WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||

«В.К. Гостищев ОПЕРАТИВНАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Ж МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1996 ББК 54.54 Г72 УДК 616-002.3-089 (035) Реценз ент В. Д. Федоров, проф., академик РАМН, ...»

-- [ Страница 7 ] --

Начинают вскрытие костномозгового канала, секвестральной коробки, от прокрашенного отверстия в кости. Отверстие расширяют долотом, обследуют костную полость, трепанируют кость на всем протяжении полости, произво­ дят краевую резекцию кости и удаляют секвестры, острой ложечкой выскаб­ ливают грануляции. Нежизнеспособную кость, прокрашенную метиленовым синим или имеющую серый цвет, поверхность которой не кровоточит, удаляют долотом или фрезой электродрели (до здоровой кости). Костной полости необходимо придать уплощенную ладьевидную форму, удалив до­ лотом выступающие края, чтобы мышечный лоскут можно было свободно подвести к костной полости, без резкого перегибания его через край (рис. 10.37). Образовавшуюся полость тщательно промывают раствором пе­ рекиси водорода, фурацилина, фурагина калия и осушают, кость протирают спиртом.

Во время трепанации кости долотом, обработки ее фрезой образуется масса мелкой костной стружки, осколков, опилок, которые могут попасть в мягкие ткани и стать причиной нагноения. Поэтому мягкие ткани тщательно изолируют салфетками, а при промывании костной полости и мягких тканей растворами антисептиков тщательно удаляют мелкие костные отломки, опил­ ки, используя для этих целей вакуумную обработку раны.

Широко вскрывать без необходимости костномозговой канал нецелесооб­ разно из-за опасности его инфицирования. Как правило, образовавшиеся костные перемычки отграничивают гнойную полость, секвестральную короб­ ку от непораженных участков костного мозга. Для завершения операции после остеонекрэктомии и санации костной полости можно применить дренирование костной полости с целью проточного промывания, мышечную пластику, использовать специальные пломбировочные материалы. Чаще всего приме­ няют проточное дренирование.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобными для выделения и перемещения лоскутов на бедре являются наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По условиям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из передневнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела—на дистальнои. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальнои ножке. Учитывая сокращение мышцы после 1ее пересечения, длина лоскута должна превышать длину костной полости (на / — / ), чтобы 5 избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут должен быть освобожден от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроен­ ным лоскутом мышцы без пересечения ее, уложив его на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые вдавливают и фиксируют уложенный лоскут.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пере­ секают его в дистальной или проксимальной части, свободный конец проши­ вают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свободным концом в дальний конец полости. Фиксацию лоскута к кости производят лишь в случаях неполного выполнения полости свободно лежащим лоскутом. Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью выполнять полость, тампонировать ее. Сшиванием надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом прижимают его к стенкам полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкий (диаметром 1 —1,5 мм) хлорвиниловый дренаж для введения антибиотиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммо билизируют гипсовой лонгетой.

Во время вскрытия костной полости берут материал для микробиологи­ ческого исследования (гной, грануляционную ткань). Определяют характер микробной флоры, антибиотикорезистентность ее для проведения рациональ­ ной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Для мышечной пластики на бедре используют портняжную мышцу, в частности, при локализации процесса в дистальном эпифизе бедра, при локализации полости на передневнутреннеи поверхности кости или на другой ноге (рис. 10.38). Вариант мышечной пластики в дистальном эпифизе бедра представлен на рис. 10.39.

При операциях в связи с хроническим гематогенным остеомиелитом бедра пластика костной полости используется чаще, чем при операциях на голени и верхней конечности. Большой массив мышц бедра обеспечивает возможность выкраивания лоскута. Если имеется выраженный рубцовый процесс с- перерождением мышц (а это встречается нередко) вследствие длительно существующего гнойно-воспалительного процесса, повторных опе­ раций или разрушения мышц с последующей рубцовой дегенерацией их при травме конечности, выполнить мышечную пластику не удается. В этих случаях дренируют костную полость (рис. 10.40) или используют пломбу из коллаге новой губки, содержащей костные опилки, и линкомицин. Вмешательство начинается на здоровой ноге с выделения мышцы, которая пересекается в проксимальном или дистальном направлении, таким образом можно полу­ чить лоскут до 30 см, длиной, при этом не наблюдается краевой ишемии мышечного лоскута. Рана ушивается до питающей ножки, в случае необхо­ димости мышечный лоскут может быть выведен через отдельный разрез.

Дальнейшие действия происходят на больной стороне: мышечный лоскут вводят в предварительно подготовленную костную полость, фиксируют шва­ ми на кожу. Гипсовой повязкой фиксируют обе ноги на 4 нед. Удаление резинового дренажа производят на 4-й день. Начиная с 3-й недели начинают постепенно пересекать мышцу до полной ликвидации мышечного мостика у поверхности кожи [Schmitt W., Kiene S., 1991]. Варианты санации костно­ мозгового канала при остеомиелите с использованием гвоздей Кюнчера или Еланского представлены на рис. 10.41 и 10.42.

Рис. 10.38. Пластика костной полости порт­ няжной мышцей другой конечности. Фикса­ ция проволокой, которая удерживается в на двумя металлическими шариками над мягкими тканями.

Рис. 10.40. Дренирование послеоперацион­ ной костной полости при хроническом ос­ теомиелите бедренной кости.

а — проточно-промывное дренирование;

б— ваку­ умное дренирование.

Рис. 10.39. Мышечная пластика при хрони­ ческом остеомиелите нижнего эпифиза бедра.

а — выкраивание мышечного лоскута;

б — фиксация мышечного лоскута.

Рис. 10.41. Вторичный остеосинтез гвоздем Рис. 10.42. Остеосинтез гвоздем Еланского Кюнчера при остеомиелите, развившемся при для постоянного орошения инфицированного первичном внутрикостном остеосинтезе ме­ перелома. Через верхнюю дренажную трубку таллическим стержнем. Производят секвестр- вводят растворы антибиотиков или антисеп­ эктомию, некрэктомию через операционный тиков, боковая дренажная трубка в ране слу­ разрез, санацию костномозгового канала, жит для отсасывания раневого секрета.

удаляют гнойные грануляции, вводят гвоздь и затем постоянно промывают через подве­ денные дренажи (по С. Попкирову).

При остеомиелите большеберцовой кости выбор доступа определяется локализацией гнойного процесса. Принципы обработки костной полости изложены ранее. Для мышечной пластики в верхней и средней трети голени используют m. soleus или т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксималь­ ной или дистальной ножке. При локализации костной полости в проксималь­ ном эпифизе большеберцовой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу на дистальной ножке.

Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Обрабатывают полость растворами антисептиков. Далее меняют перчатки, инструментарий, закры­ вают рану на голени салфетками и приступают к формированию мышечного лоскута на передней поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы. Проекцион­ ная линия проходит от передней верхней ости таза к внутреннему надмыщелку бедра. Выделяют мышцу и пересекают ее у верхнего края разреза. Макси­ мально отпрепаровывают мышцу в дистальном направлении до верхнего края надколенника. В подкожной клетчатке корнцангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по направлению к костной полости на голени.

Проводят корнцанг снизу вверх через тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу. Широкую фасцию бедра ушивают отдель­ ными швами до низведенной мышцы, кожную рану зашивают наглухо.

Костную полость тампонируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы.

Рану зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Значительные трудности возникают при пластике костных полостей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать мышечную пласти­ ку портняжной мышцей с другого бедра по типу итальянского метода пластики. После обработки полости отсепаровывают портняжную мышцу на проксимальной ножке и лоскутом тампонируют полость в большеберцовой кости, фиксируют лоскут к надкостнице по краям костной полости. Кожные раны на бедре и голени зашивают до мышечного лоскута. Конечности фиксируют гипсовой повязкой. Мышечный лоскут укрывают салфетками с вазелиновым маслом на 3—3,5 нед. Спустя этот срок лоскут пересекают и кожные раны на бедре и голени зашивают, снимают гипсовую повязку и голень фиксируют на 1 —1,5 нед гипсовой лонгетой.

В средней и верхней трети голени, особенно если полость открыта кпереди или кнаружи, выкраивают лоскут на ножке из m. soleus или т. gastrocnemius, как это применял при огнестрельных остеомиелитах Т. Я. Арьев. Особенности пластики представлены на рис. 10.43.

При невозможности выполнения мышечной пластики на голени костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой. При поверх­ ностной локализации процесса, когда невозможно закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожно-фасциальным лоскутом (рис. 10.44).

При локализации процесса на передней поверхности голени при краевом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэктомии по­ лость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным лоскутом, при­ бегая к дополнительным боковым разрезам, чтобы полностью выполнить лоскутом полость. Для плотного прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на лоскут укладывают плотные марлевые тампоны и шелковыми швами, наложенными с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5—2 см, прижимают тампонами кожный лоскут, завя­ зывая шелковые швы. Закрыть дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожно-фасциальным лоскутом, который выкраивают у края кожного разреза на передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемещая лоскут, закрывают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость. Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута закрывают с использованием свободной кожной пластики.

В случаях кортикального остеомиелита в нижней трети голени, при дефектах кожи, невозможности выполнить пластику местными тканями при­ бегают к итальянскому методу пластики, к кожно-фасциальной или кожно мышечной пластике на питающей ножке из отдаленных участков тела.

Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре. Лоскут выкраивают с учетом размера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов).

Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасциально мышечный лоскут, мобилизуют края разреза и сшивают их. Лоскут уклады­ вают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы снимают на 10—12-й день, отсекают питающую ножку, закрывают рану швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута. Итальянский метод пластики приме­ няют при небольших дефектах 2кожи, так как выкраивание лоскута размером более 45 см2 на голени и 70 см на бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.

Характер операции при хроническом посттравматическом остеомиелите при сросшемся переломе костей включает некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров с закрытием костной полости мышцей на ножке или близлежащими тканями, гемопломбой.

Особое место занимает посттравматический остеомиелит большеберцовой кости в сочетании с ложным суставом или перелом, осложнившийся остеомие­ литом.

