WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

И. Д. КУЗНЕЦОВ, Л. С. РОЗЕНШТРАУХ Рентгенодиагностика опухолей средостения ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА» МОСКВА-1970 РЕФЕРАТ Книга посвящена комплексному рентгенологическому исследованию, которое

обес­ печивает своевременную уточненную диагностику первичных опухолей и кист сре­ достения.

После краткой исторической справки подробно изложена методика современного рентгенологического исследования средостения. Особое внимание обращается на конт­ растные методы и, в частности, на пневмомедиастинографию, которая значительно расширяет возможности рентгенологического исследования. Описаны различные ме­ тодики пневмомедиастинографии;

подчеркнуты преимущества и возможности каждой из них;

детально изложена методика рентгенологического исследования в условиях искусственного пневмомедиастинума.

Приведена классификация опухолей и кист средостения, удобная для анализа и описания рентгенологической семиотики.

Специальная глава монографии посвящена определению локализации внутри грудных опухолей и кист.

В ряде глав подробно описана рентгенологическая семиотика отдельных опухо­ лей и кист средостения с учетом использования дополнительных методов исследова­ ния. Так, детально и систематически изложены наиболее важные рентгенологические симптомы опухолей вилочковой железы, внутригрудного зоба, дермоидов и тератои дов, целомических кист перикарда, жировых опухолей, бронхогенных и энтероген ных кист, неврогенных опухолей средостения. Приведены признаки наиболее часто встречающихся при опухолях и кистах средостения осложнений, в том числе их озлокачествления. В каждой главе приведены трудности отличительного распозна­ вания опухолей и кист средостения и указаны пути их преодоления.

Книга иллюстрирована большим количеством рисунков, главным образом отпе­ чатков с рентгенограмм. В конце книги приведена литература, посвященная рентгено­ диагностике опухолей и кист средостения.

Монография рассчитана на рентгенологов, онкологов, хирургов и специалистов смежных профилей.

Предисловие Развитие клинической медицины свидетельствует о том, что про­ гресс в области диагностики и лечения многочисленных заболеваний человека в историческом аспекте был весьма неравномерным. В си­ лу ряда объективных причин одни области и системы организма изучались издавна и были знакомы в деталях уже врачам древности и средневековья, другие оставались в тени и их освоение связано главным образом с успехами современной медицины.

Средостение, где располагаются жизненно важные органы чело­ веческого организма, патология которых занимает столь заметное место в структуре заболеваемости, не может быть отнесено к обла­ стям, которые давно и хорошо изучены. Хотя еще Клавдий Гален описал случай медиастинотомии по поводу гнойного медиастинита (De Anatomicis Administrationibus, кн. VII, гл. 13), диагностика заболеваний средостения в течение многих веков разрабатывалась медленно и несовершенно. Даже в классическом труде Лаэн нека «De l'auscultation mediate», изданном в 1819 г., в котором подробно описана диагностика и клиника заболеваний легких и сердца, почти совсем не изложена патология средостения. И в бо­ лее поздних клинических трудах, вышедших в различных странах в течение XIX века, эта проблема не получила сколько-нибудь глу­ бокого освещения.

Пожалуй, наиболее обстоятельной работой, посвященной пато­ логии средостения в XIX веке, была монография Hare, вышедшая в 1889 г. в Филадельфии и отмеченная премией Лондонского коро­ левского общества. Однако и в этой книге, которая получила в свое время широкое признание и в которой изложена патологическая анатомия и клиника заболеваний средостения, все сведено главным образом к так называемому медиастинальному синдрому. Но этот синдром наблюдается при весьма далеко зашедшем процессе и не всегда позволяет дифференцировать причины, лежащие в его ос­ нове.

Отставание в изучении заболеваний средостения было связано главным образом с несовершенством методов клинического и лабо­ раторного исследования данной области. Средостение оставалось «таинственной областью из-за трудностей исследования и практи ческой недоступности» (Bariety и Coury, 1958). Действительно, клас­ сические методы клинического исследования — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация —• малоэффективны при заболеваниях сре­ достения;

возможности лабораторных исследований также чрезвы­ чайно ограничены, так как эта область замкнута, не сообщается с наружной средой и никакие естественные выделения не могут быть подвергнуты непосредственному изучению.

Вот почему с возникновением и развитием клинической рентгено­ логии связывались надежды на коренное улучшение диагностики за­ болеваний средостения. Эти надежды не были напрасными. В тече­ ние относительно короткого времени исследования клиницистов и рентгенологов позволили резко улучшить распознавание заболе­ ваний этой области и описать их семиотику (М. И. Неменов, С. А. Рейнберг, Lenk, Sergent, Condorelli, Harrington и др.). В 20-х и особенно в 30-х годах нынешнего столетия были заложены основы рентгенодиагностики многочисленных заболеваний средостения, усовершенствована методика исследования, разработаны принципы дифференциальной диагностики.

Весьма важным стимулом к усовершенствованию распознавания заболеваний средостения явилось развитие торакальной хирургии, которое позволило провести ряд рентгено-анатомических сопоставле­ ний и уточнить анатомический субстрат многих рентгенологических симптомов.

В послевоенное время появились обстоятельные монографии, по­ священные рентгенодиагностике заболеваний средостения, основан­ ные на большом оперативно проверенном материале (А. Г. Барано­ ва, Б. Я- Лукьянченко, Ш. М. Мирганиев, Derra, Bariety и Coury и др.). Все это свидетельствует о несомненном прогрессе в диагно­ стике заболеваний этой труднодоступной в прошлом области.

Но развитие грудной хирургии, способствовавшее совершенство­ ванию рентгенодиагностики заболеваний средостения, поставило в свою очередь перед последней новые, более сложные задачи. Поя­ вилась необходимость более ранней диагностики патологических образований этой области, когда их размеры невелики и оператив­ ное вмешательство может быть радикальным и одновременно мало­ травматичным. Усложнились задачи дифференциальной диагности­ ки, так как появилась необходимость до операции уточнить природу обнаруживаемых патологических образований, что ориентирует хи­ рурга в выборе характера и объема оперативного вмешательства.

Наконец, наряду с установочным диагнозом, большое значение при­ обрели дополнительные сведения, касающиеся точных размеров и конфигурации патологических образований и их взаимоотношений с окружающими органами и тканями.

Изучение коллективно накопленного материала показало, что рентгенологическое исследование далеко не всегда может дать достоверные ответы на эти вопросы. То обстоятельство, что органы средостения в результате суммационного эффекта и отсутствия свет­ лого фона образуют так называемую срединную тень, не позволяю щую дифференцировать отдельные ее компоненты, весьма затруд­ няет раннюю и детальную диагностику. В этой связи уместно привести стихи великого Гете, как будто специально написанные для рентгенологов:

„Was ist das Schwerste von allem?

Was dir das Leichleste diinket:

Mit den Augen zu seh'n, Was vor den Augen dir liegt " Для того чтобы расчленить суммарную срединную тень и выя­ вить более демонстративно и достоверно имеющиеся в средостении патологические образования, оказалось необходимым применить ряд дополнительных методов исследования: томографию, кимогра фию, ангиокардиографию, азигографию, маммариографию и особен­ но пневмомедиастинографию. Искусственное контрастирование средостения при помощи газа (пневмомедиастинография) в наи­ большей степени способствует расчленению срединной тени на ее составные части и тем самым позволяет наиболее достоверно судить о наличии патологических изменений в этой области и об их харак­ тере.

В указанных выше монографиях специальные методы рентгено­ логического исследования и выявляемая при их помощи симптома­ тология патологических образований средостения представлены не­ достаточно.

