WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 20 |

«П.И. Сидоров А.В. Парняков ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ (ДОПОЛНЕННОЕ) Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов ...»

-- [ Страница 17 ] --

Концепция “двухфазного вытеснения” Митшерлича. Основоположник немецкой школы психосоматической медицины A. Mitscherlich (1953, 1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения, т.е. выдвигает концепцию двух линий обороны или двух уровней защиты организма от разрушительного воздействия психологического конфликта.

Он исходит из наблюдения, что при существенных психологических кризах невроз может видоизменяться и даже исчезать. Тяжелые невротические симптомы невротика отступают при развитии у него психосоматического заболевания как в их осознании пациентом, так и в его поведении. Таким образом, по его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Первая фаза — совладание с психологическим конфликтом осуществляется исключительно социально– психологическими средствами, т.е. через социальную поддержку и отреагирование в беседе или же через психологические защитные механизмы типа вытеснения, регрессии, изоляции, отрицания, проекции и др. Если нормальная психологическая защита не срабатывает, то идут невротические защитные механизмы — депрессия, навязчивости, страхи. Если всех этих психических средств для преодоления невротического конфликта все равно недостаточно, то на второй фазе (соматизации) происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы и развивается деструкция органов. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену невротических симптомов и телесных заболеваний.

Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни.

В продолжение концепции Митшерлича ряд немецких исследователей полагают, что включение механизмов соматизации связано с ослаблением иммунной защиты в результате психологического отказа от будущего, потери веры и оптимистического настроя. В соответствии с этим лечение должно быть направлено на воссоздание истории потери и внутреннего отказа от будущего, их психологическую проработку (Engel D.L., Schmale A., 1967).

СТРЕСС И “НЕСПЕЦИФИЧНОСТЬ” РОЛИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ Вдохновленные психоанализом психосоматические исследования исходят из гипотезы о специфичности (специфический конфликт, специфические личностные черты). Однако результаты десятилетиями ведущихся работ хотя и свидетельствуют о важной роли психосоциальных факторов в возникновении и течении соматических заболеваний, но существование их специфической причинности представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — предположение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имеющимися данными согласуется. Однако и здесь не прекращаются попытки найти нечто общее, характерное для всех больных с психосоматическими расстройствами, описать так называемую психосоматическую личность, а позднее и “психосоматическую” семью, объясняющие уязвимось организма к действию разнообразных стрессоров.

Неспецифические теории возникновения психосоматических расстройств подтверждаются и экспериментальными фактами на животных При хроническом стрессе у животных развиваются психосоматические расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеется черты специфической личности или бессознательный психологический конфликт, свойственные человеку Теория условных рефлексов и кортико–висцеральная теория. Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей нервной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется язык, вторая сигнальная система для их формирования. При построении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказалась интересной. В частности, экспериментально показано, что приступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно–рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Продолжением этих работ была деятельность К.М. Быкова (1947) и его сотрудников. Им было показано, что в схему условного рефлекса можно включать и деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга может, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быковым и И.Т. Курциным (1960) была выдвинута кортико–висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возникновение последних связывалось с первичным нарушением корковых механизмов управления внутренними органами, обусловленными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. Были экспериментально созданы на животных модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности, язвы желудка и т.д.

Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром личных переживаний.

Определенная экспериментальная ситуация возможно и является конфликтной для животного, но само понятие “конфликт” взято “не из физиологии животного, оно исходит из мира человека” (Schaefer, 1968). В любом случае кортико–висцеральная теория недостаточно учитывает роль личности, личностное функционирование, систему значимых отношений личности (Карвасарский Б.Д., 1982).

Вегетативное сопровождение эмоций. Физиолог Кэннон (Cannon:1871-1945) обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к борьбе или бегству.

Такая подготовка происходит и тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоциональным. Например, у запасных игроков футбольной команды и даже у азартных зрителей, обнаруживается сахар в моче, что устанавливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отличие от представления рефлекторной модели психосоматической болезни, Кэннон соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоции с их типичным телесным сопровождением.

Хронический неспецифический стресс. Г. Селье расширяет данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний относится, главным образом, к участию в стрессе эндокринной системы. Адаптационный синдром протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм.

Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих механизмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредником между психосоциальным стрессом и психосоматическим заболеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к действию определенных острых ситуаций, но и хронический неспецифический стресс с различной степенью тревожности также обнаруживает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. Поэтому постепенно центр тяжести исследования стресса перемещается на субъективное переживание человеком внешних стрессоров.

Стресс не является синонимом дистресса, т.е. горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. Стресс это давление, нажим и напряжение, хотя многие склонны отождествлять стресс только с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Стрессовые реакции, по мнению Г. Селье, присущи и низшим животным, которые не имеют нервной системы. Кроме того, в повседневной жизни стрессор может быть и приятным, поэтому для возникновения стресса совершенно неважно, каков будет результат воздействия на организм стрессора — приятный или неприятный. Эффекты стрессовой реакции первоочередно зависят от интенсивности требований к приспособительным способностям организма. Умеренная стрессовая активация является положительной силой, которая не только тренирует адаптационные возможности организма, но и обогащает человека осознанием своих реальных возможностей (“эустресс” — положительный, конструктивный стресс). Только дистресс всегда неприятен. В повседневной жизни, когда люди говорят о стрессе, то они обычно имеют в виду чрезмерный стресс–дистресс, т.е. когда человек переживает горе, недомогание.

Признаки стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Шефферу).

1. Невозможность сосредоточиться на чем-либо.

2. Слишком частые ошибки в работе.

3. Ухудшение памяти.

4. Слишком частое возникновение чувства усталости.

5. Очень быстрая речь.

6. Довольно частые боли (голова, спина, область желудка).

7. Повышенная возбудимость.

8. Работа не доставляет прежней радости.

9. Потеря чувства юмора.

10. Резко возросшее число выкуриваемых сигарет.

11. Пристрастие к алкогольным напиткам.

12. Постоянное ощущение недоедания.

13. Пропадает аппетит, — вообще потерян вкус к еде.

14. Невозможность вовремя закончить работу.

Причины стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Буту).

1. Гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что входит в ваши обязанности.

2. Вам постоянно не хватает времени, — не успеваете ничего сделать.

3. Вас постоянно что-то или кто-то подгоняет, вы постоянно куда-то спешите.

4. Вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-то внутреннего напряжения.

5. Вам постоянно хочется спать, — никак не можете выспаться.

6. Вы видите чересчур много снов, особенно когда устали за день.

7. Вы очень много курите.

8. Потребляете алкоголя больше, чем обычно.

9. Вам почти ничего не нравится.

10. Дома, в семье у вас постоянные конфликты.

11. Постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью.

12. Влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатится.

13. У вас появляется комплекс неполноценности.

14. Вам не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого желания.

15. Вы не чувствуете уважения к себе — ни дома, ни на работе.

Теория жизненных событий Холмса и Рейха. Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация — это ситуация, которая ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может справиться самостоятельно на должном уровне.

При этом имеет значение частота и тяжесть переживаемых событий. T.H. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в баллах. В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза ( баллов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 — риск физической реакции на стресс составляет 30%.

Стресс Жизненные события (баллы) 1.Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца) 2.Развод 3.Разрыв с партнером, разъединение с партнером 4.Смерть близкого члена семьи 5.Значительное личное повреждение или болезнь 6.Свадьба 7.Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе 8.Уход на пенсию 9.Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой) 10.Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи 11.Беременность (для мужчин беременность партнерши) 12.Сексуальные затруднения 13.Рождение ребенка 14.Изменение финансового положения 15.Смерть близкого друга 16.Смена места работы 17.Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор 18.Растущие долги 19.Значительное изменение в обязанностях на работе (повышение, понижение, горизонтальный перевод) 20.Отъезд сына или дочери из дому (свадьба, поступление в учебное заведение) 21.Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями или другими членами семьи) 22.Головокружительный личный успех 23.Окончание школы и (или) поступление в институт (училище) 24.Уход с работы (мужа, жены) 25Изменение жилищных условий 26.Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства) 27.Конфликты с начальством (с преподавателем) 28.Изменение условий работы или рабочего времени 29.Перемена места жительства 30.Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация 31.Смена привычного места отдыха 32Значительное изменение в виде и количестве развлечений 33.Значительные изменения в общественной деятельности 34.Изменения в отношениях с окружающими (друзьями, коллегами и т.д.) 35.Нарушение сна 36.Изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи или близкими родственниками 37.Изменение привычного режима питания и количества потребляемой пищи 38.Отпуск 39.Штраф за нарушение правил уличного движения 40.Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.) Теория жизненных событий не учитывает, что человек в мире не один, что близкие и друзья могут человеку помочь справиться с трудными ситуациями в его жизни. Спорным в этой теории и является рейтинг жизненных событий по силе воздействия. Наиболее оптимальным является комплексный подход, который учитывает не только силу стрессора, но и индивидуальную личностную реакцию на него. Из-за различий взаимоотношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, приводящие к стрессу.

