WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНЫИ РСФСР ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ЛЕНИНГРАДСКИЙ У ВЗРОСЛЫХ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ Под редакцией ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Иммуномодулирующие препараты. Обоснованием применения препаратов с подобным действием (циклофосфан, хлорбутин, азо тиоприн) явились не только теоретические предпосылки, связан­ ные с подтверждением гиперактивации В-лимфоидной системы при ЮХА и РА, но и наблюдения, свидетельствующие о том, что сохранение иммунологических сдвигов (активность В-лимфоцитов, циркуляция иммунных комплексов и др.) даже при внешне хоро­ шем эффекте противовоспалительных препаратов всегда приводят к прогрессированию патологического процесса. Перечисленные выше препараты оказывают преимущественно иммунодепрессивное действие. У взрослых большей популярностью пользуется азотио прин, у детей — алкилирующие препараты (циклофосфан, хлорбу­ тин).

Учитывая снижение при ревматических заболеваниях супрес­ сивной функции Т-лимфоцитов, предприняты попытки применения иммуностимуляторов типа левамилоза (декариетимолина), тимо зина. Однако использование этих препаратов находится в стадии накопления опыта.

При обсуждении вопроса о применении иммуномодулирующей терапии необходимо подчеркнуть одно положение — терапия им муномодулирующими препаратами может использоваться только в специальных клиниках, имеющих возможность лабораторного иммунологического контроля за проводимой, далеко не безразлич­ ной для больного, терапией.

Остановимся несколько подробнее на ряде препаратов, кото­ рые в настоящее время довольно широко используются в терапии ЮХА и РА, и большинством исследователей рассматриваются как средства, в основе действия которых лежит иммуномодулирующий эффект, хотя механизмы их действия не до конца выяснены.

Хинолиновые препараты (делагил, плаквинил). Из наиболее изученных механизмов действия можно отметить стабилизацию лизосомальных мембран, торможение хемотаксиса лейкоцитов.

За счет активного связывания с нуклеиновыми кислотами они оказывают мягкое цитостатическое действие, которое, вероятно, является главным компонентом их терапевтического действия.

Основным показателем к применению хинолиновых препаратов считается хронический иммуновоспалительный процесс с неболь­ шой активностью. При назначении этих препаратов необходимо учитывать, что эффект развивается медленно и судить о нем с до­ стоверностью можно не ранее 6—9 месяцев с начала терапии.

Д-пеницилламин (купренил, металкаптаза). Из биологических свойств препарата известны следующие — торможение синтеза кол­ лагена, диссоциация крупномолекулярных белковых комплексов, связывание ионов таких металлов, как ртуть, свинец, никель, медь.

Однако до настоящего времени неясно, насколько эти свойства связаны с лечебным действием Д-пеницилламина при ЮХА и РА.

При РА Д-пеницилламин хорошо зарекомендовал себя при ак­ тивных формах, не поддающихся терапии только НПВП. Допол нительным показанием к применению этих препаратов может счи­ таться наличие высоких титров ревматоидного фактора, ревматоид­ ных узелков, васкулитов, синдрома Фелти. Опыт использования этого препарата у детей еще небольшой, однако, по нашим наблю­ дениям, он оказался наиболее эффективным при подостро текущих формах хронического артрита.

Препарат относится к медленно действующим и лечебный эф­ фект наблюдается после 6—9 месяцев непрерывного лечения.

Препараты золота. По современным представлениям препа­ раты золота считаются лучшими из длительно действующих при РА. До настоящего времени механизм действия препаратов зо­ лота невыяснен. Считается доказанным их угнетающее действие на синтез простагландинов, активность комплемента, фагоцитар­ ную активность нейтрофилов и макрофагов. Есть данные об из­ менении структуры IgG таким образом, что он перестает индуци­ ровать выработку аутоантител (ревматоидных факторов).

Из препаратов этой группы в Советском Союзе используется кризанол (маслянная суспензия кальций-ауротипропанол-суль фата), за рубежом—миокризин (натриевая соль ауротиояблочной кислоты), в последнее время клиническую апробацию проходит препарат для орального применения — ауранофин.