Авторы настоящей монографии занимаются рентгенодиагности­ кой заболеваний средостения около 20 лет. За эти годы мы имели возможность работать в тесном контакте с такими хирур­ гами, как А. Н. Бакулев, Б. Э. Линберг, А. И. Савицкий, Б. К. Оси­ пов, Н. И. Махов, В. Л. Маневич, Т. А. Алиева, А. Н. Новиков, С. И. Бабичев, Г. И. Лукомский, Т. А. Суворова и др. Наш собствен­ ный материал, основанный в большей своей части на рентгенохирур гических сопоставлениях, составляет около 2000 наблюдений. Мы разработали и использовали по показаниям дополнительные ме­ тоды рентгенологического исследования и изучили получаемую при их применении семиотику опухолей и кист средостения.

Изучению анатомического субстрата обнаруженных рентгеноло­ гических симптомов и симптомокомплексов во многом способствова­ ли морфологические исследования, проведенные высококвалифици­ рованными патологоанатомами (3. В. Гольберт, Г. А. Лавникова, Е. Д. Савченко, Э. М. Загнетковская и др.).

В настоящей монографии мы излагаем рентгенодиагностику лишь наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей и кист средостения. В ней не представлена рентгенологическая се­ миотика поражений лимфатических узлов средостения, например Что труднее всего на свете?

То, что кажется легче всего:

Понять и увидеть все то, Что перед глазами лежит.

при ретикулосаркоме, лимфогранулематозе, метастазах злокачест­ венных опухолей и т. д.

Изложению частных вопросов рентгенодиагностики отдельных видов опухолей и кист средостения предшествуют главы, в которых кратко изложена классификация этих патологических образований, приведены основы методики рентгенологического исследования и определения локализации внутригрудных опухолей.

Авторы надеются, что монография окажется полезной рентгено­ логам, которым она в первую очередь адресована, а также торакаль­ ным хирургам, онкологам и специалистам смежных профилей.

Мы будем благодарны читателям за замечания и предложения, направленные на улучшение данной книги.

Авторы Введение Успехи хирургического и лучевого лечения заболеваний средосте­ ния, связанные в значительной мере с именами отечественных уче­ ных (А. Н. Бакулев, Н. Н. Блохин, А. А. Вишневский, В. И. Казан­ ский, Б. Э. Линберг, Е. С. Лушников, А. Н. Новиков, Б. В. Огнев, Б. К. Осипов, И. А. Переслегин, Б. В. Петровский, А. И. Савицкий, Ф. Г. Углов и др.), сделали особенно очевидной зависимость резуль­ татов лечения от правильной и своевременной диагностики.

Общеизвестно, что основная роль в диагностике заболеваний сре­ достения принадлежит рентгенологическому методу исследования.

Между тем трудности рентгенодиагностики заболеваний этой обла­ сти, в первую очередь опухолей и кист, весьма велики. Как уже ука­ зывалось, они связаны прежде всего с отсутствием естественной контрастности, необходимой для раздельного отображения различ­ ных органов этой области, так как последние поглощают рентгеновы лучи приблизительно в одинаковой степени. Вследствие этого анато­ мические формации средостения отображаются рентгенологически в виде так называемой срединной тени, являющейся суммарным изображением сердца, крупных сосудов, пищевода и других органов.

На фоне срединной тени не видны раздельно ни отдельные органы средостения, ни развивающиеся в этой области патологические об­ разования, в частности опухоли и кисты.

Только в тех случаях, когда патологические образования стано­ вятся краеобразующими в силу своего периферического расположе­ ния или больших размеров, они приводят к деформации и расши­ рению срединной тени, в результате чего становятся доступными рентгенологическому выявлению.

Естественно, что подобная диагностика, основанная по существу на вторичных и поздних признаках, не может быть своевременной.

Кроме того, она не дает возможности уточнить характер патологи­ ческих образований. В результате на протяжении многих лет кли­ ницисты и рентгенологи довольствовались термином «опухоль сре­ достения» («tumor mediastini»), под которым понимались десятки различных по природе нозологических форм.

Разработка и внедрение в широкую практику хирургических и лучевых методов лечения опухолей средостения, что позволило дифференцировать лечебную тактику в зависимости от характера заболевания, поставили вопрос о необходимости топической и нозо логической диагностики этих процессов. Диагноз «tumor mediastini» давно уже перестал удовлетворять клинику.

Необходимость улучшения диагностики опухолей и кист средо­ стения привела к разработке новых методов рентгенологического исследования, позволивших поднять распознавание этих заболева­ ний на значительно более высокую ступень. К этим методам отно­ сятся продольная и поперечная томография, кимография, ангиокар­ диография, чрескостная и внутривенная флебография и др. Особое значение в улучшении диагностики опухолей и кист средостения при­ обрела пневмомедиастинография — единственный метод, позволяю­ щий искусственно создать необходимую оптическую контрастность в этой области.

Именно этот метод открывает большие возможности и перспек­ тивы в диагностике и изучении рентгенологической семиотики ме диастинальных новообразований.

При изучении многочисленных больных мы использовали те или иные дополнительные рентгенологические методы исследования, что позволило практически оценить их положительные и отрицатель­ ные стороны, границы их возможностей, показания и противопоказа­ ния. Кроме того, в большинстве случаев мы смогли провести рентге но-хирургические сопоставления, позволившие уточнить анатомиче­ ский субстрат рентгенологической картины различных опухолей и кист средостения.

Несмотря на значительные успехи рентгенодиагностики заболе­ ваний средостения и на наличие большого количества ценных работ, посвященных этой проблеме, почти нет работ, в которых было бы освещено применение всего комплекса методов клинико-рентгеноло гического исследования, с учетом научно обоснованных показаний к использованию каждого из этих методов.

Мы не нашли в литературе обобщающих работ, основанных на изучении большого количества проверенных наблюдений исполь­ зованием современных методов рентгенодиагностики, в которых бы­ ли бы проведены рентгеноанатомические сопоставления и критиче­ ски пересмотрены общепринятые представления об анатомическом субстрате рентгенологической картины опухолей и кист средо­ стения. Настоящей работой, которая подводит итоги наших много­ летних исследований в этой области, мы попытались посильно вос­ полнить этот пробел.

Мы поставили перед собой следующие задачи:

а) уточнить значение и возможности различных методов рентге­ нологического исследования и определить их место в общем ком­ плексе методов изучения средостения;

б) изучить рентгенологическую семиотику доброкачественных опухолей и кист средостения как в естественных условиях, так и при использовании контрастных методов исследования;

в) при помощи рентгено-хирургических сопоставлений выяснить анатомический субстрат обнаруженной рентгенологической семио­ тики;

г) разработать дифференциальную диагностику доброкачествен­ ных опухолей и кист средостения, с одной стороны, опухолей и опу­ холевидных образований смежных отделов легких, грудной стенки и брюшной полости — с другой.

Мы широко применяли функциональные пробы, томографию и пневмомедиастинографию. Особое внимание было уделено пневмо медиастинографии. Последняя, несмотря на общеизвестную цен­ ность в диагностике опухолей средостения, еще не нашла достаточно широкого применения в повседневной работе лечебных учреждений.

Многие рентгенологи и хирурги недостаточно знакомы с методикой и возможностями пневмомедиастинографии, в результате чего порой переоценивают трудности подобного исследования или недооцени­ вают его диагностическое значение.

Методика и техника рентгенологического исследования, равно как и рентгенологическая семиотика новообразований медиасти нальной области, в условиях пневмомедиастинума имеют ряд осо­ бенностей. В данной работе была поставлена цель выяснить диагно­ стическую ценность ряда подмеченных нами симптомов в условиях пневмомедиастинума, описания которых в литературе мы не встре­ тили.

Наряду с возможностями комплексной диагностики опухолей средостения мы постарались показать также и источники наиболее частых ошибок и пути их преодоления, объективно оценивая труд­ ности, которые при этом возникают. При сопоставлении рентгеноло­ гических и анатомических данных у оперированных больных нас ин­ тересовал не только ретроспективный анализ установочной диагно­ стики;

мы стремились уточнить значение и степень достоверности отдельных рентгенологических симптомов, выявленных с помощью того или иного метода исследования. Вот почему иллюстративный материал монографии отражает не только наблюдения правильной рентгенодиагностики, но и случаи более или менее типичных диа­ гностических ошибок.

