WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Глава 3 РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИОКАРДА Когда говорят о недостаточности миокарда, то прежде всего имеют в виду сократительную недостаточность

левого желудочка, его функциональную слабость, несостоятельность, которая в выраженных случаях имеет определенные клиниче­ ские проявления. Недостаточность левого желудочка может развиваться остро (например, при остром инфаркте миокарда) или постепенно в результате уменьшения кровоснабжения с развитием картины ишемической болезни сердца, метабо­ лических нарушений в ткани сердечной мышцы, длительно существующих клапанных поражений, при которых левый желудочек работает с постоянной перегрузкой объемом или давлением.

При постепенно развивающейся недостаточности левого желудочка явления застоя в сосудах легких возникают не сразу, а по мере нарастания слабости его. Сосуды легких также адаптируются к иным условиям. При наступлении острой недостаточности все зависит от того, какой именно участок миокарда, в какой степени и на каком протяжении поражен. Могут сразу же развиться явления недостаточности самой тяжелой степени, а затем по мере восстановления со­ кратительной способности эта степень недостаточности сменя­ ется более легкими.

Рентгенологический анализ недостаточности миокарда при правильной интерпретации изображения может дать много полезной информации, в том числе в случаях, когда клини­ ческие признаки незначительны или вовсе отсутствуют.

Наши фундаментальные рентгенологические знания возник­ ли в значительной мере на основе катетеризации сердца, изучения функции легких, ангиографии и клинико-патоло гических корреляций. Однако успехи в точности интерпре­ тации изменений, легко наблюдаемых на обзорной рентгено­ грамме, оценены все еще недостаточно [Simon M., 1963].

Простая обзорная рентгенограмма оказывается одним из наиболее обильных источников информации. Она представляет для нас ценное средство прямой оценки морфологических и функциональных изменений, связанных с нарушением легочной циркуляции.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ ЗАСТОЯ В ЛЕГКИХ Для рентгенологического изучения состояния миокарда нужно принимать во внимание не только величину сердца и его пульсаторные движения, но и главным" образом хорошо выявляемые нарушения в легочной циркуляции, неизбежно развивающиеся при слабости миокарда левого желудочка.

Правильная интерпретация рентгеновской картины нарушений легочной циркуляции возможна только на основе современ­ ного понимания патофизиологических основ этого процесса.

Сосуды малого круга кровообращения, т. е. легочные сосуды, осуществляют свою функцию при низком давлении.

Это обусловлено не только большой изменчивостью объема легких, их функциональным состоянием, эластичностью, но и необходимостью газообмена, для которого важно постоянное сохранение возможно более тонкого слоя сред, лежащих между стенками капилляров и альвеол. Вот почему давление в легочных артериях низкое. Градиент давления от легочных артерий и до места легочных вен составляет 5 мм рт. ст.

Повышение давления в этой системе свыше 15 мм рт. ст. при­ ведет к увеличению транссудации в интерстициальное про- \ странство. Это, в свою очередь, приведет к увеличению расстояния между капиллярами и альвеолами и созданию барьера для обмена газов, особенно для выделения СО2 из крови. Такой низкий уровень давления в сосудах легких сви детельствует и о сравнительно низком их тонусе.

Особенностью легочного кровотока является преобладаю­ щее распределение кровотока в нижележащих частях легких, как об этом уже было сказано в гл. 1. Для более глубокого понимания этого полезно привести данные A. Sales-Luis (1980), который указывает, что у вертикально стоящего человека от уровня хилюса на уровне левого предсердия артериаль ное давление уменьшается в направлении верхушки и увели­ чивается по направлению к диафрагмальной зоне, составляя разницу между вершиной и основанием легкого, примерно равную 30 мм вод. ст. В положении на спине этот градиент менее значителен, но он существует между наиболее перед­ ними (теперь верхними) и задними (которые в этом положении стали нижними) частями легких.

Сопоставив имеющиеся в литературе данные, можно ска­ зать, что у стоящего человека имеется три крупных региона в легких: 1) апикальная зона, или первая, в которой альвео­ лярное давление больше, чем давление в артериолах и венулах, в результате чего в этой зоне отсутствует кровоток через соответствующие капилляры, или, иными словами, здесь апи­ кальные альвеолы вентилируются, но не перфузируются;

2) вторая зона, в которой альвеолярное давление больше, чем в венулах, но меньше, чем в артериолах, что позволяет циркулировать крови в капиллярах в продолжении части цикла;

3) нижняя, или третья, зона, в которой альвеолярное дав­ ление ниже, чем сосудистое давление, позволяющее циркули­ ровать крови по всем сосудам.

Этими различиями в кровотоке верхних и нижних участков (зон) легких и можно объяснить, что на рентгенограмме нередко верхние зоны выглядят не только такими же про­ зрачными, как и нижние, но и бывают более прозрачны, хотя соотношения слоя воздухосодержащей легочной ткани и мускулатуры в грудной стенке иные, чем в нижних зонах.

В верхних зонах легочной ткани меньше, чем окружающих ее мышц, но зато и кровь в ее сосудах почти отсутствует.

В нижних же зонах все обстоит наоборот. Значит опреде­ ляющим фактором степени прозрачности в нормальном состоянии является количество циркулирующей крови в легоч­ ных сосудах, среды, содержащей гемоглобин и жидкость, интенсивно поглощающей рентгеновские лучи.

Низкое давление в сосудах малого круга кровообращения позволяет с помощью рефлекторных механизмов увеличивать количество циркулирующей в них крови втрое и более без существенного повышения давления в легочных капиллярах (Simon M., 1963).

Объем крови в легких варьирует в пределах 240—300 мл/м2, что соответствует 10 % от общего объема крови у человека и сохраняется почти при любом физиологическом и патологи­ ческом состоянии. Митральный стеноз является одним из ред­ ких исключений [Maseri A., 1976;

Sales-Luis A., 1980].

Под влиянием даже невысокого давления в капиллярах легкого в норме постоянно происходит фильтрация жидкости из сосудов в интерстициальное пространство со скоростью 30—40 мл/ч. С такой же скоростью происходит и отток этой жидкости в лимфатические сосуды [Staub N.. 1973]. При увеличении капиллярного давления ток лимфы увеличивается.

Если дренажная способность лимфатических сосудов легких исчерпана, то жидкость начинает скапливаться в интерсти циальном пространстве.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Ослабление сократительной способности левого желудочка создает условия, при которьх кровь из левого предсердия не вся может быть продвинута в аорту, так как при выключении части его стенки из процесса сокращения в острых случаях (например, при инфаркте миокарда) или при длительном нару­ шении питания миокард не в состоянии обеспечить надле­ жащий ударный объем. В том же направлении действует и неизбежное при этом снижение скорости расслабления стенки желудочка, т. е. скорости расправления его полости, что приводит к увеличению конечнодиастолического давления и поэтому к затруднению опорожнения левого предсердия Так возникает определенное сопротивление легочному крово­ току в его посткапиллярном звене.

Описанная ситуация ведет к повышению давления_в левом предсердии, которое передается на легочные вены. При этих условиях поступление новых порций крови в легочные вены приводит к их расширению. Однако расширение легочных вен происходит не во всех частях легких. Пристальное рассмот­ рение рентгенограммы показывает, что расширенные сосуды ограничены верхними зонами в области хилюсов, в то время как в нижних зонах сосуды не расширены нечетко виден их уменьшенный калибр. Получается рентгенологическая картина сосудов легких, обратная той, которая видна в норме.

Эти "перевёрнутые" отношения имеют гораздо большее диаг ностическое значение, чем измерение абсолютных величин поперечников сосудов.

Объяснение этого феномена дается неодинаковое, хотя указываются причины, близко стоящие друг к другу. Пч.

мнению М. Simon (1963), в основе такого перераспределения кровенаполнения сосудов и кровотока по ним лежит реф­ лекторный механизм. Повышение давления в венах выше 10—15 мм рт. ст. вызывает сокращение вен и артерий в этой зоне. Легочные вены через левое предсердие свободно сообщаются друг с другом и потому при вертикальном поло­ жении из-за различий в гидростатическом уровне давление в венах нижних сегментов будет выше, чем в верхних. Поэтому критический уровень давления всегда скорее достигается в венах нижних легочных сегментов. Таким образом, вазо констрикция встречается первоначально в нижних зонах и существенно уменьшает циркулирующий через них объем крови. Большая часть легочного кровотока отклоняется к верх­ ним зонам, где артерии и вены становятся расширенными в результате увеличенного кровотока.

Теперь твердо установлено, что при повышении давления в левом предсердии любого происхождения расширенные верхнедолевые сосуды включают как артерии так и вены, и что нижнедолевые сосуды сужены. При этом в верхних частях легких относительно большее увеличение поперечника может наблюдаться на венах, так как в отличие от артерий вены не имеют строго сегментарного деления, так что одна вена может принимать в себя кровь от двух сегментов [Milne E., 1980]. Имеются веские радиологические и изотопные доказа­ тельства, что эти изменения, точно регистрируемые на обзор­ ной рентгенограмме, отражают уменьшенный кровоток через сосуды нижних сегментов и увеличенный — через верхние сегменты (относительно нижних). С большой точностью ангио графически и с помощью изотопов [West J., Dollery С, 1965;

West J., Tow D. et al., 1963] было показано, что транзитное время (время кровотока) при обратном перераспределении в связи с повышением давления в левом предсердии, через сосуды оснований легких (где они сужены) продолжительнее, чем через расширенные верхнедолевые сосуды. В литературе показано, что у нормальных лиц при физических упражне­ ниях транзитное время уменьшается на 20 %, а объем крови в легких увеличивается на 30—60 %. Это говорит о нелинейной зависимости размера сосудов от величины кровотока, но с определенностью показывает, что в рассматриваемых случаях увеличенный кровоток отражается увеличенными размерами сосудов [Milne E., 1979].

Другие исследователи считают, что уменьшение диаметра сосудов нижних сегментов при повышении давления в венах легких происходит в результате быстро наступающего интер стициального отека в этих зонах и как механического, так и рефлекторного сужения сосудов вследствие затруднения выделения углекислого газа и поступления кислорода в кровь, т,. е. в результате гипоксии. При гипоксемии происходят повреждение капиллярных мембран и ранняя экссудация интракапиллярной жидкости. При такой ситуации в случаях рстрого инфаркта миокарда картина легочного отека может возникнуть уже при нормальном давлении в легочной артерии [Franken Th. et al., 1978].

Большое посткапиллярное сопротивление вызывает даль­ нейшее повышение давления в легочных венах. Когда оно достигает 25 мм рт. ст., т. е. становится равным коллоидно осмотическому давлению крови, возникает повышенная транс­ судация плазмы из капилляров в интерстициальные ткани легкого. При скорости фильтрации этой жидкости, превышаю­ щей способность легочных лимфатических путей отводить ее, возникает интерстициальный отёк. Таким образом, появление интерстициального отека точно указывает на величину дав ления в легочных венах. В таких случаях легкие становятся подобны манометру [Fuchs W., 1976].

Дальнейшее повышение давления в легочных венах порядка 30—40 мм рт. ст. вызывает подавляющую транссудацию плазмы из капилляров в интерстициальные ткани и в альвеолы продуцируя классический альвеолярный отек.

При легочной венозной гипертензии, легко устанавли­ ваемой на обычной обзорной рентгенограмме, признак рас­ ширения центральных легочных вен особенно хорошо заметен на правой верхнедолевой вене. По мнению R. Felix (1977), это расширение (свыше 6 мм) образует ранний признак для' определения недостаточности левого сердца. Общее усиленное заполнение венозных сосудов вызывает уплотнение, помут нение легочных полей с огрублением и исчезновением нежной сети легочного рисунка.

Из-за повышенного давления в венах диффузия плазмы из капилляров усиливается настолько, что по скорости превы шает скорость отведения этой жидкости из интерстициальных пространств. В результате этого жидкость скапливается в междольковых перегородках. Последние утолщаются, и те из них, которые стоят ортоградно по отношению к проходящему лучу, оказываются видимыми, особенно в нижних отделах легочных полей, над реберно-диафрагмальными синусами.

Это так называемые В-линии (P. Kerley). Толщина их 1—2 мм.

длина 1—3 см (рис. 8). Значительно реже можно видеть линий А, которые впервые описал R. Grainger (1958). Это тонкие очень длинные линии, идущие радиально от хилюсов к пери ферии и иногда достигающие периферических границ легоч­ ных полей. Они имеют распространение в верхних легочные полях и являются двусторонними [Steiner R., 1964]. Эти линии соответствуют застойным и расширенным лимфатиче ским путям, идущим от периферии к хилюсам, и включают в центральной части даже разных ступеней корневые лимфа тические узлы. Есть еще линии С, тоже именуемые линиями P. Kerley, которые представляют собою проецирующиеся друг на друга линии В. Они нередко создают в нижних долях уси­ ленный сетевидный рисунок, свидетельствующий о выраженном интерстициальном отеке.

Для более эффективного выявления этих септальных В-лй ний можно применять прицельную рентгенографию в зонах плевральных (реберно-диафрагмальных) синусов и ближай ших к ним участков легких.

Отечная жидкость всегда инфильтрирует периваскулярную и перибронхиальную ткани и создает нерезкость контуров сосудов и картину утолщения стенок бронхов. Изображения бронхов на рентгенограмме становятся нерезкими не только Рис. 8. Линии В Kerley в виде множественных горизон­ тальных черточек по периферии правого легочного поля в базальном его отделе.

снаружи, но и со стороны просвета, который выглядит сужен­ ным. Из-за скопления жидкости в периваскулярных про­ странствах контуры сосудов на рентгенограмме также стано­ вятся нерезкими, окутанными «манжетами» («cuffing»). Это хо­ рошо видно не только на снимке, где сосуды изображены по дли­ не, но и особенно демонстративно — когда они попадают на некоторое расстояние в направлении пучка лучей, т. е. оказы­ ваются в ортопроекции. Как пример можно использовать ортотрадную проекцию артерии и бронха III сегмента, обычно располагающихся вблизи границы корня легкого на уровне его центра. По известным причинам удобнее изображения этого сосуда и бронха наблюдать на правой стороне. Нередко можно видеть ортопроекцию и других пар (артерии и бронха) вблизи корней легких, иногда сразу несколько. Обычно диаметр артерии и бронха, которые, как правило, идут параллельно, практически одинаков. При застое темный кру Рис. 9. Субсегментарный ателектаз в правом легком в результате застой­ ной обструкции бронха.

жок артерии III сегмента может оказаться по диаметру больше, чем рядом лежащее кольцо бронха. Нечеткость контура артерии более заметна, чем бронха. Более демон­ стративно выражен застой в тканях бронха, в особенности в слизистой оболочке его (как и при бронхите), что проявля­ ется в нерезкости внутренних стенок и сужении просвета.

При резко выраженном застое слизистая оболочка бронхов может набухать столь значительно, что возникает их обструк ция с быстрым развитием ателектазов (рис. 9). На рентгено­ грамме при острой слабости миокарда, как, например, при остром инфаркте его, очертания сосудов легкого из-за интер стициального отека настолько неясны, что приводят рентге­ нолога в состояние беспомощности, особенно при наслоении продуктивных изменений. В таких случаях можно вместо обычной рентгенографии произвести ксерорадиографию (элек­ трорентгенографию), которая благодаря краевому эффекту помогает получить четкие очертания сосудов с возможностью измерить их диаметр. Здесь роль ксерорадиографии невоз­ можно переоценить, так же как и томографии, где этот метод находится вне конкуренции по своей разрешающей способности.

