WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |

«П.И. Сидоров А.В. Парняков ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ (ДОПОЛНЕННОЕ) Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов ...»

-- [ Страница 18 ] --

Кроме того, открытие эндорфинов — собственных “наркотиков” мозга, выделяющихся во все критические моменты жизни, позволяет объяснить состояние блаженства, в котором находятся многие люди в момент смерти. Возможность получения измененных состояний сознания с помощью психоделиков, вдыхания “смеси Медуны” (кислород — 70% и углекислота — 30%), управляемого дыхания, ритмичной музыки и других техник широко используется для их научного изучения (картографии бессознательного), а также нашло применение в терапии, в том числе и психотерапии терминальных больных.

Психоаналитические концепции умирания. Фрейд в работе “По ту сторону принципа удовольствия” выдвинул идею о том, что организм был бы уничтожен полным энергии внешним миром, если бы не был снабжен специальным защитным механизмом, действующим как барьер для раздражителей. Оскар Пифстер (Pifster O., 1930) счел это предположение полезным для понимания механики переживаний, возникающих в момент сближения человека со смертью. Согласно его концепции шоковые фантазии спасают человека от избыточной эмоциональной травмы и действуют как защитный механизм, оберегающий индивида от потери бодрствующего сознания и ухода в сон или обморок.

Следовательно такой механизм подобен сновидению, охраняющему сон. Когда угроза слаба — человек отреагирует, утратив способность говорить и двигаться. Сильная угроза приводит к высокой степени активности, стимуляции мышления. Когда реально бороться с опасностью больше нет смысла, ориентация на реальность выключается и подавленные фантазии вступают в действие. Бегство в трансперсональное переживание рая, согласно психоаналитическим концепциям, является регрессией в период безопасного перинатального существования. Пифстер, обсуждая природу сознания, высказывается в пользу того, что сознание несет в себе и бессознательные элементы, поскольку содержит знание об опасности, активизирующееся при шоковых переживаниях.

Картография бессознательного С. Грофа (Grof S., 1971). На основании изучения влияния на психику ЛСД и влияния ряда нефармакологических способов воздействия на сознание, в частности управляемого дыхания, С. Грофом разработана оригинальная концепция строения бессознательной психики, а также предложены на ее основе своеобразные психотерапевтические методики, в частности “психоделическая” и “голотропная” психотерапия. При психоделической терапии используется прием психоделиков (ЛСД), а при голотропной терапии применяется методика управляемого дыхания для получения и использования в лечебных целях измененных состояний сознания. Теоретические и практические подходы С. Грофа обнаруживают связь с психоанализом и телесно-ориентированной биоэнергетикой (есть ее различные направления, но в основе их всех лежат идеи о наличии некой всеобщей мистической природной энергии).

По мнению С. Грофа за областью индивидуального бессознательного лежат более глубокие и труднодоступные — перинатальная и трансперсональные его сферы. В индивидуальном бессознательном конденсируются индивидуальные психологические травмы, незавершенные гештальты, биография человека. Характер процессов в этой области весьма схож с явлениями, которые описывает З. Фрейд.

В перинатальной области обнаруживаются “системы конденсированного опыта”, содержащие память о процессах рождения и смерти. Например, во время сеансов управляемого волей дыхания (“голотропное дыхание”) на определенном этапе гипервентиляции у человека возникает своеобразные ощущения боли и умирания. Причем подчеркивается, что человек ощущает себя как будто перешедшим свои индивидуальные границы и переживающим боль целой группы людей, всего человечества (параллели с “коллективным бессознательным” по Юнгу). Именно такие переживания встречаются и у человека в состоянии клинической смерти.

С. Грофом подробно описывается картография перинатальной области бессознательного с выделением четырех “базовых перинатальных матриц” (БМП), каждая из которых имеет собственное эмоциональное и психосоматическое содержание.

БМП–1 интегрирует опыт биологического единства с матерью во внутриутробном периоде жизни (переживания единения с природой и космосом, удовлетворения любых потребностей).

БМП–2 отражает процесс начала рождения, когда шейка матки еще закрыта (прежнее равновесие нарушается периодическим “давлением” с пульсирующими переживаниями “поглощения” чем то космическим, бесконечной боли и безысходности).

БМП–3 характеризует уже процесс продвижения плода по родовому каналу (нарастание страданий, но уже с оттенком удовольствия и появлением “вулканического” типа экстаза).

БМП–4 биологически связана с непосредственным выходом ребенка из чрева матери, когда снижается внешнее давление (“иллюминативный” тип экстаза с видениями больших помещений и яркого света, ощущениями счастливого спасения).

В более поздних работах Грофа (1988) им была добавлена еще одна БМП, которая располагается между второй и третьей матрицами.

Трансперсональная сфера размещается глубже перинатальной и является частью психики, в которой наиболее полно проявляются эффекты коллективного бессознательного (Jung C.G.). Их общим знаменателем является ощущение выхода сознания за привычные границы Ego, времени и пространства. Хотя мы встречаемся с трансперсональным опытом уже на перинатальном уровне, здесь же переживания человека в этом плане становятся наиболее яркими — это так называемые “эмбриональные воспоминания”, а также идентификация себя с животными, растениями и даже неживой природой. К этой категории относятся и случаи “видения” абстрактных архетипических паттернов, интуитивное понимание универсальных символов (крест, инь—янь, свастика, пентаграмма, шестиконечная звезда). Случаи телепатии, ясновидения и ряд других парапсихологических феноменов также относятся к этой области.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ БОЛЬНОЙ И КАЧЕСТВО ЕГО ЖИЗНИ Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Главная психологическая мишень на которую нацелены психокоррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при общении с терминальным больным, — это страх пациента перед установлением врачами “смертельного” диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

“Правдивость” у постели больного — есть всеобщая тенденция современности и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. Одновременно следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях — врач не должен быть многословен. Отношения его с больным должны строится на взаимном доверии. Следует при этом учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер–Росс, особенности конкретной ситуации. Если у больного выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и говорить на эти болезненные темы, “навязывать” больному правду не следует, если это не мешает терапии.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного также часто не позволяет сообщать ему всю правду о состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Не следует и препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении “третьей действительности”, т.е. иррациональности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в “жизнь после смерти” помогает больному справиться с печалью и чувством овладевающего одиночества.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента — сообщения диагноза больному. В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного — уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию психологической проработки скорби у больного и членов семьи. Э. Кюблер–Росс считает, что психологические реакции родственников больного в таких ситуациях соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

После смерти больного у родственников и близких друзей покойного могут наблюдаться так называемые эмоционально-психологические реакции утраты — горевание. Первая фаза (несколько дней, а иногда и больше) часто включают шок, оцепенение, отрицание и неверие в случившееся, особенно в случае внезапной смерти близкого человека. В церемонии погребения они могут участвовать механически, даже не полностью сознавая утрату. Во второй фазе они уже могут более активно переживать горе, т.е. плакать, причитать или прибегать к другим способам выражения скорби. У некоторых из них возникают даже физические симптомы — чувство слабости или опустошенности, а также симптомы депрессии с нарушением сна, отсутствия аппетита.

Только с течением времени самочувствие начинает улучшаться — они постепенно приспосабливаются к новым жизненным обстоятельствам. Выраженность и характер проявлений реакции утраты во многом зависят от личности человека, его возраста и состояния здоровья, пола, культурных традиций, а также отношений с покойным.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, для облегчения страданий больного прибегают к симптоматическому, а в этих ситуациях так называемому паллиативному лечению. Под паллиативным лечением (лат. palliatus — покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является обезболивание с созданием максимально возможного комфорта для больного, т.е. целью паллиативного лечения является улучшение качества жизни больного человека. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания).

Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Эвтаназия. Термин “эвтаназия” предложен еще в 16 веке английским философом Ф. Бэконом для обозначения “легкой”, не сопровождающейся агонией, безболезненной смерти. В настоящее время под этим термином понимается намеренное ускорение наступления смерти неизлечимо больного с целью прекращения его страданий. Активная эвтаназия — когда для ускорения смерти больного применяют какие-либо лекарства или действия. Пассивная эвтаназия — когда врач отказывается от борьбы за жизнь пациента, но и не предпринимает никаких мер для ускорения смерти.

О правах неизлечимо больного человека на “легкую” смерть и правовых возможностях врача на осуществление эвтаназии активно заговорили в зарубежной литературе последних лет, что также связано с бурным развитием реанимационной службы, трансплантологии. Однако во все времена, следуя клятве Гиппократа, большинство врачей относились и относятся к эвтаназии отрицательно. До тех пор пока не будут зафиксированы основные признаки наступившей смерти, врач обязан активно бороться за жизнь человека до исчерпания всех возможностей его организма. В большинстве стран, в том числе и в России, эвтаназия запрещена и даже рассматривается как преступление. Только в Нидерландах, единственной стране мира, в 2001 году официально наделили врачей правом применения эвтаназии по просьбе смертельно больного человека.

Хоспис. Важным нововведением в уходе за смертельно больными стал лечебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством доктора Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов (англ. hospce — монастырская гостиница, “странноприимный дом”, “дом мира”), как мест умирания, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболезненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа назначают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и алкоголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по сравнению с обычной больницей.

Подход, практикуемый в приюте, соединяет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состраданием, теплом и дружелюбием. Работа Сандерс имела явно религиозный акцент, но носящий не сектантский характер и не сводимый к канонам какой-то одной избранной религии.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным, их родственникам и близким.

Программа действий в хосписе рассчитана, в первую очередь, на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

Условия работы для персонала хосписа считаются тяжелыми (Гнездилов А.В., 1995), т.к. высок уровень психических нарушений у пациентов (у 60-70%), так и выраженной неврологической патологии (“спинальные” больные с парезами и параличами составляют 30-40%). Особую проблему представляют так называемые “грязные больные” с разлагающими опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также постоянное соприкосновение персонала со смертью. Эти особенности вызывают текучесть кадров, а у части персонала могут возникать невротические расстройства, депрессия, психосоматические нарушения. Большое значение в работе хосписов придается привлечению к уходу за больными и их психологической поддержке непрофессионалов из числа лиц добровольно соглашающихся на этот тяжкий труд из побуждений гуманизма и человечности — волонтеров, а также создание на базе хосписа различных общественных организаций и общин.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Смерть представляет собой необратимое прекращение всех жизненных функций. Она имеет личное и культурное значение и затрагивает не только умирающего, но и живых. Согласно психоаналитическим теориям для людей нормально бояться смерти, хотя ряд исследований показывают, что гораздо меньше страх смерти испытывают люди дожившие до преклонных лет. Их страшит не сама смерть, а возможность длительного и мучительного умирания.