Применение внеочагового компрессионного остеосинтеза при лечении несросшихся переломов, осложнившихся остеомиелитом,— общепризнанный метод лечения. Целью операции являются удаление некротизированных тка­ ней и создание условий для консолидации перелома.

Ложный сустав обнажают, применяя один из доступов, используемых при операциях на большеберцовой кости. Иссекают рубцовые ткани между отлом­ ками, удаляют секвестры, грануляционную ткань, свищи. Проводят эконом­ ную резекцию костных отломков, спиливают или сбивают долотом концы костей, которые моделируют таким образом, чтобы создать конгруэнтные поверхности, сопоставить отломки и максимально их сблизить. Костную рану тщательно промывают раствором перекиси водорода, осушают, меняют инструменты и перчатки. Имеющие место разрушения костных отломков, резорбция костной ткани при остеомиелите, резекция измененных концов костей приводят к дефекту большеберцовой кости, и сближение костных отломков невозможно из-за распорки, создаваемой малоберцовой костью.

Поэтому ее пересекают из отдельного разреза. В аппарат для компрессион­ ного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна) уклады­ вают конечность, дрелью проводят спицы и фиксируют их кольцами. Сбли­ жают кольца аппарата, сопоставляют и фиксируют костные отломки под контролем глаза, создают умеренную компрессию. Рану зашивают наглухо.

Аппарат для остеосинтеза необходимо собрать и примерить на конечно­ сти больного накануне операции, установить кольца (по 2 на проксимальный и дистальный отломки) таким образом, чтобы они соответствовали уровню прохождения спиц через отломки. Аппарат стерилизуют в собранном виде.

При ложном суставе, осложненном остеомиелитом с дефектом кости или укорочением конечности более чем на 4 см, применяют операцию экономной резекции костей и остеотомию одного из костных отломков, внеочаговый остеосинтез с последующей дистракцией. Обнажают ложный сустав и эконом­ но резецируют кости, иссекают рубцы в межотломковой щели. Дефект после резекции не должен быть более 6 см. Из одного из костных отломков большеберцовой кости выкраивают несвободный костный аутотрансплантат.

Поперечная остеотомия может быть выполнена пилой Джильи через небольшие разрезы на уровне рассечения. Через небольшие разрезы (0,3 см) по краям большеберцовой кости проводят вокруг кости изогнутым зажимом шелковую лигатуру, а к ней фиксируют пилу Джильи и протягивают вокруг кости, которую затем перепиливают. Травма мягких тканей пилой Джильи будет не меньше, а больше, чем при открытой остеотомии, тем более что остеотомию по типу «русского замка» в таких условиях выполнить невозмож­ но. Поэтому предпочтение следует отдать открытой остеотомии из отдельных боковых разрезов по передневнутренней и передненаружной поверхностям большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию го­ лени, обнажают боковые поверхности кости, не нарушая значительно связи кости с мышцами, и пилой Джильи распиливают кость по типу «русского замка». Накладывают аппарат Илизарова, кольцами фиксируют проксималь­ ный и дистальный отломки и одним кольцом трансплантат. Сближают неостеотомированный отломок с трансплантатом, а через 7—10 дней после Рис. 10.45. Остеотомия с перемещением отломков в аппарате Илизарова (по М. В. Гриневу).

операции начинают дистракцию в области остеотомии. Трансплантат посте­ пенно перемещают на величину дефекта (рис. 10.45).

При дефектах кости более 10 см прибегают к двойной косой остеотомии на проксимальном и дистальном отломках кости с последующей аппаратной дистракцией и сближением аутотрансплантатов.

При переломах костей голени, осложнившихся ложным суставом, с де­ фектами костей применяют билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез [Илизаров Т. А., 1971]. Метод применен при ложных суставах голени, осложнившихся остеомиелитом [Гринев М. В., 1977].

При хроническом остеомиелите малоберцовой кости прибегают к ее резек­ ции (кроме нижней трети). Обнажают кость на участке, необходимом для резекции, рассекают надкостницу по длиннику кости и кость резецируют. При разрезах в верхней трети голени следует тщательно выделить и отвести малоберцовый нерв. Резекция кости в нижней трети чревата опасностью нарушения функции стопы, поэтому при такой локализации остеомиелити ческого процесса прибегают к секвестрэктомии, трепанации кости с некрэкто мией, краевой резекции.

При хроническом остеомиелите пяточной кости разрез до кости проводят посередине пяточной кости через подошву от ахиллова сухожилия до передне­ го края кости. Расщепляют пополам пяточную кость широким остеотомом и кюреткой, острой ложечкой удаляют некротизированные ткани, мелкие секвестры, расположенные внутрикостно. Сохраняют неповрежденным кор­ тикальный слой кости. Полость промывают растворами антисептиков, осу­ шают, засыпают порошком антибиотиков. Края кости сближают и рану зашивают редкими швами наглухо или подводят к костной полости микро­ ирригатор для инстилляции антибиотиков.

При кортикальном остеомиелите пяточной кости рассекают мягкие ткани до кости, удаляют секвестр, острой ложечкой выскабливают костную полость, удаляют грануляции, некротизированные стенки. Поверхность кости обра­ батывают фрезой электродрели, ультразвуком, рану зашивают.

При выполнении пластических операций на голени в тяжелых случаях приходится комбинировать различные виды пластики, так, например, одно­ временно выполняются пластика костной полости мышцей на ножке, закры­ тие дефекта кожи перемещенным лоскутом на ножке, или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи на донорском участке закрывают свободным кожным трансплантатом. Пластическая операция при хрониче­ ском остеомиелите может быть выполнена в несколько этапов: на первом этапе производят секвестрэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации костной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактери­ альной терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления в кости, выполняют второй этап — аутотрансплантацию кости.

Для закрытия кожных дефектов применяют различные виды кожной пластики.

Глава ХИРУРГИЯ ГНОЙНЫХ РАН.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ 11.1. Хирургия гнойных ран Цель хирургического лечения гнойных ран — добиться быстрого зажив­ ления за счет удаления некротизированных тканей: некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, карманов, создание оптимальных условий для дренирования раны и при определенных условиях (для выполнения пластической опера­ ции)— зашивание раны.

Принципы хирургического лечения гнойных ран, как первичных (образо­ вавшихся после вскрытия абсцессов, флегмон), так и вторичных (явившихся следствием нагноения случайных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, и нагноения операционных ран), объединяются понятием вто­ ричная хирургическая обработка, направленная на ликвидацию гной­ ного очага. Причем, если такая обработка позволяет хирургическим путем полностью удалить некротизированные, пропитанные гноем ткани в пределах здоровых тканей, то такая обработка называется полной. Она возможна при наличии поверхностных ран, в местах с развитой жировой клетчаткой, мышцами. В силу анатомических особенностей органа, локализации раны, наличия важных анатомических образований при хирургическом вмешатель­ стве хирург вынужден ограничиваться рассечением гнойных карманов, зате­ ков, частичным удалением нежизнеспособных тканей и созданием благо­ приятных условий для дренирования — это частичная (неполная) вторичная хирургическая обработка раны. Именно опасность повреждения крупных сосудов, нервов, суставов, сухожилий, вскрытия серозных полостей ограничи­ вает объем хирургической обработки.

Техника и объем оперативного вмешательства при вторичной хирурги­ ческой обработке раны определяются ее размерами, локализацией и носят по существу индивидуальный характер. Лишь гфи поверхностных, линейных гнойных ранах возможно использование их хирургической обработки в клас­ сическом варианте—иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. В большинстве же случаев из-за выраженности воспалительных явлений, обширных некрозов, особенностей локализации выполнение хирур­ гического вмешательства с учетом этих принципов невозможно.

Разрез кожи производят с учетом характера, формы, размера раны и анатомических особенностей ее расположения. При этом должны быть созданы оптимальные условия для ревизии раны, возможности выполнения некрэктомии, вскрытия затеков и для обеспечения в последующем дрениро­ вания раны. Кроме того, необходимо добиться наименьшего косметического дефекта. Перед иссечением краев раны проводят тщательную ее санацию — удаление гноя, инородных тел, свободно лежащих некротизированных тканей, промывание ее растворами антисептиков. В условиях хорошего обезболивания тщательно осматривают и исследуют рану для выявления степени выражен­ ности некротических изменений тканей, наличия карманов, затеков. Удаляют 25- гной, промывают и осушают рану, еще раз тщательно обрабатывают опера­ ционное поле. Края раны иссекают в пределах здоровых тканей, удаляя некротизированную и пропитанную гноем кожу, при глубоких ранах рассе­ кают апоневроз и приступают к иссечению некротизированных тканей. При­ знаками нежизнеспособности жировой клетчатки являются плотный ее ха­ рактер, серый цвет, пропитывание гноем, при надавливании возможно появ­ ление капель гноя из уплотненной ткани. Флегмонозное пропитывание гноем или экссудатом клетчатки не имеет четких границ, ткань серого цвета, тусклая.

Признаками нежизнеспособности апоневроза, фасций являются тусклый, серый цвет, нарушение соотношения волокон, которые становятся утолщен­ ными, разбухшая из-за пропитывания гноем или экссудатом фасция.

Некротизированная мышечная ткань серого цвета или синюшная, волокна утолщены за счет огека, иногда отделены друг от друга, на разрезе мышца не кровоточит.

Признаками жизнеспособности являются обычный цвет, нормальная структура, отсутствие отечности, капиллярная геморрагия на разрезе.

Механическая некрэктомия — основной этап хирургической обработки гнойной раны, но иссечь скальпелем нежизнеспособные ткани не всегда удается из-за анатомических особенностей раны, возможного образования больших дефектов тканей. Тем не менее следует стремиться по возможности к идеаль­ ной некрэктомии. Эффективность механической некрэктомии можно повысить применением физической (ультразвук, лазер) или химической (протеолитиче ские ферменты) некрэктомии.

Хирургическая обработка раны в любом случае заканчивается ее дрени­ рованием для проточного промывания растворами антисептиков, вакуумного дренирования, проведения химической некрэктомии после операции. Для дренирования раны используют хлорвиниловые трубки с множественными боковыми отверстиями, которые укладывают на дно раны и выводят через нее или отдельные разрезы вне операционной раны.