ГЛАВА I Классификация опухолей и кист средостения До настоящего времени, несмотря на некоторые достижения по­ следних лет в области изучения патологии медиастинального про­ странства, еще не создано удовлетворительной классификации опухолей и кист средостения, которая бы отвечала всем требовани­ ям клиницистов, рентгенологов, патоморфологов. Различные авторы до сих пор по-разному называют в своих описаниях одни и те же опухоли средостения, хотя при гистологическом исследовании обна­ руживается сходная картина.

Как указывают 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, источником развития опухолей и кист средостения могут быть: 1) органы средо­ стения (пищевод, трахея, зобная железа, сердце, перикард и др.);

2) стенки, ограничивающие средостение (грудная клетка, диафраг­ ма, плевра и т. д.);

3) ткани и анатомические формации, находящие­ ся между органами средостения (клетчатка с нервами, сосудами, лимфоретикулярной тканью);

4) ткани, перемещенные в средостение вследствие нарушения процесса эмбриогенеза. В ряде руководств по онкологии, хирургии и внутренним болезням к новообразовани­ ям средостения нередко относят патологические процессы, не отно­ сящиеся к истинным опухолям средостения, например аневризмы аорты, лимфогранулемы (С. Г. Коломенский;

Blades), менингоцеле, узловая эритема (В. Ф. Михале), поражение лимфатических узлов при системных заболеваниях (Б. Я. Лукьянченко, И. А. Пересле гин), рак пищевода, рак бронха (Dutz). В руководстве «Злокачест­ венные опухоли» под редакцией Н. Н. Петрова вообще не упоми­ нается об опухолях средостения.

В своей монографии «Хирургия средостения» (1960) Б. В. Пет­ ровский справедливо подчеркивал, что классификация опухолей и кист средостения является нелегкой задачей, так как она должна включать весьма различные по своему происхождению, гистологи­ ческому строению и особенностям локализации доброкачественные и злокачественные новообразования этой области.

По-видимому, первая попытка систематизировать опухоли средостения бы­ ла предпринята в 1889 г. Hare. Он собрал из литературы материал о 250 раз­ личных заболеваниях средостения и на основании анализа этих наблюдений предложил следующую классификацию опухолей этой области:

1. Рак средостения.

2. Воспалительные процессы.

3. Саркомы.

4. Лимфомы и лимфаденомы.

5. Эхинококковые кисты.

Конечно, эта классификация имеет в настоящее время лишь историческое значение.

В последующем сделано много попыток систематизировать опу­ холи средостения по различным видам их, по клиническим проявле­ ниям, а также по месту их возникновения.

Е. Сегалов, С. Г. Коломенский и С. Ф. Чепрячукин в основу своих классификаций положили клинико-анатомические данные, подраз­ деляя опухоли средостения на первичные и вторичные, доброкачест­ венные и злокачественные. Эти классификации значительно полнее представляют опухоли средостения, чем классификация Нате, но они также не охватывают всех новообразований средостения. Есть и другие недостатки. Так, например, в классификации Е. Сегалоза эхинококковые кисты относятся к опухолям средостения.

Первую обстоятельную классификацию новообразований средо­ стения, основанную на данных рентгенологического исследования, предложил в 1929 г. Lenk.

I. Железистые опухоли средостения:

1. Первичная лимфосаркома.

2. Лимфогранулематоз.

3. Метастатические опухоли:

а) рака легкого;

б) злокачественного зоба;

в) рака вилочковой железы;

г) рака пищевода;

д) гипернефромы;

е) меланосаркомы;

ж) семиномы.

4. Лейкемические и алейкемические лимфаденозы.

5. Острый воспалительный отек желез.

6. Туберкулез медиастинальных желез.

II. Внутригрудной зоб.

III. Злокачественные опухоли вилочковой железы (рак, сарко­ ма).

IV. Доброкачественные опухоли вилочковой железы (фиброма, липома, миксома, лимфангиома, тератома).

V. Гиперплазия вилочковой железы.

VI. Опухоли перикарда (полипоз, фиброма, липома, ангиома, метастатические опухоли перикарда).

VII. Опухоли сердца:

1. Из миокарда (рабдомиома, рабдомиолипома).

2. Из эндокарда (папиллома, миксома).

П VIII. Неврома.

IX. Фиброма и липома.

X. Кистовидные образования:

1. Дермоидные кисты и тератомы.

2. Бронхогенные кисты.

3. Перикардиальные кисты (дивертикулы перикарда, пульси­ рующая экссудативная киста перикарда, грыжа перикарда).

Классификация Lenk построена в основном по органному прин­ ципу, она крайне детализирована и громоздка. Кроме того, автор необоснованно относит к группе опухолей средостения такие забо­ левания, как острый воспалительный отек и туберкулез лимфатиче­ ских узлов, гиперплазия вилочковой железы. В то же время в этой классификации не представлены энтерогенные кисты средостения, хрящевые и костные опухоли, отдельные виды неврогенных опухо­ лей и др. Поэтому классификация Lenk не дает ясного представле­ ния о всех первичных новообразованиях средостения.

По мере накопления знаний о гистологическом строении опухо­ лей средостения приведенные классификации постепенно теряли свое значение.

Начиная с 40-х годов XX века в литературе получили распрост­ ранение классификации, основанные на гистологическом строе­ нии новообразований и на особенностях их локализации в средо­ стении.

В 1940 г. Andrus и Heuer пытались систематизировать опухоли средостения по принципу патогистологической структуры их. При создании такой группировки авторы встретились с большими труд­ ностями, так как вследствие произвольной трактовки гистологиче­ ской картины новообразования одни и те же опухоли средостения назывались различными авторами по-разному. Это привело к тому, что частота различных новообразований средостения в дальней­ шем подвергалась значительным изменениям.

В 1941 г. Blades, а в 1944 г. Clagett и Hausmann взяли за основу принцип локализации новообразований и разделили их на опухоли переднего средостения, опухоли заднего средостения и редкие опу­ холи медиастинального пространства. К опухолям переднего средо­ стения они относили лимфомы, тимомы, дермоидные кисты и тера­ томы, опухоли щитовидной железы и кисты средостения, к опухолям заднего средостения — неврогенные опухоли и к редким опухолям без определенной локализации — фибромы, рак, бронхо-энтероген ные кисты, липомы, хондромы и ксантомы средостения.

Следует отметить, что под лимфомами эти авторы подразумева­ ют лимфогранулематоз, который не вошел в более поздние класси­ фикации опухолей средостения в связи с тем, что он относится к си­ стемным заболеваниям.

Обобщив литературные данные и собственные наблюдения об опухолях средостения, Bariety и Coury в 1947 г. предложили свою классификацию. Эти авторы делят все опухоли по их локализации в средостении.

I. Опухоли переднего средостения:

А. Доброкачественные опухоли:

1. Передне-верхнее средостение: зоб, тимома.

2. Передне-среднее средостение: бронхогенные кисты.

3. Передне-нижнее средостение: бронхогенные кисты, фибро­ мы, липомы, кистевидные лимфангиомы, ксантомы, гетеропластиче ские дисэмбриомы, доброкачественные опухоли тимуса, невроген ные опухоли, эхинококковые кисты.

Б. Злокачественные опухоли.

Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, злокачественные фибросар комы, лейкосаркомы, лимфаденомы, лимфогранулематоз, гетеро пластические злокачественные дисэмбриомы, злокачественные тимо мы, злокачественные мезенхиматозные опухоли.

II. Опухоли заднего средостения:

А. Доброкачественные опухоли:

Неврогенные опухоли, фибромы, гастрогенные кисты, гетеропла стические дисэмбриомы, эхинококковые кисты.

