WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 1 ISSN 1726-9806 ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА имени Н. Н. Блохина РАМН УДК 616. ...»

-- [ Страница 3 ] --

атипичную внутрипротоковую гиперплазию диагностирова- S. A. Mulligan и соавт. (1996) показали, что чувствитель ли как рак in situ. ность маммографической диагностики рака при двойном Каждая женщина в возрасте 40 лет и старше должна прой Т а б л и ц а ти базисную маммографию, а в дальнейшем проходить пери Сравнительная методика маммографического Т а б л и ц а скрининга Выявление РМЖ при клиническом обследовании молоч Возраст, ных желез и маммографии Рекомендации Преимущества годы Число Метод обнаружения, % Маммография каждые Может снизить риск случаев маммо- клиничес- маммо 2 года с клиническим смерти от РМЖ на 17% 40– Иссле- Возраст выяв- графия кое обсле- графия + осмотром молочной дование годы, ленного дование клиничес железы или без него РМЖ кое обсле Маммография каждые Может снизить риск дование 1–2 года с клиническим смерти от РМЖ на 30% 50– CNBSS-1 40–49 255 40 24 осмотром молочной CNBSS-2 50–59 325 53 12 35 железы или без него Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page чтении увеличивается с 87,3 до 92,7% [8]. Лечение больных лара дополнительно тратятся на оценку ложноположитель РМЖ III стадии обходится в 15–30 раз дороже, чем его ле- ного результата [3]. После каждой из 8 биопсий, выполнен чение при I стадии. В то же время на диагностику тратится ных у женщин 40–49 лет, диагностируют 1 инвазивный только 5% средств, а 95% – на лечение. Ранняя диагности- РМЖ и 1 рак in situ (табл. 3). Следующий неблагоприятный ка РМЖ позволяет снизить затраты на лечение больных за эффект связан с ложноотрицательным результатом. Чувст счет следующих факторов:

вительность маммографии составляет 73–95% и зависит от – уменьшение объема операции от мастэктомии до сек- возраста женщины, плотности молочной железы, качества торальной резекции сокращает сроки госпитализации;

маммологического исследования и его интерпретации.

– при органосохраняющем лечении не происходит ин- Чувствительность клинического осмотра еще ниже. Таким валидизации больных, сокращается время нетрудоспособ- образом, значительное число женщин как при маммогра ности;

фии, так и при клиническом обследовании получает лож – нет необходимости в реконструктивных операциях, ноотрицательные ответы, что приводит к задержке диагно протезировании;

стики и в результате – более позднему началу лечения.

– при отсутствии поражения лимфоузлов лечение может Некоторые из женщин отказываются от дальнейших об быть радикальным без применения дорогостоящих химиоте следований и наблюдения. До 25% случаев инвазивного рапевтических препаратов (при размере опухоли диаметром РМЖ не выявляют маммографией в 40–49 лет по сравне до 1 см – T1a–1bN0M0).

нию с 10% в 50–59 лет, поэтому у женщин 40–49 лет необ Чувствительность маммографии составляет 77–95%, спе ходимо использовать дополнительные методы, возможно, цифичность – 94–97%. Эти показатели снижаются при об самообследование и УЗИ.

следовании женщин с более плотными молочными железами Не менее важной проблемой маммографического скри (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии), нинга остается лучевое воздействие при проведении мам при низком качестве маммографии и при недостаточной мографии и возможность появления индуцированного квалификации рентгенолога. Положительная прогностиче РМЖ. Что касается лучевых нагрузок, то современная тех ская ценность скрининговых маммографий, требующих ника обеспечивает защиту женщины при съемке с примене дальнейшего обследования (диагностическая маммография, нием тубусов-компрессоров, эффективно усиливающих эк УЗИ), составляет от 2 до 22%;

а диагностических маммогра раны, и высокочувствительной радиографической пленки.

фий, требующих биопсии, – от 12 до 78%.

В результате средняя поглощенная доза при одной маммо Раннее обнаружение РМЖ маммографией с клиниче графии снижается. Все соображения об отношении «поль ским обследованием или без него уменьшает смертность за – риск» базируются, с одной стороны, на признании ги у женщин 50–69 лет до одной трети (30%) [9]. Однако кар потетической возможности развития РМЖ под действием тина остается неясной для женщин 40–49 лет. Во всем мире излучения, а с другой – на экспериментальных моделях эксперты продолжают исследовать роль маммографии канцерогенеза.

в этой возрастной группе [6;

7;

8]. При этом не выявлено У жительниц Японии в возрасте 30 лет и старше, облучен никакого различия в показателях смертности от РМЖ в те ных в результате бомбардировки в дозе ниже 99 рад, повыше чение 7-летнего наблюдения за женщинами скрининговой ния частоты РМЖ не установлено. Среди 16 тыс. женщин, и контрольной групп. Более длительные сроки наблюдения подвергнутых маммографическим обследованиям по проек выявили снижение смертности в группе 40–49 лет, что, воз ту HIP (при дозах в 40 раз больше, чем при современной мам можно, связано с удвоением вероятности заболевания мографии), в течение более 20 лет не наблюдалось увеличе РМЖ у женщин в этом возрасте.

ния частоты возникновения рака этого органа [1].

Некоторые исследователи использовали интервал скри В 1997 г. S. A. Fieg и R. E. Hendrick оценили, что ежегод нинга в 2 года, который был слишком длительным, чтобы ная маммография 100 тыс. 40-летних женщин в течение обнаружить быстрорастущий РМЖ. Это сказалось на сни лет может вызвать не более 8 смертных случаев от гипотети жении смертности. Использованы математические модели ческого радиогенного рака, что весьма незначительно по с целью выявить число женщин, которые могли бы про сравнению с эффективностью скрининга. Существует мне длить себе жизнь, начиная обследоваться с 40 лет. Эти моде ние, что в субпопуляции женщин с наследственной вос ли предполагают, что маммография уменьшает смертность приимчивостью к лучевому воздействию возможен более на 30%, что соответствует продлению жизни 2 женщинам из высокий риск радиогенного рака, но доказательных иссле 1000. Потенциальные выгоды от маммографии для женщин дований этого нет.

40–49 лет включают более раннюю диагностику и органо сохраняющее лечение.

Т а б л и ц а Наиболее часто обсуждаемые неблагоприятные эффекты Дополнительные диагностические процедуры маммографии – беспокойство, дискомфорт, дополнитель ные диагностические процедуры, наличие ложноотрица Число Число тельных и ложноположительных результатов. Последние Возраст, Число Количество случаев маммо годы женщин биопсий выявлен требуют дополнительных затрат – маммографических сним грамм ного РМЖ ков или УЗИ, различные виды биопсий.

40–49 640 1280 150 J. G. Elmore, M. B. Barton (1998) выявили, что на каж 50–59 680 1360 188 дые 100 долларов США, потраченных на скрининг, 33 дол Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page На сегодняшний день остаются дискуссионными следую- учреждений, калечащих операций. Одной из важнейших щие вопросы: функций маммологических и онкологических учреждений 1. Каков оптимальный интервал при скрининге для жен- должно стать усиление санитарно-просветительской рабо щин различных возрастов? ты среди населения и медицинской общественности, убеж 2. Зависит ли сокращение смертности от возраста, с кото- дающей в целесообразности регулярного обследования мо рого начинается маммографический скрининг? лочных желез.

3. Есть ли различие в результатах скрининга в зависимо- Немаловажная задача медицины – дискредитировать сти от расовой и этнической принадлежности? в глазах общественности агрессивных малограмотных на 4. Есть ли зависимость между известными факторами ри- родных целителей. Эффективную пропаганду медицин ска РМЖ и эффективностью маммографии? ских знаний нужно считать одной из организационных 5. Влияет ли гормонозаместительная терапия на чувстви- форм ранней диагностики для снижения смертности от тельность маммографии? РМЖ. Естественно, ключевым моментом в реализации 6. Влияет ли маммографический скрининг на увеличение программы ранней диагностики РМЖ является адекват риска РМЖ у женщин с повышенной восприимчивостью ное финансирование, которое должно реализовываться к радиации? за счет:

7. Как снизить частоту ложноположительных результатов – регионального и федерального бюджетов;

исследования и уменьшить число дополнительных диагно- – территориального и федерального фондов обязатель стических процедур? ного медицинского страхования;

До настоящего времени в России отсутствует стройная – средств добровольного медицинского страхования;

система профилактического обследования женщин с це- – совместных протоколов скрининга международных ме лью раннего выявления РМЖ и его адекватного лечения. дицинских ассоциаций;

Без современной аппаратуры невозможно осуществле- – средств отечественных и зарубежных инвесторов;

ние ранней диагностики РМЖ. В настоящее время в 80% – благотворительных фондов.

случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно, в 10% – при врачебном осмотре и только в 10% – при мам мографии. ЛИТЕРАТУРА С 1990 г. в России показатели качества онкологической 1. Линденбратен Л. Д., Бурдина Л. М., Пинхосевич Е. Г. Маммогра помощи больным РМЖ, включая выявление ранних стадий, фия. – М.: Видар, 1998.

практически не менялись. Выявляемость заболевания в це 2. Семиглазов В. Ф., Моисеенко В. М. Программа «Россия» (Санкт лом по стране остается низкой (18%), а показатель запущен Петербург) ВОЗ по оценке эффективности самообследования мо ности (III и IV стадии болезни), который является ведущим лочной железы // Матер. I съезда онкологов СНГ, г. Москва, критерием качества диагностики, напротив, высоким – око 1996. – Ч. 2. – С. 41.

ло 40%. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: ле- 3. Elmore J. G., Barton M. B., Moceri V. M. et al. Ten-year risk of false pos itive screening mammograms and clinical breast examinations // тальность на первом году с момента установления диагноза N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338, N 16. – P. 1089–1096.

равна почти 13%.

4. Fieg S. A. et al. Hypothetical breast cancer risk from mammography.

Проведенный анализ технической оснащенности регио Recent Results // Cancer Res. – 1984. – Vol. 90. – P. 1–10.

нов России показал, что необходимо переоснащать парк 5. Frisell J., Lidbrink E. The Stockholm Mammographic Screening Trial:

маммографов в стране. В России имеется 1294 маммографа Risks and benefits in age group 40-49 years // J. Natl. Cancer Inst.

(3,7 на 1 млн населения), из них 741 подлежит замене. Необ- Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 49–51.

6. Miller A. B., To T., Baines C. J., Wall C. The Canadian National Breast ходимо 12 маммографов на 1 млн населения, т. е. еще Cancer Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in аппаратов. Слабую оснащенность имеют 70% регионов, а та women aged 50-59 years // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. – 2000. – кие регионы, как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др., Vol. 92, N 18. – P. 1490–1499.

вообще не имеют современных маммографов. О каком вооб 7. Miller A. B., To T., Baines C. J. et al. The Canadian National Breast ще маммографическом скрининге может идти речь в мас Screening Study: update on breast cancer mortality // J. Natl. Cancer штабах страны? Можно только сегментировать страну на ре Inst. Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 37.

8. Ringash J. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive гионы и там проводить скрининг.

health care, 2001 update: screening mammography among women aged Создание выездных комплексных маммологических 40-49 years at average risk of breast cancer // Can. Med. Assoc. J.– групп является одной из форм реализации ранней диагно 2001. – Vol. 164, N 4. – P. 469–476.

стики РМЖ в условиях России путем приближения специа 9. Rajkumar S. V., Hartmann L. C. Screening mammography in women лизированной онкомаммологической помощи женскому aged 40-49 years // Medicine. – 1999. – Vol. 78, N 6. – P. 410–416.

населению районов, удаленных от профильных медицин- 10. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan // J. Natl. Cancer Inst.

ских учреждений. Для эффективного решения проблемы Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 27–30.

ранней диагностики РМЖ необходим новый подход к под 11. Tabar L., Chen H. H., Fagerberg G. et al. Recent results from the готовке кадров, способных овладеть сложнейшей диаг Swedish Two-County Trial: the effects of age, histologic type, and mode ностической техникой. В России плохо поставлена са of detection on the efficacy of breast cancer screening // J. Natl. Cancer нитарно-просветительская работа. Большинство женщин Inst. Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 43–47.

с патологией молочной железы просто не знают, куда идти, к кому обращаться, да и к тому же боятся онкологических Поступила 27.05. Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Л. А. Тютин, А. А. Станжевский, Н. А. Костеников, Д. В. Рыжкова, М. С. Тлостанова, Д. Б. Фрейдман, А. С. Арзуманов, А. В. Павловский РОЛЬ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ С F-2-ДЕЗОКСИ-D-ГЛЮКОЗОЙ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ, Санкт-Петербург В работе изучалась возможность использования позитронной эмиссионной томографии с F фтордезоксиглюкозой для оценки эффективности лечения опухолей некоторых локализаций.

Обследовано 112 больных с раком молочной и поджелудочной желез, а также со злокачественными новообразованиями головного мозга. Во всех случаях была проведена гистологическая верифика ция диагноза. Исследования выполняли на позитронных эмиссионных томографах «ECAT EXACT 47» и «ECAT EXACT HR+» фирмы «Siemens» (Германия). Для оценки полученных результатов вы числяли коэффициент дифференциального накопления радиофармпрепарата в опухоли/неизме ненной ткани. Проведено сопоставление полученных данных позитронной эмиссионной томогра фии с результатами гистологического анализа интраоперационного материала. Показана высокая информативность позитронной эмиссионной томографии для раннего определения эффективно сти проводимого лечения при всех исследованных локализациях первичной опухоли.

Ключевые слова: позитронная эмиссионная томография, 18F-ФДГ, эффективность лечения, рак молочной железы, рак поджелудочной железы, опухоли головного мозга.

The paper considers the use of positron emission tomography with F-2-deoxyglucose to assess response of tumors of several sites. A total of 112 patients with breast, pancreas cancers and brain malig nancies were examined. Diagnosis was verified histologically in all cases. Investigations were performed using ECAT EXACT 47 and ECAT EXACT HR+ positron emission tomographs. Coefficient of tumor/intact tissue radioactivity differential uptake was used to assess the response. PET findings were compared with results of histological study of intraoperative specimens. PET was demonstrated to be a highly informative in early assessment of response in all primary tumor sites studied.

Key words: positron emission tomography, 18F-FDG, response to treatment, breast cancer, pancreas cancer, brain tumors.

Оперативная оценка эффективности проводимого лече- ние – УЗИ, компьютерная томография – КТ, магнитно ния злокачественных новообразований является чрезвы- резонансная томография – МРТ), отражающие структур чайно важной и актуальной проблемой клинической он- ные изменения в тканях, не всегда позволяют объективно кологии. Это связано с тем, что возможность быстрого оценить ранний ответ опухоли на лечение. Это обусловле и объективного контроля реакции опухоли на те или иные но тем, что функциональные изменения всегда предшест лечебные мероприятия позволяет своевременно вносить вуют структурным. В связи с этим в настоящее время боль коррективы в лечение для повышения его эффективности. шое внимание уделяется радионуклидным методам Известно, что широко распространенные современные ме- визуализации, позволяющим судить о метаболических из тоды лучевого исследования (ультразвуковое исследова- менениях в опухоли в процессе лечения. Наиболее инфор мативным методом радионуклидной диагностики является © Тютин Л. А., Станжевский А. А., Костеников Н. А., позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), с помощью Рыжкова Д. В., Тлостанова М. С., Фрейдман Д. Б., которой удается получать уникальную информацию о фи Арзуманов А. С., Павловский А. В., 2004 зилогических и биохимических процессах на клеточном УДК 616-006.04-085.277.3:615.036 и молекулярном уровнях, необходимую не только для ран Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page него выявления опухолей, но и для оперативного контроля Как видно из этой таблицы, ПЭТ выполняли больным за эффективностью лечения [2;

3]. РМЖ и РПЖ, а также злокачественными новообразования Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ми головного мозга – всего 188 исследований.

