WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 |

«П.И. Сидоров А.В. Парняков ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ (ДОПОЛНЕННОЕ) Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов ...»

-- [ Страница 19 ] --

Особый характер носит объяснения врача в случае онкологического заболевания. Во многих случаях нет необходимости открыто говорить больному о наличии у него злокачественной опухоли. Расширение информации о болезни безусловно необходимо тогда, когда больной недооценивает степень риска и отказывается от операции или другого вида лечения, а также в особых ситуациях, связанных с юридическим оформлением передачи по наследству имущественных или иных прав пациента.

Онкологические больные нуждаются в дифференцированной врачебной тактике и в плане общения и эмоционального контакта с учетом динамики “масштаба переживаний” больного по поводу своего состояния.

Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испытывает потребность в определенном характере эмоционального общения с врачом.

Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, связанные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет доверительность.

Обычно речь идет о доверии больного к врачу и сама ситуация болезни и ее лечения, содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия врача к своему больному. Последнее является существенным фактором, определяющим характер эмоциональной дистанции между терапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость (“мне жаль Вас”), симпатию (“я сочувствую Вам”) и эмпатию (“я с Вами”). Эмпатический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления доверительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже — на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии “обратной связи”. Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению контакта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты интонации голоса) и тем самым получает представление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно воспринимается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам и это иногда может послужить источником “немой” ятрогении. В отношении таких пациентов весьма важным является убедительность и уверенность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач также должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

В психоанализе важное значение терапевтическим механизмам в лечебном процессе (“терапевтическом союзе” врача и больного) придают анализу переноса (трансферт), контрпереноса (контртрансферт) и сопротивления.

Перенос и “невроз переноса”. Перенос (от лат. transfere — переносить) был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведение больного по отношению к врачу, которые основаны на инфантильных желаниях больного. Другими словами, трансферт появляется тогда, когда пациент переносит на врача чувства любви или ненависти, которые он раньше испытывал к другому значимому для него человеку (часто к родителям). Врач в этом случае играет роль заместителя объекта любви.

Эти чувства являются бессознательными, но могут обнаруживаются в высказываниях больного, в свободных ассоциациях или в содержании сновидений.

Перенос может быть позитивным, при котором врач видится личностью исключительных достоинств, способностей и характера (доверие, уважение, восхищение, любовь), или он может быть негативным, при котором его презирают и не видят никаких положительных качеств (недоверие, страх, отвращение, ненависть). Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Эти чувства пациента по отношению к врачу возникают самопроизвольно, т.е. при отсутствии в поведении врача объективных причин, которыми они могли бы быть объяснены. Важно отметить то, что Фрейд рассматривал трансферт как феномен, присущий любым человеческим отношениям и проявляющийся не только в терапевтическом сеансе, но и в обыденной жизни. Он подчеркивал, что хотя возникновение отношения переноса предполагает наличие двух субъектов, само отношение реализуется только одним из членов пары: ребенком, влюбленным, верующим, пациентом. При этом второй член пары наделяется всеми необходимыми для реализации отношения качествами. Чем сильнее стремление к реализации отношения, тем больше может быть разрыв между реальными и воображаемыми качествами врача. Наконец, возможно состояние трансферта, когда другой субъект полностью может быть продуктом воображения.

Так как феномен трансферта не осознается пациентом, то его при психоаналитической терапии используют для создания “невроза в миниатюре” — невроза трансферта. При этом терапевт поощряет развитие трансферта не давая никаких объяснений по поводу его функционального значения. Невроз трансферта повышает вероятность появления у пациента инсайта — неожиданного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса.

Противоперенос — точно так же как и перенос используется для отнесения всего диапазона ощущений врача по отношению к больному. Противоперенос так же имеет бессознательные элементы, основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В идеале врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным. Врач должен устранить эти препятствия самоанализом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как бы то ни было, имеются больные, или группы больных, с которыми данному врачу трудно хорошо работать. Опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз и явления сопротивления. Кроме бессознательных явлений переноса и противопереноса имеется, естественно, и реальная связь между врачом и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное мероприятие, которое называют “терапевтическим” союзом. Оба посвящают себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения состояния.

Ряд бессознательных идей или импульсов, которые были вытеснены когда-то и не допускаются в сознание, (неприемлемы для него по некоторым причинам), у обоих участников терапевтического союза могут влиять на успешность общения и лечения в целом. Фрейд называет эти феномены сопротивлением. Например, сопротивление со стороны пациента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется лишь опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И БОЛЬНЫМ После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характера активности врача и степени участия больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их взаимоотношения: руководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется “магическими” качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу “врач знает все, больной — ничего”.

Некоторым больным с относительно незрелой личностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство — это модель не авторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений.

Сотрудничество — наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль “руководства”, то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопонимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавливается стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача и больного в отечественной медицине является представление об активной позиции врача, однако избегающего крайностей директивного и недирективного стилей.

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность и директивность, эмпатичность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испытанию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так называемой “контрактной” (договорной) модели взаимоотношений “врач–пациент”. С одной стороны, эта модель соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли–продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими участниками.

Само понятие контракта кажется мало совместимым с искусством врачевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным, творческим, личностно–интимным содержанием. При этих условиях будет приемлемо такому типу взаимоотношений название “конвенциальное сотрудничество”. Здесь на первом плане стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент, заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифицированную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посещений, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновременно, врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе терапии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все — частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на несколько посещений и если есть взаимная удовлетворенность оно может быть продлено.

ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТИП КОНТАКТА Немаловажным фактором, который определяет формы взаимодействия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активного сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пассивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач обсуждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно поведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудничество (партнерство) — также может иметь различные варианты в зависимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболевания, при неострых психических расстройствах или в период интенсивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда необходимо соучастие больного в лечебном процессе.

Особенности контакта с больными в терапевтической клинике Формы взаимодействия врача и больного при лечении соматических заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровления. В острый период врач должен быть достаточно активным при выявлении и разрешении всех вопросов, беспокоящих больного, так как в этот период больной обеспокоен своим состоянием, тревожен и нерешителен. Врачу надо быть особенно осторожным в высказываниях, так как больной с обостренным вниманием воспринимает каждое его слово. Вполне обоснованным на первом этапе является подчинение больного врачебным указаниям. Однако сохранение такой пассивной позиции пациента на последующих этапах лечения нежелательно и может способствовать усилению его социальной неприспособленности. К моменту выписки и на этапах амбулаторного лечения отношения врач–больной должны приобретать характер сотрудничества.

При лечении психосоматических заболеваний в процессе взаимодействия врача и больного удельный вес психотерапевтических мероприятий нарастает. При “ситуационных” (первично психогенных) психосоматических реакциях следует обратить внимание на механизмы психологической защиты. Необходимо пытаться формировать у больного более адекватные способы его реагирования на конфликтные ситуации.

При “личностном” варианте психосоматического реагирования врач использует различные психотерапевтические методы с целью коррекции нарушенных установок и взглядов больного на свое социальное окружение, пересмотр уровня притязаний. При выборе психотерапевтических методов при лечении психосоматических расстройств основной акцент делается не сколько на болезнь, а сколько на личность пациента и его ситуацию, важное значение придается особенностям взаимоотношений врача и больного, их “психологической совместимости”.

Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они обычно обусловлены локализацией патологического процесса, длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома и другими факторами (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R. Johnson назвал “социокультурной символикой сердца”, связанный с тем значением, которое придает человек сердцу).

Особенности контакта с больными в хирургической клинике При оперативных вмешательствах предпочтительным также является врачебное руководство. Однако положение существенно меняется после операции, возникает новая ситуация и новые задачи лечения, которые требуют партнерства, активного участия больного в лечении и реабилитации.

Элементы сотрудничества важно формировать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в него пациента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разубеждением.

Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявляется в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении других больных — хладнокровных, рассудительных, дисциплинированных. У таких больных страхи могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных психопатологических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981) психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно, как и подготовка операционного поля.

Особенности контакта с больными в акушерско–гинекологической клинике Акушерская наука самая древняя, она зародилась одновременно с появлением человека на земле. За это время вырабатывались нормы поведения, которые определяли и определяют взаимоотношения межу врачом с одной стороны, и беременной, роженицей, родильницей, больной и ее родственниками, — с другой.

Эти взаимоотношения постоянно совершенствуются и закрепляются в определенных письменных трактатах, положениях, а также передаются из уст в уста от поколения к поколению от старших медицинских работников родовспоможения младшим. Эти взаимоотношения и особенно те, которые проверены жизнью приобретают форму законов и кодексов, нарушение которых считается предосудительным.

Эти взаимоотношения всегда должны складываться таким образом, чтобы они приносили только пользу матери, ребенку и их родственникам. Еще совсем недавно в нашей стране присутствие мужа при родах у жены считалось недопустимым, однако практика показывает, что вовлечение отца ребенка к психологической поддержке беременной как в период психопрофилактической подготовки ее к родам, так и в процессе самих родов, позволяет более эффективно создавать атмосферу уверенности в благоприятном завершении беременности, управлять родами, способствует консолидации семейной группы.

Бондинг (англ. bonding – сцепление) — процесс образования первичной эмоциональной связи между новорожденным и родителями. Особое значение при этом придается контактам матери и ребенка сразу после родов. Ряд психологов считают, что наиболее ранние контакты родителей с ребенком имеют важное психологическое значение для упрочения уз, соединяющих детей и родителей. Ранние дополнительные контакты могут оказаться особенно полезными для несовершеннолетних матерей, либо для тех, у кого дети родились недоношенными или относятся к группе риска, так как при рождении ребенка им труднее почувствовать привязанность к нему в силу его неполноценности. Обычно тяжелее протекают психологические реакции матерей на роды с помощью кесарева сечения. Они чаще испытывают более сильную депрессию, испытывают разочарование, медлят с выбором имени для малыша, испытывают большие трудности при его кормлении. Однако другие исследователи полагают, что бондинг не имеет такого существенного значения, какое ему приписывается. Они считают, что, за исключением матерей и детей, относящихся к группе повышенного риска, ранний интенсивный контакт не оказывает сколько–нибудь значительного влияния (Field, 1979).

Древнейшая латинская пословица, которой издана руководствуются в медицине, гласит: “Прежде всего не вреди”. Акушер должен учитывать то, что психологическая настроенность беременной со сроком беременности изменяется.