Б. Злокачественные опухоли:

Рак пищевода, неврогенные фибросаркомы, симпатомы.

В этой классификации рак пищевода включен необоснованно в раздел первичных опухолей средостения.

Bradford, Mahon и Grow в том же году создали более полную классификацию опухолей и кист средостения, основанную на объе­ динении отдельных новообразований по принципу сходного эмбрио­ генеза.

I. Врожденные кисты:

1. Эпидермоидные кисты.

2. Дермоидные кисты.

3. Перикардиальные целомические кисты.

4. Тератомы.

5. Бронхиальные кисты.

6. Пищеводные кисты.

7. Желудочно-кишечные кисты.

8. Лимфангиоматозные кисты.

II. Приобретенные кисты:

1. Паразитарные кисты (эхинококк).

2. Неопластические кисты (на почве дегенеративных измене­ ний в опухолях).

3. Кисты, образующиеся из гематом.

III. Соединительнотканные опухоли:

1. Фибромы.

2. Липомы.

3. Лейомиомы.

4. Ксантомы.

5. Хондромы.

6. Хондромиксосаркомы.

7. Хондромиксомы.

IV. Неврогенные опухоли:

1. Нейрофибромы.

2. Ганглионевромы.

3. Нейробластомы.

4. Нейроэпителиомы.

V. Первичные опухоли вилочковой железы:

1. Доброкачественные тимомы.

2. Злокачественные тимомы.

3. Кисты тимуса.

VI. Первичные опухоли лимфатических узлов:

1. Лимфосаркомы.

2. Лимфогранулематоз.

3. Саркоид Бека.

4. Эндотелиомы.

VII. Саркомы (первичные и вторичные).

VIII. Карциномы (первичные и вторичные).

IX. Внутригрудные зобы.

Несмотря на ряд существенных недостатков и неточностей этой классификации, она в последующем легла в основу построения но­ вых классификаций новообразований средостения (Б. Я. Лукьян ченко, В. Ф. Михале, Л. К. Ролик).

В 1953 г. Б. К. Осипов в первой отечественной монографии «Хи­ рургические вмешательства на средостении и его органах» также разделил патологические процессы средостения по локализации.

К патологическим состояниям переднего средостения автор относит:

1. Медиастинальную эмфизему.

2. Медиастиниты.

3. Загрудинный зоб.

4. Заболевания вилочковой железы.

5. Опухоли и кисты вилочковой железы, которые подразделяют­ ся на доброкачественные и злокачественные.

К доброкачественным опухолям и кистам переднего средостения автор относит:

1. Дермоиды и тератомы.

2. Бронхогенные кисты.

3. Сосудистые опухоли переднего средостения.

4. Туберкуломы средостения.

5. Нейрофибромы переднего средостения.

6. Опухоли лимфатических узлов переднего средостения.

К патологическим состояниям заднего средостения автор от­ носит:

Г. Первичные неврогенные опухоли заднего средостения.

2. Липомы (гиберномы) заднего средостения.

3. Злокачественные опухоли заднего средостения.

4. Опухоли гломуса заднего средостения.

5. Внутригрудные менингоцеле.

6. Кисты эмбрионального происхождения.

7. Дизонтогенетические опухоли.

Классификация Б. К. Осипова построена по анатомо-топографи ческому принципу и охватывает почти все новообразования, встре­ чающиеся в средостении. В целом эта классификация является од­ ной из лучших и имеет ряд последователей. Однако и в ней имеется, на наш взгляд, ряд недостатков. Так, все внутригрудные новообра­ зования щитовидной железы переднего и заднего средостения (вну тригрудной зоб, загрудинный зоб, «ныряющий» зоб) автор объеди­ няет в одну группу под наименованием загрудинный зоб. К опухолям переднего средостения отнесены туберкуломы, хотя они не являются истинными опухолями. В классификации Б. К. Осипова не представ­ лены энтерогенные кисты средостения и не упоминаются липомы переднего средостения, в частности перикардиальные и абдомино медиастинальные липомы, которые по частоте превалируют над ли­ помами заднего средостения.

Peabody, Strugg и Rives на основании изучения 855 наблюдений доброкачественных опухолей средостения, собранных ими из лите­ ратурных источников, предложили в 1954 г. следующую классифи­ кацию новообразований средостения.

Несмотря на то что эта классификация имела определенную практическую ценность, сохранившуюся до настоящего времени, в ней, как нам кажется, имеется и ряд недостатков. Большое количе­ ство наблюдений, накопленных в течение ряда лет, противоречит данным указанных авторов об обязательной локализации некото­ рых новообразований в определенных отделах средостения. Все чаще описываются неврогенные опухоли в переднем средостении, а тератомы — в заднем;

целомические кисты перикарда нередко об­ наруживаются в задних отделах средостения, а также в среднем и верхнем этажах;

весьма вариабельна локализация опухолей ви­ лочковой железы. Опухоли щитовидной железы авторы также отно­ сят лишь к переднему средостению, хотя, как известно, эти опухоли иногда встречаются в заднем средостении. Такие неточности сни­ жают ценность классификации опухолей и кист средостения по ана­ томическому расположению.

В 1954 г. В. Ф. Михале, видоизменив и дополнив классификацию Bradford с соавторами и взяв за основу патологоанатомические изменения, этиологические данные и некоторые клинические пока­ затели, предложил следующую классификацию опухолей и кист средостения.

I. Кисты средостения:

а) врожденные: эпидермоидные, дермоидные, тератоидные, пе рикардиальные, бронхогенные, эзофагеальные, желудочно-кишеч­ ные, лимфогенные;

б) приобретенные: эхинококковые, менингеальные.

II. Опухоли неопределенного происхождения.

III. Соединительнотканные опухоли: сосудистые, фиброзные, жи­ ровые, ксантомные, хондроидные, смешанные, плазмоклеточные.

IV. Опухоли из нервной ткани: невриномы, невробластомы, хемо дектомы, опухоли типа «песочных часов».

V. Опухоли из вилочковой железы: доброкачественные тимо мы, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы.

VI. Медиастинальные опухоли щитовидной железы.

VII. Медиастинальные опухоли паращитовидной железы.

VIII. Опухоли лимфатических узлов средостения: лимфограну­ лематоз, узловая эритема, лимфатическая лейкемия, миелоидная лейкемия, грибовидная гранулема, саркоидоз лимфатических узлов средостения, туберкулома.

IX. Первичные и вторичные злокачественные опухоли: рак, сар­ кома, хорионэпителиома.

Классификация, предложенная В. Ф. Михале, хотя и подробна, но и она имеет ряд недостатков. Так, эхинококковые кисты, менин гоцеле и большую группу системных заболеваний, как, например, лимфогранулематоз, лейкемия, узловая эритема, миелоидная лейке­ мия и др., автор отнес к опухолям средостения. Автор также необос­ нованно относит туберкулому и даже туберкулезное увеличение лим­ фатических узлов к опухолям средостения.

В. Ф. Михале относит рак средостения к медиастинальным опухолям, что принципиально неправильно. Автор объединяет как первичные, так и вторичные злокачественные опухоли средостения в одну группу. Такое объединение различных нозологических еди­ ниц вряд ли целесообразно.

В последние годы появилось большое количество классификаций и группировок опухолей и кист средостения, предложенных в основ­ ном рентгенологами и хирургами (Д. Г. Маммамтавришвили, 1956;

Less, Fox, 1956;

Hinshow, Garland, 1956;

Б. Я. Лукьянченко, 195S;

Л. К. Ролик, 1958;

Е. В. Потемкина, 1958;

Б. В. Петровский, 1960;

В. Н. Гольдберг, 1960;

В. Л. Маневич, 1963, и др.). Некоторые из этих классификаций (Д. Г. Маммамтавришвили, Б. Я. Лукьянченко, Less и Fox, Hinshow и Garland, и др.) включают заболевания, не имеющие отношения к первичным опухолям средостения, как, на­ пример, аневризмы сердца и аорты, диафрагмальные грыжи, тубер­ кулез лимфатических узлов, лимфогранулематоз и лейкемии, опу­ холи пищевода и паравертебральные абсцессы, медиастинальная форма рака легкого и др.

