WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«В.К. Гостищев ОПЕРАТИВНАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Ж МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1996 ББК 54.54 Г72 УДК 616-002.3-089 (035) Реценз ент В. Д. Федоров, проф., академик РАМН, ...»

-- [ Страница 6 ] --

В. Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого су­ става (с топографоанатомических и патологоанатомических позиций) само стоятельными отделами, и поэтому при гнойном воспалении сустава необхо­ димо отдельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы.

Вскрытие заднего отдела наиболее целесообразно производить в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы. Вскрытие заднего отдела сустава лучше производить с латеральной стороны из-за опасности повреждения локтевого нерва, кото­ рый расположен с внутренней стороны. Можно ограничиться одним заднелу чевым разрезом, который проводят как можно латеральнее и даже через длинный лучевой разгибатель кисти, который рассекают вдоль волокон.

Разрез длиной 4 см проходит на 1 —1,5 см кнаружи от локтевого отростка над выбухающим участком капсулы сустава. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, поверхностную и глубокую фасции. Вдоль волокон расслаивают длин­ ный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучево го сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава (рис. 9.39).

Переднеульнарная артротомия по Войно-Ясенецкому. Разрез параллельно оси конечности проводят на 1 см к середине от внутреннего надмыщелка.

Длина разреза 3 см, середина его соответствует надмыщелку. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию до мыщелка плеча, а ниже мыщелка частично или полностью пересекают m. pronator teres. Крючками разводят края раны и направляют разрез в сторону сустава — параллельно мыщелку плеча и вскрывают капсулу сустава. В разрез вводят корнцанг и продвигают его при полусогнутом положении предплечья к переднелатеральному отделу сустава, выпячивают кожу и делают контрапертуру в переднелатеральном отделе сустава. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении тем же корнцангом. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в полусогнутом по­ ложении, чтобы уменьшить натяжение капсулы в переднем отделе сустава и создать оптимальные условия для дренирования и промывания сустава растворами антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков.

Как правило, достаточно передней или задней артротомии при гнойном артрите локтевого сустава в зависимости от локализации гнойного процесса.

Одновременно вскрытие переднего и заднего отделов сустава, как это реко­ мендует В. Ф. Войно-Ясенецкий, встречается чрезвычайно редко, в тяжелых запущенных случаях гнойного артрита, при огнестрельном артрозоартрите.

Необходимость в таком дренировании у самого автора была лишь однажды.

При гнойных остеоартритах с разрушением костей, наличием первичных секвестров производят резекцию локтевого сустава. При этом следует учи­ тывать важность сохранения по возможности надкостницы, капсулы сустава, связок и мышц. Резекцию кости выполняют поднадкостнично. Операцию заканчивают дренированием сустава трубками. Иммобилизацию конечности проводят с помощью гипсовой лонгеты, фиксируя руку, согнутую в локте под углом 100—120°. Сроки иммобилизации 10—14 дней, через 2—3 нед начи­ нают лечебную гимнастику.

Резекция сустава. Наиболее приемлемыми видами операций (резекции сустава при гнойном остеоартрите) являются методы Лангенбека и Олье.

Способ Лангенбека (рис. 9.40). Рука, согнутая в локтевом суставе под углом 170°, перекидывается через грудь больного на здоровую сторону, где стоит оперирующий хирург. Применяют продольный разрез, который начи­ нают на 5—6 см выше верхушки локтевого отростка и ведут книзу ближе к его медиальному краю и далее по срединному краю локтевой кости. Длина разреза составляет 9—10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ ностную и собственную фасции, затем трехглавую мышцу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка.

Рис. 9.40. Резекция локтевого сустава по Лангенбеку.

а—линия разреза;

б — отделение надкостницы;

в - локтевой сустав вскрыт;

надкостница отделена;

г—суставные концы костей резецированы, иссе­ чение суставной сумки.

Отделяют суставную сумку в месте ее верхнезаднего прикрепления и су­ хожилие трехглавой мышцы с внутренней стороны. Поднадкостнично отде­ ляют связки и мышцы от места их прикрепления к наружному и внутреннему надмыщелкам плечевой кости и верхнему концу локтевой кости. При отделе­ нии мягких тканей с внутренней стороны сустава следует иметь в виду, что между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости лежит на кости ствол локтевого нерва. При поднадкостничном скелетировании сустава, осторожном отделении капсулы нерв даже не виден в ране. Постепенное отделение мягких тканей, суставной сумки при растяги­ вании крючками краев раны, пересечение у головки лучевой кости lig. annulare ridii позволяют обнажить заднюю и боковые поверхности сустава. Форсиро­ ванным сгибанием предплечья в локтевом суставе вывихивают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой Джильи перепиливают эпифиз плечевой кости на уровне надмыщелков. Перемещением предплечья кверху выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой костей и перепиливают по линии, которая проходит ниже головки лучевой кости. Резекция костей должна производиться в пределах здоровых тканей, но при этом следует по возмож­ ности щадить эпифизарные хрящи.

После резекции суставных концов костей удаляют пораженную суставную сумку, иссекают ее ножницами или скальпелем, приподняв предварительно пинцетом или зажимом Бильрота. Следует удалить заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Для этого долотом сбивают небольшие участки с резецированных концов костей по направлению к этому завороту.

Следует щадить места прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку локтевой кости и двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.

При гнойном артрите и остеомиелите резекцию сустава заканчивают дренированием сустава: через нижний угол раны вставляют трубку, которую используют для активной аспирации раневого отделяемого, а через отдельный прокол в локтевом сгибе вводят ниппельный дренаж для введения антибио­ тиков, на рану накладывают редкие швы. Очень важно добиться анкилоза сустава в функционально выгодном положении. Для этого конечность сги­ бают под углом 90—100°, сближают резецированные концы кости и накла­ дывают гипсовую повязку на 8—10 нед.

Резекцию сустава можно выполнить из заднелатерального штыкообраз ного доступа по Олье. Разрез начинают на 6—7 см выше верхушки локтевого отростка локтевой кости по наружному краю его и ведут к плече лучевому сочленению, затем поворачивают кнутри под углом 100—110°, продолжают до внутреннего края локтевой кости и затем поворачивают книзу параллельно локтевой кости. Преимуществом этого разреза является то, что не повреждаются мышцы, кроме m. onconeus. Разрез Олье создает хороший доступ к плечелучевому и плечелоктевому сочленениям.

9.9.3. Гнойный лучезапястный артрит Пункция сустава. Во избежание повреждения сосудов, нервов, сухожилий лучезапястный сустав пунктируют на тыльной стороне. Сустав можно пунк­ тировать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шило­ видные отростки (рис. 9.41). С тыльно-лучевой стороны наиболее типичная точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей шило­ видные отростки, и линии, проведенной по длиннику II пястной кости, или кнутри от места пересечения суставной щели и длинного разгибателя большо­ го пальца, т.е. иглу вкалывают между сухожилиями длинного разгибателя Рис. 9.42. Вскрытие лучезапястного сустава по Лан- Рис. 9.43. Вскрытие лучезапястного генбеку. сустава (артротомия) по Кохеру.

1—суставная сумка;

2—сухожилия общего разгибателя пальцев;

3—сухожилие короткого лучевого разгибателя.

большого пальца и разгибателя II пальца у места их пересечения с линией проекции суставной щели.

На локтевой стороне сустав можно пропунктировать в точке, распо­ ложенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя V пальца.

Артротомия по Лангенбеку (рис. 9.42). Ориентиром для разреза служит ось II пястной кости. Разрез начинают в точке, соответствующей середине II пястной кости, и ведут вверх на 4—5 см выше проекционной линии луче­ запястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тыль­ ную связку запястья. Обнажают сухожилия длинного разгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилие общего разгибателя пальцев и собствен­ ного разгибателя II пальца — с другой, которые разводят крючками в сторо­ ны, пунктируют сустав и по игле вскрывают лучезапястный сустав. Удаляют гной и дренируют тонкой хлорвиниловой трубкой.

Рис. 9.44. Резекция лучезапястного сустава по Беннелю.

1—локтевой разгибатель кисти;

2 -кожная ветвь лок­ -локтевой сгибатель кисти.

тевого нерва;

Тыльно-локтевая артротомия по Кохеру. Разрез начинают от места про­ екции середины V пястной кости и ведут вверх на предплечье на 3—4 см выше проекционной линии лучезапястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тыльную связку запястья. Сухожилие собственного раз­ гибателя V пальца отводят в лучевую сторону, а локтевой разгибатель кисти — в локтевую и между ними проникают к суставной сумке, которую вскрывают (рис. 9.43).

Резекция лучезапястного сустава. Операцию производят из тех же разре­ зов. При способе Лангенбека сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей отводят в лучевую сторону, а сухожилия собственного разги­ бателя указательного пальца и сухожилие общего разгибателя — в локтевую сторону. Рассекают ткани до кости и распатором отделяют от кости сустав­ ную сумку, надкостницу, связки, прикрепления сухожилий длинного и корот­ кого разгибателей кисти. Образовавшийся лоскут отодвигают за край лучевой кости. От шиловидного отростка лучевой кости отделяют прикрепление плечелучевой мышцы и связки.

Аналогичным образом отпрепаровывают в локтевую сторону суставную сумку, надкостницу, связки, сухожилия мышц — собственного разгибателя указательного пальца, общего разгибателя пальцев, локтевого разгибателя кисти. Желательно сохранить место прикрепления короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, локтевого разгибателя и боковые связки сустава.

Если это необходимо, то места прикрепления этих сухожилий сбивают долотом вместе с участком кости. Отпрепарованные лоскуты разводят в сто­ роны крючками и вывихивают в рану лучевую и локтевую кости. Распатором отделяют суставную капсулу и надкостницу с ладонной стороны и резецируют измененные участки локтевой и лучевой костей. Пораженные кости запястья удаляют. Чтобы не нарушить функцию I пальца, сохраняют os trapezium. Os hamutum резецируют кусачками, оставляя hamulus ossis hamati, чтобы не повредить глубокие ветви локтевой артерии и локтевого нерва.

Рану дренируют трубкой для введения антибиотиков, кисть фиксируют гипсовой лонгетой в положении легкого тыльного сгибания с выпрямленными пальцами.

При способе Кохера мобилизацию мягких тканей начинают с локтевой стороны, затем с ладонной и лучевой.

Артротомия и резекция сустава по Беннелю (рис. 9.44). Разрез длиной около 10 см проходит по наружному краю локтевой кости, между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти. Середина разреза соответствует проекции шиловидного отростка локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчат­ ку, фасцию, коллатеральную связку запястья, пересекают сухожилия локтевых сгибателя и разгибателя. Тыльную кожную ветвь локтевого нерва отводят 21- а в Рис. 9.45. Резекция лучезапястного сустава по Буржери.

а — линии разрезов по Буржери;

б—обнажение дистального конца локтевой кости;

в—резекция дистального конца лучевой кости.

в сторону, вскрывают капсулу сустава. Отделяют распатором капсулу сустава и надкостницу с головки локтевой кости, которую резецируют. Кисть отводят в лучевую сторону, и сустав становится хорошо доступным осмотру. Некро тизированные кости запястья удаляют. Полость сустава дренируют трубкой.

Сшивают сухожилия пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы.

Несмотря на техническую простоту, метод артротомии по Беннелю не обеспечивает хороший доступ к суставной поверхности лучевой кости при ее некрозе, как это достигается при способе Лангенбека. Поэтому в этих случаях следует отдать предпочтение способу Лангенбека. Метод Баннеля применяют для артротомии или для резекции головки локтевой кости.

Резекция лучезапястного сустава по Буржери (рис. 9.45). Продольным разрезом по внутреннему краю предплечья рассекают кожу, клетчатку и фас­ цию. В промежутке между локтевым сгибателем кисти и локтевым разгиба­ телем кисти обнажают кость. Локтевую кость скелетируют на участке, подлежащем резекции. Пилой Джильи резецируют локтевую кость. Разрезом по лучевой поверхности сустава рассекают ткани до лучевой кости и поднад костнично ее резецируют. При необходимости резецировать кости запястья их вывихивают в рану и выполняют резекцию. Рану дренируют в поперечном направлении. Кожу зашивают до места выхода дренажей. Конечность иммо­ билизуют в положении сгибания кисти под углом 15—20°.

9.10. Остеомиелиты Среди оперативных вмешательств, выполняемых в современных условиях при лечении острого гематогенного остеомиелита, применяются вскрытие параоссальных, субпериостальных абсцессов и флегмон, остеоперфорации, закрытые микроостеоперфорации.

Параоссальные флегмоны, субпериостальные абсцессы вскрывают по общим правилам вскрытия абсцессов и флегмон конечностей, с учетом локализации процесса, анатомических особенностей органа, топографии со­ судисто-нервного пучка, расположения фасциально-клетчаточных про­ странств.

Показаниями к декомпрессионной остеоперфорации при остром гемато­ генном остеомиелите служат отсутствие заметного улучшения при консерва­ тивном лечении в течение 48—72 ч;

нарастание отека мягких тканей, появле­ ние флюктуации;

присоединение и прогрессирование артрита;

увеличение локальной болезненности. Операцию выполняют под наркозом, местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Раствор анестетика вводят в комбинации с антибиотиками.

Разрез производят в месте наибольшей болезненности или в области инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, по межмышеч­ ному фасциальному промежутку или через мышцу, расслаивая ее волокна, проникают до кости. Электродрелью делают несколько отверстий диаметром 2—3 мм на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Перфорировать кость можно костным трепаном, толстой костной иглой с мандреном, шилом. Удобной является игла Кассирского для пункции костей. Полученный пунктат направ­ ляют на бактериологическое исследование, костномозговой канал промывают растворами антибиотиков. Через перфорационные отверстия можно ввести тонкие дренажные трубки-микроирригаторы для введения антибиотиков.

