WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТИХООКЕАНСКИЙ ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЙ Н. Ю. Василенко СОЦИАЛЬНАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ Владивосток Издательство Дальневосточного ...»

-- [ Страница 2 ] --

«Ты должен прекратить хождение на рыбалку (вождение автомобиля), хватит отрыбалил (отрулил)». Но эти замечания вреднее горячей печи и холодной рыбалки, они звенят в ушах: «Твоя песенка спета», они умаляют самооценку, в конце концов, они унижают человеческое достоинство. Страшный враг пожилого человека — зеркало — и без того напоминает ему о его годах. И не только зеркало. Куда приятнее: «У тебя пироги стали удивительно вкусными»;

«Какое ароматное варенье получилось!»;

«Как тебе удается в такое безрыбье все-таки ловить что-то?»;

«Ты так водишь свой «Москвич» — крутые на иномарках позавидуют».

Философия Эриха Фромма говорит о том, что любить ближнего, как самого себя, можно только при условии любви к себе. Если постоянно убеждать человека в его неполноценности, он потеряет уважение к себе, он может стать отвратителен самому себе, даже дойти до суицида. Но не будем говорить о крайностях. Скажем, что перестав уважать себя, он перестает уважать и вас, старается подметить ваши ошибки и нелепости, тем самым оправдывая себя, доказывая, что он не хуже вас, что несмотря на годы, в чем то превосходит вас. Так что, если вы бесконечно напоминаете пожилому человеку о его старости, то не ждите от него мягкосердечия и добродушия.

Вопреки мнению о том, что критика и самокритика — основа прогресса, люди без особого энтузиазма и симпатии относятся к тем, кто указывает им на ошибки. Еще меньше к этому склонны пожилые люди, тем более, если критика исходит от их собственных детей. И сколько бы лет ни было этим детям, в восприятии родителей они таковыми все равно останутся. Признать свою неправоту перед младшим, перед тем, кого ты же научил говорить, значит утратить, в какой-то мере, свой статус мудрости и старшинства. Слово за слово и разговор превращается в словесный «пинг-понг», каждый старается не пропустить ни одного замечания и не оставить его безответным. Кто-то должен остановиться первым. Отвечают — тот, кто умнее. Напрасно. Тот, у кого крепче эмоциональные «тормоза».

В старом, добром фильме «Доживем до понедельника» сын-красавец (учитель) возвращается из школы, мать подает ему обед и начинает выспрашивать о событиях прошедшего дня, сын отвечает нехотя и односложно. Мать взрывается, говорит о том, что она еще не выжила из ума, что ей хочется знать о делах сына, что с ней можно и посоветоваться. А ведь она права. Вся ее жизнь сосредоточена на сыне и строить догадки о происходящем с ним по выражению его лица, по его настроению, по каким-то недомолвкам или обрывкам телефонных разговоров мучительно трудно, стыдно и как-то унизительно. Конечно, не все можно рассказать человеку, который давно уже отошел от дел, плохо ориентирован в сложных коллизиях сегодняшней жизни, связанной с ломкой старых нравственных установок. Но никакие «Вести», «Новости» с «Итогами» вместе не заменят матери хотя бы конспективного, пятиминутного обзора того, что вас волновало сегодня. У Платона есть рассуждение о «святой лжи», там отец уговаривает сына принять лекарство, уверяя, что оно не горькое. Не хотите волновать? — придумайте что-нибудь, но только не молчите.

Не старайтесь отгородить пожилого человека ото всех дел и хлопот, от волнений и стрессов. Такая забота оборачивается величайшей душевной трагедией для пожилого человека. Жизнь в барокамере — трудное испытание для молодых и крепких космонавтов, старому человеку она не под силу. Посильный труд дает человеку уверенность в собственной полезности, необходимости для других.

§ 2.2.3. Возраст как фактор дискриминации человека.

В практике социальной работы специалистам приходится сталкиваться с кризисами в различных возрастных группах. Однако наибольшую актуальность занимают проблемы людей пожилого возраста. Демографические данные в России и за рубежом говорят о тенденции роста числа людей старшего поколения, тем не менее в обществе наблюдаются тенденции дискриминации человека по возрасту. Такая форма дискриминации в англоязычной литературе получила название «эйджизм», что означает в целом презрение и притеснение молодыми и сильными старых и слабых. Учитывая, что значительную часть престарелых составляют женщины, проблема дискриминации по возрасту часто усугубляется дискриминацией по половым различиям.

Проблемы людей престарелого возраста являются предметом геронтологии как специальной области познания. Социальные работники должны знать основы геронтологии и при обслуживании клиента учитывать социально-геронтологические, психологические, физиологические аспекты старения человека, позволяющие интерпретировать поведение пожилых людей с учетом их индивидуальности.

Социально-геронтологические теории старения:

Теория разъединения. В основе этой теории лежит принцип гомеостазиса, необходимого равновесия между продуктивным (молодым) и непродуктивным (пожилым) поколением. В этой связи актуализируется межпоколенное отчуждение, согласно которому в процессе старения люди дистанцируются от молодого поколения, освобождаются от социальных ролей, связанных с трудовой деятельностью. Процесс отчуждения обусловлен социальным контекстом, который является способом приспособления к новой ситуации, его ограничивающие возможности подготавливает старого человека к смерти. В теории разъединения процесс отчуждения рассматривается как фатальная неизбежность и объективный процесс, когда люди старшего поколения уступают место молодым, способным более продуктивно трудиться.

Теория активности. Согласно этой теории, пожилые люди, вынужденные расставаться со своими привычными ролями, ощущают утрату и свою ненужность в обществе. Сохраняя свои потребности и активность, как и в среднем возрасте, они оказывают противодействие при исключении их из активной жизни. Для сохранения их самооценки и самосознания им необходимо предоставить посильные для них другие виды деятельности. Исполнение пожилыми людьми новых, социально-значимых ролей сохраняет их психологическое равновесие.

Теория субкультуры. Пожилые люди могут рассматриваться как носители специфической субкультуры, представляющей собой систему особых ценностей, норм и стереотипов. Оформление этой субкультуры зависит от следующих факторов: от ограничений коммуникаций и общественных связей с другими социальными группами и от принадлежности к одной возрастной группе. Возрастная субкультура позволяет пожилым людям адаптироваться к новым условиям, формировать новые связи и отношения, перестроить свои психологические установки.

Теория возрастной стратификации. Общество разделено на возрастные страты.

Каждое старшее поколение обладает уникальным опытом, который невозможно повторить, однако отдельные элементы этого опыта могут использовать последующие поколения.

Психологические концепции людей престарелого возраста. Психологические концепции личности рассматривают развитие человека на всем протяжении его жизненного пути. Поздний период жизни человека осмысляется в них по-разному, в зависимости от подхода, доминирующего в той или иной концепции.

Теория интенционалъности. Концепция, разработанная немецким психологом Шарлоттой Бюлер, основана на трактовке личности как изначально данного духовного образования, не изменяющегося по своей сути на протяжении жизни. Основой развития является интенция (внимание, стремление), выбор целей, которые могут осознаваться или не осознаваться субъектом. Согласно концепции Ш. Бюлер, человек проходит пять фаз своего развития. Последняя фаза жизни (65—70 лет) характеризуется тем, что люди перестают преследовать цели, которые ставили в юности. Они тратят силы на различные формы досуга, препровождение времени. Это период, когда человек пытается осознать смысл своего существования, воспринимая жизнь как целое. Одни, проанализировав свою жизнь, получают удовлетворение, другие — разочарование, поскольку цели достигнуты не были.

Эпигенетическая теория. Американский психолог Эрик Эриксон в своей теории рассматривает развитие личности на всем протяжении жизни. Психика индивида обусловлена социокультурными условиями. Развитие личности Эриксон разделяет на стадий. Последняя стадия (65 и дальше) обозначается как поздняя зрелость. В этот период у человека ухудшается здоровье, он стремится к уединению, он переживает смерть супруга, друзей-ровесников. В этот период человек сталкивается не столько с психосоциальным кризисом, сколько с интегративной оценкой всей прожитой жизни.

Только в старости, по мнению Эриксона, приходит настоящая зрелость, позволяющая человеку оценить предшествующий опыт и достижения. Это полюс, обозначенный им как мудрость.

На другом полюсе находятся старые люди, не реализовавшие себя, осознающие невозможность начать все сначала. У них превалируют два типа раздражения: сожаление о невозможности пережить свою жизнь заново и отрицание своих недостатков с перенесением их на окружающий мир.

Для социальной работы данная концепция полезна тем, что проблемы людей старшего поколения рассматриваются в ней как определяемый возрастом особый психосоциальный кризис, а объясняются по аналогии с конфликтами и фрустрациями предшествующих возрастных периодов.

Физиологические аспекты старости связаны с ослаблением ряда функций.

Происходит ухудшение зрения, слуха, органов чувств. Пропадает подвижность, деятельная активность. Могут наблюдаться процессы обеднения эмоциональной жизни, сужение коммуникативных связей, что может привести к деградации человека, сведению его жизнедеятельности до физиологических потребностей: еды, сна, физических надобностей.

Престарелые люди могут быть подвержены страхам, беспокойствам, у них может наблюдаться повышенная тревожность. Характерны для данного возраста болезни сердца, склероз, опухоли. Физические заболевания, как и психические расстройства могут приводить к декомпенсации, старческим ночным делириям, когда обычно спокойные люди становятся агрессивными, беспокойными, бредят. В результате эмоциональных нагрузок могут произойти нарушения в мозговом кровообращении, приводящие к расстройству речи, параличу, эпилептическим припадкам. Изменения в настроении приводят к подавленности, депрессивным, ипохондрическим состояниям, в таких случаях старые люди обвиняют себя в кажущихся проступках. Психические расстройства престарелого возраста имеют комплекс причин, связанных с психосоматикой, органическими расстройствами, биологическими и социальными факторами.

Особенность пожилого клиента заключается в том, что он чаще выступает как объект насилия со стороны социального окружения, однако это не значит, что пожилым не свойственны проблемы, связанные с одиночеством, кризисом семейных отношений, злоупотреблением алкоголем, депрессией, психической неуравновешенностью.

Насилие над пожилыми людьми одна из самых больших проблем социальной работы. Согласно зарубежным исследованиям, люди преклонного возраста подвергаются различным видам насилия, среди которых плохой уход, физическое, психологическое, моральное насилие, хроническая вербальная агрессия (угрозы, оскорбления и т.д.).

Процентное соотношение типологии насилия над пожилыми людьми в США и Англии показывает следующая таблица:

Вид плохого обращения США Англия Все виды вместе 3,2 * Физическое 2,0 2, Словесное 1,1 5, Плохой уход 0,4 * Финансовое * 0, Примечание: * — данных нет.

В научной литературе можно выделить следующие подходы к проблеме насилия над людьми пожилого возраста:

Ситуационная теория выделяет в качестве причин агрессии ситуативные и структурные факторы. К наиболее значимым можно отнести факторы, связанные с деформацией личности пожилого человека и с личностью опекуна.

Теория семейного развития рассматривает насилие над людьми пожилого возраста как воспроизведение модели поведения, которая была сформирована в процессе воспитания в семье в раннем детстве.

Концепция личностных черт исходит из объяснения насилия патопсихологическими отклонениями личности.

Теория социальных изменений базируется на представлении о том, что процесс социального взаимодействия состоит из последовательной смены поощрений и наказаний.

В связи с тем, что пожилые люди более беспомощны, они имеют меньше альтернатив моделей взаимодействия, что провоцирует опекунов на агрессию. Зависимость увеличивается при снижении жизненной активности пожилого человека.

Концепции модели символического взаимодействия базируются на коммуникативных подходах. Обмен информацией предполагает установление единого «шаблона декодировки» смыслов, понятий, ролей. Насилие провоцируется несовпадением образов человека в его прошлом и в настоящем.

Здесь также необходимо коснуться проблемы злоупотребления пожилыми людьми алкоголя.

Слабость к алкоголю во многом объясняется тем, что ограничения, связанные с работой, заботой о семье, важностью мнения о себе окружающих, для пожилых людей сняты. При этом у пожилых людей существует определенная мифология, вызванная реальными психосоматическими реакциями и психологическими установками. Среди них:

«алкоголь улучшает пищеварение», «алкоголь помогает уснуть», «алкоголь согревает», «алкоголь помогает не чувствовать одиночества» и т.д., что, наряду с другими факторами, также может приводить к алкоголизации. Вместе с тем наблюдаются обратные реакции.

Алкоголь приводит пожилых людей к гипотремии (переохлаждению), ухудшает память, вызывает депрессии, может ухудшить работу пищевого тракта и мочевого пузыря. Особо опасным является употребление алкоголя и лекарственных препаратов. Все эти проблемы находятся в зоне внимания социальных работников.

Глава 2.3. Стресс и фрустрация.

§ 2.3.1. Стресс – болезнь ХХ века.

XX век изменил сам темп человеческой жизни, перенасытил ее информацией, используя радио, телевидение, факсы, поменял скорости с лошадиных на реактивные.

Наш современник за день видит больше людей, чем его прадедушка за всю жизнь.

Единственно, что почти не изменилась — это сама природа человека и потому ему трудно справляться и осваивать все то, что он сам создал. Человек перегружен. Английское слово «стресс» означает: давление, нажим, напряжение. Стресс — это болезнь, которой страдают все. Стресс — это болезнь XX века. Первооткрывателем стресса называют Ганса Селье, биолога с мировым именем, который является создателем и первым директором Международного института стресса.

Всякое переутомление — это стресс и для организма неважно, чем оно вызвано, удачей или неудачей — он реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, «назначение которых, — как пишет Г.Селье, — справиться с возросшими требованиями к человеческой машине». Будет наивностью полагать, что в прошлом было «золотое время» — бесстрессовое время. Тогда тоже были и удары, и подарки судьбы. Но именно XX век сделал напряжение системой и повседневностью. «Человеческая машина» не выдерживает этого напряжения и начинает давать сбои, а то и вовсе ломается.

Ганс Селье писал: «С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или в адаптации. Мать, которой сообщили о гибели в бою ее единственного сына, испытывает страшное душевное потрясение. Если много лет спустя окажется, что сообщение было ложным, и сын неожиданно войдет в комнату целым и невредимым, она почувствует сильнейшую радость. Специфические результаты двух событий — горе и радость — совершенно различны, даже противоположны, но их стрессорное действие — может быть одинаковым» (из книги «Когда стресс не приносит горя»).