Хирургическую некрэктомию следует комбинировать с другими сред­ ствами воздействия на некротические ткани: механическими (воздействие пульсирующей струей, вакуумная обработка раны), физическими (ультразвук, лазер), химическими (протеолитические ферменты).

После механического иссечения некротизированных тканей рану обра­ батывают пульсирующей струей жидкости с использованием специального аппарата, который дает число пульсаций жидкости от 100 до 1000 в минуту, с расходованием до 4—8 л жидкости (растворы фурацилина, фурагина калия, антибиотиков). Степень бактериальной обсемененности раны значительно снижается по сравнению с состоянием раны после простой хирургической обработки.

В дополнение хирургической обработки раны проводят вакуумирование ее поверхности, позволяющее удалить тканевый детрит, сгустки крови, экссу­ дат, бактерии. Вакуумирование проводят с использованием специального аппарата с помощью наконечника, который перемещается по всей поверхно­ сти раны, ее карманов, полостей. Рану постоянно орошают растворами антисептиков. Вакуумирование раны можно обеспечить специальной установ­ кой или с помощью обычного операционного вакуумного отсоса с разреже­ нием в системе 0,8—0,9 атм.

Хирургическую обработку гнойной раны можно дополнить ультразву­ ковой кавитацией. Использование лазера повышает эффективность некрэкто­ мии.

Важным этапом хирургического вмешательства является дренирование раны. Учитывая, что абсолютной некрэктомии добиться невозможно, как и стерильности гнойной раны, и воспалительный процесс продолжается, хороший дренаж обеспечивает отток экссудата, гноя, позволяет продолжить антибактериальную терапию, проводить хирургическую некрэктомию после операции.

Для дренирования используют хлорвиниловые трубки различных диа­ метров (от 2—3 до 10—15 мм) в зависимости от локализации и размеров раны. Трубки могут быть одно- или двухпросветные, возможно использование трубок от разовых систем для переливания крови. Перед введением дренажной трубки на ее часть, которая будет располагаться в полости, наносят несколько боковых отверстий для лучшего оттока экссудата.

Дренажную трубку располагают по дну раны, обязательно в самом низком ее участке в зависимости от положения больного в постели после операции. Вводят дренажную трубку через отдельные небольшие разрезы вне основной раны, на которую накладывают один кожный шов, и концами шовной нити фиксируют трубку для предупреждения ее смещения или выпа­ дения. Проведение дренажа производят таким образом: скальпелем рассекают кожу на длину 0,5—1 см, равную диаметру дренажной трубки;

сомкнутым концом кровоостанавливающего зажима через разрез кожи тупо проникают в полость раны, захватывают трубку и выводят наружу. Аналогичным образом поступают с другим концом трубки или с несколькими трубками, используемыми для дренирования.

Для промывного (проточного) проточно-аспирационного дренирования раны используют одну трубку с множественными боковыми отверстиями в полости раны, лучше ввести две перфорированные трубки, одну — в верхний полюс раневой полости, другую — в нижний (рис. 11.1, а).

Если в ране имеются карманы, затеки, то каждый из них необходимо дренировать отдельно. Описанный вид дренирования раны обеспечивает не только отток раневого отделяемого, но и (при необходимости) промывание раны после операции путем подключения емкости с растворами антисептиков к дренажу, подведенному к верхнему полюсу раны. Промывная жидкость оттекает по дренажу, подведенному к нижнему полюсу раны.

Вакуумное (аспирационное) дренирование применяют при закрытых шва­ ми ранах. Для этого используются специальные устройства в виде эластичного резервуара типа мехов, резиновой груши (см. рис. 11.1,6) или аппаратов для вакуумной аспирации типа ОП-1. Предпочтение при дренировании ран дол­ жно быть отдано активному методу, сочетающему как аспирацию экссудата, так и промывание раны.

При дренировании герметичных полостей для повышения эффективности антибактериального действия препаратов полость вначале заполняют раство­ рами антисептиков и после экспозиции в течение 1—2—3 ч аспирируют содержимое с помощью вакуумного устройства.

Проточный дренаж позволяет обеспечить химическую некрэктомию после операции как продолжение механической или физической некрэктомии, про­ веденной во время операции. По существу это завершающий этап некрэкто­ мии. Достигается он использованием для длительного промывания ран некролитических средств — протеолитических ферментов.

Дренирование раны двухпросветными трубками по Каншину позволяет обеспечить программированное промывание раны с помощью дозированной вакуум-аспирации. По микроирригатору, расположенному внутри другой трубки, происходит заполнение полости раны растворами антисептиков, а по трубке большого диаметра осуществляется аспирация с помощью вибро­ компрессора.

Указанные эффективные методы дренирования технически неприменимы 25* Рис. 11.1. Проточно-промывное (а) и вакуумное (б) дренирование ран.

для дренирования плоских ран. Для дренирования таких ран, особенно обширных, использование обычных марлевых тампонов, повязок нецелесооб­ разно ввиду быстрой (через несколько часов) утраты ими дренирующих свойств. Для дренирования таких ран применяют повязки из угольного полотна, целлюлозы, а также марли или капрона с иммобилизованными протеолитическими ферментами (дальцекс-трипсин), повязка «Волна» и др.

11.2. Хирургические вмешательства при газовой гангрене Хирургическая операция при газовой гангрене является неотъемлемой частью комплексного лечения (удаление, санация очага инфекции, специфи­ ческая антитоксическая и антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия). Объем и характер оперативного вмешательства зависят от распро­ страненности процесса.

Удаление нежизнеспособных тканей, т. е. расширенная первичная хирур­ гическая обработка с иссечением краев, стенок и дна раны, особенно иссечение мышц, применяется лишь при локализованной форме газовой гангрены, что встречается крайне редко.

Наиболее частый вариант оперативного вмешательства — использование широких «лампасных» разрезов, предусматривающих рассечение кожи, фас­ ций и мышц до кости с тщательным промыванием раны растворами перекиси водорода, перманганата калия. Иссечение мышц, имеющих серый цвет, не кровоточащих при разрезе, является обязательным. Свободно лежащие кост­ ные отломки и осколки кости, жизнеспособность которых сомнительна, подлежат удалению. Непременным элементом оперативного вмешательства является рассечение всех фасциальных мышечных футляров, так как нарастаю­ щий отек мышц приводит к сдавлению их в собственном ложе. Раны оставляют открытыми для хорошей аэрации, применяют тампоны с пере­ кисью водорода и перманганатом калия. Лечение проводится в условиях гипербарической оксигенации.

В тяжелых, запущенных случаях выполняется ампутация или экзартику ляция конечности (до 50—80% всех вмешательств). Ампутацию выполняют без жгута с пальцевым прижатием сосуда гильотинным методом. Рану оставляют открытой. Выполняют высокую ампутацию в пределах явно здоровых тканей. При высокой ампутации плеча или бедра проводят предва­ рительную перевязку сосудов на протяжении (подкрыльцовые, общие бедрен­ ные, подвздошные сосуды). Если все-таки ампутацию приходится выполнять в условиях отека тканей, скопления газа выше места рассечения тканей, то после удаления конечности в оставшейся культе иссекают сомнительные в отношении жизнеспособности ткани, обязательно производят фасциотомию, рану оставляют открытой.

После любого оперативного вмешательства (иссечение раны, рассечение тканей, ампутация) применяют повязки с антигангренозным бактериофагом, обязательно проводят тщательную иммобилизацию конечности. При наличии перелома иммобилизацию проводят скелетным вытяжением или гипсовой лонгетой. Использование циркулярной гипсовой повязки недопустимо.

11.3. Вторичный шов При лечении гнойных ран широко применяются антибактериальные препараты, средства физической антисептики, но в этих условиях остается в стороне чрезвычайно важная проблема — некролиз, которому принадлежит большая роль в заживлении гнойных ран.

С целью ускорения некролиза применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, ультразвуковая кавитация, что позволяет расширить показания к наложению вторичных швов и улучшить результаты лечения гнойных ран.

Проведение энзимотерапии больным с гнойными ранами способствует быстрому очищению ран от девитализированных тканей и гноя, раннему появлению грануляций, исчезновению отека, гиперемии кожи вокруг раны, и одновременно с этим наступает улучшение общего состояния больных, снижается температура тела до нормальных цифр. Все эти благоприятные моменты позволяют широко применять ранний вторичный шов в лечении гнойных ран.

Накануне операции наложения вторичных швов на гранулирующую рану накладывают повязку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике. Предварительно производится тщательный туалет окружающих рану тканей: обмывание кожи 0,5% раствором нашатырного спирта или эфиром. В день операции (за 1 —2 ч до операции) повязку меняют и рану засыпают порошком ферментов с антибиотиками.

При лечении гнойных ран, подвергшихся хирургической обработке, воз можны следующие варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Если после вторичной обработки в первые несколько дней (до 5—6) отсутствуют воспалительные изменения, не дожидаясь появления грануляций, на рану можно наложить швы. Такой вид шва называют первично-от­ сроченным.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану на срок до 2 нед.

Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже образовывается рубцовая ткань. По срокам это соответствует 3—4-й неделе после хирургической обработки раны.

Обработка операционного поля производится по общепринятому методу.

Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят в случае наложения раннего вторичного шва. Когда имеют место образование рубцовой ткани по краю раны и разрастание эпителия в глубину раны, наложению поздних вторичных швов предшествует иссечение краев раны.

Вопрос о методике наложения вторичного шва при лечении гранулирую­ щих ран, несмотря на длительную историю, имеет много спорных моментов, которые, в частности, касаются не только предоперационной подготовки, но и отношения к грануляционной ткани. Что касается техники самого шва при большом разнообразии существующих способов его наложения, то основные принципы должны неукоснительно соблюдаться: 1) в ране не должно оста­ ваться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной;

2) в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и кетгута.

Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения в последующем, поэтому вторичные швы должны быть съемными, независимо от применяемого метода.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что при лечении гнойных ран наиболее эффективным оказалось применение вторичного шва с предва­ рительным иссечением гранулирующей ткани, рубца и даже мобилизации подлежащей фасции. Подобные выводы и рекомендации основывались, как правило, на применении позднего вторичного шва при длительно не зажи­ вающей ране с Рубцовым изменением ее краев, стенок и истощением репара­ тивных возможностей окружающих тканей. В то же время Н. Н. Бурденко рекомендовал дифференцированный подход к технике выполнения вторичного шва: грануляции иссекают в том случае, когда они препятствуют сближению краев кожи без натяжения. В случае, когда края кожи фиксированы к подле­ жащим тканям рубцовой тканью, автор рекомендует полное иссечение краев и стенок раны.

Иссечение грануляций перед наложением швов не ускоряет заживления ран, оно только создает технические трудности и открывает ворота для проникновения инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани способен образовывать прочную спайку в более короткий срок, чем это наблюдается при заживлении раны первичным натяжением.

Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях иногда возникает необходимость в дополнительном вмешательстве в виде выравни­ вания краев или частичного удаления измененных грануляций. Прибегают к иссечению рубцово-измененных краев стенок и дна раны при наложении поздних вторичных швов.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные труд­ ности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины Рис. 11.2. Шов Донати — Ларина (а, б).

Рис. 11.3. Шов Спасокукоцкого.

раны и ее характера. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетво­ ряет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Точно так же и обычный петлеобразный или матрацный шов не обеспечивает достаточно полного соприкосновения краев, стенок и дна раны.

Для соприкосновения краев, стенок раны удобным оказался шов Донати (рис. 11.2), который с успехом был применен как вторичный шов Б. В. Пари ным (1945) и назван им вертикальным петлеобразным швом. Подобный вид шва применим при неглубоких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этих целей может быть применен шов Спасокукоцкого (рис. 11.3).

Вертикальный петлеобразный шов при пластических операциях имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методиками. Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краев раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, Рис. 11.4. Многостежковый обвивной шов (а, б).

свойственное обычному петлеобразному шву, при этом обеспечивается хоро­ ший косметический результат.

Касаясь самой техники наложения вертикального петлеобразного шва, необходимо отметить 3 ее разновидности. Проще всего шов накладывается при помощи одной иглы с поворотом ее на 180° для проведения второго стежка. В некоторых случаях выгоднее приготовить 2 иглы с нитью, чтобы оба вкола делать с одной стороны двумя иглами. При этом более тонкой иглой делается мелкий стежок, а большая игла используется для проведения шва через глубокие ткани.

Петлеобразный шов наиболее рационален при зашивании широких ран и ран конусообразной формы. При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеоб­ разный шов применим не во всех случаях, особенно когда имеются глубокие межмышечные раны с большими неправильной формы полостями. Очень часто такие трудности встречаются при локализации ран в ягодичных обла­ стях, в молочной железе.

Последнее побудило нас разработать методику многостежкового обвив ного шва. Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину.

Шов под дном раны накладывался поэтапно с применением другой, крутой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками (рис. 11.4). Противо­ положную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съемный, при этом в глубине тканей не остаются инородные тела, каковыми могли быть не только шелковые, но и кетгутовые нити, т.е. он исключает послойное ушивание раны. Этот метод может быть рекомендован при ушивании глубоких ран неправильной формы там, где провести обычную иглу под дном раны невозможно. С использованием указанной модификации достигается тесное соприкосновение краев, стенок и дна раны.

Рис. 11.6. Затягивание швов на полиэтиленовых трубочках (а), пуговицах (б), марлевых вали­ ках (в).

Для тех случаев, когда имеется, опасность прорезывания швов или отмечается отечность краев раны, нами разработана методика П-образных вторичных швов с дополнительным сближением краев раны. Отступя от края раны 1 см, режущей иглой проводится шелковая или капроновая нить парал­ лельно краю, стенке и дну раны с выколом на противоположной стороне на расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводится такой же стежок в обратном направлении, отступя от первого 1,5—2 см (П-образный шов).

Если не удается обойти края, стенки и дно раны одним стежком, нить проводится несколькими стежками (многостежковый шов), как это описано ранее. Таким же образом накладывают еще несколько швов в зависимости от длины раны и после этого швы затягивают (рис. 11.5). При завязывании швов бывает трудно полностью сблизить края, хорошо адаптировать стенки и края раны. Обычно удается сблизить стенки в глубине раны, а края и поверхност­ ные участки стенок сблизить не удается. В подобных случаях добиваться полной адаптации краев и стенок раны путем чрезмерного затягивания П-образных швов не следует, так как это может привести к сдавлению тканей швами и расстройству кровообращения. Сведение краев и стенок раны достигается путем затягивания нитей, проведенных под края швов (см. рис. 11.5).

Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на мар­ левых валиках, пуговицах и др. (рис. 11.6).

Рис. 11.7. Вторичные провизорные швы (а, б, в).

В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание краев раны швами, имеется опасность прорезывания швов и расхождения краев раны, что имеет место у ослабленных, истощенных больных, у лиц старческого возраста со сниженными репаративными возможностями, нами разработана методика наложения вторично-провизорных швов [Гостищев В. К., 1972]. На рану накладывают шелковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и т. д.), но с промежутками между нитями, в 2 раза меньше обычных. Швы завязываются через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязываются провизорные швы, а первично затянутые швы снимают (рис. 11.7). В нашей практике с успехом был приме­ нен такой вид шва у некоторых больных, перенесших радикальную мастэкто мию по поводу рака молочной железы, у которых имело место нагноение раны или расхождение ее краев.

Если гранулирующая рана имеет равные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться для сближения ее краев полосками липкого пластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пласты­ ря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делается, а лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступя 1 —1,5 см, и затем стянуть их шелковыми лигатурами (рис. 11.8), проведенными через предварительно нанесенные отверстия в по­ лосках пластыря. Такой вид липкопластырного сближения краев гранули­ рующей раны позволяет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывает раздражения кожи и отслойки эпидермиса. В нашей работе такой вид сближения краев раны использовался редко, лишь при лечении нагноившихся операционных ран. Края раны сближались после засыпания порошком антибиотиков, в глубину ее вводился на 1 —2 сут резиновый выпускник из перчаточной резины.

Своеобразную технику обработки и закрытия гнойных ран предлагает С. Howe (1967). Предварительно внутривенно вводят антибиотики. При вскрытии гнойников производится обработка раны- иссечение некротических тканей. После этого в глубину раны вводят 2 тонких катетера и края раны закрывают временными швами. В течение 48 ч в катетеры вводят антибиоти­ ки, через 2 дня рану вновь освежают и затягивают швы, которые проводят через все слои под марлевыми валиками.

G. Hennesy и соавт. (1966) в эксперименте на животных применили специальный клей в качестве вторичных швов при лечении инфицированных Рис. 11.8. Сближение краев раны с помощью полосок лейкопластыря (а, б).

ран. В контрольной группе были наложены вторичные проволочные швы. При использовании клея приостанавливается нагноительный процесс, возникает активный репаративный процесс, сокращаются сроки лечения. Клей вызывает пролонгированную полиморфно-нуклеарную реакцию в заживающей ране.

Подобный метод, несомненно, представляет интерес, но требует тщательной проверки до внедрения его в клиническую практику.

11.4. Аутодермопластика Существующие консервативные методы лечения длительно не заживаю­ щих ран, трофических язв используются также как предварительный этап к хирургическому лечению. Такой подход к решению данной проблемы единственно правильный. Дифференцированный, индивидуальный, глубоко продуманный подход к каждому больному — это главное в лечении длительно не заживающих ран, трофических язв.

Длительно не заживающие раны имеют общие характерные черты:

продолжительное существование дефекта кожного покрова, значительные рубцовые и дистрофические изменения в окружающих тканях и как следствие этого — отсутствие тенденции к стойкой самостоятельной эпителизации. Вот почему хирургическое лечение длительно не заживающих ран заняло ведущее место в арсенале патогенетической терапии данного страдания, причем ауто­ дермопластика является доминирующей. Б. А. Петров (1950), например, счи­ тал, что всякая рана более 5 см в диаметре нуждается в искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для получения прочного терапевти­ ческого эффекта и хорошего функционального результата.

Закрытие раны может быть осуществлено за счет пластики местными тканями: иссечение краев и дна раны, мобилизация краев и наложение глухого шва. В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссе­ чением краев и дна раны (поздний вторичный шов).

История свободной кожной пластики имеет столетнюю давность и свя­ зана с именем J.L. Rewerden, который в 1869 г. впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую грануляционную поверхность в области локтя. Вслед за ним русские врачи С. Шкляровский (1870), А. С. Яценко (1871), СМ. Янович-Чайнский (1871), а затем Е. Davis (1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусоч­ ками на грануляционные поверхности. Ныне этот метод известен за границей как метод пересадки по Devis, так называемый метод pinch graft. У нас он носит имена тех авторов, которые впервые его предложили и внедрили в клиническую практику: метод Ревердена—Янович-Чайнского — Дэвиса. Не­ достатком этого метода является то, что тонкий слой эпидермиса может быстро некротизироваться.

Технически пересадка по способу Ревердена — Янович-Чайнского — Дэ­ виса довольно проста, хотя при больших площадях воспринимающего ложа это кропотливая и трудоемкая работа. Для такой пересадки иглу вкалывают в кожу и, приподняв последнюю, срезают маленькие кусочки (размером 2—3 х 4—5 мм). Такие кусочки в центре содержат все слои кожи, а на периферии — только поверхностные. Операция выполняется, как правило, под местным обезболиванием. Кусочки кожи укладывают на гранулирующую поверхность в шахматном порядке на расстоянии 2,5—5 мм. Донорские участки оставляют заживать вторичным натяжением или же накладывают по одному шву на каждый дефект.

Взятие кожи для пересадки по способу Тирша — Фомина производится путем срезания бритвой или особым ножом тонкого слоя кожи, заключаю­ щего эпидермис и часть сосочкового слоя (рис. 11.9). На донорском участке помощник натягивает кожу двумя руками, а оперирующий врач кладет на кожу плашмя бритву и легкими пилящими движениями срезает слой кожи толщиной 0,4—0,5 мм. Ширина такого лоскута обычно 3—4 см, длина раз­ личная. Эти лоскуты расправляют и переносят на поверхность грануляций.