Считается, что терапия препаратами золота показана при лю­ бых формах РА при отсутствии эффекта от предшествующего ле­ чения НПВП. Препараты действуют длительно и первые эффекты появляются через 2—4 месяца от начала терапии и только при непрерывном использовании препаратов. Использование препара­ тов золота у детей ограничено из-за плохой переносимости инъек­ ционного введения, особенно кризанола.

В таблице 15 приведены суточные дозы, сроки наступления эф­ фекта и типичные побочные действия препаратов, наиболее часта используемых в терапии ЮХА и РА.

В заключение раздела о медикаментозном лечении приводим схему лечения ЮХА, разработанную на кафедре пропедевтики дет­ ских болезней и рекомендованную к использованию научно-меди­ цинским Советом по кардиоревматологии при Главном управле­ нии здравоохранения Ленинграда.

Схема лечения ювенильного хронического артрита у детей 1. Моно- и олигоартритические варианты с острым и подост рым течением. В терапии этих форм используют тактику мини­ мальной терапии. Лечение следует начинать с использования аце­ тилсалициловой кислоты (50—70 мг/кг массы в сутки);

при хо­ рошей переносимости препарата и отсутствии выраженного про­ тивовоспалительного эффекта в течение 7—10 дней дозы повы­ шают до 100—120 мг/кг. Параллельно применяют обволакиваю­ щие средства (смесь Рысс, альмагель), учитывая возможное уль Таблица Суточные дозы, сроки ожидаемого эффекта и наиболее типичные побочные симптомы препаратов, используемых при лечении ЮХА и РА Срок Дозы наступления эффекта Наиболее Препарат типичные Дети, побочные симптомы Взрослые, в мг/кг в/г Начальный Полный 1. Аспирин 50—120 7—10 4 нед. Для всей группы 3,0-4, дней НПВП — повреждение 2. Бруфен 10—30 0,6—2,0 тот же тот же слизистой желудочно-ки­ 3. Бутади- 10—15 0,6 5—7 тот же шечного тракта, образо­ затем вание эрозий, язв он дней уменьшают Повышение кровоточи­ до 0,4—0,2 вости — наиболее харак­ 4. Вольта- 1—3 0,1—0,2 тот же тот же терно для аспирина и рен вольтарена 5. Метин- 1—3 0,1—0,15 7—10 тот же Поражение почек, пече­ дол дней ни — чаще при использо­ 6. Напрок- 10—20 0,75 тот же тот же вании аспирина, бута диона син При применении метин дола возможен спазм бронхов, практически, только у детей с пато рецепторными механиз­ мами бронхиальной аст­ мы 7. Делагил Снижение апетита, гаст 5 0, 2—1,5 6 мес.

ралгии, депигмантация, на ночь мес выпадение волос, голо­ вокружение, ретинопа­ тия 8. Д-пени- 3—5 0,15—0,6 1—1,5 6—12 Аллергические сыпи.

цилла- мес. мес. тошнота, рвота, призна­ ки гиповитаминоза В6, мин протеинурия, редко — цитопения 9. Препа­ раты зо­ лота:

3—4 12—18 Зудящие кожные сыпи, Криза- неиз­ сначала 8,5—17 мг протеинурия, редко — нол вестно мес мес 1 раз в не­ тромбоцитопения, ней делю, затем тропения, анемия дозу увели­ чивают вдвое 6 мг Продолжение табл. Срок Дозы наступления эффекта Наиболее типичные Препарат побочные симптомы Дети, Взрослые, Начальный Полный в мг/кг в/г 10. Цикло- 1-5 0,1—0,15 1— 1,5—2 Для всей группы имму фосфан нед.

мес носупрессивных препа­ 11. Хлорбу- 0,1—0,3 8—12 мес 2—3 2—3 ратов — поражение ко­ тин нед. мес стного мозга, половых 12. Азотио- 1—3 0,15—0,2 тот же тот же желез, слизистых оболо­ прин чек рта, кишечника, мо­ чевого пузыря (послед­ нее почти исключитель­ но, для циклофосфана) аллергические осложне­ ния. Возможен терато­ генный эффект.