Приведенный пример показывает, что и главный теоретик этого явления не считает стресс чистым приобретением XX века, как например, СПИД. Такая ситуация могла случится и в XV и в XIX веке. Рассказывают, что отец Бомарше умер, гомерически смеясь над проделками Фигаро, когда сын-драматург читал ему свою пьесу «Женитьба Фигаро».

Врачи отмечают учащение сердечных приступов у ярых болельщиков в дни матчей. Но, наверное, также чувствовали себя зрители древних ристалищ. Конечно, во все времена, к сожалению, примеров заболеваний и смертей от горестных известий было гораздо больше.

Стресс проявляется в области психики и физиологии как ответная реакция на физиологическое, нервно-психическое повышенное раздражение. Иммунная система человека сопротивляется возможности инфицированния организма, защищает его от других заболеваний, но давно замечено, что у обидчивых людей, а они легче подвержены стрессу, иммунная реакция понижена. На эту особенность следует обратить внимание пожилых людей, ведь в этом возрасте люди страдают повышенной обидчивостью.

Американские ученые создали специальную шкалу, с помощью которой можно оценить в баллах уровень стресса при том или ином событии. Опросы нескольких тысяч женщин, проведенные в 60-х годах по этой шкале, дали весьма интересные показатели.

Смерть супруга оценивалась как наиболее стрессовая ситуация в 100 баллов. Собственная болезнь или травма — 53, конфликт с супругом и уход на пенсию — по 45 баллов.

Свадьба — 50 баллов, подготовка к рождеству — 12.

Понятно, что эти цифры довольно условны и дают усредненные показатели, но, что важнее, — они были получены в 60-х годах. В 90-х оценки приобрели несколько иной вид.

Смерть супруга так и осталась на отметке 100 баллов, но собственная болезнь или травма оценивалась в 68, столько же получил и уход на пенсию, конфликт с супругом оценивался уже ниже, чем уход на пенсию, но выше, чем в предыдущей шкале — 57 баллов. Свадьба (правда, неясно собственная или детей) вышла на одно из первых мест — 85 баллов.

Подготовка к празднику (к рождеству) прибавила 44 единицы и оценивается в 56 баллов.

Болезненнее стал переноситься уход сына или дочери из дому: вместо 29 — 41 балл.

§ 2.3.2. Стресс, дистресс и фрустрация.

Стресс не обязательно ведет к нарушениям нервной системы и вызывает соматические отклонения. Занятия спортом, объяснение в любви тоже вызывают стресс, но он не чреват негативными последствиями. Стресса невозможно и не следует избегать.

Фраза Селье: «Полная свобода от стресса означает смерть» стала ныне общим местом и цитируется почти во всех работах о стрессе. Вся человеческая жизнь соткана из приятных, радостных и неприятных, вредоносных стрессов. Последние еще называют дистрессом.

В заголовке мы написали еще одно слово «фрустрация». На языке психологов оно означает чувство крушения, то есть то самое чувство, которое так часто посещает пожилых людей. В этом возрасте люди начинают (или продолжают) подводить итоги жизненного пути, и «подытожив то, что прожил», приходят к неутешительным выводам.

В утренних, юношеских планах закат виделся более красочным, а главное, он казался таким далеким. Но ведь 60 лет — это всего лишь 22 тысячи дней, и чем больше их прожито, тем быстрее они накапливаются. Между девятью и десятью годами детства проходит целая вечность, тогда как от 59 до 60 — только миг. Г.Селье утвеждает, что «стресс рухнувшей надежды» со значительно большей вероятностью, чем любые физические перегрузки, ведет к таким заболеваниям, как язва желудка, мигрень, высокое кровяное давление и повышенная раздражительность. Многие онкологи предполагают, что злокачественным опухолям непременно предшествуют большие нервные потрясения.

Таким нервным потрясением может явиться убеждение о никчемности и бесцельности всей жизни.

Вот один из таких монологов: «В юности я подавал большие надежды: писал стихи, сочинял пьесы;

у меня был красивый голос, я хорошо танцевал. Будущее рисовалось поэтически-артистическим, в нем обязательно должна была быть сцена. Но меня запугали или я сам испугался неопределенности такой карьеры, пошел вслед за другом в инженеры.

Нет, не подумайте, что я прозябал в чертежниках с высшим образованием или работал без интереса, я попал в «почтовый ящик». Не смейтесь, так называли военные заводы.

Регулярно, не реже других получал повышения в должности и зарплате. И личная жизнь (еще одно слово из казенного лексикона) сложилась более-менее удачно: жена, сын с невесткой и внуком — все как у людей, «все путем»... Только с завода я уволился, раньше времени стал пенсионером. Конверсия для меня не состоялась, а то, во что вложен труд всех лет жизни, никому не нужно, пошло в металлолом, под автоген. Сын из радио инженера стал продавцом, если это можно так назвать, а по старому — спекулянтом, которых я всегда презирал, но «имеет» (язык не поворачивается сказать: «зарабатывает») за неделю мою годовую пенсию. Все, что я заработал и накопил превратилось в дым, а все, что купил — в хлам».

Для ребенка фрустрация это: «Хотел, мечтал, но не дали, не разрешили, не пустили». Для старика: «Мог, не сделал»;

«Сделал, но не получилось или получилось, по совсем не то»;

«То, к чему стремился оказалось миражом, фантомом». Происходит переоценка ценностей. Былые достижения и успехи заносятся в разряд неудач и ошибок, старые друзья признаются старыми обманщиками. Рухнувшие надежды мальчишки рухнули временно, у старика — навсегда, и тогда старость превращается в тризну жизненных надежд. В этом отличие детской и стариковской фрустрации.

Из разговоров можно понять, что многие люди представляют стресс как некое одномоментное сильное воздействие, как мгновенный испуг, как удар тока. Стресс — явление повседневное, а старость есть накопленный долгими годами результат стрессов.

Стресс, связанный с фрустрацией, оставляет в организме пожилого человека необратимые химические рубцы, приводящие к старению тканей. Возникает как бы порочный, трагический круг: изношенный организм с трудом борется со стрессами, но и сам «износ» — свидетельство «стрессовых побед». Оценка тех или иных рядовых событий (т.е. все, кроме смерти и тяжелых болезней) по шкале «удачи — неудачи» довольно относительна, многое из того, что в настоящем относится к неудачам, может в будущем обернуться своей противоположностью и наоборот. И пессимист, и оптимист — коллекционеры, но первый собирает свои невзгоды, оплошности и промахи, второй — достижения, победы, выигрыши, пусть даже и незначительные. И тот, и другой испытывают стрессы, но у оптимиста редко случается дистресс, который оставляет глубокие рубцы.

Уговоры («Не волнуйся... Не расстраивайся..»). мало эффективны и равносильны призыву: «Адреналин, не выделяйся! Давление, не повышайся!» Для невротической личности, а среди пенсионеров их процент достаточно велик, сами эти замечания уже воспринимаются как сигнал к стрессу. У нашего пенсионера стресс может возникнуть от звучания таких слов как: «пенсия», «квартирная плата», «ограбление» и множество других. Участники войны, даже те, кто никогда не слышал о стрессе, если они действительно участвовали в боевых операциях, инстинктивно не любят возвращаться к воспоминаниям об этом времени, смотреть фильмы о войне.

В стрессах, как и вообще в жизни, есть своя несправедливость: «Хорошие стрессы — от спортивных успехов, любовных объятий, получения наград, радостных сообщений — обычно кратковременны. Дистрессы (или «плохие» стрессы) имеют большую продолжительность. Долговременный стресс (дистресс) не дает организму времени для отдыха, в отличие от «хорошего» стресса, прибавляющего силы;

он изматывает человека, становится причиной аритмии, тахикардии, других сердечных нарушений. Учащенное дыхание (еще один результат стресса) — ведет к постоянным головокружениям. Сбой ритма пищеварительной системы и сужение кровеносных сосудов при стрессе могут вызвать длительное расстройство желудка и запоры.

Замечено, что вдовы и вдовцы в течение первых двух месяцев после потери супруга часто заболевают той же болезнью, от которой скончался супруг. Помнится такой печальный случай: мужчина в возрасте около 60 лет умер от перитонита, явившегося осложнением аппендицита;

в день похорон «Скорая помощь» увезла его жену с острым приступом аппендицита. Женщины, которые ухаживают за престарелыми родителями, страдающими пресенильными и сенильными психозами, легче подвергаются простудам и инфекционным заболеваниям. Стресс — сильнейший провокатор мигрени, головных болей. Длительный стресс усугубляет и стимулирует прогрессивное развитие уже имеющихся хронических заболеваний. Так, ишемическая болезнь сердца может обернуться инфарктом миокарда.

Мозг человека выбирает ответную реакцию на стресс, передавая ее на мышцы рук, ног, другие скелетные мышцы. При кратковременном стрессе появляется потребность бежать, быстро ходить по комнате, барабанить пальцами по столу и т.п. или, напротив, человек «столбенеет». В библейской легенде о жене праведника Лота рассказывается, что несчастная женщина, покидая родной город Содом, не вняла предостережению ангелов, оглянулась.

Стремительный смерч настиг ее и она превратилась в соляной столб. Возможно, она увидела или представила катастрофу, ожидавшую ее покинутый семейный очаг, ее нечестивых соседей: «огненную серу, соляные потоки, падающие раскаленные камни».

Женщина остолбенела. Как видим, стресс существовал еще в библейские времена.

Трио: стресс, симптом, болезнь — находятся в тесном взаимодействии друг с другом и обладают способностью взаимопревращения. И в тоже время не всякий стресс с обязательностью является предшественником болезни, также как не за всякой порцией мороженного следует ангина. Все зависит от общего состояния здоровья организма, от его готовности «Бороться и побеждать». Сам стресс имеет как физические, так и эмоциональные и поведенческие признаки, которые тоже могут превратиться, а могут и не превратиться в болезнь.

Бессонница, боли в груди, животе, спине, шее, хроническая усталость относят к физическим признакам, а раздражительность, частые слезы и чувство паники — к эмоциональным признакам. Стресс меняет и поведение человека, вызывая злоупотребление алкоголем, курением, лекарствами.

Чтобы выявить, что провоцирует стресс у вас и каковы его последствия для вас, надо на какое-то время стать «частным детективом», который будет внимательно следить и записывать все события и даже мысли, вызывающие стресс, со всеми его признаками. И еще раз подчеркнем, «у вас», потому что у другого человека могут быть и не быть такие или другие реакции. Составив «досье», приступайте к борьбе, ведь давно известно, что любую болезнь легче предупредить, чем победить.

§ 2.3.3. Стресс в пожилом возрасте.

По Селье, продолжительность жизни зависит, с одной стороны, от того количества адаптационной энергии, нечто вроде жизненной силы, которое человек получил по наследству, с другой — от того, как он расходовал ее в различных жизненных ситуациях, вызывающих стресс. Концепция имеет довольно уязвимые места. Во-первых, связь между наследственностью и долгожительством не раз подвергалась аргументированной критике.

Во-вторых, если поверить в эту концепцию, то следует поверить и в бессмертие, при условии полного сохранения так называемой адаптационной энергии. Но сам автор концепции утверждает, что жизнь без стрессов невозможна.

Известный отечественный геронтолог В.В.Фролькис описывает эксперимент, поставленный на трех группах животных. Одних поместили в условия, где ничто не нарушало их покоя: ни звуковые, ни световые раздражители, ни столкновения у кормушки. На крыс второй группы время от времени воздействовали всеми видами раздражителей. Для третьей группы стрессовые ситуации создавали постоянно, они следовали одна за другой, подопытных не оставляли в покое. Продолжительность жизни второй группы (с кратковременными стрессами) оказалась больше, чем у первой и у третьей группы животных. Постоянный покой стал равносилен постоянным раздражителям, и то и другое укорачивает жизнь организма.

В.В.Фролькис считает, что наша жизнь — не просто постоянная трата полученного при рождении наследства, но и пополнение его фондов в ходе жизнедеятельности.

«Мягкий» стресс мобилизует наши жизненные силы, но часто повторяемые стрессы, регулярная перегрузка организма ускоряют процесс старения. Молодые люди, естественно, легче адаптируются к стрессам, большинство из них не оставляет последствий, чего не скажешь о пожилых людях. Перегрузки, с которыми молодость справляется, не истощая силы организма, оказываются разрушительными для людей старших возрастов.

Еще одна особенность проявления и влияния стресса: он чаще случается у женщин, чем у мужчин, но женщины легче справляются с ним и быстрее адаптируются к его воздействию. Некоторые специалисты полагают, что секрет такой выносливости «слабого пола» в том, что женщины чаще плачут и таким образом разряжают отрицательные эмоции через слезы, истерики и т.п. В слезе, утверждают они, не только избыток ионов натрия, калия и других солей, но и избыток адреналина. Адреналин, как известно, вызывает сужение большинства сосудов, усиливает сокращения сердца, изменяет частоту сердцебиения, повышает артериальное давление. Следовательно, женщины, давая волю эмоциям, оберегают себя на инстинктивном уровне от серьезных неприятностей, провоцируемых стрессом.

Замечено, что женщины более разборчиво, чем мужчины, относятся к приему лекарств, которые, независимо от их прямого назначения, могут спровоцировать стресс;

речь идет прежде всего и в основном о лекарствах, принимаемых без назначения врача.

Но, при всем при том, сами женщины зачастую выступают как бы «вирусоносителями» стресса. Стресс также заразен, как и грипп. Если у одного из членов семьи стресс, то он может передать его всей семье. Особенно опасны в этом отношении люди, постоянно работающие с большим числом людей: продавщицы, водители транспорта, учительницы. В каждой шутке есть доля правды. Такая доля достаточно велика в шутке о том, что для того, чтобы вся семья отдохнула на одну санаторную путевку, достаточно отправить отдыхать старшую представительницу семьи. Это не обязательно теща, свекрови им мало уступают в стрессораспространении.

Кстати, шутка, юмор — одно из самых сильных лекарств от стресса. Люди, лишенные чувства юмора, гораздо чаще и сильнее страдают от стрессов, чем те, кто всегда готов посмеяться над собой, своими неприятностями, недомоганиями, морщинами.

Среди долгожителей не встречаются люди, лишенные чувства юмора. Датский ученый Карл Родаль утверждал: «Трехминутный смех заменяет пятнадцатиминутную гимнастику». А если три раза по три минуты посмеяться за день?

