WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 20 |

«П.И. Сидоров А.В. Парняков ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ (ДОПОЛНЕННОЕ) Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов ...»

-- [ Страница 16 ] --

7) Расширение духовного горизонта спорящих — это попытка вывести конфликтующих за рамки субъективного восприятия конфликта и помочь увидеть ситуацию в целом, со всеми возможными последствиями.

Теория трансакций (“трансактный анализ”) — концепция структурного описания взаимодействия, получившая большую популярность и признание в практике работы с группами и при психологическом консультировании. Она предложена Эриком Берном (1902-1970), который развивал представления об общении, опираясь на теорию психоанализа. С его точки зрения, вступая в контакт, люди находятся в одном из базовых состояний: Ребенок, Взрослый или Родитель.

Позиция Ребенка кратко может быть определена как позиция “хочу”, позиция Родителя — “надо”, а позиция Взрослого — объединение “хочу и надо”.

Инстанции Я: типичные способы поведения и высказываний Инстанция Я Типичные способы поведения, высказывания Утешает, исправляет, помогает Заботливый "Это мы сделаем" родитель "Не бойся" Родитель "Мы все тебе поможем" Грозит, критикует, приказывает Критический “Опять ты опоздал на работу?” родитель “У каждого на столе должен быть график!” Собирает и дает информацию, оценивает вероятность, принимает решения Взрослый "Который час?" "У кого же может быть это письмо?" "Эту проблему мы решим в группе" Естественное, импульсивное, хитрое, эгоцентричное Спонтанный поведение ребенок “Это дурацкое письмо у меня уже третий раз на столе” "Вы это сделали просто замечательно!" Беспомощное, боязливое, приспосабливающееся к Ребенок Приспосабливаю нормам, уступчивое поведение щийся ребенок "Я бы с радостью, но у нас будут неприятности" Протестующее, бросающее вызов поведение Бунтующий “Я это делать не буду!” ребенок “Вы этого сделать не сможете” В личности каждого человека гармонично представлены все три базовые состояния, однако под влиянием неправильного воспитания личность может деформироваться так, что одна из составляющих начинает “подавлять” другие, что обусловливает нарушение общения и переживается человеком, как внутреннее напряжение. Личностные дисгармонии и нарушения общения связаны либо с подавлением одного из базовых состояний, либо с его проявлениями в тех ситуациях, которые оно не должно контролировать. Психотерапия, по Э.Берну, должна осуществляться в направлении «оживления» подавленного Я–состояния или обучения умению актуализировать определенное Я–состояние в тех случаях, когда это необходимо.

Анкета для оценки выраженности базовых Я–состояний (трансактный анализ общения) № Высказывание Оценка 1 Мне порой не хватает выдержки 2 Если мои желания мешают мне, то я умею их подавлять 3 Родители, как более зрелые люди, должны устраивать семейную жизнь своих детей 4 Я иногда преувеличиваю свою роль в каких-то событиях 5 Меня провести нелегко 6 Мне бы понравилось быть воспитателем 7 Бывает, мне хочется подурачиться, как маленькому 8 Думаю, что я правильно понимаю все происходящие события 9 Каждый должен выполнять свой долг 10 Нередко я поступаю не как надо, а как хочется 11 Принимая решение, я стараюсь продумать его последствия 12 Младшее поколение должно учиться у старших, как ему следует жить 13 Я, как и многие люди, бываю обидчив 14 Мне удается видеть в людях больше, чем они говорят о себе 15 Дети должны безусловно следовать указаниям родителей 16 Я – увлекающийся человек 17 Мой основной критерий оценки человека — объективность 18 Мои взгляды непоколебимы 19 Бывает, что я не уступаю в споре лишь потому, что не хочу уступать 20 Правила оправданы лишь до тех пор, пока они полезны 21 Люди должны соблюдать все правила независимо от обстоятельств Примечание: приведенные высказывания оцените по отношению к себе в баллах от 0 до 10 и подсчитайте сумму баллов:

"Дитя" — 1, 4, 7, 10, 13, 16, "Взрослый" — 2, 5, 8, 11, 14, 17, "Родитель" — 3, 6, 9, 12, 15, 18, Успех общения во многом зависит от того, соответствуют ли друг другу Ego– состояния коммуникантов. Эффективность взаимодействия выше, если транзакции носят “дополнительный” характер, т.е. совпадают. Так, благоприятными для общения являются такие пары Ego–состояний как “Ребенок–Ребенок”, “Взрослый– Взрослый”, “Родитель–Родитель”.

Взаимодействие нарушается, если транзакции “пересекаются”. Типичным житейским примером последних является ситуация, когда, например, жена обращается к мужу с информацией: “Я порезала палец” (апелляция к Взрослому с позиции Взрослого), а в ответ слышит “Вечно у тебя что-то случается!” (ответ с позиции Родитель) или “Что же теперь я должен делать?” (ответ с позиции Ребенок). Как можно заметить эффективность взаимодействия в этих случаях невелика, чем если бы ответ шел с позиции Взрослого: “Сейчас перевяжем”.

Таким образом, для успеха общения все транзакции должны приводится в соответствие с базисными, т.е. совпадающими. В этом состоит задача психолога при консультировании клиента. Другая его задача состоит в том, чтобы освободить клиента от так называемых “игр” в общении, осваиваемых еще в детстве и выражающих лицемерие и неискренность. Кроме игр, Э. Берн особое внимание при описании взаимодействия уделяет различным ритуалам и полуритуалам. Каждая ситуация диктует свой стиль поведения и действий: в каждой из них человек по разному “подает” себя, а если эта самоподача не адекватна, то возникают затруднения в взаимодействии.

Ритуальный стиль поведения часто задается некоторой культурой. Так для американцев традиционно на вопрос: “Как дела?” отвечать “Прекрасно!”, как бы это не было на самом деле. Для нашей культуры свойственно отвечать “по существу”, причем не стесняться негативных характеристик собственного бытия (“Ой, жизни нет, цены растут, транспорт не работает...”). Человек, привыкший к другому ритуалу, получив такой ответ, будет озадачен, как взаимодействовать дальше (Андреева Г.М., 1977).

ПЕРЦЕПТИВНАЯ СТОРОНА ОБЩЕНИЯ Перцептивная сторона общения означает процесс взаимовосприятия и познания партнеров по общению и установление на этой основе взаимопонимания.

Человек вступает в общение как личность и воспринимается партнером по общению также как личность. В ходе познания одновременно осуществляется несколько процессов: эмоциональная оценка другого, попытка понять его поступки, построение стратегии изменения его поведения, построение стратегии своего собственного поведения. Таким образом, от меры точности “расшифровки” и понимания внешнего рисунка поведения другого человека зависит и успех организации с ним согласованных действий. Многим требуется время, чтобы понять, что впечатление, вызываемое ими у других людей, может значительно отличаться от ожидаемого ими.

Очень часто восприятие человека человеком обозначают термином “социальная перцепция”, введенным Дж. Брунером в 1947 году в ходе разработки так называемого “нового взгляда” (New Look) на восприятие. Позднее за этим термином закрепилось понимание процесса восприятия всех “социальных объектов” (другие люди, социальные группы и большие социальные общности), т.е. более широко, чем просто восприятие человеком человека. При рассмотрении общения целесообразно говорить не вообще о социальной перцепции, а о межличностной перцепции, или межличностном восприятии.

Более того, само употребление термина восприятие также не совсем является точным, так как речь идет о познании человека человеком в целом, включая и когнитивные процессы.

Идентификация — уподобление себя партнеру по общению, является одним из самых простых способов понимания другого человека. Здесь предположение о внутреннем состоянии собеседника строится на основе попытки поставить себя на его место. Психоаналитики в этих процессах усматривают влияние переноса.

Эмпатия — другое, близкое по содержанию к идентификации, явление, понимаемое как “вчувствование”, умение распознавать эмоции окружающих, откликаться на них. Здесь имеется в виду не рациональное осмысление проблем другого человека, а стремление эмоционально его понять и эмоционально откликнуться на его переживания. Это вовсе не означает, что человек тем самым полностью и одобряет линию поведения партнера и ее поддерживает. Он ее понимает и принимает, но свое поведение может строить иначе. Полагают, что и вчувствование, и высшие личностные формы эмоционального отклика осуществляются через механизм децентрации, который формируется в процессе возрастного развития личности.

Рефлексия — определяется в процессах общения как знание и понимание того, как другой человек знает и понимает меня самого. В общении это выглядит как своеобразный удвоенный процесс зеркальных отражений друг друга, последовательное взаимоотражение. Именно от этого зависит подлинное взаимопонимание, личностное развитие. Личность становится для себя тем, что она есть, через то, что она представляет собой для других.

Эффекты межличностного восприятия — зависят от характеристик как субъекта, так и объекта восприятия. Каждый из участников, оценивая другого, стремиться построить определенную систему интерпретации поведения, причин его. В обыденной жизни люди обычно мало знают о действительных причинах поведения другого. Тогда, в условиях дефицита информации, они начинают приписывать друг другу причины и образцы поведения, которых в действительности нет. Приписывание осуществляется либо на основе сходства поведения с каким-то имевшим место в прошлом опыте образце, либо на основе анализа собственных мотивов, предполагаемых в аналогичной ситуации. Так или иначе возникает целая система способов такого приписывания — каузальная атрибуция. Значительна при этом роль “первого впечатления”, предубеждений и установок. Наиболее изученными механизмами “приписывания” являются эффекты “ореола” (“галоэффект”), “первичности и новизны”, а также “стереотипизации”.

Эффект ореола — происходит приписывание воспринимаемому человеку качеств на основе образа, который сложился ранее о нем из различных источников информации. Этот образ, ранее существовавший, выполняет роль “ореола”, мешающий видеть действительные черты и проявления объекта восприятия.

Эффект ореола проявляется и при формировании первого впечатления о человеке, когда первое благоприятное впечатление приводит к позитивной оценке и еще неизвестных качеств человека и, наоборот, общее неблагоприятное впечатление способствует преобладанию негативных оценок.

Эффекты “первичности” и “новизны” — зависят от порядка предъявления информации о человеке для составления представления о нем. При восприятии незнакомых людей преобладающей является самая первая известная информация о нем. Напротив, в ситуациях восприятия знакомого человека, действует эффект новизны, который заключается в том, что последняя, т.е. более новая, информация о нем оказывается наиболее значимой.

Стереотипизация — это сложившийся некоторый устойчивый образ события, явления или человека, которым мы пользуемся как своеобразным “сокращением” при взаимодействии. В более широком плане и все описанные выше эффекты можно рассмотреть как проявления стереотипизации. Впервые термин “социальный стереотип” был введен У. Липпманом в 1922 году и содержал негативный оттенок, связанный с ложностью или неточностью восприятия. В житейском плане это всевозможные предубеждения и предвзятости.

