симптом пилы (рис. 68). Одной из разновидностей антрального гастрита является так называемый гранулярный гаст­ рит, характеризующийся своеобразным «сосочковым» рельефом (рис. 69) внутренней поверхности желудка. При хроническом гастрите слизистая оболочка в пилородуоденальной зоне имеет разный вид: в одних случаях отечные складки, проходя через привратниковый канал, создают у основания луковицы мелкую фестончатость, в других — возникает истинный пролапс, наблю­ дается релапс или же отмечается гипертрофия привратника.

Все описанные изменения при антральном гастрите находят объяснение при морфологическом исследовании. По данным Рис. 66. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. В желудке много жидкости. Ан тральный отдел су­ жен и укорочен.

Рис. 67. Прицельная рентгенограмма же­ лудка. Контуры по большой кривизне за­ зубренные, складки слизистой оболочки широкие, поперечно расположенные.

Рис. 68. Прицельная рентгенограмма вы­ ходного отдела же­ лудка. Симптом пилы при антральном гаст­ рите.

Рис. 69. Прицельные рентгенограммы пре пилорического от­ дела желудка. Гра­ нулярный гастрит.

P. H. Кайгородцевой и В. Ф. Рудых (1981), первоначально раз­ вивается постепенно увеличивающаяся гипертрофия собственно мышечной оболочки, что рентгенологически проявляется кратко­ временными или длительными спазмами антрального отдела.

Углубляющийся воспалительный процесс обусловливает усилен­ ное разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки же­ лудка и сопровождается атрофией мышечной ткани и нервных образований, что проявляется нарушениями моторной функции и деформациями антралыюго отдела желудка.

Ригидный аптральный гастрит Термин «ригидный аптральный гастрит» предложен Рыжи хом А. Н. и Соколовым Ю. Н. (1947);

в литературе встречается несколько названий данного заболевания: «склерозирующий гаст­ рит», «linitis plastica», «опухолевидный гастрит» и др.

Патоморфологические изменения, лежащие в основе процесса, описаны во многих работах и определяются нарастающей мы­ шечной гипертрофией стенок антрального отдела, а также избы­ точным разрастанием соединительной ткани в строме слизистой оболочки, в подслизистом и более глубоких слоях стенки желудка, что в рентгеновском отображении обусловливает стойкие дефор­ мации этого отдела и глубокие нарушения моторной функции желудка [Рыжих А. Н., Соколов Ю. Н., 1947]. Из-за развившейся вследствие склероза ригидности стенок снижается способность рельефа слизистой оболочки антрального отдела к моделирова­ нию, в результате чего рисунок становится стабильным, неизмен­ ным, напоминает картину ракового поражения [Р. Н. Кайгород цева, В. Ф. Рудых].

Рентгенологическая картина ригидного антрального гастрита описана R. Golden (1937), J. Rennic (1946), А. Н. Рыжихом и Ю. Н. Соколовым (1947), Л. Р. Новофастовской (1953), И. Л. Та гером и Л. Р. Новофастовской (1953), отмечаются три основных симптома: деформация антрального отдела, изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение перистальтики. Степень выра­ женности этих симптомов зависит от выраженности патоморфоло гических изменений, лежащих в основе заболевания. Деформация при ригидном гастрите характеризуется сужением и укорочением антрального отдела, в начальной стадии она в большей или мень­ шей степени изменяется в процессе рентгенологического исследо­ вания. По мере прогрессирования патологического процесса де­ формация становится стабильной. Деформации обычно имеют ко­ ническую форму;

вид суженной трубки или цилиндра, при этом часто определяется удлинение привратника. Выраженная стойкая Деформация антралыюго отдела при ригидном гастрите очень на­ поминает таковую при раке, однако доброкачественная деформа­ ция, как правило, сопровождается укорочением антрального от­ дела, деформация при раке — его удлинением.

Рис. 70. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка. Ригид­ ный гастрит.

Рис. 71. Париетограмма желудка того же больного. Толщина стенок укоро­ ченного антрального отдела обычная.

Имеет значение также характер контуров антрального отдела.

В начальной стадии ригидного гастрита они равномерно зазуб­ рены по большой кривизне, при раковой деформации зубчатость неправильная, приближается к изломанности контуров и наблю­ дается по малой и большой кривизне антрального отдела. Выра женность перистальтики при ригидном гастрите также зависит от стадии его развития. Проходящая перистальтическая волна в ран­ ней стадии заболевания способствует изменению деформации ан трального отдела (рис. 70, 71). По мере угасания перистальти­ ческой волны в поздней стадии развития ригидного гастрита она теряет дифференциально-диагностическое значение при определе­ нии доброкачественных и злокачественных деформаций.

При ригидном гастрите встречаются все описанные выше ва­ рианты рельефа слизистой оболочки, однако складки слизистой при этом более ригидны, а в поздней стадии стойкая деформация антрального отдела препятствует изучению складок [Соко­ лов Ю. П., Антонович В. Б., 1962]. В связи с этим состояние рельефа слизистой оболочки имеет меньшее значение в диффе­ ренциальной диагностике ригидного гастрита и рака антрального отдела. При дифференциальной диагностике деформаций широко применяют стимуляцию перистальтики с помощью фармакологи­ ческих средств, которая эффективна в ранней стадии ригидного гастрита.

Эрозивный гастрит Данное состояние привлекает пристальное внимание клиницистов, так как встречается достаточно часто, и при гастроскопии обна­ руживается в 3—22% случаев [Яковлев Т. П., 1962;

Кулаков В. П., 1962;

Васильев Ю. В., Водолагин В. Д., 1975]. Патоморфологиче ски — это экссудативно-инфильтративный воспалительный про­ цесс слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка с преоб­ ладанием альтеративного компонента и формированием поверх­ ностных дефектов слизистой оболочки, диаметр которых обычно не превышает 0,5—1 см и которые локализуются преимуществен­ но в антральном отделе желудка. Современная диагностика забо­ левания основывается на учете и сопоставлении данных анамне­ за, клинических проявлений, результатов рентгенологического и гастроскопического исследований, а также лабораторных данных.

Возможность клинического распознавания эрозивного гастрита ограничена, что связано с малой выраженностью или неспецифич ностыо симптомов заболевания. Особое место среди мероприятий, направленных на раннюю и достоверную диагностику эрозивного гастрита, занимает фиброгастроскопия и рентгенологическое ис­ следование. По мнению большинства авторов, основным методом диагностики заболевания до настоящего времени остается фибро­ гастроскопия. Ю. И. Фишзон-Рысс (1974) указывал: «Если при гастроскопии эрозии составляют обыденную находку, то рентге­ нологически на практике они обнаруживаются скорее в порядке исключения». Данное мнение справедливо только в тех случаях, когда имеются мелкие, от точечных до 2-миллиметровых, гемор­ рагические (петехиальные) эрозии, которые чаще располагаются в верхнем отделе желудка на визуально и гистологически неиз­ мененной слизистой оболочке либо сопровождаются небольшой ее гиперемией. Такие эрозии рентгенологически не распознаются.

