WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 1 Ведение пожилого больного ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 2 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 3 Опыт клинической

практики Л. И. Дворецкий Ведение пожилого больного ХОБЛ Москва Издательство «Литтерра» 2005 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 4 УДК 616.366 082 ББК 54.12 Д 24 Дворецкий Л. И.

Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л. И. Дворецкий. — М.:

Д 24 Литтерра, 2005. — 216 с. (Серия «Опыт клинической практики»).

ISBN 5 98216 035 0 Книга посвящена актуальной проблеме клинической медицины — хрони ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая занимает одно из ве дущих мест в структуре заболеваний лиц пожилого и старческого возраста.

В книге освещаются современные вопросы патогенеза, диагностики и веде ния больных ХОБЛ с акцентом на особенности течения и терапии заболева ния в позднем возрасте. Особое внимание уделяется вопросам сочетания ХОБЛ с другими заболеваниями в аспекте коморбидности, характерной для данного возрастного контингента. Подчеркивается важность немедикамен тозных методов лечения, реабилитационных программ, всесторонней гери атрической оценки пожилых для решения вопроса о тактике их ведения.

Книга предназначена для интернистов, пульмонологов и врачей всех спе циальностей, курирующих больных пожилого и старческого возраста.

УДК 616.366 ББК 54. ISBN 5 98216 035 0 © Дворецкий Л. И., © Оформление, оригинал макет.

ЗАО «Издательство «Литтерра», 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Оглавление Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе.................................................... Особенности больных пожилого и старческого возраста... Кому лечить?............................................... Где лечить?................................................. Кого и когда начинать лечить?............................. Как лечить?................................................. Глава 2. Хроническая обструктивная болезнь легких........ Эпидемиология, факторы риска............................ Патогенез хронической обструктивной болезни легких.... Возрастные изменения бронхолегочной системы....... Основные механизмы формирования бронхиальной обструкции............................................... Глава 3. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких................................................. Этиологическое значение микроорганизмов, выявляемых у больных хронической обструктивной болезнью легких............................................ Количество микроорганизмов и интенсивность воспаления.................................................. Микробная колонизация и бронхиальная проходимость... Обострения хронической обструктивной болезни легких и новые штаммы микроорганизмов................. Количественная гипотеза «падения и подъема» обострения хронической обструктивной болезни легких..... Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при хронической обструктивной болезни легких....................................................... Глава 4. Клиническая симптоматика хронической обструктивной болезни легких............................... Кашляющий пожилой больной.

Алгоритм диагностического поиска........................ Пожилой больной с одышкой.

Алгоритм диагностического поиска........................ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 6 Оглавление Глава 5. Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Алгоритм диагностического поиска.................. Выявление признаков бронхиальной обструкции при клиническом исследовании............................ Верификация бронхиальной обструкции и определение ее степени................................... Определение обратимости бронхиальной обструкции..... Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы..... Определение стадии хронической обструктивной болезни легких.............................................. Глава 6. Течение хронической обструктивной болезни легких................................................ Обострения и ремиссии..................................... Клинические варианты, эволюция и исходы хронической обструктивной болезни легких............................. Глава 7. Клиническое значение сопутствующей патологии...................................................... Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких............................ Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь................. Нарушения глотания и аспирация у больных хронической обструктивной болезнью легких.............. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз................................................. Эпидемиология........................................... Механизмы развития остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких......... Клиническое значение остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких......... Диагностика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких......... Легочная кахексия......................................... Ожирение и другие метаболические нарушения, ассоциированные с хронической обструктивной болезнью легких........................................... Депрессии и когнитивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких............ Глава 8. Стратегия и тактика ведения пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких.... Ведение больного в период обострения хронической обструктивной болезни легких.............. 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Оглавление Бронхолитическая терапия............................ Муколитическая терапия.............................. Глюкокортикоидная терапия........................... Антибактериальная терапия........................... Интенсивная терапия больных с обострением хронической обструктивной болезни легких........... Ведение больного хронической обструктивной болезнью легких при стабилизации процесса............. Медикаментозная терапия............................. Немедикаментозная терапия........................... Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких........................ Качество жизни пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких........................... Контроль сопутствующей патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких............ Декомпенсированное легочное сердце................. Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией........................... Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно сосудистая патология...................... Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез............................................ Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием гастроэзофагальной рефлюксной болезни............. Лечение и профилактика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких......... Рекомендации по коррекции мышечной массы у больных хронической обструктивной болезнью легких........................................ Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с депрессией и когнитивными расстройствами........ Глава 9. Особые ситуации у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких.............. Список сокращений........................................... Литература................................................... 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1.

Пожилой больной в больнице, дома и в обществе Пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и соче тания многообразной патологии, оказывающей раз личное влияние на качество жизни, социальную активность, прогноз и требующей нестандартного под хода к решению многих медико социальных проблем.

Подавляющее большинство больных пожилого и стар ческого возраста испытывают повышенную потреб ность в медицинской помощи, психологической и со циальной поддержке.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 10 Ведение пожилого больного ХОБЛ Особенности больных пожилого и старческого возраста Основными особенностями больных пожилого и стар ческого возраста являются:

наличие инволюционных функциональных и мор фологических изменений со стороны различных органов и систем;

частое наличие двух и более заболеваний у одно го больного (полиморбидность);

преимущественно хроническое течение заболе ваний;

атипичность клинических проявлений заболева ний и трудность их диагностики;

наличие «старческих» болезней;

изменение социально психологического статуса.

По мере старения отмечается изменение функцио нальных показателей различных органов и систем (снижение жизненной емкости легких, уменьшение бронхиальной проходимости, клубочковой фильтра ции и др.). Происходит относительное увеличение мас сы жировой и уменьшение массы мышечной ткани, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов сни жения величины жизненной емкости легких. Сущест вуют также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможны изменения, выявляющиеся при эндоскопических (атрофический гастрит) и ультразвуковых исследованиях желудоч но кишечного тракта. Возрастные инволюционные из менения со стороны различных органов и систем могут ошибочно расцениваться как проявление определен ной патологии, что при отсутствии у врача соответ ствующих знаний побуждает его к новым обследо ваниям, а в ряде случаев — и к неоправданному лечению.

Одной из особенностей больных пожилого и старческо го возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них двух или более заболеваний. Каж дое из них характеризуется специфическими проявле ниями, особенностями течения, имеет неодинаковый 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе прогноз, оказывает различное влияние на качество жизни и требует соответствующей индивидуали зированной терапии. В условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность. В то же время различные проявления забо леваний нередко потенцируют друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) может утяжелять функциональный класс стенокардии или вызывать клинические про явления сердечной недостаточности). Кроме того, раз витие какого либо заболевания часто вызывает у по жилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертоничес кой болезни, декомпенсацию сахарного диабета при пневмониях или травмах и т.д.

Не менее важной клинической проблемой гериатрии является трудность диагностики, одной из причин ко торой принято считать особенности течения заболева ний у пожилых. Привычные локальные признаки органного поражения при таких заболеваниях, как пневмония или острая патология брюшной полости, могут отсутствовать, а в качестве основных проявле ний выступают различные неспецифические призна ки (лихорадка, спутанность, анемия и др.). Так, лихо радка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокар дита, абсцессов брюшной полости. Симптоматика со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (затор моженность, неадекватность, спутанность), традици онно расценивающаяся у стариков как проявление со судистого или атрофического процесса, нередко явля ется клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных.

Спектр гериатрической патологии включает не только заболевания, встречающиеся в различных возраст ных группах (артериальная гипертония, язвенная бо лезнь и др.), но также целый ряд болезней, имеющих «возрастную привязанность» и наблюдающихся пре имущественно в пожилом и старческом возрасте (остеопороз, доброкачественная гиперплазия пред 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 12 Ведение пожилого больного ХОБЛ стательной железы, катаракта, сенильные деменции).

В связи с этим оправданно говорить о болезнях у ста риков и старческих болезнях. Первые, как упомина лось выше, могут возникать в любом возрасте, но име ют свои особенности у пожилых и стариков (стертость клинической симптоматики при воспалительных про цессах в брюшной полости, высокая частота общемоз говой симптоматики при инфекционных процессах и т.д.). Так называемые старческие болезни, вероятно, отражают морфофункциональную возрастную эволю цию в различных органах и системах стареющего организма. Происходящие с возрастом морфологичес кие и функциональные изменения органов и тканей (снижение гормональной активности, уменьшение массы костной ткани, дегенеративные изменения хря ща, помутнение хрусталика, отложение амилоида в сердце, сосудах и др.) трактуются как проявления воз растной физиологии. Однако постепенно, по мере ста рения, эти изменения принимают характер патоло гического процесса с формированием четко очерчен ного симптомокомплекса или нозологической формы, нарушающих качество жизни и требующих опреде ленной лечебной тактики. Эти неизбежные по мере старения процессы, вероятно, лежат в основе так на зываемых старческих болезней.

В качестве иллюстрации такого процесса можно при вести остеопороз, характеризующийся постепенной потерей с возрастом костной массы, особенно у женщин после менопаузы. В зависимости от темпов потери кост ной массы, которые определяются различными факто рами (физическая активность, содержание кальция в пище, прием некоторых медикаментов и др.), со време нем возникают клинические манифестации остеопоро за в виде костных переломов различной локализации (позвоночник, шейка бедра и др.). Наличие переломов костей значительно нарушает привычную активность больных и в большинстве случаев приводит к вынуж денной иммобилизации с соответствующими негатив ными последствиями для стариков, в том числе разви тием инфекций (пневмонии, пролежни и др.). У мужчин по мере старения возрастает риск развития добро качественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). При аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в воз расте 50 лет и более чем у 90 % старше 80 лет.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе Еще одним примером так называемых старческих болезней являются ревматическая полимиалгия и височный (гигантоклеточный) артериит. Первая отно сится к воспалительным заболеваниям опорно двига тельного аппарата, а вторая — к системным васку литам. По не установленным пока причинам эти за болевания встречаются одновременно, причем почти исключительно у больных в пожилом и старческом возрасте. Ревматическая полимиалгия развивается у каждых 4 из 10 000 человек в возрасте 50 лет и старше с пиком заболеваемости на седьмой декаде жизни.

Причины развития ревматической полимиалгии в по жилом возрасте неизвестны. Интересно, что оба этих заболевания хорошо контролируются малыми дозами глюкокортикоидных гормонов. Редко при каком забо левании у пожилых медикаментозная терапия может давать столь отчетливый эффект в течение несколь ких дней от начала лечения, практически полностью купировать болевой синдром, восстанавливать функ циональную активность и нормализовывать резко увеличенную СОЭ. Пожалуй, только при В12 дефи цитной анемии, являющейся самым частым анемичес ким синдромом у пожилых, наблюдается излечение на фоне своевременного назначения витамина В12.

Одной из особенностей периода пожилого и старческо го возраста как у относительно здоровых, так и у больных людей является наступающая социально психологическая дезадаптация. Изменение социально го статуса пожилого человека связано с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с другими людь ми, трудностями в самообслуживании из за тяжелых инвалидизирующих заболеваний, с ухудшением эконо мического положения. Одинокопроживающие среди лиц пожилого и старческого возраста составляют около 40 %, причем этот показатель не меняется за послед нюю четверть века. Проблема одиноких стариков зачастую не может решаться без участия общества в виде специально организованных форм социальной по мощи. Одной из них является переход одиноких стари ков, обремененных физическими и психическими неду гами, на полное иждивение общества и помещение их в дома для престарелых. Решение о перемещении в ин тернат старый человек принимает под влиянием как 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 14 Ведение пожилого больного ХОБЛ объективных, так и субъективных факторов (трудно сти в самообслуживании, страх перед физической слабостью, болезнями, одиночеством, экономический статус и др.). Для многих стариков, не считая инвали дизированных больных, перемещение в интернат — это результат неспособности адаптироваться к новым условиям жизни в семье, обществе. Эти люди избира ют социальную помощь и опеку как новый образ жиз ни в старости.

При ведении больных пожилого и старческого возрас та перед практическим врачом постоянно возникают традиционные вопросы: кому лечить? где лечить? кого и когда начинать лечить? как лечить? Именно в отно шении гериатрического контингента эти вопросы по рой вырастают в серьезную проблему, имеющую не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие аспекты.

Кому лечить?

Большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по прежнему приходится решать врачу терапевту, кото рый в связи с этим должен иметь широкую общекли ническую подготовку, уметь решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как пока зывает опыт, врач терапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за по мощью к узким специалистам, возлагая на них боль шие надежды как в диагностическом, так и в лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределе ние врачебных обязанностей, в результате чего пожи лой больной в зависимости от характера и числа бо лезней становится объектом врачей различных специ альностей, каждый из которых, как правило, занима ется лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериат рическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты специалисты назначают малоинфор мативные, обременительные для возраста и состояния пациента, а порой и дорогостоящие диагностические 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижают частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позд нем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли. Избыточные диаг ностические исследования повышают вероятность по лучения так называемых неожиданных результатов, что влечет за собой дальнейшее расширение объема исследований и в свою очередь увеличивает риск осложнений от различных диагностических процедур.

