WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР И. В. ГАННУШКИНА Н. В. ЛЕБЕДЕВА Гипертоническая ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1987 КПК 54.10 Г19 УДК «10.12-008.331.1-06:616.831 Рецензенты: Л. М. Гурвич. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Введение полимера, как уже отмечалось, сопровождается сужением пиальных сосудов, если снижение АД не было осо­ бенно низким. В отдельных случаях, когда снижение АД при введении полимера было очень выраженным и составляло 30— 40 мм рт. ст., вместо ауторегуляторного сужения пиальных со­ судов, характерного для их реакции при введении полимера, наблюдалось их расширение. В этих условиях такая реакция должна рассматриваться тоже как ауторегуляторная, направ­ ленная на сохранение МК, несмотря на чрезвычайное снижение АД. У контрольных животных при таком снижении АД проис­ ходит СРА МК у ее нижней границы с пассивным снижением МК на фоне спадения и пассивного сужения сосудов мозга. Ис­ пользование полимера позволяет сохранить ауторегуляторную реакцию МК даже при таких низких значениях АД. Таким об­ разом, можно думать, что использование полимера позволяет получить сдвиг нижней границы ауторегуляции МК влево, т. е.

к более низким цифрам АД.

Учитывая влияние полимера на некоторые параметры сис­ темной и церебральной гемодинамики, было важно выяснить, оказывает ли он положительное действие при ишемическом повреждении мозга. Это важно прежде всего для того, чтобы использовать полученные данные для подтверждения справед­ ливости концепции спазма (т. е. первичной ишемии мозга) или теории СРА МК (при которой первичной считается увеличенная мозговая перфузия) в патогенезе повреждения сосудов и ткани мозга при артериальной гипертензии.

Для этого использовали ишемию мозга кролика, получаемую путем перевязки на шее четырех магистральных артерий головы [Таннушкина И. В. и др., 1981]. В этих условиях возникает ти­ пичный СРА МК у ее нижней границы. Кровоток в сосудах рез­ ко замедляется, в отдельных из них он даже полностью может останавливаться. Меняются свойства медленно протекающей крови, изменяются соотношение количества форменных элемен­ тов крови и плазмы, цвет эритроцитов, которые становятся резко «синюшными», а в некоторых венах появляется красная кровь, свидетельствующая о прекращении утилизации кислорода. Из­ меняется диаметр сосудов. В зависимости от выраженности кол­ латерального кровообращения может поддерживаться вазодила таторная реакция, которая все же не компенсирует нарушенное кровоснабжение мозга, или может возникать даже пассивное сужение — спадение просвета пиальных сосудов (рис. 64, а, б,).

Введение в этих условиях раствора полиокса приводило к нормализации кровотока в пиальных сосудах, четко определяе­ мой через «окно» в черепе. Восстанавливались скорость крово­ тока по сосудам и их диаметры. Постепенно цвет эритроцитов в венах становился обычным. Исчезали сосуды, по которым осу­ ществлялось медленное передвижение единичных эритроцитов в плазме крови (рис. 65, в). Таким образом, с помощью средств, снижающих ГДС крови, можно улучшить коллатеральное кро­ вообращение за счет усиления микроциркуляции. Для коррек­ ции ишемических нарушений мозгового кровообращения с по­ мощью указанного полимера, по-видимому, безразлично, вызва­ на ли эта ишемия механической окклюзией артерий или же она произошла из-за перекрытия ее просвета вследствие спазма сосуда.

Изучение влияния полиокса на последствия острого повыше­ ния АД, достигавшегося внутривенным введением кроликам норадреналина (100 мкг/кг), выявило ряд особенностей как си­ стемной, так и церебральной гемодинамики. Они заключались в том, что скорость прироста АД, величина этого прироста, а следовательно, и максимальные цифры АД были меньшими, чем во всей контрольной группе (табл. 6). Достоверно чаще у жи­ вотных, получавших полиокс, повышение АД было ступенеоб­ разным, максимальное повышение АД — «плато» — было коро­ че, после чего начиналось снижение АД, длившееся, однако, дольше, чем в контроле.

В противоположность менее выраженной системной гемоди­ намике: скорости повышения АД, его максимальной величины и величины прироста, т. е. показателей, которые считаются наи­ более существенными для повреждения ГЭБ, выход синих пятен Рис. 64. Влияние полимера на развитие коллатерального кровообращения в мозге.

Микрофото сосудов поверхности мозга через «окно» в черепе.

А — артерии;

В — вены;

а — фон;

б — состояние сниженного (редуцированного) кровотока в сосудах поверхности мозгa вследствие перевязки на шее двух общих сонных и двух позвоночных артерий;

в — восстановление кровообращения после введения полимера Х 16.

был более выраженным. Повреждение проницаемости ГЭБ бы­ ло большим по размерам и, главное, имело несколько изменен­ ную локализацию (рис. 65, а). Мы уже неоднократно отмечали, что при остром повышении АД, каким бы путем оно пи вызы­ валось у различных видов здоровых животных, в том числе и у кроликов, преимущественной локализацией выхода синих пятен является серое вещество зоны смежного кровоснабжения (рис. 65, в, г), особенно затылочных отделов, причина чего, по видимому, все еще не может считаться достаточно понятной.

У животных, получавших полиокс перед острым повышением АД, в эгих участках выход метки также имел место, в отдель­ ных опытах он был здесь достаточно выраженным (см.

рис. 65, а, б). Однако наиболее важным огличпем подопьпных Продолжение риг в I животных от контрольных был выход метки в таких областях мозга, в которых у контрольных животных синие пятна появ­ лялись крайне редко. Как видно из приведенной схемы, выход синих пятен имелся в бассейнах ветвей, более проксимально от­ ходящих от главных артерий мозга. В частности, таким типич­ ным местом выхода метки была кора грушевидной извилины, т. е. базальные отделы височной доли ((см. рис. 65,6). Следует, однако, отметить, что на высоте АД, т. е. не позднее 4—5-й ми Рис. 65. Изменение локализации и степени проницаемости ГЭБ для альбумина, меченного синим Эванса, при остром подъеме АД на фоне введения полимера (I) и в контроле (II).

а — конвекситальная поверхность;

6 основание мозга (схема).

I II нуты после начала введения норадреналина, выхода метки в бо лое вещество у кроликов, получавших полиокс, не наблюдалось.

Измерение локального МК. в первые 2—3 мин после повы­ шения АД показало, что в сером веществе мозга у подопытных животных чаще, чем у контрольных, он уже был снижен. Указан­ ная особенность изменений локального МК, как нам кажется, подтверждает концепцию СРА МК при остром повышении АД.

Согласно этой рабочей гипотезе повреждения сосудов и ткани мозга в момент быстрого повышения АД избыточным кровото­ ком, осуществляющимся под повышенным АД, важным факто­ ром является столь же остро возникающий фильтрационный отек мозга, из-за которого МК может вторично снижаться вплоть до неизмеряемых величин. Более частое, чем в норме, снижение локального МК при остром повышении АД у живот­ ных, получавших полиокс, указывает на более тяжелые его последствия, что было видно и по интенсивности повреждения проницаемости ГЭБ.

В белом веществе мозга у подопытных животных острое по­ вышение АД вызывало резкое увеличение МК, которое приво­ дило к более выраженному, чем в контроле, накоплению воды.

При повышении АД на фоне предварительно введенного по лиокса фазу ауторегуляторного сужения сосудов даже в самом незначительном ее проявлении вообще не удается отметить. Все пиальные сосуды на высоте прироста АД проявляют вазодила таторную реакцию. Однако наибольшие различия были установ­ лены в реакции кровотока в анастомозах. Выше было отмечено, что у здоровых животных при остром повышении АД наиболь­ шие «возмущения» кровотока происходят именно в анастомозах зоны смежного кровоснабжения. Это выражалось в многократ­ ных изменениях направления кровотока в анастомозах, в рас­ ширении «мертвой точки» кровотока, когда узкий диск плазмы, расширяясь, начинал занимать весь анастомоз, по которому прекращалось перемещение крови, и только время от времени происходило слабое перемещение плазмы крови, в которой пе­ редвигались отдельные эритроциты. Выше также было отмече­ но, что при стабилизации АД на «плато» прекращалось и «возмущение» кровотока в анастомозах. В них возникала реак­ ция расширения, распространявшаяся на прилежащие сосуды и остававшаяся максимально выраженной именно в анастомозах, диаметр которых мог увеличиваться до 500%. Иными словами, при остром повышении АД наиболее нестационарным кровоток бывает в анастомозах, отражая неравномерное изменение то­ нуса и внутрисосудистого давления в приносящих артериях, ветви которых в конце концов образуют артерио-артериальные анастомозы.

Совершенно другая картина наблюдалась при повышении АД на фоне предварительно введенного полимера. При этом ни в одном из опытов не было того «возмущения» кровотока в анастомозах, что было столь типичным для контрольных жи нотных. Существенным отличием реакции сосудов поверхности мозга при остром подъеме АД на фоне введенного полимера была еще одна особенность. Расширение артерий, т. е. их пас­ сивное растяжение высоким внутрисосудистым давлением, на­ чиналось не с анастомозов. Повышение АД па фоне введенного полимера вызывало первоначальное расширение приносящих артерий, причем иногда до такой степени, что вокруг них начи­ нали формироваться периваскулярные кровоизлияния. Дисталь нее такого расширенного участка артерии столь же выраженно­ го расширения не наступало ни в этой же артерии, ни в ана­ стомозах, с которыми она соединялась. Именно этот факт поз­ воляет еще раз вернуться к ранее высказанному представлению о том, что СРА МК является таким патологическим процессом, Рис. 60. Простые цитоплазматические отростки зндотелия (показано стрелкой), расположенные одиночно (а) и в виде группы из двух отростков (б).

Электронограмма мозга кролика х I при котором, с одной стороны, происходит повреждение сосуда, подвергшегося СРА МК, т. е. расширению, а с другой — неко­ торый «сброс» местного внутрисосудистого давления, что явля­ ется «защитой» более дистально расположенных сосудов.

У контрольных животных расширение анастомозов при по­ вышении АД было большим, чем расширение артерий, из-за че­ го изменялось соотношение диаметров приносящих артерий и анастомозов и даже менялся вид сосудистого рисунка. Повы Рис. 67. Сложные цитоплазматические отростки эндотелия (показано стрелкой), ветвящиеся (а) и длинные многочисленные, свисающие в просвет (б).

Электронограмма мозга кролика Х шение АД на фоне введенного полимера, даже сопровождаясь расширением сосудов, не приводило к тому, чтобы более узкие в исходном состоянии анастомозы становились шире принося­ щих артерий.

Предположение о чувствительности сосудов мозга к изме­ нению характера потока крови ставит вопрос о способах его рецепции сосудистой стенкой, особенно когда он становится ме­ нее турбулизованным (или наоборот). Мы полагаем, что наряду с известными данными о функционировании механорецепторов сердца, аорты и крупных сосудов в мелких сосудах такую роль могут играть так называемые цитоплазматические отростки эндотелиоцитов, описанные многими авторами еще в 60—70 гг.

и постоянно обнаруживаемые при электронно-микроскопиче­ ском исследовании сосудистой системы разных органов, в том числе и мозга. Действительно, эти отростки могут иметь различ­ ное строение, они могут быть сравнительно короткими и одиноч­ ными или располагаться в виде группы (рис. 66). Они могут быть более длинными множественными или даже ветвящимися (рис. 67).

Обсуждая причины более интенсивного повреждения прони­ цаемости ГЭБ при повышении АД у животных, получавших по лиокс, и соответствующие сдвиги локального МК, мы полагаем, что наиболее существенным является изменение его типичной локализации, а именно вовлечение в патологический процесс бассейнов артерий, более проксимально отходящих от главных артерий мозга. В дополнение к изложенному о состоянии крово­ тока в анастомозах можно предположить, что снижение гидро­ динамического сопротивления крови, т. е. повышение ее теку­ чести, может приводить к тому, что при повышении АД при­ рост внутрисосудистого давления в сосудах всех порядков мо­ жет оказаться большим, чем в обычных условиях.

Так, можно думать, что под влиянием введения полимеров происходит снижение внутрисосудистого давления во всех круп­ ных и более мелких артериях, в которых может проявляться эффект Томса. На рис. 68 это схематично изображено в виде перепадов давления Рг по сравнению с его перепадами в нор­ мальных условиях (Pi). В таком случае, по-видимому, перед наиболее мелкими резистивными артериями и перед капилля­ рами давление может быть несколько более высоким, чем в норме. Такие гидродинамические сдвиги, если они реально воз­ никают, могли бы объяснить улучшение газообмена в легких, приводящее к некоторому увеличению Ро2 и снижению Рсо2 в артериальной крови, достоверно возникавшим при введении по лиокса.

При повышении АД норадреналином распределение внутри­ сосудистого давления тогда должно было бы оказаться несколь­ ко иным. У животных, получавших полиокс (на схеме Рг), мак­ симальное повышение АД был меньшим, чем в контроле (Pi), но снижение АД по ходу сосудистого русла должно быть также меньшим из-за того, что именно у них снижена потеря внутри сосудистого давления на преодоления турбулентности потока.

