WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР И. В. ГАННУШКИНА Н. В. ЛЕБЕДЕВА Гипертоническая ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1987 КПК 54.10 Г19 УДК «10.12-008.331.1-06:616.831 Рецензенты: Л. М. Гурвич. ...»

-- [ Страница 3 ] --

У больных гипертонической болезнью, напротив, выявляется значительная лабильность порогов болевой и тактильной чув­ ствительности [Сорокина Н. В., 1957].

Нарушения обмена. Изучение различных биохими­ ческих показателей при ДЭ и, в частности, ХГЭ проводится еще недостаточно. Они ведутся в двух направлениях: одно — дифференциально-диагностическое, имеющее существенное значение в определении нозологической самостоятельности изучаемой формы. Практически не изучен при медленно про­ грессирующей недостаточности мозгового кровообращения бел­ ковый спектр сыворотки крови.

При ДЭ атеросклеротического генеза А. И. Федин и соавт.

(1985) выявили значительные изменения липидного обмена в виде дислипопротеинемии типа II б и IV (по Фредериксону), гипертриглицеридемию, увеличение коэффициента атерогеннос ти. Таких данных по ХГЭ пока нет. Раздельное изучение бел­ ковых фракций у больных гипертонической и атеросклеротиче­ ской энцефалопатией было предпринято Л. С. Костюковской, П. В. Волошиным и соавт. (1984) с использованием метода электрофореза. Наиболее выраженные изменения белковых фракций и липидов получены при сочетании обоих процессов.

Авторы обратили внимание на повышение содержания альбу­ минов, причем при энцефалопатии гипертонического генеза особенно повышалось количество постальбуминов, а у больных с атеросклеротической энцефалопатией содержание альбуминов оставалось нормальным.

При наличии у больных ХГЭ установлено также отсутствие гаптоглобина 2—2. Однако его закономерное отсутствие в со­ четании с иммунологическими особенностями [Комелько ва Л. В., 1985], свидетельствующими о своеобразии иммунных сдвигов при ХГЭ, требует своего объяснения.

В дифференциально-диагностическом плане имеют значение ферменты спинномозговой жидкости [Donnan G. A. et al., 1983]. Исследование содержания креатинкиназы, ЛДГ, глута матоксалоацетаттрансаминазы и конвертирующего фермента ангиотензина показало, что при кортикальных склеротических инсультах имелась отчетливая прижизненная корреляция меж ду повышением содержания этих ферментов и размерами и мес­ том расположения ишемического очага, видимого при К.Т мозга. При лакунарных инфарктах лишь незначительно увели­ чивается количество АДГ. Однако четкого объяснения этим фактам пока не найдено.

Более понятны с точки зрения прогредиентности процесса и его злокачественности данные, полученные А. В. Ribeiro и соавт. (1983), о снижении содержания калликреина и прекал ликреина при синдроме злокачественной гипертензии. Гипотен­ зивная терапия в течение года не вызывала заметного измене­ ния кининов. Получены данные о повышенном содержании ки пинов в супрапеченочных венах по сравнению с артериальной кровью, что дало основание считать печень местом их синтеза.

У больных со злокачественным гипертоническим синдромом синтез высокомолекулярных кининов был снижен. По мнению ав­ торов, на основании полученных данных можно сделать вывод о важной роли кининов в патогенезе злокачественного течения гипертензии. Все эти данные нуждаются в проверке и проведе­ нии дополнительных исследований.

Новые интересные данные получены советскими исследова­ телями [Ушаков Г. К. и др., 1978] по изучению нейромедиато ров, уровень которых был различным в зависимости от степени выраженности психоорганического синдрома при гипертоничес­ кой болезни. Авторы высказали мнение о единстве формирова­ ния психоорганического синдрома при различных поражениях нервной системы, независимо от его этиологии — травматичес­ кой, токсической (алкогольной), гипертонической. Установлен­ ные фазы развития синдрома — неврозоподобная, психопатопо добная и энцефалопатическая — одинаковы, хотя и имеют свои особенности. Исследование содержания ацетилхолина и кате холаминов в периферической крови выявило его увеличение на ранних стадиях гипертонической болезни, с некоторым преоб­ ладанием количества адреналина, что свидетельствовало о не­ которой гиперактивации гормонально-эмоциональной сферы.

При дальнейшем течении болезни обнаружена тенденция к нор­ мализации показателей нейромедиагоров, что подтверждено и другими исследователями. Эта нормализация не является ис­ тинной, так как реакция на дозированный стресс (холод, тепло) в этой группе больных извращены, т. е. защитные функции ор­ ганизма истощаются, нормальное реагирование становится не­ возможным. Аналогичные данные получены 3. А. Суслиной (1985) в отношении суммарного уровня простагландинов, сред­ ние цифры которых у больных ХГЭ приближаются к норме.

Практически не изучена роль пептидов, хотя установлено их значение в функции памяти [Faden A. J., 1983], нарушения ко­ торой играют основную роль в картине ХГЭ.

Отсутствие точных диагностических критериев лакунарных инфарктов как особой группы НМК ведет к ошибкам в лече­ нии. J. Spence и К. Dormer (1982) считают, однако, что диаг •ноз можно поставить благодаря выраженному клиническому синдрому н ряду других дополнительных факторов: 1) сохран­ ности корковых функций, 2) нормальной ЭЭГ при наличии не­ врологического дефицита.

Е. Л. Мачерет и соавт. (1983), В. А. Чухрова и соавт.

(1984) отмечают отсутствие специфичности изменений ЭЭГ при энцефалопатиях. При энцефалопатии на фоне гипертони­ ческой болезни чаще регистрируются дезорганизованный аль­ фа-ритм, большое количество быстрых волн, билатеральные па­ роксизмы тета- или дельта-волн. Асимметрия наблюдается очень редко. Е. Л. Мачерет подчеркивает, что усвоение ритми­ ческой стимуляции на ранних стадиях усилено.

N. V. Todd и соавт. (1984) сообщили о результатах исследо­ вания ЭЭГ при лакунарных инфарктах. Основываясь на дан­ ных обследования 77 больных, авторы считают, что лакунарным состояниям соответствует нормальная картина ЭЭГ, что объ­ ясняется маленькими размерами (до 3 мл) и глубоким распо­ ложением лакун. Нормальная ЭЭГ при развитии у больных синдрома, сходного по клинике с большим поверхностным ин­ фарктом, может служить основанием для диагноза лакунарио го инфаркта [Nelson R. F. и др., 1980].

Мы не наблюдали очаговых изменений на ЭЭГ ни у одного из обследованных 64 больных [Чухрова В. А., Непесов Р. Р., Лебедева Н. В., 1984]. Отмечены лишь изменения, свидетельст­ вующие о функциональных нарушениях срединно-стволовых структур, главным образом мезодиэнцефального уровня, что свойственно больным, страдающим гипертонической болезнью даже на ранних стадиях [Верещагин Н. В., Чухрова В. А., Ле­ бедева Н. В., 1978]. При ангиографии во многих случаях также не выявляется патологии, так как артерии, идущие к лакунам, имеют очень небольшой размер (100—500 мкм).

При КТ мозга, как показали исследования A. Publicino и соавт. (1980), L. A. Weisberg (1979), обнаруживаются лакуны диаметром не менее 2 мм во внутренней капсуле и зрительном бугре, только секционное исследование выявляет 100% лакун.

На ранних стадиях болезни основные трудности могут возни­ кать при проведении дифференциального диагноза с вегетоан гиодистонией гипертонического типа, с неврозами различной этиологии [Трошин В. Д., Семенова Е. П., 1979;

Козырева И. С.

и др., 1983;

Акимов Г. А., 1983, и др].

Клиническая картина, которую многие авторы описывают при гипертонической болезни как неврозоподобный синдром [Ланг Г. Ф., 1950;

Штернберг Э. Я., 1959, 1967], характеризу­ ется выраженными астеническими расстройствами, повышенной чувствительностью к различным раздражителям. В одних слу­ чаях, по данным И. С. Козыревой (1983), на первый план вы­ ступают черты эмоциональной слабости, в других — нарушения интеллектуальной продуктивности, замедленность мышления, Изменялась адекватная реакция на различные ситуации, требу ющие психического или физического напряжения. Основным отличием неврозоподобных состояний у больных гипертоничес­ кой болезнью надо считать наличие четких объективных приз­ наков гипертонической болезни, ухудшение и углубление нев­ ротических жалоб на фоне повышения АД. Периодические ги­ пертонические кризы углубляют состояние тревоги [Некрасова Е. М., 1984], снижают адаптационные возможности больных, расширяют круг «патогенных» внешних влияний [Козыре­ ва И. С, 1983].

Таким образом, представленное описание клинических про­ явлений ХГЭ позволяет сделать ряд заключений о современном состоянии этой проблемы. Следует подчеркнуть отсутствие еди­ ного мнения относительно стадийности заболевания. Весьма не­ четко в литературе сказано о том, что же можно считать нача­ лом энцефалопатии. До сих пор не выявлены какие-либо пато гномоничные признаки ХГЭ. Очень немногочисленны работы и по изучению иммунной реактивности этих больных, которая на ранних стадиях, по современным данным, не может рассматри­ ваться как специфическая. Интересно, что в начале процесса в период между кризами МК остается неизмененным;

при разви­ тых формах ХГЭ, особенно с выраженной деменцией, МК сни­ жен, уменьшается также реактивность сосудов мозга на обыч­ ные физиологические пробы.

Решение всех этих вопросов, по-видимому, станет возмож­ ным только при дальнейшем детальном изучении патофизиоло­ гии мозгового кровообращения и метаболизма мозга у больных гипертонической болезнью с выявлением каких-либо особеннос­ тей МК, если они окажутся, у тех из них, у которых развитие заболевания будет носить характер гипертонической энцефало­ патии. Некоторые из этих вопросов в настоящее время изучены только в экспериментальных условиях, у разных видов живот­ ных, что и будет ниже рассмотрено специально.

ГЛАВА 5. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Патофизиология нарушений мозгового кровообращения при хронической гипертонической энцефалопатии (ХГЭ) изучается с 30-х годов, однако современные представления о ней как и о патофизиологии мозгового кровообращения при острой артери­ альной гипертензии стали складываться только после введения в исследовательскую практику количественных методов опре­ деления МК, а также некоторых других параметров мозгового кровообращения, метаболизма, состояния сосудистой системы мозга, включая проницаемость ГЭБ. Исключительно важную роль сыграла разработка адекватных экспериментальных мо­ делей хронической артериальной гипертензии, позволивших изучить развитие реакций сосудистой системы мозга при раз­ витии артериальной гипертензии.

Экспериментальные модели хронической артериальной ги­ пертензии. В настоящее время используется несколько основ­ ных видов моделирования хронической артериальной гипер­ тензии. Первой из них является так называемая почечная ги пертензия, предложенная в 1934 г. Н. F. Goldblatt и соавт. Ме­ тод повышения АД заключался в дозированном сужении почеч­ ных артерий. В дальнейшем было предложено большое коли­ чество модификаций этого метода. Предлагалось суживать почечную артерию в остающейся почке после удаления другой, нарушать кровообращение в почке путем обертывания ее цело фаном, наложение на почку петли, прошивания ее лигатурой и др. Анализ и обобщение различных методов дал X. М. Марков (1970). В основе всех этих методов лежит один принцип — со­ здание ишемизации почек путем непосредственного сужения приносящих артерий или же посредством таких эксперимен­ тальных воздействий, благодаря которым вокруг почки и в ее паренхиме усиливается разрастание соединительной ткани, ко­ торая при своем созревании и склерозировании сдавливает ткань почки и обусловливает ее ишемию. Патогенетическим ме­ ханизмом почечной гипертонии является ренин-ангиотензиновая система. Последний при усиленном образовании резко повы­ шает тонус сосудов сопротивления и тем самым приводит к вы­ сокому и стойкому АД. Мы не останавливаемся на рассмотре­ нии этапов образования ангиотензина при активации ренин ангиотензиновой системы, поскольку она подробно и весьма 9—466 многократно освещалась в многочисленных работах и обобще­ на в монографии В. И. Петрова, Г. С. Кротовского и М. А. Па льцева (1984). В литературе приводятся весьма убедительные данные важности системы ренин-ангиотензин для АД, в част­ ности, нельзя не отметить исследование R. A. Markle и соавт.

(1978), в котором авторы инактивировали фермент, переводя­ щий ангиотензин I в его активную форму — ангиотензин II с помощью специфических антител и получили значительное сни­ жение АД. Способность ангиотензина вызывать резкий и высо­ кий подъем АД широко используется при моделировании ост­ рой артериальной гипертензии.

Модель почечной гипертензии позволила выяснить многие вопросы патогенеза артериальной гипертензии такого проис­ хождения, изучить особенности возникающих при ней наруше­ ний мозгового кровообращения. Следует отметить, что эта мо­ дель имеет не только академический интерес. Среди различных типов гипертонической болезни человека почечная занимает определенное место в связи с достаточно частым вовлечением в атеросклеротический процесс почечных артерий или их ветвей, в результате чего развивается вторичная почечная гипертензии с сопровождающим ее артерионефросклерозом. Определенный процент составляет и первичная почечная гипертензия челове­ ка, возникающая при первично-сморщенной почке с артериоло нефросклерозом.

Большая группа моделей гипертензии была разработана в связи с некоторыми другими ее патогенетическими особеннос­ тями. Среди них определенное место занимают модели, в кото­ рых создаются условия, вызывающие увеличение объема цир­ кулирующей крови. К этим моделям можно отнести так назы­ ваемую де з окс икорт икос т е роновую (ДОК) со­ левую гипертензию. В основе данной модели лежит гипертепзивиое влияние минералокортикоидов, принимающих участие в водно-солевом обмене, повреждающих почечную ткань и приводящих к задержке в организме натрия и выве­ дению калия. Данная модель была впервые предложена D. Ки hlman и соавт. (1939), после чего, так же как и в модели по­ чечной гипертензии, были использованы некоторые модифика­ ции. Важнейшей среди них следует считать замену питьевой во­ ды изотоническим раствором хлорида натрия, хотя существуют и модификации методов введения ДОК (однократное создание депо, многократное введение меньших доз и т. д.).

Среди различных моделей артериальной гипертензии следу­ ет назвать и так называемую цереброишемическую гипертензию, возникающую при ишемизации ткани мозга.

Воспроизведение этой модели обычно проводится с помощью выключения на шее магистральных артерий головы. Такой же результат можно получить путем повышения внутричерепного давления (эффект Кушинга). Данная модель используется сравнительно редко для изучения влияния хронической артери альной гипертензии на мозговое кровообращение, по-видимому, по двум причинам: из-за нестабильности вызываемой гипертен­ зии и вследствие того, что при данной форме гипертензии на сосуды мозга оказывает влияние не только повышение АД, но и то состояние ишемии мозга, вследствие которого эта гипер тензия воспроизводится. Многие вопросы, связанные с измене­ нием мозгового кровообращения при цереброваскулярной ги­ пертензии, были изучены В. А. Сучковым (1974). Представле­ ния о важности ишемии мозга в патогенезе поддержания гипер тензионного состояния широко используют в своей работе многие авторы, в частности И. М. Родионов и сотр.

