WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ББК 53.6 А72 УДК 616.329/.34-073.75 (035) Рецензент: А. Н. Кишковский, чл.-корр. АМН СССР, начальник кафедры рентгенологии и радиологии ВМА им. С. М. Кирова. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Рентгенологическое исследование при подозрении на малый (начальный) рак пищевода проводят прежде всего с целью тща­ тельно изучить слизистую оболочку в условиях пневморельефа с помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова­ нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по­ ложениях больного. Накопленный нами опыт рентгенологическо­ го исследования больных с пролапсами и инвагинациями слизи­ стой оболочки пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует о том, что наиболее выгодным поло­ жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев­ морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту­ гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль­ ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок [Антонович В. В., 1966]. Мы особо подчеркиваем значение про­ свечивания в условиях рентгенотелевидения и серийной прицель­ ной рентгенографии под контролем рентгенотелевизионного экра Рис. 53. Аксиальная кар диальная нефиксирован­ ная грыжа пищеводного отверстия.

а — рентгенограмма пище­ вода в левой лопаточной проекции. По передней стенке VIII сегмента опре­ деляется дефект наполне­ ния размером 1x1,5 см с депо бариевой взвеси в цен­ тре и конвергенцией скла­ док;

б — схема.

на в диагностике начальных стадий рака пищевода. В последние годы, как указывалось выше, в ежедневной практической работе мы широко используем видеомагнитную запись, особенно при изу­ чении быстротекущих процессов, каковым является прохождение бариевой взвеси и воздуха по пищеводу.

Рентгенологическая семиотика начальных стадий рака пище­ вода малохарактерна, поэтому для выявления и оценки этих из­ менений большое значение имеет опыт и компетенция рентгено­ лога.

Для эрозивно-язвенной формы малого (начального) рака пищевода характерным и постоянным симптомом является небольших размеров депо бариевой взвеси в виде пятна или плос­ кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки, вытяну­ тое своим длинником вдоль продольной оси пищевода. Интенсив­ ность пятна меньше при эрозии и больше при язве. Почти по­ стоянным симптомом является конвергенция складок слизистой оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру­ жено небольшим просветлением — валом, нередко асимметричным и в значительной степени обусловленным реактивными измене­ ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо­ лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый рак особое значение приобретает изучение функционального со­ стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и ин­ вазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода не изменена. Более того, после спадения стенок пищевода стано­ вится невидимым депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла­ док. В связи с этим оптимальным для изучения внутренней по­ верхности пищевода является состояние пневморельефа. Контуры пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище­ вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на­ рушено. Выявлению этих изменений нередко препятствует выра­ женный рефлюкс-ззофагит, осложняющий часто встречающиеся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примером может слу­ жить следующее наблюдение.

Больной Б., 59 пет, 30.05.79 г. обратился в консультативную поли­ клинику больницы им. С. П. Боткина с жалобами на боли по ходу пищевода во время приема грубой, твердой пищи. Считает себя больным в течение 5 мес;

10 лет назад опорпровап по поводу рака ободочной кишки.

Произведена эзофагофиброскоппя, при которой в нижней трети пище­ вода обнаружена небольшая опухоль размером 1,0X1,5 см;

произведена би­ опсия. При гистологическом исследовании в полученном материале обнару­ жены пласты утолщенного многослойного плоского зрелого эпителия. На одном из участков отмечается нарушение рядности, клетки крупные, урод­ ливые, гиперхромные. О целости базальной мембраны судить сложно, так как отсутствуют подлежащие ткани. Указанные изменения соответствуют раку in situ. Среди пластов эпителия обнаружен кусочек лекротизирован ной ткани с подлежащей грануляционной тканью, в которой располагаются разрозненные крупные атипичные клетки. Диагноз: рак. Больной госпитали­ зирован.