Процессы совладения (копинг–механизмы). Ожидания и действия по разному переживаются разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, удовольствия от деятельности или честолюбия. Любые ситуации оцениваются личностью в плане определения их типа — угрожающего или благоприятного. Поэтому совладение с ситуацией (копинг–процессы) определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека. Эти процессы совладения рассматриваются как особые средства личности, как своеобразные механизмы сознательной личностной защиты, которые направлены на уменьшение, устранение или приближение действующего стрессора (Lazarus R.S., 1970). Причем к стрессогенным относятся не только угрожающие, но и положительные, доставляющие удовольствие ситуации. В любом случае процессы совладения являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза.

Термин “копинг” (англ. сoping — совладение, успех, адаптация, приспособление) получил распространение в отечественной психологической литературе сравнительно недавно. Его профессиональное психологическое содержание чаще определяют как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Отсюда копинг–поведение рассматривается как целенаправленное поведение личности по сознательному овладению ситуацией для устранения или уменьшения вредного действия стресса. При этом происходит выбор определенных стратегий (“копинг–стратегий”) поведения, основанных на определенных ресурсах (“копинг–ресурсы”) как личности (Я– концепция, локус контроля, аффилиация, эмпатия и др.), так и среды (дружеская поддержка, поиск рационального избегания и др.). Главное в процессах, описываемых как “копинг”, именно совладение и адаптация к стрессорной ситуации, а не избегание ее (Лапин И.П., 1999).

Результатом оценки стрессогенной ситуации становится один из трех возможных типов стратегии совладения:

1) прямая активность в поступках для устранения опасности — нападение или бегство, восторг и наслаждение;

2) косвенная, мыслительная активность без прямого воздействия — вытеснение (“это меня не касается”), переоценка (“это не так опасно, как кажется”), изменения направления аффекта, переключение на другие дела и т.п.;

3) совладение без аффекта — возможно тогда, когда непосредственной реальной угрозы для личности нет, и не предполагается, здесь достаточно просто стараться рационально избегать соответствующих ситуаций (транспорта, техники, неприятных контактов с окружением).

Алекситимия (греч. а — отсутствие, lexis — слово, thymos — эмоции).

Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifneos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они могут говорить только о конкретных фактах или предметах (так называемое “операторское мышление” по Marty P. и de M’Uzan M., 1963). Поэтому они не осознают своих эмоциональных конфликтов и не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения (отсутствие психологической проработки эмоций на уровне высших отделов коры и, как следствие, усиление их вегетативного компонента).

Некоторые авторы предлагают различать первичную и вторичную алекситимию:

1) первичная — по тем или иным причинам неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств;

2) вторичная — доминирование в процессе развития защитных механизмов избегания, отрицания и изоляции аффекта (конечно, это может и вести к утрате навыков осознания и выражения чувств, т.е. устойчивой алекситимии).

Другие авторы предпочитают говорить об алекситимии как устойчивой черте и об алекситимии как временном состоянии (в виде реакции на депрессию и тревогу). В последнем случае также остается непонятным, чем эта временная алекситимия отличается от отрицания и вытеснения (Krysstal J.H., 1988). Однако в любом случае первичная или устойчивая алекситимия может рассматриваться как один из нескольких возможных общих факторов риска по соматизации.

Выделяют три модели возможной этиологии феномена алекситимии:

1) биологическая — как генетически запрограммированное свойство организации нервной системы, связанное с выраженной латерализацией левого полушария мозга (известно, что активное фантазирование — функция правого полушария;

есть также данные, что больные, подвергнутые комиссуротомии, становятся алексетимными);

2) психодинамическая — как защитный изоляционный механизм от хронического травматического опыта (дети жестоких родителей, в семьях алкоголиков и т.п.);

3) бихевиориальная — как раннее научение от алексетимной матери или влияние “запретного” на эмоции социального окружения, подавляющего навыки эмоциональной жизни и “развивающего” таким образом, преимущественно, левое полушарие.

Хотя алекситимия явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих больных с психосоматозами, однако она также обнаруживается у больных неврозами, наркоманов, онкологических больных и здоровых людей. Поэтому обычно говорят о том, что алекситимическое поведение представляет собой фактор риска, который может быть связанным с другими (как специфическими, так и неспецифическими) факторами. В психологической практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимического личностного радикала. Например, Торонтская алекситимическая шкала (TAS) включает в себя утверждения выявляющие степень осознания эмоций, их выражение и экстернальное мышление.

ТОРОНТСКАЯ АЛЕКСИТИМИЧЕСКАЯ ШКАЛА Поставьте отметку в соответствующей графе: 1 — Совершенно не согласен;

2 — Скорее не согласен;

3 — Ни то, ни другое;

4 — Скорее согласен;

5 — Совершенно согласен.

Утверждения 1 2 3 4 1. Когда я плачу, я всегда знаю почему 2. Мечты — это потеря времени.

3. Я хотел бы быть не таким застенчивым 4. Я часто затрудняюсь определить, какие чувства я испытываю 5. Я часто мечтаю о будущем 6. Мне кажется, я способен также легко заводить новых друзей, как и другие 7. Знать, как решаются проблемы важнее, чем понимать причины этих решений.

8. Мне трудно находить правильные слова для выражения моих чувств.

9. Мне нравится ставить людей в известность о своей позиции по тем или иным вопросам.

10. У меня бывают физические ощущения, которые непонятны даже врачам 11. Мне недостаточно знать, что что–то привело к такому результату, мне надо знать почему и как это происходит 12. Я способен с легкостью описать свои чувства 13. Я предпочитаю анализировать свои проблемы, а не просто их описывать 14. Когда я расстроен, я не знаю, печален ли я, испуган или зол 15. Я часто даю волю воображению 16. Я провожу много времени в мечтах, когда ничем другим не занят.

17. Меня часто озадачивают ощущения, появляющиеся в моем теле.

18. Я редко мечтаю 19. Я предпочитаю, чтобы все шло само собой, чем понимать, почему произошло именно так 20. У меня бывают чувства, которым я не могу дать вполне точное определение 21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях 22. Мне трудно описывать свои чувства по отношению к людям 23. Люди мне говорят, чтобы я больше выражал свои чувства 24. Следует искать более глубокие объяснения происходящему 25. Я не знаю, что происходит у меня внутри.

26. Я часто не знаю, почему я сержусь При обработке баллы по всем ответам суммируются (вопросы 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, засчитываются в “обратном” порядке). Уровень 62 и ниже свидетельствует об отсутствии алекситимии, 74 и выше — наличие алекситимии (63–73 — пограничный уровень).

“Психосоматическая” семья — понятие, где принципиально новым в рассматриваемом аспекте, является попытка привлечения микросоциальных условий существования человека для объяснения соматических заболеваний, увязывания определенной специфики межличностных отношений в семье с физиологическими процессами в организме. В 70-е годы XX в. набрала силу зародившаяся в 50-е годы системная семейная психотерапия (Minuchin S., 1974), где больного и болезнь рассматривают не изолированно, а в конкретном семейном контексте. Согласно модели С. Минухина для психосоматической семьи является характерным:

1) “сверхвключенность” родителей в жизнь и проблемы ребенка, что мешает развитию его самостоятельности, автономии;

2) сверхчувствительность каждого члена к дистрессу других членов семьи;

3) низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах (ригидность);

4) избегание выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов;

5) ребенок и его болезнь часто играют роль стабилизатора, своеобразного буфера в скрытом семейном или супружеском конфликте (пошатнувшийся брак родителей скрепляется необходимостью заботы о ребенке).

Особый стиль взаимоотношений в такой семье ведет к дефектам развития ребенка в плане невозможности его автономного функционирования, ему становятся необходимыми внешние “объекты–регуляторы” (селф–объекты) для обеспечения психологического и физиологического равновесия. Таким объектом чаще выступает “психосоматическая мать”, описываемая как авторитарная, открыто тревожная и латентно враждебная. Отец, неспособный противостоять доминантной матери, находится на периферии в такой семье. Сложившиеся неправильные семейные взаимоотношения могут приводить ребенка к типам поведения, где в его психологические реакции включаются и определенные физиологические компоненты, которые становятся привычными и ведут к заболеванию. В других случаях провоцирует экзацеребрацию заболевания и утрата привычных селф– объектов. Например, ребенок вырос и завел свою семью, но зависимость от матери как привычного регулятора его и психологических и физиологических функций осталась.