особое внимание в последние годы уделяется изучению воз- Возраст обследованных варьировал от 27 до 64 лет. У всех можностей использования ПЭТ с F-фтордезоксиглюкозой пациентов диагноз был подтвержден данными пункционной (2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза, меченная 18F– F-ФДГ) для биопсии или результатами трепанобиопсии и гистологиче быстрой оценки реакции опухоли на различные воздействия. ского исследования интраоперационного материала. Кроме Так, исследования, проведенные I. C. Smith [12] на материа- того, результаты ПЭТ сравнивали с данными других методов ле 11 больных раком молочной железы (РМЖ), показали, что лучевой диагностики в зависимости от локализации первич ПЭТ выявляет достоверное снижение накопления радио- ного опухолевого очага и метастазов (УЗИ, маммографии, фармпрепарата (РФП) в области первичного очага и регио- МРТ, КТ).

нарных лимфоузлов уже после первого курса неоадъювант- У 64 больных исследования выполняли в режиме «Whole ной полихимиотерапии (ПХТ). Данные маммографии и УЗИ body». 18F-ФДГ вводили внутривенно медленно в дозе 370– у этих же больных не позволили выявить положительной ди- 420 МБк в зависимости от площади поверхности тела пациен намики. При этом результаты ПЭТ находились в прямой та. Исследования проводили натощак (голодание не менее 6 ч), корреляции с данными гистологического анализа интра- с водной нагрузкой (0,8–1,0 л воды перорально в течение 1 ч операционного материала. Сходные результаты приведены после введения РФП) с целью снижения уровня фоновой ак и в других сообщениях [3;

4;

10;

13]. тивности. Сканирование всего тела начинали через 70–90 мин В сообщениях R. J. Hagge, M. J. Reinhardt, S. Goldman по- после введения РФП. Время сбора данных составляло 40– казана высокая эффективность ПЭТ с F-ФДГ в выявлении 60 мин в зависимости от размеров исследуемой зоны и роста продолженного роста злокачественных новообразований го- пациента (7–10 мин на одну анатомическую зону). Обработка ловного мозга [5;

6;

7;

8]. Эти данные имеют наибольшее зна- данных включала стандартную реконструкцию (Zoom 1,5, чение в ранние сроки после оперативного вмешательства, Hanning-фильтр 0,5). Оценку полученных изображений осуще когда дифференциальная диагностика между опухолью и по- ствляли по срезам толщиной 0,675 см в трех проекциях.

слеоперационными изменениями по данным других методов У 48 пациентов с объемными образованиями головного лучевого исследования вызывает большие сложности [9;

11]. мозга выполняли 20-минутное статическое сканирование го Однако следует отметить, что информационный массив ловного мозга. 18F-ФДГ вводили внутривенно струйно в дозе работ, посвященных ранней оценке эффективности лечения 140–200 МБк в зависимости от площади поверхности тела злокачественной опухоли, в настоящее время относительно пациента. Сканирование головного мозга начинали через невелик. Данные большинства исследователей, как правило, 35 мин после введения РФП. Обработка данных включала основываются на результатах единичных верифицированных стандартную реконструкцию (Zoom 2,5, Hanning-фильтр наблюдений. В связи с этим отсутствует достоверная корре- 0,5). Оценку полученных изображений осуществляли визу ляция данных ПЭТ и результатов гистологического анализа. ально по срезам толщиной 0,5 см в трех проекциях.

Практически отсутствуют сообщения о роли ПЭТ в раннем Для полуколичественной интерпретации полученных ре мониторинге опухолей некоторых локализаций, в частности зультатов определяли коэффициент дифференциального на при регионарной химиотерапии рака поджелудочной железы копления (КДН) как соотношение накопленной радиоак (РПЖ) [1]. тивности в опухоли и в неизмененных тканях. У пациентов Целью данного исследования являлось изучение возмож- с опухолями головного мозга КДН рассчитывали как отно ностей использования ПЭТ с F-ФДГ для оценки эффектив- шение радиоактивности, накопленной в опухоли, к среднему ности лечения опухолей различных локализаций. значению данного показателя во всей коре головного мозга.

ПЭТ-критерием в оценке эффективности лечения являлись Материалы и методы динамика КДН РФП в опухоли и в интактной ткани и разме В основу исследования положены результаты ПЭТ, вы- ров очага гиперфиксации.

полненной в динамике 112 больным с опухолями различной Статистическую обработку данных выполняли с помо локализации. Распределение больных по диагнозу, а также щью стандартного пакета статистических программ Statistica данные об объеме проведенной ПЭТ представлены в табл. 1. for Windows 95/NT, версия 577. Результаты представляли в виде средних арифметических значений и ошибки средней Т а б л и ц а 1 величины (М±m) с использованием стандартного квадра тичного отклонения (). Достоверность различий оцени Распределение пациентов по диагнозу и объему выпол ненных исследований методом ПЭТ вали по t-критерию Стьюдента при нормальном распреде лении выборок. Достоверным считался уровень значимости Нозологическая Число больных Число ПЭТ р < 0,05. Для некоторых пар протяженных переменных рас форма абс. % абс. % считывали коэффициенты корреляции (r).

РМЖ 24 21,4 48 25, РПЖ 40 35,7 80 42, Результаты Злокачественные опухоли головного 48 42,9 60 31, Рак молочной железы мозга ПЭТ с F-ФДГ была выполнена 24 больным РМЖ. Во Всего 112 100 188 всех случаях исследования проводилось дважды: до начала Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page лечения и после 4 курсов неоадъювантной ПХТ. В зависимо- 3-й группы ПЭТ во всех случаях показала отсутствие из сти от результатов гистологического исследования операци- менений со стороны первичного опухолевого очага либо онного материала все больные были разделены на 3 группы. его увеличение. У всех пациенток этой группы данные В 1-ю группу вошли 12 пациенток, у которых при гистоло- ПЭТ находились в прямой корреляции с результатами гическом анализе операционного материала, взятого из пер- других методов исследования (рентгеновской маммогра вичного очага, опухолевые клетки отсутствовали (так на- фии, УЗИ, МРТ), а также гистологического анализа инт зываемая V степень лечебного патоморфоза). 2-я группа раоперационного материала.

состояла из 8 больных, у которых при гистологическом ис- Рак поджелудочной железы следовании определялись опухолевые клетки, однако на- Обследовано 40 больных РПЖ. Этим пациентам ПЭТ блюдалось уменьшение их числа, выраженное в различной с F-ФДГ проводили до и после 3–5 курсов терапии. Рас степени по сравнению с данными трепанобиопсии, выпол- пределение больных РПЖ в зависимости от вида лечения ненной до проведения лечения (патоморфоз II–IV степени). и результатов ПЭТ показано в табл. 2. В зависимости от вы В 3-ю группу вошли 4 пациентки, у которых число опухо- бранной тактики лечения все пациенты были разделены на левых клеток в области первичного опухолевого очага не из- 2 группы. В 1-ю группу вошли 27 больных, которым прово менилось по сравнению с результатами гистологического дилась селективная химиоэмболизация. У 22 из 27 пациен исследования, проведенного до начала курса неоадъювант- тов 1-й группы по данным ПЭТ отмечалось уменьшение ма ной ПХТ. ксимального размера образования с 5,7±0,70 до 4,6±0,69 см При ПЭТ, выполненной до начала неоадъювантной ПХТ, и снижение КДН по отношению к ткани печени с 7,4±1, во всех наблюдениях первичная опухоль визуализировалась до 3,8±1,06, а также появление участков неравномерного как очаг повышенного накопления РФП. При этом КДН во распределения РФП в опухоли, что расценивалось как поло всех случаях превышал 2,0, а среднее его значение составля- жительный эффект лечения (рис. 2). У 5 пациентов этой ло 6,9±1,1 (рис. 1. А, Б). группы отмечалось увеличение размера опухоли с 6,0±0, После проведения 4 курсов неоадъювантной ПХТ до 7,7±0,78 см и повышение среднего значения КДН по от у всех пациенток 1-й группы установлено отсутствие ношению к ткани печени с 7,0±0,48 до 8,6±0,54, что расце накопления РФП в проекции опухолевого очага, что сви- нивалось как отрицательный эффект и соответствовало дан детельствовало о полном подавлении метаболической ак- ным пункционной биопсии или результатам анализа тивности опухоли (рис. 1. В, Г). У всех больных 2-й груп- послеоперационного материала.

пы при ПЭТ отмечались уменьшение опухолевого очага Во 2-ю группу были включены 13 больных, которым про в размерах и снижение накопления глюкозы в его проек- водилась регионарная химиоэмболизация и регионарная хи ции, выраженные в различной степени, что расценива- миоинфузия. У 7 из 13 больных по данным ПЭТ в проекции лось как частичная регрессия опухоли. При этом в сред- злокачественного новообразования отмечалось уменьшение нем отмечалось снижение КДН на 2,6±0,9. У пациенток размеров опухоли с 5,9±1,0 до 4,4±0,9 см и снижение КДН с 7,3±1,2 до 3,5±1,0 (рис. 3). У 6 из 13 пациентов определя лось увеличение размера опухоли с 6,9±0,90 до 8,1±0,83 см и повышение среднего значения КДН по отношению к тка ни печени с 7,1±0,64 до 8,8±0,89, что расценивалось как от рицательный эффект. Результаты ПЭТ совпадали с данными цитологического и гистологического исследований. По дан ным УЗИ, КТ и МРТ изменения в первичном опухолевом очаге у всех больных не наблюдались или были минималь A A A Б ными. Представленные данные позволяют сделать предпо ложение о том, что использование регионарной химиоин фузии в комбинации с химиоэмболизацией не повышает эффективность лечения.

Т а б л и ц а Результаты ПЭТ с F-ФДГ в зависимости от вида лечения у больных РПЖ В A A Г Данные ПЭТ с 18F-ФДГ Рисунок 1. Результаты ПЭТ с F-ФДГ и МРТ у больной РМЖ Число Положительная Отрицательная Метод лечения до и после лечения.

динамика динамика больных По данным ПЭТ у больной РМЖ после неоадъювантной ПХТ в об абс. % абс. % ласти первичного очага отмечается отсутствие накопления Регионарная РФП, что свидетельствует о полном подавлении метаболизма химиоэмбо- 27 22 81,5 5 18, опухолевых клеток. По результатам МРТ отмечается положи лизация тельная динамика, однако сохраняется небольшой участок па Регионарная тологической интенсивности сигнала.

18 химиоэмболи А. – ПЭТ с F-ФДГ до лечения.

18 зация и регио- 13 7 53,8 6 46, Б. – ПЭТ с F-ФДГ после лечения.

нарная химио В. – МРТ до лечения.

инфузия Г. – МРТ после лечения.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page кий уровень захвата РФП в опухоли (КДН 0,5) в этом случае был обусловлен наличием сахарного диабета.

Все 12 пациентов, получивших химиотерапевтическое и лучевое лечение, были разделены на 3 группы. В 1-ю груп пу вошли 7 пациентов, у которых в процессе химиолучевого лечения наблюдалось достоверное (на 25–35%) уменьшение КДН (рис. 4). По данным других методов визуализации (КТ и МРТ) изменений размеров патологического образования A A A Б после курса лучевого лечения у всех 7 пациентов не отмеча лось. При наблюдении за больными этой группы в течение 12 мес умерли 2 из 7 пациентов.

Во 2-ю группу вошли 3 больных, у которых КДН опухо ли/коры головного мозга после курса химиолучевого лече ния не изменился. По данным КТ и МРТ у всех пациентов данной группы отмечалось увеличение размеров патологиче ского образования. Два пациента умерли в течение 12 мес по В A A Г сле окончания курса комбинированного лечения.

Рисунок 2. Результаты ПЭТ с F-ФДГ и КТ у больной раком головки поджелудочной железы T4N0M0 до и после химио эмболизации.

По данным ПЭТ после химиоэмболизации в области первичного очага отмечается снижение КДН, что свидетельствует о положи тельной динамике. По результатам КТ размеры патологического образования существенно не изменились.

А. – ПЭТ с F-ФДГ до химиоэмболизации.

Б. – ПЭТ с F-ФДГ после химиоэмболизации.

В. – КТ до химиоэмболизации.

Г. – КТ после химиоэмболизации.

Опухоли головного мозга Обследовано 48 пациентов с продолженным ростом зло качественных опухолей головного мозга. Распределение этих больных по гистологическому типу опухоли представле но в табл. 3.

Как видно из этой таблицы, в основу исследования поло жены результаты ПЭТ у пациентов с менингосаркомой, гли A A A Б областомой и анапластической астроцитомой.

Во всех случаях ПЭТ выполнялась в послеоперационном периоде. При этом 12 больных данной группы были обследо ваны после хирургического и химиолучевого лечения. При лучевом лечении суммарная очаговая доза у этих пациентов составила 65–70 Гр.

У 47 из 48 больных с продолженным ростом злокачествен ных опухолей отношение опухоль/кора головного мозга для F-ФДГ было выше 0,9. Среднее значение КДН составило В A A Г 2,10,34. У одного пациента с анапластической астроцитомой Рисунок 3. Результаты ПЭТ с F-ФДГ до и после лечения при ПЭТ был получен ложноотрицательный результат. Низ и гистологического исследования после лечения у больно го РПЖ с метастатическим поражением печени.

По данным ПЭТ после химиоэмболизации и регионарной хи Т а б л и ц а миоинфузии в области первичного очага отмечается снижение КДН, что свидетельствует о положительной динамике. На гис Распределение пациентов со злокачественными тологических срезах – признаки некроза и лечебного пато новообразованиями головного мозга морфоза.

по гистологическому типу опухоли А. – ПЭТ с F-ФДГ до химиоэмболизации и регионарной химио инфузии.

Гистологический Число больных Б. – ПЭТ с F-ФДГ после химиоэмболизации и регионарной хи тип опухоли абс. % миоинфузии.

Менингосаркома 11 22, В. – Центр опухоли с признаками некроза после лечения (мик Глиобластома 17 35,4 рофотография).

Г. – Периферия опухоли с явлениями лечебного патоморфоза Анапластическая астроцитома 20 41, и уменьшением количества опухолевых клеток после лече Всего 48 ния (микрофотография).

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page проводить дифференциальную диагностику между продол женным ростом злокачественной опухоли и послеопераци онными изменениями. Кроме того, анализ полученных дан ных свидетельствует о возможности использования ПЭТ с F-ФДГ для оценки эффективности терапии злокачествен ных новообразований головного мозга, молочной и подже лудочной желез, а также для определения прогноза указан ных заболеваний.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности применения ПЭТ с F-ФДГ для оперативной оценки результатов терапии онкологических заболеваний и позволяют по-новому оценить процесс лечеб A A А Б ного патоморфоза некоторых опухолей, а также своевремен Рисунок 4. Результаты ПЭТ с F-ФДГ у пациента с продол но осуществлять коррекцию лечения.

женным ростом анапластической астроцитомы до и после курса полихимио- и лучевой терапии.

ЛИТЕРАТУРА После окончания курса комбинированного лечения отмечается достоверное снижение КДН с 3,9 до 2,7, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. 1. Гранов А. М., Тютин Л. А., Рыжкова Д. В. и др. Возможности ПЭТ А. – До полихимио- и лучевой терапии.

с F-ФДГ для диагностики опухолей поджелудочной железы // Б. – После полихимио- и лучевой терапии.

Вестн. рентгенол. радиол. – 2002. – № 3. – С. 54–58.

2. Тютин Л. А., Фадеев Н. П., Рыжкова Д. В. и др. Клинический опыт В 3-ю группу больных были включены 2 пациента, у ко применения позитронной эмиссионной томографии с 2-фтор, торых отмечалось увеличение КДН опухоли/коры голов- F-2-деокси-D-глюкозой для диагностики злокачественных но вообразований молочной железы // Вестн. рентгенол. радиол. – ного мозга. КТ и МРТ также показали увеличение разме 2001. – № 6. – C. 14–18.