Эти изменения также имеют зависимость и от внешних факторов — семейного благополучия, материальной обеспеченности, условий труда и т.п. При ведении родов применяемые акушером психологические приемы и особенности взаимоотношений с рожающей женщиной также различны и по периодам родов.

Врачу, как правило, приходится активно руководить поведением роженицы. Эти приемы будут различными и для рожениц с различной акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями.

Некоторые исследователи полагают, что у женщин в родах и раннем послеродовом периоде возникает “особое” сознание, названное D. Winnicott (1958) как “первичная материнская сосредоточенность”, когда “часть личности как бы отключается, а остающаяся часть сосредотачивается на родах, на заботе о ребенке”. Автор объясняет это эволюционной целесообразностью, когда “регрессия матери служит цели продолжения рода”. Современные исследователи сознания относят феномены “необычности собственного психического состояния” (в чем–то сходные с некоторыми проявлениями “пикового переживания” Маслоу), которые, как полагают они, встречаются у 60–80% рожающих женщин, к измененным состояниям сознания (Спивак Л.И., Спивак Д.Л., Вистранд К., 1994)..

В частности, немалое число женщин, вспоминая роды до мельчайших подробностей, обозначают основной эмоциональный фон как “радость”, но поясняют, что это чувство отличается от такового в обычном понимании — оно существенно больше.

Особенностями “радости” у обследованных были — неожиданно наступающие приступы этого чувства, его яркая эмоциональная насыщенность, отсутствие для самой пациентки четкой мотивировки, а иногда одновременное сосуществование полярных чувств (радости и горя, боли, страха). Отмечается часто и отсутствие связи между возникшей эмоцией и семейным или социальным положением, даже в тех случаях, когда ребенок был нежелательным. Полагают, что все психические феномены измененных состояний сознания, отличающиеся как от психической нормы, так и от психической патологии, являются проявлениями бессознательной психической деятельности здорового человека, находящегося в необычных условиях существования (активация древних механизмов психики, которые обычно подавляются активно бодрствующим сознанием).

Особенности контакта с больными в педиатрической клинике Ребенок, поступая в клинику, испытывает прежде всего страх. Ему страшно остаться без мамы, страшно среди чужих людей, одетых в белые халаты. Ребенок боится каждого прикосновения к нему, потому что боится боли. Он плачет уже на пути в палату, плачет в палате, процедурной и перевязочной. И плач этот ни в коей мере не способствует выздоровлению. Значит, первая обязанность врача или медицинской сестры — успокоить ребенка. Убедить его в том, что он любим и дорог, а в “больничке” так же, как дома. И как пишет, детский хирург В.А. Кудрявцев (2000), убедить ребенка можно только в том случае, если в ваших словах нет фальши, если вы действительно добры и терпимы по отношению к своим маленьким пациентам.

Больного ребенка никогда не следует обманывать. Обманутый однажды, он больше не поверит вам. Понятно, что правда для ребенка не совсем та, что правда для взрослого. Скажите ребенку, что в операционной ему будут греть живот большой лампой и он будет дышать воздухом с лекарствами из маски, как это делают летчики при полетах на большой высоте. Для ребенка это будет полной правдой, так как именно это он будет видеть и делать в операционной до наркозного сна.

Неприятные ощущения ребенку в больнице могут доставлять не только болезненные, но и так называемые “стыдные” процедуры и манипуляции. С чувством стыда у ребенка нельзя не считаться — у него тоже есть и самолюбие, и чувство достоинства, иногда даже обостренное. Поэтому никогда не следует проводить эти процедуры и манипуляции (ректальный осмотр, катетеризацию мочевого пузыря др.) в палате в присутствии других детей. Увиденное ими может в последующем стать предметом насмешек над ребенком. Пусть эти интимные процедуры останутся общим с ним маленьким секретом.

Иногда считают, что дети не понимают смысла разговоров врачей о тяжести их заболевания и прогнозе. Но это далеко не так. Дети с тяжелыми заболеваниями, лишенные возможности принимать участие в подвижных играх, обычно много читают, размышляют и потому не по возрасту умны, подчас становятся набожными. Они очень внимательно прислушиваются к разговорам врачей и по своему остро, иногда глубже, чем взрослые, их переживают. Поэтому на обходах больных лучше всего обсуждать у постели ребенка только то, что хорошо для него, а проблемные ситуации должны обсуждаться без детей.

В детских клиниках обычно более проблемными бывают не взаимоотношения врачей с детьми, а взаимоотношения с родителями детей. Следует понимать родителей, их тревогу и беспокойство за судьбу своего ребенка, успешность лечения. По сути у родителей больных детей развивается своеобразное “психическое расстройство”, особенно у матерей. И чем выше тяжесть заболевания у ребенка, тем более выражена клиника стрессового расстройства у родителей. Свои взаимоотношения с родителями врачи и должны строить с учетом этого особого их психического состояния. Порой не следует ждать от них всегда трезвых и взвешенных поступков. Не следует врачу и обвинять родителей в неспособности с первого разговора принять ответственное решение (например, дать письменное согласие на проведение хирургической операции ребенку) и выплескивать на них за это свои эмоции. Врач должен спокойным и выдержанным и только это может переломить ситуацию в их убеждении принять правильное решение.

Информирование родителей о болезни ребенка должно быть исчерпывающим и совершенно правдивым. Ни в коем случае нельзя успокаивать обеспокоенных родителей, упрощая ситуацию, или заверять о благополучном исходе там, где врач не уверен. При неблагоприятном исходе эти благие “психотерапевтические” намерения врача могут обернуться против него самого: вы говорили, что все будет хорошо, но так не произошло, значит вы ошиблись или что-то сделали не так. Это порождает жалобы, судебные или иные разбирательства, нервирующие врача и родителей.

Особенности контакта с больными в психиатрической клинике При лечении психических заболеваний тип контакта врача с больным чаще определяется особенностями их психопатологии. Вне зависимости от предлагаемых типологий взаимоотношений врача и больного в психиатрии все авторы подчеркивают роль положительной эмоциональности врача в психотерапевтическом подходе при общении с душевнобольными, что улучшает их взаимоотношения с окружающими. Важно умение врача поддерживать коммуникацию.

В литературе описывается много различных форм недирективного поведения врача в общении с душевнобольными: отражение, прояснение, приближение к действительности и другие (Rogiewicz A., 1978). Все они способствуют более реалистической оценке больными действительности. Замечено, что более эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а психиатры более эмоционально нейтральные, предпочитающие технические приемы, оказываются более результативными у невротиков. При депрессиях отмечается повышенная потребность больных в зависимости.

Директивность, готовность психиатра к почти постоянному пребыванию рядом с пациентом, формирование положительного эмоционального контакта является часто гарантией сохранения жизни депрессивного больного. По мере уменьшения степени депрессии следует постепенно уменьшать и зависимость больного, переходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.

Отражение — возвращение пациенту его высказываний (вопросов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: “Я могу сейчас уйти из больницы?” — врач: “Судите сами, будет ли это целесообразно и возможно именно сейчас”. Или в ответ на агрессивное высказывание пациента: “Я хотел бы убить Вас за это” врач спрашивает:

“То, что я говорю, вызывает у Вас гнев?”. Если пациент передает важные мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: “Вы считаете (чувствуете), что...”.

Отражение, как форма реагирования, дает возможность больному точнее осознать сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу собственных высказываний и одновременно означает, что его высказывания являются серьезными и стоящими размышления.

Прояснение (кларификация) — прием, который определяется как попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет высказывания больного начиная со слов: “Я понял, что...”, “Из вашего высказывания вытекает, что...”. Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

Приближение к действительности — это форма реагирования врача на обманы восприятия у больных, бредовые построения. Врач сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: “Я не вижу в этой комнате никого”, “Я не заметил того, что кто-то к Вам плохо относится” и т.п. Иногда предлагается оценивать бредовые высказывания как символические, отражающие соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач отвечает: “Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей”.

Особенности контакта с больными в клинике неврозов Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у полностью здоровой личности Обычные же психотравмирующие ситуации носят “медленный” характер и декомпенсируют психику постепенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов, например, возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактерический, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, переоценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане психической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного стереотипа (“боевого крещения”) — начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Первым этапом дезадаптации психики является появление “проблемных жалоб” Они отражают социальную сторону ситуации больные жалуются на производственные конфликты, семейные неурядицы, но главное — жалоб на свое здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой психической дезадаптации, за ним следует этап патологической психической дезадаптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз.

При длительности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как невротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит название невротического развития.

Невроз — функциональное расстройство центральной нервной системы. Его причина — психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приводят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротизации разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенности в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактивным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в частности директивно-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отношения и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорганизацию личности (Мясищев В.Н., 1973).

Особенности контакта с больным в стоматологической клинике Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным и отрицательным аффектом.

Вмешательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы и хотя не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зонах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просветительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанный со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненные и даже агрессивные.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стоматологу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы.

Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глубины души, или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии врача — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосознаваемыми страхами и не переработанными конфликтами, а также пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности во время санитарно–просветительной работы с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные проблемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли, и которой они не могут сопротивляться безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в результате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме того уже сейчас не вызывает сомнения факты говорящие о психосоматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно ориентированной на технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нарушениями между матерью и ребенком.

В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят “спилить острые углы на зубах”, просят удалить “мешающие” при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, “тусклость” настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными больными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4-х личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

Больные с преимущественно истерической структурой представляют источник наиболее острых трудностей. их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивостей, как, например страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зуб для них имеет повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения.

Решающим здесь должно являться то, что больной должен восприниматься как личность, а не случай.

Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное “психологическое питание” в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью.

Реакции больных на повреждения лица. Значительно тяжелее, чем травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впечатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе. Лицо связано с эмоциональной сферой и разрушение этой связи приводит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с повреждениями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становятся чувствительными к высказываниям окружающих, развивается подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные расстройства настроения — депрессии, нередки попытки на самоубийство. Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологического развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с переходом в паранояльность). Не следует забывать, что после оперативных вмешательств на лице, больного следует специально готовить к “первому взгляду на себя в зеркало”.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА В МЕДИЦИНЕ Очень важно взаимодействие врача с психологом на протяжении всей работы с больным человеком. Как правило, психолог мыслит нематериальными категориями, но он способен сблизить свои профессиональные позиции с профессиональными позициями врача. Его главной задачей является осуществление мер, препятствующих подходу к больному как к практически обезличенному функциональному объекту врачебного воздействия, а также проведение совместно с врачом психогигиенических и психопрофилактических мероприятий.