Среди предложенных группировок опухолей средостения класси­ фикации Б. В. Петровского и Е. В. Потемкиной наиболее оригиналь­ ны;

они заслуживают серьезного внимания, так как способствуют лучшему изучению новообразований средостения.

Классификация Е. В. Потемкиной, предложенная в 1958 г., осно­ вана на гистогенетическом принципе:

1. Неврогенные опухоли.

2. Тератоидные опухоли.

3. Опухоли вилочковой железы (в том числе и бранхио генные кисты).

4. Мезенхимные образования:

а) опухоли из соединительной ткани (фибромы, фибросаркомы);

б) опухоли из сосудистых образований:

1) гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы;

2) лимфангиомы, лимфангиоэндотелиомы;

в) первичные опухоли лимфатических узлов средостения:

1) ретикуло-эндотелиальные опухоли;

2) лимфоидные опухоли (в том числе экстрамедуллярная плазмоцитома);

г) опухоли из жировой ткани:

1) липомы и липосаркомы;

2) гиберномы;

Д) опухоли из мышечной ткани;

е) опухоли из хрящевой ткани;

ж) опухоли из костной ткани;

) мезенхимные кисты.

5) Опухоли перемещенных тканей:

а) внутригрудные опухоли щитовидной железы;

б) внутригрудные опухоли паращитовидных желез;

в ) бронхогенные кисты;

г) энтерогенные кисты;

д) хордомы.

Классификация Е. В. Потемкиной не лишена отдельных неточ­ ностей, но в целом она правильно группирует опухоли и кисты этой области.

Б. В. Петровский в 1960 г. предложил классификацию различных опухолей и кист средостения, отражающую разнообразие и частоту основных видов новообразований медиастинального пространства.

Классификация Б. В. Петровского получила довольно широкое распространение в практике.

Классификации В. Н. Гольдберга (1960) и В. Л. Маневича (1963) также основаны на большом личном опыте авторов;

они весьма по­ дробны и содержат почти все возможные варианты опухолей и кист средостения. Ценные с научной точки зрения, эти классификации несколько громоздки для практической работы.

Из приведенного неполного обзора классификаций опухолей сре­ достения видно, что нет единства в вопросе о том, что следует счи­ тать собственно опухолью средостения. В связи с этим нет и единой классификации этих образований, пригодной для клинициста, рент­ генолога и патоморфолога.

В 1963 г. 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова предложили следую­ щую классификацию опухолей и кист средостения, построенную- по принципу дифференциации тканей, из которых развиваются опу­ холи (схема-1).

Мы разделяем мнение 3. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой о том, что первичными опухолями или кистами средосте­ ния следует считать образования, воз никшие из тканей, эмбриогенетически присущих медиасти нальномупространству, илиизаберрантныхтканей, сместившихся в средостение при нарушении эм­ бриогенеза.

Классификация 3. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой очень важна для патоморфолога, располагающего данными о гистологической структуре опухолей кист данной области. Для работы рентгеноло­ га, не располагающего этими материалами до оперативного вмеша­ тельства, классификация эта представляется излишне детализиро­ ванной.

Ниже представлена группировка опухолей и кист средостения, которой мы пользуемся на протяжении ряда лет (схема 2). Опыт по­ казал, что эта группировка в достаточной мере удовлетворяет прак­ тические потребности рентгенолога. Она основана на том же пато­ генетическом принципе, что и классификация 3. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой, но сокращена и упрощена. Кроме того, мы ввели в нее понятия «гомо- и гетеропластическая опухоль», что имеет определенное практическое значение. Мы включили также в эту группировку опухоли вилочковой железы (тимомы).

Как известно, гомопластические опухоли и кисты состоят из эле­ ментов, гистологически идентичных тканям той области или органа, из которой они произошли, в данном случае тканям средостения.

Гетеропластические новообразования — это опухоли и кисты, содер­ жащие аберрантные ткани, в норме не располагающиеся в средо­ стении. Надо отметить, что среди бронхо- и энтерогенных кист, имеющих общее происхождение из передней кишки зародыша, одни (трахео-бронхо-пищеводные) в своих оболочках содержат ткани, присущие средостению, другие (желудочно-кишечные) содержат клеточные элементы, не свойственные медиастинальному простран ству. Поэтому мы сочли целесообразным отнести последние кисты к группе гетеропластических кист.

Что же касается включения в число гетеропластических образо­ ваний эхинококковой кисты, то следует сказать, что хотя эти кисты не происходят из тканей, смещенных в средостение из других орга­ нов или областей тела, но они содержат элементы, в норме не свой­ ственные средостению, и поэтому в широком смысле слова подходят под определение гетеропластических.

Наконец, следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев неврогенные опухоли растут из пограничного симпатическо­ го ствола или из оболочек спинного мозга. И те и другие возникают вне средостения: одни — в области реберно-позвоночного желоба, другие — в спинномозговом канале. Мы, как и большинство авторов, включили их все же в данную группировку — в группу гомопласти­ ческих образований, так как эти опухоли независимо от их исходной локализации растут в направлении средостения, раздвигали сдавли­ вая органы и ткани этой области и обладая всеми клинико-рентгено логическими признаками опухолей средостения.

ГЛАВА II Методика рентгенологического исследования ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ И КИСТАМИ СРЕДОСТЕНИЯ При исследовании больных с опухолями и кистами средостения или с подозрением на их наличие сохраняют свое значение, естест­ венно, все основные принципы рентгенологического исследования больных с заболеваниями других внутренних органов.

Исследование начинается с рентгеноскопии. При этом ши­ роко используется не только многопроекционное исследование — в прямых, боковых и косых положениях больных, но и полипозици­ онное (многоосевое) исследование с применением ортоскопии, тро хоскопии и латерсскопии. Для документации изменений, обнаружен­ ных при просвечивании, применяется многопроекционная и много­ осевая рентгенография.

В комплекс современного рентгенологического исследования средостения и смежных органов включаются следующие специаль­ ные методы: рентгенокимография, продольная и поперечная томо­ графия, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиография, чрескостная и внутривенная флебография, электрокимография, бронхография и др. Каждый из этих методов в большей или меньшей степени может обогатить симптоматологию новообразований средостения и дополнить данные обычного клини ко-рентгенологического исследования.

При выборе дополнительных методов исследования, как извест­ но, рекомендуется идти от простого метода к более сложному, со­ блюдая определенную последовательность. Именно последователь­ ность рентгенологических исследований, как отмечает Ш. М. Мирга ниев, является залогом успешной диагностики. Именно этот принцип «от простого к сложному», по мнению Б. Я. Лукьянченко, позволяет «не теряться в выборе многочисленных методов рентгенологического исследования, а целенаправленно выбрать лишь минимум 'Способов, необходимых для установления правильного диагноза».

Естественно, что исследование должно быть закончено тотчас же, как только будут получены достоверные данные, необходимые для обоснования диагноза.

Мы не будем описывать методику и технику многочисленных дополнительных способов рентгенологического исследования средо­ стения и смежных органов и областей, тем более что подавляющее большинство из них достаточно подробно освещено в литературе.