Область исследований, связанных с выявлением механизмов образования различных эмоциональных отношений к воспринимаемому человеку, получила название “аттракция”. Буквально аттракция — привлечение, но здесь не просто привлечение, а процесс формирования привлекательности какого-то человека и продукт этого процесса, т.е. некоторое качество отношения к нему. Аттракцию можно рассматривать как особый вид социальной установки на другого человека, в которой преобладает эмоциональный компонент.

Половые различия в общении. Общение между мужчинами больше подчинено статусной иерархии, чем общение между женщинами. При этом люди с меньшими статусом выигрывают больше от использования социально приемлемых видов поведения, чем люди с высоким статусом (Carli L.G.,1989). Общаясь между собой мужчины и женщины демонстрируют в большей степени мужское, чем женское поведение: больше говорят по делу, чаще не соглашаются друг с другом.

Различия в стереотипном поведении больше при общении с коммуникантом своего пола. Мужчины выражают больше несогласия при общении с мужчинами.

Женщины общаются с женщинами в более драматическом ключе, чем с мужчинами. Коммуниканты обоего пола более убедительны в общении с женщинами, чем мужчинами.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Как межгрупповые (общественные), так и межличностные (психологические) отношения реализуются в общении. Общение порождается потребностями в совместной деятельности и включает в себя обмен информацией между партнерами с выработкой единой стратегии взаимодействия, а также правильного взаимовосприятия и взаимопонимания.

Социальный смысл общения состоит в том, что оно выступает средством передачи форм культуры и общественного опыта. Специфика общения определяется тем, что субъективный мир одного человека может раскрываться для другого. В общении человек самоопределяется и самопредъявляется, обнаруживая свои индивидуальные особенности.

Коммуникативная сторона общения связана с выявлением специфики информационного процесса между людьми как активными субъектами с их установками, целями и намерениями. Все это приводит не просто к движению информации, но и уточнению и обогащению знаний, сведений и мнений, которыми обмениваются люди. Вербальная коммуникация осуществляется с помощью речи, а невербальная — с помощью различных невербальных знаковых систем. Среди последних отдельно выделяют оптико-кинестетическую (жесты, мимика, пантомимика), пара– и экстралингвистическую системы (интонация и неречевые вкрапления в речь), а также системы “контакта глазами”, проксемику (система организации пространства и времени общения) и такесику (система физических контактов, прикосновений).

Интерактивная сторона общения представляет собой построение общей стратегии взаимодействия. Различается ряд типов взаимодействия между людьми, прежде всего кооперация и конкуренция. Оценка этих типов взаимодействия как просто согласия или конфликта не должна приводить к простому формальному описанию взаимодействий. Важным представляется содержательная сторона взаимодействия, поскольку даже конфликт может быть продуктивен, способствуя всестороннему пониманию проблемы. В теории трансакций Берна всесторонне рассматриваются различные типы взаимодействия между людьми. Трансактный анализ получил распространение как психотерапевтическая методика при групповой психотерапии.

Перцептивная сторона общения включает в себя процесс формирования образа другого человека, что достигается “прочтением” за физическими характеристиками партнера его психологических свойств и особенностей поведения. Основные механизмы познания другого человека — идентификация (уподобление), эмпатия и рефлексия. В ходе межличностного восприятия и познания возникает ряд эффектов — ореола, первичности, недавности (новизны) и стереотипизации. Знание этих механизмов позволяет выявить психологическое содержание взаимопонимания и явлений аттракции (привлекательности для других).

Вопросы для самопроверки 1. Что собой представляют психологические отношения в отличие от социальных отношений? Как исследуются межличностные отношения?

2. Как дать определение общения? Какова его структура и функции?

3. Чем отличается человеческая коммуникация от информационных процессов в теориях информации?

4. Какую роль в общении играют невербальные знаковые системы? Какие существуют их основные типы?

5. Какие два основных вида взаимодействия выделяют в интерактивной стороне общения?

6. Каковы основные элементы структуры социального конфликта? Что собой представляют продуктивный и деструктивный конфликты?

7. Как понимается конфликт в теории трансакций Берна? Что собой представляет ритуальный стиль общения?

8. Какие психологические механизмы помогают человеку познавать и понимать поведение других людей?

9. Какую роль в межличностном восприятии играют эффекты ореола, первичности и новизны?

Раздел ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ ГЛАВА ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОЛЬ ЛИЧНОСТИ И ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом, его личность. Каждый по своему опыту знает, что даже банальное простудное заболевание или удаление зуба могут серьезно влиять на нас — вызывают опасения и тревогу, приводят к плохому настроению, заставляют уделять себе больше внимания. Часто эти реакции обобщают терминами переживание и поведение человека во время болезни.

Переживания и поведение больного во время болезни могут носить самый различный характер. Неадекватность переживаний и поведения пациента могут существенно затруднять диагностику болезни и сам лечебный процесс. Именно поэтому так важно узнать и понять, что происходит в душе страдающего человека, так как это может способствовать организации соответствующих реабилитационных мероприятий, лучшему приспособлению больного к новой ситуации болезни, более успешному лечению и влиять на сроки выздоровления.

При рассмотрении влияния личности на болезнь могут быть выделены две основные патогенетические цепи причинно-следственных связей (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1988). Одна из них отражает влияние тех личностных особенностей, которые через особенности поведения (например, курение) формируют условия внешней жизнедеятельности. Эти условия в свою очередь самыми разнообразными путями сказываются на соматическое, биологическое благополучие организма и, в конечном итоге, на возникновение и течение заболевания. Вторая линия влияния личности на болезнь отражает уже роль личностных особенностей человека, которые определяют спектр доминирующих у него во времени эмоций (например, у тревожного пессимиста), изменяющих физиологический гомеостаз организма, на фоне которого и развертываются механизмы заболевания. Определенные доминирующие эмоциональные психофизиологические состояния повышают степень риска возникновения заболевания или ухудшают его течение.

Другой аспект этой большой проблемы связан с рассмотрением причинной роли психологических аспектов существования человека в его заболевании (этиология), механизмах его развития (патогенез), оформления внешних, клинических проявлений болезни (симптомов и синдромов), а также их влияния на успешность лечебных мероприятий. Если ориентироваться на роль психической травматизации (психологического стресса) и личностно-психологических факторов в этиопатогенезе болезни, то в огромном разнообразии заболеваний человека можно выделить три основные и относительно самостоятельные группы: психогенные, психосоматические и соматические заболевания.

1) Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) — причины и механизмы развития болезни носят здесь преимущественно психологический характер (психическая травма в ее взаимодействии с личностью), а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения за счет центральных эмоциогенных нарушений их нервно-вегетативной регуляции.

2) Психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма и ряд других заболеваний) — на начальных этапах болезни этиопатогенез в общих чертах сходен с таковым предыдущей группы болезней, или, по крайней мере, роль личностно психологических факторов в возникновении болезни велика. Однако на более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические, т.е. болезнь, приобретает все черты соматического заболевания с деструкцией органов.

3) Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и другие) — роль психологических факторов в этиопатогенезе этой группы заболеваний отсутствует или минимальна. Однако и здесь сам факт заболевания и тот психологический дискомфорт, который приносит болезнь, может выступать для больного в качестве своеобразной психической травмы, что приводит к многочисленным вариантам психологической личностной реакции на болезнь. Эта личностная реакция на заболевание лежит в основе так называемой “внутренней картины болезни”, т.е. совокупности представлений, чувствований и соответственных поведенческих реакций больного в период болезни.

Внутренняя картина болезни оказывает существенное влияние на самочувствие больного и течение заболевания, его взаимоотношения с родственниками, лечащим врачом и на ход самого лечебно-диагностического процесса. Впрочем, формирование внутренней картины болезни типично не только при соматических болезнях, она характерна для любого заболевания человека Указанные выше классификационные подходы применимы и группе психических заболеваний. В частности, подразделение психических заболеваний на группу психогений (неврозы и реактивные психозы) и соматически обусловленных психических расстройств (мозговые инфекции, травмы головного мозга и другие) возражений у специалистов не вызывает. Однако здесь особое место занимает группа эндогенных психозов. Именно в трактовке таких загадочных психических заболеваний как маниакально–депрессивный психоз и шизофрения больше всего и проявляется односторонность взглядов на их этиопатогенез как “психиков”, так и “соматиков”. Так называемая диатез–стрессовая модель эндогенных заболеваний, разрабатываемая в русле психосоматических подходов, находит сейчас все больше сторонников, так как позволяет во многом снять эти противоречия, показывая, что эндогенные психические заболевания могут быть примером сложного переплетения психосоматических и соматопсихических связей.

В настоящее время в психиатрии по вопросу о классификации психических расстройств имеют место два главных течения — нозологическое и синдромологическое.

В нозологическом направлении считается, что каждой болезни присущ свой особый этиопатогенез, характерная клиника и течение, а также наиболее вероятный прогноз. В частности, немецкий психиатр Э. Крепелин (1856–1926) все психические болезни делил на две большие группы: экзогенные и эндогенные. Экзогенные психические болезни возникают под влиянием внешних воздействий: травмы (механической, химико физической или нравственно–психической), инфекции, интоксикации или деструктивного органического мозгового процесса. Эндогенные психические заболевания возникают вследствие нарушения каких-либо более сложных и внешне трудно фиксируемых внутренних соматических свойств, т.е. нейроэндокринных или метаболических процессов в организме. К их числу он отнес шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсию и ряд других психических заболеваний.

Сторонники синдромологического направления, напротив, отрицают нозологическую самостоятельность психических заболеваний. Диагнозами здесь служат названия ведущих синдромов (депрессия, хронический бред, делирий, кататония и т.п.) вне зависимости от вызвавших их причин. Немалую роль в поддержке этой точки зрения сыграло открытие в 50-х годах 20 столетия психотропных средств, каждое из которых эффективно только при определенном синдроме.

Современная международная классификация психических расстройств (МКБ–10) занимает компромиссную позицию по отношению к этим главным классификационным направлениям в психиатрии. В тех случаях, когда этиопатогенез психического расстройства хорошо известен (например, ряд органических заболеваний мозга), то применяются нозологические принципы классификации, в противном случае — синдромологические или, особенно при психогенных и личностных нарушениях, психологические (психоаналитические) классификационные принципы.

ПСИХОГЕНИИ И УЧЕНИЕ О ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ Термин “психогенные заболевания” (психогении) был впервые предложен в 1894 году немецким психиатром и психологом Куртом Зоммером (1865-1947) при описании психической эпидемии судорог, возникшей среди школьников. Позднее психогениями (от греч. psyche — душа и gemao — порождаю) стали обозначать все те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы. В результате психической травматизации у человека могут возникать нервно-психические расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов.

Непсихотические психогенные расстройства часто относят к клиническим формам так называемой малой психиатрии. Все болезненные нервно-психические нарушения здесь часто объединяют общим термином — “пограничные состояния”.

Этим названием подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией, между психическими и соматическими болезнями, между психотическими и непсихотическими формами психических болезней. В широком плане это все проблемы переживаний человека в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами и различные психогенные психические и психосоматические реакции, как в рамках нормы, так и патологии.