Последняя большая группа модели артериальной гипертен­ зии была предложена позже всех, когда в 1954 г. N. Alexander и соавт. сообщили о существовании особой линии кроликов с наследственной спонтанной гипертензией (НСГ). Необходимо отметить, что эта работа не встретила в свое время того отклика, который возник после опубликования в 1963 г. К. Okamoto и К. Aoki сведений о выведении ими ли­ нии крыс с НСГ. Модели артериальной гипертензии, в основе которых лежит НСГ у крыс, используются учеными всего ми­ ра. Японские линии крыс с НСГ—так называемые spontaneous­ ly hypertensive rat (SHR)—считаются вполне адекватной и наилучшей моделью эссенциальной гипертонии человека для изучения ее патогенеза. Основная линия крыс с НСГ была получена в г. Киото из крыс линии Вистар (В иста р-Киото), среди которых в норме встречаются особи с более высокими, чем обычно, цифрами АД. При селекционировании для даль­ нейшего размножения брали только особей крыс с наиболее вы­ сокими цифрами АД, в результате чего через 40 поколений была получена линия крыс с НСГ (Вистар-Киото SHR). В этой линии у 100% крыс была гипертензия, которая начинала фор­ мироваться с 4-й недели жизни животных. При рождении кры­ сы имели нормальные цифры АД. Дальнейшая селекционная работа позволила получить две исключительно важные под линии крыс с НСГ — так называемых резистентных к инсуль­ ту и подверженных инсульту (1974). Последняя подлиния крыс характеризовалась особенно быстрым развитием гипертензии с АД, превышающим 200 мм рт. ст., с высоким процентом раз­ вития инсультов, от которых эти животные обычно погибали.

В настоящее время НСГ получена некоторыми авторами и у крыс других линий [Matsumoto M. et al., 1967;

Koletsky S., Puterman D. I., 1976, и др.].

Одной из наиболее важных характеристик крыс любых ли­ ний с НСГ является их симпатическая гиперреактивность, вы­ являемая по интенсивности импульсации, например по чрев­ ному нерву, по прессорному ответу на введение норадреналина и т. д. Вместе с тем у этих животных имеются определенные изменения функций почек [Liard J. F., 1977], т. е. патогенез развития гипертензии у них достаточно сложен.

9» Повышение АД у крыс с НГС начинается, как это было уже отмечено, после 4-й недели жизни. Начиная с 5-й недели, по данным Y. Yamory и соавт. (1976), удается выявить разли­ чия в интенсивности прироста АД. Так, у крыс, подверженных инсульту, уже после 10 иед жизни АД превышает 200 мм рт.

ст. и через 15—20 пед достигает 220—240 мм рт. ст. У крыс с НСГ, не подверженных инсульту, в эти же сроки АД остается на уровне 160—180 мм рт. ст. и не превышает этих цифр к 20—40-й неделе жизни (предельный срок жизни этих крыс). Авторы отметили, что данная модель позволяет изучать динамику из­ менений сосудов мозга по мере формирования гипертепзии, и частности развитие гипертрофии средней оболочки артерий, час­ тоту инсультов и особенности их локализации. Интересно, что у крыс с НСГ, подверженных инсульту, смерть от инсульта возникала более чем в 80% случаев, причем у самцов чаще, чем у самок (84 и 80% соответственно). У контрольных крыс с НСГ, не подверженных инсульту, нарушения мозгового крово­ обращения возникали реже (всего у 7%), у контрольных крыс с нормальным АД линии Вистар-Киото, из которых были выведены крысы с НСГ, нарушения мозгового кровообращения не возникали никогда. Таким образом, можно заключить, что модель НСГ у крыс позволяет исследовать различные стороны системной и церебральной гемодинамики по мере развития ги­ пертепзии. Она, естественно, используется и другими специа­ листами— кардиологами, нефрологами и т. д.—для решения соответствующих вопросов. Эксперименты па этих крысах по­ зволили решить многие вопросы состояния ауторегуляции МК при дополнительных сдвигах АД как в сторону его повышения, так и снижения, изучить сдвиги верхней и нижней границы ауторегуляции МК у животных с гипертензией.

На крысах с НСГ детально были прослежены морфологиче­ ские изменения сосудов мозга (гипертрофия и последующие деструктивные изменения), состояние проницаемости ГЭБ к разным компонентам плазмы крови. Это было особенно важно, так как патогенез других моделей гипертепзии (почечная, ДОК-солевая, цереброишемическая) обусловлен различными метаболическими сдвигами, которые сами по себе могут вли­ ять тем или иным путем на проницаемость ГЭБ.

Наконец, одной из частных моделей гипертепзии можно считать использование сужения грудной аорты выше отхождения почечных артерий. Этот тип гипертепзии в некото­ рой степени имитирует патологические изменения гемодинами­ ки, сопровождающие разные типы коарктации аорты. Однако следует отметить, что у животных получение гипертепзии таким путем может быть достигнуто только при выраженном сужении аорты, что приводит к уменьшению возврата крови к правому предсердию и в хронических опытах в настоящее время прак­ тически не используется.

Мозговой кровоток при хронической артериальной гипертен зии. Современные представления о церебральной гемодинамике, как уже отмечалось, стали складываться только после введе­ ния в клиническую практику и экспериментальные исследова­ ния методов количественного измерения объемного МК, л в этом отношении измерение МК при хронической гипертензии, как и при внезапном повышении АД, легло в основу данных о МК. У больных со стойкими цифрами высокого АД, когда ус­ тойчивая гипертензня не сопровождается какими-либо суще­ ственными сдвигами МК, S. S. Kety и соавт. (1948) показали, что МК при этом составляет 50 мл (100 г-мни). Эти данные были подтверждены U. U. Gottstein (1965). S. Yamaoka и соавт.

(1972) исследовали МК у 303 больных с гипертензией разного геиеза, из них 146 человек имели указания в анамнезе па на­ рушения мозгового кровообращения. МК больным определяли многократно с интервалом в 1—10 лет. Была выявлена ста­ тически недостоверная тенденция к снижению МК у больных, страдавших гипертопической болезнью без гипертонических кризов.

У крыс с НСГ Y. Yamory и соавт. (19/6) наблюдали достоверное снижение МК, особенно в лобных долях, по мере установления особенно высоких цифр АД—свыше 200 мм рт.

ст. у подлипни крыс, подверженных инсульту. В противополож­ ность этому у крыс с НСГ, не подверженных инсульту, при приросте АД, меньшем чем 200 мм рт. ст., снижение МК не на­ блюдалось. Авторы обращают внимание па то, что снижение МК возникало и у крыс с почечной гипертонией, если цифры АД начинали достигать особенно больших значении.

Результаты приведенной работы особенно важны потому, что она была выполнена с помощью хронически вживленных в мозг электродов и метода Н2-клирепса, т. е. не в условиях введения электродов в мозг в остром опыте и записи МК в условиях всегда образующейся при этом гематомы. Эти данные в нашей лаборатории также были подтверждены Л. С. Андре­ евой на крысах подлинии с НСГ, резистивных к инсульту, с ис­ пользованием того же метода регистрации МК.

В литературе нет каких-либо указаний на то, что по мере развития почечной гипертензии или НСГ у крыс имеются раз­ личия в реакции МК- Вместе с тем проведенное в нашей лабо­ ратории исследование состояния МК у кроликов по мере раз­ вития у них почечной гипертензии позволило А. Л. Антелава (197(5) показать, что в группе животных, имевших неравномер­ ный прирост АД с его большими скачками, выявлялись и скач­ кообразные изменения МК. типа срыва его ауторегуляции. При отсутствии резких колебаний АД, т. е. более торпидном подъе­ ме АД, А. Н. Антелава не отметил и существенных изменений МК.

Реактивность сосудов мозга к сдвигам артериального С от 20 до 55 мм рт. ст. [Tominaga S. el al., 1976J у здоровых лиц и у больных с различными видами гипертензии, но без приз­ наков атеросклероза, оказалась одинаковой. В обеих группах лиц наблюдалось одинаковое снижение МК, измеренного с по­ мощью 133Хе, при произвольной гипервентиляции и соответст­ вующее увеличение МК при вдыхании смеси воздуха с 5% и с 10% С02. В последнем случае эффект повышения АД во время гиперкапнии снимали внутривенным введением арфонада в таких дозах, которые не влияют на АД, но предотвращают его подъем, вызванный вдыханием гиперкапнических смесей. На­ против, наличие атеро- и артериосклероза существенно снижа­ ет реактивность сосудов мозга в пробах с СОг <и с Ог, как это выше уже было отмечено.

Верхняя граница ауторегуляции у больных с различными типами гипертензии, как и у животных с почечной гипертензией (у кроликов, кошек и обезьян), и с НСГ у крыс при повышении АД оказывается сдвинутой вправо, т. е. к более высоким цифрам АД. Это объясняется структурными измене­ ниями мелких артерии в виде их гипертрофии, которая позво­ ляет сосудам противостоять более высоким цифрам АД, чем это характерно для нормальных контрольных особей. Однако, по нашим данным [Ганнушкина И. В. и др., 1973], сдвиг верхней границы ауторегуляции вправо, т. е. к более высоким цифрам АД, может быть обнаружен только в начальных ста­ диях развития почечной гипертензии, когда в сосудах может быть отмечена только гипертрофия их стенки. У животных с продолжительной гипертензией, характеризовавшейся не только прогрессивными, но и регрессивными сосудистыми изменениями в виде многочисленных плазморрагий, дистрофических измене­ ний гладкомышечиых клеток, склеротических изменений стенки и т. д., изменения МК могли возникать и при очень небольших приростах АД (50—60 мм рт. ст.), которые у здоровых живот­ ных еще не дают, как правило, СРА МК.

Многочисленные аналогичные клинические наблюдения хо­ рошо известны о более легкой переносимости гипертониками высоких цифр АД, когда такие больные могут иметь рабочее давление около или даже выше 200 мм рт. ст. Известно, что больные с различными типами гипертонической болезни легче переносят повышение АД, чем нормо- или даже гипотоники.

В опытах на обезьянах с почечной гипертензией длительностью 2—3 мес, когда уже выражена гипертрофия мышечной оболоч­ ки артерий, S. Strandgaard и соавт. (1975) показали не только сдвиг вправо к более высоким цифрам верхней границы ауто­ регуляции МК, но и преимущественное вовлечение в этот про­ цесс МК в сером веществе коры больших полушарий. У крыс с НСГ также наблюдается сдвиг верхней границы ауторегуля­ ции вправо [Johansson В., Nordborg С, 1978J.

Необходимо отметить, что у животных с различными типа­ ми хронической гипертензии многие авторы выявляли не толь­ ко сдвиг верхней границы ауторегуляции вправо, но и более выраженный ответ сосудистой системы на введение одних и тех же доз вазоактивных препаратов. Б наших исследованиях, проведенных Т. В. Галайдой, было установлено, что при введе­ нии одной и той же дозы иорадреналина здоровым кроликам и кроликам с почечной гипертензией, последние давали боль­ ший прирост АД и даже в тех случаях, когда развитие гипер тензии у них было очень слабо выраженным (рис. 45). В груп­ пе животных с хорошо выраженной почечной гипертензией прирост АД был максимальным.

Нижняя граница ауторегуляции МК у живот­ ных с разными типами хронической гипертензии, выявляемая при различных способах дозированного снижения АД, оказа­ лась также сдвинутой вправо. Так, J. V. Jones и соавт. (1976) сравнили нижнюю границу ауторегуляции МК у здоровых обезьян и у обезьян с почечной гипертензией небольшой дли­ тельности (8—12 иед.), когда АД поднималось со 120 мм рт.

ст. до 200 м.м рт. ст. МК измеряли методом внутрикаротидного введения 133Хе (без учета разницы МК в сером и белом ве­ ществе). АД снижали контролируемым кровопусканием с из­ мерением МК после снижения АД на каждые 20 мм рт. ст. Ав­ торы установили, что у животных-нормотоников МК оставался без изменений при снижении АД приблизительно до 45—59 мм рт. ст., и только дальнейшее снижение АД приводило к пас­ сивному следованию МК за снижающимся АД. У животных с гипертензией снижение МК начиналось значительно раньше, т. е. при более высоких цифрах АД, равных 75—89 мм рт. ст.

Тот же эффект был получен W. Fitch и соавт. (1978), которые снижали АД у обезьян с почечной гипертензией на 5—6 ч путем введения животным возрастающих концентраций галотана.

Оказалось, что пассивное снижение МК. также начиналось пос ле того, как АД падало ниже 90 мм рт. ст. Сдвиг нижней гра­ ницы МК вправо был четко показан и в многочисленных рабо­ тах на крысах с НСГ. Все эти данные подтвердили выводы R. Sivertsson (1970) и В. Folkow (1971) о снижении способнос­ ти сосудов животных с гипертензией к максимальной вазодила тации.

Таким образом, из приведенных работ следует, что АД у гипертоников следует снижать весьма тщательно. По-видимому, нельзя стремиться к тому, чтобы под влиянием лекарственной терапии АД снижалось до низких цифр. В процессе адаптации сосудов тела и мозга к гипертензии, при развитии гипертрофии гладких мышц, а также определенных дегенеративных измене­ ний в них происходит действительно ограничение их возмож­ ностей к расширению, которое и должно было бы обеспечивать постоянство МК при снижении АД.

В работе S. Strandgaard такой сдвиг нижней границы ауто регуляции МК вправо четко прослеживался у всех обследован­ ных больных с гипертонией. Для нормотоников нижняя грани­ ца ауторегуляции, как известно, находится в пределах 50— 70 мм рт. ст., хотя МК может сохраняться без изменений и при дополнительном снижении АД до 35—40 мм рт. ст. У боль пых с тяжелой гипертензией эти цифры оказались значительно более высокими (85—150 мм рт. ст. и 50—85 мм рт. ст. соот­ ветственно). По данным автора, длительная гипотензивная те­ рапия может в конце концов привести к восстановлению нор­ мального уровня нижней границы ауторегуляции МК, однако эго бывает совсем не у всех больных. В отдельных случаях, не­ смотря на многолетнюю и успешную гипотензивную терапию в течение 10 лет и поддержание среднего АД в пределах нормальных цифр, это АД оказывалось равным нижней границе ауторегуляции МК. Из-за этого малейшее дополни­ тельное снижение АД приводило к появлению некоторого нев­ рологического дефицита. Коррекция гипотензивной терапии и перевод такого рода больных на более высокие цифры АД снимали неврологическую симптоматику. На основании полу­ ченных данных и ряда экспериментальных работ можно сде­ лать вывод о том, что восстановление уровня нижней границы ауторегуляции МК возможно только при одном условии — когда сосудистые изменения, характерные для гипертензии, бу­ дут подвергаться обратному развитию. Согласно данным ли­ тературы, этого можно ожидать только в случаях недлитель­ ной гипертензии, не сопровождавшейся дополнительным раз­ витием «гипертонических» изменений сосудов и атеросклеро­ за, который, повреждая мышечную оболочку крупных артерий, в том числе и магистральные сосуды головы, сам по себе также повреждает ауторегуляторный ответ на дополнительные измене­ ния AJX у гипертоников.

Таким образом, механизмы ауторегуляции МК могут быть достаточно хорошо сохранными при стабильной хронической артериальной гипертензии. Вместе с тем эти механизмы повре­ ждаются при дополнительных изменениях ЛД, вследствие чего характер СРА МК у гипертоников отличается от такового у нормотоииков. Эти отличия прежде всего касаются сдвига верхней и нижней границ ауторегуляции МК в сторону более высоких цифр АД, что исключительно важно учитывать при терапевтических воздействиях на сосудистую систему больных гилертензией.

Реакции сосудистой системы мозга при хронической гипер­ тензии. В многочисленных работах достаточно подробно описа­ но, что наиболее типичной реакцией стенок артерий различных областей тела, включая и мозг, на ранних стадиях гипертен­ зии (почечной или спонтанной наследственной у животных и эссенциалыюй — у больных) является развитие гипертрофии мышечной оболочки артерий, происходящее с утолщением их стенок в виде миоэластофиброза. Также известно, что при этом изменяется отношение толщины сосудистой стенки (ее мышеч­ ного слоя) к ее просвету. Это представление настолько обще­ признано, что требовало только некоторых уточнений, касаю­ щихся выраженности данной реакции в разных сосудах. Мы уже неоднократно обращали внимание на то, что самые раз­ личные проявления СРА МК и само изменение МК при резких изменениях АД никогда не носит диффузного равномерного характера во всем мозге. Исследования реакций артерий по­ верхности мозга при этом показали, что наиболее реактивной частью сосудистой системы мозга являются наименьшие по своему диаметру артерии. В связи со сказанным одним из пер­ вых вопросов, требовавших своего решения, было изучение вы­ раженности гипертрофии артерий поверхности мозга в зависи­ мости от их диаметра по мере развития хронической гипертен­ зии. Наиболее четкий результат представили В. Johansson, Рис. 46. Определение относительной толщины мышечного слоя артерий (коэффициент А) с учетом функционального состояния сосуда (схема).