ров патологического образования. Все пациенты этой 3. Bomanji J. B. Clinical role of positron emission tomography in oncolo группы умерли в течение 12 мес после химиолучевого ле gy // Lancet Oncol. – 2001 – Vol. 2 (3). – P. 157–64.

чения.

4. Chaiken L. Positron emission tomography with fluorodeoxyglucose to evaluate tumor response and control after radiation therapy // Int. J.

Обсуждение Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1993. – Vol. 27. – P. 455–464.

ПЭТ с F-ФДГ является принципиально новым мето- 5. Goldman S., Levivier M., Pirotte B. et al. Regional methionine and glucose uptake in high-grade gliomas: A comparative study on PET-guided stereo дом лучевой визуализации, который позволяет не только tactic biopsy // J. Nucl. Med. – 1997. – Vol. 38, N 9. – P. 1459–1462.

определить наличие злокачественного новообразования, 6. Hagge R. J., Wong T. Z., Coleman R. E. Positron emission tomography:

но и оценить его форму, размеры, структуру, а также сте brain tumors and lung cancer // Radiol. Clin. North. Am. – 2001. – пень распространенности опухолевого процесса в течение Vol. 39, N 5. – P. 871–81.

одного исследования. Особенностью данного метода явля- 7. Kincaid P. K., El-Saden S. M., Park S. H. et al. Cerebral gangliogliomas:

preoperative grading using FDG-PET and 201Tl-SPECT // Am. J.

ется возможность вычисления КДН для анализа накопле Neuroradiol. – 1998. – Vol. 19, N 5. – P. 801–806.

ния РФП в опухоли по отношению к интактным тканям.

8. Reinhardt M. J., Kubota K., Yamada S. et al. Assessment of cancer recur Динамика значений КДН в процессе лечения отражает ак rence in residual tumors after fractionated radiotherapy: a comparison of тивность метаболических изменений в опухолевом очаге fluorodeoxyglucose, L-methionine and thymidine // J. Nucl. Med. – уже на ранних сроках терапии. Исследование выявило пря 1997. – Vol. 38. – P. 280–287.

мую зависимость между данными ПЭТ с F-ФДГ и резуль- 9. Roelcke U., Blasberg R. G., von Ammon K. et al. Dexamethasone treat ment and plasma glucose levels: relevance for fluorine-18-fluo татами анализа морфологического материала у больных rodeoxyglucose uptake measurements in gliomas // J. Nucl. Med. – РМЖ и РПЖ. В связи с этим можно сделать вывод о том, 1998. – Vol. 39, № 5. – P. 879–884.

что КДН опухоли/фона находится в прямой зависимости 10. Shelling M., Avril N., Nahrig J. et al. Positron emission от количества и пролиферативной активности жизнеспо tomography using [(18F)] – Fluorodeoxyglucose for monitoring pri собных злокачественных клеток в строме опухоли. Следует mary chemotherapy in breast cancer // J. Clin. Oncol. – 2000. – отметить, что полученные результаты соответствуют дан Vol. 18. – P. 1689–1695.

ным зарубежных авторов, которые также свидетельствуют 11. Shintani S., Tsuruoka S., Shiigai T. Serial positron emission tomogra phy (PET) in gliomatosis cerebri treated with radiotherapy: a case о корреляции КДН и числа активных опухолевых клеток report // J. Neurol. Sci. – 2000. – Vol. 173, № 1. – P. 25–31.

[3;

4;

12].

12. Smith I. C., Welch A. E., Hutcheon A. W. et al. Positron emission Прямая зависимость между значением КДН (опухоль/ко tomography using [(18F)] – Fluorodeoxyglucose to predict the patho ра головного мозга) и степенью злокачественности опухоли logic response of breast cancer to primary chemotherapy // J. Clin.

показана также в ряде работ, касающихся ПЭТ новообразо Oncol. – 2000. – Vol. 12 – P. 1676–1688.

ваний головного мозга. Результаты нашего исследования 13. Wahl R. L. Progress in nuclear medicine imaging of cancer // Prim.

Care: Clin. Office Prac. – 1998. – Vol. 25. – P. 341–359.

свидетельствуют о том, что КДН опухоли/коры головного 14. Weber W. A., Avril N., Schwaiger M. Relevance of positron emission мозга в злокачественных новообразованиях превышает 0,9.

tomography (PET) in oncology // J. Strahl. Onkol. – 1999. – Следовательно, этот показатель может использоваться для Vol. 175. – P. 356–73.

определения степени злокачественности опухолей головного мозга. При этом ПЭТ с F-ФДГ позволяет в ранние сроки Поступила 24.06. Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Л. А. Бокерия1, И. П. Асланиди1, С. В. Ширяев2, М. Н. Вахромеева1, О. В. Мухортова1, З. Н. Шавладзе3, Е. П. Деревянко1, И. В. Екаева1, В. Н. Макаренко1, А. И. Беришвили2, А. М. Сдвижков4, Ю. Ю. Табакман КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск Онкологический клинический диспансер № 1, Москва Проанализирован опыт клинического применения позитронной эмиссионной томографии для диагностики рака молочной железы. Выполнено 47 исследований, из них 36 у больных с ве рифицированным раком молочной железы, 2 при подозрении на рак молочной железы, 5 при по дозрении на генерализацию опухолевого процесса и 4 на различных этапах противоопухолевого лечения. Позитронную эмиссионную томографию выполняли в режиме «Whole body» с F-фтор дезоксиглюкозой. Точность метода при диагностике рака молочной железы составила 93%, чувст вительность – 94%, специфичность – 75%. Результаты позитронной эмиссионной томографии повлияли на выбор лечебной тактики у 30% обследованных больных.

Ключевые слова: позитронная эмиссионная томография, 18F-фтордезоксиглюкоза, диагности ка, рак молочной железы.

The paper analyzes clinical experience of positron emission tomography for the diagnosis of breast can cer. A total of 47 PET were performed including 36 in patients with verified breast cancer, 2 in suspicion of breast cancer, 5 in suspicion of generalized disease and 4 at different stages of anticancer treatment.

Positron emission tomography was performed in a whole body mode with 18fluorodeoxyglucose. The method diagnosed breast cancer at a 93% accuracy, 94% sensitivity and 75% specificity. Positron emission tomography findings led to alteration in the treatment strategy in 30% of patients studied.

Key words: positron emission tomography, 18fluorodeoxyglucose, diagnosis, breast cancer.

В последние 40 лет заболеваемость раком молочной желе- стики онкологических заболеваний [18]. В нашей стране зы (РМЖ) в большинстве стран постоянно увеличивается – применение ПЭТ еще не стало рутинным, в отечественной риск заболеть РМЖ в течение жизни существует для каждой литературе имеются лишь единичные публикации по данной девятой женщины [4;

7;

12]. Поэтому чрезвычайно важны теме [1]. Поэтому мы посчитали интересным обобщить наш ранняя диагностика и точная оценка распространенности первый опыт клинического применения ПЭТ у онкологиче опухолевого процесса. Именно эти факторы определяют ских больных, в частности при РМЖ.

правильный выбор лечебной стратегии как у первичных Материалы и методы больных, так и при генерализации опухолевого процесса.

Для диагностики и определения стадии заболевания исполь- В исследование были включены 43 пациентки в воз зуют самые различные методы исследований, в том числе по- расте от 31 до 72 лет, обследованные в ПЭТ-центре НЦ зитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). ССХ им. А. Н. Бакулева с 2000 по 2003 г. ПЭТ с F-FDG В течение последнего десятилетия ПЭТ широко применя- (2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза, меченная F) в режиме ется во всем мире как чувствительный метод ранней диагно- «Whole body» выполнена у 36 больных с цитологически верифицированным РМЖ до начала специфического ле © Бокерия Л. А., Асланиди И. П., Ширяев С. В., чения для уточнения стадии опухолевого процесса, Вахромеева М. Н., Мухортова О. В., Шавладзе З. Н., у 5 больных – при генерализации РМЖ для выявления Деревянко Е. П., Екаева И. В., Макаренко В. Н., рецидивов или метастазов, у 2 больных – при подозрении Беришвили А. И., Сдвижков А. М., Табакман Ю. Ю., 2004 на РМЖ. Двум из пяти больных с подозрением на гене УДК 618.19-006.6-073.756.8 рализацию РМЖ ПЭТ выполняли повторно на различных Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page этапах лечения (4 исследования). Всего было выполнено эмиссионного скана 7 мин и трансмиссионного скана 3 мин.

47 исследований ПЭТ. Проводили итерационную реконструкцию изображения с по Группа больных, которым ПЭТ была выполнена до начала следующим использованием фильтра Гаусса. При необходи специфического лечения, состояла из 36 человек. В 23 случаях мости дополнительно выполняли запись изображения голов клинически диагностирована III стадия, в 13 – II стадия РМЖ. ного мозга. Сканирование головного мозга проводили через В 10 случаях определялась отечно-инфильтративная форма 30 мин после введения 18F-FDG активностью 150–200 МБк по РМЖ, в 26 – узловая. У 3 больных выявлена мультицентриче- стандартному клиническому протоколу с 20-минутной запи ская форма РМЖ. У всех 36 больных диагноз РМЖ был цито- сью эмиссионных данных. Реконструкцию изображения осу логически верифицирован: проводили тонкоигольную пунк- ществляли методом свертки обратных проекций (back projec ционную биопсию первичной опухоли молочной железы, при tion) с использованием фильтра «Hann».

подозрении на метастатическое поражение подкрыльцовых Результаты ПЭТ первоначально оценивали визуально по лимфоузлов выполняли пункцию этих лимфоузлов. объемному изображению, а также по 7-миллиметровым сре У всех больных данной группы стандартный комплекс об- зам во фронтальной, в трансаксиальной и в сагиттальной следования также включал маммографию, рентгенографию проекциях. Затем очаги повышенного накопления препарата грудной клетки, УЗИ (ультразвуковое исследование) молоч- оценивали количественно. Для количественной оценки об ных желез и регионарных лимфоузлов, УЗИ печени и орга- ластей интереса автоматически определяли стандартизован нов малого таза. Кроме этого по клиническим показаниям ное значение накопления радиофармпрепарата (SUV). При в 5 случаях выполняли рентгенографию некоторых отделов подсчете SUV учитывали дозу введенного препарата, время скелета и в 1 случае – остеосцинтиграфию. инъекции (для коррекции поправки на радиоактивный рас У 5 больных ПЭТ проводили для оценки распространен- пад) и вес пациента. При SUV более 2,0 очаг гиперфиксации ности процесса при генерализации РМЖ. У этих больных по препарата оценивали как злокачественный.

данным МРТ, УЗИ, РКТ и остеосцинтиграфии было выявле- Для оценки эффективности результаты ПЭТ сравнивали но 23 метастатических очага: 7 – в лимфоузлах, 4 – в печени, с клиническими данными в течение периода наблюдения за 5 – в головном мозге, 3 – в легких и 4 – в костях. Две из этих больными (9,3±2,1 мес), данными гистологических исследо больных на момент проведения ПЭТ находились на различ- ваний (у 32 больных, получавших хирургическое лечение), ных этапах многокурсовой полихимиотерапии. ПЭТ у них результатами других методов диагностической визуализации выполняли не ранее чем через 4 нед. после завершения оче- (РКТ, МРТ, ультразвукового сканирования, сцинтиграфии редного курса химиотерапии. скелета), выполненных в среднем в течение месяца до или У двух больных с подозрением на РМЖ по данным УЗИ после ПЭТ.

и маммографии определялись повышенная плотность мо Результаты лочных желез и рубцовые изменения после секторальных ре зекций по поводу фиброзно-кистозных мастопатий. Проанализировано 146 очагов патологической гипермета Исследование выполняли натощак при уровне глюкозы болической активности с SUV выше 2,0. Из них 39 находи в крови не выше 6,6 ммоль/л. После внутривенного введения лись в первичных опухолях, 79 – в лимфатических узлах, 8 – F-FDG активностью 350–370 МБк для снижения уровня фо- в печени, 5 – в головном мозге, 3 – в легких, 12 – в скелете.

новой активности проводили водную нагрузку (500–750 мл). В трех случаях результаты ПЭТ были ложноположительными Запись начинали через 60 мин после введения препарата. (2 – в лимфоузлах, 1 – в скелете), в остальных 143 случаях – Исследования выполняли на позитронном эмиссионном то- истинноположительными.

мографе высокого разрешения «ECAT EXACT 47» фирмы В 18 очагах, диагностированных как специфическое пора «Siemens». Запись изображения осуществляли по стандартно- жение при других исследованиях, результаты ПЭТ не выявили му клиническому протоколу (рис. 1) с продолжительностью патологического накопления препарата с SUV, превышаю щим 2,0. В 9 случаях они были истинноотрицательными, в ос 370 МБк тальных 9 случаях – ложноотрицательными (1 – в первичной РФП опухоли, 6 – в лимфоузлах, 1 – в печени, 1 – в скелете).

750 мл H ПЭТ позволила правильно диагностировать мультицент сканирование релаксация рическую форму РМЖ у всех трех больных (7 очагов).

Всего было выявлено 29 метастатических очагов, не обна мин руженных до ПЭТ (14 – в лимфоузлах, 4 – в печени и 11 – -20 0 20 40 60 80 100 в скелете).

Наличие ложноположительных результатов было связано с повышенным накоплением 18F-FDG в мышцах и очагах воспаления, а также с высокой активностью кровяного пула в крупных кровеносных сосудах. Ложноотрицательные ре зультаты были, как правило, обусловлены малым размером опухолевого очага.

В 12 случаях при обследовании больных РМЖ результаты ПЭТ позволили изменить стадию заболевания и лечебную Рисунок 1. Клинический протокол проведения ПЭТ с F-FDG в режиме «Whole body».

стратегию. У 2 больных с первоначальной II стадией РМЖ Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Оценка распространенности РМЖ у первичных больных лекул. Наиболее часто при выполнении ПЭТ у онкологиче ских больных используется 18F-FDG. Этот радиофармпрепа рат позволяет оценить интенсивность метаболизма глюкозы, до ПЭТ после ПЭТ значительно повышенный в клетках большинства злокачест венных опухолей. Исследования показали, что уровень нако пления 18F-FDG в опухоли пропорционален уровню метабо лизма глюкозы в жизнеспособных клетках опухоли [12].

II стадия РМЖ Поэтому жизнеспособная опухолевая ткань визуализируется III стадия РМЖ в виде очагов патологической гиперметаболической актив IV стадия РМЖ ности. Отражая физиологические изменения, происходящие в клетках, ПЭТ является методом ранней диагностики пато Рисунок 2. Изменение стадии РМЖ после выполнения ПЭТ логических изменений [1;

4;

18]. Использование в качестве у 7 больных.

радиоактивной метки позитрон-излучающих радиоактивных III стадия диагностирована у 3 больных, у которых до ПЭТ рас веществ и специальных высокочувствительных сканеров для пространенность опухоли соответствовала II стадии, IV стадия – у 4 больных, у которых до ПЭТ распространенность опухоли со ответствовала III стадии.

были выявлены метастазы в подключичные и надключичные лимфоузлы. Стадия заболевания была изменена на III, что повлияло на объем предоперационного лечения данных больных. У 4 больных с первоначальной III стадией РМЖ после проведения ПЭТ была диагностирована первично ге нерализованная форма РМЖ с множественными местными и отдаленными метастазами (рис. 2). Лечебная стратегия у этих больных была полностью изменена: им было отказано в радикальном лечении и проводилась паллиативная химио лучевая терапия. У 4 больных результаты ПЭТ подтвердили генерализацию опухолевого процесса, диагностированную ранее по данным УЗИ, МРТ, РКТ и остеосцинтиграфии, а также позволили выявить дополнительные метастатиче ские очаги в лимфоузлах и скелете. Этим больным начали проведение полихимиотерапии в интенсивном режиме. В случаях результаты ПЭТ, выполненных повторно на различ A A А Б ных этапах полихимиотерапии, подтвердили ремиссию забо левания и послужили основанием для изменения интенсив ности проводимого лечения. В 2 случаях после выполнения ПЭТ диагноз РМЖ был исключен. Таким образом, результа ты ПЭТ повлияли на лечение 30% обследованных больных.