Наряду с нерезкостью контуров сосудов, септальными линиями разной локализации, жидкость при застойных явле ниях в посткапиллярном звене малого круга кровообращения скапливается также и в субплевральной интерстициальной ткани. Это особенно четко обнаруживается по ходу междолевых щелей, где два субплевральных пространства лежат друг против друга. Лучше всего это можно наблюдать при фрон­ тальном ходе луча, т. е. на боковых рентгенограммах, когда большие участки главных междолевых щелей располагаются ортоградно по отношению к лучу и потому дают четкие интен­ сивные тени. Скопление жидкости в субплевральных простран­ ствах может быть настолько велико, что она будет пропотевать в плевральную полость. Чаще всего наблюдается право­ сторонний плевральный выпот при левосердечной недостаточ ности. Причина этого до конца пока не установлена. Объясня ется этот факт тем, что с правой стороны благодаря трех долевой структуре количество висцеральной плевры больше, чем с левой стороны, и потому легче и больше образуется плевральный выпот. В отличие от экссудативного плеврита в случаях транссудации сердечного происхождения следует искать указанные выше другие признаки интерстициального отека и изменений сердца.

Интерстициальный отек приводит к тому, что концентри рующаяся в межсосудистых тканях корня жидкость резко снижает четкость его структуры, сглаживаются очертания его контуров. Прежде всего исчезает угол, образуемый верхне­ долевой веной в месте пересечения ею нисходящей ветви правой легочной артерии. Получается изображение бесструктурной нерезко очерченной тени вместо отчетливого изображения корня в норме с его сосудами и крупными бронхиальными стволами. Жидкость пропитывает весь интерстиций в зоне корня и вблизи него так, что вовсе не видно правого нижне­ долевого бронха (промежуточного), даже если он не при­ крыт увеличенным правым предсердием. Это один из основных признаков наступления интерстициального отека (рис. 10, 11).

Накапливаясь в различных отделах интерстициальной ткани, жидкость резко снижает прозрачность легочных полей, давая общую суммарную тень, более темный фон, на котором сосудистая структура легкого становится слабо или вовсе неразличимой. Это так называемое помутнение фона также является важным признаком интерстициального отека. Однако и на фоне этого бесструктурного тумана возможно рассмот­ реть крупные сосуды.

С увеличением накопления жидкости в легочной парен­ химе возникает уменьшение остаточного объема и общей емкости легких. Это проявляется в высоком стоянии диафрагмы у таких больных [Fuchs W., 1976].

Плевральный транссудат при легочно-венозной гипертензии располагается вдоль латеральной грудной стенки в виде полосы, которая на переднем снимке не превышает 0,5 см.

Рис. 10. Рисунок нормального корня легкого. Отчетливо видны все основные анатомические структуры.

1 — восходящая ветвь правой легочной артерии, 2 — верхняя полая вена, 3 — верхнедолевая вена, 4 — промежуточная артерия (нисходящая ветвь правой легочной артерии), 5 — правое предсердие, 6 — нижняя группа вен вблизи места впадения в левое предсердие, 7 — промежуточный бронх.

Количество плевральной жидкости невелико, потому что транссудация происходит только из висцеральной плевры, а отток через париетальную плевру остается неуменьшенным [Simon G., 1969].

При недостаточности обоих желудочков транссудация происходит через оба листка плевры и отток ее затруднен из-за малого градиента давления.

Рис. 11. Корень правого легкого у больного с интерстициальным отеком.

Жидкость, пропитывающая околососудистые пространства, не позволяет достаточно четко видеть сосуды корня. Можно отметить лишь резкое расширение основных сосудистых стволов: 1 — верхняя полая вена, 2 — ортоградная проекция застой­ ного бронха с резко утолщенными стенками, 3 — восходящая ветвь правой легочной артерии, 4 — правая верхнедолевая вена, 5 — резко расширенная нисходящая ветвь правой легочной артерии с поперечником, превышающим 20 мм.

Рис. 12. Картина альвеолярного отека в форме крыльев бабочки.

При дальнейшем повышении давления в легочных венах до 30 мм рт. ст. и выше наступает внутриальвеолярная транссудация жидкости — альвеолярный легочный отек.

Аускультативно слышны крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограммах видны несегментарные тени по типу инфильтрата. Как правило, они располагаются перигилярно симметрично в виде крыльев бабочки (рис. 12). Это объясня­ ется тем, чо лимфоток, который уносит жидкость из интер стиция, наиболее значителен, как и в других случаях, в зонах с наибольшей подвижностью. Легкое больше подвижно в пери­ ферических отделах, и потому там жидкость легче оттекает, центральные участки малоподвижны, и там жидкость удер­ живается дольше. Но нередко можно видеть и односторонний отек, несимметричный, что имеет связь с преимущественно сохраняемой позой на одном боку. Положение пациента часто определяет форму отечной зоны. Конфигурация и вели­ чина легочного альвеолярного отека могут изменяться ото дня ко дню и от часа к часу.

Частое несоответствие между рентгенологическими и аускультативными находками при легочном отеке дает повод для дискуссии между рентгенологами и клиницистами.

У пациентов с острым интерстициальным отеком легких и ха­ рактерной рентгеновской картиной при аускультации не обна­ руживается никаких патологических симптомов. Клиницист не приемлет рентгенологический диагноз, что часто ведет к разрушительным результатам в дальнейшем течении болезни. Иногда и рентгенологи снимают диагноз «отек лег­ кого», когда в легких не слышно хрипов. Хрипы слышны только тогда, когда транссудат поступает в альвеолы. При интерстициальном отеке данные аускультации нормальны.

У пациента с интерстициальным отеком патологические симпто­ мы часто могут полностью отсутствовать. Их можно установить лишь при прицельно заданных вопросах [Fuchs W., 1976].

При правильном лечении описанные симптомы легочного застоя разной степени могут исчезнуть и рентгенологическая картина легких может восстановиться. Однако не следует забывать и о том, что исчезновение описанных признаков легочной венозной гипертензии может быть объяснено при­ соединившейся слабостью правого желудочка, которая и является причиной снижения давления в венозной системе.

В определении величин давлений в легочных венах по рентгенограммам за основу берется рентгенологическая кар­ тина сосудов.

При длительном, хроническом существовании легочной венозной гипертензии изменения в сосудах становятся фикси­ рованными органическими и потому необратимыми. Направ­ ленность этих изменений по рентгенологической картине такая же, как и при острой сердечной недостаточности. Можно отметить лишь медленное развитие рентгенологической симп­ томатики (например, при поражениях митрального клапана повышение давления в левом предсердии наступает мало­ заметно, то же самое можно сказать и в отношении легочных вен). Но все происходит в том же порядке, и от острого про­ цесса такое течение отличается лишь медленным развитием.

Кроме уже известных септальных линий, в картине хрониче­ ского развития венозной легочной гипертензии появляется еще пластинчатый плевральный выпот как признак интерсти циального отека. Постепенно развиваются легочный неравно­ мерный фиброз и пятнистая эмфизема в нижних зонах, возможно, как результат длительной ишемии. Встречается гемосидероз преимущественно в нижних зонах, иногда с ос сификацией узелков (рис. 13).

Постепенное хроническое развитие легочной венозной гипер­ тензии впоследствии сопровождается развитием и легочной артериальной гипертензии. Легочные поля постепенно стано­ вятся светлее, поперечник периферических сосудов уменьша­ ется, и заполнение легких кровью сокращается. Возникает постепенное, но сильно выраженное сужение артериол малого Рис. 13. Резкое снижение четкости сосудистого рисунка.

Мелкая сетчатость в легочных полях. Множественные разной величины очаго­ вые уплотнения (гемосидероз), свидетельствующие о хронической сердечной недостаточности. Анатомические части корня" легкого сильно завуалированы отечной жидкостью. Интерстициальный отек.

круга кровообращения. Давление в артериальной части посте­ пенно возрастает.

Такие явления развиваются на основе рефлекса Китаева при котором в ответ на повышение давления в левом прeд сердии и легочных венах возникает сужение артериол лег Долевые и в особенности сегментарные и все более мелкие ветвления легочных артерий имеют мышечную структуру стенок. Первые ветви легочных артерий, обе легочных артерии и в особенности легочный ствол имеют в составе своих стенок преимущественно эластическую соединительную ткань. По­ этому по мере развития легочной артериальной гипертензии процесс сужения захватывает не только мелкие, но и даже субсегментарные и сегментарные ветви, а все центральные ветви легочных артерий и сами эти артерии, а также и легочный ствол под напором давления расширяются, достигая значи­ тельной степени, а иногда и просто гигантской. Такое изме­ нение калибра легочных артерий, когда мелкие ветви сокра­ щаются, а крупные расширяются, приводит к тому, что появляется так называемый «прыжок калибра» легочной арте­ рии — типичная картина при легочной артериальной гипер­ тензии. Внутрилегочные артериальные ветви имеют толстую мышечную оболочку и, как и вены в нижних сегментах, отвечают на повышение давления выше критического уровня сужением в противоположность пассивному растяжению легочного ствола и крупных ветвей, имеющих незначительную мускулатуру. При таких условиях кровоток через легкие понижен. В этом и состоит биологический смысл сужения прекапиллярного звена, чтобы уменьшить давление в венах («второй барьер»).

Микроваскулярное давление в легочных капиллярах равно 5—6 мм рт. ст. Перимикроваскулярное давление сильно зави­ сит от плеврального и независимо от различных вариаций этой величины в среднем составляет 6 мм. рт. ст. Коллоидно осмотическое давление, создаваемое протеинами, равно 28 мм рт. ст. Отсюда усиленная транссудация жидкости в интерстиций может произойти при гидростатическом дав­ лении в капиллярах, превышающем эту величину, т. е. при 30 мм рт. ст. Однако в интерстициальном пространстве также имеются белки, попадающие туда, очевидно, из плазмы, которые создают перимикроваскулярное коллоидно-осмотиче­ ское давление, равное 20 мм. рт. ст. Принимая во внимание давление в капиллярах, удерживающее жидкость, 28 мм рт. ст.

и давление в интерстиций, равное 20 мм рт. ст., также удер­ живающее жидкость, можно определить, что положительная фильтрация, определяющая выхождение жидкости в интерсти­ ций, равна 8 мм рт. ст. (28—20 = 8).

Указанный механизм может возникать при некоторых патологических или индивидуально несовместимых ситуациях.

Среди них — гипопротеинемия, развивающаяся при нефроти ческом синдроме, циррозе печени и др. Нередко причиной интерстициального отека может оказаться неумеренное приме­ нение кристаллоидных растворов, уменьшающих концентра­ цию протеинов плазмы. Таким образом, анализируя про исхождение интерстициального отека на рентгенограммах, следует иметь в виду, что он может появиться не только при сердечной недостаточности, но и при других патологических состояниях. При повышении гидростатического давления в мелких сосудах усиливается их проницаемость, также обусловливающая повышение интерстициального отека. В этом процессе принимают участие не только легочные капилляры, но и артериолы и венулы [Sales-Luis A., 1980]. В терминаль­ ных артериолах часть стенки не имеет мышечного слоя, и потому рефлекторное сокращение части стенки таких артериол способствует усиленной транссудации плазмы в интерстиций. Так, возможно развитие регионарных отеков при нервных влияниях на определенные зоны. Иногда интер стициальный отек частично обусловливается и транссудацией жидкости из капилляров бронхиальных артерий.

Механизм заполнения альвеол отечной жидкостью неясен.

Сама альвеолярная стенка неспособна пропустить жидкость.

Некоторые исследователи связывают механизм альвеолярного отека с нарушением свойств сурфактанта.

Повышение давления в легочных артериях возникает не только рефлекторно при замедлении продвижения крови из артериального звена в венозное, но и как результат снижения жизненной емкости легких из-за возрастания их ригидности в связи с накоплением большого количества жидкости в интерстициальной ткани. Уменьшение жизненной емкости легких свыше 80 % от нормального предсказанного объема будет увеличивать артериальное давление [Sales Luis А., 1982].

С повышением давления в системе легочных артерий коли­ чество крови, притекающей в легочным венам, уменьшается и также уменьшается их поперечник, хотя давление в них поддерживается высоким. Появление видимых на рентгено­ грамме расширенных легочных артерий в дополнение к остаю­ щимся при том же диаметре, который был до расширения артерий, легочным венам означает наивысший уровень давления в последних при хронически развивающейся легочной гипер тензии [Milne E., 1963].

К настоящему времени рядом крупных исследователей рентгенологов разработаны схемы типичных рентгенологи­ ческих картин, соответствующих определенным уровням веноз­ ного легочного давления и давления в легочных артериях.

Е. Milne (1963) на основе тесных сопоставлений рентгено­ логических картин и данных катетеризации разработал типо­ вые схемы, отражающие величину давления в артериях и венах. Автор различает три степени повышения давления в легочных венах (легочная венозная гипертензия) и дает соответственно этому типичные схемы рентгенологических изображений. При I степени на обзорной рентгенограмме груди верхние вены немного, но заметно расширены, ниж­ ние — в обычном состоянии. Это соответствует давлению до 20 мм рт. ст. II степень венозной гипертензии отличается резким расширением верхнедолевых вен и сужением нижних групп вен, что соответствует давлению 0—25 мм рт. ст. При III степени повышения давления в легочных венах отмечается некоторое уменьшение поперечника верхних вен при суженных нижних. Одновременно видно небольшое расширение легочных артерий и легочного ствола. При этом давление в венах достигает 30—40 мм рт. ст. Если продолжает оставаться ненормальное соотношение в поперечнике вен (верхние рас­ ширены, нижние сужены) и одновременно видно сильное рас­ ширение проксимальных ветвей и самих легочных артерий, а также и легочного ствола, то давление в венах достигает 40 мм рт. ст. Отдельно также даны диаграммы, соответствую­ щие определенным степеням артериальной легочной гипер­ тензии.

Изменения в картине ветвей легочных артерий и легочного ствола с учетом формы и величины сердца представлены автором в виде 4 степеней. При I степени артериальной легоч­ ной гипертензии на рентгенологической картине видно просту­ пание контура легочного ствола и легочных артерий с ветвями первого порядка (давление в стволе составляет 30—40 мм рт. ст.). Путь оттока правого желудочка удлинен. При II степени сердце заметно увеличено. Легочный ствол резко выступает в область бухты. Артерии также широки и извиты на периферии (давление 40—60 мм рт. ст.). III степень артериальной гипертензии отличается значительным расшире­ нием сердца преимущественно за счет правых отделов. Пра­ вый желудочек образует и левый контур. Легочный ствол и легочные артерии резко расширены. Долевые, сегментарные и субсегментарные артерии резко сужены, извитость их отсут­ ствует (давление в легочном стволе 50—60 мм рт. ст.).

При IV степени легочной артериальной гипертензии видно резко расширенное сердце, контуры которого образованы исключительно правыми отделами, закрывающими на переднем снимке крупные артерии. Видны только резко суженные пери­ ферические ветви, которые далеко не достигают краев легких (давление в легочном стволе равно 60—90 мм рт. ст.).

Такой путь, когда определение венозного или артериаль­ ного давления в малом круге производится на основании комбинации рентгенологических признаков, наиболее продук­ тивен и практически может отвечать потребностям клиники.

Многочисленные попытки определения давления в легочных артериях или легочном стволе путем измерения поперечника легочных артерий или только легочного ствола по большей части не приводили к успеху. Поэтому в рентгенологической литературе установилось мнение, что внешний диаметр легоч Рис. 14. Определение отношения С. Moore.