Затруднено также выявление «плоских» простых эрозий [Васи­ ленко В. X. и др., 1975;

Е. Palmer, 1954;

Kawai К. et al., 1970], которые не сопровождаются отеком слизистой оболочки.

Предметом рентгенологического распознавания и изучения яв­ ляются «полные» эрозии (по классификации тех же авторов), отличающиеся от геморрагических морфологическими и клиниче­ скими проявлениями. Сказанные эрозии могут быть первичными при гастритах и носить вторичный характер, сопровождая раз­ личные заболевания панкреатодуоденальной зоны, особенно в пе­ риод обострения основного заболевания, и осложнять течение ря­ да других заболеваний органов и систем. Подобные эрозии могут существовать длительно и обусловливать определенную клиниче­ скую картину. Эндоскопически при полных эрозиях обнаруживают возвышения слизистой оболочки, которые, как правило, не отли­ чаются по цвету от окружающей поверхности и на вершине ко­ торых видны эрозии. Форма их может быть различной: округлой, овальной или в виде щели;

дно эрозий, как правило, покрыто налетом темно-красного, желтоватого или сероватого цвета.

С. М. Рысс (1966), V. Gruplischev (1968), N. Nicolov (1968) относят эрозивный гастрит к тем немногим формам гастрита, ко­ торые достоверно диагностируются при рентгенологическом иссле­ довании. Рентгеносемиотика эрозивных гастритов представлена в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и П. В. Власова (1968), Т. И. Смирновой и И. И. Лабецкого (1984), J. Biicher (1961). Рентгенологические симптомы эрозивного гастрита раз­ личны в зависимости от степени выраженности эрозивного про­ цесса, а при обнаружении минимальных его проявлений в виде одиночных эрозий рентгеносемиотика зависит от локализации эрозии. Наиболее типичным, чаще встречающимся является рас­ пространенный процесс с множественными эрозиями (рис. 72).

При этом преимущественно в антральном отделе желудка на фо­ не утолщенных складок слизистой оболочки или, значительно ре­ же, на фоне сглаженного рельефа слизистой определяются мно­ жественные дефекты, чаще нечетко очерченные, величина кото­ рых колеблется от 0,5 до 1—1,5 см. В центре многих дефектов одновременно можно отметить малоинтенсивные, нестойкие депо контрастной взвеси, являющиеся отображением поверхностных изъязвлений, которое не всегда удается получить. Выявление эрозий зависит не только от консистенции и однородности ба­ риевой взвеси, степени компрессии, наличия слизи, но также от степени выраженности отека, стадии развития эрозии. Кроме ука­ занных морфологических изменений, как правило, обнаруживают также другие признаки гастрита и гастродуоденита.

При наличии множественных эрозий в случае отчетливого вы­ явления всех компонентов заболевания наблюдается характерная рентгенологическая картина выраженного эрозивного гастрита.

Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с полипозным гастритом. При Рис. 72. Фрагмент рентгенограммы желудка. В антральном отделе на фоне сглаженных складок слизистой оболочки видны множественные дефекты наполнения округлой формы, в центре многих мелкие депо контрастной взвеси.

этом следует иметь в виду, что при последнем изменения необра­ тимы, обусловлены истинной гиперплазией слизистой оболочки с формированием малодифференцированных бородавчатых выростов, поэтому обнаруженные изменения стойкие, сохраняются в про­ цессе одного исследования и не исчезают при динамических на­ блюдениях в отличие от изменений при эрозивном гастрите. Кро­ ме того, трудно предположить возможность одновременного изъ­ язвления множества полипов.

Значительно реже встречаются локальные эрозивные пораже­ ния, рентгенологические проявления которых зависят от их ло­ кализации. Одиночная эрозия, располагающаяся на передней или задней стенке желудка, обнаруживается в виде округлого дефек­ та, величина которого может быть различной, но обычно не пре­ вышает 1 см, в центре дефекта определяется малоинтенсивное контрастное пятно. При наличии других признаков антрального гастрита или указаний в анамнезе па наличие заболеваний пан креатодуоденальной зоны можно предположить воспалительный характер одиночного образования. Вместе с тем и при отсутствии выраженных функциональных изменений, анамнестических дан­ ных, указывающих на наличие перенесенных в прошлом желу­ дочно-кишечных заболеваний, а также при значительном отеке, когда очертания одиночного дефекта достаточно четкие, а эро­ зивная поверхность не видна, воспалительную эрозию нельзя от Рис. 73. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а —в препилорическом отделе желудка, ближе к большой кривизне, на фоне утол­ щенной складки слизистой оболочки виден полиповидный дефект, в центре которого депо контрастной взвеси неправильной формы — эрозия;

б — на малой кривизне не­ большое депо бариевой взвеси линейной формы, слизистая оболочка вокруг утол­ щена, отечна — эрозия.

личить от полипа. Эндоскопия с гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии, или рентгенологическое ди­ намическое наблюдение позволяет уточнить диагноз и дифферен­ цировать обнаруженное локальное эрозивное поражение слизистой от полипа либо хористомы.

Наиболее сложна диагностика одиночной эрозии, располагаю­ щейся на контуре желудка, основным рентгенологическим прояв­ лением которой является центральный или краевой дефект с небольшой помаркой бариевой взвеси (рис. 73). При диагностике Рис. 74. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а — в препилорическом отделе эрозивные изменения в виде небольших полиповид ных выбуханий по ходу утолщенных складок. В центре отдельных выбуханий мел­ кие депо бариевой взвеси;

б — после лечения рельеф слизистой оболочки препило рического отдела без особенностей, эрозивных изменений не обнаружено.

подобных краевых эрозий необходимо учитывать фон, на котором выявляются подобные изменения, а также нестойкость обнару­ женной рентгенологической картины, изменения величины и фор­ мы краевого дефекта, непостоянство депо контрастной взвеси;

в ряде случаев удается отметить плавный переход так называемо­ го краевого дефекта в утолщенную складку слизистой оболочки.

Эластичность стенок желудка при этом сохранена. Несмотря на наличие перечисленных признаков, позволяющих провести диф­ ференциальную диагностику с малым раком, во всех случаях при подобном расположении одиночных эрозий показана фиброгастро скопия.

Динамические рентгенологические и гастроскопические наблю­ дения в течение длительного времени [Смирнова Т. И., Лабец кий И. И., 1979] позволили установить различное течение и ис Рис. 75. То же наблюдение. Фрагмент рентгенограммы желудка. Через год обнаружены значительно более выраженные эрозивные изменения.