Одним из основных аспектов деятельности клинического психолога в медицинских учреждениях является его участие в диагностическом процессе, использование результатов психологических исследований для уточнения роли психического фактора в механизмах различных заболеваний, их течении, компенсации и декомпенсации.

В психиатрических клиниках повседневная деятельность клинического психолога заключается в участии в диагностике неврозов и других пограничных нервно–психических состояний, шизофрении, органических заболеваний мозга и других болезней. В психиатрической практике нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между неврозами и органическими заболеваниями мозга или шизофренией. Изменения в познавательной деятельности, эмоциональные расстройства могут выявляться в психологическом эксперименте раньше и более отчетливо, чем в обычной клинической беседе.

Особенно велика роль клинического психолога в диагностике неврозов, составлении плана психотерапевтических мероприятий и его осуществлении.

Схематично особенности психологического исследования могут быть представлены следующим образом (по Карвасарскому Б.Д.):

• изучение личности больного и его системы жизненных отношений;

• выявление зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического психологического конфликта;

• характеристика основных психических процессов и состояний.

В соматической клинике психологическое исследование направлено на изучение особенностей личности больного, определение внутренней картины болезни, характеристику психических процессов (их сохранность или возможные нарушения).

Очень велика роль клинического психолога в осуществлении различного вида экспертиз. Основным содержанием экспертного психологического заключения является качественный анализ изменений психической деятельности испытуемого.

Важно подчеркнуть, что экспертную психологическую практику характеризует целостный подход, когда анализируются все психологические особенности испытуемого (психические процессы, интеллект, личность и т.п.).

Ситуация врачебно–трудовой экспертизы значительно отличается от обычной лечебно–диагностической ситуации “врач–больной”. Здесь клиническому психологу следует всегда учитывать установку индивида, проходящего экспертизу, а также позиции самого эксперта и особенности контакта с больным при вынесении экспертного заключения.

При проведении судебно–психологической экспертизы клинический психолог уже выступает в самостоятельной роли эксперта. Возможность такой экспертизы заложена и в законодательно изложенной “формуле невменяемости”, включающей два критерия: медицинский (биологический) и юридический (психологический).

Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с теми вопросами, которые решаются им в детских и подростковых психоневрологических учреждениях — поиск причин неуспеваемости ребенка (отставание в психическом развитии, астенизация, психическое заболевание, педагогическая запущенность и т.п.).

Сейчас психологом, работающим в системе здравоохранения, решается масса задач оказания и психологической помощи в форме психологического консультирования, психологической коррекции или собственно психотерапии.

Клинический психолог принимает участие совместно с врачом в проведении практически всех лечебных мероприятий как в клиниках психиатрического, так и соматического профиля.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных как с личностью врача, так и с личностью больного, а также в связи с применяемыми терапевтическими методами.

Требования к личностным качествам врача определяются спецификой врачебной профессии. Кроме профессиональной квалификации к личности врача предъявляются особые качества, описанные еще Гиппократом в его знаменитой “клятве”, которую давали люди, посвятившие себя врачеванию (гуманистические начала, умение хранить врачебную тайну, общая и профессиональная культура врача). Современные требования к личности врача, его внешнему облику и поведению оформлены в специальном учении — медицинской деонтологии и этике. В настоящее время большое внимание уделяется профилактике последствий специфических вредностей врачебной профессии — профессиональной личностной деформации, синдрому хронической усталости и синдрому “эмоционального выгорания”.

При изучении у больных их образов “идеального врача” выделено ряд факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и больного. Однако среди них более значимыми оказываются также личностно–характерологические качества врача, его эмпатийность. При описании личности больного в аспекте его контактности с врачом подчеркивается, что больной, как правило, имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. В то время как врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.

Практически любая встреча врача с больным, даже если она предпринимается с диагностической целью, важна для установления оптимального психологического контакта, несет в себе психотерапевтический потенциал. При этом подчеркивается, что врач должен владеть техниками как активного слушания больного, так и техниками убеждения. Врач также должен помнить, что он сам является источником невербальной информации для больного о его болезни, как жесты и мимика самого больного могут служить важным источником информации для врача о психологическом состоянии пациента.

Большое значение в повседневной работе врача придается его беседам с больным. Любая беседа должна быть структурирована и заключаться подведением итогов. Любая беседа несет в себе как познавательный, так и эмоциональный аспекты. При построении познавательного аспекта беседы врачу важно знать характер “масштаба переживаний” своей болезни пациентом. Только с учетом этого и особенностей личности больного врач передает максимально доступно и правдиво пациенту свое видение и понимание болезни. Устранение дефицита информации о болезни — важнейший компонент малой повседневной психотерапии лечащего врача по Вотчалу. Основу эмоционального аспекта беседы составляет атмосфера доверительности и эмпатийности контакта с больным. При этом следует помнить об эффектах “переноса” и “контрпереноса” определенных эмоций и чувств участниками диалога друг на друга. Эти неоосознаваемые процессы были описаны еще в психоанализе.

С точки зрения активности врача и степени участия больного в лечебном процессе выделяют две основные формы взаимодействия врача с больным — руководство и сотрудничество. Подчеркивается, что более активная, руководящая позиция врача более уместна в острый период болезни. По мере выздоровления роль партнерских взаимоотношений с более активным участием самого больного в лечебном процессе должна соответственно нарастать. На особенности психологического контакта и построения взаимоотношений врача с больным существенное влияние оказывает характер самой болезни. Существуют определенные особенности контакта с больными, которые лечатся в терапевтической, хирургической, психиатрической и других клиниках.

Вопросы для самопроверки 1. Из каких главных компонентов складываются психологические аспекты повседневной деятельности врача любой специальности?

2. Почему к личности медицинского работника предъявляются особые требования? Каковы главные особенности требований к личности врача?

3. В чем отличия “профессиональной деформации” от синдрома “эмоционального сгорания” у медицинских работников?

4. Как проявляется синдром хронической усталости у медицинских работников?

Каковы основные пути его профилактики?

5. Какие типы представлений об образе “идеального” лечащего врача предпочитают больные страдающие неврозами (истероневроз, фобический невроз, неврастения)?

6. Каковы особенности контакта с больными с различными личностными особенностями по фактору экстра– и интроверсии, другими характерологическими акцентуациями?

7. В чем различия оценочного и безоценочного слушания больного? Что собой представляет “бессловесное общение”?

8. Перечислите основные техники убеждения? Что следует делать врачу, втянутому в конфликтный спор?

9. Перечислите пять основных компонентов любой беседы с больным? Почему в любой беседе с больным необходимо выделять ее познавательный и эмоциональный аспекты?

10. Что собой представляет “невроз переноса” и как он используется психоаналитиками в терапевтических целях?

11. Меняются ли основные формы взаимодействия между врачом и больным (руководство или партнерство) в динамике лечебного процесса?

12. Каковы особенности психологического контакта с больными, которые лечатся в разных клиниках? Как характер заболевания влияет на психологический контакт с больным и стиль взаимоотношений врача и больного?

ГЛАВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ СООТНОШЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Оказание психологической помощи — одна из наиболее значимых проблем в клинической психологии. Она необходима здоровым людям (клиенты) с разнообразными житейскими проблемами, находящихся в кризисном состоянии, а также больным (пациентам) с различными психическими и соматическими заболеваниями, имеющими психологические проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также характерологические и личностные отклонения.

Психологическая помощь — область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологической компетентности людей. Она может адресовываться как отдельному субъекту, так и группе, организации.

В клинической психологии психологическая помощь включает предоставление человеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления у него психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для повышения порога фрустрационной толерантности, формирования стрессо– и неврозоустойчивости.

Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются психологическое консультирование, психологическая коррекция (психокоррекция) и психотерапия. Все они направлены на различные стороны личности, но различаются по целям и способам воздействия. Все виды психологической помощи могут применяться раздельно и в сочетании.

Психологическое консультирование — главной целью его является научно организованное информирование клиента (пациента) о его психологических проблемах с учетом его личностных ценностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь (принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей).

Консультирование помогает человеку выбирать и действовать по своему усмотрению, помогает обучаться новому поведению, способствует развитию личности. В консультировании акцентируется ответственность клиента, т.е.

признается, что независимый, ответственный индивид способен в соответствующих обстоятельствах принимать самостоятельные решения, а консультант создает условия, которые поощряют волевое поведение клиента (Кочюнас Р., 1999).

От классической психотерапии психологическое консультирование отличает отказ от концепции болезни, при этом основное внимание уделяется ситуации и личностным ресурсам клиента по ее преодолению. От обучения консультативную психологию отличает придание значения не столько знаниям, которые сообщаются пациенту в ходе консультативных встреч, сколько особым взаимоотношениям между консультантом и клиентом, порождающим у последнего дополнительные возможности самостоятельного преодоления трудностей. Однако между этими тремя областями жестких границ нет — модели обучения, консультирования и психотерапии взаимообогащают друг друга.

Консультирование в большей степени ориентируется на психологическое воздействие, т.к. учитывает цели пациента. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индивида, расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей, внутриличностных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации.

Основным методом психологического консультирования является интервью.

Психолог–консультант не занимается постановкой диагноза, он анализирует ситуацию клиента с целью создания для него альтернативных вариантов действий, переживаний, чувств, мыслей, целей и т.п. Тема интервью задается клиентом всегда в определенном индивидуальном контексте (например, переживание своей родительской некомпетентности может подаваться в условиях неполной семьи, повторного брака или человеком с правами попечителя, а не родителя). Не только объективные данные о контексте, но и отношение к ним клиента являются важной составной частью заявленной темы (Абрамова Г.С., 1994). Обычно описывается пяти–шаговая модель процесса интервью.

На первой стадии интервью — структурирования, достижения взаимопонимания (ее часто маркируют словом: “Привет”!) психолог решает проблемы установления контакта.

Эта стадия интервью заканчивается, когда достигнуто соответствие психолога и клиента, которое кратко можно выразить в следующей формулировке: “Я его чувствую, понимаю” (Психолог), “Меня слушают, я доверяю этому человеку” (Клиент).

Вторая стадия (маркировка — “В чем проблема?”) обычно начинается с уточнения контекста темы, происходит выделение проблемы, решается вопрос о потенциальных возможностях клиента в ее решении.

На третьей стадии интервью уточняется желаемый для клиента результат разрешения проблемы: “Чего вы хотите добиться?”. Психолог помогает клиенту определить свой идеал, обсуждается также вопрос о том, что произойдет, когда желаемый результат будет достигнут.