Критика концепций психосоматической семьи идет, прежде всего, за простые линейные причинно–следственные связи типа: “стресс негативные эмоции болезнь” и отсутствие системного взгляда на взаимоотношения между биологическим, психологическим и социальным. Конечно, нездоровые паттерны семейного взаимоотношения существуют и оказывают негативное влияние на здоровье, но вряд ли возможно говорить о “шизофренической”, “психосоматической” или “депрессогенной” семье. В настоящее время возникновение болезни (психосоматической, психической) в условиях неправильных межличностных отношениях описывается более сложными диатез–стрессовыми моделями, а не выводятся целиком из психологических факторов.

Согласно этим моделям, неблагоприятные психологические и социально-психологические факторы (стресс) выливаются в болезнь только тогда, когда имеет место биологический диатез, или биологическая уязвимость организма.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Психосоматический подход в медицине. Лечение психосоматических расстройств одними психологическими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого, у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Большинство, однако, полагают, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.

Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конфликты также вызывают разные заболевания. В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предлагает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут “позволить дать себе невроз”, а психосоматическое заболевание для личности может быть даже “более престижным”. Происходит бессознательное “переключение”, связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной “предуготованности”, определенной функциональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многопричинности (мультикаузальности) психосоматических расстройств. Для объяснения и трактовки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает “депсихологизация” исследований в психосоматической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико биологических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине также заменить пока трудно. Отсюда исходят попытки создания интегративных моделей здоровья и болезни. Они провозглашают, что все болезни имеют многофакторный генез.

Причинные факторы заболевания находятся в сложном взаимодействии и могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными воздействиями.

В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимости замены проблемы узкого круга психосоматических расстройств проблемой психосоматического подхода к любым заболеваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья и болезни, конверсионных, соматогенных, соматоформных и соматизированных психических и ипохондрических расстройств.

Сюда входят и реакции личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, проблемы симуляции болезни и искусственно продуцируемых расстройств, в том числе синдромы Мюнхгаузена (симуляция больным болезней, которые приводят к операции или другим серьезным медицинским воздействиям) и Полле (спровоцированный синдром Мюнхгаузена — искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью или лицом, который опекает его).

Синдром Мюнхгаузена — описан английским хирургом M. Asher (1951) как своеобразная нозофилия (“любовь к болезням”). Для больных характерно чрезмерно драматическое и неправдоподобное изложение жалоб на мнимые соматические болезни.

Особенно болезнй брюшной полости и неврологических болезней (обмороки, припадки, параличи). В ряде случаев имет место симуляция кровотечений и кожных болезней.

Характерно отсутствие какой-либо практической пользы для больного от демонстрируемого им заболевания. Больные склонны к самоповреждениям для инсценировки болезни, а многие из них многократно перенесли полостные операции.

Личностные особенности таких больных с явными психопатическими наклонностями — стремлением путешествовать, частым пребыванием в тюрьмах и психиатрических больницах, склонностью к употреблению наркотиков, злоупотреблению лекарствами.

Синдром Полле — первоначально описан I. Burman (1977) и относился только к детям лиц с синдромом Мюнхгаузена. У них часты наследственные заболевания (психические, сахарный диабет) и высока смертность в очень молодом возрасте. Синдром назван по имени дочери барона Мюнхгаузена, умершей на первом году жизни. В настоящее время синдром Полле рассматривается только как искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью или лицом, который опекает его.

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственного предрасположения (диатез) к психосоматическим расстройствам;

3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения вегетативной активности и т.п.;

4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);

5) психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7) особенностей самих психотравмирующих событий.

Варианты развития психосоматического заболевания. Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие:

1.Ситуационный (первично–психогенный) вариант — на первом плане среди этиологических факторов находится длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, что даже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не оградят от формирования органических следствий соматических систем;

2.Личностный вариант — главным условием формирования патологии выступает психологически деформированная личность, которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин “психогенные” нельзя однозначно применить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер предшествующих заболеваний и определенная дефектность регуляторных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы называем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев для детей в период новорожденности, младенчества и раннего детства относит следующие характерные психосоматические расстройства:

младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких минут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев);

аэрофагия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыжкой его у жадно сосущих детей);

срыгивания (из-за жадного заглатывания пищи ребенком в возрасте 14-16 месяцев);

анорексия (входит в структуру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении);

извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни — потребление угля, глины или бумаги;

при психосоматическом генезе расстройства значение придается дефектам воспитания, связанным с отвержением ребенка);

жвачка или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания;

рассматривается как симптом невропатии);

изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах);

запор или констипация (как проявление депрессии, навязчивого страха дефекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка);

энкопрез (недержание кала из-за утраты или задержки формирования контроля деятельности анального сфинктера, генез обычно психогенный или обусловлен невропатическими расстройствами).

Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удельный вес психогенных и патофизиологических факторов неоднороден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особенности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На первом этапе психосоматического заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что и обуславливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.

На втором этапе психосоматического заболевания усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются “порочные круги” патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе психосоматического заболевания преобладающими становятся соматические нарушения (“органическая” стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию “масштаба переживаний”, коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широкую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релаксации является предложенная в году Иоганнесом Генрихом Шульцем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье в виде формул самовнушения. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные функции организма (Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. При эссенциальной гипертонии имеет место семейная предрасположенность к заболеванию.

С точки зрения теорий специфического стресса для больных с наследственной гипертонической болезнью характерен внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц, а также достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни.

Лица с повышенным артериальным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказывают много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выражают, но у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех со стремлением сдерживания как положительных, так и отрицательных аффектов.

Таким образом склонность к подавлению (репрессии), свойственных личности больных гипертонией агрессивных тенденций, способствует накоплению и хронификации стрессовых воздействий. Такие личности мало адаптированы к стрессовым ситуациям, особенно типа изменений жизненного стереотипа.

В комплексной терапии гипертонической болезни, наряду с гипотензивными средствами, широко применяется поддерживающая и поведенческая психотерапия.

Хороший эффект оказывает аутогенная тренировка и другие релаксационные методики, а также биоподкрепление (БОС). Возможно применение методов психотерапии, которые направлены на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни. Наиболее часто с этими целями используется групповая психотерапия.

Стенокардия и инфаркт миокарда. Изучение людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) показало, что они характеризуются торопливостью в ведении дел, нетерпением, чувством постоянной нехватки времени и высокой ответственности за порученное дело. Они обладают неуверенностью в себе, эмоциональной лабильностью, их характеризует “уход в работу”, так как ни на что другое у них просто не хватает времени.

F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно–компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентированы на борьбу, враждебно–соперничающие) и тип Б (более спокойны, с меньшей агрессивностью, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А оказался более сильно подверженным развитию коронарной болезни сердца с развитием инфаркта миокарда. У таких личностей оказались и более высокие показатели содержания в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбидных личностных особенностей больных ИБС:

1-ый (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, с длительными периодами эмоционального напряжения;

2-ой (16%) — больные полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чувством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что может способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напряжение;

3-й (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей с гипертрофированными претензиями на социальный успех, обязывающих сдерживать себя в выражении эмоций;

4-ый (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном;

5-ый (22%) — больные, где не выявлено сколь либо значимого эмоционального напряжения или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки именно как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляется с психическим здоровьем, да и сами больные склонны к отрицанию каких-либо конфликтов в себе.

Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии.

В лечении ИБС применяются различные специфические препараты, а для ослабления психологических реакций назначают транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выздоровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения. Принципы психотерапии в общих чертах сходны с таковыми при гипертонической болезни.

Бронхиальная астма. В ее появлении существенное значение имеют истерические личностные черты, повышенная ипохондричность, осознаваемая тревога. В симптомах бронхиальной астмы усматривают символическое выражение внутриличностного конфликта между потребностью больного человека в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы “брать и давать”. Чаще всего в семьях таких больных родители стремятся к контролированию и подавлению инициативы своих детей, запрещению спонтанных эмоциональных проявлений, так как в такой семье считается неприличным проявлять свои истинные чувства. Приступы бронхиальной астмы, по мнению Alexander, развиваются при фрустрации повышенной у астматиков бессознательной потребности в зависимости, а у детей потребности в защите и ласке со стороны матери (или лица ее заменяющего).