Отрицание, как естественный бессознательный защитный психологический механизм, помогает процессам сознательного совладения с таким жизненным стрессом, как болезнь и умирание, но может и мешать человеку активно бороться с этими трудностями. Клюбер–Росс выделила пять стадий приспособления к мыслям о смерти: отрицания, гнев, торг, депрессию и принятие смерти. Критики этой общей для всех людей схемы реакций на приближение смерти указывают, что каждый человек уникален и по-своему справляется с мыслью о своей скорой смерти.

Родным и близким умирающего также приходится приспосабливаться к процессу умирания и смерти. Их психологические реакции в таких ситуациях, по мнению Клюбер–Росс, соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

Есть данные, что психологические реакции утраты, сам характер горевания в случае смерти близкого человека, а также время, необходимое для того, чтобы оправиться от тяжелой утраты, во многом обусловлены и культуральными традициями.

Вопрос о праве человека на смерть и эвтаназию вызывает полемику. Есть мнение о традиционной медицине как сосредоточенной только на продлении жизни смертельно больных с помощью медицинской аппаратуры и лекарств, и якобы игнорирующей при этом потребности человека в автономии, выражении своих чувств в привычном для него окружении. Этому мнению противостоит концепция хосписов заключающаяся в том, что смерть столь же естественна, как и рождение, но иногда она является тяжким трудом и требует облегчения страданий, помощи специалистов. Именно хосписы, обеспечивая уход и паллиативное лечение, дают возможность смертельно больным людям прожить остаток дней как можно более насыщенно, безболезненно и независимо.

Вопросы значения смерти в нашей жизни и описания переживаний человека при умирании ставят и множество проблем как философского, так и научного плана. Чаще в их основе лежит фундаментальная идея человека о продолжении жизни или сознания после физической кончины тела. Для понимания “механики” трансперсональных переживаний и измененных состояний сознания, возникающих у некоторых людей в момент сближения со смертью, особенно внезапной, предлагалось и множество научных концепций. Полагают, что все наблюдения измененных состояний сознания при стрессе сближения со смертью объясняются какими-то общими, генетически заложенными закономерностями адаптации, которые возникают при этом, а затем и при гипоксии мозга у умирающего человека.

Вопросы для самопроверки 1. Как формируется понимание смерти у детей?

2. Какие стадии психологических реакций приспособления к мыслям о смерти у инкурабельных больных выделила Кюблер–Росс?

3. Какое психологическое состояние является главной психотерапевтической “мишенью” при общении с терминальным больным?

4. Каковы особенности психологической поддержки больного с учетом фаз психологических реакций умирающих Кюблер–Росс?

5. В чем суть критики общей схемы психологических реакций умирающих?

6. Какова динамика психологических реакций родственников умирающего больного?

7. Как называется психологическое состояние близких родственников после смерти больного и какими симптомами оно проявляется?

8. Какие биологические объяснения выдвигаются для объяснения особых трансперсональных состояний сознания, которые возникают иногда у человека в момент смерти?

9. В чем сходство состояний сознания в момент смерти с особыми состояниями сознания, которые возникают при приме психоделиков или использовании управляемого дыхания по С. Грофу?

10. Какие наблюдения послужили основой для построения картографии бессознательного в концепции трансперсональной психологии С. Грофа?

11. В чем сходство и каковы различия между симптоматическим и паллиативным лечением?

12. Как в настоящее время рассматривается проблема права неизлечимо больного на легкую смерть, а врачей осуществлять эвтаназию? Как с этой проблемой соотносится хосписное движение?

ГЛАВА СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ По определению французского философа и социолога Эмиля Дюркгейма (1858-1917) суицид (от англ. suicide) — есть намеренное лишение себя жизни. В случаях завершенных суицидов это намерение легко заподозрить, но очень трудно доказать. Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психологическая аутопсия, поэтому специалист должен как можно раньше побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксировать их реакции и воспоминания об ушедшем, пока они еще свежи. Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект междисциплинарной области знаний — суицидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира.

Самоубийство находится в ряду первых причин смертности трудоспособного населения, а покушение на самоубийство приводит к утрате трудоспособности и часто влечет за собой необратимые нарушения здоровья, инвалидность. Например, только в США каждый год появляется около 30 тыс. сообщений о совершенных суицидах. По данным за 1988 год в России совершалось 24 самоубийства на тыс. населения. Несомненно, что истинное число самоубийств еще выше, поскольку о реальной причине смерти не всегда сообщается, или эта причина скрывается под таким названием как “смерть от несчастного случая”. Изучение статистики самоубийств в России показывает, что число суицидальных попыток примерно в восемь раз превышает число зарегистрированных завершенных самоубийств (Абрумова А.Г., 1984), а некоторые американские исследователи считают, что эта цифра на порядок выше — 80-100 попыток.

Культурологический и этнопсихологический аспект проблемы самоубийств находит отражение в факте не одинаковой распространенности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира. В частности, известно, что наиболее высока распространенность самоубийств в Венгрии, а в России — в Удмуртии и Марий Эл. Роднит представителей данных регионов их фино-угорские корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суицидального поведения как признак влияния этнокультуральных особенностей (Менделевич В.Д., 1998).

Для большинства людей самоубийство является формой поведения, как бы свидетельствующей о безумии человека. Однако это предубеждение мало обосновано, так как 70-85% всех самоубийств совершают лица, которые психическими заболеваниями не страдают. Еще в начале века известный русский правовед А.Ф. Кони заметил, что самоубийство стало превращаться в болезнь общества, “в недуг, все более надвигающийся на людское общежитие”. Проблема суицидов является наиболее серьезной в индустриально развитых странах, причем уровень самоубийств у мужчин примерно в три раза выше, чем у женщин.

Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признают ни их друзья, ни родственники. Их поведение может быть направлено на смерть из-за отчаяния и невыносимости жизненных препятствий. Такое поведение Э. Дюркгейм еще в 1897 году назвал “символическим суицидом”. Позднее все типы поведения, над которыми у человека есть реальный или потенциальный волевой контроль, но которые способствуют продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти, стали определять как саморазрушающее поведение. Такое поведение, которое сокращает жизнь человека, также еще определяют как “частичное”, “полунамеренное”, “скрытое” самоубийство, “бессознательное суицидальное поведение” или “суицидальный эквивалент”. К саморазрушающим типам поведения обычно относят злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, чрезмерная работа, переедание или курение. Суицидальный эквивалент может быть закамуфлирован увлеченностью “смертельными” играми или “рискованными” видами спорта, случаями фанатической храбрости с желанием отдать свою жизнь за какие-либо религиозные или социальные идеалы.

Главными характеристиками непрямого суицида является отсутствие полного осознания своих поступков в этом направлении, такое поведение рационализируется или вовсе отрицается, открытое обсуждение этих тенденций крайне редкое, вторичная выгода может быть извлечена из сочувствия или проявления враждебности во время саморазрушения, окружающим смерть жертвы почти всегда кажется случайной. Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным, результаты его не менее летальны.

Основной детерминантой суицидального поведения является социально психологическая дезадаптация личности в условиях межличностного или внутриличностного конфликта, когда суицидент не может найти адекватного способа его разрешения. Психологическое состояние, в котором принимается решение о самоубийстве, характеризуется как кризисное. В острых кризисных состояниях человек испытывает целую гамму негативно окрашенных эмоций — чувство беспомощности, ущербности, отчаяния, безнадежности, личной катастрофы. Другой формой протекания кризиса является безразличие к жизни и желание уйти из нее.

Этиология суицидального поведения достаточно сложна, в ней обнаруживается целый комплекс разнообразных психологических и социальных факторов. Как уже отмечалось, высокие показатели суицидов коррелируют с мужским полом, а также увеличением возраста, вдовством, отсутствием семьи и детей, высокой плотностью населения, проживанием в крупном городе, высоким общим жизненным стандартом страны, экономическими кризисами, состоянием алкогольного опьянения, некоторыми психическими нарушениями и соматическими заболеваниями. Очень высок риск суицида у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм имеет отношение к 25-30% самоубийств. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Следует заметить, что представители различных научных направлений, последователи различных психологических школ по вопросу о суицидах не имеют полного согласия. Основатель психоанализа З. Фрейд является автором наиболее ранней попытки психологического толкования суицида. Позднее это выразилось в его утверждениях о существовании инстинкта смерти. Работа Фрейда “Печаль и меланхолия” посвящена его теории суицида.

Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет о очень сложном явлении. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что обычно речь идет о людях с ранимой психикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Наиболее частыми причинами суицида обычно называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Эти реакции часто приводят первоначально суицидента к врачу. В частности, И. Харди (1988) сообщает, что 60 70% всех самоубийц до этого трагического события посетили врача, получали от него какое-либо лечение. Среди причин посещения врача фигурируют, прежде всего, различные проявления депрессии, часто эти депрессии носят соматизированный характер (“вегетативные, скрытые депрессии”). Трудной задачей для врача являются и больные с ипохондрическим состоянием, которое нередко “неожиданно” заканчивается самоубийством. В одном из исследований среди пациентов, которые открыто высказывали суицидальные мысли, у 37% диагностирована невротическая депрессия, у 13% — личностные расстройства, у 8% — психотическая депрессия, у 19% — шизофрения, а у остальных каких-либо психических расстройств выявлено не было (Beck A., Steer R. и др., 1985).

О самоубийстве известно с самого начала человеческой истории. Отношение к самоубийству было различным от века к веку и от цивилизации к цивилизации. Значение и смысл суицидального поведения менялся на различных этапах исторического развития общества.