ходы эрозивных гастритов, зависящие от своевременной диагно­ стики и лечения заболевания, характера (первичное, самостоя­ тельное заболевание либо вторичное сопутствующее), степени выраженности и распространенности эрозивных изменений. За­ болевание может закончиться выздоровлением, но может также протекать длительно, хронически, с периодическими обострения­ ми. В отдельных случаях развиваются язвы в зоне эрозий или постэрозивные изменения в виде очаговых гиперплазии. Как пра­ вило, выздоровление с полной регрессией эрозий, восстановлением слизистой оболочки, нормализацией рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки желудка наступало при проведении своевременной терапии и в основном в случаях первичных эро­ зивных гастритов.

При распространенных поражениях слизистой оболочки с мно­ жественными эрозиями, особенно при их вторичном характере (в анамнезе — калькулезный или реже бескаменный холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и др.), отмечалось длительное, хроническое течение заболевания с периодическими обострениями, в момент возникновения кото­ рых при рентгенологическом исследовании вновь обнаруживались эрозивные изменения (рис. 74, 75). Во всех случаях хронических рецидивирующих эрозивных поражений важное значение имеют неоднократные рентгенологические и гастроскопические исследо­ вания, так как эрозии и эрозивные гастриты могут сопровождать Рис. 76. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а — в антральном отделе выявлены множественные эрозии с небольшим локальным отеком слизистой оболочки вокруг каждой;

б — через 25 мес в зоне эрозивных из­ менений обнаружены язвенная ниша и выраженные воспалительные изменения сли­ зистой оболочки вокруг.

язвенную болезнь и рак, маскируя их, или служат фоном для развития указанных заболеваний (рис. 76).

В отдельных случаях в зоне бывших эрозий в течение дли тельного времени остаются локальные утолщения слизистой обо­ лочки, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании в виде некоторого локального расширения складки слизистой либо в виде выбухания, не отличимого от полипа. При гастроскопии в таких случаях макроскопическая картина аналогична рентгено­ логической, т. е. имеются локальные полипоподобные выбухания, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой оболочки, Указанные остаточные постэрозивные изменения обусловлены развитием очаговой гиперплазии слизистой оболочки, что окон­ чательно устанавливают при гистологическом исследовании мате­ риала, полученного при биопсии.

Полипозный (полипоподобный, бородавчатый) гастрит Этот вид гастрита чаще развивается в антральном отделе и пред­ ставляет собой одну из поздних стадий хронического гастрита — стадию атрофии [Лазовский Ю. М., Тенчов Г. и соавт., 1962, и др.]. Рентгенологическая картина заболевания включает все ха рактерные функциональные симптомы хронического гастрита: на­ личие в желудке жидкости, слизи, изменения тонуса ж перисталь­ тики, а также морфологические признаки, проявляющиеся разно­ образной перестройкой рельефа слизистой оболочки. На фоне измененных или нормального калибра складок слизистой оболоч­ ки, а также в бороздах беспорядочно располагаются мелкие, не­ правильной формы, нечетко очерченные дефекты на рельефе. Эти изменения всегда локализуются в антральном отделе, а нередко распространяются и на другие отделы желудка (рис. 77). Поли Рис. 77. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Полипозный гастрит и полип же­ лудка.

позный гастрит следует дифференцировать от полипоза желудка, при котором отсутствуют функциональные изменения и не видны складки слизистой оболочки.

Хронический гастрит и язвенная болезнь Многими специалистами [Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933;

Рыбинский А. Д., 1938;

Штерн Б. М., 1938;

Зедгенидзе Г. А., 1944;

Фанарджян В. А., 1951;

Попов С. Н., 1954;

Соколов Ю. Н., Шнигер II. У., 1958;

Меликова М. Ю. и др., 1972;

Антонович В. Б., 1984;

Геллер Л. И. и др., 1984;

Konjetzny G., 1928;

Albrecht H., 1931;

Berg H., 1931;

Dragstedt L., 1956;

Du Plessis D., 1965;

Ge­ orge J., 1968;

Stadelman 0., Elster K., 1971, и др.] доказано, что хронический гастрит часто сочетается с язвенной болезнью. На протяжении многих лет существуют две точки зрения: одни ав­ торы рассматривают хронический гастрит как предъязвенное со­ стояние, другие считают его вторичным, сопутствующим язвенной болезни. К настоящему времени накоплен обширный материал, подтверждающий правильность первого предположения [Дорофе­ ев Г. П., Успенский В. М., 1976;

Успенский В. М., 1982;

Фиш зон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978;

Lawson H., 1966;

Demling L., 1970;

Gear M., 1971, и др.].

При сочетании с язвенной болезнью хронический гастрит про­ является во всех указанных выше формах. При предъязвенном состоянии при парапилорической локализации язвы гастрит всег­ да сочетается с дуоденитом. Течение хронического гастрита при сочетании с язвенной болезнью описано ниже.

БОЛЕЗНЬ МЕНЕТРИЕ Болезнь Менетрие имеет множество названий: «избыточная сли­ зистая оболочка желудка», «диффузный аденоматоз» и др. Забо­ левание встречается редко.

П. В. Власов (1963) описал 112 случаев болезни Менетрие, из которых только в 25 было получено гистологическое подтверж­ дение. A. Sapkas и P. Davaris (1970), выполнившие 6400 резек­ ций желудка по поводу различных заболеваний, выявили только один случай болезни Менетрие. Редкое развитие заболевания под­ тверждают результаты разработки архивного материала клиники пропедевтики I ММИ им. И. М. Сеченова за 10 лет, согласно которой соотношение больных с болезнью Менетрие к общему числу находившихся на лечении составило 1 : 1178, к больным с заболеваниями желудка — 1 : 342, гастритом — 1 :150, гипертрофи­ ческим гастритом — 1 : 10 [Гребенев А. Л., 1981].

Этиология и патогенез заболевания окончательно не изучены;

существует много гипотез, в частности предполагалась связь бо­ лезни Менетрие с хронической интоксикацией [P. Menetrier], хро­ ническим воспалением [Engelsing В., 1971], функциональной мор фологической перестройкой [Власов П. В., 1963], аномалией раз­ вития слизистой оболочки желудка [Шуляковская Н. Г., 1951;

Соколов Ю. Н., 1963 и др.]. Клиническая картина заболевания неспецифична, частыми симптомами являются боли в подложеч­ ной области, уменьшение массы тела, рвота, желудочные крово­ течения, диарея.