Если допустить такое объяснение, то его следствием является предположение о том, что как в резистивных артериях и капил­ лярах, так даже и в части мелких артерий внутрисосудистое давление должно быть более высоким, а, следовательно, и СРА МК может возникать легче, захватывая при этом более прокси­ мально отходящие артерии.

Итак, снижение ГДС крови, достигаемое введением полиме­ ров, не вызывает изменения органного кровообращения. Какие то механизмы регуляции мозгового кровообращения, требующие своего специального изучения, а судя по быстроте их возник­ новения, скорее всего миогенные и неврогенные, позволяют МК сохраняться на исходном уровне при сниженном АД без рас­ ширения пиальных артерий или с их расширением тогда, когда у здоровых животных имеет место СРА МК у ее нижней грани­ цы и пассивное их сужение. Следует обратить внимание на то, что более несовершенными или более ранимыми при этом ока­ зываются механизмы регуляции МК белого вещества.

Рис. 68. Схема возможных относительных изменений внутрисосудистого давления от аорты до капилляров: в норме (Pi), при введении полимера (Р^ при остром подъеме АД у животных (Pi) на фоне введения полимера (Рг).

На чей абсцисс — АД;

на оси ординат:

I—аорта, крупные артерии;

II - мелкие артерии;

III — резистиеные артерии;

IV — капилляры.

13—46G Влияние полимеров на турбулизацшо потока крови прояв­ ляется различным образом при таких различных типах наруше­ нии мозгового кровообращения, какой является, с одной сто­ роны, циркуляторная ишемия мозга, т. е. СРА МК у ее нижней границы из-за снижения притока крови к мозгу, а с другой — острая артериальная гипертензия и увеличение МК из-за СРА МК у ее верхней границы. Можно считать, что эти различия во влиянии снижения ГДС крови являются дополнительным обос­ нованием справедливости концепции СРА МК у ее верхней границы при быстром повышении АД с первичным увеличением МК, а не теории спазма артерий. Спазм артерий ведет к пер­ вичной ишемии мозга, и, таким образом, воздействие полимера должно было бы оказывать при остром повышении АД такой же положительный эффект, какой он оказывал и при перевязке артерий па шее.

Па самом же деле в нервом случае снижение ГДС крови следует рассматривать как положительное воздействие, посколь­ ку оно способствует коллатеральному притоку крови и как бы сдвигает нижнюю границу ауторегуляции к более низким цифрам ииутрисосудистого давления. Bo-втором случае, несмотря на «об­ лагороженный» кровоток, а вернее — благодаря ему, СРА МК возникает легче, причем в него вовлекается большее количест­ во сосудов, в том числе и более проксимально расположенных.

Кроме того, снижение ГДС крови, способствуя более тяжелому и распространенному повреждению сосудов и ткани мозга, дей­ ствительно может рассматриваться как дополнительное подт­ верждение справедливости наиболее принятой в настоящее вре­ мя концепции о ведущей роли СРА МК у ее верхней границы с первичным увеличением МК в патогенезе как ОГЭ, так и ХГЭ.

В связи с этим нам казалось бы важным еще раз обратить внимание на целесообразность снижения ГДС крови при тера­ пии ишемических повреждений ткани мозга, уменьшая тем са­ мым периферическое сопротивление сосудов мозга, которое мо­ жет повышаться и дополнительно из-за нарастания внутриче­ репного и внутритканевого давления. При остром повышении АД, в том числе и при гипертоническом кризе, то же терапев­ тическое воздействие способствует более тяжелому поврежде­ нию мозга и поэтому нецелесообразно. Более того, известное по­ вышение агрегационной способности эритроцитов при гиперто­ пических кризах, по-видимому, является не только выражением патологического процесса, но одновременно может быть неко­ торым компенсаторным фактором.

Кроме того, периферическое сопротивление любой сосуди­ стой области следует рассматривать не только как функцию то­ нуса сосудов сопротивления, но как некую «составную», склады­ вающуюся из сосудистого тонуса и ГДС крови. Поэтому и тера­ певтические воздействия на периферическое сопротивление должны включать в себя как препараты миотроппого действия, так и воздействующие на реологические свойства крови.

* В заключение настоящего раздела следует отметить, что при хронической артериальной гипертензии в сложном комплексе нарушений наблюдаются и морфофункинональные изменения эритроцитов и тромбоцитов, влияющие на реологические свойст­ ва крови. Действительно, эритроциты являются основным фак­ тором, определяющим вязкость крови и за счет своего количе­ ства, т. е. гематокрита крови, и за счет особенностей агрегации неизмененных и тем более измененных по своей форме клеток.

Как было видно из изложенного, развитие артериальной гипер­ тензии у животных и у человека обязательно сопровождается изменением обоих показателей. Закономерно увеличивается чис­ ло измененных патологических форм эритроцитов, их агрегаци онная способность, меняется сам характер агрегатов, когда на­ ряду с «монетными столбиками» появляются крупные, хотя и «рыхлые», конгломераты клеток. Все это приводит к ухудше­ нию их деформируемости, т. е. к дополнительным затруднениям микроциркуляции.

Итак, патофизиологические нарушения при ХГЭ сложны и касаются не только развития самого сосудистого процесса.

С одной стороны, и для ХГЭ характерны те же нарушения мозгового кровоборащения, возникающие при повышении АД, т. е. при гипертоническом кризе, которые наблюдаются при ОГЭ.

Действительно, как следует из клинических и эксперименталь­ ных данных, само высокое АД не влияет на количественные ха­ рактеристики МК. Он сохраняется неизмененным до тех пор, пока резко и диффузно не будут повреждены стенки мозговых артерий с утратой их ауторегуляторных функций.

Вместе с тем развитие каждого гипертонического криза, яв­ ляясь выражением СРА МК, приводит ко всем тем патологиче­ ским процессам, которые характерны для ее срыва у верхней границы. Увеличивается МК при более высоком, чем в норме, АД в микроциркуляторном русле мозга;

происходят выход жид­ ких компонентов плазмы крови и даже диапедез эритроцитов в сосудистые стенки, периваскулярные пространства и окружаю­ щую ткань мозга. Развивается отек мозга пятнистого или даже диффузного характера с повышением внутричерепного давления, затруднением венозного оттока и даже возможными дислокаци­ онными проявлениями. Эти изменения возникают многократно на протяжении длительного времени с вовлечением все новых сосудистых областей и дополнительным повреждением уже из­ мененных сосудов и ткани мозга в результате сосудистых реак­ ций. Все это осложняет характер сосудистых изменений в мозге (как и в других органах) из-за повторных плазморрагий и даже кровоизлияний в стенки значительно измененных сосудов, спо­ собствует их резкому утолщению, вплоть до окклюзии, некро­ зам гладких мышц, снижению активного физиологического от­ вета и еще более тяжелым последствиям возрастающего внутри 13* сосудистого давления. Полная потеря способности сосудов мозга к физиологическим реакциям, возникающая вследствие описан­ ного F. В. Byrom (1969) первичного некроза гладких мыши, при внезапном повышении АД из-за их перерастяжения, по наше­ му мнению, может приводить к тому, что в соответствующих бассейнах артерий не только во время гипертонического криза, по и при постоянно высоком АД на уровне микроциркуляторно го русла длительное время может существовать высокое внут рнсосудистое давление, способствующее хроническому поддер­ жанию условий для формирования отека мозга, что обычно и отмечается у больных с ХГЭ.

Еще больше процессы усложняются из-за присоединяющего­ ся артерио- и атеросклероза. Таким образом, весь комплекс сосудистых изменений способствует поддержанию условий для развития фильтрационного отека ткани мозга из-за гемодинами ческих особенностей, а также гипоксического компонента, обус­ ловленного реальными процессами сужения просветов сосудов вплоть до их полного закрытия. Мы полагаем, что мозг боль­ ных ХГЭ характеризуется хронически поддерживающимися ус­ ловиями, способствующими отеку, усиливающемуся при гиперто­ нических кризах, гипоксическим состояниям, объем и интенсив­ ность которых определяют выраженность повреждения ткани мозга: от ишемического поражения отдельных нервных и гли альных клеток до их некроза с образованием очагов полного или неполного некроза в разных отделах мозга и последующим формированием лакунарных инфарктов, периваскулярного эн цефалолизиса, криблюр и др. Такое же сложное происхожде­ ние, по-видимому, имеют и изменения миелина — от его острого отечного некроза до хронического гипоксического повреждения на фоне отечных изменений. Следует также подчеркнуть, что длительность развития всех этих процессов позволяет осуще­ ствляться макрофагальпым и глиальиым реакциям (на разных стадиях) и организации очагов повреждения ткани мозга и со­ судистых стенок.

Из сказанного также следует, что, выбирая метод терапии, необходимо учитывать эти две стороны сосудистого процесса при ХГЭ и проводить гипотензивную и противоотечную терапию (избегая дополнительного снижения тонуса сосудов мозга, осо­ бенно во время резкого повышения АД) в сочетании с назначе­ нием препаратов, улучшающих кровоснабжение мозга и поло­ жительно влияющих на его метаболизм. Терапия ХГЭ, в основу которой были положены представления о патофизиологии моз­ гового кровообращения, изложены в следующей главе.

Мы рекомендуем обращать особое внимание на проведение достаточно адекватной гипотензивной терапии, учитывая, что у этих больных довольно легко возникает весьма нежелательный СРА МК. у ее нижней границы, которая при хронической гипер тензии достаточно быстро сдвигается в сторону более высоких цифр АД.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Лечение ХГЭ складывается из нескольких направлений: 1) ле­ чение сосудистого заболевания, послужившего причиной энце­ фалопатии, т. е. гипертонической болезни, 2) улучшение крово­ снабжения мозга, 3) улучшение функции нервной ткани, нерв­ ных клеток, находящихся в условиях гипоксии.

Большую роль в предупреждении прогрессирующего заболе­ вания головного мозга должны сыграть профилактические ме­ роприятия. Все больные с артериальной гипертензией должны находиться на диспансерном учете по месту жительства или ра­ боты у терапевта, невропатолога, окулиста, при необходимости у эндокринолога. Постоянно должен осуществляться контроль за АД, функцией почек.

Знание характера и условий работы больного, особенностей его специальности, обстоятельств жизни в семье поможет врач\' своевременно скорригировать отношение больного к возникаю­ щим стрессовым ситуациям, избежать некоторых из них, иногда изменить характер работы. В этом периоде заболевания боль­ шую роль играет правильная организация труда и отдыха, ре­ жима питания, обязательная умеренная физическая нагрузка.

Организация досуга в выходные дни, проведение отпуска н санаториях с использованием местных климатических условий, различных ванн (йодобромных, углекислых, сероводородных и радоновых), диеты, физиопроцедур, дозированной нагрузки — все это имеет значение не только на первых этапах заболева­ ния, но и в дальнейшем. Конечно необходимо учитывать время года, смену климата, степень гипертонической болезни и сосу­ дисто-мозговой недостаточности. При частых затяжных кризах, лабильности АД, ирогрессировании сосудисто-мозговой недос­ таточности резкое изменение климата противопоказано. В по­ добных случаях лечение целесообразно проводить в той же кли­ матической зоне, где больной живет постоянно. Иногда прихо­ дится менять место жительства.

Повышенное АД снижается клофелнном, препаратами алка­ лоидов раувольфии — адельфаном, раунатином, винкопаном, допегитом. Применяются но-шиа. папаверин, дибазол [Эри на Е. В., 1973;

Кушаковский М. С, 1977;

Акимов Г. А., 1983, н дп."|....

Рекомендуется применять различные транквилизаторы— триоксазин, сибазон, препараты брома, валерианы, пустырника и т. д. Необходима диета с ограничением соли. При появлении первых признаков сосудисто-мозговой недостаточности нёобхо димо принять все меры к ее устранению, уменьшению. В па стоящее время имеется достаточно большой арсенал вазоактив ных средств, улучшающих мозговое кровоборащеиие [Шток В. Н., 1984J, среди которых наряду с хорошо известными папавери­ ном, по-шпой, эуфиллином занимают свое место трентал, кавип тон, ксантиноль-никотинат (компламин), сермиоп.

Трентал улучшает мозговое и периферическое кровообраще­ ние, снижает периферическое сопротивление, улучшает дефор­ мируемость эритроцитов, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Эти обстоятельства имеют немаловажное значе­ ние при лечении ХГЭ, поскольку при наличии выраженных структурных изменений сосудистой стенки артерии и сужении просвета сосудов понижение «текучести» крови может приво­ дить к закупорке мелких сосудов с последующим образованием очагов некроза.

Пентоксифиллин назначают в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в сутки. При проведении курса лечения в условиях стационара целесообразно проводить внутривенные капельные вливания трентала: 5 мл трентала (1 ампула содержит 100 мг пептокси филлина) разводят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Габашвнли В. М. и соавт. (1979) вводили трентал в сонную артерию и получали хороший эффект у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. У больных с ХГЭ в I, II и даже III стадии болезни после введения пентокси филлина заметно уменьшались головная боль и тяжесть в голо­ ве, вялость, гиподинамия, интенсивность нсевдобульбарных симптомов (нарушения артикуляции, тембра голоса, глотания).