В определенные периоды самоубийства у некоторых народов рассматривалась как социальная норма. В античности, человек принявший решение лишить себя жизни, совершал этот поступок открыто, с сознанием собственного долга и правоты. Но и в эти времена были в Древней Греции несогласные со стоицизмом и эпикурейством, философскими школами, которые приветствовали добровольное желание человека расстаться с жизнью. Платон и Сократ считали, что с моральной точки зрения суицид никогда не может быть оправдан.

С течением времени общество стало в целом реагировать на случаи самоубийства враждебным образом. Религиозная традиция накладывает на самоубийства табу, рассматривая покушение на собственную жизнь как отвержение Бога и обещания вечной жизни. В знак позора возник обычай хоронить самоубийц на распутьях дорог, их тело подвергалось оскорблениям. В этой атмосфере легко возникали суеверия о призраках самоубийц. Считалось, что если беременная женщина наступала ногой на могилу самоубийцы, то ее дитя обязательно разделит его судьбу. В странах, где сильно было влияние иудейской, христианской или мусульманской религий, самоубийство стало совершаться тайно с чувством вины перед близкими и богом. Религиозные запреты находили отражение в уголовном и гражданском кодексе некоторых стран. Желание избежать гласности связано с негативными последствиями суицида — заключением покушавшегося на свою жизнь в тюрьму, лишением прав наследования для родственников самоубийцы.

На протяжении развития человеческого общества вопрос о борьбе с самоубийствами возникал неоднократно. Необходимость превенции (предупреждения) суицида многими отрицалась. В качестве доводов социал-дарвинистами, например, приводились аргументы истолковывающие самоубийство как результат регулирующего воздействия в человеческой популяции естественного отбора, что следует оценивать как положительное явление.

Ненужность и даже аморальность борьбы с самоубийством обосновывались также с точки зрения того, что суицид является частным делом каждого человека, ему следует позволить умереть, если он этого хочет. Строить препятствия в реализации этого акта следует расценивать как покушение на свободу личности. Эти псевдогуманные идеи были доведены до абсурда французским психологом Бине–Сангле, призывавшего к созданию особого медицинского учреждения, помогающего желающим совершенно безболезненно расстаться с жизнью.

В противовес последней точки зрения ряд известных американских суицидологов факт суицида трактуют как своеобразный призыв к окружающим, “крик о помощи”. По словам Джастиса Кордоза этот “крик о помощи является призывом к спасению”. Сегодня, на фоне растущей сложности человеческой жизни, мы должны признать, что суицид является чем-то большим, чем просто частное, личное решение — это болезнь цивилизации.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ СУИЦИДЕНТА Ряд исследователей находят черты сходства некоторых личностных характеристик во время переживания человеком острого суицидального состояния с личностными особенностями лиц со стойкими суицидальными тенденциями (Абрумова А.Г., 1984;

Слуцкий А.С., Замадворов М.С., 1993 и др.). В состоянии суицидального кризиса обычно всегда “включенными” в суицидальный акт оказываются интегральные общие личностные свойства когнитивного, эмоционального и поведенческого планов. К таким характеристикам наиболее часто относят эгоцентрические особенности самосознания суицидента, сочетающиеся с его негативным отношением к себе с аутоагрессивностью и пессимистическими личностными установками, а также внутреннюю и ситуационную ригидность поведенческих стереотипов.

Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания пародоксальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении говорит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания, а все остальное, например семья и дети, перестает существовать. Так, мать, обычно заботливая и любящая своих детей, в состоянии суицидального кризиса может подготовить и совершить попытку суицида. “О детях даже не вспомнила” — может сказать она, после того как ее спасли.

Аутоагрессия, наряду с пессимистической личностной установкой, также является определяющим свойством поведения суицидента. Аутоагрессия определяется как негативное отношение к себе. Однако негативное отношение к себе имеет место и у невротика, который также считает себя жизненным неудачником, остро переживая свою неполноценность и недееспособность. У суицидента негативное отношение к себе достигает своих крайних форм.

Аутоагрессии обычно всегда предшествует гетероагрессия в отношении близких родственников, которая выражается в подозрительности, необоснованных обвинениях. Клиническая практика показывает, что косвенно гетероагрессия подтверждается и равнодушно-спокойным отношением к случаям самоубийства близких к суициденту людей, к трагической смерти конкретного знакомого человека и вообще к смерти. Положительная или нейтральная оценка подобных действий также может являться критерием для включения этих лиц в группу риска.

Отсюда также понятно, что попытки родных воздействовать на суицидента, убедить его в возможности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жизни часто вызывают обратный эффект — противодействие и отпор и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную установку и депрессивные настроения.

Пессимистическая личностная установка распространяется главным образом на перспективы выхода из кризиса. Она является наиболее интегральным психическим образованием при суицидальном поведении. По мнению Д.Н. Узнадзе (1961), установка — это неосознанное состояние психофизиологической готовности к определенному действию и поведению. Установка включает в себя как когнитивный, так и эмоциональный и поведенческий компоненты. Для суицидальной установки это: суицидальные мысли и намерения, эмоции, в которых преобладает депрессия и тревога, чувство вины, а также подготовка к реализации суицидальных действий. Если на ранних стадиях кризиса преобладают суицидальные мысли, а эмоциональный и поведенческий компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия — подготовка и исполнение акта суицида.

Пессимистическая личностная установка обычно плохо поддается психотерапевтической коррекции, что также объясняется паранояльностью суицидального состояния. Паронояльная акцентуация характера отличается ригидностью нервно-психических процессов, стереотипностью в форме следования готовым мыслительным стереотипам и поведенческим паттернам, моральным догматизмом, обидчивостью со склонностью к образованию сверхценных идей. Все это утяжеляет характер суицидального поведения у такой личности. При дезадаптации такие индивиды могут пытаться совершить суицид чаще, чем другие лица.

Конечно, далеко не все суициденты являются паранояльными личностями.

Однако почти все суициденты обнаруживают паранояльность не как свойство характера в преморбиде, но как характеристику суицидального состояния с практически всеми присущими ему признаками. Например, известно, что примерно треть от числа совершивших попытку на самоубийство повторяют ее в течение года, а среди душевно больных суицидентов этот риск возрастает до 60%. Эти данные говорят о ригидных стереотипных реакциях, которые находят отражение в самосознании человека, в данном случае в пессимистической установке, что это обусловлено не ситуациями, а какими-то внутренними механизмами. Высокая резистентность пессимистической личностной установки по отношению к психотерапии также свидетельствует о ригидности.

Структуру ценностного сознания у паранояльной личности следует оценивать как дисгармоничную. В ней одна ведущая ценность (семья, ребенок или научное изобретение) приобретает сверхценный характер и девальвирует, оттесняет на задний план все другие ценности. В этом и состоит в данном случае повышенная опасность возникновения суицидального кризиса — если “главная ценность” теряется (например, уход из семьи любимого мужа), то и вся жизнь обесценивается, рушится вся пирамида ценностей.

Нечто подобное можно видеть в системе ценностей суицидента. Но если ценности личности в норме при хорошей адаптации носят жизнеутверждающий характер, связывают человека с жизнью, то в состоянии дезадаптации место ведущей ценности занимают ценности негативного плана. При суицидальном поведении такой “сверхценностью” становятся идеи ухода из жизни как иллюзорного выхода из кризиса, разрушившего всю имевшуюся систему ценностей личности суицидента. Подкрепляясь другими компонентами суицидального поведения, т.е. аутоагрессией, депрессией, суицидальными мыслями и мотивами, она превращается в ценность–цель и ведет к трагической развязке.

ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Суицидальное поведение — это проявление суицидальной активности, т.е.

наличие суицидальных мыслей и намерений, их высказывание, угрозы осуществления, и попытки на самоубийство. При истинном суицидальном поведении имеет место постоянное и неослабевающее стремление во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством (суицидомания). Суицидомания чаще является проявлением психического заболевания (депрессивная фаза маниакально– депрессивного психоза, параноидная и циркулярная шизофрения). Подобные явления у лиц без психотических расстройств также встречаются, но намного реже.

В любом случае решение покончить собой здесь не только обдуманно, но нередко долго и постепенно вынашивается. Все поведение строится так, чтобы суицидальная попытка удалась. В оставленных записках звучат идеи самообвинения и самоуничижения. Во всех других случаях истинное суицидальное поведение является следствием более или менее длительной и тяжелой психической травматизации. Психологический симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте, т.е. этап суицидальной динамики, длительность которого может составлять от нескольких минут до дней, недель и месяцев, часто обозначается как пресуицидальный синдром. Его диагностика имеет важное профилактическое значение. Лица находящиеся в пресуицидальном периоде нуждаются в проведении психотерапии, а часто и медикаментозном лечении антидепрессантами и другими препаратами. При проведении психокоррекционной работы с суицидентами особую практическую значимость приобретает анализ факторов способствующих и удерживающих людей от самоубийства.

Суицид и категория цели. По определению Дюркгейма суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных самоубийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпадают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой–либо другой проблемы.

Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от парасуицида, т.е. внешне сходных вариантов самоповреждений Демонстративно-шантажное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждением какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Например, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

1) к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью была смерть от кровопотери;

2) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью была демонстрация окружающим желания умереть, при отсутствии такового;

3) к самоповреждению, если цель была испытать физическую боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффективных разрядов или при наркотическом опьянении;

4) к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопорезы преследовали цель “выпустить из крови бесов”.

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае расценено как истинная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как избавление от преследования;

в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован “выбежал” в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью “полетать” над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суицидам, а являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство с самоубийством.

В некоторых случаях суицид совершается одновременно двумя, обычно близкими лицами (двойной суицид). Иногда суициду предшествует убийство наиболее близких лиц с целью избавить их от переносимых ими предстоящих им, по мнению больного страданий (расширенный или альтруистический суицид).