Пожилые люди должны избегать мрачных людей, мрачных кинофильмов, мрачных романов. Для сохранения здоровья и бодрости куда полезней кинокомедии, анекдоты, юмористы и веселые собеседники. Превосходство продолжительности женской жизни над мужской объясняют не только тем, что они чаще плачут, но и тем, что они чаще, чем мужчины, смеются.

Модуль 3. Геронтология и гериатрия.

Глава 3.1 Наиболее частые соматические заболевания пожилых людей.

§ 3.1.1. Фундаментальная геронтология, гериатрия и геропротекция.

Научные исследования процессов старения и изучение возможностей оказания медицинскойи социальной помощи пожилым людям изучаются наукой геронтологией.

Геронтология - наука о старости. Геронтология подразделяется на фундаментальную геронтологию, социальную геронтологию и гериатрию. Сегодня можно выделить несколько важнейших стратегических направления развития геронтологии:

1.Разработка подходов к лечению болезней, встречающихся преимущественно в пожилом возрасте.

2.Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида.

3.Организация медицинской помощи пожилым.

4.Социальная защита пожилых.

5.Проблемы пенсионного обеспечения.

Фундаментальная геронтология изучает механизмы старения, занимается вопросами предупреждения преждевременного старения и продления жизни.

Социальная геронтология занимается вопросами взаимодействия пожилого человека и общества, существованием пожилых людей в социальной среде.

Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям.

Пожилые люди - демографическая ситуация характеризуется накоплением числа пожилых в обществе, хотя под этим термином объединяют различные категории людей.

Некоторые понимают под этим термином тех, кто вышел на пенсию, некоторые - тех, кто достиг 60-летия, другие - 65-летия и т.д. Устоявшегося термина нет. Более принято деление на группу пожилого возраста (возраст от 61 до 75 лет), группу старческого возраста (от 76 до 90 лет) и группу долгожителей (старше 91 года).

В последнее время все уверенней говорят об индивидуальном - биологическом возрасте, противопоставляя его возрасту паспортному. Связано это с особенностями старения человека.

Старение - процесс закономерный, общебиологический, старение наблюдается во всем материальном мире. Многие законы старения общие для физических объектов, и для биологических. Например, "усталость" развивается в узлах машин выполняющих постоянно одну и ту же нагрузку, а у человека быстро "накапливается" усталость если он занят однообразным трудом и гораздо менее, если труд его не монотонен. Было бы не правильно представлять процесс старения как простое накопление усталости, изнашиваемости и т.д. Биологическим объектам, человеку свойственен процесс самовосстановления - на смену потерянным элементам и функциям приходят новые элементы. Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в организме, сопровождающийся постепенным снижением функций человека, нарушающий адаптацию человека к окружающей его среде.

По видимому, только у позвоночных животных - вероятно птиц, точно у млекопитающих, сообщество эксплуатирует возрастные особенности своих индивидуумов. Пожилой волк хуже бегает, но он знает уловки врагов, обучая этому щенят, он охраняет стаю. Охранные функции старых животных известны у слонов, других стадных животных.

В животном мире значение физической силы, выносливости высоко: плохо бегающий кабан будет уничтожен в первую очередь. И только человек, создав социальные институты, позволил себе заботу о стариках и ограждение их от внешних опасностей.

Значение физической работы в обществе падает, одновременно растет роль умственного труда, значение коры головного мозга и лобных долей. Наблюдается постоянное и значительное увеличение числа людей "в возрасте", принимающих участие в общественной жизни. Всего за век изменилось ситуация с президентами и королями - сегодня трудно представить себе Александра Македонского во главе страны, или Наполеона во главе армии - путь в генералы долог, требуется много времени для образования, познания достижений науки, техники, коммуникативных умений и навыков.

Развитие человеческого вида идет от человека разумного к человеку мудрому, активно использующему накопленный опыт поэтому сегодня лозунг "почетной старости", сменился лозунгом "активное долголетие". Общество должно осознать важность, необходимость большого числа пожилых людей, научиться продлевать жизнь индивидуума, создать систему, обеспечивающую максимальную отдачу старшим поколением. Особенная значимость работоспособности старших возрастов возникает сегодня в условиях низкой рождаемости, когда в стране уже через несколько лет начнет ощущаться дефицит работоспособного населения. Об использовании пожилых для нужд общества думали еще древние, недаром слово "сенат" происходит от латинского "senax" - старик.

Демографическая ситуация характеризуется быстрым приростом населения.

Население планеты увеличилось вдвое за последние сорок лет. В настоящее время в мире проживает более 6 млрд. человек. Увеличение населения планеты на 5 млрд. произошло всего за 200 лет. В ХХ веке прирост жителей Земли на 1 млрд. происходил за 33 года (27 60 гг.), 14 лет (60-74 гг.), 13 лет (74-87 гг.), 12 лет (87-99 гг.). При расчетах линейных зависимостей с 1964 года человечество будет прибавлять по 1 млрд. в год. Однако демографы, анализируя развитие популяций животных, считают, что рост населения затормозится: этот процесс уже коснулся развитых стран. Чем более цивилизованней страна, тем меньше в ней рождаемость, тем больше пожилых. Успехи медицины - сокращение детской смертности, устранение инфекций как основных причин смерти (а в начале ХХ века более половины людей умирали от разнообразных инфекций), лечение опухолей и профилактика инфаркта и инсульта - постоянно увеличивают продолжительность жизни.

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. Ожидаемая продолжительность жизни в году составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3,2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а возрасте более 100 лет - 15, тысяч. В 1998 году в Москве было 1786 тысяч пожилых (20,9% от всего населения), из них в возрасте 60-69 года - 52,9%, 70-79 - 33,6%, 80 и старше 13,9%. В 1999 году в Москве проживало 249 столетних гражданина, в Санкт-Петербурге в 1996 году - 86 человек. С учетом сниженной в последние годы рождаемости (а так как ее существенный прирост не прогнозируется, то население страны расти не будет) пожилые люди вскоре составят треть всего населения страны. Только с 1979 года численность престарелых старше 85 лет удвоилась. Показатель "средняя продолжительность жизни", который так часто и спекулятивно обсуждается в прессе, является математическим производным от возрастов, в которых умерли новорожденные, молодые и старики. На этот статистический показатель особенно влияет детская смертность. В нашей стране в последнее десятилетие снижение показателя средней продолжительности жизни обусловлено ростом числа смертей среди молодых мужчин, что традиционно связывают с пьянством и травматизмом. Очевидно, что отсутствие в стране когорты пожилых, обусловленное, в частности, гибелью огромного числа мужчин во время войны, во время террора 20-50-х годов, сдвигает этот показатель в более молодой возраст.

Более точен показатель "предстоящих лет жизни". О его динамике писал еще известный ученый И.В. Давыдовский в середине 60-х годов. Этот показатель за счет успехов медицины значительно вырос за первую половину ХХ века и медленно растет дальше - примерно на 1 год в десятилетие. В России же в 90-е годы у мужчин прирост этого показателя составил 1 год в год, т.е. в 10 раз выше должного. Такая динамика связана только с появлением пожилых мужчин: с 1998 года резко увеличилась популяция мужчин, перешагнувших 70-летний рубеж, так как эта группа родившихся в 1928 году - первая, не попавшая на войну и не погибшая в ней. В 2003 году начнется "массовое" празднование 75 летних юбилеев.

Одной из задач геронтологии и гериатрии является разработка механизмов и методов увеличения продолжительности жизни. Эта деятельность представлена двумя важными направлениями - геропротекция и профилактика заболеваний.

Геропротекция - совокупность факторов, замедляющих процесс старения.

Изучением этих вопросов традиционно занимается фундаментальная геронтология, однако, геропротекция имеет не только научно-медицинский смысл, но является важнейшей социальной проблемой. Геропротекция должна быть направлена не просто на продление жизни, а на продление здоровой, качественной, полноценной жизни.

Геропротекция должна сегодня перейти из теоретической науки в практическую плоскость, необходимо более широко взглянуть на существо вопроса.

Фундаментальная геронтология изучает клеточные и молекулярные основы старения. Среди достижений последних десятилетий нельзя не выделить открытие апоптоза - механизма запрограммированной клеточной смерти. С каждым делением клетка становиться старше, что-то теряет (например, часть генов, в таких клетках как эритроциты, нейтрофилы, ядра либо исчезают вовсе вместе со всеми хромосомами и генами, либо скручиваются, уменьшаются в размерах), что-то приобретает, становится все более специфичной, синтезирующей строго определенные вещества. Отсутствие апоптоза присуще клеткам рака - при этой болезни клетки практически не умирают, становятся бессмертными. Известны клетки опухоли Хеля, полученные от одной больной, которые перевивают (пересаживают из одной чашки с питательной средой в другую) уже десятки лет, в сотнях и тысячах лабораторий мира.

Наряду с апоптозом изучен и клеточный некроз. Если апоптоз запрограммирован, заложен в наследственной информации, то клеточный некроз развивается или из-за внутриклеточных метаболических нарушений (появление избытка перекисей, свободных радикалов) или из-за внешних причин - недостаток кислорода (гипоксия), воздействия химических и физических агентов. Клеток, устойчивых к факторам, вызывающим некроз нет, хотя чувствительность к ним различна: почечные клетки погибают в течение 2- минут гипоксии, тогда как клетки головного мозга могут переживать много минут без кислорода. Таким образом, клетки организма погибают либо из-за внешних воздействий, либо в результате реализации заложенной в них программы самоуничтожения.

Струткурно-функциональная инволютивная (возрастная) перестройка органов и тканей, отражающая процесс старения связана с апоптозом и клеточным некрозом и замещением погибших клеток соединительной тканью (склерозом тканей). Но если на апоптоз сегодня практически нет возможности воздействовать, остановка склероза лишь только обсуждается, то некроз подвержен терапевтическим вмешательствам - во многих случаях его можно предупредить.

Среди теорий старения можно выделить новое направление -сосудистую (эндотелиально-тромбоцитарную) теорию. Суть теории следующая: все ткани для жизнедеятельности нуждаются в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ. Это обеспечивается нормальным функционированием сосудов и током по ним крови. Если сосуды сужаются или по ним не течет кровь, то клеткам не доставляется нужное количество кислорода и питательных веществ, и они погибают.

Сосуды подвержены постоянному воздействию болезнетворных факторов. Так, наиболее известное заболевание сосудов - атеросклероз. Атеросклероз - заболевание преимущественно крупных сосудов - нормальные клетки стенки сосудов (эндотелиальные клетки) замещаются на соединительную ткань - склерозируют. Мелкие сосуды также подвержены склерозу, но оно развивается в результате воспаления - например при гриппе или простуде, воспалении легких или инфекционном поражении почек - пиелонефрите.

При всех этих состояниях повреждаются мелкие сосуды (капилляры), их стенка и прилежащие ткани в последующем склерозируется и питаемые этим сосудом несколько клеток гибнут. Со временем накапливаются очажки погибших и заменившихся соединительной тканью клеток, они - участки склероза - могут сливаться между собой, приводя к нарушению функций практически всех органов и тканей. Обусловленные таким процессом болезни известны как пневмосклероз с развитием эмфиземы легких, цирроз печени, кардиосклероз с развитием сердечной недостаточности, нефросклероз с развитием почечной недостаточности.

Особенностью организма является огромный запас прочности. Подсчитано, что клинически выраженные проявления склероза органа появляются тогда, когда 70-80% составляющих его клеток погибнет и заместиться соединительной тканью. Поэтому склероз - удел пожилых людей, которые перенесли за свою жизнь множество инфекций, травм и т.д. Совокупность склерозированных участков в различных органах приводит к их функциональной недостаточности, причем недостаточность одного органа усугубляет недостаточность другого.

Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида может быть реализовано профилактикой одних заболеваний (например, многих инфекций), правильным лечением других (например, лечение артериальной гипертонии), реабилитацией после перенесенных третьих (например, после инфаркта миокарда или инсульта).

Возраст человека может измеряться двумя способами - определением календарного (паспортного) возраста, и определением биологического возраста.

Паспортный возраст не всегда точен, пожилые нередко "кокетничают" возрастом, добавляя себе до 20-30 лет жизни. Поэтому при выявлении долгожителя необходимо проверить возраст по учетным документам - церковные книги, метрики и т.д. В 40-50-е годы в СССР проводились поиски долгожителей-кавказцев т.к. руководством страны было сформировано мнение, что на Кавказе люди живут долго. Из-за того, что паспорта у большинства "долгожителей" на протяжении многих лет отсутствовали, а люди приписывали себе дополнительно десятки лет, то в Сванетии, например, был придуман метод определения числа "снегов". В этой местности снег выпадает крайне редко - раз в 20-30 лет, это событие запоминается на всю жизнь. Поэтому долгожителя спрашивали, сколько "снегов" он помнит, и по их числу косвенно судили о возрасте. Предельный паспортный возраст, безусловно подтвержденный документами, составляет 121 год.

Определение биологического возраста задача более трудная. Существует несколько методик его определения, одна из них разработана в России (Л.Белозерова).

При определении биологического возраста определяется совокупность функциональных нарушений у индивида и соотносят их со средними показателями для определенного возраста. Биологический и календарный возраст может не совпадать между собой и различаться на 10-20 лет. Особенно часто приходиться встречаться с явлениями преждевременного старения - прогерией. Обычно преждевременное старение связано либо с заболеваниями (например, сахарный диабет, хроническая инфекция, артериальная гипертония) либо с неправильным образом жизни - в первую очередь с курением, пьянством. Бытующее мнение о том, что физическая нагрузка старит человека неверно - если физическая нагрузка не превышает физиологической нормы, то она, наоборот, способствует уменьшению биологического возраста. Нужно всегда помнить, что физкультура лечит, а спорт - калечит. Особенно опасно в пожилом возрасте перегибать палку, например внезапно начать заниматься видами спорта, требующих силовых нагрузок.

От совокупности функциональных резервов всех органов и систем зависит биологический возраст конкретного человека. Именно на увеличение этого биологического возраста с ориентацией на здоровое и активное продление жизни должны быть направлены усилия геропротекции - не просто жить, а жить качественно.

Еще Гален говорил: "Старость сам по себе не есть болезнь, но она не свободна от недугов". По данным Л.Б. Лазебника (1995) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины - 5,2. И это только те формы, которые проявляются жалобами. При углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальных стадиях.

§ 3.1.2. Сердечно-сосудистые заболевания.

Среди наиболее частых заболеваний пожилых сердечно-сосудистым заболеваниям отводится ведущая роль.