Все они по сути выражения чисто человеческих проблем, проявления человеческой сущности в трудной жизненной ситуации.

Психическая травма — это жизненное событие или ситуация, затрагивающие значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Под влиянием психической травмы у человека может возникнуть психогенное нервно-психическое расстройство — психогения.

На первом этапе учения о психогениях ведущая роль в возникновении заболевания у человека отводилась психической травме. По мнению немецкого психиатра Карла Ясперса (1883-1969), создателя экзистенциально– феноменологического направления в психиатрии, патологические реакции психики в ответ на психическую травму характеризуются единством причины и клинической динамики болезни. Это значит, что чисто психологическая травма вызывает и целиком психологическую реакцию и обе они оказывается объединены психологически понятной связью. Эти диагностические принципы сформулированы K. Jaspers (1923) в виде следующих трех основных положений (“реактивная триада”): 1) реактивное состояние возникают вслед за психической травмой;

2) содержание психической травмы находит отражение в симптоматике болезни и между ними существуют психологически понятные связи;

3) при устранении психической травматизации наступает улучшение и выздоровление больного.

Позднее было обнаружено, что второй и третий критерии из “реактивной триады” Ясперса не всегда находят свое подтверждение в клинической практике, особенно при затяжных неврозах и патологических (психогенных и невротических) развитиях личности. При затяжных неврозах часто бывает трудно доказать, что содержание клинической картины прямо вытекает из характера психической травмы, а при патологических развитиях личности пусковая психическая травма со временем теряет актуальность, тогда как болезнь все равно продолжает развиваться.

Более того, не всегда приемлемым бывает и первый критерий знаменитой триады, т.к. нередко бывает и так, что реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психической травмой, а может быть отставленным. И тем не менее, сформулированные К. Ясперсом критерии реактивных состояний являются хорошим ориентиром в обосновании и постановке диагноза реактивных невротических состояний и психозов, почему и получили широкое распространение.

Второй этап учения о психогениях связан с именем немецкого психиатра и психолога Эрнеста Кречмера (1888–1964), который отметил, что психогенное заболевание возникает в ответ не на любую психическую травму, как полагал Ясперс, а только на ту, которая затрагивает особо значимые стороны отношений больного, зависимые от особенностей его характера. Психическая травма должна “подходить” к характеру как “ключ к замку” и только тогда “состоится” триада Ясперса. Таким образом, на втором этапе изучения психогенных заболеваний значение психотравмы и конституционно-личностных особенностей в этиопатогенезе заболевания стало уравновешиваться. Одинаково важно наличие психической травмы и предрасположенности к ней человека.

В процессе изучения преморбидных особенностей личности в патогенезе психогений было положено начало исследованиям реагирующей почвы в более широком плане. При этом выяснилась роль не только конституционных личностно– характерологических особенностей, но и роль комплекса экзогенных и прежде всего соматогенных (соматическая ослабленность, резидуальная мозговая недостаточность и т.п.) и социальных (социальные конфликты, беженцы и т.п.) факторов в течение реактивных состояний (Осипов В.П.,1941;

Жислин С.Г., 1940, 1950;

Бунеев А.Н., 1944, 1946;

Гиляровский В.А., 1944, 1946). Представление о реактивном состоянии как болезненном состоянии, при котором этиологический фактор — психическая травма — опосредуется функционально–динамическими церебральными механизмами, определило последующее развитие этой проблемы (Фелинская Н.И., 1968;

Морозов Г.В., 1971).

На третьем этапе изучения психогений появляются доказательства, что психическая травма не играет главной роли в возникновении заболевания, а определяющее значение имеет отношение личности к психотравмирующей ситуации как патогенной (Мясищев В.Н., 1960) и особенности функционирования механизмов личностной психологической защиты, позволяющие это отношение менять.

Действительно, обнаружено, что во многих странах в послевоенные годы, т.е.

когда нет никаких массовых бедствий, резко возрастает среди населения число непсихотических форм психических нарушений — невротических реакций, неврозов, а также самоубийств. Чрезвычайно часто обнаруживают случаи, когда человек совершал суицид без каких-либо видимых предшествующих психотравм.

Объяснение этим явлениям стали искать в особенностях личности человека, потере способностей его противостоять жизненным трудностям, преодолевать препятствия, ставить перед собой реальные планы, видеть свои жизненные перспективы.

Поиски ответа на вопрос о том, как происходит нейтрализация переживаний при эмоционально-личностных воздействиях привели к формированию таких понятий “фрустрация”, “механизмы психологической защиты”, “внутриличностный конфликт”. Устойчивость к патогенному влиянию жизненных ситуаций и способность к нейтрализации неблагоприятных социально-эмоциональных факторов личностного бытия даются человеку в процессе его индивидуального развития, его социализации с формированием направленности интересов, жизненных перспектив и идеалов, т.е. формирования всей его структуры личностных ценностей.

Отсюда психогении уже можно рассматривать как опосредованное всей личностью (как на сознательном, так и бессознательном уровнях) формирование переживания при развитии патологических форм психологической защиты или их срыве.

Отечественный психиатр и психолог В.Н. Мясищев (1960) полагает, что патогенна психологическая ситуация только тогда, когда она не может человеком рационально переделана (например, при неврастении имеется своеобразная блокада механизма рационализации), преодолена (например, при истерическом неврозе отмечаются низкие возможности трансформации бессознательного установочного механизма, блокирована сублимация) или невозможен отказ от неосуществимых влечений (как это имеет место при неврозе навязчивых состояний).

ФРУСТРАЦИЯ Фрустрацией (от лат. frustratio — обман, разрушение планов) называют критическую ситуацию и состояние человека при невозможности реализации им тех или иных потребностей, т.е. когда имеются объективные или субъективные трудности на пути к достижению цели или решения задачи.

Термин “фрустрация” иногда понимается неоднозначно — это или сама ситуация, в которой оказывается невозможным удовлетворение актуальной потребности, изменяется или блокируется ожидаемый результат (Brown, Farber, 1951;

Lawson, 1965), или это характерное психическое состояние, возникающее в подобной ситуации (Hilgard, 1962;

Левитов, 1967).

Фрустрация внешне выражается различными формами отрицательных эмоций, иначе фрустрация — это переживание неудачи. В простейшем случае фрустрация возникает, когда отсутствует объект потребности (первичная фрустрация) или, что более характерно, внешние обстоятельства препятствуют осуществлению желаемого. Однако гораздо чаще фрустрация возникает не в силу внешних препятствий, а как следствие противоречия личных желаний человека и ограничений на них, налагаемых обществом. Осознание необходимости ограничений и нужный баланс между личными потребностями индивида и нуждами социальной группы формируются в процессе воспитания. По мере взросления человека социальные стандарты и запреты интериоризируются, становятся по сути его морально этическими нормами, и это противоречие (конфликт), если оно имеет место, по своей сути становится внутренним, т.е. интрапсихическим (внутриличностным).

Потребностей у человека множество, но среди них особо выделяются базовые потребности (безопасности, любви, уважении и др.). Блокада (фрустрация) базовых потребностей считается более патогенной и, как правило, приводит к болезненным расстройствам. Соответственно имеется и классификация барьеров, с помощью которых может быть блокирована та или иная потребность. В частности можно выделить барьеры физического порядка (например, стены тюрьмы), биологические (болезнь, старение), психологические (страх, интеллектуальная недостаточность и др.) и социокультуральные (законы, правила, запреты и др.) барьеры. Разновидностью социокультуральных барьеров являются морально-этические и идеологические барьеры, их осознает сам человек. Таким образом, препятствия на пути к достижению цели могут быть внешними (объективными) и внутренними (субъективными).

Конструктивные эффекты фрустрации. Фрустрация обычно приводит к напряжению и интенсификации усилий человека на преодоление препятствия и достижение цели деятельности. Вызванное фрустрацией или конфликтом напряжение способствует концентрации внимания человека на конкретном мотиве, действующем в данный момент. При этом все несущественное отходит на второй план, а в результате усиливается привлекательность еще не достигнутой цели и происходит большая мобилизация сил для ее достижения. В тех случаях, когда препятствия слишком велики и интенсификация усилий к успеху не приводит, усилившееся напряжение может помочь человеку обрести новый взгляд на ситуацию в целом (переоценка ситуации), пересмотреть свои предыдущие действия и увидеть новые и ранее не замечаемые обходные пути ее достижения (замена средств достижения цели) или может обнаружится альтернативная цель, вполне удовлетворяющая потребность или желание (замена цели).

При конструктивной фрустрации не только восстанавливается временно утраченное психологическое равновесие, но и идет развитие личности. Человек обучается ставить реальные цели, учится умению манипулировать “точкой цели”, отказываясь от неосуществимого. Позитивно разрешенные конфликтные переживания закаляют характер, формируют решительность в поведении личности, способствуют адаптации и самореализации личности в сложных условиях и повышают стрессоустойчивость организма.

Деструктивные эффекты фрустрации. Увеличение напряжения и эмоциональное возбуждение при фрустрации может оказаться так велико, что они превысят уровень необходимый для конструктивных действий: человек волнуется, впадает в панику, теряет контроль над ситуацией. У него может нарушается тонкая координация движений и возникает когнитивная ограниченность — становится невозможными рациональные процессы размышления и адекватности принятия решений.

Толерантность к фрустрации. Существует определенная пороговая величина уровня напряжения, превышение которой приводит к деструктивным эффектам фрустрации. Эту величину часто определяют как устойчивость, или толерантность, к фрустрации. Таким образом, под фрустрационной толерантностью понимается способность человека противостоять разного рода жизненным трудностям без утраты психологического равновесия.

Толерантность к фрустрации является переменной величиной и зависит от величины напряжения, типа ситуации, особенностей личности. Один и тот же человек в различных обстоятельствах оказывается способным выдержать разную степень напряжения. Высокий уровень развития личности предполагает сознательный отказ от фрустрирующих целей и выдвижение новых, более приемлемых и достижимых.

Многие авторы используют понятие фрустрации и психологического стресса как синонимы. Первоначальное понимание стресса было связано с воздействием на организм экстремальных факторов. Человек реагирует на них увеличением психического напряжения в форме психобиологической защиты. Различают три уровня такой защиты:

1 уровень — клеточно-иммунологический, защита от различных физических воздействий;

2 уровень — автономный, уровень “немедленной необходимости” с реакциями типа стресса физиологического (комплекс стереотипных вегетативных и биохимических сдвигов) и стресса психологического (психологические состояния типа страха, страдания, ярости);

3 уровень — кортикальный, защита личности от психологической угрозы, защита “Я”.

Последний уровень и относится к собственно фрустрации, но в широком плане фрустрация проникает во все три уровня психобиологической защиты (например, страдание относится ко всем уровням, страх — к 2 и 3 уровням, а тревога — достояние только 3 уровня).