К. Тирш предполагал срезать только слой эпидермиса, и в литературе данная операция часто описывается как пересадка поверхностного эпителия по Тиршу, а между тем при любой технике свободной пересадки кожи всегда срезается не только эпидермис, но и часть слоя собственно кожи.

С помощью этого метода можно добиться хороших отдаленных ре­ зультатов, он более приемлем для лечения длительно не заживаю­ щих ран и трофических язв, чем метод Ревердена — Янович-Чайнского — Дэвиса.

В местах, где имеются особое давление и трение (области пятки, сустава и т.д.), для закрытия дефектов кожи пользуются способом Лоусон — О лье — Краузе или Драгстедта — Уилсона, когда переносится на гранулирующую поверхность трансплантат, содержащий все слои кожи (эпидермис и собст венно кожа). По мере накопления опыта вскрывались недостатки этого метода свободной кожной пластики. Оказалось, что трансплантат, состоящий из всех слоев кожи, хуже приживается, что им нельзя закрыть большие дефекты кожи из-за трудности заживления донорского участка. С целью экономии пластического материала, а также для улучшения дренирующих свойств трансплантата в нем проделывают отдельные отверстия (лоскут «сито» или «решето»), через которые облегчается отток крови, лимфы, скапливающихся под трансплантатами, улучшается его питание. Кожный лоскут выкраивают из здоровых участков кожи живота или наружной поверхности бедра, тща­ тельно очищают от подкожной жировой клетчатки, перфорируют и после перенесения его на раневую поверхность прочно фиксируют швами к краям закрываемого дефекта, затем прижимают давящей повязкой.

Сетевидный кожный трансплантат сейчас получают путем расщепления кожи специальным инструментом. С помощью этого аппарата на лоскут наносятся рядами многочисленные надрезы, что делает трансплантат вариа­ бельным, хорошо адаптируемым к неровной поверхности раны, с отчетливо выраженной дренажной способностью.

Для увеличения экспансивного роста кожного трансплантата предложены методы квадратных трансплантатов-марок. Косметический и экспансивный результаты названных методов значительно превосходит эффект, полученный при использовании метода Devis, однако они больше пригодны для лечения ожогов, чем длительно не заживающих ран.

Закрытие больших ран и язв малыми трансплантатами требует много времени, а на участке между пересаженными кусочками кожи образуется рубцовая ткань, что исключает первичное заживление раны. Рубцовая ткань в этих случаях, хотя и в значительно меньшей степени, чем при консерватив­ ном лечении ран, легко повреждается, плохо регенерирует, что и определяет возможные рецидивы. Поэтому внедрение в клиническую практику Е. Пед жеттом (1939) дерматома позволило расширить показания и изменить отно­ шение к методу свободной кожной пластики в лечении трофических язв, длительно не заживающих ран, ожогов и т. д. С использованием дерматомных лоскутов удается закрыть большие раневые поверхности до 1000—3000 см2.

Отечественной промышленностью выпускается несколько типов дерма томов с ручным, пневматическим, электрическим приводами и с различными принципами работы: дерматом с циркулярным ножом, дерматом, основанный на принципе машинки для стрижки волос, и т. д.

Толщина дерматомного лоскута может быть различной, но оптималь­ ный— это утолщенный эпидермососочковый. Трансплантаты кожи толщиной 0,4—0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо приживляются. Пре­ имуществом дерматомного лоскута является то, что он имеет одинаковую толщину на всем протяжении и лучше адаптируется к раневой поверхности.

При наличии небольших ран и язв пригоден способ Тирша — Фомина, а когда рана или язва больших размеров, то лучше использовать дерматомный лоскут.

Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в настоя­ щее время, теоретически не оправданы, практически ненадежны и могут использоваться как вынужденные.

Методы пластики кожи, используемые для хирургического лечения дли­ тельно не заживающих ран и рубцово-трофических язв, могут быть разнооб­ разны. Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств, которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерматомному методу пластики.

Если раневая площадь не больше 100 см2, можно прекрасно закрыть ее способом Тирша — Фомина.

Метод лечения длительно не заживающих ран и трофических язв с исполь­ зованием свободной кожной пластики получил широкое распространение в клинической практике, но он не всегда позволяет добиться полного успеха, который определяется приживлением трансплантата.

Причины неудач пластических операций многообразны, но в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей подготовке больных к операции.

Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной поверхности, доби­ ваться появления зернистых плотных грануляций совсем необязательно. Важ­ но, чтобы воспринимающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс, чтобы после присыпания раны или язвы порошком фермента отмечалась капиллярная геморрагия.

За 1—2 ч до начала аутодермопластики производится туалет язвы:

раневая поверхность промывается перекисью водорода, осушается стериль­ ными марлевыми тампонами, края язвы протираются спиртом, а затем накладывается повязка с порошком фермента (трипсин, химотрипсин, химо псин или террилитин). Язвенная поверхность буквально через несколько минут покрывается тонким слоем крови за счет капиллярной геморрагии.

Если тканевая поверхность после присыпания ее порошком фермента плохо кровоточит или не кровоточит вообще, то исход операции всегда сомнитель­ ный. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению дна язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимаю­ щее ложе, производят повторный туалет раны, заключающийся в промывании ее изотоническим раствором хлорида натрия, но не перекисью водорода, так как перекись водорода способствует свертыванию крови в открывшихся под действием энзимов капиллярах. При пересадке кожи лоскуты свободно укла­ дывают на гранулирующую поверхность, при этом следует полностью за­ крыть рану, оставляя минимальные участки между трансплантатами, если для закрытия раны использовалось несколько лоскутов. После пересадки кожи на рану накладывают повязку с вазелиновым маслом. Первая перевязка произво­ дится на 7—8-й день. Если повязка пропитана кровью или отмечаются явления нагноения (высокая температура тела, повязка с гнойным отделяе­ мым), перевязка производится раньше. Первые перевязки обязательно должен производить оперирующий хирург, который знает особенности раны и детали операции. Это значительно уменьшает опасность отрыва или смещения трансплатата во время обработки раны. Для того чтобы меньше травмиро­ вать трансплантат при первой перевязке, можно на кожные лоскуты уклады­ вать плотно друг к другу марлевые шарики, пропитанные вазелиновым маслом, тогда при перевязке можно легко убирать отдельно каждый шарик, а не весь слой марли, постепенно снимая повязку.

Несмотря на хорошие результаты свободной дермопластики, на тех участках конечностей, где необходимо обеспечить образование устойчивого кожного покрова, лучше отдать предпочтение пластике лоскутом на ножке (лоскут включает в себя кожу со всем слоем подкожной жировой клетчатки) по так называемым индийскому или итальянскому способу. Принципиальное отличие индийского способа пластики от итальянского состоит в том, что при первом способе лоскут выкраивается из близлежащих тканей, а при втором — из отдаленных (рис. 11.10).

На донорском участке двумя параллельными разрезами выкраивают лоскут нужных размеров, отделив его со всем слоем жира и фасцией от ложа так, чтобы с одной стороны он держался на полной ножке, а с другой — только Рис. 11.10. Пластика кожным лоскутом на ножке индийским (а) и итальянским (б, в) методами.

г ее на /з ширины, причем надсечение ножки производят с двух сторон с закруглениями, соответствующими форме, какую должна принять рана после ее иссечения. Отсепарованный таким образом лоскут пришивают к краям раны. Через 6—7 дней надсеченную ножку окончательно отсекают и разрез зашивают.

Питание лоскута теперь осуществляется в основном за счет сосудов оставшейся ножки. Если длина лоскута не превышает ширину в 3—4 раза, как правило, некроз не наступает. Через 2—3 дня после отсечения ножки лоскут выделяют тупо по линии свежего рубца и приступают к пересадке лоскута, окончательное оформление которого производится через 15—18 дней.

При пластике итальянским или индийским способами возникает ряд проблем, которые умаляют достоинства данных методов: проблема взятия больших трансплантатов и проблема лечения донорского участка. Несмотря на проведение антибиотикотерапии, возможны присоединение инфекции, на­ гноение раны, что приводит порой к обширным обезображивающим рубцам.

Большим достижением пластической хирургии было внедрение Ю. К. Ши мановским в клиническую практику «блуждающего итальянского лоскута», логическим завершением которого явился круглый мигрирующий кожный лоскут В. П. Филатова. В настоящее время известно много способов миграции Рис. 11.11. Пластика носа филатовским стеблем.

а — места для формирования круглого стебля по Филатову;

б — этапы (1 — 8) пластики.

Рис. 11.12. Пластика встречным лоскутом.

а— рана, подлежащая закрытию лоскутом (пунктиром обозначена линия выкроенных лоскутов и иссечения раны);

б— выкроенные и отсепарованные кожные лоскуты;

в—границы отсепарованных краев раны (обозна­ чены пунктиром);

1—рана ушита за счет перемещения кожных лоскутов.

стебля, когда для этих целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой ноги, рука.

Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой поверх­ ностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с раневой инфекцией.

Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо защищен от инфицирова­ ния, но он меньше подвержен рубцеванию и обладает более выраженными пластическими свойствами, что, несомненно, способствовало широкому вне­ дрению его почти во все разделы пластической хирургии. Лоскут хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на местах, подверженных постоянному давлению и трению.

В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя параллельными разрезами выкраивается лента кожи (рис. 11.11) вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепа ровываются от подлежащих тканей и затем сворачиваются окровавленной поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края кожного лоскута сшиваются тонким шелком на расстоянии 0,7—1 см друг от друга, материнская почка закрывается отдельными шелковыми швами. Ширина и длина кожной ленты, учитывая сократимость кожи, должна быть на 25% больше ширины и длины дефекта, подлежащего замещению лоскутом.

26 Рис. 11.13. Пластика мостовидным лоскутом для Рис. 11.14. Использование мостовидных лос закрытия раны тыла кисти (а) и для закрытия кутов по Блохину.

раны предплечья (б).