церогенное действие аспирина. В специализированных отделениях Ленинграда все противовоспалительные препараты дети запивают молоком. При высокой активности патологического процесса и больших экссудативных изменениях в суставах, которые, как пра­ вило сопровождаются выраженным болевым синдромом и боле­ выми контрактурами, лечение можно начинать с внутривенного капельного введения салицилата натрия из расчета 0,1—0,15 г/кг, доведя его концентрацию до 2—5% в 5%-ном растворе глюкозы и курсом 10—15 вливаний ежедневно или через день. Терапия проводится на фоне умеренных доз аспирина орально (50— 60 мг/кг), назначение которого лучше проводить во вторую поло­ вину дня.

В случае отсутствия эффекта от салицилатов в течение 2— 3 недель или появления побочного действия, следует переходить на другие НПВП — метиндол (индометацин в дозе 1—3 мг/кг в сутки, вольтарен в такой же позе, бругрен — 10—30 мг/кг в сутки1), Необходимо еще раз отметить, что дети с ЮХА обладают инди­ видуальной чувствительностью к перечисленным выше препара­ там, и поэтому в каждом конкретном случае подбор препарата цроизводится индивидуально.

Первоначально все противовоспалительные препараты назна­ чаются равномерно в течение суток — 4 раза. В отдельных слу­ чаях, ориентируясь, главным образом, на выраженность болевого синдрома, суточный ритм приема лекарств может быть изменен.

Например, при наличии наибольшей болезненности или скованно­ сти в утренние часы может быть рекомендовано назначение боль­ шей части суточной дозы в вечерние и ранние утренние часы.

При наличии высокой активности, плохо поддающейся ука­ занной терапии, экссудативных изменений суставов и, особенно, при выраженных общих проявлениях патологического процесса (лихорадка, нарушение общего состояния) к терапии НПВП мо­ гут быть подключены средства, улучшающие микроциркуляцию (гепарин в дозе 100—150 ед/кг на введение — доза считается адекватной при удлинении длительности свертывания по Ли-Уайту до 10—12 минут и назначается 3—4 раза в сутки при подкожном введении), курантил — 1—2 мг/кг в сутки, никошпан — 2—3 мг/кг и другие.

2. Суставные формы с поражением глаз или изолированные рев­ матоидные поражения глаз. Местно могут быть использованы противовоспалительные препараты, при упорных увеитах по наз­ начению офтальмолога назначаются глюкокортикоиды в инъек­ циях под конъюнктиву. При наличии суставного синдрома — об­ щая терапия НПВП в сочетании со средствами, улучшающими микроциркуляцию. Средством выбора при всех формах ревматоид­ ного поражения глаз является терапия метиндолом. Контроль за эффективностью терапии проводится только по глазному синдрому с обязательной оценкой состояния передних камер глаза при по­ мощи щелевой лампы.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение месяца или прогрессирование глазного синдрома является показанием для назначения цитостатической терапии (дополнительным пока­ занием могут считаться высокие титры антинуклеарных антител).

Из цитостатических препаратов наилучшим является циклофосфан (1—5 мг/кг в сутки), орально, в/м, в/в или хлорбутин—0,1— 0,3 мг/кг, орально.

3. Полиартритические формы ЮХА, острое и подострое тече­ ние. Первоначально проводится противовоспалительная терапия по принципам, изложенным в отношении моно- и олигоартрита (индивидуальный подбор).

В исключительных случаях, при невозможности снять болевой синдром и общую активность патологического процесса вышепере­ численными способами используют короткий курс гормональной терапии. При использовании глюкокортикоидов необходимо учи­ тывать следующие положения: лечение должно начинаться с до­ статочно высоких доз (1—3 мг/кг в сутки), но, по возможности, коротким курсом (до 1,5—2 месяцев). Предпочтение отдается интермитирующим схемам терапии (однократная дача всей суточ­ ной дозы, назначение препаратов через день). У детей, которые до этого находились в течение длительного времени на поддер­ живающей гормональной терапии, нет необходимости, всегда еще в условиях стационара, стремиться к полной отмене кортикосте роидов.

При неэффекетивности предыдущего лечения в течение 2— 3 месяцев, высокой гормонозависимости показано назначение им муномодулирующей терапии (цитостатические препараты, препа­ раты золота, Д-пеницилламин) по результатам иммунологического обследования. При повторных обострениях вопрос об иммуномо дулирующей терапии необходимо решать в течение первого ме­ сяца безуспешной терапии другими средствами.

