WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР И. В. ГАННУШКИНА Н. В. ЛЕБЕДЕВА Гипертоническая ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1987 КПК 54.10 Г19 УДК «10.12-008.331.1-06:616.831 Рецензенты: Л. М. Гурвич. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Различные краски, являясь чужеродным материалом, могут обладать более или менее выраженной токсичностью, которой при проведении исследований проницаемости ГЭБ обычно пре­ небрегают, поскольку сравниваются результаты экспериментов в подопытной и контрольной группах. Определенным токсиче­ ским влиянием может обладать и широко используемый раствор синего Эванса. Так, был выявлен возможный его вазодилата торный эффект при проведении микрокиносъемки сосудов по­ верхности мозга С. Г. Коммом, Т. В. Рясиной, Т. В. Галайдой и А. Л. Антелава. Дополнительно проведенное изучение вазо дилататорного и гипотензивного эффекта синего Эванса нами совместно с В. П. Шафрановой, Л. С. Андреевой, Т. В. Галай­ дой, А. Л. Антелавой и М. В. Баранчиковой позволило устано­ вить, что малые дозы этой краски (1—2,5 мл/кг 2% раствора) не вызывают у кроликов гипотензивного эффекта или он соот­ ветствует таковому при введении соответствующего количества изотонического раствора хлорида натрия. Была показана важ­ ность медленного введения краски, которое могло бы обеспе­ чить полное связывание ее с альбуминами крови. При использо­ вании большей дозы (4—5 мл/кг) в 60% случаев возникает 5- гипотензивный и вазоднлататорный эффект, который может спо­ собствовать как дополнительный фактор СРЛ МК и совпадает с малой массой животных, быстрым введением метки, взятием крови, измерением МК, дополнительным фотодииамическим эффектом [Roscnblum W. I., 1986].

Опыты с неполной герметизацией черепа, травматнзацнеп поверхности мозга или его ишемией способствуют развитию СРА МК., который может возникать на предварительно уже рас­ ширенных сосудах. Вместе с тем при проведении эксперимен­ тальных работ необходимо иметь в виду, что отмеченный выше дилататорнын эффект синего Эвапса может быть частично п ложным из-за окрашивания пристенного слоя плазмы, который практически не виден и не определяется па фотографиях до введения краски. Признание иазодилататорпого эффекта синего Эвапса должно быть использовано при оценке опытов с его при­ менением, однако наличие этого эффекта не меняет представле­ ния о том, что при остром повышении ЛД возникает СРА МК с его увеличением, поскольку он только усиливается, как и от любого другого иазодилататорпого воздействия. В последние годы была предложена еще одна краска, как будто бы неток­ сичная, -- люцифер желтый [Stewart W. W., 19811. Эта краска является очень интенсивно флюоресцирующей при низких не­ токсичных концентрациях. Люцифер желтый в настоящее время широко используется как внутриклеточный маркер. Различают два варианта этой краски: один из них — это випил-сульфон, который быстро связывается с амипо- или сульфгидрильнымн группами белков. Этот вариант краски — люцифер желтый VS - очень стабилен в водных растворах даже при рН 9,0. Период его полураспада составляет примерно одну неделю при комнат­ ной температуре. Другой вариант краски имеет свободныесульф гидрильные группы и связывается с алифатическими альдегида­ ми при комнатной температуре. Водные растворы этого варианта краски химически стабильны при комнатной температуре в те­ чение нескольких месяцев, благодаря чему он особенно удобен для экспериментальной работы.

Оба варианта краски с успехом используются не только как маркеры проницаемости. Весьма четкие результаты были полу­ чены о характере распространения краски, инъецированной в тело нейрона, во все его отростки. Еще более интересные данные получены с помощью указанных красок о возможности выявле­ ния нейронов со всеми их отростками при погружении в раствор красителя перерезанных концевых отростков нейронов и их за­ полнения путем обратного тока.

Следует отметить, что оба варианта этой краски не имеют в своей молекуле тяжелых атомов, т. е. не являются электрон­ но-плотными. Однако их исключительно яркая флюоресценция позволяет идентифицировать клетки на ультратонких срезах в люминесцентном микроскопе, а затем изучать их в электронном.

Можно использовать и электронно-плотную литиевую соль лю цифера желтого СН. Хорошие результаты получены при исполь­ зовании этих красок для изучения ретроградного аксоналыюго транспорта, выявления функциональных ансамблей нейронов, установления локализации кончика микроэлектродов и т. д.

Ограничения в использовании этих маркеров связаны с их быст­ рым распространением по тканям путем диффузии, что необхо­ димо учитывать при решении различных экспериментальных задач.

Повышение проницаемости ГЭБ при резком повышении ЛД по отношению к белкам плазмы крови, больше всего изученное на примере альбуминов крови, мечен­ ных синим Эвапса или 1251, было обнаружено всеми исследова­ телями, изучавшими взаимозависимость между повышением АД п проницаемостью ГЭБ. При этом отмечен исключительно важ­ ный факт обязательного увеличения кровотока в областях по­ вышенной проницаемости ГЭБ. Так, В. В. Johansson (197G) это было показано при использовании в качестве метки синего Эвап­ са и ряда радиоактивных меток. Используя в качестве метки синий Эванса, мы также установили увеличенный кровоток в участках мозга с поврежденной проницаемостью ГЭБ [Ганнуш кина И. В., Шафранова В. П., 1975]. Вместе с тем не всякое увеличение МК сопровождается повреждением проницаемости ГЭБ. Во многих работах отмечается, что если происходит выход белков плазмы из сосудистого русла, то этот процесс осуще­ ствляется уже через 30 с — только во время фазы увеличенного МК при резко возрастающем АД и только в бассейне расширен­ ных сосудов. Таким образом, выход белков плазмы крови в ли­ тературе принято отождествлять с резко выраженным СРЛ МК, хотя, как уже отмечалось, этот процесс, но незначительно вы­ раженный, т. е. небольшое увеличение МК, может и не сопро­ вождаться повреждением проницаемости ГЭБ.

Вопрос о локализации повреждений проницаемости сосудов при резком повышении АД, т. е. о приуроченности ее к сужен­ ным или расширенным сегментам, был окончательно решен J. Giese (1964) и F. Giacomelli и соавт. (1970). Используя в ка­ честве метки коллоидный уголь, авторы убедительно показали его выход только в расширенных отрезках артерий.

В разделе о значении некоторых гемодинамических характе­ ристик АД мы уже отмечали, что повреждение проницаемости ГЭБ, как и СРА МК, зависит от скорости прироста АД, его вы­ соты, продолжительности периода высокого АД и т. д. Следует также обратить внимание на то, что как прирост МК и расши­ рение пиальных артерий, так и повышение проницаемости ГЭБ по отношению к белкам плазмы крови никогда не носит диффуз­ ного характера. Оно возникает только в отдельных участках сосудистой системы мозга, хотя, казалось бы, можно было бы ожидать равномерного повреждения всех артерий, капилляров н вен при таком общем на них воздействии, каким является по­ вышение АД.

с* Рис. 26. Выход альбумина, меченного синим Эванса («синие пятна»), преимущественно в коре зоны смежного кровоснабжения после острого подъема АД.

а — общий вид мозга;

6 — фронтальный срез.

Имеются публикации, что чаще всего повышение проницае­ мости ГЭБ для альбумина, меченного синим Эванса, возникает в коре большого мозга в виде округлых синих пятен, реже они обнаруживаются и в других отделах мозга. Анализ собствен­ ного материала и иллюстраций, приведенных в работах В. Jo­ hansson (1970, 1974), а также данные Н. В. Dinsdale и соавт.

(1974) и ряда других авторов более поздних работ позволяют считать, что пятна выхода меченого альбумина чаще всего рас­ полагаются в зонах смежного кровоснабжения (см. рис. 9, а и рис. 26). Согласно нашим данным, расположение синих пятен в пределах зон смежного кровоснабжения ^неравно мерно. У кроликов при одкократном повышении АД?с помощью норадреналина в дозах 100—330 мкг/кг чаще они обнаруживав лись в затылочных отделах зон смежного кровоснабжения, чем в теменных и особенно лобных (рис. 27);

по нашим данным, у здоровых животных не-бывает повреждения ГЭБ ц,.области подкорковых образований.

У крыс наиболее частой областью повреждения пррцицаемо стн ГЭБ являются лобные отделы зон смежного кровоснабже­ ния (рис. 28), т. е. у этих животных страдают больше всего те отделы сосудистой системы, где чаще выявляются наиболее прямолинейно идущие анастомозы.

Пятна выхода меченого альбумина обычно располагаются внутритвещества мозга и бывают видны на его поверхности, по­ скольку просвечивают сквозь толщу ткани мозга. Они имеют округлую форму проекции бассейнов виутрнмозговых артерий и, как правило, не выходят за пределы коры больших полуша­ рий в белое вещество (рис. 29).

Локализация выхода меченных сипим Эванса альбуминов крови в зоне смежного кровоснабжения, по-видимому, дсйстви Рис. 27. Расположение выхода Рис. 28. Расположение выхода метки в разных отделах мозга метки в больших полушариях здоровых кроликов после мозга // здоровых крыс после острого подъема АД (схема). острого подъема АД (схема).

G Рис. 29. Расположение «синего пятна» во внутримозговых бассейнах (а) и его вид с поверхности мозга (б). Х4.

а — люминесценция (красная) «синего пятна» на срезе. Х400.

телыю является результатом повышения АД, а не зависит от тех медиаторов, с помощью которых АД удается быстро и ин­ тенсивно поднять до высоких цифр. Так, в работе Т. Kuroiwa и соавт. (1985) подъем внутрисосудистого давления достигался в бассейне одной из внутренних сонных артерий, куда через катетер под давлением 360—400 мм рт. ст. вводили в течение 20 с болюс аутологичной крови. На приведенной авторами ил­ люстрации виден односторонний выход альбуминов, меченных синим Э^анса, в затылочном отделе зоны смежного кровоснаб­ жения кроликов. Интересно, что авторы не обсуждают особен­ ности таком локализации повреждения проницаемости ГЭБ по отношению к меченым альбуминам. Они отмечают только факт одностороннего повреждения ГЭБ, хотя при тех цифрах внутрисосудистого давления, прш.которых они вводили этот бо­ люс крови, можно было бы ожидать повышения внутрисосуди­ стого давления и в противоположном полушарии за счет-пере­ тока крови по сосудам виллизиева круга, анастомозам на по­ верхности мозга и т. д. Вместе'с тем- авторы не наблюдали повреждения ГЭБ в другом полушарии, что позволило им под­ твердить уже установившееся мнение об исключительно важной роли внезапного и высокого изменения АД. Интересно, что в Частота повреждения ГЭБ в различных образованиях головного мозга у кроликов при резком повышении АД в процентах Кора большого мозга 70 Средний мозг Белое вещество - - Мост мозга — Лимонов рог 13 Мозжечок Подкорковые образования — Продолговатый мозг Зрительный бугор 1. Среднее изменение проницаемости ГЭВ (в баллах) 1,25 (-0, пределах первых 30 мин после резкого повышения АД они на­ блюдали четкое повреждение ГЭБ в одной и той же области — в зоне смежного кровоснабжения, как это мы можем заключить, для всех использованных ими меток: для меченного синим Эван са альбумина, для пероксидазы хрена, для меченного 1251 бычь­ его сывороточного альбумина и даже для такого немакромоле кулярного маркера проницаемости ГЭБ, каким является флюо ресцеин натрия. Следует, однако, сказать, что к 30-й минуте, которая была самым ранним сроком забоя животных в этой работе, можно было отметить незначительное появление белко­ вой метки и в подлежащем белом веществе.

Повышение проницаемости ГЭБ по отношению к альбумину прослеживается не только в стенке внутримозговых артерий, но и в капиллярах и венулах, собирающих кровь из ее бассейна.

Картины ярко-красной флюоресценции метки позволяют про­ следить все стадии выхода альбуминов из сосудистого русла Рис. 30. Глобулы меченого белка, выходящие через стенку капилляра. Люминесценция (красная). Х400.

и накопления его в ткани мозга (рис. 30). Частично или даже полностью бывают пропитаны альбумином стенки внутримоз говых артерии, на стенках капилляров и венул обнаруживают­ ся периваскулярные глобулы с накоплением белка в окружаю­ щих астроцитах и нейронах (рис. 31, 32).

Часто наблюдается распространение белка по ткани моз­ га в виде так называемого паренхиматозного пропитывания (рис. 33). Описанный процесс формирования очага фильтра­ ционного отека достигает своего максимума в течение первых 1—2 мин после начала повышения АД. В части случаев после этого в таком очаге отека резко снижаются кровенаполнение ткани мозга и локальный МК.

Выход глобулинов в ткань мозга в этих условиях, изучен­ ный нами и К. Onoyama, Т. Отае в 1974 г. с помощью прямого иммунофлюоресцентного метода Кунса, носит очаговый харак­ тер и приурочен в основном к периваскулярным областям тех же зон смежного кровоснабжения. Распространение глобулинов но ткани мозга бывает меньшим, чем альбуминов.

Исключительно яркая картина выхода из сосудистого русла альбуминов и глобулинов при резком повышении АД, опреде­ ляемая специальными методами, бывает не видна при обычной окраске гистологических препаратов на корреспондирующих срезах с помощью гематоксилина с эозином или по методу Ван Гизона. Удается только уловить, что ткань мозга в этих участ­ ках становится нежно-сетчатой, каких-либо грубых признаков отека мозга нет, так как окраска этими методами альбуминов п глобулинов плазмы крови и структурных белков одинакова.

Наряду с попаданием белков в ткань мозга при резком по­ вышении АД J. E. Hardebo и соавт. (1978) впервые доказали возможность попадания в ткань мозга экзогенных циркулирую­ щих в крови катехоламинов, что к настоящему времени уже подтвердили и ряд других авторов. Значение этого фактора трудно переоценить, поскольку попадание в мозг катехоламинов меняет его метаболизм и реактивность сосудов, что в свою оче­ редь влечет за собой ряд вторичных изменений церебральной гемодинамики.

Поскольку в картине гипертонического криза у больных весьма существенную роль играет отек мозга с накоплением в нем тканевой воды, было важно выяснить ее участие в форми­ ровании фультрационного отека мозга. Содержание тка­ невой воды обычно изучается одним из двух наиболее рас­ пространенных методов: высушиванием образцов ткани мозга до постоянной массы или определением удельного веса образ­ цов в колонне со строго линейным изменением градиента плот­ ности жидкости сверху вниз. В наших исследованиях был ис­ пользован первый метод, но необходимо отметить, что метод с использованием градиента плотности в последние годы стал наиболее распространенным благодаря его точности и быстроте определения.

Рис. 31. Пропитывание стенки венулы и накопление метки в астроците. Люминесценция (красная). Х400.

Рис. 32. Аккумуляция метки в нейронах (а) с распространением ее на их отростки (б).

Люминесценция (красная). Х400.

Анализ данных литературы и исследований, проведенных М. В. Баранчиковой в нашей лаборатории, показал, что начиная с 1—2-й минуты после острого повышения АД обнаруживаются сдвиги в содержании тканевой воды как в сером, так и в белом веществе больших полушарий мозга кроликов. Было установ­ лено, что изменения содержания тканевой воды могут быть раз­ нонаправленными, а именно: наряду с участками ткани мозга, в которых содержание тканевой воды не отличалось от конт­ рольных цифр, имелись участки с повышенным и, что исклю­ чительно важно, со сниженным ее содержанием. Изменения со­ держания тканевой воды в белом веществе всегда были более существенными, превышая норму в отдельных пробах на 10%.

В коре мозга максимальные отклонения от нормы могли дости­ гать 6%. Было установлено, что изменение количества тканевой воды в мозге не происходит одновременно с изменениями про­ ницаемости ГЭБ по отношению к меченым белкам. Отсутствие изменений в содержании тканевой воды, так же как и ее при­ рост или снижение, было обнаружено и в областях синих пятен и зне их.