Тактика послеоперационного ведения раны различна в зависимости от состояния мягких тканей: при распространении воспалительного процесса, воспалительной инфильтрации тканей или параоссальной, субпериостальной флегмоне рану оставляют открытой, вводят тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют повязки из угольного полотна. Если операция произведена в ран­ ние сроки, когда воспалительный процесс не распространился за пределы костномозгового канала, то к месту остеоперфорационных отверстий подво­ дят дренажную трубку и рану ушивают до места выхода дренажа.

В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита у детей де­ компрессия костномозгового канала может быть достигнута при помощи закрытой микроостеоперфорации, которая производится с использованием костных игл с мандреном и рукояткой. Могут применяться иглы с резьбой.

Иглы должны иметь несколько боковых отверстий. Хорошая фиксация иглы в кости достигается проведением ее через костномозговой канал к проти­ воположной кортикальной пластинке и фиксации конца иглы в ней. Вводят несколько таких игл в местах наибольшей болезненности кости. Хороший эффект достигают и в тех случаях, когда иглы вводят в костномозговой канал вне очага воспаления костного мозга, что следует объяснять созданием декомпрессии, предупреждающей некроз костного мозга. Через введенные иглы берут кровь или гной для бактериологического исследования, а в после­ операционном периоде в костномозговой канал вводят антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Эффективно применение активной аспирации гнойного отделяемого из костномозговой полости или длительное промывание костной полости раст­ ворами антибиотиков через дренажную трубку.

Операции при остром гематогенном остеомиелите заканчиваются иммо­ билизацией конечности гипсовой лонгетой.

Хронический остеомиелит плечевой кости. Основными оперативными до­ ступами к плечевой кости являются переднелатеральныи и заднелатеральныи (рис. 9.46). В редких случаях, при наличии кортикальных секвестров, локали 21* Рис. 9.46. Переднслатсральный доступ к диа физу плечевой кости.

1 — дельтовидная мышца;

2 — плечевая мышца рас­ сечена вдоль и разведена;

3 - проекция v. cephalica.

зованных на внутренней поверхно­ сти средней трети плеча, применяют доступ по внутренней поверхности плеча.

При передненаружном до­ ступе разрез кожи производят со­ ответственно наружному краю дву­ главой мышцы по наружной бороз­ де кпереди от прикрепления дельто­ видной мышцы. Длина разреза, его начало и конец определяются ло­ кализацией процесса. При локали­ зации процесса в верхней трети пле­ ча разрез начинают соответственно середине длины дельтовидной мыш­ цы и продолжают по наружной бо­ розде двуглавой мышцы кзади от v.

cephalica. В средней и нижней трети разрез проходит по наружной бо­ розде до локтевого сустава. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Дельтовидную мышцу от­ водят латерально, двуглавую — медиально. Тем самым обнажают верхнюю часть плечевой кости, ее передненаружную поверхность. Рас­ секают надкостницу и вместе с ней отделяют дельтовидную, большую грудную мышцы от места прикреп­ ления. В среднем и нижнем отделах плеча вдоль кожного разреза по на­ ружной плечевой борозде расслаива­ ют волокна плечевой мышцы, рассе­ кают надкостницу и отслаивают мышечные лоскуты в стороны. Лу­ чевой нерв остается кзади от разреза мышц.

Задненаружный доступ применяют для операций на верхней трети плечевой кости. Разрез кожи производят соответственно проекционной линии между трехглавой и плечевой мышцами. Разрез продолжают вверх к дельто­ видной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и по ходу наружного фасциального узла плеча разделяют трехглавую и плечевую мышцы. В верхней части разреза кпереди отводят дельтовидную мышцу, кзади — латеральную головку трехглавой мышцы. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча расположены в верхней трети плеча непосредственно на задней поверхности кости между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, на границе средней и нижней трети плеча нерв прободает наружную межмышечную перегородку и выходит на переднюю поверхность. При до­ ступе к верхней трети плеча из заднелатерального разреза (лучевой нерв расположен кзади) продолжение разреза книзу чревато опасностью поврежде­ ния локтевого нерва, опасность возрастает при нарушении топографии нерва вследствие выраженных рубцовых изменений тканей, обусловленных хрони­ ческим воспалительным процессом, грубыми рубцами, свищами.

Доступ к нижней и средней трети плечевой кости обеспечивается перед невнутренним разрезом, который проводят соответственно внутренней борозде плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции кпереди от v.

basilica. Внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком (вверху) и трехглавую мышцу (внизу) отслаивают кнутри, двуглавую мышцу — кнаружи, вдоль волокон по ходу разреза расслаивают плечевую мышцу, рассекают надкостницу и вместе с ней отслаивают мышцу в стороны.

Для внутреннего доступа к плечевой кости больной должен нахо­ диться на спине, рука отведена в сторону. Разрез производят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. Рассекают кожу, подкожную клетчатку;

фасцию и двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем мышцы расположен сосудисто-нервный пучок плеча, который отводят кпереди и кнаружи, а локтевой нерв и медиаль­ ную головку трехглавой мышцы — кзади. После этого обнажается диафиз плечевой кости.

Выбор доступа к плечевой кости определяется локализацией процесса и условиями для выполнения костной пластики. К задней поверхности кости в нижней и средней трети плеча можно подойти из заднего срединного разреза, рассекая вдоль трехглавую мышцу (ее сухожильную часть и медиальную головку).

При хроническом остеомиелите плечевой кости операция заключается в некрэктомии, секвестрэктомии, в костной пластике. Обнажая кость, рассе­ кают надкостницу на протяжении, необходимом для трепанации кости.

Острым долотом вскрывают костную полость, удаляют секвестры, при необходимости производят частичную резекцию кости. Костномозговую по­ лость, содержащую патологические грануляции, мелкие костные секвестры, гной, выскабливают острой ложечкой. Края костной полости сбивают доло­ том, придавая ей корытообразную форму.

Важным этапом операции является мышечная пластика. При ограничен­ ном остеомиелите (полостная форма) проксимального эпифиза плечевой кости для пластики используют дельтовидную мышцу по методу Т. Я. Арьева при огнестрельном остеомиелите (рис. 9.47).

При остеомиелите диафиза плеча для пластики используют трехглавую или двуглавую мышцу, лоскут выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

При локализации процесса на задненаружной поверхности плечевой кости после ее частичной резекции мышечную пластику сочетают с перемещением лучевого нерва. Предварительно выделяют лучевой нерв, берут его на держал­ ку и отводят в сторону. После того как произведена трепанация кости или ее частичная резекция, удалены секвестры и обработана костная полость, выде­ ляют мышечный лоскут, расслаивая мышцу по ходу волокон. Длина лоскута должна на 2—3 см превышать длину костной полости. Пересекают один из концов выделенного мышечного лоскута, прошивают лигатурой и проводят под лучевым нервом, фиксируют в полости и укрепляют сближением мышц над лоскутом кекгутовыми швами.

Эффективен промывной метод послеоперационного ведения костной ра­ ны, для чего во время операции в образовавшуюся полость вводят дренажные трубки для длительного введения через них растворов антибиотиков и ва­ куумного дренирования костной полости.

Остеомиелит костей предплечья. При выполнении оперативного вмеша­ тельства по поводу остеомиелита лучевой кости рука находится в положении пронации. Разрез кожи проходит по линии, проведенной через середину тыла кисти к точке, расположенной на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плеча. Разрез по этой линии позволяет подойти к верхней и средней трети лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья и отыскивают промежуток между общим разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем кисти, обнажают и отводят в локтевую сторону мышцу, отводящую большой палец, расслаивают эти мышцы и об­ нажают лучевую кость в средней трети;

верхняя треть ее покрыта супинато­ ром, который можно отделить поднадкостнично, и тогда обнажаются наруж­ ная и задняя поверхности верхней трети лучевой кости (рис. 9.48). Осторожно расслаивают супинатор, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в толще мышцы и прободает ее.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости проводится в положении больного на спине;

рука, согнутая в локтевом суставе, находится на подставке. Разрез кожи длиной 12 см производят от шиловидного отростка лучевой кости и ведут вверх по переднему краю плечелучевой мышцы. После рассечения фасции обнажают суххожилия пле челучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, между которыми находится лучевая артерия. Сухожилие плечелучевой мышцы отводят кнаружи, а сухо­ жилие лучевого сгибателя вместе с лучевой артерией отводят кнутри пред­ плечья. Обнажают второй слой мышц: длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. После этого кисть поворачивают ладонью книзу (положение пронации), тем самым выводят в рану латеральную часть лучевой кости. Обнажают кость путем рассечения надкостницы между волокнами квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой (см. рис. 9.48).

Доступ к локтевой кости осуществляют по ее задней поверхности, где она легко прощупывается. Разрез кожи проходит вдоль прощупываемой кости;

через локтевой фасциальный узел между локтевыми сгибателем и разгибате­ лем кисти обнажают кость в верхней трети предплечья. Через этот межмышеч­ ный промежуток обнажают верхнюю треть локтевой кости. Расслаивают глубокий разгибатель пальцев, рассекают надкостницу, отслаивают мыш­ цу и обнажают тыльную поверхность локтевой кости в средней и в верхней трети ее.

Доступ к средней трети локтевой кости осуществляется в поло­ жении больного на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке. Разрез кожи длиной 12 см начинают несколько выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья. После рассе­ чения фасции обнажают локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят к середине, а поверхностный сгибатель пальцев — кнаружи. Выделяют локте­ вой нерв и берут его на держалки, выделяют локтевую артерию, отводят ее крючком. Расслаивая вдоль волокна глубокий сгибатель пальцев, проникают к диафизу локтевой кости. Надкостницу рассекают по длиннику кости в соот­ ветствии с разрезом мягких тканей.

Доступ к дистальному концу локтевой кости осуществляется < Рис. 9.47. Мышечная пластика при остеомиелите плеча с использованием дельтовидной мышцы (а);

пластика костной полости с использованием трехглавой мышцы и перемещением лучевого нерва (б).

Рис. 9.48. Доступы к костям предплечья.

а— к средней и верхней третям лучевой кости: 1 —головка луча, 2— m. supinator, 3 — глубокая ветвь п. radialis;

б — к верхней трети обеих костей предплечья: 1 —локтевая кость, 2—лучевой нерв, 3—лучевая кость, 4 —m. supinator, 5—т.

extensor carpi ulnaris;

в — к нижней трети лучевой кости:

1—лучевой нерв, 2—лучевая кость.

Рис. 9.48. Продолжение.

в положении больного на спине, рука находится на подставке. Разрез кожи длиной 7 см ведут вверх от шиловидного отростка локтевой кости по медиальному краю локтевой кости. Рассекают кожу, фасцию предплечья, проникают к кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Выделение локтевой кости проводят поднад костнично. При осуществлении доступа следует учитывать положение тыль­ ной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Доступ к проксимальной части обеих костей предплечья осуществляют через разрез, который проходит по задней поверхности лок­ тевой кости (см. рис. 9.48). Начинают разрез на 2—2,5 см выше линии локтевого сустава кнаружи от сухожилия трехглавой мышцы и проводят по наружному краю локтевого отростка и заднему краю локтевой кости до границы верхней и средней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и отделяют мышцы от локтевой кости поднадкостнично, мягкие ткани вместе с локтевым разгибателем кисти от­ водят крючками кнаружи, тем самым обнажают головку лучевой кости.

Поднадкостнично отделяют от локтевой кости супинатор на длину разреза, мышцы отводят латерально и по задней поверхности межкостного промежут­ ка подходят к лучевой кости, от которой отделяют супинатор. Таким образом обнажают проксимальные отделы лучевой и локтевой костей.

В качестве пластического материала в верхней и средней трети исполь­ зуют мышцы предплечья, в нижней—гемопломбу или коллагеновую пломбу.

Осуществляют промывное дренирование костной полости.

Глава ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 10.1. Локализация и распространение гнойных процессов в ягодичной области Границами ягодичной области являются: вверху — гребень подвздошной кости, внизу — ягодичная складка, изнутри — крестец и копчик, снаружи — ли­ ния, проведенная между передней верхней остью подвздошной кости и боль­ шим вертелом бедренной кости.

Поверхностная ягодичная фасция слабо выражена, она расслаивает под­ кожную клетчатку на 2 слоя, а отдельными перемычками, идущими к соб­ ственной фасции, разделяет ее на ячейки, дольки, а в верхнем отделе разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная ягодич­ ная фасция выражена хорошо (особенно ее передняя часть), она образует фасциальный футляр большой ягодичной и покрывает среднюю ягодичную мышцы;

в верхнем отделе переходит в собственную фасцию поясницы, в нижнем — в широкую фасцию бедра. Фасциальные футляры имеют малая ягодичная, грушевидная, наружная запирательная, близнецовые мышцы, ква­ дратная мышца бедра.

В ягодичной области различают ряд клетчаточных пространств, ограни­ ченных фасциями и мышцами. Наиболее выраженным и важным (в нем чаще всего локализуются гнойные процессы) является межфасциалыгое подъяго дичное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. По паравазальной и параневральной клет­ чатке подъягодичное клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой таза (через for. suprapiriforme и for. infrapiriforme), по ходу фасциального футляра седалищного нерва — с задним фасциальным ложем бедра, через малое седалищное отверстие — с fossa ischiorectalis.

Глубокое межфасциальное пространство ягодичной области расположено между средней и малой ягодичными мышцами и ограничено соединениями фасциальных листков, покрывающих эти мышцы. Это пространство, как правило, является замкнутым, но по ходу ветвей верхней ягодичной артерии и верхнего ягодичного нерва сообщается с клетчаткой таза через надгруше видное отверстие.