4. Полиартритические формы с первично-хроническим течением.

По характеру своего течения эти формы аналогичны РА взрос­ лых. При наличии болевого синдрома и утренней скованности мо­ гут быть назначены НПВП, несмотря на отсутствие лабораторной активности. Гормональнаятерапия не показана.

Наиболее адекватной может считаться терапия иммуномодули рующими препаратами, при умеренном болевом синдроме реко­ мендуется лечение хинолиновыми препаратами, в более активных случаях — Д-пеницилламином, препаратами золота. Подтвержде­ ние высокой иммунологического активности и отчетливое прогрес сирование заболевания (преимущественно по рентгенологическим данным) является основанием для назначения иммунодепрессив ной терапии.

5. Суставно-висцеральная форма (в том числе и синдром Стилла). Поскольку эти формы ЮХА у детей текут, как правило, неблагоприятно, терапия их с самого начала должна быть доста­ точно активной. Эти формы в первые дни ведутся как полиартри­ тические варианты с острым и острейшим течением, начиная с НПВП, включая внутривенное введение салицилата натрия и сосудистые препараты. При невозможности снять активность в те­ чение 1—2 недель, назначается гормональная терапия.

Параллельно проводится иммунологическое обследование, по результатам которого подбирается иммунодепрессивная терапия, включая наиболее активные методы иммуиодепрессии — циклофос фан (4—5 мг/кг в сутки), пульс-терапия. У большинства детей именно такая терапия является единственно эффективной.

6. Субсепсис Висслера—Фанкони. Так как известны случаи полного излечения детей после одного или нескольких периодов острого течения, то ведение больных несколько отличается от те­ рапии суставно-висцеральных форм ЮХА. В этих случаях необ­ ходимо пытаться снять активность с использованием НПВП и гор­ мональных препаратов, не прибегая к методам иммунодепрессии.

Может быть оправданным применение повышенных доз гормональ­ ных препаратов (до 4—5 мг/кг) короткими курсами по переме­ жающейся схеме.

Принципиально близкие подходы могут быть рекомендованы и при медикаментозной терапии РА взрослых.

Из методов медикаментозной терапии необходимо также оста­ новиться на возможности местного использования препаратов пу­ тем непосредственного их введения в полость сустава. Наибольшее распространение получило внутрисуставное введение глюкокорти коидов, чаще — гидрокортизона (препарат вводят в крупные су­ ставы по 100—125 мг, в среднем — по 50—75 мг, в мелкие — по 25 мг, интервал зависит от эффекта, но не рекомендуется менее 5 дней). В последнее время считается более эффективным введе­ ние дюрантных препаратов глюкокортикоидов, лучшим из кото рых является кеналог, из расчета 10—20 мг на один крупный су­ став. Преимущества препарата связаны с длительным действием, что позволяет интервал между пункциями увеличить до 2—8 не­ дель. Возможной модификацией местного введения является одно­ временное использование глюкокортикоидов и циклофосфана или препаратов золота (химическая синовэктомия). Местное приме­ нение описанных выше препаратов, как правило, используется при моно-, олигоартрикулярном поражении.

Исключительно важное место в терапии ЮХА и РА принад­ лежит методам физической реабилитации. Хорошо известно, что отсутствие активных движений в суставах, и особенно, иммобили­ зация, очень быстро приводит к их функциональным нарушениям, которые в последующем чрезвычайно сложно устранить. Лечеб­ ная физкультура и массаж должны быть использованы с первого дня пребывания больного в лечебном учреждении, несмотря на бо­ левой синдром. Вопрос заключается только в объеме этих про­ цедур. При выраженных болевых контрактурах может быть ре­ комендована прерывистая иммобилизация с помощью гипсовых лангет или пластмассовых шин, используемых только в часы от­ дыха больного или ночью. По мере стихания местных воспали­ тельных явлений, уменьшения болевой реакции и контрактуры через каждые 1—2 недели изготавливают новую лангету (шину) под еще большим углом безболезненного разгибания. По мере стихания процесса и расширения двигательной активности боль­ ного лечебную физкультуру проводят с нагрузкой и сопротивле­ нием.