С учетом этого особое значение для больных пожилого возраста приобретает целенаправленное и селек тивное обследование с учетом клинической ситуации, специфичности и чувствительности метода иссле дования, его потенциальной опасности, доступности и экономичности.

Реальность клинической интердисциплинарности гери атрии ощущается, в частности, при ведении пожи лых больных с различными психическими наруше ниями, особенно депрессиями и мягкими формами деменции (начальными проявлениями), которые час то не распознаются интернистами в силу их недоста точного знакомства с этой патологией. Депрессии у лиц пожилого возраста встречаются у 60 % больных с тяжелыми и у 20 % больных с легкими соматически ми расстройствами. Депрессия у пожилых может со путствовать соматической патологии (коморбид ность), быть патогенетически связанной с соматичес кими заболеваниями (чаще всего с онкологическими, сердечно сосудистыми, патологией органов дыхания, костно суставного аппарата) или являться одним из проявлений соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, левополушарный инсульт и др.).

Возможно развитие депрессии при госпитализации больных или при назначении медикаментозных пре паратов.

Где лечить?

С учетом современных тенденций в гериатрии основ ной акцент в организации лечебно профилактической 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 16 Ведение пожилого больного ХОБЛ помощи больным пожилого и старческого возраста дол жен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т.д. Врач должен отдавать се бе отчет в том, что помещение пожилого больного в ста ционар само по себе является для него стрессовой си туацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окру жение, домашние ритуалы), лишает возможности об щения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягки ми формами депрессий и деменции, у которых сравни тельно быстро и порой неожиданно для лечащего вра ча наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности, нарушения сна. Особенно высока вероятность развития делирия в первую неде лю госпитализации.

Факторами, ускоряющими наступление делирия у гос питализированных пожилых больных, являются:

ограничение двигательной активности;

плохое питание;

снижение содержания белка в крови;

прием более трех медикаментов;

катетеризация мочевого пузыря;

ятрогенные нарушения.

Одной из серьезных проблем ведения пожилых госпи тализированных больных являются травмы при паде нии, причем по мере увеличения сроков госпитализа ции риск падений возрастает, особенно у больных с последствиями перенесенных инсультов, при недоста точном наблюдении за пациентами, приеме седатив ных и гипотензивных препаратов.

Другой госпитальной проблемой для больных пожило го и старческого возраста являются внутрибольнич ные инфекции, смертность от которых в этом возрас те довольно высока — 60—80 %. Основными формами внутрибольничных инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции.

К развитию внутрибольничных бронхолегочных ин фекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация респираторных слизистых в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе и других заболеваний, иммунодефицитные состояния.

В связи с этим необходимы строгие показания к госпи тализации пожилых больных с наличием факторов риска развития инфекций. Недооценка этого может привести к тяжелым, труднокурабельным инфекци онным осложнениям.

К сожалению, нередко госпитализация пожилых больных проводится фактически в большей степени по социальным показаниям ввиду стойкой утраты спо собности к самообслуживанию в результате послед ствий различных заболеваний, а также социального статуса (одинокопроживание, низкий экономический уровень). При этом невольно приходится игнориро вать риск вышеуказанных госпитальных проблем, поскольку в подобных ситуациях госпитализация не сет в себе определенные позитивные моменты (уход, регулярное питание и т.д.). Однако использование больничной койки с такой целью является нерацио нальным и неэкономичным.

Разумеется, целесообразность и обоснованность гос питализации не подлежат сомнению в ситуациях, тре бующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и неста бильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию со стороны живота и т.д.). Риск госпитализаций у определенной категории пожилых пациентов может превышать возможную пользу.

В случаях помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокраще нию срока госпитализации, избегая необоснованного его удлинения. Неоправданно ожидание назначенного исследования, не имеющего существенного диагности ческого и терапевтического значения, неукоснитель ное доведение до конца назначенного курса лечения, который может быть завершен амбулаторно, и т.д. В то же время при соответствующем состоянии больного следует свести к минимуму время пребывания его в постели с учетом негативного влияния гиподинамии на сердечно сосудистую (увеличение венозного возврата к сердцу, флеботромбозы), бронхолегочную (ателек тазы, пневмонии), костно мышечную (мышечные атро фии, иммобилизационный остеопороз) и нервную системы (компрессионные нейропатии). Все остро на ступающие эпизоды спутанности сознания должны 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 18 Ведение пожилого больного ХОБЛ своевременно расшифровываться с целью исключе ния в первую очередь инфекций, медикаментозных осложнений, сосудистых нарушений головного мозга.

Кого и когда начинать лечить?

Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко пред ставляет серьезную, постоянно возникающую в гериат рической практике проблему выбора — лечить или не лечить? При принятии решения следует ориентиро ваться не только и не столько на различные клиничес кие симптомы и отклонения в лабораторных показате лях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально психологичес кую адаптацию и другие показатели качества жизни.

Врач должен постоянно отрабатывать и совершенство вать умение выделять в структуре симптоматологии у пожилых именно те признаки, которые влияют на каче ство жизни и, следовательно, требуют терапевтическо го воздействия. В иных ситуациях гораздо важнее и це лесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной, терапии и ограничиться психотера пией, диетическими рекомендациями, кинезотерапией.

Осторожный и взвешенный подход к назначению ле карственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2—3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста. Между тем приходится сталкиваться с ситу ациями, когда врач с необычайной легкостью назнача ет больным лекарственные препараты, не будучи уве ренным в точности своего диагноза, причинно след ственных связях между имеющейся симптоматикой и состоянием больного. Так, нередко пожилым больным с нестабильным артериальным давлением при эпизоди ческом его повышении назначают гипотензивные пре параты, в результате чего могут возникать побочные эффекты в виде ортостатической гипотонии с падени ями и травматическими повреждениями, признаки не достаточного кровоснабжения миокарда и головного 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе мозга. Ошибочное назначение транквилизаторов боль ным депрессиями, проявляющимися нарушениями сна, вызывает выраженную седацию, ухудшает психи ческий статус, является одной из причин падений по жилых. Попытки коррекции выявленных при лабора торном исследовании увеличения протромбинового времени или умеренного повышения уровня холесте рина помимо своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложнений (геморрагии, нарушения со стороны желудочно кишечного тракта).

Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено субъективными факторами, в част ности сформировавшимся менталитетом врача и боль ного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, ожидают от врача обязательного назначения какого либо лекарственного препарата и, не получив его, реагируют с недоумением или осуждением. Врач же, в свою очередь, стараясь оп равдать ожидание больного, в качестве уступки идет на необоснованное назначение лекарственного препа рата, несмотря на отсутствие внутренней убежденно сти в необходимости этого. Нередко основанные на современных научных представлениях разъяснения (если они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не всегда оказываются убе дительными для пациента. В итоге он остается неудов летворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку «врачебный рейтинг» в представлении многих больных определяется главным образом при верженностью врача к лекарственному лечению, коли чеством назначаемых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства. Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведен ным лечением не всегда совпадает с реально получен ными результатами.

Таким образом, принятие решения о целесообразно сти назначения лекарственного препарата пожилому больному с наличием множественной патологии хро нического течения должно быть не столько оправдано ожиданием непосредственного эффекта, сколько рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента (сердечная не достаточность, суставной синдром, депрессии и др.) и дальнейшими перспективами длительной медика ментозной терапии, в том числе ее переносимостью.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 20 Ведение пожилого больного ХОБЛ Как лечить?

Решение этой задачи в значительной степени связано с ответом на вопрос кого и когда начинать лечить, т.е.

решение тактических задач определяется принятой стратегией ведения пожилого больного.

В гериатрической практике приходится сталкиваться с двумя крайними позициями, отражающими в изве стной мере менталитет врача, выработанный в отно шении пожилых пациентов. Негативный подход, упро чившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различ ных органов и систем, ведет, как правило, к недолечи ванию больных и нередко к самолечению с неизбеж ными осложнениями. Так, недостаточный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социально психологический статус, яв ляется причиной частых госпитализаций, удорожает лечение. Аналогичная ситуация возникает у больных с патологией костно суставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей к гипомо бильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснован ному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезбо ливающих лекарств с риском развития осложнений.

Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач пытается с помощью главным об разом медикаментозной терапии воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гиперто ния, нарушения сна, отечность ног, умеренная гипер гликемия и гиперлипидемия и т.д.) без учета адекват ности назначаемого препарата выявленным отклоне ниям и функциональным особенностям старческого организма.

При ведении пожилого больного врач должен стре миться к сохранению и улучшению качества жизни, что, безусловно, и следует считать основной стратеги ческой задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только вы раженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе психическое здоровье, социальную активность, удов летворенность ощущением собственного физического и психического благополучия.

Вместе с тем согласно принципам доказательной меди цины следует помнить не только о целесообразности, но и об обязательности медикаментозной терапии не которых заболеваний и синдромов у пожилых. Это от носится прежде всего к своевременному купированию бактериальных инфекций, обязательной гипотензив ной терапии систолической артериальной гипертонии, применению сахароснижающих средств при сахарном диабете и антиостеопоротических препаратов при се нильном остеопорозе у больных.

Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются:

необходимость назначения более одного лекар ственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия);

необходимость часто длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно двигательного аппарата, ар териальная гипертония и др.);

нарушение фармакодинамики и фармакокинети ки медикаментов на фоне возрастных инволю тивных изменений органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;

нарушение комплайенса — недостаточное или неправильное выполнение предписанного режи ма медикаментозной терапии;

трудности выявления побочных явлений медика ментозной терапии.

Наличие у пожилых больных двух или более заболе ваний, конкурирующих в выраженности своих клини ческих проявлений, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой поли прагмазии. Сочетанное применение нескольких пре паратов может усиливать как фармакодинамический, так и токсический побочный эффект некоторых из них. Возникающие при этом побочные эффекты могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тя жести (задержка мочи, расстройства сознания, нару 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 22 Ведение пожилого больного ХОБЛ шения координации с падениями). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет воз можной связи отрицательных результатов лечения с применением препаратов, обладающих антихолинер гическим эффектом, может приводить к диагности ческим ошибкам, а следовательно, к неадекватной те рапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.

В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности диуретического эффекта фу росемида, спиронолактона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффек тивность дигоксина может снижаться при одновремен ном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (алюминия фосфат и др.), вазодилататоров за счет уменьшения их всасывания и ускоренного вы ведения.

Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов является основной клини ческой проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетичес кие нарушения связаны, с одной стороны, с возраст ными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой — с имеющейся гериатричес кой патологией, например снижением кровотока в пе чени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды в организме у пожилых объем распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем растворе ния жирорастворимых препаратов (диазепам, нитра зепам) становится больше, что увеличивает период их полураспада и продолжительность действия. Среди побочных эффектов на фоне применения бензодиазе пинов известны случаи падений больных, которым назначались эти препараты без учета длительного пе риода их полувыведения и соответствующей коррек ции дозы. Наряду с данными о возрастных нарушени ях фармакокинетики имеются сведения об изменении 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе чувствительности рецепторов у пожилых, что являет ся определяющей особенностью фармакодинамичес кого действия некоторых медикаментов (уменьшение с возрастом числа высокоафинных рецепторов и снижение их афинности при сохранной функции рецепторов и холинергических рецепторов).

Рациональное ведение пожилого больного предпола гает обязательные взаимопонимание и согласие меж ду врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе терми ном «комплайенс» (от англ. compliance — согласие).

Врач не всегда придает должное значение достиже нию комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным в данной возраст ной группе. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причи ной недостаточного комплайенса, достичь которого у пожилых вполне реально при соответствующем под ходе и соблюдении следующих рекомендаций:

достижение взаимного согласия между врачом и больным в отношении приема медикаментов и формирование у больного и его родственников мотивации необходимости лечения;

назначение максимально простого режима меди каментозного лечения (количество препаратов, кратность их приема, удобство идентификации и доступа к препарату);

устное и письменное инструктирование больных и их родственников относительно приема меди каментов и возможности появления побочных эффектов;

активное привлечение к процессу медикаментоз ной терапии родственников, социальных работ ников, среднего медперсонала, фармацевтов для обеспечения помощи в приеме лекарств, контро ле и наблюдении за больными.