Глубокие флегмоны ягодичной области могут быть локализованы под большой или средней ягодичными мышцами. Затеки гноя при глубокой флегмоне ягодичной области могут распространяться по клетчатке, окру­ жающей седалищный нерв, на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра;

по поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнут реннюю поверхность бедра — к ложу приводящих мышц.

По ходу паравазальной клетчатки внутренней половой артерии затеки гноя могут распространяться в седалищно-прямокишечное клетчаточное про странство. Через for. infrapiriformis по ходу клетчатки, окружающей седа­ лищный нерв и нижние ягодичные сосуды, гнойные затеки могут распростра­ няться в полость малого таза.

Глубокую флегмону ягодичной области, локализованную под большой или средней ягодичной мышцей, вскрывают разрезом по ходу волокон большой ягодичной мышцы. При обширных флегмонах разрез проходит параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12—15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное простран­ ство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование можно обеспечить лишь при помощи дополнительных разрезов, из них наиболее важен разрез у нижнего полюса полости гнойника — у места выхода седа­ лищного нерва. Корнцангом выпячивают кожу посередине нижней ягодичной складки, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и отслаивают большую ягодич­ ную мышцу. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза.

10.2. Локализация и распространение гнойных процессов в области бедра Границами бедра вверху служат пупартова связка спереди и ягодичная складка сзади;

внизу — горизонтальная линия, проведенная на 4 см выше надколенника и медиального мыщелка.

Поверхностная фасция бедра слабо выражена, она отделяет слой под­ кожной жировой клетчатки от собственной фасции бедра.

Собственная фасция бедра (широкая фасция) хорошо развита. С наружной поверхности представлена плотным сухожильным образованием (подвздош но-болыпеберцовым сухожильным трактом). Слабее фасция выражена на внутренней поверхности бедра. Широкая фасция, расщепляясь, образует не­ сколько футляров для m. sartorius, т. tensor fascia latae, т. gracilis, m. rectus femoris, между поверхностным и глубоким листками в бедренном (скарпов ском) треугольнике заключена жировая клетчатка.

От широкой фасции отходят перегородки, фасциальные пластинки к бед­ ренной кости. Внутренняя межмышечная перегородка проходит между при­ водящими мышцами бедра и m. vastus medialis и прикрепляется к шероховатой линии бедра. Эта фасциальная перегородка слабо выражена в верхнем отделе бедра. Наружная межмышечная перегородка расположена между m. vastus lateralis и т. biceps femoris и прикрепляется к задней губе шероховатой линии бедра. Задняя межмышечная перегородка разделяет приводящие мышцы, полусухожильную и полуперепончатую мышцы и прикрепляется к задней губе шероховатой линии.

Указанные перегородки вместе с широкой фасцией и бедренной костью образуют 3 фасциальных футляра (ложа) бедра (рис. 10.1;

10.2). В переднем фасциальном ложе, которое ограничено внутренней и наружной перегородка­ ми, располагается четырехглавая мышца. Внутреннее фасциальное ложе огра­ ничено внутренней и задней фасциальными пластинками, в нем располагаются приводящие и гребенчатая мышцы, сосудисто-нервный пучок бедра.

Заднее фасциальное ложе ограничено наружной и задней фасциальными перегородками, шероховатой линией бедренной кости и широкой фасцией.

В нем заключены сгибатели бедра, седалищный нерв. В верхней и средней трети бедра сгибатели имеют общий фасциальный футляр, а в нижней трети каждая из мышц имеет отдельный, собственный футляр.

Рис. 10.1. Фасциальные ложа бедра (поперечный срез).

1 — переднее;

2 — заднее;

3 — медиаль­ ное;

4 — ложе портняжной мышцы;

5 — седалищный нерв;

6 — a. et v. femoralis, п. saphenus.

Рис. 10.2. Проекция сосудов нижней конечности на кожу (черным обозначены сосуды, располо­ женные под собственной фасцией;

заштрихованы сосуды, расположенные под слоем мышц, в межмышечных промежутках).

В переднем фасциальном ложе различают поверхностное мышечно-фас циальное клетчаточное пространство, глубокое межмышечное и глубокое околокостное клетчаточные пространства. Поверхностное мышечно-фасци альное пространство ограничено спереди широкой фасцией, сзади — фасци альным футляром m. rectus femoris и т. vastus medialis.

Глубокое межмышечное пространство ограничено спереди задней по­ верхностью m. rectus femoris, т. vastus lateralis и изнутри — m. vastus medialis.

В нем заключена m. vastus intermedius. Глубокое околокостное клетчаточное пространство ограничено сверху и спереди m. vastus medialis, m. vastus intermedius, с боков — фасциальными отрогами широкой фасции (внутренней и наружной межмышечными перегородками), сзади — бедренной костью, снизу—передневерхним заворотом коленного сустава. Околокостное про­ странство по ходу верхних артерий коленного сустава сообщается с подко­ ленной ямкой. Пространства переднего фасциального ложа через отверстия во внутренней межмышечной перегородке сообщаются с внутренним фасциаль ным ложем, с паравазальным фасциально-клетчаточным пространством.

Во внутреннем фасциальном ложе различают фасциально-клетчаточное пространство бедренного треугольника, которое ограничено сзади фасциаль ным футляром m. iliopsoas, спереди — широкой фасцией, с внутренней сторо­ ны— гребенчатой и длинной приводящей мышцами, снаружи — m. sartorius, т.

vastus medialis, m. rectus femoris. В этом клетчаточном пространстве располо­ жены бедренные артерия и вены, глубокая артерия бедра, бедренный нерв. По ходу сосудистого пучка клетчаточное пространство бедренного треугольника сообщается с подколенной ямкой, через бедренный и запирательный кана­ лы— с полостью таза, по ходу m. iliopsous — с клетчаткой подвздошной ямки.

Бедренные сосуды имеют собственное фасциальное влагалище и окру­ жены паравазальной клетчаткой (см. рис. 10.2). Паравазальное пространство ограничено фасциальными футлярами прилежащих мышц и внутренней меж­ мышечной перегородкой, в нижнем отделе — lamina vastoadductoria.

В заднем фасциальном ложе различают 2 клетчаточных пространства.

Заднее межфасциальное пространство ограничено спереди фасциальным ли­ стком, покрывающим большую приводящую мышцу и короткую головку т.

biceps femoris, сзади — фасциальными футлярами длинной головки двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В этом клетчаточном простран­ стве расположен седалищный нерв, заключенный в слаборазвитое фасциаль­ ное ложе. В нижнем отделе клетчаточное пространство сообщается с подко­ ленной ямкой.

Переднее клетчаточное пространство, называемое наружной клетчаточ ной щелью, расположено кнаружи от короткой головки двуглавой мышцы бедра и ограничено широкой фасцией, сообщается в верхнем отделе с задним межфасциальным пространством, внизу — с подколенной ямкой.

10.3. Глубокие флегмоны бедра Межмышечные верхнемедиальные флегмоны бедра (рис. 10.3, 10.4, 10.5).

Глубокие межмышечные верхнемедиальные флегмоны бедра чаще всего яв­ ляются следствием гнойных затеков при остеомиелите таза, гнойном коксите.

Но они могут быть первичными, когда инфекция проникает гематогенным (при септикопиемии) или лимфогенным путями. Флегмоны локализуются между короткой приводящей и наружной запирателыюй мышцами, под длинной приводящей мышцей. Типичный гнойный затек при медиальной флегмоне бедра распространяется кнутри и кзади под наружную запиратель Рис. 10.3. Локализация затеков при гнойном Рис. 10.4. Распространение затеков при гной­ коксите (по В. Ф. Войно-Ясенецкому). ном гоните.

1 — задний и латеральный межмышечные затеки;

1 — глубокий передневсрхний затек;

2, 3 — задне 2 — передний мыжмышечный;

3- передний сосу­ верхнис затеки;

4- задненижний затек межд> дистый;

4 — внутренний мыжмышечный;

5 — внут­ m. gastrocnemius et m. soleus;

5—задненижний затек ренний задний ягодичный;

6 — тазовый;

7— под- под глубокую пластинку фасции голени;

6--затек вздошно-поясничный (забрюшинный);

8 — задний между m. soleus и глубокой фасцией голени;

7— за­ подвздошно-поясничный. тек по задней поверхности межкостной перепонки;

8 — иередненижний затек по межкостной перепонке.

ную мышцу и далее по ходу седалищного нерва под полусухожильную, полуперепончатую, двуглавую мышцу вплоть до подколенной ямки. Гной может распространяться вверх под большую ягодичную мышцу;

очень редко, в запущенных случаях, может образоваться затек кпереди между m. vastus medialis и бедренной костью.

Операцию вскрытия флегмоны выполняют под наркозом в положении больного на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Следует учитывать проекцию сосудов в таком поло­ жении бедра;

проекционную линию проводят от середины паховой связки к внутреннему мыщелку бедра. Разрез кожи длиной 8—10 см проходит на 2—3 см кнутри от проекционной линии сосудов в верхней трети бедра вдоль приводящих мышц (рис. 10.6, 10.7). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра. Расслаивают тупо промежуток между длинной приводящей и гребенчатой мышцами. Чаще всего гнойник локализуется под короткой приводящей мышцей, поэтому расслаивают ее по ходу мышечных волокон. Удалив гной, обследуют полость абсцесса пальцем, разделяют перемычки, определяют наличие затеков. Для адекватного дрени Рис. 10.5. Глубокие флегмоны бедра и голени.

а — бедро (поперечный срез): 1—m. rectus femoris;

2 — т. vastus medialis, 3- -т. sartorius, 4—т. gracilis, 5 — т.

semimembranosus, 6 — т. semitendinosus, 7—caput longum т. biceps femoris, 8— m. vastus lateralis, 9 m. adductor magnus et longus, 10 гнойное скопление в ложе т. vastus lateralis, 11—гнойное скопление в т. rectus femoris, 12 — флегмона в области сосудистого пучка, 13—флегмона в области седалищного нерва;

б—голень (попереч­ ный срез): 1 —fibula, 2 tibia, 3 — m. tibialis anterior, 4 — m. extensor digitorum longus, 5 — mm. peroneus longus et brevis, 6—m. soleus, 7 — флегмона в области vasa tibialis posteriora, 8 флегмона в области vasa tibialis anteriora.

рования необходимо наложить контрапертуру кзади. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, поверхностную фасцию кзади от большого вертела бед­ ренной кости, по ходу волокон расслаивают большую ягодичную мышцу.

Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают мягкие ткани и выводят в рану по нижнему краю квадратной мышцы бедра. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

Паравазальная флегмона бедра. Как самостоятельный вид флегмона паравазального клетчаточного пространства встречается редко. Как правило, она встречается сочетанно с поверхностной межмышечной флегмоной. При этой локализации гной распространяется вдоль всего сосудистого ложа и проникает в приводящий (Гунтеров) канал.

Для вскрытия флегмоны разрезы проводят по проекционной линии бедренных сосудов в средней трети бедра. В среднем отделе флегмону паравазальной клетчатки вскрывают разрезом на границе верхней и средней трети бедра. Ориентиром служат проекционная линия бедренной артерии и внутренний край портняжной мышцы. Разрезом длиной 8—10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, v. saphena magna отводят в сторону, рассекают осторожно по зонду широкую фасцию и, отодвинув кнаружи m. sartorius, обнажают паравазальное клетчаточное пространство у верхушки бедренного треугольника. Удаляют гной, определяют размеры полости и направление гнойных затеков.

Для вскрытия флегмоны в нижнем отделе следует рассечь lamina vastoad ductoria — переднюю стенку гунтерова канала. Ориентиры — проекция сосу­ дов, портняжная мышца, сухожилие большой приводящей мышцы. Конеч­ ность, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, ротируют кнаружи.

Разрез длиной 8—10 см проводят посередине портняжной мышцы на границе средней и нижней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и отводят мышцу к середине. Разделяют клетчатку Рис. 10.6. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних конечностей в области передней и наружной поверхности.

а передняя поверхность: 1 переднслатсральиый доступ к бедренной кости, 2—доступ к псреднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3—доступ к сосудистому влагалищу;

4—доступ к передней межмышечной флегмоне бедра;

5 — доступ к флегмопс переднего фасциального ложа голени, 6 — проекция сосудов бедра, 7 — проекция передней болынеберцовой артерии;

б — наружная поверхность: 1 —латеральный доступ к бедрен­ ной кости, 2 заднелатеральный доступ к малоберцовой кости, 3—доступ к параоссалыюй флегмоне.

Рис. 10.7. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних конечностей в области задней и внутренней поверхности.

а — задняя поверхность: 1—доступ к задней параневральной флегмоне бедра, 2, 3—дополнительные разрезы для дренирования параневральной флегмоны бедра, 4 — доступ к подколенной флегмоне, 5 — разрез при межмышечной флегмоне трехглавой мышцы, 6 —доступ к флегмоне надпяточного пространства, 7 проекция подколенной артерии, 8 — проекция задней большеберцовой артерии;

б — внутренняя поверхность: 1—проек­ ция бедренных сосудов, 2 — разрез для вскрытия верхнемедиальной флегмоны бедра, 3—доступ к паравазаль ной флегмоне, 4—доступ к глубокому фасциалыюму пространству голени.

22- под этой мышцей и обнажают представленную в виде поперечных волокон lamina vastoadductoria. По желобоватому зонду, введенному в канал через его верхнее отверстие, осторожно рассекают фиброзную пластинку, удаляют гной, обследуют пальцем полость и дренируют.

Передняя межмышечная флегмона бедра. На передней поверхности бедра могут быть межмышечные, параоссальные флегмоны, флегмоны и абсцессы мышц.

При передней межмышечной флегмоне отмечается скопление гноя между m. rectus femoris et т. sartorius спереди, т. vastus medialis, m. vastus intermedius и т. vastus lateralis — сзади. Как правило, флегмоны такой локализации сообщаются с паравазальной клетчаткой в скарповском треугольнике.