Неотъемлемой частью комплексного лечения и реабилитации больных является применение физиотерапевтических процедур.

Объем этих методов лечения в значительной степени зависит от возможностей лечебного учреждения и приверженности врачей специалистов к тем или иным методам воздействия. Вероятно, наи­ более правильным можно считать два направления при лечении ЮХА и РА. Первое из них связано с уменьшением воспалительной реакции и относится преимущественно к острой экссудативной фазе поражения опорно-двигательного аппарата и второе, связан­ ное с антипролиферативным рассасывающим эффектом физиотера­ певтических методов.

В активную фазу суставных поражений могут быть рекомендо­ ваны такие процедуры, как электрическое поле УВЧ, ультрафио­ летовое облучение в эритемных дозах. Хорошо зарекомендовал себя фенофорез с гидрокортизоном, аналгином. В последнее время широкое распространение получило использование диметилсуль фоксида (димексида) как самостоятельно, в виде апликаций 50% раствора, так и в сочетании с аналгином или гидрокортизоном.

Для рассасывающей терапии (преимущественно при подост ром течении) могут быть рекомендованы: тепловые процедуры (сухое тепло, парафин и т. д.), ультразвуковая терапия, фонофо рез с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (гепарин, никотиновая кислота и др.), аппликация димексида одного или:

в сочетании с гепарином.

Несомненно, что наряду с перечисленными методами лечения ЮХА и РА, существует и ряд других, однако они не являются общепринятыми и показания к их применению еще не опреде­ лены.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Несмотря на относительно небольшую распространенность ювенильного хронического артрита и ревматоидного артрита взрослых, наблюдение за этой группой больных должно прово­ диться особенно тщательно в связи с исключительно высоким ри­ ском инвалидизации и часто неблагоприятным прогнозом (во вся­ ком случае, в смысле выздоровления). В настоящее время опыт специалистов в области этой патологии все больше убеждает в том, что терапия активной фазы в небольшой степени влияет на прогноз заболевания, а определяющим в прогнозе является тактика ведения в период полной или частичной клинико-лабора торной ремиссии.

Как уже указывалось в предыдущих главах, в современных условиях особую важность приобретает строгая верификация диаг­ ноза, тщательный подбор патогенетически обоснованной терапии:

с последующим контролем за ее эффективностью, наблюдение за этой группой больных подготовленных узких специалистов. Все это может быть в полном объеме осуществлено только в специа­ лизированных центрах, имеющих в своем распоряжении совре­ менные методы иммунологического обследования и соответствую­ щих специалистов.

В педиатрии эта проблема решается несколько проще из-за относительно небольшого числа больных. Так, в Ленинграде в те­ чение последних 10 лет диагноз ЮХА верифицируется только' в условиях кардиоревматологического Центра, который осуществ­ ляет также последующее диспансерное наблюдение. В терапевти­ ческой практике такой подход в настоящее время невозможен из за малой мощности существующих Центров. Перспективным мо­ жет считаться создание районных, межрайонных кабинетов, в ко­ торых могут наблюдаться больные с РА. В качестве примера можно привести работу такого кабинета в Выборгском районе Ленинграда.

Такое положение не исключает необходимость наблюдения за больными ЮХА участковых педиатров и кардиоревматологов, а за больными РА участковых терапевтов и ревматологов, однако' выбор схемы ведения больного должен определяться в специали­ зированном учреждении.

Ниже приводится схема (схема № 5) диспансерного наблю­ дения за больными с ЮХА, разработанная и хорошо себя заре^ комендовавшая в Ленинграде. Представленная схема ориентиро 75.

Схема № • ;

' • •. " - " - • -.. ' • -.