Изучение содержания тканевой воды в мелких образцах тка­ ни мозга кроликов при одностороннем остром и очень большом повышении внутрисосудистого давления в бассейне одной из внутренних сонных артерий полушария путем введения в нес под давлением аутологичной крови [Kuroiwa Т. et al., 1985( также показало, что в участках выхода альбумина, меченного синим Эванса, к 15-й минуте уже всегда имеется повышение ее количества. Отек белого вещества был выражен больше, чем серого, и при данной модели опытов, но в более поздние сроки (только к 30-й минуте) он не распространялся на второе полу­ шарие. Максимальные изменения авторы отметили через 9 ч после повышения АД, после чего наблюдалась тенденция к рас­ сасыванию отека мозга. Исчезновение увеличенного содержания тканевой воды в сером веществе заканчивалось к концу 3-го дня, а в белом — только к 5-му дню. Анализируя полученный материал, авторы приходят к выводу о том, что повышение со­ держания тканевой воды происходит в течение всего времени, пока ГЭБ открыт для альбумина, меченного синим Эванса. Пос­ ле восстановления непроходимости ГЭБ для альбумина, что происходило к концу 9-го часа, прекращалось нарастание со­ держания тканевой воды, хотя повышение проницаемости ГЭБ по отношению к низкомолекулярному соединению — флюорес цеину натрия — еще сохранялось в течение первых суток наблю­ дения.

Выше мы уже отмечали, что односторонний гипертензивный инсульт в данной модели был получен при исключительно вы­ соком „подъеме внутрисосудистого давления —до 360^-400 мм рт. ст., в связи с чем можно сравнить полученные данные с ре­ зультатами других работ, в том числе и наших, только прин­ ципиально. Проведенное сравнение результатов исследования позволяет считать, что данная работа подтверждает основные выводы, полученные на других моделях и в более ранние сроки.

Таким образом, можно было думать о накоплении тканевой во­ ды как проявлении фильтрационного отека, но нельзя было исключить и ее перераспределения из-за дополнительных изме­ нений внутритканевого давления в разных участках мозга и из­ менений, связанных с влиянием на метаболизм мозга норадре налина, вводимого животным для повышения АД. Выше было отмечено, что при СРА МК. экзогенные катехоламины из крови попадают в ткань мозга и могут влиять на его мета­ болизм.

Повышенное содержание воды в ткани мозга животных, пе­ ренесших резкое повышение АД, а также пятнистое поврежде­ ние проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови побудило провести электронно- микроскопическое изучение транспорт а жидкости в ткань мозга. Существует несколько точек зрения на механизм развития вазогенного— фильтрационного — отека мозга. Установлено, что при СРА МК, вызванном резким повышением АД, попадание компонентов плазмы крови или даже ее форменных элементов является след­ ствием резкого и первичного повышения проницаемости ГЭБ.

В настоящее время также принято считать, что повышение про­ ницаемости ГЭБ происходит только в бассейнах сосудов, пас­ сивно расширяющихся из-за срыва процесса их ауторегулятор пого сужения. Второй стороной повреждения проницаемости ГЭБ при резком повышении АД является признание того факта, что вовлеченным в патологический процесс оказывается все микроциркуляторное русло в бассейне этих артерий, т. е. арте риолы, капилляры и венулы. Венулярный отрезок особенно по­ вреждается при дополнительном затруднении венозного оттока.

Третья сторона повреждения проницаемости ГЭБ в указанных условиях касается изучения способов транспорта макромолекул и других компонентов крови из просвета сосудов во внеклеточ­ ное пространство нервной ткани. В настоящее время различают энергозависимый микропиноцитозный перенос через цитоплазму эндотелия, доказанный К.-А. Hossmann и соавт. (1982);

рас­ крытие особой канальциево-тубулярной системы, позволяющее очень быстро переносить большие объемы жидкости [Lossin ski A. S., 1976]. Рассматривают также диффузный перенос через цитоплазму эндотелиоцитов, что происходит при тяжелом по­ вреждении клеток. Наконец, последний вид переноса — прохож­ дение макромолекул между соседними эндотелиоцитами, т. е.

через области плотных контактов, что характерно для некоторых видов вазогенного отека мозга, совершенно не типично для транспорта жидкости при резком повышении АД у контрольных животных. Практически все электронно-микроскопические иссле­ дования подтверждают сохранность плотных контактов при вне­ запном повышении АД в областях выхода макромолекул в ткань мозга.

Рис. 33. «Паренхиматозное» пропитывание альбумином, меченным синим Эванса, области «синего пятна». Люминесценция (красная).

Х400.

Рис. 34. Резкое усиление микропиноцитоза в области «синего пятна» с увеличением числа микропиноцитозных пузырьков (показано стрелкой) — а;

или с увеличением их размере (показано стрелкой). — б. Электронограмма.

Х400.

Рис. 35. Расположение глобцл с разной электронной плотностью (показано стрелкой) за пределами цитоплазмы эндотелия.

Элсктронограмма. X 45 000.

Рис..36. Крупные микропиноцитозные пузырьки в цитоплазме эндотелия с выраженной электронной плотностью и неровными контурами из-за слияния их из более мелких (показано стрелкой).

Электронограмма. Х45 000.

Рис. 37. Неравномерность электронной плотности в местах контактов цитоплазмы эндотелия соседних клеток (показано стрелкой). Электронограмма. Х4Ъ000.

6— Впервые электронно-микроскопические исследования транс­ порта жидкости через сосудистую стенку при острой гипертеп зии начали проводить Kung и соавт. (1968). В дальнейшем ряд положений был уточнен и разработан F. Giacomelli и соавт.

(1970), Y. Olsson, К.-А. Hossmann (1970—1971), F. S. Goldby, L. J. Beilin (1972), И. В. Ганнушкиной (1975), L. Hansson и соавт. (1975), S. Nag и соавт. (1977) и др. В настоящее время можно считать установленным, что ультраструктурные измене­ ния ткани мозга наиболее четко улавливаются в участках с повышенной проницаемостью ГЭБ для макромолекул. Ни в одной из работ при резком повышении АД не было обнаружено механического повреждения сосудистых стенок у здоровых жи­ вотных. Как уже отмечалось, основной процесс, благодаря ко­ торому осуществляется усиленный транспорт жидкости, — это микропиноцитоз. Его усиление улавливается уже через 172мип после СРА МК, при этом не только увеличивается количество микропиноцитозных пузырьков, но и может резко увеличивать­ ся размер каждого из них (рис. 34).

Можно проследить весь транспорт такого пузырька от ин­ вагинации люминалыюй поверхности цитоплазмы эндотелия, прохождения через нее и излияния во внеклеточный базальный слой, цитоплазму гладких мышц, если это были артериолы, и затем во внеклеточное пространство, окружающее поврежден­ ные артериолы, капилляры и вепулы. Периваскулярный отек развивается в течение первых минут, при этом часто повреж­ даются мембранные структуры и электронно-плотные метки (чаще всего использовалась пероксидаза хрена), распространя­ лись по внеклеточному пространству мозга. S. Nag и соавт.

(1977) выявили, что распространение метки в окружающей ткани зависит от времени, прошедшего после повышения АД.

Оно сопровождается расширением периваскулярных глиальпых сосудистых ножек, особенно вокруг артериол. Согласно данным авторов, в первые секунды появляется большое количество ми­ кропиноцитозных пузырьков только у люминалыюй поверхнос­ ти цитоплазмы эндотелиоцитов, а затем их все больше обнару­ живается и в окружающих сосуды тканях. Пузырьки накапли­ ваются не только в астроцитах, по и Б цитоплазме нейронов, включая многие их отростки. Светооптически это хорошо вид­ но при изучений распространения альбумина, меченного синим Эванса. Согласно нашим данным [Ганпушкииа И. В., 1975], в участках повреждения ГЭБ можно обнаружить капилляры с резко суженным или даже закрытым просветом из-за содержа­ ния в цитоплазме эндотелиоцитов большого количества круп­ ных, сливающихся между собой конгломератов микропиноци­ тозных пузырьков (рис. 34). Транспорт жидкости особенно хорошо прослеживается при использовании электронно-плотных белковых меток, но его удается проследить и без них, посколь­ ку богатая белком жидкость имеет собственную нерезко вы­ раженную, но четкую электронную плотность. Как видно из рис. 35, микропиноцитозные пузырьки в цитоплазме эндотелия сосудов улавливаются не только благодаря их специфической морфологии, но и из-за некоторой электронной плотности их содержимого. При излиянии пиноцитозных пузырьков во вне­ клеточный базальныйслой, перицит или перикапиллярное про­ странство, по нашим данным, размер микропиноцитозных пу­ зырьков обычно бывает большим, чем в цитоплазме эндотелия.

При этом они могут иметь не вполне округлую форму и нес­ колько различающуюся электронную плотность, по-видимому, из-за различного содержания в них белка (рис. 35).

Чаще всего размер микропиноцитозных пузырьков в цито­ плазме эндотелия бывает меньшим, чем глобул во внеклеточ­ ном пространстве, однако это нельзя считать правилом. На рис.

36 видны две особенно крупные глобулы в цитоплазме эндоте­ лия артериолы. Форма этих глобул неправильная, позволяю­ щая расценивать их образование как результат слияния из не­ скольких более мелких пузырьков уже в цитоплазме эндоте­ лия. Одновременно обращает на себя внимание и весьма ин­ тенсивная электронная плотность содержимого этих глобул.

Отмечен еще один факт в состоянии внутримозговой сосу­ дисто-капиллярной системы мозга в участках резко повышен­ ной проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови. Очень час­ то, практически во всех местах плотных контактов, между эндотелиальными клетками обнаруживается резкое усиление электронной плотности участков цитоплазмы эндотелия капил­ ляров, непосредственно прилежащих к мембранам, формирую­ щим места стыка соседних эндотелиальных клеток, или даже образующим Zonulae occludentes, или плотные контакты. На рис. 37 видно, что такие участки могут быть ограниченными на протяжении какого-либо места контакта двух соседних эндоте лиоцитов или, как это представлено на рис. 38, распространять­ ся по длине всей видимой на срезе границы между соседними клетками. Повышенная электронная плотность иногда могла быть отмечена у мембраны эндотелиоцита как со стороны его люминальной, так и аблюминальной поверхности.

Резкое усиление микропиноцитоза, как мы уже отмечали, может приводить к вспучиванию эндотелиоцитов с формирова­ нием глубоко заходящих складок. Достаточно типичным по­ вреждением стенок сосудов микроцйркуляторного русла явля­ ется повреждение внеклеточного базального слоя. В местах выхода в ткань мозга белков крови мы часто отмечали рас­ слоение внутреннего слоя базальной мембраны с образованием многочисленных оптически пустых пространств. Типичными из­ менениями базальной мембраны были разрушение ее наружной элементарной мембраны и утрата характерного для нормаль­ ного строения сосудов мозга трехслойного ее строения (рис. 39).

Интересно, что на ранних стадиях повышения проницаемос­ ти сосудов мозга для белков крови, которое мы наблюдали уже в первые минуты после достаточно быстрого и значитель 6* Рис. 38. Усиление электронной плотности цитоплазмы эндотелия по сторонам от плотного контакта двух эндотелиоцитов (показано стрелкой), устье крупной инвагинации у люминальной поверхности (У) и отсутствие наружной мембраны базального слоя.

Ялсктронограмма. X 45 000.

ного повышения АД, сопровождающегося СРА МК, основные изменения структуры сосудистых стенок касались именно сис­ тем транспорта жидкости из просвета сосудов в ткань мозга.

Мы не могли отметить выраженных повреждений митохондрий, которые бы позволили думать о первичном ишемическом пора­ жении ткани мозга вследствие уменьшения к ней притока кро Рис. 39. Повреждение базального слоя эндотелиоцита в виде электронно-прозрачных участков. Электронограмма. Х60 000.

ви, если бы была справедлива концепция спазма сосудов мозга как основного ведущего патогенетического механизма в повреж­ дении сосудов и ткани мозга при резком повышении АД. На приведенных электронограммах, а также на электронограммах, использованных в качестве иллюстраций во всех анализирован­ ных нами работах других исследователей, удается видеть со­ хранение наружных и внутренних контуров митохондрий и их крист, отсутствие грубых изменений со стороны их матрикса.

По мнению S. Nag и соавт. (1977), наиболее повреждаю­ щейся частью микроваскулярного русла являются артериолы.

R. S. Goldby и L. J. Beilin (1972) установили, что при попада­ нии белка в цитоплазму эндотелия и гладких мышц артериол происходит сдавление и повреждение различных органелл этих клеток с последующим отложением даже фибрина в стенку сосуда. Естественно, что в этих условиях артериола скорее все го повреждается настолько, что не может дать ауторегулятор ную реакцию как при нормализации АД, так и при повторном его повышении. И действительно, в острых опытах Т. Suzuki и соавт. (1976) не наблюдали восстановления диаметра артерий, которые оставались расширенными после снижения АД, если продолжительность их растяжения, т. е. СРА МК, длилась бо­ лее 20 мин. Можно думать, что этот процесс неравномерно вы­ ражен по длине сосуда. Е. Т. Mac Kenzie и соавт. (1976) при многократных повышениях АД отметили, что локальное рас­ ширение сосудов, т. е. феномен «сосисок», всегда возникает в тех же местах, где его наблюдали при первом повышении АД.

Выше мы уже отмечали, что объяснение феномену «сосисок», т. е. локальному СРА МК, находят в возможном неравномер­ ном распределении иннервации, как рецептерной, так и эффек тордой. Приведенные данные F. S. Golcjfoy и L. J. Beilin (1972) позволяют предположить, что повреждения гладкомышечного слоя в каком-либо сегменте артерии, вызвав повреждение мы­ шечной оболочки в этом месте, делают ее дефектной и для всех последующих реакций. Прослеживая транспорт глобул белка через эндотелий микрососудов ткани мозга, мы также могли обнаружить их в разных структурах сосудистых стенок, даже не используя для этого специальные белковые метки. Глобулы белка в виде округлых образований с несколько повышенной электронной плотностью имели разные размеры — от сравни­ тельно небольших, сопоставимых с размером обычных микро пиноцитозных пузырьков до крупных, превышающих обычные размеры в 3—4 раза (см. рис. 36). Особенно хорошо они были видны за пределами базального слоя капилляров, артериол и венул, когда располагались или свободно среди элементов ад вентиляции сосудов, или в отдельных мышечных клетках.

О расположении белка в различных элементах сосудистой стенки, включая и отдельные мышечные клетки, свидетельству­ ют, как это было описано выше, и картины люминесценции альбумина, меченного синим Эванса. Таким образом, мы по­ лагаем, что при остром повышении АД возникают по меньшей мере два процесса, могущие повреждать активность гладкомы­ шечных клеток мелких артерий и артериол мозга. С одной сто­ роны, это резкое перерастяжение клеток в участках расширен­ ных сосудов, а с другой — попадание в них белков крови, преж­ де всего альбуминов, практически не определяемое при обыч­ ных гистологических методах исследования. Мы уже останав­ ливались на описании своеобразного изменения отдельных гладкомышечных клеток артерий мозга животных, перенесших резкое повышение АД, обозначенного F. В. Byrom (1969) как первичный некроз гладкомышечных клеток. Оценка значения отмеченных изменений клеток в участках с перерастянутым просветом сосудов вследствие резкого повышения АД позво­ ляет предположить участие обоих процессов в формировании острого первичного некроза отдельных гладкомышечных клеток в этих условиях. Таким образом, хотя этот некроз гладкомы шечных клеток и был обозначен как первичный, т. е. не явля­ ющийся следствием пропитывания стенки сосуда белками кро­ ви, на самом деле в происхождении такого некроза, по-видимо­ му, играют роль оба процесса.

Известные к настоящему времени электронно-микроскопи­ ческие данные позволяют предположить и причину снижения МК после острой фазы его увеличения на фоне резкого повы­ шения АД. Просвет капилляров может быть сужен из-за уси­ ления микропмноцитоза и как бы вспучивания цитоплазмы эн­ дотелия. Другой причиной может быть сдавление капилляров вследствие острого отека окружающих их сосудистых ножек астроцитов, что, однако, еще не является общепризнанным.

Плотные контакты между соседними эндотелиоцитами. по мнению большинства исследователей не повреждаются и не являются местом транспорта макромолекул. Во многих рабо­ тах с использованием электронно-плотных меток белков было показано, что распространение метки приостанавливается перед плотным контактом как с люмипальной его стороны, так и с аблюминальной при ретроградном заполнении межэидотелиаль ной щели.

Исключение представляет исследование Z. Nagy и соавт.