Четвертая стадия заключается в выработке альтернативных решений — “Что мы еще можем сделать по этому поводу?”. Эта стадия может быть самой длительной, особенно при ригидности клиента в выборе альтернатив. Психолог должен учитывать, что верное для него решение может быть неверным для клиента, а для некоторых из них нужны просто четкие директивные рекомендации.

Пятая стадия интервью — обобщение предыдущих этапов, переход от обучения к действию Маркировка этапа — “Вы будете делать это?”.

Психологическая коррекция (психокоррекция) — понимается как деятельность специалиста по исправлению (корректировке) тех особенностей личности, психического развития клиента, которые не являются оптимальными для него. Ее целью является выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной для сохранения здоровья и психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Методы коррекции, как и психологического консультирования, многообразны, выбор их зависит от того, к какой школе принадлежит психолог (подходы:

поведенческий, психоаналитический, экзистенциально–гуманистический, когнитивный, деятельностный, трансперсональный и другие).

Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что обычно связано с не способностью человека самостоятельно (даже при приобретении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики.

В зарубежной литературе вместо понятия “психологическая коррекция” предпочитают пользоваться термином “психологическое вмешательство”. Термин “психологическая коррекция” получил распространение в начале 70–х годов 20 в., когда психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой.

Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина “психологическая коррекция” в определенной степени было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией (Карвасарский Б.Д., 2000). По вопросу соотношения понятий “психотерапия” и “психологическая коррекция” существуют две основные точки зрения. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих понятий, а другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция призвана решать первоочередно задачи психопрофилактики на всех ее этапах (в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики).

Психотерапия — в узком понимании термина является системой комплексного лечебного вербального и невербального воздействия на эмоции, суждения, самосознание человека при различных заболеваниях (психических, нервных, психосоматических). Основной своей задачей психотерапия ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

В широком понимании психотерапия рассматривается как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и миром в настоящем (Макаров В.В., 1999). Такое широкое понимание психотерапии по сути выводит ее за рамки только медицинской деятельности, применимо к различным видам психологической помощи и может обеспечить ее развитие в различных направлениях.

Отличия различных видов психологической помощи (по Менделевич В.Д., 1998) Тема Психологическое Психокоррекция Психотерапия консультирование Объект Клиент, пациент Клиент, пациент Пациент Воздействия Предмет Проблема, Проблема, Психопатологические индивидуально- характерологические симптомы и синдромы, психологические девиации и личностные характерологические особенности аномалии девиации и личностные аномалии Способ Информирование, Тренинг Активное воздействие обучение (терапия) различными способами Позиция Активная, ответственен Пассивная, не Чаще пассивная, не Клиента за результат ответственен за результат ответственен за результат Цель Формирование Формирование навыков Купирование Воздействия личностной позиции психологической психопатологической компенсации симптоматики Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая патология (но не психотические расстройства) и психологические проблемы как соматически здорового, так и боль ного человека. При этом клинический психолог, имеющий специальную подготовку, может оказывать психологическое воздействие, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества Клинический психолог, вправе при этом применять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию), поскольку все они включают в себя эти способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, хотя и представлены в них они по–разному (Абрамова Г.С., 1996)..

Воздействие в процессе оказания психологической помощи — изменение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает ценность другого человека как меру изменении психической реальности.

Манипулирование — изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предполагает скрытое или явное обесценивание человека, своеобразное “прибирание его к рукам” манипулятора, “помыкание” им, производимое настолько искусно, что у человека создается впечатление, будто он самостоятельно управляет своим поведением (Доценко Е.Л., 1996).

Управление — изменение психической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида возможности адекватной саморегу ляции, к примеру, при патологии характера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальным или волевых.

В психотерапии обычно имеет место стремление к глубокому анализу проблем пациента с ориентацией на бессознательные процессы, структурную перестройку личности. Традиционно считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача–психиатра в силу того, что, с одной стороны, она ориентируется на симптомы и синдромы (т.е. болезненные проявления психической деятельности), а с другой, в связи с возможностью развития неблагоприятных последствий для соматического и психического здоровья при оказании психологической помощи больным лицам.

В России Министерством здравоохранения (Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач–психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии. В медицинской общественности нашей последнее время дискутируется вопрос о необходимости принятия специального Закона о психотерапии, который в ряде стран уже принят (Германия). При этом обсуждается возможность наделения правом использования некотоых видов психотерапевтической помощи не только врачами, но и клиническими психологами и социальными работниками службы здравоохранения.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологическое консультирование и психокоррекция, которые либо полностью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья человека.

Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения показаний и противопо казаний. Другими словами психотерапевт должен учитывать целую гамму особен ностей при назначении психотерапии — от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья человека не имеет прин ципиального значения для оказания данного вида психологической помощи.

Консультирование ориентировано в основном на ситуационные проблемы, решаемые на уровне сознания, оно апеллирует к здоровым сторонам личности.

Психокоррекция в этом отношении занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физическое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья Следовательно, при проведении некоторых психокоррекционных мероприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (Менделевич В.Д., 1998).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В медицине психотерапия рассматривается как общемедицинская дисциплина, ее методы используются для лечения и профилактики не только нервно– психических, но и многих соматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia — лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного.

В узко медицинском смысле понятие психотерапия рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связывается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда и быта людей, профилактике психотравмирующих факторов и т.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет.

Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические.

Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксация и другие) ориентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и ключевых, симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения.

Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно–психологические механизмы являются ведущими в возникновении и сохранении болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматические и другие расстройства.

Следует отметить, что сам термин “психотерапия” имеет неоднозначное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений.

Это связано с тем, что психотерапия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и практики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты.

Содержательно методы психотерапевтического воздействия, основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологи и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влияния, приводящее в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концепциях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии проявляется в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использоваться во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психотерапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно–психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, естественно, может приводить и к конструктивным изменениям первичной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболевания или овладение навыками контроля над физиологическими функциями, но и на активизацию различных сфер личностного функционирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активизацию когнитивного компонента личности относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и предполагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии центрированной на эмоционально–волевой сфере личности относятся различные варианты катарсической психотерапии и внушения (суггестии).

Катарсическая психотерапия используется для эмоционального отреагирования и нейтрализации (“катарсис”, “абреакция”) психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психотравмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным погружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапного приближения к ней (десенсибилизация). “Погружение” в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем направления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, легкого гипноза и самогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнушение. При внушении подаваемая психотерапевтом информация воспринимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно–психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующем состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение получил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857–1926). Больному при этом предлагаются несколько раз в день внушать себе лечебные формулы типа — “с каждым днем мне становиться все лучше и лучше”. Куэ также показал целесообразность положительного самовнушения (“я здоров”) взамен отрицательного (“я не болен”). Самовнушение является важным механизмом лечебного действия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг БОС (биологическая обратная связь), техники нейролингвистического программирования и другие.

Гипноз (от греч. hypnos — сон). Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е годы XVIII в.). Термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом (Braid). Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей — от нейрофизиологии сна (Павлов И.П.) до психоанализа (Фрейд З.) и мистики.

Гипноз подразделяется на стадии. Причем разные авторы предлагают различное число стадий — от 3-х до 12-ти. В практике получила распространение классификация стадий гипноза, предложенная А. Форелем в 1928 году:

1) сонливость (сомоноленция) с чувством расслабленности и дремоты, может открыть глаза;

2) гипотаксия — глубокое мышечное расслабление, не может открыть глаза, возможно вызывание каталепсии (восковидная гибкость мышц);

3) сомнамбулизм — посторонние раздражители не воспринимаются (кроме голоса терапевта), кроме каталепсии можно внушать сновидения и галлюцинации, анестезию, изменять параметры идентичности, возможны постгипнотические внушения.

Гипнотическое состояние можно использовать как собственно лечебное средство (гипноз–отдых).

Пациент как бы сам “наполняет” это состояние своим содержанием или воспринимает его как “чудо”.

Здесь гипнотерапия заметно связана с информированностью человека об этом методе, установкой на лечение и внутренней картиной ожидаемого эффекта.

Гипноз Много чаще гипноз используется как техника, Месмер Франц Антон значительно расширяющая возможности суггестии, а также позволяющая расширить возможности терапевтической коммуникации (работа с вытесненным, сублимированным или отвергаемым переживанием, подсознанием). Эффективность гипнотерапии в этом случае простирается от симптоматического до патогенетического — в зависимости от целей и характера проводимой в гипнотическом состоянии и после него психотерапевтической работы.

Эриксонианский гипноз. Метод разработан М. Эриксоном (1901–1980) и заключается в особой технике недирективной гипнотизации, использующей язык образов в системе широкого круга лингвистических, невербальных и режиссерских приемов. По мнению Эриксона при гипнотизации важен не столько монотонный раздражитель или фиксация взора на блестящем шарике, сколько образное представление о них. Лечебные формулировки, в отличие от классического гипноза, здесь более расплывчатые, но с высокой разрешающей возможностью подключения самого пациента для “самодеятельности”, активизации его собственных саногенных ресурсов.

Опыт Эриксона послужил одной из основных баз для разработки ряда направлений так называемой “новой волны” в психотерапии 1970–1980 годов: нейролингвистического программирования — НЛП (Бендлер Р., Гриндер Дж.) и позитивной психотерапии (Пезешкиан Н., Пезешкиан Х.).

Нейролингвистическое программирование — это своеобразная психотерапевтическая система, позволяющая посредством слова программировать себя и затем изменять эти программы. Здесь уместна аналогия с компьютером, начиненным различным программным обеспечением. Для человека, помимо генетического программирования, формирование различных поведенческих стереотипов осуществляется условиями внешней среды, в том числе внушениями значимых лиц, а также самопрограммированием, особенно после переживания стрессовых ситуаций.

Социально незрелый или больной человек для каждой ситуации имеет лишь одну и часто неадаптивную программу–стратегию поведения, а социально зрелый — две, три.

Чем больше стратегий, тем больше выбор и лучше адаптация. Техники НЛП (метод “якоря”, визуально–кинестетическая диссоциациация, рефрейминг, терапевтическая метафора и другие) позволяют не только менять неадаптивные поведенческие программы, но показать человеку новые и осуществлять возможность их выбора.