Все 4 больных с генерализованными формами РМЖ, ди В A A Г агностированными по данным ПЭТ, имели клинически отечно-инфильтративные формы рака. У 11% первичных Рисунок 3. ПЭТ при гене больных РМЖ и у 40% (4 из 10) больных с отечно-инфильт рализованной форме РМЖ ративными формами РМЖ при первичной диагностике пос (больная С., 47 лет).

ле выполнения ПЭТ была выявлена диссеминированная А. – Сагиттальная проекция.

Метастаз в задний отре форма заболевания.

18 зок XI ребра слева.

Точность ПЭТ в режиме «Whole body» с F-FDG при диаг Б. – Сагиттальная проекция.

ностике РМЖ составила 93%, чувствительность – 94%, спе Метастаз в передний от резок X ребра слева.

цифичность – 75%.

В. – Аксиальная проекция.

На рис. 3–5 представлены результаты исследований боль Метастаз в задний отре ных с генерализованными формами РМЖ, впервые выяв зок XI ребра слева.

ленными при ПЭТ. Г. – Аксиальная проекция.

Метастаз в передний от резок X ребра слева.

Обсуждение Д.– Фронтальная проекция.

ПЭТ – уникальный метод диагностической визуализа Первичный очаг в пра вой молочной железе ции, позволяющий выявить патологические изменения, (толстая стрелка), мно происходящие на клеточном уровне. Для этого используются жественные метастазы радиоактивные маркеры, которые включаются в обменные в лимфоузлы и ребра A процессы клетки, полностью повторяя путь эндогенных мо- Д (тонкие стрелки).

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page их регистрации обеспечивает высокую точность получаемой диагностической информации [4].

В большинстве случаев диагностика РМЖ на ранних ста диях очень сложна, особенно у женщин фертильного воз раста, когда повышенная плотность молочных желез зна A чительно снижает вероятность выявления опухоли при Б маммографии. Кроме того, специфичность маммографии сравнительно низка из-за большого количества ложнопо ложительных результатов при доброкачественных опухо лях. Использование УЗИ и МРТ лишь незначительно меня ет ситуацию. В результате выполняется большое количество ненужных биопсий молочных желез, приводящих к рубцо вым изменениям, в свою очередь затрудняющим последую щую диагностику РМЖ. Применение ПЭТ значительно со кращает число инвазивных процедур, применяемых для первичной диагностики РМЖ, особенно у пациентов с сом нительными результатами маммографии [3;

4;

7]. Мы об следовали 2 больных с фиброзно-кистозными мастопа A А В тиями после секторальных резекций молочных желез с сомнительными результатами УЗИ и маммографии.

Рисунок 4. ПЭТ при гене В обоих случаях результаты ПЭТ позволили исключить ди рализованной форме РМЖ (больная Ф., 52 года).

агноз РМЖ, что было подтверждено клиническим наблю А. – Сагиттальная проекция.

дением за больными.

18 Метастазы в печень.

Точность ПЭТ с F-FDG существенно зависит от разме Б. – Аксиальная проекция.

ров патологического очага. Опухоли диаметром менее 1,0 см Метастаз в печень.

нередко являются ложноотрицательными, т. к. их выявление В. – Фронтальная проекция.

Множественные мета ограничено пространственным разрешением современных стазы в печень.

ПЭТ-сканеров [3;

4;

15;

18]. В нашем исследовании был по Г. – Фронтальная проекция.

лучен ложноотрицательный результат при размере опухоли Первичный очаг в пра вой молочной железе молочной железы 0,8 см.

(толстая стрелка), мно Уровень накопления 18F-FDG в первичной опухоли при жественные метастазы РМЖ очень широко варьирует [13]. Во многих исследова в лимфоузлы и печень A Г ниях подчеркивается отсутствие корреляции между уров- (тонкие стрелки).

нем накопления 18F-FDG в первичной опухоли и такими параметрами, как ее размер, наличие или отсутствие пора- лимфоузлов, причем, что наиболее важно, при клинически жения подкрыльцовых лимфоузлов [2;

6]. Тем не менее, по определяемом состоянии N0 точность ПЭТ составляет мнению ряда авторов, высокие значения SUV в опухоли (20 86%, а при N1 – 95% [9].

и более) ассоциируются с плохим прогнозом заболевания Сравнительный анализ ПЭТ и РКТ показал, что при вы [12]. В нашем исследовании уровни SUV в первичных опу- явлении метастазов в парастернальные и медиастинальные холях составляли от 2,1 до 9,8. Причем при низких уровнях лимфоузлы чувствительность, специфичность и точность SUV в первичных опухолях выявлялись как единичные, так ПЭТ составляли 85%, 90% и 88%, тогда как при использова и множественные пораженные лимфоузлы. Однако во всех нии РКТ эти показатели были значительно ниже – 54%, 85% 4 случаях выявления первично-диссеминированных форм и 73% соответственно [10].

РМЖ значения SUV в первичном очаге не превышали 8,4. В проведенном нами исследовании было проанализиро В 30% случаев РМЖ имеет мультицентрическую форму ро- вано 85 очагов, подозрительных на специфическое пораже ста, а в 7% является билатеральным заболеванием. ПЭТ для ние лимфатических узлов различных групп: подкрыльцо диагностики мультифокальных изменений при РМЖ имеет вых, в том числе на стороне, противоположной первичному чувствительность 63% и специфичность 95%, тогда как ком- очагу, над- и подключичных, шейных, внутригрудных.

бинация маммографии и УЗИ обеспечивает чувствительность Именно в лимфатических узлах нами было получено наи 32% и специфичность 93% [15]. Мы обследовали 3 больных большее количество ложных результатов (6 ложноотрица с мультицентрической формой РМЖ. Во всех случаях резуль- тельных и 2 ложноположительных). Сложности в интерпре таты ПЭТ точно идентифицировали тип роста РМЖ. тации были связаны с относительно низким уровнем Важным прогностическим фактором при РМЖ является накопления 18F-FDG в этих очагах, их небольшими размера вовлечение в процесс подкрыльцовых лимфоузлов. Однако ми, повышенным накоплением препарата в мышцах, а так ни один из традиционных методов диагностической визуа- же воспалительными изменениями.

лизации не позволяет точно определить их состояние. Результаты многих исследований показали, что ПЭТ явля Применение ПЭТ с F-FDG дает значительно больше воз- ется наиболее чувствительным и точным методом диагности можностей для диагностики вовлечения подкрыльцовых ки генерализации РМЖ по сравнению с комбинацией мето Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page В нашем исследовании результаты ПЭТ повлияли на ле чебную тактику у 30% обследованных пациентов. Для опухо лей различных локализаций эта цифра может достигать 45%.

Высокая точность ПЭТ делает этот метод диагностики высо коэффективным и экономически оправданным как при пер вичной диагностике злокачественных опухолей, так и при подозрении на рецидив или метастазирование [16].

Анализ полученных нами ложноположительных и ложно A A A Б отрицательных результатов показал, что в целом они связаны с известными причинами, которые не отличаются от выяв ленных другими исследователями. Кроме того, еще раз под твердился тот факт, что тщательная подготовка пациентов и качественное выполнение исследования могут существенно Рисунок 5.

повысить специфичность результатов ПЭТ с F-FDG [5;

14].

ПЭТ при генерали Для первичной диагностики опухолей и оценки распро зованной форме страненности заболевания чаще используется визуальный РМЖ (больная П., В метод, тогда как для определения эффективности специфи A 54 года).

ческого лечения применяют различные способы количест А. – Аксиальная проекция. Поражение левой височной доли го венной оценки накопления радиофармпрепарата в очаге [12;

ловного мозга.

Б. – Аксиальная проекция. Поражение правой теменно-заты- 13]. Наш первоначальный опыт анализа полученных ре лочной области головного мозга.

зультатов полностью совпадает с этой точкой зрения: в кли В. – Аксиальная проекция. Множественные метастазы в голов нической практике в большинстве случаев мы использовали ной мозг.

метод визуальной оценки изображения, причем диагности дов диагностической визуализации, оценивающих структур- ческое решение принималось коллегиально после интерпре ные изменения [12;

17]. Особенно информативна ПЭТ у па- тации изображения несколькими специалистами, имеющи циентов с повышенным уровнем опухолевых маркеров, но ми опыт диагностической визуализации. Количественную без клинических проявлений генерализации. [8]. В ряде слу- оценку результатов ПЭТ мы использовали только в научных чаев ПЭТ позволяет не только подтвердить или опровергнуть целях.

сомнительные результаты других методов диагностики, но Выводы и выявить новые очаги метастазирования [11]. Чувствитель ность ПЭТ при диагностике метастазов в лимфоузлы и скелет 1. ПЭТ с F-FDG в режиме «Whole body» является эффе значительно выше, чем чувствительность РКТ и МРТ (92% ктивным методом диагностики РМЖ.

против 79%), которые дают большое количество ложноотри- 2. Результаты ПЭТ имеют существенное значение для вы цательных результатов при метастазах этих локализаций. бора правильной лечебной тактики у больных РМЖ.

Наиболее важным представляется большое количество ис- 3. Среди первичных больных ПЭТ особенно информа тинноотрицательных результатов ПЭТ в случаях ложнополо- тивна при прогностически неблагоприятных отечно-ин жительных результатов, полученных при использовании дру- фильтративных формах РМЖ.

гих методов диагностической визуализации [17]. Более того, 4. Использование ПЭТ при сомнительных результатах дру ПЭТ с F-FDG дает возможность дифференцировать рубцо- гих методов диагностической визуализации позволяет наибо вую и жизнеспособную опухолевые ткани, что чрезвычайно лее полно реализовать ее диагностические преимущества.

важно для оценки эффективности проводимого специфиче ского лечения и выработки дальнейшей лечебной стратегии ЛИТЕРАТУРА [15]. В нашем исследовании у больных с генерализацией или 1. Тютин Л. А., Фадеев Н. П., Рыжкова Д. В. и др. Клинический опыт подозрением на генерализацию РМЖ результаты ПЭТ по применения позитронной эмиссионной томографии с 2-фтор, влияли на выбор лечебной тактики в 6 из 9 случаев.

F-2-деокси-D-глюкозой для диагностики злокачественных но Во многих случаях РМЖ является системным заболевани вообразований молочной железы // Вестн. рентгенол. и радиол. – ем уже на момент первичной диагностики. Пятилетняя вы 2001. – № 6. – С. 14–18.

живаемость больных с отдаленными метастазами не превы 2. Avril N., Menzel M., Dose J. et al. Glucose metabolism of breast cancer шает 10%. Известно, что отечно-инфильтративные формы assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissue РМЖ отличаются более агрессивным течением и являются analysis // J. Nucl. Med. – 2001. – Vol. 42, N 1. – P. 9–16.

3. Avril N., Rose C. A., Schelling M. et al. Breast imaging with positron прогностически более неблагоприятными по сравнению emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: use and limi с узловыми формами рака [4]. По результатам нашего иссле tations // J. Clin. Oncol. – 2000. – Vol. 18, N 20. – P. 3495–3502.

дования, все 4 больные с генерализованными формами 4. Avril N., Scheidhauer K., Kuhn W. Breast cancer // Wieler H. J., РМЖ, диагностированными по данным ПЭТ, имели клини Coleman R. E. (eds.). PET in clinical oncology. – Germany: Springer, чески отечно-инфильтративные формы РМЖ. Таким обра 2000. – P. 355–371.

зом, почти у половины больных с отечно-инфильтративны 5. Bakheet S. M., Saleem M., Powe J. et al. F-18 fluorodeoxyglucose chest ми формами РМЖ на момент первичной диагностики uptake in lung inflammation and infection // Clin. Nucl. Med. – имеется диссеминированная форма заболевания. 2000. – Vol. 25. – P. 273–278.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page 6. Buck A., Schirrmeister H., Kuhn T. et al. FDG uptake in breast cancer: 13. Mankoff D. A., Dunnwald L. K., Gralow J. R. et al. Blood flow and correlation with biological and clinical prognostic parameters // Europ. metabolism in locally advanced breast cancer: relationship to response J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 29, N 10. – P. 1317–1323. to therapy // J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 43. – P. 500–509.

14. Moon D. H., Maddahi J., Silverman D. H. et al. Accuracy of whole 7. Buscombe J., Hill J., Parbhoo S. The diagnosis of breast cancer // body fluorine-18-FDG PET for the detection of recurrent or metastatic Buscombe J., Hill J., Parbhoo S. (eds.). Scintimammography. A guide to breast carcinoma // J. Nucl. Med. – 1998. – Vol. 39, N 3. – good practice. – England: Dupon, 1998. – P. 1–22.

P. 431–435.

8. Chui-Shong Liu, Yeh-You Shen, Cheng-Chieh Lin et al. Clinical impact 15. Schirrmeister H., Kuhn T., Guhlmann A. et al. Fluorine-18 2-deoxy-2 of 18F-FDG PET in patients with suspected recurrent breast cancer fluoro-D-glucose PET in the preoperative staging of breast cancer: com based on asymptomatically elevated tumor marker serum levels: a pre parison with the standart staging procedures // Europ. J. Nucl. Med. – liminary report // Jap. J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 32. – P. 244–247.

2001. – Vol. 28, № 3. – P. 351–358.

9. Crippa F., Agresti R., Seregni E. et al. Prospective evaluation of fluorine 16. Tucker R., Coel M., Ko J. et al. Impact of fluorine-18 fluorodeoxyglu 18-FDG PET in presurgical staging of the axilla in breast cancer // J.

cose positron emission tomography on patient management: first year's Nucl. Med. – 1998. – Vol. 39, № 1. – P. 4–8.

experience in a clinical center // J. Clin. Oncol. – 2001. – Vol. 19, 10. Eubank W. B., Mankoff D. A., Takasugi J. et al. 18F-FDG positron N 9. – P. 2504–2508.

emission tomography to detect mediastinal or internal mammary metas 17. Vranjesevic D., Filmont J. E., Meta J. et al. Whole-body 18F-FDG tases in breast cancer // J. Clin. Oncol. – 2001. – Vol. 19, N 15. – PET and conventional imaging for predicting outcome in previously P. 3516–3523.

treated breast cancer patients // J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 43. – 11. Hathaway P. B., Mankoff D. A., Maravilla K. R. et al. Value of com P. 325–329.

bined FDG PET and MRI imaging in the evaluation of suspected re 18. Willkomm P., Palmedo H., Bangard M. et al. Clinical applications.

current local-regional breast cancer: preliminary experience // Brest cancer // Ruhlmann J., Oehr P., Biersack H. J. (eds.). PET in Radiology. – 1999. – Vol. 210. – P. 807-814.

oncology. Basics and clinical applications. – Germany: Springer, 12. Kostakoglu L., Goldsmith S. J. F-FDG PET evaluation of the 1999. – P. 119–128.

response to therapy for lymphoma and for breast, lung and colorectal carcinoma // J. Nucl. Med. – 2003. – Vol. 44, N 2. – P. 224–239. Поступила 04.06. Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФ ФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени остается сложной проблемой.

В сложных диагностических случаях решающее значение может иметь МРТ (с внутривенным контрастированием), которая позволяет выявлять характерные особенности отображения раз личных новообразований печени и планировать адекватную тактику лечения.

Ключевые слова: печень, новообразования, МРТ.

Differential diagnosis of focal hepatic lesions is a difficult problem. MRI (with intravenous contrast) may play a definitive role in equivocal diagnostic situations owing to its ability to visualize characteristic features of different hepatic lesions therefore helping to adequately plan the treatment strategy.

Key words: liver, tumors, MRI.

Важность функций печени в организме человека хорошо проста и однозначна (учитывая разнообразие отображений известна, поэтому можно сказать, что печень (наряду с лег- формально идентичных процессов).