Лечение бронхиальной астмы комплексное — терапевтом, аллергологом и психотерапевтом. В лечении используют самые разнообразные виды психотерапии — индивидуальные, групповые, поведенческие, гипноз. Большое значение в ходе терапии имеет преодоление у больного выраженной зависимости больного астмой от своего врача, обучению возможности самостоятельно облегчать приступ, освоению техник расслабления и различных дыхательных упражнений.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой вагусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии (профили) язвенных больных. В частности, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Сознательная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно, в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. Речь здесь идет о психотерапевтической поддержке и осторожном управлении поведением. При этом больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением проблемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания работа по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосредоточится на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, а свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключевым моментом является также фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые “облегчаются” кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения.

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача к терпеливому выслушиванию больного и осторожному стимулированию его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное переживание, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную активность, готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает их страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.

Сахарный диабет. В отношении этого заболевания есть данные о том, что развитию диабета способствуют внутриличностные конфликты, которые компенсаторно удовлетворяются актом еды. Здесь проявляется как бы символическая психологическая формула: еда равна любви. Это ведет к стабильной гипергликемии, которая ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы.

Одновременно, как следствие отождествления пищи с любовью, уничтожается эмоция голода. Состояние голода усиливается независимо от принятия пищи. Формируется “голодный” метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.

Способствуют диабету и неосознаваемые страхи, приводящие к постоянному стрессовому реагированию с гипергликемией, закономерной в реакциях “бегства–борьбы” по Г. Селье.

Диабет здесь может развиваться из начальной гипергликемии, поскольку реальная реализация психологического напряжения отсутствует.

Психические проявления гипогликемического состояния разнообразны — расстройства сознания делириозного типа, деперсонализационные и дереализационные феномены, галлюцинаторно-параноидные эпизоды, эйфория. Нередко встречаются разнообразные расстройства восприятия: блеклость или красочность мироощущения (преобладание желтых и синих тонов), метаморфопсии, расстройства схемы тела, изменения чувства времени и др. (синдром Benedek). Гипогликемия негативно влияет и на когнитивные способности больных.

В лечении сахарного диабета большое значение имеет диета и использование сахароснижающих препаратов, прежде всего инсулина. Больным сахарным диабетом показаны антистрессовые и поведенческие психотерапевтические методики, коррекция внутриличностной конфликтности.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ В широком смысле под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально–психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта. Поэтому в круг расстройств, кроме психосоматозов, включаются и самые разнообразные функционально-телесные нарушения (конверсионные симптомы, неврозы органов), а также болезни, возникновение которых связано так называемым с саморазрушающим поведением (употреблением алкоголя и наркотиков, перееданием и т.п.).

Однако основной проблемой психосоматики является изучение собственно психосоматических заболеваний (психосоматозов) — типа эссенциальной гипертонии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, бронхиальной астмы и других. Полагают, что именно при этих заболеваниях первоначальные психогенно–функциональные нарушения органов постепенно приводят к их деструкции и болезнь приобретает все черты соматического заболевания.

Все предложенные объяснительные модели формирования психосоматозов в настоящее время можно разделить на две основные группы: теории “специфического” и “неспецифического” стресса.

Традиционно “гипотезы специфичности” психологических факторов в генезе психосоматозов отталкивается от описания Фрейдом конверсионных симптомов при истерии, как символического выражения психологического интрапсихического конфликта. Александер же предлагает термин “вегетативный невроз”, симптомы которого уже являются не символическим выражением подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенного хронического эмоционального состояния, начала которого следует искать в специфической конфликтной ситуации больного, которая, по сути, закладывается еще в детстве. Другой психоаналитик Фландерс Данбар пыталась найти взаимосвязи между соматическими реакциями и постоянными личностными характеристиками, выделяя личности “язвенную”, “коронарную” и аналогично другие типы. Другая психоаналитическая модель “десоматизации и ресоматизации” Шура акцентирует внимание в происхождении психосоматических расстройств не на конверсию, а на механизмы “регрессии”.

Здесь считается, что психосоматические реакции взрослых являются возвратом на инфантильно-детские телесные формы реагирования при неприятностях.

Митшерлич в своей концепции “двухфазного вытеснения” даже считает, что этот сдвиг на соматические формы реагирования возможен и у больных неврозами, если психических ресурсов для преодоления невротического конфликта у человека недостаточно.

Теории неспецифического стресса в генезе психосоматозов приобретают в последнее время все возрастающую популярность, обосновывая их значительным числом экспериментальных работ (Павлов, Кэннон, Селье). Здесь считается, что психологические факторы играют важную, но неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, которые принято называть психосоматическими. Неспецифическое нервное напряжение, приводящее к стресс дистрессу, может обуславливаться самыми разными жизненными событиями.

Ученые Холмс и Рейх даже разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. Последние годы стали активно изучаться и механизмы сознательного совладения (копинг–механизмы) с жизненными трудностями. Процессы осознания своих эмоциональных проблем с умением их отреагировать во вне также становятся предметом изучения в психосоматической медицине. Полагают, что особенно подвержены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты, где эти способности слабо развиты. Возможно, что в их формировании определенное влияние оказывают особенности воспитания ребенка в семье. Проблема так называемой “психосоматической семьи” также сейчас активно разрабатывается в психосоматической медицине.

Современным, интегративным моделям здоровья и болезни наиболее отвечает так называемый психосоматический подход ко всем заболеваниям человека, который подчеркивает участие социально–психологических факторов в этиологии, патогенезе и оформлении клинической картины болезни. Он также и способствует внедрению в медицину современных терапевтических подходов, где в лечении любого больного одновременно участвуют врач, психолог и специалист по социальной работе.

Вопросы для самопроверки 1. Почему сейчас принято разграничивать понятие “психосоматика”, выделяя в нем аспекты “широкого” и “узкого” ее понимания, а также выделение понятия “психосоматический подход в медицине”?

2. Какие нозологические формы болезней психоаналитик Александер отнес к психосоматозам?

3. Можно ли отнести алкоголизм и наркомании к психосоматическим расстройствам?

4. Какие две основные группы концепций выдвигаются для объяснения возникновения психосоматических заболеваний?

5. Какую роль психоаналитические понятия “конверсия” и “регрессия” сыграли в оформлении концепций “специфического стресса” в психосоматической медицине?

6. Кто из ученых ввел такие понятия как “язвенная”, “коронарная” или “артрическая” личность? Что этого ученого объединяет в решении проблемы конверсии с Александером, создателем теории специфических для болезни психодинамических конфликтов?

7. Что является общим в концепциях “десоматизации и ресоматизации” Шура и “двухфазного вытеснения” Митшерлича?

8. Какую роль в оформлении концепций “неспецифического стресса” генезе психосоматозов сыграли работы ученых Павлова, Кэннона и Селье?

9. Как расчитывается вероятность возникновения психосоматического расстройства у человека в теории жизненных событий Холмса и Рейха?

10. В чем сходство и различия между механизмами психологической защиты, разработанными в школе психоанализа, и копинг–механизмами, которые активно стали изучаться в последнее время?

11. Как описываются семейные взаимоотношения и стиль воспитания в так называемой “психосоматической семье”?

12. В чем отличие ситуационного (первично-психогенного) и личностного вариантов развития психосоматического заболевания?

13. Каковы главные принципы лечения психосоматических заболеваний?

14. Почему аутогенная тренировка, разработанная немецким психотерапевтом Шульцем, приобрела важное значение в профилактике психосоматических заболеваний?

15. К какому типу личности (А или Б) можно отнести больного со стенокардией, обладающего такими качествами как высокий уровень притязаний, выраженное стремление к достижению цели, стремление к конкурентной борьбе?

ГЛАВА СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм.

Вероятно не случайно широко распространено известное выражение: “В здоровом теле — здоровый дух”. Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о “внутренней картине здоровья” и ее влиянии на психическую сферу человека (Николаева В.В., 1987).

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ И ПСИХОЛОГИЯ ТЕЛЕСНОСТИ Психология здоровья. Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: “состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов” (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию ко все содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лищук В.А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнями) утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма.

Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — о возможностей чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой (Каган В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и, прежде всего, трудовую деятельность (Петровский Б.В., 1973).

Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия состояние здоровья и самочувствие. Состояние здоровья — истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие — субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Исаев Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности самооценки, “Я–образа” в целом и физического “Я”, зависимостью собственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов (Громбах А.М., 1988;

Тхостов А.Ш., 1993;

Лебединский В.В., 1994;

Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) представлены показатели психического здоровья, причем поэтому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1-ая группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

2-ая группа — легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено–невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов;

3-я группа — лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено–невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-ая группа — клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях “адаптация”, “социализация” и “индивидуализация” (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А.,1998).

Понятие “адаптация” включает способность человека осознанно относится к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также способность его регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео–социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как равного себе (“другой такой же живой как и Я”). Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости–уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация по К.Г. Юнгу позволяет описывать становление отношения человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества, он осознает свою собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других — один из важнейших параметров психического здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от социальной ситуации его развития, идеалов нормативного человека данного общества в данный конкретный момент. Однако, можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внутренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний является то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чувствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, радости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляет содержание внутренней картины здоровья как трансцендентального целостного представления о жизни.

Психология телесности. В медицине больше внимания уделяется влиянию разного рода болезней на психику человека, тогда как область отношений между телом и психикой у здоровых людей осталась менее исследованной. Но следует также понимать, что патологические отношения являются частной проблемой более широкой области знаний — психологии телесности.

Первые попытки рассматривать человеческое тело в качестве одного из элементов психологии предпринял психоаналитик, известный также и как создатель “фрейдомарксизма”, Вильгельм Райх (Reich W. 1897–1957). Его уникальный вклад в психологию состоит в том, что он провозгласил идею единства тела и духа, включил тело в сферу интересов психотерапии и создал концепцию личностно–мышечного (характерологического) панциря.

Райх расширил фрейдовскую теорию либидо в той части, где либидо понимается как своеобразная и потенциально измеримая психическая энергия. Райх полагал, что либидо это просто разновидность биологической энергии, а последняя является разновидностью космической энергии, присутствующей во всех вещах. Он придумал новое название для этой всеобщей энергии — оргон (от слов организм и оргазм).

Провозгласив единство биологических и психологических процессов, Райх полагал, например, что чувство удовольствия характеризуется движением энергии от центра организма к периферии и далее во внешний мир. Беспокойство, напротив, является процессом втягивания организмом энергии из внешнего мира в тело человека.

Защитные психологические механизмы, описанные Фрейдом, имеют своим выражением и определенные мышечные напряжения, “зажимы”, формируя “мышечный, характерологический панцирь”. Защитный панцирь сдерживает свободное течение энергии и препятствует свободному выражению эмоций. Основная цель терапии Райха состоит в разрушении мышечного панциря (с помощью массажа, гимнастики) в каждом из его семи сегментов. Деятельность Райха возбудила интерес к этим проблемам и проложила путь целому ряду научных систем, которые с целью улучшения психологического функционирования сосредоточили свое внимание на работе тела.

Биоэнергетика (неорайхианская терапия) основана учениками Райха — Александром Лоуэном и Джоном Пьерраксом. В ней используются более приемлемые для науки термины, а также выдвигается понятие базы, локализованной в области таза и ног.

Упражнения в положении стоя считаются важными в силу необходимости “заземления” (специфическое понятие в биоэнергетике), усиления его чувств твердо стоять на земле, тесно соприкасаться с реальностью жизни.

Техника Ф. Александера (1969), австралийского актера, предназначена для того, чтобы повысить уровень осознания пациентом собственной манеры двигаться. Здесь подчеркивается значение комплексного движения, которое основано на сбалансированной связи между посадкой головы и позвоночником. Важной предпосылкой более свободного движения является осторожное растягивание позвоночника вверх.

Система Фельденкрейса (Feldenkrais M., 1950) основана на осознании собственных движений, что позволяет телу двигаться с минимумом усилий и максимумом эффективности. Метод предполагает работу с определенными моделями движений, в работу вовлекается все тело и вся личность целиком. В идеале здесь стоит лишь только подумать, и движение происходит как бы само по себе.

Структурная интеграция, или рольфинг (по имени Иды Рольф, описавшей эту методику в 1920 году) представляет собой систему перестройки и преобразования осанки с помощью сильной и нередко болезненной растяжки мышечных связок прямым физическим воздействием.

Система сенсорного самосознания Шарлоты Селвер и Чарльза Брукса (1966) включает в себя множество упражнений, связанных с обучением умению лежать, сидеть, стоять, ходить. Все они предполагают и приобретение медиативной внутренней организации этих умений. С отказом от излишней активности, суетливости исчезают напряжения, наблюдается изменение духовного состояния, растет внутренний покой и восприимчивость к внутренним и внешним событиям.

Полагают, что телесность человека содержит в себе выраженную символическую составляющую, которую возможно рассматривать только в культуральном контексте. Хорошо, например, известно как по разному в разные исторические отрезки времени люди относились и понимали женскую красоту, что нашло свое отражение в художественном творчестве, философской и психологической литературе.

Символическая природа тела человека дает возможность исследовать тело человека и в свете тех традиций, которые разрабатываются в отечественной психологии как культурно-историческая теория. Предметом психологии телесности здесь будут являться закономерности развития телесности на разных этапах онтогенеза, структура и психологические закономерности ее функционирования в качестве человеческого, то есть культурно–детерминированного феномена в норме и патологии, условия и факторы, влияющие на формирование телесности (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Феноменология телесности охватывает широкий круг ее проявлений — это осанка человека, особенности походки, внешние формы тела, черты лица и т.п.

Уверенность, сила человека или, напротив, состояния внутреннего горя, депрессии и тревоги отражаются на внешности и рисунке поведения человека. Ссутуленная походка, потупившийся взор, стремление свести к минимуму поверхность тела многое скажут о внутреннем мире человека опытному наблюдателю.

В индивидуальной истории человека осуществляется закономерный процесс психосоматического развития, который можно обозначить как социализацию телесности. В процессе онтогенеза происходит развитие у ребенка регуляции различных телесных функций (дыхания, пищеварения, выделения и т.д.) и проявление в этой регуляции знаково-символической функции сознания.

Осуществляющиеся телесные функции влияют на строение сознания. А последнее в свою очередь может влиять на сами телесные функции. Например, знание о “полезных” и “бесполезных” продуктах, знание о том, когда полезно спать и тому подобное может существенно изменить потребность в еде, во сне. Создаются и новые психосоматические феномены — образ боли, схема тела, образ тела, самочувствие и т.п. Большую роль в этом процессе изначально играет семья ребенка и особенно его мать. Следует также отметить, что в разных культурах одним и тем же функциям организма придается разное значение, что может обуславливать межкультуральные различия в формировании отношения человека к собственному телу.

Центральной для анализа психосоматического развития является образ тела, данный человеку в ощущениях. Он отличается от схемы тела. Образ тела — это представление человека о собственном теле, как своеобразного психологического пространства. Это и тот словесный образ, который человек может представить для других людей: я худой или полный, высокий или низкий, медлительный или подвижный. Это оценочное представление о себе входит в различные динамические структуры, которые определяют активность человека, влияют на принятие решений — возможности вытерпеть жажду или длительное напряжение.

Другим важным аспектом психологии телесности является ее коммуникативный план. Так, боль до ее обозначения словом и наделения ее определенным смыслом ребенок не отличает от дискомфорта. Но при наделении матерью этого феномена специфическим психологическим содержанием ребенок получает и соответствующий поведенческий вариант его проявления: просит пожалеть его, подуть на ушибленное место или наказать обидчика или предмет, причинивший боль. Интенсивность телесных контактов с детьми и их форма различны и должны определяться типом детской телесности.

По наблюдениям И.К. Фридман (1990) помимо общих различий в особенностях тела взрослого (большой, высокий, сильный) и ребенка (маленький и слабый) существуют и индивидуальные особенности тела каждого ребенка. Автор выделяет три типа детской телесности: “лисичка”, “черепашка” и “кузнечик”. Они отличаются способом реагирования на телесный контакт со взрослым.

“Лисичка” пластично подстраивается под силу и форму телесного контакта взрослого, стремиться соответствовать ему. Для ее тела характерна мягкость, плавность движений, легкость походки, любит копировать взрослых. Для поддержания контакта хорошо использовать разные дистанции — то приближаясь, то отклоняясь. Физический контакт через легкое “летучее” поглаживание, прикосновение к кистям рук кончиками пальцев.

“Черепашка” при контакте со взрослым сжимается и стремиться отвергнуть контакт.

Для его тела характерно напряжение, голова при малейшем напряжении втягивается в тело, взгляд — исподлобья, кисти рук часто сжимаются в кулачок. Игры, которые предпочитает это тело, преимущественно силовые: бороться, кидать, упираться, бодаться.