Парасуицидальные попытки могут иметь место и в рамках аддиктивного типа девиантного поведения. Здесь тенденция к боли и самоповреждениям связана с желанием испытать связанные с нею сильные эмоции с целью вывода себя из состояния бесчувствия, безрадостности и безэмоциональности. В ряде случаев для этих целей используются опасные для жизни действия — самоудушение до появления первых признаков измененного состояния сознания, игры “в судьбу” с холостыми и заряженными боевыми патронами, хождение по перилам моста и т.п.

Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведение всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е.

пять типов ведущих мотивов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимистической личностной установке.

Это борьба с непредсказуемыми последствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приостанавливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонатора, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе — суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу “протеста” — предполагает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается причиной суицидального акта: “Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти”. Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, работают механизмы переключения с гетероагресси на аутоагрессию. Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет), мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бытовой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период короткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружающих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Психическое состояние определяется как острая психопатическая реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гнева. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу “призыва” — смысл состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще способом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический статус суицидента определяется как реактивная депрессия с переживанием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у психопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протестное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцентризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу “избегания” — проявляется в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в попытках избегания угрозы или при ожидании психического или физического страдания. Характерен для более старших возрастных групп, суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утренние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный период более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу “самонаказания” — определяется переживаниями вины реальной или это патологическое чувство вины, как это бывает при эндогенной депрессии. Самонаказание можно обозначить как протест во внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении “Я”, где есть “Я” подсудимый и “Я” судья. Среди суицидентов мало инвалидов, преобладают женщины с достаточно высоким образовательным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суицид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совершается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу “отказа” от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: “Я умираю, чтобы умереть”.

Этот тип суицида связан с потерей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболеванием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять прежние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характерен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается также при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно переходит на клинический уровень в течение короткого времени (Полищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и представление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми, представляет собой во многих случаях непатологическую психологическую, “общечеловеческую” реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом Абрумовой А.Г. и ее сотрудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суицидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная реакция здесь понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направленность и структуру реакций определяют особенности личности человека, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают разные реакции.

Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое изменение мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий.

Реакция отрицательного баланса — характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, выраженные соматовегетативные проявления чаще по типу кризов, нарушения сна. Характеризуется эта реакция “потерей точки опоры”. Реакция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов.

Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутости. Суицидальный риск средний.

Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психопатологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях. К ним относятся:

1) реакция эгоцентрического переключения;

2) реакция душевной боли (психалгия);

3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей могут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:

1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффективно–суженого сознания с фиксированным вазо–вегетативным компонентом;

2) реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффективно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжительность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, составляет обычно от 1 до 3-х месяцев.

ПОСТСУИЦИДАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку текущей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидального состояния классифицируют на основании трех критериев: актуальность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсутствие суицидальных тенденций.

1. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утратил свою актуальность, суицидальные действия как бы “разрядили” пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негативное. Вероятность повторного суицида минимальна.

2. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — актуальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния суицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидальных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное, т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут служить способом для достижения цели и средством влияния на ситуацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе постсуицидального состояния имеется тенденция превращения истинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для лиц страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных вариантах девиантного поведения.

3. Аналитический тип постсуицидального состояния — конфликт по прежнему остается актуальным, но отношение к суицидальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет. Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к прежнему варианту.

4. Постсуицидальное состояние типа “фиксированного суицида” — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суицидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попытка не прерывает предсуицидного состояния.

5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидальных попыток — пациент отрицает собственные суицидные действия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афишировать факт суицида.

ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харди И., 1988). К общепризнанным факторам риска суицида относятся:

• психические нарушения (поведенческие расстройства, антисоциальная личность, депрессия), • предыдущая попытка самоубийства (единственный наилучший предсказатель), • употребление алкоголя и наркотиков, • стрессовые семейные ситуации, • доступность и использование огнестрельного оружия.

В подростково–юношеском возрасте следует также учитывать возможность “самоубийства за компанию”, так как социальное подражание и склонность к разочарованиям в своих жизненных перспективах наиболее характерны для этого возрастного периода.

Учитывая, что суицидальное поведение может распространяться среди группы сверстников через идентификацию (копируемые суициды), ряд детских суицидологов указывают, что есть необходимость контроля интереса подростков к телепередачам и литературе, где основной темой являются суициды. Стремление молодых людей, у которых отмечаются неудачи в любви и иные проблемы, подражать самоубийствам их кумиров (эстрадных, литературных) часто обозначают как “синдромом Вертера”, по имени известного героя произведения Гете. Его роман ”Страдания молодого Вертера”, в котором герой убивает себя, даже запрещался около 200 лет назад из-за вспышки суицидов молодых людей. Многие из них в момент самоубийства одевались как Вертер или оставляли книгу открытой на странице, где описана его смерть.

С учетом того, что подавляющее большинство покушений на самоубийство совершается практически здоровыми лицами и лицами с пограничными нервно психическими расстройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия (“кризисная интервенция”), ориентированная, прежде всего, на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.

Устранение предсуицидного состояния требует установления хорошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряженности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более положительную сторону.

Распознавание “факторов риска” перехода к активным суицидным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это особая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфическими свойствами, из которых суицидная активность хотя и прямо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагающую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., Боухал М., 1983).

Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изменить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бессмысленности жизни. В частности аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;

2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность;

3) коррекцию аксиологической парадигмы путем использования приемов периорентации — знака значения, переакцентиоровки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически–ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована к подготовке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля.

Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.

Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными пограничными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и установки личности. При психотерапии подростков возможно использование “стереоскопического принципа” психотерапии — одновременное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей.

Организационными формами оказания экстренной медико-психологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются “Телефон доверия”, кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризисный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты).

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Суицид — умышленное лишение себя жизни. Преобладающая часть самоубийств совершается психически здоровыми лицами в состоянии социально– психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта.

Суициды довольно часто бывают и у лиц с психическими заболеваниями, которые протекают, как правило, с явлениями депрессии.

Проблема суицидов является наиболее серьезной в индустриально развитых странах, причем уровень завершенных самоубийств у мужчин намного выше, чем у женщин, хотя последние суицидальные попытки предпринимают чаще. Возможно, это связано с тем, что мужчины чаще используют оружие, повешение или бросаются вниз с высоты, а не отравления ядами или большими дозами лекарств, как это делают женщины. Суицидальные попытки у детей до младшего подросткового возраста редки, но с 14–15 лет суицидальная активность начинает резко возрастать.

Психологическое состояние, в котором принимается решение о самоубийстве, характеризуется как кризисное, связанное с межличностным или внутриличностным конфликтом. Длительность пресуицидального периода, т.е. до момента истинного, завершенного суицида, различна — от нескольких минут до нескольких дней, недель и месяцев.

В состоянии суицидального кризиса человек испытывает тревогу, депрессию, погружен в свои переживания, занят собой, а все остальное перестает существовать.

Пессимистическая личностная установка на перспективы выхода из кризиса и негативное отношение к себе достигает своих крайних форм и определяет суицидальное поведение: вначале мысли и намерения о самоубийстве, а затем подготовка и реализация акта суицида.

Выбор способа самоубийства зависит от социальных, культурно исторических, религиозных, эстетических, ситуационных моментов и индивидуально-психологических особенностей человека. Он также определяется истинным намерением лишить себя жизни или только желанием демонстрировать окружающим это намерение. Отсутствие цели преднамеренного желания лишить себя жизни позволяет отличить истинный суицид и от других форм парсуицидального поведения.

У разных индивидуумов на сходные ситуации могут возникать различные суицидоопасные личностно-психологические реакции. Однако особенности самого суицидального поведения во многом определяются тем личностным смыслом, который придается человеком его решению о самоубийстве: протест обидчику, призыв к состраданию, избегание страданий, самонаказание или осознанный отказ от жизни.

Период вслед за суицидальной попыткой определяется как постсуицидальное состояние, которое также претерпевает определенную динамику. Его продолжительность и прогноз в плане совершения повторных суицидальных актов определяются актуальностью конфликта (разрешился он или нет), наличием или отсутствием критики к своим действиям, а также наличием или отсутствием аналогичных суицидных реакций в прошлом у человека.

Организационными формами оказания медико-психологической помощи, лицам в суицидальном кризисе являются “Телефон доверия”, кабинеты социально психологической помощи в диспансере, кризисный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только разнообразные виды психотерапевтической помощи, но и медикаментозное лечение.

Вопросы для самопроверки 1. Что собой представляет психологическая аутопсия в суицидологи? Как ее результаты могут повлиять на оценку суицидальных действий?

2. Что можно сказать о причинах самоубийств? Каковы факторы риска суицида?

3. Что собой представляет пресуицидальное состояние? Каковы типичные варианты протекания суицидального кризиса?

4. Чем отличается истинный суицид от других операционально сходных с ним действий?

5. Как зависит суицидальное поведение от ведущих мотивов, лежащих в его основе?

6. Что собой представляет постсуицидальное состояние? Какие типы постсуицидального состояния прогностически менее благоприятны в плане возможности повторения суицида?

7. Каковы главные принципы ликвидации пресуицидного состояния? Какую роль в профилактике суицидов выполняет “Телефон доверия”?

8. Как осуществляется психотерапевтическая и психопрофилактическая работа с лицами, имеющими стойкие суицидальные тенденции?

Раздел ВРАЧ И БОЛЬНОЙ:

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ГЛАВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Современный, комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологический, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологическое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболеваниях, психосоматических расстройствах и неврозах.

Эффективность лечения в медицине традиционно оценивается на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение. В настоящее время разрабатываются и дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии.

Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, который учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карвасарский Б.Д., 1980).

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личностью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учитывать психологические факторы лечения позволяет ему более глубоко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни.

Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется свободно и естественно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача..

К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаимоотношения с больными стихийно, опираясь главным образом, на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого часто общение с больным полностью зависит от ситуации: при благоприятном расположении больного контакт получается, при нежелании пациента общаться — контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухудшают результативность лечения.

Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Боухал (1983) квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Доверие к врачу зависит от потребностей пациента, его ожиданий и установок, образа (эталона) идеального врача и других личностных позиций и свойств пациента.

ВРАЧ КАК ЛИЧНОСТЬ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРИГОДНОСТЬ К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Врачебная деятельность относится к трудным профессиям. Человек, посвятивший себя медицине, несомненно, должен иметь к ней призвание.