кими) является наиболее часто исследуемым органом при Гепатоцеллюлярный рак значительном числе заболеваний человека. Широкое вне дрение современных методик ультразвуковых исследований В странах СНГ первичный рак печени не превышает в практическое здравоохранение позволяет выявлять боль- 3–5% всех злокачественных опухолей [2]. Выделяют не шое число разнообразных, в том числе объемных, патологи- сколько макроскопических типов опухолевого процесса: уз ческих процессов в печени, однако их дифференциальная ловой тип – инкапсулированный, экспансивно растущий диагностика может быть значительно затруднена в силу не- узел (с довольно четкими границами), в поздних стадиях больших размеров очагов, отсутствия характерных призна- с развитием сателлитных узелков или внутриорганных мета ков или при атипичных проявлениях. В этих случаях целесо- стазов;

инфильтративный тип – новообразование без четких образно использовать более сложные диагностические границ (диффузное) либо имеющее дольчатую форму;

муль методы: спиральную (мультиспиральную) компьютерную то- тицентрический тип – в виде нескольких однотипных узлов мографию (КТ), ангиографию, магнитно-резонансную то- сходных размеров;

смешанный тип – наблюдается примерно мографию (МРТ). в 25% случаев.

Оценка состояния печени приобретает особое значение Многообразие макроскопических проявлений гепатоцел у онкологических больных, когда рациональная тактика ле- люлярного рака (ГЦР) обусловливает и разнообразие его чения и соответствующий прогноз заболевания напрямую картины на МРТ. Размеры опухоли и/или количество опухо определяются как объемом первичного опухолевого процес- левых узлов лучше оценивать по совокупности проявлений са, так и наличием или отсутствием метастазов (в печени) [1]. процесса в Т1- и Т2-последовательностях, а также при по Вместе с тем известен факт, что около 50% мелкоочаговых стконтрастных Т1-последовательностях. Наиболее часто (диаметром до 1,0–1,5 см) образований в печени у пациентов ГЦР проявляется как гипоинтенсивное на Т1- и умеренно со злокачественными опухолями являются доброкачествен- гиперинтенсивное на Т2-изображениях образование, однако ными (гемангиомы, кисты) [4]. Это обстоятельство заставля- спектр проявлений опухоли достаточно широк: от гипоин ет обратить самое серьезное внимание на проблему диффе- тенсивности до гиперинтенсивности, как на Т1-изображени ренциальной диагностики таких очагов (например, чтобы не ях, так и в режиме Т2. Маленькие опухоли (менее 1,5 см) мо допустить необоснованного отказа от радикального опера- гут выявляться лишь после введения контрастных тивного вмешательства). Дифференциальная диагностика препаратов. Именно поэтому решающее значение имеет более крупных образований в печени также бывает не всегда внутривенное контрастирование препаратами гадолиния, которое осуществляется по стандартной методике. Иссле © Лукьянченко А. Б., Медведева Б. М., 2004 дование начинают сразу после внутривенного введения УДК 616.36-006.04-073.756.8 (042.3) 15–20 мл препарата гадолиния.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Метастазы Как правило, ГЦР является гиперваскулярным новообра зованием и в артериальную фазу контрастируется диффузно Выявление метастатических очагов в печени может быть неоднородно по всему объему опухоли. Можно подчеркнуть, сопряжено с определенными трудностями, обусловленными что такая неоднородность контрастирования сохраняется разнообразием их морфологического строения и соответству и в последующих фазах – венозной и отсроченной (рис. 1). ющих физико-химических характеристик. Метастазы могут Именно это является основным отличительным признаком, быть изоэхогенны при УЗИ, изоплотны при КТ и изоинтен позволяющим дифференцировать ГЦР и, например, мета- сивны на T1- и Т2-изображениях (без контрастирования), т. е.

стазы, которые в артериальную фазу контрастируются преи- не выявляться при упрощенном диагностическом подходе.

мущественно по периферии. Как уже упоминалось выше, И тогда при выявлении множественного метастатического форма и размеры опухолевого поражения могут быть самыми поражения печени во время оперативного вмешательства разнообразными, так же как и контуры очага: четкими, час- этот факт становится неприятным сюрпризом не только для тично четкими, нечеткими;

однако внутренняя структура но- хирургов и врачей-диагностов, но и для самого больного. Мы вообразования, как правило, неоднородная (изредка за счет наблюдали целый ряд таких случаев, в частности, при опухо включений жира). лях поджелудочной железы.

Еще одной характерной чертой ГЦР является опухолевая Преодолеть эту проблему можно двумя путями: во-пер инфильтрация венозной системы (чаще портальной). Этот вых, с помощью внутривенного контрастирования (при признак (т. е. венозный тромбоз) демонстрируют до 50% всех УЗИ, КТ или МРТ) оценивая состояние печени в различные наблюдений, чаще при больших и инфильтративных опухо- фазы кровотока;

во-вторых, применяя расширенное количе лях [4]. Он проявляется отсутствием контрастирования соот- ство МР-импульсных последовательностей. Идеология пер ветствующих венозных стволов в определенные фазы иссле- вого подхода, т. е. контрастирования, ясна: кровоснабжение дования. метастаза не может быть абсолютно идентичным кровоснаб Нередко при ГЦР может выявляться псевдокапсула, гипо- жению окружающей паренхимы печени, и контрастирование интенсивная в Т1- и умеренно гиперинтенсивная в Т2-пос- призвано это выявить (при УЗИ, КТ или МРТ). Идеология ледовательностях, с усилением сигнала при контрастирова- второго подхода, т. е. применения расширенного количества нии (в отсроченные фазы). МР-импульсных последовательностей, основана на том, что В целом, можно еще раз подчеркнуть, что диффузное гете- физико-химические характеристики ткани метастазов не мо рогенное контрастирование всего объема опухоли в артери- гут быть абсолютно идентичными соответствующим харак альную фазу является наиболее характерным признаком, по- теристикам окружающей нормальной паренхимы печени.

зволяющем подозревать ГЦР. Это различие может (и теоретически должно) быть обнару жено какой-либо МР-импульсной последовательностью.

В настоящее время общепринятым является первый подход.

Наши протоколы исследования печени (до введения контраста) включают в себя режимы «Т2-HASTE transversal and сoronal», «T1-transversal». После введения 15–20 мл контрастного препарата (Магневист, Омнискан) мы выпол няем и оцениваем Т1-поперечные срезы в артериальную, венозную и отсроченную фазы (через 2–3 мин, максималь но через 10 мин).

МР-проявления метастазов в T1- и Т2-последовательно стях весьма разнообразны. Границы очагов могут быть час тично четкими и нечеткими. Их форма чаще неправильная, A A A Б но может быть округлой или овальной. Метастатические очаги обычно несколько гипоинтенсивны в T1- и слегка ги перинтенсивны в Т2-режиме. Некоторые метастазы (напри мер, некротические, островковоклеточных опухолей подже лудочной железы, феохромоцитомы, рака почки) имеют высокий сигнал в режиме T2, что может напоминать прояв ления гемангиом.

В целом, МР-проявления метастазов без контрастирова ния довольно неспецифичны, но специфичными их делает именно применение внутривенного контрастирования, ко гда в артериальную фазу выявляется очень характерный сим птом кольцевидного усиления по периферии очага (симптом В A A Г ободка) (рис. 2). Именно данный симптом позволяет уверен Рисунок 1. Рак правой доли печени (смешанный тип).

но отличать метастазы от неметастазов. Считается, что коль А. – Нативное исследование.

цевидное усиление отражает особенности артериального Б. – Артериальная фаза.

(паразитического) кровоснабжения метастаза за счет окру В. – Венозная фаза.

Г. – Отсроченная фаза. жающей паренхимы [4].

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page ренних границ ободка (не глыбчатость), периферическое вы мывание ободка при наличии более центрального контра стирования.

Гемангиомы Как известно, гемангиомы являются наиболее часто вы являемыми очаговыми образованиями в печени. Маленькие гемангиомы обычно округлые, более крупные – дольчатые.

Контуры их четкие, ровные или волнистые. На Т1-изображе ниях гемангиомы гипоинтенсивны, на Т2-изображениях – A A A Б гиперинтенсивны (но в меньшей степени, чем кисты).

Наиболее характерная их особенность при внутривенном контрастировании – глыбчатое (узловатое) усиление по пе риферии очага, медленно нарастающее со временем, и пол ное или почти полное контрастирование всего очага в тече ние периода менее 10 мин (рис. 3). В то же время существуют определенные различия в контрастировании гемангиом раз ных размеров. Согласно сводным данным, представленным в работах R. Semelka et al. [4;

5;

6], гемангиомы подразделяют на мелкие (до 1,5 см), средние (1,5–5 см) и крупные (диамет В A A Г ром свыше 5 см). При этом выделяют и 3 типа их контрасти Рисунок 2. Гиперваскулярный метастаз колоректального рования:

рака на границе I и IV сегментов печени.

тип 1 – равномерное контрастирование (усиление) все А. – Нативное исследование.

го очага в целом сразу же после введения контрастного ве Б. – Артериальная фаза.

щества;

В. – Венозная фаза.

тип 2 (наиболее часто встречающийся) – перифериче Г. – Отсроченная фаза.

ское глыбчатое (узловатое) усиление с постепенным равно МР-проявления гиповаскулярных и гиперваскулярных мерным заполнением всего очага;

метастазов несколько отличаются друг от друга. Так, гипо- тип 3 – аналогичен предыдущему, но с наличием неконт васкулярные метастазы обычно гипоинтенсивны в T1- и ча- растирующихся лакун или центрального рубца.

сто изоинтенсивны в Т2-последовательностях. После вве дения контраста они обычно лучше видны в венозную фазу, в отсроченную фазу контуры очага размываются, и он как бы уменьшается в размерах вследствие периферического усиления.

Гиперваскулярные метастазы отображаются несколько иначе, т. к. обычно имеют высокий сигнал в режиме T2 и яр ко выраженное периферическое усиление при контрастиро вании, с последующим заполнением и центральных отде лов очага. К гиперваскулярным относят метастазы рака почки, карциноида, меланомы, островковоклеточных опу A A A Б холей поджелудочной железы. Гиперваскулярными могут быть метастазы рака молочной железы, легких и кишечника.

В ряде случаев дифференциальная МР-диагностика мета стазов бывает не очень простой. Гиперваскулярные метаста зы малых размеров (до 1,5 см) могут контрастироваться бы стро и однородно, сохраняя гиперинтенсивность в течение примерно одной минуты. Так же вначале ведут себя и геман гиомы малых размеров, однако их состояние гиперинтенсив ности длится дольше (до 10 мин).

При наличии множественных неопределенных, но внеш не однотипных мелких очагов в печени можно лишь косвен- В A A Г но предполагать их характер, если хотя бы один из них про Рисунок 3. Подкапсульно расположенная гемангиома IV сегмента печени у больного колоректальным раком являет свойства, типичные для гемангиом или метастазов.

(2 тип контрастирования).

В целом, для метастазов характерны следующие осо А. – Нативное исследование.

бенности контрастирования: интенсивное периферическое Б. – Артериальная фаза.

(кольцевидное) усиление в артериальную фазу (симптом В. – Венозная фаза.

ободка), равномерность толщины ободка, зубчатость внут- Г. – Отсроченная фаза.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Контрастирование по типу 1 наблюдается только при мел ких гемангиомах, по типам 2 и 3 – при очагах любого размера, тип 3 имеет место, как правило, при крупных гемангиомах.

Можно еще раз подчеркнуть, что наиболее характерной чертой контрастирования гемангиом в артериальную фазу является формирование прерывистого узловатого кольца по окружности очага. Заполнение всего очага обычно наступает в течение 1–2 мин. Со временем степень усиления, разумеет A A A Б ся, уменьшается, но это происходит равномерно (гомоген но), без признаков периферического или гетерогенного вы мывания.

Следует отметить, что мелкие гемангиомы, контрастиру ющиеся по типу 1, могут не отличаться от малых ГЦР или ме тастазов. Хотя считается, что опухолевые очаги быстро уси ливаются, однако бледнеют они быстрее, чем гемангиомы.

Несколько слов о некоторых преимуществах использова ния МРТ перед КТ в диагностике гемангиом. С помощью В A A Г МРТ часто удается дифференцировать гемангиомы, кисты Рисунок 4. Нодулярная гиперплазия. Выявление и метастазы даже без внутривенного контрастирования по дополнительного образования в артериальную фазу характерной для кист и гемангиом гиперинтенсивности исследования.

в режиме T2 и четкости очертаний. Это позволяет избежать А. – Нативное исследование.

внутривенных введений контрастных препаратов и, в част- Б. – Артериальная фаза.

В. – Венозная фаза.

ности, болюсного КТ-контрастирования (с дополнитель Г. – Отсроченная фаза.

ным, излишним облучением пациента в течение 3–4 фаз ис следования). МРТ обеспечивает получение изображения интенсивного и в T1-, и в Т2-режимах. В его центральных от всей печени в одну и ту же фазу контрастирования, что важ- делах в 10–49% наблюдений выявляется звездчатый рубец но при обследовании больных с множественными очаго- (гипоинтенсивный в T1- и гиперинтенсивный в Т2-режиме) выми изменениями в печени (в целях дифференциальной [4;

7].

диагностики). Применение внутривенного контрастирования позволяет выявлять весьма характерные особенности нодулярной ги Кисты перплазии, а именно интенсивное, равномерное усиление Кисты встречаются достаточно часто, обычно бывают всего узла в артериальную фазу, при том что рубец остается множественными и бессимптомными. Важно отметить, что гипоинтенсивным (в Т1-режиме);

быстрое вымывание конт банальные кисты всегда имеют ту же интенсивность сигнала, раста (примерно через 1 мин), в результате которого узел ста что и спинномозговая жидкость (при всех последовательно- новится изоинтенсивным;

постепенное нарастание степени стях). Кисты, как правило, являются наиболее просто диаг- контрастирования центрального рубца – он становится ги ностируемыми очаговыми образованиями в печени, которые перинтенсивным в отсроченные фазы (через 2–3 мин), что однородно гипоинтенсивны в T1- и однородно гиперинтен- напоминает характер контрастирования гемангиом (от пери сивны в Т2-режимах. Они имеют четкие ровные контуры ферии к центру) (рис. 4).

(иногда дифференцируется тонкая стенка), структура кист Описанные особенности проявления нодулярной гипер гомогенна, они не реагируют на внутривенное контрастиро- плазии считаются очень характерными и могут позволить из вание. В отдельных случаях, для уверенной дифференци- бежать дополнительных диагностических мероприятий.

альной диагностики с плохо васкуляризованными метаста Аденома зами, возможна оценка состояния выявляемых очагов через 3–4–5 мин после внутривенного контрастирования. Мета- Аденома печени является доброкачественной опухолью, статические очаги, в отличие от банальных кист, на контра- состоящей из клеток, напоминающих нормальные гепатоци стирование так или иначе реагируют. ты. По литературным данным, аденомы наиболее часто встречаются у молодых женщин, применяющих перораль Нодулярная гиперплазия ные контрацептивы (т. е. высокие дозы эстрогенов). Харак После гемангиом нодулярная гиперплазия считается вто- терной особенностью этих опухолей считается склонность рым по частоте доброкачественным новообразованием пече- к спонтанным кровоизлияниям и некрозам с развитием со ни. Нодулярную гиперплазию расценивают как сосудистую ответствующих осложнений. Отдельные авторы упоминают мальформацию, ассоциированную с узлами гепатоцеллю- о возможности злокачественной трансформации аденом [3].

лярной гиперплазии, другими словами – как гиперпластиче- Именно поэтому наиболее адекватным методом их лечения скую реакцию на артериальную мальформацию. считается хирургический.