В течение последних 5 мес больному проведено четыре рентгенологиче­ ских исследования пищевода (два последних) при известных уже результа­ тах эзофагофпброскошш, однако изменений не было обнаружено. При по­ следующем рентгенологическом исследовании в VIII сегменте пищевода (Тх) при полутугом заполнении на фоне воздуха определяется дефект на­ полнения размером 1X1,5 см с депо бариевой взвеси в центре и конверген­ цией складок к нему (рис. 53). Контуры пищевода п перистальтика не изме­ нены. Складки слизистой оболочки на месте дефекта наполнения не опре­ деляются, а в окружности его они шире обычных;

в просвете пищевода име­ ется слизь. Выявляются аксиальная кардпальпая нефиксированная грыжа пищеводного отверстия и рефлюкс содержимого желудка в просвет пище­ вода. Заключение: описанная рентгенологическая картина может соответст­ вовать начальному раку пищевода. От операции больной отказался и был переведен в радиологическое отделение для лучевой терапии.

Однако необходимо подчеркнуть, что депо бариевой взвеси может быть обусловлено задержкой ее на комке слизи, и только при повторении этот симптом имеет диагностическое значение.

Подобная рентгенологическая картина встречается и при западе нии центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного дефекта слизистой оболочки — изъязвления. Доброкачественная язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста­ новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией.

Рентгенологическая картина малог о инфиль т ра т ив но го рака, характеризующаяся разрастанием раковой ткани бо Рис. 54. Изменения складок сли­ зистой оболочки пищеводно-жеду дочного перехода.

а — прицельная рентгенограмма пи щеводно-желудочного перехода в ле­ вой лопаточной проекции (горизон­ тальное положение на животе).

Складки слизистой оболочки утол­ щены, извитые, местами прерывают­ ся;

б — схема.

лее или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей здоровой слизистой оболочки, вызывает еще большие трудности не только в плане обнаружения этих изменений, но и, особенно, в дифференциальной диагностике. Несомненную роль в выявле­ нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгеноте левидеиия в фазе пневморельефа, при котором определяются те отклонения внешнего вида складок слизистой оболочки, которые вызывают необходимость выполнения серий прицельных снимков и видеомагнитной записи данного участка пищевода.

При этой форме начального рака диагностика часто усложня­ ется из-за наличия эзофагита, который, возможно, и является почвой для развития опухоли. Ограниченные изменения складок слизистой оболочки при раке трудно отличить от патологической перестройки слизистой оболочки при эзофагите, а постоянный рефлюкс содержимого желудка в пищевод затрудняет исследова­ ние. В связи с этим выявление на одном и том же участке пище­ вода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос­ ле прохождения перистальтической волны требует дальнейшего уточнения с помощью эзофагофиброскопии с биопсией и после­ дующим гистологическим исследованием.

В качестве примера приводим наблюдение.

Боль ной К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г.

с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, много­ кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние 5—6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение — грыжа. В просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты.

Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пище­ вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки ши­ рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси — «ниша» с конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь;

короткий пи щевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отвер­ стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом.

При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии 35—37 см от зубов;

произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с ком­ плексами малодифференцированного рака. Операция;

проксимальная резек­ ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзо фагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обо­ лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяже­ нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистоло гическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверх­ ностной аденокарциноме.

Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагно­ стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологиче­ ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении гистологических препаратов. Следовательно, только применение комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгено­ логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и по­ следующим гистологическим исследованием, является залогом успешного распознавания малого (начального) рака пищевода.

Б л я ш к о в и д н ы й рак встречается редко;

при рентгеноло­ гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо­ ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отли­ чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде­ ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления.

X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диа­ гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц, входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на этой основе определено, что к группе повышенного риска отно­ сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче тании хотя бы три из следующих параметрически определенных фактора-признака: отягощенная наследственность, травма пище­ вода в течение 10 лет, болезни пищевода и контакт с вредными веществами свыше 12 лет, употребление крепких алкогольных напитков свыше 15 лет, интенсивное курение и привычное упот­ ребление грубой пищи свыше 20 лет, слишком горячей пищи свы­ ше 22 лет, избыточное употребление соленой и острой пищи свы­ ше 23 лет, привычное употребление слишком холодной пищи и неблагоприятный режим питания свыше 25 лет.

Как следует из изложенного, при рентгенологическом иссле­ довании можно только заподозрить начальный рак и определить уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во­ проса о характере изменений должна быть произведена эзофаго фиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис­ следованием материала, полученного при биопсии.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.