Различают универсальную и локализованную формы избыточ­ ной слизистой оболочки [Соколов Ю. Н. и др., 1961]. Макроско­ пически выявляются очень массивные высокие складки с гребня­ ми, далеко выступающими в проснет желудка. Большинство ис­ следователей утверждают, что избыточная слизистая оболочка обрывается на границе синуса и антрального отдела желудка.

Однако, по данным W. Olmsted и соавт. (1976), у больных в процесс был вовлечен и антральный отдел. Патоморфологические исследования показали, что гиперпластические изменения при этом встречаются реже, чем гипертрофические. В то же время результаты микрометрических исследований, проведенных при ги­ гантски гипертрофическом гастрите, не подтверждают положения о наличии истинной гипертрофии при болезни Менетрие [Си­ гал М. 3., Абдуллиы А. С, 1980]. А. Л. Гребенев отмечает пре­ обладание диффузной формы гигантски гипертрофического гаст­ рита и отсутствие поражения слизистой оболочки антрального от­ дела при этом заболевании. При гистологическом исследовании материала, полученного с помощью прицельной и аспирационной биопсии, выявлена разнородная картина от нормальной до харак­ терной для разных форм гастрита. Картина, специфичная для болезни Менетрие, была обнаружена только при изучении гисто­ грамм, полученных методом операционной биопсии.

Рентгенологическая картина локальной и распространенной избыточной слизистой оболочки подробно описана в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и соавт. (1961), Е. П. Его­ рова и И. П. Лихачева (1963) и др. Локальная избыточная сли­ зистая оболочка наиболее часто определяется по большой кри­ визне синуса и нижней трети тела желудка. Высокие гигантские складки или большое их количество обусловливают картину мно­ жественных дефектов на рельефе или дефектов наполнения с неровными бугристыми очертаниями при тугом заполнении же­ лудка;

бариевая взвесь задерживается между складками в бороз­ дах в виде пятен, линейных полос, имитируя картину изъязвле­ ния. Эта картина нестабильна, она меняется под действием про­ ходящей перистальтической волны, пальпации, при изменении положения тела обследуемого, раздувании желудка воздухом и др.

В месте перекреста складок нередко возникают полипоподобные дефекты. Процесс обычно четко ограничен областью синуса, в то же время малая кривизна и антральный отдел не изменены. По контуру большой кривизны определяется более или менее выра­ женная зубчатость (рис. 78). При распространенном варианте болезни Менетрие перестройка складок слизистой оболочки рас­ пространяется на тело желудка, большую кривизну и синус же лудка. Дифференциальную диагностику следует проводить с ати­ пичным рельефом слизистой оболочки при раке,_ хроническим гастритом, полипозом. Необходимо отметить, что существуют пе­ реходные формы хронического гастрита и болезни Менетрие, при которых разграничить эти заболевания не всегда удается.

Особого рассмотрения заслуживает избыточная слизистая оболочка верхнего отдела желудка, дифференциальная диагности­ ка которой вследствие атипичной локализации вызывает большие трудности, увеличивающиеся в связи с малодоступностью этого отдела желудка для обычных методов рентгенологического иссле­ дования [Антонович В. Б., Мушина Л. Н., 1966]. За счет избы­ точно развитых массивных складок слизистой оболочки в области свода, кардиального и субкардиального отделов, вдающихся в просвет желудка, происходит неравномерное утолщение его стен­ ки. Соответственно этим морфологическим изменениям при рент­ генологическом исследовании выявляются уменьшение и дефор­ мация желудочного пузыря, дополнительные тени на его фоне, увеличение расстояния между сводом желудка и куполом диа­ фрагмы, медиальной стенкой желудка и позвоночником. Просвет верхней трети тела желудка в начале исследования может пред­ ставляться суженным (рис. 79, 80). Описанные симптомы наибо­ лее часто обусловливаются раковой опухолью, реже — изменения­ ми при гемобластозах, а также варикозно-расширенными венами желудка. В последнем случае дифференциальная диагностика ос­ новывается па отсутствии клинических признаков портальной ги пертензии и наличии, как правило, варикозно-расширенных вен в нижнем отделе пищевода. В случаях отсутствия портальной гипертензии, особенно при изолированных варикозно-расширен­ ных венах в верхнем отделе желудка, дифференциальная диагно­ стика значительно усложняется и может быть проведена лишь с помощью специальных методов (ангиография, азигография), пред­ назначенных для выявления коллатерального кровообращения.

Изменения в желудке при гемобластозах встречаются, как правило, в сочетании с изменениями в других органах и систе­ мах. При изолированном поражении желудка, например при лим­ фогранулематозе, лимфосаркоме и др., могут возникнуть непре­ одолимые трудности в дифференциальной диагностике. В этих случаях диагноз устанавливают на основании клинико-рентгено логических и лабораторных данных, а иногда только после биоп­ сии. Ранее в одной из наших работ [Антонович В. В., РысинЛ. М., 1963], посвященных рентгенологическому исследованию и диффе­ ренциальной диагностике при наличии дополнительных теней на фоне желудочного пузыря, подчеркивалась роль таких методов, как двойное контрастирование, париетография и др.

Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика между избыточной слизистой оболочкой и раком верхнего отдела желудка. Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование и применение специальных методов Позволяют вы­ явить ряд особенностей рентгенологической картины избыточной Рис. 78. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Избыточная слизистая оболочка вдоль большой кри­ визны. Форма и раз­ меры дефектов на­ полнения меняются в процессе исследова­ ния.

Рис. 79. Прицельная рентгенограмма верх­ него отдела желудка в прямой проекции.

В медиальном отде­ ле желудочного пу­ зыря дополнительная тень с неровными очертаниями.

Рис. 80. То же наблюдение. Париетограмма. Равномерное утолщение стенок па большом протяжении.

слизистой оболочки, позволяющих в большинстве случаев поста­ вить правильный диагноз. У больных с избыточной слизистой верхнего отдела при исследовании в боковой проекции отмечает­ ся довольно постоянная и типичная картина: утолщенные складки слизистой оболочки создают тень, состоящую как бы из несколь­ ких продольно расположенных образований с зубчатыми конту­ рами. Характерны правильное расположение этих зубцов, равно­ мерное их чередование с втяжениями. Утолщение стенки на па риетограммах имеет равномерный характер и определяется на значительном протяжении.

Как при локализации избыточной слизистой в других отделах Желудка [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968], так и при развитии ее в верхнем отделе, по данным, полученным нами совместно с Л. Н. Мушиной, выявляется изменчивость картины рельефа сли­ зистой оболочки в разных фазах исследования и сохраненная эластичность стенок. По мнению Е. М. Кагана, наиболее харак­ терным симптомом избыточной слизистой оболочки является пе­ ремещение патологического образования вдоль стенок кардиаль ного отдела и свода желудка в сочетании с изменением его фор­ мы и величины, а иногда (при сильном растяжении газового пузыря) и с полным исчезновением обнаруженной «опухоли» как в процессе одного исследования, так и при многократных повтор­ ных исследованиях.