Для установления контакта хорошо бывает положить руку на плечо ребенка, плотно его сжимая.

“Кузнечик” при контакте со взрослым реагирует повышением своей активности.

Для его тела характерна прыгучесть и “бегучесть”. Тело послушное, легко сгибается. Если сидит, любит болтать ногами. При общении с таким ребенком лучше сидеть к нему вполоборота, а прикасаясь гладить не спеша руку от плеча к локтю, положить руку на колено. Насыщение от однообразных игр у него наступает быстро, поэтому надо придумывать новые варианты.

Обычно начальный этап развития телесных символов в реагировании ребенка и взрослого заканчивается с возникновением у ребенка независимости, когда он уже сам может активно воздействовать на свое тело. В ситуации соматической болезни актуальность коммуникативного компонента телесности резко возрастает и может стать источником особого класса психосоматических симптомов, например истерической конверсии.

Следующий этап развития психосоматических феноменов связан с включением их в гностические действия. Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу. Здесь имеет место переход от формулы “Я есть тело” к формуле “У меня есть тело”. И только после этого следующий этап социализации тесно связан с появление у ребенка рефлексии. Возникновение рефлексивного плана происходит уже у младших школьников, но в более совершенных формах мы с этим встречаемся у подростков. В сознании происходит разделение тела и ощущений с ним связанными от сознательного отношения к этим ощущениям.

Человек как бы может “поговорить” со своими частями тела, например, обратиться к своему сердцу или почкам. Невозможность такого диалога может лежать в основе алекситимии, приводить к истерическому типу реагирования в трудных ситуациях.

Отклонения в психосоматическом развитии. Наиболее часто встречается вариант отставания в социализации телесной функции. Примерами его являются случаи:

1) Отставания в освоении навыков опрятности, форм удовлетворения потребностей (в еде, питие, сне). Например, ребенок ест неопрятно, руками, или пользуется предметами туалета неадекватно.

2) Регрессивного развития психосоматических функций, которое может быть кратковременным (как реакция на болезнь). Ребенок теряет приобретенные навыки: не может сам заснуть, не хочет умываться. Могут возникать и более сложные симптомы конверсионного и пуэрильного плана.

3) Искаженного психосоматического развития, которое типично для аутизма. Здесь формируются защитные механизмы ухода от травмирующей ситуации по типу ограничения контактов с окружающими, самоизоляция.

ВЛИЯНИЕ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИКУ ЧЕЛОВЕКА Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека:

соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночник. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, и вызывают нарушения в нервно психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно–психической сфере при этом часто именуют термином “соматогения”. По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Схема психосоматических соотношений (Николаева В.В., 1987) ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ФАКТОРОВ НА СОМАТИЧЕСКУЮ СФЕРУ НА ПСИХИЧЕСКУЮ СФЕРУ Патогенное Саногенное Патогенное Саногенное влияние влияние влияние влияние соматогенное психогенное Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно–психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием аутопластическая, или “внутренняя картина болезни”.

Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей–интернистов как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико— висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т.).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев (1966).

Болезнь, как патологический процесс в организме, двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов:

процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы “замкнутого круга”. Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по “замкнутому кругу” развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль “замкнутого круга” в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием (“сенситивный” уровень болезни базируется на ощущениях, а “интеллектуальный” уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие “аутопластическая картина болезни”, подчеркивая не только “горизонтальное расчленение” картины болезни, но и “вертикальное” — в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляется эмоциональными процессами;

связь между субъективным и объективным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни — в понимании известного терапевта Лурия Р.А.

(1944. 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного;

структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни по Гольдштейну находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. “Переживание болезни” тесно связано с понятием “сознание болезни”, хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из понятия “сознание болезни”, что и формирует соответствующее реагирование на болезнь.

Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий.

Понятие “сознание болезни” используется также в работах Е.К. Краснушкина (1950), А.С. Познанского (1966). Я.П. Фрумкин и И.А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином “позиция личности к болезни”. Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие “психологического информационного поля болезни”, в центре которого находится измененная болезнью “схема тела”. Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие “аутогенное представление о болезни”, а Хецен–Клеменс (Heszen–Klemens J., 1979) “образ собственного заболевания”.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно и для зарубежных исследователей.

Однако, в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1) Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) Эмоциональная сторона болезни — связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3) Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и его последствиях;

4) Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е.

представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет “масштаб переживаний” (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и “моделью болезни” больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может, как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

МАСШТАБ ПЕРЕЖИВАНИЯ БОЛЕЗНИ Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия | Паника Адекватная Отрицание болезни реакция При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдается искажение восприятия и отрицания наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой;

типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и не отчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, при поражениях задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция “масштаба переживаний”.

Однако, при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидировать, то надо–ли устранять таковую при онкологических заболеваниях однозначного ответа нет.

ТИПЫ РЕАКЦИИ НА БОЛЕЗНЬ Существует множество классификаций типов личностной реакции больных на свое заболевание. Однако все классификации условно можно разделить на три основные группы: медико-психологические, психолого-психиатрические и социально-психологические.

Медико– психологические классификации Медико-психологические классификации ориентируются на повседневную практическую медицинскую деятельность и описывают типы отношения к болезни, больше имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом (Рейнвальд Н.И., 1969;

Степанов А.Д., 1975;

Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977 и др.).

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982) Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся “ассистентами” врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются “солидными” и “степенными”, легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция.. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже дегрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую “двойную ориентировку”.

Паническая реакция.. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Психолого– психиатрические классификации Психолого-психиатрические классификации описывают личностные реакции на заболевание человека, используя психологические понятия или психиатрическую терминологию.

Многие считают, что именно преморбидные (доболезненные) психологические особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на свое заболевание, поскольку в содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и присущие человеку особенности его личности, включая характер и темперамент.

Здесь традиционно выделяют три главных типа реакции больного на болезнь:

стеническая, астеническая и рациональная. При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят об стенической реакции на заболевание. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых болезнью. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) часто описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях:

депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически– анизогнозический и другие варианты. (Шевалев Е.А., 1936;

Рохлин Л.Л., 1971;

Ковалев В.В., 1972;

Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с помощью специальной психологической методики (опросник), предложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980) 1. Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический — “уход от болезни в работу”, желание сохранить работоспособность.

3. Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни, “обойдется”.

4. Тревожный — беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический — поведение по типу “раздражительной слабости”.

Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.

7. Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический — полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный — чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический — “уход в болезнь” с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный — уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический — доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется та система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Byrne D.G., 1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни, личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лица с высоким интеллектом), игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

Социально– психологические классификации Социально-психологические классификации личностной реакции на болезнь акцентируют внимание на социальные последствия болезни, отношения больного со своим микросоциальным окружением и обществом в целом.

Здесь важно учитывать амбивалентность отношения больного к своей болезни. Эта двойственность отношения больного к своему заболеванию приобретает и весьма важное значение в практике работы врача любой специальности. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. “Преимущества” болезни ясны в местах заключения. Но и в повседневной жизни болезнь может “снять” с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может служить компенсации чувства неполноценности.

Задача врача — искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного. Так называемая “малая психотерапия” повседневной врачебной деятельности по Б.Е. Вотчалу (изветный отечественный терапевт) во многом базируется на этих принципах (1965). Правда подобрать нужые слова ободрения в конкретных ситуациях общения с заболевшим человеком совсем не просто, но искренность и гуманизм врача в медико–психологическом значении был и остается ведущим в общении с больным, в охране его здоровья и лечении.

Учитывая амбивалентность отношения больного к своему заболеванию, чешские психологи Роберт Конечный и Милан Боухал (1983) среди типов реакций больного на болезнь отдельно выделяют нозофильно–утилитарную личностную реакцию. Она связана с определенным успокоением и приятными ощущениями при заболевании. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения авторы рассматривают такие феномены, которые могут встречаться в повседневной деятельности врача, как аггравация — преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб, симуляция — притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни, и диссимуляция — скрывание болезни и ее признаков.

Психосоциальные реакции на болезнь ( Lipowski,1983) Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают именно социальные последствия заболевания. В частности, по мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании в первую очередь зависят от “значения болезни” для больного. При этом возможны следующие основные варианты:

1) болезнь — угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

2) болезнь — утрата, а соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь — выигрыш или избавление, а типы реакций при этом:

безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь — наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни, либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление, либо капитуляция и попытки “ухода” от болезни).