С. Nordborg (1978), показав, что у крыс с НСГ наибольшие из­ менения происходят в артериях наименьшего диаметра. В на­ ших исследованиях Т. В. Галайдой был применен метод опре­ деления толщины мышечного слоя артерий с учетом не только их диаметра, но и того функционального состояния, в котором находился сосуд на гистологическом срезе. Эта важная моди­ фикация, предложенная еще в 1967 г. В. П. Шафрановой и дополненная Т. В. Галайдой, включала в себя определение коэффициента А, отражавшего толщину мышечной оболочки артерии, независимо от степени ее сокращения или расслабле­ ния (рис. 46). С помощью этого метода было установлено, что при внезапном подъеме АД, вызванном в наших опытах внутри­ венным введением порадреналина, наибольшее сокращение претерпевали артерии наименьшего диаметра. На рис. 47 пред­ ставлена зависимость распределения этого коэффициента от диаметра сосудов у здоровых кроликов. В еще большей степени указанная зависимость выявилась у животных с почечной ги пертензией (рис. 47). Изучение двух групп животных с гипер тензией — со слабо выраженным повышением АД и с выражен ным повышенным АД — также показали большее сокращение более мелких артерий (по показателям коэффициента А).

Таким образом, можно было сделать вывод о том, что пери­ ферическое сопротивление артериол тем больше выражено, чем меньше их диаметр, что, в основном, было известно и раньше.

Дополнением к этому следует считать установление факта не­ равномерного развития гипертрофии артериол, которая хорошо коррелировала с более выраженной реактивностью наиболее мелких артериол. Остался, однако, не решенным вопрос о зна­ чении особенностей «геометрии» разных артериол с одинаковым диаметром для развития в них гипертрофии мышечного слоя.

Вместе с тем решение этого вопроса могло бы дать дополни­ тельные доказательства действительного значения фактора «геометрии» или, напротив, позволило бы исключить или умень­ шить его роль в неравномерном распределении перепадов внут рисосудистого давления в ответ на острые изменения АД.

Реакции различных отделов сосудистой си­ стемы мозга при развитии различных типов хронической ар­ териальной гипертензии изучены неполно. Практически отсут­ ствуют экспериментальные данные о состоянии магистральных артерий головы. На основании известных из патологической ана­ томии данных о гипертрофии всех артерий мозга, в том числе и сосудов артериального круга большого мозга, учитывая, что ма­ гистральные артерии головы, как и сосуды артериального круга большого мозга, являются артериями мышечного типа, можно считать, что и в них повышается тонус. В литературе отсутст­ вуют данные о роли магистральных артерий в увеличении пери­ ферического сосудистого сопротивления мозга при хронической артериальной гипертензии разных типов. Отсутствуют также экспериментальные данные о реакциях внутримозговой сосуди­ сто-капиллярной сети в этих условиях. В настоящее время И. М. Родионов и сотр. и ряд других исследователей изучают плотность сосудистой системы мозга при разных типах артери­ альной гипертензии методом прижизненной инъекции сосудов мозга раствором туши в желатине. Получены результаты об уменьшении плотности сосудистой системы мозга при развитии хронической артериальной гипертензии (почечной, ДОК-солевой, НСГ), которую авторы обозначают как «разрежение» сосуди­ стой сети. Одновременно они указывают и на уменьшение диа­ метров сосудов.

Учитывая, что МК при хронической артериальной гипертен­ зии не меняется или остается без изменений до терминальных стадий развития гипертензии, с появлением особенно высокого АД, указанную реакцию сосудистой системы можно было бы рассматривать как ауторегуляторную реакцию сужения, на­ правленную на поддержание МК на постоянном уровне, несмот­ ря на увеличенное АД, или даже как более выраженную реак­ цию сосудов гипертонических животных на инъекцию туши. Од­ нако И. М. Родионов и соавт. развивают другую концепцию, ис пользуя для объяснения полученных факторов теорию Бартона.

Согласно этой теории, при повышении АД, при котором умень­ шается диаметр сосудов, их радиус может уменьшиться ниже определенной критической величины, когда происходит так на­ зываемая критическая окклюзия сосуда — «его схлонывание».

Детальное рассмотрение этой концепции приводится в диссерта­ ционной работе И. А. Соколовой (1981), в ряде публикаций И. М. Родионова и соавт. Сама концепция А. С. Burton, разви­ ваемая с 1951 г. (1954, 1960, 1964 и т. д.), все еще не является общепризнанной.

Более изучена реакция артерий поверхности мозга при раз­ витии разных типов артериальной гипертензии из-за доступно­ сти пиальных сосудов для исследования с помощью техники «окна» в черепе. Для этого в работах использовалась разная техника микроскопического наблюдения: с микрофотографиро­ ванием сосудов, их микрокиносъемкой. В последние годы ис­ пользуется телевизионная техника, позволяющая избегать необ­ ходимого в обычных условиях микрокиносъемки исключительно яркого освещения поверхности мозга. В этих условиях трудно исключить возникновение некоторых фотодинамических эффек­ тов, обусловленных активированием перекисного окисления ли пидов биомембран с возможным их влиянием на структуры сосу­ дистых стенок. Реакции пиальных артерий при развитии хрони­ ческой артериальной гипертензии любого типа не были просле­ жены у одного и того же животного из-за пока непреодолимых методических трудностей, так как под «окном» в черепе достаточ­ но быстро начинаются процессы разрастания элементов соедини­ тельной ткани оболочек мозга. Имеющиеся данные касаются состояния пиальных артерий в разные периоды развития гипер­ тензии, чаще почечной. Так, согласно данным F. В. Byrom (1969), в ранней стадии развития почечной гипертензии, когда АД уже достигает высоких цифр, по еще нет проявлений гипер­ тонической энцефалопатии, имеется диффузное сужение пиаль­ ных артерий, которое, однако, не бывает резко выраженным.

Очень редко в этой стадии наблюдалось локальное более выра­ женное сужение пиальных артерий. В более поздней стадии раз­ вития почечной гипертензии F. В. Byrom отмечал бледность по­ верхности мозга за счет выраженного диффузного сужения пи­ альных артерий. При этом более выраженные изменения диа­ метра сосудов наблюдались в артериях более мелкого диаметра, т. е. прослеживалась та же закономерность, что и при внезап­ ном подъеме АД.

Наряду с суженными артериями F. В. Byrom отметил появ­ ление сегментов артерий с резко расширенным просветом. Такие сегменты могли располагаться как по ходу артерии, так и у ме­ ста ее отхождения от более крупного сосуда. В более крупных артериях диффузное сужение просвета встречалось реже. Чаще оно было более локальным, а в других отделах сосуда встреча­ лись сегменты с сохранным диаметром или он был несколько расширен. Локализация изменений диаметра сосудов обычно не меняла своего положения в определенных сегментах артерии, что было прослежено F. В. Вугот при многократном наблюде­ нии за одним и тем же животным. При снятии зажима с почеч­ ной артерии и нормализации АД исчезала бледность поверхно­ сти мозга и нормализовался диаметр пиальных артерий.

При дополнительных повышениях АД во время развития по­ чечной гипертензии было отмечено как побледнение поверхно­ сти мозга за счет усиления сужения артерий, так и появление большего количества расширенных сегментов артерий. Оценка значения приведенных данных до сих пор различна. С одной сто­ роны, сам автор приходит к выводу о том, что патологическим проявлением изменений диаметра артерий является их расшире­ ние. Именно в этих участках повышается проницаемость сосудов к белковым меткам. С другой стороны, описанные F. В. Вугот (1969) сужения сосудов все еще расцениваются как обоснова­ ние концепции спазма артерий мозга в качестве главного пато­ генетического механизма повреждения сосудов и ткани мозга при артериальной гипертензии. В 1969 г. F. В. Вугот изменил свою точку зрения, высказанную в 1954 г., о важности спазма артерий мозга. Многие авторы, цитируя эти работы, не упоми­ нают о его собственном пересмотре концепции.

Подробный анализ этих работ дал L. M. Auer (1978). Одним из главных аргументов, приводимых автором, является положе­ ние о том, что суженные участки пиальных артерий не были более узкими, чем они должны были бы быть при их макси­ мальной ауторегуляторной реакции сужения (см. рис. 11). Вме­ сте с тем расширенные сегменты представляли собой как раз места СРА МК, хорошо изученной и доказанной в случаях ост­ рой артериальной гипертензии. Реального спазма артерий моз­ га, по утверждению L. M. Auer (1978), не видел никто из авто­ ров, описывавших сужение пиальных артерий при гипертензии.

Такое сужение было отмечено J. S. Meyer (1960), Н. В. Dins dale и соавт. (1971), Е. Т. Mac Kenzie и соавт. (1976), нами [Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., 1976] и др., но это су­ жение не снижало МК, а было ауторегуляторным, позволявшим поддерживать МК на постоянном уровне при повышении АД.

Как уже отмечалось выше, самой ранней реакцией МК, возни­ кавшей при повышении АД и еще не сопровождавшейся измене­ нием диаметра артерий, было увеличение МК, при котором L. M. Auer (1978) отмечал некоторое расширение венул и по­ краснение в них крови. Другим аргументом в пользу того, что сужение артерий при артериальной гипертензии является ауто­ регуляторным процессом, а не спазмом артерий мозга, являют­ ся многочисленные данные о том, что при повышении АД сосуды мозга, как и сосуды других областей, участвуют в повышении периферического сопротивления. Действительно, изменения пе­ риферического сопротивления, обусловленные активным сокра­ щением артериол мозга, позволяют понять более выраженные изменения диаметра более мелких сосудов при хронической ар­ териальной гипертензии, поскольку при самых разнообразных воздействиях, в том числе и при повышении АД, наиболее реак­ тивными являются артериолы наименьшего диаметра.

Как уже отмечалось, проявления ХГЭ у крыс, изучавшееся F. В. Вугот (1969), в виде плазморрагий, различных ангионе крозов, микротромбозов, микроаневризм, отека мозга, кровоиз­ лияний, появления множественных очаговых повреждений ткани мозга, повышения внутричерепного давления вплоть до вклине­ ния червя мозжечка в большое затылочное отверстие и т. д.

возникали на той стадии развития почечной гипертензии, когда отмечались изменения диаметра сосудов в виде более или менее распространенных сегментарных расширений. Таким образом, и при развитии хронической артериальной гипертензии наруше­ ния мозгового кровообращения проявляются в виде СРА МК расширением их в отдельных сегментах и увеличением МК со всеми дополнительными осложнениями, которые при этом на­ блюдаются, включая и такое, каким может быть вторичное сни­ жение МК.

Важно подчеркнуть, что многие патологические процессы в мозге могут снижать верхнюю границу ауторегуляции МК, если они приводят к уменьшению тонуса сосудов мозга. Такими про­ цессами могут быть травма мозга, его локальная ишемия из-за закрытия какой-либо мозговой артерии, общая гипоксия, ги перкапния или метаболический ацидоз любого генеза. Все это может вызывать локальный или более распространенный СРА МК.

Наряду с сегментами артерий, в которых отмечается расши­ рение, многие исследователи указывали и на их существенное сужение. Однако, как уже отмечалось выше, сомнительно, что это сужение может иметь важное значение для развития специ­ фических изменений сосудов и ткани мозга при ХГЭ. При этом следует подчеркнуть, что наибольшие сосудистые изменения отмечаются не во время стойкой артериальной гипертензии, но в период резких дополнительных повышений АД.

Морфологическим эквивалентом резкого перерастяжения артерий мозга при хронической артериальной гипертензии, как и при острой, или даже в большей степени, чем при острой, яв­ ляется истончение мышечной оболочки артерии с растяжением и истончением гладкомышечных клеток, полным расплавлением внутренней эластической мембраны с ее огрублением и часто утолщением. F. В. Вугот (1969) описывает даже так называе­ мые атипичные некрозы мышечной оболочки артерий, которые наблюдали многие авторы при самых разнообразных экспери­ ментальных условиях;

Анализируя подобные работы, автор при­ ходит к выводу, что возникновение таких некрозов следует свя­ зывать с перерастяжением мышечных клеток, а не со спазмом, что исключительно важно для рассмотрения их патогенеза.

Атипичными такие некрозы мышечной оболочки были названы потому, что авторы не обнаруживали принихфибриноидного не­ кроза. Интересно, что некротические изменения могут захваты­ вать только отдельные сегменты артерий или даже отдельные мышечные клетки.

Представление о том, что эти изменения могут быть след­ ствием спазма артерий, по мнению F. В. Byrom (1969), основа­ ны на том, что в более ранних работах, когда еще не учиты­ валось наличие в этих случаях сегментов перерастяжения арте­ рий, все внимание было уделено тому, что сосуды имели сужен­ ный просвет. Эта концепция основывалась на том, что длитель­ ное существование спазма артерий может быть гибельным для сокращения гладкомышечных клеток. Как уже указывалось вы­ ше, подобные изменения артерий мозга при кровоизлияниях в мозг у погибших с тяжелой артериальной гипертензией обна­ ружили и И. Г. Людковская и соавт. (1982), которые считали эти изменения только следствием длительного существования спазма.

Мы полагаем, что такой первичный некроз гладких миоцитов есть следствие перерастяжения мышечной оболочки артерий, которое наблюдается во всех случаях при СРА МК у ее верх­ ней границы. Подтверждением этой точки зрения может слу­ жить заключение F. В. Byrom (1969), который показал, что при резком повышении АД в ответ на введение большой дозы ан гиотензина вначале возникает перерастяжение артерий, которое только через несколько часов приводит к появлению этих «ати­ пичных» некрозов мышечной оболочки артерий. Об этом же мо­ жет свидетельствовать и то, что наиболее подвержена «атипич­ ному» некрозу мышечная оболочка артерий при их предвари­ тельном истончении, расширении или атрофии. Это было про­ демонстрировано в опытах с моделированием коарктации аор­ ты, при которой ниже коарктации в стенках артерий возникает атрофия. Острое повышение АД у этих животных после снятия клипа с аорты с помощью внутривенного введения ангиотензина приводило к особенно массовому развитию «атипичного» некро­ за мышечной оболочки в стенках артерий с атрофией среднего слоя. В противоположность этому в артериях с отчетливыми признаками гипертрофии мышечной оболочки, которые успешно противостояли острому повышению АД, признаков появления «атипичного» некроза гладких миоцитов их стенки не наблю­ далось.

Другой формой изменений сосудов мозга при развитии хро­ нической артериальной гипертензии, которая обычно сопровож­ дается кризами с резким повышением АД, является пропитыва­ ние стенки артерий белками плазмы крови, включая и фибрино­ ген, с развитием фибриноидных некрозов и последующим скле­ ротическим процессом. Поскольку такого рода изменения при артериальной гипертензии описаны в многочисленных работах, руководствах и учебниках, мы не останавливаемся на более подробном их описании. Все характерные для гипертензии из менения сосудов мозга (гиперплазия и гипертрофия средней и внутренней оболочек, гиалиноз, фибрипоидный и «атипичный» первичный некроз мышечных волокон, микроаневризмы и тром­ бозы сосудов) с соответствующими изменениями ткани мозга хорошо прослеживаются у крыс с НСГ. В дополнение необходи­ мо отметить своеобразные изменения эндотелия сосудов мозга, изученные F. Hazama и соавт. (1978) с помощью растровой микроскопии. Авторы нашли, что по мере развития спонтанной гипертензии можно различать прогрессивные и регрессивные изменения эндотелия. К числу первых они отнесли увеличение размеров эндотелиальных клеток, увеличение плазмолеммаль ных углублений, появление многочисленных микровиллей, раз­ витие краевой складчатости. Изменения другого рода заключа­ лись в образовании баллоноподобных вздутий и кратерообраз иых полостей в эндотелии артериальной системы. Достаточно характерной особенностью патологических изменений было по­ явление многочисленных тромбоцитарных агрегатов на повреж­ денной эндотелиальнои поверхности. Следует подчеркнуть, что в последнее время нарушения микроциркуляции и даже прояв­ ления синдрома внутрисосудистого свертывания при ХГЭ при­ влекают к себе большое внимание, поскольку они обнаружива­ ются при морфологическом исследовании мозга и играют безус­ ловную роль в клинических проявлениях ХГЭ.