а— передняя обзорная рентгенограмма:

1 — ширина легочного сегмента (отстояние контура легочного ствола от срединной линии), 2—полудиаметр груди;

б—диа­ грамма. По оси абсцисс — отношение ширины легочного сегмента к половине диаметра груди, по оси ординат — давление в легочном стволе.

ного ствола и легочных арте­ рий не отражает давления в них.

Практически известно только то, что если поперечник нисхо­ дящей ветви правой легочной артерии у мужчин свыше 16 мм, то это подозрительно на легоч­ ную артериальную гипертензию.

Полная уверенность возникает, когда этот поперечник превы­ шает 17—18 мм.

Однако попытки С. Moore и соавт. (1959) определять давление в легочном стволе не в абсолютных величинах поперечника, а путем отнесения его к половине диаметра наиболее широкой части груди, как это в свое время предложил Рис. 15. Определение высоты легочного сегмента при легочной гипертензии по G. Simon и уровень замера поперечника нисходящей ветви правой легоч­ ной артерии.

Ozava (1958), могут создать определенную уверенность в ре­ зультатах вычислений (рис. 14, а). Формула для этого расчета выглядит так: РЛС=(НЛС х 100)/ДГ, где РЛС — давление в легочном стволе в мм рт. ст.;

Н — ширина легочного сегмента, содер­ лс жащего в себе легочный ствол в см;

ДГ— полудиаметр груди в см.

Полученная величина соответствует определенному давле­ нию в легочной артерии, устанавливается по графику, пред­ ложенному авторами (рис. 14, б). Они указывают, что разра­ ботанный ими график относится исключительно к митраль­ ному стенозу и не может быть применен в других случаях легочной артериальной гипертензии. Для большей уверенности предлагается, наряду с упомянутым показателем, дополни­ тельно определять высоту легочного сегмента, т. е. степень выпуклости контура легочного ствола путем измерения пер­ пендикуляра, восстановленного от самой выпуклой точки его до хорды, соединяющей концы этого сегмента (рис. 15). Для ориентировки и учета значимости величины этой выпуклости можно использовать данные, приводимые G. Simon (1977), который указывает на три степени высоты легочного сегмента при легочной гипертензии: I степень — до 4 мм, II степень — 4—9 мм, III степень свыше 9 мм. В некоторых случаях при расширении до I и II степеней нет оснований для диагностики легочной артериальной гипертензии. Однако, по признанию автора, это случается редко. После указанных замеров сле­ дует сделать измерение поперечника нисходящей ветви правой легочной артерии в определенном уровне, о котором было ска­ зано в гл. 1.

Как указывает R. Felix (1977), расширение при повышении давления в легочной артерии начинается с легочного ствола, а затем распространяется и на легочные артерии и их крупные центральные ветви. Учитывая наиболее быстрое поступление крови из легочного ствола в левую легочную артерию, так как она является его прямым продолжением, следует признать, что просвет этого сосуда более точно отражает давление, возникающее в стволе и в ней самой. Это дает основание считать, что более точными являются показатели именно с этого сосуда. По сравнению с левой легочной артерией правая как таковая недоступна для измерения без применения контрастных веществ, так как целиком располагается в сре­ достении и, не достигая правого легочного поля, делится на восходящую и нисходящую ветви. То, что называют правой легочной артерией, фактически является ее ветвью первого порядка. Гидравлический удар при каждом повышении дав­ ления в легочном стволе достигает этого уровня, как и ток крови, после двух поворотов, по-существу, изменив направ­ ление на 180° после выхода из правого желудочка. Из этого следует, что более правильно начинать определение легочной артериальной гипертензии с измерений, относящихся к легоч­ ному стволу, а затем переходить к легочным артериям и в последнюю очередь — к их ветвям.

На особенность кровотока через левую легочную артерию указывает и Е. Milne. В случаях, когда имеет место врожден­ ный стеноз крупных легочных артерий, кровоток в них под­ держивается компенсаторно как за счет коллатеральной цир­ куляции через шунты от бронхиальных артерий к легочным, так и за счет большого шунта при открытом артериальном протоке. При таких обстоятельствах может наблюдаться общее уменьшение калибра легочных сосудов. Однако при этом левая легочная артерия и ее проксимальные ветви могут быть увеличены в размерах. Пульсации, как их можно видеть при флюороскопии, также могут быть увеличенными на левой сто­ роне, хотя и уменьшены где-нибудь в другом месте. Коллате­ ральная циркуляция из бронхиальной артерии в легкие про­ является наличием многих мелких нерегулярных сосудов в верхних зонах, в особенности заметных на левой стороне, заменяя нормальную картину радиально расходящихся от хилюса сосудов. Там (слева) могут быть слабоопределяемые, неправильные или уменьшенные легочные артерии.

Ю. Ф. Некласов и А. А. Носков (1980), изучая развитие бронхолегочных анастомозов при бронхоэктазии и других патологических состояниях методом контрастной ангиографии, показали, что шунтирование крови через патологически рас­ ширенные анастомозы способствует артериализации венозной крови и развитию регионарной легочной гипертензии в ветвях легочной артерии пораженных сегментов.

A. Turner, F. Lau и G. Jacobson (1972) разработали простой неинвазивный и достаточно точный рентгенологический метод. Они исходили из принципа, что если следствием недостаточности левого сердца является повышение легочного венозного давления, то метод оценки его и был бы средством определения недостаточности. Они создали так называемую двухкомпонентную систему — концепцию, позволяющую доста­ точно точно определять легочное венозное давление по обзор­ ной передней рентгенограмме легких на основе известных описанных ранее признаков, которые коррелируют с данными катетеризации, полученными при обследовании более чем 1000 пациентов.

Двухкомпонентная система охватывает всю легочную цир­ куляцию. Первым компонентом является энергия, используемая для поддержания тока крови вперед по капиллярному ложу для обеспечения оксигенации крови. Вторым компонентом является энергия, потребная для заполнения левого желудочка.

Первый компонент является прекапиллярным, второй, являясь легочным венозным давлением, назван посткапиллярным. По­ скольку легочное сосудистое ложе практически в норме не имеет сопротивления и энергия, необходимая для заполнения левого желудочка, минимальна, легочный круг является систе­ мой низкого давления. Увеличение сопротивления легочных сосудов или увеличение давления наполнения левого желу­ дочка должно потребовать увеличения энергии правого желу­ дочка. Для анализа два компонента рассматриваются отдельно. Посткапиллярный компонент получается из оценки регионарного распределения легочного кровотока. Прекапил лярный компонент характеризуется изменениями в легочном стволе и крупных ветвях легочных артерий.

Принято во внимание, что под влиянием гравитации на рентгенограмме вертикально стоящего человека сосуды нижних сегментов пропускают больший кровоток, чем верхние. В гори­ зонтальном положении влияние этого фактора приводит к рав­ номерному распределению кровотока по всей длине легких или во всех участках малого круга кровообращения. При повышении давления в сосудах посткапиллярного звена или легочных венах в результате слабости левого желудочка или митрального стеноза распределение легочного кровотока изме Рис. 16. Вторая (2 + ) степень перераспределения кровотока (застоя) в лег­ ких по классификации A. Turner и соавт. (1972).

Характеризуется сдвигом кровотока в зоны верхних сегментов (краниализация, цефализация кровотока).

няется, т. е. наступает перераспределение его. Степени, или типы, перераспределения обозначены как 1+, 2 +, 3 +, 4 +.

Перераспределение 1 + характеризуется небольшим суже­ нием нижнесегментарных сосудов при одновременном неболь­ шом расширении верхнесегментарных так, что и у вертикально стоящего человека возникает равномерность циркуляции. Это сдвиг кровотока вверх.

Перераспределение 2+ наступает, когда более объемная перфузия совершается в верхнесегментарных сосудах. Это обратная инверсия легочного кровотока (рис. 16).

Перераспределение 3 -4- представляет собою сочетание сте­ пени 2+ с интерстициальным отеком, когда гидростатическое давление в венозной системе превосходит онкотическое дав­ ление протеинов плазмы и жидкость из сосудов утекает через стенки капилляров в интерстиций (рис. 17).

Перераспределение 4+ характеризуется сочетанием сте­ пени 3+ и истинного альвеолярного отека (рис. 18).

Прекапиллярный компонент получается из суммы двух факторов: 1) нормальной кинетической энергии, необходимой Рис. 17. Третья (3 + ) степень застоя в посткапиллярном звене (в венах) малого круга кровообращения.

К перераспределению кровотока присоединился интерстициальный отек. Нечеткость очертаний легочных сосудов и корней легких.

для приведения столба крови в движение;

2) чрезмерной кинетической энергии, потребной для преодоления сопротив­ ления, возникшего в легочном круге. Последняя оценивается по изменениям в легочном стволе, легочных артериях и их крупных ветвях. Легочный ствол оценивается по степеням расширения 1+, 2+, 3 +, а легочные артерии и их ветви — как имеющие проксимальную дилатацию или, кроме того, и сужение дистальных ветвей. Такая неравномерная реакция разных звеньев прекапиллярного компонента определяется тем, что при высоких уровнях давления, обусловленных сужением мелких ветвей, имеющих мышечную структру стенки, крупные проксимальные сосуды, и в том числе легочный ствол, не­ способные сокращаться под таким давлением, не могут удер­ живать нормального диаметра и расширяются.

Сравнение рентгенологических данных с результатами катетеризации позволило A. Turner и соавт. (1972) определить численное выражение давления, соответствующее определен­ ным признакам в изображении сердца и легочных сосудов.

Порядок определения величин давлений в обоих компо­ нентах малого круга кровообращения предусматривает вна­ чале по указанным критериям определение давления в пост­ капиллярном звене, а затем и в прекапиллярном.

Рис. 18. Четвертая (4 + ) степень застоя в легких — появление альвеолярного отека.

а - зона отека располагается вблизи корня левого легкого;

б через 2 мес зона альвеолярного отека переместилась в правое легкое.

Степень перераспределения Среднее давление в левом предсердии, мм рт. ст.

Определение постк апи л л ярно го давления Норма 5— 1+ 10— 2 + 15- 3+ 25- 4+ 35 и выше Определение прекапиллярного давления Нормальная кинетическая энергия Чрезмерная кинетическая энергия, добавляемая для увеличения легочного ствола:

1+ 2+ 3+ Чрезмерная кинетическая энергия, добавляемая для изменений в легочных артериях и их главных ветвях:

проксимальная дилатация дистальное сужение Степени расширения прекапиллярного компонента соответствуют:

1+ -расширение поперечника легочного ствола при нормальных артериях;

2+ -расширение легочного ствола и расширение легочных артерий и их ветвлений первого порядка:

3+ -присоединение к степени 2+ дальнейшего расширения перифе­ рических ветвей легочных артерий до сегментарных ветвей.

Например, при перераспределении 2+ устанавливается, что это соответ­ ствует уровню 15—25 мм рт. ст. в левом предсердии. Затем подсчет дав­ ления ведется в прекапиллярном компоненте. Например, при максимальном увеличении легочного ствола оно равно 30 мм рт. ст. Нужно суммировать нормальную кинетическую энергию (15 мм рт. ст.);

давление, относящееся к дилатации крупных ветвей легочных артерий (5 мм рт. ст.);

давление, создаваемое при сужении дистальных ветвей (15 мм рт. ст.). Общее давление в прекапиллярном звене составит:

30+15 + 5+15 = 65 (мм рт. ст.).

Общее давление в легочном стволе с учетом обоих компонентов составит:

(15/25)+65 = 80/90 мм рт. ст. Обычно при сужении дистальных ветвей легочных артерий давление бывает выше 75 мм рт. ст.

Величины, или, точнее, степени, перераспределения крово­ тока от 1+ до 4+ отражают степени легочной венозной гипертензии. Между рентгенологическими признаками этого состояния и уровнями среднего давления в левом предсердии установлены линейные отношения, что хорошо демонстрируется диаграммой, предложенной авторами (рис. 19). Надо иметь в виду, что диастолическое давление в легочном стволе, сред­ нее левопредсердное давление и левожелудочковое конечно диастолическое давление в действительности одинаковы [Kaltman et al., 1966]. Поэтому в диастоле кровотока по системе малого круга нет [Рашмер Р., 1981].

По мнению A. Turner и соавт. (1974), источниками ошибок при определении степени венозной легочной и артериальной легочной гипертензии могут быть факторы, изменяющие легоч Рис. 19. Зависимость степени застоя в легочных сосудах от величины среднего давления в левом предсердии по A. Turner и соавт. (1972).

По оси ординат — степень застоя, по оси абсцисс — среднее давление в левом предсердии.

ное сосудистое сопротивление. Различные легочные заболева­ ния могут вызывать структурные изменения в сосудистом ложе легких и вызывать сопротивление кровотоку, в резуль­ тате чего распределение кровотока в легких может быть изме­ нено. При интерстициальном отеке сосудистые структуры идентифицируются нечетко и даже могут быть вообще неви­ димы.

Классификация рентгенологических симптомов легочной гипертензии, предлагаемая F. Turner и соавт. представляется наиболее полной и позволяет оценивать ее уровни в пре и посткапиллярных звеньях в числовых величинах по обзорной рентгенограмме. Такой метод в настоящее время распростра­ няется все более широко среди специалистов, работающих в области рентгенокардиологии. В зависимости от течения заболевания и скорости развития сердечной недостаточности (острого или постепенного и хронического наступления ее и течения) авторами вносятся некоторые дополнения в клас­ сификацию и производятся определенные упрощения.

P. Cascade и соавт. (1976), изучавшие рентгенологи­ ческую характеристику развивающейся недостаточности левого желудочка, наступившей в результате длительного отяго­ щения (перегрузки) левого желудочка объемом при аорталь­ ной недостаточности, различают только три степени легочной венозной гипертензии. Эти степени одновременно рассматри­ ваются также и как степени левожелудочковой недостаточ­ ности. Авторы считают, что первая степень, по F. Turner и со авт., встречается редко из-за того, что соответствующая ей легкая степень сердечной недостаточности не заставляет боль­ ных обращаться к врачу. Когда же такое обращение происхо­ дит, то налицо имеется уже II степень, которую P. Cascade и соавт. именуют I. Таким образом, мышечная недостаточность левого желудочка, развивающаяся медленно, характеризуется тремя следующими степенями.

I степень — легочная венозная гипертензия. Изменение нормального легочного кровотока представлено увеличением калибра верхнедолевых вен.

Этот диагноз подкрепляется увеличением сердца, плевральным транссуда­ том. Авторы отмечают даже растяжение непарной вены, хотя это должно относиться к недостаточности правого желудочка.

II степень — интерстициальный отек легких. Септальные линии Керли на рентгенограммах, диффузное помутнение фона в основаниях и периги лярных зонах легких. Периваскулярная жидкость (демонстрируемая как нерезкость контуров легочных сосудов — «манжеты»). Перибронхиальный отек (представляемый как утолщение стенок бронхов).

III степень — альвеолярный отек легких. Появление слабых нерезко очер­ ченных пушистых легочных инфильтратов («flaffi»).

Т. Franken и соавт. (1978), W. Fiegler и соавт. (1979), изучавшие нарушение легочной циркуляции при остро насту­ пающей слабости левого желудочка — инфаркте миокарда, также делят легочную гипертензию на три степени, но харак­ теризуют их несколько иначе, соответственно течению забо­ левания:

/ степень. Диастолическое давление в легочном стволе до 13 мм рт. ст.