Модификаций классических несвободных методов кожной пластики мно­ го, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом отдель­ ном случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния организма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей его с материнской почкой. Для улучшения кровообращения в стебле прибегают к тренировке его путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению и переносу. Такая тренировка или, как часто называют в литературе, «воспи­ тание стебля», начинается на 8—10-й день после операции, т.е. сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3—5 мин и ежедневно увеличи­ вают время на 5 мин, доводят время сдавления одной из ножек до 1—2 ч, Рис. 11.16. Вариант итальянского метода пластики кожным лоскутом на ножке.

а — рубцово-трофическая язва пяточной области, подлежащая закрытию;

б выкраивание кожного лоскута, который взят на держалку;

края донорской раны мобилизованы (отсепарованы) до границ, обозначенных пунктиром;

в — донорское ложе закрыто перемещением кожнвж лоскутов;

г — пластическое закрытие раны кожным лоскутом па ножке.

используя для этой цели мягкий кишечный жом, резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля к пересадке определяют по отсутст­ вию отека лоскута после прижатия одной из ножек на 1—2 ч, сохранению нормальной окраски кожи и т. д.

Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью непосредст­ венного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить пластику на один этап, что по времени равно 3—4 нед. Прежде чем приступить к пластической операции ускоренным круглым лоскутом, проводится тренировка кожной складки брюшной стенки путем отжатия ее мягким кишечным жомом.

Для закрытия дефектов кожи возможно использовать метод пластики встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и отсепаро вывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект тканей. Накла­ дывают швы (рис. 11.12).

Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на тыль­ ной поверхности кисти (рис. 11.13) по Склифосовскому или в подподбородоч ной области по Блохину (рис. 11.14).

Для закрытия донорского ложа могут быть использованы различные ва­ рианты кожной пластики: дерматомный лоскут (рис. 11.15) или мобилизация и перемещение кожных лоскутов в области донорского участка (рис. 11.16).

11.5. Операции при гнойных и некротических заболеваниях кожи Разрез для вскрытия подкожного абсцесса проводят по длиннику гнойника с учетом его локализации над местом наибольшей флюктуации или по игле пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают кожу, жировую клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной. Затем пальцем обследуют полость, разде 2Ь" Рис. 11.17. Разрезы для вскрытия поверхностных (подкожных) флегмон на передней (а) и задней (б) поверхностях тела.

ляют рыхлые перемычки и тяжи. Если разрез кожи меньше глубины абсцесса, определяемой при исследовании пальцем, его удлиняют. Адекватное дрениро­ вание достигается при длине разреза, равной глубине абсцесса. При большом объеме полости делают дополнительный разрез (контрапертуру) для дрениро­ вания абсцесса в наиболее низком месте. При хроническом абсцессе его иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей, ушивают и дре­ нируют рану для активной аспирации с целью предупреждения рецидива инфекции.

Флегмону вскрывают одним или несколькими параллельными разрезами.

Рис. 11.18. Рассечение карбункула (а) и иссечение некротизированных тканей (б).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Направление разрезов определяется локализацией флегмоны: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон больших грудных мышц, на боковой поверхности грудной клетки — по ходу ребер, на спине — парал­ лельно позвоночнику (рис. 11.17).

Полость гнойника промывают растворами перекиси водорода и антисеп­ тиков, осушают и дренируют. Используют повязки с протеолитическими ферментами.

После вскрытия флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают, полость обрабатывают раствором перекиси водорода, осушают и накладывают повязку с протеолитическими ферментами или дренирующую повязку на основе угольного полотна.

При наличии карбункула операция заключается в его рассечении и иссече­ нии некротизированных тканей.

Два взаимно перпендикулярных разреза начинают со здоровых участков кожи. Крестообразным разрезом рассекают кожу и некротизированные глубо колежащие ткани (подкожную жировую клетчатку, иногда и фасцию).

Образовавшиеся лоскуты вместе с некротизированными тканями отсепаровы вают от фасции или от мышцы в пределах здоровых тканей. Затем каждый из лоскутов захватывают поочередно хирургическим пинцетом и остроконеч­ ными ножницами иссекают нежизнеспособную кожу и подкожную жировую клетчатку (рис. 11.18). Если имеются гнойные затеки, их вскрывают из отдельных разрезов. Рану обильно промывают 3% раствором перекиси водорода и растворами антисептиков, осушают ее поверхность. Кровотечение бывает незначительным из-за тромбоза сосудов в зоне воспаления. Оно легко останавливается при промывании раны перекисью водорода или прижатии кровоточащего участка тампоном. В исключительно редких случаях на крово­ точащий сосуд накладывают кетгутовые лигатуры. Гнойную рану засыпают поротпком протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, террилитин, химопсин — 30—100 мг) и рыхло тампонируют марлевыми тампонами. Мож­ но наложить повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или повязку из угольного полотна.

При карбункулах лица операцию выполняют при сформировавшемся абсцессе, который вскрывают линейным разрезом. Для некролиза применяют ультразвуковую обработку раны, выпаривание некротизированных тканей лазерным лучом, используют протеолитические ферменты. Лечение карбунку­ лов лица проводится с применением массивной антибактериальной терапии.

При нагноении воспалительного инфильтрата при гидрадените произво­ дят вскрытие абсцесса разрезом по ходу кожных складок. Рану промывают растворами антисептиков и накладывают повязку с протеолитическими фер­ ментами или повязку из угольного полотна.

При рецидивирующих, упорно текущих гидраденитах, когда в воспали­ тельный процесс вовлечена жировая подкожная клетчатка подмышечной области, производят полное иссечение гнойных очагов вместе со всей подкож­ ной жировой клетчаткой этой области. Разрезом через инфильтрат или с иссечением его в пределах здоровых тканей рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рану расширяют крючками, тщательно отпрепаровывают воспали­ тельно измененную клетчатку на всем протяжении и удаляют. Края кожи сводят отдельными швами. При иссечении клетчатки следует соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть подмышечную фасцию и не проникнуть в подмышечную ямку и, кроме того, не повредить подмышечные сосуды, расположенные непосредственно под фасцией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Хирургическая операция при гнойных заболеваниях является основным методом лечения. Однако успех в лечении больных возможен лишь при комплексной терапии, предусматривающей использование антибакте­ риальных, иммунных препаратов, детоксикационных средств и методов симптоматического лечения.

Операция, направленная на вскрытие, дренирование гнойного очага, не ликвидирует полностью воспалительный процесс, поэтому возникает не­ обходимость использования средств и методов санации-проточно-про­ мывного дренирования, некрэктомии: механической (иссечение некроти­ ческих тканей во время перевязки), физической (ультразвуковая кави­ тация, выпаривание некротических тканей с помощью лазера), химической (применение протеолитических ферментов, гипохлорита натрия). Важное место занимает стимуляция репаративной регенерации ран с помощью лазерного облучения, сбалансированного питания, использования спе­ циальных медикаментозных средств.

Антибактериальная терапия. Основное значение для общей анти­ бактериальной терапии имеют антибиотики. Для местной антибактериаль­ ной терапии-санации полостей, гнойных ран, используют химические антибактериальные препараты-производные нитрофуранов, хиноксалина, хлоргексидина биглюконата.

Выбор антибиотика определяется видом и свойствами (антибиоти корезистентностью) микроорганизма. При невозможности верификации возбудителя лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, а после установления возбудителя назначают антибиотики, к которым чувствителен выделенный возбудитель.

При микробных ассоциациях показана комбинированная антибакте­ риальная терапия, при этом наилучший вариант достигается в случае применения препаратов, обладающих синергическим действием, а микро­ флора должна быть чувствительна ко всем антибиотикам, входящим в данную комбинацию. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с различным спектром действия. Из химиотерапевтических препаратов в сочетании с антибиотиками применяют сульфаниламидные, нитрофура новые препараты, производные хиноксалина.

Выбор дозы препарата. Антибактериальный эффект достигается лишь при определенной концентрации препарата в очаге воспаления или в крови. Самый низкий уровень препарата, оказывающий антибактериаль­ ный эффект,-минимальная подавляющая концентрация (МПК). Ниже МПК лечебный эффект антибиотика не проявляется. При чрезвычайно высокой концентрации антибиотик оказывает токсическое действие. Ра­ зовая доза антибиотика, периодичность и пути его введения должны соответствовать инструкции, прилагаемой к каждому препарату, с учетом локализации и характера заболевания.

Применение антибиотика должно учитывать противопоказания к их назначению, так как недооценка таковых может привести к тяжелым осложнениям. Перед назначением антибиотиков следует учитывать ана­ мнестические данные о переносимости антибиотиков в прошлом, наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница), перене­ сенных или имеющихся заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит, неф­ роз), печени (гепатит, цирроз), болезни крови (анемии, агранулоцитоз).

По строгим показаниям следует назначать антибиотики при беременности из-за их токсического влияния на развивающийся плод. Повышенная чувствительность к антибиотикам, аллергические заболевания служат по­ казанием к проведению специальных проб на переносимость больными антибиотиков. Признаками начинающихся осложнений являются лейко­ пения, эозинофилия, анемия, появление в моче белка, цилиндров, дрож­ жевых грибков. Появление сыпи свидетельствует об аллергической реак­ ции.

Длительность лечения антибиотиками определяется стиханием воспалительных явлений, нормализацией температуры тела. В острых случаях продолжительность лечения составляет 5-7 дней, при необхо­ димости продолжать лечение производят смену препаратов.

Чрезмерно длительное лечение антибиотиками может привести к ос­ ложнениям (дисбактериозу, токсическому действию на организм). Про­ должительность антибиотикотерапии сепсиса составляет 2 нед после нормализации температуры тела и при двух отрицательных посевах крови.

Детоксикационная терапия. Одним из важных отягчающих факторов течения воспалительных процессов является эндотоксемия, обусловленная поступлением из очага поражения в системы циркуляции (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) микроорганизмов, продуктов их жизнедея­ тельности и деградации, ферментов, биологически активных веществ, продуктов некролиза и т.д. На фоне нарастающего эндотоксикоза разви­ ваются нарушения микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и, в конечном итоге, органная и системная недостаточность. Таким образом, формируются патологические круги нарастающей эндотоксемии, когда традиционная дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез) даже на фоне адекватной са­ нации патологического очага не приносит должного успеха.