Мы также не останавливаемся на описании патофизиологии МК в бассейнах тех сосудов мозга, в которых просвет оказыва­ ется резко суженным или даже полностью облитерированным вследствие многократных плазморрагий, последующих ангионе крозов, микроаневризм и тромбозов. Все эти изменения, как из­ вестно, сопровождаются ишемическими повреждениями ткани мозга в бассейнах пораженных сосудов. Размер и характер та­ ких ишемических очаговых повреждений ткани мозга прежде всего зависит от ангиоархитектоники бассейна суженного или закрытого сосуда, детально рассмотренной нами в специальной монографии [Ганнушкина И. В. и др., 1977]. Так, если такими артериями будут отдельные артерии коры, то произойдет только образование очага ганглиозно-клеточного выпадения. Интерес­ но, что закрытие нескольких внутримозговых артерий коры имеет разные последствия в зависимости от уровня их закры­ тия. Выключение артериального стволика, дающего начало не­ скольким внутримозговым артериям, приводит к формированию ишемического очага неполного некроза, как правило, клиновид­ ной формы. Выключение каждой из такого же количества внут­ римозговых артерий коры у места их вхождения в вещество моз­ га приводит к образованию геморрагического клиновидного по форме инфаркта [Ганнушкина И. В., 1959]. Возникновение ок­ клюзии у стриарных артерий всегда сопровождается образова­ нием достаточно крупного очага полного некроза в области под­ корковых образований [Шафранова В. П., 1958;

Ганнушки­ на И. В., 1959]. По нашим данным, интересные результаты были получены и при выключении различных вен, при закрытии кото­ рых в коре мозга отмечалось интенсивное формирование отека мозга, особенно в белом веществе.

При этом оказалось, что закрытие вен коры больших полу­ шарий мозга тоже вызывает ишемическое поражение ее ткани.

Так, окклюзия одной внутримозговой вены коры больших полу­ шарий приводила к грубым изменениям нейронов, преимущест­ венно вокруг тех немногочисленных капилляров этой вены, по которым формировался отток из ее бассейна в соседние внутри мозговые вены, т. е. вокруг капилляра с меняющейся функцией.

Для измененных клеток наиболее типичным был выраженный отек, приводивший уже к концу второй недели к исчезновению этих клеток без какой-либо глиальной заместительной реакции.

Поскольку капилляры закрытой вены обычно имели ход, парал­ лельный поверхности коры больших полушарий, выпадение нервных клеток имело ламинарный характер. Такой же ишеми ческий характер повреждения мозга возникает и при выключе­ нии на его поверхности венозного стволика, в который слива­ ются несколько внутримозговых вен. В таком случае формиру­ ется очаг неполного некроза, отличавшийся от артериального, как уже отмечалось, более выраженным отеком мозга на ранних стадиях и, как правило, своей формой. Венозные очаги неполно­ го некроза коры имеют цилиндрическую форму, если просле­ дить ее на серии гистологических срезов. Однако если такие оча­ ги идут под углом к плоскости среза, то и артериальные, и ве­ нозные очаги имеют округлую форму, а на стадии формирования глиально-сосудистого рубца они весьма трудно отличаются друг от друга.

Изучение окклюзии стриарных вен, проведенное в нашей ла­ боратории, обычно сопровождалось формированием более поли­ морфной картины ишемического повреждения соответствующих отделов подкорковых образований с выраженным отеком мозга и частым дополнительным появлением геморрагии [Рясина Т. В., 1971].

Согласно данным всех нейроморфологических исследований [Колтовер А. Н., 1947;

Колтовер А. Н. и др., 1975;

Wolff К., 1932;

Hiller Fr., 1936;

Zulch К. J., 1943, 1960, 1971], изменения сосудов мозга у погибших от массивных геморрагических ин­ сультов, наиболее характерные для течения гипертонической бо­ лезни и сопровождающиеся сужением или облитерацией их про­ света, весьма многочисленны и разнообразны. При этом К- J. Ziilch (1971) подчеркивает, что данные изменения не захва­ тывают каждый пораженный сосуд на всем его протяжении, а поврежденный участок всегда бывает достаточно локальным.

Все это позволяет считать, что возникающие истинные ишемиче ские поражения ткани мозга носят более сложный характер, чем это могло бы быть обусловлено только высоким АД. Здесь одновременно может наблюдаться и затрудненное коллатераль­ ное кровообращение в бассейнах закрытых сосудов.

10—466 К таким более сложным по патогенезу повреждениям ве­ щества мозга, по-видимому, следует отнести и так называемую энцефалопатию типа Бинсвангера с отечным некрозом белого вещества при ХГЭ. С современных позиции развитие тяжелого отека мозга можно рассматривать, с одной стороны, как СРА МК. во многих артериях белого вещества при гипертонических кризах. С другой стороны, нельзя исключить возможность раз­ вития этого отека из-за окклюзирующих повреждений сосудов белого вещества.

Нельзя также исключить и повреждающего влияния самой отечной жидкости на ткань мозга, резко меняющей нормальное микроокружение нервных элементов, в том числе и периваску лярно, с образованием так называемого энцефалолизиса и криб люр [Ziilch К. J., 1971].

Итак, возникновение локальных повреждений сосудистой стенки, происходящее в момент гипертонического криза при СРА МК в виде плазморрагий, иерерастяжения ее с первичным некрозом мышечных элементов, повреждения эндотелия и после­ дующего тромбоза, полного или частичного закрытия просвета сосуда, образования ангионекрозов с последующим «созревани­ ем» всех этих патологических процессов, трансформацией гиали на в утолщенных стенках артерий, появлением макрофагальных элементов среди тромботических масс, выраженными склероти­ ческими процессами на месте разрушенных нормальных или уже измененных мышечных клеток и утолщенной, многократно рас­ щепленной или с увеличенным количеством слоев эластической мембраны и т. д., приводит к весьма разнообразным пораже­ ниям сосудистой системы мозга. Со своей стороны, как мы уже отмечали, все процессы, суживающие или закрывающие про­ свет сосудов мозга, могут приводить к многочисленным и разно­ образным ишемическим локальным повреждениям ткани мозга.

Они могут способствовать и диффузному ишемическому пора­ жению нервной ткани, что также характерно для патологоана томической картины ХГЭ.

Можно также отметить не вполне выясненный патогенез об­ разования множественных лакунарных инфарктов в ткани мозга, которые в классической литературе описываются как образова­ ние мелких полостей на месте колликвационных некрозов.

Fisher С. М. (1965, 1969) при изучении непрерывных серий сре­ зов в случаях ХГЭ показал расположение таких лакун в бассей­ нах артерий с закрытым просветом из-за острого отека стенки, ее гиалиноза или дополнительного тромбоза. Согласно нашим дан­ ным [Ганнушкина И. В и др., 1977], такие лакуны могут обра­ зовываться в тех отделах мозга, кровоснабжение которых осу­ ществляется достаточно большими внутримозговыми артериями, образующими крупный и компактный бассейн, т. е. в области подкорковых образований, зрительного бугра, ствола мозга, бе­ лого вещества семиовального центра.

Необходимо также отметить, что в патогенезе страдания со­ судов и ткани мозга при гипертонической болезни важную,роль играют различного типа кровоизлияния — от внутристеночных и небольших периваскулярных до массивных геморрагии. Однако такие изменения детально освещены в огромном количествефа бот, а для ХГЭ не они являются наиболее значимыми. Они оп­ ределяют развитие инсультов, рассмотрение которых не входит в нашу задачу.

Проницаемость ГЭБ при хронической артериальной гипер­ тензии. Вопрос о том, может ли одно очень высокое АД при­ водить к патологическим изменениям мозгового кровообра­ щения и прежде всего к СРА МК с такими его послед­ ствиями, как повышение проницаемости ГЭБ для белков крови, изучался многими авторами на различных моделях хро­ нической артериальной гипертензии у кроликов, крыс, кошек, обезьян, а также на модели СНГ у крыс. В соответствии с дан­ ными литературы и результатами собственных наблюдений можно считать, что стойкая и даже высокая гипертензия не сопровождается повышением проницаемости ГЭБ по отношению к любым белковым меткам. Напротив, дополнительное повыше­ ние АД вызывает повреждение проницаемости ГЭБ независимо от того, чем он был вызван. Это могло быть эндогенное повы­ шение АД, которое происходит у животных по мере развития различных типов артериальной гипертензии. Оно могло быть вызвано каким-либо экспериментальным приемом: химически индуцированной гипертензией, закрытием грудной аорты, введе­ нием болюса аутологичной крови во внутреннюю сонную арте­ рию и т. д. При этом все авторы, в том числе и мы, отметили общую закономерность. На ранних стадиях развития хрониче­ ской артериальной гипертензии, когда имеются изменения арте­ рий только в виде гипертрофии и гиперплазии миоцитов гладких мышц средней оболочки артерий с увеличением индекса Карне гана (отношения толщины сосудистой стенки к просвету арте­ рии), наблюдалось менее выраженное повреждение проницаемо­ сти ГЭБ, чем у здоровых животных при одинаковых гемодина мических показателях повышающегося АД [Ганнушкина и др., 10* 1973;

Johansson В., 1980]. Особенно четко при НСГ у крыс это было прослежено Т. В. Галайдой (рис. 48) и В. Johansson (1980). На более поздних стадиях, характеризующихся не толь­ ко прогрессивными, но и регрессивными изменениями сосудов мозга (как и других областей тела), по нашим данным, повреж­ дение ГЭБ бывает более тяжелым (рис. 49) и распространен­ ным (табл. 1, 2, 3).

Наряду с достоверными количественными различиями в по­ вреждении ГЭБ при внезапном дополнительном повышении АД у животных с различной выраженностью хронической артери­ альной почечной гипертензии мы выявили четкие различия и в локализации наиболее уязвимых областей мозга, где возникали повреждения проницаемости ГЭБ. Изучение локализации пятен выхода альбумина, меченного синим Эванса, позволило выяс­ нить при этом и частоту повреждения проницаемости ГЭБ в разных отделах мозга. Как видно из табл. 4, у контрольных животных, перенесших однократное резкое повышение АД, и при ОГЭ у больных наиболее ранимой является кора полушарий большого мозга в зоне смежного кровоснабжения, особенно в затылочных областях.

Реже поражались ствол мозга, зрительный бугор, аммонов рог, мозжечок. У контрольных животных ни в одном опыте не было отмечено поражения области подкорковых образований, кровоснабжение которых осуществляется стриарными артерия­ ми, имеющими, с нашей точки зрения, ряд «защитных» струк­ тур. Во-первых, в этих артериях более выражена мышечная Таблица Частота (в процентах) и тяжесть повреждения ГЭБ (в условных единицах) у контрольных животных (1-я группа) и у животных с длительным сроком почечной гипертензии (3-я группа) при резком повышении АД Таблица Частота (в процентах) и тяжесть (в условных единицах) повреждения ГЭБ у животных с сужением почечных артерий и исходным нормальным (2-я группа) и высоким (3-я группа) АД в ранние сроки после операции при резком его повышении оболочка, чем в артериях коры и даже белого вещества мозга.

Во-вторых, как известно, они отходят от передней или средней мозговых артерий под прямым или даже тупым углами. Выше мы уже отмечали, что ранее нами было установлено весьма су­ щественное значение особенностей «геометрии» артерий по­ верхности мозга для развития СРА МК при резком измене­ нии АД.

Как видно из табл. 4, локализация пятен выхода альбуминов, меченных синим Эванса, у животных с экспериментальной по Таблица Частота (в процентах) и тяжесть (в условных единицах) повреждения ГЭБ у Животных с почечной гипертензией в ранние (3-я а группа) и поздние (3-я б группа) периоды заболевания при резком повышении АД Таблица Частота выявления очагов повышенной проницаемости ГЭБ (в процентах) в разных отделах мозга после резкого повышения АД у здоровых кроликов (I) и у кроликов с почечной гипертензией (II) чечнои гипертензией была несколько иной. У этих животных также чаще всего повреждалась кора больших полушарий.

Участки выхода метки у животных с гипертензией чаще встре­ чались в затылочной области, как и у контрольных животных.

На конвекситальной поверхности мозга пятна метки также пре­ имущественно обнаруживались в зонах смежного кровоснабже­ ния, хотя их количество в бассейнах главных артерий мозга было большим (рис. 50). Повреждение ГЭБ у кроликов с хронической гипертензией также зависело от прироста АД.

Важно подчеркнуть, что у животных с почечной гипертензией в процесс вовлекались подкорковые образования, остававшиеся интактными при повышении АД у контрольных животных. Зна­ чительно возрастала частота повреждения ГЭБ в стволе мозга, повышалась ранимость зрительного бугра и коры мозжечка у животных с почечной гипертензией (рис::51).

Микроскопическое изучение особенностей распространения альбумина, меченного синим Эванса, позволяет установить в макроскопически видимом синем пятне наличие' аккумуляции метки в нейронах и их отростках. При этом' в одном пятне мог­ ли находиться нервные клетки, интенсивность окраски которых была различной. В одних клетках аккумуляция метки занимала только часть цитоплазмы, в других она захватывала не только всю цитоплазму, но и определялась в ядре 'w даже ядрышке.

Этому обычно сопутствовало «паренхиматозное» прокрашивание всей окружающей ткани мозга. Распространение метки у живот­ ных с почечной гипертензией всегда было более обширным. Ак­ кумуляцию метки часто можно было видеть в глиальных клет­ ках, особенно в астроцитах, в которых хорошо прослеживались все сосудистые ножки. У животных с гипертензией метка рас­ пространялась на расположенное под синим пятном в коре бе­ лое вещество. Только у животных с гипертензией дополнитель­ ное повышение АД приводило и к распространению метки, и ак­ кумуляции ее в глиальных клетках белого вещества. Во всех от­ делах мозга, где бы они ни находились, у животных с почечной гипертензией характер выхода и распространения метки был та­ ким же, как и в коре, и в подлежащем белом веществе. Типич­ ным было поражение всего микроциркуляторного русла в обла­ стях синих пятен. Хорошо определялось пропитывание стенок артериол на всем их протяжении или только сегментарно, с про­ питыванием мышечного слоя и накоплением метки периваску лярно (рис. 52). Кроме того, у животных с почечной гипертензией в процесс вовлекались артерии более крупного размера, чем у контрольных животных. Наблюдались частичное или полное пропитывание альбуминами и глобулинами их стен­ ки, выход белков, особенно альбуминов, за пределы ее в расши­ ренное периваскулярное пространство. У контрольных животных при резком повышении АД практически никогда не поврежда­ лось белое вещество и только в отдельных случаях при микро­ скопическом исследовании в нем удавалось видеть очень слабую люминесценцию меченого альбумина. У животных с гипертензи­ ей повышение проницаемости ГЭБ в белом веществе наблюда­ лось часто и было достаточно интенсивным, особенно в местах соприкосновения белого вещества с синим пятном в коре боль­ ших полушарий или в других отделах мозга.

Накопление меченого альбумина в глиальных и нервных клетках происходит очень быстро после резкого повышения АД, во время фазы увеличивающегося МК, т. е. в первые 30 с — 1 мин. Ткань мозга в подобных участках, изученная на коррес­ пондирующих срезах, окрашенных различными гистологически­ ми методами, становится нежно сетчатой, отечной, но четких Рис. 50. Более тяжелое и распространенное повреждение проницаемости ГЭБ для альбуминов, меченных синим ' Эванса, у кроликов в поздней стадии почечной гипертензии (а), чем у здоровых животных (б) при остром подъеме АД.