Мы хотели бы только подчеркнуть, что от правильного выбора тех или иных дополнительных методов в каждом конкретном случае часто зависит успех исследования. В связи с тем что количество этих методов в настоящее время достаточно велико, в практической работе не всегда легко выбрать тот или те из них, которые дадут наибольший диагностический эффект. Вместе с тем использование всех существующих методов подряд по принципу «от простого к сложному» приведет лишь к излишнему облучению больного, не­ оправданному расходу пленок и к значительной задержке диагно­ стики во времени. Поэтому к данному принципу должен быть добав­ лен еще один не менее важный: получение максимума диагностиче­ ской информации при использовании минимума рентгенологических средств. Этот принцип предполагает использование того метода, пусть и несколько более сложного, который даст наибольший диа­ гностический эффект в наиболее короткий срок. Этот метод надо предпочесть последовательному применению более простых, но ме­ нее эффективных методов.

В ряде случаев, например при обнаружении патологического образования средостения, целесообразнее не производить супер экспонированные и послойные снимки, а также рентгенокимогра фию, а сразу произвести пневмомедиастинографию, которая обычно дает возможность уточнить не только локализацию, форму и разме­ ры патологического образования, но и его взаимоотношения с со­ седними органами и тканями, т. е. получить данные, имеющие чрез­ вычайно большое значение для постановки диагноза. Это позволяет сократить сроки исследования и уменьшить дозу рентгеновского об­ лучения больного.

Учитывая большое значение пневмомедиастинографии в диагно­ стике опухолей и кист средостения, а также противоречивые данные, имеющиеся в литературе по этому вопросу, мы кратко остановимся на методике и технике лишь этого исследования, тем более что рент­ генологическая семиотика патологии средостения, как это будет видно из дальнейшего изложения, во многом основана на данных медиастинографии.

МЕТОДИКА ПНЕВМОМЕДИАСТИНОГРАФИИ Неудовлетворительные условия естественной контрастности сре­ достения ограничивают диагностические возможности обычного рентгенологического метода и томографии.

Давая общую оценку роли рентгенологического исследования органов средостения и учитывая малую разрешающую способность прямых томограмм срединной тени, С. А. Рейнберг в 1946 г. писал:

«Но если средостение как суммарное и единое анатомическое и функциональное целое представляет собой весьма доступный и благоприятный объект для рентгенологического изучения, то расшифровка этой обширной, в основном однородной, гомогенной тени, т. е. ее расчленение и дифференцировка на отдельные и при том весьма многочисленные и разнообразные части, является в принципе труднейшей и далеко еще не разрешенной методической задачей для рентгенологии».

Для повышения условий контрастности средостения с целью облегчения расшифровки гомогенной срединной тени еще в 30-х годах этого столетия мно­ гие авторы делали попытки создать искусственное контрастирование средостения.

Так, Rehn и Danelius (1931) был введен в средостение физиологический раствор, а затем раствор вивакола. Polano в 1932 г. и Pannewitz в.1933 г. пытались контрастировать средостение путем введения жидких йодистых препаратов — абродила и перабродила. Эти попытки не увенчались успехом, так как, с одной стороны, введение жидких контрастных веществ не создавало нужных условий для лучшей видимости и деформировало срединную тень, с другой — контраст­ ные вещества вызывали нередко неспецифическое воспаление клетчатки сре­ достения.

В целях улучшения условий контрастности средостения итальян­ ский ученый Condorelli в 1934—1935 гг. проводил исследования над распространением красящих веществ в средостении и впервые в 1935 г. ретроманубриальным путем ввел окрашенную жидкость, а затем и воздух в клетчатку переднего средостения. Этот же автор с сотрудниками (Francaviglia, Catalano и др.) описал рентгенологи­ ческое изображение контрастированного воздухом средостения.

В последующие годы метод искусственного контрастирования средостения газом получил практическое применение в различных странах.

Degoy и di Rienzo применили пневмомедиастинографию у детей для выявления патологии вилочковой железы.

Широко применять пневмомедиастинографию в клинике начали с 1948 г., когда испанский ученый Ruiz Rivas предложил методику непрямого парасакрального введения газа, позволяющую контра­ стировать последовательно тазовые органы, забрюшинную область, а затем и медиастинальное пространство. Этот метод приобрел ши­ рокую известность и очень быстро вошел в клиническую практику.

Это позволило Leucutia в 1952 г. представить сведения о 500 наблю­ дениях успешного применения этого метода.

В 1955 г. И. А. Шехтер, Е. С. Лушников и Б. Я. Лукьянченко использовали метод Ruiz Rivas для введения газа в забрюшинную клетчатку с последующим распространением его в средостение.

В 1954 г. В. И. Казанским была предложена ретроманубриаль ная пункция для уточненной диагностики новообразований пищево­ да и кардии, выявления метастазов и прорастания опухолью окру­ жающих тканей. Методика Казанского отличается от предложенной Condorelli тем, что пункция средостения производится с помощью иглы длиной 14—-18 см, согнутой под углом 30° на расстоянии 3,5— 4 см от острого конца. При пункции конец изогнутой иглы скользит по задней поверхности рукоятки грудины, что предотвращает воз­ можность повреждения крупных сосудов средостения.

В 1955 г. Е. В. Потемкина предложила вводить газ в клетчатку заднего средостения путем левосторонней паравертебральной пунк­ ции на уровне IV—VI грудного позвонка. Этот метод менее опасен, чем классический паравертебральный метод Paolucci—Giacobini.

В 1956 г. Л. С. Розенштраух и Л. А. Эндер сообщили о разрабо­ танном ими методе межреберно-загрудинного введения газа в перед­ нее средостение через 8 точек (второе—пятое межреберье справа и слева от грудины). Авторы изучили закономерности распределе­ ния газа в средостении и показали диагностические возможности пневмомедиастинографии.

Прошло около 30 лет с того времени, когда Condorelli сделал первые попытки искусственного контрастирования средостения га­ зом. За этот период появились посвященные этому вопросу много­ численные работы как отечественных, так и зарубежных авторов (3. А. Гезенцвей и Г. Н. Никитина, Л. А. Гуревич, А. Н. Кабанов, Э. В. Кривенко, И. Д. Кузнецов, Б. Я. Лукьянченко, Е. С. Лушников, В. Л. Маневич, Е. М. Масюкова, И. В. Мухин, В. И. Пипия и К. Б. Квиркелия, А. П. Родзаевский, Л. С. Розенштраух, И. А. Шех тер, Л. А. Эндер, Borek, Teichmann, Balmes, Thevenet, Betoulieres, Latour, Lentini, Barbieri, Rusescu, Geormaneanu, Balaban, Cocchi„ Bogsch, Leszler и др.).

Эти работы показали, что пневмомедиастинография в диагно­ стике заболеваний, и в первую очередь опухолей и кист средосте­ ния имеет значение, которое трудно переоценить.

Методика искусственного контрастирования средостения газом складывается из двух основных моментов: 1) введения газа в сре­ достение и 2) рентгенологического исследования в условиях пневмо медиастинума.

В зависимости от индивидуальных особенностей больного и кон­ кретных задач, стоящих перед рентгенологом, заблаговременно взве­ шиваются показания и противопоказания к наложению пневмоме диастинума, намечается и тщательно продумывается подробный план исследования.

Пневмомедиастинография производится лишь после клиническо­ го и рентгенологического исследования больного, т. е. после получе­ ния предварительных данных об имеющемся заболевании. Это по­ зволяет правильно наметить тактику исследования с тем, чтобы дать клиницисту по возможности точный и полный ответ на все интере­ сующие его вопросы. К ним относятся локализация и протяженность патологического образования, размеры и характер его контуров, степень смещаемости, взаимосвязь с окружающими органами и тка­ нями и т. д.

Противопоказаниями для наложения пневмомедиастинума яв­ ляются наличие воспалительного процесса в клетчатке средостения, выраженная сердечно-легочная недостаточность, компрессионный синдром, перенесенный инфаркт миокарда, эпилепсия и др.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ГАЗА В СРЕДОСТЕНИЕ В каждом отдельном случае выбирают наиболее целесообразный доступ в зависимости от локализации новообразования, его объема, а также от состояния больного.