ПЕРЕЖИВАНИЕ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЕНИ В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике, особенно при хронических хаболеваниях, можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа — переход в такую стадию болезни, когда больной становиться изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза “капитуляции” — больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску “новых” методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Больной и семья. Появление в семье длительно болеющего соматическим или психическим заболеванием человека существенно меняет характер межличностных отношений. В большинстве случаях в семьях сохраняется сознательное, гуманистическое отношение к болеющему члену семьи. Но психологами замечено, что иногда отношения к больному в семье проходят несколько фаз или этапов (Кискер).

Этап игнорирования болезни родственниками. Первые проявления болезни замечают посторонние, а не близкие. Это объясняется эмоциональным характером восприятия родственниками поведения и жалоб больного, их установкой видеть его здоровым и таким как все.

Этап осознания болезни родственниками и их активные усилия к быстрейшему выздоровлению члена семьи. Наблюдается настойчивая социальная гиперактивность родственников, требования к врачам обследования и лечения, поиск все новых врачей и больниц.

Этап затухания активности родственников, игнорирование больного. Смирение родственников с болезнью. Понимание ограниченности медицины в лечении больного.

Стараются подольше держать больного родственника в стационаре, реже его навещают.

Этап перестройки структуры семьи, инкапсуляция больного. Структура семьи приобретает относительное равновесие за счет “исключения” больного из ее структуры — он находится в семье “механически”.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития.

Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия “болезнь” часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа “ухода в прошлое”, которое оценивается ими как эталон счастья или “ухода” от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны “психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможности для преодоления дефекта;

...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс, как его движущая сила”. Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно восстановительной работе с детьми, страдающими хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов: здесь и возмущение против старости, и существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями.

Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Однако и здесь нельзя однозначно говорить только регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека.

Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии — беспокойство и галлюцинирование по ночам.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Внутренняя картина здоровья является составной частью самосознания, представлениями человека о своем физическом состоянии и сопровождается определенным чувственным тоном. Следует помнить, что самочувствие человека субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья, устанавливаемое по данным врачебного осмотра. В условиях соматической болезни самочувствие человека ухудшается, могут возникать и нарушения психической деятельности. Следует понимать, что психология соматически больного человека является частной проблемой более широкой области знаний — психологии телесности.

Существуют два основных вида влияния болезни на психику человека — соматогенный и психогенный. Первый связан с влиянием соматических вредностей (боль, интоксикация и др.) на нервно–психическую деятельность больного, что определяется термином “соматогения” (от неврозоподобных до психотических проявлений). Второй связан с формированием субъективной психологической реакции на факт болезни — “внутренней картины болезни”, т.е. определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Внутренняя картина болезни как субъективная “модель болезни” не всегда адекватна истинной картине болезни. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться (гипернозогнозия), так и приуменьшаться (гипонозогнозия). Коррекция “масштаба переживаний” больным своей болезни (ее болевой, эмоциональной, интеллектуальной и волевой сторон) является важной задачей врача в своей повседневной деятельности.

Существует множество типов личностной реакции больных на свое заболевание. Медико-психологические классификации ориентированы на повседневную медицинскую деятельность, имея в виду особенности взаимодействия больного с врачом. Психолого–психиатрические классификации описывают личностные реакции на болезнь используя психологические или психиатрические понятия. Социально–психологические классификации акцентируют внимание на социальные последствия болезни, отношения больного со своим социальным окружением и обществом в целом.

Строя свои взаимоотношения с больным врачу следует учитывать амбивалентность отношения больного к болезни. “Малая психотерапия” повседневной врачебной деятельности по Вотчалу учитывает не только негативные, но и позитивные аспекты болезни. Врачу также следует учитывать, что при длительном, хроническом течении заболевания переживания своей болезни больным (как и его родственниками) проходят определенную динамику.

Существенное влияние на субъективную оценку болезни оказывает также возраст больного.

Вопросы для самопроверки 1) Что собой представляет позитивное определение здоровья, данное ВОЗ? Из каких компонентов оно складывается?

2) Что собой представляет понятие “психическое здоровье”? Как соотносятся между собой понятия “психическое здоровье” и “ духовное здоровье”?

3) Какие группы населения по показателям психического здоровья можно выделить с учетом жалоб людей на свое самочувствие?

4) Что является предметом изучения психологии телесности? Чем различаются понятия “образ тела” и “схема тела”?

5) Какие существуют виды патогенного влияния на психику человека соматической болезни? Чем различаются понятия “соматогения” и “психогения”?

6) Как меняется степень осознанности больным своей болезни при некоторых очаговых поражениях мозга?

7) Как классифицируют типы личностной реакции на болезнь? Что собой представляет понятие “амбивалентность отношения к болезни” больного?

8) Какие фазы в переживаниях и отношении человека к своей болезни можно выделить в динамике при хронических заболеваниях?

9) Каковы особенности внутренней картины болезни у детей и в старческом возрасте?

ГЛАВА ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ Биологическая смерть человека врачами констатируется на основании совокупности признаков — отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускультации, нет биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ), прекращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нет реакции на раздражители, максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

В 1959 году впервые было описано в литературе состояние “смерти мозга”, которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом все основные функции головного мозга больными необратимо утрачиваются, а сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощью специальной медицинской аппаратуры. С тех пор до настоящего времени ведутся дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты с погибшим мозгом являются основным источником “запасных частей” в трансплантологии.

Клиническая смерть — своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может названо жизнью.

Клиническая смерть начинается с момента прекращения дыхания и кровообращения и продолжатся в течение короткого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление “декортикации”), что означает социальную смерть человека.

ПОВЕДЕНИЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ УМИРАЮЩИХ Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает глубоко этого факта. З. Фрейд даже утверждает, что каждый человек убежден в собственном бессмертии.

И. Харди (1988) в своей известной книге “Врач, сестра, больной” пишет, что обычно говоря о смерти люди используют такие выражения как “ушел”, “покинул нас”, да и само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова “уходить, выходить”. Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуации человек испытывает безотчетный страх и тревогу.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не всегда понимают происходящего. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недостаточное понимание обычно у детей до 5 лет. Только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Потом они начинают понимать, что смерть неизбежна, что все — и они в том числе — когда-то умрут (Дюргеров А., Хордвик Е., 1995).

Смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это может быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, иногда даже депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Ребенок — развивающаяся личность и изучение реакций на смерть окружающих, понимания им смерти возможно только в возрастном аспекте (Исаев Д.Н., 1996).

В течение первых 2-х лет жизни — страх и тревога у ребенка возникают при отделении ребенка от родителя или воспитателя, на большее ребенок этого возраста не способен. Довербальная стадия познавательного развития еще не позволяет формулировать понятия и смерть как идея не может возникнуть у младенца. Если ребенок болен сам, то его переживания во многом более зависят от душевного состояния ухаживающих за ним, чем даже от его собственного физического состояния.

В дошкольном возрасте (2-7 лет) — смерть также воспринимается как отрыв от матери и это отделение от любимого существа оказывается для него ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преобладает дооперациональный тип мышления. Например, трехлетний малыш в случае семейного траура может поразить родственников, тем, что покинув опечаленных взрослых, будет радостно играть в свои игры. У маленьких детей понятие смерти все еще плохо очерчено, у них отсутствует представление о времени “навсегда”. У старшего дошкольника возникающая печаль очевидна, однако он не может сохранять эти переживания в течение длительного времени. Часто только в играх эти переживания печали и обнаруживаются.

Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуациях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особенностей возраста — преобладающий детский эгоцентризм и магическое мышление. Очень вероятно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. О наличии тревоги и страха можно догадаться по его поведению, рисункам и предпочтению определенных игр.

Младшие школьники (6-10 лет) — отличаются развитием конкретного мышления, хотя магическое мышление еще частично сохраняется. Многие дети этого возраста персонифицируют смерть как определенное лицо, приписывая ей некую злую силу.

Некоторые дети смерть считают наказанием за плохие дела. Младшие школьники, например, демонстрируют такое магическое мышление в суждениях типа: “бабушка умерла из-за того, что я был сердит на нее”. Однако такие высказывания бывают тем реже, чем старше ребенок. Для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и окончательной, но лишь только в конце этого периода они признают свою собственную бренность, понимая что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Подростки — характеризуются вступлением мышления в период формальных операций и абстрактного мышления, но и у них еще могут наблюдаться эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышления. В частности, понимая, что собственная кончина является очевидным фактом, они отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности.

Психологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отвергания возможности умирания.

Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает потрясение из-за приближающейся собственной смерти. При этом динамика психологических реакций у умирающего подростка почти ничем не отличаются у таковой у взрослых в этих ситуациях.

Динамика психологических реакций умирающих. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Клюблер–Росс (Kubbler Ross, 1969). Она описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. “Нет, не я!” — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти (Heagarty M.C., 1978) эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.

2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: “Почему именно Я?”. Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

3. Фаза “торга” (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и послушания. (“Еще немного, мне надо закончить дела”). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что “на этот раз умереть предстоит именно мне” При этом может появиться сознание вины и самобичевание — “Чем же я это заслужил?”. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа “Я”. Это может произойти вследствие хирургических операций по поводу болезни.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Именно эта группа больных особенно трудна для всех кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки одобрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период, вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинает избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты.

Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти свои негативные чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой и больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает правда и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется один наедине со своей смертью (контекст — “Я Вас не оставлю”). В зависимости от своего духовного потенциала, врач на этой стадии может привлечь на помощь религию.

Поскольку все эти фазы прослеживаются и в течение заболеваний не имеющих смертельного исхода, некоторые авторы добавляют к схеме Элизабет Кюблер–Росс, еще этап — фазу возвращения человеческого достоинства, возвращения к жизни (Свенсон, цит. по Харди И., 1988).

Деление психологических реакций умирающих на этапы иногда критикуют за чрезмерную обобщенность и механистичность. При этом критики опасаются, что это может привести к шаблонности ухода за больными, пренебрежению их индивидуальными особенностями. Однако эта критика может быть отнесена к любым положениям науки, стремящейся к максимальной обобщенности представления эмпирических фактов.

Именно знание основных закономерностей и помогает тщательнее индивидуализировать соответствующие мероприятия в конкретной ситуации.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ В МОМЕНТ СМЕРТИ Сознание умирающего человека, особенно в случае хронических заболеваний, постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Поэтому очень трудно получить точные знания о переживаниях человека в последние минуты его жизни. Правда в религиозной литературе человечеством накоплены многочисленные описания того, что происходит с “душой” человека после смерти.

В их основе лежит фундаментальная идея человека о продолжении жизни или сознания после физической кончины тела. Исследователи концепций потусторонней жизни и загробного пути души выявляют поразительные совпадения в описаниях между культурами и этническими группами, географически и исторически разделенными. Например, идея существования рая, куда направляется душа после смерти встречается наиболее часто.

Особо подробное описание процесса умирания в истории человечества дано двумя культурами — египетской и тибетской. Их священнослужители исполняли непростые ритуалы для облегчения перехода человека в загробный мир и разработали сложнейшие карты и инструкции для посмертного путешествия в нем. В письменном виде эти руководства стали известны на Западе под названием “Книга мертвых” (египетская и тибетская). Есть литературные аналоги их и в европейской культуре — к концу средневековья все они обозначались общим названием “Искусство Смерти” (Ars Moriendi). В целом все эти литературные источники описывают вопросы значения смерти в нашей жизни и дают описания переживаний человека во время умирания с рекомендациями по уходу за ним. Следует отметить, что на современном этапе знаний исследователи неожиданным образом находят экспериментальные подтверждения некоторым постулированным в древних книгах описаниям, в частности тех особых состояний сознания, которые возникают у умирающих.

Первое научно-эмпирическое исследование состояний сознания человека в смертельно опасных ситуациях проведено швейцарским профессором геологии Альбертом Хеймом (Heim, 1892). Сам пережив несколько несчастных случаев в горах, он заинтересовался субъективными переживаниями умирания. Несколько десятилетий А. Хейм, собирал наблюдения и отчеты людей, которые пережили ситуации, угрожавшие их жизни — катастрофы, утопления, но преимущественно падения с высоты. Главный вывод из его исследования — поразительное сходство у 95% жертв их ментальных состояний. Все они не испытывали боли, отчаяния или тревоги, которая характерна для людей и в менее серьезных ситуациях. Активность сознания при этом резко усиливалась, а интенсивность и скорость мышления ускорялись в сотни раз. Затем приходило ощущение спокойствия и принятия ситуации на глубинном уровне. Не наблюдалось ни дезориентации, ни замешательства. Течение времени резко замедлялось, а люди действовали с поразительной быстротой и в соответствии реалистичной оценкой ситуации. Все это сопровождалось неожиданным мысленным проигрыванием всей прошлой жизни. Наконец, человек часто слышал музыку божественной красоты. Согласно Хейму, смертельные падения выглядят гораздо более “ужасными и жестокими” для наблюдателей, чем для самих жертв.

В 1961 году Карлисом Осисом (Osis K.) и его сотрудниками было опубликовано исследование наблюдений лечащих врачей и медицинских сестер, ухаживающих за умирающими. Исследователь располагал 35540 наблюдениями за процессом кончины, причем 10% больных в момент смерти были в сознании.

Большинство из тех, кто умирал в сознании, испытывали ощущение дискомфорта, боли и даже безразличия к происходящему, но только не страха. Примерно у одного из 20 имели место признаки душевного подъема. Нередкими были и странные яркие видения с нечеловеческим содержанием. Некоторые из них более или менее соответствовали традиционным религиозным концепциям — небеса, рай, а другие носили мирской характер — красивый пейзаж, экзотические птицы. Реже больные говорили об ужасающих чертях, аде или иных пугающих видениях. Все эти галлюцинаторные эпизоды носили характер призраков, так как наблюдались при ясном сознании, а работа мозга не была изменена седативными препаратами или болезнью (психоз, травма, интоксикация).

Профессор психиатрии Руссел Нойес (Noyels., 1972) обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивление, обзор жизни и трансцендентальность.

Сопротивление — начальная стадия и включает в себя сознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко возрастает количество энергии необходимой для совладения с ситуацией, происходит резкая активизация мышления. Воля к жизни как бы придает человеку новые силы.

Обзор жизни — стадия своеобразного пассивного ухода после активной попытки спастись. Этот процесс сопровождается отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела.

Обзор жизни обычно направлен с детства к несчастному случаю или наоборот.

Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума.

Трансцендентность — последняя стадия, которая естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все окружающее с возрастающим отдалением. Все видится ему как единое целое и одновременно четко различима каждая деталь.

Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то которое А. Маслоу назвал “пик– переживанием”. Оно характеризуется чувством единства или связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с духовностью и “высшим знанием”. Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их нет никаких сомнений в их объективности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза.

Врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) проанализировал рассказы 150 человек, которые перенесли клиническую смерть в отделении реанимации. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились “вне собственного тела”. При этом они наблюдали как бы со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях врачей, словах близких и их жестах. Некоторые говорили о каком-то длинном туннеле, в который их как бы всасывало, а пройдя его они оказывались в чудной местности с удивительно яркими красками, где многие встречали там умерших друзей и родственников. У многих возникали калейдоскопические образы прохождения всех важных событий в их жизни, которые заканчивались ощущением ослепительно белого света в конце длинного туннеля. Порой они сожалеют, что врачи насильственно вернули их из состояния блаженства к реальности.

Работа Моуди нашла широкий отклик у публики, но в научных кругах она была встречена скептически. В последующем данные Моуди нашли некоторое подтверждение у разных исследователей, особенно при сравнении людей разных культур и вероисповеданий. В частности Ринг (Ring, 1982) сообщает, что из человек, опрошенных после клинической смерти, у 50% обнаруживаются переживания, сходные с описаниями Моуди. Более трети из них сообщали о “пребывании вне тела”, 25% говорили, что перед ними “прошла” вся жизнь и более половины — “видели” в дали свет, в который многие “вошли”.

Полагают, что все наблюдения измененных состояний сознания у умирающих объясняются возможным врожденным предрасположением, свойственным всему человеческому роду. Даже некоторые высшие млекопитающие “чувствуют” приближение собственной смерти или смерти одного из их близких. Все это наводит на мысль, что речь здесь идет, возможно, о каких-то общих закономерностях адаптации.

Считается также, что стресс и гипоксия мозга при умирании человека является основным “возбудителем” определенных структур мозга, хранящих память об этих, хотя и индивидуально разнообразных, но в общих тенденциях однотипных перинатальных и трансперсональных переживаниях. Возможно, что именно эти “матрицы памяти” могут возбуждаться психоделиками (ЛСД), сенсорной стимуляцией или, напротив, сенсорной депривацией, а также гипнозом, лишением сна, техниками медитации или духовной практики и рядом патологических состояний мозга при психозах, травмах и стрессе.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.