(1979). Авторы провели две серии опытов с моделированием внезапного подъема АД у крыс линии Вистар с помощью внут­ ривенного введения 50 мг/100 г арамииа или виутрикаротидпо го введения под давлением 300—340 мм рт. ст. (0,63 мл/с) бо­ люса изотонического раствора хлорида натрия в течение 8 с.

В обеих сериях опытов повреждение проницаемости захваты­ вало в основном область самых периферических ветвей глав­ ных артерий мозга с односторопнним их повреждением в мо­ дели с односторонней инъекцией изотонического раствора. Ав­ торы подчеркивают и очень убедительно иллюстрируют свой основной вывод о том, что наряду с усилением микропиноцито за транспорт пероксидазы хрена осуществляется не только с помощью плазмолеммальных пузырьков. В артериолах, капил­ лярах,и венулах авторам удалось обнаруживать продукт реак­ ции пероксидазы хрена па всем протяжении между эндотели альными клетками, включая и области плотных контактов.

Прохождение пероксидазы хрена между эндотелиальными клетками чаще встречалось в модели с введением под давле­ нием изотонического раствора хлорида натрия, но обнаружива­ лось и в опытах с химически индуцированной гипертензиен.

Иными словами, они отмечают роль и межэндотелиальных ще­ лей в повышении проницаемости ГЭБ при острой артериальной гипертензии. Большая выраженность этого процесса в опытах с введением изотонического раствора объясняется тем, что в этих опытах подъем внутрисосудистого давления был сущест­ венно большим (до 300—340 мм рт. ст.) по сравнению с опы­ тами с использованием арамина (до 215 мм рт. ст.). Интерес по, что артериолы и венулы повреждались в обеих моделях опытов примерно одинаково, а капилляры были больше повреж­ дены в опытах с введением изотонического раствора. Особенно важно было установить возможность прохождения по межэн дотелиальным щелям коллоидного лантана, который в нормаль­ ных условиях также не проходит через плотные контакты. В заключение авторы высказывают предположение, что этот вид транспорта макромолекул может возникать при СРА МК <и вы­ зываемом им перерастяжении мозговых сосудов.

Особой формой транспорта макромолекул в настоящее время считают систему канальцев и трубочек в эндотелии, описанную и изученную М. W. Brightman и соавт. (1977), A. S. I.ossinski (1979). Это прямая система сообщения между люмипалыюй и аблкшлиальной поверхностями эндотелиоцитов, которая образуется от слияния многих микропиноцитозных пу­ зырьков при прохождении их через клетку. Поэтому форма канальцев и трубочек часто имеет неравномерно выпячиваю­ щиеся стенки. Их ход через клетку чаще бывает изогнутым, а не прямым. A. S. l.ossinksi (1979) считает, что только такая си­ стема сообщения просвета микроциркуляторпого русла с его наружной поверхностью может обеспечить действительно боль­ шой транспорт жидкости, который возникает при СРА МК из-за острого повышения АД.

В соответствии с нашими данными, в участках резкого по­ вреждения проницаемости ГЭБ, возникшего при остром повы­ шении АД, всегда удается обнаружить структуры типа систе­ мы канальцев и трубочек (рис. 40). Такие канальцы и трубоч­ ки имеют широкий просвет, заполненный более или менее элек­ тронно-плотным содержимым. При попадании их в срезы под разным углом к их ходу через цитоплазму эндотелиоцита они могут иметь вид очень крупных микропиноцитозных пузырьков округлой формы (см. рис. 34, б). При совпадении их хода с плоскостью среза такие системы имеют действительно вид ка­ нальца, располагающегося в цитоплазме эндотелиоцита. Однако в наших электронно-микроскопических исследованиях не уда­ лось найти какой-либо сосуд, в котором бы такой каналец мог быть прослежен от устья на люминалыюй поверхности клетки до его открытия на аблюминалыюй стороне. Вместе с тем устья больших пиноцитозных пузырьков типа инвагинации лю минальной поверхности эндотелиоцитов встречаются достаточно часто, особенно в опытах с наиболее выраженным поврежде­ нием проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови. Такими условиями в наших исследованиях были опыты с открытым черепом или с дополнительным воздействием 5—7% С02 во вдыхаемом воздухе, ингаляция которой происходила во время повышения АД или предшествовала ему (см. рис. 38).

Система таких канальцев или трубочек отграничивалась от цитоплазмы эндотелиоцитов мембраной такого же характера, как и на люмииальной и аблюминалыюй поверхностях. Она прослеживалась вокруг всего профиля наблюдаемой ультраст­ руктуры, окружая внутреннюю полость непрерывным слоем со всех сторон. Иногда к ней прилегали и как бы в нее излива­ лись мелкие микропиноцитозные пузырьки, однако чаще такой каналец или трубочка представляли собой самостоятельную отграниченную полость. Поскольку в литературе отсутствуют обобщения по функционированию системы трубочек и каналь Рис. 40. Образование крупных канальцев и трубочек в цитоплазме эндотелия капилляра в области «синего пятна» (показано стрелкой).

X 45 000.

цев в эндотелиоцитах, еще трудно сказать, насколько этот ме­ ханизм транспорта жидкости может считаться универсальным, какие причины могут приводить к тому, чтобы система трубо­ чек и канальцев открывалась как в сторону люминальнои, так и аблюминальной поверхности клеток. Не решен окончательно вопрос даже об энергозависимости этого процесса, хотя из­ вестно, что пиноцитозная активность эндотелиоцитов уменьша­ ется при снижении температуры тела, при ишемии мозга. Учас­ тие ферментативной активности особенно четко отметили А. С. Fordbord и соавт. (1980), обнаружившие перемещение ще­ лочной фосфатазы вместе с пиноцитозными пузырьками от лю­ минальнои к аблюминальной поверхности сосудов с повышен­ ной проницаемостью.

Триггерами системы трубочек и канальцев, по мнению ряда авторов, могут быть различные воздействия: само повышение АД, циркуляция серотонина, эпинефрина, циклический АМФ, ишемия, при которой возрастает количество эндогенного серо­ тонина, и т. д. [Lossinksi A. S. et al., 1979].

Мы уже неоднократно отмечали, что в нормальных условиях ГЭБ практически непроницаем для белков плазмы крози и для белков и пептидов ткани мозга. Иммупогистохимические методы с использованием радиоактизпых, экзогенных электрон­ но-плотных белковых меток и различных красок, дающих комп­ лексы с белками, позволили установить, что в ткань мозга про­ никают только следы белка. Основным путем проникновения белков через цитоплазму эндотелия являются микропииоцитоз и транспорт через систему трубочек и канальцев. Однако ско­ рость этого транспорта в норме позволяет, по-видимому, мета болизировать белок, поскольку он не определяется за предела­ ми эпдотелиальной клетки.

Достаточно строгий барьер для белков в мозге, по нашему мнению, может быть связан с тем, что мозг относится к числу так называемых забарьерных органов, белки которых являются антигенными по отношению к собственной иммунной системе.

В связи с этим повреждение проницаемости ГЭБ для белков и их преобразование должно было бы вовлекать аутоиммунные механизмы при достаточно длительных процессах, связанных с артериальной гипертензией, т. е. по существу при любых ви­ дах хронической энцефалопатии. Ниже мы специально остано­ вимся на этом вопросе.

Рассматривая механизмы транспорта различных компонен­ тов плазмы крови через ГЭБ, необходимо отметить одно уни­ версальное обстоятельство: наличие в структурах ГЭБ двух групп противоположно работающих механизмов. Первая груп­ па обеспечивает транспорт различных веществ в ткань мозга и обратно, вторая, напротив, представляет собой системы, предотвращающие попадание разных веществ в ткань мозга и выход из нее этих веществ. Проницаемость ГЭБ в норме ко всей группе активных мопоамииов отсутствует из-за функцио­ нирования в эндотелиоцитах соответствующих ферментов типа МАО, КОМТ, тирозипгидролазы, ароматической аминокислот­ ной декарбоксилазы, трансамииазы ГАМК. Эти ферменты и некоторые другие в норме разрушают биогенные амины уже на люмииалыюй поверхности эпдотелиоцитов и в меньшей сте­ пени в их цитоплазме. Предполагается КОМТ-активность мио цитов сосудов и периоцитов.

К числу важных механизмов транспорта веществ необходи­ мо прежде всего отнести K+-iNa+-ATOa3y, стереоспецифические переносчики гексоз, ферменты, осуществляющие транспорт аминокислот и их метаболитов. В последние годы выдвигается концепция, согласно которой капилляры мозга не являются свободно проницаемыми для воды, как это предполагалось мно­ гие годы. М. Е. Raichle и соавт. (1980) показали, что за регу­ ляцию проницаемости капилляров мозга к воде ответствен ме ханизм, связанный с допамин-р-гидроксилазой центральных нор адренергических терминалей мелких внутримозговых сосудов, включая капилляры. При этом авторы обращают внимание на возможность перицитов [Frackhar et al., 1956], а также эндо телиальных клеток [Majno G. et al., 1969] сокращаться, на на­ личие, судя по данным электронной гистохимии, герминалей на капиллярах и перицитах в мозге [Rennels M. L. et al., 1975;

Owman Ch., Falck В., 1979]. Именно в связи с этими данными становится понятной концепция о реципрокных связях между проницаемостью ГЭБ к воде и МК.

Влияние г емодинамических характеристик АД на состояние ГЭБ. Повреждение проницаемости зависит от высоты АД (см. рис. 5), величины его прироста (см. рис. 7), от продолжительности поддержания АД на высо­ ком уровне (см. бис. 8). Все факторы, влияющие на тонус со­ судов мозга и в связи с этим на верхнюю границу ауторегуля ции МК, влияют на проницаемость ГЭБ однозначно с их воз­ действием на СРА МК. К гемодинамическим факторам, кото­ рые могут оказывать воздействие на проницаемость ГЭБ при остром повышении АД, как было отмечено, следует отнести и так называемую геометрию хода сосудов мозга. Ко всем выше­ изложенным фактам можно добавить выявленную нами досто­ верно большую частоту повреждения ГЭБ при остром повыше­ нии АД в левом полушарии по сравнению с правым, особенно в опытах, где какими-либо другими воздействиями усиливали СРА МК [Ганнушкина И. В. и др., 1980]. Эти данные совпа­ дают с результатами Y. Yamori и соавт. (1976), отметивших более частое возникновение повреждения левого полушария у крыс со спонтанной наследственной гипертепзией. Имеются указания и в клинической литературе на более частое пораже­ ние левого полушария, что, по-видимому, можно объяснить различиями в отхождении стволов левой и правой общих сон­ ных артерий от дуги аорты и от подключичной артерии, созда­ ющими не вполне одинаковые изменения гемодинамики в этих сосудах при острой гипертензии.

Изучая проблему повышения проницаемости ГЭБ при рез­ ком повышении АД, важно было решить, является ли выход белков из сосудистого русла активным биологическим процес­ сом транспорта или же это пассивный перенос. В. Johansson (1981) проанализировала влияние анионного ингибитора мик ропиноцитозного транспорта, применяемого для предотвраще­ ния кишечной гиперсекреции, вызываемой холерным токсином, который активирует аденилциклазную систему. Оказалось, что с помощью этого вещества l25 резко снизить выход альбу­ удается мина человека, меченного J, и альбумина, меченного синим Эванса, из сосудистого русла мозга крыс при остром повыше­ нии АД в результате воздействия адреналина и биккулина.

Таким образом, микропиноцитозный транспорт макромолекул в этих условиях является активным процессом. Снижение про ницаемости ГЭБ при остром повышении АД было получено и в опытах с использованием такого стабилизатора мембран, как дексаметазон. Вместе с тем механизм этого защитного эф­ фекта не вполне понятен, как и сам процесс образования пино цитозных пузырьков. Было установлено, что цАМФ стимулирует микропиноцитоз [Joo F. et al., 1975J. Благодаря приведенным данным можно понять защитную функцию имидазола как инги­ битора инактивации фосфодиэстеразы, уменьшавшего повреж­ дение ГЭБ при острой артериальной гипертензии. В. Johansson (1981) получила защитный эффект при использовании фенотиа зина, тиоридазина, трифлуоперазина (подобное влияние, как ранее было выявлено, оказывает и хлорпромазин), уменьшаю­ щих пиноцитозную активность и мембранные изменения. Был показан также защитный эффект дезипрамина для ГЭБ, тогда как ранее было лишь известно, что он уменьшает пиноцнтоз у амеб и снижает фагоцитарную функцию лейкоцитов.

Снижение пиноцитозпоп активности из-за подавления ве­ зикулярного транспорта установили В. Т. Larssen и соавт.

(1979) при артериальной гипертензии, вводя животным вин кристип. Таким же эффектом обладал и мембранный стабили­ затор— лидоканн. Напротив, при увеличении «текучести» мембран, которую вызывает этиловый спирт, при острой ги­ пертензии, возникающей на фоне судорог, полученных с по­ мощью бикукулина, выход альбумина из сосудистого русла уси­ ливается. Все авторы многократно отмечали, что транспорт веществ через стенку сосудов зависит от их тонуса, поэтому следует добавить, что влияние различных мембрапоактивных препаратов может модифицировать последствия острого повы­ шения АД, если одновременно они обладают способностью влиять и на тонус сосудов мозга.

Обратимость изменений сосудов и ткани мозга после повышения АД Данные электронно-микроскопических исследований S. S. Golbdy и L. J. Beilin (1972) позволяют считать, что про­ питывание белками плазмы стенок сосудов может необратимо повреждать клетки гладких мышц артериол, осуществляющих активные реакции при резком повышении АД. По-видимому, об этом же должны свидетельствовать изменения артериол мрзга и других органов в виде острых плазморрагий, очаговых фиб риноидных некрозов, диапедезных кровоизлияний и т. д. с по­ следующим их преобразованием по мере «созревания» пато­ логических процессов.

Однако экспериментальные данные В. Johansson (1974) свидетельствуют о том, что после кратковременного повышения АД усиление проницаемости ГЭБ может быть обратимым про­ цессом. Автор использовала две метки разного цвета, из кото­ рых одну вводила до повышения АД, а другую после него в различные сроки, а также за 15 мин до забоя животного. Че­ рез 6 ч после повышения АД повреждение ГЭБ еще сохраня лось: вторая метка обнаруживалась в ткани мозга как и пер­ вая, которая еще не выводилась. Через 12 ч вторая метка практически уже не определялась в ткани мозга и в очень не­ значительных количествах с трудом была видна, в то время как первая метка еще не удалялась из ткани мозга. Через 24 ч в мозге не определялась ни одна из меток. Это позволило авто­ ру считать, что через сутки после СРА МК ГЭБ полностью закрывается, а попавший в мозг белок во время повышения АД за сутки или вымывается, или метаболизируется. В 1978 г.

В. Johansson и L. E. Linder установили, что для закрытия ГЭБ необходимо всего 10 мин.

Более длительные сроки поддержания ГЭБ открытым были описаны Т. Kuroiwa и соавт. (1985). Так, авторы показали, что проницаемость ГЭБ для белковых меток повышена в течение первых 9 ч после острого повышения АД. В качестве таких ме­ ток использовали альбумин, меченный синим Эванса, и сыво­ роточный бычий альбумин, меченный 1251. Кроме того, исполь­ зовали в качестве электронно-плотной метки пероксидазу хре­ на и флюоресцеин-натрий как низкомолекулярное соединение.

В условиях данных опытов, как и для белков, более длитель­ ным было открытие ГЭБ по отношению к флюоресцеин-натрию.

Это состояние ГЭБ поддерживалось в течение 24 ч. Авторы считали, что в использованной ими модели максимально была исключена роль повреждения клеточных элементов нервной ткани, и наблюдали как бы в чистом виде закономерности раз­ вития вазогенного отека мозга. Однако нельзя не обратить внимание на то, что повышение внутрисосудистого давления путем введения в одну из внутренних сонных артерий болюса аутологичиой крови животного производили при исключитель­ но высоких цифрах давления (360—400 мм рт. ст.). Мы полага­ ем, что длительность повреждения ГЭБ, описанная в данной работе, превышает известные из других работ данные потому, что само повреждение ГЭБ было исключительно интенсивным.