Отмечается легкий легочный застой (венозная легочная гипертензия). Рас­ ширение вен верхних долей и нижних. Расширение нисходящей ветви правой легочной артерии. «Скачкообразный калибр» этих сосудов. Усиленный легоч­ ный рисунок до наружной трети паренхиматозного плаща.

// степень. Диастолическое давление в легочном стволе 19—25 мм рт. ст.

Межуточный отек легких. Расширение и нерезкость рисунка хилюсов. Нерез­ кость сосудистого рисунка легких. Усиленный сетчатый рисунок легочной структуры. Появление линий Керли. Субплевральный отек с расширением междольковых перегородок. Дополнительно признаки I степени.

/// степень. Диастолическое давление в легочном стволе 25 мм рт. ст.

и выше. Внутриальвеолярный отек легких. Частично сливающиеся расположен­ ные в форме розеток очаги нерезко отграниченных инфильтраций, часто односторонних. Дополнительно признаки I и II степеней.

Следует иметь в виду, что при хронической сердечной недостаточности давление в малом круге кровообращения достигает высокого уровня без возникновения альвеолярного отека. Отложение фибрина при хроническом межуточном отеке препятствует выходу жидкости в альвеолы.

С развитием легочного полнокровия рентгенологическая картина резко меняется из-за нарушения взаимоотношений содержания воздуха и крови в капиллярах и венах. Пере­ растяжение кровью постоянно функционирующих сосудов, заполнение пустующих в норме капилляров и переполнение анастомозов дают отчетливую рентгенологическую картину.

Воздушность легких снижается, появляется больше орто градно идущих вен, дающих округлые тени, в субплевральных зонах легких начинает определяться легочный сосудистый рисунок.

Последний особенно отчетливо выявляется с. помощью электрорентгенографии.

Вся межуточная ткань легкого связана между собой и обра­ зует с субплевральной прослойкой единый каркас, придающий форму легкому и обеспечивающий хорошую смещаемость частей при дыхании.

Нечеткость контуров сосудов и появление теней перегоро­ док связаны с пропитыванием соединительнотканных прослоек в этих структурах.

В нормальных условиях на артериальном конце капилля­ ров гидростатическое давление превышает осмотическое, в результате чего наступает фильтрация воды в межуточное пространство. На венозном же конце, где соотношение гидро­ статического и осмотического давлений обратное, происходит абсорбция, равная по величине фильтрации. Небольшое пре­ вышение фильтрации над абсорбцией не ведет к возникно­ вению межуточного отека, так как жидкость отводится по лимфатическим путям. Вслед за увеличением внесосудистой жидкости увеличивается и ее гидростатическое давление в межуточных пространствах и одновременно увеличивается кол­ лоидно-осмотическое давление в сгустившейся крови в капил­ лярах, что способствует усиленной абсорбции. В результате такого баланса жидкости отек не развивается.

Все приведенные данные о механизме нарушения цирку­ ляции в легких вследствие застоя в венах отчетливо докумен­ тируются на рентгенограммах, но по времени развития этих явлений и их выраженности они могут не совпадать с состоя­ нием миокарда и его функциональными свойствами, когда положение начинает быстро изменяться. Так, при венозной легочной гипертензии выход жидкости в большом объеме за пределы сосудов сопровождается падением давления в легоч­ ной артерии, в то время как рентгенологическая картина свидетельствует об увеличении физиологических нарушений.

Таким образом, при перемене состояния миокарда или условий циркуляции крови рентгенологическая картина легкого отстает от происшедших изменений.

Эта диагностическая задержка не является неожиданной ввиду того, что гемодинамические изменения, проявляющиеся непосредственно на сосудах, отражают только один момент во времени, в то время как рентгенологическая оценка состояния сердца и сосудов основана на изменениях в легочных полях, которые развиваются более медленно и представляют кумуля­ тивный эффект гемодинамических событий последних часов и дней [Cascade P. et al., 1976].

Как и при острой слабости левого желудочка, повышение давления в левом предсердии при митральном стенозе проис­ ходит вследствие задержки крови в предсердии, при недостаточ­ ности митрального клапана — вследствие сильной регургита ции. Передаваясь на легочные вены, давление вызывает рас­ ширение их. Повышение давления выше 25 мм рт. ст. при нега­ тивном интерстициальном давлении сопровождается выхожде нием плазмы в интерстиций, так как гидростатическое давление превышает противоположно действующее коллоидно-осмотиче­ ское давление белков плазмы. Этот интерстициальный отек вна­ чале развивается в базальных частях легких и приводит к суже­ нию мелких легочных сосудов. Образовавшийся слой жидкости между стенкой альвеолы и сетью охватывающих ее капилляров затрудняет газообмен. Возникает гипоксия, которая ведет к сужению прекапиллярных сфинктеров (механизм Euler Liljestrand, 1946). Возникающее таким образом увеличение сопротивления кровотоку в сосудах базальных частей легких является причиной перераспределения кровотока в верхние сегменты, где сопротивление меньше: здесь артерии, как и вены, становятся шире, чем внизу.

Когда способность верхнесегментарных сосудов обеспечи­ вать увеличенный кровоток исчерпана, а давление в венах превышает 25 мм рт. ст., резко повышается тотальное транс пульмональное сопротивление легочных сосудов и давление в легочных артериях (прекапиллярное звено малого круга) сильно повышается. Перегрузка правого сердца давлением при­ водит к тому, что крупные проксимальные легочные артерии, и в первую очередь легочный ствол, имея в составе своих стенок пре­ имущественно эластические волокна, под напором давления сильно расширяются. Минутный объем сердца уменьшается. Это может наблюдаться как при митральном стенозе, так и при мит­ ральной недостаточности. По своему гемодинамическому воздей­ ствию на левое предсердие, легочный кровоток и правое сердце они, в принципе, неразличимы [Mesnil de Rochemont W. et al., 1980].

Есть, однако, и различие в действии. При митральном стенозе возрастание давления происходит внутри предсердия, а при митральной недостаточности — извне. Поэтому при сте­ нозе рано развивается перераспределение кровотока, а при митральной недостаточности в ранней стадии благодаря ком­ пенсаторной способности левого желудочка вначале в легочных венах никакого застоя не возникает. В начальных фазах разви­ тия митральная недостаточность сопровождается бедными симптомами и труднее определяется рентгенологически.

Правый желудочек отвечает на перегрузку давлением вна­ чале концентрической, а затем эксцентрической гипертрофией мускулатуры в пути оттока и прогрессирующей дилатацией, обычно необратимой.

Анатомически митральный стеноз и митральная недоста­ точность различаются по величине левого желудочка. При митральном стенозе левый желудочек из-за недогрузки умень­ шен или имеет обычные размеры, аорта кажется суженной, уменьшенной. При митральной недостаточности, напротив, ле­ вый желудочек вследствие перегузки объемом гипертрофиро­ ван эксцентрически и потому увеличен.

Надо помнить о том, что остро развивающееся повышение давления в левом предсердии, как, например, при инфаркте миокарда, способно создать картину четко констатируемого рас­ ширения верхнесегментарных сосудов, не только вен, но и арте­ рий, т. е. перераспределения кровотока, и различные признаки появления интерстициального отека. При длительном, посте­ пенном повышении давления в левом предсердии оно передается также на вены, медленно возрастая. Происходят постепенное увеличение давления и постепенное приспосабливание сосуди­ стого русла. Результатом такого постепенного возрастания давления, а в особенности с ремиссиями, является трансфор­ мация функциональных изменений в органические. Лимфати­ ческие сосуды постепенно заменяются пролиферативной руб цовой тканью, которая ухудшает видимость сосудов и их кон­ туров. Создавая плотные муфты вокруг сосудов, рубцовая ткань препятствует образованию интерстициального отека, несмотря на достаточное гидростатическое давление, превышающее онкотическое. Присоединение спазма артериол и развитие артериальной легочной гипертензии уменьшают поступление крови в вены, и потому просвет их оказывается неувеличенным, т. е. исчезает эффект перераспределения кровотока в легких (рефлекс Китаева, 1934).

Анализ рентгенограмм сердца и легких при диагностике различных заболеваний этих органов, и в частности сердца, целесообразно вести по определенной схеме, в которой должны быть учтены все важнейшие признаки. Они должны включать особенности формы положения самого сердца, наличия обыз­ вествлений в нем или в сосудах, а также определенные изме­ нения легочных полей и структуры легочного и сосудистого рисунка.

При митральных пороках на обзорной рентгенограмме сле­ дует определять:

1) общую величину сердца;

2) величину левого предсердия;

3) наличие обызвествления в сердце, и в особенности в зоне митрального клапана или по окружности предсердия:

4) состояние пути оттока из правого желудочка;

5) ширину легочного ствола и легочных артерий;

6) местные изменения ширины легочных сосудов, свиде­ тельствующие о перераспределении кровотока;

7) наличие интерстициального отека легкого;

8) наличие плеврального выпота;

9) наличие хронической индурации легкого;

10) наличие признаков лево- и правосердечной недоста­ точности.

Каждый из указанных признаков должен быть выявлен с помощью сравнительно простых методов, дающих наиболее достоверные результаты.

Общая величина сердца ориентировочно определяется при рентгеноскопии и более точно по уже описанному методу К. Mus shoff (1964) на основании двух обзорных рентгенограмм: перед­ ней и левой боковой. Средние величины нормальных сердец по рентгенограммам, произведенным в положении лежа, при­ ведены в таблице Musshoff-Reindell (1967). P. Amundsen и соавт. (цит. по Carlsson et ai., 1977) считают, что в сред­ нем крайними границами нормы величины сердца у мужчин являются 500—540 мл/м2, у женщин — 450—490 мл/м2.

Установление величины левого предсердия производится различными методами, и в частности путем рентгенографии грудной клетки с заполненным взвесью сульфата бария пище­ водом. Некоторые предпочитают делать это в правой передней косой проекции, но такая установка не может быть точной, так как угол поворота пациента определен нестрого и трудно удер­ живать одинаковый угол при повторных исследованиях. Более точными являются методы рентгенографии, основанные на расчетах по передней и левой боковой рентгенограммам.

Установка больных для таких проекций более проста и легко воспроизводима.

Есть еще один качественный, но весьма чувствительный метод определения наличия увеличения левого предсердия по левой боковой ренгенограмме [Lane E. Whalen J. 1969]. Уве­ личение предсердия определяется по смещению левого брон­ хиального дерева назад, что прежде всего заметно по сме­ щению назад левого верхнедолевого бронха. Левое предсердие или верхняя легочная вена слева спереди прилежит к одноимен­ ному бронху, и даже небольшое смещение задней стенки левого предсердия назад смещает одновременно и вены, а те, надав­ ливая на бронхи, смещают и их также назад. Уже умеренное смещение левого верхнедолевого бронха легко заметить по отклонению от оси его расположения. Оба верхнедолевых бронха отходят от главных бронхов под прямыми углами. На боковом снимке они фиксируются в виде двух круглых светлых пятен одно над другим на фоне главных бронхов, продол­ жающих светлую полосу трахеи, но уже не в виде ровной ленты с параллельными контурами, а в виде конуса. Продольная ось, проведенная через трахею, продолжается и через указан­ ные бронхи. Смещение левого верхнедолевого бронха немед­ ленно будет замечено. На всех рентгенограммах лиц с увели­ ченным левым предсердием видно смещение левого верхнедо левого бронха и других бронхиальных ветвей [Vix V., Klatte E, 1970].

Увеличенное левое предсердие, как известно, расширяет и бифуркационный угол (карину). При атриомегалии главные бронхи оказываются расположенными почти по прямой линии, т. е. бифуркационный угол почти исчезает в результате давле­ ния увеличенного предсердия на главные бронхи, в особенности на левый. Необходимо помнить, что этот угол и в норме непостоянен. Он изменяется в разные фазы дыхания. Если больному производят две рентгенограммы или томограммы и он сделает вдох разной глубины, то это сразу же будет зафикси­ ровано на снимках: при выдохе или недостаточно глубоком вдохе бифуркационный угол оказывается больше, чем при глубоком вдохе. То же самое можно видеть и на томограммах.

Правда, это больные с увеличенным левым предсердием. По­ вышение уровня диафрагмы (подъем) сильно приближает лежащее на нем сердце к фиксированным бронхам и раздвигает их в стороны. Кроме того, при выдохе ускоряется отток крови из легких и левое предсердие становится еще больше.

Увеличенное левое предсердие обычно проступает не только назад, но также и вправо и на фоне правого предсердия обра­ зует второй контур. Это особенно хорошо видно на электро­ рентгенограмме, которую следует вообще широко применять при исследовании сердца и легочных структур. Иногда увеличе­ ние левого предсердия вправо настолько значительно, что оно выходит за правопредсердный контур. При этом заметно изме­ няется структура правого корня, так как нижняя и верхняя группы вен этой стороны значительно смещаются вправо. Ниж­ няя же граница не может смещаться, так как этому сильно препятствует левый желудочек со своей массивной мускулату­ рой. Получается так, что контур левого предсердия перекре­ щивает контур правого.

Обызвествления в зоне митрального клапана бывают при стенозе и иногда при недостаточности его. Заметить их легче всего при рентгеноскопии в жестком режиме (как при рентге­ носкопии желудка), разумеется, с усилителем рентгеновского изображения. Наилучшие условия для отыскания кальцифика тов в сердце создаются при усилителе изображения без телеви­ зионной системы, где линейная развертка создает неустойчивое изображение, что затрудняет обнаружение мелких обызвествле­ ний. По характерным ритмичным движениям синхронно с пуль­ сациями контуров левого желудочка или аорты можно уверенно отыскать такие кальцификаты. Они, как правило, свидетель­ ствуют об органических изменениях митрального клапана. На рентгенограммах обызвествления видны еще лучше, но иногда возникают сомнения в принадлежности их клапану, так что рентгеноскопия нужна для идентификации обызвествлений в разные дыхательные фазы.

При длительном существовании порока и значительной легочной венозной гипертензии обычно возникает рефлектор­ ный спазм или значительное сужение артериол и мелких вет­ вей легочных артерий, вплоть до субсегментарных ветвей.

Повышение нагрузки на правый желудочек вызывает увеличение его полости. Удлиняясь и расширяясь, путь оттока из правого желудочка распространяется вперед, суживает ретростерналь ное пространство и удлиняет протяженность стернокардиаль ной зоны контакта. Резкое увеличение пути оттока правого желудочка может обусловить выхождение его (инфундибу лярная часть правого желудочка, или легочный конус) на контур левого желудочка в базальной части. В этой же зоне при ревматических поражениях митрального клапана может проступать ушко левого предсердия. Иногда при одновремен­ ном увеличении этих отделов можно видеть, как они образуют здесь двойной контур. Для большой уверенности нужно произ­ вести рентгенокимограмму, которая покажет, какому отделу принадлежит выпуклость на левожелудочковом контуре.

С. Green и соавт. (1982) подробно изучили состояние левого ушка при различных патологических состояниях и считают, что увеличение его есть общий и надежный признак ревмати­ ческого поражения митрального клапана у взрослых, особенно когда оно связано с легочной венозной гипертензией.

Кроме этого, повышение давления в артериальной части малого круга кровообращения вызывает, как было сказано ранее, расширение довольно податливых проксимальных сосу­ дистых структур: легочного ствола и легочных артерий. Поэтому на передней рентгенограмме нужно определить степень просту­ пания легочной дуги — легочного ствола, как было объяснено ранее (отношение С. Moore et al., 1959), и высоту легочного сегмента по описанной ранее методике.