В настоящее время известно более 15 способов создания пневмо медиастинума. Они разделяются на прямые, когда газ вводится не­ посредственно в клетчатку средостения, и непрямые, когда газ вво­ дится в анатомические пространства, сообщающиеся со средостени­ ем. Проверенные нами в клинической практике различные способы введения газа в средостение показали, что хорошее контрастирова­ ние средостения обычно достигается лишь при использовании пря­ мых методов введения газа. Для контрастирования переднего средо Рис. 1. Схема парастернального (межреберно-загрудинного) до­ ступа Розенштрауха—Эндера.

стения наилучшими способами являются парастернальный (межре берно-загрудинный по Л. С. Розенштрауху — Л. А. Эндеру), ретро манубиальный (по Condorelli — В. И. Казанскому) итак называемый пограничный, или ретроксифоидальный (по Balmes—Thevenet в мо­ дификации Э. В. Кривенко).

Для введения газа в заднее средостение наиболее целесообразен паравертебральный метод Paolucci и Giacobini в модификации Е. В. Потемкиной. Задне-верхние отделы средостения, как показали исследования Э. В. Кривенко, лучше контрастируются при транс трахеальном доступе, предложенном Condorelli в 1949 г.

Парастернальный (межреберно-загрудинный) метод Розен Штрауха—Эндера Иглу, изогнутую под углом 150° на расстоянии 1,5 см от острия, вводят через одно из межреберий (от второго до пятого) справа или слева от грудины (рис. 1).

Все время продвижению иглы предпосылается раствор новокаи­ на. Всего в клетчатку средостения вводят 40—60 мл новокаина. По­ следний оттесняет плевру, уменьшая возможность ее травмирова­ ния, и предотвращает образование искусственного пневмоторакса, После предварительной контрольной аспирации, чтобы исключить прокол сосуда, к игле присоединяют пневмотораксный аппарат и вводят профильтрованный через стерильный слой ваты воздух или кислород в количестве 500—700 мл для контрастирования всех отде­ лов средостения. Для выявления только переднего отдела средосте­ ния при направленном введении газа непосредственно к нижнему полюсу патологического образования бывает достаточно 300— 400 мл. Инсуффляцию газа можно осуществить через 8 точек, что вы­ годно отличает этот метод от остальных. Простота технического осу­ ществления парастернального метода делает возможным примене­ ние его в условиях любого стационара, а при достаточном опыте — даже амбулаторно. Этот метод может быть применен при локализа­ ции патологических образований во всех отделах переднего и заднего средостения.

Ретроманубриальный метод Condorelli—Казанского Применяется игла, конец которой изогнут под углом 120°. Прокол про­ изводится в яремной ямке, конец иг­ лы скользит по задней поверхности грудины (рис. 2). Введению иглы также предпосылается введение но­ вокаина. Количество вводимого га­ за колеблется от 600 до 800 мл. Осо­ бенно хорошо контрастируется верх­ ний отдел переднего средосте­ ния.

Некоторые авторы применяли этот метод и для исследования зад­ него средостения, в частности при ра­ ке пищевода (В. И. Казанский, А. Н.

Кабанов).

К осложнениям, возможным при использовании этого метода, отно сятся прокол дуги аорты,ранение венозного сосуда, возникновение искусственного пневмоторакса. Однако эти осложнения встречаются в практике редко.

Паравертебральный метод Paolucci — Giacobini Авторы рекомендовали производить пункцию на уровне D4—D слева или справа от позвоночника. Е. В. Потемкина в 1956 г. пока­ зала, что наименее опасным местом ПУНКЦИИ является уровень D4—D5.

Иглу вводят через толщу мышц спины под углом 45° по отно­ шению к позвоночнику и продвигают до соприкосновения с передне Рис. 3. Схема паравертебрального доступа Paolucci — Giacobini.

боковой поверхностью позвоночника, а затем немного выводят назад (рис. 3). После инъекции 60—80 мл новокаина и контрольной аспи­ рации производят инсуфляцию газа в количестве 500—1000 мл. При паравертебральном методе иглу приходится проводить через боль­ шой слой мягких тканей, что создает некоторые трудности. Этот метод введения газа в средостение противопоказан у истощенных больных, так как у них клетчатка средостения выражена слабо и плевральные листки, которые вплотную прилегают к позвоночни­ ку, могут быть повреждены. При применении паравертебрального метода достигается довольно хорошая контрастность медиастиналь ного пространства, за исключением верхнего отдела заднего средо­ стения.

2 Ретроксифоидальный метод Balmes — Thevenet Иглу вводят по средней линии под мечевидный отросток пример­ но на 2 см вглубь, затем, после контрольной аспирации, вводится 500—600 мл газа. По окончании инсуфляции больного поворачива­ ют на живот с приподнятой верхней половиной тела, чтобы обеспе­ чить прохождение воздуха в средостение.

В настоящее время при создании пневмомедиастинума ретрокси­ фоидальный путем используют предложенную Э. В. Кривенко иглу, изогнутую под углом 120° на расстоянии 3—4 см от острия. Такой изгиб ограничивает возможность продвижения иглы более чем на Рис. 4. Схема ретроксифоидального доступа Balmes— Thevenet в модификации Э. В. Кривенко.

2—3 см под мечезидный отросток, что почти полностью устраняет возможность ранения перикарда (рис. 4).

Ретроксифоидальный метод Balmes—Thevenet в модификации Э. В. Кривенко прост, безопасен и хорошо переносится больными.

Этот метод особенно показан для отличительного распознавания над- и поддиафрагмальных образований, например целомических кист перикарда, абдомино-медиастинальных липом и др.

Непрямые методы создания пневмомедиастинума Непрямые методы создания пневмомедиастинума обладают ря Цом существенных недостатков. Основным в них является неудовле­ творительное контрастирование средостения, так как большая часть введенного газа рассасывается по пути к этой области. Примерно в одной трети случаев при использовании непрямых методов вообще не удается обнаружить газ в средостении при рентгенологическом исследовании. Введение чрезмерно больших количеств газа (2500— 3000 мл) небезопасно и, кроме того, тоже не всегда обеспечивает хорошее контрастирование средостения.

Недостатком непрямых методов является также медленное и не­ поддающееся учету прохождение газа в средостение. Никогда нельзя знать заранее, сколько газа проникнет в средостение. Как уже указывалось, в ряде случаев газ поглощается тканями прежде, чем достигнет средостения. Количество газа, необходимое для созда­ ния пневмомедиастинума непрямыми методами, в 4—5 раз больше, чем при прямых методах. Такое массивное введение газа часто со­ провождается выраженными болевыми ощущениями и подъемом температуры.

Большой процент неудач, описанных в литературе, дает основа­ ние предпочесть прямые методы введения газа в средостение и от­ казаться от непрямых.

* * * Введение газа в средостение осуществляется в процедурной ком­ нате или в рентгеновском кабинете. Больному разъясняют в общих чертах задачи исследования, его безопасность и необходимость для дальнейшего успешного лечения. Психологическая подготовка боль­ ного обычно позволяет рассеять его боязнь перед незнакомой про­ цедурой и спокойно провести исследование.

Газ в средостение вводится натощак. Тучным больным с высо­ ким стоянием диафрагмы, а также при наличии метеоризма перед введением газа рекомендуется очистительная клизма.

Для уменьшения болевых ощущений, особенно у легко возбуди­ мых больных, за 30 минут до начала исследования вводят 2% рас­ твор промедола с атропином или только промедол в количестве 1—2 мл.

В каждом отдельном случае следует выбрать наиболее целесо­ образный доступ в зависимости от локализации новообразований.

Необходимо стремиться вводить газ в непосредственной близости к новообразованию. При подозрении на аневризму аорты, при рас­ ширении подкожных вен шеи и верхних отделов груди, а также в тех случаях, когда патологическое образование, расположенное в передне-верхнем средостении, плотно прилежит к рукоятке груди­ ны, ретроманубриальный метод введения газа противопоказан.