Важное значение в ведении пожилых больных имеет своевременное выявление побочных эффектов меди каментозной терапии. При этом следует не только ори ентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лабораторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого боль ного и его родственников относительно качества жиз 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 24 Ведение пожилого больного ХОБЛ ни. Только сам больной — разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений — может оценить снижение качества жизни, на которое врач при его ми нимальном проявлении нередко не обращает особого внимания, стремясь лишь к скорейшему достижению конкретных целей (снижение артериального давления, устранение боли и т.д.).

Существенным компонентом ведения пожилого боль ного является реабилитация, направленная на сохра нение, поддержание и восстановление функциониро вания пожилых и стариков. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе определяет качество жизни пожилых. Реабилитационные прог раммы должны составляться с учетом характера ак туальной патологии, функционального состояния и возможностей пациента, а также его соматического и психического статуса. Эти программы включают це лый ряд реабилитационных мероприятий, направлен ных главным образом на поддержание функциональ ного состояния, адекватного потребностям пожилого больного, психологическую поддержку, являющуюся обязательным компонентом всех реабилитационных программ для пожилых. Особый акцент должен быть сделан на реабилитацию пожилых больных по мере купирования острых состояний (пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мио карда), хирургических операций, травм. В подобных ситуациях эффективность и качество реабилитации не только закрепляют достигнутые результаты лече ния, но и определяют в конечном счете качество жиз ни и прогноз по крайней мере на ближайший период.

Не менее важной составляющей ведения пожилого больного в современных условиях является уход, зна чение которого трудно переоценить при целом ряде состояний, чреватых тяжелыми, труднокурабельны ми осложнениями. Прежде всего это относится к профилактике аспираций и тяжелых пневмоний в послеоперационном периоде или у больных острым нарушением мозгового кровообращения, профилакти ке генерализованной инфекции у больных пролежня ми и трофическими язвами нижних конечностей, инфекции мочевыводящих путей у больных с эпицис тостомой и недержанием мочи. Уход может осущес твляться средним медперсоналом, специально обучен ными родственниками, социальными работниками.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе Понятие геронтологического ухода постепенно фор мируется в самостоятельную дисциплину, связанную с многоаспектной диагностикой, вмешательствами, в том числе и собственно ухода, оценкой полученных результатов, разработкой новых форм этой деятель ности.

Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание каче ства жизни пожилого больного. Решение этой задачи зависит не только от профессиональных навыков и умений курирующего врача, но во многом и от участия медико социальных структур современного общества.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 2.

Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое, экологически опосредованное воспалитель ное заболевание респираторной системы с преимущест венным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, характеризующееся час тично обратимой бронхиальной обструкцией и прогрес сирующей дыхательной недостаточностью.

Термин ХОБЛ включает хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, тяжелые формы бронхи альной астмы. Трудности определения нозологичес кой принадлежности и удельного веса каждого из вы шеуказанных заболеваний, с одной стороны, и нали чие общего признака — необратимой бронхиальной обструкции — с другой, делает оправданным обозна чение их одним заболеванием — ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 2. ХОБЛ Эпидемиология, факторы риска В настоящее время по официальной статистике число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн чело век, но по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров больных гипотетичес ки должно быть около 11 млн. Предполагается, что имеющиеся статистические данные не отражают ис тинной распространенности этой патологии и в действи тельности она намного выше. Это объясняется тем, что значительное число случаев ХОБЛ не диагностирует ся на ранних этапах, поскольку больные, как правило, обращаются за помощью в той стадии развития забо левания, когда оно уже приобрело тяжелое или сред нетяжелое течение. Больные с легким течением ХОБЛ, имеющие привычный кашель курильщика при отсутствии одышки или ее незначительной выражен ности и относительно удовлетворительном самочув ствии, не обращаются к врачу, ошибочно считая себя здоровыми.

Помимо повсеместно наблюдаемого роста распростра ненности ХОБЛ, в настоящее время еще более высо кие цифры имеет показатель смертности от этого заболевания. Примечательно, что среди основных причин смертности в США (ишемическая болезнь сердца, инсульт, другие цереброваскулярные заболе вания) ХОБЛ — единственное заболевание, смерт ность от которого продолжает неуклонно возрастать (рис. 1). ХОБЛ занимает четвертое место среди при чин смертности в мире, и в ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейший рост как распространен ности, так и смертности от ХОБЛ. Учитывая высокую заболеваемость, возрастающую смертность, значи тельный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ, своевременная диагностика и современные методы ле чения заболевания являются залогом успешного конт роля над болезнью и максимально позднего развития осложнений, определяющих качество и продолжи тельность жизни больных.

ХОБЛ занимает существенное место в структуре бо лезней у лиц пожилого и старческого возраста, усу губляя старческую полиморбидность и приводя к на рушению качества жизни и к летальности. По некото рым данным, симптоматика хронического бронхита 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 28 Ведение пожилого больного ХОБЛ наблюдается у 40 % мужчин и 20 % женщин старческо го возраста. Обострения ХОБЛ являются одной из на иболее частых причин обращения за медицинской по мощью.

Рис. 1. Динамика смертности от различных причин в США за 1965—1998 гг.

В таблице 1 представлены основные внешние и внут ренние факторы риска заболеваемости ХОБЛ.

Таблица 1. Факторы риска заболеваемости ХОБЛ Источник факторов Основные факторы Внутренние Генетическая предрасположенность (например, 1 антитрипсин недостаточность) Гиперреактивность дыхательных путей Рост легких Внешние Курение табака Профессиональная пыль и химикаты Домашние и внешние воздушные поллютанты Инфекции Социально экономический статус Важнейшим внешним фактором риска развития ХОБЛ является табакокурение. Предрасполагаю щим фактором к развитию заболевания является индекс курящего, превышающий 120 (число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на число месяцев 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 2. ХОБЛ в году, в течение которых человек курит), или ин декс курящего (пачко лет) более 10 (число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20). Нетрудно оценить негатив ную роль курения у больных пожилого и старческо го возраста, имеющих, как правило, большой стаж курения. Следует учитывать, что даже кратковре менный период курения в течение нескольких лет может быть значимым и расцениваться как фактор, предрасполагающий к развитию ХОБЛ. О патогене тически негативной роли курения свидетельствуют данные о более поздней инвалидизации и летальном исходе больных ХОБЛ, прекративших курить, в за висимости от сроков прекращения табачной экспо зиции (рис. 2).

Рис. 2. Эволюция ХОБЛ у курящих больных и больных, прекративших курение в различные сроки 1 — курящие и чувствительные к табаку.

2 — прекратившие курение в 65 лет.

3 — прекратившие курение в 45 лет.

4 — некурящие и нечувствительные к табаку.

Другим фактором риска заболевания ХОБЛ считает ся длительное воздействие профессиональных вред ностей (пыль, химические соединения, дым, пары, запа хи, различные ирританты). Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредными 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 30 Ведение пожилого больного ХОБЛ являются кадмий и кремний. В случаях сочетанного воздействия курения и профессиональных вредностей патогенность указанных факторов риска значительно усиливается. Следует учитывать индивидуальные факторы риска ХОБЛ (сочетанное воздействие внеш них факторов, генетическая предрасположенность, респираторные инфекции в детстве, наличие сопут ствующих заболеваний, прием различных медикамен тозных препаратов и др.).

Патогенез хронической обструктивной болезни легких Особенностью патогенеза ХОБЛ, которая манифести руется, как правило, во второй половине жизни, явля ется развитие заболевания на фоне происходящих по мере старения организма морфофункциональных из менений бронхолегочной системы.

Возрастные изменения бронхолегочной системы С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, обозначаемые термином «сенильное лег кое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОБЛ и, возможно, обусловливают более частую манифестацию ХОБЛ в позднем возрасте. Кроме того, возрастные морфо функциональные изменения бронхолегочной ткани определяют особенности клинического течения и трудности диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых.

Основными возрастными изменениями в бронхоле гочном аппарате, имеющими наибольшее клиничес кое значение, являются:

нарушение мукоцилиарного клиренса;

увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 2. ХОБЛ уменьшение количества эластических волокон;

снижение активности сурфактанта;

возрастзависимое снижение показателей брон хиальной проходимости;

увеличение объема раннего закрытия дыхатель ных путей;

уменьшение альвеолярно капиллярной поверх ности;

снижение физиологического ответа на гипоксию;

снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;

повышение микробной колонизации респиратор ных слизистых.

Одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является снижение мукоцилиарного клирен са, осуществляющего очищение трахеобронхиального дерева с помощью интегральной деятельности реснит чатого аппарата и реологических свойств бронхиаль ного секрета. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточ ность), а с другой — увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказыва ется нарушенной. Нарушение мукоцилиарного кли ренса усугубляется у больных с возрастным снижени ем кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повы шенной микробной колонизацией респираторных сли зистых у пожилых.

С возрастом в легочной ткани снижается масса элас тических волокон в результате их дегенерации и дест рукции. Основным механизмом разрушения элас тического остова легочной ткани является нарушение протеазно антипротеазного равновесия, а именно повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое зна чение в процессе деструкции эластических волокон имеет усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты, характерных для процес 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 32 Ведение пожилого больного ХОБЛ сов старения в целом. Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность в виде наследственного дефицита антипротеаз (1 ан титрипсина). Деструктивный процесс эластического каркаса легочной ткани представляет собой морфоло гический субстрат эмфиземы легких, которая после 60 лет встречается значительно чаще и является од ной из важных клинических проблем позднего возрас та. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти умерших в возрасте 80 лет и старше выяв ляются признаки обструктивной эмфиземы легких.

В результате потери эластической тяги легкого про исходит более выраженное спадение бронхов на вы дохе, увеличивается ранний объем закрытия дыха тельных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объ ем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха).

Это в свою очередь приводит к увеличению остаточ ного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких. Так, с возрастом происходит увеличение оста точного объема легких, более выраженное у мужчин, чем у женщин (на 20 мл и 3 мл ежегодно соответствен но), а величина жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с воз растом уменьшается почти на 29 мл ежегодно. Однов ременно с разрушением альвеол происходит запусте вание окружающих их капилляров, что уменьшает альвеолярно капиллярную поверхность и ведет к сни жению диффузионной способности легких с развити ем артериальной гипоксемии. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаO2) снижается линейно с воз растом.

Снижение активности сурфактанта (поверхностно ак тивного вещества, содержащего фосфолипиды) по ме ре старения способствует повышенной наклонности к микроателектазам, что может иметь важное кли ническое значение в развитии бронхолегочных ин фекций.

Происходящее с возрастом угнетение иммунитета реализуется на уровне респираторного тракта в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалитель ного процесса. Особенно характерно для пожилых 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 2. ХОБЛ угнетение клеточного звена иммунитета, в частности снижение секреции тимических гормонов, угнетение реакции лимфоцитов на различные митогены, сни жение фагоцитарной активности альвеолярных мак рофагов и нейтрофилов. Причиной иммунодефицита у лиц пожилого и старческого возраста является, повидимому, не столько сам по себе возрастной фак тор, сколько наличие свойственных позднему воз расту заболеваний, таких как сахарный диабет, лим фопролиферативные и другие опухоли, большой объем медикаментозной терапии по поводу много численных хронических заболеваний, алиментарная недостаточность, более частые оперативные вмеша тельства.

Одной из особенностей сенильного легкого является повышенная микробная колонизация респираторного тракта, что обусловлено снижением мукоцилиарного клиренса и повышенной адгезией микроорганизмов на слизистой. В то же время более частое и длительное пребывание стариков в больницах, проживание их в интернатах повышает риск микробной колонизации дыхательных путей. В пожилом и старческом возрас те нарушается регуляция механизмов легочной вен тиляции, в частности снижение ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов на ги поксию. Вследствие этого возникающая по различным причинам гипоксия не всегда может сопровождаться адекватным увеличением частоты и глубины вентиля ции. Этот факт необходимо учитывать при клиничес кой оценке состояния пожилого пациента с острым легочным воспалением или обострением ХОБЛ и сте пени дыхательной недостаточности.

Таким образом, по мере старения в бронхолегочной системе происходит целый ряд изменений, которые, с одной стороны, отражают возрастные инволюцион ные процессы в целом, а с другой — возникают в ре зультате накапливающихся с возрастом различных экзогенных воздействий, внелегочных заболеваний, применения медикаментов (рис. 3). Инволюционные изменения у пожилых могут становиться одним из па тогенетических факторов развития обострений и прогрессирования ХОБЛ, возникновения бронхоле гочных инфекций, определять особенности течения, терапии и прогноз ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 34 Ведение пожилого больного ХОБЛ Рис. 3. Основные возрастные изменения в бронхолегочной системе и их роль в формировании различных легочных нарушений Основные механизмы формирования бронхиальной обструкции Ключевым механизмом ХОБЛ является воспаление, возникающее под действием различных неспецифи ческих раздражителей (табачный дым, воздушные поллютанты и др.). Легочное воспаление, опосредуе мое аккумуляцией различных клеток (нейтрофилы, макрофаги), сопровождается оксидативным стрес сом, поддерживающим воспаление, и активацией протеаз (эластаза, коллагеназа и др.), вызывающих деструкцию альвеолярных стенок. Степень повреж дающего действия свободными кислородными ради калами и протеазами зависит от состояния антиок сидантных и антипротеазных систем (рис. 4). С воз растом происходит снижение антиоксидантной активности и активация процессов перекисного окисления. Хроническое воспаление бронхиальной слизистой с неуклонным развитием процессов фиб роза и ремоделирования бронхов ведет к плохо 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 2. ХОБЛ обратимой бронхиальной обструкции. Деструкция альвеол сопровождается, с одной стороны, утратой эластической тяги легкого, удерживающей в норме просвет бронхов, а с другой — запустеванием капил ляров и уменьшением поверхности оксигенации.