Интересно, что процесс очищения ткани мозга от воды и бел­ ков, по мнению авторов, идет не только за счет выведения их в ликвороносные пути и кровяное русло, но и за счет метабо­ лизма крупных белковых молекул. В результате возможна гиперосмолярность ткани мозга, которая в свою очередь может способствовать задержке тканевой воды. На возможность по­ вышения осмолярности нервной ткани на 20 мосмоль и более при нарушениях мозгового кровообращения указывают W. Bodsch, К. A. Hossman (1982) и H.-W. Bothe, W. Bodsch, K.-A. Hos mann (1984).

В заключении главы необходимо еще раз подчеркнуть, что авторы многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений за больными с ОГЭ в настоящее вре­ мя, безусловно, отдают предпочтение концепции СРА МК как ведущего патогенетического механизма изменений церебраль­ ной гемодинамики при остром повышении АД. Действительно, эта концепция позволяет объяснить наблюдаемое первичное увеличение МК, возникающее при превышении верхней границы ауторегуляции МК, развитие острого отека мозга из-за резкого повышения внутрисосудистого давления, сопровождающее СРА МК с пассивным перерастяжением мозговых сосудов. В рам­ ках этой концепции находят объяснение повышение внутриче­ репного давления, появление в ликворе белка, а также и дру­ гие типичные для ОГЭ симптомы. Именно первичное увеличе­ ние МК, осуществляемое под увеличенным внутрисосудистым давлением, вторичное снижение МК вследствие ряда причин может объяснить и те ишемические повреждения мозга, кото­ рые сопровождают ОГЭ.

Эти представления положены в основу современных прин­ ципов терапии гипертонических кризов, сопровождающихся ОГЭ. Как известно, это в основном гипотензивная и противо отечная терапия. Резюмируя изложенное, считаем, что необхо­ димо избегать при гипотензивной терапии таких воздействий на сосудистую систему мозга, которые снижают тонус мозговых артерий при еще высоком АД.

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Лечение ОГЭ [Лурье 3. Л., 1958;

Слонимская В. М. и др., 1962;

Ткачев Р. А. и др., 1967;

Vidt D., Gilford R. W., 1978] сводится к снижению АД и уменьшению отека мозга. С этой целью применяют различные вазоактивные средства, блокиру­ ющие нейротраисмиттеры.

Влияние различных лекарственных средств на регуляцию МК изучено недостаточно. S. Strandgaard, О. В. Paulson (1984) определяют три группы гипотензивных препаратов, различаю­ щихся по своему действию на регуляцию МК. К первой группе они относят лекарства, не влияющие на резистивные сосуды.

Так, Н. I. Goldberg и соавт. (1977) наблюдали значительное снижение МК у больных при лечении диазоксидом. Снижение АД в этих случаях ниже крайнего уровня ауторегуляции при­ водило к уменьшению МК.

Церебральные вазодилататоры одновременно с повышением МК и снижением АД могут вызвать повышение внутричереп­ ного давления [Overgaard J., Skinhoj E., 1975], что крайне не­ желательно у больных с тяжелой артериальной гипертензией.

Вместе с тем они сохраняют МК в нормальных пределах даже при снижении АД ниже нижнего уровня ауторегуляции.

Ко второй группе относится нитропруссид натрия, обладаю­ щий более сильным действием на церебральные резистивные сосуды;

он может привести к «пятнистой» перфузии с участка­ ми высокого и низкого кровотока.

К третьей группе лекарств авторы относят ганглиоблокато ры и а-адрепоблокаторы, снижающие q-адренергическую кон стрикцию сосудов. Эти препараты снижают нижнюю границу ауторегуляции и не повышают внутричерепное давление.

Вероятным патогенетическим методом развития ОГЭ явля­ ется длительное превышение верхнего уровня ауторегуляции МК [Bill A., binder J., 1976].

Медикаментозные средства, усиливающие выведение нат­ рия и воды, составляют основу терапии. К ним относятся в первую очередь препараты кратковременного действия—фуро семид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит. Лазикс назначают по 0,04—0,08 г, при необходимости — 0,12 г (в 2— приема) внутримышечно или внутривенно. Препарат выпуска­ ется в таблетках по 0,04 г или в ампулах по 2 мл 1% раствора 0,02 г в одной ампуле). Урегит близок к фуросемиду, вводится внутривенно по 0,05 г. Выпускается в ампулах, содержащих 0,05 г натриевой соли этакриновой кислоты;

содержимое ампулы растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или глю­ козы. Внутрь препарат назначают по 0,05 г, при необходимости дозу можно увеличить до 0,1—0,2 г/сут.

Оба препарата назначают на фоне диеты, богатой калием, дополнительно рекомендуются препараты калия: панангин вво­ дят внутривенно медленно в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы;

можно вводить препарат внутривенно капельно, разводя 10 мл панапгина в 200—300 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Аналогичный отечественный препарат аспаркам вы­ пускается в таблетках, содержащих 0,175 г калия аспарагината и магния аспарагината.

Для коррекции содержания калия одновременно с лазиксом назначают верошпирон в дозе 0,025 г 2—4 раза в сутки внутрь.

Иногда назначают 10% раствор хлорида калия по 5 мл 2— раза в сутки в изотопическом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Этим достигается сохранение калия в орга­ низме.

Триампур — соединение триамтерена (0,025 г) с дигидро хлортиазидом (0,0125 г). Необходимо иметь в виду, что веро­ шпирон начинает действовать лишь паЗ—4-й день;

триампур действует в течение 12 ч, его целесообразно назначать по 1— таблетки 2 раза в сутки.

Хороший эффект при лечении отека мозга достигается вве­ дением осмотических диуретиков: манпитола, глицерина. Ман цитол, или мапиит, — шестиатомный спирт, вводят внутривен­ но капельно в виде 15% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 0,5—1,5 г/кг. Высшая суточная до­ за 180 г. Выпускается во флаконах по 500 мл, содержащих 30 г препарата, и в ампулах по 200—400 мл (15% раствор).

Во избежание повышения осмолярности плазмы выше мосмоль/л необходимо дополнительно вводить жидкость и кон­ тролировать водно-солевой баланс. Выраженный дегидратиру­ ющий эффект оказывает глицерин (3-атомный спирт) из расче­ та 1 г/кг внутрь в смеси с фруктовым соком.

Возможным осложнением при введении глицерина является гемолиз эритроцитов. Противопоказанием служат тяжелые рас­ стройства функции почек с нарушением их фильтрационной способности.

Кортикостероиды все шире применяются в качестве проти воотечных средств. Однако при высоком АД к их назначению следует относиться с осторожностью. Наиболее часто употреб­ ляются дексаметазон внутривенно или внутримышечно в дозе 0,004 г в 1 мл (растворимая форма) в течение 5— 6 дней с постепенным снижением дозы, преднизолон по 0,06— 0,09 г/сут внутривенно струйно, 0,025 г гидрокортизона гемису кцината 2 раза в сутки. Изменения электролитного баланса при лечении этими препаратами выражены меньше, чем при лечении другими противоотечными средствами.

Механизм действия: нормализация венозного оттока, умень­ шение гидратации ткани мозга, стабилизация функций гема тоэнцефалического барьера.

Современные гипотензивные средства позволяют снизить АД до необходимых цифр и поддерживать его на этом уровне в -процессе дальнейшей терапии.

Снижение АД в каждом отдельном случае проводится с учетом оптимальных, обычных для больного цифр. При быст­ ром неадекватном снижении АД возможно резкое ухудшение общего состояния больного, развитие ишемических осложнений со стороны сердца, усугубление неврологических симптомов.

Таким образом, необходим мониторный контроль за показа­ телями АД, который осуществляется с помощью специальных систем слежения или обычным измерением тонометром через определенные промежутки времени. В тяжелых случаях при необходимости снизить АД в течение короткого времени с по­ мощью сильнодействующих средств, например нитропруссида натрия или ганглиоблокаторов, манжетка тонометра постоянно остается на руке больного и АД измеряется каждые 10— 15 мин.

Особого внимания при назначении гипотензивных сильно­ действующих препаратов требуют больные, не имеющие посто­ янной артериальной гипертензии, у которых высокое АД в момент развития инсульта снижается и без назначения ле­ карств.

Для снижения АД рекомендуются препараты, имеющие различные точки приложения.

1. Препараты, тормозящие функцию симпатической нервной системы, влияющие на ее центральные или периферические от­ делы (антиадренергические средства). К препаратам, влияющим преимущественно на центральную симпатическую активность, относятся клофелин, метилдофа.

Клофелин (гемитон, катапресан) выпускается в таблетках по 0,075 и 0,15 мг и в ампулах по 1 мл 0,01% раствора (0,1 мг).

Гипотензивное действие обусловлено прямым стимулирующим влиянием на а-рецепторы ЦНС. Одновременно эти препараты оказывают р-адреноблокирующее действие — тормозят симпа­ тическую импульсацию из сосудодвигагельчого центра про­ долговатого мозга. Непосредственно после внутривенного вве­ дения препарата благодаря его адреностимулирующему дейст­ вию может наступить кратковременное повышение АД на 10— 15%, после чего оно снижается и удерживается на достигнутом уровне 1—3 ч.

Из-за возможного повышения АД у больных с нарушениями мозгового кровообращения препарат лучше вводить внутривен­ но капельно, разводя 1 ампулу (0,1 мг) в 100—150 мл изото­ нического раствора хлорида натрия.

Клофелин уменьшает ударный объем сердца, частоту сер­ дечных сокращений и сердечный выброс. Препарат следует на 7—466 значать с осторожностью при нарушении атриовентрикулярной проводимости. Легкое седативное действие клофелина объясня­ ется повышением порога возбудимости ретикулярной форма­ ции. Клофелин за счет повышения ваг^сного тонуса вызывает брадикардию, приводит к повышению рефлекторной чувстви­ тельности барорецепторов каротидного синуса. Его нежелатель­ но назначать вместе с резерпином, так как он потенцирует сон­ ливость, депрессию. Целесообразно принимать клофелин в ком­ бинации с диуретиками, поскольку клофелин заметно снижает экскрецию натрия почками. Следует также отметить, что кло­ фелин уменьшает МК на 15—20%.

Метилдофа (допегит, альдомет, пресипал) влияет па пре синаптические рецепторы мозгового ствола, что приводит к сни­ жению роли центральных механизмов. Периферический компо­ нент гипотензивного действия метилфоды связывают с его способностью тормозить выход медиатора гладких мышц бла­ годаря торможению пресииаптических рецепторов постганглио парных симпатических терминалей. Метилдофа, кроме того, уменьшает активность ренина плазмы. Препарат выпускается в таблетках по 0,25 г. Максимальная доза 2 г/сут;

гипотен­ зивный эффект увеличивается при комбинации с fi-блокатора ми, салуретиками, миотропными средствами.

Побочное действие препарата при длительном применении— вялость, сонливость, головокружение, тошнота, паркинсонизм, повышение продукции пролактина, импотенция. У больных с ИБС допегит целесообразно комбинировать с сердечными глп козидами и диуретиками.

Ганглиоблокаторы по-прежнему применяются для снижения АД. Чаще применяют гексоний (1 мл 2,5% раствора в течение 2 мин внутривенно) или пентамин (0,2—0,3 мл 5% раствора па 20 мл изотонического хлорида натрия) под контролем АД.

Действие ганглиоблокаторов основано на торможении н-хо линорецепторов симпатических и парасимпатических ганглиев мозгового слоя надпочечников, каротидного клубочка;

они уг­ нетают синтез катехоламинов в надпочечниках. Продолжи­ тельность действия пентамина, бензогексония 2—6 ч, поэтому препараты приходится вводить 3—4 раза в сутки.

Быстрым гипотензивным эффектом обладают арфонад (5 мл 0,5—1% раствора внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия) и гигроний (40—80 мг в 15—20 мл изотонического раствора внутривенно медленно). Положитель­ ный эффект при введении ганглиоблокаторов объясняется их способностью одновременно со снижением АД уменьшать отек мозга и гипоксию. Эти препараты нашли широкое применение при церебральных гипертонических кризах и ОГЭ. Противопока­ зания к назначению ганглиоблокаторов — инфаркт миокарда, тромбозы мозговых артерий, феохромоцитома.

К этой же группе средств относятся алкалоиды раувольфии и блокаторы р-адренергических рецепторов. Рауседил в дозе 1 мл (2,5 мг) вводится внутримышечно или внутривенно. Ме­ ханизм действия препарата заключается в разрушении мест связи адренергических терминалей и стимуляции с адренерги ческими аминами высвобождения допамина и норадреналина, после чего они быстро подвергаются дезамипированию. Резер­ пин расширяет мозговые артерии и в известной мере препят­ ствует развитию спазма сосудов при субарахноидальных кро­ воизлияниях.

Клофелин и резерпин при систематическом приеме не пре­ дупреждают развития гипертонических кризов.

К гипотензивным средствам относится также группа р блокаторов, однако в качестве средств неотложной терапии они имеют меньшее значение. Механизмы гипотензивного дей­ ствия р-блокаторов недостаточно ясны. В некоторых случаях целесообразно комбинировать а- и р-блокаторы. Препаратом, влияющим на а- и р-рецепторы, является лабетолол. Назначают в дозе 0,05—0,1 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно. Побочное действие — шум в ушах, голово­ кружение, тошнота, рвота, задержка мочи. Следует проявлять осторожность при назначении лабетолола при обструкции ле­ гочных путей у больных с нарушениями мозгового кровообра­ щения, поскольку при повышенной чувствительности Рг-рецеп торов к препарату может развиться бропхоспазм.

Другая группа препаратов — миотропные или периферичес­ кие вазодилататоры — апрессин, гидралазин, миноксидил, гу анцидин.

Гидралазин (апрессин, депрессии и др.) применяется при тяжелой артериальной гипертензии, резистентной к другим средствам, в дозе 100—200 мг/сут (ампулы по 25 мг в 1 мл, таблетки 0,01 и 0,025 г). Непрессол подобен гидралазину, однако более эффективен как гипотензивное средство при гипо- и эуки нетических типах гемодинамики (ампулы и таблетки по 25 мг).

Для снижения АД у больных с гипертоническими кризами назначают артериолярные и венозные вазодилататоры, к числу которых относится нитропруссид натрия, ниприд. Гипотензив­ ный эффект достигается за счет периферической вазодилатации и снижения периферического сопротивления, а также непосред­ ственного действия на стенку артериол и вен. Прием препара­ та внутрь не вызывает гипотензивного действия. При внутри­ венном введении снижение АД начинается уже в первые ми­ нуты, по прекращается его действие сразу же после окончания инфузии. Нитропруссид натрия (ниприд) можно применять у больных инфарктом миокарда, при отеке легких, так как дав­ ление наполнения левого желудочка снижается, а ударный объ­ ем и сердечный выброс увеличиваются. Требуется осторожность у больных с почечной недостаточностью. Концентрация тиоци аната (конечного метаболита нитропруссида натрия) не долж­ на превышать 0,1 г/л. Пик концентрации достигается через 7» мин после начала внутривенной иифузии. Высокая токсичность препарата (при хорошем клиническом эффекте) определяет не­ обходимость введения иитропруссида натрия с помощью инфу зомата-дозатора.

Начальная доза (без других гипотензивных средств) 0,5— 1,5 мкг/(кг-мин) внутривенно. Средняя доза 3 мкг/(кг-мин).

При сочетании с другой гипотензивной терапией доза должна быть снижена. Если в течение 10 мин не наблюдается гипотен­ зивного эффекта, введение препарата прекращают.

При растворении 50 мг иитропруссида натрия в 250 мл 5% раствора декстрозы в 1 мл (17 капель) содержится 200 мкг (1 капля — около 12 мкг);

при растворении 50 мг иитропрусси­ да натрия в 500 мл 5% раствора декстрозы в 1 мл содержится 100 мкг (1 капля — около 6 мкг);

при растворении 50 мг иит­ ропруссида натрия в 1000 мл 5% декстрозы в 1 мл содержится 50 мкг, а в 1 капле около 3 мкг.

Подсчет необходимого количества капель проводится по формуле:

1) скорость введения [мкг/(кг-мин)X масса тела больного (кг)1^количе ство микрограммов в минуту;

„ мкг/мин ")... „/„о.. =количество капель в минуту, мкг/кап Для снижения АД больным с артс-риалыюй гипертензией требуется в среднем доза 500 мкг/мин.