Рис. 52. Пропитывание альбумином, меченным синим Эванса, стенок, артерий при остром подъеме АД у кроликов с почечной гипертензией.

а — сегментарное;

б — тотальное с накоплением метки в периваскулярном пространстве.

Люминесценция (красная) меченых альбуминов. Х280;

в — выход глобулинов в ткань мозга с диффузным пропитыванием стенок сосудов.

Иммунофлюоресцентный метод Кунса. Х70.

признаков пропитывания ее альбумином не обнаруживается. По видимому, это связано с одинаковыми тинкториальными свойст­ вами структурных альбуминов и альбуминов плазмы крови, ме­ ченных синим Эванса и попавших в ткань мозга. Иначе говоря, синее пятно без люминесцентного микроскопа практически не определяется даже при специальном сопоставлении соседних срезов. Тем более, по-видимому, трудно определить на патоло гоанатомическом материале места пропитывания ткани мозга альбуминами плазмы крови.

Широкое распространение белков плазмы крови по белому веществу отметили и К. Onoyama, T. Omae (1974). О. А. Трусов (1976) показал, что при различных формах экспериментальной гипертензии у крыс в стенки артерий из просвета сосудов выхо­ дит и фибриноген. По данным автора, отложения фибрина — фибриногена в артериальных стенках в головном мозге бывают представлены в виде глыбок, нитей, конгломератов, довольно равномерно расположенных по всей толще сосудистой стенки, особенно в расширенных участках артериол. У крыс с НСГ этот процесс наблюдался чаще, чем при экспериментальной почечной гипертензии или ДОК-солевой гипертензии. Автор не анализи­ рует причин указанных различий, но мы полагаем, что они могут быть связаны с большим приростом АД у крыс с НСГ, чем при других ее видах.

Пропитывание стенок капилляров в местах синих пятен было очень четким и выражалось в люминесценции всей толщи стен­ ки, в выходе сквозь нее глобул меченого белка разной величины и формы, в накоплении метки в перикапиллярных пространствах и в перикапиллярных сосудистых ножках астроцитов. Повыше ние проницаемости венул для меченого альбумина было также выражено отчетливо. Стенки венул пропитывались альбумином, давали яркую люминесценцию метки, которая могла накапли­ ваться в периваскулярных пространствах и в сосудистых гли альных ножках.

F. Hazama и соавт. (1975) использовали в качестве метки пероксидазу хрена для изучения проницаемости ГЭБ у крыс с НСГ подлинии А2, отличавшихся особенно высокими цифра­ ми АД и наклонностью к инсульту. В этой работе по существу были подтверждены все те данные, которые еще в 1969 г. описал F. В. Byrom на основании классических опытов с почечной ги пертензией;

они соответствовали результатам наших исследова­ ний. Можно считать, что почти всегда в центре выхода метки, какой бы она ни была (имеется в виду выход белка), можно об­ наружить артериолу или капилляры с повышенной проницае­ мостью. Накопление пероксидазы хрена в нейронах или глиаль ных клетках определяется по темному продукту реакции. Эти повреждения проницаемости ГЭБ могут сопровождаться нару­ шениями микроциркуляции, кровоизлияниями, некрозами нерв­ ной ткани, подвергающимися затем рубцеванию или формиро­ ванию кист разной величины. Иногда ткань мозга может иметь только несколько разреженный вид, связанный с пропитывани­ ем ткани мозга альбуминами плазмы крови. Интересно, что на основании экспериментальной работы F. Hazama и соавт.

(1975) приходят к выводу о том, что можно считать доказанной причину массивных кровоизлияний в виде разрыва множествен­ ных аневризм.

Поскольку у больных в картине гипертонического криза весьма существенную роль играет отек мозга, было важно уста­ новить влияние на его формирование не только белков плазмы крови, но и прежде всего воды. Мы уже отмечали, что при ост­ ром повышении АД у здоровых животных происходит ее нерав­ номерное накопление как в сером, так и, особенно, в белом ве­ ществе мозга. Методом высушивания образцов ткани мозга до постоянной массы F. В. Byrom (1969) показал, что содержание воды в ткани мозга достоверно увеличивается при развитии ХГЭ у крыс по мере развития почечной гипертензии, особенно на ее поздних стадиях. Он также установил, что в участках повы­ шения проницаемости ГЭБ по отношению к альбуминам, мечен­ ным синим Эванса, имеется увеличение содержания тканевой воды. Такой локальный отек мозга, по данным автора, в боль­ шинстве очагов не сопровождается какими-либо гистологически­ ми изменениями ткани мозга. Только в отдельных участках при этом выявляются картины, типичные для злокачественной гипер­ тензии. М. В. Баранчикова также установила, что у кроликов с почечной гипертензией дополнительный прирост АД, вызванный внутривенным введением норадреналина, который сопровождал­ ся множественным повреждением проницаемости ГЭБ для альбу­ минов крови, меченных синим Эванса, также вызывал неравно мерное изменение содержания тканевой воды в разных отделах мозга. Было установлено, что как в синих пятнах, так и вне их количество тканевой воды может не изменяться или увеличи­ ваться до 6—10%, особенно в белом веществе, или снижаться.

Таким образом, можно было считать, что отек ткани мозга в большей степени обусловлен выходом воды из сосудистого рус­ ла и в связи с этим может рассматриваться как обратимый про­ цесс [Byrom F. В., 1969]. Увеличение тканевой воды вне синих пятен, отмеченное автором у крыс на поздних стадиях развития почечной гипертензии, хотя и не достигало таких степеней, как в синих пятнах, однако захватывало значительно большие по объему отделы мозга и поэтому должно бы рассматриваться как более серьезное осложнение и проявление ХГЭ, чем локальный отек хотя и богатой белком жидкостью. Именно такой вид оте­ ка сопровождается повышением ликворного давления и может приводить еще к одному осложнению — к вторичному сдавле нию вен поверхности мозга (см. ниже).

Если изменение локализации повреждения проницаемости ГЭБ у кроликов с хронической почечной гипертензией после рез­ кого дополнительного подъема АД приводило к определенным изменениям локализации выхода синих пятен, то при другом виде хронической гипертензии — при НСГ у крыс этот вопрос требовал своего изучения. Проведенное М. В. Баранчиковой и Т. В. Галайдой в нашей лаборатории исследование проницаемо­ сти ГЭБ по отношению к белкам плазмы крови, меченным три пановым синим, и содержания общей тканевой воды на ранних стадиях ее развития в веществе мозга у крыс с НСГ по сравне­ нию с этими показателями у контрольных крыс линии Вистар показало отсутствие каких-либо различий. Проницаемость ГЭБ оставалась сохранной, несмотря на достаточно высокие, но ста­ бильные цифры АД у этих животных (160—180 мм рт. ст.).

Среднее содержание общей тканевой воды в сером веществе мозги у крыс с НСГ составляло 79,4±0,2% и не отличалось от показателей у контрольных животных (79,8 ± 0,2% )• Итак, повреждение проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови и увеличение содержания тканевой воды в белом вещест­ ве при резком повышении АД возникает только у животных с длительной хронической артериальной гипертензией, которая со­ провождается не только прогрессивными сосудистыми измене­ ниями, т. е. гипертрофией и гиперплазией элементов средней обо­ лочки артерий, но и выраженным деструктивным процессом с многочисленными плазморрагиями и ангионекрозами. Только в этих случаях происходит пропитывание белого вещества бел­ ками плазмы крови, четко прослеживаемое при использовании различных специфических меток выявления этих белков.

Механизм этого процесса еще не выяснен, поскольку в белом веществе прирост МК. при СРА МК обычно менее выражен. Од­ нако сам факт более выраженного накопления тканевой воды и повреждения проницаемости ГЭБ в белом веществе мозга у жи вотных с хронической.артериальной гипертензией в ответ на до­ полнительное резкое повышение АД позволяет предположить, что в механизме повреждения белого вещества по типу отечных некрозов (локальных или диффузных) у больных с ХГЭ, особен­ но в случаях, протекающих по типу энцефалопатии Бинсвангера, принимает участие такого же рода процесс. Можно думать, что в механизме повреждения миелина при этом играет роль не только персистирующий отек мозга, т. е. увеличение количества тканевой воды. Одновременно должны увеличиваться и так на­ зываемые тканевые цилиндры (объем ткани, получающей пита­ ние от определенного капилляра), что может приводить к допол­ нительным гипоксическим состояниям. Кроме того, повреждаю­ щим воздействием должно обладать и само патологическое «микроокружение» миелина w глии богатой белком жидкостью.

Это известно еще со времени работ Б. Н. Могильницкого и со авт. (1947). Белки плазмы могут содержать противомиелиновые и противоглиальные антитела.

Как уже отмечалось, реакция АД у крыс с НСГ на введение норадреналина по сравнению с крысами линии Вистар (того жо возраста и массы) была более выраженной. У них отмечались более высокий прирост АД и его максимальные величины (рис. 53). У всех крыс с НСГ АД было высоким не менее чем 4 мин, тогда как такая реакция была только у 50% крыс линии Вистар (рис. 54). При резком повышении АД путем внутривен­ ного введения норадреналина локализация выхода метки белка у крыс линии Вистар, как и у здоровых кроликов, наблюдалась главным образом в коре больших полушарий. В глубоких отде­ лах мозга выхода метки белка не было. Некоторые различия в локализации выхода метки белка у крыс линии Вистар и у здо­ ровых кроликов побудили провести специальное изучение ангио архитектоники зон смежного кровоснабжения и венозного оттока у крыс. Проведенная работа показала, что хотя локализация зоны смежного кровоснабжения у |крыс принципиально не отли­ чается от таковой у кроликов, некоторые различия в локализа­ ции имеются (рис. 55, с. 164). Они заключались в том, что в лоб­ ной доле зона смежного кровоснабжения у крыс располагается не параллельно срединной щели, а идет несколько отклоняясь к наружной поверхности лобных долей. Именно в этом участке у крыс линии Вистар был отмечен частый выход метки, редко наблюдаемый у кроликов. В затылочной доле зона смежного кровоснабжения у крыс также больше выходит на конвекси тальную поверхность, где часто выявлялись синие пятна метки.

Следует также подчеркнуть, что анастомозы в лобном отделе зоны смежного кровоснабжения, так же как и в области обоня­ тельного тракта, были относительно более крупными, чем у кро­ ликов, прямолинейными и постоянными.

Внезапное дополнительное повышение АД у крыс с НСГ так­ же несколько отличалось от того, что наблюдалось у кроликов с почечной гипертензией.

Общим признаком была большая устойчивость к дополни­ тельному повышению АД на ранних стадиях развития НСГ и почечной гипертонии. Это выражалось в том, что у крыс с НСГ при резком повышении АД на данной стадии повреждение про­ ницаемости ГЭБ по отношению к белковым меткам было значи­ тельно меньшим, чем у контрольных животных, и обнаружива­ лось только в области мозжечка (см. рис. 48). Большая ус­ тойчивость к острому повышению АД у крыс на ранних стадиях развития НСГ проявилась и в меньшем накоплении тканевой воды. М. В. Баранчикова показала, что если у контрольных жи­ вотных содержание тканевой воды могло увеличиваться в от­ дельных долях мозга на 1—5%, то у крыс с НСГ оно большей частью не менялось.

Приведенные данные об изменении проницаемости ГЭБ у крыс с НСГ подтверждались и теми изменениями локального МК, которые наблюдались у этих животных при дополнитель­ ном резком повышении АД. Эти изменения были мозаичными и в разных участках коры больших полушарий МК мог быть не изменен, мог быть увеличен с последующим его снижением, что вполне соответствовало результатам работ В. Johansson, В. Nilsson (1979) и L. Szabo и соавт. (1983), использовавших авторадиографический метод определения МК, а не метод Н2-клиренса, который применяли мы совместно с Л. С. Андре­ евой.

Таким образом, в работе, проведенной на крысах с НСГ, уда­ лось установить (как и в опытах на кроликах с почечной ги пертензией), что само по себе высокое АД, возникающее по мере развития различных типов хронической артериальной ги­ пертензии, до определенного срока не вызывает декомпенсации механизмов регуляции МК- Более того, возникшая гипертрофия мышечной оболочки позволяет развивать более выраженную устойчивость к высоким цифрам АД, что соответствует и дан­ ным литературы [Johansson В., 1975]. Вместе с тем исследова­ ния показали, что в реальных условиях эксперимента и, по-ви­ димому, в еще большей степени в клинике при артериальной гипертензии, как правило, имеются весьма многофакторные влияния на сосудистую систему мозга, включая и различным образом измененную реактивность разных сосудистых областей организма.

Итак, среди факторов, влияющих на формирование повы­ шенной проницаемости ГЭБ и способствующих развитию отека мозга, необходимо назвать: 1) внутрисосудистое давление в микроциркуляторном русле мозга и 2) осмотическое давление крови. На основании собственных и литературных данных мож­ но сделать вывод о том, что интенсивность отека мозга нахо­ дится в прямой зависимости от уровня внутрисосудистого давле­ ния и скорости его изменений. Если внутрисосудистое давление начинает превышать свои нормальные пределы в капиллярах по­ рядка 30 мм рт. ст., развивается отек мозга. В условиях низкого внутрисосудистого давления, например при ишемии мозга, цир куляторный фактор, определяющий быстрое развитие отека моз­ га, не играет никакой роли.

Можно считать установленным, что центральное или местное венозное давление также является весьма важным фактором, который также определяет уровень внутрисосудистого давления и тем самым влияет на развитие отека мозга. Как показали на­ ши данные, полученные совместно с В. П. Шафрановой и Т. В. Рясиной, а также данные литературы, при обсуждении фактора венозного давления необходимо учитывать два типа его возможного влияния. При нерезко выраженном затруднении венозного оттока от мозга, приводящем к небольшому повыше­ нию внутрисосудистого давления, возникает повышение тонуса мозговых артерий по типу вено-артериальных реакций, компен­ сирующих этот прирост внутрисосудистого давления.

Тяжелые степени нарушения венозного оттока способствуют развитию отека мозга при резком дополнительном повышении АД, причем при данном отеке мозга жидкость бедна белком.

Необходимо отметить существенные различия между эффек­ тами центрального АД и центрального венозного давления. Во первых, в отличие от АД венозное давление может повышаться, но не может снижаться. Во-вторых, колебания АД могут быть значительно большими, чем венозного давления. Вместе с тем, но мнению Г. И. Мчедлшвили (1985), эффект центрального ве­ нозного давления, по-видимому, следует считать примерно в 10 раз большим, чем АД, поскольку в нормальных условиях компенсация колебаний АД определяется более эффективной ауторегуляцией МК за счет системы магистральных и всех ре зистивных артерий.

При обсуждении факторов, участвующих в формировании отека мозга, необходимо отметить значение цереброваскулярио го сопротивления. Действительно, внутрисосудистое давление находится в обратной зависимости от цереброваскулярного со­ противления, т. е. чем выше последнее, тем ниже внутрисосуди­ стое давление и тем это выгоднее для организма, так как увели­ чение сопротивления сосудов мозга противостоит развитию оте­ ка мозга. Говоря о цереброваскулярном сопротивлении, необхо­ димо подчеркнуть некоторые его особенности при развитии оте­ ка мозга, когда повышение внутритканевого давления может приводить к уменьшению просвета мозговых капилляров и даже полному их закрытию. Если же одновременно с этим развива­ ются такие феномены, как гемоконцентрация и другие проявле­ ния нарушений микроциркуляции, то в капиллярах может пре­ кратиться кровоток, вплоть до полной его остановки. Такая си­ туация, вызывая вторичные ишемические изменения ткани моз­ га, включает уже другие механизмы (тканевые), усиливающие и поддерживающие те патологические условия, в которых ока­ зывается ткань мозга при развитии отека мозга, связанного с резким повышением внутрисосудистого давления.