Следствием этого является развитие хронической дыхательной недостаточности.

Рис. 4. Основные патогенетические звенья развития ХОБЛ (GOLD с некоторыми модификациями) В основе нарушений бронхиальной проходимости при ХОБЛ лежат:

воспалительное набухание слизистой бронхов (инфекционное и неинфекционное воспаление);

скопление в просвете бронхов густого вязкого секрета;

бронхоспазм;

утрата эластической тяги легочной ткани, удер живающей просвет бронхов;

фиброз и облитерация бронхиол.

Первые три механизма составляют обратимый компо нент бронхиальной обструкции, а последние два явля 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 36 Ведение пожилого больного ХОБЛ ются необратимым компонентом, удельный вес кото рого в структуре механизмов бронхообструкции у пожи лых наиболее высок. Деструкция эластической ткани составляет морфологическую основу эмфиземы легких.

Во многих случаях, особенно у пожилых больных, опре делить истинную роль обратимого и необратимого ком понентов в развитии бронхиальной обструкции прак тически невозможно. В клинической практике в осно ве нарушения бронхиальной проходимости нередко могут лежать несколько различных патогенетических механизмов, в связи с чем можно говорить лишь о пре обладании одного из них. Определение ведущей роли конкретного механизма обструкции имеет важное значение в выборе адекватного симптоматического и патогенетического метода лечения нарушений брон хиальной проходимости.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3.

Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких Бронхолегочная инфекция является одним из факторов, поддерживающих хронический воспалительный про цесс при ХОБЛ, способствующих обострениям и влия ющих на прогноз заболевания.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 38 Ведение пожилого больного ХОБЛ Этиологическое значение микроорганизмов, выявляемых у больных хронической обструктивной болезнью легких Основными бактериальными патогенами, выделяемыми у больных с обострением ХОБЛ, являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae. Роль других микроорга низмов в развитии инфекционного обострения ХОБЛ, в частности атипичных возбудителей (Mycoplasma pne umoniae, Chlamidia pneumoniae), не столь значитель ная, однако некоторые исследователи выявили Chla midiae pneumoniae у 22 % больных с обострением ХОБЛ, причем в большинстве случаев данный возбудитель был расценен как единственная причина инфекции и только у 2 больных наряду с ним выделялись традиционные па тогенные для больных ХОБЛ микроорганизмы (S. pneu moniae, M. catarrhalis).

Выявление микроорганизмов в мокроте больных ХОБЛ долгое время давало повод для дискуссии о том, являет ся ли этот феномен результатом колонизации или при чиной инфекционного воспаления. Наличие патогенных микроорганизмов в значительном количестве в бронхи альном секрете у больных стабильным ХОБЛ позволяло усомниться в этиологической роли этих микроорганиз мов в развитии обострения заболевания. Однако еще в конце 1980 х годов были проведены два исследования, результаты которых оставляли все меньше сомнений относительно роли выявленных микроорганизмов у больных с обострением ХОБЛ. В этих исследованиях применялась бронхоскопия с защищенной биопсией, позволяющая получить неконтаминированные образцы респираторных слизистых. При одном из исследований 18 больных ХОБЛ в стабильном состоянии у 33 % в ана лизируемых образцах обнаружено значительное коли чество микроорганизмов (>103 КОЕ/мл 1). При другом исследовании наблюдались 54 больных с тяжелым обострением ХОБЛ, требовавшим госпитализации в от деление интенсивной терапии. Микроорганизмы в та ком же количестве (>103 КОЕ/мл 1) выявлялись у 44 % пациентов. Спектр выявленных микроорганизмов был приблизительно одинаковым в обеих группах больных 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ и включал различные виды Haemophilus, S. pneumoni ae, M. catarrhalis, S. aureus, реже Enterobacteriaceae, P. aeruginosa. Важным представлялось высокое содер жание микроорганизмов (>105 КОЕ/мл 1) у 24 % боль ных в группе с тяжелым обострением заболевания, которое не выявлялось ни у одного из пациентов в ста бильном состоянии ХОБЛ.

Подтверждением роли инфекции при обострении ХОБЛ может быть внутриклеточное выявление в бронхиаль ных биоптатах H. influenzae у 87 % больных с обостре нием заболевания, в то время как при ремиссии дан ный микроорганизм обнаруживается внутриклеточно в 33 %, а у здоровых лиц вообще отсутствует. В то же время при использовании традиционных микробиоло гических методов H. influenzae выявлялась в нижних отделах респираторного тракта только у 7 % больных с обострением заболевания. При одном из последних ис следований больных ХОБЛ в стабильном состоянии по ложительная культура (любые микроорганизмы в лю бом участке материала) обнаруживалась у 49,2 %, в то время как потенциально патогенные микроорганизмы (ППМ) — у 29,8 %. При обострении заболевания про цент выявляемости составлял 66,3 % и 54,7 % соответ ственно. ППМ в количестве >104 КОЕ/мл выявлялись при ремиссии и обострении в 11 % и 25,6 %, обычные па тогены — в 29,8 % и 45,4 %, а грамнегативные микроор ганизмы — в 4,4 % и 15,1 % соответственно. Риск появ ления ППМ при наступлении обострения по сравнению со стабильным состоянием составлял 2,01, а бактери альная нагрузка — 2,76. Характер микрофлоры значи тельно не отличался, за исключением преобладания Ps. аeruginosa при обострении.

Количество микроорганизмов и интенсивность воспаления Для подтверждения роли инфекции в развитии обост рения ХОБЛ представлялось важным исследовать связь между количеством микроорганизмов (бактери альная нагрузка) и выраженностью воспаления рес пираторного тракта.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 40 Ведение пожилого больного ХОБЛ В одном из исследований с использованием защищен ной биопсии у больных с обострением ХОБЛ микроор ганизмы в количестве >103 КОЕ/мл 1 присутствуют в два раза чаще, а в количестве >104 КОЕ/мл 1 — в че тыре раза чаще по сравнению с контрольной группой, что подтверждает роль инфекции у больных с обостре нием ХОБЛ. Таким образом, полученные данные поз воляли говорить о значении количества микроорганиз мов, т.е. о степени бактериальной нагрузки в развитии клинически минифестировавшихся обострений ХОБЛ.

Эта позиция определила направление дальнейших ис следований и терапевтическую тактику для ведения больных с обострением ХОБЛ.

У больных ХОБЛ выявлена положительная корреля ция между выраженностью бактериальной нагрузки и активностью воспалительных изменений респиратор ных слизистых, определяемой на основании повышен ного содержания различных воспалительных цитоки нов в мокроте.

Обнаруживаемое в бронхиальном секрете больных с обострением ХОБЛ большое количество микроорга низмов и повышенное содержание маркеров воспале ния (миелопероксидаза, ИЛ 8, фактор некроза опухо ли, ИЛ 6, лейкотриен В4) нормализуются после АТ у большинства пациентов.

Воспаление, связанное с бактериальной колонизацией бронхиальных слизистых, не является универсальным феноменом. Различные виды микроорганизмов вызыва ют разную степень воспалительной реакции. Об этом свидетельствуют данные о выраженности воспалитель ной реакции респираторного тракта в зависимости от ха рактера флоры в мокроте. Наряду с микробиологичес ким исследованием мокроты в различные интервалы наблюдения и в период обострения хронического брон хита (ХБ) авторы исследовали воспалительные маркеры в мокроте, в частности интерлейкина 8 (ИЛ 8), фактор некроза опухоли (ФНО) и нейтрофильную эластазу (НЭ). Было показано, что при выявлении в мокроте H. influenzae наблюдалось повышение в ней ИЛ 8, ФНО и НЭ, а наличие M. cattharalis сопровождалось столь же выраженным повышением содержания ФНО и НЭ. В то же время у больных с «нормальной» ротоглоточной фло рой концентрация воспалительных маркеров в мокроте была значительно ниже. При выделении в мокроте H. parainfluenzae подобной зависимости обнаружить не 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ удалось. К сожалению, авторы не анализировали случаи наличия в мокроте более одного микроорганизма и не изучали влияние S. pneumoniae и P. aeruginosa на интен сивность воспаления из за незначительной частоты вы деления вышеуказанных микроорганизмов. Между тем в некоторых исследованиях отмечалось развитие более выраженного воспалительного процесса при выделении у больных ХОБЛ Ps. aeruginosa и H. influenzae, в то вре мя как H. parainfluenzae и M. catarrhalis вызывали зна чительно менее выраженное воспаление.

Связь выраженности воспаления с характером мик робной флоры является дополнительным аргументом этиологической роли инфекции при обострениях и да ет основание делать акцент не на этиологическом, а на клиническом (тяжесть обострения, ответ на терапию и др.) значении различных микроорганизмов в развитии обострения ХОБЛ.

Микробная колонизация и бронхиальная проходимость Полученные в последнее время данные свидетельству ют о взаимосвязи между выраженностью бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ и характером выде ленной микробной флоры. Так, среди больных с показа телями ОФВ1 более 50 % от должных основным этиоло гическим фактором инфекционного обострения (почти в половине случаев) оказались S. pneumoniae и St. aureus (46,7 %). По мере ухудшения бронхиальной проходимо сти (ОФВ1 от 35 до 50 % от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus составлял 26,7 %, а при ОФВ ниже 35 % от должного уменьшался до 23,1 %. В то же время с увеличением тяжести обострения, по данным ОФВ1, возрастала этиологическая роль грамотрица тельных микроорганизмов (Enterobactericae, Ps. aerugi nosa) — 30,5, 40 и 63,5 % соответственно. Частота выде ления из мокроты H. influenzae и M. catarrhalis была приблизительно одинаковой среди больных с различной выраженностью бронхиальной обструкции (23,3, 33, и 13,5 % соответственно).

В другом исследовании также было показано преоб ладание Ps. aeruginosa и H. influenzae среди больных 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 42 Ведение пожилого больного ХОБЛ с обострением хронического обструктивного бронхита, у которых ОФВ1 был ниже 50 % от должного. Авторы предлагают рассматривать снижение ОФВ1 менее 50 % в качестве прогностического показателя и фактора вы сокого риска инфекции Ps. aeruginosa и H. influenzae.

Частота выделения из бронхиального секрета Pseu domonas spp. возрастает до 27 % у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аналогично ситуациям у боль ных с «вентиляционными» пневмониями.

У 40 % больных ХОБЛ в стабильном состоянии со сред ними показателями ОФВ1 55 % от должных величин выявлена колонизация главным образом H. influenzae, причем риск колонизации при выраженных наруше ниях бронхиальной проходимости был в 5,1 раза выше, чем у больных с умеренной обструкцией. Меньшая частота колонизации (22 %), отмеченная в другом ис следовании, возможно, обусловлена менее выраженной бронхиальной обструкцией в исследованной группе больных, составлявшей в среднем 74 % от должных величин. Ценность полученных результатов заключа ется еще и в том, что в проведенных исследованиях использовалась методика защищенной биопсии, иск лючающей попадание выявленных микроорганизмов из верхних дыхательных путей.

Таким образом, связь между выраженностью бронхи альной обструкции и характером микрофлоры респи раторных слизистых у больных ХОБЛ можно считать твердо установленной. В большинстве исследований выявлено снижение удельного веса S. pneumoniae и по вышение этиологической роли St. aureus и грамотрица тельной флоры, в том числе H. influenzae и Ps. aeru ginosa (рис. 5).