МК при введении иитропруссида натрия иногда увеличива­ ется, значительно возрастает ликворное давление, о чем надо помнить при необходимости снизить АД на фоне повышения ВЧД. В качестве средства, снижающего АД, применяют 2— 4 мл 1% раствора или 4—8 мл 0,5% раствора дибазола (0,02— 0,04 г), препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Его можно вводить 2—3 раза в сутки в комбинациях с другими ги­ потензивными средствами. Дибазол хорошо комбинируется с папаверином (2% раствор 1—2 мл подкожно). Иногда дибазол можно вводить внутривенно с учетом, однако, того, что при быстром введении он может вызвать атриовентрикулярную бло­ каду, желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию желудочков.

Более продолжительной и сильной спазмолитической активно­ стью обладает но-шпа в дозах 2—4 мл 2% раствора (0,04— 0,08 г) внутримышечно.

Средством первой помощи, безусловно, остается эуфиллин, обладающий сложным действием, в том числе и на сосуды, по­ нижая их сопротивление. Он увеличивает почечный кровоток, уменьшает канальцевую реабсорбцию, оказывая тем самым ди­ уретическое действие, вызывает увеличение выведения с мочой воды, натрия и хлора. Препарат можно назначать больным по­ жилого возраста, а также лицам любого возраста при атеро­ склерозе.

Противопоказанием к назначению эуфиллина служат тахи­ кардия и редко индивидуальная непереносимость. При тахикар­ дии можно применять эуфиллин в комбинации с корглюконом или строфантином.

Фентоламин — а-адреноблокатор, рекомендуется при ОГЭ для достижения быстрого гипотензивного эффекта. Специально показан при острых симпатоадреналовых кризах у больных с феохромоцитомой. Внутривенное введение 0,2—0,5 мл 0,5% раствора (1—2 мг) фентоламина в первые же минуты резко снижает АД (на 30—40 мм рт. ст.) [Шток В. Н., 1984], что в известной степени служит диагностическим тестом.

В последнее время для лечения ОГЭ применяют антагонис­ ты кальция, тормозящие выход кальция из внутриклеточных депо и ограничивающие приток экстрацеллюлярного кальция.

Нифедипин (фенигидин, адалат, коринфар) блокирует серо тоиинзависимые каналы ионов кальция. Гипотензивное дейст­ вие иифедипина обусловлено связью вазоконстрикторных сосу­ дистых реакций с кальцием. Она выше, чем выше гипертензия.

Доза 0,02—0,06 г/сут [Guazi M., Olivar М. Г., Polese A. et al., 1977]. Разовая доза адалата [Шток В. Н., 1984] 0,01—0,02 г под язык. В. Н. Шток, как и другие авторы, подчеркивает вы­ раженность фармакотерапевтического действия адалата при острых гипертеизивных состояниях. Он отмечает одинаковое влияние препарата на систолическое и дпастолическое давле­ ние.

Любое лечение ОГЭ необходимо проводить с учетом общих гемодипамических показателей.

Седачивпая терапия занимает важное место и комплексном лечении ОГЭ. Седуксен, реланиум, дроперидол (1—3 мл 0,25% раствора) внутримышечно или внутривенно, вводимые в первые часы криза, потенцируют действие гипотензивных препаратов, снимают двигательное беспокойство, тревогу.

В настоящее время мы полностью отказались от примене­ ния аминазина и его производных в связи с возможным раз­ витием необратимого коллаптоидного состояния и угнетением дыхательного центра.

До настоящего времени еще используется сульфат магния— 5—10 мл 25% раствора внутримышечно. Однако при наличии других средств их следует предпочесть этому препарату.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПА ТИЯ Хроническая гипертоническая энцефалопатия (ХГ'Э) представ­ ляет собой наиболее своеобразное повреждение сосудов и тка­ ни мозга у больных с различными типами гипертопической бо­ лезни или вторичной артериальной гипертензией. Как известно, термин «гипертоническая энцефалопатия» был введен еще в 1928 г. В. S. Oppenheimer, A. М. Fishberg. После этого от него то практически отказывались, считая, что он четко не опреде­ ляет патологический процесс, то опять использовали. В послед­ ние годы этот термин снова широко применяется, причем в его определение вкладывается четкое представление как о клини­ ческих, патофизиологических процессах, так и о морфологиче­ ских эквивалентах. К настоящему времени накоплены много­ численные экспериментальные данные, в которых рассматрива­ лись различные аспекты патогенеза сосудистых изменений и вызываемых ими повреждений нервной ткани. Задачей этого раздела монографии и будет обобщение результатов собствен­ ных наблюдений и данных литературы, касающихся различных проявлений ХГЭ и механизмов ее развития.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Помимо острой гипертонической энцефалопатии, не меньшее значение имеет постепенно развивающаяся у больных с цере броваскулярными заболеваниями общая церебральная дис­ функция, называемая дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).

Б. Н. Маньковский и В. М. Слонимская (1959) считали, что ХГЭ — это наиболее частое проявление поздней формы арте­ риальной гипертензии. Она обнаруживается в возрасте 30— 50 лет. После 60 лет начало заболевания наблюдается редко.

Однако и при доброкачественном варианте течения гиперто­ пической болезни уже на ранних этапах заболевания могут по­ явиться различные симптомы, указывающие на диффузное поражение нервной системы до того, как обнаружатся призна­ ки сердечной или почечной недостаточности.

Г. А. Максудов, Т. С. Антонова, Г. Г. Смирнов (1953), Г. А. Максудов и В. М. Каган (1958), Е. В. Шмидт и Г.А.Мак­ судов (1971) термином «хроническая дисциркуляториая энце­ фалопатия» обозначают медленно прогрессирующее диффузное поражение мозга (мозговой паренхимы), обусловленное Нара­ стающим ухудшением кровоснабжения мозговой ткани.

В большинстве описаний ДЭ, имеющихся в отечественной литературе, не отражены особенности хронической недостаточ­ ности кровоснабжения мозга с учетом его этиологического фак­ тора.

Г. А. Максудов (1961, 1975) указывал на то, что термин «дисциркуляториая энцефалопатия» подчеркивает патогенез и отражает морфологические изменения в мозге различной этио­ логии — ревматической, атеросклеротической, гипертонической.

Действительно, частота сочетаний этих заболевании, особенно атеросклероза и артериальной гипертензии, трудности вычисле­ ния удельного веса каждого из них в развитии хронической не­ достаточности кровоснабжения мозга, особенно в далеко зашед­ ших стадиях заболевания, делают этот термин абсолютно пра­ вомочным.

Ю. Л. Курако и Н. Ф. Герцев (1983) провели большую ра­ боту по изучению феноменологии ДЭ. По данным авторов, ги­ пертоническая болезнь была причиной безинсультных форм на­ рушений церебральной гемодинамики в 14,5% случаев, атеро­ склероз— в 42%, их сочетание — в 39,6%, на остальные случаи приходилось 3,9%. Таким образом, нет строгого деления ДЭ па атеросклеротическую и гипертоническую энцефалопатии, хотя многие авторы отмечают клинические особенности, опре деляемые основным фоновым сосудистым заболеванием ужена его ранних стадиях. Основным патогенетическим механизмом ДЭ является ишемия, ведущая к гипоксии мозговой ткани [Трошин В. Д., Семенова Е. П., 1979]. В ткани мозга обнару­ живаются участки с ишемически измененными нервными клет­ ками или участки выпадения нейронов с развитием глиоза. В результате гибели нервной ткани преимущественно вокруг мел­ ких сосудов образуются периваскуляркые лакуны. При боль­ шом количестве таких лакун, что при гипертонической болезни чаще наблюдается в области подкорковых узлов, нервная ткань может принять губчатый вид. Может развиваться и гранулярная атрофия коры [Шмидт Е. В., ЛунеБ Д. К., Верещагин Н. В., 1976].

Г. Я. Либерзон установил, что у большинства больных с кровоизлияниями в мозг, кроме свежих очагов, имелось дли­ тельное органическое поражение мозга и его сосудов вплоть до некроза их стенок. В мозговой ткани при этом возникают раз­ ной степени ишемические изменения, которые, по мнению ав­ тора, могут проявляться в виде ХГЭ.

Следует подчеркнуть, что особенности морфологических из­ менений сосудов и ткани мозга привлекали внимание многих ученых еще с начала XX века. Одним из наиболее удачных об­ зоров этой проблемы можно считать работу К- J- Ziilch (1971).

Он подробно изложил накопленные к тому времени описания патологоанатомических изменений в мозге умерших, классифи­ цируя их на изменения при гипертонических кризах и экламп­ сии, на мозговые ишемические инфаркты при гипертонических кризах и массивные кровоизлияния при гипертонической бо­ лезни, включая и такие последствия, как различные типы сме­ щений мозга.

Большую роль в выделении нозологической самостоятель­ ности гипертонической энцефалопатии в отечественной литера­ туре сыграли работы В. А. Моргунова и соавт. (1980), И. Г. Людковской и соавт. (1982), Т. С. Гулевской и соавт.

(1985). На основании детального патоморфологического изуче­ ния 20 случаев геморрагического инсульта у лиц с артериаль­ ной гипертензией и атеросклерозом обнаружены изменения интрацеребральных сосудов и вещества мозга, характерные для гипертонической энцефалопатии, которую авторы предлагает обозначать как «гипертоническая ангиоэнцефалопатия», под­ черкивая тем самым вовлеченность в патологический процесс и сосудов, и ткани мозга. Морфологическим критерием этого состояния, по данным А. Н. Колтовер и соавт. (1980), 1984), является комплекс острых и хронических изменений интраце­ ребральных сосудов и артерий поверхности мозга, обусловлен­ ных артериальной гипертензией и повлекших за собой возник­ новение множественных очагов деструкции вещества мозга разного характера, размеров и степени тяжести. Авторы убе­ дительно подтверждают сложившиеся в литературе представ ления о том, что необходимо различать фибрипоидные некрозы стенки сосудов, ее плазматическое пропитывание, милиарные аневризмы, гипертонические стенозы, возникающие при повтор­ ных плазморрагиях, и изолированные некрозы средней оболоч­ ки артерий, детально изученные в 1969 г. F. В. Byrom.

Как и другие исследователи, А. Н. Колтовер и соавт. отме­ чают значительную распространенность поражений сосудов.

Наряду с изменениями сосудов в обычно поражаемых облас­ тях — базальных ганглиях, варолиевом мосту и мозжечке — были найдены аналогичные изменения в коре и подкорковом белом веществе, вентральных ядрах зрительного бугра, что подтвердило мнение И. В. Ганнушкиной и соавт. (1977).

Изменения в сосудах вещества мозга, как известно, имеют вид мелких очагов деструкции различного характера и давнос­ ти. В большинстве случаев выявлялась картина лакунарного состояния мозга, многочисленных глубоко расположенных по­ лостей, остающихся после мелких инфарктов, объемом до мм3 [Marie Р., 1901;

Mohr J. P., 1982], и самих лакунарных ин­ фарктов в разных стадиях развития мелкоочаговых ишемичес ких изменений нейронов [Alzheimer A., 1895;

Fogt С. О., 1919;

Zulch К. J., 1961].

А. Н. Колтовер (1982) относит к признакам гипертоничес­ кой энцефалопатии также криблюры — расширенные перивас кулярные пространства, возникновение которых все еще не вполне ясно и может быть связано с персистирующим перивас кулярным отеком или с повреждением ткани мозга более рез­ ко пульсирующими артериями у больных артериальной гипер тензией. Следует отметить, что эти изменения свойственны больным не только эссенциальной, но и артериальной гипер тензией другого генеза, в частности почечной. Так, мы в своей работе при сравнительном клинико-морфологическом изучении мозга больных, погибших от кровоизлияния при эссенциальной и при почечной гипертензии, выявили изменения, свойственные тяжелой гипертонической энцефалопатии [Лебедева Н. В. и др., 1984].

Клиническим проявлениям энцефалопатии, ее течению по­ священо немало работ. И все же четкого представления о раз­ витии гипертонической энцефалопатии не существует. Многие исследователи искусственно расширяют понятие «энцефалопа­ тии», обозначая этим термином уже начальное проявление со­ судисто-мозговой недостаточности, не всегда в дальнейшем име­ ющие прогредиентный характер. Другие считают, что гиперто­ ническая энцефалопатия — всегда следствие злокачественного варианта гипертонической болезни, сочетающейся с поражени­ ем почек.

Г. А. Максудов (1961, 1975) подчеркивает, что клиническим проявлениям ХГЭ предшествуют нейродинамические изменения, возникающие при предъявлении повышенных требований к функциональной активности мозга.

Б. Н. Маньковский и В. М. Слонимская (1959) обращают внимание на медленное, постепенно прогрессирующее течение болезни. Однако у ряда больных начало ХГЭ следовало непо­ средственно за окончанием приступа ОГЭ, геморрагическим или тромботическим инсультом. Отмечено и обратное: обычно медленное течение ХГЭ прерывалось нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

Большинство авторов, изучающих ХГЭ, склонны делить ее на три стадии [Боголепов Н. К., 1936;

Боголепов Н. К., Бада лян Л. О., 1961;

Максудов Г. А., 1975].

Первой стадии свойственна преимущественно субъективная симптоматика: быстрая утомляемость, снижение работоспособ­ ности, памяти и внимания, небольшой «неврологический дефи­ цит»— апизорефлексия, положительные рефлексы орального автоматизма, аналоги рефлексов Россолимо, Жуковского, неко­ торая замедленность движений. Во второй стадии формируются неврологические синдромы — гемисиндром, паркинсонизм.

В третьей стадии возникают грубые парезы и параличи, рас­ стройства чувствительности, нарушение функции тазовых ор­ ганов, психическая деградация. Преходящие ПНМК нередко выявляют латентно текущую ХГЭ и значительно усиливают ее семиотику в дальнейшем. Первым двум стадиям энцефалопатии свойственны вариабельность и «мерцание» симптомов. Клини­ ческое ухудшение протекает одновременно с ухудшением цере­ брального кровообращения, часто в соответствии с общесома­ тическим статусом больных.

По основному клиническому синдрому различают: 1) ДЭ с диффузной цереброваскулярной недостаточностью;

2) с пре­ имущественным поражением сосудов каротидного или верте бралыю-базиллярного бассейнов;

3) с вегетативно-сосудисты­ ми пароксизмами, преимущественно психическими расстройст­ вами, амиостатическим синдромом.

Г. А. Акимов (1983) обращает внимание на постепенное на­ растание полиморфной органической симптоматики и форми­ рование в некоторых случаях синдрома межполушарной асим­ метрии. В. Д. Трошип и Е. П. Семенова (1979) считают более оправданным выделять не три, а две стадии энцефалопатии — раннюю начальную и позднюю (выраженную). К ранней они относят больных с I и II стадиями, а к поздней — с III стадией энцефалопатии, что целесообразно с практической точки зре­ ния, поскольку при первых двух стадиях профилактические ме­ роприятия позволяют сохранить трудоспособность больных.

По течению В. Д. Трошин и Е. П. Семенова (1979) разли­ чают перманентную и пароксизмальную формы. Они считают появление ПНМК характерным для пароксималыюй формы энцефалопатии.

Важно отметить постепенное нарастание органического де­ фекта, который касается как неврологических симптомов, так и психических изменений.

В. Д. Трошин и Е. П. Семенова (1979) обратили внимание на вегетативно-сосудистые нарушения в виде приступов общей слабости с потливостью, тахи- или брадикардией, резкими колебаниями АД, обменных нарушений, особенно углеводного, повышения внутриглазного давления и других расстройств, встречающихся при вегетативно-сосудистых дистониях.

М. И. Ищенко и С. И. Шкробот (1985) выделяют компен­ сированную ремиттирующую, субкомиенсированную и деком пенсированную стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипертонической болезни.