Обычно нодулярная гиперплазия отображается в виде Без контрастирования МР-проявления аденом неспеци объемного образования, слегка гипоинтенсивного в T1- фичны. Опухоль может быть практически изоинтенсивна и слегка гиперинтенсивного в T2-, а также практически изо- в T1- и Т2-режимах (проявляя сходство с нормальной парен Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page химой печени) либо умеренно гипоинтенсивной в T1- и уме- тодов – например, УЗИ или спиральной (мультиспираль ренно гиперинтенсивной в Т2-режиме. Зоны внутренних ной) КТ, – а могут лишь в отдельных случаях дополнить их.

кровоизлияний (при их наличии) отображаются значитель- Поэтому роль МРТ, по нашему мнению, должна быть ог ным повышением сигнала на T1- и Т2-изображениях [4]. раничена применением в сложных дифференциально-ди При контрастировании аденомы становятся целиком ги- агностических ситуациях, когда возможность получения перинтенсивными уже в артериальную фазу, но быстро блед- дополнительной информации либо подтверждение уже по неют в паренхиматозную фазу (примерно в течение 1 мин), лученных данных может оказать решающее воздействие на что напоминает проявления нодулярной гиперплазии. планирование тактики лечения больного.

Различить аденому и нодулярную гиперплазию можно по следующим признакам: наличие псевдокапсулы, внутренних ЛИТЕРАТУРА кровоизлияний и элементов жировой ткани свойственно 1. Лукьянченко А. Б. Применение МР-томографии в абдоминальной аденомам;

характерной особенностью нодулярной гиперпла онкологии // Мат. I Рос. конф. «Радиология-2000», Москва,13– зии считается центральный звездчатый рубец.

июня, 2000 г. – С. 370–371.

В целом дифференциальная диагностика очаговых изме 2. Трапезников Н. Н., Поддубная И. В. Справочник по онкологии. 4-й нений в печени с помощью МРТ в большинстве случаев вып. – М.: КАППА, 1996. – С. 294–301.

представляется решаемой проблемой. В сложных случаях 3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – Москва: Гэотар-Мед, 2002. – С. 413–417.

возможны несколько тактических вариантов: первый (са 4. Brown M. A., Semelka R. C. MRI: basic principles and application. – мый простой, но спорный) – динамическое наблюдение 2nd ed. – Wiley-Liss, 1999. – P. 156–178.

в сроки до 3 мес (с переоценкой всех полученных данных), 5. Semelka R. C., Brown E. D., Ascher S. M. et al. Hepatic hemangiomas: a второй – пункционная биопсия очага под контролем УЗИ multi-institutional study of appearance on T2-weighted and serial gradi или КТ, третий – профилактическая деструкция сомни ent-echo MR images // Radiology. – 1994. – Vol. 192. – P. 401–406.

тельных очагов (диаметром до 1,0–1,5 см) с помощью раз- 6. Semelka R. C., Ascher S. M., Reinhold C. MRI of the abdomen and pelvis. – Wiley-Liss, 1997. – P. 267–389.

личных интервенционных процедур (типа радиочастотной 7. Vilgrain V., Flejou J. F., Arrive L. et al. Focal nodular hyperplasia of the аблации).

liver: MR imaging and pathologic correlation in 37 patients // В заключение следует сказать, что высокие диагностиче Radiology. – 1992. – Vol. 184. – P. 699–704.

ские возможности МРТ в оценке очаговых поражений пече ни не занижают возможностей других диагностических ме- Поступила 27.05. Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Г. Т. Синюкова, Л. А. Костякова, В. Н. Шолохов, П. А. Синюков УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Обсуждаются вопросы ультразвуковой диагностики новообразований и неопухолевых пораже ний мягких тканей на основе анализа 174 клинических наблюдений. Изучена семиотика (72%) злокачественных и 41 (24%) доброкачественного новообразований и 7 (4%) случаев неопу холевых изменений мягких тканей. Исследование проводили с использованием обычного изобра жения в В-режиме при помощи технологии «Sie Scape», цветового и энергетического картирова ния и импульсно-волновой допплерографии. Выявленные особенности опухолевого кровотока позволили значительно расширить диагностические возможности сонографии мягких тканей – чувствительность составила 100%, специфичность – 57%, а точность – 98%. Показатели диагно стической информативности ультразвуковой томографии в диагностике злокачественных опухо лей мягких тканей составили: чувствительность – 92%, специфичность – 65%, точность – 85%.

Ключевые слова: опухоли мягких тканей, ультразвуковая диагностика, допплерография.

The paper discusses aspects of ultrasound diagnosis of soft tissue tumors and non-neoplastic lesions bas ing on analysis of 174 cases. Semiotics of 126 (72%) malignant, 41 (24%) benign tumors and 7 (4%) non neoplastic lesions of soft tissues are defined. The study was performed using standard B-mode by a Sie Scape procedure, color and energy mapping, pulse-wave modality.

Key words: soft tissue tumors, ultrasound diagnosis, Doppler ultrasonography.

Проблема ранней диагностики опухолей опорно-двига- допплеровские методики [5;

6]. Желание систематизировать тельного аппарата пока далека от своего решения. Тради- сведения о возможностях комплексной ультразвуковой то ционные методы обследования, включающие комплекс раз- мографии в диагностике новообразований мягких тканей, личных модификаций рентгенологических исследований, а также определить информативность метода при оценке эф сопряжены с большими лучевыми нагрузками, дороговизной фективности лечения и ранней диагностики рецидивов и по и ограничены в своем повторном применении в плане как служило поводом для данной публикации.

диагностики или оценки результатов лечения, так и последу Материалы и методы исследования ющего динамического наблюдения с целью раннего выявле ния рецидива заболевания. С целью уточнения ультразвуковой семиотики нами про В то же время уже в первых сообщениях по ультразвуково- анализированы результаты УЗИ 174 больных с заболевания му исследованию (УЗИ) мягких тканей было отмечено, что ми мягких тканей, наблюдавшихся с 1998 по 2001 г. У на томограммах выявляются детали, не определяющиеся при (72%) пациентов были выявлены злокачественные новооб рентгенографии. Дальнейшие исследования показали, что разования, у 41 (24%) – доброкачественные опухоли, у метод эхографии позволяет с высокой дифференциально- (4%) – неопухолевые изменения. Распределение больных диагностической точностью определить характер патологи- в зависимости от гистологической формы новообразования ческого процесса, а возможности УЗИ в выявлении опухолей представлено в табл. 1 и 2.

мягких тканей (ОМТ) не только не уступают, но в ряде случа- Современные ультразвуковые томографы позволяют по ев и превосходят по чувствительности рентгенологический лучать детальное изображение тканей и структур опорно метод, включая КТ [1;

3;

4;

7]. двигательного аппарата. Использование мультичастотных Совершенно новые перспективы в ультразвуковой диаг- датчиков с возможностью изменения рабочих частот скани ностике объемных образований мягких тканей открывают рования в диапазоне от 5 до 13,5 МГц дает возможность оп ределить наличие патологических изменений в мягких тка © Синюкова Г. Т., Костякова Л. А., Шолохов В. Н., нях опорно-двигательного аппарата на всей глубине, Синюков П. А., 2004 начиная от поверхности кожи, а также выявить признаки УДК 616.74-006.04-073.48 деструктивных изменений костной ткани. В ряде случаев, Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page Т а б л и ц а Распределение больных злокачественными опухолями мягких тканей Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего Гистологический тип опухоли абс. % абс. % абс. % Синовиальная саркома 8 6,4 12 9,4 20 15, Липосаркома 14 11,0 6 4,8 20 15, Злокачественна фиброзная гистиоцитома 16 12,7 12 9,4 28 22, Миогенная саркома – – – – 10 7, рабдомиосаркома 4 3,1 4 3,2 8 6, лейомиосаркома – – 2 1,6 2 1, Фибросаркома 2 1,6 4 3,2 8 6, дерматофибросаркома – – 2 1,6 – – Нейрогенная саркома – – – – 18 14, злокачественная шваннома 6 4,8 6 4,8 12 9, нейроэктодермальная саркома 4 3,2 2 1,6 6 4, Ангиогенные саркомы – – – – 8 6, гемангиоперицитома 2 1,6 2 1,6 4 3, гемангиоэндотелиома 2 1,6 2 1,6 4 3, Лимфосаркома 2 1,6 – – 2 1, Редко встречающиеся саркомы – – – – 12 9, светлоклеточная – – 2 1,6 2 1, злокачественная мезенхимома 2 1,6 – – 2 1, альвеолярная – – 2 1,6 2 1, неклассифицированная 6 4,8 – – 6 4, Всего 68 54 58 46 126 Т а б л и ц а Распределение больных доброкачественными опухолями мягких тканей Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего Гистологический тип опухоли абс. % абс. % абс. % Десмоид1 14 34 5 12 19 Липома 14 34 – – 14 Нерофиброма 6 15 – – 6 Гигантоклеточная – – 1 3 1 Миксома 1 2 – – 1 Всего 35 85,0 6 15,0 41 100, С целью облегчения систематизации материала десмоид (агрессивный фиброматоз) условно отнесен к доброкачественным новооб разованиям.

преимущественно при осмотре больших массивов мягких рата можно сформулировать довольно кратко: последова тканей (бедро, ягодичная область) и у пациентов с избыточ- тельное изучение и анализ изображения от уровня кожи до ной массой тела, применяли конвексные датчики с низ- подлежащих костных структур с целью выявления или ис кими частотами сканирования (2–5 МГц). Как известно, ключения объемного образования. При визуализации объ размеры получаемого ультразвукового изображения огра- емного образования определяют его локализацию, оцени ничены шириной используемого датчика. Поэтому при об- вают форму, размеры (в трех взаимно перпендикулярных ширных изменениях определение истинных границ опухо- плоскостях) и количество узлов, его контуры, внутреннюю левого процесса, соотношения опухоли с окружающими структуру и интенсивность отражения ультразвуковых волн тканями бывает затруднено или невозможно. Подобные от нее, наличие и толщину капсулы. Обязательно фиксиру проблемы решались при помощи технологии панорамно- ют состояние окружающих новообразование тканей (отек, го ультразвукового сканирования «Sie Scape», которая поз- инфильтрация, утолщение и/или нарушение целостности воляет путем последовательной суммации отдельных томо- поверхности костных структур) и, наконец, изучают сте грамм получать непрерывное изображение исследуемой пень васкуляризации опухоли и состояние магистральных области протяженностью до 60 см (рис. 1). Алгоритм диаг- сосудов (смещение, деформация, инфильтрация, наличие ностического поиска при УЗИ опорно-двигательного аппа- тромбов).

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page ПИ = (МСС – МДС) /TAMx, где TAMx – усредненная по времени максимальная скорость кровотока, МДС – минимальная диастолическая скорость кровотока.

ИР = (МСС – МДС) /МСС.

СДС – это отношение величины МСС к МДС, являюще еся косвенной характеристикой состояния сосудистой стен ки, в частности ее эластических свойств.

Результаты При сопоставлении гистологического типа опухоли и ее размеров было установлено, что синовиальная саркома чаще имела небольшие размеры (от 0 до 3 см и от 3,1 до 6,0 см). На ибольшее количество больных с размерами узлов от 3,1 до 6,0 см и более 15,1 см прослежено в группе с липосаркомой.

Пациенты со злокачественной фиброзной гистиоцитомой (ЗФГ) встречались во всех выделенных группах, но наиболее Рисунок 1. Ультразвуковая томограмма злокачественной часто с размерами опухоли от 6,1 до 9 см и от 12,1 до 15 см.

опухоли мягких тканей в В-режиме.

Аналогичную тенденцию можно обнаружить и при анализе Гистологическое заключение: липосаркома.

других, более редких форм сарком мягких тканей. Учитывая Для выявления и оценки состояния магистральных сосу- приведенные данные, невозможно выделить какой-либо ги дов и степени васкуляризации новообразований использо- стологический вариант новообразования по его размерам.

вали режим энергетической допплерографии. Эта методика Однако достоверно чаще встречаются злокачественные является модификацией режима цветового картирования опухоли более 9 см (p < 0,001) (рис. 1). Большинство злока и отличается от исходного тем, что позволяет отображать чественных опухолей были представлены одним узлом – двухмерную картину расположения и формы сосудов, выде- у 51,0% пациентов. Многоузловое строение новообразова ляя их одним цветом на фоне обычного изображения в В-ре- ния (3 и более узлов) встречалось у 35,0% больных. Солидное жиме. В этом смысле она близка к методу рентгеноконтраст- строение было более характерно для таких новообразований, ной ангиографии и позволяет наблюдать сосуды с малыми как синовиальная саркома и редко встречающиеся саркомы скоростями кровотока и малого диаметра. Преимуществами (p < 0,001). ЗФГ и липосаркомы представили наибольшую методики являются практически полная независимость от группу как при одноузловом, так и при многоузловом вари угла допплеровского сканирования и повышенная чувстви- антах развития опухоли.

тельность по сравнению с другими допплеровскими методи- Таким образом, злокачественные новообразования мяг ками, большая частота кадров и отсутствие неоднозначности ких тканей достоверно чаще имеют неправильную форму – измерения спектра. 61% (p < 0,05), неровный контур – 78% (p < 0,01), неодно С целью определения возможностей допплерографиче- родную структуру – 84% (p < 0,01) и обычно представлены ских методик в диагностике злокачественных новообразова- солидным образованием – 95% (p < 0,01), с пониженной ин ний мягких тканей и выявления особенностей характера кровотока были применены методики цветового и энергети ческого картирования, а также импульсно-волновая доппле рография. Проанализированы результаты допплерографии 110 пациентов. У 16 (13%) больных кровоток в опухоли не ви зуализировался. В зависимости от количества внутриопухо левых сосудов все наблюдения были условно разделены на следующие группы:

I тип кровотока – с наличием единичного сосуда;

II тип кровотока – с наличием от 2 до 5 сосудов (рис. 2);

III тип кровотока – с визуализацией более 5 сосудов (рис. 3, 4).

При оценке эффективности лечения опухолей мягких тканей применяли количественный анализ кровотока в опу холевых сосудах с помощью импульсно-волновой допплеро графии. С этой целью проводили измерение максимальной систолической скорости кровотока (максимальная величина скорости в фазе систолы, МСС) в магистральных сосудах и сосудах новообразования, показателей периферического Рисунок 2. Ультразвуковая томограмма злокачественной сопротивления, пульсационного индекса (ПИ), индекса ре опухоли мягких тканей в режиме энергетического картиро зистивности (ИР) и систоло-диастолического соотношения вания, II тип кровотока.

скоростей (СДС). ПИ рассчитывается по формуле: Гистологическое заключение: неклассифицируемая саркома.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page ными опухолями мягких тканей встречали II и III тип кро вотока (p < 0,001) (рис. 3, 4).

При проведении импульсно-волновой допплерографии вычисляли и оценивали скоростные показатели кровотока и индексы периферического сопротивления. При всех гисто логических типах опухолей отмечался выраженный разброс абсолютных показателей гемодинамики. Поэтому выявить зависимость определенного гистологического варианта от показателей гемодинамики не представляется возможным.

Для всех злокачественных новообразований были характер ны высокие цифры индексов периферического сопротивле ния, что, по всей видимости, можно объяснить особенно стью строения опухолевых сосудов, которые представляют собой извитые структуры, имеющие множественные участки стеноза и окклюзии. Возможно, этим и объясняется большой разброс абсолютных значений показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах, что не противоречит и данным Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма злокачественной литературы. Следует отметить, что наиболее высокие значе опухоли мягких тканей в режиме цветового картирования, ния скоростных показателей были зафиксированы у больных III тип кровотока.

с нейрогенной и ангиогенной саркомами – до 68 и 60 см/с Гистологическое заключение: гемангиоэндотелиома.

соответственно.

тенсивностью отражения от опухоли – 75% (p < 0,05) При изучении ультразвуковой семиотики доброкачест (рис. 5). Признак четкости и нечеткости контуров злокачест- венных новообразований мягких тканей в В-режиме были венных новообразований не имел существенных отличий, проанализированы результаты исследования 41 пациента.