Примерная схема диспансерного наблюдения детей, больных хроническим артритом № формы Дополнительные Частота осмотра Особое внимание Основные пути Критерии эффективности, заболе­ методы специалистами обращается на: оздоровления снятие с учета ваний исследования. Суставные Кардиоревмато- 1. Функциональ­ 1. Лечебная физкульту- 1. Отсутствие прогресси 1. Рентгенологиче­ формы хро­ лог не реже одно­ ное состояние су­ ское обследование ра, массаж, разработка рования или уменьшение нического го раза в квар­ ставного аппарата пораженных су­ пораженных суставов функциональных нару­ артрита тал 2. Клинические и ставов 1 раз в год 2. Систематическое ис­ шений суставного аппа­ Педиатр 2 раза в лабораторные 2. Клинические и пользование базисной рата год признаки активно­ биохимические терапии 2. Отсутствие прогресси Наблюдение в сти анализы не реже 3. Санация очагов ин- рования деструкции ко­ кардиоревматоло- 3. Состояние внут­ 1 раза в квартал, фекции стной ткани (по рентге­ гическом Центре ренних органов при использовании 4. Лечение в местных и нологическим данным) не реже одного 4. Частоту интер- иммунорегулирую- специализированных са­ 3. Отсутствие рецидиви раза в год курентных забо­ щей терапии не наториях рования заболевания Окулист —осмотр леваний реже 1 раза в ме­ 5. Хирургическое и op-1 (по показателям актив со щелевой лам­ 5. Ревматоидное сяц топедическое лечение ности) пой — при поли­ поражение глаз 3. Иммунологиче­ (хирургическое вмеша­ 4. Отсутствие поражения артритических ва­ ское обследование тельство не показано внутренних органов риантах (ревматоидный больным с поражением 5. Для больных с пора­ 1 раз в год, при фактор, иммуно­ жением глаз отсутствие глаз) моно- и олигоар- глобулины и др.) прогрессирования. При тритических вари­ 1 раз в год, по отсутствии функцио­ антах—2 раза в показаниям лече­ нальных, клинических и год, при пораже­ ние ревматологи­ эентгенологических из­ нии глаз ежеквар­ ческого Центра — менений в суставах и тально чаще отсутствии обострений Ортопед — не ре­ процесса 5 лет и более же одного раза в при передаче во взрос­ год. Остальные лую сеть снимаются с специалисты — по учета ревматолога (кро показаниям ме больных с увеитом).

Продолжение схемы № Дополнительные Критерии эффективности, № формы Основные пути Особое внимание Частота осмотра заболе­ методы специалистами обращается на: оздоровления снятие с учета ваний исследования Критериям эффективно­ 1. Суставно- Кардиоревмато- 1. Состояние по­ 1. Клинические и Соответствует больным висцераль- лог не реже 1 ра­ раженных внут­ биохимические с суставными формами, сти соответствует боль­ ные формы за в квартал. Пе­ ренних органов анализы не реже однако санаторное и хи­ ным с суставными фор­ хроническо­ диатр 2 раза в 2. Клинические и одного раза в 2 рургическое лечение на­ мами, но, в первую оче­ го артрита год лабораторные месяца, при им- значается по специаль­ редь, обращается вни­ Наблюдение в признаки мунорегулирую- ным показаниям мание на отсутствие кардиоревматоло- 3. Функциональ­ щей терапии — прогрессирования пора­ гическом Центре ное состояние су­ ежемесячно жения внутренних орга­ не реже 2 раз в ставов 2. Рентгенологиче­ нов. С учета не снима­ год ское обследование ются за исключением Ортопед, окулист суставов 1 раз в субсепсиса Висслера — не реже 1 раза в год Фанкони, при котором год 3. Иммунологиче­ отсутствие изменений Остальные спе­ ское обследование внутренних органов и циалисты по пока­ (см. выше) не ре­ суставов и отсутствие заниям же 2 раз в год обострений в течение лет дает право снять больного с учета ревма­ толога при передаче во взрослую сеть вана, главным образом, на наблюдение в поликлинических усло­ виях детей в неактивной фазе заболевания и состоянии частичной клинико-лабораторной ремиссии.

Некоторые положения схемы нуждаются в детализации, преи­ мущественно это касается путей оздоровления. Одним из основ­ ных принципов правильного ведения больного с ЮХА является постоянное, длительное (месяцы и годы) использование базисной терапии. Подбор самой терапии (препараты и дозы) осуществ­ ляется в специализированном кардиоревматологическом Центре, который определяет также и последующее изменение тактики ме­ дикаментозной терапии.