В подобных случаях применяется парастернальный или ретрокси фоидальный, реже паравертебральный доступ. При локализации патологических образований в заднем средостении и особенно в нижних отделах его использование ретроманубриального доступа в большинстве случаев недостаточно эффективно.

При наличии массивного двустороннего новообразования в пе­ реднем средостении или при локализации опухоли в средних, ниж них или задних отделах медиастинального пространства целесооб­ разно пользоваться ретроманубриальной или паравертебральной пункцией.

Газ, введенный в средостение указанными способами, может быть направлен в любой отдел этой области. Для этого больной дол­ жен находиться в определенном положении от 30—40 минут до не­ скольких часов. Например, если газ введен в переднее средостение, а патологическое образование находится в заднем отделе, больной должен в течение 1—3 часов лежать на животе, в результате чего газ переместится в задние отделы медиастинального пространства.

Если патологическое образование расположено слева, больной должен лежать на правом боку;

при локализации патологического образования в верхних отделах средостения, особенно если при рентгенологическом исследовании верхний полюс его сливается с тенью мягких тканей шеи, больному следует придать полусидячее положение. Если образование расположено в заднем средостении, больной укладывается на живот, а при локализации в верхне-зад нем отделе положение больного на животе чередуется с сидячим по­ ложением и наклонами вперед.

Как уже говорилось, следует стремиться вводить газ возможно ближе к патологическому образованию, в частности к нижнему его полюсу («направленный пневмомедиастинум»). Это позволяет до­ биться оптимальной контрастности при минимальном количестве введенного газа.

В зависимости от размеров патологического образования и объ­ ема грудной клетки вводят от 400 до 1000 мл воздуха или кислоро­ да. Введение и дозирование газа осуществляют с помощью аппара­ та Качкачева.

В качестве контрастного вещества применяют кислород, воздух, закись азота, углекислоту. Чаще всего для этих целей используется кислород.

Введение газа в средостение следует производить медленно и под умеренным давлением, не выше 30—35 см вод. ст. Следует подчерк­ нуть, что применение прямых методов позволяет точно дозировать количество вводимого в средостение газа, осуществлять манометри­ ческий контроль внутримедиастинального давления, вводить газ парциально, по 50—100 мл, с интервалом 1—5 минут в зависимости от ощущений больного. В конце инсуфляции внутримедиастиналь ное давление в среднем равняется 20—25 см вод. ст. Весь процесс введения газа продолжается 15—20 минут.

Сроки и характер распределения газа в средостении зависят от ряда причин: места введения, количества и свойства введенного га­ за, состояния медиастинальной клетчатки, характера патологическо­ го процесса и др. Тотчас после введения газа он вначале скапли­ вается в виде воздушной подушки в зоне введения, а затем начина­ ет распространяться по средостению. Время, необходимое для пропитывания газом клетчатки средостения и окаймления различ­ ных органов, обычно не превышает 2—3 часов. Это время следует 3J считать оптимальным для исследования. Однако при остаточных воспалительных уплотнениях клетчатки средостения и наличии сра­ щений между патологическим образованием и окружающими тка­ нями нужные результаты нередко получаются лишь через 20— и даже 48 часов.

Субъективные ощущения больных при применении прямых мето­ дов инсуфляции газа обычно менее выражены, чем при непрямом введении газа. Большинство больных отмечают чувство некоторого давления за грудиной, которое нарастает по мере увеличения вводи­ мого газа, особенно при глубоком вдохе. Через 2—4 часа после вве­ дения газа могут появиться легкая охриплость голоса, неудобства при глотании, иногда боли в надплечьях. Эти явления исчезают че­ рез несколько часов, иногда через 2—3 суток. В некоторых случаях отмечается кратковременная температурная реакция.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМА Методика рентгенологического исследования при наличии пневмо медиастинума, равно как и рентгенологическая семиотика ново­ образований медиастинальной области в условиях искусственной эмфиземы средостения, имеют ряд особенностей. Как уже отмеча­ лось, если придавать больному различные положения, то газ пере­ мещается в средостении, стремясь занять наиболее высоко располо­ женные его отделы. Это дает возможность направленно управлять перемещением газа и добиваться большего скопления его в иссле­ дуемом отделе средостения. В связи с этим рентгеноскопию и рент­ генографию в зависимости от обстоятельств следует производить в различных проекциях, в различных положениях тела больного и при разных фазах дыхания. Так, для определения локализации патологического образования (интра- или экстрамедиастинально) в затруднительных случаях целесообразно производить рентгеноско­ пию и рентгенографию при глубоком выдохе больного. При этом создаются благоприятные условия для отодвигания медиастиналь­ ной плевры кнаружи.

Исследование больного в положении Тренделенбурга способст­ вует контрастированию нижних отделов средостения, так как уве­ личивается наддиафрагмальная прослойка газа, отделяющая ниж­ ний контур сердца от диафрагмы.

При опухолях переднего средостения больного иногда целесо­ образно исследовать в положении на спине в фазе выдоха, особенно в случаях, когда количество введенного газа недостаточно. При этом область передних заворотов медиастинальной плевры как бы раз­ двигается, а плевра оттесняется кнаружи.

При локализации патологического образования в верхних отде­ лах средостения, особенно в области апертуры, когда верхний полюс опухоли сливается с тенью мягких тканей шеи, исследование лучше производить в вертикальном положении больного. При этом газ в силу легкости в большом количестве концентрируется вокруг пато­ логического образования, проникает в область шеи и создает усло­ вия для определения верхнего полюса указанного образования" Большое значение имеет сочетание пневмомедиастинума с томо­ графией — пневмотомография.

При пневмотомографии используют прямую, боковые и реже косые проекции. Прямая проекция наиболее целесообразна в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о том, находится ли пато­ логическое образование в средостении или за его пределами, в при­ лежащих к средостению отделах легочной ткани грудной клетки.

В боковых и косых положениях становятся доступными исследова­ нию такие отделы, которые плохо определяются при обычной рент­ генографии и томографии. Определение глубины залегания патоло­ гического образования производится после контрастирования сре­ достения, так как введенный газ может изменить расположение опу­ холи, сместив ее на расстояние до 4—5 см.

При исследовании в боковых положениях первую рентгенограм­ му следует выполнять на уровне остистых отростков грудных по­ звонков. Это так называемый срединный срез;

последующие рентге­ нограммы делаются в зависимости от показаний на срезах до 7 см влево и вправо. Для получения пневмотомограмм левой половины грудной клетки лучше всего укладывать больного на правый бок, а для получения снимков правой стороны больного исследуют в по­ ложении на левом боку. При этом исследуемая плоскость будет на­ ходиться несколько дальше от пленки, зато новообразование в силу стремления газа занять более высокое положение будет лучше окай­ млено газом. Срединный срез мы обозначим буквой С, срезы, полу­ ченные слева от срединной линии,— буквами Ль Л2, Л3 и т. д. в зависимости от того, на сколько сантиметров сделан срез влево от срединной линии. Срезы справа от срединной линии соответственно глубине среза обозначаются П ГЬ, ГЬ и т. д.

ь Начиная исследование со срединного среза, экономнее первые томограммы как вправо, так и влево производить на расстоянии 2 см одна от другой, а затем в зависимости от полученных данных дополнять их срезами через каждый сантиметр. При исследовании больного в косых положениях оптимальный угол поворота равен 45—60°. Иногда при пневмомедиастинографии и пневмотомографии целесообразно производить два вида снимков: жесткие—для выяв­ ления структуры патологического образования и его взаимоотноше­ ний с окружающими органами и тканями и мягкие — для получения изображения малоинтенсивных теней этой области и лучшего выяв­ ления прослоек газа.

Правильный выбор метода введения газа в каждом отдельном случае, полноценное рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума и квалифицированная расшифровка получен­ ных данных позволяют значительно улучшить диагностику опухолей и кист средостения.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.