Анализ наших наблюдений показывает, что избыточность сли­ зистой оболочки верхнего отдела желудка морфологически может проявляться в различных вариантах. В большинстве случаев, по-видимому, преобладает утолщение складок без увеличения их количества. Однако избыточность может выражаться также в преимущественно количественном увеличении незначительно утолщенных складок или складок обычной толщины. Наблюдает­ ся также увеличение количества значительно утолщенных скла­ док, свисающих к просвет желудка и полностью заполняющих его. По-видимому, при этом варианте избыточной слизистой обо­ лочки и возникают наибольшие трудности в дифференциальной диагностике.

Следует еще раз подчеркнуть, что в дифференциальной диа­ гностике рака и избыточно развитой слизистой оболочки верх­ него отдела желудка большое значение имеет правильная мето­ дика рентгенологического исследования с использованием боль­ ших серий прицельных снимков в условиях двойного контрасти­ рования и рентгенотелевидения.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Более 150 лет прошло с момента первого описания J. Cruveilhier (1829) простой хронической язвы желудка, которую во Франции и в настоящее время называют «болезнью Крювелье». Однако история учения о язвенной болезни уходит в далекое прошлое, к XVI—XVIII столетиям [Donatus М., 1586;

цит. Левин Г. Л., 1070, и др.]. В 1816 г. русский ученый Федор Уден описал кли­ ническую картину язвенной болезни (цит. Левин Г. Л.), которую он называл «желудочная чахотка».

Несмотря на значительные достижения отечественной и зару­ бежной медицины в изучении язвенной болезни, повсеместно уве­ личивается частота этого заболевания. Статистические данные свидетельствуют о том, что эта тенденция отмечается в различ­ ных возрастных группах и распространенность язвенной болезни увеличивается в основном за счет увеличения частоты язвы две­ надцатиперстной кишки [Артемьев Е. Н., Власова В. Э., 1973, и др.]. По данным американских авторов, язвенной болезнью страдает 7—10% населения планеты, из них 8—10% мужчин.

В нашей стране заболеваемость язвенной болезнью составляет от 3—7 до 18 больных на 1000 взрослого населения [Успенский В. М., 1982]. Около 1 млн. больных, страдающих язвенной болезнью, состоят на учете в лечебно-профилактических учреждениях [Ло­ гинов А. С, 1979]. Обострение язвенной болезни после стационар­ ного лечения наступает у 80% больных, из них у половины на протяжении первого года [В. М. Успенский].

Язвенная болезнь — клинико-анатомическое понятие [Василен­ ко В. X., 1970]. Это хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые в большей или меньшей степени омываются активным желудочным соком. В свете современных представлений [Белоусов А. С, Ракитская Л. Г., 1979] язвенная болезнь является общим хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе которого лежат слож­ ные этиологические и патогенетические механизмы образования язв в гастродуоденальной зоне.

Язвенную болезнь неслучайно называют социальным заболе­ ванием [Радбиль О. С, 1969], потому что ее развитие обусловле­ но разнообразными факторами, тесно связанными с деятельностью человека, его особенностями как биологического вида, напряже­ нием нервной и гормональной систем, а также ввиду значитель­ ной распространенности заболевания и длительной временной нетрудоспособности больных, вызванной его рецидивом или обост­ рением.

Рассматривая язвенную болезнь как общее заболевание орга­ низма, многие авторы [Лещинский Л. А., 1977;

Белоусов А. С.

и др., 1979, и др.] считают, что язвы, локализующиеся в двенад­ цатиперстной кишке и пилороаитральном отделе желудка (пара нилорические язвы), и язвы тела и кардиального отдела желудка (медиогастральные язвы) — это различные клинико-патогенетиче ские формы одного заболевания.

В последние годы из единой нозологической формы — язвен­ ной болезни — выделяют все большее число так называемых симп­ томатических язв, особенно желудочных [Василенко В. X., 1970;

Жук Е. А., 1970;

Цодиков Г. В., 1974;

Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978;

Stremple J. et al., 1970;

Duggan J., 1976, и др.].

Общепризнанно, что в конечном счете образование язвы является результатом взаимодействия факторов агрессии и защиты — слишком сильных факторов агрессии или слишком слабых факто­ ров защиты. Именно с этой позиции следует анализировать раз­ личные факторы этиологии и патогенеза язвенной болезни, а так­ же возможности ее лечения [Радбиль О. С, 1980].

При изучении важнейших этиологических факторов язвенной болезни в последнее время все больше внимания обращают на наследственную отягощенность, для оценки реального значения которой привлекают генеалогический, популяционный и биохи­ мический анализы [Пелещук А. П. и др., 1973;

Рабинович П. Д.

и др., 1975, 1976, 1977;

Домрачева Н. И., 1978]. Возникновение заболевания преимущественно у мужчин, более частое развитие язвенной болезни у лиц с отягощенной наследственностью и Другие факторы дают основание считать вероятной полигенную природу наследственной предрасположенности к язвенной болез­ ни [Фролькис А. В., Сомова Э. П., 1974;

Логинов А. С. и др., 1977;

Альтшуллер Б. А., Меликова М. Ю. 1980]. Обнаруженное [Шелыгина Н. М. и др., 1982] увеличение частоты язвенной бо­ лезни среди мужчин, а также более тяжелое течение заболевания у них свидетельствует о том, что пол является не только серь­ езным модификатором пепетраптности язвенной болезни, но и существенно влияет на ее фенотипические проявления [Буг лак Н. П. 1981]., Наследственная предрасположенность обуслов­ ливает развитие язвенной болезни в более молодом возрасте и более тяжелое ее течение [Рысс С. М., 1966;

Лурия Р. А., 1941;

Циммерман Я. С, Зекцер М. А., 1968, и др.].

Согласно общей концепции патогенеза язвенной болезни, реа­ лизация нейроэндокринных влияний на желудок и двенадцати­ перстную кишку осуществляется через гипоталамус, гормоны ги­ пофиза, вегетативную нервную систему, выполняющую эрготроп ную и трофотропную функции. При язвенной болезни нарушена прежде всего адаптационная функция симпатической нервной системы, являющейся главной составной частью эрготропного от­ дела вегетативной нервной системы, роль которой в патогенезе и саногепезе язвенной болезни до последнего времени недооцени­ вали [Циммерман Я. С. и др., 1978, 1979, 1982].

За последние 10—15 лет достигнуты значительные успехи в изучении местных механизмов патогенеза, которые оказались во многом различными при язвах дуоденальной и желудочной ло­ кализации. Фактором агрессии называют пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. Однако ульцерогенная ситуа­ ция возникает лишь в случае снижения активности факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ ки ГДорофеев Г. И. и др., 1981].