Уменьшались и сенсорные расстройства — онемение рук, ног, кончика языка, носа, особенно если они носили преходящий ха­ рактер. Больные становились более спокойными даже в тяже­ лой стадии заболевания.

Существенного снижения АД при введении трентала мы не наблюдали. Курс лечения обычно составляет 8—10 внутривен­ ных вливаний с последующим длительным приемом препарата перорально. Не рекомендуется назначать трентал при аритмиях [Шток В. Н., 19841.

Средством выбора для лечения больных с хронической це реброваскуляриой недостаточностью является кавинтон — пре­ парат, получивший широкое распространение и хорошо изучен­ ный [Лебедева Н. В. и др., 1979, 1983;

Козлова Е. Н., 1983;

Кис тенев Б. А., 1983, и др.]. К достоинствам кавиптона относится широта спектра действия. По данным Л. Форгач (1983) и мно­ гих других авторов, кавинтон избирательно и интенсивно увели­ чивает МК, использование кислорода клетками нервной систе­ мы, переносимость гипоксии нервными клетками, аэробный ме­ таболизм глюкозы, ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает концентрацию АМФ и АТФ в клетках мозга. Вместе с тем ка­ винтон не вызывает «феномена обкрадывания» и улучшает мик­ роциркуляцию за счет подавления агрегации тромбоцитов, сни жения вязкости крови, увеличения способности эритроцитов к деформации.

Изучено действие кавпнтона не только при острых наруше­ ниях мозгового кровообращения, но и при хронических [Со­ бор А., 1983;

Форгач Л., 1983;

Лебедева Н. В. и др., 1983].

А. Собор, а также Н. В. Лебедева (1985) провели специальное исследование, показавшее положительное влияние кавинтона при психоорганическом синдроме. По-видимому, оно определя­ ется его действием на МК и на мозговой метаболизм. Средняя эффективность препарата, по данным венгерских исследовате­ лей, составляет 71% (Форгач Л., 1983]. В наших наблюдениях ни у одного больного не наблюдалось ухудшения состояния.

Важным преимуществом препарата является возможность его применения у больных любого возраста. Специальные исследо­ вания были посвящены этому вопросу и подтвердили эффектив­ ность кавинтона в гериатрической практике.

В работе Соломонова А. П. и соавт. (1983) при анализе РЭГ и кинетики кавинтона в двух возрастных группах сущест­ венных различий не выявлено. Однако, как видно из графиков (рис. 69), у молодых лиц изменения параметров РЭГ и концент­ рации препарата в плазме крови наступают быстрее, выражены в большей степени и заканчиваются несколько раньше, чем у больных среднего возраста.

Клинический эффект кавинтона, оцениваемый по степени рег­ ресса неврологических симптомов, оказался несколько выше в группе больных молодого возраста. Однако с учетом тяжести Рис. 69 Фармакодинамика кавинтона в зависимости от возраста больных (а) и различных способов его введения (б) состояния больных, числа субъективных и объективных симпто­ мов следует признать, что эффективность кавиптона у больных более старшего возраста (50—59 лет) также была достаточно высокой.

Результаты наших наблюдений за больными, леченными ка винтоном, подтвердили данные А. Собор (1983) и других авто­ ров. По эффективности воздействия на больных с ХГЭ кавинтон оказался лучшим препаратом ноотропного ряда [Лебедева Н. В.

и др., 1984]. Конечно, эффект зависел от распространенности заболевания и его тяжести. Значительное улучшение наблюда­ лось при обратимых изменениях в головном мозге.

Мы назначали большие дозы кавинтона — до 40 мг внутри­ венно капельно на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия (до 7—10 капельниц в течение курса лечения). Именно такие дозы оказывают благоприятный эффект у больных с ХСМН, в то же время применение обычно рекомендуемых доз (10—20 мг) часто не давало существенного эффекта [Кисте нев Б. А. и др., 1979].

Действие препарата обычно начинается после 2—3-го вли­ вания и продолжается в течение нескольких недель после окон­ чания курса лечения. Помимо уменьшения жалоб на головную боль, головокружение, неуверенность при ходьбе, можно было наблюдать некоторый регресс неврологических симптомов, в первую очередь вестибуло-мозжечкового синдрома, зрительных расстройств. Хороший эффект кавинтон оказывал на психоэмо­ циональный фон, улучшал память, внимание. Паретические симптомы, патологические рефлексы практически не изменя­ лись.

Исследования, проведенные ранее Н. В. Лебедевой и Л. В. Плетневой и соавт. (1979), показали, что у больных гипертонической болезнью в сочетании с умеренными атероскле ротическими изменениями кавинтон оказывает особенно благо­ приятное действие на гемодинамику, что проявляется в норма­ лизации тонуса сосудов мелкого и среднего калибра. Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях с исходным низким сосу­ дистым тонусом после введения кавинтона тонус сосудов снижа­ ется еще больше, что совпадает с плохим или слабым клиниче­ ским действием препарата и должно учитываться при его назна­ чении. Лучший клинический и гемодинамический эффект при применении кавинтона отмечен при расположении очагов в вер тебрально-базилярном бассейне. Важным моментом действия кавинтона является то обстоятельство, что эффективность ка­ винтона повышается при гипоксических состояниях: чем выше гипоксия, тем меньшая доза нужна для получения эффекта [Bencsath T. et al., 1976]. Возможно, этим объясняется хорошее действие препарата на лиц пожилого возраста и на больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Отмечается также преимущественное влияние кавинтона на серое вещество головного мозга [Biro В., 1976].

Широко применяется также ксантиноль-никотинат [Лебеде­ ва Н. В. и др., 1984;

Шток В. Н. и др., 1984, и др.]. Он снижает сопротивление периферических артерий, увеличивает коллате­ ральное кровообращение, снижает уровень фибриногена, агре­ гацию тромбоцитов, вязкость крови. С успехом применяется этот препарат при хронической цереброваскулярной недостаточ­ ности в сочетании с другими вазоактивными и ноотропными средствами. Не рекомендуется назначать ксантиноль-никотинат в случаях с выраженным гипертензиониым синдромом, посколь­ ку препарат снижает тонус вен и затрудняет венозный отток [Эниня Г. И., Смелтере Э. С, 1980]. Противопоказанием к наз­ начению этого препарата может явиться его непереносимость.

Антагонисты кальция — коринфар (нифедипин) и изонтин получили широкое распространение в последние годы. Эти пре­ параты относятся к активным сосудистым метаболитам. Имеется большое количество работ, указывающих на роль ионов каль­ ция в поддержании тонуса артериол на определенном уровне [Исаков И. И., 1983]. Антагонисты кальция ограничивают при­ ток экстрацеллюлярного кальция и угнетают высвобождение его из внутриклеточных депо. Гемодинамическое влияние препара­ тов обусловлено снижением сопротивления периферических ар­ терий и АД. Препараты нормализуют содержание ионов кальция в эритроцитах и тромбоцитах, повышают способность эритроци­ тов к деформации, тормозят агрегацию, т. е. улучшают реоло­ гические свойства крови [Шток В. Н., 1984;

Vanhoutte P. M., 1980].

L. О. Pedersen и соавт. (1980) указывают, что, чем выше АД, тем больше гипотензивное действие антагонистов кальция. Это объясняется имеющимися нарушениями ионного баланса у больных с гипертонической болезнью, в частности высоким со­ держанием кальция в гладкомышечных клетках.

Результаты изучения действия нифедииина, проведенного в нашей клинике, показали значительное влияние препарата на АД. При оценке результатов реоэнцефалографических исследо­ ваний установлено влияние этого препарата на тонус артериол.

Снижение их тонуса было более значительным, чем при приме­ нении других вазоактивных препаратов.

J. Harris и соавт. (1983) указывают, что антагонисты каль­ ция потенцируют действие других церебральных вазодилатато ров и тем самым увеличивают регионарный МК. Однако повы­ шение МК в зоне ишемии одновременно сопровождается усиле­ нием отека и увеличением количества воды в ишемизированной области. Можно думать, что при ХСМН антагонисты кальция дают значительный эффект именно потому, что «острота» про­ цесса значительно стерта. J. Harris, как и J. Meyer, предлагает дигидроэрготоксин, который рассматривается как препарат, по­ вышающий метаболизм больше, чем вазодилататоры.

Из препаратов этой группы мы имели возможность оценить действие редергина и сермиона.

20!

Разнообразие клинического материала позволило нам выя­ вить сходные (однонаправленные) черты действия редергина и сермиоиа, проявляющиеся у больных при различных степени и характере сосудистого поражения головного мозга. Показанием к назначению редергина являлись: обострения хронической це реброваскулярной недостаточности в виде усиления имеющейся у больных симптоматики — появления головных болей, тяже­ сти в голове, повышения АД. Препарат применялся в трех ле­ карственных формах— таблетках, каплях, ампулах. Наиболее эффективным оказалось внутримышечное введение редергина в дозе 1—2 мл 1—2 раза в сутки в течение 10—20 дней в зависи­ мости от состояния больного.

В результате лечения педергином не наблюдалось заметного клинического эффекта. Тем не менее все больные отмечали улучшение состояния. Наиболее общим для всех больных было снижение АД. Это снижение не было значительным ппн одно­ кратном введении препарата;

при курсовом лечении АД посте­ пенно снижалось на 20—50 мм рт. ст. Снижалось как систоли­ ческое (в первую очередь), так и диастолическое давление;

сни­ женное АД сохранялось в течение некоторого времени после отмены препарата.

У ряда больных с хронической вертебралыю-базилярпой не­ достаточностью и гипертонической ангиоэнцефалопатией также отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения ощущения тяжести в голове, при этом уменьшались координаторные рас­ стройства.

Обращает па себя внимание тот факт, что при локализации очагов поражения в полушариях (при каротидпой недостаточ­ ности) положительной динамики от лечения редергином почти не наблюдалось. При поражении как полушарий, так и ствола мозга (сочетанное поражение каротидной и вертебрально-бази лярной систем) уменьшалась выраженность клинических ство­ ловых симптомов (в основном), обусловленных вертебралыю базилярной недостаточностью.

Методом контроля за лечением служила реография (опре­ делялось состояние гемодинамики в церебральных и перифери­ ческих сосудах), в ряде наблюдений регистрировалась биоэлект­ рическая активность мозга.

Реографичекое обследование проводилось по общепринятой методике непосредственно после внутримышечного введения ре­ дергина через 15, 30, 40 мин и 1 ч (так называемый острый опыт), а также после окончания курса лечения.

При анализе РЭГ и РВГ, помимо визуальной оценки, прово­ дилась количественная оценка их показателей с использованием данных контурного анализа (Г. И. Эниня). Главное внимание было уделено наиболее информативным параметрам реограмм, а именно показателям суммарного пульсового кровенаполнения (реографический индекс в омах), показателю тонуса и эластич­ ности церебральных и периферических сосудов, преимуществен по сосудов крупного и среднего калибра, а также определялось состояние тонуса и эластичности сосудов мелкого калибра по показателям дикротпческого индекса.

По полученным цифровым значениям показателен РЭГ и РВГ произведена количественная опенка достоверности разли­ чии до и после лечения редергином с помощью критерия Стью депта для выборок с попарно связанными вариантами.

При курсовом лечении редергином, по данным В. А. Чухро вои и Л. В. Плетневой (1982), все три показателя РЭГ, харак­ теризующие гемодинамику церебральных сосудов, оказались достоверными, тогда как в характеристике периферических со­ судов достоверным оказался лишь реографпческий индекс.

В условиях однократного введения препарата (острый опыт) отмечено влияние препарата преимущественно на церебральную гемодинамику. При однократном внутримышечном введении препарата признаки улучшения гемодинамики мозга па РЭГ были кратковременными (не более 1 ч) и не столь значитель­ ными по сравнению с действием других вазоактивных препара­ тов (клофелип, сермион), когда улучшение показателей РЭГ после их введения сохранялось в течение 3—4 ч.

Электроэнцефалографическое обследование проведено в ди­ намике лечения небольшой группы больных. На фоновых ЭЭГ у обследованных больных регистрировались изменения, со­ ответствующие тяжести и локализации патологического про­ цесса.

Анализ ЭЭГ до и после лечения позволил прийти к заклю­ чению, что редергип незначительно и довольно медленно улуч­ шает показатели ЭЭГ. Тенденция к улучшению электроэнцефа­ лографической картины наблюдалась в основном в тех случаях, когда фоновые ЭЭГ не были грубо изменены. Более выражен­ ным становился основной альфа-ритм, возрастал общий ампли­ тудный уровень. В тех случаях, когда на фоновых ЭЭГ домини­ ровала медленная активность, улучшения показателей ЭЭГ не наблюдалось вовсе либо оно было незначительным.