Артериальная гипертония у пожилых нередко отличается по своим характеристикам от таковой в более молодом возрасте. Она может сопровождать человека со средних лет, а может появиться уже в пожилом возрасте. Гипертония может быть осложнением другого заболевания, чаще всего пиелонефрита. Артериальная гипертония наблюдается у всех больных с хронической почечной недостаточностью.

Причины развития артериальной гипертонии до конца не ясны. Большое значение имеет злоупотребление солью - люди, склонные досаливать пищу существенно чаще болеют гипертонией. Однако часть людей не чувствительна к солевой нагрузке.

Гипертонии способствует сидячий образ жизни, отсутствие физических нагрузок, постоянное состояние повышенной эмоциональности (особенно - подавление внутренних эмоций, отсутствие разрядки, смены обстановки и рода деятельности).

Нормальное артериальное давление - до 140\90 мм рт.ст. Давление подвержено колебаниям, связанным с физической нагрузкой, волнением, переживаниями. Поэтому артериальное давление измеряют утром, либо у лежащего в постели, либо у сидящего около стола пациента. Перед измерением давления необходимо дать человеку успокоиться не менее, чем в течение 10 минут. Измерять АД нужно дважды с промежутком между измерениями в 10 минут. Только тогда можно быть уверенным, что давление измерено правильно.

Если диагноз артериальной гипертонии ранее не был установлен, то нужно провести измерения АД в течение 3-х дней. Если при большинстве измерений оно будет превышать норму, то можно говорить о гипертонии. О гипертонии говорят и в том случае, если у человека произошел гипертоничский криз - повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, дрожью в теле, болями в области сердца, головокружением, тошнотой и т.д.

Человек может быть привычен к высокому артериальному давлению. Иногда приходиться встречаться с пациентами, хорошо чувствующими себя при давлении 190 200\100-120 мм рт.ст. Даже появился термин - рабочее давление. Такие пациенты хуже чувствуют себя при снижении давления, их работоспособность оптимальна при повышенном его уровне. Однако, доказано в специальных, тщательно выполненных исследованиях, что риск смерти от сосудистых катастроф - инфаркта миокарда, инсульта, у таких пациентов во много раз выше, чем у людей с нормальным давлением, у них быстрее и чаще развивается сердечная недостаточность.

У пожилых нередко можно выявить так называемую "склеротическую гипертонию". Артериальное давление поддерживается силой сокращения сердца (систолой), выталкивающего кровь в аорту (систолическое, верхнее давление). В этот момент аорта растягивается. Когда сердце расслабляется (диастола), клапан в аорте закрывается и аорта начинает сжиматься, поддерживая тем самым диастолическое (нижнее) давление. Более того, аорта сокращается не просто за счет своей эластичности, но и с помощью находящихся в ее стенке мышц;

волна этих сокращений перемещается к мелким артериям, формируя дополнительный движитель крови - периферическое сердце.

Если аорта и артерии сильно повреждены атеросклерозом то они теряют эластичность - возможность растягиваться во время кровенаполнения в систолу и сжиматься, поддерживая давление в диастолу. В таком случае при измерении давления фиксируется очень большой разброс между систолическим и диастолическим давлением, например 200\70 мм рт.ст.

Одно время считалось, что такая ситуация носит приспособительный характер - выпадение "баллонной" ("реверсной") функции аорты компенсируется повышением систолического давления, чтобы поддержать объем крови, протекающий через ткани.

Однако в многочисленных исследованиях показано, что высокое систолическое давление представляет опасность с точки зрения развития инсульта и инфаркта миокарда, способствует появлению и прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому необходимо стремиться к его снижению. Одновременно при лечении склеротической гипертонии диастолическое давление редко снижается.

Лечение артериальной гипертонии должно быть постоянным. Нельзя лечить гипертонию от случая к случаю, когда повышается давление. Обязательным элементом лечения должно быть снижение потребления поваренной соли до 2-3 г в сутки. Нередко применяют рисово-компотную диету, когда пациент в течение суток ест исключительно плов с сухофруктами.

Препараты назначаются в дозе, которая обеспечивает снижение артериального давления до нормальных цифр. Давление измеряется ежедневно, желательно ведение дневника давления. В последнее время получает все большее распространение суточное мониторирование давления, с помощью этого метода измеряются суточные колебания давления и можно подобрать более адекватное, индивидуализированное время приема гипотензивных (понижающих давление) лекарств.

После достижения стойко нормальных цифр артериального давления можно осторожно уменьшить дозу препарата, постоянно, ежедневно контролируя уровень давления. Отменять гипотензивные препараты совсем не целесообразно.

Стенокардия - очень четко очерченный клинический синдром: боли за грудиной, обычно сжимающего, давящего характера, четко связаны с нагрузкой или выходом на холод, продолжаются не более 10-15 минут, а при приеме нитроглицерина - около минут. Боли эти отдают (иррадиируют) в левую руку, лопатку редко, лишь у трети больных. Боль возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце при повышении потребности в нем. При физической нагрузке сердце бьется быстрее, поэтому ему нужно больше увеличить объем притекающей к нему по коронарным (сердечным) артериям крови, несущей кислород. Если эти артерии сужены за счет атеросклероза (бляшки, выступающей в просвет сосуда), то резервы увеличения кровотока быстро исчерпываются и сердечная мышца приходит в состояние кислородного голодания. "Голодные" мышечные клетки выбрасывают факторы, которые приводят к изменению текучести крови - начинается склеивание клеток крови, образование тромба. В этот момент появляется боль.

Стоит только уменьшить в этот момент нагрузку, как сердце успокаивается, потребность в кислороде уменьшается и восстанавливается нормальный кровоток.

Одновременно исчезает и боль. Обычно на это уходит 5-15 минут. Если при этом принять под язык нитроглицерин или прыснуть в рот нитроглицериновым спреем, то клетки крови перестанут склеиваться, кровоток по коронарным артериям улучшиться быстрее и боль пройдет в течение 2-5 минут. Такова картина типичной стенокардии.

Обычно человек знает, при каком объеме нагрузки у него появляется боль - сколько шагов он может пройти и с какой скоростью, на сколько ступеней он может подняться без боли. Нередко боли возникают в момент выхода из теплого помещения на улицу, или в момент питья холодного напитка.

Но иногда, когда атеросклеротическая бляшка растет, разваливается, или вокруг нее развивается воспаление, стенокардия может резко изменить свой характер:

уменьшится дистанция, которую можно пройти без болей, перестанет действовать прежде эффективный нитроглицерин или придется применять 2-3 его таблетки, чтобы купировать боль. Самое опасное, когда боли начинают появляться ночью. В этом случае говорят о нестабильной стенокардии, подразумевая под этим прединфарктное состояние.

Нужно помнить, что боли в области сердца бывают самого разного происхождения и далеко не всегда связаны со стенокардией. Часто у пожилых боли слева от грудины постоянны, носят ноющий характер, усиливаются при определенных движениях. При прощупывании по ходу ребер или позвоночника можно выявить болезненные точки. Это - воспалительные заболевания мышц и нервов - межреберная невралгия, миозит. Иногда они обостряются на фоне простудных заболеваний. Лечатся такие боли противовоспалительными препаратами - например, диклофенаком, ибупрофеном.

Иногда боли в груди появляются после плотного обеда или ужина, нередко - после того, как поевший лег в кровать. С одной стороны эти боли могут быть следствием вздутия живота (синдром Ремгельта) и связанного с этим напряжения диафрагмы. У пожилых нередко встречается диафрагмальная грыжа - расширяется отверстие, через которое проходит пищевод, и, в горизонтальном положении, часть желудка перемещается в грудную полость. Возникают боли, которые проходят в вертикальном положении. Такие больные из-за болей могут спать полусидя.

Очень часто боли в области сердца связаны с нарушениями гормональной регуляции - климаксом. Если у женщин к пожилому возрасту климактерический период уже заканчивается и развивается менопауза, то у мужчин климактерический период наблюдается гораздо позднее - в 60-75 лет. Он протекает обычно менее выраженно, чем у женщин, однако и у мужчин можно наблюдать приливы жара к лицу, внезапные покраснения лица, ощущения ползания мурашек по конечностям, немотивированные приступы дрожи. Одновременно появляются боли в левой половине груди, которые носят неинтенсивный характер, но нередко мучительны, очень беспокоят пациента. Они не связаны с нагрузкой, наоборот чаще возникают в покое, длительны, часами не проходят.

При этих болях помогает валокордин, корвалол, валериана, нитроглицерин на них не влияет. Боли в области сердца, обусловленные нарушениями гормонального статуса безопасны, они не приводят больного к инфаркту или сердечной недостаточности и проходят рано или поздно самостоятельно.

Стенокардия лечится в основном такой группой препаратов, как нитраты.

Принимают препараты длительного действия, такие как нитросорбит - они уменьшают частоту приступов и увеличивают переносимость физической нагрузки. При болях необходимо обязательно принимать нитроглицерин под язык, или пользоваться нитроглицериновым спреем.

Иногда нитроглицерин вызывает сильные головные боли, из-за чего больные вынуждены от него отказываться. Справиться с этой ситуацией можно постепенно приучая себя к нитроглицерину, начав с части таблетки и постепенно увеличивая дозу до обычной.

Стенокардию надо лечить, не надо терпеть боли. Воздействие на стенокардию приводит к уменьшению вероятности инфаркта миокарда и уменьшает риск развития сердечной недостаточности.

При нестабильной стенокардии больного нужно немедленно госпитализировать, так как она может привести к инфаркту миокарда или является его клиническим проявлением. При выраженном болевом синдроме до приезда "скорой помощи" больному можно дать нитроглицерин под язык, но нельзя давать сразу много таблеток или давать их беспрерывно: следует дать 1-2 таблетки подождать 10-15 минут, потом еще одну, подождать опять 10-15 минут и т.д. Большие дозы нитроглицерина можно давать только контролируя артериальное давление - оно не должно снижаться.

Сердечная недостаточность - состояние, связанное либо со старческими изменениями сердечной мышцы, либо с сердечно-сосудистыми заболеваниям, такими как - артериальная гипертония, стенокардия, нарушения ритма сердца, миокардит и т.д.

Сердечная недостаточность характеризуется падением насосной функции сердца. На начальных стадиях сердечной недостаточности изменяется способность сердца расслабляться (диастолическая дисфункция), камера левого желудочка меньше заполняется кровью и, соответственно, уменьшается объем выталкиваемой желудочком крови. При этом в покое сердце справляется, объем крови компенсирует потребности. Во время нагрузки, когда сердце начинает биться чаще, суммарный выброс крови уменьшается и человек начинает ощущать недостаток кислорода - появляется слабость, одышка при подъеме по лестнице и т.д. Но практически у каждого человека при подъеме по лестнице появиться одышка. Сердечная недостаточность начинается там, где снижается переносимость физической нагрузки.

С помощью "нагрузочных тестов" - например, при использовании велоэргометра - можно уточнить, какая нагрузка вызывает нарушения деятельности сердца. Существуют нормы деятельности сердца при нагрузке, поэтому, при подозрении на появление скрытой сердечной недостаточности необходимо провести такое исследование с дозированной нагрузкой и ультразвуковым исследованием сердца (доплероэхокардиография). Другого способа определить начальные стадии сердечной недостаточности не существует. К сожалению значительная часть пожилых больных не может выполнить необходимую для исследования физическую нагрузку и тогда просто проводится доплерэхокардиография.

Клинически выраженная сердечная недостаточность уже не требует таких дорогостоящих исследований. Больные жалуются на слабость (самый частый признак), одышку при относительно небольшой физической нагрузке. В более выраженной стадии появляются отеки ног (вначале - приходящие, иногда исчезающие ночью), позже увеличивается печень, появляется жидкость в животе и легких.

Из других признаков обращают внимание на появление сухого кашля по ночам, необходимость спать высоко или полусидя. В тяжелых случаях пациент может только сидеть, склонившись вперед и упираясь руками в кровать. Позже появляется хриплое дыхание, кашель с мокротой, может развиться отек легких с отхаркиванием пенистой, изредка розовой мокроты.

От появления первых признаков сердечной недостаточности до смерти обычно проходит около 5 лет. Если у больного сердечная недостаточность является следствием прогрессирующего сердечно-сосудистого заболевания (тяжелая стенокардия, аритмия, выраженная артериальная гипертония), то сердечная недостаточность прогрессирует гораздо быстрее. Именно поэтому для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности необходимо лечить заболевания, приведшие к ней.

Нарушения ритма сердца. Среди всех нарушений ритма сердца нужно выделить мерцательную аритмию и полную блокаду проводящей системы сердца. Эти два нарушения могут вызвать тяжелые осложнения и привести больного к смерти, причем если первое нарушение может встречаться в любом возрасте, хотя его частота с возрастом растет, то второе является характерным именно для пожилых больных. Мерцательная аритмия является следствием того, что электрические импульсы, исходящие из "водителя ритма", который находится в правом предсердии, начинают блуждать по проводящей системе сердца, складываться или взаимно погашать друг друга и неожиданно возбуждать сокращения миокарда. Такая ситуация возможна, если нарушается строение проводящей системы сердца: вследствие перерастяжения камер сердца или склероза отдельных участков. Мерцательная аритмия возможна и вследствие появления дополнительных проводящих пучков (это врожденный дефект, обычно выявляется в относительно молодом возрасте).

Полная блокада проводящей системы сердца приводит к тому, что импульс из предсердия не достигает желудочка. При этом предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки - в своем, гораздо более редком, чем обычно. Одновременно сердце перестает отвечать увеличением сокращений в ответ на потребность - например при физической нагрузке.

Мерцательная аритмия может быть постоянной формы и приступообразной формы.

Постоянная форма мерцательной аритмии развивается при болезнях сердца - порок сердца, длительно существующая стенокардия, реже является следствием артериальной гипертонии. Главной опасностью постоянной формы мерцательной аритмии является прогрессирование сердечной недостаточности, иногда она является причиной инсульта. При постоянной форме мерцательной аритмии ощущается сердцебиение, перебои в работе сердца, иногда - боль. При прощупывании пульса не удается определить какой-либо закономерности в сердцебиении, пульсовые волны разного наполнения. Если посчитать частоту пульса и частоту сердечных сокращений (приложив руку или ухо к сердцу), то можно обнаружить, что частота сердца больше, чем частота пульса. Такое явление называется "дефицит пульса" и характеризует неэффективность части сердечных сокращений - камеры сердца не успевают наполниться кровью и происходит пустой "хлопок", соответственно пульсовая волна не распространяется по периферическим сосудам.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии направлено на снижение частоты сердечных сокращений до нормального их числа - желательно не более 80- ударов в минуту. При этом обычно исчезает дефицит пульса и уменьшаются проявления сердечной недостаточности.. Лечение постоянной формы мерцательной аритмии должно быть назначено врачом.