В поликлинических условиях особую сложность представляет тактика ведения больных, получающих базисную терапию, при:

присоединении интеркурентных заболеваний. Во всех таких слу­ чаях назначается антибактериальная терапия, причем лучше ис­ пользовать антибиотики широкого спектра действия — полусинте­ тические пенициллины и др. — вне интеркурентных заболеваний в постоянной антибактериальной терапии, в том числе и профи­ лактика бициллином, даже при получении гормональных и цито статических препаратов, больные не нуждаются. При использо­ вании в качестве базисной терапии негормональных противово­ спалительных препаратов их доза увеличивается в 1,5 раза, а воз­ вращение к исходной дозе осуществляется через 3—5 дней после нормализации температуры. Если в качестве базисной терапии используются иммунорегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения интеркурентного заболевания. Сразу после нормализации температуры назначается противовоспалитель­ ная терапия в полной терапевтической дозе. Через 7—10 дней после нормализации температуры возвращаются к иммунорегули рующим препаратам, параллельно уменьшая дозу противовоспа­ лительных препаратов вдвое. При отсутствии признаков обостре­ ния основного заболевания противовоспалительные препараты отменяют через 7—10 дней (общая длительность противовоспали­ тельной терапии, таким образом, составляет 2—3 недели). Гор­ мональная терапия, если ребенок получает ее, проводится в той же дозе, однако, при наличии гормонозависимости необходимо' увеличение дозы в 1,5—2 раза, возвращение к исходным дозам проводится после нормализации температуры на фоне противо­ воспалительных средств через 3—5 дней. При тяжело протекаю­ щих интеркурентных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного процесса.

Важным этапом в реабилитации больных ювенильным хрони­ ческим артритом является правильно организованный режим фи­ зических нагрузок. В настоящее время хорошо известно, что только активные движения в пораженных суставах предупреждают функ­ циональные нарушения, поэтому для этой группы больных не по­ казано ограничение двигательного режима.

Показанным является направление больных в санаторий, где могут быть обеспечены физиотерапевтические, грязелечебные про­ цедуры, лечебная физкультура. В СССР имеются специализиро­ ванные санатории, наиболее известные из которых — санатории в гг. Липецк и Евпатория. Однако необходимо учитывать следую­ щий факт. Дети с ЮХА плохо реагируют на смену климатических условий и поэтому более оптимальным является создание условий реабилитации в местных специализированных санаториях.

Наконец, хотелось бы подчеркнуть, что этой группе больных категорически противопоказаны парентеральные антигенные на­ грузки (прививки, биологические пробы, введение гамма-глобу­ лина, переливание альбумина, плазмы, крови и т. д.). Введение этих препаратов может проводиться только по жизненным пока­ заниям.

Правила передачи во взрослую сеть больных с ЮХА не отли­ чаются от правил передачи больных ревматизмом (см. схему эпи­ криза в методическом пособии «Ревматизм у детей и взрослых»), в передаточном эпикризе должны быть отражена особенно под­ робно медикаментозная базисная терапия (препараты, их дозы, переносимость, длительность применения, побочные эффекты и т. д.).

Одной из наименее разработанных проблем в детской кардио ревматологии является проблема первичной профилактики, кото­ рая, прежде всего, связана с выделением группы риска по воз­ никновению ЮХА (во всяком случае, официально такой группы на учете у кардиоревматолога не существует). В то же время этот Bonpoc является все более актуальным, учитывая истинное возра­ стание числа больных с ЮХА. В практическом плане решение этого вопроса состоит в выделении детей с проявлениями имму­ нологической дисрегуляции.

В настоящее время можно наметить следующие пути по выде­ лению наиболее «угрожаемых» групп детей:

1. Поскольку особенности иммунологического регулирования в значительной степени генетически детерминированы, то на учет должны быть взяты дети, в семьях которых есть больные колла геновыми заболеваниями.

2. Иммунологическая несостоятельность может быть выявлена по неадекватной реакции на антигенное воздействие:

а) дети с проявлениями общих реакций на прививки, введение гамма-глобулинов, других белковых препаратов, особенно в тех случаях, когда эти реакции сопровождаются длительным увели­ чением СОЭ и других показателей воспалительной реакции;

б) дети, дающие системные реакции на пищевые, бытовые и другие аллергены, лекарственные препараты.