Влияние редергина па фупциональное состояние мозга (по данным ЭЭГ) несколько сходно с действием других метаболи­ тов, в частности с церебролизином.

Клинико-электрофизиологические сопоставления результатов лечения больных с цереброваскулярной патологией позволили сделать ряд выводов.

Пе наблюдается полного соответствия между клиническими показателями результатов лечения и данными реографии. Неза­ висимо от клинического эффекта (иногда негативных результа­ тов) у подавляющего большинства больных установлено улуч­ шение гемодинамики в церебральных и периферических сосудах (по данным РЭГ и РВГ), при этом большее влияние препарат оказывает на церебральные сосуды.

У больных с артериальной гепиртензией на фоне ХСМН кли­ нический эффект лечения редергином был более выражен при стволовой локализации процесса, чем при иолушарпой. Эти дан­ ные согласуются с результатами ЭЭГ.

Лучшие гемодинамические показатели наблюдаются при курсовом лечении, и они менее выражены и кратковремепны при однократном введении препарата.

Изучение влияния препаратов спопыньи на церебральную гемодинамику имеет давнюю историю. Первое сообщение отно­ сится к 1935 г. (Lennox). О состоянии МК при применении гид­ роэрготоксинов, эрготамина в клинике сообщали многие авторы.

Полученные сведения противоречивы, так как исследователи наблюдали как уменьшение, так и увеличение МК, а также и отсутствие изменений церебральной гемодинамики. Однако большинство исследователей приходит к выводу об отсутствии существенного влияния препаратов спорыньи па МК, при этом они отмечают, что в ряде случаев препарат способствует умень­ шению интенсивности головных болей.

Редергин, по данным, И. В. Мусатовой, Б. А. Кистенева, Л. А. Калашниковой (1982), вызывает уменьшение регионар­ ного МК в результате развивающейся вазоконстрикции цере­ бральных сосудов. Таким образом, он не является препаратом, способствующим восстановлению нарушенного МК, и поэтому не может применяться в качестве основного лечебного средст­ ва, улучшающего кровоснабжение мозга. Уменьшение головных болей на фоне приема редергина позволяет его применять при вазомоторных цефалгиях.

Эффективность сермиона в наших наблюдениях была значи­ тельно выше, чем редергина, что, возможно, объясняется нали­ чием молекулы бромникотииола в составе препарата, увеличи­ вающего вазодилататорыое действие. Препарат сермион назна­ чался больным с ХСМН в дозах 20—40 мг в сутки в течение 2—3 нед.

Действие препарата оценивалось по уровню АД, уменьше­ нию субъективных и объективных симптомов, но показателям РЭГ, агрегации тромбоцитов. Результаты исследования показа­ ли, что после лечения сермионом возрастал реографический ин­ декс па 0,02—0,03 Ома, т. е. наблюдалось увеличение суммар­ ного пульсового кровенаполнения. Уменьшалась асимметрия, нормализовался сосудистый тонус, особенно в тех случаях, когда он был повышен до лечения (дикротический и диастолпческий индексы снижались в среднем на 10—20%). Одновременно снижалось ретиналыюе давление тем больше, чем выше было исходное. Снижение АД на фоне лечения сермионом было уме­ ренным (на 10—15 мм рт. ст.).

У большинства больных уменьшались головная боль и тя­ жесть в голове, вялость, повышался интерес к окружающей обстановке, уменьшались или полностью проходили головокру­ жения, улучшалась походка. Однако существенной динамики очаговых симптомов мы не наблюдали.

Коррекция подкоркового синдрома у больных с ХГЭ, как и при атсросклеротической энцефалопатии, ведется с помощью мягких антипаркинсонических препаратов — циклодола, мидан тапа. При наличии тремора назначают [3-блокаторы. Одновре­ менно проводят лечение ноотропными средствами.

В последние 15—20 лет было синтезировано большое коли­ чество психо- и неиротропных лекарственных средств метабо­ лического действия. Отличием этого нового класса «ноотропов» от других групп препаратов является их идентичность с биоло­ гически активными веществами, присутствующими в ЦНС чело­ века. Эти вещества активно участвуют в обменных процессах нервных клеток и синапсов головного мозга. К этому классу относятся отечественный препарат пиридитол, энцефабол (ФРГ) п эпербол (ПНР). Пиридитол (энцефабол) увеличивает потреб­ ление глюкозы тканью мозга, снижает избыточное образование молочной кислоты, усиливает скорость окисления глюкозы.

При этом величина МК. под действием препарата не изменя­ ется.

Установлено, что пиридитол (энцефабол) повышает прони­ цаемость гематоэнцефалического барьера для ионов натрия и снижает транспорт фосфатов через ГЭБ, что свидетельствует об усилении церебральной активности. Пиридитол (энцефабол) на­ шел широкое применение при атеросклерозе, пресенильных и сеиильных психозах и инволюционной депрессии, травматиче­ ской энцефалопатии, синдроме паркинсонизма, астенических состояниях после нейрохирургических операций, при мигрени, неврозах.

В плане лечения цереброваскулярных заболеваний важно обратить внимание на те стороны действия пиридитола (энце фабола), которые имеют непосредственное отношение к сосуди­ стой системе. Выявленное ранее {Хотови, 1964] в экспериментах па собаках с нефрогенной экспериментальной артериальной ги пертеызией снижение АД в дальнейшем в клинике не подтверди­ лось. Хотови (1964) при фармакологическом изучении устано­ вил отсутствие спазмолитического, холинолитического и гиста минолитического действия.

Установлена эффективность препаратов группы «ноотропов» на ранних стадиях нарушения мозгового кровообращения {Ле­ бедева Н. В., Волков В. Н., 1982]. В подобных случаях под влиянием лечения улучшается деятельность неповрежденных областей мозга, мобилизуются скрытые возможности нервной системы. Активация ретикулярной формации и лимбической си­ стемы, увеличение скорости кровотока (в эксперименте) способ­ ствуют нормализации неирорегуляторных сдвигов, повышению тонуса коры головного мозга, что в свою очередь объясняет по­ вышение общего жизненного тонуса больных и ряда показате­ лей деятельности корковых процессов — концентрированности, уравновешенности, подвижности.

Повышение целеустремленности и собранности больных, уменьшение истощаемости имеют значение на всех стадиях раз вития цереброваскулярной недостаточности. Бесспорно, приме­ нение пиридитола (энцефабола) у больных в ранней стадии ХГЭ может иметь значение для компенсации имеющихся у боль­ ных проявлений дисфункции мозга, восстановления трудоспо­ собности. На более поздних этапах заболевания при наличии очаговых изменений со стороны ЦНС в сочетании с астениче­ скими состояниями, растерянностью, повышенной тревожностью или, наоборот, адинамией, апатией, отсутствием целеустремлен­ ности тонизирующий «энергоболический» эффект энцефабола оказывает свое положительное воздействие на отношение боль­ ного к занятиям, повышает веру в свои силы.

Как показали исследования М. Я. Цуцульковской и соавт.

(1982), у больных с вялодинамическими, астенодинамическими состояниями пиридитол оказался особенно эффективным. Суще­ ственным достоинством препарата является возможность приме­ нения его в комбинации с антидепрессантами, что способствует потенцированию их действия и позволяет уменьшить дозу анти­ депрессантов, снижая тем самым побочное действие.

Применение энцефабола и геронтобола (энцефабол-f комп­ лекс витаминов) у больных с явлениями демеиции и выражен­ ными нарушениями памяти (на фоне ХГЭ) оказалось неэффек­ тивным, как по нашим данным, так и по данным многих зару­ бежных исследователей.

Сравнение энцефабола с другими ноотропными препарата­ ми (пирацетам, пантогам) выявило некоторые различия в их действии. Непосредственное действие пирацетама (ноотропила) на интегративную деятельность мозга, по-видимому, обуслови­ ло большую степень влияния этого препарата на иптеллектуаль по-мнестические функции, поведение, мотивацию (Лебеде­ ва Н. В., Волков В. А., 1982]. Отмечено положительное действие пирацетама па подкорковый синдром [Лебедева Н. В., 1981].

Однако это не умаляет роли энцефабола. В целом отсутствие побочного действия, привыкания, возможность длительного при­ менил делают энцефабол препаратом, необходимым для комп­ лексной терапии ХГЭ.

В наших наблюдениях больным проводилось комплексное лечение, которое складывалось из лечения артериальной гипер тензии гипотензивными препаратами (клефелин, допегит, кри стипин, адельфан и т. п.), лечения цереброваскулярной недоста­ точности вазоактивными средствами, улучшающими агрегатное состояние крови, утилизацию кислорода, МК. (ксантиноль-нико тинат, компламин, трентал). С целью уменьшения подкоркового синдрома больные получали циклодол, витамин В6, мидантан.

Особое внимание было уделено восстановлению психических функций. Больным назначали препараты метаболического дей­ ствия, в том числе ноотропные препараты — пирацетам, энцефа­ бол или геронтобол, церебролизин. Больным, получавшим ге ронтобол, энцефабол, пирацетам в течение 3—4 нед, в дальней­ шем проводили курс лечения церебролизином.

Контроль за состоянием психических функций осуществлял­ ся после курса лечения каждым препаратом в отдельности. До­ зы препаратов были обычными, но при хорошей переносимости увеличивались до максимально рекомендуемых.

Результаты контрольной проверки показали, что на фоне снижения и стабилизации АД у больных улучшалось общее са­ мочувствие, уменьшалась головная боль, повышалась психомо­ торная активность, снижался экстрапирамидный мышечный то­ нус.

Не отмечено существенной положительной динамики мозжеч­ ковых симптомов, что, возможно, связано с наличием больших ишемических очагов в мозжечке, сочетавшихся с атрофическим процессом в коре полушарий и червя. Не наблюдалось значи­ тельного увеличения силы и объема движений при пирамидных парезах и параличах. Вместе с тем возрастала скорость движе­ ний, что позволяло больным восстановить некоторые утрачен­ ные бытовые навыки (самостоятельная еда, умывание и т. д.).

В некоторых случаях степень дизартрии уменьшалась.

Повторное психологическое обследование выявило на фоне некоторого повышения общей психической активности увеличе­ ние объема слухоречевой и зрительной памяти, времени зри­ тельно-моторной координации, скорости интеллектуальных опе­ раций, улучшение умственной работоспособности.

Улучшение двигательных и психических функций не зависе­ ло от возраста больных и от длительности артериальной гипер теизии. Имели значение высота АД, тяжесть течения заболева­ ния, т. е. частота кризов и других предшествующих нарушений мозгового кровообращения, сопутствующие поражения почек, сосудов глазного дна, атеросклероз.

Наилучший эффект был достигнут у больных, получавших пирацетам парентерально. В отдельных случаях даже у тяже­ лых больных наблюдался кратковременный положительный эф­ фект при приеме плацебо (двойной слепой метод). Продолжи­ тельность действия препаратов после прекращения их приема была различной. Эффект действия энцефабола, геронтобола со­ хранялся в течение 1—3 нед. Пирацетам действовал более дли­ тельно— до 2—3 мес.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о целе­ сообразности комплексного лечения больных ХГЭ. Вместе с тем проводимое лечение не изменяло общую структуру нарушений двигательных расстройств и высших психических функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При рассмотрении различных теории происхождения гипертони­ ческой энцефалопатии необходимо отметить существование оп­ ределенных различий в формировании изменении сосудов и ткани мозга при так называемых ОГЭ и ХГЭ.

Концепция спазма сосудов мозга и срыва ре­ акции а ут орег уляции МК при ОГЭ. По современ­ ным представлениям, ОГЭ, безусловно, выражается в СРА МК, т. е. в его первичном увеличении, возникающем при резком по­ вышении АД.

ОГЭ в клинических условиях проявляется в форме гиперто­ нических кризов.

Многочисленные экспериментальные данные указывают на неравномерность (мозаичность) реакций различных артерий мозга в ответ на повышение АД, четкую локальность соответ­ ствующих им изменений МК и всех последствий, которые сопро­ вождают эти изменения, отмечается повышение внутрисосуди стого давления, под которым в отдельных участках мозга на­ чинает осуществляться кровоток в микроциркуляторном русле мозга. Действительно, при резком повышении АД значительно повышается венозное и внутричерепное давление, увеличивает­ ся кровенаполнение мозга, возникает повышенная фильтрация в ткань мозга богатой белком жидкости. Проведенные исследова­ ния позволяют предположить, что в сосудистой системе мозга можно обнаружить как более «уязвимые», так и более «защи­ щенные» участки сосудистой системы. По нашим данным, «уязвимость» определенных сосудистых структур определяется многими параметрами: «геометрией» хода артерий и характером образования артерио-артериальных анастомозов, толщиной мы­ шечной оболочки, особенностями иннервации и исходным со­ стоянием тонуса сосудов, который в свою очередь зависит от многих факторов.