Переднюю межмышечную флегмону вскрывают разрезом по наружному краю m. rectus femoris. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и между m. rectus femoris и т. vastus lateralis, расслаивая их, вскрывают флегмону, расположенную под m. rectus femoris. При необходи­ мости дополнительного дренирования делают противоотверстие с внутренней стороны бедра, над местом выпячивания кожи корнцангом, который введен через наружный разрез. Следует учитывать расположение магистральных сосудов на бедре.

Параоссальные флегмоны бедра, как правило, являются осложнением остеомиелита бедра или гнойного гонита (прорыв гноя из передневерхнего заворота коленного сустава). Значительно реже они могут быть лимфогенного или гематогенного происхождения. Флегмоны локализуются чаще под т.

vastus lateralis или т. vastus medialis. Затек гноя, распространяясь параос сально, может отслаивать мышцу на всем протяжении, гной под отдель­ ными мышцами m. quadratus femoris может скопиться в одной огромной полости.

Флегмоны, локализованные под m. vastus lateralis, вскрывают из передне или заднебоковых разрезов, которые проходят кпереди или сзади от tractus iliotibialis (разрез, проведенный через этот тракт вдоль его волокон, не обеспечивает хороших условий для дренирования). Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, широкую фасцию бедра и, тупо расслаивая волокна по направлению к кости, вскрывают флегмону. Удаляют гной, некротические ткани, разделив перемычки, обследуют пальцем полость, определяют распо­ ложение, размеры полости, направление гнойных затеков. Следует обращать внимание на надкостницу бедренной кости: расслоение, утолщение ее, узури рование кости являются проявлением острого остеомиелита бедра. При гнойных затеках показано наложение контрапертур. Осторожно следует про­ изводить разрезы на внутренней поверхности бедра из-за опасности повреж­ дения магистральных сосудов. Вследствие этого параоссальную флегмону, локализованную под m. vastus medialis, следует вскрывать разрезами по наружному краю m. sartorius.

В тех случаях, когда глубокая передняя флегмона бедра явилась резуль­ татом прорыва гноя из передневерхнего заворота коленного сустава, вскры­ вают этот гнойный затек за счет продолжения вверх боковых парапателляр ных разрезов (так вскрывают верхний заворот коленного сустава при гнойном гоните). Продолжают разрез кожи, подкожной клетчатки, широкой фасции бедра, рассекают с внутренней стороны m. vastus medialis и с наружной т.

vastus lateralis до кости. Если параоссальная флегмона ограничена дистальнои третью бедра, то дренажные трубки вводят через наружный и внутренний разрезы, а через верхнепередний заворот коленного сустава проводят в попе­ речном направлении дренажную трубку с боковыми отверстиями. Дополни­ тельные разрезы для дренирования производят в случаях распространения гнойного затека на среднюю или верхнюю треть бедра. Разрезы проходят по наружному краю бедра, дренажи проводят через m. vastus lateralis.

Задняя параневральная флегмона бедра. Глубокая задняя (параневральная) флегмона бедра встречается редко. Она ограничена спереди большой при­ водящей мышцей, сзади — полусухожильной и полуперепончатой мышцами и двуглавой мышцей бедра. Гнойные затеки по ходу параневральной клет­ чатки распространяются книзу в подколенную ямку, кверху под большую ягодичную мышцу. Кпереди через pars perforata m. adductor magnus по ходу паравазальной клетчатки, окружающей ветви глубокой артерии бедра, гной­ ные затеки могут распространяться в паравазальное клетчаточное простран­ ство на передневнутреннюю поверхность бедра.

Флегмону вскрывают в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 10—12 см проходит посредине задней поверхности средней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают в глубо­ кое заднее клетчаточное пространство бедра между m. biceps femoris и т.

semitendinosus, удаляют гной, обследуют полость гнойника пальцем, разделяя перемычки. При распространенной флегмоне с отслойкой задней группы мышц и образованием верхнего затека для адекватного дренирования необхо­ димо произвести дополнительный разрез длиной 4—6 см по задней поверхно­ сти бедра, начиная от нижнего края большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают между m. semitendinosus и т. biceps femoris, ориентируясь на выпячивание мягких тканей концом корнцанга, введенного через нижний разрез.

При распространении гноя книзу дополнительный разрез делают в ниж­ ней трети бедра по его задней поверхности, при прорыве гноя в подколенную ямку дренируют подколенное клетчаточное пространство.

10.4. Флегмона подколенной ямки Подколенная ямка представляет собой ромбовидное клетчаточное про­ странство, ограниченное спереди planum popliteum с покрывающими ее связ­ ками и m. popliteus с покрывающей ее фасцией. Сверху ямка ограничена с внутренней стороны m. semitendinosus и т. semimembranosus, а с наруж­ ной—т. biceps femoris, снизу ямку ограничивают внутренняя и наружная головки m. gastocnemius. С наружной стороны подколенная ямка прикрыта плотной подколенной фасцией. Таким образом, подколенная ямка представ­ ляет собой замкнутое клетчаточное пространство, которое по ходу сосудов и нервных стволов сообщается с клетчаточными пространствами бедра и голени. Наиболее частыми причинами флегмон подколенной ямки являются аденофлегмона и распространение гнойного процесса из задних отделов коленного сустава. Распространение гнойных затеков при гнойном гоните обусловлено особенностями анатомического строения нижних конечностей:

слизистые сумки, паравазальные клетчаточные пространства расположены по задней поверхности сустава. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на слизистые сумки, три из которых наиболее выражены — сумка подколенной мышцы, сумка полусухожильной и внутренней головки икроножной мышцы. Из слизистых сумок гной прорывается в подколенную ямку и оттуда распространяется по межмышечным тцелям (см. рис. 10.5).

Через подколенный канал гнойный затек спускается на голень по ходу сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное пространство голени, рас­ положенное под глубокой фасцией голени. По ходу общего длинного сгиба­ теля пальцев, заднебольшеберцовой мышцы гнойный затек может распро­ страняться вниз вплоть до подошвенной поверхности стопы. По паравазаль ной клетчатке a. tibialis anterior гнойный затек может перейти на переднюю поверхность голени в клетчатку, расположенную кпереди от межкостной мембраны.

Вверх по клетчатке, окружающей сосудистый пучок, гной распространяет­ ся через Гунтеров канал на передневнутреннюю поверхность бедра. По ходу жировой клетчатки, окружающей седалищный нерв, затек гноя может попасть в глубокое заднее (параневральное) клетчаточное пространство. Реже могут образоваться затеки гноя на бедро по клетчаточной щели, расположенной между бедренной костью, m. vastus medialis и т. vastus intermedius. Гнойные затеки при гнойном гоните могут распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлениях. Для доступа к ним применяют те же разрезы, что и при операциях на сосудах. Если после артротомии состояние больного не улучшается (остается клиническая картина гнойного процесса), следует подумать о существовании гнойных затеков. Указанные пути распространения гноя на бедро и голень встречаются наиболее часто, так как указанные клетчаточные пространства непосредственно переходят друг в друга. По частоте возникновения на первом месте стоят гнойные затеки по клетчатке, окружающей седалищный нерв, затем в Гунтеров канал — в наравазальное клетчаточное пространство бедра и на голень — по ходу болынеберцовых сосудов и нерва.

В. Ф. Войно-Ясенецкий выделяет 8 возможных вариантов локализации затеков гноя на бедро и голень. Кроме того, он выделяет затек на наружную сторону коленного сустава (и нижней трети бедра) — распространение гноя из-под сухожилия m. biceps femoris, на голени затек может быть под f. cruris или между m. soleus и т. gastrocnemius. Редко встречается поверхностный затек — скопление гноя под фасцией голени (подфасциальная флегмона), которая может быть очень распространенной.

Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см проводят по середине ямки. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропиты­ вании гноем клетчатки последнюю осторожно разделяют тупым путем.

Следует учитывать анатомические особенности подколенной области, обра­ щая особое внимание на расположение малой подкожной вены, которая лежит сразу под фасцией, и на положение подколенных сосудов, болынеберцового и малоберцового нервов, которые лежат в глубине ямки. Пальцем обследуют полость гнойника, определяют наличие гнойных затеков, что требует допол­ нительных разрезов для их дренирования.

10.5. Локализация и распространение гнойных процессов в области голени Различают поверхностную и собственную (глубокую) фасции голени.

Поверхностная фасция выражена слабо, она образует за счет расщепления листка фасциальные футляры для большой и малой подкожных вен и для кожных нервов. Собственная фасция голени хорошо развита, является про­ должением широкой фасции бедра, плотно сращена с надкостницей больше берцовой кости. От фасции отходят к малоберцовой кости 2 перегородки — septum intermusculare anterius cruris и septum intermusculare posterior cruris. Эти перегородки вместе с болынеберцовой костью образуют 3 фасциальных ложа — переднее, латеральное и заднее. Фасциальной перемычкой (глубокий Рис. 10.8. Фасциальные ложа в верхней (а) и нижней (б) третях голени.

1—передние ложа;

2 — боковые ложа;

3, 4 — заднее фасциальное ложе: передний (3) и задний (4) отделы;

5 — передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв;

6 -задняя болыпеберцовая артерия и болыпеберцовый нерв;

7— межкостная мембрана;

8 -малоберцовая артерия;

9 — болыпеберцовая кость;

10 — малоберцовая кость.

листок фасции) заднее мышечное ложе разделено на поверхностное и глубокое (рис. 10.8).

В переднем фасциальном ложе, ограниченном изнутри большеберцовой костью, снаружи — передней межмышечной фасциальной перегородкой, спе­ реди— собственной фасцией голени и сзади — краями берцовых костей и меж­ костной перепонкой, расположены m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus pedis. В глубине ложа, прилегая к межкостной перепонке, расположены передние болынеберцовые сосуды и peroneus profundus, заключенные в фас циально-клетчаточное влагалище. Проекционная линия сосудов проходит от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между обеими лодыжками по передней поверхности голени.

Наружное фасциальное ложе ограничено передней и задней межмышеч­ ными перегородками, малоберцовой костью с внутренней и собственной фасцией с наружной стороны. В нем заключены m. peroneus longus, m. peroneus brevis и т. peroneus superficialis.

Заднее фасциальное ложе ограничено задней межмышечной перегородкой снаружи, спереди — малоберцовой и большеберцовой костями и межкостной перепонкой, сзади и изнутри — собственной фасцией голени, которая сращена с большеберцовой костью. Заднее ложе разделено хорошо выраженным глубоким листком фасции голени, который сращен с костями, на поверхност­ ное и глубокое фасциальные ложа голени. В поверхностном ложе располо­ жены m. soleus, m. gastrocnemius, m. plantaris. В глубоком ложе заключены т.

flexor digitorum longus, т. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus. Под глубоким листком фасции расположено влагалище болыпеберцового сосу­ дисто-нервного пучка. Влагалище малоберцовых сосудов расположено в мы шечно-малоберцовом канале, который ограничен задней болыпеберцовой мышцей, длинным сгибателем большого пальца и малоберцовой костью.

Проекция задних болынеберцовых сосудов соответствует линии, прове­ денной из точки, расположенной на 2 см кнутри от медиального края болынеберцовой кости на уровне ее бугристости через середину расстояния между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Клетчаточные пространства голени (паравазальная клетчатка, околокост­ ная клетчатка по ходу сосудисто-нервных пучков) сообщаются с клетчаточны ми пространствами подколенной ямки. По ходу передних болынеберцовых сосудов заднее глубокое фасциальное ложе связано с передним фасциальным ложем голени, а в дистальном направлении по ходу сухожилий сгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца, задних болылеберцовых со­ судов сообщается через пяточный канал со срединным фасциальным ложем подошвы.

На передней поверхности голеностопного сустава утолщенная собствен­ ная фасция образует поперечную связку голени, которая прикрепляется к костям голени.

На голени различают поверхностные (подкожные и подфасциальные) и глубокие (межмышечные) флегмоны. По задней поверхности голени флег­ моны локализуются между m. soleus и т. gastrocnemius, между т. soleus и глубокой фасцией голени;

флегмоны глубокого клетчаточного пространства расположены кпереди от глубокой фасции голени. В этом пространстве расположены задние большеберцовые артерия и вены, болыпеберцовый нерв и мышцы: длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, задняя болынеберцовая мышца. Глубокое фасциальное ложе ограничено плотной глубокой фасцией голени, которая сращена с наружным краем малоберцовой и внутренним краем болынеберцовой костей, таким образом, образован замкнутый футляр. Сообщения клетчаточных пространств опре­ деляют возможность распространения гнойных затеков из глубокого фас циального ложа голени в подколенную ямку по ходу сосудисто-нервного пучка, в подошвенное подапоневротическое пространство через canalis calca­ neus, в переднее фасциальное ложе по ходу клетчатки, окружающей a. tibialis anterior, через отверстие в межкостной перегородке.

Флегмоны голени являются следствием гематогенного или лимфогенного распространения инфекции, осложнением острого тромбофлебита глубоких вен голени, остеомиелита, нагноения гематом (см. рис. 10.5). В фасциальных пространствах голени могут локализоваться вторичные флегмоны — затеки гноя из подколенной ямки, прорыв гноя из коленного сустава, очень редко прорыв гноя из голеностопного сустава или распространение гноя подошвен­ ной поверхности стопы.