Агрессия. Естественным путем разрешения фрустрации считается агрессивное поведение, т.к. в своей простейшей форме агрессия может рассматриваться как прямая атака на препятствие или барьер, и в этом смысле она является проявлением адаптивного поведения.

Однако агрессия может быть и вредна: препятствие иногда требует более тонких методов преодоления, чем атака в лоб, вызванная гневом. Агрессия может генерализироваться и обращаться на многие объекты, в том числе и те, которые никакого отношения к фрустрации не имеют. Кроме того, могут существовать причины, которые препятствуют прямому направлению агрессии непосредственно на источник фрустрации. В этих случаях агрессия находит выход в замещении истинного объекта фрустрации другим (“козлы отпущения”). Отсюда наиболее часто агрессию подразделяют по направленности на внешние объекты — экстрапунитивный тип, и на самого себя, самообвинение — интрапунитивный тип.

Исследователи подчеркивают, что для нормального развития человека нужно формировать навык преодоления фрустрации. Для ребенка, например, более оптимален и является естественным экстрапунитивный тип реакции. Однако важно строгое запрещение проявления агрессии к конкретному лицу и лучше если ребенок проявит свой гнев на не одушевленный предмет — игрушку и пр.

Кроме агрессии при фрустрации также можно наблюдать другие реакции — типа “бегства от ситуации”, возникновения ко всему апатии и безразличия, двигательного возбуждения со стереотипиями и даже поведения типа регресса на более детские формы реагирования. Все эти типы поведения являются негативными, поскольку они не направлены на цель деятельности, не обеспечивают возможности ее достижения.

Таким образом, мы наблюдаем многообразие реакций на фрустрацию.

Большинство из них связаны с продолжением потребности тем или иным способом.

Если поведение направлено на продолжение потребности вопреки препятствиям, то такое поведение адаптивно. Неадаптивное поведение не ведет к достижению цели.

Неадаптивными считаются и случаи, когда у человека преобладает тип реакций, направленных на защиту “Я”. Все они проявляются в виде попыток уклонится от упреков (импунитивный тип реакций), внешнего обвинения (экстрапунитивные реакции) или в виде раскаяния, самообвинения и угрызений совести (интрапунитивные реакции). Фрустрационная толерантность формируется в процессе воспитания и в какой-то мере определяет и поведение человека в трудных ситуациях.

Для исследования фрустрации С. Розенцвейгом в 1945 году была предложена проективная методика исследования личности — тест рисуночной фрустрации (PF–Study).

Имеются также разработки вариантов теста Розенцвейга для обследования детей в возрасте от 4 до 14 лет.

Стимульный материал методики состоит из 24-х рисунков, на которых изображены люди, находящиеся во временной фрустрационной ситуации. Персонаж слева обычно произносит слова, которыми описана эта ситуация. Над персонажем справа есть пустой квадрат, куда обследуемому нужно вписать первый пришедший на ум ответ. Черты и мимика персонажей в рисунках отсутствуют.

Образцы рисунков теста рисуночной фрустрации Розенцвейга Оценка полученных ответов осуществляется, в соответствии с теорией Розенцвейга, по направлению фрустрационных реакций и их типам. Помимо количественной и качественной оценок изучения фрустрационной толерантности тест позволяет оценить степень социальной адаптации индивидуума (“показатель групповой конформности”), а также получить дополнительную информацию о поведении испытуемого в ситуации фрустрации путем расчета различных индексов (направленности и трансформации агрессии, степени решения проблем).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ (МОТИВАЦИОННЫЕ) КОНФЛИКТЫ Реакцией организма на мотивационное возбуждение обычно являются действия, направленные на ослабление или устранение возбуждения.

Специфические способы действия очень широко варьируют в зависимости от конкретного мотива, конкретного индивида и конкретной ситуации. Несмотря на это разнообразие, можно объединить все такие целенаправленные действия в две общие категории: поведение направленное на сближение и на избегание.

Не всякое сближение и избегание обязательно требуют физических действий.

Мы можем чувствовать себя мысленно привлеченным к объекту наших желаний и отталкивать от себя мысли о предметах болезненных или неприятных. Однако на практике ситуации, когда перед нами стоит простая проблема реагировать на однозначно положительный или однозначно отрицательный мотив, являются весьма редкими. Обычно в каждый данный момент в нас действуют разные два или более мотива. Иногда эти множественные мотивы совмещаемы и тогда они могут усиливать друг друга. Однако чаще множественные мотивы в какой-то степени вступают друг с другом в противоречие.

Возможно, простейший случай кратковременного мотивационного конфликта состоит в конфронтации единственного мотива сближения и единственного мотива избегания. Эта ситуация легко моделируется экспериментально на животных.

Например, на пути к лакомству помещается электрический контакт, и животное получает болезненный удар током при прикосновении к нему. Для исследования человеческого поведения в ситуации сближения–избегания часто нет необходимости воздвигать искусственный барьер, поскольку есть множество вещей, которые мы хотели бы получить или сделать, окружены социальными табу, которые мы приручены не нарушать. Эти социальные запреты и выполняют роль барьера.

Не все мотивационные конфликты носят характер сближения–избегания.

Противоречие может существовать между альтернативными целями, или это может быть выбор между различными путями достижения цели или избегания нежелательной ситуации. Конфликтные ситуации, согласно К. Левину (1931), следуют трем основным схемам: сближение–сближение, избегание–избегание, сближение–избегание.

Сближение–сближение (желаемое–желаемое, или аппетенция–аппетенция) — это конфликт между двумя равно положительными целями, т.е. имеет место проблема выбора между двумя желанными целями. Решение обычно достигается быстро и безболезненно. Тем не менее, выбор одной из целей означает потерю другой и эта неизбежность делает конфликт иногда весьма чувствительным (фрустрирующим) для человека. Обычно равноценность объектов весьма затрудняет их выбор, но это равновесие неустойчиво и по мере приближения к одному из объектов его привлекательность увеличивается, а привлекательность другого снижается.

Избегание–избегание (нежелаемое–нежелаемое, или аверсия–аверсия) — представляет собой конфликт выбора из двух нежелательных решений. Это случай “выбора меньшего из двух зол” и в этой ситуации человек сколько возможно оттягивает свое решение. Как только он делает шаг в сторону от одной из неприятных альтернатив, ее отталкивающая сила уменьшается. Однако этот же шаг приближает его к другой неприятности и ее отталкивающая сила увеличивается и человек часто возвращается на исходную позицию. Обычно дело решается вмешательством третьей силы, которая подтолкнет к выбору уже окончательного решения.

Сближение–избегание (желаемое–нежелаемое, или аппетенция–аверсия) — конфликт, когда одна и та же цель для человека обладает как выраженными положительными, так и выраженными отрицательными свойствами. Этот тип конфликта вызывает наибольшие переживания, т.к. на человека действуют силы притяжения и отталкивания в одном и том же направлении. Примерами такого рода конфликтов являются съеденное ребенком без разрешения вкусное варенье и наказание, хорошая выпивка и похмелье, запретное удовольствие и потеря самоуважения.

Все рассмотренные выше варианты кратковременных мотивационных конфликтов достаточно упрощены. В жизни, например, может наблюдаются ситуация, при которой одна из возможных линий поведения представляет собой нежелательный путь к желаемому результату, а другая — желаемый путь к нежелательному результату. В этом случае обе линии поведения могут в равной степени привлекать (как при конфликте сближение–сближение), либо в равной мере отвергаться (как при конфликте избегание–избегание). Такая ситуация иногда обозначается термином “двойной конфликт”. В реальных ситуациях бывает и так, что выбор одной из целей означает не полный отказ от другой, а лишь отсрочку ее достижения. Однако сущность любого конфликта заключается просто в том, что человек не может идти в двух разных направлениях одновременно.

При психологическом конфликте преграда для тех или иных действий кроется обычно в нас самих. Это самые различные проблемы выбора из двух различных стремлений: конфликты потребностей, социальных норм;

социальной нормы и потребности, между ценностью и потребностью и т.п.

Воздействие фрустрирующей ситуации будет наиболее неблагоприятным в том случае, если препятствие будет носить не пассивный характер (отсутствие необходимых средств для достижения цели), а активный характер, связанный с одновременным существованием у человека разнонаправленных, но сравнимых по силе потребностей. Именно такой тип фрустрации и представляет собой психологический интрапсихический конфликт, который В.Н. Мясищев (1960) определяет как несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Возможность нарушения психической адаптации в результате интрапсихического конфликта тем больше, чем больше значимость для индивидуума конкурирующих потребностей При оценке характера и выраженности внутриличностных конфликтов должны учитываться многие, в том числе и социокультуральные, факторы. Многочисленные исследования указывают на широкую распространенность внутриличностных конфликтов среди людей и относительно более высокий их суммарный уровень, сравнительно с уровнем межличностных конфликтов.

Внутренние источники жизненных трудностей Методика Клиник неврозов Психоневрологических институтов Варшавы и Санкт Петербурга (1992) Оцените степень соответствия утверждения вашему личному ощущению:

5 – “Совершенно верно”, 4 – “Скорее верно”, 3 – “Частично – да, частично – нет”, 2 – “Скорее неверно”, 1 – “Совершенно неверно”.

№ Утверждение Оценка Не люблю просить у кого-либо совета и хотел бы сам справляться со 1 всем, но одновременно чувствую себя действительно хорошо только тогда, когда знаю, что могу рассчитывать на чью-то помощь и опеку.

Часто я противопоставляю себя кому-нибудь, руковожу людьми, кода они в этом нуждаются, но также часто отступаю, подчиняюсь.

Я ненастойчив и несистематичен, хотел бы многого достичь, но 3 постепенно достижение чего-либо, чего я очень хочу, представляет для меня огромную трудность.

Я хотел бы многого достичь, быть “на уровне” в некоторых областях, но часто отступаю и не берусь за то, что может мне не удастся.

Я честолюбив и не могу довольствоваться тем, чего добивался до сих пор, мне всегда кажется, что я должен достигнуть большего.

Я хотел бы всегда делать то, что мне нравиться, следовать своим 6 стремлениям, но часто это затрудняют разные правила и нормы, которыми руководствуются люди вокруг меня.

Что касается моей половой жизни, то мое половое влечение приводит к 7 тому, что я часто нарушаю или имею желание нарушить правила и нормы, которые сам признаю.

Я очень хотел бы быть “хорошим” во всем, что я делаю, но разные 8 ситуации и разные люди предъявляют ко мне столько разных требований, что я не могу справиться с этим.

Часто кто-то раздражает меня или злит, хочется обругать или 9 раскритиковать кого-то, но я от этого воздерживаюсь, так как знаю, что этого не следует делать.

Часто у меня такое впечатление, будто во всем, что я делаю, например 10 как работник, подчиненный, мужчина (женщина), сын (дочь) и т.д., — нет соответствия с общепринятыми правилами и требованиями.

11 Я не сумел, в общем, избежать избытка обязанностей, которые были на меня возложены, а справиться со всем этим я был не в состоянии.