Приступ (пароксизм) мерцательной аритмии проявляется внезапным нарушением ритма, обычно снижается артериальное давление, иногда до очень низких цифр, может появиться одышка, беспокойство. Ситуация крайне опасная, необходимо вызывать "скорую помощь". До ее приезда можно попробовать уменьшить приступ сильно надавив на глазные яблоки или больно помассировав надключичную область, заставить больного быстро присесть на корточки (очевидно, что это не всегда возможно).

Рефлекс, возникающий в этом случае, может положительно сказаться на работе сердца вплоть до исчезновения аритмии.

Иногда помогает выпить таблетку анаприлина, менее эффективен в этом случае дигоксин. При низком артериальном давлении больной должен лежать.

В стационаре, если пароксизм не купирован медикаментами ставиться вопрос о электроимпульсной кардиоверсии - сильным разрядом тока под наркозом восстанавливают ритм. Однако такую процедуру проводят относительно молодым больным, при первом пароксизме, или если пароксизмы бывают редко. В случае часто повторяющихся пароксизмов или затянувшегося на многие дни пароксизма проводят терапию, направленную лишь на снижение частоты сердечных сокращений до субнормальных цифр.

Полная поперечная блокада проводящих путей сердца может развиться внезапно, точнее внезапно появляются ее симптомы. Основным симптомом является низкое артериальное давление и нарастание сердечной недостаточности, при этом частота пульса очень низка - лишь 20-30 в минуту. В результате полной поперечной блокады на ЭКГ можно не заметить и инфаркта миокарда. Поэтому все больные с подозрением на поперечную блокаду, выявленную впервые в жизни нуждаются в госпитализации. В настоящее время лечение блокады сводится к установлению искусственного водителя ритма - вначале временного, а затем и постоянного. Это маленький генератор электрических разрядов, которые по проводку, вставленному в сердце через вену, стимулирует сердечные сокращения. Постоянный водитель ритма вшивается под кожу на несколько лет (5-8), его заменяют в случае, когда садится батарейка. Больной с искусственным водителем ритма не должен находится в зоне высоких магнитных полей (промышленные трансформаторы, высоковольтные линии электропередач, пользование радиотелефоном и сотовой связью и т.д.) он может "мешать" приему радио и телепередач, если близко находится от антенны.

§ 3.1.3. Заболевания бронхо-лёгочной системы и сахарный диабет.

Пневмония. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1 тыс. человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых — 25—44 на 1 тыс. человек в год у больных старше 70 лет, и до 68—114 на 1 тыс. человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов и домах ухода. Общая летальность при пневмонии составляет около 20—30 случаев на 100 тыс. человек в год.

Пневмонии занимают 1-е место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место — среди всех причин летальности.

Клиническая картина при пневмонии у пожилых пациентов отличается от таковой у более молодых больных;

у пожилых заболевание длится дольше, протекает тяжелее, хуже прогноз. Летальность от пневмоний среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах (при госпитальных пневмониях достигает 70%). В большинстве стран Евросоюза пневмония занимает 4-е место среди причин смерти больных старше 65 лет.

В этиологии современных пневмоний у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известную роль играют грибы, риккетсии и вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные).

Возникновение пневмонии и особенности ее течения обусловлены не только типом возбудителя, но и в значительной степени особенностями реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний, что особенно характерно для людей старших возрастов.В пожилом и старческом возрасте в результате возрастных изменений снижается вентиляционная функция легких, нарушается дренажная функция бронхов вследствие атрофии мерцательного эпителия, наблюдаются нарушения секреции слизи, атрофии бронхиальных мышц с ослаблением перистальтики бронхов, снижения кашлевого рефлекса;

ухудшается кровообращение в легких, снижается эффективность местных механизмов иммунной защиты. Все перечисленные возрастные изменения предрасполагают к развитию пневмонии, отягощают ее течение, способствуют ее хронизации.

Более того, у пожилых и старых людей возможны состояния, при которых необходим длительный постельный режим (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, перелом костей, затянувшийся восстановительный период после операции и др.), что тоже быстро приводит к ухудшению вентиляции и кровообращения в легких, задержке секрета в бронхах, появлению участков ателектаза легочной ткани, ослаблению защитных сил организма, т.е. возникают дополнительные условия для развития пневмонии.

Значительную роль в развитии пневмонии в этом возрасте играют острые заболевания, особенно воспалительные процессы в бронхах. Отмечена прямая зависимость между гриппом, ОРЗ, хроническим бронхитом и частотой пневмоний.

Пневмония у пожилых и старых людей в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы. Больной испытывает слабость, часто — апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован;

возможны даже глубокая прострация, психозы.

Эти расстройства часто проходят без лихорадки, что дезориентирует врача. Нередки рвота, понос. Ознобы, боль в груди, выраженный кашель часто отсутствуют.

Температурная реакция у большинства больных слабо выражена.

При объективном исследовании обращают внимание на цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание в результате развившейся легочной недостаточности.

В связи с эмфиземой легких, а также наличием у большинства больных поверхностного учащенного дыхания данные физического обследования, подтверждающие диагноз, немногочисленны.

В связи со снижением иммунобиологической реактивности отсутствует выраженный лейкоцитоз.

Несмотря на бедность симптомов, пневмония у пожилых и старых людей протекает тяжелее, чем у молодых. При быстром прогрессировании болезни вследствие резкого снижения защитных сил организма процесс бурно развивается, и через несколько дней, а иногда — часов наступает летальный исход. Часто пневмония является причиной внезапной смерти пожилых и старых людей во время сна.

Замедляются также репаративные, восстановительные процессы, в связи с чем учащаются случаи перехода острой пневмонии в хроническую и пневмосклероз.

К основным факторам риска неблагоприятного затяжного течения острой пневмонии у пожилых и старых людей относятся прежде всего поздняя госпитализация, сопутствующие заболевания, выписка из стационара с остаточными явлениями воспалительного процесса в легких, хронические инфекции верхних дыхательных путей, курение. У людей старших возрастов воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организма и изменения легочного аппарата затягивается до 4— нед (у молодых — 2—3 нед).

Если социально-бытовые условия и физическое состояние больного позволяет лечить его дома, то следует помнить, что терапия должна быть комплексной.

Воздействовать надо не только на этиологический фактор. Важное значение имеют усиление защитных и приспособительных возможностей организма, улучшение обменных процессов, функции внешнего дыхания, кровообращения.

Хронический бронхит встречается чаще у курильщиков или у страдающих бронхиальной астмой. Хронический бронхит проявляется постоянным влажным кашлем, отделением мокроты, иногда - небольшим повышением температуры, потливостью.

Последние два признака более характерны для обострения инфекционного процесса.

Хронический бронхит ведет к развитию эмфиземы легких и специфической сердечной недостаточности - легочному сердцу. Любой постоянно кашляющий на протяжении нескольких месяцев человек, отплевывающий при кашле мокроту страдает хроническим бронхитом.

Лечение хронического бронхита - сложная врачебная задача. Эта болезнь характеризуется упорным течением, трудно поддается терапии. Важно устранить провоцирующие факторы - в первую очередь отказаться или хотя бы значительно уменьшить количество выкуриваемых сигарет. Следует избегать простуд, сквозняков, общаться с больными вирусными респираторными инфекциями, одев на лицо марлевую маску. Эти меры уменьшают риск и частоту обострений болезни. Собственно лечение хронического бронхита является врачебной задачей.

Бронхиальной астмой люди чаще страдают с молодых лет, крайне редко заболевают ею в пожилом и старческом возрасте. Бронхиальная астма проявляется приступами удушья, свистом при дыхании, иногда приступообразным кашлем, особенно при смехе или физической нагрузке. Каждый из признаков может встречаться изолированно. Бронхиальная астма ведет к развитию хронического бронхита и эмфиземы легких, вместе с тем эта болезнь может продолжаться десятилетиями до глубокой старости. Нужно отметить существенный рост частоты бронхиальной астмы в последние годы.

Если больной лечится, то обычно он знает, как купировать приступ. Нередко помогает принять позу кучера, сев на стул, придав телу мешковатость, свесив руки вдоль тела как плети, закрыв глаза и склонив голову - как спит кучер на облучке. При этом нужно стараться успокоиться, не поддаваться панике, эмоциям. Начать дышать - неглубокий вдох через нос, глубокий выдох с полным выдавливанием воздуха всем телом.

Выдыхать нужно через плотно сомкнутые губы. После полного выдоха задержать дыхание и неглубоко вдохнуть через нос. Повторить выдох. Такие упражнения следует делать и в межприступный период, чтобы научиться спокойно управлять дыханием во время приступа. Тогда могут не понадобиться ингаляторы. Для астмы главное - спокойствие.

Важным элементом борьбы с астмой является закаливание. Контрастный душ, обливание холодной водой, мытье ног в холодной воде, баня с окунанием в снег или ледяную воду (не всем это можно из-за проблем с сердцем!) способствуют уменьшению проявления астмы. Начинать надо с малого, но не доводить до купания в ледяной воде - в прорубе - это вредно!

Некоторые больные постоянно получают преднизолон или другой гормон. Это неправильная терапия, хотя и часто применяемая из-за своей быстрой эффективности.

Однако, в последствие больной становится гормонозависимым, он все равно будет вынужден принимать ингаляторы, пытаться справиться с астмой "волевым дыханием".

Прогноз заболевания гормоны не улучшают, зато вызывают массу осложнений - ожирение, артериальную гипертонию, остеопороз, сахарный диабет, способствуют развитию инфекций. Пожилым больным следует назначать гормоны только в крайних случаях, стараться обходиться "волевым дыханием", избегать лишних ингаляций (могут быть аритмии). Однако, если приступ затягивается, справиться с ним не удается, то больного нужно госпитализировать.

Эмфизема легких часто является исходом хронических легочных заболеваний - хронического бронхита и бронхиальной астмы. Перерастяжение легочной ткани, склероз сосудов приводит к вздутию легких, нарушается их вентиляция и кровоток, легкие теряют способность адекватно обогащать кровь кислородом и очищать ее от углекислоты.

Наступает дыхательная недостаточность - одышка при ходьбе, синюшнее окрашивание губ и кончиков пальцев, утолщаются ногти на руках ("часовые стекла"). Эмфизема сама по себе не лечится, единственным облегчением является постоянное поддувание кислорода через специальный носовой катетер, соединенный с носимым источником кислорода. Однако в нашей стране эти приборы не получили пока широкого распространения.

Сахарный диабет заболевание, частота которого в последние годы быстро растет.

Можно говорить, что, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и опухолями, сахарный диабет стал самой частой болезнью пожилого возраста. Суть заболевания сводится к прогрессивному поражению крупных и мелких сосудов, причина которого до конца не ясна. Внешним проявлением диабета является нарушение усвоения сахара (глюкозы) клетками. В результате уровень сахара крови повышается, и при отсутствии коррекции могут наступить осложнения, связанные именно с высоким содержанием сахара - гиперосмолярная кома, диабетическая кома. В пожилом возрасте эти осложнения встречаются редко.

Выделяют два типа диабета - сахарный диабет молодых (1-го типа) и сахарный диабет пожилых (2-го типа). Для лечения диабета 1-го типа необходимы ежедневные инъекции инсулина, стимулирующего усвоение сахара клетками, для терапии диабета 2-го типа на первых порах используют диету с низким содержанием сахара и углеводов, а позже, при неэффективности диеты, - таблетированные сахароснижающие препараты.

Сахарный диабет 1-го типа обусловлен, главным образом, генетическими причинами, а 2 го типа - является результатом воздействия многих факторов, среди которых алкоголь и курение, возможно - тяжелые стрессы. В последнее время обсуждают сложный иммунологический механизм развития диабета 2-го типа, в котором не исключено значение инфекционной патологии. Связь диабета со злоупотреблением сахаром, с повышенным весом (за исключением случаев тяжелых гормональных нарушений) в последние годы представляется сомнительной.

Больные с сахарным диабетом худеют, у них может появиться зуд (характерен зуд промежности), снижается аппетит, больные начинают много пить воды. К сожалению, этими симптомами обычно исчерпываются начальные признаки диабета, да и эти признаки бывают не у всех пожилых больных. Единственным критерием диагностики сахарного диабета является повышение уровня сахара в крови - от разового анализа, к нарушенному суточному профилю сахара крови.

Лечение сахарного диабета в пожилом возрасте проводиться с помощью диеты.

Основным является сокращение в диете сахара и продуктов, содержащих углеводы.

Вместо сахара для вкуса используют его заменители - сахарин и аспартам. Обязательным условием лечения сахарного диабета является регулярное определение сахара в крови, что можно сделать в настоящее время с помощью тест-полосок. Если их нет нужно периодически, с частотой, которую определит врач, сдавать кровь на сахар. В последнее время используют исследование гликозированного гемоглобина, который более точно отражает степень компенсации сахарного диабета.

В случае, если с помощью диеты не удается нормализовать уровень сахара в крови назначаются таблетки сахароснижающих средств. Наиболее часто используется манинил, глибенкламид (диабетон). Трудно сказать, какой из препаратов существенно лучше, у каждого больного подбирается тот препарат, к которому он оказывается наиболее чувствительным. В редких случаях, особенно во время развития тяжелых осложнений, инфекций, операций при 2-м типе диабета назначают инсулин. Однако, желательно назначать его на короткий срок, и при первой возможности вернуться к таблетированным препаратам.

Сахарный диабет вызывает прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, особенно при сочетании с артериальной гипертонией. Еще одним важным осложнением сахарного диабета является гипогликемическаое состояние, которое может привести к коме. Больные, не употребляющие в пищу сахара и углеводов, в результате повышенной нагрузки могут утилизировать весь сахар, находящийся в крови.

В результате появляется сосущее чувство голода, неприятные ощущения в верхней части живота, резкая слабость, на лбу выступает пот. Падение артериального давления может привести к обмороку. Диагностика этого состояния требует определения сахара крови, что, как правило, невозможно. В любом случае такому больному нужно немедленно положить кусочек сахару под язык. Если больному станет лучше, то диагноз верен, если нет - скорее всего имеется гипергликемическое состояние. Но в этом случае кусочек сахара не повредит! Гипергликемическое состояние лечиться осторожным введением небольших доз инсулина под контролем содержания сахара в крови.