Стремление оказать помощь другому человеку всегда считались полезными качествами личности и должны быть воспитаны с детства. Только тогда, когда эти свойства личности становятся потребностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки успешного овладения медицинской профессией. Не случайно известный писатель и врач В.В. Вересаев писал, что научиться врачебному искусству невозможно точно так же как и искусству сценическому или поэзии.

Можно быть хорошим медиком-теоретиком, но в практическом отношении с больными быть несостоятельным.

Гуманизм врача. Больной прежде всего вправе ожидать от врача искреннего желания помочь ему и убежден, что иным врач и быть не может. Он наделяет врача наилучшими качествами, присущими людям вообще. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства сострадания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, иначе говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача — ее главного представителя.

Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отношениях с больными, совестливость — всегда считались главными характеристиками врача.

Впервые эти морально-этические и нравственные нормы врачебной профессии были сформулированы врачом и мыслителем древности Гиппократом в своей знаменитой “Клятве”. Конечно, исторические и социальные условия, классовые и государственные интересы сменявшихся эпох, многократно трансформировали “Клятву Гиппократа”. Однако и сегодня она читается и воспринимается как вполне современный, полный нравственной силы и гуманизма документ.

Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву, что же касается европейской культуры, то наибольшее влияние на формирование нравственного облика врача оказывала этика Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и его “клятва”. Ее основные положения следующие:

уважение к жизни (“Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария”);

запрет на причинение вреда больному (“Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости”);

уважение к личности больного (“В какой бы дом я не вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами”);

врачебная тайна (“Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной”);

уважение к профессии (“Клянусь... считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство”).

Врачебная тайна (конфиденциальность). Во взаимоотношениях врача и больного не последняя роль принадлежит умению врача хранить врачебную тайну.

Обычно она включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и семейной жизни больного. Врач — не случайный обладатель этих сведений, сокровенных переживаний и мыслей больных. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Поэтому распоряжаться имеющимися у врача сведениями о больном по собственному усмотрению можно лишь в редких случаях. Требование о неразглашении врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опасных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов.

Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и более частых черт личности, которые нужно воспитывать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к порядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые указывал еще Гиппократ.

В рамках понятия культура (лат. cultura — возделывание, воспитание, образование, развитие) часто выделяют несколько ее сфер:

а) физическая культура — культура и гигиена тела (например, гимнастика);

б) социальная культура — культура человека как члена общества (соблюдение законов, норм общежития, правил приличия, этикета и т.д.);

в) духовная культура — внутренняя, глубоко личностная, мировоззренческая культура высших ценностей и смыслов).

По аналогии, физическая культура врача есть, к примеру, поддержание его физической работоспособности, опрятность;

социальная — правила общения с пациентом (вежливость, внимание, добросердечие, исключение цинизма, неуместных острот, жаргона и т.п.).

Духовная культура врача является стержнем деонтологически и психологически грамотного мышления и поведения врача, его нравственного самосознания (Кудрявая Н.В., Зорин К.В., 1999). Она опирается на общечеловеческие духовные и нравственные ценности. Обществом врач– профессионал всегда рассматривался не только как специалист, излечивающий заболевание, но и как человек, занимающий особую духовную позицию — позицию оказания помощи, личной ответственности и участия в судьбе пациента. Отсюда в подготовке врача проблемы духовного его развития должны занять надлежащее место.

Психологическая наука только недавно подошла к постижению феномена духовности, хотя в истории человечества (мировых религиях, религиозной философии, художественном творчестве) накоплен богатейший опыт осмысления духовного ядра человека, духовного служения людям, в том числе — через врачевание. В психологии наиболее близки к понятию духовности, как глубинного определения человеческого способа жизни, связанного с познанием самоценного, очевидного и необходимого смысла собственного существования, устремления человека к высшим ценностям и смыслам, — представления экзистенциально–гуманистической психологии.

Требования к личности врача, его внешнему облику и поведению постепенно оформились в специальном учении — медицинской деонтологии. Последняя рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинской среде.

Деонтология (от греч. deon — должное) — раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного нравственного профессионального поведения. Термин введен в обиход в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом (1748-1832).

Разрабатывая учение о личном должном в поведении индивида, Бентам противопоставляет деонтологию этике (от греч. ethos — обычай), науке о морали и общественном должном в поведении и отношениях всех людей. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больными, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматривались, как большое дело общества.

В 1971 году американским биологом Ван Ренселлером Поттером был введен термин “биоэтика”. Первоначально биоэтика понималась как проверка на этическую состоятельность всех научных исследований в области медицины, агрономии, экологии и других биологических науках. В дальнейшем значение этого термина стали связывать в основном с клинической медициной. Образно говоря, биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный современным научно-техническим прогрессом медицины и медицинской науки. Содержание этого ответа, то есть новую систему ценностей, утверждаемую биоэтикой, следует искать не столько в науке и медицине, сколько в общих тенденциях, присущих современному обществу.

Биоэтика — это опыт философского и этического осмысления так называемых проблемных ситуаций. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием человека (состояние “смерти мозга”, право на смерть с достоинством, эвтаназия), вмешательством в репродукцию человека и его генетический аппарат (аборт, стерилизация, искусственное оплодотворение, “суррогатная мать”, клонирование), трансплантацию органов и медицинские эксперименты на человеке (последние могут проводится только с добровольного согласия, что закреплено в Нюрнбергском кодексе еще в 1947 году).

К числу базисных принципов биомедицинской этики современности относятся принципы автономии (уважение к личности пациента, оказание ему психологической поддержки в затруднительных ситуациях, предоставление ему необходимой информации о здоровье и лечебных мероприятиях, возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений и др.), непричинения вреда, благодеяния и справедливости. В современной медицине широко обсуждаются этические аспекты конфиденциальности (к примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания), паттернализма (этическая оценка возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни, особенно в областях жизни непосредственного отношения к болезни не имеющих), “реконструкции личности” при психотерапии, лечения без согласия, отношения к парамедицинским методам лечения (например, экстрасенсорике) и др.

Профессиональная деформация. В профессиях, связанных с взаимодействием человек–человек, огромное значение имеет ориентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Пожалуй немного существует профессий, где ценностный подход к профессиональной деятельности оказывал бы такое влияние на индивидуальную судьбу профессионала и судьбу другого человека. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной реакции в профессиональной деятельности медицинского работника.

Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивается рамками только лечения, как это принято считать в немедицинской среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает различные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных видов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь профессионала введено специальное понятие — профессиональная деформация. Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране проблема профессиональной деформации впервые стала изучаться в области педагогики (Маркова А.К., Моргун В.Ф.). Исследования показали, что в профессиях типа “человек–человек” профессиональная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуществляться профессиональный отбор, так как существует идея профессиональной пригодности.

Большое внимание проблеме профессиональной деформации у медицинских работников уделяли профессор Р. Конечный и доктор М. Боухал (1983). Они считают, что склонность к профессиональной деформации наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой властью над людьми. Естественно, что врач обладает такой властью, так как от него зависит физическое и душевное здоровье и сама жизнь больного.

Сама по себе профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем несколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима определенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хорошим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюдению норм врачебной этики. Ярким примером профессиональной деформации является подход к пациенту как к объекту, носителю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как “интересный случай”.

Г.С. Абрамова и Ю.А. Юдчиц (1998) рассматривают профессиональную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально– обусловленные причины ее, так и причины вызванные феноменами индивидуального сознания. К социальным причинам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом, как государственным служащим, многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность. Понятием “инструкция” здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, классификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не “пропущены” через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются определенным образом: врач может воспринимать пациента не как целостную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком приняв на веру многочисленные мифы, циркулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей врача и современной медицины.

Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает “кастовый” характер медицинского знания. Так формируется еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощущение власти над человеком, для которого медицинская помощь является последним шансом защитится от болезни.

Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушевленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей.

Возникает соблазн их отождествления и создания иллюзии простоты.

Профессионал начинает переживать исключительно простые чувства, выражающиеся в притягательной формуле “я могу”, “я профессионал и лучше знаю как…что…”. В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фантомизируется — становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, “как надо”, “что должно быть” и “что с этим делать”. Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта профессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессиональная деформация не осознается в том случае, когда врач отказывается от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.

Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек-человек профессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей. Особенно это относится к профессии врача, так как она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье другого человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. Абрамова Г.С. и. Юдчиц Ю.А. (1998) считают, что одной из основных причин профессиональной усталости у врачей является требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает определенное отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого отношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы, не связанные с работой.

“Астении переутомления” обычно всегда развивается постепенно (в течение и боле месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомления. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситуацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом астении является раздражительность. Она проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержанности. Проявления раздражительности чаще носят характер кратковременных вспышек, которые нередко сменяются раскаяниями, извинениями перед окружающими, ощущениями вялости и усталости. Кроме этих основных симптомов, страдающие астенией жалуются на рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.

В обыденном сознании общества бытует мнение, что состояние здоровья у врачей лучше, чем у других людей. Однако это далеко не так, особенно это касается их психоэмоционального, психического состояния. Отношение к своему состоянию в этом плане у врачей встречается преимущественно двух видов: 1) отрицающее — не обращает внимания на собственное психологическое состояние, считает его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам;

2) пренебрежительное — недооценивает свою усталость;

не изменяет свой стиль жизни, который, как правило, бывает несовместим с психологическим здоровьем.

Очень часто врач с синдромом хронической усталости склоняется не только к несовершенной “самодиагностике”, но и несовершенной “самотерапии” — излишествам в употреблении транквилизаторов или употреблении спиртных напитков для снятия “напряжения”.

Утомление врача отрицательно сказывается на его профессиональной деятельности и тем самым на его пациентов. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Они могут проявляться в нетерпеливости и раздражительности — врач сокращает время приема каждого пациента, стремится как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу, а у пациента при этом создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно.