В плане ведения этой группы детей в поликлинических усло­ виях может быть рекомендовано регулярное наблюдение педиат­ ром и кардиоревматологом (не реже 2 раз в год), максимальное ограничение антигенных воздействий (так же, как для больных с ЮХА), систематический лабораторный контроль после перене­ сенных заболеваний, а также желательно иммунологическое об Таблица Примерный перечень допустимых рабочих профессий и специальностей в техникумах и ВУЗах для больных ревматоидным артритом без значительного нарушения функций конечностей' Противопоказанные Примерный перечень допустимых рабочих профессионально профессий и специальностей в техникумах производственные и ВУЗах факторы Неблагоприятные Чертежник, лаборант физических и измерительных ла­ метеорологические ус­ бораторий, фотолаборант, фотограф, ретушер, типо­ ловия, токсические графский корректор, маркировщик деталей и аппара­ вещества, значитель­ туры, слесарь по сборке мелкой аппаратуры (электро­ ное физическое на­ радиоаппаратура, полупроводниковые приборы), фото­ пряжение, вынужден­ оператор, радиооператор, оператор почтово-телеграфно ное положение тела телефонной сети, телефонист, телеграфист, швея инди­ видуального пошива легкого дамского и детского* платья, модельер одежды и обуви, счетно-канцелярские профессии, некоторые легкие профессии в производстве музыкальных инструментов и детских игрушек * В техникумах и ВУЗах некоторые специальности при­ боростроения, электроприборостроения, радиотехники, экономики, права, просвещения, здравоохранения я специальности университета.

* Выбор специальностей и профессий для лиц с данным заболеванием дол­ жен проводиться сугубо индивидуально с учетом локализации и степени выра­ женности нарушения функции мелких суставов кистей. Перечисленные профес­ сии подходят лицам без резкого нарушения функции;

при выраженной туго подвижности и болезненности трудоспособность значительно ограничена. Мож­ но рекомендовать лишь легкие счетно-канцелярские работы.

следование на наличие ревматоидного фактора, HLA-типирование.

Одним из исключительно важных вопросов в процессе диспан­ серного наблюдения является психическая и социальная реабили­ тация больных. И у детей, и у взрослых наиболее сложной проб­ лемой является проблема профессиональной ориентации. Вопрос о выборе профессии у детей и возможности продолжения работы по специальности у взрослых должен решаться, несомненно, инди­ видуально в зависимости от формы заболевания, функциональ­ ных нарушений опорно-двигательного аппарата и состояния внут­ ренних органов. Однако здесь приходится учитывать и необходи­ мость сохранения движений в пораженных суставах в процессе трудовой деятельности. В этом плане можно сослаться на опыт передовых санаториев, где для восстановления функции поражен­ ных суставов широко используют трудотерапию, например, при поражении мелких суставов кистей — вязание, плетение, шитье и другие виды мелких ремесленных работ. Подобные подходы на­ чинают использоваться и в детских санаториях. К сожалению, этим вопросам до настоящего времени уделяется еще недоста­ точно внимания.

У детей при выборе специальности можно руководство­ ваться следующим примерным перечнем рабочих специальностей (табл. 16), разработанным в Ленинградском НИИ гигиены труда и профзаболеваний. Этот перечень касается только больных ЮХА без значительного нарушения функции опорно-двигательного ап­ парата. Для всех остальных групп больных вопрос о профессио­ нальной ориентации решается индивидуально, желательно после консультации со специалистами.

В заключение следует обратить внимание на тот факт, что, придавая большое значение вопросам реабилитации больных рев­ матоидным артритом распоряжением МЗ СССР все лечение этой категории больных в амбулаторных условиях осуществляется бес­ платно (письмо МЗ СССР № 31 (16) 191 от 11 ноября 1984 г.).

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Тема 1. Этиология, патогенез и патоморфология Тема 2. Ювенильный хронический артрит Тема 3. Клиническая картина РА (у взрослых) Тема 4. Диагноз и дифференциальный диагноз РА Диагностические критерии РА Тема 5. Лечение ювенильного хронического артрита и ревматоидного арт­ рита взрослых Диспансерное наблюдение и профилактика Рекомендуемая литература

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.