При длительном существовании сахарного диабета вне зависимости от уровня сахара и применяемой терапии, через 5-8 лет у больных появляется диабетическая нефропатия. Она может проявляться диабетическим пиелонефритом и поражением почечных микрососудов. В последнем случае появляется белок в моче, вначале в очень малых количествах - микроальбуминурия, затем может развиться отечный синдром (нефротический) и хроническая почечная недостаточность. Эти изменения рано или поздно разовьются у больных сахарным диабетом, они являются его обязательным спутником.

Другое диабетическое поражение сосудов - нижние конечности. Сужение крупных артерий приводит к развитию ишемии нижних конечностей - вначале появляются боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), ноги немеют, позже появляются боли в покое, язвы и некрозы на голенях и стопах. При отсутствии лечения ишемическое поражение нижней конечности заканчивается ампутацией ноги.

Кроме описанной картины при сахарном диабете может быть "синдром диабетической стопы". Поражение мелких сосудов, питающих нервные окончания, приводит к потере чувствительности кожи ног, нарушениям ее питания. В результате больной не чувствует потертостей, которые превращаются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей, срезании мозолей. Опрелости, инфицирование довершают нарушения, появляются язвы, гнойные поражение кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них "диабетическая стопа" может стать причиной ампутации.

Для диабетической стопы очень важен правильно организованный уход за кожей ног. Ноги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мягкую обувь, одевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, поручать ее партнеру или ухаживающему.

При потертостях нужно использовать различные кремы, в частности - контратубекс.

При сахарном диабете как правило повреждаются мелкие сосуды сетчатки глаза, постепенно развивается слепота. По всей вероятности лечение прогрессирующего поражения сетчатки должно быть направлено на протекцию поражения сосудов, применяться должны те же препараты, что и описанные выше. Однако лечение необходимо проводить под контролем офтальмолога, тем более, что в пожилом возрасте резко возрастает частота глаукомы и катаракты, требующих усилий специалиста.

§ 3.1.4. Опухоли и заболевания мочевыводящей системы.

Злокачественные новообразования. Проблема лечения онкологических больных пожилого возраста весьма актуальна в настоящее время в силу неуклонного роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и демографических изменений в современном обществе, проявляющихся ростом средней продолжительности жизни и увеличением группы больных пожилого и старческого возраста. В 1999 г. численность лиц пенсионного возраста составила пятую часть населения Российской Федерации.

Прирост онкологической заболеваемости за 1990-1999 гг. в России составил 15,0%. Этот рост объясняется, прежде всего, неблагоприятными демографическими процессами, обусловливающими "постарение" населения. Хорошо известно, что риск выявления злокачественных опухолей увеличивается с возрастом (более 60% опухолей выявляется после 65 лет), причем максимальный уровень совокупной онкологической заболеваемости (13343,7 на 100 000 населения) в России отмечается в возрастной группе 75-79 лет.

На этом фоне во многих странах, в том числе и в нашей, у врачей многих специальностей наблюдается стереотипное негативное отношение к больным пожилого и старческого возраста с точки зрения проведения им лекарственного противоопухолевого лечения. Это явление связано с представлением о худшей переносимости лечения пожилыми больными, большем риске побочных токсических эффектов и необходимости редуцирования доз цитостатиков. Последнее неизбежно сопровождается снижением эффективности лечения. В результате большая группа пациентов не получает современных высокоэффективных методов терапии или получает их в редуцированной форме. Правильно ли это? Действительно ли больные пожилого и старческого возраста нуждаются в особом подходе к выбору лекарственного лечения?

Корректный ответ на этот вопрос тесно связан c:

•существованием возрастных особенностей течения опухолевого процесса •соматическими особенностями больных пожилого возраста, которые могут оказывать влияние на эффективность и токсичность терапии.

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что при некоторых опухолях действительно наблюдается ухудшение прогноза по мере увеличения возраста пациента. Механизм этих изменений только отчасти понятен и может быть связан как с изменениями опухолевых клеток, так и особенностями организма пожилых.

Также больные пожилого и старческого возраста имеют не только целый ряд соматических особенностей, которые оказывают влияние на проведение лекарственного лечения, но характеризуются и некоторыми особенностями заболевания, которые оказывают влияние на его прогноз. Это подтверждает необходимость нестандартного подхода к этим больным при выборе и проведении лекарственного лечения.

Аденома простаты в последнее время привлекла к себе внимание новыми возможностями терапевтической коррекции. Ранее считалось, что эта доброкачественная опухоль постепенно прогрессирует и неизбежно приводит к развитию тяжелых осложнений практически у всех мужчин пожилого возраста. Поэтому широко использовалось оперативное лечение этой патологии. В последнее время оказалось, что устранение нарушений мочеиспускания позволяет избежать операции, а ряд препаратов способствует уменьшению размеров простаты. В лечебной практике применение получили дальфаз, омник - эти препараты уменьшают спазм мочевыводящих путей и тем самым устраняют основные симптомы заболевания. При их применении возможно снижение артериального давления, поэтому их не рекомендуют или принимают с осторожностью при низких цифрах артериального давления.

Если у пожилого мужчины постоянны позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря необходимо обратиться за консультацией к урологу - при ультразвуковом исследовании можно определить объем остаточной мочи в пузыре и решить вопрос о хирургическом (если задерживается много мочи) или терапевтическом лечении аденомы.

Пиелонефрит часто развивается у пожилых больных, чему способствует мочекаменная болезнь, аденома простаты, другие нарушения прохождения мочи по мочевым путям, сахарный диабет, недостаточная санитарная обработка промежности (отсутствие ежедневного ухода) и т.д. Пиелонефрит протекает хронически, редко давая клинику острой мочевой инфекции. Даже появление гнойных расплавлений в почках не всегда сопровождается у пожилых адекватной картиной. Нередко признаком тяжелой инфекции становится резкое изменение сознания и психики - внезапная гневливость, раздражительность, ругань. Часто у пожилых при тяжелом воспалении не бывает температуры. Из других симптомов может быть боль в пояснице, иногда отдающая в промежность, познабливания, потливость, слабость, рези при мочеиспускании.

Проявлением пиелонефрита может быть и артериальная гипертония.

Пиелонефрит диагностируется при обнаружении в моче лейкоцитов. Их может быть различное количество - от 2-3 до густо покрывающих все поля зрения в микроскопе.

В любом случае анализ мочи нужно повторить, проведя тщательную санитарную обработку наружных половых органов и промежности теплой водой с мылом. Только если моча получена таким образом можно говорить о том, что лейкоциты действительно содержатся в моче, а не попали в нее с кожи. В некоторых случаях прибегают к забору мочи катетером, однако использовать этот способ нужно по тщательным показаниям, так как сама по себе катетеризация может служить дополнительным провоцирующим пиелонефрит фактором.

При обнаружении лейкоцитов в моче необходимо проконсультироваться с врачом.

Лечение пиелонефрита - сложная и длительная работа, это заболевание трудно поддается терапии, в том числе и потому, что редко удается устранить причину, послужившую началом пиелонефрита. Обычно для лечения пиелонефрита применяют антибиотики, чередуя их с почечными травами, обладающими антисептическими и мочегонными средствами. Терапия обычно проводится длительно, курсами по 1,5-2 недели в течение 6 10 месяцев и более. Назначает и контролирует терапию пиелонефрита врач.

Хроническая почечная недостаточность является результатом течения заболеваний почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, аденома простаты), поражения почек при сахарном диабете или артериальной гипертонии, а может быть следствием инволютивного процесса - старения.

При хронической почечной недостаточности функционирующая ткань почек - нефроны, замещается на соединительную ткань - развивается склероз. Если остается 15 20% от исходного объема почечной ткани, то почки продолжают обеспечивать очистительную функцию.

Самым ранним признаком почечной недостаточности является ночное мочеиспускание, которое может на много лет появиться раньше, чем другие симптомы.

Долгое время едва ли не единственным признаком почечной недостаточности будет артериальная гипертония. Еще одним признаком является быстрое похудание больных.

Простым и надежным лабораторным тестом является обнаружение небольших количеств белка в моче, стойкое снижение удельного веса мочи - эти изменения могут появиться задолго до клинических признаков почечной недостаточности.

Почечная недостаточность начинает быстро прогрессировать при неконтролируемой артериальной гипертонии и при некоррегируемом сахарном диабете, при обострении любой инфекции, в частности пиелонефрита, при нарушениях пассажа мочи при аденоме простаты. Появляется резкая слабость, нарушается ночной сон, можно обнаружить анемию, повышается уровень азотистых шлаков - мочевина, креатинин. При отсутствии лечения почечная недостаточность прогрессирует, появляются носовые и десневые кровотечения, резкая сухость кожи, зуд, расчесы, сладковатый запах изо рта.

Позже нарушается сознание, больной впадает в уремическую кому.

Методом поддержания жизни таких пациентов является "искусственная почка" (гемодиализ или перитонеальный диализ), позволяющая иногда на годы отсрочить наступление смерти. Однако методы эти стоят дорого, пожилые больные плохо переносят гемодиализ, в этой группе больных такое лечение применяется редко. Поэтому большое значение приобретают методы консервативной терапии.

При обнаружении белка в моче и низкого удельного веса следует обследоваться у врача, определить функцию почек. Проводится лечение, направленное на коррекцию того заболевания, которое привело к почечной недостаточности - артериальной гипертонии, сахарного диабета, пиелонефрита.

Диета больных с почечной недостаточностью должна быть богата углеводами (если позволяет сахарный диабет), жирами, и обеднена животным белком (резко уменьшается содержание в диете мяса, рыбы). Дополнительно назначаются кетоаналоги аминокислот (кетостерил) до 8-12 таблеток в день, активированный уголь до 10 г. в сутки или энтеродез 5-10 г. в сутки. Мочегонные препараты малоэффективны. Такое комплексное лечение нередко позволяет, при компенсации основного заболевания, продлить жизнь пациенту на несколько лет.

Глава 3.2. Психические расстройства позднего возраста.

§ 3.2.1. Предстарческие психозы.

Вторая половина XX века отличается значительным увеличением демографической группы старшего возраста и вместе с тем, как отмечают психиатры всех развитых стран, идет значительный рост психических заболеваний в этом возрастном контингенте населения. Отечественная и зарубежная медицинская статистика свидетельствует, что от 10 до 25 % всех лиц старше 60-65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести. Психические расстройства у пожилых различны по своему происхождению, причинам и протеканию. У одних людей — это заболевания, возникшие в более молодом возрасте, но обострившиеся после начала старения.

Другая группа — психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. К последним относятся предстарческие и старческие (пресенильные и сенильные) психозы или то, что называют старческим слабоумием. В отличии от врожденного, приобретенное слабоумие (деменция) возникает на склоне лет и обусловлено мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Характер протекания заболевания зависит от громадного комплекса факторов:

чисто медицинских (груз соматических, телесных болезней и возрастных недугов, изменивших все системы и органы) и психологических (снижение эмоционального фона, обеднение интересов, их смещение в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление интеллектуальной деятельности).

Устранить медицинские факторы крайне сложно, тогда как эффективно повлиять на психологические вполне реально. Прежде всего, следует улучшить социально психологическую ситуацию, в которой оказывается стареющий человек.

Абсолютно невозможно повлиять на наследственные факторы. Доказано, что значительно выше риск возникновения сенильной деменции у родственников больных старческим слабоумием. Среди больных старческим слабоумием женщин в 2 раза больше, чем мужчин. Уровень риска пропорционален возрасту, то есть, чем старше возраст, тем выше риск. Единственно, что хоть как-то может обнадежить сегодняшнего пожилого человека — это медицинская статистика: не все старики впадают в маразм, а лишь 5-10 % всех лиц старше 65 лет.

Вообще говоря, при всем при том, что старение имеет массу общих непременных для всех людей черт, каждому уготована своя старость, так же как и время ее наступления.

Характер проявления и появления признаков старения зависит от всей предшествующей жизни: здесь и врожденные особенности, и приобретенные черты характера, и перенесенные болезни, и профессиональный отпечаток, и семейная наследственность, и семейное счастье и многое, многое другое.

Предстарческие психозы (другое название — пресенильные или инволюционные психозы) возникают в возрасте от 45 до 60 лет и проявляются либо депрессией, либо бредом ущерба и преследования. Депрессия оборачивается тревогой, мнительностью, уверенностью в тяжелом, неизличимом заболевании. Если врач или родные пытаются таких людей разубедить, то это вызывает только озлобление и отчуждение. Речь таких больных возбужденная, возникают попытки самоубийства. Пресенильный бред ущерба порою трудно отличить от действительных жалоб, причем в качестве обидчиков обычно называют соседей и родственников. "Они крадут мою пенсию, отрезают колбасу, отливают суп из кастрюли..». Мать вдруг начинает позорить прежде искренне любимую дочь, рассказывать гадости о сыне или его жене. На соседей пишутся заявления в милицию, домоуправление, раньше очень любили писать в «партийные органы» и в газету «Правда». Настроение при этом не обязательно пониженное и тревожное, оно может быть очень энергичным, боевым: «мое дело — правое». Предстарческие психозы могут быть спровоцированы трагическими ситуациями или тяжелыми соматическими заболеваниями.

Со временем и при лечении острые тревожно-депрессивные и бредовые проявления утихают, сменяются унылым пессимизмом, беспокойством по пустякам, некоторым ослаблением памяти и снижением интеллекта, но не слабоумием. Течение болезни — монотонное и многолетнее, полное выздоровление, как правило, не наступает. Хотя психические проявления нивелируются, остается постоянная настороженность, подозрительность, беспричинная ревность, преувеличенная обидчивость.

§ 3.2.2. Старческое слабоумие.

Старческое слабоумие или сенильная деменция обычно случается в возрасте 65- лет, но возможны и более ранние и более поздние сроки. Болезнь подкрадывается медленными, почти незаметными шажками. Окружающие обычно говорят: «У него (у нее) с возрастом очень плохой стал характер», потом начинают припоминать, что неприятные черты были и раньше, но не так заметны. А дело в том, что на начальном этапе заболевания индивидуальные психологические особенности заостряются, утрируются. По мере развития заболевания они сглаживаются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для старческого слабоумия. Врачи называют это состояние — сенильная психопатизация личности. Больные становятся в характерологическом отношении похожими друг на друга. У людей несведущих такие совпадения вызывают искренние удивление и огорчение: «Как, и с вашей покойной мамой тоже такое было?