Я хотел бы слишком многого добиться, имел замыслы, которые не могли осуществиться при моих возможностях и условиях, в которых я живу.

Часто у меня такое впечатление, что люди недооценивают меня и не 13 видят, как я стараюсь сделать как можно лучше все, что от меня требуется.

Мои эмоциональные и сексуальные отношения с женщинами (мужчинами) не складываются так, чтобы я мог (могла) назвать себя “настоящим” мужчиной (“настоящей” женщиной), хотя для меня это очень важно.

Сумма:

Частотная выраженность личностных конфликтов у здоровых и больных неврозами (Назыров Р.К., Кондинский А.Г., 1992;

Чехлатый Е.Г., Веселова Н.В., 1992) Среднее значение № Тип личностного конфликта Больные Здоровые неврозом Конфликт между потребностями зависимости–не 1 3,41 3, зависимости.

Конфликт между потребностями доминирования и 2 2,83 3, подчинения.

Конфликт между потребностью в достижениях и страхом 3 2,83 3, неудач.

Конфликт между потребностью в быстрых достижениях и 4 отсутствием способности к длительным усилиям и 2,76 2, настойчивости.

Конфликт-расхождение между уровнем притязаний и 5 2,81 3, уровнем достижений.

Конфликт между стремлением к удовлетворению 6 собственных потребностей и требованиями социального 3,15 3, окружения.

7 Конфликт между нормами и сексуальными потребностями. 1,80 3, Конфликт между собственными поступками и внутренними 8 2,43 2, нормами.

9 Конфликт между нормами и агрессивными тенденциями. 3,47 3, Конфликт между стремлением к достижениям во всех 10 областях жизни и невозможностью совместить требования 1,91 3, различных ролей.

Конфликт между уровнем поставленных задач и 11 2,06 2, собственными возможностями.

12 Конфликт между уровнем притязаний и возможностями. 2,77 2, Конфликт между выраженной потребностью проявить себя и 13 2,58 3, отсутствием позитивных усилий.

Конфликт между высоким уровнем потребности быть 14 полноценным (ой) мужчиной (женщиной) и наличием 2,43 2, эмоционально–сексуальных неудач.

Суммарная выраженность “личностной конфликтности” 2,66 3, Одним из видов внутриличностного конфликта является неосознанный внутренний конфликт. В основе его могут лежать любые не полностью разрешенные в прошлом конфликтные ситуации, о которых человек забыл. На бессознательном уровне мы несем груз неразрешенных в прошлом проблем и непроизвольно воспроизводим старые конфликтные ситуации, как бы пытаясь решить их вновь. Поводом для возобновления неосознанного внутреннего конфликта могут стать обстоятельства, схожие с прошлой неразрешенной ситуацией.

В реальной жизни внешние и внутренние причины внутриличностных конфликтов взаимосвязаны и их непросто разграничить. Внутренние и внешние противоречия личности взаимосвязаны, а человеческая психика обладает способностью переводить внешние противоречия во внутренние и наоборот. При этом такой перевод (трансферт) чаще всего происходит помимо воли самого человека, бессознательно. Человек, уклоняющийся от разрешения внешних проблем, может оказаться во власти своих внутренних противоречий. Люди, склонные к внешне бесконфликтному поведению, часто уходят в свои внутренние проблемы и не могут самореализоваться в обычной социальной среде (Козырев Г.И., 1999).

Одним из основных способов выхода из внутриличностных конфликтов является адекватная оценка ситуации, в которой оказался человек. Она включает самооценку индивида и оценку сложности существующих проблем. Именно рефлексия, позволяя взглянуть на свою ситуацию с позиции внешнего наблюдателя, помогает человеку выявить истинные причины своего внутреннего напряжения, правильно оценить ситуацию и найти разумный выход из конфликта.

Психотерапевты и психологи предлагают много полезных советов, способных помочь человеку решить личностные конфликты: создавать правильный образ своего “Я”;

реагировать на факты, а не на свои представления о них;

не реагировать слишком эмоционально на внешние раздражители, уметь отсрочить свою реакцию на них (“я буду волноваться только завтра”);

уметь прощать себя и других;

уметь направлять свою агрессию в нужное русло. Во время конфликта эмоции переполняют человека и мешают действовать ему рационально. Избыток чувств полезно “разряжать” в физических нагрузках, творчестве, “высказаться” в кругу друзей, устроить “истерику” наедине (чтобы не слышали посторонние) и т.п.

Особый подход нужен при разрешении неосознанного внутреннего конфликта, так как его причины не ясны для самого носителя конфликта. Человек может болезненно реагировать на определенные жизненные ситуации, его раздражают какие-то действия окружающих, он может испытывать неприязнь к некоторым людям. Причины таких конфликтов надо искать прежде в себе самом. Для того, чтобы разобраться может быть стоит проанализировать несколько типичных ситуаций и задать себе ряд вопросов: “Что меня в этом раздражает?”, “Почему я реагирую на это?”, “Почему другие реагируют на это иначе?” и т.п. Если человек сумеет осознать реальные источники своих внутренних конфликтов, он освободится от груза старых проблем и будет реагировать на кризисные ситуации адекватно. Если же самому разрешить такие проблемы затруднительно, то имеет смысл обратиться за помощью к психотерапевту или психологу.

МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ Рассмотренные варианты конфликтов хотя и не отражают всей полноты динамики мотивационных процессов, но само существование конфликта, длительная невозможность его разрешения вызывает у человека напряжение и чувство тревоги, которая может иногда стать доминирующей во внутреннем мироощущении. В свою очередь тревога ведет к попыткам личности избежать или хотя бы ослабить ее неприятные воздействия формированием так называемых защитных механизмов. Таким образом, защитные механизмы личности являются реакцией на тревогу, а не изначальную фрустрацию как таковую.

Источники конфликтов, которые могут индуцировать тревогу, рассматриваются по-разному различными теориями личности:

противодействующие силы Id, Ego и Superego (Фрейд З.);

комплекс неполноценности, противостоящий стремлению к совершенству (Адлер А.);

несовместимые невротические потребности, одновременно побуждающие индивида стремиться к другим людям и проявлять агрессивность по отношению к ним из-за желания быть от них независимым (Хорни К.);

конфликтующие требования сложных межличностных связей (Салливан Г.);

психосоциальные кризисы, возникающие в процессе формирования идентификации личности (Эриксон Э.) и т.д.

Несмотря на все различия в предполагаемых источниках тревоги, авторы большинства теорий личности согласны в одном — существует множество защитных механизмов, которые до известной степени обеспечивают индивиду избавление от тревоги, правда все это происходит за счет определенного отказа от реалий действительности или ее искажения. Многие из механизмов личностной психологической защиты были описаны ранее и хорошо известны вследствие широкого распространения психоаналититической терминологии в повседневной жизни. Примерами защитных механизмов, существующих неосознанно, поскольку иначе они потеряли бы свою защитную функцию, являются вытеснение, изоляция, рационализация, проекция и другие.

Весьма загадочными являются механизмы психологической защиты на уровне перцепции. При изучении индивидуального стиля личности, т.е. системы познавательных процессов, потребностей и способов адаптации, было установлено, что при восприятии человеком аффектогенных, значимых ситуаций наблюдаются три закономерности:

1) Те сигналы, которые адекватны ожиданиям личности, узнаются человеком быстрее прочих (Принцип релятивности: “вижу то, что хочу”);

2) Те сигналы, которые не отвечают ожиданиям, субъективно узнаются хуже и подвергаются наибольшим искажениям (Принцип защиты: “не вижу то, что не хочу”);

3) Те сигналы, которые содержат потенциальную угрозу и являются для личности разрушающими, узнаются быстрее всех прочих (Принцип сенсибильности).

Таким образом, здесь мы сталкиваемся с парадоксом: органы чувств не воспринимают и не сообщают мозгу именно то, что представляет, например, угрозу для личности. Однако для оценки этой угрозы ее нужно воспринять и обработать. В настоящее время имеются только гипотезы объясняющие эти механизмы. Так по мнению З. Фрейда на уровне сознания действует некая цензура, способная повышать порог восприятия эмоциогенных сигналов (особенно отрицательных). Возможно, что эта цензура осуществляется в правом полушарии, которое эмоционально более глобально реагирует, проникает в смысл раздражителя быстрее, чем рациональное левое полушарие, и не позволяет последнему продолжать декодировать слова. На уровне же рецепторов информация сохраняется недолго (1/4 сек.), пока не будет решено на высшем когнитивном уровне (где может действовать цензура), переводить их из сенсорной в кратковременную память или нет.

Защитные механизмы в теориях личности не только отражают определенные свойства индивида, но и определяют развитие личности. Если защитные механизмы почему-либо не выполняют свои функции, то это может способствовать возникновению психических нарушений. Более того, характер возникшего нарушения часто определяет и особенности самих защитных механизмов индивида.

Защитные механизмы служат защите “Я” и самоутверждения, они не осознаются человеком и не выбираются им. Защитные механизмы могут рассматриваться как адаптивный механизм, поскольку они защищают личность от тревоги и неприятных переживаний, но одновременно они играют и дезадаптивную роль, так как по своей природе они искажают правильное восприятие объективной реальности.

Существуют и другие подходы к решению проблемы механизмов личностной психологической защиты. В частности, некоторые психологи придерживаются мнения, что использование защитных механизмов, хотя последние и относятся к области бессознательного, не обязательно остается вне сознания человека, а это дает возможность их диагностики с помощью опросников. Психоэволюционная теория эмоций Роберта Плутчика и структурная теория личности Генри Келлермана (1979) лежат в основе этих концепций. Они предлагают специфическую сеть взаимосвязей между различными уровнями личности: эмоциональной сферой, психологическими защитными механизмами и характерологическими личностными особенностями.

Механизмы защиты, как полагают авторы, способствуют регуляции восьми основных биполярных фундаментальных эмоций: 1) страх–гнев, 2) веселость– печаль, 3) принятие–отвращение, 4) надежда–удивление. Это и предполагает существование соответствующих им только 4-х пар полярных психологических защит: 1) вытеснение – замещение, 2) реактивные образования – компенсация, 3) отрицание – проекция, 4) регрессия – рационализация. Все защитные механизмы имеют и черты сходства между собой, так как в своем генезе все имеют механизм подавления (вытеснения), который первоначально возник для того, чтобы победить чувство страха.

Базовое эмоциональное состояние с его механизмом регуляции участвует в формировании определенного характерологического статуса индивидуума, особенно наглядного в патологически заостренной форме и известного в психиатрии как расстройство личности (психопатия). В частности, таким личностно-характерологическим чертам как 1) робость или агрессивность, 2) общительность или унылость, 3) доверчивость или подозрительность, 4) бесконтрольность или самоконтролируемость соответствует восемь типов личностных расстройств — 1) со склонностью к покорной пассивности или агрессивности, 2) маниакальности или депрессивности, 3) истеричности или параноидальности, 4) импульсивной психопатичности или психастеничной обсессивности.