Мы уже отмечали, что при острой артериальной гипертензии наиболее «уязвимыми» являются наиболее прямолинейно иду­ щие сосуды. Такими «сосудами» чаще всего бывают артерии и их анастомозы в затылочных отделах зон смежного кровоснаб­ жения, прослеженные нами у животных и у людей при патоло гоанатомических исследованиях. Экстраполируя эти данные в условия клиники, что, конечно, можно сделать весьма условно, мы отмечаем, что определенными эквивалентами служат такие проявления гипертонических кризов, как затылочные головные боли, часто сочетающиеся с ощущением жара в шее и затылке, фотопсиями или какими-либо другими зрительными симптома­ ми. Не противоречит теории СРА МК при гипертонических кри­ зах, а подтверждает ее повышение ликворного давления с уве­ личением белка, а главное — зарегистрированное в ряде работ и реально измеренное увеличение МК- При этом прирост МК у больных может достигать 400% [Mathew N. Т. et al., 1975], что соответствует данным, полученным в экспериментах на живот пых.

Казалось бы, противоречием теории СРА МК может быть указанная повышенная «уязвимость» сосудов коры мозга, хоро­ шо известным фактам патологоанатомических изменений, преимущественно в области подкорковых образований. Однако мы не считаем это противоречие действительным, поскольку в натологоанатомическом материале наблюдается повреждение мозга у лиц с хронической гипертензией. В случаях ОГЭ, т. е.

при развитии первых кризовых состояний, можно предполагать, что часть циркуляторных нарушений является обратимым про­ цессом, а необратимые изменения могут хорошо компенсиро­ ваться и будут выявляться только при достаточно распростра­ ненных повреждениях коры мозга, что и обнаруживается при психологическом обследовании больных, особенно с использо­ ванием усложненных тестов.

Концепция СРА МК не исключает возможности и ишемиче ского повреждения ткани мозга. При развитии выраженного локального отека мозга увеличенный МК может снижаться вплоть до неизмеряемых величин из-за многих факторов: повы­ шения внутритканевого давления, гемокопцентрации и стазов вследствие выхода жидкой части крови в ткань мозга, повыше­ ния ригидности эритроцитов и т. д. Однако это снижение МК, согласно концепции СРА МК, является вторичным, возникаю­ щим после фазы увеличенного кровотока.

Мы уже обращали внимание на то, что в литературе дока­ зано возникновение отека мозга с выходом из сосудистого рус­ ла богатой белком жидкости при резком повышении АД в ре­ зультате СРА МК. Действительно, фильтрация различных мече­ ных белков осуществляется в течение очень короткого време­ ни — 30 с—1 мин после повышения АД. Выход белков всегда осуществляется только в участках ткани мозга с увеличенным кровотоком.

Если бы в патогенезе повреждения сосудов и ткани мозга су­ щественную роль играл спазм артерий мозга с его первичным ишемическим повреждением, то не наблюдался бы указанный выше быстрый выход из сосудистого русла белков плазмы кро­ ви. Во всех работах по исследованию проницаемости ГЭБ одно­ значно указывается на то, что при развитии ишемического оча­ га поражения мозга сосуды повреждаются последними из всех составных элементов нервной ткани, а их проницаемость для 14— белков плазмы крови увеличивается не ранее чем через 3 сут, но никак не в первые минуты, что характерно для резкого по­ вышения АД.

Наконец, исключительно важным фактом, свидетельствую­ щим в пользу концепции насильственной вазодилатации при резком повышении АД, являются наблюдения за состоянием со­ судов поверхности мозга, выполненные с помощью техники «ок­ на» в черепе. Следует отметить, что резкое повышение АД дей­ ствительно вызывает расширение сосудов мозга, локальное или диффузное, возникающее после фазы ауторегуляторного суже­ ния ииальных артерий, в течение которой объемный кровоток, несмотря на увеличивающееся АД, еще сохраняется на нормаль­ ном уровне. Именно в этот момент начинается увеличение МК, повышается давление в венах и увеличивается проницаемость ГЭБ. Интересно, что самым ранним признаком начинающегося СРА МК, по мнению Auer L. М. (1978), является даже не рас­ ширение артерий, а увеличение диаметра вен и увеличение их кровенаполнения, что сопровождается появлением в них более красной крови и изменением формы просвета, из эллипсовидной она становится круглой. Концепция первичного спазма артерий мозга не в состоянии дать какого-бы то ни было объяснения этим фактам.

Интересно, что при небольшом затруднении венозного оттока и не очень выраженом приросте АД могло выявляться некото­ рое даже «защитное» его влияние, осуществлявшееся, по-види­ мому, за счет повышения тонуса артерий мозга вследствие так называемой веноартериальной реакции. Однако, когда затруд­ нение венозного оттока было более выраженным, нам удава­ лось наблюдать не только увеличение проницаемости ГЭБ для альбумина, меченного синим Эванса, но и появление многочис­ ленных кровоизлияний.

Выше мы отмечали, что одним из факторов, определяющих, по нашему мнению, локализацию СРА МК в том или ином отрезке артерии, является его «геометрия», влияющая на гидро­ динамическое сопротивление, которое может быть меньшим в сосудах с более прямолинейным ходом. Так, мы наблюдали от­ четливое преобладание повреждения левого полушария, имею­ щего кровоснабжение по более прямолинейно отходящей от дуги аорты левой общей сонной артерии. В дополнение к роли «геометрии» сосудов мозга в возникновении СРА МК в их бас­ сейнах можно отметить отсутствие ассиметрии в повреждении структур ствола. Известно, что позвоночные артерии имеют симметричные анатомические особенности отхождения от более крупных стволов. Отсутствие различий адренергической иннер­ вации в пиальных артериях с разными углами отхождения от основных стволов [Сахарова А. В., 1979] также позволяет счи­ тать, что особенности их реакций в ответ на изменение внутри сосудистого давления существенно зависят и от «чисто» меха­ нических причин.

Отмечая возможность одновременно возникающих и различ­ ных влияний на сосудистый тонус резкого повышения АД, необ­ ходимо еще раз подчеркнуть особую ранимость коры мозга в зоне смежного кровоснабжения, где особенно выражены измене­ ния характера микроциркуляции: смена направлений кровотока сопровождается резким расширением диска плазмы в области «мертвой точки» и заполнением чистой плазмой больших отрез­ ков анастомозов, включая и отходящие от них внутримозговые артерии. Одновременно было установлено, что сосуды именно этих областей имеют наиболее скудную адренергическую ин­ нервацию, поддерживающую сосудистый тонус;

именно в этих областях, по-видимому, располагается и наибольшее количество тучных клеток. Освобождение из них таких активных моноами­ нов, как гистамин, серотонин и другие, при каких-либо патоло­ гических воздействиях также может дополнительно влиять на тонус артерий зоны смежного кровоснабжения, представляющих собой большей частью мелкие артерии. Последние, как это было показано, дают более выраженную реакцию на все воздействия.

При обсуждении дополнительных воздействий на сосудистую систему мозга в момент острой артериальной гипертензии необ­ ходимо подчеркнуть, что вазодилататоры самого различного ме­ ханизма действия только ухудшают течение СРА МК (влияние папаверина, гиперкапнии). Это действие используется в опытах на животных, у которых в нормальных условиях трудно полу­ чить СРА МК при повышении АД без дополнительного вазоди лататорного влияния используемых в этот момент препаратов (амфетамина, бикукулина и т. д.).

Во всяком случае усугубление последствий резкого повыше­ ния АД на фоне применения вазодилататоров должно рассмат­ риваться как факт, противоречащий концепции ведущей роли спазма артерий мозга и подтверждающий теорию СРА МК.

Если достаточно сложные взаимоотношения в сосудистых реакциях возникают при повышении АД на фоне различных вазодилататорных воздействий, то использование вазоконстрик торных препаратов в качестве «защиты» мозга от СРА МК так­ же нельзя расценить как однофакторные влияния. Использова­ ние таких препаратов, как серотонин или ПГР2а, как будто не позволяют подтвердить справедливость концепции СРА МК.

Однако данные, полученные при применении этих препаратов, не могут хоть в какой-то мере ставить под сомнение саму эту кон­ цепцию, подтвержденную многими другими работами. Скорее следует подчеркнуть, что увеличение МК при остром повышении АД может корригироваться некоторыми вазоактивными влия­ ниями. Даже в условиях эксперимента трудно в каждом кон­ кретном случае однозначно оценить значение одновременного воздействия на сосудистую систему мозга различных и часто конкурирующих влияний, включая изменения АД, метаболизма мозга, газового состава крови, неврогенных влияний и воздей­ ствий биологически активных веществ (в частности nrF и 2 a 14* ПГЕ), причем не только на тонус сосудов мозга, но и на их про­ ницаемость для разных компонентов крови и т. д. В связи с этим исключительно важно продолжить изучение реакций сосу­ дистой системы мозга при остром повышении АД как в усло­ виях разных моделей «гипертонических кризов», так и при раз­ личных типах гипертонических кризов у больных. Особое вни­ мание должно быть уделено взаимосвязи различных типов регу­ ляции МК (при «поломке» некоторых из них) для получения представления об их суммарном эффекте.

Итак, мы полагаем, что проведенная работа и данные лите­ ратуры, безусловно, продемонстрировали, что возникающий при остром повышении АД увеличенный МК является одним из са­ мых существенных факторов, повреждающих сосуды и ткань мозга и обуславливающих клинические проявления при гипер­ тонических кризах. Именно в этих условиях возникают илаз моррагпи, изменяется содержание тканевой воды (что, по-види­ мому, связано не только с ее фильтрацией из сосудистого ложа).

Можно думать, что при этом происходит и перераспределение тканевой жидкости или ее фракций, что в свою очередь меняет уровни локального внутритканевого давления. Наконец, нельзя исключить и дегидратации ткани мозга в отдельных участках, связанной с нарушением осмотического равновесия между плаз­ мой крови, тканевой жидкостью и клеточными элементами.

Вместе с тем проведенные исследования н анализ данных лите­ ратуры заставляют нас обратить особое внимание на вопрос о механизме СРА МК при остром повышении АД как единствен­ ном факторе в патогенезе нарушений мозгового кровообраще­ ния при гипертонических кризах. В условиях клиники и даже эксперимента достаточно часто можно выявить факторы, облег­ чающие растяжение сосудов мозга в результате высокого АД.

Такой причиной могут быть гиперкапния, ацидоз другого проис­ хождения, в том числе ишемического, «открытый череп», влия­ ние различных веществ, могущих снижать тонус артерий мозга.

Терапию ОГЭ, развившуюся в результате гипертонического криза (как самой частой ее причины), назначают с учетом всех этих влияний на сосудистую систему мозга. Кроме того, она всегда должна быть комплексной.

Концепция спазма сосудов мозга и срыва ре­ акции ауторегуляции МК при ХГЭ является именно той формой повреждения сосудистой системы и ткани мозга при раз­ личных видах гипертензии, которая, как об этом уже было ска­ зано, и дала основание В. S. Oppenheimer и А. М. Fishberg еще в 1928 г. предложить этот термин — гипертоническая энцефало­ патия, который в современном понимании отражает не только диффузное повреждение мозга, но и обязательное прогредиентное течение процесса.

Изучение особенностей повреждения сосудов и ткани мозга при хроническом развитии артериальной гипертензии позволяет сделать вывод о том, что само стабильно высокое АД не вызы вает каких-либо существенных изменений МК и, по-видимому, сопровождается только развитием гипертрофии, гиперплазии мышечной оболочки артерий с последующим постепенным раз­ витием в них склеротических процессов. Интересно, что даже такси, казалось бы, простой вопрос, как характер сосудистых изменений при стабильной артериальной гипертензии, в литера­ туре не решен. Напротив, когда у экспериментальных животных с хронической гипертензией возникает дополнительное острое повышение АД, то у них появляется неврологическая симптома­ тика и отмечаются все те изменения МК, сдвиги во внутрисосу дистом и ликворном давлениях, проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови и т. д., т. е. все, что характерно для острого по­ вышения АД у здоровых животных и что только что было под­ робно проанализировано. В клинических условиях обычно каж­ дое ухудшение состояния больных возникает при перепадах АД.

Иными словами, и для хронической артериальной гипертензии основным патогенетическим механизмом повреждения сосудов и ткани мозга является СРА МК с его первичным увеличением и последующим развитием отека мозга. Поскольку повышение АД возникает у больных с предварительно измененными сосуда­ ми, то у них отмечается ряд.дополнительных особенностей тече­ ния гипертонических кризов. Одной из таких особенностей явля­ ется повышенная сопротивляемость сосудов мозга при возраста­ нии АД на ранних стадиях развития гипертензии, когда в сосу­ дах происходят в основном так называемые прогрессивные из­ менения. Из-за этого СРА МК возникает при более высоких цифрах АД, чем у здоровых или у гипертоников на сравнитель­ но поздних стадиях развития заболевания. Необходимо обра­ тит!) внимание на то, что при каждом повышении АД стенки артерий, в которых происходит СРА МК, перерастягиваясь п пропитываясь белками плазмы крови, подвергаются дополни­ тельным тяжелым изменениям, вследствие которых они теряюг, н иногда необратимо, свою нормальную реактивность. Поэтому при последующих повышениях АД эти артерии не могут давать ни ауторегуляторной реакции сужения, ни ее срыва. Они могут только дополнительно пропитываться белками плазмы крови, суживаться или даже закрываться, подвергаться тромбозу, об­ разованию микроаневризм или механически разрываться, являясь источником кровоизлияний.