Ряд психотерапевтов полагают, что НЛП является предельно манипулятивной, а потому “опасной” методикой. В действительности же НЛП не является методикой, а представляет собой новую методологию, эффективную при построении любых видов психотерапии. Базовым положением НЛП, как методологии, является утверждение о наличии у человека скрытых, неиспользуемых психических ресурсов. Задача терапевта обеспечить доступ пациента к этим скрытым ресурсам, а для этого нужно извлечь их из подсознания, показать их пациенту и научить ими пользоваться. Для этого в НЛП созданы и как бы предельно сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуют в той или иной форме при любой психотерапии.

Позитивная психотерапия — синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Позитивная психотерапия исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявления односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. В работе с пациентом важны три главных принципа: надежд, баланса (гармонизации) и консультирования. Они же соответствуют и трем этапам работы с пациентом.

На первом этапе важны: 1) позитивная интерпретация проблем пациента (например, нервная анорексия — проявление способности терпеть ограничения или сопереживать с голодающими всего мира и т.п.);

2) расширение представлений пациента посредством знакомства с отношением к этим проблемам, порой прямо противоположным, в других культурах (транскультуральный подход);

3) использование притчей и анекдотов с психотерапевтическим радикалом.

На втором этапе осуществляется гармонизация жизни пациента, за счет распределения его энергии по 4-м основным жизненным сферам: телесной (еда, сон, секс, забота о внешности и пр.), ментальной (удовлетворение познавательных, профессиональных потребностей), социально-коммуникативной (общение) и духовной (мировоззренческие и религиозные интересы). В идеале на каждую сферу выделяется 25% жизненной энергии. Реальное распределение выявляется в беседе и с помощью неформализированного теста. Дисбаланс служит предметом обсуждения с психотерапевтом, прорабатываются при этом и актуальные конфликты.

На третьем этапе осуществляется передача пациенту функций психотерапевта “для себя” (аутопсихотерапия), что вполне соответствует принципам психологического консультирования.

Аутогенная тренировка. Создателем метода считается немецкий врач–дерматолог и психотерапевт Иганес Генрих Шульц. В 1932 году им написана монография “Аутогенная тренировка — сосредоточенное самораслабление”, которая еще при жизни ученого была переиздана 13 раз. Предложенная Шульцем методика аутогенной тренировки, в отличие от ее многочисленных модификаций, называется классической и делится на две ступени: 1–я, или начальная (АТ-1) и 2–я, или высшая (АТ-2). Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9–12 месяцев.

В АТ-1 осуществляется направленное сосредоточение внимания на ощущениях расслабленности, тяжести и тепла во всем теле с мысленным повторением формул, усиливающих эти ощущения, а также формул спокойствия. Сеансы самовнушения не превышают 1–3 минуты и проводятся 3–4 раза в день. На освоение каждого упражнения требуется примерно 10–15 дней. В первые три месяца необходимо овладеть 6-ю упражнениями АТ-1:

1) вызывание ощущения тяжести последовательно в руках, ногах и во всем теле (с формулами самовнушения: один раз — “Я совершенно спокоен”, шесть раз — “моя левая\правая рука тяжелая”, один раз — “я спокоен”);

2) вызывание ощущения тепла последовательно в руках, ногах и во всем теле (с формулами самовнушения: один раз — “Я спокоен”, один раз — “тело тяжелое”, шесть раз — “моя левая\правая рука теплая”);

3) освоение регуляции ритма сердечной деятельности (основная формула: “Мое сердце бьется спокойно, мощно и ритмично”);

4) регуляция дыхания (основная формула: “Я дышу спокойно, глубоко и равномерно”);

5) влияние на органы брюшной полости (основная формула: “Солнечное сплетение теплое… оно излучает тепло”);

6) вызывание ощущения прохлады в области лба (основная формула: “Мой лоб прохладен”);

Остальные 6–9 месяцев отводятся на освоение 7-и упражнений АТ-2.

Продолжительность сеанса здесь несколько больше, но не превышает 30 минут. Сначала выполняются первые шесть упражнений, а затем на фоне общего расслабления и ощущений тепла проводится тренировка воображения (особенно визуализации представлений) и тренировка нейтрализации аффективных переживаний. В основе всех упражнений АТ-2 лежит медитация:

1) медитация на цвете через образы цветных предметов (визуализация цвета “зеленого луга”, “синего цветка” и т.п.);

2) медитация на образе цвета с тренировкой ассоциации этого цвета с внутренним его эмоциональным ощущением (например, фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль или тревога и т.п.);

3) медитация на образе реального предмета (визуализация цветка, вазы, человека и т.п.);

4) медитация на абстрактной идее (визуализация через образ таких понятий как свобода, надежда, радость, любовь и т.п.);

5) медитация на эмоциональном состоянии (воображение моря или гор с активным сосредоточением на собственных эмоциях при их “созерцании”);

6) медитация на человеке — сначала незнакомом, а затем хорошо знакомом (задача — научиться “освобождаться” от субъективных установок и эмоций к нему, воспринимать его “нейтрально”);

7) медитация на образе “ответа бессознательного” (получить спонтанный “ответ” из глубин “Я” в виде образа на вопросы к себе типа: “Что я хочу от жизни?”, “В чем мои главные проблемы?” и т.п.).

Все упражнения АТ выполняются сидя (поза “кучера”) или лежа. Обращается внимание на необходимость брюшного дыхания, расслабленность мышц лица (“маска релаксации”). Эффективность аутотренинга связывают с психотерапевтическими лечебными эффектами самовнушения и с физиологическими реакциями снижения тонуса непроизвольной гладкой мускулатуры (с расширением сосудов), которые возникают при релаксации произвольных мышц.

Существует много модификаций АТ. Модификация Клейнзорге–Клюмбиеса, ориентирована на “тренировку” внутренних органов с упражнениями “покой”, “сосуды”, “сердце”, “легкие”, “живот”, “голова”.

Психотоническая тренировка по Мировскому–Шогаму ориентирована на тонизацию и стимуляцию организма, что полезно при гипотонической болезни и общей астении.

Релаксирующий этап здесь сокращен, а формулы самовнушения включают фразы об упругости мышц и тела, освежающем холодном душе и т.п.

Введение в методику АТ тонизирующих упражнений способствовало широкому ее применению в спортивной практике, где появились такие понятия как “психомышечная подготовка”, “эмоционально–волевая подготовка”, “психосоматическая гимнастика” и другие.

Патогенетическая психотерапия. Принятое в медицине определение психотерапии, характеризующие ее как группу лечебных методов психологического воздействия на психику и через нее на весь организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской практики в целом, представление о приписывании врачу роли активного начала, т.е. субъекта начинающего и осуществляющего весь лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного объекта, реципиента. Подобный субъект–объектный подход имеет место и в определениях психотерапии, возникших в русле психологии, где психотерапия также понимается как психологическое воздействие, основанное на природе общения и направленное на психические процессы или психические состояния человека, которые возникли в силу психологических причин, однако не имеющие однозначного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на недостаточность такого субъект–объектного подхода к определению психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психотерапевта, оказывающего некое “воздействие” на пациента. Вероятно это не так уже хотя бы потому, что именно пациент является инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратился к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в последующем также зависит от пациента — его желания и способности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддерживать с ним контакт на протяжении всего курса лечения (Калмыкова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий психотерапевтической практики. Однако задача определения психотерапии, психотерапевтического процесса и его сути не является простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенетической, каузальной. Так американский исследователь, автор многих методологических трудов Х. Страпп (Strupp., 1978), на определенном этапе приходит к такому определению: “В самом широком смысле мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека, который сознает, что ему необходима некая помощь;

специалиста, который готов оказать ему эту помощь;

и серию межличностных взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, которые направлены на осуществление желательных изменений в чувствах и поведении пациента”.

Очевидно, что и это определение всего лишь формальное описание участников и событий психотерапевтического взаимодействия, равно приложимое к любому типу и направлению психотерапии. Все попытки уточнить его неизбежно влекут употребление какой–либо конкретной терминологии той или иной психотерапевтической школы или направления психотерапии, их теоретической ориентации. Более конкретное определение психотерапии с необходимостью будет включать в себя представление о целях и способах лечения (1), а отсюда представление как о личности в целом (2), т.е. ее идеальном, “нормативном” или “здоровом” устройстве, так представление о патологии (3), т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее внимание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты (Калмыкова Е.С., 1992):

1) методологические и методические проблемы изучения психотерапии;

2) процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения психотерапевта и пациента, их взаимодействие);

3) использование различных техник;

4) психотерапия различных нозологических групп пациентов (возможности изучения, оценка эффективности и др.).

Многочисленные исследования, посвященные оценке эффективности психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая–либо школа психотерапии приносит лучшие результаты, чем любая другая. Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдаленные результаты лечения имеют место при использовании патогенетических психотерапевтических методов по сравнению с симптоматическими.

В психологии существует множество теорий личности, которые по разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы, которые основаны на соответствующих теории поведенческих моделях. За рубежом наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое, гуманистическое (феноменологическое) и бихевиористкое. В рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследующей таблице (по Karasu Т.В., 1977).

Различия психотерапевтических подходов Тема Психодинамический Поведенческий Феноменологический подход Подход подход Природа Движется Продукт социального Имеет свободную волю личности сексуальными и научения и и способность к агрессивными обуславливания;

ведет самоопределению и инстинктами себя на основании самоактуализации.

прошлого опыта.

Основная Сексуальное Тревога Психическое проблема подавление отчуждение Концепция Конфликты в Приобретенные Экзистенциальное патологии инстинктивной сфере: стереотипы поведения отчуждение: утрата бессознательные возможностей, детские либидозные расщепление “Я”, влечения потеря аутентичности (рассогласование между мыслями, чувствами и поведением) Вид изменения Глубинный инсайт: Прямое научение: Непосредственное понимание раннего поведение в текущем переживание:

прошлого настоящем, т.е. ощущение или чувство действие или действие в в данный момент воображении Временной Исторический: Неисторический: Отсутствие историзма:

подход и субъективное прошлое объективное настоящее феноменологический “фокус” момент (“здесь и сейчас”) Задачи Понять бессознательное Программировать, Взаимодействие в терапевта психическое подкреплять, подавлять атмосфере взаимного содержание и его или формировать принятия, историческое, скрытое специфические способствующей значение поведенческие реакции самовыражению (от для устранения тревоги физического до душевного) Основные Интерпретация. Обуславливание: “Энкаунтер” техники Материал: свободные систематическая (“встреча”): равное ассоциации, десенсибилизация, участие в диалоге, сновидения, обыденное позитивное и эксперименты или поведение, перенос и негативное игры, драматизация или сопротивление подкрепление, разыгрывание чувств моделирование поведения Роль терапевта Нейтральная. Помогает Учитель (тренер). Фасилиатор пациенту исследовать Помогает пациенту (ускоритель) роста значение свободных заменять дезадаптивное личности.