В личности могут сочетаться разные базовые эмоциональные состояния, определяя разные комбинации механизмов защиты и соответственно разный жизненный стиль личности. Возможно этим, по мнению авторов концепции, объясняется существование многочисленных классификаций психологических защит, которые отражают просто разные названия одних и тех же механизмов или их комбинаций. Созданный ими опросник для диагностики механизмов защиты “Я”, так называемый “Индекс жизненного стиля” (LSI), содержит 97 утверждений, где сырые оценки по шкалам переводятся в стандартизированные оценки (процентили). Имеется русскоязычный вариант этой методики и собраны соответствующие нормативные данные к нему (Клубова У.Б., 1991;

Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова У.Б. и др., 1999).

Опросник Келлермана–Плутчека (сокращенный вариант, цит. по Иванов М.В., Кармин А.С., Отюгов А.А. и др., 1996) Прочитайте приведенные ниже высказывания. Те из них те, которые соответствуют Вашему поведению и состоянию, отметьте во второй (пустой) сроке бланка ответов знаком “+”.

1. Со мной очень легко договориться.

2. Я всегда нахожу человека, на которого хочу походить.

3. Если я чего-нибудь захочу, не могу дождаться, пока не получу.

4. Я часто краснею.

5. Одно из самых больших моих достоинств — сдержанность.

6. Иногда у меня появляется побуждение пробить стену кулаком.

7. Если меня кто-нибудь затянет в толпу людей, я готов его убить.

8. Я редко запоминаю свои сны.

9. Меня злят люди, которые командуют другими.

10. Я — высоконравственный человек, как мало кто другой.

11. Чем больше приобретаю имущества, тем счастливее себя чувствую.

12. Я всегда нахожусь в центре своих мечтаний.

13. Мне делается неловко даже от мысли, что члены моей семьи ходили бы голыми.

14. Люди уже мне говорили, что я часто хвастаюсь.

15. Если меня кто-нибудь отвергает, у меня иногда даже возникает желание покончить с жизнью.

16. Люди мною часто любуются.

17. Я иногда бывал так ожесточен, что даже ломал вещи.

18. Меня очень раздражают люди, сочиняющие всякие сплетни.

19. Я всегда вижу лучшую сторону жизни.

20. Я хочу и все время стараюсь с помощью физзарядки изменить свой внешний облик.

21. Иногда мне хочется, чтобы атомная бомба разрушила бы окружающий мир.

22. Я не суеверен.

23. Мне уже говорили, что я бываю слишком импульсивным.

24. Меня раздражают люди, которые рисуются перед другими.

25. Я очень стараюсь никого не обидеть.

26. Я из тех людей, которые не плачут.

27. Мне очень трудно расстаться с тем, что мне принадлежит.

28. Я плохо запоминаю лица.

29. Я с трудом запоминаю фамилии.

30. Если мне кто-то мешает, я ему ничего не говорю, а сразу же жалуюсь кому-нибудь.

31. Люблю выслушивать различные мнения по обсуждаемому вопросу, даже если знаю, как его надо решать.

32. Мне никогда люди не надоедают.

33. Я не могу спокойно усидеть на месте.

34. Я мало что помню из своего детства.

35. Я долго не замечаю отрицательные стороны своих знакомых.

36. Прежде чем сердиться, надо все хорошо обдумать.

37. Обо мне говорят, что я доверчив.

38. Неприятные мысли я стараюсь выбросить из головы.

39. Я никогда не теряю оптимизма.

40. Перед путешествием я обдумываю каждую мелочь.

41. Иногда я сам вижу, что сержусь на кого-то больше, чем следовало бы.

42. Если дела идут не так, как мне хочется, я иногда становлюсь угрюмым.

43. Если мне бросают вызов, у меня появляется сильное желание его принять.

44. Неприятные фильмы меня бесят.

45. Я раздражаюсь, если на меня не обращают внимания.

46. Люди говорят про меня, что я не эмоционален.

47. Приняв какое-то решение, я даже после этого обдумываю его.

48. Если кто-нибудь говорит, что моих способностей недостаточно, чтобы сделать что либо, то я обязательно стараюсь сделать это.

49. Если я сержусь на своего товарища, то, вероятно, сорву злобу на ком-нибудь другом.

50. Многие люди меня раздражают потому, что они эгоисты.

51. Уезжая в отпуск, я всегда беру с собой какую-то работу.

52. Я брезгую некоторыми пищевыми продуктами.

53. Я иногда грызу ногти.

54. Говорят, что я склонен обходить острые вопросы.

55. Я возмущаюсь, когда слышу вульгарные шутки.

56. Мне иногда снятся вещи, вызывающие неприязнь.

57. Карьеристы меня раздражают.

58. Я много вру.

59. Я брезгую порнографией.

60. Из-за своего характера я имел неприятности по работе.

61. Больше всего я ненавижу несчастных людей.

62. Разочарование в чем-либо приводит меня в плохое настроение.

63. Если я слышу или читаю о какой-нибудь трагедии, это не меняет моего настроения.

64. Прикосновение к чему-то слизистому вызывает у меня отвращение.

65. Когда я в приподнятом настроении, то начинаю вести себя как ребенок.

66. Я все-таки много спорю с людьми.

67. Я никогда не испытываю неприятных ощущений на похоронах от того, что нахожусь в одном помещении с покойником.

68. Не люблю людей, которые стараются быть в центре внимания.

69. Многие люди меня раздражают.

70. Мыться не в своей ванне для меня настоящее мучение.

71. Мне неловко произносить нецензурные слова.

72. Я раздражаюсь, когда чувствую, что нельзя доверять людям.

73. Мне нужно, чтобы обо мне говорили, что я сексуально привлекателен.

74. Я стараюсь одеваться так, чтобы выглядеть более привлекательным.

75. Я придерживаюсь более строгих моральных принципов, чем мои знакомые.

76. В споре мои аргументы, как правило, бывают более логичными, чем у других.

77. Люди безнравственные мне неприятны.

78. Когда кто-то меня толкает, я способен взбеситься.

79. Говорят, что я человек объективный.

80. Вид крови не вызывает у меня никакого волнения.

Бланк для ответов:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 5 4 7 8 3 3 7 6 8 5 5 1 5 3 2 3 6 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 3 2 4 6 8 7 5 7 7 3 8 2 4 7 2 8 2 2 2 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 3 4 5 1 4 7 8 5 3 6 8 1 4 2 1 1 6 4 1 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 6 4 7 1 4 3 7 6 6 1 1 6 5 5 1 8 6 3 8 Подсчитайте количество знаков “+” отдельно по каждой из восьми шкал. В каждой шкале, номер которой указан в третьей строке, по 10 утверждений: 1) Реактивные образования, 2) Отрицание реальности, 3) Замещение, 4) Регрессия, 5) Компенсация, 6) Проекция, 7) Вытеснение, 8) Рационализация. Профиль защитной личностной структуры строится по числу набранных баллов по каждой шкале.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком — психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический фактор или, как чаще выражаются, психическая травма.

Психическая травма — это аффективное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие. В этом значении психическая травма личностно неповторима у каждого человека. В практике обычно поддерживается подразделение психических травм с учетом их количественных критериев( сила воздействия, его длительность и т.п.), а также имеет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

1) шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишения любви и внимания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует при этом обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей функционирования психологических защитных механизмов личности.

Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается, главным образом, соображениями практического удобства, т.к. при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практических мероприятий.

Реактивные психозы — развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных действий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы человека сами эти воздействия не осознаются им в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно– шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истерическим, бредовым и депрессивным психозам.

Основными клиническими критериями реактивного психоза являются отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна “реактивная триада” симптомов К. Ясперса.

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально–поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит “срыв” личности в ее отношениях с окружающими и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы — психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватного личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы “психологической защиты”.

Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нарушениями нейровегетативной регуляции внутренних органов.

В учении И.П. Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое произошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его учеников неврозы зависят от исходного типа нервной системы: при преобладании первой сигнальной системы (у людей “художественного” типа) невроз протекает по истерическому типу;

у лиц с преобладанием второй сигнальной системы (у “мыслителей”) возникают явления психастении. У людей же с уравновешенными первой и второй сигнальными системами (“средний” тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Первое определение понятия “невроз” принадлежит шотландцу Gullen (1776).

Согласно его определению, неврозы — суть “расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль”. Данное определение носит крайне общий характер, что вызывало к жизни ряд других, пытавшихся его конкретизировать. Во второй половине 19 столетия наметились два основных для того времени направления в учении о происхождении неврозов — анатомическое и психологическое.

Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принесли, хотя сторонники анатомического направления и сейчас полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и находить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхождении неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз (Charcot J.).

По мнению З. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием “ущемленных” аффектов, вытесненных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексуальных. З. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие соматические корреляты, на две основные группы: конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуальные неврозы.

Последние включали невроз страха (современные тревожные расстройства), ипохондрию (современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при неврозах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Как бы не были различными взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. А.М. Свядощ (1982) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятного воздействия. В известной мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности самого больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, “детские психотравмы” — неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные неврозами имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация).

Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротического состояния.

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов — интрапсихический невротический конфликт. Невротический конфликт по своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном итоге к продуцированию болезненных симптомов — невроза.

По мнению В.Н. Мясищева (1960) в большинстве случаев при неврозах речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется наиболее поздно в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица;

в детстве это родители).

Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения. Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующей ситуации, препятствующего рациональному разрешению конфликта. В.Н. Мясищев (1960) с позиций, созданной им психологии отношений обсуждает три ниже следующих типа конфликтов.

1) Неврастенический тип невротического конфликта — определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении: “я хочу, но у меня не хватает сил…”).

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможностей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

2) Истерический тип невротического конфликта — характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза: “я хочу, хотя и не имею права…”).

В генезе этого типа конфликта также существенную роль оказывают особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу “кумира семьи”). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

3) Обсессивно–психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний: “я хочу, но не могу решиться…”). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получает противодействие другой, все равно создаются облегченные возможности для резкого усиления нервно–психического напряжения и возникновения невроза.

Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение интрапсихического конфликта связано с состоянием защитных механизмов личности. Этот важный вопрос долго обходился отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е.

быстро приспосабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является фактором противодействующим возникновению невроза или способствующим успешному разрешению конфликта. Противоположное влияние оказывают ригидные установки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информации и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабатывается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологической защиты.

Однако ограничивать психологическую защиту процессами, имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недостаточным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют противоборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы “совладания”, психологического преодоления вредного воздействия стресса (копинг–механизмы), такие как рациональный отказ от недостижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность, в работу и другие, направлены на активное сознательное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период манифестации невроза они начинают уступать место таким первичным компенсаторно–защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим “вытеснением” из сознания болезненных переживаний и другие. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные механизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей несостоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственности за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение (Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапсихическим конфликтом. Таким образом, невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты.