!1 -4Г> Среди факторов, влияющих на развитие отека мозга, сущест­ венную роль может играть объем крови в сосудах мозга, кото­ рый находится в прямой зависимости от внутрисосудистого дав­ ления и объема функционирующей сосудистой системы мозга.

Последнее должно определять и такой важный параметр, как площадь, через которую происходит обмен жидкостью между кровью и мозговой тканью. Таким образом, объем крови в моз­ ге может опосредованно влиять на развитие отека мозга.

Таким же важным механизмом в развитии отека мозга сле­ дует считать осмотическое давление крови. Поскольку коллоид­ ный состав крови составляет незначительную часть общего ос­ мотического давления крови, наибольшее значение имеет ее ионный состав. Органические и недиссоциирующие соединения, даже представленные в таком большом количестве в крови, как глюкоза, также не являются существенной частью ее осмотиче­ ского давления. Интересной и важной особенностью влияния ос­ мотического давления крови, даже в экспериментальных усло­ виях при создании осмотического открытия ГЭБ, является пол­ ная обратимость его повреждающего действия на проницае­ мость ГЭБ. Таким образом, следует считать, что осмотическое открытие ГЭБ само по себе не вызывает развития отека мозга.

Это соображение весьма важно при оценке влияния больших доз норадреналина, использованных в наших исследованиях и работах многих других авторов.

Обсуждая особенности проницаемости ГЭБ при артериальной гипертензии, необходимо отметить, что при ишемическом по­ вреждении мозга проницаемость ГЭБ для белков плазмы крови нарушается не ранее, чем через несколько часов или даже суток от момента закрытия соответствующей артерии мозга. Указан­ ная отсрочка во времени повреждения ГЭБ при ишемии мозга является дополнительным аргументом в пользу представления о том, что при артериальной гипертензии основным патогенетиче­ ским механизмом повреждения сосудов и ткани мозга не могут быть спазм артерий мозга и вызываемая им первичная ишемия мозга.

Распространение жидкости по ткани мозга, как известно, идет от областей с более высоким давлением к участкам с более низ­ ким давлением, т. е. по градиенту давления. Другим фактором, способствующим развитию отека мозга, является нарушение так называемого микроокружения нервных и глиальных клеток, воз­ никающее при резком повышении АД и попадании в мозг бел­ ков крови и многих ее компонентов, в первую очередь биоген­ ных аминов и их аминокислотных предшественников. Сущест­ венно меняют микроокружение элементов нервной ткани лизо сомальные ферменты, продукты активации калликреин-кинино ген-кининовой системы, продукты деградации липидов — свобод­ ные жирные кислоты, простагландины, липоперекиси, свободные радикалы. A. Beathman (1983) показал, что ряд патохимиче ских процессов, поддерживающих развитие отека мозга, ката лизируется железом гемоглобина в случаях кровоизлияний, ча­ сто возникающих при ХГЭ.

Таким образом, можно считать, что в настоящее время для развития отека мозга необходимо длительное поддержание не­ нормального микроокружения для тканевых нервных элементов.

Как уже отмечалось, об этом свидетельствуют многочисленные работы по осмотическому открытию ГЭБ. Однократное его от­ крытие с помощью гиперосмолярных растворов никогда не ведет к развитию отека мозга [Rapoport S. I., 1976].

По-видимому, при резком повышении АД и вызываемом им повреждении ГЭБ с развитием фильтрационного отека мозга происходит и изменение механических свойств ткани мозга. Од­ нако это влияние на развитие фильтрационного отека пока не изучено. К изменению механических свойств ткани мозга с уменьшением его податливости и, соответственно, к обратному развитию отека мозга может приводить и возрастающее внут­ ричерепное давление.

Если локализация повреждения сосудов и ткани мозга при резком повышении АД как у здоровых животных, так и у жи­ вотных с хронической гипертензией хорошо известна, то некото­ рые особенности локализации сосудистых изменений у умерших от геморрагического инсульта пока изучены недостаточно. Выше было показано, что при ОГЭ у животных и у людей (патолого анатомические исследования) наиболее ранними бывают измене­ ния в коре больших полушарий мозга, причем преимущественно в зонах смежного кровоснабжения между главными артериями мозга. По нашим данным, особенностью повреждения сосудов и ткани мозга при резком повышении АД у животных с разными типами хронической гипертензии является вовлечение в патоло­ гический процесс сосудов и других отделов мозга: коры и под­ лежащего белого вещества не только в зонах смежного крово­ снабжения, но и в бассейнах главных артерий.мозга, областей подкорковых образований —более частое повреждение стволо­ вых структур и мозжечка. У больных, страдавших ХГЭ, как свидетельствуют данные литературы, отмечались в основном со­ судистые и тканевые изменения в области подкорковых обра­ зований и ствола мозга. Однако еще в 1960 г. И. Н. Шиммель описала выраженные изменения сосудов и ткани коры и подле­ жащего белого вещества у умерших в результате злокачествен­ ной артериальной гипертензии. О вовлечении в патологический процесс сосудов и ткани коры и подлежащего белого вещества и семиовального центра позволяют думать клиническая картина заболевания ХГЭ у больных, особенно в случаях с нарушения­ ми психики, а также компьютерно-томографические исследова­ ния. Выводы об обязательном повреждении коры и подлежаще­ го белого вещества подтвердили Т. С. Гулевская и И. Г. Люд ковская (1985).

Авторы установили, что у лиц, погибших от геморрагическо­ го инсульта, развившегося на фоне артериальной гипертензии, IP во всех артериях мышечного типа (на поверхности мозга и во внутримозговых) возникают обычные компенсаторно-приспосо­ бительные процессы в виде миоэластофиброза, гиперэластоза вплоть до образования эластических подушек, гипертрофии мио цитов средней оболочки артерий и удлинения сосудов с форми­ рованием извитости и даже перегибов. Авторам не удалось выявить отмеченной нами, а также В. Johansson и С. Nordborg Рис. 55. Расположение зон смежного кровоснабжения (заштрихованы) у кроликов (а) и у крыс (б) на конвекситальной (I) и базальной (II) поверхностях мозга.

(1979) большей выраженности гипертрофии в наиболее мелких артериях, что, по-видимому, связано с отсутствием морфометри ческой обработки материала и с большой длительностью ХГЭ.

Отмечено также, что в стенках внутримозговых артерий ко­ ры и белого вещества чаще, чем в пиальных артериях, были из­ менения, вызванные гипертоническими кризами, в виде плазмор рагий, фибриноидных некрозов, милиарных аневризм и изоли­ рованных некрозов средней оболочки артерий, т. е. первичный некроз, по B.Byrom (1969). Кроме того, несмотря на различную длительность гипертензии, не удалось выявить стадийности в вовлечении в патологический процесс артерий коры в разных ее отделах, прежде всего в зонах смежного кровоснабжения и в бассейнах главных артерий мозга. Однако можно думать, что отмеченная авторами однотипность изменений пиальных артерий в разных отделах коры мозга по сравнению с зонами смежного кровоснабжения связана все же с достаточной длительностью заболевания — не менее года.

Т. С. Гулевская и И. Г. Людковская (1985) описывают так­ же изменения артерий в виде истончения их мышечного слоя и даже полной атрофии с выпрямлением эластической мембраны, которые, по нашим данным, можно рассматривать как морфо­ логические эквиваленты длительно существующего СРА МК и перерастяжения сосудов. Наблюдаемые авторами изменения ткани мозга в виде очаговых выпадений нейронов или других их поражений, включая ишемические, пролиферация астроцитов, очаговая и диффузная гибель миелина с пролиферацией глии, формирование периваскулярного энцефалолизиса и мелких ла кунарных инфарктов соответствуют известным из литературы патоморфологическим изменениям ткани мозга при ХГЭ. Их можно отнести, с одной стороны, к последствиям острых повы­ шений АД со СРА МК при гипертонических кризах. С другой стороны, их можно отнести ко вторичным изменениям из-за ок­ клюзии некоторых сосудов.

Реакции иммунной системы при хронической артериаль­ ной гипертензии. Особенности нарушении мозгового кровообра­ щения при различных типах хронической артериальной гипер­ тензии, описанные выше на примере некоторых эксперименталь­ ных моделей, позволяют предположить возможность вовлечения аутоиммунных механизмов в патогенез поражения сосудов и ткани мозга в этих условиях. Действительно, наиболее значи­ тельные нарушения мозгового кровообращения, которые наблю­ даются при резком повышении АД как у здоровых животных, так и, особенно, у животных с хронической артериальной гипер тензией (почечной, СНГ или ДОК-солевой), выражаются в уве­ личении МК под более высоким, чем в норме, внутрисосуди стым давлением и сопровождаются обязательным повреждени­ ем проницаемости ГЭБ по отношению к белкам. Таким обра­ зом, само существо нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертензии несет в себе обязательную возмож­ ность контакта иммунной системы организма с антигенами нерв­ ной ткани, в основном белковой структуры.

Первые указания на аптигенность ткани мозга относятся к началу столетия, однако расшифровка, выделение и идентифи­ кация различных мозгоспецифических антигенов стала возмож­ ной только к 60-м годам и связана с определенными достиже­ ниями в области биохимии белков. В настоящее время выделено и частично даже химически идентифицировано свыше 10 мозго­ специфических антигенов. К их числу относят наиболее изучен­ ные белки, такие как нейрональный антиген 14-3-2, мозгоспеци фический астроцитариый антиген S-100. Оба белка синтезируют­ ся только с помощью мозговой РНК. В последние годы с по­ мощью электронной нммуногистохимии L. Persson и соавт.

(1978) установили, что антиген 14-3-2 располагается в плазма­ тической мембране только нервных клеток, в мембранах их эн доплазматического ретикулума, пресинантических уплотнениях, в пре- и постсинаптических мембранах. Он никогда не обнару­ живался в мембранах аппарата Гольджи, во внутренних мем­ бранах митохондрий или в нуклеоплазме нейронов. По данным указанных авторов, антиген 14-3-2 не обнаруживается ни в аст роцитах, ни в олигодендроглиоцитах, ни в каких либо тканевых элементах ненейроэктодермального происхождения. Глиальный антиген S-100 в высоких концентрациях обнаруживается в от­ ростках астроцитов, в большинстве субклеточных мембран аст IG роцитов и олигодендроглиоцитов. В меньшем количестве он со­ держится в постсинаптических мембранах и частично в плазма­ тических мембранах нейронов. Оба антигена накапливаются по мере развития мозга и появления электрической активности. На каждой стадии развития мозга и у взрослых сохраняется разни­ ца в их количестве: 14-3-2 всегда превышает S-100 в 2— раз.

В последние годы достигнуты успехи в изучении состава миелина в целом и составляющих его белков в частности. Так, если до недавнего времени считалось, что антигенность миелина определяется основным белком миелина, то в настоящее время выделяют по меньшей мере 5—6 различных белков миелина центральной и периферической нервной системы. Более того, в настоящее время установлено, что не вся молекула основного белка миелина ответственна за его энцефалито- и антигенные свойства. Из основного белка миелина выделен ряд полипепти­ дов с полностью расшифрованным аминокислотным составом и выяснено, какие из них обладают антигенными и какие энцефа литогенными свойствами [Palo J., 1978]. С этих позиций много­ компонентное™ антигенного состава миелина стали более понят­ ными ранее полученные данные о различном связывании с раз­ ными миелиновыми волокнами противомиелиновых антител, со­ держащихся в сыворотках разных неврологических больных [Ганнушкина И. В., 1974, 1976].

Кроме трех больших групп антигенов нервной ткани, к на­ стоящему времени выделен ряд других мозгоспецифических ан­ тигенов с использованием различных биохимических и иммуно химических методов, а также техники моноклональных антител.

Наиболее полно проанализировал и обобщил данные литерату­ ры и результаты собственных исследований в области проблемы мозгоспецифических антигенов М. Б. Штарк (1984). Среди этих мозгоспецифических белков необходимо назвать такие, как глиальный фибриллярный кислый белок, специфические белки синаптосом, сиалогликоиротеид GP-350, а- и аг-гликопротеиды.

Отдельную группу составляют белки, специфичные для опреде­ ленных структур мозга: обонятельных луковиц, зрительной си­ стемы голубя, ряд видовоспецифичных белков беспозвоночных и т. д.

Важные данные получили L. Persson и соавт. (1979), пока­ завшие, что микроглиоциты головного мозга животных содер­ жат антиген, характерный для мезодермальных моноцитов. Ни­ каких антигенов, выявляемых у нейроэктодермальных структур, в клетках мигроглии не обнаружено. Как и в моноцитах мезо дермального происхождения, в микроглии имеется высокий уро­ вень неспецифических эстераз, нуклеотидных фосфатаз. Их по­ верхность содержит рецепторы к IgG и к 3-му компоненту комплемента. Клетки микроглии являются единственными в моз­ ге, дающими положительную реакцию со специфической против макрофагов меченой антисывороткой.

Таким образом, при достаточно интенсивном повреждении ГЭБ, позволяющем осуществляться контакту Т- и В-лимфоци тов с аутоантигенными структурами нервной ткани, третий, обя­ зательный для иммунного ответа компонент, как это следует из работы авторов, — макрофаг — всегда присутствует в мозговой ткани и в виде микроглии принимает участие в инициировании иммунной реакции. Ранее И. В. Ганнушкина (1966, 1974, 1976) и другие показали, что при различных неврологических забо­ леваниях, в том числе при таких тяжелых, как травма мозга и нарушения мозгового кровообращения, происходит различное по выраженности повреждение ГЭБ. Кроме того, весьма различны­ ми могут быть и объем повреждения ГЭБ, и скорость восста­ новления его функциональной и морфологической целостности, и сама возможность восстановления ГЭБ, и сохранность его хронической недостаточности. Мы не останавливаемся на об­ суждении дискуссионного и пока что не решенного вопроса о наличии иммунологического надзора в мозге и особенностях его функционирования.

Отражением различных проявлений аутоиммунного процесса при любом заболевании следует считать те или иные сдвиги в иммунной системе, как в периферической крови, так и в лик воре.

В настоящее время можно считать установленным, что при развитии разных типов хронической гипертензии у больных воз­ никает сенсибилизация к различным мозгоспецифическим анти­ генам. Так, появление противомозговых антител у больных с ги­ пертонической болезнью обнаружили Э. М. Полиенко (1971) и А. С. Ниязбекова (1972). При этом было выявлено более тя­ желое течение заболевания у больных с наличием антител. Кро­ ме того, А. С. Ниязбековой удалось показать, что более легкое течение преходящих нарушений мозгового кровообращения со­ провождается не только меньшими титрами противомозговых антител, но и их сродством преимущественно к стенкам сосудов, выявляемым с помощью иммунофлюоресцентного метода Кунса в его непрямой модификации (рис. 56). При более тяжелом те­ чении процесса — многократных преходящих нарушениях мозго­ вого кровообращения у больных с гипертонической болезнью выявлялись более высокие титры противомозговых антител и их комплементарность не только к стенкам сосудов, но и к те­ лам и отросткам нейронов. По существу к тому же выводу при­ ходят Т. Gudbrandsson и соавт. (1981), стимулируя Т-лимфоци ты разными антигенами. У больных злокачественной формой гипертонической болезни выявлены достоверно более высокая реактивность Т-лимфоцитов по отношению к антигену из стенки аорты по сравнению с реактивностью Т-лимфоцитов у конт­ рольной группы исследуемых, а также отсутствие различий в этой реактивности по отношению к фитогемагглютинину и кон канавалину А. При этом Т. Л. Демина (1982) установила, что по мере утяжеления нарушений мозгового кровообращения (ишемического инсульта) у больных с атеросклерозом и гипер­ тонической болезнью нарастает угнетение Т-системы и активи­ руется В-система лимфоцитов.