Производительность труда у врача снижается и замедляется из-за трудностей концентрации внимания, трудностей при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием так называемых диагностических коротких связей типа:

“повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь” (Конечный P., Боухал М., 1985). На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного. Невни мательность и поспешность может приводить к неосторожным высказываниям с психической травматизацией больного (ятрогениям) и даже прямым врачебным ошибкам — необоснованному диагнозу или неудачно выбранному лечению.

Переживание собственной профессиональной несостоятельности при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства результатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов с администрацией (из-за претензий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения), и с пациентами (из-за врачебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифицированных высказываний).

Исходя из представления об обусловленности синдрома хронической усталости стилем жизни профессионала, Э.Б. Боллзом (1995) была разработана анкета диагностики и самодиагностики СХУ. Ее короткие ответы подобраны таким образом, чтобы составить представление об образе жизни профессионала, определенных жизненных приоритетах, стремлении удовлетворения честолюбивых замыслов. Необходимо понимание, что приведенные вопросы могут значить очень много (если использовать их вдумчиво, учитывая индивидуальные особенности, в комплексе с наблюдением и беседой) и не значить ничего (если принять их за диагностическую “волшебную палочку”).

В анкете дана серия ответов, из которых необходимо выбрать тот, который наиболее полно и точно характеризует состояние:

1. Из-за хронической усталости я был(а) вынужден(а) прекратить свою трудовую деятельность и теперь в довольно затруднительном положении, так как:

а) не имею уже того авторитета, который заслужил(а), б) у моей семьи нет достаточно средств, в) я был(а) на пути к успеху, а теперь мое будущее неопределенно, г) я хотел(а) получить максимальный эффект от каждого дня своей работы, а теперь не испытываю такого желания, д) нельзя описать моё состояние.

2. Постоянная усталость разрушает мою семейную жизнь, и теперь я в довольно затруднительном положении, так как:

а) не пользуюсь у детей (мужа, жены) тем уважением, которого заслуживаю, б) я уже не чувствую с членами семьи такой близкой связи, какая была раньше, в) я уже не играю той ведущей роли в семье, которой гордился(лась) раньше, г) мое состояние сказывается на бюджете семьи, д) нельзя описать мое состояние.

3. Хроническая усталость изменила мой образ жизни, и теперь я в затруднительном положении, так как:

а) я занимался(лась) спортом, а теперь не в состоянии, б) мне пришлось отказаться от своих любимых занятий (нет ни сил, ни желания), в) мне трудно сохранять такое влияние на людей, с которыми общался(лась) раньше, г) не могу часто бывать у своих друзей, д) нельзя описать мое состояние.

(Ответы “б” и “г” показывают первостепенное значение морального удовлетворения, “а” и “в” подчеркивают приоритет социального, общественного признания;

“д” говорит об отсутствии содержания психической реальности, когда не существуют значимые факторы жизни, обеспечивающие иерархию ценностей.) Перечень симптомов синдрома хронической усталости (по Боллзу): слабость мышц, мышечная боль;

боли в суставах;

общее недомогание, бессоница, забывчивость, рассеянность, неспособность либо затруднение сосредоточения;

угнетенное настроение (депрессия).

Специфические симптомы синдрома хронической усталости у медработников (Цит. по Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998): раздражительность (направлена не только на пациентов, но и на коллег);

сокращение времени приема пациентов уже к середине рабочего дня;

использование в устной и письменной речи штампов;

при общении с коллегами употребление большого числа слов, синонимичных понятию усталость;

при выполнении работы, связанной с оформлением документов, карточек и т.п., использование внутренней речи (внутреннее проговаривание фраз), что типично для решения мыслительных задач в затрудненных условиях.

Синдром “эмоционального выгорания” у медработников. Термин “эмоциональное сгорание” (англ. – “burnout”) введен американским психологом Х. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании про фессиональной помощи.

Врачебная профессия требует от профессионала не только профессионального мастерства, но и большой эмоциональной самоотдачи. Не случайно еще в XVII веке голландским врачом Ван Туль–Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча с девизом: “Светя другим, сгораю сам”. Надо полагать, что “сгорание” здесь не значит опустошение и исчезновение сил — они постоянно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и посто янном собственном личностном развитии.

Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей и во многих других случаях для врача существует проблема “невключения” своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справ ляться с подобными трудностями. Вероятно существует индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального Я противостоять истощению, противодействовать “сгоранию” самосохраняясь. Синдром “эмоционального выгорания” характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу.

При синдроме “эмоционального выгорания” у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмоциональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью всей нашей жизни (Форманюк Т.В., 1982). Его симптомы во многом сходны с таковыми при хронической усталости и составляют основной каркас для возможностей последующей профессиональной деформации.

В первую очередь человек начинает заметно ощущать утомление и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний артериального давления, головных болей, симптомов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы. Человек уже не может отдаваться работе так, как это было прежде.

Другим характерными признаком является и возникновение негативного отношения к пациентам (дегуманизация) и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. В последнем случае у врача исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, появляются тенденции к “принятию готовых форм знания”, действию по шаблону с сужением репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций. Недостаток чувства профессионального мастерства приводит к недовольству собой и комплексу вины с тревожными состояниями, пессимистической настроенностью и депрессией, что часто проявляется во вне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отношению к коллегам и пациентам.

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах синдрома эмоционального сгорания, которые рассматриваются с позиций стресса Г. Селье: в первой фазе напряжения доминируют симптомы “переживания психотравмирующих ситуаций”, “неудовлетворенности собой”, “загнанности в клетку”, “тревоги и депрессии”;

во второй фазе сопротивления — симптомы “неадекватного эмоционального реагирования”, “эмоционально–нравственной дезориентации”, “расширения сферы экономии эмоций”, “редукции профессиональных обязанностей”;

в третьей фазе истощения — симптомы “эмоционального дефицита”, “эмоциональной отстраненности”, “психосоматических и психовегетативных нарушений”.

Содержательные характеристики СЭВ Абрамова Г.С. и. Юдчиц Ю.А. (1998) описывают через изменение (деформацию) профессиональных и личностных качеств (авторитетность, оптимизм и др.), присутствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста врача.

Авторитет врача — профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность — он утрачивает доверие к себе как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача — пациент должен чувствовать здоровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование (“что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти”). И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу. (часто это происходит из-за желания “наказать” пациента за собственную эмоциональную несостоятельность).

Честность и правдивость — при тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдивому и честному изложению информации о состоянии здоровья человека. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача — слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача — обусловлен ценностным и целостным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психической реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их.

Опросник “Отношения к деятельности” чешских психологов В. Каппони и Т. Новак может использоваться для анализа проблем профессиональной деятельности в связи с СЭВ (Цит. по Абрамова Г.С. и. Юдчиц Ю.А., 1998). Он включает два блока вопросов:

блок А — отношение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации возможностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессионализма или статичная позиция, наличие признаков утомляемости;

и блок Б — взаимоотношения в коллективе, реализуемая концепция другого человека, элементы характеристики самооценки.

А. На следующие ниже положения ответь “да” или “нет”.

1. Когда в воскресенье я вспоминаю о том, что завтра снова идти на работу, то остаток дня уже испорчен.

2. Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал бы это без промедления.

3. Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть одни и те же их разговоры.

4. То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравнению с тем, как меня выводят из равновесия пациенты.

5. В последнее время я отказывался от курсов повышения квалификации, от участия в конференциях и т.д.

6. С делами на службе я справляюсь “одной левой”. Нет ничего такого, что могло бы удивить меня своей новизной.

7. О моей работе мне едва ли кто скажет что-нибудь новое.

8. За последние три месяца мне не попала в руки ни одна специальная книга, из которой я почерпнул бы что-нибудь новое.

Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:

1. Заниматься своими делами в присутствии пациентов (клиентов):

а) принципиально никогда себе не позволяю;

б) все мы люди — побыстрее улажу свои дела и займусь работой;

в) не думал об этом, но за те деньги, которые получаю, надрываться тоже не стану.

2. Во время разговора с пациентом (клиентом) звонит по телефону супруг(а):

а) это совершенно неуместно, и я не стану переключаться на личные разговоры;

б) извинюсь перед клиентом и коротко выясню, в чем дело;

в) пациент может и подождать, пока я не выясню, в чем дело.

3. Помещение, в котором вы принимаете посетителей:

а) всегда убрано;

б) отличается некоторым рабочим беспорядком;

в) что вы можете сделать, если уборщице на все наплевать, уборка не входит в ваши обязанности.

4. На работу вы ходите одетым (-ой):

а) нормально, не суть это важно;

б) очень аккуратно;

в) на вашей работе это не имеет значения, все равно.

5. Чайная комнатка на вашей работе:

а) находится в особом помещении;

б) это закуток в коридоре или кабинете, у всех на виду;

г) ничего такого у нас нет и в помине.

6. Во время приема:

а) вы сидите за своим рабочим столом, а вошедший стоит;

б) у вашего рабочего стола есть стул, и первое, что вы делаете после приветствия, это предлагаете вошедшему присесть;

г) в вашем рабочем помещении есть уголок с креслами и журнальным столиком для посетителей.

При диагностике значение имеют приоритеты профессионала при осуществлении им деятельности, возможность корреляции их с данными, полученными при беседе и наблюдении. Следует обратить внимание на то, как врач реагирует на ситуацию исследования (повышенно утомляем, раздражителен, отказывается от участия в диагностике и т.п.).

БОЛЬНОЙ И ЕГО ОБРАЗ “ИДЕАЛЬНОГО” ВРАЧА Каждый больной на основе культуральных влияний (представлений общества о враче), своего прошлого опыта общения с медиками и характера ожидаемой помощи имеет определенный образ врача (эталон;

а по Г.С. Абрамовой “фантом”), который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном общении. По мнению Ж. Лакана существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, национальности (расы), вероисповедания и сексуальной ориентации. Исследования показали, что все эти факторы оказываются значимыми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства.

В.А. Ташлыковым (1984) на основании специального исследования было выделено несколько описаний представлений больных об образе “идеального” врача: “сопереживающий и недирективный”, “сопереживающий и директивный” и “эмоционально-нейтральный и директивный”.