Для определения артериальной легочной гипертензии также следует замерить и поперечник легочных артерий: справа в типичном месте (вблизи перекреста нисходящей ветви легочной артерии с верхнедолевой веной) замеряется артерия, слева над левым главным бронхом (вблизи места отхождения левого верхнедолевого бронха) замеряется левая легочная артерия.

В норме диаметр правой легочной артерии (нисходящей ветви) не должен превышать у мужчин 16 мм, у женщин 15 мм, а слева 24 мм (см. рис. 4).

Для определения появления перераспределения кровотока (смещения его вверх вследствие венозной гипертензии) нужно замерить диаметр артерий и вен в верхней трети и базальной трети легочных полей на уровне субсегментов;

суммарное сече­ ние верхних сравнить с нижними. Если верхний суммарный поперечник окажется таким же, как и нижний, или больше его, то налицо перераспределение кровотока в легких с его краниа лизацией. Более значительные степени перераспределения за­ метны и на глаз.

Наличие интерстициального отека может быть с легкостью обнаружено на обзорной передней рентгенограмме по общему помутнению фона, нечеткости контуров сосудов, появлению септальных линий, скоплению небольших количеств жидкости в субплевральных пространствах легких, отчего становятся вид­ ны тонкие волосяные линии, соответствующие междолевым щелям.

При длительном существовании гипертензии в малом круге кровообращения появляются рубцовые изменения в парава зальных пространствах на месте бывших лимфатических путей отчего, как уже было сказано, сосуды становятся плохо види­ мыми даже при отсутствии интерстициального отека. Это проис­ ходит в местах выхождения плазмы и форменных элементов в период повышения проницаемости сосудов в интерстициаль ное пространство. Длительное оставление их на одном месте также заканчивается соединительнотканной организацией в виде узлов различной величины, которые могут затем обызве ствиться (гемосидероз и кальцификация) (см. рис. 13).

Резкая степень застойных явлений с гипертензией может привести к столь обильному пропотеванию жидкости, что она выходит за пределы легкого в плевральные щели, а затем и в пространство между париетальной и висцеральной плеврой.

Такие количества транссудата заметить всегда возможно.

Нужно только не спутать его с обычным плевритом на основа­ нии других признаков легочного застоя, возникающего при митральных пороках.

Резчайшая степень артериальной гипертензии приводит к значительному растяжению правого желудочка. В нем возра­ стает конечнодиастолическое давление, сильно растягивается кольцо трехстворчатого клапана. Сильно растянутые стенки, в частности передняя, на которой крепится самая мощная папиллярная мышца, увлекают за собою ее и другие папилляр­ ные мышцы, которые, натягивая сухожильные нити, не позво­ ляют створкам закрывать клапан хотя бы и с нормальной шириной его отверстия. Создается относительная недостаточ­ ность клапана. Все эти явления отражаются на передней рент­ генограмме в виде расширения сосудистого пучка в сердеч­ ной тени вправо. Верхняя полая вена из-за высокого давления в правом предсердии растягивается задерживающейся в ней кровью. Вслед за ней растягивается и впадающая в нее непар­ ная вена. Последнее хорошо документируется на жесткой передней рентгенограмме или томограмме в плоскости бифур­ кации трахеи.

Оценка легочного застоя при митральном пороке должна производиться иначе, чем при первичной недостаточности миокарда или при длительно существующих аортальных поро ках. При митральном стенозе легочный застой является след­ ствием уменьшения количества крови, вытекающей из левого предсердия через суженное отверстие. При митральной недоста­ точности причиной застоя является обратный ток крови вслед­ ствие отсутствия полного закрытия отверстия клапана во время систолы желудочка. Поэтому при всех формах митральных пороков легочный застой не является признаком мышечной недостаточности левого желудочка. Однако при митральной недостаточности мышечная сократительная недостаточность левого желудочка может принимать участие в образовании легочного застоя. Последнее может быть замечено по быстро наступающему прогрессированию увеличения левых камер сердца [Thurn P., 1959].

Разработанная к настоящему времени рентгенологическая симптоматика дает возможность не только осуществить более совершенную, чем прежде, диагностику заболеваний сердца, но и уверенно показать и оценить этапы развития патологического процесса в ту или другую сторону. Однако в настоящее время наблюдается выпадение отдельных звеньев из общей стройной рентгенологической картины. Обнаруживается ряд несоответ­ ствий, состоящий в том, что из хорошо известных признаков пороков сердца одни бывают выражены достаточно четко, в то время как другие, являющиеся причиной первых, могут отсут­ ствовать. Данные комплексного рентгенологического исследова­ ния, проведенные без и с применением контрастного вещества и параллельно выполненной катетеризации полостей сердца и сосудов, в ряде случаев не совпадают [Brecht G. et al., 1977, 1978;

Maurer H., Windeck В., 1980;

Carlsson E. et al., 1977].

Нередко наблюдаются расхождения между величинами давле­ ния в полостях сердца и их размерами, как, например, в левом предсердии. Это, конечно, свидетельствует о том, что некоторые звенья и этапы патологического процесса не нашли пока отра­ жения в рентгенологической картине. В связи с этим очень важно иметь в виду результаты новых исследований в области диагностики митральных пороков.

G. Brecht et al. (1977, 1978) при рентгенологическом обсле­ довании 100 больных митральным стенозом у 34 наблюдали нор­ мальные размеры сердца, хотя левое предсердие на левых боко­ вых рентгенограммах было всегда увеличенным в той или иной степени. Оценка велась только по отклонению заполненного взвесью сульфата бария пищевода. На передних рентгенограм­ мах увеличение левого предсердия отмечалось реже, насколько об этом можно было судить по наличию или отсутствию двой­ ного контура в зоне правого предсердия. У всех больных с неуве личенным сердцем треугольник нижней полой вены на боковых рентгенограммах был свободен. Его также можно было видеть у 70 % больных с увеличением левого желудочка и у 50 % боль­ ных, имевших увеличение сердца в обе стороны. Очевидно, у половины больных в результате развившейся слабости левого желудочка (из-за недостаточности коронарного кровотока при уменьшенном ударном объеме) расширение его шло и за счет пути притока, что может привести к поглощению тени нижней полой вены тенью базальной части левого желудочка. Воз­ можна и другая причина, состоящая в том, что развившаяся легочная артериальная гипертензия привела к расширению пути оттока из правого желудочка, которое, в свою очередь, способствовало смещению левого желудочка назад. Тем более, что в этом же исследовании было найдено, что расширение правого желудочка идет параллельно с повышением сопротив­ ления в легочных артериях. Но при этом же было показано, что величина сердца не определяет степень клапанного стеноза.

Признаки легочной венозной гипертензии встречаются чаще при увеличенном сердце. Среднее легочное венозное дав­ ление было равно 30 мм рт. ст. При этих условиях линии В Керли встретились в 42 случаях и притом чаще у больных с расширенной верхнедолевой веной. Линии А — всего в 6 слу­ чаях. Септальные линии А не идентичны по происхождению и анатомической основе линиям В, как то следует из объяснений описавшего их впервые R. Grainger (1952). Фиксация же ли­ ний В зависит от того, в какой мере скопления интерстициаль ной жидкости в междольковых перегородках окажутся ортоградными по отношению к дорсовентральному направле­ нию лучей при рентгенографии легких. Определенное значение имеют уровень давления в левом предсердии и другие факторы.

Не обращено внимания на помутнение легочного фона или нарушение четкости контуров сосудов.

При существенном расширении левого предсердия ширина легочной артерии всегда была выше предельной нормы (16 мм) на 4,5 мм (при слабом — на 2,5 мм), чем при при малых вели­ чинах левого предсердия. Но при этом давление в артерии было повышенным до 50 мм рт. ст. при ширине 19—29 мм, вместе с тем, из 11 случаев с давлением в легочной артерии свыше 25 мм рт. ст. артерия имела нормальную ширину.

Это не должно вызывать удивления, так как расширение вначале может занимать только легочный ствол при нормаль­ ных легочных артериях. Вначале увеличивается выпуклость легочного сегмента.

G. Brecht и соавт. (1978) высказывают суждение о том, что степень дилатации левого предсердия не идет параллельно ни степени стеноза, ни повышению давления [Goodwin J., 1958;

Haubrich R., 3chaede A., 1963;

Henselman L. et al., 1964;

Steiner R., 1954;

Thurn P., 1968;

Wood P., 1954]. Она опреде­ ляется повреждением стенки. Левое предсердие чаще распро­ страняется вправо, образуя правый контур сердечной тени.

На зависимость увеличения поперечника правой верхнедо­ левой вены от давления в левом предсердии указывают много разных данных, часто противоречащих друг другу. Следует обратить внимание на указание М. Simon (1963) о том, что уве­ личение ширины вен происходит до достижения давления в ле­ вом предсердии 24—26 мм рт. ст. Если давление становится выше, то вены верхних долей становятся уже. По мнению G. Brecht и соавт., даже небольшое повышение давления в ле­ вом предсердии способно вызвать образование повышенного количества транссудата в интерстиции. Они установили, что на их материале это соответствует критической величине давле­ ния в левом предсердии, равного 10—15 мм рт. ст. Такие случаи удивительны, так как этот уровень, по существу, относится к норме. Объяснением может служить лишь резкое повышение проницаемости стенки капилляров, о чем было сказано выше.

Подавляющее число авторов, как было показано ранее, счи­ тают, что для накопления транссудата в интерстиции в левом предсердии должно быть более высокое давление, превосхо­ дящее уровень онкотического, т. е. давление белков плазмы в сосудах. Так, R. Grainger (1958) указывал на уровень 20 мм рт. ст., P. Kerley — 25 мм рт. ст., и т. д.

Давление, необходимое для транссудации, может оказаться и значительно более высоким из-за гипопротеинемии и вслед­ ствие утолщения стенок вен. Отсутствие интерстициального отека поэтому еще не исключает тяжелого митрального стеноза.

При выраженной легочной венозной и артериальной гипертен зии могут также быть функциональное и органическое суже­ ние сосудов, утолщение альвеолярных стенок, что является достаточным защитным механизмом против отека.

С увеличением стенозирования митрального клапана и со­ ответственно повышению градиента давления наполнения повышается также давление в легочной артерии. В 90 % мит­ ральных стенозов со средним давлением в покое свыше 30 мм рт. ст. легочные артерии расширены. По мнению многих авторов, все же существует некая пропорциональность между давлением в легочной артерии и ее шириной.

J. Lavender и соавт. (1962) находили линейную корреляцию между поперечником промежуточной артерии и средним давле­ нием в покое в легочной артерии. Н. Anacker, H. Slender П963) видели только грубые отношения [Brecht G. et a!., 1977].

Е. Milne (1963) и М. Viamonte (1962) сообщили о том, что до 50 мм рт. ст. наблюдается расширение промежуточной арте­ рии пропроционально повышению давления.

Сужение базальных субсегментарных сосудов наблюдалось независимо от среднего давления в покое в легочной артерии в 40 % случаев.

Обызвествления при комбинированных митральных пороках встречаются в 2—4 раза чаще, чем при чистом митральном сте­ нозе. У мужчин чаще, чем у женщин. При обызвествлении митрального клапана в случаях чистых митральных стенозов давление становится более высоким, чем при необызвествлен ном клапанном аппарате.

Приведенные данные исследований G. Brecht и соавт. (1978), несмотря на общую стройность, имеют ряд несогласующихся величин или признаков на рентгенограмме. Это почти общее положение. Однако здесь не применены более новые и более объективные критерии оценки состояния камер сердца, легочной гемодинамики и измерений легочного ствола. Для определения величины левого предсердия не использованы методы С. Hig gins и соавт.;

J. Westcott и D. Ferguson, позволяющие вести сравнение не на глаз, по впечатлению от искривления пищевода, а по определенным цифровым данным. Кстати, это сразу внесло бы ясность в вопрос о том, что в действительности является причиной отклонения пищевода назад: только ли увеличенное левое предсердие или оно — плюс увеличенный правый желу­ дочек. Метод J. Westcott и D. Ferguson позволяет выяснить это, так как отсчет ведется от ортоградной проекции правой легоч­ ной артерии, которая, как и левое предсердие, тоже станет смещаться назад, если это смещение обусловлено увеличением пути оттока из правого желудочка.

Не существует определенных указаний относительно того, как точно соблюсти технику замера правой легочной артерии — ее нисходящей ветви. Ведь в действительности эта артерия и одноименный бронх находятся в разных плоскостях и не всегда прилежат точно друг к другу. Существует захождение их контуров, и ширину легочной артерии нужно измерять в таких случаях не по границе между темной полосой артерии и светлой полосой бронха, а где-то дальше к центру просвета указанного бронха. Все это нужно принять во внимание и только тогда приходить к выводам относительно соотношений между давлением и шириной промежуточной артерии.

Выходящая из сосудов жидкость (транссудат) при интерсти циальном отеке способствует выведению белков из них в интерстиций, что еще более усиливает транссудацию. В ре­ зультате такого отека снижается эластичность легких, повы­ шается их ригидность и дыхательные движения становятся ограниченными. Из-за накопления жидкости между капилля­ рами и стенкой альвеол, а также снижения вентиляции, развивается гипоксемия, вызывающая сужение легочных артериол и мелких артерий. Происходит возрастание со­ противления легочных сосудов, и уменьшается поступле­ ние крови в легочные вены. Давление в этих венах до некоторой степени снижается, и диаметр их уменьшается.

А так как транссудация из вен начинается, когда гидростати­ ческое давление в них превышает коллоидно-осмотическое (онкотическое), т. е. при 25 мм рт. ст., то только до этого уровня и наблюдается расширение верхнедолевых вен и вен легких вообще, как это отмечено М. Simon (1963), а потом вены ста новятся уже. Здесь теряется параллелизм, может быть, также и из-за превышения возможности стенок вен расширяться при давлении в них выше 25—30 мм рт. ст.

W. Esch и P. Thurn (1957) показали, что при венозном насыщении кислородом более 60 % вовсе не образуется пере­ городчатых линий, хотя G. Brecht и указывает, что критическим уровнем давления в левом предсердии, когда начинает возни­ кать интерстициальный отек, является уровень 10—15 мм рт. ст.

Но это — при неизмененных стенках вен. При их уплотнении, что бывает в результате хронического повышения давления в них, интерстициальный отек не возникает и при давлении 30 мм рт. ст. Вот потому-то и нет в таких случаях линейной закономерности, так как в живом организме есть много меха­ низмов адаптации, когда одно звено системы при нарушении его работы до известных пределов может подстраховываться другим. Результаты рентгенологического исследования не могут объяснить всей сложности происходящих процессов, но снаб­ жают исследователя многими объективными данными, позво­ ляющими делать выводы большого клинического и патогене­ тического значения.

Н. Maurer и В. Windeck (1980), изучавшие диагностическую эффективность четырех признаков митрального стеноза (ши­ рина легочного ствола на передней рентгенограмме;

ширина нисходящей ветви правой легочной артерии;

ампутация ее ветвей вблизи корня;

линии В Керли), показали, что присут­ ствие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о повы­ шении давления в легочной артерии до 30 мм рт. ст., хотя линей­ ной зависимости и нет. Также нельзя, оказалось, установить линейной зависимости между наличием и протяженностью этих изменений от возраста, стадии и длительности заболевания.