ассоциаций и другого поведение на материала адаптивное. Активный, бессознательного ориентированный на действие.

Характер связи Трансфертная и Реальная, но Реальная и между первостепенная для второстепенная для первостепенная для терапевтом и лечебного процесса: лечения: лечения, реальные пациентом нереальные взаимоотношения взаимоотношения.

взаимоотношения отсутствуют.

Лечебная Медицинская: врач— Образовательная: Экзистенциальная:

модель пациент. Авторитарная. преподаватель— общение двух равных Терапевтический союз. ученик. Авторитарная. людей. Эгалитарная Учебный союз. (равноправная).

Человеческий союз.

В нашей стране на становление психотерапии существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная на основе “психологии отношений” В.Н. Мясищева (1893–1973). Ее дальнейшая разработка в русле личностно–ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществлялась в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Карвасарским Б.Д., Исуриной Г.Л., Ташлыковым В.А.

и др. Ее становление как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и включает в себя:

1) концепцию личности, как систему отношений индивида с окружающей средой;

2) концепцию невроза, как психогенного заболевания, обусловленного нарушениями значимых отношений личности;

3) систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью которой является достижение позитивных личностных сдвигов за счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ Основано на теории З. Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им. Человек может прийти в конфликт с многочисленными социальными ограничениями и табу–запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализованных детских желаниях и проявляются как болезненные симптомы, а также содействовать развитию более разумных, присущих взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ.. При психоаналитическом лечении производится поиск очага скрытого напряжения (его вспоминание), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную форму — вербализация), переоценка (изменение системы установок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимостью и забывание (ликвидация очага напряжения). “Вспоминание” вытесненного в бессознательное, введение скрытой проблемы в зону осознания позволяет выработать алгоритм преодоления возникших трудностей. Сам Фрейд кратко сформулировал цель психоаналитеческой терапии известным утверждением — “Где было Id должно стать Ego”.

Пациент посещает врача 3-5 раз в неделю в течение ряда лет, каждый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушетке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализируемый старается говорить свободно, без ограничений все, что ему приходит в голову в виде свободных ассоциаций, для того чтобы аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых истоков.

Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик использует интерпретацию и уточнение, с тем чтобы помочь пациенту осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется стабильность терапевтического сотрудничества и психологическая заинтересованность в результатах. Он также должен в состоянии перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологических срывов, импульсивности и регрессии.

Психоаналитическая психотерапия. Имеет менее интенсивный характер в отличие от классической аналитической терапии и может проводится в форме или экспрессивной психотерапии, ориентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отношений, которая направлена на психологическую поддержку пациента в сложных психологических ситуациях. Сеансы терапии проводятся 1– раза в неделю, пациенты сидят лицом к психотерапевту. Цели терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повседневную реальность и меньшее значение придается развитию трансферных отношений.

Круг показаний для проведения психоаналитической терапии существенно расширен. В частности поддерживающая психотерапия показана пациентам с уязвимой психикой, находящимся в кризисных состояниях, страдающих расстройствами личности и психическими заболеваниями. Эта терапия может продолжаться длительно (годы), особенно в хронических случаях.. Поддержка может иметь форму совета, переубеждения, ограничений, усиления чувства реальности и помощи с формированием социальных навыков.

Кратковременная динамическая психотерапия. При данном варианте число психоаналитических сеансов (обычно 10-40) оговаривается с пациентом до начала лечения. Предварительно избирается и специфическая конфликтная сфера, которая актуальна для пациента и должна быть в центре терапии. Этот вид психотерапии требует от врача большей активности в направлении ассоциаций пациента в сторону конфликтной сферы. К пациенту также предъявляются более высокие требования по поводу заинтересованности его в лечении, способности выдержать психологическое напряжение и усиление тревоги во время терапии. Метод не подходит для пациентов с суицидальными мыслями, проявлениями импульсивности, склонности к психотическим состояниям, злоупотреблению психоактивными веществами.

ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ (ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО–ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ, ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЕ) НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ Это направление менее однородно, существует множество методов и технологий психотерапии в его рамках. Представители гуманистического направления склонны видеть человека существом прирожденно активным, стремящегося к позитивному личностному росту, самоактуализации. Патология понимается ими как уменьшение этих возможностей для самовыражения, подавление внутренних переживаний или потери соответствия (конгруэнтности) им, поэтому все усилия психотерапевта направлены на личностный рост и интеграцию личности пациента, а не просто на лечение болезни.

В гуманистическом направлении можно выделить три основных психотерапевтических подхода:

1. Философско–психологический подход — использует преимущественно экзистенциальные принципы (значение смысла своего существования и возможности самоактуализации) через эмпатическое обращение к другому человеку при проведении терапии. Интеграция “Я” достигается “здесь и теперь” в процессе встреч пациентов с психотерапевтом и взаимного диалога (логотерапия В. Франкла, клиент–центрированная терапия К. Роджерса и др.).

2. Соматический подход — использует невербальные техники интеграции “Я” через тело с помощью сосредоточения внимания на телесных ощущениях, физических и двигательных способах отреагирования чувств и т.п.(гештальт– терапия Ф. Перлса, биоэнергетический анализ Лоуэна и др.) 3. Духовный подход — при “Я”–интеграции предполагает приобщение к духовному, трансперсональному опыту с помощью медитации, других техник “расширения” (трансцендирования) сознания до “космического” уровня (трансцендентальная медитация, психосинтез Р. Ассаджиоли и др.).

Логотерапия (от древнегреч. logos — смысл). Психотерапевтическая система, созданная Frankl V.E. (1966), представляет собой сложную систему экзистенциально философских, психологических и медицинских взглядов на природу и сущность человека., механизмы патологии и пути коррекции аномалий развития личности. Поиск и реализация смысла своей жизни — врожденная мотивационная тенденция каждого человека. Человеческое стремление реализовать смысл своего существования может наталкиваться на препятствия. Сама по себе эта экзистенциальная фрустрация не патогенна, но может привести к ноогенным неврозам, которые коренятся в нравственности человека, конфликтах между внутренними ценностями. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться и психогенными неврозами, стремлением к власти и удовольствиям. В логотерапии для лечения неврозов, порожденных утратой смысла жизни (ноогенный невроз), используется методика сократовского диалога, подталкивающая пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. При навязчивостях и фобиях, когда больные реагируют избегающим поведением (например, не выходят из дома), используется методика пародоксальной интенции. При этом больному предлагают в юмористической форме осуществить то, чего он боится. Это пародоксальное предложение дает возможность занять пациенту отстраненную дистанцию по отношению к своим опасениям, овладеть ситуацией.

Биоэнергетика (телесно–ориентировнная психотерапия). Группа разнообразных психотерапевтических подходов, предполагающих наличие особой субстанции — биологической энергии. Психологическая проблематика также может находить объяснение в нарушениях биоэнергетики организма. В. Райх (1964) полагал, что формирование защитного “мышечного панциря” и “мышечные зажимы” (например, при обиде человек непроизвольно стискивает зубы, меняется дыхание, напрягаются мышцы) являются телесно–энергетическими проявлениями психологических защит. Мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза). А. Лоуэн (1976) распространяет эти объяснительные схемы и на личностные особенности, которые находят свое выражение в позе, жестах и типе телосложения человека. Терапевтический эффект при решении психологической проблематики в телесно–ориентированной психотерапии может достигаться применением методик, ориентированных на работу с телом — физические упражнения, позы, массаж. Освобождение от скованности и “мышечной брони” дает выход сдерживаемых (порой с детства) негативных чувств страха, обиды, гнева, стыда.

Психосинтез. Существует много видов психической деятельности, протекающих независимо от сознания, а также различных аспектов “Я”. В основе психосинтеза лежит сознательное и целенаправленное использование синтезирующей функции “Я”, процессов самоидентификации. Главной целью психосинтеза является гармонизация и объединение в единое целое всех качеств и функций человека, развитие цельной и гармоничной личности. В психосинтезе предлагается система психологического тренинга, направленная на внутреннюю проработку невротических комплексов, ущемленных аффектов. Последовательно осуществляется отработка упражнений на расслабление, сосредоточение, идентификацию и интеграцию субличностей с осознанием “смыслов” бытия, более реалистического восприятия действительности. Упражнения позволяют добиться освобождения от “эмоциональных блокировок”, устранить патологические стереотипы и сформировать новые и более широкие структуры отношений в психике человека. Используется для коррекции невротических и психосоматических нарушений.

Кататимно–имагинативная психотерапия. Метод краткосрочной психотерапии (15-20 сеансов 1-2 раза в неделю) основан на свободном фантазировании в форме образов на заданную тему (“грез наяву” по Leuner H., 1980). Психотерапевт выполняет направляющую и контролирующую функцию, предлагая пациенту темы для кристаллизации его образной фантазии, например лес, подъем в гору, следование вдоль ручья, обследование дома и др. Темы соотносятся с проблематикой личности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского развития. Применяется при терапии неврозов, невротических развитий личности, психосоматических заболеваний.

Голотропная терапия. Лечебный процесс реализуется при целенаправленной трансформации эмоциональных симптомов в комплекс реакций в измененном состоянии сознания (ИСС). Усиленное дыхание, специально подобранная музыка и работа с телом по снятию мышечных блоков используется для достижения выраженных форм ИСС.

Глубинная проработка психических и физических травм, их переживание и визуализация с символическим замещением позволяют осуществить процесс интеграции и адаптации.

Техника сближается с методами биологической терапии, имеет ряд спорных моментов (например, гипервентиляция может приводить к резкому нарушению гомеостаза и провоцировать психопатологические нарушения). Используется при лечении неврозов, аффективных расстройств, психосоматических заболеваний, алкоголизма и др.

ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ Личность, с точки зрения научения, — это тот поведенческий опыт, который человек приобрел в течение жизни. Бихевиориальная терапия также базируется на принципах теории научения, включая выработку оперантного условного рефлекса (Торндайк Е., Скиннер Б.) и условного рефлекса по методу И.П. Павлова. Этот вид терапии основывается на предположении о том, что для дезадаптивных форм поведения не обязательно понимать определяющие его причины. Поведенческая терапия наиболее эффективна при четко определенных, структурированных дезадаптивных поведенческих расстройствах, например, таких, как фобии, компульсивные действия, переедание, табакокурение, заикание или сексуальные дисфункции. При лечении гипертонической болезни, бронхиальной астмы и других болезней, где существенное место в возникновении и проявлениях болезни занимают аффективно–психологические факторы, широко используются поведенческие методы для обеспечения релаксации и снижения усугубляющих эти состояния стрессов.