При каждом последующем повышении АД в ауторегулятор пую реакцию с последующим ее срывом могут вовлекаться ч другие сосуды, которые на более ранних стадиях относились х более «защищенным» или своей «геометрией», или более выра­ женной иннервацией, или более выраженной мышечной оболоч­ кой и т. д. В экспериментах мы показали, что по мере ратптин почечной гипертензии у кроликов при остром повышении АД СРА МК и повышение проницаемости ГЭБ возникает в таких артериях, которые у здооовых животных никогда не подверга­ лись этому процессу. Только после повреждения многих из артерий коры могут вовлекаться в этот процесс другие, ранее более защищенные артерии, такие, как стриарные или даже артерии белого вещества. Однако СРА МК в этих артериях, как в более крупных, вызывает более обширные повреждения сосудистой системы и ткани мозга, поскольку их бассейны кро­ воснабжения имеют большие размеры. С учетом приведенных данных об особенностях кровоснабжения разных отделов мозга можно объяснить различия в интенсивности повреждения каж­ дого из них при СРА МК в соответствующих питающих их ар­ териях, с появлением только нарушений в цитоархитектонике различных полей больших полушарий или с появлением много­ численных лакун или даже кровоизлияний в подкорковых об­ разованиях или стволе мозга.

Подтверждение приведенной точке зрения можно видеть и в столь характерном для гипертонической энцефалопатии отеке белого вещества, в бассейнах артерий которого срыв реакции ауторегуляции с резко увеличенным кровотоком сопровождается формированием отека мозга с накоплением жидкости, бедной белком.

Хотя основное внимание при рассмотрении патогенеза нару­ шений мозгового кровообращения при ХГЭ мы обращаем на выявление тех признаков, которые могут свидетельствовать о возможности появления СРА МК, однако еще раз необходимо отметить и другие механизмы повреждения сосудов и ткани моз­ га у таких больных. Речь должна идти о процессах утолщения сосудистой стенки или даже о закрытии просвета сосудов, столь характерных для развития ХГЭ. Мы уже отмечали, что в ре­ зультате повторных плазморрагий, кровоизлияний в стенку ар­ терий, сопровождаемых тромбозами, процессами с макрофагаль ной реакцией, организацией и другими, деструкции мышечной оболочки и интимы сосудов наблюдаются разнообразные изме­ нения сосудов мозга и микроциркуляции, которые и определяют формирование такого своеобразного состояния мозга, каким является ХГЭ.

Последние данные о повышении проницаемости сосудистых стенок к катехоламинам и другим активным веществам позво­ ляют предположить участие и этих веществ в возможном повреж­ дении сосудистых стенок, инициации тромбозов, различных кле­ точных реакций. Таким образом, нам кажется, что при ХГЭ зна­ чение СРА МК трудно переоценить.

Одной из особенностей отека мозга при СРА МК является повышение внутритканевого давления, что может приводить даже к полному закрытию капилляров, особенно в сером веще­ стве с его сложной ориентацией профилей нейропиля. Мы уже отмечали, что при остром повышении АД одновременно с оте­ ком мозга можно ожидать и развития гемоконцентрации, и су­ щественного затруднения для прохождения через капилляры эритроцитов, деформируемость которых нарушается. Такая ситуация может приводить к вторичному снижению МК, а сле довательно, в формирование отека мозга должны включаться и так называемые тканевые механизмы — постепенно раз­ вивающийся лактатацидоз, при котором осмолярность тка­ ни мозга может возрастать примерно на 20 моем [Mat suoka Y.( Hossmann K.-A., 1982]. Наряду с изменением осмолярности внутриклеточной жидкости в поддержа­ нии отека мозга, вызванного тканевыми факторами, весьма важ­ ную роль играют некоторые продукты метаболизма нервной тка­ ни, а также возникающее ненормальное микроокружение нерв­ ных и глиальных клеток. Выше отмечалось, что к числу таких веществ относят лизосомальные ферменты;

продукты активации калликреин-кининоген-кининовой системы;

биогенные амины;

некоторые аминокислоты и среди них прежде всего глутамат;

продукты деградации липидов мембран — свободные жирные кислоты, простагландины, липоперекиси;

свободные радикалы.

К числу факторов, дополнительно влияющих на интенсив­ ность развития отека мозга, необходимо отнести и такой, как объем функционирующей сосудистой системы мозга, т. е. пло­ щадь, через которую происходит обмен между кровью и моз­ гом.

Многие метаболические сдвиги были обнаружены и у боль­ ных с злокачественной гипертензией и ХГЭ. Однако надо при­ знать, что четкой картины метаболических сдвигов у больных с ХГЭ до сих пор еще нет.

Возвращаясь к основному вопросу — оценке значения СРА МК как главного патогенетического механизма развития ХГЭ у больных, по-видимому, можно признать справедливость этой концепции, так как не только прямые и косвенные данные поз­ воляют видеть ее подтверждение, но еще и потому, что нет ни­ каких прямых данных, противоречащих ей. Конечно, можно предположить, что острое повышение АД у животных с различ­ ными типами хронической гипертензии и у больных на той ста­ дии заболевания, когда имеется только гипертрофия мышечной оболочки артерий, вызовет излишне выраженную реакцию ауто регуляции МК, т. е. такое сужение артерий — их спазм, при ко­ тором просвет уменьшится настолько, что снизит МК. Однако ни в одной из специально проведенных в данном направлении работ факт первичного снижения МК, а тем более снижения напряжения тканевого кислорода не был обнаружен. При этом необходимо отметить, что сама возможность полного закрытия просвета сосудов в различных сосудистых областях была мно­ гократно показана, о чем упоминалось выше, и даже для этого был предложен термин — «изреживание сосудистой системы».

Так что, строго говоря, исключить возможность участия спазма артерий мозга в патогенезе ХГЭ нельзя. Мы уже отметили, что многие факты, привлекаемые как подтверждение важной роли спазма артерий мозга в происхождении повреждения сосудов и ткани мозга при гипертензии, таковыми все жене могут считать­ ся. Без измерения параметров МК и основных тканевых метабо литов — кислорода, глюкозы, углекислоты и т. д. — таким фак­ том не может быть возникающее при гипертензии «изрежива иие сосудистой системы» или резкое сужение отдельных сег­ ментов артерий, так как оно может рассматриваться как фено­ мен ауторегуляции. Таким же фактом, не доказывающим роль спазма артерий мозга, является описанный F. В. Byrom (1969) и затем подтвержденный рядом исследователей так называе­ мый первичный или «нетипичный» некроз отдельных миоцитов мышечной оболочки артерий. Скорее наоборот, следует согла­ ситься с предположением F. В. Byrom (1969), что этот некро.ч должен возникать при резко выраженных перегрузках миоци­ тов гладких мышц, т. е. при их перерастяжении.

Таким образом, в патогенезе ХГЭ СРА МК играет не мень­ шую роль, чем при острой ее форме. Вопрос о значении спазмч мозговых артерий все еще нельзя считать закрытым, но следует признать, что до сих нор не получено прямых данных, указы­ вающих на его первичное пусковое значение. Мы не останавли­ ваемся на уже разобранных выше ишемических повреждениях ткани мозга из-за сужения просвета сосудов или их закрытия.

Выше уже отмечали, что одной из характерных особенностей ХГЭ является ее прогредиентное течение. Конечно, сам харак­ тер сосудистого процесса: длительная гипертензия, многократ­ ные острые повышения АД — обусловливают определенную прогредиентность процесса. Однако в таком случае следовало бы ожидать приблизительно одинакового развития заболевания у различных больных, которое должно было бы зависеть только от интенсивности и активности артериальной гипертензии. Вме­ сте с тем хорошо известно и в клиническом описании материа­ ла было показано, что при, казалось бы, весьма сходном разви­ тии основного процесса — артериальной гипертензии — встреча­ ются случаи с особыми клиническими проявлениями, позволяю­ щими ставить диагноз ХГЭ. Мы полагаем, что одним из воз­ можных объяснений этому феномену может быть измененная иммунологическая реактивность данной группы больных по от­ ношению к мозгоспецифическим антигенам (причем не извест­ но, по отношению ко всем из них или только к каким-то опре­ деленным). По-видимому, можно думать о разной силе реаги­ рования на одинаковый иммунный стимул у разных особей, т. е.

о разном функционировании иммунореактивного гена.

Можно обнаружить и определенные иммуноморфологические эквиваленты при ХГЭ: выход в ткань мозга иммуноглобулинов, чем можно было бы объяснить возникновение периваскулярно го энцефалолизиса, столь характерного для ХГЭ, наличие моно нуклеарных инфильтратов и т. д.

Подтверждением возможности этого механизма являются наши данные, в которых показана фиксация противомозговых антител в месте травматического повреждения ГЭБ, резко уси­ ливавшая все течение раневого процесса в мозге, и коррекция этого процесса с помощью некоторых иммуномодулирующих воз действий: десенсибилизации, применения дексаметазона и т. д.

[Ганнушкина И. В. и др., 1966, 1982].

Рассмотрение современных представлений о патогенезе ХГЭ находит достаточно хорошее отражение в тех принципах тера­ пии, которые в настоящее время являются общепризнанными и были рассмотрены в соответствующем разделе книги. Действи­ тельно, наряду с постоянной коррекцией уровня АД, с ургент ной терапией гипертонических кризов, не отличающейся при ОГЭ и ХГЭ, как правило, такие больные нуждаются в препа­ ратах группы «ноотропов», а также других медикаментах, влияющих на метаболизм ткани мозга и ее кровоснабжение.

Особый интерес должны представлять воздействия, улучшаю­ щие деформируемость эритроцитов и микроциркулянию, а так­ же мало применяемые в неврологии в настоящее время крово­ пускания, приводящие к снижению гематокрита, тем более что наряду со снижением гематокрита кровопускание приводит и к снижению АД.

Итак, в заключении, посвященном современным представле­ ниям о механизмах повреждения сосудов и ткани мозга при артериальной гипертензии и, в частности, при острой и хрони­ ческой гипертонической энцефалопатии, необходимо еще раз отметить их сложность и комплексность одновременного воздей­ ствия различных факторов даже в момент острого повышения АД. Следует обратить внимание на то, что при активации симпа­ тической нервной системы (у больных или в эксперименте), со­ провождающейся резким увеличением содержания свободных катехоламинов, или при введении экзогенных катехоламинов возникают многофакторные воздействия на сосуды мозгя, а при повреждении проницаемости ГЭБ — и на ткань мозга. Большое влияние могут иметь нейромедиаторные воздействия, включая их прессорныи эффект, глубокие изменения метаболизма, а также взаимодействия с другими биологически активными вещества­ ми— простагландинами, ацетилхолином, с продуктами их мета­ болизма. Активация рецепторных аппаратов клеток, вовлечение системы аденин- и гуанидиннуклеотидаз и их субстратов (иАМФ и цГМФ) может приводить (как система вторичных мессечдже ров) к усилению активности самых разнобразных вне- и внутри­ клеточных систем. Указанные аспекты физиологической актив­ ности в настоящее время только начинают разрабатываться.

Становятся все более понятными особенности изменений реак­ тивности различных рецепторов (в том числе и барорецепторов) у животных со спонтанной гипертензией и у больных гиперто­ нической болезнью, изучается значение нарушений кровообра­ щения в гипоталамических структурах мозга в становлении артериальной гипертензии и т. д.

Нам хотелось бы обратить внимание еще на один ил пи оп­ тический механизм нарушений мозгового кровообращения, воз­ никающих при СРА МК у ее верхней гранимы. Как было шгпю, важнейшей характеристикой нарушенного мозговою кронообрп щения в этих условиях является гиперперфузия ткани мозга, осуществляемая под повышенным внутрисосудистым давлением.