Факторами защиты желудка и двенадцатиперстной кишки, как известно, являются прочный слизистый барьер и регенераторная способность слизистой оболочки вследствие активного метаболиз­ ма, устойчивой нервной трофики и достаточной васкуляризации.

Разрушение и прорыв слизистого барьера возможны в результате чрезмерного увеличения желудочной секреции с высокой ацидо пептической активностью. Нарушается нервная фаза желудочной секреции, происходит избыточное высвобождение гастрина, содер­ жание которого в слизистой оболочке увеличивается в 2 раза [Blair Z., 1961]. Желудочная гиперсекреция и гиперацидность могут развиваться в результате нарушения дуоденального тор­ мозного механизма. Снижение активности интестинальных гормо­ нов (секретин, холецистокинин, панкреозимин и др.) способству­ ет развитию желудочной гиперсекреции.

Разрушение и прорыв слизистого барьера могут произойти под действием желчных кислот и лизолецитина, забрасываемых в же­ лудок из двенадцатиперстной кишки при недостаточности функ­ ции привратника. Я. Д. Витебский (1974), R. Black и соавт.

(1971) и др. придают также значение дуоденогастральному реф люксу, развитию которого способствуют хроническое нарушение дуоденальной проходимости, рефлекторно возникающая дуоде­ нальная гипертензия. При гиперпарасимпатикотонии тонус же­ лудка повышен, перистальтика усилена, эвакуация ускорена [Ме­ ликова М. Ю. и др., 1972;

George J., 1968]. Все эти изменения моторики желудка приводят к избыточному и беспорядочному выбросу в двенадцатиперстную кишку резкокислого содержимого, в результате чего при его недостаточном ощелачивании происхо­ дит длительное окисление двенадцатиперстной кишки и создают­ ся условия для образования язвы [Есенин В. П., Меликова М. Ю., 1971]. Таков, согласно современным воззрениям, патогенез дуо­ денальных язв.

При медиогастральных язвах вследствие симпатикотонии и задержки эвакуации из желудка пищевых масс [Меликова М. Ю.

и др., 1972;

Dragstedt L., 1956;

Molinari F.] увеличивается вы­ работка гастрина, развиваются гиперсекреция и гиперацидность желудочного сока, а низкое давление в привратниковом сфинкте­ ре приводит к дуоденогастральному рефлюксу и регургитации щелочного дуоденального содержимого, желчных кислот, лизоле цитина и других детергентов в желудок. Последние разрушают слизистый барьер и вызывают увеличение обратной диффузии водородных ионов (Н+) из просвета желудка в слизистую обо­ лочку, нарушение трофических процессов и развитие атрофиче ского антрального гастрита, которых в дальнейшем распространя­ ется на другие отделы желудка. Язва обычно образуется на сты­ ке щелоче- и кислотопродуцирующих зон желудка [Aste H., Mo­ linari F., 1975].

Возможность развития гастрита в результате рефлюкса желчи в желудок связывают с недостаточностью привратника [Du Pies sis D., 1965];

язва возникает на стыке неизмененной слизистой оболочки и участка, пораженного гастритом, который распростра­ няется от привратника в направлении кардии [Koelsh К., 1971].

При эндоскопической ступенчатой биопсии у 200 больных с яз­ вой желудка, расположенной в области его угла, гастрит обна­ ружен только у 16%, при язве средней трети желудка — в 64% и при кардиальной язве — в 83% [Stadelman О. et al., 1971].

Л. И. Геллер и соавт. (1984) утверждают, что при неотрофиче­ ском дуодените без гастрита или с поверхностным гастритом яз­ венная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается чаще (у каждого 5-го больного), чем при других эндоскопически-гисто­ логических вариантах хронического дуоденита и гастродуоденита.

Имеются также экспериментальные данные, подтверждающие значение рефлюкса желчи в патогенезе язвы желудка. Однако у части больных с язвой желудка рефлюкса желчи не отмечено [Rhodes J. et al., 1968;

Black R. et al., 1971]. Иногда объем рефлюкса желчи после заживления язвы не уменьшается [Black R. et al., 1971], он может сохраняться и даже протекать более интенсивно [Gear M. et al., 1971]. По мнению Э. П. Ванця на и соавт. (1982), эта теория может считаться только гипотезой, требующей дальнейшего подтверждения. Существование чаще од­ ной язвы В. X. Василенко и W. Sirens (1980) объясняют само­ отграничивающимся процессом, результатом мобилизации и дей­ ствия механизмов саногенеза [Циммерман Я. С, 1983].

Еще в 1948 г. И. М. Флекель писал, что «ранняя диагностика — основная проблема современной клиники язвенной болезни». Под ранней диагностикой язвенной болезни в настоящее время пони­ мают не раннее выявление рентгенологического симптома ниши или язвенного дефекта при эндоскопии, а распознавание началь­ ной (доязвенной) стадии язвенной болезни или так называемого пре дъяз ве нног о сост ояния.

М. 11. Кончаловский (1941) первый высказал мысль о суще­ ствовании «прелюдии» язвенной болезни, которую он рассматри­ вал как функциональную стадию, предшествующую выраженной форме заболевания. Автор считал образование язвы финалом за­ болевания, которому длительно предшествовало «раздражение функции желудка». М. П. Кончаловский подчеркивал практиче­ скую значимость диагностики функциональной стадии язвенной болезни в связи с более успешным ее лечением. Целесообразность выделения предъязвенного состояния была подтверждена многими авторами [Лорие И. Ф., 1946;

Флекель И. М., 1958;

Бурчнн ский Г. И., 1967;

Белоусов А. С. и др., 1973;

Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1976;

Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978;

Успенский В. М., 1982;

Barfred A., 1959;

Hafter E., 1962, и др.].

С момента появления первых признаков желудочного заболева­ ния до констатации медиогастральной язвы проходит в среднем 4,8 года [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978].

Факт возможного образования язвы при любом варианте предъязвенного состояния дает основание рассматривать функ­ циональное расстройство желудка, хронический антральный гаст­ рит, хронический пилоро(антро)дуоденит, хронический гастро дуоденит, хронический дуоденит с клиническими симптомами яз­ венной болезни и сформировавшимися местными механизмами ульцерогенеза как клинические варианты начальной, «донинге вой», стадии язвенной болезни (В. М. Успенский). В связи с этим Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский предложили выделять следующие стадии язвенной болезни: I (начальная) стадия — функциональное расстройство желудка, хронический антральный или диффузный гастрит, хронический пилоро(антро)дуоденит, гастродуоденит или дуоденит — предъязвенное состояние;

II ста­ дия сформировавшегося язвенного дефекта;

III стадия осложне­ ний язвенной болезни.