10.6. Глубокие флегмоны голени Флегмона переднего фасциального ложа. Флегмона локализована в фас циальном футляре в паравазальной клетчатке, окружающей передние больше берцовые артерию и вены и малоберцовый нерв. Разрез кожи проходит по передней поверхности средней трети голени, на 2 см кнаружи от гребня болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию, продвигаются в глубине через межмышечный промежуток между передней болыпеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, кото­ рый отодвигают кнаружи. В глубине этого промежутка расположена пара­ вазальная клетчатка, окружающая передние большеберцовые сосуды. Вскрыв гнойник и удалив гной, обследуют полость и производят дополнительные разрезы для дренирования, если в этом есть необходимость. Операцию заканчивают введением дренажных трубок. При обследовании полости гной­ ника следует осмотреть межкостную перегородку, исключить возможность затеков гноя в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Если через естест­ венные отверстия или через разрушенную гноем межкостную мембрану поступает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени.

Разрез проходит по заднемедиальному краю m. soleus.

Межмышечная флегмона трехглавой мышцы. Для вскрытия межмышечной флегмоны трехглавой мышцы, локализованной между m. soleus и т. gastro­ cnemius, кожный разрез производят в верхней трети задней поверхности голени (см. рис. 10.6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию голени, расслаивают m. dastrocnemius и проникают в полость гной­ ника, удаляют гной и дренируют.

Флегмоны глубокого фасциального пространства голени. Вскрытие флег­ моны глубокого фасциального пространства голени производят из разреза в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхней половине разрез кожи длиной 8—10 см производят по внутренней поверхно­ сти голени, на 2 см от внутреннего края болынеберцовой кости (см. рис. 10.6).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку. V. saphena magna и п. saphenus отодвигают в сторону, рассекают поверхностный листок фасции голени.

Внутреннюю головку m. gastrocnemius отодвигают кзади и по длиннику рассекают m. soleus. Вначале рассекают ее мышечную часть, в глубине — сухо­ жильную перемычку, затем вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, которая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают проти воотверстия с учетом локализации сосудов и нервов голени.

Флегмону, локализованную в нижней половине голени, вскрывают из разреза по внутренней поверхности голени, отступив на 1 см от внутреннего края болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ ностный листок фасции голени и обнажают сухожилие m. soleus (в этом месте m. gastrocnemius и т. soleus начинают образовывать сухожилие), которое оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубокий листок фасции голени, который осторожно рассекают, и вскрывают глубокую флегмону.

10.7. Локализация и распространение гнойных процессов в области стопы На тыльной поверхности стопы различают поверхностную фасцию, рас­ положенную подкожно, и глубокую (собственную) фасцию стопы, которая покрывает мышцы и кости стопы. В проксимальном отделе стопы фасция утолщена и образует крестообразную связку, а по краям стопы переходит в подошвенный апоневроз. Собственная фасция на тыле стопы расщепляется и охватывает сухожилия разгибателей вместе с их синовиальными влагали­ щами. Точно так же расщеплением собственной фасции тыла стопы образо­ вано фасциальное влагалище глубоких мышц стопы. Межкостная тыльная фасция покрывает с тыльной поверхности плюсневые кости и межкостные мышцы. Подошвенный апоневроз — плотное фиброзное образование, дает отростки в глубину к костям стопы, которые разделяют подапоневротическое пространство на 3 костно-фасциальных пространства: срединное, наружное и внутреннее (рис. 10.9). Сам апоневроз разделяет жировую клетчатку подош­ венной поверхности стопы как бы на 2 этажа: над- и подапоневротическое Рис. 10.9. Фасциальные ложа стопы.

1 — медиальное;

2 - латеральное;

3 — среднее;

4 — фасциальное пространство тыла стопы;

5 — межкостные пространства;

6 — внутренняя подошвенная артерия;

7 — наружная подошвен­ ная артерия;

8- тыльная артерия стопы.

пространство. Подошвенный апоневроз особенно плотный в заднем отделе, где толщина его достигает 3 мм. На уровне середины плюсневых костей апоневроз расделяется на 5, иногда на 4 зубца, которые прикрепляются к основным фалангам пальцев, участвуют в образовании костно-фиброзных влагалищ сухожилий сгибателей. Отдельные поперечные волокна соединяют продольные пучки апоневроза и образуют комиссуральные отверстия, через которые сообщаются между собой над- и подапоневротические пространства.

Межмышечные подошвенные перегородки, подошвенный апоневроз, глу­ бокая фасция, покрывающая межкостные мышцы и кости стопы, образуют 3 фасциальных ложа подошвы, соответствующие наружному, срединному и внутреннему возвышениям подошвы. Граница между наружным и средним ложем проецируется по линии, проведенной через середину пяточного бугра к третьему межпальцевому промежутку. Граница между срединным и внут­ ренним фасциальным ложами проецируется на подошвенную поверхность стопы по линии, проведенной по первому межпальцевому промежутку к точке, расположенной на подошве между внутренней */4 и 3/4 наружной поверхности подошвы на уровне середины длины подошвы.

На тыле стопы различают подкожное и подфасциальное клетчаточные пространства. Подкожное пространство заключено между поверхностной и собственной фасциями тыла стопы и заполнено подкожной жировой клет­ чаткой. Подфасциальное пространство тыла заключено между собственной и межкостной тыльной фасциями стопы, в проксимальном отделе оно ограни­ чено соединением собственной фасции с сумкой голеностопного сустава, в дистальном отделе — сращением фасциальных листков на середине плюсне­ вых костей. Сращения собственной и тыльной межкостной фасций по наруж­ ному и внутреннему краям стопы ограничивают подфасциальное тыльное пространство с боковых сторон. По каналам сухожилий разгибателей тыльное пространство сообщается с передним фасциальным ложем голени, а через истонченную собственную фасцию в дистальном отделе стопы — с подкожным фасциальным пространством.

На стопе различают надпяточное фасциально-суставное клетчаточное пространство. Оно расположено между ахилловым сухожилием и болынебер цовой костью, ограничено с внутренней стороны сухожилиями сгибателей Рис. 10.10. Локализация абсцессов и флегмон на подошвенной поверхности стопы.

1 - - абсцесс в медиальном мышечном ложе;

2 — аб­ сцесс в латеральном мышечном ложе;

3 -подкож­ ная (надапоневротическая) флегмона;

4 — глубокая (подсухожильная) флегмона;

5 — - подапоневроти ческая флегмона.

Рис. 10.11. Распространение гнойных затеков из среднего фаспиального ложа подошвы (по В. Ф. Войно-Ясенецкому).

i — через пяточный канал по сосудистому влага­ лищу;

2--вдоль сухожилия сгибателей;

3 —через первый межпальцевой промежуток;

4— вдоль сухо­ жилия приводящей мышцы 1 пальца;

5—вдоль червеобразных мышц.

пальцев и фасциальным влагалищем заднеболынеберцового сосудисто-нерв­ ного пучка, снаружи — сухожилиями малоберцовых мышц. Снизу клетчаточ ное пространство заканчивается слепо на пяточной кости, в проксимальном отделе переходит в глубокое фасциальное пространство голени. В 2% случаев это пространство сообщается с полостью голеностопного сустава.

Клетчаточное пространство срединного подошвенного фасциального ло­ жа сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой подошвы, а по каналам червеобразных мышц — с межкостным и подфасци альным клетчаточными пространствами тыла стопы. В проксимальном от­ деле ложе переходит в медиальный лодыжковыи канал, который связывает его с глубоким фасциальным пространством голени.

Срединное фасциальное ложе подошвы по ходу сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца стопы сообщается с внутренним фас­ циальным ложем, а по ходу сухожилия сгибателя V пальца — с наружным фасциальным пространством подошвы.

Межкостное фасциальное ложе включает тыльные и подошвенные меж­ костные мышцы. Оно ограничено тыльной и подошвенной межкостными фасциями, по каналам червеообразных мышц и околокостным клетчаточным пространством сообщается с подфасциальным и подошвенными фасциальны ми пространствами стопы.

На тыле стопы кожно-фасциальные абсцессы и флегмоны локализованы в подкожной клетчатке, располагаются между поверхностной и собственной фасциями стопы.

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клет чаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы различают поверхност­ ные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы;

глубокие (подапоневроти ческие) срединные, латеральные и медиальные;

межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встречаются флегмоны и абсцессы надпяточного фасциально-суставно го клетчаточного пространства.

Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным простран­ ствам по ходу паравазальной клетчатки. Наиболее тяжелыми по клиническому проявлению и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны (рис. 10.10), которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям, по ходу сосудов. Чрезвычайно важное значение имеет распро­ странение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Схема путей распространения гноя из срединного фасциального ложа стопы представлена на рисунке В. Ф. Войно-Ясенецкого (рис. 10.11).

10.8. Флегмоны стопы Флегмоны тыла стопы. Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и меж­ мышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии (рис. 10.12). Рассекают кожу вместе с поверх­ ностной фасцией и вскрывают гнойники, удаляют гной и дренируют. Вскрытие тыльных субфасциальных флегмон производят из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы. Флегмоны такой локализации могут быть распространенными с образованием гнойных затеков на голени. Разрезы должны быть достаточной длины, иногда требуется производить разрезы по всей длине тыла стопы с рассечением собственной фасции и крестообразной связки.

Рис. 10.12. Разрезы при вскрытии флегмон стопы, а —тыльная поверхность;

б—подошвенная поверхность.

Флегмона надпяточного простран­ ства. Флегмоны надпяточного клетча точного пространства вскрывают дву­ мя параллельными разрезами, которые производят кзади от лодыжек по бо­ кам ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собствен­ ную фасцию голени, сухожилия сгиба­ телей стопы;

задние болынеберцовые сосуды и большеберцовый нерв отво­ дят кпереди. Вскрывают промежуток между ахилловым сухожилием и глу­ бокой фасцией голени, покрывающей а б голеностопный сустав. Удаляют гной и тщательно обследуют полость гнойника. Существуют свободный переход клетчатки надпяточного пространства в клетчатку, расположенную под т.

soleus по ходу глубокой фасции голени, и сообщение с клетчаткой глубокого фасциального ложа голени. Наличие гнойных затеков на голени требует дополнительных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флег­ моны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия.

Глубокие подошвенные флегмоны. При глубоких флегмонах, которые чаще всего локализуются в срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проходят в боковых отделах подошвы (см. рис. 10.12). При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза приводит к нарушению оттока гноя.

Боковые разрезы производят по линиям, соответствующим проекции верти­ кальных костно-фасциальных перемычек подошвы. С наружной стороны разрез производят от середины линии, проходящей между задними краями лодыжек через подошвенную поверхность пятки к третьему межпальцевому промежутку. Внутренний разрез соответствует линии, идущей через середину внутренней половины вышеуказанной линии к первому межпальцевому про­ межутку. Вначале производят внутренний разрез. При распространении гной­ ных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскры­ вают, продолжая этот разрез кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подошвенный апоневроз. Удалив гной и обследовав полость пальцем, опре­ деляют необходимость наложения контрапертуры через разрез, проведенный по наружному краю апоневроза подошвы соответственно латеральному краю срединного подошвенного пространства.

В тех случаях, когда по ходу паравазальной клетчатки, окружающей а.

plantoris lateralis и ее анастомоз с a. dorsalis pedis, гной проникает на тыл стопы, гнойный затек вскрывают отдельным разрезом на тыле стопы.

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего болыпеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечного канала и глубокого фасциаль­ ного ложа голени (рис. 10.13). Разрез на стопе продолжают кзади по медиаль­ ному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают Рис. 10.13. Вскрытие глубокой флегмоны сто­ пы, распространившейся на голень.

1—m. gastrocnemius;

2 — т. soleus;

3—т. tibialis posterior;

4 внутренняя лодыжка;

5 — задние болынеберцовые сосуды;

6 — наружные подошвен­ ные сосуды;

7—длинный общий сгибатель пальцев:

8 — подошвенный апоневроз.

кверху до границы средней и нижней трети голени, как при вскрытии глу­ бокой флегмоны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, рас­ слаивают волокна короткого сгиба­ теля пальцев, подходят к canalis mal leolaris, его вскрывают и у нижнего края канала пересекают m. adductor hallucis, который составляет стенку канала.

Отслаивают сухожильную часть m. soleus и оттягивают ее кзади, по ходу сосудисто-нервного пучка рас­ секают глубокий листок фасции го­ лени, вскрывая тем самым глубокое фасциальное ложе голени. Попытки ограничиться вскрытием флегмоны глубокого подапоневротического про­ странства подошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию canalis malleolaris, приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в области пяточного канала вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ. Гнойную рану дренируют.

Определить распространение гноя в canalis malleolaris и на голень помо­ гают надавливание и поглаживание нижней трети голени и лодыжечного канала, при этом гной выдавливается в глубокое подошвенное пространство.

Появление гноя говорит о наличии проксимальных затеков и служит показа­ нием для продолжения разреза кверху. Вначале вскрывают лодыжечный канал;

если гнойный затек распространился на голень, то вскрывают и глу­ бокое фасциальное ложе голени.

Редко встречающиеся глубокие флегмоны, локализованные в наружном и внутреннем фасциальных ложах подошвы, вскрывают латеральным и ме­ диальным разрезами на подошве. Ориентироваться в выборе разреза при глубоких флегмонах помогают наличие ранки на подошве, явившейся воро­ тами для внедрения инфекции, а также клинические признаки заболевания:

наличие припухлости, наибольшей болезненности при пальпации, локализация входных ворот инфекции.

10.9. Гнойные артриты 10.9.1. Гнойный коксит Гнойные кокситы чаще являются первичными (осложнения открытых повреждений сустава, огнестрельных ранений), вторичные обусловлены ин­ фицированием сустава гематогенным путем или вследствие распространения воспалительного процесса при остеомиелите бедренной или подвздошной кости. Кокситы могут возникать как осложнение эндопротезирования тазо­ бедренного сустава. Характер воспалительных изменений в суставе может носить характер эмпиемы, капсульной флегмоны, гнойного остеоартрита, остеомиелита. Коксит сопровождается образованием гнойных затеков чаще, чем заболевания других суставов. Затеки бывают внутритазовыми, они могут распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекают, быстро прогресси­ руют гнойные кокситы при огнестрельных ранениях сустава.

Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен в силу особенностей анатомического строения сустава: ореховидная форма сустава, головка бедренной кости располагается глубоко в полости сустава и как бы закупоривает его. По этим причинам малоэффективна и артротомия. Послед­ няя должна заканчиваться обязательным введением трубки для проточно-ас пирационного дренирования в послеоперационном периоде.

Если в суставе находится некротизированная головка бедренной кости (вследствие перелома или остеомиелитического процесса), ее следует удалить.

Точно так же должны быть удалены костные отломки вертлужной впадины.

Дренирование сустава как при артротомии, так и при резекции сустава является обязательным. Тонкие дренажные трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи устанавливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и аспирацию гноя, экссудата.

При переломе шейки бедра и некрозе головки ее удаляют как секвестр после пересечения круглой связки. При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении головки бедренной кости резекцию производят в пре­ делах здоровых тканей. При этом следует стремиться сохранить непоражен­ ную шейку бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие головки в уменьшенном варианте, что позволяет обеспечить подвижность сустава. Сформировавшуюся головку вводят в вертлужную впадину и подво­ дят дренажи по общим правилам. Резекцию бедренной кости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор) вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется степенью поражения кости, распро­ страненностью гнойно-некротических изменений в бедренной кости и верт­ лужной впадине. Но если есть возможность, следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра и межвертельной области. Во время операции сопоставляют проксимальный конец бедренной кости с вертлужной впадиной.

После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное вытяжение, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав тем самым возможность плотного соприкосновения проксимального конца кости с верт­ лужной впадиной.

При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового гнойного затека. Дренирование его через дно вертлужной впадины недостаточно. Для вскрытия затека, удаления гноя и дренирования производят передний разрез в подвздошной области.

К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных осложнениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава лишь в случаях, когда это вмешательство может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при сочетанном огнестрельном повреждении бедра, голени той же конечности, осложненных гангреной конечности, повреждением магистральных сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря), при обшир­ ных гнойно-некротических процессах внутри таза, развитии сепсиса.

Непосредственно перед экзартикуляцией А. В. Каплан (1943, 1953) реко­ мендовал проводить «аутотрансфузию» крови. Для этого обнажают бедрен­ ные сосуды в подвздошной области. Бедренную артерию лигируют, конеч ность приподнимают на 10 мин, что приводит к оттоку крови от конечности в общий кровоток, после чего перевязывают и пересекают бедренную вену.

Разрезом выше большого вертела на 5—7 см через его вершину по наружной поверхности бедра длиной 10 см рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям.

Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и ко­ нечность отделяют. При наличии повреждений вертлужной впадины осколки костей удаляют, вскрывают гнойные затеки. Внутритазовые затеки вскрывают через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану накла­ дывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирационного дренирования.

Пункция тазобедренного сустава. Проводится в диагностических и лечебнх целях. Она может быть выполнена спереди и сбоку (рис. 10.14). Место пункции определяют следующим образом. В положении больного на спине проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Линия, идущая перпендикулярно через ее середину книзу, пред­ ставляет собой проекционную ось сустава. Определив пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.

Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больной должен находиться на здоровом боку. Иглу проводят над большим вертелом перпен­ дикулярно поверхности конечности.

Артротомия и резекция тазобедренного сустава. Опыт лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии, в том числе и при гнойном коксите. Лечение всегда следует начинать с пункций, промы­ вания сустава растворами антисептиков, внутрисуставного введения антибио­ тиков наряду с другими средствами комплексной терапии. В то же время несвоевременно проведенное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. К арт­ ротомии должны быть достаточно обоснованные показания. К ним следует отнести неэффективность закрытого (пункционного) метода лечения, тяжелое септическое состояние больного. При гнойных кокситах с деструкцией, се­ квестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артро­ томия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу, и предлагаются новые доступы, что говорит о недостатках существующих видов оперативных вмешательств. Наиболее физиологичны и менее травматичны передние до­ ступы (Шпренгеля, Смита — Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования тазобедренного сустава и гнойных параартикулярных затеков.

Поэтому при гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека (рис. 10.15). Особенности анатомического строения тазобедренно­ го сустава таковы, что при гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как это считал И. Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категори­ ческим суждением и полностью солидарны с В. Ф. Войно-Ясенецким, слова которого уместно привести здесь: «Необходимо, конечно, вскрыть и дрени­ ровать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает. Резекция головки сопро­ вождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функцио­ нальным расстройствам... Надо отрезать пути распространения гноя 1 в окруж­ ности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его». Чтобы Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.— М.: Медгиз, 1956. -С. 457.

Рис. 10.15. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите.

а — по Гаген-Торну (вид сзади);

б—по Кохеру (1), по Лангенбеку (2).

улучшить условия для оттока гноя из сустава после артротомии, можно рекомендовать вытяжение конечности, так как при этом растягиваются и расслабляются капсула сустава, связки и головка бедра отходит от вертлуж ной впадины.

В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава раство­ рами антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле. Через отдельный прокол кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5—2 мм, затем под контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют кетгутовым швом к краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°. Накладывают редкие швы на рану до места выхода дренажа. Дренирование сустава улучшается, если использовать скелетное вытяжение за бугристость болынеберцовой кости.

Рис. 10.16. Проточно-промывное дренирование тазобедренного сустава во время артротомии.

а — пункция полости сустава и подведение микроирригатора;

б — проточно-промывное дренирование полости тазобедренного сустава антисептиками.

Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава растворами антисеп­ тиков после операции (рис. 10.16).

Указанный метод артротомии показан в тех случаях гнойного коксита, когда не выявлены признаки деструкции головки бедра и вертлужной впадины.

Из этого разреза можно произвести резекцию головки бедра, хотя технически это сложнее, чем из бокового разреза Лангенбека или Кохера.

Способ Лангенбека. Больной находится на здоровом боку. Поражен­ ная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к опера­ ционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи, подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаива­ ют мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану, 23 в Рис. 10.17. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку.

а—доступ по Лангенбеку;

б — вскрытие капсулы сустава (артротомия);

в — головка бедренной кости вывихнута в рану.

распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необхо­ дима резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым доло­ том расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вы­ вихивают в рану головку бедренной кости (рис. 10.17). Если головка разру­ шена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и удаляется легко после пересе­ чения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают растворами антисептиков, расширяют крючками, иссекают измененную суставную сумку, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения анти­ бактериальных препаратов.

После щадящей резекции В. Д. Чаклин рекомендует для предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию ее циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.

Способ Кохера. Применяют угловой или дугообразный разрез, вер­ шиной которого является большой вертел бедренной кости, верхняя сторона длиной 6—7 см направлена кверху и кзади по ходу волокон большой ягодичной мышцы, нижняя — по задненаружному краю большого вертела к его верхушке. Рассекают кожу, клетчатку, ягодичную фасцию, обнажают большой вертел и проникают в for. suprapiriformis у места прикрепления средней и малой ягодичных мышц сверху и грушевидной мышцы снизу. От большого вертела отделяют кпереди надкостницу и прикрепления ягодичных мышц, бедро поворачивают кнаружи и отделяют lig. iliofemorale. Капсулу сустава рассекают по верхнему краю грушевидной мышцы, ротировав бедро кпереди, отделяют с надкостницей сухожилия m. piriformis, m. gemelli, т.

obturatorius externus и т. obturatorius internus. Сустав обнажен сзади и сбоку.

Согнутое бедро сильно приводят и ротируют кнутри, пересекают круглую связку и вывихивают головку бедра. Дальнейшие действия зависят от харак­ тера изменений суставных поверхностей.

Артротомия тазобедренного сустава из наружного дугооб­ разного (бокового) доступа. Кожный разрез (рис. 10.18) начинают от середины расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости, направляют к заднему краю большого вертела, огибают его сзади, заканчивают на 8—10 см ниже по длиннику бедренной кости. По ходу раневого канала рассекают фасции, большую ягодичную мышцу, затем в верхнем углу раны пересекают частично среднюю ягодичную мышцу в области заднего отдела. По ходу разреза частично пересекают грушевидную, внутреннюю запирательную и нижнюю близнецо­ вую мышцы, в нижнем углу раны частично пересекают квадратную мышцу бедра. После разведения раны и отделения клетчатки обнажают верхнезад­ нюю часть капсулы тазобедренного сустава. Последнюю рассекают крестооб­ разным разрезом. Из разреза возможно выполнять проточно-аспирационное дренирование сустава после операции.

Артротомия через боковой доступ по Олье. Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел (см.

рис. 10.18,6). Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно фасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхуш­ ку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят также кверху и обнажают капсулу тазобедренного сустава.

Гнойные бурситы области тазобедренного сустава. Вскрытие подкожной сумки большого вертела производят из разреза над местом выраженной припухлости, удаляют гной и дальнейшее лечение осуществляют, как лечение обычной гнойной раны.

При остром гнойном воспалении глубокой сумки дугообразный разрез 23* Рис. 10.18. Доступы к тазобедренному суставу.

а — по Каплану: 1—разрез;

2 — вскрытие капсулы сустава с отсечением большого вертела;

б — по Олье.

проводят позади большого вертела. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют сумку. Если нет выраженной гнойной инфильтрации тканей, то сумку не вскрывают, стараясь выделить и удалить ее целиком. Для этого расслаивают волокна большой ягодичной мышцы и постепенно выделяют глубокую часть сумки вплоть до сустава.

Подвздошный гнойный бурсит вскры­ вают из разреза, который проходит от пе­ редней верхней ости подвздошной кости по внутреннему краю портняжной мышцы. Су­ хожилие ее пересекают и отводят кнаружи, бедренный нерв — кнутри и рассекают место прикрепления сухожилия прямой мышцы, бедра. Согнутую в тазобедренном суставе ногу ротируют кнаружи, крючками разво­ дят m. rectus femoris и т. iliopsoas: сумка располагается на передней поверхно­ сти лобковой кости. Если доступ к суставу затруднен, то рассекают место прикрепления m. iliopsoas и максимально ОТВОДЯТ ее кнутри и кверху. Это, как правило, создает хороший доступ к подвздошной сумке. При остром гнойном воспалении ее вскрывают, удаляют гной и дренируют.

10.9.2. Гнойный гонит Гнойный гонит чаще имеет первичную природу — следствие открытых и огнетрельных повреждений сустава. Остеомиелитический процесс в соста­ вляющих сустав костях может распространяться и на коленный сустав (вторичный гнойный гонит). Раневой гнойный гонит протекает тяжелее при оскольчатых переломах метаэпифизов бедренной и болыпеберцовой костей.

Развитие капсульной флегмоны чаще наблюдается при остеомиелите мета­ эпифизов, костей, составляющих сустав.

Лечение гнойного гонита начинают с пункций сустава, при которых аспирируют гной, экссудат, сустав промывают растворами антисептиков и заканчивают пункцию введением в сустав растворов протеолитических ферментов и антибиотиков. Пункции повторяют ежедневно.

Пункция коленного сустава. Наиболее удобными точками для пункции полости коленного сустава являются точки, расположенные на середине надколенника с наружной и внутренней стороны его, на уровне заднего края чашечки (рис. 10.19).

Осуществляют местную инфильтрационную анестезию места вкола. Про­ калывают кожу и сдвигают ее над фасцией в сторону, изменяя направление пункционного канала. Иглу продвигают по задней поверхности коленной чашечки.

Пункцию верхнего заворота осуществляют в точке, расположенной у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, направ­ ляют иглу под чашечку перпендикулярно к срединной плоскости сустава. Если иглу направить сверху вниз и кнутри, то можно из этого же вкола пропункти ровать непосредственно полость сустава. Вкол иглы можно произвести со стороны валика m. vastus intermedus. Иглу направляют книзу и несколько кнутри под сухожилие четырехглавой мышцы, к верхнему полюсу надколен­ ника. При небольшом количестве выпота его вытесняют в верхний заворот суставной сумки. Левую руку уклады­ вают плашмя на переднюю поверх­ ность сустава, на чашечку, I палец — на внутреннюю, остальные — на наруж­ ную поверхность сустава. Сдавлением уменьшают объем сустава, вытесняют выпот в верхний заворот.

Эффективно промывное дрениро­ вание коленного сустава. Дренажи мо­ жно установить с помощью троакара или небольших разрезов в области верхнего заворота сустава. После раз­ реза кожи проникают в сустав троа­ каром и в месте выпячивания кожи на противоположной стороне ее рассека­ ют скальпелем и сустав проходят на­ сквозь троакаром. Стилет удаляют, в трубку троакара вставляют дренаж с боковым отверстием и трубку троа­ кара удаляют, придерживая дренаж (рис. 10.20). Налаживают проточно Рис. 10.19. Пункция коленного сустава.

а б в Рис. 10.20. Микроартротомия с дренированием сустава.

а — проведение троакара через верхний заворот;

б — проведение дренажной трубки через канюлю троакара;

в окончательный вариант проточно-промывното дренирования.

промывное дренирование сустава. При любом методе лечения иммобилизация сустава обязательна. Можно использо­ вать глубокую гипсовую лонгету.

Артротомия и резекция коленного су­ става. Показанием к артротомии при гнойных гонитах служит безуспешность консервативного пункционного лечения с использованием антибактериальных пре­ паратов, протеолитических ферментов, иммобилизации гипсовой лонгетой и т. д.