Странно, они были такими разными людьми и по характеру, и по прожитой жизни?» На этой стадии болезни старики теряют свой прежний облик и манеру поведения, как будто какой-то злой художник написал недоброй рукой отвратительный шарж на родного человека. Бывший альтруист вдруг превращается в патологического эгоцентрика, которого не волнуют ни беды, ни здоровье даже собственных детей и внуков, тех, за кого он и жизнь мог прежде отдать. Появляется плюшкинская скупость, бесконечное пересчитывание своих скудных запасов и перепрятывание денег. Причем, для помрачненного сознания это абсолютно нерешаемые задачи, тем более сейчас, когда счет пошел на тысячи, десятки или же сотни тысяч. Они, верно, ощущают себя то нищими, то подпольными миллионерами. Возможно, что в сумеречном сознании воспроизводится советский менталитет — вечная боязнь ограбления, денежной реформы, обсчета и обвеса.

Бережливость превращается в скупость, легкая невнимательность в межличностных отношениях трасформируется в изумляющую черствость. Собираются и складируются старые, абсолютно ненужные вещи, и не только свои, но и те, что можно подобрать на улице, а то и в мусорном баке. Пропадают увлечения и интересы, присущие этому человеку всю жизнь. Речь идет не о занятиях, которые требуют серьезных интеллектуальных усилий, а об элементарном: почитать газету, посмотреть телевизор.

Больные страдают обжорством, едят все без разбора и меры, не испытывая вкусовых ощущений и насыщения. Лишенные постороннего контроля старики могут причинить себе серьезный вред неумеренным приемом пищи.

Наверное, наиболее неприятным, постыдным новоприобрением становится гиперсексуальность, с разговорами на эротические темы и похабными обвинениями супругов в неверности и распущенности. Находятся негодяи и негодяйки, использующие болезненную страсть, чтобы вытянуть у несчастных накопленные сбережения. А порой психопатизированные старики предпринимают развратные действия в отношении малолетних детей.

Первыми признаками заболевания становится угрюмо-раздражительное настроение, скандальность, примитивность высказываний и желаний.

Мрачна, но справедлива в данном случае старая народная поговорка: «Если Господь хочет наказать кого-то, то он лишает его разума». Процесс движется от снижения умственных способностей к их полной утрате и слабоумию.

Мнемосина (богиня памяти в греческой мифологии) первая отворачивает свое лицо от несчастных. Утрачивается ориентировка во времени, старики иногда путают вечерние сумерки с ранним рассветом и наоборот, ведут себя неадекватно времени суток. Они легко могут заблудиться, хотя и не уходят далеко от дома и находятся на хорошо знакомой улице. Когда к ним приходят на помощь, не могут назвать свой адрес, вместо ответов на вопросы пытающихся помочь заблудившемуся старику или старушке, еще больше теряются, путаются, рыдают. Хорошо, если происшествие заканчивается благополучным возвращением домой, если же нет, то в местной прессе и теленовостях появляются объявления: «Ушел из дома старый человек..», «Ушел из дома и пропал человек».

Человеческая память по своей структуре похожа на детскую игрушку «пирамидка», в которой на стерженек-палочку накладываются диски-лепешки разных цветов, уменьшающиеся по размеру. Жизненные впечатления напоминают те цветные кружочки:

в детские, юношеские и молодые годы они окрашены в теплые и яркие тона, они крупнее и занимают нижние этажи пирамиды памяти, выше — круги впечатлений все уже, цвета глуше. При постепенной потере памяти происходит то же самое, что с детской пирамидкой: первыми теряются верхние, маленькие кружочки, то есть то, что память приобрела недавно, менее прочные знания и навыки. Остаются лишь нижние круги из знаний — самые старые, из навыков — автоматические. Со временем память опустошается настолько, что старики не могут ответить — сколько у них детей, как их зовут, не могут назвать свой возраст, фамилию, профессию. У части больных возникает «сдвиг памяти в прошлое», утрачиваются воспоминания о последних годах и десятилетиях, о большей части своей жизни, зато в подробностях воспроизводятся картины детства, юности и себя они воспринимают в том раннем возрасте, спрашивают, куда ушли давно умершие родственники, называют окружающих их именами, волнуются — не потерялась ли мама, здоровы ли их малые дети. Покуда память еще не полностью потеряна, больные старики стараются пересказать свою жизнь, они часто путают последовательность событий, точно так же, как маленький ребенок, собирая свою пирамидку, кладет прежде большого кружка маленький. Речь сохраняется гораздо дольше, чем память, в упорядоченном виде, но со временем и она становится бессистемной, превращается в бессмысленную болтовню.

Путая, как младенцы день с ночью, подолгу спят днем, а ночью начинают проявлять необыкновенную активность, собирают свои вещи, увязывают в узел постель, объясняют, что им предстоит дальняя дорога, эвакуация, просят и требуют не мешать им, иначе они опоздают на поезд, разминутся с родственниками, которых давно уже нет на свете, чаще всего с мамой. Вообще, вся манера поведения становится суетливой, действия бестолковыми, элементарные бытовые проблемы неразрешимы. Они уже не способны к самообслуживанию и оттого неряшливы. Порой психическое расстройство протекает на фоне относительного физического здоровья, такие больные доживают до полного маразма, от начальных признаков слабоумия до летального исхода проходит от 2 до лет. Само по себе слабоумие не смертельно, смерть наступает от каких-нибудь других заболеваний. Течение болезни замедленно-непрерывное, иногда возникают всплески, психозы характерны больше для начального этапа.

Психиатры различают длинный ряд старческих заболеваний с дегенеративной деменцией: болезни Альцгеймера, хорея Гентингтона, отчасти болезнь Паркинсона и другие.

Больные старческим слабоумием больше всего нуждаются в наблюдении и заботливом уходе, таком, который могут обеспечить только родные люди. Никто кроме них не проследит за регулярностью физиологических отправлений. Дети должны помочь своим родителям также, как и те заботились о них в самом раннем возрасте: накормить с соблюдением диеты;

искупать;

стараться, чтоб они хоть минимально передвигались;

не оставлять их без присмотра, потому что они могут причинить себе вред. Конечно, легче отправить такого больного в больницу, но всякое перемещение пожилого человека обычно приводит к ухудшению психического и физического состояния. Необходимость госпитализации возникает лишь при острой психосоматической симптоматике, грубых расстройствах поведения, угрозе суицида, отказе от пищи и значительном похудении, полной беспомощности при отсутствии близких. В таких случаях врач-психиатр решает вопрос о недобровольной госпитализации и лечении в психиатрическом диспансере. Во всех других случаях согласно Закону РФ о психиатрической помощи, введенному с января 1993 года, психиатрическое освидетельствование и лечение осуществляется только с согласия пациента или его законных опекунов.

§ 3.1.5. Основные синдромы, требующие принятия срочных мер.

Боль в грудной клетке может быть признаком тяжелого заболевания сердца:

инфаркт миокарда, нестабильной стенокардии. Для инфаркта характерны боли, пронизывающие грудную клетку спереди назад. При этом достаточно часто боли при инфаркте носят другой характер, а у пожилых до половины случаев инфаркта миокарда протекают вообще без болей. Дополнительными признаками инфаркта будут резкая слабость, одышка, появление хриплого дыхания, пены изо рта. В любом случае подозрение на инфаркт является основанием для немедленной госпитализации.

Боли при стенокардии обычно характерны, однако если привычные боли изменили свой характер - стали более частыми, возникать при меньшей нагрузке, не купироваться обычной дозой нитратов, - это может свидетельствовать о нестабильной стенокардии. В этом случае больной должен немедленно госпитализироваться для всестороннего обследования и исключения инфаркта.

Боли в грудной клетке могут быть связаны с межреберной невралгией, шейно грудном радикулитом. При этих заболеваниях можно найти болезненные точки при тщательном ощупывании грудной клетки, ребер и позвоночника. Такие боли лечат диклофенаком.

Боли в области сердца появляются при повышении артериального давления. При артериальной гипертонии боли ощущаются слева от грудины, они давящего характера, длительные, нередко сопровождаются головными болями. Появление таких болей требует срочного измерения артериального давления.

Боль в голове в пожилом возрасте могут быть обусловлены самыми разными причинами. Часто постоянная головная боль отражает недостаточность кровоснабжения головного мозга, при этом могут наблюдаться головокружения, шум в ушах. К сожалению, лечения в данном случае нет, использование различных препаратов - ноотропила, стугерона и др. малоэффективны.

При повышении артериального давления приступ головной боли пульсирующего или сдавливающего характера. Боль часто в области затылка, сопровождается шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, головокружением, тошнотой и рвотой.

Боль в животе может наблюдаться практически при всех заболеваниях желудка и кишечника. Следует обращать внимание на локализацию болей, их интенсивность, внезапность появления и связь с приемом пищи. Боли в правом подреберье характерны для холецистита, если они появились внезапно, сильно выражены, сопровождаются тошнотой и рвотой, то необходима срочная консультация врача. Боли при панкреатите опоясывающего характера, обычно связаны с погрешностями в диете.

При осложнениях язвы желудка или 12-перстной кишки прободением боли локализуются в верхних отделах живота и носят интенсивный и очень выраженный характер. Их сравнивают с ударом кинжалом. Такие боли - показание к немедленной госпитализации.

Боли в спине чаще всего обусловлены проблемами с позвоночником. Такие боли локализуются в пояснице, связаны с движениями, наклонами. Боли могут отдавать в наружные поверхности бедра.

Боли в пояснице могут наблюдаться и при почечной колике, в этом случае они очень сильные, отдают в пах, заставляют пациента искать позу, например - закидывать ноги на стену. При отхождении камней боли самостоятельно проходят, однако ждать этого нельзя - при почечной колике нужна срочная врачебная помощь.

Постоянные ноющие боли в нижней части спины - пояснице могут наблюдаться при пиелонефрите, в этом случае они могут быть более выраженными с одной стороны, могут усиливаться при несильном поколачивании ребром ладони по нижнему краю ребер сзади.

Боли в суставах очень часто встречаются у пожилых людей. Боли и деформация мелких суставов кистей рук и стоп характерны для ревматоидного артрита. Очень важным признаком этого заболевания является утренняя скованность - необходимость разминать суставы по утрам для того, чтобы суставы заработали нормально. Боли, иногда очень интенсивные, в области большого пальца стопы и боли в области мыщелка характерны для подагры.

Деформирующий остеоартроз сопровождается болями в области тазобедренных суставов (одного или обоих), затрудняющих ходьбу. Заболевание прогрессирует и может привести к полной обездвиженности. В настоящее время при деформирующем остеоартрозе тазобедренного сустава проводят пересадку искусственного сустава.

Сильные, внезапно возникшие боли в тазобедренном суставе могут быть следствием перелома шейки бедра. Этот перелом характерен для пожилых, он может случиться даже при незначительной нагрузке, от резкой перемены положения тела. Как правило у пожилых развивается инволютивный остеопороз - рассасывание костной ткани - кости теряют прочность и становятся ломкими. Наибольшая нагрузка в организме приходится на шейку бедра - эта горизонтальная короткая часть бедренной кости, соединяющая ее с тазом. Вся тяжесть тела давит в поперечном направлении на шейку бедра. Часть нагрузки перераспределяется на мышцы таза и бедра, однако с возрастом мышцы теряют свой тонус, перестают выполнять функцию мышечного каркаса.

Главным признаком перелома шейки бедра, кроме болей, является неестественный выворот стопы наружу, резчайшая боль при попытке потянуть и повернуть ногу за стопу.

Делать этого не стоит, так как можно легко спровоцировать болевой шок.

Нарушения памяти и ориентации очень характерны для пожилого возраста.

Обычно эти явления нарастают исподволь. В случае внезапного появления нарушений сознания у пожилых всегда необходимо исключать гнойную инфекцию - пиелонефрит, воспаление легких, гнойный плеврит и т.д. Одновременно с нарушениями сознания могут измениться поведенческие реакции - появляется немотивированная ярость, агрессия.

Похожие проявления наблюдаются при печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии.

Однако часто эти нарушения являются следствием болезни Альцгеймера. При этом пациенты, оставаясь нормальными людьми, забывают события, имена, адреса, часто не могут понять, где они находятся. Они могут уйти из дому зимой, забыв одеться, пойти гулять без возврата домой. Они составляют подавляющее большинство пропавших без вести стариков. Без еды, замерзая или попав под машину они оказываются в больнице под грифом "неизвестный", найти их крайне трудно. Одним из способов является ношение медальона с именем, адресом и телефоном, особенно в условиях города.

Такие больные нуждаются в консультации и госпитализации, или им необходимо нанимать круглосуточную сиделку. Болезнь Альцгеймера продолжается много лет, способов ее лечения в настоящее время нет, она ложиться тяжелейшим грузом на окружающих - семью и общество. В развитых странах для таких пациентов создаются специальные комфортабельные приюты.

Еще одним нарушением психики у пожилых является депрессия. Она характеризуется безразличием к окружающим событиям, тоской, сонливостью, больной готов лежать в постели сутками не вставая. Иногда депрессия проявляется самобичеванием, повышенной заботливостью, носящей суетливый характер, нередко это ожидание или поиск тяжелого заболевания. В некоторых случаях человек становится слезливым, появляется склонность к рыданиям, стенаниям, обморокам. Особенно опасны маскированные депрессии, которые могут принимать характер различных заболеваний - частые головные боли, головокружения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, частая смена не выраженной артериальной гипертонии и гипотонии. Основанием для подозрения на депрессию является появление пессимизма, не свойственного пациенту ранее, частая смена настроения в течение суток.

Депрессия - это психическая болезнь, она может быть вызвана смертью супруга, близкого человека, переездом на новое место жительства, отношениями с семьей детей, особенно внуками, тинейджерами в "трудном возрасте" часто изощренно издевающимися над стариками. Но эта патология может быть и совершенно самостоятельной, ничем не спровоцированной.

Депрессия в первую очередь опасна тем, что пациент может в этом состоянии легко покончить жизнь самоубийством при абсолютно незначительных причинах. Так автору пришлось наблюдать пожилую пациентку в последние 2 часа ее жизни, которая выпила стакан уксусной эссенции из-за того, что она споткнулась на лестнице, возвращаясь домой с прогулки с внуком. Получив ссадину на коленке она поняла свою беспомощность, никчемность, обузность для семьи дочери и свела счеты с жизнью. При подозрении на депрессию необходима консультация психиатра - только он может помочь разобраться в ситуации и назначить лечение.