Такие условия обязательно приводят и к гипероксигенации тка­ ни мозга с изменениями метаболизма и накоплением недоокис ленных продуктов. Все это создает условия, которые приводят к накоплению- свободных радикалов кислорода, резко усиливаю­ щих перекисное окисление липидов всех биомембран, с усиле­ нием их разрушения. Эта пока гипотетическая сторона патоге­ неза повреждения сосудов и ткани мозга при СРА МК и резкой их гиперперфузии при остром повышении АД или при хрониче­ ской артериальной гипертензии, по-видимому, также должна быть ппинята во внимание. Она важна еще и в связи с тем, что повреждение биомембран эндотелия нарушает его нормальные взаимоотношения с клетками крови, его свойства участвовать п фоомировэнми тонуса госудов [W. I. Rosenblum, 19861 и осу­ ществлении функций ГЭБ. В целом, по современным пред­ ставлениям, необходимо четко различать особенности ОГЭ и ХГЭ. Если в пеовом случае основным патогенетическим меха­ низмом следует считать СРА МК с перерастяжением сосудов высоким АД, развитием фильтрационного отека, повреждающе­ го стенки сосудов и ткань мозга, то патогенез ХГЭ более сло­ жен. Изменения сосудов и ткани мозга в виде плазморрагий, ангионекрозов, тромбоза мелких сосудов или, напротив, микро­ аневризм, микро- и массивных кровоизлияний и нарушений микроципкуляции из-за изменений реологических свойств кро­ пи в настоящее воемя дополняются теми процессами, которые характерны для СРА МК. Однако при ХГЭ СРА МК происхо­ дит уже на фоне измененных сосудов в результате предшест воварших гипертонических кризов, т. е. того же СРА МК, но на разной стадии их развития. Необходимо отметить и важную роль тех патологических процессов в сосудах мозга, которые выражаются в суждении и закрытии их просветов. В прогреди ентности течения этого заболевания существенную роль должно играть и состояние повышенной иммунной реактивности орга­ низма к антигенам нервной ткани, что до настоящего рпеменч еще не учитывается в патогенезе заболевания. Таким образом, ряжно подчеркнуть сложность патологических процессов пои ОГЭ и ХГЭ, наблюдаемых у больных, общая схема которых на­ чала выясняться только в последнее десятилетие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Акимов Г. А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного моз­ га. — Л.: Медицина, 1983. — 223 с.

Алмазов В. А., Цырлин В. А., Маслова Н. П. и др. Регуляция артериального давления в норме и при патологии. — Л.: Наука. 1983.— 159 с.

Будза В. Г. О нарушении речи при сенильной деменции. — Журн. невропатол.

и психиатр., 1978, вып. 8, с. 1240—1244.

Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 312 с.

Габриелян Э. С, Амроян Э. А. Вазоактивные простагландины в гомеостазе мозгового кровообращения. — Ереван: Айастан, 1983. — 308 с.

Гаевый М. Д. Фармакология мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 190 с.

Ганнушкина И. В. Физиология мозгового кровообращения. — В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы/Под ред. Е. В. Шмидта. — М.: Медицина, 1975, с. 65—106.

(Ганнушкина И. В., Шафранова В. П.) Gannushkina I. V., Shafranova V. P.

Mechanisms related to decrease of CBF during acute increase of arterial pressure in hypertensive animals. — In: cerebral vascular desease. 6th In­ tern. Conf. Salzburg, 1972/Ed. J. S. Meyer. Stuttgart: Thime, 1973, p. 84— 86.

(Ганнушкина И. В., Шафранова В. П.) Gannushkina I. V., Shafranova V. P.

Morphological evidence and pathogenesis concerning the spotty nature of brain tissue damage in experimental hypertensive encephalopathy. — In:

Cerebral vascular diseases. 7th Intern. Conf. Salzburg, 1974/Ed. J. S. Mey­ er. Stuttgart: Thieme, 1976, p. 61—65.

Ганнушкина И. В., Шафранова В. П. К анализу причин преимущественной локализации пятнистого повреждения сосудов и ткани мозга при остром подъеме артериального давления. — Журн. невропатол. и психиатр., 1977, вып. 2. с. 214—221.

Гогин Е. Е., Сененко А. #., Тюрин Е. И. Артериальные гипертензии.— Л.: Ме­ дицина. 1983.— 272 с.

Дзугаева С. Б., Иргер И. М., Попова Л. Т. и др. Клинические и морфологиче­ ские данные при акинетических состояниях речи. — Журн невропатол и психиатр., 1980, вып. 7, с. 1028—1032.

Колтовер А. Н., Верещагин Н. В., Людковская И. Г. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. — М.: Мелицина. 1975.

Колтовер А. Н., Людковская И. Г., Гулевская Т. С. и др. Гипертоническая ангиоэнцефалопатия в патоморфологическом аспекте. — Журн. невропа­ тол. и психиатр., 1984, вып. 7, с. 1016—1020.

Костюковская Л. С., Волошин П. В., Кулабухов В. М. и др. Белковые <Ьрак ции сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при атеросклерозе и гипертонической болезни.—Журн. невропатол. и психи­ атр., 1984, вып. 1, с. 18—23.

Курако Ю. Л.. Герцев Н. Ф. Клиника и лечение дисциркуляторной энцефало­ патии.— В кн.: Геронтология и гериатрия: Ежегодник. Нервная система и старение. Киев. 1983, с. 65—73.

Кишаковский М. С. Гипертоническая болезнь. — М.: Медицина. 1977. 216 г Лебедева Н. В., Гулевская Т. С. Сравнительный анализ нарушении мопового кровообращения при почечной артериальной гипертснши и гипертониче­ ской болезни. — Клин. мед.. 1984, № 6, с. 70—76.

Лебедева Н. В., Виноградова Т. В., Непесов Р. Р. Лечение больных гиперто­ нической энцефалопатией препаратами метаболического действия —В Kit.:

Совр. проблемы нейтропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболеваниями. Ч. 7. М., 1984, с. 118—120.

Людковская И. Г., Гулевская Т. С, Моргунов В. А. Деструктивные изменения средней оболочки интрацеребральных артерий при артериальной гипер тензии. — Арх. пат., 1982, вып 9, с. 66—72.

Мсньковский Б П., Слпнимскач В. М. Хроническая гипертоническая энцефа­ лопатия.— В кн.: Актуал'-ныо проблемы психиатрии. М., 1959, с. 7—16.

Мартынов Ю С. Зенкевич Г. Г., Точиловский А. С. Некоторые особенно­ сти клиники и патоморфологии паркинсонизма различной этиологии. — Журн. невропатол. и психиатр., 1980, вып 7. с. 1033—1039.

Меладзе В. Г.. Бегиашвили В. Т., Гобечия Л. Ш. и др. Некоторые динамиче­ ские характеристики системы регуляции местного кровотока в коре голов­ ного мозга кошки. — Сообш. АН ГрузССР, 1977, т. 87, № 1, с. 169— 172.

Москаленко Ю. Е., Хилько В. А ПРИНЦИПЫ изучения сосудистой системы го­ ловного мозга челов""'1 —Л : Наука, 1984 — 6S с.

Могавкин П. А., Черток В. М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозго­ вого кровообращения. М,- Медицина, 1980.- 199 с.

Мчедяишвили Г. И. Функция сосудистых механизмов головного мозга.-Л.:

Наука, 1968.— 203 с.

Омрецкчй Н. И. Психопатологич^*!'" г^мптсокомнлексы на гипертониче­ ской почве - Клин мед., 1948. № 3. е. 14 -22.

Олсйник Л. И., Паломарчук Л. А Ранняя диагностика сосудистого паркинсо­ низма.— В кн.: Неврологические и психические аспекты ранних форм це реброваскулирной патологии. Т. 2. М., 1983. с. 120- 122.

Петров R. И., Кротовский Г. С, Пальцев М. А. Вазоренальная гипертензия. — М.: Медицина, 1984 — 159 с.

Пропп И И., Недзьведь М. К., Пономарева Е. Н. и др. Клинико-морфологи "сский анализ 3 случаем подострой снонгиозной энцефалопатии (болезнь Крейтцфельда — Якоба). -Журн. невропатол. и психиатр, 1984*, вып. 3, с. 436 -439.

Суслина 3. А. Простаглапднны при преходящих нарушениях мозгового кро­ вообращения у больных с гипертонической болезнью. — В кн.- Начальные формы СОСУДИСТЫХ заболеваний нервной системы Труды Горькоиского мед. ин-та. Горький, 1977, вып. 82, с. 57—59.

Ткачев Р. А., Александрова Л. И., Маркова Е Д. и др. Переходящие нару­ шения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1967.— 147 с.

Точиловский А. С. Диагностика ранних стадий хронических нарушений мозго­ вого кровообращения при атеросклерозе. -- В кн • Неврологические и пси­ хиатрические аспекты ранних форм цереброваскулярной наюлогин. М, 1983. с. 151-153.

Трошин В. Д.. Семенова /:.// Семиотика ранней днециркуляторной чпцефало патин. - В кн.: Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Горький. Волго-Вят. кн. изд-во, :1979, с. 105—1 19.

Ушаков Г. К.. Маслова А. Ф.. Мирошкина И. Д. Состояние нейромеднаторных систем при формировании психоорганического синдрома, обусловленного гиперюнической болезнью. — Жури, невропатол. и психиатр., 1978, вып. 11, с. 1657 1661.

Федин А. И., Жбанкова О. В.. Тетерина Е. Б., Шнырев А. П. Изменение липид ного обмена у больных с днециркуляторной энцефалопатией — Жури, нев­ ропатол. и психиатр., 1985. вып. 1, с 39-44.

Чернух А. М.. Александров П. П.. Алексеев О. В. Микроциркуляция. — 2-е изд. М.: Медицина, 1984. — 430 с.

Щадренко А П. О возможности ранней диагностики атеросклероза с помощью некоторых биохимических методов исследования —Тер арх., 1974, №6, с. 43—46.

Шмидт Е. В., Максудов Г. А. Классификация сосудистых поражений головно­ го и спинного мозга. — Журн. невропатол. и психиатр., 1971, вып. 1, с. 3—11.

Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Днсциркуляторная энцефалопа HIM. — В кн.. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.:

Медицина, 1976, с. 227—244.

Шток В. И. Лекарственные средства и ангионеврологии. — М.: Медицина, 1984. — 30 J с.

Шхвацабия И К, Лари Дж. X. Лр[ериальиая пшергензия. — М.- Медицин;

!, li/80. -415 с.

Ирина Е. В, Першакова Л. П., Либеева Т. II. Патгенетнческие основы лече­ ния больных с гипертоническими кризами.- В кн.: Современные проблемы кардиологии. Т. 1, М., 1977, с. 156—161.

Abe Т., Abe К., Ruusch ft'. D. et ul. Characteristics of sonic monoamine uptake systems in isolated cerebral capillaries.- In i.eieoral microvasculalure/Ы.

H. M. Eisenberg, R. 1.. Suddith. New York — London: Plenum Press Cop, 1980. —342 p.

Astrup J., Siesjo B. K., Symun L. Editorial: thresholds in cerebral ischemia — the ischemic penumbra. — Stroke, 1981, vol. 12, N b, p. 723—725.

Auer L. M. The Pathogenesis of hypertensive encephalopathy. — Acta Neurochir.

1978, Suppl. 27. — 111 p.

Beuan R. D., Eggena P., Hume W. R. et al. Transient and persistent changes in rabbit blood vessels associated with maintained elevation in arterial pres­ sure.—Hypertension, 1980, vol. 2, N 1, p. 63—72.

Blood flow and metabolism in the brain/Eds. A. M. Harper, W. B. Jennetl, J. D. Miller, J. O. Rowan. London — New York: Livingstone, 1975.— 334 p.

Brain edema/Ed. J. Cervos-Navarro, R. Ferszt. — New York: Raven Press, 1980.-^-511 p.

lirusl J. C. M. Vascular dementia — still overdiagnosed. — Stroke, 1983, vol. II, N 2, p. 298—300.

Burger P. C, Burcli J. G., Kunzc V. Subcortical arteriosclerotic Encephalopathy (Binswanger's disease). A vascular etiology of dementia. — Stroke, 1970, vol. 7, N 6, p. 626—631.

Bt/rom F. B. The hypertensive vascular crisis — London: W. Heinemann Med.

Books Limited, 1969.

Carlsson Cli, Johansson B. Blood-brain barrier dysfunction after amphetamine administration in rats. — Acta Neuropathol. (Berl.), 1978, vol. 41, N 2, p. 125—129.

Cerebral function metabolism and circulation/Eds. D. H. Ingvar, N. A. Lassen.— Copenhagen: Munksgaard, 1977. — 560 p.

Chester E. M., Agamanolis D. P., Banker B. Q., Victor M. Hypertensive encepha­ lopathy: a clinicopathologic study of 20 cases. — Neurology, 1978, vol. 28, p. 928—939.

Cohen J. D. Senile dementia of alzheimer type (SDAT). — In: Strategies for the development of an effective treatment for senile dementia/Eds. T. Crook, S. Gershon. — Connecticut: Mark Powley Ass. Inc., 1981, p. 1—5.

(Conomy J. P.) Кономи Дж. П. Лечение некоторых метаболических энцефа­ лопатии.— В кн.: Лечение нервных заболеваний: Пер. с англ. — М.: Ме­ дицина, 1984.— с. 12—72.

Dinsdale Н. В. Hypertensive Encephalopathy. — Stroke, 1982, vol. 13, N 5, p. 717—719.

Dinsdale H. В., Robertson D. M., Haas R. A. Cerebral blood flow in acute hyper­ tension. — Arch. Neurol., 1974, vol. 31, p. 80—97.

Donan G. A., Zapf P., Doyle A. E., Bladin P. F. CSF enzymes in lacunar and cortical stroke. — Stroke, 1983, vol. 14, N 2, p. 266—269.

Edvinsson L., MacKenzie E. T. Amine mechanisms in the cerebral circulation.— Pharmacol. Rev., 1977, vol. 28, N 4, p. 275—348.