Что касается вскрытия задних заворотов, то показанием служат клинические при­ знаки вовлечения в гнойный процесс этих отделов сустава. Наш клинический опыт свидетельствует об обоснованности такой тактики: дренирование задних отделов сустава показано при эмпиеме, при про­ рыве гноя в подколенную ямку. При за­ пущенных формах гнойного гонита одно­ временно выполняют заднюю и перед­ нюю артротомию (первичная задняя арт­ ротомия). Вторичную артротомию вы­ полняют в тех случаях, когда процесс прогрессирует, а при выполненной ранее передней артротомии не обеспечиваются должные условия для дренирования су­ Рис. 10.21. Доступы к коленному суставу.

става. Доступы к коленному суставу 1 — парапателлярный;

2 — по Кохеру;

3 — по представлены на рис. 10.21.

Текстору;

4—по Корневу.

Рис. 10.22. Проточно-промывное дренирование при гнойном гоните.

-при эмпиеме коленного сустава;

б — при поражении переднего верхнего заворота;

в — при поражении переднего верхнего заворота в сочетании с препателлярным бурситом.

Рис. 10.23. Варианты внутрисуставных переломов коленного сустава, осложнившихся гнойным гонитом, при которых показана резекция сустава (по А. В. Каплану).

а, б— экономная резекция эпифизов;

в — типичная резекция сустава;

г — обширная резекция сустава или ампутация конечности.

При посттравматическом гнойном гоните вследствие открытых и огне­ стрельных повреждений выполняют вторичную хирургическую обработку раны: иссекают нежизнеспособные ткани, удаляют костные отломки, инород­ ные тела, вскрывают гнойные затеки. Адекватное дренирование коленного сустава с использованием проточно-промывного метода обеспечивает его санацию. Варианты проточного дренирования представлены на рис. 10.22.

После дренирования сустава для иммобилизации конечности накладывают кокситную повязку.

При посттравматическом гнойном гоните применяют раннюю артрото­ мию, а при тяжелой капсульной флегмоне, обширных повреждениях тканей в сочетании с остеомиелитом сразу прибегают к резекции сустава.

Как артротомия, так и резекция сустава заканчиваются анкилозом.

Поэтому стремиться к сохранению движений не следует, так как деформи­ рующий артрозоартрит и рубцовые изменения в области сустава вызывают боли, которые исчезают после формирования анкилоза. Показания к резекции сустава при посттравматическом гнойном гоните определяют характер вну­ трисуставных переломов (рис. 10.23).

При выполнении резекции сустава чаще применяют разрез типа Текстора.

При резекции удаляют капсулу сустава, мениски, крестообразные связки, поврежденный надколенник. При иссечении синовиальной оболочки по задней поверхности сустава следует соблюдать осторожность из-за опасности по­ вреждения подколенных сосудов. Резекцию производят радикально в пределах здоровых тканей в объеме, позволяющем удерживать бедренную и больше берцовую кость без диастаза. Верхние и нижние концы спиленных костей должны примыкать друг к другу по всей поверхности распила. Если повреж­ ден мыщелок или мыщелки одной из костей, то на неповрежденной кости следует удалить суставной хрящ, создав хорошее сопоставление костей. При повреждении одного из мыщелков обработка костной поверхности должна быть такой, чтобы созданная форма обеспечила соприкосновение концов костей. Укорочение конечности при дефекте костей в пределах 6—8 см можно компенсировать обувью или ортопедическими аппаратами. При дефекте 10 см и более сблизить концы не представляется возможным, для восстановления длины и функции конечности потребуется использование компрессионно-ди стракционных аппаратов. Резекцию сустава заканчивают дренированием с подключением проточно-промывной системы.

Иммобилизацию конечности проводят гипсовой повязкой до сращения костей (2,5—3,5 мес).

Среди множества методов вскрытия коленного сустава лишь передняя парапателлярная артротомия, метод Войно-Ясенецкого со вскрытием заднего отдела сустава и двусторонняя паракондиллярная артротомия по Корневу применимы при гнойном гоните, поскольку они удовлетворяют основным требованиям гнойной хирургии: простой доступ, кратчайший путь к гнойнику, широкое его вскрытие и адекватное дренирование.

При гнойном гоните развившемся вследствие проникающих ранений сустава или явившемся следствием нагноения при наличии гемартроза, чаще всего скопление гноя отмечают в передних отделах сустава. В этих случаях, а также при локализованном скоплении гноя в верхнем завороте показана передняя артротомия.

Передняя парапателлярная артротомия. Разрезы кожи проходят параллельно с двух сторон, начиная от верхней границы заворота и до бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра, в верхнем отделе расслаивают частично четырехглавую мышцу по ходу кожного разреза. По всей длине рассекают капсулу сустава, удаляют гной и в полость сустава вводят дренаж в поперечном направлении.

Путем подшивания кетгутовыми швами синовиальной оболочки к коже С.С.Юдин формировал двустороннюю артростому (рис. 10.24) при огне­ стрельном гнойном гоните.

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Анатомические исследования В. Ф. Войно-Ясенецкого, проведенные при гнойных гонитах, позволили раз­ граничить передний и задний отделы суставной полости. Задние завороты суставной сумки лишь через узкие щели по бокам мыщелков бедра сообщают­ ся с передним отделом сустава. При воспалительном отеке синовиальной оболочки эти щели перекрываются и сообщение заднего отдела сустава с передним прекращается. При воспалительном отеке синовиальной оболочки, покрывающей крестообразные связки и мениски, прекращается сообщение заднебоковых отделов сустава между собой и образуются два замкнутых пространства, расположенных позади соответствующих мыщелков бедра,— recessus posterior lateralis и recessus posterior medialis. Эти изолированные карманы со скоплением гноя не дренируются при типичной передней артро­ томии, и неудачи хирургического лечения гнойных гонитов в значительной степени обусловлены застоем гноя в заднем отделе сустава. Следует учиты­ вать при этом и сообщения слизистых околосуставных сумок с задними заворотами коленного сустава. В наружный заворот открывается сумка подколенной мышцы, во внутренний — слизистые сумки полусухожильной и внутренней головки икроножной мышц. Скопление гноя в заднем отделе сустава служит причиной образования гнойных затеков в подколенной ямке, а затем на голени и бедре. Исходя из этого, вскрытию и дренированию задних отделов коленного сустава придается большое значение. В. Ф. Войно-Ясенец кий считает необходимым вскрывать и дренировать задний отдел сустава как можно раньше. Оба задних заворота вскрывают из отдельных боковых разрезов. Двумя параллельными разрезами длиной 7—8 см, которые начи Рис. 10.24. Двусторонняя парапателлярная артротомия по Юдину.

а — линия разреза;

б — подшивание синовиальной оболочки к коже кетгутовыми швами;

в — сформировавшаяся двусторонняя артростома.

нают на границе верхнего полюса передневерхнего заворота, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, частично надсекают m. vastus lateralis и т.

vastus medialis, обнажают верхний заворот сустава, который вскрывают с двух сторон параллельными разрезами, удаляют гной и дренируют хлорвиниловой трубкой с несколькими боковыми отверстиями, которую проводят в по­ перечном направлении. Кнутри от собственной связки надколенника на уровне суставной щели делают небольшой разрез и вскрывают сустав. Ногу сгибают в коленном суставе и слегка изогнутый длинный пуговчатый зонд вводят в разрез и через боковую щель сустава, параллельно мыщелку бедра продви­ гают кзади в задневнутренний заворот. Суставную капсулу и кожу выпячи­ вают зондом в промежутке между сухожилиями большой приводящей мышцы бедра и портняжной мышцей, что соответствует проекции задневнутреннего заворота. Над пальпируемой пуговкой зонда рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию бедра, расслаивают жировую клетчатку подко­ ленной ямки и вскрывают recessus posterior medialis кпереди от m. gastro­ cnemius между ее внутренней головкой и мыщелком бедра. Удаляют гной и вводят дренажную трубку из плотноэластического материала (рис. 10.25).

Рис. 10.25. Наложение контрапертуры по задней поверхности сустава для проведения дренажа.

Задненаружный заворот расположен между tractus iliotibialis широкой фасции и сухожилием двуглавой мышцы. Для вскрытия этого заворота В. Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось ма­ лоберцовой кости продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию перпендикуляр от нижнего полюса надколенника.

В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают recessus posterior lateralis и дренируют его полость трубкой.

Таким образом, дренирование сустава осуществляется тремя трубками.

Передний отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном направлении через полость сустава в верхнем завороте его. Задние отделы сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей из перед­ них разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения дренажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания, что предупреждает сдавление дре­ нажных трубок и обеспечивает хороший отток гноя из заднего отдела сустава.

Важным этапом артротомии А. В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава (рис. 10.26).

Двусторонняя паракондиллярная артротомия по Кореневу.

При эмпиеме коленного сустава надежным способом дренирования является этот вид широкой артротомии. Показанием служат эмпиемы сустава с гной­ ными затеками, гнойные гониты после огнестрельных ранений сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава с дренированием передних и задних его отделов (в отличие от парапателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается средний отдел сустава).

Конечность сгибают под углом 130—140°, дугообразный разрез (рис. 10.27), который начинают у верхнего полюса верхнего заворота, прово­ дят парапателлярно до проекции суставной щели и параллельно мыщелку бедренной кости поворачивают кзади и кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, частично m. vastus lateralis или т. vastus medialis, боковые связки сустава, вскрывают верхний заворот, рассекают боковой отдел суставной сумки и заднебоковые завороты. Такие симметричные разрезы проводят Рис. 10.26. Артротомия коленного сустава с иссечением синовиальной оболочки (по А. В. Кап лану).

а б Рис. 10.27. Паракондиллярная артротомия по Корневу.

а—вид подковообразного разреза сбоку с пересечением боковых связок;

б — дренирование переднего и двух задних заворотов коленного сустава (поперечный срез).

с наружной и внутренней стороны сустава. После вскрытия сустава удаляют гной, тканевый детрит, фибрин и в передние и задние отделы сустава вводят дренажные трубки. Хорошие условия для дренирования и периодического промывания сустава обеспечивает дренирование плотными хлорвиниловыми трубками. Дренирование переднего отдела сустава обеспечивает трубка, про­ веденная в поперечном направлении через передневерхний заворот, задний отдел сустава дренируют двумя трубками через разрезы с наружной (recessus posterior lateralis) и с внутренней (recessus posterior medialis) сторон. Дренажи обеспечивают проточно-промывное дренирование после операции. Конеч­ ность иммобилизуют гипсовой лонгетой до стихания воспалительных яв­ лений.

К недостаткам метода относится пересечение боковых связок коленного сустава, что нарушает его функцию в последующем.

Резекция коленного сустава по Текстору. Показанием к резекции сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза. U-образный разрез начинают на 3—4 см выше внутреннего мыщелка бедренной кости, по краю m. vastus medialis, ведут до бугристости большеберцовой кости и поворачивают кнару­ жи в поперечном направлении и с наружной стороны сустава продолжают к наружному мыщелку бедренной кости по краю m. vastus lateralis на 3—4 см выше мыщелка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, собственную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся лоскут кверху и ши­ роко обнажают мыщелки бедра, суставную поверхность большеберцовой кости (рис. 10.28). Осматривают суставные поверхности костей. Доступ к зад­ нему отделу сустава возможен после пересечения крестообразных связок и выдвигания большеберцовой кости кпереди.

Объем резекции сустава определяется степенью разрушения костей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с мыщелковым возвыше­ нием— местом прикрепления крестообразных связок. Если определяется де­ струкция большеберцовой кости, то и ее удаляют долотом или пилой.

Синовиальную оболочку сустава иссекают при диффузном гнойном ее воспа­ лении. Осматривают и промывают раствором антисептика передневерхний и боковые завороты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности надколенника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают надколенник и сшивают концы его собственной связки капроновыми швами.

Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для введения антибиотиков.

После рентгеновского контроля на операционном столе для определения положения костей и выявления возможного подвывиха голени кзади накла­ дывают гипсовую повязку для иммобилизации тазобедренного сустава с ок­ ном в области коленного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют под углом 170°, сближая плотно концы резецированных костей.

Срок иммобилизации 3 мес.

Гнойные бурситы. При остром гнойном препателлярном бурсите боковым или параллельными разрезами с двух сторон вскрывают сумку, удаляют гной и промывают полость раствором перекиси водорода, осушают, дренируют хлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями, которую проводят в по­ перечном направлении. Аналогичным разрезом вскрывают bursa subtendinea infrapatellaris. При хронических бурситах следует иссекать сумку, по возможно­ сти не вскрывая ее.

Рис. 10.28. Резекция коленного сустава по Текстору.

а — линия разреза;

б — сустав вскрыт, лоскут отвернут кверху;

в -спиливание мыщелков бедренной кости;

г — произведена резекция суставных концов костей.

При острых гнойных бурситах подколенной ямки, сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, кожи, вскры­ вают сумку из разрезов над участком припухлости и гиперемии. При хрони­ ческих гнойных процессах, нагноившихся кистах следует удалить кисту, вылущив ее. Разрез кожи производят с медиальной (для удаления bursa semimembranosis) или латеральной (для удаления bursa semitendinosa;

bursa gastrocnemii) сторон. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Скопление плотной жировой клетчатки вокруг сумки отделяют тупым путем, кисту вылущивают и удаляют.

10.9.3. Гнойное воспаление голеностопного сустава Как и другие артриты, гнойное воспаление голеностопного сустава развивается как осложнение открытых повреждений, огнестрельных ранений или вторично — при остеомиелите нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, таранной или пяточной костей.

Пункционный метод лечения гнойного артрита голеностопного сустава применяют редко из-за его недостаточной эффективности, пункция имеет большее диагностическое значение. При посттравматических и огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую обработку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей, удаления костных отломков, ино­ родных тел.

Наиболее удобным для пункции является передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С медиальной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.

Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади кпереди и кнутри (рис. 10.29).