В клинических условиях довольно трудно продемон стрировать влияние респираторной инфекции на тем пы снижения показателей ОФВ1, поскольку необ ходим длительный дорогостоящий мониторинг боль шой популяции пациентов, у которых среднее число обострений невысоко и длительность симптоматики, как правило, непродолжительна. Кроме того, многие обострения по разным причинам не регистрируются врачами, что затрудняет оценку влияния эпизодов обострений на прогрессирование дыхательной недо статочности.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ Рис. 5. Характер микрофлоры и показатели бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ Обострения хронической обструктивной болезни легких и новые штаммы микроорганизмов Интересные данные, позволяющие по новому взгля нуть на проблему инфекции при обострениях ХОБЛ, получены при динамическом микробиологическом ис следовании образцов мокроты и фенотипировании выделенных штаммов у больных в различные фазы заболевания. Авторы вели наблюдение за 81 больным ХОБЛ на протяжении 56 месяцев. Единицей наблюде ния считался визит к врачу, количество которых до стигало 1975 визитов. 374 визита были сделаны во вре мя обострения (в среднем 2,1 обострения в год). При выявлении новых штаммов (по данным молекулярного типирования выделенных микроорганизмов) обостре ния были зарегистрированы в 33 % визитов, в то время как при отсутствии новых штаммов обострения отме 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 44 Ведение пожилого больного ХОБЛ чались почти в два раза реже (15,4 %). Неожиданным оказался тот факт, что риск развития обострения не был связан с наличием или отсутствием в мокроте на иболее частого микробного патогена респираторного тракта H. influenzae, а зависел от появления нового штамма данного микроорганизма. Авторы полагают, что новые штаммы способны преодолевать местные защитные механизмы, колонизировать респиратор ные слизистые и вызывать инфекционное воспаление.

Полученные данные позволяют по новому подойти к факту наличия одних и тех же микроорганизмов в мокроте больных ХОБЛ как при обострении заболева ния, так и при наступлении ремиссии. В случаях про ведения обычного микробиологического исследования, не позволяющего дифференцировать различные штам мы, выявляемые микроорганизмы одного и того же ви да расцениваются как идентичные. Между тем мик робная популяция при ХОБЛ является генетически гетерогенной, что косвенно подтверждается специ фичностью иммунного ответа на один и тот же бакте риальный патоген при обострении ХОБЛ. Появление нового штамма, к которому еще не выработан иммуни тет, приводит к обострению заболевания. В то же вре мя эти данные позволяют объяснить возможные при чины неэффективности антибактериальной терапии (АТ) у ряда больных с обострением ХОБЛ и решать клиническую проблему не столько в обосновании АТ, сколько в выборе оптимального антибактериального препарата (АП) у данной категории пациентов.

Количественная гипотеза «падения и подъема» обострения хронической обструктивной болезни легких В попытках объяснить связь обострений ХОБЛ с ин фекцией, различную выраженность и тяжесть обост рений, причины и сроки развития рецидивов была предложена гипотеза «падения и подъема», основан ная на количественной роли микроорганизмов в мок роте или бронхиальном содержимом больных ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ С учетом имеющихся данных о положительной корре ляции между величиной бактериальной нагрузки и интенсивностью воспаления, с одной стороны, и с кли ническим течением заболевания — с другой, право мочно предположить, что у больных ХОБЛ существу ет некий порог микробной нагрузки, при превышении которого развивается воспалительная реакция, дости гающая определенной выраженности и клинически манифестирующаяся симптомами обострения. Этот порог не является некоей константой и у каждого конкретного больного может модифицироваться раз личными эндогенными и экзогенными факторами (табл. 2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на порог появления симптомов обострения при ХОБЛ Источник факторов Основные факторы Эндогенные Нарушение легочной функции Активное курение Бронхиальная гипереактивность Гиперсекреция слизи Нарушения в системе местной защиты Неспецифические факторы (пожилой возраст, сопутствующая патология) Экзогенные Тип микроорганизмов Низкая температура окружающей среды Воздействие поллютантов Лечение больных в фазе ремиссии и обострения По данным исследования бронхоальвеолярной лаваж ной жидкости (БАЛЖ), снижение показателей ОФВ коррелирует с признаками воспаления, что находит свое отражение в частоте обострений заболевания у больных с более выраженной бронхиальной обструк цией. При этом чем более выражено воспаление и меньше функциональный резерв легких, тем раньше появляются симптомы обострения, особенно одышка.

Курение, как известно, ассоциируется с повышенной микробной колонизацией, особенно H. influenzae. Интен сивность курения положительно коррелирует с со держанием нейтрофилов в БАЛЖ и степенью воспа лительных изменений в бронхиальных слизистых, 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 46 Ведение пожилого больного ХОБЛ а курильщики чаще страдают обострениями. При воз действии табачного дыма развивается воспалитель ная реакция с дозозависимым высвобождением раз личных цитокинов, среди которых основная роль при надлежит ИЛ 8. Последний является специфическим воспалительным медиатором при ХБ/ХОБЛ и не об наруживается в высоких концентрациях при других заболеваниях легких, в частности у больных бронхи альной астмой или у курящих лиц без легочной пато логии. Данный цитокин обладает мощным хемотакти ческим эффектом на нейтрофилы, и, следовательно, выявляется прямая корреляция между концентраци ей ИЛ 8 в бронхах и альвеолах, с одной стороны, и ко личеством нейтрофилов — с другой. Воспалительная бронхиальная реакция является неспецифичной в от вет на воздействие табачного дыма. Показано, что при экспозиции эпителиальных клеток H. influenzae также развивается воспалительная реакция с высво бождением ИЛ 8. Одним из главных свойств ИЛ 8 яв ляется хемоатракция нейтрофилов, которые таким образом накапливаются в респираторных слизистых при воздействии табачного дыма и инфекции. Это подтверждается тем, что бактериальная колонизация нижних дыхательных путей ассоциируется с повыше нием количества нейтрофилов и увеличением концен трации миелопероксидазы наряду с более выражен ной бронхиальной обструкцией.

Бронхиальная гипереактивность может вызвать допол нительный эффект к бактериальной колонизации, и клиническая симптоматика обострения у этих боль ных может возникать при менее интенсивном воспале нии. Существуют сложные взаимоотношения между курением, микроорганизмами, бронхиальной гиперре активностью и эозинофилией в мокроте. Так, например, колонизация патогенными микроорганизмами сопро вождается повышением концентрации ФНО в мокроте с развитием гиперреактивности гладкой мускулатуры бронхов. Воздействие табачного дыма вызывает эози нофильную воспалительную реакцию дыхательных путей, которая у больных ХОБЛ может наблюдаться не только при обострении, но и в стабильной фазе при пря мой корреляции с количеством нейтрофилов и обрат ной — с показателями ОФВ1.

Гиперсекреция слизи благоприятствует колонизации бактерий, облегчает их рост и достижение концент 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ рации, превышающей порог. Нарушения в системе местной защиты могут также облегчать бактериаль ную адгезию и ускорять рост микроорганизмов. У по жилых больных, имеющих сопутствующую патоло гию (сердечная недостаточность, нарушения ритма, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, иммуноде фицитные состояния), симптомы обострения ХОБЛ могут появляться при менее интенсивном бронхиаль ном воспалении и более низком пороге микробной нагрузки.

К экзогенных факторам, снижающим порог микроб ной нагрузки, относятся характер микробной флоры, низкая температура окружающей среды (частые зим ние обострения), терапевтические воздействия (инга ляционные и системные глюкокортикоиды, контроль бронхиальной обструкции и др.).

Согласно концепции «падения и подъема», инфекци онное обострение ХОБЛ представляет собой воспа лительный процесс дыхательных путей, вызывае мый микроорганизмами, концентрация которых пре вышает определенный количественный порог. При достижении порогового количества микроорганизмов происходит клиническая манифестация обострения.

У больных с наличием многих модифицирующих фак торов количество бактерий, вызывающих обострение, может быть невелико и не достигать критического порога (низкая бактериальная нагрузка). Такие обост рения с невысокой бактериальной нагрузкой обозна чаются как слизистые с низкой вероятностью инфек ционной природы. С другой стороны, при отсутствии модифицирующих факторов для появления клини ческих симптомов обострения требуется значительно большее количество микроорганизмов (высокая бак териальная нагрузка). В этих ситуациях обычно на блюдаются очевидные клинические и лабораторные признаки бактериальной инфекции (гнойная мокрота, большое число микроорганизмов в мокроте, высокая концентрация маркеров воспаления), что позволяет обозначать их как гнойные или инфекционные обост рения. Для практикующего врача разграничение этих двух типов обострения представляется важным, по скольку позволяет обосновать терапевтическую такти ку. При наличии многих модифицирующих факторов и низкой микробной нагрузке АП могут зачастую ока 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 48 Ведение пожилого больного ХОБЛ зываться неэффективными, но имеют преимущества у больных с отсутствием модифицирующих факторов и высокой бактериальной нагрузкой.

Количественная гипотеза позволяет объяснить кли ническое значение бактериальной инфекции в возник новении частоты и характера обострений, различном ответе на АТ у больных, качество наступившей ремис сии и степень риска рецидивов.

Важным аргументом, поддерживающим гипотезу, яв ляются более продолжительные ремиссии среди боль ных ХОБЛ, у которых во время лечения обострения удалось добиться эрадикации этиологически значимо го микроорганизма. Согласно обсуждаемой гипотезе, в случаях полной эрадикации возбудителя требуется больше времени для достижения пороговой микробной нагрузки и порога клинической манифестации по срав нению с ситуациями, при которых отмечается клини ческое улучшение наряду с персистенцией микроорга низмов после АТ. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов назначение АП лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической мани фестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные. Если же удается достигнуть полной эрадикации, время, требующееся для дости жения в последующем количества микроорганизмов выше порога клинической манифестации, оказывает ся более длительным, что обеспечивает стойкость ре миссии и продолжительность безрецидивного перио да (рис. 6).

На фоне адекватной АТ наряду с уменьшением микроб ной нагрузки или эрадикацией отмечается снижение ин тенсивности воспаления, по данным динамики различ ных воспалительных цитокинов в мокроте или БАЛЖ.

Однако в некоторых случаях воспаление может персис тировать даже спустя месяц после лечения, о чем сви детельствуют повышенная концентрация цитокинов в мокроте, а также сохраняющиеся нарушения бронхи альной проходимости, не достигающие величин обост рения. В подобных ситуациях, наиболее вероятно, не происходит полной эрадикации этиологически значи мых патогенов. С учетом вышесказанного назначение адекватного АП следует расценивать как способ не только купирования текущего, но и профилактики последующих обострений ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ Рис. 6. Динамика обострений ХОБЛ на фоне антибактериальной терапии с позиций величины бактериальной нагрузки бронхиальных слизистых ОХБ — обострение хронического бронхита.

АТ — антибактериальная терапия.

Р — ремиссия.

— порог микробной нагрузки.

Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при хронической обструктивной болезни легких Микробная колонизация слизистой бронхиального дерева вызывает воспалительную реакцию с высво бождением целого ряда воспалительных медиаторов, притоком нейтрофилов и секрецией ими эластазы и токсических кислородных радикалов, которые в свою очередь стимулируют продукцию слизи и поврежде ние эпителиальных клеток. При наличии поврежден ной слизистой происходит адгезия микроорганизмов 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 50 Ведение пожилого больного ХОБЛ к новым относительно интактным участкам слизистой бронхиального дерева, что способствует распростране нию и прогрессированию процесса. Некоторые микро организмы, в частности H. influenzae, являющаяся на иболее типичным патогеном, выделяемым у больных ХОБЛ, продуцируют различные субстанции, оказыва ющие повреждающее действие на некоторые звенья местной защиты легких. К таким эффектам относятся:

снижение мукоцилиарного клиренса;

повышенная продукция слизи;

локальное разрушение иммуноглобулинов;

угнетение фагоцитарной активности нейтрофи лов и альвеолярных макрофагов;

повреждение трахеобронхиального эпителия;

синтез гистамина и других провоспалительных медиаторов.

Все вышеуказанные эффекты повышают микробную колонизацию респираторных слизистых, что в сочета нии с мукоцилиарной недостаточностью, угнетением клеточного и гуморального звеньев местной защиты легких благоприятствует развитию инфекционно вос палительного процесса. Таким образом, инфекцион ные агенты, в частности H. influenzae, сами по себе способны формировать и поддерживать порочный круг хронической легочной патологии (рис. 7).

Вирусная инфекция у больных ХОБЛ может приобре тать патогенетическое значение в развитии бактери альных инфекций. Имеются данные о том, что вирусы оказывают повреждающее действие на различные звенья системы местной защиты легких, в частности на мукоцилиарный клиренс, клеточное звено (макро фаги, лимфоциты, нейтрофилы) и гуморальное звено (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин). Возника ющие дефекты в системе местной защиты способству ют колонизации бактерий на слизистой, что является одним из факторов развития бронхолегочной бактери альной инфекции.