Наиболее значительными клиническими критериями диагно­ стики предъязвенного состояния в двенадцатиперстной кишке яв­ ляются боли в эпигастральной области ночью и натощак, локаль­ ная боль в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, ак­ тивная желудочная секреция натощак и в межпищеварительный период, высокая гиперхлоргидрия желудочного сока и повышен­ ная секреция пепсина во все фазы пищеварения, ускоренная беспорядочная эвакуация из желудка, ускоренный пассаж в две­ надцатиперстной кишке, дуоденостаз, продолжительное снижение Антрадуоденального рН.

Для предъязвенного состояния, предшествующего образованию язвы в выходном отделе желудка, характерны следующие симп­ томы: боли в эпигастральной области, возникающие натощак и вскоре после приема пищи, локальный характер их в пилородуо деналыюй зоне при пальпации живота, гиперхлоргидрия желудоч­ ного сока натощак, гиперсекреция соляной кислоты в стимули­ рованную фазу, гиперсекреция пепсина натощак и в стимулиро­ ванную фазу, антральный стаз, длительное и выраженное снижение рН в антральном отделе. По мнению Ю. И. Фишзон Рысса п Е. С. Рысса, к предъязвенному состоянию следует от­ нести также наследственную предрасположенность к язвенной болезни, признаки вегетативной лабильности. Однако не всегда просто решить, является ли гастрит обязательным предшественни­ ком язвенной болезни при пилородуоденалыюй локализации, по­ скольку как антральный гастрит, так и дуоденит обнаруживаются только у 70—80% больных.

Длительное время обсуждался вопрос, служит ли хронический гастрит почвой для развития язвы или является ее следствием.

В настоящее время накоплен большой материал в пользу первого предположения [Фишзон-Рысс Ю. И. и др., 1975;

Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1976;

Lawson H., 1966;

Demling L., 1970;

Gear M. et al., 1971;

Koelsh К., 1971, и др.].

И. II. Лабецкий (1980) при динамическом рентгенологическом исследовании обнаружил у 51,8% обследованных антральный гастрит и у 41,8% —дуоденит, предшествовавшие развитию язвы.

Предъязвенный гастродуоденит у 73,8% больных был выявлен на 1—6 мес раньше, чем образовался язвенный дефект в двенад­ цатиперстной кишке. Рентгенологические проявления гастродуо денита наблюдаются в различных сочетаниях и заключаются в наличии гиперсекреции, изменениях слизистой оболочки выходно­ го отдела желудка и луковицы, нарушениях моторно-эвакуатор ной функции пилородуоденальной зоны. Наиболее постоянными изменениями, указывающими на гастродуоденит, являются гру­ бая перестройка слизистой оболочки выходного отдела желудка в виде подушкообразных складок и развитие эрозий. Аналогичные изменения луковицы выявляются в виде дефектов на рельефе и контурах различной величины и как следствие ее воспалительного отека, что подтверждается результатами эндоскопии. Образующие­ ся при этом эрозии на гребнях складок не находят своего ото­ бражения на снимках. Функциональные изменения при гастрите проявляются спазмом или зиянием привратника, что сопровожда­ ется дуоденогастральным рефлюксом.

В связи с изложенным выше и на основании практического опыта возникла необходимость пересмотреть и уточнить рентге­ нологическую семиотику язвенной болезни. Справедливо отмечает В. М. Успенский, что решающая роль в выявлении предъязвен ного состояния принадлежит функционально-морфологическим исследованиям желудка и двенадцатиперстной кишки, в первую очередь рентгенологическому, результаты которого во многом за­ висят от навыка и квалификации рентгенолога.

Таким образом, на современном этапе целесообразно разли­ чать: рентгенодиагностику предъязвенного состояния, язвенной болезни (с наличием сформировавшегося язвенного дефекта в па рапилорической области и медиогастральных язв) и ее осложне­ ний, а также симптоматических язв.

Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния.

В парапилорической зоне она характеризуется несколькими ва­ риантами, средд которых может наблюдаться «раздраженный же­ лудок». При этом в желудке натощак имеется значительное ко­ личество гиперсекреторной жидкости и слизи, которое у большин­ ства больных увеличивается в процессе исследования. Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после эвакуации значительного количества содержимого иод действием пальпации бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение рельефа слизистой оболочки. Оы обычно представлен крупными, извитыми, часто по­ перечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение его содержимое, бариевая взвесь в виде круп­ ных комков также совершает беспорядочные движения — содер­ жимое желудка «бурлит». Тонус желудка несколько снижен, пе­ ристальтика вялая, желудок умеренно растянут.

Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника, после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и начинается ускоренная эвакуация ба­ риевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку (в тече­ ние 15—20 мин желудок почти полностью освобождается от ба­ рия). Луковица раздражена, содержит много слизи, очень быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс;

после поступления бариевой взвеси в нисходящий отдел двенад­ цатиперстной кишки она часто вновь забрасывается в желудок.

Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется. Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петлях тонкой кишки. У ряда больных определяется недостаточность кардии. Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко, обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной язвенной болезни.

Более частым вариантом предъязвенного состояния является хронический антральный гастрит и хронический гастродуоденит, предшествующие образованию язвы в пилородуоденальной зоне (рис. 81). В ряде случаев выявляются эрозивный гастрит, а так­ же эрозивный дуоденит. Перистальтика обычно глубокая, эвакуа Рис. 81. Прицельные рентгенограммы при предъязвенном состоянии (эндо­ скопическое подтверждение).

а — дуоденит;

б — язвенный рефлюкс-эзофагит;

в — ниша на фоне пневморельефа (через 7 мес).

ция беспорядочная, ускоренная, начинается после кратковремен­ ного, а нередко и более длительного начального спазма приврат­ ника. При этом варианте предъязвенного состояния также часто отмечаются дуодепогастралъный рефлюкс и дискинезия двенад­ цатиперстной кишки и верхних петель тощей, недостаточность кардии, а в ряде случаев — грыжа пищеводного отверстия и реф­ люкс-эзофагит. Он наблюдается у лиц с длительным анамнезом.

При эндоскопическом исследовании у большинства больных выявляются атрофический гастрит, реже — атрофический бульбит.

Изолированный дуоденит как предъязвенное состояние при рент­ генологическом исследовании обнаруживают относительно редко.

Обязательным признаком предъязвенного состояния является от­ сутствие симптома ниши. Изменения, выявляемые при рентгено­ логическом исследовании, в сопоставлении с клинической карти­ ной и результатами эндоскопического исследования могут расце­ ниваться как возможные варианты предъязвенного состояния в парапилорической области.