На основании разрастания соединительной ткани в пара вазальных лимфатических путях J. Dobek и Н. Tyborski (1963) пришли к выводу, что обычная рентгенограмма не находит применения в оценке степени тяжести легочного застоя при митральном стенозе. Они ориентировались на томограммы, которые производят в горизонтальном положении в сагитталь­ ной плоскости с разными наклонами грудной клетки. Это не лучший выход, так как томограмма производится в горизонталь­ ном положении, что меняет картину распределения кровотока в легких, и не может быть сравнена с вертикальной картиной, при которой разработана вся рентгенологическая оценка дан­ ных. Томограмма полезна при определении ширины легочной артерии, для установления легочной гипертензии. Авторы вос­ пользовались относительными величинами по J. Wojto wicz (1964). Это в известной мере прогрессивно, так как позво­ ляет не считаться с проекционным увеличением., Ширина легоч­ ного ствола не измерялась, что является ошибкой, так как именно там возникает первоначальное увеличение поперечника при легочной артериальной гипертензии. С сегодняшнего уровня рентгенотехники и методики исследования для установления распределения кровотока и, следовательно, перекалибровки сосудов наиболее рационально применять не томографию, а электрорентгенографию, передающую исключительно четко контуры всех рентгеноанатомических структур [Тихонов К. Б. ' и др., 1980].

Отложение гемосидерина в перегородках при отеке может создать такое положение, что и при уже прошедших тяжелых явлениях легочного застоя рисунок септальных линий или сетчатая структура останутся закрепленными навсегда.

Суждения об отсутствии тесной корреляции между шириной промежуточной артерии и давлением в ней, высказанные I. Do bek и Н. Tyborski, в немалой степени основаны на тех явлениях, о которых имеются высказывания, приведенные выше (Е. Milne, J. Lavender и др.).

Наиболее рациональное методическое решение вопроса об уровне давления в легочной артерии и степени тяжести порока (нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения) было предложено группой W. du Mesnil de Rochemont (1980), которые из 10 основных признаков митральных пороков выбра­ ли наиболее часто встречающиеся и оценили степень выражен­ ности каждого из них в цифровых величинах — пунктах, сумма которых определяет рентгенологическую степень тяжести порока. Это представлено ниже.

Митральные пороки. Рентгенологическая степень тяжести (К. Neufang, W. du Mesnif de Rochemont, В. Niehues) Изменения в рентгенологической картине Оценка в пунктах Величина левого предсердия:

нет двойного контура двойной контур налицо Обызвествление митрального клапана:

неразличимое четко воспринимаемое Путь оттока из правого желудочка:

нормальные данные начальное изменение формы отчетливое » » Ширина правой легочной артерии:

меньше 16 мм 16 мм и более Ширина левой легочной артерии:

меньше 24 мм 24 мм и более Интерстициальный легочный отек:

отсутствует сомнительный или умеренный ясно различимый. выраженный Примечание. Сумма пунктов соответствует рентгенологической сте­ пени тяжести от 0 до 9.

Соотношение между рентгенологической степенью тяжести митральных пороков и средним давлением в легочной артерии Рентгенологическая степень Среднее давление в тяжести (оценка в пунктах) легочной артерии (мм рт. ст.) I 1—2 До II 3-4 15— III 5—6 25— IV 7—9 Свыше Многочисленные индивидуальные отличия в анатомической структуре сосудов легких и средостения не всегда позволяют различать на рентгенограммах опорные пункты для опреде­ ленных измерений. Этому способствует и нечеткое соблюдение определенных методических условий. Наибольшее влияние ока­ зывают два фактора: фаза дыхания и пространственное поло­ жение больного при обследовании. Так, при недостаточно глубоком вдохе или в фазе выдоха наиболее заполненными кровью оказываются легочные вены, что на боковой рентге­ нограмме проявляется в чрезмерном усилении и увеличении теней легочных вен при впадении их в левое предсердие (веноз­ ные синусы). То же отмечается и в начале фазы экспираторного напряжения в случаях длительной задержки воздуха после глу­ бокого вдоха. Усиление теней вен способствует ослаблению изображения артерий. Например при выдохе уменьшается поступление крови к сердцу и легочные артерии на снимках видны значительно слабее, чем это имеет место в условиях стандартно отработанной техники рентгенографии (см. рис. 6).

Выраженные явления застоя в легких также ухудшают четкость анатомических деталей на рентгенограмме. Становится затруднительным отыскание основания правой легочной арте­ рии на левой боковой рентгенограмме. В особенности это отме­ чается при митральных пороках, когда численное определение сагиттального (глубинного) поперечника левого предсердия представляется очень важным для динамического наблюдения.

С другой стороны, нечеткость анатомических структур на рент­ генограммах является ценным диагностическим признаком застоя в венозном звене малого круга кровообращения, содер­ жащим определенную информацию о степени нарушения гемо­ динамики в легких. Учитывая важность численного определе­ ния размеров частей сердца и его общего объема, следует рассмотреть все возможности их измерения. Так, при отсутствии видимости правой легочной артерии на левой боковой рентге­ нограмме сагиттальный поперечник левого предсердия ориен­ тировочно может быть определен по местоположению обызве ствленного митрального или аортального клапана, поскольку корень аорты находится в непосредственной близости от перед­ ней стенки левого предсердия. Однако такое определение раз Рис. 20. Обызвествление стенки левого предсердия в зоне коронарной борозды (область передней его стенки).

Осевая линия, проведенная от переднего контура ортоградной проекции правой легочной артерии, проходит по линии кальци фикатов.

мера левого предсердия менее точно, так как обызвествление клапана может быть частичным и не достигать плоскости, по которой проходит осевая линия. Но в конкретном случае оно может служить местом отсчета для динамического наблюдения.

Пристальное изучение боковых рентгенограмм показывает, что восходящая аорта и легочный ствол с частью пульмональ ного конуса слабо поглощают рентгеновские лучи по сравнению с остальными частями сердца и сосудов. Это вполне объяснимо, так как аорта и легочный ствол окружены более толстым слоем воздухосодержащих легких и имеют меньшую массу по срав­ нению с другими частями средостения. Поэтому на боковой рентгенограмме изображения восходящей аорты и легочного ствола очень слабые. Эта зона сразу заметна по большему почернению пленки. Задняя граница этой зоны повышенной прозрачности проходит как раз по задней стенке аорты, на уровне передней границы правой легочной артерии, отходящей от легочного ствола вправо. Передняя граница ее ортоградной тени в виде овала находится здесь. На рис. 20 это представлено достаточно четко и видно, как передняя часть контура правой легочной артерии находится вблизи уровня обызвествленной стенки левого предсердия. Таким образом, приведенную рент геноанатомическую особенность можно использовать для опре­ деления передней границы левого предсердия, а значит — и для определения сагиттального поперечника этой камеры.

Рассмотрение конкретных примеров и полноты нахождения определенных рентгенологических симптомов, а также особен­ ностей рентгенологической картины митральных пороков показывает, как реализуются эти возможности в разных случаях.

Больная К. Е., 55 лет. На обзорных рентгенограммах органов грудной полости (передняя и левая боковая проекции) установлено, что легочные поля повышенно прозрачны. Отчетливо видно перераспределение кровотока: сосуды верхних сегментов более широки в поперечнике. Корни расширены, с нечеткой границей. Плевральные синусы свободны. Диафрагма правильной формы, четко очерчена. Сердце заметно увеличено во всех отделах. Левое предсердие выступает за контур правого. Резко проступает контур легочного ствола.

Левый желудочек более увеличен в зоне пути притока. На передней и левой боковой рентгенограммах видны кальцификаты в области митрального клапана.

Ретростернальное поле занято расширенным правым желудочком. Левое пред­ сердие, будучи расширенным, распространяется назад, почти до передней поверхности позвоночника. Левый желудочек, несмотря на заметное увели­ чение, не закрывает нижней полой вены полностью, оставляя ее изображение в виде узкого треугольника. Это вполне соответствует данным G. Brecht и соавт., приведенным выше. Контур дуги аорты на переднем снимке виден слабо, будучи в значительной мере закрытым проступающим легочным ство­ лом. Размеры: длинник сердца 18 см;

базальный диаметр 15 см;

горизон­ тальный размер 17 см;

глубинный поперечник сердца 15 см;

сагиттальный по­ перечник левого предсердия 7 см;

горизонтальный размер грудной клетки 29 см.

Кардиоторакальное отношение: 17:29 = 0,8. Сагиттальный поперечник левого предсердия определен от передней границы тени обызвествления митраль­ ного клапана подобно тому, как это делается при четкой видимости ортоград­ ной проекции правой легочной артерии по J. Westcott и D. Ferguson (1976).

Фронтальный поперечник левого предсердия, но С. Higgins и соавт. (1977), составляет 10 см. В данном случае установлен диагноз «митральный стеноз».

Поэтому уместно использовать отношение С. Moore и соавт. (1959), которое равно (6Х 100): 14,5 = 41 %, что соответствует давлению в легочной артерии 48 мм рт. ст. и находится за пределами нормы. По пунктовой системе и в соот­ ветствии с таблицей К. Neufang и соавт. (1978) в картине сердца и легких сле­ дует отметить признаки: двойной контур левого предсердия (1 пункт), обыз­ вествление митрального клапана, четко определяемое (1 пункт), изменение формы пути оттока правого желудочка (2 пункта), слабо выраженный интер стициальный отек (1 пункт). Всего 5 пунктов. Это соответствует III степени тяжести с давлением в легочном стволе по максимуму 45 мм рт. ст. В этом случае можно отметить приблизительное совпадение величин легочного арте­ риального давления, определенного разными методами.

Больной К. А., 45 лет, с 12-летнего возраста отмечает одышку при физиче­ ской нагрузке, боли в суставах. Лечился в больнице по поводу ревмокардита.

Отмечает усиление одышки. Ночные обильные легочные кровотечения. Общее состояние тяжелое. В постели занимает полусидячее положение. Пульс 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 125/50 мм рт. ст. В дыхании принимают участие мышцы шеи. Частота дыхания 20 в 1 мин. На верхушке и в четвертом межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, Рис. 21 в. (Продолжение).

не изменяющий характера при перемене положения тела. Дыхание ослаблен­ ное. Масса крепитирующих хрипов. Мокрота с прожилками свежей крови.

Резкое увеличение живота с признаками свободной жидкости в брюшной полости. Печень резко увеличена, болезненная.

Рентгенограмма (12.05.65 г.): определяется значительное понижение про­ зрачности легких, неравномерное, крупные участки облаковидных затенений начиная от вторых межреберий. Общее помутнение фона. Расширение верхне­ долевых сосудов с обеих сторон. Интерстициальный и частично альвеолярный отек. Контуры сосудов нерезкие. Корни бесструктурные. Сердце умеренно увеличено в размерах. Талия заполнена проступающим легочным сегментом (ствол легочной артерии — рис. 21, а).

14.05.65 г. операция: митральная комиссуротомия. Ревизия трехстворча­ того клапана. В плевральной полости и перикарде большое количество сероз­ ной жидкости. Легкое резко уплотнено, не спадается. Предсердия сильно увеличены. Стенка правого предсердия напряжена. Давление в полостях сердца:

ПОЛОСТЬ сердца До комиссу- После комис ротомии суротомии.

(мм рт. ст.) (мм рт. ст.) Правое предсердие 35/(5 35/ Левое » 35/20 25/ Легочный ствол 60/40 60/ Отверстие митрального клапана было сужено до 4,5 мм в диаметре.

Створки фиброзно утолщены, без кальциноза. Подклапанный стеноз в области наружной комиссуры. Отверстие расширено до 3 см. Регургитация не появилась.

При ревизии трехстворчатого клапана обнаружена выраженная его недоста­ точность.

Рентгенологическое исследование 15.05.65 г. На рентгенограммах выра­ женное полнокровие легочных сосудов. Перераспределение кровотока в верх­ ние сегменты. Альвеолярный отек легких. В плевральных полостях жидкость.

Сердце значительно увеличилось в размерах: левое предсердие, желудочек и правые камеры. Выраженное проступание пульмонального сегмента за счет легочного ствола и ушка левого предсердия или пульмонального конуса правого желудочка (рис. 21, б).

Рентгенография 08.06.65 г.: альвеолярного отека нет. Остались признаки интерстициального отека в виде некоторой нечеткости сосудов. Сосуды верх­ них сегментов по-прежнему расширены. Плевральные синусы свободны. Сердце все еще увеличено в размерах хотя и в меньшей степени по сравнению с пре­ дыдущим исследованием. Контур талии прямой, нет прежнего проступания легочного ствола, как при предыдущем исследовании. Прозрачность легоч­ ных полей близка к нормальной.

Состояние больного тяжелое. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы.

Справа шум трения плевры. [ сердечный тон хлопающий. На верхушке пре систолический и систолический шум. Пульс 130 уд/мин, ритмичный. Рентге­ нография в тот же день. Прозрачность легочных полей высокая, не изменяется в разные дыхательные фазы. Перераспределение кровотока в верхние сегменты.

Сужение периферических сосудистых ветвей. Плевродиафрагмальные после­ операционные сращения с обеих сторон. В плевральных щелях тонкий слой жидкости. Сердце митральной конфигурации. Легочный ствол умеренно высту­ пает, камеры сердца остаются умеренно увеличенными, особенно правый желу­ дочек (рис. 21, в). Размеры сердца: длинник 17 см;

базальный диаметр 15 см;

горизонтальный размер 16,7 см;

глубинный (сагиттальный) поперечник левого предсердия не определен. Пищевод слегка отклонен в сторону позвоночника.

Ширина легочного сегмента 5,5 см. Фронтальный поперечник левого предсер­ дия 10 см. Ширина нисходящей ветви правой легочной артерии 15 мм. Правая легочная артерия на боковом снимке не видна, очевидно, из-за применения мягкого излучения. Отношение Moore (5,5X 100): 16 = 34,3 %. Давление в легочном стволе 38 мм рт. ст. По пунктовой системе (двойной контур левого предсердия 1 пункт, увеличение пути оттока правого желудочка отчетливое 2 пункта, интерстициальный отек 1 пункт) определено 4 пункта, что соответ­ ствует П степени тяжести и выражается уровнем давления в легочном стволе 35 мм рт. ст. Снова, как и в предыдущем случае, совпадение близкое.

Заключение: состояние после комиссуротомии, пневмоцирроз. Увеличение правого желудочка, легочная артериальная гипертензия.

В приведенном случае показаны различные степени нару­ шения циркуляции в легочных сосудах до и после комиссу­ ротомии. Можно по обзорным рентгенограммам проследить как происходила адаптация легочного кровотока к новым условиям, возникшим после комиссуротомии. Постепенно исчез альвео­ лярный отек и величина сердца уменьшилась.

Больной Б. С, 58 лет. Диагноз: митральный стеноз.

Рентгенография 15.06.76 г.: отмечается некоторая нечеткость контуров сосудов в верхних сегментах. Сосудистые разветвления прослеживаются на всех легочных полях. Обращает на себя внимание расширение нисходящей ветви правой легочной артерии, поперечник которой составляет 21 мм. Сердце практически не увеличено в размере. Легочный ствол не проступает в легочное поле, скорее выглядит выпрямленным. Контур левого желудочка также выпрямлен совершенно. Снимок мягкий, но и на нем через тень правого предсердия виден нижнеправый контур левого предсердия и также можно видеть положение левого главного бронха в зоне отхождения левого верхне­ долевого бронха. Размеры сердца на передней рентгенограмме: длинник 16 см;

базальный диаметр 12,5 см;

горизонтальный поперечник !5,5 см;

ширина легочного сегмента (от центра линии до наиболее удаленной точки левого Рис. 22. Изменение угла бифуркации трахеи в зависимости от глубины вдоха.

а — на томограмме при глубоком вдохе угол бифуркации увеличен до 83°;

б — при поверхностном вдохе угол бифуркации увеличился до 95°.