Мы придерживались наиболее общепринятого деления энце­ фалопатии на три стадии, имея в виду, что основным критери­ ем при постановке диагноза была артериальная гипертензия в течение 5—10 лет, сопровождавшаяся более или менее часты­ ми кризами и постепенным ухудшением состояния в межкризо вый период. Высота АД особой роли не играла, но у всех боль­ ных оно было выше 160/90 мм рт. ст., имели место и другие признаки артериальной гипертеизии — гипертоническая апгио патия сосудов сетчатки, гипертрофия миокарда, усиление II то­ на на аорте. У больных в III стадии с явлениями деменцииАД, как правило, было высоким и часто лабильным. При допплеро и ангиографических исследованиях грубой патологии магист­ ральных артерий головы мы не отмечали [Лебедева Н. В., 1976, Лебедева Н. В., Братина Л. К. и др., 1981]. Наблюда­ лись извитость и стенозирование просветов сосудов менее 50%;

в целом магистральные артерии и крупные артерии головного мозга были проходимы.

Клиническая картина ХГЭ разнообразна и определялась п основном степенью поражения перфорирующих артерий мозга.

Как уже говорилось, в развитии различных клинических симп­ томов и синдромов у больных гипертонической энцефалопати­ ей играют роль лакунарные инфаркты. Л. А. Калашникова (1985) показала, что у больных артериальной гипертензией и атеросклерозом при нарушениях мозгового кровообращения мо­ гут образовываться очаги и поражения различной локализации и размеров. По данным патоморфологических исследований в тех случаях, когда основным сосудистым заболеванием была артериальная гипертензия, очаги нарушений мозгового крово­ обращения локализовались преимущественно в области подкор­ ковых узлов и прилегающего белого вещества. Очаги были небольшими и обнаруживались при компьютерной томографии мозга преимущественно во внутренней капсуле, лентикулярном ядре, зрительном бугре. У больных с гипертонической энцефа­ лопатией выявлялось множество лакун. A. Wolf, J. P. Mohr (1982) считают лакунарные инфаркты особой группой наруше­ ний мозгового кровообращения, встречающейся в 13—20% случа­ ев всех ишемических инсультов. Сопоставление клинико-лабора торных и клинико-анатомических данных позволяет лучше распознать лакунарные инфаркты, способствуя тем самым бо лее правильному и адекватному выбору методов лечения, а также пониманию структурно-функциональной организации нервной системы.

Магистральные артерии у этой группы больных по данным ангиографии и ультразвуковой допплерографии (УДГ) были проходимы или имели незначительно выраженный стеноз и извитость. В другой группе больных с атеросклерозом инфарк­ ты были обширными, располагались в зоне васкуляризации больших сосудов — передней, средней или задней артерий, в ко­ ре и белом веществе мозга. Магистральные артерии головы в этих случаях были значительно сужены тяжелым степозирую щим процессом или имела место закупорча одного — двух со­ судов.

Первое подробное клиническое описание 50 наблюдений больных с лакунариымн инфарктами во внутренней капсуле дал P. Marie (1901). Его перу принадлежит описание своеоб­ разной семенящей походки, появляющейся у больных при не­ полной гемиплегии — походки типа «птм-па».

Клинические особенности лакунарных инфарктов, по мнению J.Mohr (1982), C.M.Fieschi (1965,1972,1980), определяются их маленькими размерами и уникальной локализацией. В 70 на­ блюдениях гипертонической энцефалопатии мы, как и другие авторы, отметили несоответствие данных анамнеза о перенесен­ ных инсультах или ПНМК и числа очагов в подкорковых об­ ластях.

Во многих случаях развитие инсульта не носило драматичес­ кого характера, оно было постепенным, и на первых порах по­ явление слабости в руке или ноге не слишком беспокоило боль­ ного. Общемозговые симптомы обычно не были выражены.

Момент появления неврологических симптомов не всегда со­ провождался значительным повышением АД. Авторы обращают внимание на хороший прогноз в плане обратного развития про­ цесса.

Однако в наших наблюдениях наряду с клиникой ПНМК и малых инсультов отмечены случаи с развитием тяжелых па­ резов. Встречаются парциальные симптомы в виде центрально­ го пареза лицевого нерва, пареза только руки, ноги. Преобла­ дают симптомы поражения пирамидной и экстрапирамидиои систем. Расстройства чувствительности встречаются ррдко.

Подкорковый синдром подробно описан в работах А. С. То чиловского (1978, 1983), В. К. Камепецкого, (1979), Л. И.

Олейник, Л. А. Паламарчук (1983) и др. Можно выделить не­ сколько клинических вариантов — постепенное развитие общей двигательной заторможенности, гиподинамии. Походка, дви­ жения становятся более медленными, шаги — более короткими.

Объективно определяется незначительное диффузное повыше­ ние мышечного тонуса, которое с годами постепенно прогрес­ сирует.

Л. И. Олейник и Л. А. Паламарчук предлагают в своей ра боте ряд тестов для раннего выявления экстрапирамидного синдрома. Они обращают внимание на ослабление синкинетичес ких движений одной из рук при ходьбе, симптом Нойка—Гаева (при пассивном движении одной конечности выявляется ригид­ ность в другой), тест «маятникового качания» ног, при котором время свободного качания ноги при повышении в ней мышеч­ ного тонуса сокращено по сравнению со здоровой стороной.

A. С. Точиловский приводит новые диагностические электроми­ ографические критерии, указывающие на недостаточность экстрапирамидной системы — дистопию мышц с латентной пластической гипертонией, иногда в сочетании с признаками тремора. Следует сказать, что мы не наблюдали тремора, а степень мышечной ригидности в целом была не очень сильно выражена и относительно легко корригировалась приемом не­ больших доз циклодола. Исключение составляла небольшая группа больных с повышением тонуса по смешанному типу — пирамидно-экстрапирамидному — в ногах, т. е. с нижним пара парезом. Этот синдром во всех случаях сопровождался расст­ ройством тазовых функций и был очень тягостен для больных Иногда при КТ мозга в передних отделах внутренней кап сулы и лентикулярных ядрах обнаруживались очаги пора­ жения.

В. Д. Билык и С. П. Московко (1983) обращают внимание на особенности сосудистого паркинсонического сидрома при поражении различных сосудистых бассейнов, акинетико-ригид ная при поражении бассейна передней мозговой артерии, что наблюдали и мы.

Ни у одного из многочисленных больных ХГЭ с пре­ имущественным поражением варолиева моста мы не наблюда­ ли появления статического тремора рук. В редких случаях при подобной локализации процесса у больных выявлялся крупно размашистый рубральный гиперкинез на одной стороне.

Вопрос о соотношении болезни Паркинсона и сосудистого паркинсонизма неоднократно рассматривался в печати [Мак­ судов Г. А., 1975;

Точиловский А. С, 1978, 1983;

Каменецкий B. К., 1979].

В настоящее время есть достаточные основания считать, что это неидентичные состояния. Ю. С. Мартынов и соавт.

(1980) обратили внимание на то, что синдром сосудистого пар­ кинсонизма, как правило, усиливался после НМК, часто кри­ зов, хотя в дальнейшем он нарастал сам по себе. Автор также отметил преобладание ригидно-брадикинетической формы с преимущественным поражением ног. Не отмечено потливости, сальности лица.

Типичные для болезни Паркинсона изменения в черной субстанции при сосудистом подкорковом синдроме отсутствуют [Вецнер А. М., 1960]. Сочетание экстрапирамидных изменений тонуса с пирамидным синдромом, изменениями психики, рас­ стройствами чувствительности, мозжечковыми симптомами позволяет достаточно четко диагностировать сосудистый паркинсонизм и дифференцировать его от болезни Паркин сона.

Особенно часто при лакунарных состояниях отмечен чис­ тый двигательный инсульт (в 60% случаев), впервые наблю­ давшийся J. Ferrand (1902). М. Fisher (1967) описал двига­ тельные расстройства с нарушением содружественных движе­ ний глазных яблок, считавшиеся патогномоничными для корко­ вых очагов. A. Raskol и соавт. (1962) выделили 3 очага, ответ­ ственных за «чистый» моторный инсульт: 1) капсуло-путамино каудальный инфаркт, который распространяется на значитель­ ное расстояние от переднего к заднему бедру капсулы и может быть выявлен при ангиографии как изменения в группе лате­ ральных стриарных артерий;

2) капсуло-паллидарные инфарк­ ты, локализующиеся преимущественно в заднем роге внутрен­ ней капсулы (мелкие медиальные лентикулостриарные ветви);

3) маленькие передние капсуло-каудальные инфаркты перед­ него рога — зона васкуляризации передней мозговой артерии, включая бассейн артерии Гейбнера.

В этих случаях гемиплегия была резко выраженной, сохра­ няющейся долгие годы. Однако в других случаях [Young R. R., Hanaway I., 1977] при очаге в том же месте наблюдался ге мипарез с очень легким поражением лица.

При частичном поражении руки или ноги лакуны находи­ лись в белом веществе, в волокнах. При слабости лицевой мус­ кулатуры очаг часто находился в колене внутренней капсулы, а при слабости в ноге — в ее задней ножке.

Слабость в проксимальных отделах конечностей была вы­ ражена резче, чем в дистальных [Fisher М., 1979;

Mohr J., 1982;

Rascol A., 1982].

R. В. Spertell и В. R. Fanson (1979) описали очаг вблизи колена внутренней капсулы, проявляющийся дизартрией и ощу­ щением неловкости в руке.

При множественных инфарктах [Fisher M., 1979] с обеих сторон в задней ножке и колене внутренней капсулы слева у больного наблюдались тяжелейшая анартрия, дисфония и дис фагия при легкой слабости в правых конечностях.

Двусторонние инфаркты с локализацией в обеих внутренних капсулах иногда вызывают синдром мутизма.

Л. А. Калашникова (1981) описала два новых синдрома, ранее в литературе не упоминавшиеся. Первый синдром — со­ четание гемипареза, больше выраженного в ноге, с гемианопси ей. Лакунарные инфаркты располагались в задних отделах заднего бедра внутренней капсулы.

Отличительная черта второго синдрома — подострое разви­ тие легких симптомов паркинсонизма. Лакуны в этом случае локализуются в головке хвостатого ядра.

Часто имеется значительное несоответствие между данными клиники о НМК, наличием большого числа очагов при КТмоз га и еще большим числом очагов, обнаруживаемых при вскры­ тии.

Приведем еще один пример.

У б-ной, У., 66 лет, в течение 11 лет отмечалось повышение АД до 200— 220/120 мм рт. ст. Беспокоили общая слабость, головокружение. Субъективно повышения АД не ощущала. За 2 года до поступления в клинику произошло НМК, которое сопровождалось пошатыванием, ощущением неловкости в ле­ вых конечностях, учащенным мочеиспусканием;

АД 220/120 мм рт. ст. Спустя l'/г года вновь появилось пошатывание, были выявлены нистагм, легкий ле­ восторонний гемипарез с повышением тонуса, двусторонние патологические знаки. За 4 года до госпитализации развилось третье НМК на фоне высокого АД (220/110 мм рт. ст.), появилась слабость в правой руке и ноге, движения были ограничены преимущественно в проксимальных отделах правой руки.

Дизартрия, снижение памяти, недержание мочи. Отмечалась гиперкоагуляция крови. УДГ: сонные и позвоночные артерии на шее проходимы;

отмечалась недостаточность кровотока по обеим сонным и правой позвоночной артерии.

Данные компьютерной томографии мозга приведены на рис. 41. В левом полушарии выявлен небольшой постишемический очаг в области заднего бедра внутренней капсулы, среднего отдела хвостатого ядра, примыкающего к нему участка белого вещества семиовального центра и частично задних отделов лентикулярного ядра. В белом веществе семиовальных центров с обеих сторон и почти в симметричных участках обнаружено неравномерное пятнистое сни­ жение плотности, что, по-видимому, может соответствовать мелкоочаговым изменениям в веществе мозга. Отмечается также заметное расширение суб арахноидальных пространств больших полушарий цистерн среднего мозга, особенно на уровне переднего двухолмия, (верхних холмиков), умеренное увеличение III желудочка и боковых.

На ЭЭГ — признаки дисфункции срединно-стволовых структур, легкая межполушарная асимметрия больше слева, чем справа. Глазное дно • ангиоретинопатия.

В стационаре состояние больной постепенно ухудшалось, усугублялся пра­ восторонний гемипарез (до гемиплегии), нарастала кахексия. Больная сконча­ лась.

Рис. 41. Расширение субарахноидальных пространств, умеренное увеличение желудочков и неравномерное пятнистое снижение плотности белого вещества семиовального центра на компьютерных томограммах б-ной У.

а — срез 03 А;

б — срез 03 В.

Патоморфологический диагноз: гипертоническая болезнь (гипертрофия миокарда левого желудочка сердца), атеросклероз (бляшки в аорте, артериях основания мозга, внутренних сонных артериях, ветвях левой коронарной арте­ рии сердца), лакунарные инфаркты в мосту мозга, скорлупе чечевицеобразных ядер, правой внутренней капсуле, белом веществе левой нижней височной из­ вилины, извилине пояса, затылочной доле, а также в белом веществе правых передней центральной извилины и поясной извилины.

Рас ст ройст ва чувствительности. «Чистый» сен­ сорный инсульт встречается у больных с ХГЭ значительно реже [Fisher M., 1965, 1978]. Им соответствуют лакуны в задневент ральном ядре зрительного бугра, а также в зоне спинноталами ческого пучка в ножках мозга. Особенно редко описаны частич­ ные расстройства чувствительности с поражением только ли­ ца, руки или ноги. Иногда сенсорные нарушения при объек­ тивном исследовании не выявляются, а лакуны есть.

Полученные данные подтверждают соматотопическую орга­ низацию сенсорного представительства в зрительном бугре.

Улучшение обычно наступает в течение одной недели, а топо Рис. 42. Характер рефлекторного взаимодействия зрительного и кожно-температурного анализаторов у здоровых и больных с нарушением кровообращения в зрительном бугре.

А — рефлекторная реакция кожно-температурного анализатора при различных условиях адаптации зрительного анализатора. Период темповой адаптации глаз — заштрихованный участок.

Период световой адаптации — незаштрихованный участок. На оси абсцисс — время в мин. На оси ординат — количество активных Холодовых рецепторов кожи. Б — рефлекторная реакция зрительного анализатора в ответ на раздражение рецепторов кожи. Период обогрева кожи — заштрихованный участок. Период охлаждения — незаштрихованный участок. На оси абсцисс — время в минутах. На оси ординат — уровень световой чувствительности глаз, адаптированных к темноте, по показаниям шкалы адаптометра. 1 — больные;

2 — здоровые.

графия восстановления чувствительности может быть самой разнообразной.

Проведенное Л. М. Куриловой и Н. В. Лебедевой (1969) ис­ следование взаимодействия зрительного и кожно-температурно го анализаторов при поражении подкорковых структур (зри­ тельного бугра) у больных с нарушениями мозгового кровооб­ ращения на фоне артериальной гинертензии выявило измене­ ние характера сонастройки зрительного и кожно-температурно го анализаторов (рис. 42). Наблюдалась извращенная реакция кожно-температурного анализатора при разных условиях адап­ тации зрительного анализатора: уровень активности Холодовых рецепторов при темновой адаптации глаза был ниже, чем при световой адаптации, т. е. характер активности терморецепторов имеет извращение. Такие же особенности реакции отмечены при исследовании уровня световой чувствительности глаз в от­ вет на обогрев и охлаждение кожи.

При оценке этих результатов следует принимать во внима­ ние выключение ядер зрительного бугра — переключательной станции сенсорных систем. Особая роль в этом, по-видимому, принадлежит заднему латеральному ядру и подушке, где, со­ гласно данным литературы [Дуринян Р. А., Рабин А. Г., 1971;

Хомская Е. Д., 1971;

Васильев Л. А., 1971;

Crigher E., Casa nov U., 1969], происходит конвергенция зрительных и сомато сенсорных импульсов и интегрируется информация обоих ана­ лизаторов.

Мы наблюдали несколько больных с расстройством чувстви­ тельности в сочетании с двигательными нарушениями и в «чис­ том» виде. У одного больного при отсутствии выраженных объективных изменений имела место лишь легкая правосто­ ронняя гипостезия, был резко выражен гиперпатический синд­ ром. Он жаловался на сильные боли в области правой поло­ вины грудной клетки. Боли носили постоянный жгучий харак­ тер. При КТ мозга был обнаружен ишемический очаг в левом зрительном бугре. У этого же больного клинически отмечена крайняя агрессивность и лабильность настроения. Последнее свойственно многим больным с ХГЭ. Е. Mclamcol (1978) и др.

оценивают это как следствие лакунарного статуса.