На первых этапах под термином поведение в бихевиориальной терапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые характеристики. В настоящее время в понятие поведение включаются эмоционально-субъективные, мотивационно–аффективные, когнитивные и вербально–когнитивные проявления.

Попытка учесть эти “промежуточные переменные”, расположенные между стимулом и реакцией в психотерапии привела к созданию в 60–70-х годах методик, получивших название “скрытое кондиционирование” (“скрытое обуславливание”, саморегуляция). Их суть заключается в тренировках мысленного представления пациентом того поведения, которое кажется ему нежелательным. Это помогает ему натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке уменьшить психотравмирующее воздействие ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе.

В поведенче6ской психотерапии широко используются различные формы положительного подкрепления желательного поведения или применения аверсивных (негативных) стимулов для устранения нежелательных поведенческих стереотипов. Желательное поведение пациента (например посещение сеансов групповой терапии при стационарном лечении) вознаграждается различными положительными знаками (снятием каких-либо ограничений, едой и пр.).

Аверсивная терапия сочетанием введения рвотных средств с приемом алкоголя используется для лечения алкоголизма.

При активной психической десенсибилизации пациент с поведением в виде избегания, связанным со специфическими факторами (например, высотой или полетом в самолете), создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов от менее до более пугающих, оставаясь на каждом уровне до тех пор, пока тревога не исчезнет (проведение процедуры в реальной, а не воображаемой ситуации называется градуированной экспозицией). Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

При нагнетании вызывающих тревогу факторов (“наводнение”) пациент непосредственно подвергается воздействию тревожащих факторов, например пребывание на верхнем этаже высокого здания при страхе высоты. В случае, если этот метод основан на противопоставлении воображаемой и реальной ситуации, он называется имплозией. Главным условием терапии является способность пациента выдержать связанную с терапевтическим воздействием тревогу.

Дальнейшее развитие поведенческого направления в психотерапии связано с все большим усилением внимания исследователей к роли в поведении когнитивных промежуточных переменных.

В рационально–эмоциональной (эмотивной) психотерапии Альберта Эллиса (1962) это иррациональные и эмоционально–иррациональные когниции (негативные представления о самом себе, ошибочные ожидания и рассуждения, искажения памяти и т.п.). Автор основывался на идее, что иррациональные представления вызывают эмоциональное страдание и поведенческие проблемы.

Психотерапия в этих случаях направлена на преодоление иррациональности в мышлении за счет использования логики и рациональной аргументации, осознание через “инсайт–техники” связи между жизненными событиями и психологическими реакциями человека.

Аналогично в когнитивной психотерапии Арона Бека (1961, 1976) определяющими являются реалистичные и нереалистичные, т.е. связанные с аберрациями мышления, мысли. Под аберрацией мышления здесь понимаются нарушения на когнитивной стадии обработки информации (обозначение, селекция, интерпретация), которые искажают правильное видение объекта или ситуации.

По мнению А. Бека у человека параллельно с основным потоком ассоциаций существует некая самоследящая система, обеспечивающая непрерывный комментарий того, о чем он думает или испытывает. Мысли, которые связаны с самослежением, возникают быстро, автоматически (“автоматические мысли”) и это подобно рефлексу. За этими автоматическими мыслями часто следует какая-то неприятная эмоция. Этот второй поток мышления имеет отношение скорее к тому, что люди говорят себе, а не к тому, что они могут сказать в разговоре с другим человеком. Если здоровые люди обычно мало обращают внимание на эти явления, то для людей, страдающих депрессией автоматические мысли приобретают крайне неприятное звучание, поглощая массу энергии и отвлекая его внимание от какой-то другой деятельности. Например, когнитивная триада депрессии по Беку включает негативные мнения о себе (типа “Я ничего не стою, никчемный…”), негативное мнение о мире (типа “Мир слишком много требует от меня, жизнь — это сплошное поражение…”) и негативные мнения о будущем (типа “Жизнь всегда будет полна страданий, которые сейчас испытываю…”). Сочетание автоматического мышления и неприятных эмоционально–физических симптомов образуют порочный круг, который поддерживает и усиливает симптомы, приводя к серьезным эмоциональным расстройствам.

В любом случае центром психотерапевтического воздействия в различных вариантах когнитивно–поведенческой психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные, которые могут негативно влиять на эмоциональное благополучие человека, опосредовать многие поведенческие проблемы.

Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством различных личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.

Когнитивная терапия — основана на представлениях, в соответствии с которыми поведение человека определяется мыслями о самом себе и его роли в обществе.

Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, искажениям или ошибкам в мышлении. Терапия направлена на коррекцию когнитивных искажений и являющихся их следствием самозащитных поведенческих установок и стереотипов. Психотерапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои искаженные представления и установки. Посещения врача сочетаются с домашними заданиями. Пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных ситуациях (типа “я несовершенен” или “никому до меня нет дела”) и определить, лежащие в их основе предположения (частично неосознаваемые), которые провоцируют появление негативных установок. Этот способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Например, при депрессиях у человека непроизвольно возникают мысленные искажения, включающие отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпретацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистический взгляд на будущее (депрессивная когнитивная триада). Когнитивная терапия наиболее эффективна при лечении непсихотических депрессий легкой и средней степени. Она может быть также эффективной как вспомогательное средство лечения пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами.

ЛИЧНОСТНО–ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране отмечается все большая тенденция к обобщению положительного опыта различных психотерапевтических школ и направлений. Примером такого синтеза в нашей стране явилась личностно–ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему патогенетической психотерапии, опирающейся на "Я"– концепцию и систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву).

Поэтапное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит основой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях связана с самовоспитанием, формированием сознательных отношений (Мясищев В.Н., 1960). Понятие “реконструктивная” рассматривается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понимания причин, которые привели к тупику в развитии личности с последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего строительства будущего.

Целями и задачами личностно–ориентированной (реконструктивной) психотерапии являются:

1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функционирования системы отношений.

2. Выявление и изучение механизмов, способствующих возникновению и сохранению состояния дезадаптации личности (невротической симптоматики).

3. Достижение у пациента осознания и понимания причинно–следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием (проблемой).

4. Помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных реакций и форм поведения.

5. Помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрелости, что ведет к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В личностно–ориентированной психотерапии сам психотерапевтический процесс основан на сбалансированном использовании воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие механизмы функционирования целостной личности. Полагают, что изменения на каком–либо одном уровне влекут соответствующие перестройки на других и, как следствие — ликвидацию конкретных симптомов с восстановлением психосоциального функционирования.

Сфера воздействия, с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений, определяет выбор методов, принятых в соответствующих направлениях психотерапии. На каждом из перечисленных уровней решаются соответствующие задачи как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии:

I. Познавательная сфера (когнитивный уровень, интеллектуальное осознание) — процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

неконструктивность ряда своих привычных стереотипов поведения и его мотивов;

внутренние психологические проблемы и конфликты;

характерные защитные психологические механизмы;

более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства и др. (близость к динамической психотерапевтической ориентации).

II. Эмоциональная сфера — процесс психотерапии должен помочь пациенту получить эмоциональную поддержку, эмоционально отреагировать и пережить положительные эмоции, научить пациента понимать и вербализовать свои чувства, их более свободно выражать, произвести эмоциональную коррекцию своих отношений и т.п. (близость к гуманистической психотерапевтической ориентации).

III. Поведенческая сфера — процесс психотерапии должен помочь пациенту увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы, научится их преодолевать, развить навыки более свободного общения и эффективной саморегуляции на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах (близость к бихевиористкой психотерапевтической ориентации).

Механизмы лечебного действия в ходе психотерапии, ориентированной на личностные изменения, могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация понимается как столкновение с самим собой, своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, эмоциональными и поведенческими стереотипами. Она осуществляется за счет обеспечения обратной связи между участниками психотерапевтического процесса в группе или от врача при индивидуальной психотерапии. Материалом для осознания является разнообразная информация пациента о самом себе — как его воспринимают другие, насколько адекватно его восприятие других людей и их проблем и т.п.

Корригирующий эмоциональный опыт включает переживание и анализ своего прошлого (включая детство) и настоящего эмоционального опыта, а также эмоциональную поддержку. Эмоциональное принятие пациента группой (психотерапевтом) способствует развитию сотрудничества, уменьшает сопротивление, облегчает усвоение психотерапевтических норм, создает условия для самораскрытия. Анализ и проработка различных эмоциональных ситуаций в группе, явлений проекции детского эмоционального опыта в психотерапевтические ситуации позволяет пациенту глубже понять себя и выработать более адекватные способы эмоционального реагирования.

Научение в рамках психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно.

Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. В группе пациент выявляет свои неконструктивные стереотипы, в группе он и имеет возможность их корригировать.

Все это создает благоприятные предпосылки для использования полученных поведенческих навыков на другие ситуации реальной жизни.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются два взаимосвязанных процесса — осознание и реконструкция отношений личности.

Осознание (инсайт) является главной задачей в личностно–ориентированной (реконструктивной) психотерапии и заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного в плане понимания им истинных источников своих болезненных симптомов, конфликтов. Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации является основой для регуляции и перестройки отношений личности на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

Глубина осознания может быть разного уровня:

1–й уровень может касаться понимания пациентом только некоторых представлений о своем дезадаптивном поведении в условиях патогенной ситуации;

2–ой уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений, которые лежат в основе его невротического поведения;

3–й уровень глубины понимания генеза своего невроза пациентом связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, в силу их неадекватного формирования с детства в ходе развития личности и процесса формирования системы отношений.

Настроенность на самоанализ, рефлексия и достаточный уровень интеллекта прогностически благоприятны в плане возможности достижения более высоких уровней осознания в ходе психотерапии.

Шкала оценки эффективности психотерапии (Карвасарский Б.Д.) 1) Критерий степени симптоматического улучшения — симптомы заболевания появляются: очень часто и интенсивно, средняя частота и интенсивность, редко и слабо интенсивно, симптоматика отсутствует.

2) Критерий степени осознания психологических механизмов болезни — понимание роли психогенных факторов в ее возникновении: отсутствует;

частичное, т.е. с осознанием связи симптома с неспецифическим нервным напряжением или с осознанием ситуационным (ситуация безвыходная, а характер чувствителен), полное (симптомы — есть способ приспособления к трудной ситуации, что для меня типично и выработалось с детства).