В этих ситуациях необходимо (наряду с интракорпоральной детокси кацией) подключение в комплекс интенсивной терапии активных методов детоксикации, позволяющих снизить концентрации циркулирующих в кро­ ви, лимфе и интерстициальной жидкости токсичных компонентов и тем самым деблокировать собственно защитные системы организма (печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

В последние годы в клинической практике комплексного лечения больных с эндотоксемией наиболее широко используются такие активные методы детоксикации, как гемосорбция (ГС), лимфосорбция (ЛС), ге­ модиализ (ГД), плазмаферез (ПФ), ультрафиолетовое облучение ауто крови (УФОК), непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы;

менее активно-гемоперфузия через ксеноорганы.

Учитывая тот факт, что все эти методы имеют различные механизмы действия, определенные противопоказания и показания, естественно, ак­ туален вопрос, когда какой из методов целесообразно применять в мо­ новарианте или в комбинации. Важным критерием в выборе метода детоксикации является степень эндотоксемии, устанавливаемой на ос­ новании клинических симптомов, биохимических тестов (концентрация билирубина, креатинина, мочевины, ферментов), а также специфических тестов эндотоксикоза [уровень средних молекул СМ (254 и 280 нм)], лейкоцитарный индекс интоксикации-ЛИИ, некротические тела-НТ, па рамецийный тест-ПМ, циркулирующие иммунные комплексы-ЦИК (усл.ед.), а также эффективная концентрация альбумина-ЭКА (г/л)-тест, отражающий как степень печеночной недостаточности и эндотоксикоза гидрофобными компонентами, так и транспортную функцию альбумина.

Степени тяжести интоксикации представлены в таблице.

При эндотоксемии I степени достаточно эффективна простая (инфу зионная) дезинтоксикационная терапия: инфузии полиионных растворов, раствора глюкозы, кровезаменителей детоксикационного действия, фор­ сированный диурез.

Активные методы показаны при эндотоксемии 11-111 степени, когда концентрации токсичных компонентов в циркуляторных системах высоки, проявляется субкомпенсированная и декомпенсированная органная и системная недостаточность.

Гемосорбция обеспечивает адсорбцию и абсорбцию в среднем мо­ чевины на 62%, билирубина-на 37%, СМ-на 16-22%. В сочетании с У ФОК детоксикация осуществляется более эффективно.

ЭКПДС (экстракорпоральное подключение донорской селезенки) обеспечивает преимущественно иммуностимулирующий эффект. Наилучший эффект достигается при проведении ЭКПДС после эфферентных методов (ГС, ПФ).

П лазмаферез-один из наиболее эффективных методов детоксика ции при условии адекватного восполнения эксфузированных белковых компонентов донорской плазмой и альбумином (т.е. на 10-1 5% трансфу­ зия должна превысить эксфузию плазмы).

НЭХД (непрямая электрохимическая детоксикация крови) путем ин фузии раствора гипохлорита натрия обеспечивает достаточно эффектив­ ное окисление в крови токсичных компонентов гидрофильного класса и, в отличие от других активных методов детоксикации, гидрофобных соеди­ нений, тем самым способствует деблокаде связывающих центров альбу­ мина, увеличивая его транспортную функцию.

Безусловно, перечисленные методы активной детоксикации создают положительные и отрицательные эффекты, должны применяться в комп­ лексном лечении с учетом показаний, противопоказаний, побочных эф­ фектов.

Иммунотерапия. В борьбе организма с микрофлорой важная роль отводится неспецифическим и специфическим иммунным защитным фак­ торам. Иммунотерапия проводится с учетом конкретных нарушений в сис­ теме иммунитета, определяемых по ряду лабораторных тестов, позволяю­ щих оценить иммунный статус больного. В норме фагоцитарный индекс лейкоцитов составляет 2,5-4,0, фагоцитарная активность-73±1,5%, бак­ терицидная активность крови-80-100%, общее количество лимфоцитов 106/мл, Т-лимфоцитов 50-80%, или 700-1900 клеток в 1 мкл, В-лимфо цитов 13-30%, или 210-810 клеток в 1 мкл, бласттрансформация лимфо цитов-1000 клеток, иммуноглобулины G-14 + 3,4 г/л, А-2,25 + 0,5 г/л, М-1,2±0,4 г/л. Снижение тех или иных показателей указывает на угне­ тение иммунитета, повышение их уровня в процессе лечения свидетельст­ вует о нормализации иммунного статуса больных. Показателем нарушения (извращения) иммунной реакции является повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В лечении больных используют как специфические, так и неспеци­ фические иммунные препараты. На высоте воспаления целесообразно проведение иммунокорригирующей терапии (пассивная иммунизация), предусматривающей применение специфических или неспецифических иммунных препаратов-гипериммунная плазма или сыворотка (противо стафилококковая, анти-коли, антисинегнойная, антипротейная и др.), специфические гамма-глобулины (противостафилококковый, противо­ столбнячный). Для активизации клеточного звена иммунной системы показано использование лейкоцитной массы крови, цельной свежей до­ норской крови. Как иммуностимулирующие средства при иммунодефи цитных состояниях с поражением Т-системы иммунитета применяют пре­ параты вилочковой железы (тималин, тактивин). Препараты восстанавли­ вают активность Т-киллеров. Иммуностимулирующим действием обла­ дают интерферон, продигиозан, левамизол. Для создания специфического антитоксического иммунитета применяют анатоксины-стафилококковый, столбнячный.

При извращенной иммунной реакции организма и повышении уровня ЦИК в крови проводят гемосорбцию, ш.азмаферез;

при нарушенном иммунном ответе, проявляющемся аллергической реакцией, показано применение стероидных препаратов, гемосорбцию.

Иммунотерапия должна сочетать средства заместительной и стиму­ лирующей терапии, специфического и неспецифического действия и проводиться под контролем иммунного статуса больно: и СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Абражанов А. А. Пластический способ закрытия легочно-плеврального свища //Хирургия. 1900.— №8.—С. 136-140.

Акжигитов Г. Н., ГалеевМ.А., Сахаутдинов В. Г., Юдин Я. Б. Остеомиелит.— М.: Медицина.

1986.— 153 с.

Аминев A.M. Учебное пособие по проктологии.— М.: Медицина, 1971. —160 с.

Амосов П.М. Очерки торакальной хирургии.— Киев: Здоров'я, 1958.— 450 с.

Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс.—Л.: Медицина, 1964.—48 с.

Вернадский Ю.И., Заславский И. И., Вернадская Г. П. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. — М.:

Медицина, 1983.—220 с.

БогушЛ.К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием.— М.: Медгиз.

' 1961.— 210 с.

Вишневский А.В. Лечение гнойных плевритов//Пробл. туб. 1938.— № З.-С. 7—12.

Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.— М.: Медгиз, 1956.— 630 с.

Гостищев В. К., Сажии В. П., Авдовеико А. Л. Перитонит. — М.: Медицина, 1992. — 222 с.

Гостищев В.К. Общая хирургия,- М.: Медицина, 1993.-576 с.

Григорян А. В., Гостищев В. К., Толстых П. И. Трофические язвы. — М.: Медицина, 1972.— 220 с.

Гринев М.В. Остеомиелит.— Л.: Медицина, 1977.— 180 с.

Давыдов Ю. А., Волков А. В. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности.- -Кострома, 1994. — 102 с.

Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения.--Л.: Медгиз, 1959.— 146 с.

Иргер И.М. Нейрохирургия. —М.: Медицина, 1971.— 560 с.

Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов.— М.: Ме­ дицина, 1993.—150 с.

Кованое В. В., Аникина Т.П. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств чело­ века.— М.: Медицина, 1967.— 428 с.

Каплан А. В., Махсон Н.Е. Гнойная травматология.— М.: Медицина, 1988.— 480 с.

Колесов А.П., Столбовой А. В., Кочаровец В. И. Анаэробные инфекции в хирургии.— Л.: Ме­ дицина, 1989.--160 с.

Корпев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза.— Л.: Медгиз, 1964.— 660 с.

Кузин М.И. Раны и раневая инфекция.--М.: Медицина, 1990.--592 с.

Кулешов Е. В. Хирургические заболевания и сахарный диабет.— Киев: Здоров'я, 1990.- —230 с.

Липберг Б.Э. Иссечение плевры при лечении хронической эмпиемы//Хирургия.- 1965.— № 5.— С. 5—9.

Лукомский Г. И. Неспепифические эмпиемы плевры.--М.: Медицина, 1976,— 210 с.

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия груди.— Л.: Медгиз, 1955,--410 с.

Маслов В. И. Лечение эмпием плевры. —М.: Медицина, 1976. —210 с.

Мельников А.В. Операция на органах средостения.— В кн.: Курс оперативной хирургии/Под ред.

B. Н. Шевкуненко.— М.: Госиздат, 1928.— 610 с.

Надеин А. П. Очерки гнойной хирургии таза.— Л.: Медицина, 1963.— 160 с.

Насилов И. И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди//Врач.- 1888.— № 25.— C. 481—482.

Петровский Б. В. Хирургия средостения.— М.: Медгиз, 1960.— 310 с.

Поляков Н. Г. Дренирование в хирургии.— Киев: Здоров'я, 1978.— 216 с.

Розанов Б. С. Трансдиафрагмальный дренаж средостения.— Анналы ин-та им. Склифосовского.

1942.—Т. III — Кн. 1.—С. 227—232.

Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишке.— М.: Медучпособие, 1968.--260 с.

Савиных А. Г. Чрездиафрагмальное удаление огнестрельных инородных тел нижних отделов средостения, сердца и легкого//Хирургия. 1943.— •№ 5—6. — С. 55—58.

Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.— М.: Медицина, 1983.— 220 с.

Селиванов В. П., Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза.— М.: Медицина, 1975.—С. 158.

Струкое А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит.—М.: Медицина, 1984.—210 с.

Стручков В. П., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана.— М.: Медицина, 1975.— С. 310.

Тычинкина А. К. Кожно-пластические операции.- —М.: Медицина, 1972.— 108 с.