1) Сопереживающий и недирективный: “Добрый, отзывчивый, терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию, вызывающий у больного полное доверие и откровенность, способный все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым необычным заявлениям больного”.

В клинике неврозов такой выбор предпочитался больными с истероидными чертами характера. У этих больных имеется повышенная потребность в особом понимании и признании их окружающими вследствие свойственного им эгоцентризма.

2) Сопереживающий и директивный: “Этому врачу свойственно стремление проникнуть в душу больного, понять суть его переживаний, но несмотря на склонность к сочувствию, он будет действовать непреклонно и сможет заставить больного следовать его указаниям;

своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердостью, строгостью он вызывает доверие и уважение”.

Выбор этого типа врача свойственен лицам с тревожно-мнительными чертами характера и отражает их надежды избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача.

3) Эмоционально-нейтральный и директивный: “Ему свойственны твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца;

по отношению к больным он внимателен, сдержан;

вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умением убеждать и внушать он оказывает сильное влияние на больного”.

Этот образ врача больше импонировал больным неврастенией в связи с их повышенной потребностью в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Пол, возраст и другие личностные качества врача. Для большинства больных признаки пола и возраста врача являются второстепенными по сравнению с представлениями о его личности. Однако имеется некоторая тенденция к выбору врача более старшего по возрасту. Пол врача многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение (например, при обсуждении некоторых интимных вопросов своей жизни). В эталоне врача-женщины чаще преобладает “сопереживающий” комплекс личностных черт, а в эталоне врача-мужчины — “эмоционально-нейтральный”.

Наиболее ценными для больных оказываются следующие (в порядке убывания) личностные качества врача: ум, увлеченность работой, внимательность, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Для большинства больных в образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных для него лиц в разные периоды жизни.

Замечено, что пациенты с чертами некоторого психического инфантилизма чаще отмечают сходство с “идеальным” врачом лиц из раннего периода детства (мать, любимый учитель), а больным с относительно большей социальной зрелостью — из более позднего периода жизни (руководитель на работе, коллега). Знание и учет врачом имеющегося у больного образа “идеального” врача способствуют установлению лучшего психологического контакта между ними.

Техники налаживания с пациентом определенного психологического контакта, необходимого для успеха того или иного терапевтического вмешательства, часто называют “техниками присоединения”. Таких техник в профессиональной психотерапии много, хотя умение “почувствовать” другого человека во многом зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может быть естественным. Технические приемы обучения умению налаживания психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способности у самого врача.

ЛИЧНОСТЬ БОЛЬНОГО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНТАКТА С НИМ Пациент, как правило, имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Врач ограничен в своем выборе пациента и должен подготовлен к общению с любым человеком.

Врач также выстраивает образ “идеального пациента”. Сюда обычно включаются следующие его характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Из данного списка видно, как заключает В.Д. Менделевич (1998), что врач нацелен на директивный стиль общения. Возможной мотивировкой выбора врачом такого способа взаимодействия является его убежденность в гораздо большей ответственности врача за исход терапии.

Личность больного, как и любого другого человека, характеризуется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллектом, характером и пр. Многие из этих характеристик врачу приходится учитывать для формирования эффективного контакта с больным. Одна из таких особенностей личности это соотношение в ней качеств экстраверсии и интроверсии.

Больные экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них широкий круг знакомств и интересов, они инициативны, импульсивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обстоятельства, судьбу, случай Они склонны к агрессии и гневу. Психологические тесты позволяют легко установить принадлежность больного к экстравертам. Общение с такими пациентами целесообразно начинать с формирования эмоционального контакта, а установив его, переходить к информационному.

Для противоположного интровертированного типа больных гораздо больший интерес представляет не внешняя среда, а переживания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно “наедине с собой”. Они более замкнуты, склонны к самоанализу, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды. Для таких больных нет мелочей в своем здоровье, любой вопрос должен быть разобран максимально подробно, иначе у них легко формируется тревога. Ответственность за события своей жизни такие пациенты чаще всего берут на себя. Темп их мышления нередко бывает медленным и это заставляет врача испытывать серьезные трудности, если беседа идет в условиях дефицита времени. Контакт с таким больным труден, его лучше начинать с нейтрального, информационного. Лишь при условиях хорошего делового общения у подобных больных формируется положительное эмоциональное отношение к врачу.

Большое значение для установления эффективного контакта имеет знание врачом характерологических особенностей больного, особенно наличие стойкого чрезмерного усиления (акцентуации) каких–либо отдельных черт характера. В повседневной жизни акцентуированные черты могут играть двоякую роль в социальной адаптации: они одновременно усиливают личностную устойчивость к одним неблагоприятным воздействиям и ослабляют ее к другим. При психотравмирующих ситуациях такая избирательная уязвимость может облегченно приводить к личностной декомпенсации и невротическому состоянию.

Психологические тесты позволяют легко выделять все основные типы акцентуации характера.

МЕТОДИКИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНТАКТА Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если она предпринимаются только с диагностической целью, имеют важное значение для установления и поддержания оптимального психологического контакта. Особенно важно профессионально грамотно и умело провести с больным первую встречу и беседу, с которой и начинается лечебный процесс.

Первую беседу с больным следует организовывать и проводить обдуманно.

Она имеет не только диагностическое значение, но важна и как психотерапевтический фактор. Больной должен увидеть внимательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему. Лучше, когда при первой беседе нет посторонних лиц, а иногда и родственников. Тогда врачу легче найти контакт с пациентом, начать диалог, поставить вопросы и стимулировать рассказ о себе.

Очень важно уметь выслушать больного и отметить, что для него является самым важным. В самой постановке вопросов следует избегать воздействий внушающего характера — суггестивные вопросы, требовательный тон голоса или игнорирование жалоб. Конечно, трудно составить четкие универсальные правила первой беседы и вообще правила обращения с больными. В каждом конкретном случае наиболее удобный способ избирается врачом в зависимости от состояния больного и опыта врача.

Техники активного слушания Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оценочное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстрировать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больному.

Встреча глаз — периодически. Нельзя “сверлить” больного глазами, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы–клише: “Вы тогда, наверное расстроились”, “Сколько же Вам пришлось пережить” и прочие. Однако нельзя перегружать беседу подобными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диалога, например такой фразой клише: “Продолжайте, пожалуйста, это очень важно”. Умению видеть “горячие точки” в анамнезе помогают симптомы напряженности в речи больного и психологическая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хорошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологическом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия является стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопросы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосоматическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них “все нормально”. В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного поведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

При защите типа рационализации больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло или фантазирует на тему как это могло бы быть. Соскальзывание на более примитивный уровень поведения (например, осуждение всех и вся) указывает на защиту типа регрессии Случаи, когда больной искренне забывает о случившейся с ним патогенной ситуации, свидетельствуют о вытеснении. Перенос гнева на слабейшего, поиски виновных демонстрируют психологическую защиту типа замещения. Когда больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия, речь идет о защитах типа отрицания. Ощущение нереальности происходящего бывает.при психологической защите типа невротической дереализации. Переключение себя на социально одобряемую деятельность наблюдается при сублимации. Стремление себя порадовать после конфликтной ситуации указывает психологическую защиту типа компенсации.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов, медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: “Уточните пожалуйста, я не совсем понял...” и жест остановки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необходимость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установившейся психологический контакт, можно воспользоваться приемами корректного отбоя.

Психологическое клише в этом случае может быть следующим: “Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...”.

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут появиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пугаться. Такие проявления свидетельствуют о “горячих точках” в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Подкрепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), пациенту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отреагирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.

Бессловесное общение. Информация, получаемая от больного идет на разных уровнях восприятия, так как общение не исчерпывается устными и письменными сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация — мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение только в контексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы.

Читая жесты в диалоге с больным, мы осуществляем обратную связь, понимая, как встречено то, о чем мы говорим — с одобрением или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобразным предупреждающим сигналом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованности жестов и речи больного. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам видимыми жестами. Бессловесная, информация в этом случае гораздо более информативна и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, чтобы достигнуть нужного результата.

Имеется несколько групп жестов, выражающих различные позиции больного по отношению к обсуждаемой теме. Прежде всего, это жесты защиты и открытости. Среди оборонительных жестов можно выделить следующие: руки скрещены на груди, спрятаны за спину;

больной создает различные барьеры из рук, сумок, папок;

пожимает собственные руки;

застегивает запонки. Жесты агрессии: указующий перст, руки на поясе или на бедрах;

корпус человека в упор к оппоненту;

большие пальцы торчат из карманов;

руки “пирамидой” вверх;

руки, сцепленные сзади рука в руке;

рукопожатие ладонью вниз;

желваки на скулах.

Часто, больной сигнализирует жестами о своем нежелании продолжать разговор на данную тему. Жестами негативного отношения к теме разговора будут: сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потирание уха, полузакрытые веки или другие преграды перед глазами, почесывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды.

О неискренности больного свидетельствуют: рука, закрывающая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза, группа жестов “руки за спину”. Напротив, среди жестов открытости, готовности к контакту можно выделить: рукопожатие “перчаткой”;

раскрытые руки, расстегивание пиджака, наклон к собеседнику. Поза, свидетельствующая о том, что больной слушает внимательно следующая: подбородок на руке, наклоненная голова, жест “руки, пирамидой вниз”. Есть группа жестов, обозначающих сомнение больного. Это почесывание подбородка и переносицы, расхаживание по кабинету;

покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие жесты показывают, что больной занят принятием решения и нельзя прерывать беседу с ним в этот момент.

Требуется дать больному немного подумать, а затем привести более сильные аргументы на эту же тему. Жест, при котором указательный палец больного располагается вдоль щеки, свидетельствует о скептическом отношении, неверии больного в то, что говорит врач.