контура) 4,6 см. Кардиоторакальное отношение: 15,5/33,5=0,46. Фронтальный поперечник левого предсердия 9 см. Отношение Мура: (4,6 х 100)/16= 29 %. На боковом снимке глубинный диаметр сердца 14,5 см. Сагиттальный размер левого предсердия равен 6 см. Пищевод резко изогнут, с выпуклостью назад.

Четко видна тень поперечного сечения правой легочной артерии. В сердечно диафрагмальном углу, соответственно расположению верхушки,— плевраль­ ные наслоения.

На прямых томограммах 10 см и 10,5 см четко видны трахея, главные и верхнедолевые бронхи. Томограммы выполнены отдельно, и потому каждый раз не удавалось сохранить одну и ту же глубину вдоха. Поэтому на томограм­ мах четко виден разный бифуркационный угол. Диаметр левой легочной артерии над левым главным бронхом без учета проекционного увеличения, которое, впрочем, здесь очень невелико, так как размазывание шло в вертикальной плоскости (продольное), составляет на одном снимке 28 мм, а на другом 31 мм.

Глубина слоя томографирования почти одинакова. Диаметр левой легочной артерии больше на той томограмме, где больной вдохнул менее глубоко.

На этом же снимке бифуркационный угол больше. Левое предсердие, если это зависит от него, становится больше при меньшей глубине вдоха (рис. 22).

На левом боковом снимке и частично на томограмме в сагиттальной плоскости видны множественные обызвествления по передней стенке левого предсердия. Они расположены и по периметру этой камеры.

Линия, параллельная общему направлению пищевода, соединяет передний контур ортоградной проекции правой легочной артерии и обызвествлений по передней стенке левого предсердия (см. рис. 20). Аорта слабо выражена на передней обзорной рентгенограмме. Боковые томограммы показывают воз­ можность более ясного отграничения правой легочной артерии.

На боковом снимке и томограмме видно дорсальное смещение левого верхнедолевого бронха увеличенным левым предсердием. Рентгенокимограммы с очень мелкими зубцами, а в базальном отрезке пути оттока левого желу­ дочка — вовсе не видны.

Больная С. Н., 29 лет. Состояние после комиссуротомии (2 года назад).

Мерцательная аритмия.

Рис. 23. Рентгенограммы больной С. Н.

а — передняя проекция при глубоком вдохе. Видно резкое увеличение всех камер сердца. Смещение кровотока в сосуды верхних сегментов. Контур левого пред­ сердия четко виден на фоне правого;

б — в фазе выдоха отмечается еще большее увеличение бифуркационного угла. Увеличившееся при выдохе левое предсердие резко проступает в правое легочное поле вверх и вправо от правого предсердия (указано стрелками);

в — левый боковой снимок;

видно сильное увеличение левого предсердия;

г — на левом боковом снимке видно еще большее отклонение пищевода кзади увеличившимся после выдоха левым предсердием в результате повышения притока крови в него из легочных вен.

Рентгенография 18.01.81 г.: прозрачность легочных полей обычная, рав­ номерная. Верхнесегментарные сосуды легких расширены, нижнесегментар­ ные — сужены. На периферии легочных сосудов не видно. Поперечник нисходя­ щей ветви правой легочной артерии 15 мм. Сагиттальный размер левого предсердия неопределим из-за невозможности отграничения тени правой легоч­ ной артерии. Сердце очень больших размеров. Контур левого предсердия виден через тень правого. Последнее увеличено в высоту и вправо. По левому контуру видна дуга аорты, кажущаяся очень малой. Легочный ствол проступает достаточно отчетливо. Резко выступает ушко левого предсердия, занимая большую длину по протяженности. Очевидно, оно сливается с тенью легочного конуса (артериальный конус правого желудочка). Путь оттока из правого, желудочка удлинен. Митральный стеноз. Состояние после комиссуротомии.

Рентгенограммы 19.05.82 г.: изменение рентгенологической картины при вдохе и выдохе. На вдохе дуга аорты по-прежнему слабо выражена. На выдохе левое предсердие выходит за правое, пересекая нисходящую артерию и проме­ жуточный бронх. Бифуркационный угол увеличивается. Глубинный диаметр сердца становится больше (рис. 23, а, б). Размеры сердца на передних рент­ генограммах:

На вдохе На выдохе Длинник 19,5 см 19 см Базальный диаметр 16 » 16 » Горизонтальный поперечник 18 » 19,5 » Фронтальный диаметр левого предсердия 11 » 14 » Сагиттальный размер сердца 12 » 13 » Ширина легочного сегмента 6,5 » 5 » Бифуркационный угол 85° 98° Создается представление о том, что при выдохе сердце становится больше в объеме и некоторые сосуды изменяют свой просвет (рис. 23, в, г).

Кровоток в легких остается измененным по своему направлению больше в верхних сегментах. Но ширина легочных артерий на выдохе становится меньше, что особенно заметно по левой при сравнении ее с положением бронха.

Бифуркационный угол очень вариабелен и в норме взрос­ лых составляет 45—70° (в среднем 57°) [Alavi,S. et al., 1970].

Увеличение его, определяемое обычно визуально без всяких измерений, настораживает нас в смысле наличия патологиче­ ских изменений, а именно — увеличения левого предсердия.

Тревога начинается, когда угол приближается к прямому (90°), а тем более, когда последний превышается.

В этом отношении, однако, надо быть очень осторожным и выносить суждение об увеличении угла трахеи при определен­ ных условиях. Пристальные наблюдения показывают, что бифуркационный угол трахеи может меняться у одного и того же человека в широких пределах в зависимости от фазы дыхания или, точнее,— от глубины вдоха. Наблюдения, проведенные над больными с митральными пороками, в частности с митраль­ ным стенозом (больная С. Н.), показывают, что угол резко изменяется в зависимости от фазы дыхания. Так, например, на обзорном переднем снимке, наряду с характерной формой сердца, при выраженном митральном пороке видно четкое увеличение бифуркационного угла, и по верхней границе левого главного бронха можно измерить ширину (поперечник) левой легочной артерии. На снимке, тут же выполненном в фазе выдоха, отчетливо виден ряд изменений, из которых на первом месте отмечаются проступание левого предсердия вправо за пределы правого предсердия, резкое увеличение бифуркационного угла трахеи. При этом поперечник левой легочной артерии резко уменьшен. Как видно из описания, причиной увеличения бифур­ кационного угла является увеличение размеров левого пред­ сердия (как об этом можно судить по величине фронтального поперечника левого предсердия с помощью метода С. Higgins et a I.), расширяющего бифуркационный угол, а также вследствие уменьшения расстояния между верхней границей левого пред­ сердия и диафрагмой, занимающей на выдохе наиболее близкое к бифуркации положение, когда сердце сильно подпирает тра хею снизу. Примером такого же положения может служить и больной Б. С. с митральным стенозом. У него на двух фронталь­ ных томограммах угол бифуркации трахеи сильно разнится, что свидетельствует о разной глубине вдоха, как это видно из сравнения обеих томограмм (купол диафрагмы справа). Зна­ чит структура трахеи и главных бронхов, не говоря уже о более мелких ветвлениях, очень податлива и легко смещается, так что не только выдох, но даже неполный или недостаточно глубо­ кий вдох могут привести, или, точнее, показать значительно больший бифуркационный угол по сравнению с тем, какой мы наблюдаем при глубоком вдохе. Таким образом, увеличенным углом следует считать тот, который виден как превышающий норму на полном вдохе. На выдохе же он будет значительно больше.

Увеличение угла трахеи возникает не столько в результате приближения левого предсердия к нему, а преимущественно из-за увеличения левого предсердия, которое на выдохе запол­ няется дополнительно выдавливаемой из легочных сосудов кровью. Доказательством этому может служить появление второго контура на месте ушка левого предсердия в этой дыха­ тельной фазе. Выпуклость на этом уровне, наблюдавшаяся на вдохе, образована артериальным конусом правого желудочка, а левое ушко появляется только на выдохе. Может быть именно так нужно отыскивать признак увеличения ушка левого пред­ сердия и дифференциации его от проступающего выходного отдела правого желудочка. Интересно исследовать этот вопрос у несердечного больного.

У лиц с резко увеличенным левым предсердием структура корня правого легкого изменяется в результате натяжения ниж­ несегментарных артериальных ветвей подъема нисходящей ветви легочной артерии вверх, проступания левопредсердного контура и зоны впадания обеих правых групп вен в зону корня, отчего светлый промежуток, образуемый одноименным бронхом, будет затенен даже и в отсутствие интерстициаль ного отека (больная С. Н.).

Больная Г. Ф. Р., 28 лет. Инвалид I группы. Рост 160 см, масса тела 51 кг.

Неоднократно поступала в клинику с диагнозом: активная фаза ревматизма, вялотекущий ревматический эндокардит (эндомиокардит), комбинированный митральный порок: стеноз и недостаточность митрального клапана, аритмия, относительная недостаточность митрального клапана. Недостаточность крово­ обращения II. ст.

Больна с 1949 г. Жалобы на боли в сердце, сердцебиение и одышку в покое, слабость.

Рентгенологические данные. 15.09.65. В легочных полях сосуды на пери­ ферии видны только слева в верхних сегментах. Ближайшие к сердцу отрезки легочных сосудов (верхнедолевые артерии и вены расширены;

они значительно шире сосудов в нижних сегментах справа, которые представляются сужен­ ными. Нисходящая ветвь правой легочной артерии кажется суженной, хотя, возможно, она просто не расширена. Эти сосуды резко оттеснены вправо сильно увеличенным левым предсердием, которое выходит за пределы правого.

Рис. 24 а, б.

Рис. 24. Рентгенограммы больной Г.-Ф. Р., 28 лет.

а — переднезадняя рентгенограмма. Резкое расширение всех камер сердца: 1—рас­ ширенные центральные отрезки легочных артерий, 2 — нисходящая ветвь правой легочной артерии, 3 — правый промежуточный бронх, смещенный вправо резко увеличенным левым предсердием, 4 — значительно увеличенный бифуркационный угол, 5 — расширенный путь оттока из правого желудочка (легочный конус, вышедший на левый контур сердца), 6 — зоны отсутствия сосудистого рисунка из-за резкого сужения периферических сосудов;

б — левая боковая рентгено­ грамма. Увеличенный путь оттока из правого желудочка формирует зону из кон­ такта с передней грудной стенкой на большом протяжении. Значительно увели­ ченное левое предсердие выступает за позвоночник. Сагиттальный поперечник левого предсердия превышает половину поперечника всего сердца (атриомегалия).

Левый верхнедолевой бронх смещен кзади (признак увеличения левого предсер­ дия по Lane и Whalen);

в — через 3 года. Дальнейшее расширение полостей сердца. Левое предсердие при дальнейшем расширении проступает из-за контура правого предсердия в правое легочное поле, закрывая одноименный промежуточный бронх.

Левое предсердие расширено вверх и вниз почти до диафрагмы. Расширение вверх привело к резкому увеличению угла бифуркации трахеи. Главные бронхи представляются суженными. Но в особенности стала узкой левая легочная артерия. Она почти такой же ширины, как и левый главный бронх.

В норме она много шире его и достигает 24 мм над бронхом. Очевидно, ее деформировал левый верхнедолевой бронх, сильно сместившийся назад и вверх.

В этом случае сечение сосуда может и не пострадать, так как оно из круглого в силу натяжения и давления становится овальным или вовсе щелевидным.

Аорта представляется уменьшенной: еле видна ее «пуговица». Резко проступает контур легочного ствола, ушка левого предсердия, и далеко влево уходит граница левого желудочка. Истинную границу его на боковом снимке опре­ делить невозможно из-за закрывающего его огромных размеров резко выдаю­ щегося назад левого предсердия. На боковом снимке хорошо видно сужение поперечника левой легочной артерии на фоне верхнедолевой артерии и главного левого бронха (рис. 24, а, б).

Размеры сердца на рентгенограммах: длинник 21 см;

базальный диа­ метр 18,5 см;

горизонтальный поперечник сердца 24 см;

ширина легочного сегмента 6,2 см;

ширина левой легочной артерии 13 мм. Сагиттальный раз­ мер сердца 18,5 см;

сагиттальный поперечник левого предсердия 11 см. Ретро стернальное поле на большом протяжении сужено правым желудочком. Ши­ рина грудной полости во фронтальной плоскости 32 см. Кардиоторакальный 25 6 2 X индекс: — = 0,78. Отношение Moore:

--------------- = 38,7 %, что соответствует 32 давлению в легочном стволе 45 мм рт. ст.

29.10.68 г. На рентгенограммах в передней и левой боковой проекциях картина та же, что и при предыдущем исследовании за исключением того, что горизонтальный поперечник стал еще больше за счет расширения предсердий.

Он стал равен 28 см, ширина левой легочной артерии такая же, как и раньше.

Правая поглощена тенью предсердий и полностью перекрыта промежуточным бронхом, так что измерить ее поперечник не представляется возможным.

Глубинный поперечник сердца увеличился до 20,5 см за счет правого желудочка.

Верхнесегментарные сосуды, особенно вены, расширены еще больше. Пери­ ферические участки легочных полей, где их можно видеть, сосудистых теней не содержат — резкое сужение.

Давление в легочном стволе по Мооге 48 мм рт. ст., по Neufang и соавт.— 45 мм рт. ст. (рис. 24, в).

При комиссуротомии (30.02. 62 г.) в сосудах и полостях сердца были опре­ делены давления: в правом предсердии 13/8 мм рт. ст.;

в правом желудочке 37/5 мм рт. ст.;

левом предсердии 30/12 мм рт. ст.;

левом желудочке 80/8 мм рт. ст.;

легочном стволе 32/20 мм рт. ст.;

в области дуги аорты 85/50 мм рт. ст.

Диагноз после комиссуротомии: недостаточность митрального клапа­ на III ст.;

недостаточность трехстворчатого клапана.

Больной В. И., 41 года. На передней рентгенограмме органов грудной полости отмечается резкое усиление легочного рисунка, особенно в средних и верхних сегментах. Сосуды здесь резко расширены в противоположность сосудам нижних сегментов. Перераспределение кровотока. Корни легких ши­ рокие, бесструктурные, с нечеткими контурами. Сердце расширено за счет всех отделов. Особенно резко увеличено левое предсердие, контур которого виден через тень правого предсердия. Бухта сердца заполнена резко просту­ пающим легочным стволом и, возможно, выходным отделом правого желудочка.

Верхушка закруглена. Тень дуги аорты поглощена тенью легочного ствола без какой-либо границы между ними. На боковой (левой) рентгенограмме видны удлинение тени выходного отдела правого желудочка, увеличение левого предсердия и левого желудочка в пути притока, так что заполненный взвесью сульфата бария пищевод вплотную придвинут к передней поверхности позво­ ночника. Левый верхнедолевой бронх отклонен кзади.

Размеры сердца: длинник 17,5 см: базальный диаметр 13 см;

горизонталь­ ный поперечник 17,5 см;

сагиттальный (глубинный) поперечник сердца 14 см;

кардиоторакальное отношение 17:30 = 0,57. Отношение Мооге: (6,5-100.): 15 = = 43,3 %. Давление в легочном стволе по Мооге 50 мм рт. ст.;

по Neufang и соавт. на основании 6 пунктов составляет 46 мм рт. ст. (левое предсердие — двойной контур, удлинение пути оттока из правого желудочка, превышение верхнего уровня поперечника левой легочной артерии и интерстициальный отек легких).