Усольцева Е.В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.— Л.: Медицина, 1975. — 312 с.

Фишман Л.Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти.- М.: Медгиз, 1963.— 160 с.

Хромов Б. М. Пути распространения воспалительного процесса и топография гнойных затеков при огнестрельных ранениях плечевого сустава.— В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.—М.: Медгиз, 1953.—Т. 17.—С. 133-140.

Чаплин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1964.— 360 с.

Чухриенко Д. П., Березницкий Я. С. Внутрибрюшныс абсцессы и флегмоны.--Киев: Здоров'я, 1977.—208 с.

Bjork V. О. The osteoplastic Wall thoracoplasty after pneumonectomies//J. Thorac. Surg., 1956.— V. 31.—N 5.—P. 515—526.

Freese. Intraperitoneale Dauerinstillation zur Behandlung der Peritonitis.— Zbl. Chir., 1968.— Bd. 93.— S. 417.

Jselin M. Chirurgie de la main. -Paris, 1965.—230 p.

Kanavel A. Infections of the hand.— Philadelphia, 1933.—s. 160.

Klapp R., Beck G. Das Panaritium. —Leipzig, 1923,— 360 S.

Langenbek B. Veber die Schussverletzungen des Hiiftgelenks.//Arch. Klin. Chir., 1974.— Bd 16.— S. 263—339.

Литтманн И. Оперативная хирургия.— Будапешт: Изд. Акад. наук Венгрии.—1981.— 1176 с.

Общая хирургия/Под ред. В. Шмидта, В. Хартига, М. И. Кузина: Пер. с нем.— М., 1985.-630 с.

Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия: Пер. с болг.— София, 1974.— С. 484.

Scoft J. Atlas of liver and Biliary Surgery.-Chicago, London //J. book medical publ.— 1990.— 308 p.

Smitt W., Kiene S. Chirurgie der infectionen.— Leipzig, 1991.— 768 S.

Smith-Petersen M. Approach to and exposure of the hip jont for mold arthroplasty//Y. Bone Jt. Surg. 1949.—Vol. 31-A, I.—S. 40- 46.

Soutwich W., Robinson K. Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervicale and lumbar regions//S. Bone Jt. Surg.-1957.—Vol. 39-A.-N 3. S. 631.

Widow W. Die konservatire Behandlung von Empyemen nach Lungenrescction//Thoraxchirurgie. 1969.—Bd 17.—N 2,-S. 119—123.

Wittman D.H. Intraabdominal Infections.— Frankfurt, 1991.--85 S.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава Общие вопросы гнойной хирургии 1.1. Общие принципы оперативной гнойной хирургии 1.2. Показания к оперативному лечению 1.3. Подготовка к операции 1.4. Обезболивание 1.5. Этапы операции 1.6. Хирургия гнойных осложнений при травмах костей и суставов Глава Операции при гнойных заболеваниях головы 2.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области головы 2.2. Абсцесс мозга 2.3. Поверхностные флегмоны челюстно-лицевой области 2.4. Гнойный паротит 2.5. Подапоневротические флегмоны и абсцессы головы 2.6. Флегмоны и абсцессы височной, подвисочной, крылонебной ямок 2.7. Абсцессы твердого неба, языка, подъязычного пространства 2.8. Заглоточные и окологлоточные абсцессы и флегмоны 2.9. Гнойно-некротические поднижнечелюстные силадениты 2.10. Флегмоны крылочелюстного пространства и дна полости рта 2.11. Остеомиелиты черепа Глава Операции при гнойных заболеваниях шеи 3.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области шеи 3.2. Аденофлегмоны 3.3. Флегмоны предтрахеального пространства. Гнойный струмит 3.4. Поверхностные флегмоны шеи 3.5. Флегмоны сосудистого влагалища, флегмона Дюпюитрена 3.6. Околопищеводные, завнутренностные флегмоны и абсцессы шеи 3.7. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи Глава Операции при гнойных заболеваниях груди 4.1. Локализация и распространение гнойных процессов 4.2. Субпекторальная флегмона 4.3. Гнойный мастит 4.4. Локализация и распространение гнойных процессов в подмышечной области... 4.5. Подмышечные флегмоны 4.6. Локализация и распространение гнойных процессов в области спины и лопаток... 4.7. Флегмоны подтрапециевидного пространства 4.8. Глубокие флегмоны лопаточной области и предлопаточного пространства.... 4.9. Локализация и распространение гнойных процессов во внутригрудных клетчаточных пространствах 4.10. Операции при гнойных медиастинитах 4.10.1. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому 4.10.2. Шейная боковая медиастинотомия 4.10.3. Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову 4.10.4. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных 4.11. Операции при гнойных заболеваниях легких 4.11.1. Дренирующие операции 4.11.1.1. Дренирование абсцесса легкого 4.11.1.2. Торакоабсцессоскопия 4.11.1.3. Пневмотомия 4.11.2. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких... 4.11.2.1. Удаление левого легкого или его части 4.11.2.2. Удаление правого легкого или его части 4.11.3. Операции при решетчатом легком 4.11.4. Оперативное лечение наружных бронхиальных свищей 4.12. Эмпиема плевры 4.12.1. Пункционный метод лечения гнойных плевритов 4.12.2. Дренирование плевральной полости 4.12.3. Торакостомия 4.12.4. Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого 4.12.5. Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого 4.12.6. Тампонада плевральной полости методом Коннорса — Вишневского.... 4.12.7. Торакопластика 4.13. Гнойный перикардит 4.14. Гнойный артрит грудиноключичного сочленения 4.15. Остеомиелит грудины 4.16. Остеомиелит и хондрит ребер 4.17. Остеомиелит лопатки Глава Операции при гнойных заболеваниях живота 5.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области передней брюшной стенки 5.2. Поддиафрагмальные абсцессы 5.3. Абсцессы печени 5.4. Флегмоны желудка и кишечника 5.5. Гнойный и некротический панкреатит 5.6. Гнойный перитонит 5.7. Аппендикулярный абсцесс 5.8. Межкишечный абсцесс 5.9. Абсцесс дугласова пространства 5.10. Ушивание лапаротомной раны при эвентрации Глава Операции при гнойных заболеваниях забрюшинного пространства 6.1. Локализация и распространение гнойных процессов в забрюшинном пространстве.. 6.2. Гнойный паранефрит 6.3. Гнойный параколит 6.4. Абсцесс треугольника Пти 6.5. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Гнойный псоит Глава Операции при гнойных заболеваниях таза 7.1. Локализация и распространение внутритазовых абсцессов и флегмон 7.2. Глубокие флегмоны таза 7.3. Гнойный параметрит 7.4. Нагноившаяся киста бартолиновой железы 7.5. Абсцесс предстательной железы 7.6. Острый парапроктит 7.7. Хронический парапроктит 7.8. Прямокишечно-влагалищные свищи 7.9. Нагноившиеся эпителиальные кисты и ходы крестцово-копчиковой области.... 7.10. Остеомиелиты таза 7.10.1. Резекция подвздошной кости 7.10.2. Операции при хнойном сакроилеихе 7.10.3. Резекция лобковой кости 7.10.4. Резекция седалищной кости 7.10.5. Одномоментная резекция лобковой и седалищной костей Глава Остеомиелиты позвоночника 8.1. Операции на шейных позвонках 8.2. Операции на грудных позвонках 8.3. Операции на поясничных позвонках 8.4. Операции на крестце Глава Операции при гнойных заболеваниях верхних конечностей 9.1. Локализация и распространение гнойных процессов в дельтовидной области. Под дельтовидная флегмона 9.2. Локализация и распространение гнойных процессов на плече 9.3. Глубокие флегмоны плеча 9.4. Локализация и распространение гнойных процессов в локтевой области. Флегмона локтевой ямки 9.5. Локализация и распространение гнойных процессов в области предплечья.... 9.6. Глубокие флегмоны предплечья 9.7. Локализация и распространение гнойных процессов в области кисти 9.8. Операции при гнойных заболеваниях кисти 9.8.1. Панариции 9.8.2. Флегмоны кисти 9.8.3. Особенности дренирования гнойных ран пальцев и кисти 9.9. Гнойные артриты 9.9.1. Гнойный плечевой артрит 9.9.2. Гнойный локтевой артрит 9.9.3. Гнойный лучезапястный артрит 9.10. Остеомиелиты Глава Операции при гнойных заболеваниях нижних конечностей 10.1. Локализация и распространение гнойных процессов в ягодичной области 10.2. Локализация и распространение гнойных процессов в области бедра 10.3. Глубокие флегмоны бедра 10.4. Флегмона подколенной ямки 10.5. Локализация и распространение гнойных процессов в области голени 10.6. Глубокие флегмоны голени 10.7. Локализация и распространение гнойных процессов в области стопы 10.8. Флегмоны стопы 10.9. Гнойные артриты 10.9.1. Гнойный коксит. 10.9.2. Гнойный гонит 10.9.3. Гнойное воспаление голеностопного сустава 10.10. Остеомиелиты Глава Хирургия гнойных ран. Операции при гнойных и некротических заболеваниях кожи и подкожной клетчатки 11.1. Хирургия гнойных ран 11.2. Хирургические вмешательства при газовой гангрене 11.3. Вторичный шов 11.4. Аутодермопластика 11.5. Операции при гнойных и некротических заболеваниях кожи Общие принципы комплексной терапии гнойных заболеваний Список основной литературы Практическое руководство Виктор Кузьмич Гостищев ОПЕРАТИВНАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ Зав. редакцией А. К, Владимирова Научный редактор О. В. Карева Редактор Н. И. Чуканова Художественный редактор Т. С. Тихомирова Технический редактор Н. В. Сорокина Корректор А. К. Баскакова ЛР №010215 от 11.03.92. Сдано в набор 07.02.96. Подписано к печати 07.08.96. Формат бумаги 70 х 100/16. Бумага офсетная № 1.

Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л.

33,80. Усл. кр.-отт. 33,80. Уч.-изд. л. 37.17.

Тираж 10000 экз. Заказ № 104. «С» 043.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/ Можайский полиграфкомбинат Комитета РФ по печати.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.