Таким образом, роль инфекции при обострениях ХОБЛ можно считать доказанной, о чем свидетельствуют:

наличие большого количества бактерий и нейтро филов в мокроте, повышение титров антимик робных антител в крови больных с обострением ХОБЛ;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 3. Инфекция и ХОБЛ Рис. 7. Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при ХОБЛ патогенетическая роль H. influenzae в течении и прогрессировании заболевания;

связь интенсивности воспаления и клинической выраженности обострения с количеством микро организмов респираторных слизистых;

связь между выраженностью бронхиальной об струкции при обострениях ХОБЛ и характером микрофлоры;

длительность безрецидивного периода при мик робной эрадикации на фоне АТ обострений ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4.

Клиническая симптоматика хронической обструктивной болезни легких Поскольку ключевыми клиническими симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, отделение мок роты и одышка, у каждого больного с вышеуказанными жалобами, особенно у курящих, необходимо в первую очередь исключать данное заболевание.

Наиболее частым и характерным симптомом является кашель, обычно задолго предшествующий появлению одышки и зачастую игнорируемый пациентами, расце нивающими кашель не как проявление какого либо забо левания, а скорее как естественную реакцию организма на привычное курение. У больных пожилого и старческо го возраста диагностические проблемы могут приобре тать особое значение с учетом полиморбидности данного 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ возрастного контингента и более высокого риска различ ных заболеваний, одним из проявлений которых может быть кашель. Поэтому кашляющий пожилой больной требует особого, пристального внимания не только в свя зи с необходимостью как можно более ранней верифика ции ХОБЛ, но также и с целью исключения целого ряда других заболеваний, как легочных, так и внелегочных.

Кашляющий пожилой больной.

Алгоритм диагностического поиска Будучи одним из основных клинических симптомов ХОБЛ, кашель тем не менее, особенно у пожилых и ста риков, может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также патологии сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других со стояний. При этом кашель сам по себе, особенно при его мучительном характере, является поводом для обра щения к врачу, поскольку вызывает дискомфорт, ли шает больного сна и нарушает качество жизни.

На основании длительности и времени появления каш ля следует различать кашель острый и хронический.

Острый кашель (не более 3 недель) наиболее часто яв ляется одним из главных симптомов острых респира торных заболеваний и сопровождается обычно зало женностью носа, выделениями из носа, першением в горле, осиплостью голоса и другими признаками. У боль шинства больных кашель исчезает в течение 2—3 не дель. Если кашель сохраняется на протяжении более 3 недель, то говорят о хроническом кашле.

Хронический кашель, как правило, является первым, наиболее частым и характерным симптомом ХОБЛ и расценивается пациентом как естественная реакция организма на привычное курение. Больной очень быстро привыкает к кашлю, не обращая на него долж ного внимания. Постепенно в холодные сезоны начи нают возникать эпизоды респираторной инфекции.

В дальнейшем характер кашля меняется от интермит тирующего до постоянного, каждодневного, редко уси ливаясь ночью. Как правило, кашель малопродуктив ный, может носить приступообразный характер и про 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 54 Ведение пожилого больного ХОБЛ воцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды. Мокрота у больных ХОБЛ в начальных стадиях болезни отделя ется, как правило, в незначительном количестве, и лишь в периоды инфекционно зависимых обостре ний ее количество возрастает, характер меняется от слизистого до слизисто гнойного и гнойного. Часто оценить мокроту бывает трудно, так как не всегда больные ее выплевывают, а значительно чаще прогла тывают. У ослабленных пожилых больных, отягощен ных различными сопутствующими заболеваниями, экспекторация мокроты может быть затруднена из за снижения силы кашлевых толчков.

При наличии хронического кашля у некурящих и лиц, не подвергающихся воздействию поллютантов, с мень шей вероятностью наличия ХОБЛ, необходимо исклю чать целый ряд других причин, встречающихся с раз личной вероятностью у пожилых (рис. 8).

Рис. 8. Основные причины острого и хронического кашля 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ Следует иметь в виду, что на определенных этапах те чения многих вышеуказанных заболеваний кашель может быть ведущим или даже единственным прояв лением и является основным поводом для обращения к врачу, за исключением больных ХОБЛ, которые свы каются с кашлем.

Диагностический поиск при наличии кашля должен ба зироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных ор ганов и систем у данного пациента, а также на анамнести ческих сведениях и выявленных клинических признаках.

Для правильной трактовки причины хронического кашля при осмотре больных необходимо суметь целе направленно выявить или заподозрить такие наиболее диагностически значимые признаки различных синд ромов и заболеваний, как:

бронхиальная обструкция;

инфекция верхних и нижних дыхательных путей;

дыхательная недостаточность;

сердечная недостаточность;

атопия, респираторная аллергия;

гастроэзофагальный рефлюкс;

поражение придаточных пазух носа;

невротические расстройства;

синдром ночного апноэ.

Основные диагностические ориентиры при наличии кашля включают:

длительность кашля (до 3 недель или более);

профессионально бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе куре ние);

отделение мокроты и ее характер;

выделения из носа;

предшествующая инфекция дыхательных путей;

прием лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы);

клинические признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.);

изжога и отрыжка;

заболевание сердца;

внелегочные злокачественные опухоли;

лихорадка.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 56 Ведение пожилого больного ХОБЛ Некоторые из вышеуказанных сведений у кашля ющего больного позволяют определить направление диагностического поиска для исключения соответ ствующего заболевания. Так, например, при наличии у пожилого больного указаний на заболевание сердца кашель может быть одним из проявлений сердечной недостаточности, а в случаях кровохарканья требует ся исключение бронхогенного рака или бронхоэктазов.

После осмотра кашляющего больного и получения определенной клинической информации обычно на значаются дополнительные методы обследования с учетом выявленных симптомов, и прежде всего рент генологическое исследование грудной клетки с целью подтвердить или отвергнуть диагностическую гипо тезу. В зависимости от данных рентгенологического исследования (наличие или отсутствие рентгеноло гических изменений в легких) определяется дальней шее направление диагностического поиска. При отсут ствии рентгенологических изменений в легких ос новными причинами хронического кашля у взрослых чаще всего могут быть:

бронхиальная астма;

хронический бронхит;

синусит;

синдром постназального затекания;

гастроэзофагальный рефлюкс;

прием лекарств (ингибиторы АПФ);

респираторное проявление соматоформного рас стройства;

синдром ночного апноэ.

В случае выявления различных изменений при рент генологическом исследовании грудной клетки причи нами хронического кашля могут быть патологические процессы легких, сердца, средостения (рис. 9).

Наиболее достоверными рентгенологическими приз наками ХОБЛ являются:

повышенная прозрачность легочных полей с обед нением легочного рисунка;

ограниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисунка;

увеличение ретростернального пространства;

низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов;

Pис. 9. Основные патологические процессы, нозологические формы и методы их выявления при наличии хронического кашля и рентгенологических изменений в грудной клетке 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12. 19: Page 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 58 Ведение пожилого больного ХОБЛ «саблевидная» деформация трахеи (увеличение ши рины трахеи в сагиттальной плоскости по сравнению с фронтальной);

вертикальное расположение сердца с уменьше нием поперечного размера, с выступанием дуги легочной артерии на левом контуре.

Наличие двух и более из перечисленных признаков в со четании с соответствующими клинико функциональны ми симптомами свидетельствуют в пользу диагностики ХОБЛ.

Учитывая, что чувствительность рентгенографии, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 82 %, у части больных ХОБЛ возникает необходимость до полнительно к рентгенографии использовать современ ные методы рентгенологической диагностики — высо коразрещающую рентгеновскую компьютерную томо графию (ВРКТ), позволяющую в сжатые сроки (3—5 сек) с выполнением тончайших срезов исследовать легкое.

Чувствительность рентгеновской компьютерной томо графии (РКТ) — 90—92 %, ВРКТ — 98—100 %. Показа ниями для проведения ВРКТ являются отсутствие рентгенологических изменений в легких при наличии клинико лабораторных признаков ХОБЛ, одышка не ясного генеза, необходимость уточнения степени пора жения бронхиол, наличие локальных булл и возмож ность их хирургического лечения, уточнение состояния вентиляции различных отделов легкого.

Ниже представлены основные причины легочного и вне легочного кашля.

Аспирация. Появление кашля после приема алкоголя и пищи позволяет заподозрить дискоординацию гло точной мускулатуры. Наиболее типичные ситуации кашля могут возникать у пациентов с болезнью Пар кинсона, инсультом, деменцией, когда возможна аспи рация, вызывающая хронический кашель.

Интерстициальные заболевания легких (фибрози рующий альвеолит и др.) часто проявляются непро дуктивным кашлем. При этом основным симптомом наряду с кашлем является одышка, которая носит прогрессирующий характер.

Прием лекарственных препаратов. Основными лекар ственными препаратами, которые могут вызывать ка шель, являются ингибиторы АПФ. Частота подобного побочного эффекта достигает 20 % среди всех боль 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ ных, принимающих ингибиторы АПФ. Чаще кашель возникает у женщин. Развитие кашля возможно при приеме различных препаратов из группы ингибиторов АПФ. Механизм возникновения кашля на фоне прие ма ингибиторов АПФ окончательно не ясен, однако предполагается нарушение метаболизма брадикини на. В ряде случаев кашель может возникать при прие ме блокаторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медикаментов позволяет достоверно считать, что кашель имеет в данной ситуации лекар ственное происхождение.

Сердечная недостаточность, возникающая на фоне ИБС или пороков сердца, может наряду с другими симптомами проявляться кашлем. При этом кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, не редко с примесью крови. Для расшифровки природы кашля в этой ситуации следует прежде всего ориенти роваться на имеющееся у больного заболевание серд ца, наличие других признаков сердечной недостаточ ности. Характер сердечной патологии может быть уста новлен при эхокардиографическом исследовании.

В отдельных случаях дифференциально диагности ческим признаком является уменьшение или исчезно вение кашля после назначения мочегонных препара тов, уменьшающих застойные явления в легких.

Бронхогенный рак следует подозревать у курильщиков с наличием малопродуктивного кашля, возможно с про жилками крови. В отличие от хронического бронхита, ко торый нередко диагностируют ошибочно у больных бронхогенным раком, кашель приобретает более мучи тельный характер, появляется одышка при отсутствии очевидных признаков бронхиальной обструкции. При осмотре больных обращает на себя внимание симптом гипертрофической остеоартропатии, а также ряд других паранеопластических синдромов. В крови у четверти больных бронхогенным раком выявляется тромбоцитоз.

Подозрение на бронхогенный рак требует проведения бронхоскопического исследования и при необходимо сти — биопсии. Необходима морфологическая верифи кация бронхогенного рака и определение его гистологи ческого варианта, что имеет определенное прогностичес кое значение, и чувствительности к химиотерапии.

Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли могут проявляться длительное время непродуктивным кашлем или сопровождающимся отделением небольшого 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 60 Ведение пожилого больного ХОБЛ количества светлой мокроты, особенно у больных, стра дающих хроническим бронхитом. При медленном росте опухоль долго не вызывает обструкции соответствующе го бронха и не проявляется клинико рентгенологически ми признаками локальной бронхиальной обструкции.

Основным методом диагностики является бронхоскопия с последующей биопсией выявленной опухоли.

Синдром назального затекания. Термином «синдром на зального затекания» (postnasal drip syndrom) обозна чаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалением верхних дыхательных путей (носоглот ка, нос, околоносовые пазухи), при которых происхо дит затекание секрета в трахеобронхиальное дерево.

Осведомленность врачей в отношении данного синдро ма важна, поскольку кашель при этом состоянии трак туется не всегда правильно и приписывается, обычно ошибочно, хроническому бронхиту. Заподозрить синд ром назального затекания следует у больных, которые жалуются на выделения из носа, потребность в «очи щении» носоглотки. При ЛОР осмотре обычно выявля ется наличие слизистого или слизисто гнойного секре та. Наиболее частыми причинами drip syndrom могут быть:

аллергический ринит;

вазомоторный ринит;

постинфекционный ринит;

синусит.

При подозрении на наличие этого синдрома необходи мы проведение ЛОР осмотра, аллергологическое об следование, рентгенологическое (компьютерная томо графия) исследование околоносовых пазух.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Более чем у 20 % больных хроническим кашлем причиной послед него является гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая занимает третье место среди причин хронического непродуктивного кашля после drip syn drome и бронхиальной астмы. ГЭРБ является довольно распространенной патологией, частота которой увели чивается с возрастом. Следует иметь в виду, что при близительно у половины больных ГЭРБ не сопровожда ется такими типичными проявлениями, как чувство жжения за грудиной, боль в подложечной области, из жога, и выявляется случайно при эзофагогастроскопии.

Поэтому во всех случаях неясного хронического кашля 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ при исключении очевидной легочной патологии необхо димо проведение эзофагогастроскопии. Симптоматика ГЭРБ может усиливаться на фоне лечения некоторыми лекарственными препаратами (теофиллины, антагонис ты кальция, нитраты, трициклические антидепрессан ты), которые часто назначаются пожилым больным по поводу различных заболеваний (ХОБЛ, ИБС, артери альная гипертония, депрессии и др.).