так как встречался практически в одинаковом числе случа- Выявлено, что доброкачественным новообразованиям более ев – 56 и 44% соответственно. Солидно-кистозная или кис- свойственен относительно небольшой размер – до 3 см тозная структура не характерна для злокачественных опухо- (34,3%), который наблюдали при нейрофиброме, миксоме лей мягких тканей и определялась только у 3% больных и гигантоклеточных опухолях (p < 0,001). Только десмоид с ЗФГ и миогенной саркомой. и липома достигали больших размеров – 15 см и более. Для Участки повышенной интенсивности наблюдались в 17% большинства пациентов с доброкачественными опухолями случаев и при морфологическом исследовании соответство- было характерно наличие одного опухолевого узла – 85,4%.

вали разрастанию соединительной ткани. Кальцинаты были Исключение составили больные с липомой, где в одном слу представлены включениями с акустической тенью и визуа- чае наблюдали 2 узла, а многоузловую форму с наличием трех лизировались в 14% наблюдений. В большинстве случаев при и более узлов встречали только при десмоидах.

оценке особенностей ультразвуковой картины различных ги- При анализе полученных данных нами была отмечена за стологических вариантов злокачественных новообразований кономерность ультразвуковых признаков, характерных для мягких тканей патогномоничных ультразвуковых признаков большинства доброкачественных опухолей (исключая дес выявлено не было. Только для липосарком в 60% наблюде ний была характерна повышенная интенсивность отражений от структуры образования.

Методом ультразвуковой томографии также возможно оценить распространенность опухоли на окружающие тка ни, кости и отношение к магистральным сосудам. В нашем исследовании в 3 случаях при УЗИ отмечалось распростра нение опухоли мягких тканей на кость, что подтверждали морфологическим исследованием послеоперационного ма териала. При распределении пациентов в зависимости от характера васкуляризации отмечено, что единичный сосуд в опухоли определялся в 7,3% случаев. Для большинства но вообразований было характерно изображение от 2 до 5 со судов – 63,6%, визуализация в узле более 5 сосудов отмеча лось у 29,1% больных;

II тип кровотока наблюдали при всех гистологических формах опухолей в подавляющем боль шинстве случаев – до 100% в группе с нейрогенными сар Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма злокачественной комами;

III тип кровотока выявлен в меньшем количестве опухоли мягких тканей в режиме энергетического картиро случаев, а преобладание его в группе с лимфосаркомой объ вания, III тип кровотока ясняется значительными размерами опухолевых узлов – от Гистологическое заключение: светлоклеточная саркома сухо 9,1 до 12 см. Достоверно чаще у больных со злокачествен- жильного влагалища.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page щими данным опухолям: инвазивный рост, частое рециди вирование.

Обсуждение полученных результатов Диагностика опухолей мягких тканей вызывает опреде ленные трудности и поэтому требует специального рассмот рения с проведением анализа ошибок и сложностей диагно стического процесса. Нередко у больных, которым поставлен диагноз «опухоль мягких тканей», на самом деле оказывается неопухолевое заболевание. Вместе с тем патоло гических процессов, сходных с новообразованиями мягких тканей, довольно много. С этой целью нами первоначально определены возможности ультразвуковой томографии в ви зуализации новообразований мягких тканей с последующей Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма злокачественной дифференциальной диагностикой опухолевых и неопухоле опухоли мягких тканей в В-режиме.

вых изменений.

Гистологическое заключение: примитивная нейроэктодермаль В группу неопухолевых заболеваний вошли пациенты ная опухоль.

с воспалительным процессом (оссифицирующий миозит, моид): правильная округлая форма, ровный, четкий контур, гигрома, виллонодулярный теносиновит) и организовавшей однородная структура (p < 0,01). Во всех доброкачественных ся гематомой. Для воспалительного процесса характерно от новообразованиях отмечается отсутствие участков повышен- сутствие на ультразвуковых томограммах опухолевого узла, ной интенсивности, а также кальцинатов. Исключение со- отечности мягких тканей и повышенной васкуляризации.

ставляет десмоид, при котором определялись фиброзные Оссифицирующий миозит представлял собой участок хро включения в виде участков повышенной интенсивности нического воспаления неправильной формы, неоднородной и кальцинаты с акустической тенью в 6,0 и 2,0% случаев со- структуры с участками повышенной интенсивности и еди ответственно (рис. 6). ничными сосудами. Гигрома определялась в виде кистозного Десмоид рассматривали отдельно из-за значительного от- образования с неоднородным содержимым, перегородками личия по ультразвуковым признакам от других доброкачест- и единичными сосудами в капсуле.

венных образований – неправильная форма, неровные кон- Виллонодулярный теносиновит отнесен к «неопухолевым туры, неоднородная структура и отражения пониженной или сомнительно опухолевым процессам, напоминающим интенсивности от опухоли (p < 0,001). Ультразвуковая карти- истинные новообразования» (ВОЗ). Процесс часто поражает на злокачественных новообразований и десмоида была схо- крупные суставы и при морфологическом исследовании ха жей, что объясняется его способностью к инвазивному росту. рактеризуется выраженным утолщением синовиальной обо Следует отметить некоторые особенности, свойственные лочки сустава с узловатыми и ворсинчатыми разрастаниями.

и липомам, которые в большинстве случаев имели овальную На ультразвуковых томограммах визуализируется в виде со форму, четкие, ровные контуры и однородную структуру лидного образования неправильной формы с неровным кон с отражениями повышенной интенсивности. туром и неоднородной структурой, располагающегося в об В режиме цветового допплеровского картирования крово- ласти сустава с единичным сосудом по периферии.

ток в доброкачественных новообразованиях мягких тканей Организовавшаяся гематома на ультразвуковых томограммах определялся в 64% наблюдений. Новообразования, в кото рых кровоток не прослеживался, отмечены в 36% случаев и были представлены преимущественно липомами. Боль шинство доброкачественных опухолей достоверно характе ризовались I типом кровотока с визуализацией единичного сосуда – в 44% наблюдений (p < 0,001). Исключение состав ляет десмоид, при котором встречался и II тип кровотока – в 20% наблюдений. Более 5 сосудов (III тип кровотока) в ис следуемой группе не определяли.

Для большинства доброкачественных образований хара ктерны низкие показатели максимальной скорости крово тока – до 17,8 см/с и низкие показатели индексов перифе рического сопротивления сосудов: ИР – до 0,7, ПИ – до 1,1. Исключение составила группа, представленная десмои дом, с показателями кровотока, сопоставимыми со злокаче ственными новообразованиями: МСС – до 24,8 см/с, ИР – до 0,9 и ПИ – до 2,9. Возможно, это объясняется некоторы Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма доброкачествен ми свойствами злокачественных новообразований, прису- ной опухоли мягких тканей в В-режиме.

Гистологическое заключение: десмоид.

Vnz_053-078 12/29/04 11:33 PM Page представляла собой округлое образование с четким ровным и ровным контуром, однородной структурой, единичным контуром, неоднородной ячеистой структурой и отсутствием линейным сосудом в нем и низкими значениями спект кровотока в нем. Эхогенность ее зависела от длительности ральной допплерографии.

существования и появления в нем фиброзных и кальциниро- Используя описанные комплексы ультразвуковых при ванных включений. Из пациентов, которые были обследова- знаков, правильное заключение дали 85% больных с добро ны по поводу заболеваний мягких тканей, в 98% случаев пра- качественными и злокачественными новообразованиями.

вильно определены объемное образование и его опухолевая Ложноположительные случаи были определены у пациентов и неопухолевая принадлежность. При этом истинноположи- с впервые установленным диагнозом десмоида мягких тка тельные случаи зафиксированы в 96%, а истинноотрицатель- ней из-за схожести ультразвуковой картины, присущей зло ные – в 2% случаев, когда было верно сделано заключение качественным новообразованиям. Ложноотрицательные о неопухолевых изменениях. Больным с неопухолевыми из- данные получены в наблюдениях, когда определялись не менениями мягких тканей (оссифицирующий миозит, гигро- большие образования правильной округлой либо овальной ма и виллонодулярный теносиновит) были даны ошибочные формы, с ровным контуром и однородной структурой, с от заключения (2%), которые включены в группу с ложнополо- сутствием кровотока. Представленная картина трактовалась жительными результатами. как доброкачественная, но при морфологической верифика Анализируя ошибки результатов ультразвукового исследо- ции обнаружена злокачественная природа этих опухолей.

вания, следует объяснить их сочетанием нетипичных ультра- Показатели диагностической информативности ультразву звуковых признаков – наличием узлового образования непра- ковой томографии в диагностике злокачественных опухолей вильной формы, неоднородной структуры и визуализацией мягких тканей составили: чувствительность – 92%, специ сосудов в нем, что свойственно опухолевому процессу. Ложно- фичность – 65%, точность – 85%.

отрицательные заключения не были высказаны ни в одном случае. Таким образом, чувствительность ультразвуковой то- ЛИТЕРАТУРА мографии в диагностике новообразований мягких тканей со 1. Бронштейн Б. Л., Слащева Н. П., Фазылов А. А. Значение эхографии ставила 100%, специфичность – 57%, а точность – 98%.

в клинике опухолей мягких тканей. Функциональные исследова Актуальной проблемой в онкологии остается диф ния в клинической онкологии. – М., 1968. – С. 219.

ференциальная диагностика новообразований мягких 2. Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г., Мурзин Б. А. Рентгенодиагности тканей. С этой позиции нами проанализированы возмож ка опухолей мягких тканей. – М.: Медицина, 1979.

ности ультразвуковой томографии с использованием доп 3. Тришкин В. А., Веснин А. Г. и др. Возможности эхографии в диагно плерографии в определении критериев доброкачественно- стике опухолей мягких тканей // B сб. научн. трудов «Диагностика и лечение опухолей». – СПб., 1997. – С. 4–7.

сти и злокачественности новообразований мягких тканей.

4. Anderson R. E. Ultrasonic tomography: a new tool for medical imag Для злокачественных опухолей характерно либо многоуз ing // Appl. Radiol. – 1974. – Vol. 38. – P. 27–29.

ловое образование, которое может достигать больших 5. Beggs I., Gilmour H. M., Davie R. M. Diffuse neurofibroma of the ankle размеров, неправильной формы, с неровным контуром, // Clinical radiology. – 1998. – Vol. 53, N 10. – P. 755–759.

неоднородной структурой, с отражением пониженной ин 6. Hoskins P. R., McDicken W. N. Colour ultrasound imaging of blood flow тенсивности и повышенной васкуляризацией в нем и вы- and tissue motion // British jornal of radiology. – 1997. – Vol. 70, N 837. – P. 878–890.

сокими показателями индекса периферического сопроти 7. Kosoff G. Classification of soft tissue by gray scale echography // вления. Доброкачественным новообразованиям присущи Ultrasound Med. – 1974. – Vol. 38. – P. 1869–1874.

следующие признаки: наличие одного узла небольших раз меров (до 3 см), правильной округлой формы, с четким Поступила 04.06. Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page Г. Т. Синюкова, В. Н. Шолохов, Т. Ю. Данзанова СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва В работе определены возможности ультразвуковой томографии в сочетании с допплерографи ей в оценке эффективности лекарственного лечения рака молочной железы путем анализа ультра звуковых признаков, характерных для опухолей молочной железы и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, с целью дифференциальной диагностики с гиперплазирован ными узлами и выработки критериев для оценки эффективности лечения. Выявлено, что совме стное применение стандартного ультразвукового исследования и допплерографии позволяет оп ределять эффективность лечения с чувствительностью 91% и точностью – 81%.

Ключевые слова: рак молочной железы, ультразвуковая диагностика.

The paper analyzes advantages of ultrasonic tomography in combination with Doppler ultrasonography in assessment of breast cancer response to chemotherapy by analysis of ultrasonic signs characteristic of breast tumors and regional lymph node metastases to differentiate these lesions from nodal hyperplasia and to define criteria for assessment of response. Combination of routine ultrasound and Doppler ultrasonog raphy can assess response to treatment at a 91% sensitivity and a 81% accuracy.

Key words: breast cancer, ultrasound diagnosis.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место сре- ем эффекта Допплера – цветовое допплеровское картирова ди всех злокачественных новообразований и является одной ние и спектральный анализ кровотока, позволяющие одно из ведущих причин смертности у женщин [1;

7]. Показатели временно получать изображение интересующего объекта смертности не снижаются из-за поздней диагностики и, как и его сосудистой сети [2;

14;

22]. Высокую степень васкуля следствие, низкой эффективности лечения [23]. В трети слу- ризации опухоли, выявляемой этими методами при ряде за чаев РМЖ диагностируют в III и IV стадиях, когда прогноз болеваний молочной железы, исследователи ассоциируют крайне неблагоприятен [4;

8]. Именно поэтому усилия диаг- с агрессивным течением болезни и высокой частотой мета ностических служб нацелены на выявление его доклиниче- стазирования, что важно для определения тактики лечения ских форм [5;

9]. [13;

12;

19;

21].

Ультразвуковое исследование (УЗИ), ставшее в последнее По-прежнему лечение больных РМЖ является сложной время рутинным, при РМЖ является неинвазивным, неио- проблемой. Для лечения используют хирургический, луче низирующим, менее дорогостоящим и достаточно инфор- вой, химиотерапевтический методы. Большой группой ран мативным методом диагностики. Описанные преимущества домизированных исследований доказана целесообразность дают возможность проведения многократных осмотров, использования адъювантной химио- и гормонотерапии осуществления динамического контроля при комбиниро- РМЖ, интенсивно разрабатываются методы неоадъювант ванном лечении для оценки его эффективности. Чувстви- ной химиотерапии [6;

10]. В связи с этим остается актуальной тельность УЗИ в выявлении РМЖ составляет 94–95%, дос- оценка изменений в опухоли как ответной реакции на схему тигая 100% в диагностике скиррозных форм и рецидивов. первичного лечения.

Однако известны ограничения традиционного ультразвуко- Использование спектральной и цветной допплерографии вого метода в дифференциальной диагностике опухолей мо- открывает новые возможности не только в диагностике лочной железы [3;

24]. РМЖ, но и в усовершенствовании оценки эффективности В последние годы для исследования молочной железы проводимой терапии. В литературе имеются отдельные пуб применяют новые ультразвуковые методики с использовани- ликации по ультразвуковой ангиографии и ее применению в оценке эффективности лечения РМЖ с противоречивыми © Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Данзанова Т. Ю., 2004 результатами, что требует дальнейших научных изысканий УДК 618.19-006.4-085.28:616-073.756.8 в этой области. В этой связи все вышеизложенное свидетель Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page ствует об актуальности совершенствования методик УЗИ с применением допплерографии в диагностике заболеваний молочной железы. Разработка критериев оценки эффектив ности лекарственного лечения РМЖ представляется чрезвы чайно важным разделом диагностики.

Цель нашей работы – определение возможностей ульт развуковой томографии в сочетании с допплерографией в оценке эффективности лекарственного лечения РМЖ.

Материалы исследования Проанализированы результаты исследования 121 паци ентки, которые с 1999 по 2001 г. проходили лечение по пово ду РМЖ. Возраст больных – от 27 до 76 лет, чаще – 51– 60 лет (35% наблюдений). Гораздо реже заболевание отмече но у пациенток в возрасте до 40 лет – 12 (10%) и после 70 лет – 7 (6%), что согласуется с данными литературы.

У всех больных диагноз морфологически подтвержден. Гис Рисунок 2. Ультразвуковая томограмма опухоли молоч тологическая характеристика установлена по результатам ной железы размером более 5 см с множеством сосудов пункционной биопсии, трепанобиопсии и данным морфоло- в структуре (режим энергетического картирования).