Обсуждая психологические аспекты этиопатогенеза неврозов, следует отметить некоторые особенности их клинических проявлений. Большинство отечественных авторов выделяют три формы неврозов: неврастению истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно–компульсивный невроз, неврастения, депрессивный невроз, деперсонолизационный невроз, а также “другие” и “неутонченные” неврозы). Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), т.к. сама Международная классификация неврозов построена не по нозологическому, а по синдромологическому принципу.

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по принципу основных общих характеристик и описательной схожести. Однако термин “невротические расстройства” сохранен в разделе “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (раздел F40-F48). Все они объединены в одну группу в силу исторической связи этих нарушений с концепцией невроза и связи (хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с психологическими причинами. Также как и в МКБ- новая международная классификация невротических нарушений построена по синдромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз) Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году. Он считал основной причиной болезни длительное умственное и эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психотравмирующими факторами у больных являются конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией чаще выявляются и механизмы психологической защиты по типу “отрицания”, “рационализации”, “вытеснения”. Стремление уйти от психотравмирующих переживаний у этих больных создает тенденцию “бегства в работу”, что сопровождается переутомлением, которое больные обычно и расценивают как причину болезни.

Неврастения характеризуется симптомами слабости психических процессов, которая выражается повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью. У таких больных утрачивается пропорциональность между силой раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивностью реакции и аффекта (выраженная «не рвная» вспышка). Больные становятся несдержанными, легко дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело переживают свое болезненное состояние.

Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, что необходимо для продуктивной и целенаправленной деятельности Больные часто жалуются на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со стороны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижается активное внимание. Нередко снижается фон настроения, появляются сексуальные расстройства.

Сон при неврастении обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми и разбитыми.

С физиологической точки зрения принято считать, что неврастения определяется слабостью процессов внутреннего торможения или же ослаблением раздражительного процесса в центральной нервной системе. Заболевание может возникнуть у людей с различным типом нервной деятельности, чаще при слабом типе, реже при сильном.

Протекает болезнь неровно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических вредностей.

Истерия и истерический невроз (диссоциативно-конверсионные расстройства) Термин “истерия” является наследием древнегреческой медицины, где предполагалось наличие связи заболевания с “блужданием” матки (греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте формой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин. Научное изучение истерии началось со второй половины 19 века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). В настоящее время термин “истерия” используется в двух значениях: для обозначения стабильных личностных особенностей (истероидная психопатия) и для обозначения собственно истерического невроза.

Истерический невроз обычно развивается у личностей с образно-эмоциональным мышлением, которых И.П. Павлов относил к «художественному» типу, что само по себе не является патологией, но у них легко развиваются болезненные черты. Истерические наклонности обычно формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потакают капризам. Истероидные личности всегда излишне эмоционально, бурно реагируют на окружающее, тем самым подчеркивая свои симпатии и антипатии. Они эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в своих движениях, если они смеются, то долго, если плачут, то навзрыд.

Симптоматика истерического невроза весьма разнообразна, но в его проявлениях замечается одна особенность, которая названа клиницистами “условной приятности или желательности” болезненного симптома. Характерной чертой при этом является выраженная демонстративность и театральность изложения не только жалоб на свои болезненные ощущения, но и поведения в целом. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, переходам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к разочарованию.

Проявления истерии многолики. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии “нет ничего постояннее непостоянства”, но, тем не менее, некоторые симптомы могут отличаться устойчивостью, прежде всего, если они связаны с жизненными интересами больного. На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истерические припадки, которые обычно возникают днем в присутствии “зрителей”: больные падают, но никогда при этом не получают ушибов. Отличает истерические припадки от проявлений эпилепсии также отсутствие изменений рефлексов, разнообразие, только внешне похожих на эпилептические судороги, движений конечностей. Истерический невроз может имитировать ряд других неврологических расстройств: парезы и параличи, но без изменения тонуса мышц или их атрофии. Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия), абазии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и других нарушений психофизиологических функций.

В рамках истерических нарушений обычно описываются и ряд специфических психических нарушений: диссоциативная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события), диссоциативный ступор (обездвиженность с отрешенностью от реальности после психической травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочетается с “путешествиями” от нескольких дней до недели при внешне упорядоченном поведении), а иногда возникают трансы и состояния овладения (временная потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что они управляются духом, “силой”, божеством) и другие нарушения.

Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16–25-летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей организма. У некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические симптомы обычно усиливаются. Если нет травмирующих нервную систему обстоятельств, а также благодаря лечению болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.

Психастения, невроз навязчивых состояний и тревожно–фобические расстройства Психастения — означает в переводе с греческого языка «душевную, психическую слабость» (в отличие от неврастении — «нервной слабости»). Она развивается преимущественно у людей с «мыслительным» типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. О механизмах и проявлениях психастении И.П. Павлов (1949) писал, что здесь “берет верх вторая сигнальная система” с торможением первой сигнальной системы, определяющей массу условных рефлексов для разговора, манер и прочих непринужденно–поведенческих реакций. Поэтому таким личностям свойственна нерешительность, вечные сомнения, неумение свободно держаться, чувство неестественности своего поведения. Эти личностные особенности и определяют клинические проявления психастении, но уже как заболевания. Психастенические черты характера могут проявляться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания говорить о психастении как о болезни.

Если же они под влиянием психогенно–травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, то имеются основания говорить не о своеобразии характера (или даже психастенической психопатии), а о болезненном невротическом состоянии (психастенический невроз), мешающем человеку жить и работать.

Раньше психастению называли «помешательством сомнения». У таких больных постоянная наклонность во всем сомневаться, отсюда и нерешительность, неуверенность, робость и повышенная застенчивость. Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек часто стремится переделывать только что законченное дело.

Вымышленная неприятность не менее, а может быть, и более страшна, чем существующая. Психастенические расстройства во время болезни носят обычно постоянный характер, но вначале больной справляется с ними сам. Если же травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, а систематического лечения нет, проявления заболевания могут нарастать. Нередко при психастении развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.

Невроз навязчивых состояний — особый вид невроза, для которого характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых, больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. Навязчивости могут встречаться как при неврастении, так и при психастении, но здесь они являются ведущим и как бы “самостоятельным” симптомокомплексом. В медицинской литературе впервые описание некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol (1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой группы расстройств предложен термин “навязчивые состояния”, во Франции аналогично используется термин психастения, предложенный в начале 20 века P. Janet. В англоязычных странах это же состояние более принято называть обсессивно–компульсивным расстройством.

Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния. Обычно это мысли и образы, чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание. Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но преодолеть не могут. Навязчивые мысли или навязчивые представления могут быть различного содержания и часто именно они лежат в основе страхов больных. В свою очередь страхи (фобии) накладывают отпечаток на все поведение, оно нередко вызывает насмешки окружающих, особенно в тех случаях, когда больные совершают защитные от навязчивостей действия — ритуалы. Действительно, странно видеть человека, который, чтобы «нечаянно не выброситься из окна», спит в коридоре, где нет окон. Страх заболеть побуждает больного ходить от врача к врачу, не веря, что он здоровы. Мучительными для больных являются ритуалы таких действий как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п. У многих больных навязчивые состояния разрастаются на почве реальных, но значительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от рака человек начинает искать и у себя признаки заболевания. При этом его беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжелого заболевания может обусловливать формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств Попытки преодолеть навязчивости усилием воли часто безуспешны и обычно сопровождаются вегетативными реакциями: одышкой, обильной потливостью, расширением зрачков, бледностью лица. В происхождении любых невротических навязчивостей большое значение имеют психологические факторы (наличие психогенеза), что имеет важное значение в их дифференциальной диагностике при других заболеваниях. Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсессивно–фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и общеневротические симптомы — повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна, снижение настроения.

Тревожно–фобические расстройства — весьма многочисленная группа нарушений, проявления которых сходны с навязчивостями, но первоочередно они характеризуются тревожными состояниями. Тревога лежит и в основе фобий (страхов), но здесь она становится предметной и связана, по мнению больного, с какой-то определенной причиной.

Собственно тревожное расстройство характеризуется безмотивной стойкой тревогой, которая может сохраняться достаточно долго (недели, месяцы). Паническое тревожное расстройство характеризуется приступообразной тревогой в виде внезапно повторяющихся эпизодов-атак (минуты, часы) беспричинной панической тревоги с уже вторичными страхами смерти, сумасшествия, потери контроля над собой. Паническая атака всегда сопровождается и бурными вегетативными реакциями — колебания давления крови, сердцебиение, потливость, чувство нехватки воздуха и т.п. Тревога может лежать в основе и многочисленных изолированных фобий. Среди них особое место, в силу широкой распространенности, занимают агорафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и социальные фобии (страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих).

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания.

Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживаются элементы характерные для “триады” симптомов Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного — часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное “самодвижение” симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные уже психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина (1988) и др. авторы выделяют в течение невроза этапность: невротическая реакция острый невроз затяжной невроз невротическое развитие личности. Термин “развитие личности”, как известно, было предложено К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их “самодвижение” в сторону нарастания патохарактерологических расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности.

По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление сомато–биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается. Возможно, что невроз это не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная “защита” организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механизмов перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Касаясь клинических проявлений неврозов, следует отметить, что невротические симптомы по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински (1975) “вездесущны”, т.е. они встречаются при самых различных заболеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологических (например, при травмах мозга), соматических (например, при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами.

Таким образом, неврозы не имеют патогномоничных, т.е. характерных только данного заболевания, симптомов. Это существенно затрудняет традиционную их диагностику по клинической картине болезни и требует специального анализа клинических проявлений невроза с точки зрения психологических механизмов их возникновения. При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами — негативной и позитивной диагностики.

Принцип негативной диагностики предусматривает исключение современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обуславливать появление аналогичных жалоб со стороны больного.

Принцип позитивной (психологической) диагностики заключается в выявлении патогенетической связи невротических симптомов с психологической ситуацией больного: психологическое содержание невротического симптома и связь его с эмоцией озабоченности, выявление цепи причинно–следственных связей психологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (наличие психогенеза), наличие невротического конфликта и установление его типа.

Симптомы невроза обычно всегда характеризуются большой динамичностью, чем при неврозоподобных заболеваниях, и коррелируют с уровнем напряжения психологического конфликта.

Лечение неврозов. Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение в их лечении различных форм психотерапии. Однако следует отметить, что содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи весьма различны и определяются той теоретической концепцией, которой придерживается психотерапевт. В любом случае все методы психотерапевтического воздействия при неврозах можно подразделять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невротического конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личностной структуры, и симптоматические — смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания.

Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на общем самочувствии. Больным неврозами показана нормализация труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические методы лечения. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукрепляющие и стимулирующие средства.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ Одной из основополагающих проблем клинической психологии считается проблема реакций личности на психологический стресс, психическую травматизацию. При этом возможно формирование расстройств как на уровне психического (психогенные заболевания), так и соматического (психосоматические заболевания) реагирования. При любом заболевании человека имеет место формирование психологической личностной реакции на болезнь (внутренняя картина болезни), где сам факт заболевания и комплекс болезненных ощущений выступает своеобразной психической травмой.

Психическая травма в самом общем виде понимается как жизненное событие или ситуация, которая затрагивает значимые стороны существования человека и приводит к глубоким психологическим переживаниям. Только личность с ее системой уникальных внутренних ценностей, характерологических особенностей и способностей противостоять трудностям определяет как устойчивость, так и избирательную чувствительность к патогенному влиянию различных социально– психологических факторов. В поисках ответа на вопрос о том, как осуществляется личностью нейтрализация психотравмирующих переживаний, сформировались в психологии такие понятия как фрустрация, копинг–механизмы и механизмы психологической защиты.

Фрустрация, как ситуация невозможности реализации человеком каких–либо потребностей, сопровождается психическим напряжением и тревогой. Нарушения психобиологического равновесия при этом возможны при превышении индивидуального порога фрустрационной толерантности. Среди барьеров на пути реализации тех или иных потребностей особое место у человека составляют внутренние, субъективные барьеры. Здесь наиболее неблагоприятен вариант фрустрации при интрапсихических мотивационных конфликтах. Возможность психической дезадаптации при этом нарастает по мере роста значимости для человека конкурирующих потребностей.

Источники интрапсихического конфликта, продуцирующего напряжение и тревогу, рассматриваются различно в разных теориях личности. Однако общепризнанным считается наличие бессознательных защитных механизмов, позволяющих личности устранять избыточную тревогу. Если эти механизмы защиты неадекватны или не выполняют свои функции, то это может способствовать нарастанию тревоги и личностной дезадаптации. Последнее время активно изучаются и психологические механизмы сознательного совладения с ситуацией, названные копинг–механизмами.

При действии сверхсильных, шоковых психических травм развиваются реактивные психозы типа аффективно-шоковых реакций с психомоторным возбуждением или обездвиженностью. Психотравма здесь непосредственно воздействует на инстинктивную и низшую аффективную сферу, поэтому при них практически отсутствует личностная интрапсихическая проработка ситуации. Более сложные клинические картины возникают у больных с истерическими, бредовыми или депрессивными реактивными психозами, где личностная опосредованость психического рассстройства уже начинает присутствовать.

При неврозах психическая травма всегда опосредовна личностью, которая и формирует ключевое звено патогенеза неврозов — невротический конфликт. В теории личности В.М. Мясищева обсуждается три типа конфликтов, соответствующих трем основным формам неврозов — неврастении, истероневроза и невроза навязчивостей. Невроз здесь рассматривается как следствие внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности как сознательного совладения с ситуацией, так и бессознательных механизмов защиты.

При реактивном неврозе ведущее значение в возникновении болезни принадлежит психической травме, а при неврозе развития “самодвижение” симптоматики определяется особенностями личности самого больного. Поскольку неврозы не имеют патогномоничных симптомов, то для их дифференциальной диагностики с неврозоподобными состояниями используются критерии негативной (медицинской) и позитивной (психологической) диагностики. Их суть сводится в исключении всех болезней, которые могли бы лежать в основе жалоб больного с поиском общих личностно-психологических звеньев их происхождения и механизмов динамики.

Вопросы для самопроверки 1. Какие этапы выделяют в учении о психической травме и психогениях? Какие критерии для диагностики психогении выделил Ясперс? Как объясняется избирательность действия психической травмы на человека Кречмером и Мясищевым?

2. Что собой представляют конструктивные и деструктивные эффекты фрустрации? Каковы пути разрешения фрустрации?

3. Какие основные типы мотивационных конфликтов выделил Курт Левин? Что собой представляет “двойной конфликт” и интрапсихический конфликт?

4. Как дать определение механизмов психологической защиты? Как трактуются защитные механизмы в теориях Плутчека и Келлермана?

5. Какие типы невротических конфликтов выделены В.Н. Мясищевым? Как влияют базовые психологические параметры личности в их формировании?

6. Что собой представляет динамика неврозов? Какие этапы в ней выделяются?

Как классифицируются неврозы в международной классификации болезней?

7. Что собой представляют патогномоничные симптомы? Каковы принципы диагностики неврозов?

8. Каковы принципы лечения неврозов? Что влияет на определение целей и задач психотерапии при неврозах?

ГЛАВА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ Соматическое и психическое, хотя и являются качественно различными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти стороны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представляется принципиально неверным. Представители, как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психоэмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психоэмоциональными сдвигами, впервые назвал “психосоматическими” в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин “соматопсихические”, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов, как в возникновении, так и обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно–эмоционального реагирования человека на окружающее.

В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.

1. Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.

2. Функциональные психосоматические синдромы — возникают чаще также при неврозах. Такие “соматизированные” формы неврозов иногда называют “неврозами органов”, системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, “маскируются” под него. Такие депрессии принято называть “маскированными”, ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных болезней.

3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы) — в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах.

Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретают хроническое или рецидивирующее течение и решающим провоцирующим фактором возникновения и очередных обострений является для больного психический стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды.

Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е.

органическим изменениям и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артририт и гипертиреоидный синдром (“чикагская семерка” по Alexander, 1968).

4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности, заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. Такие психические нарушения обычно обозначают термином соматоформные расстройства.

Конверсионные симптомы, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом;

ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни, также не считаются психосоматическими нарушениями. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическую роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые подчеркивали необходимость учета личностных особенностей больных, как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпирическими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостного (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разработка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указывал известный профессор–терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга “Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания” выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического образования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений много уделяли внимания и такие исследователи как К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.В. Бассин (1970, 1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосоматическая проблема как таковая возникла в древности, когда у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса;

вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем самым, “психосоматическая” концепция);

вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то материальной структуры (механическая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — “человек болен”, во втором — “у человека есть болезнь”. Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В связи с открытиями в 19 веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая “технизация” медицины надолго заслонила от врачей психологические стороны заболевания больного и понятие “психосоматическое заболевание”, “психосоматическая медицина” укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее вновь возродилась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних десятилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное разделение между “органическими” и “функциональными” заболеваниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов.

Это тем более актуально, что по статистическим данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами.

Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обуславливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан–Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) Вопрос о триггерном (пусковом) механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

2) Вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий комплекс вегето–висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) Вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пищеварительного аппарата, у третьих — дыхательной системы, у четвертых — эндокринной системы и т.д. (проблема “выбора органа”).

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания (теории “специфического” стресса). В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории “неспецифического” стресса).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ И “ГИПОТЕЗА СПЕЦИФИЧНОСТИ” ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ Теория З. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве главного постулата своей теории содержала утверждение связи психического и соматического (гипотетическая “психическая энергия” как разновидность энергии физиологической, необходимой для функционирования органов). Кроме того, психоанализ определил психический патогенный “агент” (аффект, аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм, который связывает психическую и телесную реальности — механизм символической конверсии. Последний означает, что существует якобы “логически понятная” связь между содержанием аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному развитию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосоматическом заболевании (Jilliffe, 1939).

Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами получил название “гипотезы психосоматической специфичности” (специфические теории) и превратился в основной объяснительный принцип психосоматической медицины.

Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим стрессом, который можно определить как бессознательный конфликт, обуславливающий нарушение процесса гомеостатического равновесия и приводящий к заболеванию.

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматических расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Например, артроз сустава пальца, возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разрядки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной психосоматики была естественной.

Неофрейдисты (Салливан Г., Фромм Э., Хорни К.) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно — как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистком аспекте “выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает”. Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и болей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабоченности человека, выражение трудностей несения “бремени свободы”.

В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропологического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как бедственное экзистенциальное состояние во внутренней истории человека. Также как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у больного, его болезни в целом.

С 50-х годов психосоматическая медицина начинает увязываться с концепцией так называемой “групповой психодинамики”. Групповой конфликт уже ведет здесь к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности проявления этого бессознательного нежелания поддерживать с группой контакт в указанных формах, то “протест группе” выражается в соматическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

Теория специфических для болезни психодинамических конфликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F.: 1891–1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей.

Он был сторонником многофакторного подхода в психосоматической медицине.

Им постулировалось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой личностную диспозицию (“психодинамическую конфигурацию с соответствующими процессами психологической защиты”), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает провоцирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью группу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, “соматическую подверженность” (Фрейд З.) или “неполноценность органа” (Адлер А.). Эту “уязвимость” органа иногда именуют “конституциональным фактором X”, определяющим “выбор симптоматики”.

Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболеваний знаменитой “чикагской семерки” различны (цит. по Томэ Х., Кэхеле Х., 1996).

Александер большое значение придавал “вегетативному сопровождению” эмоций в возникновении патологии органа. Еще в теории эмоций Джеймса–Ланге эмоция постулировалась как производное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция рассматривается там как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывистое дыхание.

Имеется немало фактов, свидетельствующих о врожденности и генетической обусловленности так называемых фундаментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их “вегетативного сопровождения”.

Таким образом, Александер направил особое внимание исследователей на соотнесение конфликтных специфических переживаний с определенными физиологическими типами реакций. Психосоматическая специфичность усматривается им в определенном соответствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетативного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враждебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфункции органов. Поскольку специфичность ищется Александером в конфликтной ситуации (им выделено семь интрапсихических конфликтов), его модель часто обозначают как “теорию специфических для болезни психодинамических конфликтов” или более кратко — “теория психосоматической специфичности” Концепция “личностных профилей” Фландерс Данбар. Американский врач F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению символическое значение психосоматической дисфункции, считая последнюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между соматическими типами реакций и определенными постоянными личностными параметрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описывает 8 личностных констелляций: “язвенную личность”, “коронарную личность”, “артрическую личность”, “личность, склонную к несчастьям” и т.д. Она полагает, что личностные профили (совокупность устойчивых черт) имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей личности с психологическими факторами внешней среды (личными, семейными, производственными). Данбар описывает также и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности, по ее мнению, выражались в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию, больные часто были не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации–ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических болезней, предложенная личным врачом З. Фрейда психоаналитиком M. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие “регрессия”, понимаемая как возврат с высшей на низшую стадию личностного роста. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс “десоматизации”, т.е. возрастающую способность Ego реагировать на происходящее, преимущественно, на психическом уровне. Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего, соматически и бессознательно (первичные психические процессы по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. Например, у маленького ребенка при испуге могут возникать не только негативные эмоциональные реакции, но и повшение температуры, рвота, расстройства стула.

По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше, и дети начинают позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные психические процессы по Фрейду), т.е.

они начинают реагировать преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при “слабости” и нестабильности Я, когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты, а под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно–соматические, физиологические формы реагирования. Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности, а “выбор органа” определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 20 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.