В качестве примера рассмотрим историю болезни б-ного С.

Больной С, 63 лет, поступил в клинику с жалобами на скованность и ощу­ щение стягивания в правой половине грудной клетки, правой руке и правой ноге. В течение последних 5 лет (т. е. с 58 лет) отмечал периодическое повы­ шение АД до 170/100—210/110 мм рт. ст. Год назад впервые появились голо­ вокружения, ощущение неуверенности при ходьбе. В дальнейшем на фоне повышения АД до 240/120 мм рт. ст. больного стало беспокоить онемение правой половины тела, которое нарастало в течение 3 дней. Сначала лечился дома, через 2 нед госпитализирован в больницу, где эти явления прошли. Че­ рез 6 мес подобный приступ развился вновь на фоне высокого АД (240/120 мм рт. ст.). Проводимое в стационаре лечение не помогло, ощущение онемения усилилось, появились слабость в правых конечностях, головокружение, бессон­ ница.

8-466 При поступлении в клинику: сознание ясное, беспокоен, излишне требова­ телен к окружающим, агрессивен по отношению к персоналу, соседям по пала­ те. Общее состояние удовлетворительное, АД 180/100 мм рт. ст.

Неврологический статус: гипомимия, брадикинезия, брадилалия, гипосте зия правой половины лица, сильнее выраженная в области верхней губы;

не­ значительно опущен правый угол рта. Положительный верхний симптом Барре справа. Отмечается некоторая неловкость при движениях правой руки и ноги, что особенно выявляется при координаторных пробах. Сухожильные рефлексы без разницы сторон, патологических пирамидных знаков нет, мышечный тонус не изменен. В позе Ромберга больной неустойчив, походка неуверенная. Слегка снижена поверхностная и глубокая чувствительность в правой половине тела.

Легкая дизартрия.

Глазное дно: гипертопическая ангиопатия сетчатки. УДГ — стенозирую щий процесс в обеих сонных артериях, признаки изменения гемодинамики в позвоночных артериях. РЭГ -- умеренно выраженное повышение мозгового со­ судистого сопротивления (снижение эластичности и повышение тонуса). Пуль­ совое кровенаполнение в пределах вариаций возрастной нормы. Функциональ­ ные пробы с изменением положения головы существенных гемодинамических сдвигов не вызывают. На ЭЭГ регистрируются умеренные диффузные измене­ ния биоэлектрической активности мозга в виде дезорганизации и заостренно­ сти основного а-ритма, его наклонности к синхронизации, усиления Р-активно сти низкой частоты. Амплитудный уровень средний, зональные различия сглажены, реакция на ритмическую фотостимуляцию снижена, проба с гипер­ вентиляцией изменений в фоновой кривой не вызывает. Межполушарной асим­ метрии и очаговых изменений не выявлено. Заключение: нарушение функцио­ нального состояния структур срединно-стволового уровня. КТ мозга (рис.43) слева в задненаружных отделах 'зрительного бугра и прилегающих отделах заднего бедра внутренней капсулы определяется небольших размеров очаг по­ ниженной плотности с четкими контурами. Отмечается умеренное симметрич­ ное расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств больших полушарий. Заключение: постишемические изменения в левом полу­ шарии большого мозга.

При психологическом исследовании на фоне повышенного внимания к своему состоянию, вязкости, многословности выявляется отчетливое снижение интеллектуально-мнестических функций: нарушение мышления по типу сни­ жения уровня обобщений (с трудом объясняет пословицы, не выполняет за­ дания «4-е лишнее»);

снижение логико-комбинаторных способностей (не мо­ жет решить простую арифметическую задачу);

нарушение слухоречевой и зри­ тельной памяти (кривая запоминания 16 слов: 6,9, 8,9, 8;

2 группы слов запомнил после 5 предъявлений, пересказать басню после интерференции не смог;

из 16 картинок назвал 8). Отмечается также повышенная утомляемость, снижение умственной работоспособности, нарушение внимания (в методике Рис. 43. Очаг пониженной плотности с четкими контурами в задненаружных отделах левого зрительного бугра с распространением на прилегающие отделы заднего бедра внутренней капсулы. Умеренное симметричное расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств больших полушарий на компьютерной томограмме б-го С.

«расстановки арифметических знаков» выполнил 56 операций за 10 мин, из них 9 ошибок. Данные таблицы Шульте: 110, ПО, 95, 85, 90. Мягко выражен­ ные трудности узнавания заштрихованных изображений.

За время пребывания в клинике получил большой курс вазоактивных препаратов, церебролизин, энцефабол. Улучшение отмечал на фоне инъекций компламина — стягивание и жжение правой половины тела уменьшилось. АД, несмотря на гипотензивную терапию, оставалась в пределах 170/100— 200/110 мм рт. ст. Седативные средства и транквилизаторы существенно не изменяли агрессивный фон поведения больного. Выписан с диагнозом: гипер­ тоническая болезнь, атеросклероз, ХГЭ. Ишемический очаг в зрительном бугре справа.

Заключение: у больного на фоне тяжелой артериальной гипертензии (III ст.) развиваются НМК. сначала преходящего, а затем более стойкого ха­ рактера в бассейне глубоких ветвей правой задней мозговой артерии. Голо­ вокружение, неуверенность при ходьбе свидетельствуют о дисциркуляции в стволовых отделах мозга. Выраженные изменения памяти во всех модально­ стях, по-видимому, также являются следствием недостаточности кровоснаб­ жения в системе артерий вертебрально-базилярного бассейна, хотя нельзя ис­ ключить и более распространенную сосудисто-мозговую недостаточность, ко­ торая могла явиться следствием окклюзирующего процесса в сонных артериях.

Преимущественное поражение оральных отделов мозгового ствола и подкор­ ковых образований подтверждается данными ЭЭГ.

В генезе НМК играют роль повышение липидного профи­ ля и гемокоагуляционных свойств крови (высокий уровень Р-липопротеидов, протромбина), вероятно, обусловленное со­ путствующим склеротическим процессом. Следует обратить внимание на то, что распространение ишемического очага на внутреннюю капсулу (ее заднее бедро) не привело к появлению двигательных расстройств.

Гиперкинет ические синдромы наблюдаются ред­ ко. Им соответствуют очаги в субталамических ядрах, в поло­ сатом теле и бледном шаре.

Атактический тетрапарез описал Ван-Гийом с лакунарными инфарктами в области покрышки варолиева моста. Мы наблю­ дали больного с развитием мозжечкового гемипареза при оча­ ге также в покрышке варолиева моста.

Одним из важных вопросов является выделение формы ХГЭ с преимущественным поражением глубоких отделов полу­ шария и мозгового ствола. В первой группе клиническая кар­ тина поражения нервной системы складывается преимуществен­ но из симптомов, обусловленных появлением очагов в ленти кулярном ядре, внутренней капсуле, зрительном бугре. Поэтому возникают двигательные и чувствительные расстройства, раз­ вивается мягкий акинетико-ригидный синдром. Однако степень поражения экстрапирамидной системы у больных паркинсониз­ мом выражена сильнее. Это отмечал Н. К. Боголепов (1953, 1968). М. М. Ищенко, С. И. Шкробот (1985). объясняют под­ корковую симптоматику у больных с цереброваскулярной не­ достаточностью отсутствием изменений черной субстанции, свойственных больным паркинсонизмом, что и определяет относительную «легкость» имеющихся симптомов при ХГЭ.

Особое место в клинике ХГЭ занимает псевдобульбар 8* ный синдром. Он возникает у больных с цереброваскуляр ной недостаточностью при двустороннем поражении корково ядерных путей во внутренней капсуле или варолиевом мосту.

В отличие от бульбарного ядерного паралича при боковом амиотрофическом склерозе, при сосудистом псевдобульбарном параличе никогда не бывает атрофии и фибрилляций мышц языка, отмечаются повышение рефлексов орального автоматиз­ ма, насильственный смех и плач.

Исследования F. Udaka, S. Gamao и соавт. (1984) показа­ ли роль дофаминергических структур (черной субстанции, но­ жек мозга, гипоталамуса, таламуса, а также базальных ганг­ лиев, пирамидных и экстрапирамидных путей) в развитии на­ сильственного плача и смеха у больных с сосудистыми забо­ леваниями головного мозга. Рекомендуемое ими лечение этих нарушений амантадином (100 мг/суг) и 1-дофа (0,6—1,5 г/сут) оказывало положительный результат.

Клинические варианты псевдобульбарного синдрома, его топическая диагностика и причины возникновения подробно рассмотрены в работе Г. 3. Левина (1907). Автор на основании собственных наблюдений и данных литературы приходит к вы­ воду, что дизартрия и дисфагия типичны для гипертонических очагов размягчения в мосту мозга. Он впервые описал синдром тяжелого супрануклеарного поражения двигательных черепных нервов (V, VII, X и XII). При морфологическом исследовании гипертонических размягчений Г. 3. Левиным были найдены мелкие очаги (лакуны!?) преимущественно в дорзальном отде­ ле варолиева моста.

Клинические варианты поражения черепной иннервации мо­ гут сочетаться с пирамидной и мозжечковой недостаточностью.

Последняя может быть гомо- и контралатеральной [Fisher M.

et al., 1965]. Причем и пирамидные, и мозжечковые симптомы выражены нередко. Г. 3. Левин обращает внимание на непол­ ное повреждение пирамид варолиева моста у больных при гипертонической болезни, чем и объясняется легкость гемипа резов или даже их отсутствие.

В некоторых случаях клиническая картина напоминает вы­ сокие формы бокового амиотрофического склероза.

Мы наблюдали 7 больных с псездобульбарным синдромом.

Для иллюстрации приводим историю болезни одного из них.

Больная М-Ш., 59 лет, поступила в клинику с жалобами на затруднение при выговаривании слов, поперхивание при глотании, нарушение походки, «утомляемость» левой ноги при ходьбе, снижение памяти. Высокое АД (160— 240/80—120 мм рт. ст.) отмечает в течение 20 лет. Принимала резерпин, гипо тиазид, адельфан. Четыре года назад после протезирования зубов заметила изменение дикции — стало трудно произносить слова. Эти затруднения про­ грессировали. После тяжелого гипертонического криза появилось поперхива­ ние при глотании, в течение последнего года стала ходить неуверенно, «мел­ кими шажками», уставала левая нога.

При поступлении: сознание ясное, адекватна, несколько эйфорична, общее состояние удовлетворительное, АД 170/100 мм рт. ст., пульс 68 в минуту.

На ЭКГ — умеренные изменения миокарда, признаки гипертрофии левого желудочка сердца.

Неврологический статус: легкая анизокория: правый зрачок уже левого, небольшой экзофтальм, сглаженность правой носогубной складки, мягкое не­ бо опущено, больше слева, при фонации сокращается вяло, глоточный реф­ лекс высокий, дизартрия (с носовым оттенком), дисфагия. Язык отклоняется вправо. Парезов нет. Тонус в левой руке и ноге слегка повышен по пластиче­ скому типу, сухожильные и периостальные рефлексы высокие, выше слева, синдромы Бабинского, Оппенгейма выражены слева. Кистевой рефлекс Рос солимо положителен с двух сторон. Резкоположительны рефлексы орального автоматизма. Походка спастико-атаксическая. Неуверенность при выполнении координаторных проб. Элементы насильственного плача. Эмоциональная ла­ бильность. Глазное дно — гипертоническая ангноиатия сетчатки. Гиперметро пня слабой степени. При отоневрологическом исследовании выявляются сим­ птомы поражения задней черепной ямки (V, IX, X, VII пар черепных нервов).

Одновременное поражение мышц мягкого неба и гортани указывает на ядерно корешковый уровень поражения IX, X черепных нервов.

Люмбальная пункция: ликворное давление — 280 мм, белок — 0,33%о, ии тоз •— 4/3. Р. В. отрицательная. Радиоизотопное исследование МК 135Хе: полу­ чены нормальные величины МК в обоих полушариях головного мозга;

меж полушарной асимметрии МК нет. Имеется фокус относительной ишемии в ле­ вой лобной доле (30%). КТ: в медиальных отделах правого полушария моз­ жечка имеется небольшой очаг пониженной плотности, обусловленный пост ишемическими изменениями в веществе мозга. Кроме того, в верхненаружных отделах лентикулярного ядра справа определяется еще один очаг небольшой величины сосудистого происхождения, отмечается умеренное распростране­ ние снижения плотности в проекции белого вещества больших полушарий, расположенное вокруг передних, частично задних и центральных отделов боковых желудочков, — признак диффузного поражения (рис. 44). УДГ ма­ гистральных сосудов головы: выявлена недостаточность МК в обеих артериях;

недостаточность МК в левой позвоночной артерии. РЭГ: признаки довольно значительного повышения мозгового сосудистого сопротивления с признаками некоторой дисциркуляции в артериоло-венозном русле. Амплитуда пульсовых волн вполне удовлетворительная (несколько повышенная), без асимметрии.

Отмечается значительная изменчивость РЭГ затылочных областей в динамике.

Реакция на нитроглицерин заметно ослаблена.

Заключение психолога: несколько снижена кршика, негрубое снижение памяти, внимания, работоспособности, снижение интеллекта по типу сниже­ ния уровня обобщения, эйфория.

В результате лечения самочувствие улучшилось: больная стала активнее, уменьшилась дизартрия, тверже стала походка, несколько улучшилась память, ЛД стабильное— 150—160/90 мм рт. ст.

Рис. 44. Постишемический очаг в верхненаружных отделах лентикулярного ядра справа (показано стрелкой). Умеренное распространенное снижение плотности в проекции белого вещества больших полушарий, расположенное вокруг передних, частично задних и центральных отделов боковых желудочков (признак диффузного поражения) на компьютерной томограмме б-ой М-Ш.

Диагноз: гипертоническая болезнь III ст., гипертоническая энцефалопатия с преимущественным поражением ствола мозга. Псевдобульбарный синдром.

При анализе этого наблюдения обращают на себя внимание два момента. Больная в течение многих лет страдала гиперто­ нической болезнью с высокими цифрами АД. Синдром псевдо бульбарного паралича развивался у нее постепенно, в течение 4 лет.

Есть все основания считать, что длительно существующая гипертоническая болезнь привела к появлению ишемических очагов размягчения в лентикулярном ядре справа и в правом полушарии мозжечка. Вместе с тем имеющуюся у больной не­ врологическую симптоматику нельзя объяснить только наличи­ ем вышеупомянутых очагов. Возможны два допущения: 1) псев­ добульбарный синдром обусловлен изменениями неривентрику лярного белого вещества, особенно выраженными в левой лоб­ ной доле, где имеется значительное снижение МК, 2) псевдо­ бульбарный синдром (с частичным ядерным поражением) объ­ ясняется наличием мелких лакун в основании варолиева моста, не выявляющихся при К.Т мозга.

В пользу второго предположения говорит отсутствие у больной деменции, которую многие авторы объясняют пораже­ нием белого вещества, иегрубым расстройством памяти.

Изменение психики. На ранних стадиях характери­ зуется динамичностью, обратимостью, клинически проявляясь вегетоневрозом и психоневрозом. Выделяют цереброастепичес кин симптомокомплекс с пониженным настроением, ослаблени­ ем памяти, снижением трудоспособности и ажитированно-де прессивный симптомокомплекс с депрессивным настроением, тревогой, страхами, иногда экстатическими состояниями (Озерецкий Н. И., 1948]. Чаще всего наблюдается неуверен­ ность в своих силах, мнительность, тревога, иногда повышенная раздражительность, вспыльчивость.

На связь изменений психики с фазой заболевания обращал внимание В. Гиляровский. Для преморбидного состояния он считал характерным активный, реже тревожно-мнительный ха­ рактер. Неврастенические проявления, обостренность восприя­ тия, по его мнению, больше свойственны больным с лабильной гипертензией. При стойком повышении АД отмечены эпизоди­ ческое снижение психического тонуса, повышенная утомляе­ мость.

Н. К. Боголепов (1936) указывал на нарушение формаль­ ных способностей: замедление психических процессов, затруд­ нение перемены психических установок, ослабление памяти, внимания.