При этом Ю. А. Малашхия (1978) установил, что содержание иротивомозговых антител в ликворе повышается раньше, чем в крови, при нарушениях мозгового кровообращения, по он не вы­ явил зависимости между содержанием противомозговых анти­ тел и иммуноглобулинов в ликворе и крови. Вместе с тем, как это неоднократно отмечалось выше, сам характер нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертензии позво­ ляет считать, что возникающее при этом повреждение ГЭБ, при­ водя к контакту аутоантигенов мозга с иммунной системой ор­ ганизма, может сопровождаться различными типами иммунной реакции. В данном случае речь идет о возможности возникнове­ ния как первичного иммунного ответа, так и иммунного ответа вторичного типа. Действительно, при анализе работ, в которых проводилось изучение гуморального иммунного ответа у таких больных, становится очевидным, что многие положения все еще остаются неясными. К их числу можно отнести изменение и титров иротивомозговых антител, и характера их сродства па ранних стадиях заболевания только к сосудистым стенкам, а по мерс развития процесса — и к другим компонентам нервной ткани, включая появление даже антинейрональных антител.

В частности, появление противососудистых антител, которые не являются органоспецифическими, так как фиксируются на со­ судистых стенках самых различных органов — печени, почки, се­ лезенки (а не только мозга), — позволяет считать, что можно ожидать возникновения новых и повторных повреждении сосу­ дистых областей в мозге вследствие текущего сосудистого про­ цесса и из-за участия в нем этих противососудистых антител.

Иными словами, можно действительно предположить, что в воз­ никающем иммунном ответе у больных с разной тяжестью и продолжительностью артериальной гипертензии с нарушениями мозгового кровообращения должно происходить формирование чаще всего вторичного иммунного ответа. При указанном виде патологии мозга для иммунной системы при каждом гипертони­ ческом кризе и повреждении ГЭБ могут становиться доступны­ ми такие антигены мозга, с которыми она уже имела контакт.

Вместе с тем можно предположить, что при развитии болезни может возникать и первичный иммунный ответ по отношению к антигенам, впервые оказавшимся доступными для иммунокомпе тентных клеток на какой-то стадии заболевания, и/или к видо­ измененным «вторичным» антигенам.

С целью ответа на этот вопрос мы совместно с Л. В. Комель ковой и Л. А. Калашниковой определяли содержание различ­ ных классов иммуноглобулинов (М, A, G) в сыворотке крови больных с артериальной гипертензией и неврологическими нару­ шениями разной тяжести с использованием метода радиальной иммунодиффузии в агаре (по Манчипи). Контрольную группу составили 37 здоровых лиц с нормальным содержанием имму­ ноглобулинов: М — 1,26±(),33 г/л, А —2,15 ±0,03 г/л и G — 11,98±0,2 г/л. Все больные были подразделены на три группы.

В первую группу вошли больные с кризовым течением гипертен­ зии без четких симптомов очагового поражения головного мозга.

Средняя длительность артериальной гипертензии у них состав­ ляла 13 лет. АД во время кризов повышалось до 250/100— 250/130 мм рт. ст. Вне криза у данной группы больных была от­ мечена тенденция к увеличению классов lgM и IgA и тенденция к снижению IgG. Вторую группу составили больные, у которых течение артериальной гипертензии осложнялось ишемнческими нарушениями мозгового кровообращения. Средняя длительность заболевания и высота АД у них существенно не отличались от таковых у больных первой группы. Очаговая симптоматика ост­ рого периода инсульта чаще всего быстро исчезала. Исследова­ ние иммуноглобулинов в разные сроки инсульта выявило только тенденцию к увеличению IgA при отсутствии существенных из­ менений lgM и IgG. Третью группу составили больные ХГЭ.

Эти больные в течение довольно длительного времени (в среднем 20 лет) страдали артериальной гипертензией, тя­ жесть которой была различной, а АД повышалось до 200/100— 250/140 мм рт. ст. или было несколько ниже (170/100— 180—130 мм рт. ст.). В анамнезе у всех больных отмечались на­ рушения мозгового кровообращения с локализацией очагов преимущественно в глубоких отделах полушарий головного моз­ га и в стволе. Постепенно или после инсультов у больных появ­ лялись симптомы, указывавшие на двустороннее множественное повреждение мозга: подкорковый или псевдобульбарный син­ дром, снижение интеллекта, нарушение функции тазовых орга­ нов, мозжечковые симптомы. Отмеченные клинические особенно­ сти, а также результаты дополнительных исследований позво­ лили диагностировать ХГЭ. Именно у данной группы больных было достоверно увеличено содержание IgA до 2,61 ±0,14 г/л.

У больных с выраженным прогредиентным течением заболева­ ния было отмечено почти двукратное увеличение содержания IgM до 2,11 ±0,26 г/л. У больных без резкой выраженности про гредиснтного течения уровень IgM но был существенно изме­ нен. Содержание IgG было увеличено, но недостоверно. ' Таким образом, исследование показало наибольшие измене­ ния содержания иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с тяжелыми и распространенными поражениями мозга. При этом была отмечена тенденция к увеличению содержания IgA.

Это соответствовало и ранее полученным данным ряда авторов, однако интерпретация указанного сдвига в настоящее время за­ труднительна.

Повышение количества IgM, особенно у больных с ХГЭ, по­ зволяет думать о том, что в процессе развития данного пораже­ ния головного мозга возникают дополнительные и более глубо­ кие повреждения проницаемости ГЭБ, способствующие контакту иммунной системы с новыми мозговыми антигенами или приво­ дящие к появлению «вторичных» антигенов. Именно повышение уровня IgM дает основание считать, что у больных наряду со вторичным продолжается и первичный иммунный ответ. Как из­ вестно, наиболее характерными иммуноглобулинами для пер­ вичного иммунного ответа являются иммуноглобулины клас­ са М, к которым только спустя определенное время присоеди­ няется синтез иммуноглобулинов классов G и А [Петров Р. В., 1976]. Отсутствие изменений уровня IgG или даже его сниже­ ние, по-видимому, можно рассматривать как ложное. Мы счита­ ем, что повышение проницаемости ГЭБ, характерное для нару­ шений мозгового кровообращения у больных артериальной ги пертензией, позволяет какой-то части белков крови проникать в ткань мозга, фиксироваться там на соответствующих антиге­ нах и, таким образом, исчезать из сыворотки крови. В настоя­ щее время имеются многочисленные экспериментальные данные, демонстрирующие проникновение в ткань мозга не только аль­ буминов, но и глобулинов при резком повышении АД (см.

рис. 52, в) [Ганнушкина И. В. и др., 1971, 1975;

Onoyama К., Отае Т., 1973J. Более того, И. В. Ганнушкина и Т. М. Царего родцева (1968) показали, что при травматическом повреждении ГЭБ у животных с экспериментальным аллергическим энцефа ломиелитом и высокими титрами циркулирующих противомоз говых антител их количество резко падает, иногда до неопреде­ ляемых величин, а в ткани мозга при этом начинает выявляться фиксация противомозговых антител по ходу раневого канала и в периваскулярных пространствах.

Таким образом, по-видимому, можно говорить о двух типах иммунного ответа, наблюдающегося у больных артериальной ги пертензией, и в первую очередь у больных ХГЭ. С одной сторо­ ны, наличие повышенного уровня IgM может указывать на то, что к обычному для таких больных вторичному иммунному от­ вету может присоединяться первичный иммунный ответ. Послед­ ний должен расцениваться как признак прогредиентности про­ цесса, указывающий на то, что у больных значительно повреж­ дается проницаемость ГЭБ по отношению как к белкам плазмы крови, так и к мозгоспецифическим белкам. Повышенный син­ тез IgM позволяет также сделать вывод о том, что данный не­ сложный и доступный для любого неврологического отделения тест можно использовать для получения информации о прогре­ диентности текущего заболевания, оценки характера патологи­ ческого процесса и его,прогноза.

С другой стороны, у больных с артериальной гипертензией наблюдается как бы состояние псевдоблагополучия, которое может выражаться в отсутствии изменений в уровне иммуногло­ булинов, если основной процесс позволяет проникать иммуно­ глобулинам в ткань мозга, фиксироваться там и тем самым уменьшать количество циркулирующих антител и иммуноглобу­ линов.

Подтверждение тому, что при ХГЭ происходит сенсибилиза­ ция организма к мозговым антигенам, можно видеть в предва­ рительных результатах реакции подавления прилипания лейко­ цитов при инкубации лейкоцитов с различными мозговыми ан­ тигенами. В работе, проведенной в нашей лаборатории И. Г. Жирновой, было показано, что в отдельных случаях ХГЭ процент подавления прилипания лейкоцитов может достигать 80—100% при норме не более 30%.

Итак, можно сказать, что при развитии ХГЭ у больных уда­ ется определять состояние повышенной чувствительности к моз­ говым антигенам, которое обусловлено изменением реактивно­ сти Т- и В-систем иммунитета. Хотя многие вопросы об измене­ нии иммунологического статуса при этой нозологической форме еще нуждаются в дальнейшем изучении, все же можно предпо­ ложить, что прогредиентность течения заболевания, вовлечение многих областей мозга в патологический процесс обусловлены не только самими сосудистыми изменениями. По-видимому, лица, у которых гипертоническая болезнь приводит к развитию ХГЭ относятся к числу сильно реагирующих на мозговой антиген по своему иммунореактивному генотипу.

Некоторые особенности морфофункциональных изменений эритроцитов при развитии хронической артериальной гипертен зии и изменения реологических свойств крови. В последние годы в литературе все большее внимание уделяется состоянию реоло­ гических свойств крови при нарушениях мозгового кровообра­ щения. Так, установлено, что при развитии ишемического ин­ сульта происходит своеобразное изменение свойств крови. Одно­ временно с замедлением кровотока наблюдается изменение соот­ ношения количества форменных элементов и плазмы крови, воз­ никает феномен «plazma skimming». В мелких сосудах на мик роциркуляторном уровне из-за развития гипоксических измене­ нии в ткани мозга и сосудистых стенках происходит потеря жидкой части крови и формируется гемоконцептрация, затруд­ няющая тканевое кровообращение. Кроме того, усиливается аг­ регация форменных элементов крови, особенно тромбоцитов и эритроцитов, зависящая и от изменений синтеза простаноидов сосудистым эндотелием. Все эти сложные и еще не вполне изу­ ченные процессы привлекали к себе внимание в конце 60-х го­ дов после исследований Л. G. Waltz (1967), J. S. Meyer (1966, 1967), а также наших работ по изучению состояния микроцир­ куляции в ниальных сосудах при окклюзии различных артерий поверхности мозга [Ганпушкина И. В., 1964, 1966, 1969, 1973] и ряда других.

Состояние элементов крови при артериальной гипертензип заинтересовало ученых только в последние годы после исследо­ ваний В. Н. Миртовской и соавт. (1980, 1981), показавших из­ менение формы эритроцитов у больных на разных стадиях раз­ вития ХГЭ. В нашей лаборатории в 1984 г. изучалась форма эритроцитов по мере развития артериальной гипертензип у крыс с НСГ [Сухорукова Л. И., 1984], а также форма эритроцитов по мере развития сосудистого процесса у больных, их деформи­ руемость и осмотическая резистентность (Ибрагимова Л. Ы., 19841.

Изучение особенностей формы эритроцитов с помощью раст­ ровой электронной микроскопии позволило установить, что у контрольных крыс линии Вистар эритроциты имеют в основном нормальную дискоидную форму, хотя обнаруживаются отдель­ ные клетки с измененной формой по типу шизоцптов и стома тоцитов. Агрегаты эритроцитов обычно состояли из дискоцнтон, образуя формы монетных столбиков (рис. 57). У крыс с НСГ на ранних стадиях развития (в возрасте 8 мес) наблюдалась тенденция к образованию сфероидных форм эритроцитов, уве­ личению куполообразных клеток и клеток с утолщением крае­ вой поверхности эритроцитов (рис. 58, а). Агрегациопиая спо­ собность была слабо выражена. У животных с более длительной гипертензией (Ю'/г мес) выявлялось много измененных эритро­ цитов: складчатых, фасетчатых и шиповидных (рис. 58,6). На еще более поздних стадиях развития гипертензии (через 1 год) была отмечена тенденция всех эритроцитов к некоторой сферо идпости и изменениям их агрегационной способности. Агре­ гация эритроцитов нередко носила характер образования довольно крупных, но «рыхлых» конгломератов клеток (рис. 58, в).

Итак, у крыс с НСГ на ранних стадиях гипертензии отмеча­ ется изменение формы эритроцитов, что может указывать на ухудшение их физиологической деформируемости, на более поздних стадиях — изменение их агрегационной способности [Чернух А. М. и др., 1981;

Левтов В. А. и др., 1982]. Таким об­ разом, изменения их агрегационной способности имеют опреде­ ленную стадийность, зависящую от сроков развития гипертен­ зии.

Анализ данных, полученных при изучении агрегационной ак­ тивности тромбоцитов, показал, что у крыс с НСГ выявляется тенденция к ее повышению [Высоцкая В. Г., 1983]. В частности, у одной из крыс с особенно высоким АД (230 мм рт. ст.) показа­ тели агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ в 3 раза пре­ вышали эту величину у крыс-нормотоников. Особый интерес, по мнению В. Г. Высоцкой, представляло то, что у этой крысы при высокой агрегационной активности сохранялась спо­ собность тромбоцитов к дезагрегации, которая составляла 32-50%.

Эти данные согласуются с клиническими исследованиями 3. А. Суслиной и В. Г. Высоцкой (1983), позволившими устано­ вить, что у больных со стабильной формой артериальной гипер­ тензии имеется тенденция к ухудшению реологических свойств крови и что при развитии гипертонических церебральных кризов резко повышается агрегационная способность тромбоцитов.

У всех больных с тяжелой формой гипертонической болезни и особенно при наличии цереброваскулярных нарушений отсут­ ствовала способность тромбоцитов к дезагрегации. Сохранность дезагрегационной способности тромбоцитов у крыс с НСГ, ио видимому, отражает сохранность компенсаторных механизмов в связи с небольшим сроком гипертензии у этих живот пых по сравнению с весьма длительными ее сроками у больных.

Еще более выраженные изменения морфофункциональных свойств эритроцитов были установлены Л. Н. Ибрагимовой (1984). Автору удалось показать, что у больных с нарушениями мозгового кровообращения, вызванными артериальной гипертен зией разного генеза и атеросклерозом, возникают однонаправ­ ленные изменения этих свойств эритроцитов. Последние выра­ жаются в увеличении шиловидных и патологических форм эрит­ роцитов при уменьшении числа нормоцитов. Было установлено, что эти сдвиги находятся в определенной зависимости от дли­ тельности артериальной гипертензии, а также от распространен­ ности атеросклеротического процесса. Выраженность морфо функциональных изменений эритроцитов усиливалась и при большей частоте нарушений мозгового кровообращения и тяжести общемозговых и локальных неврологических симп­ томов.

Заметно снижалась деформируемость эритроцитов у больных с нарушениями мозгового кровообращения, в частности при мозговом инсульте. При этом была выявлена обратная корре­ лятивная зависимость между степенью морфологических изме­ нений эритроцитов и нарушением их деформируемости.

Как показали исследования Л. Н. Ибрагимовой, имеется прямая зависимость между показателями вязкости крови, агре­ гации эритроцитов и изменениями морфофункциональных свойств эритроцитов, что позволило автору прийти к выводу о негативном влиянии всего этого комплекса факторов на микро­ циркуляцию при нарушениях мозгового кровообращения. Это имеет важное значение, поскольку в патогенезе гипертоническо­ го криза и СРА МК. как одного из главных проявлений нару­ шений мозгового кровообращения весьма существенную роль играет возникновение фильтрационного отека ткани мозга, при котором в ткань мозга уходит часть жидкости крови, в резуль­ тате чего может возникать выраженная гемоконцентрация. При­ веденные данные говорят также и о необходимости коррекции этих количественных и даже качественных изменений эритро­ цитов.