Рентгенокимограмма 01.06.67 г.: справа через тень правого предсердия виден пульсирующий контур левого предсердия с зубцами сосудистого типа.

На правопредсердном контуре зубцы желудочковые. Аортальные пульсации видны слабо. Сам аортальный контур во многом заслонен резко проступающей дугой легочного ствола. Пульсации на больших сосудах с очень малой ампли­ тудой. Зубцы могут быть отнесены к желудочковым, а на легочном стволе внизу—предсердного типа. Левожелудочковый контур занят одноименными зубцами копьевидной формы, разной амплитуды, небольшой по высоте. Сокра Рис. 25. Левая боковая вентрикулограмма больного В. И.

Вследствие регургитации контрастное вещество продвинулось из левого желудочка в сильно расширенное левое предсердие. Отчет­ ливо видно близкое расположение задней стенки восходящей аорты И передней стенки левого предсердия: 1 — восходящая аорта, 2 —левый желудочек, 3 — левое предсердие, 4 — граница между левыми камерами.

тительная недостаточность желудочков. Недостаточность митрального клапана.

Артериальная легочная гипертензия.

Ангиокардиография. АОТ, прямая и боковая проекции. Еще до введения контрастного вещества видно резкое увеличение левого предсердия, что прояв­ ляется смещением левого верхнедолевого бронха назад. Об этом же свидетель­ ствует и большое расстояние между местоположением правой легочной артерии, видной (с конца), и задним контуром левого предсердия, который можно ориентировочно очертить на основании смещения бронха. Введение контраст­ ного вещества сразу же показало наличие резко выраженной митральной недо статочности, и левое предсердие своим задним контуром действительно идет по передней поверхности левого верхнедолевого бронха. Заполненная контраст­ ным веществом восходящая аорта действительно граничит с ортоградной тенью конца правой легочной артерии с передней границей левого предсердия (рис. 25).

От ортоградной тени отходят ветви вверх и вперед. На этих рентгенограм­ мах можно подтвердить справедливость метода определения глубинного диа­ метра левого предсердия по Westcott и Ferguson (1976). На слабоконтра стированных ангиограммах можно четко видеть межкамерные жировые слои, как это показано на неконтрастированных снимках со сверхжестким излуче­ нием A. Szamosi (1981).

Больной К. Ю., 1933 года рождения. Стеноз митрального клапана. Ге мосидероз.

Рентгенограмма 12.04.70 г.: сосудистый рисунок плохо прослеживается из-за большого количества равномерно рассеянных мелкоочаговых теней, пре­ имущественно в средних и базальных частях легочных полей. Наибольшее их количество — в базальных частях. Очаги разного размера в поперечнике, сосудистой плотности. Корни легких недостаточно четкие по контурам, слегка расширены. Нисходящая ветвь правой легочной артерии нечетко определима.

Ориентировочно ее поперечник равен 14 мм. Левое предсердие хорошо видно через тень правого. Сердце не увеличено. Размеры его: длинник 17 см;

базаль ный диаметр 13,5 см, горизонтальный поперечник 14,5 см;

фронтальный попе­ речник левого предсердия 10 см;

ширина легочного сегмента 5 см;

ширина 14, левой легочной артерии 24 мм. Кардиоторакальное отношение:

------=0,4.

5 х 100 Отношение Moore:

------------ =27,7 %, что соответствует среднему давлению в легочном стволе 32 мм рт. ст. Сагиттальный размер сердца 14,5 см, сагитталь­ ный поперечник левого предсердия 40 мм.

Преимущественное расположение гемосидеротических узелков в нижних сегментах легких свидетельствует о наибольшем кровотоке через сосуды этих зон.

Больная М. Л., 66 лет. Поступила 19.02.79 г. с диагнозом комбинированный митральный и аортальный пороки.

На передней рентгенограмме отмечается заметное расширение легочных сосудов верхних сегментов. Верхнедолевая вена справа в поперечнике равна 10 мм, вместо обычных 6 мм для взрослого человека [Thurn P., 1977J. Снимок мягкий, и потому сильное почернение в зоне легочных полей снижает возмож­ ность анализа сосудистого рисунка. Однако легочного отека не видно. Сердце значительно увеличено во всех отделах. Правое предсердие расши­ рено вправо и вверх. На фоне его хорошо виден край проступающего левого предсердия с нижней группой вен. Верхняя часть правопредсердного контура, по-видимому, занята левым предсердием, хотя кимограмма показывает по всему этому контуру правожелудочковые движения. Аорта удлинена и, возможно, расширена, но на фоне проступающих легочного ствола и ушка левого пред­ сердия кажется малорасширенной. Путь оттока, как и путь притока левого желудочка, резко расширен. В зоне, близкой к верхушке, отрезок контура левого желудочка нечеткий из-за плевроперикардиальных сращений. Левое предсердие резко проступает также и назад, что заметно не только по отклоне­ нию пищевода, но и по смещению левого верхнедолевого бронха. При точно боковой установке задний контур предсердия заходит на тень позвоночника.

Тень нижней полой вены не видна из-за увеличенного пути притока левого желудочка;

ретрокардиальное пространство практически отсутствует по той же причине;

ретростернальное на значительном протяжении занято увеличенным правым желудочком. Из-за смещения левого верхнедолевого бронха левая легочная артерия не определяется, она, очевидно, приподнята, как об этом свидетельствуют вытянутые прямые тени нижнедолевых легочных сосудов (артерий). Сагиттальный поперечник левого предсердия можно определить по кальцификатам в митральном клапане, как это видно на левой боковой рентге­ нограмме (рис. 26). Бифуркационный угол увеличен. На передней кимограмме Рис. 26. Левая боковая рентгенограмма больной М. Л.

1 — трахея, 2 — ортоградная проекция правой легочной артерии, 3 — левый верхнедолевой бронх, смещенный кзади увеличенными левыми верхними легочными венами (признак Lane и Whalen), направленный параллельно смещенному пищеводу, 4 — обызве­ ствление кольца митрального клапана, 5 — осевая линия по J. Westcott и D. Ferguson.

левожелудочковые зубцы невелики по амплитуде и наиболее выражены вблизи основания сердца. Зона верхушки малоподвижна. На левожелудочковых зуб­ цах диастолические плато.

При резко расширенном легочном стволе и проксимальные ветви легоч­ ных артерий должны быть широкими. Но здесь правая нисходящая ветвь правой легочной артерии в пределах нормы. Это может быть обусловлено слабостью правого желудочка, против чего свидетельствуют энергичные пульсаторные его движения, зафиксированные на кимограмме по правопред сердному контуру. Зубцы его больше, чем левого желудочка. Можно предполо­ жить другое. Правый, в частности промежуточный, бронх из-за увеличения бифуркационного угла трахеи резко расширенным левым предсердием заходит на тень нисходящей ветви правой легочной артерии и, таким образом, резко ослабляет часть его тени, которую он перекрывает. Вероятно, чтобы исключить такое захождение, нужно, чтобы площадь, занимаемая бронхом, была бы такой же прозрачной, как и остальной легочный фон.

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ При аортальных пороках, пока работоспособен левый желу­ дочек, циркуляция в легких по рентгенограммам не имеет отклонений от нормы. Увеличение левого желудочка не может служить критерием его слабости при этом пороке. Но с истоще­ нием сократительной способности миокарда и наступлением недостаточности левого желудочка диастолическое давление в нем будет расти, а следовательно, и передаваться на левое предсердие и легочные вены. Возникает легочный застой в венозном звене малого круга кровообращения. Необходимо обратить внимание на левое предсердие, которое в таких слу­ чаях оказывается увеличенным.

Полезно отметить, что при исчезновении циркуляторных нарушений в легких и одновременном увеличении сердца вправо можно считать появление недостаточности правого желудочка состоявшимся фактом. В таком случае расширение правого желудочка достигло степени, при которой возникла относитель­ ная недостаточность трехстворчатого клапана, с неизбежным увеличением правого предсердия. Особенно важно видеть его увеличение в левой передней косой проекции.

При аортальном пороке, когда левый желудочек значительно увеличен, удерживается типичная форма сердца («аортальная форма»), несмотря на вторичное увеличение правого желудочка [Thurn P. 1959]. Дифференциально-диагностическое значение имеет и типично расширенная аорта, только в восходящей (стеноз) или во всех частях (недостаточность), а также и ее пульсаторная подвижность в этих зонах.

Недостаточность левого желудочка именно при аортальных пороках может наступить внезапно, и этому не всегда предше­ ствует резкая дилатация его. Даже нерезко дилатированный желудочек может оказаться несостоятельным. Но чаще всего при аортальных пороках левый желудочек существенно расши­ ряется, что указывает на большое количество остаточной крови в его полости к концу систолы вследствие мышечной недоста­ точности.

Сократительная недостаточность левого желудочка при аор­ тальных пороках нередко ведет к относительной митральной недостаточности. Разумеется, при этом необходимо исключить митральный порок.

При систематическом изучении рентгенологических симто мов ослабления левого желудочка у больных аортальными пороками W. Fiegler и соавт. (1979) отметили, что критерий перераспределения кровотока в легких (венозный коэффициент 1,6 или более) встречается наиболее часто (90 %). Нерезкость, контуров сосудов оказалась распознанной в 79 % случаев.

Поперечник верхнедолевых вен признавался увеличенным, если превышал 4,5 мм, и встречался вместе с нерезкостью хилюса и появлением междольковых перегородок (септальных теней) в 65 % случаев. Все эти признаки оказались очень существен­ ными для диагностики сократительной недостаточности левого желудочка при аортальных пороках. Таким образом, еще раз было подтверждено, что при аортальных пороках недостаточ­ ность левого желудочка можно установить рентгенологически.

На нескольких примерах можно видеть различное состояние сократительной способности левого желудочка при аортальных пороках.

Больной М. А., 53 лет, ст. инженер. Клинический диагноз: недостаточность аортального клапана. Миокардиосклероз, склероз сосудов головного мозга.

Объективно: пульс 70 уд/мин. При аускультации на аорте выслушивается грубый систолический шум. Дыхание везикулярное. АД 120/60 мм рт. ст. Жа­ луется на боли в сердце, появившиеся впервые 8 лет назад. В 1977 г. перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Рентгенография органов грудной полости 03.03.80 г.: прозрачность легоч­ ных полей нормальная. Плевральные синусы свободны. Диафрагма располо­ жена нормально. Сосуды верхних легочных сегментов умеренно расширены, особенно слева. Сердце изменено по аортальному типу: левый желудочек за­ метно увеличен в обоих путях кровотока, контур его выпуклый, закруглен­ ный. Левое предсердие оттесняет пищевод кзади. Аорта удлинена и развер­ нута: выходящая часть образует правый контур сосудистой тени, дуга — достигает нижнего края ключиц, заметно проступает влево (рис. 27, а, б).

Размеры сердца: длинник 18,5 см;

базальный диаметр 14 см;

горизонталь­ ный поперечник 18 см. Кардиоторакальное отношение: 18:31 =0,58. Глубинный поперечник сердца 14 см;

сагиттальный размер левого предсердия 5,3 см.

Рентгенокимограммы (передняя и левая передняя косая). По контуру левого желудочка и на аорте зубцы большой амплитуды;

на желудочке мак­ симум их высоты — в базальной части. В пути притока левого желудочка амплитуда такая же, как и в пути оттока из левого желудочка. Картина, типичная для аортальной недостаточности (рис. 27, в, г).

Больной О. К., 67 лет, жалуется на одышку, возникающую при физи­ ческой нагрузке, и отеки на ногах. Болен в течение 2 лет. При физикальном исследовании аускультативно определялся систолический шум на аорте, прово­ дившийся на сосуды шеи;

ослабление I тона. II тон на аорте ослаблен:

протодиастолический шум по левому краю грудины. АД 150/40 мм рт. ст.

Дыхание везикулярное, ослабленное. ЭКГ: синусовая брадикардия, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка, гипертрофия левого желу­ дочка.

Рентгенологическое обследование: на обзорных рентгенограммах от­ мечается повышение прозрачности легочных полей (эмфизематозность).

Сосудистый рисунок легких правильный, четкий. Корни легких с сохранившей­ ся структурой и четкими контурами. Величина, форма и положение сердца без отклонений от нормы. Размеры его: длинник 14,5 см;

базальный диаметр 11,2 см;

горизонтальный поперечник 12 см;

ширина легочного сегмента 3,5 см. Ширина левой легочной артерии 18 мм;

ширина нисходящей ветви правой легочной артерии 15 мм;

ширина грудной полости 32 см. Кардио­ торакальное отношение: 12,2 : 32 = 0,4 (рис. 28, а). Сагиттальный поперечник сердца 11 см;

сагиттальный поперечник левого предсердия 3,7 см. На левой боковой рентгенограмме отчетливо видно обызвествление аортального клапана (рис. 28, б). На ренгенокимограммах в передней проекции зубцы по контуру левого желудочка и больших сосудов нормальные по форме и амплитуде.

В левой передней косой проекции отмечается большая амплитуда зубцов в вос­ ходящей части аорты;

амплитуда зубцов левого желудочка такая же, как и на передней рентгенокимограмме. При рентгеноскопии в зоне разветвления левой коронарной артерии обнаружен кальцификат. Заключение: комбинированный Рис. 27. Рентгенограммы больного М. А.

а — передняя обзорная рентге­ нограмма (типичная аортальная форма сердца с удлиненной аор­ той, расширенным и гипертро­ фированным левым желудочком.

Сосудистый рисунок легких пра­ вильный) ;

б — левая боковая рентгенограмма: видны призна­ ки левожелудочковой недоста­ точности (субплевральный отек в виде линейной тени по ходу главной междолевой щели, уве­ личение левого предсердия, сме­ щающего пищевод назад);

в — рентгенокимограмма в передней проекции показывает макси­ мальную амплитуду пульсаций в базальном отделе левого же­ лудочка, в зоне верхушки она уменьшена;

г — на рентгеноки мограмме в левой передней косой проекции в области левого же­ лудочка, прилежащей к диа­ фрагме, амплитуда движений также резко уменьшена, что обычно является свидетельством увеличенного количества оста­ точной крови в полости этой камеры, как следствие ее дила тации.

Рис. 27 в, г. {Продолжение).

Рис. 28. Рентгенограммы больно­ го О. К.

а — на передней рентгенограмме серд­ це и сосуды легких, а также аорта представляются неизмененными при на­ личии клинических симптомов комби­ нированного аортального порока;

б — на левой боковой рентгенограмме видно обызвествление аортального кла­ пана (прямой признак поражения его):

1 — левый главный бронх, 2 — орто градная проекция правой легочной ар­ терии, 3 — осевая линия по передней границе левого предсердия, 4 — обызве­ ствление аортального клапана, 5 — пи­ щевод, заполненный бариевой взвесью.

аортальный поток. Склероз коронар­ ных артерий с недостаточностью кро­ вотока при физической нагрузке.

В покое рентгенологических при­ знаков недостаточности миокарда не обнаружено.

В следующем примере можно видеть отчетливые проявления аортального сте­ ноза.

Больной И. М. Достаточно мощный левый желудочек успешно преодо­ левает суженное отверстие клапана, признаки недостаточности не обнару­ живаются. Передняя и правая стороны стенки восходящей аорты имеют Рис. 29. Рентгенограммы больного И. М.

а четкий правильный сосудистый рисунок. Нормальное распределение кровотока.

Расширение восходящей аорты. Удлинение пути оттока левого желудочка;

б — рент генокимограмма показывает пульсаторные движения восходящей аорты большой амплитуды;

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.