Группа жестов, обозначающих подозрение и скрытность, следующая: стремление больного все время смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест закрывания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в разговоре с больным обнаружена чрезвычайно “горячая” точка, на тему чего больной пока не расположен говорить. Аналогичными симптомами напряженности в беседе будут внезапно сжавшиеся челюсти, пальцы, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание ног. Об уверенности в свой правоте говорит поза сидя на стуле верхом или ноги “четверкой”, а также — руки за голову. Наконец, имеется группа жестов, свидетельствующая о том, что внимание больного исчерпано, информация больше не воспринимается и необходимо закончить диалог. Это — взгляд на часы, перекладывание бумаг на столе, ерзанье на стуле, комплекс оживления взгляда, частые взгляды на дверь.

Первое впечатление больного от встречи с врачом Известный психолог Д. Карнеги в своей книге “Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей” (1976) отмечал, что “нет ничего приятнее для человека, чем звук его собственного имени”, поэтому еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, так как пациенту всегда будет импонировать такая информированность врача.

Если имеются условия и позволяет состояние больного, то первую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой медицинскому работнику обязательно нужно “посмотреть” на себя в зеркало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например, раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление.

Поскольку контакт с пациентом имеет две стороны — информационную и эмоциональную, то беседу хорошо бы начать тоном, которым мы говорим со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется возможность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая беседа позволяет оценить ожидания больного о степени директивности контакта или наоборот, партнерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочитаемый для данного больного контакт — информационные сообщения или же эмоциональные проявления медицинского работника находят большой отклик у больного.

Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, ищут в первую очередь сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе, как “материалу”.

Информацию такие больные воспринимают без сопротивления только от эмоционально-приятного собеседника. Вторая группа больных предпочитает информационный контакт — лишь врач, показавший свои деловые качества, становится достойным их уважения. Таким образом, обе стороны контакта являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными.

Иногда на первое впечатление влияет нарушение дистанций общения (интимное — до 0,5 м, дружеское — до 2,5 м, деловое — до 3 м, лекторское — до 7 м). Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить больному расположиться самому, продемонстрировав таким образом, на каком расстоянии он предпочитает начать разговор. Если врач садится прямо на постель больного, то помимо прочих негативных сторон, он нарушает дистанцию общения и вызывает скрытое, сопротивление со стороны больного. Особенно, ярко это проявляется при первой встрече, когда партнеры не знакомы. Следует знать и некоторые приемы “присоединения”. Например, можно прикоснуться в беседе к руке, плечу больного, внимательно следя за его реакцией.

Рекомендуется также садясь, располагаться рядом с больным, а не через стол. Критерием первого впечатления будет то, как больной провожает врача или медицинскую сестру.

Техники убеждения С необходимостью убеждать больного приходится сталкиваться ежедневно, особенно если принять во внимание, что около половины пациентов, согласно данным зарубежной статистики, не выполняют назначения врача. Поэтому, для многих больных выписанный рецепт или рекомендация врача является не более, чем информацией к размышлению. Прямые, лобовые советы (уехать из данного города, уйти с этой работы и прочее) как правило, вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление (когда пациент честно отказывается выполнить совет врача), является обычно не таким сильным, как скрытое (когда на словах больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически).

Лучше прямых советов работают косвенные приемы убеждения.

Психологическое клише: “Я бы на Вашем месте может быть, сделал бы так...”.

Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызывает минимальное сопротивление больного. Однако значимая информация должна исходить от значимого человека. Если контакт с больным формальный, то лучше подыскать референта из окружения больного (друга, родственника), который по совету врача доведет до больного эту необходимую информацию. Быстро и эффективно может помочь найти референта в окружении больного “Цветовой тест отношений” (Эткинд А.М., 1980).

В литературе приводится ряд конкретных методов (техник) убеждения:

1. Метод выбора. Больному следует описать все “за” и “против” (например, положительные и отрицательные стороны его жизни после какой–либо операции), подвести его максимально близко к решению окончательного выбора который он делает сам.

2. Метод сократовского диалога (метод семи “да”). Врачу следует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответит утвердительно. Последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Негибкие больные по инерции отвечают “да” и на последний вопрос.

3. Метод авторитета. Психологическое клише: “Консультант считает, что...” 4. Метод вызова. Психологическое клише :”Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек”. Метод практически не работает при убеждении женщин.

5. Метод дефицита. Определенная группа больных считает, что дефицитная процедура априорно считается хорошей. Поставив больного в ситуацию дефицита (например, очереди на консультацию или исследование), удается без психологических потерь перейти через необходимость самой процедуры. Метод лучше работает при убеждении женщин.

6. Метод проекции ожидания. Психологическое клише: “Вы, как умный человек, конечно со мной согласитесь, что...” Вше приведенные техники прямого убеждения “работают” гораздо лучше при разовых встречах с больным, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает эмпатийная искренность врача.

Спор и конфликт Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре становится убеждением. Спор — борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два вида споров. Есть споры конструктивные (реалистические, предметные), где ищется истина и больной восполняет свой дефицит информации.

И есть споры конфликтные, софистические (нереалистические, беспредметные), где не истина важна, а необходима победа любой ценой.

В первую группу споров с больным врачу вступать можно и нужно. Во вторую — врача, как правило, втягивают насильно. Последний конфликтный спор надо распознавать сразу: он ведь тоже рядится в поиски истины. Признаки конфликтного спора следующие: нежелание и неумение слушать противника, монолог, а не диалог;

переход с истины на дискредитацию личности противника;

предубежденность;

эмоциональная агрессия;

демонстрация своей значительности;

порицание и осуждение, особенно огульное, всеобщего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку. Этот тип конфликтов нередко обуславливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу.

Что же следует делать врачу, втянутому в конфликтный спор?

Во-первых, полностью дать высказаться противнику, чтобы он имел возможность сбросить агрессию.

Во-вторых, благожелательно и некатегорично попытаться локализовать спор.

Психологическое клише: “Неужели Вы даже этого не знаете” или “Как Вы конечно знаете...”.

В-третьих, не показывать антипатии и не игнорировать ум противника. Возможно, он увидел что-то важное, с этим непременно надо согласиться. Психологическое клише:

“Не исключено, что я в чем-то ошибаюсь, давайте вместе разберемся…”.

Главное в споре — узнать мотивы противника, зачем он затеял этот конфликтный спор. Это может быть стремлением к самоутверждению, к власти. Часто — это выход раздражению или повышение своей самооценки за чужой счет. Мотивы могут не осознаваться, их обозначение словами вызывает мощный протест, агрессию, однако именно эти мотивы крайне важны для профилактики будущих конфликтных споров, в том числе, и для снятия с врача обвинений по сути спора.

БЕСЕДА: ОБЩАЯ СТРУКТУРА Особенности беседы, ее структура зависят от поставленных задач, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы.

Акценты на том или ином элементе беседы могут быть различными в зависимости от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного.

Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении терапевта с пациентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное “выпытывание” больного при сборе анамнеза. Как правило, такая сверхнастойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться.

В процессе беседы врач должен проявлять терпимость к человеческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков больного неизбежно несет в себе элемент осуждения, что затрудняет контакт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, которые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это конечно не означает того, что врач одобряет негативные поступки больного, но он принимает его таким какой он есть. Основная задача врача — лечение и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возможную медицинскую помощь.

Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица — все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересованность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным — это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности — выслушивания нецеленаправленного “излияния” больного. Необходимо умелое управление ходом беседы с больным и инициатива в общении должна принадлежать врачу.

Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения студенты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Вероятно это обусловлено характером обучения, необходимостью освоения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков.

Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и способен воспринимать только лишенные медицинской терминологии вопросы.

Кроме того, не следует забывать, что понятные для больного разъяснения, его просвещение способствует усилению веры больного в врача как знающего специалиста.

Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласование с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач активно поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции.

Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой–либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, межличностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпретация обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом связей между особенностями конфликта, нарушенной системой его отношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненными расстройствами.

Пятой, заключительной частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует забывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения.

Строя общение с больным, целесообразно понимать, что лучше всего усваивается конец беседы, хуже — начало, и совсем плохо — середина беседы.

Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участником своего выздоровления.

Познавательный аспект беседы Врач является важнейшим источником сведений, нужных для больного, особенно на первом этапе лечения, уже при первой их встрече. Эти сведения касаются характера болезни, прогноза течения ее, методов лечения и перспектив выздоровления. Для врача важно знать особенности собственной “концепции” пациента о болезни, его представлений о ее причинах, выраженности у него чувства угрозы для жизни и эмоционального стресса на факт заболевания, влияние болезни на социальную ситуацию (“масштаб переживаний” больного). С учетом этих данных и особенностей личности больного врач по уточнении диагноза передает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Устранение дефицита информации — важнейший аспект любой беседы и суть малой повседневной психотерапии лечащего врача по Б.Е. Вотчалу (1972). Искусство заключается в том, кому и сколько сказать. При этом никогда не следует давать больному оснований уличить врача в обмане.

Известные трудности представляет сообщение диагноза больному с тяжелым и малокурабельным заболеванием, объяснение его сущности и прогноза. Больной обычно знает или догадывается об истинной природе заболевания. Однако не уточняющие объяснения врача поддерживают у него механизмы психологической защиты по типу “отрицания”, которые и создают двойственную позицию в представлениях больного о диагнозе, и тем самым сохраняют надежду на возможность благоприятного исхода.

Основное условие, которое следует учитывать при сообщении диагноза, знание того, что хочет и что боится услышать больной. Главное требование при сообщении диагноза и прогноза — это щажение чувств больного и его родных.

Никогда не следует обманывать. Лучше недоговорить, чем обмануть. Надо подбирать слова, чтобы они ободряли и в то же время не давали повода больному и его родным говорить, что врач их обманул или ошибся.

Прогнозирование в медицине всегда представляет собой сложную задачу.

Очень часто то, что представляется больному и его родным не опасным, не тяжелым, на самом деле вовсе таким не является. Важно умение так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать ятрогенного воздействия.

При сообщении прогноза, особенно если он неблагоприятный, надо быть экономным в словах. Не стоит вдаваться в подробности и прибегать к специальным терминам. Там, где это возможно, хорошо бы указать приблизительные сроки в изменениях течения болезни к лучшему. Более подробно описываются лекарства, порядок их приема, каковы они на вид и вкус и как себя вести после приема препаратов.

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.