Значение гидродинамического сопротивления (ГДС) крови при нарушениях мозгового кровообращения. Рассмотрение па­ тогенеза ОГЭ и ХГЭ нам казалось важным дополнить обсужде­ нием ряда работ, начатых в 1980 г. совместно с проф. С. С. Гри­ горяном, кандидатом физ.-мат. наук В. М. Каменевой и А. А. Шахназаровым Института механики МГУ им. М. В. Ломо­ носова. Речь идет о значении изменений так называемых теку­ чих свойств крови для регуляции МК как в нормальных усло­ виях, так и при некоторых видах нарушений мозгового кровооб­ ращения, в частности при острой и хронической артериальной гипертензии.

В последние годы многие исследователи показали, что при различных видах нарушений мозгового кровообращения проис­ ходят изменения реологических свойств крови. Эти исследова­ ния были начаты в 1947 г., когда в лаборатории, руководимой Б. Н. Клосовским, Е. Н. Космарская (1947) впервые установи­ ла резкое замедление передвижения форменных элементов кро­ ви и «синюшность» эритроцитов, появлявшиеся уже в первые минуты после выключения передней или средней мозговых арте­ рий. В последующих работах И. В. Ганнушкиной (1959, 1968, 1973), J. S. Meyer (1958, 1959), A. G. Waltz (1965, 1967) и дру­ гих исследователей, выполненных в конце 50-х — начале 60-х го­ дов и обобщенных нами в монографиях [Ганнушкина И. В., 1973;

Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., Рясина Т. В., 1977], изменения реологических свойств крови при развитии различных ишемических повреждений мозга были описаны более детально.

Выявлены такие изменения крови, как гемоконцентрация, и, на­ против, обеднение ее форменными элементами. Установлено, что при необратимых изменениях ткани мозга и прекращении ути­ лизации кислорода цвет эритроцитов меняется не в сторону их еще большей «синюшности», а в обратную, в связи с чем они становятся даже более красными в венах, чем в артериях, что, конечно, является кажущимся и зависит от более тонких и про­ зрачных стенок вен по сравнению с артериями1. Было отмечено, что в условиях окклюзии различных артерий мозга очень быст­ ро начинается процесс склеивания форменных элементов крови.

Развиваются микроэмболии этими сгустками более мелких ар­ терий с прилипанием их к сосудистым стенкам, последующим развитием тромбов и образованием вторичных очагов нарушений мозгового кровообращения в бассейнах дополнительно повреж­ денных сосудов. Описания нарушенного при ишемии кровообра­ щения были дополнены данными об изменениях метаболизма У ' Однако феномен «покраснения вен» является важным признаком глубо­ ких нарушений метаболизма ткани мозга.

снижении напряжения кислорода в ткани мозга, увеличении со­ держания в нем углекислоты, снижении рН, изменении ионного состава. Именно тогда создавалось представление об относитель­ ной и абсолютной гиперемии, были изучены многие параметры энергетического метаболизма, обмена аминокислот, липидов.

Изучение патохимии ткани мозга продолжается по настоящее время с привлечением внимания к состоянию биомембран, сво­ бодных радикалов кислородного и другого генеза;

к таким процессам, каким является перекисное окисление липидов;

к зна­ чению продуктов метаболизма непредельных жирных кислот, в том числе арахидоновон, простаноидов и иростаглапдинов;

к роли аминокислот, особенно предшественников нейротрансмит теров и т. д.

Тогда же была показана целесообразность борьбы с изме­ нениями свойств крови в бассейне закрытой артерии, с ее гемо концентрацией, «сладжем» и образованием потоков чистой плаз­ мы или крови, резко обедненной ее форменными элементами.

Для этого использовали различные вещества, способствующие гемодилюции, и прежде всего было детально изучено действие декстранов с разной молекулярной массой [Waltz A. G. et al., 1967].

При развитии нарушений мозгового кровообращения у боль­ ных с артериальной гипертензией, особенно при гипертониче­ ских кризах, также было констатировано изменение свойств крови. В ткани мозга при этом возникает гемоконцентрация из за острой потери кровью воды и часто воды и белков. Выше бы­ ло показано изменение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов [Лебедева Н. В. и др., 1980, 1981;

Высоцкая В. Г.

н др., 1983], изменение формы и способности к деформации эритроцитов, причем не только у экспериментальных животных (крысы со НСГ), но и у больных с разными типами нарушений мозгового кровообращения [Сухорукова Л. И., 1983;

Ибрагимо­ ва Л. В., 1984]. Выше мы также показали весьма существенные изменения микроциркуляции в различных областях мозга, изу­ ченные к настоящему времени как при остром повышении АД, так и при различных типах хронической артериальной гипер тензии и дополнительном повышении АД (независимо от спосо­ ба его повышения). Как было установлено, одной из главных причин формирования гемоконцентрации и других видов нару­ шений микроциркуляции является резкое усиление фильтрации в ткань мозга различных компонентов плазмы крови, включая и воду, и различные биологически активные вещества (кате холамины, белки и т. д.).

Таким образом, для более полного представления о патоге­ незе нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертензии и возможности дополнительного обсуждения тео­ рий патогенеза этих нарушений важно было выяснить значение ГДС крови в этих условиях и при ишемических нарушениях кровообращения. Действительно, до последнего времени реак 12—466 тивпость сосудов мозга изучали по их ответу па сдвиги внутри сосудистого давления, на изменения химического состава крови, -;

кзо- и эндогенные нервные влияния. Вместе с тем значение од­ ной из существенных характеристик крови- ее способности к движению но сосудистому руслу — оставалось вне внимания ис­ следователей. Эти свойства крови мы изучали с помощью спе­ циального экспериментального приема — введения в циркуля­ цию животным специального высокомолекулярного линейного полимера в очень низких концентрациях, порядка 10 в г/мл,что не меняло вязкость крови. Использовали полиэтиленоксид WSR-301 (полиокс)—синтетический препарат с молекулярной массой около 4Х106, который в растворах низких концентраций снижает ГДС различных жидкостей, в том числе и крови, в тур­ булентном режиме течения согласно эффекту Томса (Toms В. А., 1948]. Иначе говоря, эффект Томса заключается в том, что в турбулентном режиме течения жидкости, к которой добавлен высокомолекулярный полимер, происходит значительное сниже­ ние ее ГДС. Доказано, что при этом полимер оказывает свое влияние не благодаря его адсорбции па стенках труб, по кото­ рым протекает жидкость, а воздействуя на весь поток [Григо­ рян С. С. и др., 1979]. Считается, что благодаря своей длинной молекуле полимер может уменьшать, как бы гасить турбулент­ ность потока или не давать ей возникать, т. е. приближает по­ ток к ламинарному, несмотря на высокие числа Рейнольдса (рис. 59). Важно подчеркнут!), что в ламинарном режиме тече­ ния жидкостей при добавлении таких растворов изменений за­ кона сопротивления не происходит. На графике это изображено в виде прямо пропорциональной зависимости расхода текущей жидкости от давления (в первой его части), соответствующей ламинарному характеру течения жидкости. При переходе к тур­ булентному режиму течения, как известно, часть энергии потока тратится на преодоление возникающего ГДС жидкости, из-за чего ее расход становится меньшим, изображенным па графике толстой кривой. Эффект Томса заключается в том, что снижение расхода жидкости (при тех же давлениях) оказывается мень­ шим, т. е. объем жидкости, проявляющей эффект Томса, бывает большим (на графике — пунктирная часть кривой).

Течение крови происходит в ламинарном режиме, а, судя но линейным скоростям потоков крови, даже в аорте нет турбулент­ ного режима потока. В таком случае добавление к циркулирую­ щей крови полимера не должно ничего изменить. Однако физио­ логическая способность эритроцитов к агрегации и дезагрега­ ции, их способность деформироваться и совершать неупорядо­ ченные движения на фоне среднего течения в сосудах животных и человека, пульсирующий поток крови в крупных сосудах — все это может привести к изменению гидродинамических харак­ теристик потока и как следствие к изменению ГДС. Все пере­ численное может создавать так называемую квазитурбулент­ ность в потоке крови, т. е. некоторые отступления от идеальной ламинарности потока, несмотря на недостаточно высокие для создания турбулентного потока скорости крови, как уже отме­ чалось, даже в аорте.

Поскольку все эти отклонения от совершенной ламииарпостп течения создают дополнительные сопротивления, С. С. Григорян и соавт. (1976, 1977) предполагают, что в крови в нормальных условиях для «облагораживания» кровотока должны находиться какие-то естественные биополимеры. Это было доказано С. С. Григоряном и соавт. (1976) в опытах на трубках, — авто­ ры установили, что кровь и плазма проявляют эффект Томса.

В последующих работах авторов (1978) было показано, что вве­ дение синтетических полимеров животным вызывает снижение АД без изменения диаметров сосудов брыжейки и мышц. Гид­ родинамическое происхождение этого снижения АД было дока­ зано в специальной серии опытов с перфузией под постоянным давлением изолированных конечностей крыс с максимально рас­ ширенными сосудами: при добавлении в перфузат указанных полимеров возникало резкое увеличение расхода жидкости [Ро­ дионов И. М. и др., 1978]. Данный эффект полимеров был ис­ пользован в ряде моделей нарушения общей гемодинамики. Па пример, введение полиокса после геморрагического шока приво­ дило к восстановлению АД за счет более эффективной мобили­ зации депонированной крови и улучшения микроциркуляции.

В случаях экспериментальной почечной гипертензии у кроликов, согласно данным А. Л. Антелавы (1986), введение полиокса сни­ жало АД, причем у крыс этот эффект был достаточно длитель­ ным [Григорян С. С. и др., 1976, 1978].

Использование указанного полимера для снижения ГДС кро­ ви и решения вопроса о значении этих изменений при артериаль­ ной гипертензии позволяло усилить или воспроизвести эффект Томса и проследить за состоянием некоторых важных парамет­ ров системной и церебральной гемодинамики в организме при этих условиях, а также ряда физиологических характеристик са­ мой крови, возникающих как первая реакция на это воздействие.

В опытах на кроликах под уретановым, барбамиловым и этаминал-натриевым наркозом и под местной анестезией, дости­ гавшейся послойным введением 0,25% раствора новокаина, было установлено, что полиокс в указанной концентрации не повыша 12* Таблица Показатели осмотической концентрации (осмолярности), рН, Рп2 и Рсоа артериальной крови кроликов при введении полиокса ет проницаемости ГЭБ для меченного синим Эванса альбумина крови. Он не изменяет рН крови. Измерение осмотической кон­ центрации плазмы крови с помощью автоматического осмометра спустя 1 ч 15 мин—1 ч 30 мин от начала опыта, когда живот­ ное подготовлено к эксперименту, показало, что она была нор­ мальной и не изменялась после введения полимера (табл. 5).

Введение полиокса не изменяло рН артериальной крови, по сопровождалось небольшим, хотя и достоверным увеличением парциального давления кислорода в артериальной крови (не превышавших нормальных величин) всего на 5—9%, т. е. на 10—30 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови после введения полиокса также достоверно, хотя и не резко снижалось (этот показатель оставался на нижних границах этого показателя в пределах нормы).

Отмеченное увеличение оксигенации артериальной крови и некоторая гипокапния позволяют предполагать улучшение газо­ обмена в легких, поскольку не было отмечено изменений коли­ чества дыхательных движений или их глубины. Не изменялась частота сердечных сокращений, но минутный объем, как пра­ вило, снижался на 5—40% по сравнению с исходными величи­ нами. Интересно, что время циркуляции не изменялось в тех опытах, в которых минутный объем снижался незначительно.

При существенном снижении минутного объема определялось замедление времени циркуляции.

В противоположность этому введение полиокса достоверно часто приводило к снижению АД, причем этот эффект для каж­ дого животного был индивидуальным, но максимально прояв­ лялся только после окончания введения всей рассчитанной дозы.

Индивидуальная реакция на полиокс выражалась в разной сте­ пени снижения АД при, казалось бы, одинаковых других харак­ теристиках животных.

Наиболее частым было снижение АД на 5—25% от исходно­ го уровня, хотя в отдельных опытах при той же дозе и скорости введения препарата АД снижалось всего на 2—4%, или, напро­ тив, значительнее —на 30—40%. В отдельных случаях гипотен­ зивный эффект отсутствовал (рис. 60). Частота и выраженность гипотензивного эффекта не зависели от уровня исходного АД, хотя можно было отметить тенденцию к более выраженному снижению АД у животных с высокими исходными показателя­ ми АД, а также у всех животных, опыт на которых проводили под местной анестезией. Интересно, что выраженность гипотен­ зивного эффекта не зависела и от предшествующих других экс­ периментальных вмешательств: забора крови для определения осмолярной концентрации, рН и парциального давления газов крови, введения раствора синего Эванса и т. д.

Специальный анализ величины снижения систолического и диастолического давления показал, что снижение среднего АД может происходить как за счет равномерного снижения и систо­ лического и диастолического давления, так и за счет более зна­ чительного снижения только систолического давления (рис. 61).

Можно думать, что те дополнительные «возмущения» в структу ре потока, которые более выражены в фазу систолы, могут в большей степени быть подвержены влиянию полиокса. О спра­ ведливости этого предположения свидетельствовало изменение характера флоуметрической кривой, полученной па общей сон­ ной и бедренной артериях при определении в них объемного кровотока. Было установлено, что введение полиокса приводит к достоверному отставанию прохождения пика пульсового объе­ ма крови, более выраженному в бедренной артерии, по срав­ нению с исходными цифрами, что скорее всего связано с боль­ шей отдаленностью от сердца бедренной артерии. Одновременно было отмечено изменение самого характера флоуметрической кривой: в 2 из 14 измерений в общей сонной артерии и в 7 m 9 измерений в бедренной артерии исчезала характерная пульсо­ вая флоуметрическая кривая. Вместо нее обнаруживалась со­ вершенно своеобразная кривая без признаков пульсового перс носа объема крови. Кровоток приобретал как бы более равно­ мерный характер. При этом в общей сонной артерии часто сни­ жался объемный кровоток, тогда как в бедренной артерии сни­ жения кровотока не наблюдалось.

Поскольку кровоток в общих сонных артериях снижался на фоне снижения АД, можно было предположить, что в противо­ положность ранее полученным С. С. Григоряном и соавт. (1978) данным об увеличении органного кровотока в сосудах брыжей­ ки лягушки, которое осуществлялось без изменения диаметра этих сосудов, кровоток в мозге будет снижаться. Однако изме­ рение локального МК методом Н2-клиренса, проведенное А. Л. Антелавой и Л. С. Андреевой, показало, что в первые 10 мин он вообще не меняется ни в сером, пи в белом веществе.

Более того, в сером веществе, где механизмы регуляции МК считаются более совершенными, локальный МК не изменялся и в последующие 30—40 мин, когда АД обычно снижалось еще больше. В противоположность этому в белом веществе к дан­ ному сроку (хотя и не во всех опытах) было отмечено снижение локального МК.

Можно было предположить, что поддержание локального МК на постоянном уровне при сниженном АД осуществляется пу­ тем обычной вазодилататорной реакции. Изучение реакции пи альных сосудов через «окно» в черепе, проведенное В. П. Шаф­ рановой и Т. В. Галайдой с помощью микрофотографирования и нами посредством микрокиносъемки, показало совершенно иную картину. Во всех опытах удалось отметить побледнение поверхности мозга, связанное с сужением наиболее мелких со­ судов (рис. 62). При этом диаметр более крупных артерий не менялся или же суживался (рис. 63).

Таким образом, можно думать, что при сохранных механиз­ мах регуляции МК поддерживается на постоянном уровне в ус­ ловиях снижения ГДС крови благодаря активной сосудосужи­ вающей реакции, которая предупреждает увеличение кровотока при снижении ГДС крови. Иначе говоря, сосудистая система мозга, по-видимому, обладает чувствительностью к некоторым реологическим свойствам крови, а именно к снижению ее ГДС.

Более того, сосудистая система, по-видимому, может реаги­ ровать на снижение ГДС крови, переходя как бы на более эко­ номный режим работы — сниженный минутный объем при пере­ носе крови с менее выраженным пульсовым объемом.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.