Одной из сложных диагностических ситуаций являет ся кашель как проявление невротического расстрой ства. Такой кашель характеризуется непродуктив ностью, нередко возникает в стандартных для больного ситуациях (выступление, проведение уроков, пропове ди и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцируют его появление. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную аст му, хронический бронхит) или сердечно сосудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправ данных и неинформативных обследований. Назначае мое при этом лекарственное лечение (нитраты, брон холитики и др.), применение противокашлевых средств, как правило, оказываются неэффективными. Ключом к распознаванию невротического соматоформного расстройства у больного с персистирующим кашлем неясного происхождения являются жалобы, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведом ленного о подобных нарушениях. Часто невротичес кий кашель сопровождается признаками так называе мого гипервентиляционного синдрома (ГС). Основным клиническим проявлением ГС является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдо хом, которое больные описывают как одышку, нехват ку воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одеж ды. Плохая переносимость душных помещений свой ственна таким пациентам. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окру жающими. Постоянное желание делать глубокие вдо хи приводит к развитию гипокапнии, что сопровожда ется головокружением, внезапно наступающей сла бостью, обморочными состояниями, иногда судорога ми. Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, други ми проявлениями вегетативной дисфункции.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 62 Ведение пожилого больного ХОБЛ В случаях отсутствия легочной или внелегочной пато логии, невротических расстройств клиническую ситу ацию с наличием кашля следует расценивать как идиопатический кашель. Больные должны обязатель но находиться под наблюдением.

Если у большинства больных основными причинами кашля следует считать бронхиальную астму, гастро эзофагальную рефлюксную болезнь и постназальный drip syndrom, то среди лиц пожилого и старческого возраста причины кашля могут быть более сложными и многообразными. Так, например, наличие у больных синдрома ночного апноэ, частота которого увеличи вается с возрастом, может быть одной из причин хро нического кашля из за большей частоты гастроэзо фагального рефлюкса при синдроме ночного апноэ.

С учетом этого диагностический поиск при наличии кашля у пожилых требует исключения синдрома ноч ного апноэ.

Возрастные нарушения порога кашлевого рефлекса могут влиять на выявление причин и эффективность терапии хронического кашля. Кроме того, необходи мо рассматривать кашель не только как проявление различной патологии, но иметь в виду его защитную роль, в частности при предупреждении аспирации у пожилых с соответствующими неблагоприятными последствиями. В этом отношении представляют интерес данные о снижении частоты и риска аспира ционных пневмоний у больных, получающих лечение ингибиторами АПФ по поводу артериальной гипер тонии.

На рисунке 10 представлен диагностический алгоритм у больных с наличием хронического кашля.

У каждого пациента пожилого и старческого возраста с наличием кашля неясного происхождения в процессе диагностического поиска необходимо исключение ле гочного туберкулеза. Предположение о туберкулезе должно возникать, в частности, при потере массы тела, эпизодах неясных лихорадок, анорексии, увеличении показателей СОЭ. Несмотря на кажущуюся необходи мость онкопоиска, у пожилого пациента при наличии вышеуказанных признаков оправданна фтизиатри ческая настороженность с учетом реальности туберку леза и атипичного течения заболевания у пожилых и стариков.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ Рис. 10. Алгоритм диагностического поиска у больных с хроническим кашлем 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 64 Ведение пожилого больного ХОБЛ Пожилой больной с одышкой.

Алгоритм диагностического поиска Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются:

дыхательная недостаточность (ХОБЛ, интерсти циальный фиброз, рак легкого, плевральный вы пот, асцит, ожирение);

компрессия верхних отделов дыхательных путей (опухоли средостения, лимфомы);

сердечная недостаточность (ИБС, мерцательная аритмия, пороки сердца);

анемия (главным образом В12 и железодефицит ная, миелодиспластический синдром);

психогенная одышка (гипервентиляционный синд ром).

Ниже представлен алгоритм диагностического поиска у больного хронической одышкой (рис. 11):

1 — ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, плевральный выпот, брон хогенный рак, тромбоэмболия легочной артериии;

2 — ИБС, поро ки сердца, перикардит, кардиомиопатии;

3 — лимфопролифера тивные опухоли, бронхогенный рак, метастатические опухоли;

4 — рак яичников, рак желудка, кишечника, цирроз печени;

5 — ожирение (экзогенно конституциональное, реже эндогенно обус ловленное);

6 — анемии (железодефицитные, В12 дефицитные, ане мии, связанные с костномозговой недостаточностью;

7 — гипервентиляционный синдром на фоне тревожно депрессивных расстройств.

Нередко в силу характерной для пожилых полиморбид ности наблюдается сочетание указанных причин у од ного больного, в связи с чем оценить вклад того или ино го процесса в происхождение одышки не всегда возмож но. Однако при всем многообразии механизмов и причин одышки в позднем возрасте именно ее легочный генез диктует в первую очередь необходимость своевремен ного распознавания ХОБЛ с целью терапевтических воздействий, направленных на уменьшение выражен ности одышки и улучшение качества жизни пациентов.

Особенностями одышки при ХОБЛ являются: медлен ное ее нарастание на протяжении ряда лет, отсутствие развернутых приступов удушья, постоянный характер, 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ Рис. 11. Алгоритм диагностического поиска при наличии хронической одышки у пожилых 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 66 Ведение пожилого больного ХОБЛ сочетание с продуктивным кашлем, низкая эффек тивность 2 агонистов и глюкокортикоидов. По мере прогрессирования заболевания одышка становится по стоянной, является основной жалобой больных и застав ляет их обращаться за медицинской помощью. В типич ных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувство возрастающих усилий для дыхания, чувство тяжести, нехватки воздуха, удушья. Для количествен ной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC), которая представлена в таблице 3.

Таблица 3. Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale Степень Тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки I Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение II Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности III Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности IV Очень Одышка делает невозможным выходить тяжелая за пределы дома или появляется при одевании и раздевании Вместе с тем одышка при обострениях ХОБЛ у пожи лых может быть не столь выражена или вообще отсут ствовать, несмотря на имеющуюся гипоксию. Это обусловлено нарушением механизмов регуляции ды хания у данного возрастного контингента, в частности снижением ответа дыхательного центра и перифери ческих хеморецепторов на гипоксические стимулы.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 5.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Алгоритм диагностического поиска Диагностический поиск при подозрении у больного ХОБЛ условно включает несколько последователь ных этапов, на каждом из которых врач должен ре шить конкретные диагностические задачи, чтобы в результате поиска верифицировать ХОБЛ в качестве основной нозологической формы, сформулировать развернутый клинический диагноз с отражением ста дии и тяжести процесса, функционального состояния, наличия сопутствующей патологии и т.д. Условно 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 68 Ведение пожилого больного ХОБЛ можно выделить несколько этапов диагностического поиска:

1 й этап — выявление клинических признаков бронхиальной обструкции;

2 й этап — верификация бронхиальной обструк ции и определение ее степени с помощью функ циональных методов;

3 й этап — определение обратимости бронхиаль ной обструкции;

4 й этап — проведение дифференциального ди агноза между основными заболеваниями, вызы вающими бронхиальную обструкцию (главным образом между ХОБЛ и бронхиальной астмой);

5 й этап — выявление основного заболевания (но зологическая диагностика) с определением ста дии, тяжести, фазы заболевания, наличия ослож нений, сопутствующей патологии.

Выявление признаков бронхиальной обструкции при клиническом исследовании Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной об струкции и эмфиземы, наличия дыхательной недоста точности, хронического легочного сердца и его деком пенсации. Данные обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. С одной стороны, даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движе ний и центральный цианоз, не всегда характеризуют степень бронхиальной обструкции, а с другой — отсут ствие клинических симптомов не исключает наличия у больного ХОБЛ. В то же время при осмотре пожило го больного могут быть выявлены признаки, являющи еся проявлением не только ХОБЛ, но и сопутству ющей патологии (одышка, цианоз и отеки при сердеч ной недостаточности, деформации грудной клетки, по теря массы тела и др.). При осмотре больного врач дол жен суметь выявить и дать правильную трактовку 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 5. Диагностика ХОБЛ следующих признаков ХОБЛ и связанных с ней ослож нений:

число дыхательных движений более 20/мин, по верхностное дыхание;

центральный цианоз или цианотическое окраши вание слизистых;

изменение формы грудной клетки, горизонтальное направление ребер, бочкообразная форма и выда ющийся вперед живот;

втяжение нижних ребер при вдохе, уменьшение или исчезновение сердечной тупости;

набухание шейных вен;

эпигастральная пульсация (увеличение правого же лудочка);

акцент на легочной артерии, систолический шум у основания грудины;

выдох через плотно сомкнутые или сложенные в трубочку губы (выраженный экспираторный коллапс мелких бронхов);

работа дыхательных мышц в положении лежа;

участие в дыхании дополнительных мышц, на пример sternocleidomastoidens (утомления дыха тельной мускулатуры);

дыхание с удлиненным выдохом, ослабленное ве зикулярное дыхание, сухие хрипы;

увеличение размеров печени, пульсация печени;

отеки голеностопных суставов или нижней части голеней;

заторможенность, сонливость, спутанность, воз буждение.

Бронхиальную обструкцию можно заподозрить при объективном обследовании на основании следующих признаков:

удлиненный выдох;

появление свистящих хрипов в горизонтальном положении;

появление сухих хрипов при форсированном вы дохе;

свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;

свистящее дыхание (wheezing);

дыхание сквозь сомкнутые губы;

набухание шейных вен на выдохе.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 70 Ведение пожилого больного ХОБЛ Уже при осмотре и физическом исследовании больно го могут быть выявлены признаки, позволяющие предположить наличие бронхиальной обструкции.

Уравнивание продолжительности фаз вдоха и выдоха или преобладание выдоха (жесткое дыхание) требует внимательной аускультации с использованием ряда маневров. Аускультация должна проводиться в поло жении больного стоя и лежа. В ряде случаев при гори зонтальном положении удается услышать сухие хри пы, отсутствующие в положении стоя. Сухие хрипы могут появляться при форсированном выдохе или кашле. Наличие сухих хрипов при спокойном дыхании или свистящего дыхания (wheezing), слышного на рас стоянии, является наиболее характерным клиничес ким признаком бронхиальной обструкции. Важным клиническим феноменом следует расценивать дыха ние сквозь сомкнутые губы: этот признак свидетель ствует об обструкции мелких бронхов. Как известно, в конце выдоха происходит физиологическое спа дение терминальных бронхиол, чтобы в альвеолах оставался определенный физиологический объем воздуха (феномен раннего закрытия дыхательных путей). При наличии бронхиальной обструкции вследствие различных механизмов (воспалительное набухание, скопление густого секрета, бронхоспазм) закрытие терминальной бронхиолы происходит значительно раньше, что приводит к увеличению остаточного объема воздуха дистальнее терминаль ной бронхиолы и ухудшению газообмена. Создавая сопротивление на выдохе при смыкании губ, боль ной повышает внутрибронхиальное давление, что позволяет задержать наступление физиологическо го акта раннего закрытия дыхательных путей, спо собствует уменьшению объема остаточного воздуха дистальнее закрывшейся терминальной бронхиолы и улучшению газообмена.

Набухание шейных вен на выдохе происходит в ре зультате повышения внутригрудного давления из за увеличения работы, затрачиваемой больным ХОБЛ на вытеснение определенного объема воздуха при выдо хе. На вдохе шейные вены обычно спадаются. Наличие набухших шейных вен на вдохе и выдохе свидетель ствует о присоединении правожелудочковой сердеч ной недостаточности.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 5. Диагностика ХОБЛ Верификация бронхиальной обструкции и определение ее степени Наличие клинических признаков бронхиальной об струкции требует обязательной ее верификации и определения выраженности нарушений бронхиаль ной проходимости. Основным методом верификации и оценки степени бронхиальной обструкции является исследование функции внешнего дыхания (ФВД), в частности определение ОФВ1. Согласно ключевым положениям GOLD, спирометрия считается золотым стандартом для диагностики и оценки ХОБЛ, так как она является наиболее воспроизводимым, стандарти зованным и объективным путем измерения ограниче ния скорости воздушного потока (рис. 12).

Рис. 12. Кривые показателей ОФВ1 в норме и при ХОБЛ Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % (ФЖЕЛ — форсиро ванная жизненная емкость легких) и постбронходила тационное значение ОФВ180 % от должного под тверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, по мнению экспертов GOLD, является весьма чувствительным параметром оценки ограниче ния воздушного потока, и снижение этого показателя до менее 70 % является ранним признаком бронхиаль ной обструкции, даже при сохраненной ОФВ1<80 %.