Г. А. Акимов (1983) отмечал сужение объема внимания, по­ вышенную истощаемость, легкую непроизвольную переключае мость, эмоциональную гиперсенситивность, раздражительную слабость, снижение продуктивности интеллектуального труда вследствие повышенной утомляемости, неустойчивости внима П ния, снижения памяти. В дальнейшем проявления психической и интеллектуальной неполноценности становятся еще более тя­ желыми. По данным А. Регга (1955), в 7% случаев они могут сопровождаться преходящими или более стойкими НМК.

Тщательные исследования, проведенные Ю. Л. Курако, и Н. Ф. Герцевым (1983), показали, что у больных с дисциркуля ториой энцефалопатией II степени обнаруживатся уже значи­ тельные психические сдвиги. Так, эмоционально-волевые рас­ стройства наблюдались у 50%, а нарушения внимания у 75% больных. Особенно затруднено переключение внимания, сужи­ вается его объем. Усиленная концентрация внимания вследст­ вие быстрого истощения нервных клеток (по А. Е. Введенско­ му) приводит к парадоксальной реакции засыпания. В 80% случаев грубо нарушена память, затруднена произвольная ре­ продукция. Отмечаются псевдореминееценции, интерференци­ онное торможение. Постоянный, как считают авторы, компен­ саторный переход от симультанных на сукцессивные процессы и инертность приводят к затруднению осмысления большого ко­ личества одновременно или разновременно, но в большом ко­ личестве поступающей информации и тем самым к снижению продуктивности умственной деятельности. В ряде случаев на более ранних этапах заболевания больные пытаются замаски­ ровать свой дефект повышенной речевой активностью. Однако из-за утраты селективности нервных процессов характерно со­ скальзывание па побочные ассоциации с потерей основной нити повествования. Нарушение разборчивости речи, нередко на­ блюдаемое на этой стадии, можно объяснить, как считают ав­ торы, снижением фильтрационной способности анализаторов при нормальном слухе. Вместе с тем личностные изменения в виде заострения преморбидпых черт, снижения коммуникабель­ ности, расторможенности, снижения круга интересов встреча­ ются на этой стадии реже (5,3%)- Головная боль, шум, в го­ лове, ушах, повышенная раздражительность, слабодушие весь­ ма свойственны многим больным.

Психологические исследования в Институте неврологии АМН СССР были проведены Т. В. Виноградовой. Проводилось полное нейропсихологическое обследование больных по схеме А. Р. Лурия, позволяющей установить сохранность гностичес­ ких функций, праксиса и речи.

Для исследования памяти, внимания, скорости выполнения интеллектуальных операций и их качества использовались: ме­ тодика запоминания 10 слов, воспроизведение цифр (в прямом и обратном порядке), запоминание 6—10 картинок, расстанов­ ка арифметических знаков, отыскивание чисел по таблице Шульте отсчптывапие от 100 до 7, тест Бурдона и некоторые другие.

Проведенные исследования [Лебедева Н. В., Виноградо­ ва Т. В., Непесов Р. Р., 1984] показали, что среди больных с ХГЭ выделяются две группы: 1) с диффузными изменениями, 2) с диффузными изменениями, на фоне которых имеют место очаговые симптомы.

Степень выраженности изменений зависит от общего состоя­ ния больных, т. е. от тяжести течения гипертонической болез­ ни, уровня повышения АД и его стабильности, повторяемости кризов и других нарушений мозгового кровообращения, сома­ тического статуса, сопутствующих заболеваний. Результаты психологических тестов существенно не отличались у больных с одно- и двусторонними очагами поражения.

У больных ХГЭ I степени значительных интеллектуальных нарушений не выявляется, но наблюдались повышенная утом­ ляемость, снижение скорости реакции. У остальных в клиничес­ кой картине на первый план выступало снижение интеллекта.

Оно занимало в клинической картине первое место. Эмоцио­ нально-личностные особенности у большинства больных были сопутствующими. Обращало внимание равномерное снижение памяти во всех модальностях.

Очаговые симптомы выпадения были отмечены на более поздних стадиях, при присоединении атеросклеротического про­ цесса и обусловленных им нарушениях мозгового кровообраще­ ния. Длительное время у больных сохранялась тревожность, повышенная психоэмоциональная возбудимость.

Деменция является одним из тяжелых последствий разви­ вающейся прогрессирующей ХГЭ, ее исходом.

При рассмотрении этого вопроса необходимо остановиться на клинической характеристике синдрома деменции, возмож­ ностях диагностики и существе процесса, с учетом того, что основные патоморфологические изменения, свойственные гипер­ тонической энцефалопатии, локализуются в глубоких отделах головного мозга.

Третья стадия ДЭ, по данным литературы [Курако Ю. Л., Герцев Н. Ф., 1983;

Акимов Г. А., 1983, и др.], характеризует­ ся эмоциональной тупостью, извращением восприятия и други­ ми психосенсорными расстройствами. Резко выражена патоло­ гия памяти и внимания с глобальным снижением мнестических функций, конфабуляциями, забыванием имен родных и близких и факторов своей биографии, распадом логико-абстрактной па­ мяти, утратой профессиональных навыков, в некоторых случаях с преимущественным дефектом в определенной модальности (зрительной, слуховой), непонимание абстракций, логико-грам­ матических конструкций и причинно-следственных связей, не­ возможность выполнения заданий на классификацию, образо­ вание новых понятий, паралогичность умозаключений, наруше­ ние счетных операций, апракто-агностические расстройства.

Помимо акцентуации личностных особенностей, появляются черты, отсутствующие в преморбидном периоде, — эгоизм, мо­ рально-этическое оскудение, сутяжничество. Неврологические нарушения преимущественно проявляются поражением экстра пирамидной системы (тремор, ригидность), нарушением функ ции тазовых органов, психические расстройства могут дохо­ дить до параноидного синдрома, апатоабулии.

Периодически у ряда больных возникают острые психоти­ ческие состояния. Постепенно теряется возможность себя обслуживать, контролировать функции тазовых органов, хотя еще долго может оставаться осознание своей болезни, своей беспомощности [Burnger Р. С. et al., 1976;

Rosenberg G. A. et al., 1979, и др.]. Длительность деменции определялась, по дан­ ным А. Регега (1955), от 1-го инсульта в 3 года, в настоящее время [Гогин Е. Е. и др., 1983] около 5 лет. Не установлена прямая корреляция с возрастом, хотя большинство исследовате­ лей [Tomlinson A., Hachinski J., Brust J. С, 1983] называют цифры в 50—60 лет.

Э. Я. Штернберг (1959, 1967) оценивает эти состояния как комбинацию возрастных ослабоумливающих атрофических про­ цессов с сосудистыми изменениями, в частности с гипертони­ ческой болезнью. Полного соответствия изменений психики и когнитивных функций с наличием лакун в глубоких отделах мозга не отмечено.

В 1968 г. М. Fisher писал, что наличие множественных ла­ кун как причины прогрессирующей деменции переоценивается («Лакуны лижут психику и поражают сому», — писал он).

В 1982 г. он снова высказал это мнение.

Однако в 1982 г. Т. Ladurner и соавт. на Зальцбургской кон­ ференции сообщила о 336 больных с лакунарными инфарктами и деменцией. У всех больных имела место артериальная гипер тензия. М. Fisher отмечал «тихое» начало инсультов.

При КТ мозга были обнаружены один или несколько ин­ фарктов в обоих полушариях, часто локализовавшихся в ба зальных ганглиях и зрительном бугре. У всех больных с демен­ цией инфаркты были двусторонними. Отмечались также атро­ фия мозга и расширение желудочков. Частота инсультов и размеры очагов не соотносились с процессом деменции. Однако обращено внимание на более частое и множественное пораже­ ние доминантного полушария. Авторы рассматривали деменцию как отсутствие достаточной импульсации корковых и талами ческих нейронов, как синдром прерывания связей, что подтвер­ ждалось снижением МК в отдаленных областях.

Во многих случаях развитие медленно прогрессирующей деменции у больных ГЭ сходно с так называемой субкортикаль­ ной хронической энцефалопатией Бинсвангера, опи­ санной им в 1894 г. Клиническая картина этого заболевания [De Reuck G., 1980] включает погрессирующую деменцию, преходя­ щие неврологические симптомы, часто — артериальную гипер тензию. Не все клинические наблюдения одинаковы. В ряде случаев, по данным авторов, инсультов не было.

При морфологических исследованиях выявляются атеро- и артериосклероз сосудов мозга, главным образом глубоких перфорирующих артерий, расширение желудочков и диффузная димиелинизация глубокого белого вещества, сочетающаяся с небольшими инфарктами в базальных ганглиях и зрительном бугре;

кора больших полушарий мозга значительно не пора­ жалась. Существует мнение, что кисты в перивентрикулярном белом веществе можно расценивать как небольшие инфаркты (лакуны). Их расположение соответствовало перивентируку лярному пространству и зонам смежного кровообращения.

Кроме окклюзии некоторых ветвей, большинство стриарных таламических и медуллярных артерий имели тяжелые стенозы [De Reuck G., Ecken V., 1976].

W. Feigin, J. Popoff (1963) связывают частое повреждение белого вещества при артериальной гипертензии с отеком мозга, гипоксией, что косвенно подтверждается измерениями МК [Meyer J. S., Amano Т., 1983]. Патогенез прогрессирующей суб­ кортикальной энцефалопатии Бинсвангера может рассматри­ ваться как следствие преходящих эпизодов сердечной недоста­ точности и лакунариого состояния мозга у больных гипертони­ ческой болезнью.

Р. С. Burger и соавт. (1976) обращают внимание на то, что нельзя объяснить, почему у небольшого числа больных артери­ альная гипертензия протекает с синдромом деменции, которая объясняется поражением белого вещества. Выдвигается гипо­ теза, что перивентрикулярное белое вещество снабжается наи­ более дистальпыми ветвями больших артерий мозга, находит­ ся в плохих условиях кровоснабжения и, таким образом, в пер­ вую очередь «страдает» при снижении МК. Некоторые авторы придают значение отеку, повреждающему миелин, вызванному гипоксией и ишемией, а также особенностям венозного оттока этой области, отличающегося от оттока в коре тем, что он происходит через вену Галена. Стазы, происходящие в этой венозной системе при правожелудочковой недостаточности, за­ трудняют дренирование и являются патогенетическим фактором дегенерации белого вещества. Изменения в белом веществе (так же как и лакуны) легко выявляются при компьютерной томографии мозга.

Диффе ре нциа льный диагноз. Имеются опреде­ ленные трудности дифференциальной диагностики ХГЭ с вы­ раженной сснильной деменцией, деменцией типа Альцгеймера, атеросклеротической деменцией, болезнью Крейцфельда — Яко­ ба, болезнью Пика, старческим слабоумием [Штернберг Э. Я., 1967;

Протас И. И., 1984;

Gohen G. D., 1981;

Meyer J. S„ 1983].

Известно, что примерно у 48% больных с деменцией на вскрытии выявляется сенильная деменция типа Альцгеймера, в 20%—мультиинфарктная деменция и в 12%—оба процесса.

Вместе с тем точный прижизненный диагноз важен для выбора тактики лечения. Особенно трудным считается дифференциальный диагноз между сенильной деменцией типа Альцгеймера и муль тиинфарктной деменцией [Reisberg К., 1981]. В целом больные с сосудистой деменцией имеют в анамнезе факторы риска по инсульту: артериальную гипертензию, гипергликемию, гиперли пидемию, ИБС, курение, ожирение.

Течение деменции у этой группы больных волнообразное — с ухудшением и некоторым улучшением психических изменений.

В анамнезе есть указания на ПНМК и инсульты. При невроло­ гическом осмотре выявляются признаки очагового поражения нервной системы, например: легкий гемипарез, парез лицевой мускулатуры, асимметрия рефлексов, нарушения чувствительно­ сти, выпадения полей зрения (гемианопсия). Семейные случаи редки.

Больные с сенильной деменцией типа Альцгеймера по конт­ расту не имеют факторов риска по инсульту, а если они есть, то надо искать комбинацию этого заболевания и сосудистой деменции. Демепция типа Альцгеймера обычно встречается сре­ ди кровных родственников, чаще у женщин в возрасте 35— 65 лет. Течение болезни характеризуется прогрессирующим ухудшением без фокального неврологического дефицита, ПНМК и инсультов.

Лабораторные тесты также способствуют дифференциаль­ ному диагнозу. На ЭЭГ при сосудистой деменции имеются фокусы медленной активности, при КТ мозга определяются зоны пониженной плотности или атрофии мозга. Психологиче­ ские тесты показывают пятнистость, асимметричность поражения полушарий.

Напротив, у больных с деменцией типа Альцгеймера ЭЭГ остается нормальной до поздних стадий болезни, когда имеет место билатеральное замедление ритмов. Компьютерная томо­ графия мозга дает симметричную атрофию с расширением борозд и желудочков, уменьшением извилин. Психологические тесты показывают общее снижение и ухудшение запоминания нового.

При измерении МК в лаборатории J. S. Meyer (1981) инга­ ляционным методом (вдыханием 133Хе в покое и при простых умственных нагрузках) было показано значительное снижение реактивности сосудов в ответ на нагрузку ССЬ и 02.

У больных с мультиинфарктной деменцией по сравнению с деменцией Альцгеймера прижизненный дифференциальный ди­ агноз этих состояний остается проблематичным до получения данных КТ мозга и МК, которые могут дифференцировать вы­ шеуказанные заболевания от изменений, свойственных возрас­ ту.

Болезнь Крейтцфельда — Якоба в некоторых случаях трудно отличима от ДЭ. Сходные черты — нарастающее слабоумие, развитие подкоркового синдрома, мозжечковых симптомов, псевдобульбарного синдрома. Лишь признаки гипертонической болезни и сосудистых эпизодов, нарушения мозгового кровооб­ ращения помогают правильно поставить диагноз.

Н. Hachinski и соавт. (1983) на основании исследований сделали заключение, что среди 3 типов деменции не имеется существенной разницы в возрасте, поле, течении болезни и ла­ бораторных исследованиях, за исключением артериальной ги пертензии, которая преобладает при сосудистой деменции.

Он выделил 13 клинических признаков (острое начало, НМК в анамнезе, очаговые поражения нервной системы и т. д.), ко­ торые дают основание для определения типа деменции по спе­ циальным таблицам.

При сумме баллов 4 или меньше — деменция типа Альц геймера, при сумме баллов 7 или больше — мультиинфарктная (см. таблицу Хачинского).

В более поздних стадиях ХГЭ, особенно при значительных проявлениях деменции, диагностических трудностей становится значительно больше.

Частое сочетание гипертопической болезни и атеросклероза затрудняет дифференциальный диагноз этих состояний. Е. Л.

Мачерет (1983) отметила значительно большее разнообразие симптомов у больных с сочетанием атеросклероза и гиперто­ нической болезни, чем при каждом из этих заболеваний в от­ дельности.

Следует все же иметь в виду, что у больных ХГЭ на первом плане, особенно на ранних этапах заболевания, одной из самых частых жалоб является головная боль, усиливающаяся чаще в затылочной или лобно-височной областях. Степень психологи­ ческих нарушений при ХГЭ в целом соответствует степени вы­ раженности двигательных расстройств и, чго важно, показы­ вает относительную сохранность корковых функций — зритель­ ного гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, что может найти свое объяснение в преимущественном поражении глубинных, а не корковых структур мозга [Лебедева Н. В. и др., 1983].

Больным с атеросклеротической энцефалопатией [Дубен ко Е. Г., 1976;

Точиловский А. С, 1983;

Некрасова Е. М. и др., 1984] более свойственны псевдоневрастенические расстройства с депрессивным фоном настроения. Рано появляются признаки органического поражения нервной системы в виде рефлексов орального автоматизма, патологических пирамидных знаков, анизорефлексии. В более поздних стадиях появляются измене ния высших корковых функций, связанные с поражением опре­ деленных отделов коры и подлежащего белого вещества, обус­ ловленным дисциркуляцией в тех или иных сосудистых бас­ сейнах. Поэтому при атеросклеротической энцефалопатии на­ блюдаются явления моторной сенсорной или амнестической афазии, апрактогностические расстройства, нарушения чтения и письма.

Своеобразны и совершенно различны на ранних этапах ате­ росклеротической и ХГЭ расстройства чувствительности. У большинства больных с начальной формой атеросклероза отме­ чается понижение порога восприятия болевой, тактильной и ви­ брационной чувствительности [Дубенко Е. Г., 1976].

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.