Предъязвенное состояние для медиогастральных язв характе­ ризуется развитием хронического антрального или распространен­ ного гастрита. В желудке имеется значительное, а при распрост­ раненном гастрите большое количество содержимого и слизи. То­ нус желудка нормальный, перистальтика средними и глубокими волнами (рис. 82, 83). Для большей объективности оценки эва Рис. 82. Обзорная рентгенограмма же­ лудка при предъяз венном состоянии.

Желудок содержит много жидкости, ап тральный отдел уко­ рочен, контуры его ровные (эндоскопи­ ческое исследова­ ние — гастрит).

Рис. 83. То же наблю­ дение. Прицельные рентгенограммы ан трального отдела же­ лудка через 5 мес.

Выраженная карти­ на гастрита с нали­ чием ниши на малой кривизне в области угла желудка.

куации мы изучили ее с использованием контрастированной пи­ щи: небольшое ее количество определяется в желудке у боль­ шинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое раскрытие привратника и порция контрастированной пищи по­ ступала в двенадцатиперстную кишку. У одних больных эта пор­ ция тотчас забрасывается обратно в желудок, у других — прошед­ шая через привратник порция контрастированной пищи доходит до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращает­ ся в желудок. Такие антиперистальтические движения повторя­ ются неоднократно, а в тощую кишку содержимое не поступает.

Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуодено­ гастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка взаимо­ связаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюкс эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной локализации язвенного дефекта должен основываться на резуль­ татах клинико-рентгенологических исследований.

Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвен­ ной болезни предлагались различные группировки рентгенологи­ ческих симптомов. Большинство авторов [Неменов М. И., 1921;

Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933;

Зедгенидзе Г. А., 1944;

Фа нарджян В. А., 1951;

Попов С. Н., 1954;

Тенчов и др., 1962;

Novotny F., 1927, и др.] выделяли прямые и косвенные симпто­ мы. Придавая особое значение функциональной рентгеносемиоти ке в диагностике язвенной болезни, Ю. Н. Соколов и Н. У. Шни гер (1958) предложили все признаки язвенной болезни делить на три группы: рентгеноморфологические, рептгенофункциопаль ные и сопровождающие.

Однако накопленный практический опыт и данные литерату­ ры свидетельствуют о целесообразности выделения прямого симп­ тома язвенной болезни — ниши и косвенных симптомов (схема).

В группе косвенных симптомов целесообразно выделять морфоло­ гические и функциональные признаки, что в значительной степе­ ни условно.

Прямым ре нт г е нолог иче с ким с импт ом ом язвен­ ной болезни является ниша на контуре или пятно бария на рель­ ефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин:

локализации и размеров изъязвления, деформации органа, нали­ чия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном проведении рентгенологического иссле­ дования в клинике этот симптом выявляется в 89—93% случаев, а в поликлиниках — в 75—85% [Сальман М. М. и др., 1976;

Ко­ маров Ф. И. и др., 1978]. Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы раз­ мером 2—3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, оваль­ ную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др.

П. В. Власов и И. Д. Блинчевский (1982) считают, что форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравни­ тельно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится не­ правильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остро­ конечную форму и ровные контуры, а старые язвы — закруглен­ ную форму, однако не исключено, что остроконечная форма свя­ зана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения больного при рентгенологи­ ческом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши ме­ няется в процессе проводимого лечения [Портной Л. М. и соавт., 1978]. По данным эндоскопических исследований [Николь­ ская О. М., Самусевич А. Г., 1982], острые язвы у больных с язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания — линей­ ные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским авторам).

Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что фор­ ма язвенной ниши не является объективным критерием оценки характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или трехслойности служит более достоверным признаком каллезной яз­ вы (рис. 84). Мы считаем, что форму язвенной ниши следует оце­ нивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К. Соколова и соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии Рис. 84. Прицельная рентгенограмма желудка. На малой кривизне аптраль ного отдела трехслойная ниша.

Неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длит­ ся 65—70 в среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализа­ ция независимо от амбулаторного лечения позволяет несколько уменьшить длительность этого цикла. При госпитализации че­ рез 3—4 нед от начала клинического обострения он составляет в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 нед— 10 нед, в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной ниши.

Размеры язвенной НИШИ весьма вариабельны. Большинство ав­ торов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие — свы­ ше 20 мм [Федосеев В. А., Карпов В. И., 1977] и гигантские — бо­ лее 30—40 мм [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978;

Blum A., Hollender L., 1979]. Не исключается возможность слияния множе­ ственных близко расположенных обычных язв с образованием большой язвы неправильной формы, напоминающей злокачествен­ ную [Арцин Л. И. и др., 1975]. Чаще при язвенной болезни разви­ ваются одиночные язвы, но могут быть и множественные.

В. А. Самсонов (1975) и G. Watkinson (1958) на вскрытии умер­ ших от язвенной болезни обнаружили множественные язвы соот­ ветственно у 14,5 и 11,5%. В. С. Савельев и соавт. (1977), Р. М. Фи­ лимонов и соавт. (1979), О. М. Никольская и А. Г. Самусевич (1982) при фиброгастроскопии выявили множественные язвы со­ ответственно у 17,5;

8,63 и 26% больных. По данным А. В. Кали­ нина и Ю. К. Калоева (1981), развитие множественных гастро дуоденальных язв при обострении хронической рецидивирующей язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса;

при этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при непрерывно рецидивирующем течении заболевания.

Язва пилорического канала и дуоденальной зоны может обус­ ловить моторно-эвакуаторные нарушения и возникновение новых язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и трофики слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множест венных язв в этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке или в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже — в двенадцатиперстной кишке.

Процент выявления множественных язв при рентгенологичес­ ком исследовании, по данным О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, низкий: из 84 (26%) больных с множественными язвами у (76%) рентгенологически была выявлена только одна язва, а у (24%) больных — изменений вообще не обнаружено. Это положе­ ние следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в же­ лудке и двенадцатиперстной кишке разрешающая способность рентгенологического исследования высока, при этом имеют значе­ ние как квалификация рентгенолога, так и другие описанные фак­ торы. Множественные язвы в двенадцатиперстной кишке рентге­ нологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся деформация луковицы вследствие отека, спазма и Рубцовых изме­ нений может ограничить возможность их обнаружения. Множест­ венные язвы желудка редко выявляются при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что стандартное рентгенологиче­ ское исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноско­ пия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное контрастирование при выявлении язв дают одинаковые результаты [собственные данные, Ott D. et al., 1982].

Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неров­ ными нечеткими. По мнению П. В. Власова и И. Д. Блинчевского (1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся не­ ровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, ос­ татков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами [Калинин А. В., Калоев Ю. К., 1981].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференци­ альной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями со­ стояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с другими симптомами и клинической картиной.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.