Однако по мере утяжеления заболевания и снижения 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 72 Ведение пожилого больного ХОБЛ ФЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ1. В домашних условиях для оценки бронхиаль ной проходимости самим больным и определения от вета на лечение можно использовать показатель пико вой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлуометра. Обструкция считается хронической, если она регистрируется минимум 3 раза в течение од ного года, несмотря на проводимую терапию. В зависи мости от показателей ОФВ1 различают степени выра женности бронхиальной обструкции: ОФВ1 ниже 80 % от должной — легкая степень;

ОФВ1 70—50 % от должной — умеренная степень;

ОФВ1 ниже 50 % — тяжелая степень бронхиальной обструкции.

Определение обратимости бронхиальной обструкции Поскольку ключевым функциональным признаком ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, является ма лообратимая или необратимая бронхиальная обструк ция, то в процессе диагностического поиска у больного с наличием бронхиальной обструкции следует решить вопрос о ее обратимости. Правильная расшифровка природы бронхиальной обструкции в позднем возрасте не всегда оказывается простой. Это относится прежде всего к разграничению обратимой и необратимой брон хиальной обструкции, т.е. дифференциальной диагнос тике между ХОБЛ и бронхиальной астмой, особенно у больных с сопутствующей левожелудочковой недоста точностью (застойный бронхит).

Тест на обратимость бронхиальной обструкции прово дится при первичном обследовании вне обострения за болевания и позволяет, с одной стороны, исключить бронхиальную астму, а с другой — определить стадию и степень тяжести ХОБЛ, а также оценить эффектив ность проводимой терапии.

В качестве бронхолитических препаратов для проведе ния этой пробы рекомендуется назначать агонисты короткого действия (сальбутамол 200—400 мкг, фено терол (Беротек)) с измерением ОФВ1 через 15—30 мин или холинолитические препараты (ипратропия бромид (Атровент) 80 мкг) с оценкой ответа через 30—45 мин.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 5. Диагностика ХОБЛ Согласно рекомендациям GOLD, бронходилатационный ответ расценивается как положительный (т.е. обструк ция считается обратимой), если прирост ОФВ1 превы шает 200 мл или 12 % от исходного уровня.

При выполнении функциональных, в том числе и брон ходилатационных, проб у больных пожилого и старчес кого возраста могут возникать определенные трудно сти, влияющие на полученные результаты. Подобные проблемы встречаются обычно у больных с различной степенью когнитивных расстройств, испытывающих затруднения в выполнении соответствующих инструк ций. Кроме того, нарушения слуха и зрения могут также затруднять правильное выполнение функциональных проб. От врача требуются максимальное терпение, вы держка и адекватная оценка возникшей ситуации. В ря де случаев достигнуть поставленных диагностических целей так и не удается.

В настоящее время наряду со спирометрией, являющей ся наиболее простым и доступным методом изучения бронхиальной проходимости, существуют и другие ме тоды исследования, с помощью которых можно провести углубленное изучение ФВД. Основные методы функци онального исследования внешнего дыхания, применяе мые при обследовании больных ХОБЛ, и их диагности ческие возможности представлены в таблице 4.

Таблица 4. Основные методы функционального исследования внешнего дыхания, применяемые при обследовании больных ХОБЛ, и их диагностические возможности Методы функционального Диагностические возможности исследования внешнего дыхания Исследование механических свойств Спирометрия Интегральная диагностика ухудшения проходимости дыхательных путей (ДП) без дифференциации уровня поражения и внутри и внебронхиальных механизмов развития Оценка выраженности нарушений проходимости (НП) ДП Оценка динамики под влиянием различных проб и лечения Определение прогноза заболевания 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 74 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 4. Окончание Методы функционального Диагностические возможности исследования внешнего дыхания Общая плетизмография Дифференциальная диагностика обструктивного синдрома (с повышением остаточной емкости легких (ОЕЛ) и без изменения ОЕЛ, но со снижением ЖЕЛ) Диагностика уровня НП ДП (определение ухудшения проходимости периферических ДП и генерализованных НП ДП) без выделения механизмов НП ДП Качественная характеристика неоднородности НП ДП по форме петли бронхиального сопротивления Исследование эластических Дифференциальная диагностика свойств легких внутри и внебронхиальных механизмов НП ДП Определение степени тяжести эмфиземы легких Исследование условий газообмена в легких Исследование диффузионной Определение механизма нарушений способности легких по условий газообмена:

угарному газу:

При задержке дыхания Из за сокращения активно функционирующего объема легких В устойчивом состоянии Вследствие неравномерности регионарных отношений альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока в легких Определение газового Оценка результата деятельности состава крови системы легочного дыхания 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 5. Диагностика ХОБЛ Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста чрез вычайно затруднена, поскольку каждое из этих заболе ваний имеет свои особенности у данной категории па циентов. Так, бронхиальная астма у пожилых часто не имеет типичных приступов экспираторного диспноэ, а может проявляться кашлем, постоянно затрудненным дыханием или приступообразной экспираторной или смешанной одышкой. Именно в позднем возрасте наибо лее часто встречаются диагностические ошибки в виде как гипердиагностики, так и гиподиагностики ХОБЛ. Труд ности дифференциальной ХОБЛ и бронхиальной аст мы у пожилых усугубляются наличием сопутству ющей патологии, в частности ИБС с признаками лево желудочковой недостаточности. Невозможность и неже лание пожилых тщательно обследоваться, в том числе с проведением функциональных проб, также могут быть причиной ошибочных диагнозов. Ниже представлены ос новные дифференциально диагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы у пожилых (табл. 5).

Таблица 5. Основные дифференциально диагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы Признаки Бронхиальная ХОБЛ астма Анамнестические данные Эпизоды Характерны Менее характерны, возможны при свистящего дыхания обострениях Ночные респираторные Характерны Не характерны симптомы Кашель с мокротой Более чем у 40 % Характерный признак больных, обычно хронического у курильщиков бронхита Аллергические Часто Редко симптомы (риниты, конъюнктивиты) 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 76 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 5. Окончание Признаки Бронхиальная ХОБЛ астма Курение Менее характерно Почти всегда Астма в анамнезе Характерна Не характерна Семейные случи Часто Не часто аллергии Данные физикального обследования Свистящее дыхание Характерно Характерно после Сухие хрипы форсированного выдоха или кашля Данные лабораторно инструментального обследования Функциональные Similar to COPD Similar to asthma показатели Рентгенологическая Часто нормальная, Обеднение сосудистого картина грудной клетки возможна рисунка, гиперинфляция эмфизематозные буллы (chronic bronchitis) Эозинофилия крови Более характерна Менее характерна Положительные Более характерны Менее характерны кожные пробы IgE в сыворотке Обычно повышение Повышение менее характерно Ответ на лечение Динамика ОФВ1 Увеличение ОФВ1 Отсутствие или и уменьшение незначительное признаков увеличение ОФВ1, бронхиальной слабое влияние на обструкции симптомы Определение стадии хронической обструктивной болезни легких Перечисленные выше этапы диагностики позволяют с достаточно высокой вероятностью определить ста дию и степень тяжести ХОБЛ и фазу заболевания со гласно классификации, представленной экспертами международной программы GOLD пересмотра 2003 го да (табл. 6).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 5. Диагностика ХОБЛ Таблица 6. Классификация ХОБЛ (GOLD) Стадия Признаки 0 — риск развития болезни Нормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, мокрота) I — легкая ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного ОФВ180 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) II — средняя ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного 50 %ОФВ1<80 % от должных значений Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) III — тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного 30 % ОФВ1<50 % от должных значений Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) IV — крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного ОФВ130 % от должного или ОФВ1<50 % от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6.

Течение хронической обструктивной болезни легких Течение ХОБЛ носит неуклонно прогрессирующий ха рактер с развитием дыхательной недостаточности, на рушающей качество жизни больных и ухудшающей прогноз. Темпы прогрессирования заболевания опреде ляются многими факторами, в частности продолжа ющимся воздействием патогенных факторов (курение), частотой обострения, своевременностью и адекват ностью терапии, характером и тяжестью сопутству ющей патологии. На рисунке 13 представлена типичная эволюция ХОБЛ с неуклонным снижением функцио нальных показателей легких (ОФВ1), инвалидизацией больных вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу.

Как видно, развернутая картина ХОБЛ и инвалидиза ция больных со всеми вытекающими медико социаль ными проблемами наблюдаются в пожилом возрасте.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6. Течение ХОБЛ Рис. 13. Типичная эволюция ХОБЛ Обострения и ремиссии Течение ХОБЛ характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострение ХОБЛ можно оп ределить как декомпенсацию респираторного статуса и внелегочной патологии, вызванную различными при чинами, ухудшающими легочную функцию и наруша ющую качество жизни пациента. Выраженность и тя жесть обострения определяют его прогноз и тактику лечения больных. Вместе с тем частые обострения мо гут свидетельствовать о прогрессирующем течении за болевания. Частота обострения ХОБЛ зависит от степе ни тяжести заболевания. Так, при ОФВ1 50—55 % от должного средняя частота обострений составляет 1,9— 2,1 обострений/год 1, а у больных с ОФВ1 менее 40 % — 2—3 обострений/год 1. При ретроспективном анализе 1001 больного ХОБЛ в поликлинической практике пока зано, что более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, по данным ОФВ1, являются независи мым фактором риска развития более 2 обострений/год, а также более частых госпитализаций по поводу обост рений.

Поскольку рецидивы после лечения обострения могут приводить к длительной утрате трудоспособности, 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 80 Ведение пожилого больного ХОБЛ назначению повторных курсов АТ, вызовам врачей или даже госпитализации больных, важно определить больных из группы риска рецидивов обострений ХОБЛ. Основными факторами риска рецидивов счи таются:

частые предыдущие обращения к врачу по пово ду появления или усиления респираторной симп томатики;

наличие сопутствующей кардиальной патологии;

частые предшествующие обострения;

выраженность исходной одышки;

выраженные обструктивные нарушения (по дан ным ОФВ1);

оксигенотерапия в домашних условиях.

Практически важным являются своевременное рас познавание обострения ХОБЛ, оценка тяжести обост рения и адекватная терапия. Особое прогностическое значение у пожилых больных с сопутствующей пато логией имеют тяжелые обострения ХОБЛ с учетом быстрой декомпенсации сопутствующих заболеваний и взаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний. При тяжелых обострениях ХОБЛ разви вается острая дыхательная недостаточность, усугуб ляются вентиляционно перфузионные нарушения, что ведет к гипоксии, гиперкапнии с тяжелыми, не редко угрожающими клиническими последствиями.

Основными причинами тяжелого обострения ХОБЛ наряду с бронхолегочной инфекцией являются:

бронхолегочная инфекция;

сердечная недостаточность, нарушения ритма;

легочная эмболия;

гастроэзофагальный рефлюкс;

спонтанный пневмоторакс;

медикаментозная терапия;

метаболические нарушения (электролитный дис баланс, нарушения питания и др.);

хирургические операции;

неконтролируемая кислородотерапия (рост на пряжения СО2 в крови).

Бронхолегочная инфекция. Наибольший удельный вес среди причин обострений ХОБЛ занимает бронхо легочная инфекция. По современным представлениям, у 50 % больных ХОБЛ причиной обострения является 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6. Течение ХОБЛ бактериальная инфекция, у 30 % — вирусная инфек ция, а в 20 % случаев обострение связано с различны ми неинфекционными факторами. Среди 1016 боль ных ХОБЛ инфекция в качестве причины обострения верифицирована у 51 % больных, сердечная недоста точность — у 26 %, а у 30 % причину обострений уста новить не удалось. В качестве причин обострений мо гут иметь значение курение, в том числе пассивное, экзогенные факторы (низкая температура, воздей ствие поллютантов). Нельзя исключить также, что многие случаи обострений неизвестной этиологии могут быть обусловлены вирусной или другой инфек цией, в частности Chlamydia pnenmoniae. Однако диагностика вирусной и хламидийной этиологии обострений ХОБЛ в широкой клинической практике лимитирована техническими и методическими воз можностями, поэтому их роль может только предпо лагаться с той или иной степенью вероятности.

Верификация инфекционного характера обострения является важным звеном диагностического поиска, поскольку, с одной стороны, исключает другие причи ны обострений, а с другой — позволяет проводить це ленаправленную терапию бронхолегочной инфекции.

С целью диагностики инфекционного обострения ХОБЛ показано проведение комплекса клинических, рентгено логических и лабораторных методов исследования, име ющих различную диагностическую ценность, чувстви тельность и специфичность, включающего:

клиническое исследование больного;

исследование бронхиальной проходимости (по дан ным ОФВ1);

рентгенологическое исследование грудной клет ки (исключить пневмонию);

цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

окраска мокроты по Грамму;

лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтро фильный сдвиг, увеличение СОЭ);

бактериологическое исследование мокроты.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.