Faden A. I. Neuropeptides and stroke: current status and potential applica­ tions. — Stroke, 1983, vol. 14, N 2, p. 169—172.

Farnell F. J., Globus J. H. Chronic progressive vascular subcortical encepha­ lopathy. — Arch. Neurol. Psychiat., 1932, vol. 32, N 3, p. 593—604.

Filch W., Jones J. V., Graham D. I. et al. Effects of hypotension induced by lialo thane, on the cerebral circulation in baboons with experimental renovascu­ lar hypertension. — Brit. J. Anaesth., 1978, vol. 50, N 2, p. 119—125.

Flodmark S., Hamberger A., Hamberger В., Steinwall O. Concurrent registration of EEG responses, catecholamine uptake and trypan blue staining in chemical blood-brain barrier damage. — Acta neuropathol. (Berl.), 1969, vol. 12, N 1, p. 16—22.

Fujishima M., Onoyama K., Oniki H. et at. Effects of acute hypertension on brain metabolism in normotensive, renovascular hypertensive and spon­ taneously hypertensive rats. — Stroke, 1978, vol. 9, N 4, p. 349—353.

Giacomelli F., Wiener J., Spiro D. The cellular pathology of experimental hyper­ tension. — Amer. J. Path., 1970, vol. 59, p. 133—159.

Gifford R. W., Westbrook E. Hypertensive encephalopathy: mechanisms, clinical features and treatment. — Prog. Cardiovasc. Dis., 1975, vol. 17, p. 115.

Goldby F. S., Beilin L. J. How an acute rise in arterial pressure damages arte­ rioles. — Cardiovasc. Res., 1972, vol. 6, p. 569—584.

Guazzi M., Olivari M. Т., Polese A. et at. Nifedipine, a new antihypertensive with rapid action. — Clin. Pharmacol. Ther., 1977, vol. 22, N 5, pt. 1, p. 528.

Gudbrandsson Th., Hansson L., Herlitz H. et a/. Immunological changes in pa­ tients with previous malignant essential hypertension. — Lancet, 1981, vol. 1, N 8217, p. 406—407.

Hansson H.-A., Johansson B. Prevention of protein extravasation in the brain by an anion transport inhibitor in acute experimental hypertension in rats. —Acta physiol. Scand., 1979, vol. 105, N 4, p. 513—517.

Hansson H.-A., Johansson В., Blomstrand C. Ultrastructural studies on cerebro­ vascular permeability In acute hypertension. — Acta Neuropathol. (Berl.), 1975, vol. 32, N 3, p. 187—198.

Hardebo J. E., Edvinsson L., MacKenzie E. Т., Owman Ch. Histofluorescence study on monoamine entry into the brain befora and after opening of the blood-brain barrier by various mechanisms. Acta Neuropathol. (Berl), 1979, vol. 47, p. 145—150.

Haudenschild Ch. C, Prescott M. F.. Chobanian A. V. Effects of hypertension and its reversal on aortic intima lesions of the rat. — Hypertension, 1980, vol. 2, N 1, p. 33—44.

Hazama F., Amano Sh„ Ozaki T. Pathological changes of cerebral vessel endo­ thelial cells in SHR, with special reference to the role of these cells in the development of hypertensive cerebrovascular lesions. — Adv. neurol., 1978, vol. 20, p. 359—369.

Hossmann К.-Л. Pathophysiology of vasogenic and cytotoxic brain edema. — In: Treatment of cerebral edema/Eds. A. Hartmann, M. Brock. Berlin-Hei­ delberg— New York: Springer-Verlag, 1982, p. 1—10.

Hutchinson E. C. Cerebrovascular disease. Hypertension. — In: Recent advances in clinical neurology/Ed. W. B. Matthews. Edinburgh etc.: Livingstone, 1975, vol. 1, p. 83—87.

Hypertension and brain mechanisms. — Progr. brain Res., 1977, vol. 47.

Johansson B. Blood-brain barrier dysfunction in acute arterial hypertension.— Goteborg, Gotab, Kungalv, 1974. —35 p.

Johansson B. Some factors influencing the damaging effect of acute arterial hypertension on cerebral vessels in rats. — Clin. Sci. Mol. Med., 1976, vol. 51, Suppl. 3, p. 41S. — 43S.

Johansson B. Pharmacological modification of hypertensive blood-brain barrier opening. — Acta Pharmacol. (Kbh.), 1981, vol. 48, p. 242—247.

Johansson В., Under L.-E. The blood-brain barrier in renal hypertensive rats — Clin. exp. Hypertension, 1980, vol. 2, N 6, p. 983—993.

Johansson В., Martinsson L. p-Adrenoreceptor antagonists and the dysfunction of the blood-brain barrier induced by adrenaline. — Brain Res., 1980, vol 181, N 1, p. 219—222.

Johansson B„ Nilsson B. Cerebral vasomotor reactivity in normotensive and SHR. — Stroke, 1979, vol. 10, p..572—576.

Jones J. V., Fitch W., MacKenzie E. T. et at. Lower limit of cerebral blood flow autoregulation in experimental renovascular hypertension in the baboon — Circulat. Res., 1976, vol. 39, p. 555—557.

Klatzo J., Li Ch.-L., Long D. M. et al. The effect of hypothermia on electric impedance and penetration of substances from CSF into the periventricular brain tissue. — Prog. Brain Res., 1968, vol. 29, p. 385—395.

Kuhn D. M., Wolf A. W., Lovenberg W. Review of the role of the central sero­ tonergic neuronal system in blood pressure regulation. — Hypertension, 1980, vol. 2, N 3, p. 243—255.

Kung P. C, Lee J. C, Bakay L. Electron microscopic study of experimental acute hypertensive encephalopathy. — Acta neuropathol. (Bed.), 1968, vol. 10, N 4, p. 263—272.

Lassen N. A. Control of cerebral circulation in health and disease. — Circulat.

Res., 1974, vol. 34, p. 749—760.

Loeb C, Gandolf С Diagnostic evaluation of degenerative and vascular demen­ tia.—Stroke, 1983, vol. 14, N 3, p. 399—401.

MacKenzie E. Т., Strandgaard S., Graham D. I. et al. Effects of acutely induced hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral blood flow, and the blood-brain Barrier. — Circulat. Res., 1976, vol. 39, N 1, p. 33—41.

Marie P. Des foyers lacunaires de desintegration et de different-santres etats cavitaires du cerveau. — Rev. Med., 1901, vol. 21, p. 281—283.

Mohr J. P. Lacunes. — Stroke, 1982, vol. 13, N 1, p. 3—11.

Naftchi N., Detriment/ M., Lowman E. et al. Hypertensive crises in quadriplegic crises patients. — Circulation, 1978, vol. 57, p. 336—341.

Nag S., Robertson D. M., Dinsdale H. B. Cerebral cortical changes in acute expe­ rimental hypertension. — Lab. Invest., 1977, vol. 36, p. 150—161.

Nagy Z., Mathieson G., Hiittner I. Blood-barin barrier opening to horseradish peroxidase in actue arterial hypertension. — Acta Neuropathol. (Bed.), 1979, vol. 48, N 1, p. 45—53.

Nunda R. N., Wyper D. J., Johnson R. H., Harper A. M. The effect of hypocapnia and change of blood pressure on cerebral blood flow in men with cervical spinal cord transection. — J Neurol. Sci., 1976, vol. 30, N 1, p. 129.

Nordborg C., Johansson B. Morphometric study on cerebral vessels in sponta­ neously hypertensive rats. — Stroke, 1980, vol. 11, N 3, p. 266—270.

Olsson Y., Hossmann K.-A. Fine structural localization of exudated protein tra­ cers in the brain. — Acta neuropathol. (Bed.), 1970, vol. 16, N 2, p. 103.

Onoyama К., Отае Т. Leakage of serum proteins in brain tissues in experimen­ tally induced renal hypertension. — Acta neurol. scand., 1973, vol. 49, N 3— 4, p. 339—344.

Overbeck H.. Berne R. M., Heistad D. D. et al. Report of the Hypertension Task Force of the national heart, lung and blood institute. — Hypertension, 1980, vol. 2, N 3, p. 342—369.

Persson B. GABAergic mechanisms in blood pressure control. — Acta physiol.

scand., 1980, Suppl. 491. —54 p.

Reivich M., Jehle J., Sokoloff L., Kety S. S. Measurement of regional cerebral blood flow with antipyrine C-14 in awake cats. — J. appl. Physiol., 1969, vol. 27, N 2, p. 296—300.

De Reuck J., Crevits L., de Coster W. et al. Pathogenesis of Binswanger chronic progressive subcortical encephalopathy. — Neurology, 1980, vol. 30, N 9, p. 920—928.

Ribeiro А. В., Schwarz S. R. et al. Mamilignant hypertension: syndrome accom­ panied by plasmatic diminution of low and high molecular weight kinino gents. — Hypertension, 1983, Suppl. 5, p. V-158-V-162.

Rosenberg G. A., Kornfeld M., Strovring J., Bicknell J. H. Subcortical arterio­ sclerotic encephalopathy (Binswanger): Computerized tomography. — Neu­ rology, 1979, vol. 29, N 8, p. 1102—1106.

Skinhoj E. The sympathetic nervous system and the regulation of cerebral blood flow in man. — Stroke, 1972, vol. 3, N 6, p. 711—716.

Skinhoj E., Strandgaard S. Pathogenesis of hypertensive encephalopathy — Lancet, 1973, vol. 1, N 7801, p. 461—462.

Spatz M. Progress in cerebral microvascular studies related to the function of the blood-brain barrier. — Adv. cell, neurobiol., 1982, vol. 3, p. 311—337.

Strandgaard S. Autoregulation of cerebral circulation in hypertension. — Copen­ hagen: Munksgaard, 1978. — 82 p.

Sirundgaard S., Paulson О. B. Cerebral autoregulation. — Stroke, 1984, vol. 15, p. 413—416.

Stewart W. W. Lucifer dyes — highly fluorescent dyes for biological tracing. — Nature, 1981, vol. 292, N 5818, p. 17—21.

Suzuki R, Nilscli C, Fujiwara K., Klatzo J. Regional chanbes in cerebral blood flow and blood-brain barrier permeability during epileptiform seizures and in acute hypertension in rabbits. — J. Cereb. Blood Flow Metab., 1984, vol.4, N 1, p. 96—102.

Vidt D., Gilford R. W. Management of hypertensive emergencies. — Cleve. Clirt Q., 1978, vol. 45, N 4, p. 299—306. '» Waltz A. G. Effect of blood pressure on blood flow in ischemic and nonischemic cerebral cortex. — Neurology, 1968, vol. 18, N 7, p. 613—621.

Waltz A. G.. Yamaguchi T. Pressure-flow relationships of the cerebral vascula­ ture: autoregulatory responses to changes of perfusion pressure produced without drugs or hemorrhage. — Trans. Amer. Neurol. Ass., 1970, vol. 95, p. 326- -327.

W'olmun M., Klatzo J., Chui E. et al. Evaluation of the Dye-protein tracers in pathophysiology of the blood-brain barrier. — Acta neuropathol. (Berl.), 1981, vol 54, N 1, p. 55—61.

Yumuoku S, Takugi Y, Okada '/'., Saito Y. Relationship of serial measurements of cerebral hemodynamics to prognosis in patients with hypertension and cerebrovascular disease. — Stroke, 1972, vol. 3, N 1, p. 57—66.

Yuniiiri Y., Hoie R. Developmental course of hypertension and regional cereb­ ri! I blood flow in stroke-prone SHR. - Stroke, 1977, vol. 8, N 4, p. Yamori V.. Horle R., Handa II. el al. Pathogenetic similarity of strokes in stroke prone SHR and humans. — Stroke, 1976, vol. 7, p. 46—53.

Zulcli K. J. Pathological aspects of cerebral accidents in arterial hypertension.— Acta Neurol, bclg., 1971, vol. 71, N 2, p. 169—220.

Zulcli K. I.. Hossmami V. The pathogenesis of vascular disorders of brain and heart.— In: Studies in cerebrovascular disease/Ed. C. Loeb Milano: Mas son, 1981. p. 97- Монография ИРИНА ВИКТОРОВНА ГАННУШКИНЛ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЛЕБЕДЕВА Гипертоническая энцефалопатия Зав. редакцией Ю. В. Махотин Редактор Д. И. Губкина Художественный редактор С. М. Лымина Оформление художника А. Э. Казаченкп Технический редактор Г. Н. Тюрина Корректор А. И. Туманова И Б № Сдано в набор 20.08 86 Подписано к печати 04 02.87. Формат бумаги 60Х90'/|в. Бумага мелов. имп. Гарнитура литер. Печать высокая. Усл. печ. л. 14.00. Усл. кр.-отт. 26.25 Уч -изд. л. 15.17.

Тираж 15 000 экз. Заказ 460. Цена 2 р 20 к Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».

101000, Москва, Петроверигскин пер. 6/8.

Московская типография № II Союзполиграфпрома при Госу­ дарственном комитете СССР по делам издательств, полт рафии и книжной торговли. 113105. Москва, Нагатинская ул, д. I.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.