гического исследования. Подавляющее большинство опухо лей имело строение инфильтрирующего протокового рака – 2) энергетическая допплерография опухолевого образо 70 (59%). Инфильтрирующий дольковый рак встречался в 33 вания молочной железы;

(27%) случаях. В 7 (6%) наблюдениях инфильтрирующий 3) спектральная допплерография внутриопухолевых со дольковый рак сочетался с протоковым (смешанная форма). судов;

Динамическое ультразвуковое исследование в процессе 4) исследование надключичных, подключичных, подмы лекарственного лечения – как в качестве неоадъювантной шечных, парастернальных областей с обеих сторон в В-ре химиотерапии, так и в качестве самостоятельного метода ле- жиме;

чения – проводили 51 пациентке. В дальнейшем 37 пациент- 5) энергетическая допплерография лимфатических узлов;

кам выполнено хирургическое лечение с исследованием опе- 6) спектральная допплерография в сосудах лимфатиче рационного материала и определением степени лечебного ских узлов.

патоморфоза. Больным проведено от 2 до 7 ультразвуковых Результаты исследования исследований (всего 374 исследования).

УЗИ проводили на аппарате «Sonoline Elegra» («Siemens») При анализе ультразвуковых томограмм в В-режиме были с использованием линейных датчиков с частотой 5 и 7,5 МГц, определены признаки злокачественных новообразований с применением секторного и линейного форматов. Ультразву- и прослежена их зависимость от размеров опухоли. Призна ковую томографию проводили в такой последовательности: ками злокачественности опухолей молочной железы являют 1) исследование молочных желез и патологического обра- ся: нечеткие контуры (75%), неровные границы (88%), пони зования в В-режиме;

женная интенсивность отражения ультразвуковых волн (94%), неоднородная структура (85%), дистальное усиление за опухолевым узлом (61%).

Для наиболее полной характеристики кровотока в опухо ли был выбран режим энергетической допплерографии, так как он позволяет отображать интенсивность кровотока сосу дов малого диаметра и с малыми скоростями потока, а также не зависит от угла сканирования [16;

17;

20;

25;

27]. Сосуды неизмененной молочной железы имеют вид единичных ли нейных анэхогенных образований с направлением от пе риферии к ареоле [11;

15]. Ряд авторов считают, что в опу холевых образованиях небольших размеров (до 1–2 см) васкуляризация не определяется [18;

26].

У всех больных была применена методика энергетической допплерографии. Из 121 наблюдения у 5 (4%) пациенток кровоток в опухоли не прослеживался, причем в двух случаях размер опухолевого узла не достигал 1,0 см, в одном наблю дении равнялся 1,2 см и еще в двух измерениях – от 2,1 до Рисунок 1. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной 5,0 см. Кровоток в опухоли визуализировался у 117 (96%) железы размером до 1 см с единичным сосудом в структу ре (режим энергетического картирования). больных. С увеличением размера опухолевого узла количест Стрелкой показан сосуд в структуре опухоли. во определяемых сосудов возрастает. При опухолях до 1,0 см Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page преобладает 1 сосуд в структуре (67%), от 1,1 до 2,0 см визуа- опухоли в верхнем наружном квадранте. На втором месте по лизируется 2–4 сосуда (65%), в образованиях более 5,0 см – встречаемости поражения находятся подключичные лимфа 5 сосудов и больше (71% наблюдений) (рис. 1, 2). Большое тические узлы – 32%, а надключичные метастазы наблюда количество сосудов не было характерным в образованиях до лись у 14% пациенток.

1,0 см, и наоборот – при размере опухоли более 5,0 см всего С увеличением размеров злокачественных новообразова в одном случае определялся единственный сосуд. ний молочной железы возрастала частота поражения лимфа Заключительным этапом комплексной ультразвуковой тических узлов во всех областях метастазирования (p < 0,05).

диагностики было проведение спектральной допплеро- При небольших размерах опухоли данных за ее распростране графии. Более высокие показатели максимальной систо- ние не было получено: до 1,0 см – в 60%, от 1,1 до 2,0 см – лической и минимальной диастолической скоростей отмече- в 71% случаев, тогда как при размерах новообразований ны в группе с наибольшими размерами новообразований молочной железы больше 5,0 см зоны метастазирования не (рис. 3). Для определения параметров кровотока, включаю- были вовлечены в процесс всего в 14% наблюдений. Отдален щих измерение линейной скорости кровотока – максималь- ные метастазы в надключичные лимфатические узлы в груп ной систолической (МСС), минимальной диастолической пе больных с размерами опухоли более 5,0 см встречались (МДС), а также расчет индексов периферического сосуди- в 3 раза чаще, чем при новообразованиях от 1,1 до 5,0 см.

стого сопротивления (ИР), пульсационного индекса (ПИ) При увеличении количества визуализированных сосудов и систоло-диастолического соотношения скоростей (СДС) – в первичной опухоли повышается распространение опухо использовался режим спектральной допплерографии. Пока- левого процесса (p < 0,05). Новообразование с одним со затели гемодинамики в опухолевых сосудах находятся в пря- судом метастазировало в 48% случаев, а с наличием более мой зависимости от объема образования: при его увеличении пяти сосудов – в 82% наблюдений. Также было выявлено, повышаются значения спектральных характеристик. Более что при визуализации более 5 сосудов в опухоли в среднем высокие показатели МСС и МДС отмечены в группе с наи- в 2 раза увеличивается количество случаев метастазирова большими размерами новообразований, составляя при раз- ния в подмышечную, подключичную, надключичную обла мерах опухоли более 5,0 см 52,85 и 12,2 см/с по сравнению сти: 82, 53, 26% – по сравнению с аналогичными показате с аналогичными показателями при размерах до 1,0 см – лями при наличии единственного сосуда в структуре 48, 24, 25,15 и 6,45 см/с соответственно. Значения СДС и ПИ в со- 10% соответственно.

судах образований от 2,1 до 5,0 см были выше по сравнению Нами изучены ультразвуковые признаки, характерные с другими группами – 6,84 и 1,99 соответственно, но проис- для метастатически измененных лимфатических узлов ходил рост данных показателей с увеличением объема опухо- с целью дифференциальной диагностики с гиперплази ли. ИР был менее зависим от размеров опухоли: в образова- рованными узлами и выработки критериев для оценки ниях 1,1–2,0 см и 2,1–5,0 см отмечались одинаково высокие эффективности лечения. При метастазах неоднородная значения – 0,78. При этом минимальные значения ИР опре- структура описана в тех лимфатических узлах, в которых делялись в опухолевых узлах менее 1,0 см. дифференцировался корковый слой. Изменение коркового Понятие местнораспространенного РМЖ включает в себя слоя проявлялось его неравномерным утолщением или вы помимо прямого вовлечения окружающих тканей метастази- буханием контура на отдельном участке. Во всех случаях рование в регионарные лимфатические узлы. Метастазы отмечена пониженная интенсивность коркового слоя при в лимфатических узлах обнаружены у 72 (59%) женщин. Ча- неоднородной структуре (51%) либо всего лимфатического ще всего в процесс была вовлечена подмышечная область – узла – при однородной структуре (49%). Округлая и непра 59%, что объясняется преимущественным расположением вильная формы встречались в 79% наблюдений, что следу ет считать характерным признаком метастатического изме нения. У 21% больных определялась продолговатая форма, что не является характерным признаком для метастазов.

Четкие контуры наблюдались в 86% случаев, а частота встречаемости ровных и неровных границ составила и 46% соответственно. В режиме цветового допплеровского картирования кровоток в метастатически измененных лимфатических узлах визуализировался в 93% наблюдений.

При этом выявлялись извитые, разнокалиберные, хаотич но расположенные сосуды. Средние показатели спектраль ной допплерографии представлены следующими значени ями: МСС – 42,8±2,5 см/с, МДС – 10,5±0,8 см/с, СДС – 5,4±0,4, ПИ – 1,6±0,06, ИР – 0,75±0,01. Данные показате ли сопоставимы с аналогичными значениями гемодинами ки в опухолевых узлах молочной железы: МСС – 41,64± 1,7 см/с, МДС – 9,22±0,7 см/с, СДС – 5,8±0,96, ПИ – Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной 1,54±0,11, ИР – 0,75±0,02.

железы.

При определении диагностических показателей чувстви Спектрограмма внутриопухолевого кровотока с высокими значениями показателей МСС и МДС. тельность ультразвуковой томографии в сочетании с доппле Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page как проявление лечебного патоморфоза. Контуры, границы и структура опухолевого образования молочной железы не могут быть достоверными критериями оценки эффективно сти, так как они практически не изменялись в ходе лечения у большинства пациенток – 86, 90 и 92% соответственно. Та ким образом, используя только эти признаки, нельзя досто верно судить об эффективности терапии.

Для выработки ультразвуковых критериев эффективности лечения были оценены не только динамика состояния опу холевого узла в В-режиме, но и изменение васкуляризации и гемодинамических показателей внутриопухолевых со судов. Уменьшение васкуляризации отмечалось в 47% на блюдений, изменений кровотока не наблюдалось в 29%;

произошло усиление параметров кровотока, сопровождаю щееся увеличением количества сосудов, в 10% случаев.

Отсутствие визуализации сосудов констатировано у 14% пациенток. Данные ультразвуковых томограмм были сопос Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной тавимы с клиническими признаками лечебного эффекта.

железы до лечения, неоднородная структура, с большим количеством извитых сосудов (режим энергетического Сопоставление показало, что изменение характера васкуля картирования).

Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной железы после химиотерапии (режим энергетического железы до лечения (импульсный режим).

картирования).

Отмечается уменьшение размеров и васкуляризации опухоли.

рографией в выявлении метастазов в лимфатические узлы составила 91%, точность – 72%, специфичность – 57%.

Для изучения возможностей ультразвукового метода при контроле над результатами лекарственного лечения мы провели анализ изменений ультразвуковых признаков опу холи во время лечения у 51 пациентки. Из них 37 больным было произведено морфологическое исследование удален ного препарата с определением степени лечебного пато морфоза.

Критериями эффективности лечения РМЖ по данным ультразвуковой томографии в В-режиме являются: измене ние размеров и интенсивности отражений от структуры опу холи, выраженность дорсального эффекта. При положитель ном эффекте наблюдалось уменьшение размеров (43%), а повышение интенсивности отражений ультразвуковых Рисунок 7. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной волн от опухоли (61%) и ослабление дорсального эффекта железы после химиотерапии (импульсный режим).

(47%) возникали вследствие развития фиброзных изменений Отмечается уменьшение спектральных характеристик.

Vnz_079-103 12/29/04 11:36 PM Page 7. Пинхасевич Е. Г., Синицын В. А., Бурдина Л. М. и др. Основные пробле ризации может служить надежным критерием эффективно мы развития маммологии // Маммология. – 1995. – № 1. – С. 4–11.

сти лечения (рис. 4, 5). Спектральные характеристики крово 8. Портной Л. М. Лечение местнораспространенного рака молочной же тока коррелировали со степенью лечебного патоморфоза:

лезы. Новое в терапии рака молочной железы. – М., 1998. – С. 36–42.

чем выше был лечебный эффект, тем ниже значения всех 9. Сандриков В. А., Фисенко Е. П. Оценка скорости кровотока в сосу спектральных параметров вне зависимости от морфологиче- дах молочной железы при ее опухолевых поражениях // Вестн.

Росс. Акад. мед. наук. – 1998. – № 6. – С. 49–52.

ского варианта опухоли (рис. 6, 7).

10. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Иванов В. Г. и др. Новое в тера Нами также проведено динамическое наблюдение за из пии рака молочной железы: неоадъювантная гормонотерапия // менениями ультразвуковых признаков метастазов в лимфа Современная онкология. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 23–25.

тических узлах в процессе лечения. Размеры лимфатиче 11. Трофимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика рака молочной же ских узлов уменьшились в 48% случаев, остались без лезы // Росс. онкол. журн. – 1997. – № 6. – С. 26–29.

изменения в 46%, увеличились в 6% случаев. Границы мета- 12. Фисенко Е. П., Ратникова Н. П., Шереметьева Г. Ф. и др. Причи ны гипердиагностики рака молочной железы по данным ультра стазов до лечения были ровными в большинстве случаев звуковой допплерографии // Тез. докл. 3 съезда Российской Ассо и в дальнейшем не изменялись в 94% наблюдений. Контуры циации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, лимфатических узлов в процессе лечения становились не Москва, 25–28 окт. 1999 г. – С. 143.

четкими и размытыми в 54% случаев, поэтому можно рас 13. Харченко В. П., Рожкова Н. И., Зубовский Г. А. и др. Особенности сматривать данный признак в качестве критерия эффектив- кровоснабжения молочной железы при различных заболеваниях по данным цветной допплерографии // Вестн. рентгенол. и ра ности лечения в отличие от его неинформативности при диол. – 1993. – № 3. – С. 58–61.

оценке первичной опухоли.

14. Adler D. D., Carson P. L., Rubin J. M. et al. Doppler ultrasound color Повышение интенсивности отражения отмечалось у 60% flow imaging in the study of breast cancer: Preliminary findings // пациенток, что сопоставимо с аналогичными изменениями Ultrasound Med. Biol. – 1990. – Vol. 16. – P. 553–-559.

в злокачественном новообразовании (61%). Таким образом, 15. Carson P. L., Moskalik A. P., Govil A. et al. The 3D and 2D color flow display of breast masses // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23, к ультразвуковым критериям эффективности лечения мета N 6. – P. 837–849.

статически измененных лимфатических узлов в В-режиме 16. Folkman J., Pozza F., Bevilacqua P. et al. Tumor Angiogenesis: A New относятся: изменение размеров, контуров, интенсивности Significant and Independent Prognostic Indicator in Early-Stage Breast отражений от структуры метастазов. При использовании Carcinoma // J. of the National Cancer Institute. – 1992. – Vol. 84, допплерографических режимов уменьшение васкуляризации N 24. – P. 1875–1887.

метастазов наблюдалось в 63% случаев, также отмечалось 17. Gallo E., Galante E., Martelli G. et al. Doppler flowmetry and the diag nosis of breast lumps // Tumori. – 1991. – Vol. 77, N 6. – P. 468–471.

снижение и всех спектральных показателей кровотока, что 18. Hayashi N., Miyamoto Y., Nakata N. et al. Breast masses: color коррелировало с данными, полученными при анализе изме Doppler, power Doppler, and spectral analysis findings // J. Clin.

нений аналогичных параметров в опухоли.

Ultrasound. – 1998. – Vol. 26, N 5. – P. 231–238.

Наиболее высокие результаты были получены при ис 19. Holcombe C., Pugh N., Lyons K. et al. Blood flow in breast cancer and пользовании В-режима и энергетической допплерографии.

fibroadenoma estimated by colour Doppler ultrasonography // Br. J.

Таким образом, совместное применение этих методик позво- Surg. – 1995. – Vol. 82, N 6. – P. 787–788.

20. Kimberly A. K., Linda C., Thomas G. F. Color Doppler flow as an indi лит определять эффективность лечения с чувствительностью cator of nodal metastasis in solid breast masses // J. Ultrasound Med. – 91% и точностью 81%. Завершая изложение результатов на 1996. – Vol. 15. – P. 835–841.

ших исследований, следует отметить высокую информатив 21. Lee S. K., Lee T., Lee K. R. et al. Evaluation of breast tumors with color ность ультразвуковой томографии и допплерографии не Doppler imaging: a comparison with image-directed Doppler ultra только в уточнении степени местного распространения опу sound // J. Clin. Ultrasound. – 1995. – Vol. 23, N 6. – P. 367–373.

холевого процесса, но и в оценке эффективности лекарст- 22. Possover M., Morawski A., Muller E. et al. New perspectives in color ultrasound in breast diagnosis // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 1994. венного лечения.

Vol. 54, № 8. – P. 432–436.

23. Rickard M. T. The role of mammography and ultrasound in the early diagnosis of breast cancer // International breast ultrasaund seminar.

ЛИТЕРАТУРА Vienna. – 1997. – P. 69–74.

1. Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Статистика злокачественных ново- 24. Sahin-Akyar G., Sumer H. Color Doppler ultrasound and spectral analysis of tumor vessels in the differential diagnosis of solid breast mass образований в России и странах СНГ. – М., 2001. – С. 94.

es // Invest. Radiol. – 1996. – Vol. 31, N 2. – P. 72–79.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.