3) Критерий степени изменения нарушенных отношений личности: отсутствие, изменение только к болезни и лечению, изменение лишь в конфликтной сфере, глобальное изменение во всех значимых сферах.

4) Критерий степени улучшения социального функционирования — низкая, умеренная, значительная и выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Считается, что оказание психологической помощи здоровым людям, находящихся в кризисном состоянии из-за разнообразных житейских проблем (клиенты), а также больным людям, страдающим различными соматическими и нервно-психическими расстройствами (пациенты), относится к области практического применения клинической психологии. Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются психологическое консультирование, психологическая коррекция и психотерапия.

Здесь следует помнить, что существуют как пересечения, так и разграничения деятельности, особенно в сфере психотерапии, клинических психологов и психиатров–психотерапевтов.

В медицине психотерапия рассматривается как общемедицинская дисциплина, ее методы используются для лечения и профилактики не только нервно–психических, но и многих соматических болезней. В медицине и клинической психологии методы психотерапии принято чаще подразделять на симптоматические и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии ориентированы на устранение или ослабление ведущих симптомов болезни, а патогенетические методы — более направлены на ликвидацию личностно психологических механизмов, как возникновения, так и сохранения болезненных нарушений.

К симптоматической психотерапии принято относить следующие методы:

рациональная психотерапия, методы суггестии (в бодрствующем состоянии, в состоянии гипноза или наркогипноза, а также различные модификации методики самовнушения, включая формулы самовнушения в аутотренинге), методы поведенческой (бихевиориальной) терапии (“наводнения”, имплозии, аверсии, систематической десенсебилизации), методы релаксации (нервно–мышечная релаксация по Джекобсону, релаксационные эффекты аутотренинга), методы биологически обратной связи (БОС) и множество других частных методик (арттерапия, психогимнастика, библиотерапия, музыкотерапия, пейзажепсихотерапия и т.п.). Существуют и другие принципы классификации симптоматических методов психотерапии.

Патогенетическая психотерапия, которая считается, особенно в отдаленных результатах, более эффективной по сравнению с симптоматической психотерапией, призвана наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов заболевания. Однако здесь существуют большие расхождения в представлениях психологов и психотерапевтов о целях и способах лечения, связанные с их различиями теоретических воззрений на нормативное “устройство” личности, а отсюда и на механизмы личностных нарушений.

Психодинамические модели терапии основаны на теории Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте между требованиями инстинктивной жизни и многочисленными социальными ограничениями ее проявлений. Главная цель терапии видится здесь в помощи больному осознания своих нереализованных детских желаний и содействию развития более “взрослых”, т.е. рациональных моделей поведения.

Экзистенциально–гуманистические модели терапии акцентируют внимание на необходимость устранения препятствий для личностного роста и самовыражения личности. Причем философско-психологический подход использует преимущественно экзистенциальные принципы при проведении терапии, сосредотачивая усилия на обретение утраченного человеком смысла своего существования. Соматический подход акцентирует внимание при этом на использовании невербальных, телесно-ориентированных методик. В то время как духовный подход при “Я–интеграции” предполагает приобщение человека к духовности, трансперсональному опыту с помощью медитации и других аналогичных технических приемов.

Бихевиориальные модели терапии имеют большие сходства с методиками симптоматической психотерапии, так как рассматривают болезнь как зафиксированные неправильные формы научения, требующие “переучивания”, замены неадаптивных способов поведения на адаптивные. Хотя терапевт здесь и не стремиться проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы), но, тем не менее, бихевиоризм включен в число направлений, накопивших много данных о личности, которую он рассматривает как поведенческий опыт, нажитый человеком в течение жизни.

В настоящее время все большее распространение получают интегративные модели психотерапии, включающие обобщение положительного опыта различных школ и направлений. Примером такого синтеза в нашей стране явилась личностно– ориентированная (реконструктивная) психотерапия, в основе которой лежит теория личности В.Н. Мясищева. Ключевым положением данной теории является понятие “отношение” с его когнитивным, эмоциональным и поведенческим компонентами, что позволяет включать в ее рамки теоретико-методологических основ и ряд приемов и принципов динамической, гуманистической и бихевиориальной психотерапевтических ориентаций.

Вопросы для самопроверки 1. Что собой представляет понятие “психологическая помощь”? Какие разновидности психологической помощи можно выделить?

2. Как дать определение понятия “психотерапия”? Какие существуют классификации методов психотерапии?

3. Как классифицируют методы симптоматической психотерапии?

4. В чем сходство и различия между гипнозом и аутогенной тренировкой?

5. Какие трудности возникают при определении методов патогенетической психотерапии?

6. Какие основные направления можно выделить при классификации методов патогенетической психотерапии?

7. В чем заключены цели и задачи психодинамически–ориентированной психотерапии?

8. В чем заключены цели и задачи феноменологически–ориентированной психотерапии?

9. Как рассматриваются задачи психотерапевта при лечении больных в поведенческо–ориентированной психотерапии?

10. К какому из психотерапевтических направлений относится личностно– ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Мясищеву?

11. Как оценивается эффективность психотерапевтических вмешательств?

ГЛАВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВЫ ПСИХОГИГИЕНЫ Психогигиена — наука об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья человека. Она является составной частью более общей медицинской науки о здоровье человека — гигиены. Специфической особенностью психогигиены является и тесная связь ее с клинической (медицинской) психологией, которая В.Н. Мясищевым (1969) рассматривается в качестве научной основы психогигиены. В системе психологических наук, предложенной известным отечественным психологом К.К. Платоновым (1972), психогигиена включена в медицинскую психологию.

Элементы психической гигиены появились в жизни человека задолго до того как произошла систематическая разработка принципов Психической гигиены. Над необхо димостью поддерживать собственное душевное здоровье и равновесие во взаимодействии с окружающим миром задумывались еще античные мыслители. Значение для психики человека “хорошей уравновешенной жизни” подчеркивал Демокрит, а Эпикур называл это “атараксией”, спокойствием мудрого человека. Философское мировоззрение практически всегда было связано с поиском способов достижения гармонии внутреннего мира человека. Позднее фактором, стабилизирующим и определенным образом гармонизирующим психическую, внутреннюю жизнь человека, стала религия.

Само понятие “психическая гигиена” возникло в 19 веке, когда американец К. Бирс, будучи многолетним пациентом клиники для душевнобольных, написал в 1908 году книгу “Душа, которая нашлась вновь”. В ней он разобрал недостатки в поведении и позициях медицинских работников по отношению к больным, а в последующем и вся его деятельность была направлена на улучшение условий жизни для психически больных не только в клинике, но вне стен больницы. Следует однако отметить, что еще до К. Бирса решающий шаг для этого сделал Филип Пинель (1745–1826), снявший 24 мая 1792 года цепи с 49 больных, находившихся в психиатрической больнице Бисетр в Париже.

Первое международное объединение специалистов в области психической гигиены произошло лишь в 1910 году на конференции психиатров США и Канады, когда было принято решение о создании Международной ассоциации по психогигиене. Но только в 1948 году в Лондоне была создана всемирная федерация психического здоровья, которая собирает информацию о состоянии психического здоровья и разрабатывает основы и концепции психического здоровья.

Психогигиена занимается исследованием влияния внешней среды на психическое здоровье человека, выделяет вредоносные факторы в природе и обществе, на производстве, в быту, определяет и организует пути и способы преодоления неблагоприятных воздействий на психическую сферу. В практике достижения психогигиены могут реализовываться путем:

1) создания для государственных и общественных учреждений научно обоснованных нормативов и рекомендаций, регламентирующих условия обеспечения различных видов социального функционирования человека;

2) передача психогигиенических знаний и обучение психогигиеническим навыкам медицинских работников, педагогов, родителей и др. групп населения, которые могут существенно влиять на психогигиеническую ситуацию в целом;

3) санитарно–просветительная психогигиеническая работа среди широких слоев населения, привлечение к пропаганде психогигиенических знаний различных общественных организаций.

Существует разнообразная систематика разделов психогигиены. В психогигиене обычно выделяют личную (индивидуальную) и общественную (социальную) психогигиену. В системе психогигиенических знаний чаще выделяют отдельно психогигиену детства, юношества, зрелого возраста, психогигиену пожилых людей. Кроме того, выделяют психогигиену умственного и физического труда, психогигиену быта и семейных отношений. Существует также много и специфических разделов психогигиены труда — психогигиена инженерная, спортивная, военная и т.д.

Психогигиена воспитания. В.М. Бехтерев (1905) отмечал, что отклонения характера начинаются еще в раннем возрасте часто в силу тех или иных условий воспитания, которые своевременно могли быть легко устранены. Эта точка зрения получила дальнейшее развитие в работах отечественных психоневрологов. В частности, В. Н. Мясищев отмечал, что изнеживающее воспитание и захваливание содействуют формированию истерического характера, а чрезмерная тре бовательность способствует становлению психастенических особенностей личности. Неправильное воспитание часто может способствуют формированию у ребенка психопатических черт характера. О.В. Кербиков и В.Я. Гиндикин (1962) на основании своих исследований указывали, что гиперопека и безнадзорность в детстве типичны для возбудимых психопатов. Воспитание же по типу “золушки”, т.

е. без ласки и внимания, при постоянных унижениях, нередко приводит к нарушениям сна, являющегося важнейшим условием для отдыха и восстановления сил, и ведет к неврозам. Таким образом, соблюдение психогигиенических норм в процессе воспитания является в то же время и психопрофилактикой. Психопатии и акцентуации характера у детей и подростков, не будучи своевременно скорректированы, в дальнейшем могут существенно осложнить их жизнь, являясь фоном для более глубоких душевных расстройств, постоянных конфликтов в семье и на службе и даже преступных действий (Личко А.Е., 1977;

Леонгард К., 1981).

Воспитание представляет вопрос, в основе которого лежит принцип непрерывности. Не только целенаправленные беседы с ребенком, но и игры, сказки несут большую воспитательную нагрузку. О возрастных особенностях ребенка следует помнить, выбирая книжку для чтения, кинофильм, спектакль, так как развитая способность иллюзорно заменять объекты реальности в соответствии с содержанием воображения способствует развитию страхов. Если не направлять некоторые игры, стимулирующие воображение, возбуждение может перейти в агрессию, которая становится характерной чертой в поведении ребенка.

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.