Модуль 4. Организация медико-социальной работы с пожилыми и старыми людьми.

Глава 4.1. Общее состояние проблемы помощи пожилым в современном обществе.

§ 4.1.1. Демографический кризис и кризис здравоохранения развитых стран.

На фоне мировых политических кризисов, угрозы терроризма и колебаниях цен на рынке нефти, оказалась вне внимания широких слоев населения проблема, уже давно отмечаемая демографами - глобальные изменения в возрастном составе населения, особенно для высоко развитых стран. Эта проблема, как оказалось, может стать гораздо более значимой для жизни и экономики современных стран, чем все выше названные катаклизмы, традиционно сотрясающие жизнь человека на протяжении всей его цивилизации. Особенностью здесь является то, что эта проблема действительно во всей полноте встала именно теперь - это объективная проблема настоящего времени. Доля лиц старше 65 лет в развитых странах составляет уже сейчас 10-14% от всей популяции, а к 20-м годам следующего столетия эта величина удвоится. Наиболее быстро будет расти доля очень старых людей, имеющих возраст 80 и более лет. Эта категория существенно больше других нуждается в медицинской помощи и других видах социального обеспечения. Число их в ближайшее десятилетие увеличится на 300%. Большие города в развитых странах превращаются в "дома пенсионеров".

Данное явление приводит к существенному увеличению коэффициента демографической нагрузки на общество, выражающегося отношением числа неработающих к числу работающих, что ложится огромным грузом на экономику и вызывает значительные структурные изменения в сфере занятости, социальной помощи и обеспечении уходом нетрудоспособных, а также существенные изменения в структуре рынка медикаментов и в структуре медицинских услуг. Изменения структуры занятости требуют заблаговременной адаптации и серьезных структурных перестроек социальных служб и бюджетных ресурсов. Так, в США федеральное правительство увеличило в два раза ассигнования на нужды престарелых по сравнению с 1960-м годом. Эти траты в настоящее время составляют четверть федерального бюджета. Около 80% от этого количества расходуется на программы обеспечения социальной безопасности (Social Security) и медицинской помощи престарелым (Medicare, Medicaid). Несомненно, сходные траты вынуждена будет осуществлять и Россия.

В России, в связи с резким падением рождаемости и экономическим кризисом, результаты постарения населения выглядят катастрофическими. Исследования, проведенные в Институте системного анализа РАН в рамках ГНТП "Глобальные изменения природной среды и климата", показали что к 2050 г. в России на одного работающего будет приходиться один нетрудоспособный, требующий больших средств для своего жизнеобеспечения. Такая ситуация является, по существу, демографической катастрофой, перегружающей и без того слабую экономику и могущей повергнуть ее в состояние коллапса. Эти влияния могут оказаться куда более серьезными, чем влияния всех политических и финансовых кризисов до настоящего времени.

Все выше описанные тенденции накладываются на дополнительные изменения в современной медицине, которую уже окрестили как новый кризис здравоохранения.

Кризис здравоохранения конца 20-го века, наблюдающийся как в развитых капиталистических странах, так и в России, заключается в том, что отвоевывать у смерти дополнительные годы жизни становится с каждым годом все сложнее и все дороже.

Анализ динамики смертности и продолжительности жизни показывает, что эти процессы в настоящее время имеют тенденцию выхода на плато, то есть, объективно стремятся к некоему предельному, т.е. тупиковому значению. В этих условиях все большие вложения средств в традиционную медицину, направленную на профилактику и лечение заболеваний, оказывается все менее окупаемыми и приносят все меньший эффект.

Особенно этот процесс становится все более кричащим при анализе вложений средств в медикаменты и медицинскую помощь в расчете на возрастные периоды. Так, в наиболее социально и финансово благополучной стране - США, оказывается, что более трети вложений приходится на последний год жизни человека, при этом увеличить продолжительность жизни за счет этих вложений фактически не удается.

Осознание современных реалий привело к необходимости правительствам всех развитых, а также многих развивающихся стран перейти к новым формам политики в отношении пожилых. Все большее внимание к этой проблеме сочетается с трезвой оценкой, что пассивное социальное обеспечение пожилых и чисто гериатрические меры - тупиковый путь, ведущий к неумеренным и все нарастающим расходам, когда все суживающаяся часть способных к работе лиц обеспечивает все расширяющийся контингент не работающих, требующих все большего социального и, часто, просто уже физического и медицинского ухода.

§ 4.1.2. Новые принципы международной политики в отношении пожилых.

Новые принципы отношения к пожилым в современном обществе строятся на сочетании обеспечения высоких уровней медицинской, социальной и профилактико оздоровительной помощи пожилым, обеспечения им всех прав и свобод, с вовлечением самих пожилых в активную позицию в современной жизни и по отношению к собственному здоровью. Обсуждается на международном уровне весь комплекс проблем:

политические, демографические, социально-правовые, медико-оздоровительные, социального обслуживания, культурные, социально-психологические и пр.

Современные международные принципы отношения к пожилым людям в наиболее четкой форме были сформулированы на Генеральной Ассамблее ООН в 1991 г. и в общем виде звучат как призыв сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста. В основу деятельности социальной защиты пожилых эта концепция выдвигает ряд важных общих принципов: профилактика - предупреждение причин, порождающих в обществе проблемы для пожилых;

выявление индивидуальных потребностей пожилых лиц в социальной помощи и обслуживании;

дифференцированность подходов к различным группам населения на основе факторов социального риска и конкретных потребностях этих групп;

адресность при предоставлении услуг - конкретные услуги конкретным лицам;

срочные формы помощи пожилым - приоритет в оказании конкретных услуг и конкретным лицам в ситуациях, требующих немедленного разрешения и угрожающих их жизни и здоровью;

внедрение новых направлений социальной работы;

обеспечение условия для личностного самовыражения пожилых лиц и предупреждение их обособления от общества;

всемерное способствование развитию само и взаимопомощи пожилых, развитие их ассоциаций и т.п.

форм преодоления изоляции от общества и иждивенчества, преодоление пассивных настроений, как среди обслуживаемых лиц, так и среди организаторов социальной помощи;

обеспечение безусловной доступности и информированности как пожилых, так и всего населения о возможностях получения социальной помощи.

Основу концепций социальной защиты пожилых составляют представления об обеспечении пожилым не только ухода и содействия в решении бытовых, экономических, медицинских и социальных вопросов, но и вообще разрешение психологических и социальных проблем как конкретных проявлений возрастной адаптации людей к новым условиям жизни. Перспектива организации социального обслуживания должна быть нацелена на обеспечение пожилым максимальной степени социальных гарантий и снижение факторов социального риска, что сочетается с широким перечнем спектра услуг в области профилактики и медико-социального обеспечения. В целом, должны быть созданы условия в обществе, чтобы пожилые как можно дольше сохраняли высокий социальный статус, привычный образ жизни, оставались активными и полезными членами общества.

В 1995 г. в Копенгагене президенты и премьер-министры почти 200 стран мира утвердили политическую программу действий правительств и мирового сообщества в отношении проблем пожилых. В основе соглашения глав государств лежали обязательства обеспечения фактического доступа пожилых ко всем основным социальным услугам, с акцентом на лиц, не способных покидать свой дом, а также обеспечение социальных условий в государствах, позволяющих поднять среднюю продолжительность жизни людей до 60 лет и выше и ряд иных обязательств на уровне государственной политики.

В основу современной политики развитых государств входит также всемерное поощрение самых различных мероприятий, направленных на здоровый образ жизни членов общества: здоровое питание, физические упражнения и спорт, разнообразные санитарно-просветительные и профилактические программы, включая, например, мощные кампании против курения и приема алкоголя, что рассматривается как важнейшая составная часть проблемы повышения средней длительности жизни, общего оздоровления нации и достижения фактического активного долголетия.

Подход ВОЗ включает изменение взгляда на старение как на период болезней и широкую пропаганду здоровой и длительной жизни вплоть до самых старших возрастов.

Разработана комплексная программа ВОЗ "Старение и здоровье" (1995 г.). В медицинском и медико-социальном аспекте ВОЗ рекомендует обратить внимание на следующие наиболее значимые проблемы: остеопороз и здоровье пожилых женщин;

инфаркты и гипертонию;

вопросы антропометрии (в т.ч. оценку биологического возраста);

на старение и способность к труду;

помощь пожилым на дому;

помощь больным опухолями (хосписы);

профилактику патологии зрения и развитие сурдологической помощи;

обеспечение стоматологических протезных услуг;

решение проблем профилактики и лечения диабета;

изучение болезни Альцгеймера как наиболее частой причины возрастного слабоумия.

Парламентская Ассамблея Совета Европы 1993 и 1994 гг. привлекла внимание правительств и государственных организаций к политике содействия пожилым в осуществлении самоопоры, возможности как можно дольше находиться в привычных домашних условиях и развитии услуг на дому, а также содействия укреплению семьи и достойному месту в ней пожилых лиц. Наконец, важное внимание уделяется постоянному мониторингу проблем пожилых, организационным формам их решения и подготовке кадров.

§ 4.1.3. Профилактика старения – новое направление медицины ХХI века.

Одним из выходов из кризиса здравоохранения, наблюдающегося на фоне демографического кризиса, является повышение пенсионного возраста, что активно дебатируется в настоящее время в правительстве ряда зарубежных стран и России;

другой путь - повышение уровня занятости пенсионеров, что фактически уже наблюдается в нашем обществе, как и во многих зарубежных странах. Действительно, например в Норвегии пенсионный возраст одинаков для мужчин и женщин и составляет 67 лет, в Германии и США - 65 лет. Однако, как повышение пенсионного возраста, так и повышение трудовой занятости пожилых возрастов возможно только при повышении уровня здоровья и работоспособности самых широких слоев населения.

В настоящее время в России, как и во всех странах развитого мира, происходит значительное изменение отношения масс и, в особенности социально активных слоев населения, к собственному здоровью: исчезают старые представления, что "здоровье ничего не стоит", что затраты на него не дают никакой отдачи и им можно пренебречь.

Все более становится понятным, что именно здоровье является самым ценным достоянием человека. Поэтому повсеместно наблюдается рост оздоровительных центров и групп, происходит формирование новых типов медико-профилактических учреждений - валеологических (сохраняющих здоровье) и геропрофилактических (сдерживающих процесс старения) центров. Все более широким слоям населения становится ясным и все больше осознается государственными структурами, что:

- здоровье человека для него самого становится жизненно важным, т.к., в частности, определяет его работоспособность в современном обществе и, соответственно, уровень жизни и благоденствия;

- здоровье населения для страны становится фактором ее национального достояния;

- траты на "Индустрию здоровья" в высоко развитых странах, как в бюджетной отрасли, так и в сфере частных вложений, занимают первые строки в рейтинге трат и доходов и постоянно растут, причем выход от этих вложений оказывается наиболее эффективным, удовлетворяет как население, так и работодателей, соответствует интересам общества и государства в целом.

Незаметно для классической медицины, эти новые тенденции в мире привели к огромному интересу широких масс к новым средствам влияния на организм, направленным, прежде всего, на увеличение его активности и работоспособности.

Возникло значительное количество новых оздоровительных центров, отличающихся от прежних, носящих спортивный или физкультурный характер, все более широким применением комплексных методов влияния на разные стороны жизнедеятельности организма, включая новые группы высоко активных биологических средств. Эти биоактивные средства - часто не только и не столько медикаменты, сколько компоненты пищи, биодобавки, искусственные пищевые заменители и препараты, направленные на коррекцию массы тела, аппетита и т.п.

Все эти тенденции четко осознаются в мире - одним из основных показателей цивилизованности страны, как считают ООН и ВОЗ, является уровень здоровья и продолжительность жизни ее населения. На исследования в этой области практически во всех современных развитых государствах, а также во многих развивающихся, тратятся государственные и частные средства, превосходящие траты в других областях.

Фактически, суммарные затраты в современном развитом обществе на "увеличение количества и улучшение качества жизни" уступают только затратам на вооружение и данный вопрос является основным конкурентом военному вопросу в менталитете развитого общества, он является, видимо, одним из приоритетов в формировании нового общества в новом веке и новом тысячелетии.

Все эти процессы обусловили развития широкой сети учреждений, предоставляющих комплекс услуг по профилактике и сдерживанию старения, по снижению риска заболеваний, связанных с возрастными изменениями. При этом центральным моментом оказывается разработка стандартных комплексов диагностических тестов, которые могут быть достаточно широко применены для целей медицинского обследования в курсах предупреждения преждевременного старения здоровых лиц. Примером могут служить медицинские тест-протоколы, предлагаемые для диагностики связанных с возрастом заболеваний и пограничных с физиологической нормой возрастных изменений, предлагаемые крупнейшей мировой ассоциацией по профилактике старения и продлению жизни: американской Ассоциацией по продлению жизни (Life Extension Foundation). С другой стороны, своевременная профилактика заболеваний и сдерживание темпов старения, используя накопленные новые подходы в биогеронтологии и биоактивации, реабилитологии и профилактической медицине, позволяет резко снизить затраты на малоэффективное лечение в старости, подойти к идеалу «старости без болезней», дает реальную возможность повысить пенсионный возраст и исключить нарастающую с возрастом изоляцию пожилых от социума, повысив период активной жизни и сохранив силы и радость жизни на весь ее период.

Все вышесказанное говорит о том, что развитие сети профилактической геронтологии должно опережать развитие других направлений современной медицины и социальной помощи пожилым.

Глава 4.2. Медико-социальная работа и этические проблемы ухода за пожилыми и старыми людьми.

§ 4.2.1. Медико-социальная работа с лицами пожилого и старческого возраста.

В России в условиях углубления социальных проблем, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественном новом уровне. Из потребностей практики возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико социальной помощи как комплекса социальных услуг. В этой связи в 90-е годы в нашей стране как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности стала развиваться медико-социальная работа.

Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения социальной защиты населения и, в частности, лиц пожилого возраста условиях проведения реформ в экономической и социальной областях.

Медико-социальная работа рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья в том числе и лиц пожилого возраста.

Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность, что имеет особое значение для пожилых.

Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингенты лиц, в том числе и пожилые, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции.

Медико-социальную работу условно можно разделить на два основные аспекта:

медико-социальную работу профилактической направленности и медико-социальную работу патогенетической направленности.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.