и положение игл при пункции (б). б Артротомия. При гнойном артрите скопление гноя в полости голеностоп­ ного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в податливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между сухожилиями разгибателей и ме­ диальной лодыжкой. Третье слабое место сустава находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки. Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное ложе под сухожилиями сгибателей стопы.

Места выпячиваний суставной капсулы являются приемлемыми для артро­ томии при гнойных артритах.

При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно, послойно, щадить влагалища сухожилий, особого внимания при переднем доступе требует п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis, а при заднем доступе — вла­ галище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование сустава в связи с особенностями его анатомического строения осуществить практически не­ возможно, лишь при астрагалэктомии создаются хорошие условия для дре­ нирования сустава.

В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и отсутствии остеомиелитического процесса проводят переднюю или заднюю артротомию.

Передняя артротомия. Разрез проводят по внутреннему краю боль­ шеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas ossis navicularis. Рассе­ кают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают поверхность большеберцовой кости и костей стопы, рану разводят крючком таким образом, чтобы a. dorsalis pedis и peroneus profundus отвести кнаружи, а сухожилие m. tibialis anterior — кнутри. Сумку сустава вскрывают разрезами с обеих сторон сухожилий сгибателей (рис. 10.30).

Задняя артротомия. Крючкообразный разрез длиной 5—6 см произ­ водят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний край его огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее глубокую фасцию голени. Выде­ ляют заднюю болынеберцовую артерию с двумя сопровождающими ее венами и болыпеберцовый нерв, крючком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и вскрывают сустав поперечным разрезом (рис. 10.31).

Удаляют гной и в полость сустава (задний отдел) вводят дренажную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы предупредить образование конской стопы.

При запущенных формах гнойного артрита вскрытие переднего отдела сустава производят также в точках, указанных для пункции. Верти­ кальный разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени и частично lig.

cruciatum cruris. Сухожилия длинного разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную капсулу, вскрывают голеностопный сустав.

Делают разрез, который параллелен первому и проходит между краем внутренней лодыжки и сухожилиями m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris, надкостницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями. Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на этом операцию заканчивают;

при тотальной эмпиеме вскрывают задние отделы сустава.

Рис. 10.30. Передняя артротомия голено- Рис. 10.31. Задняя артротомия голено­ стопного сустава. стопного сустава.

а—линия разреза;

б — обнажение костей: 1— а — линия разреза;

б — обнажение задненаруж а. dorsalis pedis;

2 — п. peroneus profundus;

3 — су- ной поверхности сустава, хожилие m. tibialis anterior.

Астрагалэктомия. К астрагалэктомии прибегают при тяжелом гнойном параартрите, при переломе таранной кости, осложнившемся гнойным артри­ том, остеомиелитом таранной кости, дистального эпиметафиза болыпеберцо вой кости.

Операцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности суста­ ва. Начинают разрез на 5—6 см выше лодыжки, дугообразно продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления мышц и связок, используя распатор или долото;

на границе болынеберцовой кости и наружной лодыжки вскры­ вают голеностопный сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскры­ вают таранно-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки (lig. talonaviculare и lig. talofibulare anterius) и удаляют таранную кость.

Суставные хрящи болыпеберцовой и пяточной костей удаляют, что способ­ ствует образованию анкилоза (рис. 10.32).

После резекции сустава (астрагалэктомии) стопе придают положение подошвенного сгибания (в пределах 5—7°) и иммобилизуют глубокой гипсо­ вой лонгетой, а затем после заживления раны накладывают гипсовый сапожок до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза наклады­ вают компрессионный аппарат, но лишь после стихания воспалительных явлений.

Резекция голеностопного сустава. Показанием к резекции сустава служат 24 - Рис. 10.32. Астрагалэктомия.

а — линия разреза;

б — освобождение таранной кости от связок;

в — удаление таранной кости.

остеомиелит суставных концов костей с деструкцией их, гнойные артриты, ослож­ нившие огнестрельные ранения сустава, посттравматические остеомиелиты, осложнившие оскольчатые внутрисустав­ ные переломы костей голени, таранной кости.

Резекция голеностопного су­ става по Кёнигу (рис. 10.33). Верти­ кальный разрез кожи начинают на 5— 6 см выше суставной щели по переднему краю большеберцовой кости и продол­ жают до бугорка ладьевидной кости на 1—2 см ниже суставной щели. Латераль­ ный разрез начинают на 4—5 см выше суставной щели и проводят между мало­ берцовой костью и сухожилиями разги­ бателей стопы, длина разреза 6—7 см.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, сухожилия разгибателей отводят к средней линии. Рассекают над­ костницу вдоль линии разреза мягких тканей, а в нижнем углу разреза рассека­ ют капсулу сустава. Образовавшийся ло­ скут из кожи, сухожилий, капсулы сустава приподнимают кверху крючками и рас­ патором, элеваторами отделяют надкост­ ницу от большеберцовой и таранной ко в стей. Сформированный лоскут вместе с надкостницей приподнимают кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний отдел сустава, удаляют измененные участки кости. Прямым широким долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад костную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе с прикрепленными связками, а также позволяет избежать повреждения сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к ло­ дыжкам. Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху и с прикрепляющимися к ним связками внизу.

Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют распато­ ром надкостницу по задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу двузубыми крючками и долотом сбивают по направлению кнаружи большеберцовую, а затем остатки мало­ берцовой костей. Иногда удается провести пилу Джильи и отпилить пора Рис. 10.33. Резекция голеностопного сус­ тава по Кёнигу.

а — артротомия;

б — внутренняя лодыжка отсе­ чена долотом;

в — резекция суставных поверх­ ностей большеберцовой и таранной костей;

г—вид голеностопного сустава после резекции костей.

24* Рис. 10.34. Резекция голеностопного сустава по Кохеру.

а— линия разреза;

б--вывихивание суставных концов костей в рану.

женные части болынеберцовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют, пересекая сзади остатки суставной сумки. Образовавшуюся полость осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава. Из этих же разрезов можно произвести астрагалэктомию. В разрезы вводят дренаж­ ные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек) плотно прикладывают к костям, спилы большеберцовой, малоберцовой и таранной костей сопостав­ ляют друг с другом. Если была произведена астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с пяточной кости. Очень важны правильная установка стопы и иммобилизация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или конской стопы. Фиксируют конечность глубокой толстой задней гипсовой лонгетой до средней трети бедра.

Резекция голеностопного сустава по Кохеру (рис. 10.34). Стопа повернута наружной стороной кверху, разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки и ведут по заднему краю ее, окаймляют лодыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к III пальцу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, стараясь не повредить сзади малую подколенную вену и наружную ветвь бедренного нерва п. saphenus, а спереди п. peroneus superficialis. Рассекают на всем протяжении разреза сухожильные влагалища mm. peronei longus et brevis. Распатором отделяют надкостницу от боковой поверхности наружной лодыжки, таранной кости и вскрывают сустав, далее отслаивают надкостницу от поверхности таранной кости. Поднадкостнично вместе с капсулой сустава производят отслойку тканей до внутренней лодыжки в виде цельного лоскута. Аналогичным образом отслаивают надкостницу, суставную сумку по задней поверхности большеберцовой и таранной костей до внутренней лодыжки. Пересекают у верхушки наружной лодыжки lig. talofibulare;

lig. calcaneofibulare, lig. tibiofi bulare posterius и стопу вывихивают. Следует щадить дельтовидную связку для последующего восстановления функции сустава. В зависимости от характера изменений в суставе производят удаление суставной капсулы, хрящевых поверхностей сустава, резецируют большеберцовую, малоберцовую, таран­ ную кости или производят астрагалэктомию.

Операцию заканчивают дренированием раны. Сшивают сухожилия mm.

peronei longus et brevis, накладывают заднюю гипсовую лонгету.

После артротомии, как и после резекции сустава, часто развивается анкилоз или контрактура сустава. После операции показана иммобилизация конечности в положении небольшого (5—7°) подошвенного сгибания. Разви­ вающееся укорочение корригируют ортопедической обувью.

10.10. Остеомиелиты При остром гематогенном остеомиелите бедра и голени оперативные вмешательства проводятся в зависимости от распространенности гнойного процесса и сводятся к вскрытию параоссальных флегмон, абсцессов, поднад костничных абсцессов, трепанации (перфорации) кости.

Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита изложены ранее в разделе, посвященном лечению остеомиелита плеча и предплечья.

Флегмоны и абсцессы вскрывают по общим правилам вскрытия глубоких флегмон конечностей с учетом топографии фасций, клетчаточных про­ странств, сосудисто-нервного пучка. Вскрытие должно быть проведено крат­ чайшим путем, при этом необходимо обеспечить оптимальные условия для дренирования.

В детской практике применяют микроперфорации кости, если процесс не распространился за пределы костномозгового канала. Отверстия диаметром 2—3 мм наносят дрелью. Кость можно перфорировать иглой для пункции костей, шилом. В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита можно произвести закрытую (чрескожную) остеоперфорацию с помощью костных игл с боковыми отверстиями. Для лучшей фиксации иглу проводят через костномозговой канал и конец ее фиксируют в противоположном кортикальном слое кости.

В бедренную кость иглу вводят по наружной или передненаружной поверхности бедра, в болыпеберцовую кость — по передневнутренней по­ верхности кости.

При остеомиелите бедра применяют латеральный доступ (рис. 10.35).

Проекционная линия разреза: большой вертел — наружный мыщелок бедра.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и расслаи­ вают по ходу волокон m. vastus lateralis, а затем m. vastus intermedius, проникают до кости, рассекают надкостницу и отслаивают ее на участке, необходимом для трепанации. Латеральный разрез наиболее удобен для доступа к кости в верхней трети, но он может применяться и при локализации процесса в нижней и средней трети бедра. Для мышечной пластики могут использоваться mm. vasti lateralis et medialis;

m. sartorius, m. tensor fasciae latae.

В средней трети бедра удобным является переднелатеральный и наружный доступ. Проекционная линия разреза проходит от spina iliaca anterior superior к наружному краю надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра и разделяют волокна m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а в глубине расслаивают m. vastus intermedius до кости. Рассекают надкост­ ницу и обнажают кость на участке, необходимом для трепанации. Этот разрез не применяют для доступа к верхней трети бедра из-за опасности повреждения a. circumflexa femoris и ветви нерва, идущего к m. vastus lateralis, в проксималь­ ном отделе бедра доступ чреват опасностью повреждения верхнего заворота коленного сустава. Для пластики костной полости может использоваться т.

quadratus.

В средней трети бедра может быть использован заднелатеральный доступ.

Разрез кожи проходит по проекции заднего края tractus iliotibialis по наруж­ ному краю двуглавой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­ цию, m. vastus lateralis ОТВОДЯТ кпереди и проникают до кости между m. vastus Рис. 10.35. Доступы к бедренной кости при остеомиелите: латеральный (а), переднелатеральный (б) и передний (в).

1— m. vastus lateralis;

2 — бедренная кость.

lateralis и m. biceps femoris через латеральную межмышечную перегородку бедра. Для мышечной пластики могут быть использованы двуглавая и четы­ рехглавая мышцы.

Для обнажения бедренной кости в нижней трети применяют латеральный и передневнутренний доступ. Разрез кожи ведут по внутреннему краю m. rectus femoris, рассекают кожу, клетчатку, фасцию бедра, раздвигают через меж­ мышечный промежуток прямую и внутреннюю головку четырехглавой мыш­ цы, а в нижнем отделе через волокна m. vastus medialis, чтобы не вскрывать верхний заворот коленного сустава.

Для мышечной пластики могут использоваться m. quadriceps femoris, кроме его наружной головки, и т. sartorius. При латеральном доступе для пластики используют m. vastus lateralis и т. vastus intermedius.

Доступ к болынеберцовой кости осуществляют из разрезов по передне внутренней поверхности кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­ цию голени и обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости.

К малоберцовой кости в верхней и средней трети доступ осуществляют из разреза по задней поверхности голени (рис. 10.36). Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, фасцию голени. При доступе к верхней трети малоберцовой кости в верхнем углу раны, ориентируясь на сухожилие двуглавой мышцы, выделяют общий малоберцовый нерв. К кости проникают по задней меж­ мышечной перегородке, расслаивая m. peroneus longus и т. soleus. В нижней Рис. 10.36. Заднелатеральный доступ к мало­ берцовой кости.

1—m. gastrocnemius;

2 — т. soleus;

3 — общий мало­ берцовый нерв;

4 — малоберцовая кость. о Рис. 10.37. Мышечная пластика костной по­ лости при хроническом гематогенном остео­ миелите бедра.

а — костная полость подготовлена к мышечной пластике;

б — выкроен мышечный лоскут на про­ ксимальной ножке;

в—лоскут уложен в костную полость и фиксирован швом к кости;

г—сшивание надкостницы и мышц над мышечным лоскутом.

трети голени доступ к малоберцовой кости осуществляют из разреза по ее наружному краю.

При хроническом остеомиелите бедра с наличием секвестров, секвест ральной коробки, свищей выбор доступа определяется локализацией процесса.

Предварительно проведенное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию, фистулографию, томографию, компьютерную томографию, сцинтиграфию, позволяет точно ориентироваться в распространении процесса, положении секвестров, состоянии костномозгового канала, направлении сви­ ща. Разрез должен учитывать возможность применения мышечной пластики.

При локализации процесса в передних, передненаружных, задних отделах применяют передне- и заднелатеральные доступы.

На операционном столе в свищевой ход инстиллируют метиленовый синий. Иссекать свищевой ход, если он расположен вне разреза, обеспечи­ вающего оптимальный доступ к кости, необязательно. Выскабливание свище­ вого хода, удаление гнойного очага в кости обеспечивают самостоятельное закрытие свища.

Обнажив кость из того или иного доступа, рассекают и отслаивают надкостницу лишь на участке, необходимом для трепанации кости.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.