WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«В.К. Гостищев ОПЕРАТИВНАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Ж МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1996 ББК 54.54 Г72 УДК 616-002.3-089 (035) Реценз ент В. Д. Федоров, проф., академик РАМН, ...»

-- [ Страница 3 ] --

для этого несколько раз наполняют полость растворами антисептиков и затем их удаляют.

Е. Widow и соавт. (1969) предложили капельную систему для медленного заполнения плевральной полости раствором диализата. Меняя положение больного, достигают омывания всех стенок полости раствором антисептика, а затем открывают шланг для слива диализата в специальную банку. Такое промывание можно повторять 2-3 раза.

Возможность контакта диализата со стенками полости ограничена из-за воздушного пузыря, имеющегося над слоем жидкости в плевральной полости.

Для полного заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами, которые вводят в верхнюю и нижнюю полюсы полости. Через нижнюю иглу вводят раствор антисептика до тех пор, пока он не начинает вытекать через верхнюю иглу. Вливаемый раствор вытесняет воздух, что позволяет ликвидировать воздушную подушку и создать условия для контакта Рис. 4.46. Границы легких и плевры справа (а) и слева (б).

1—нижняя граница легких;

2 -нижняя граница плевры.

раствора со всеми стенками, карманами плевральной полости. Метод пред­ ложен СВ. Левашовым (1896).

Проведение пункции при лечении эмпием плевры преследует двоякую цель:

удаление гноя и расправление легочной ткани. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно для исхода заболевания, так как оно позволяет ликвиди­ ровать полость за счет сращений париетального и висцерального листков плевры. Поэтому при пункции аспирируют содержимое до создания в полости отрицательного давления (если нет бронхиального свища). Во время пункции следует быть осторожным, чтобы не повредить легкое: присасывание легкого к острому концу иглы при форсированной аспирации содержимого из пле­ вральной полости может привести к повреждению легочной ткани. Для пункции следует использовать иглу с малым срезом, аспирацию проводить медленно, а при ощущении присасывания легкого обратным введением не­ большого количества раствора в плевральную полость «отталкивают» приса­ сывающееся легкое. При плевральных пункциях значительно затруднена эвакуация сгустков фибрина, тканевого детрита. В этих случаях возможности санации повышает использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты - терри литин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры, из­ вестный как химическая декортикация легкого, детально разработан В. И. Стручковым и соавт. (1970), Л. К. Богушем (1970).

Рис. 4.47. Топография межреберных артерий.

а — кзади от средней подмышечной линии;

б — кпереди от средней подмышечной линии;

в — общий вид: 1 — аорта, 2 — внутренние грудные артерии.

в При вторичных эмпиемах плевры, явившихся осложнением гнойных забо­ леваний легких, пункционное лечение гнойных плевритов может привести к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и ингаляцию лекарствен­ ных веществ.

Неэффективность пункционного лечения в течение 10-15 дней, распростра­ ненные тотальные эмпиемы, пиопневмоторакс служат показанием для дрени­ рования плевральной полости с последующей постоянной аспирацией.

4.12.2. Дренирование плевральной полости Дренирование по методу Пертеса. Метод лечения эмпием плевры дрениро­ ванием плевральной полости с постоянной аспирацией имеет явные преиму­ щества перед пункционным, так как он обеспечивает постоянное удаление гноя и поддерживает отрицательное давление в плевральной полости, что способ­ ствует расправлению легкого и облитерации полости.

Лечение проводят под местной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкож­ ную клетчатку, межреберные мышцы 0,5% раствором новокаина. Затем производят блокаду межреберных нервов проксимальнее участка ребра, под лежащего резекции. Иглу вкалывают до ребра, смещают ее к нижнему, а затем к верхнему краю ребра и вводят по 3-5 мл 2% раствора новокаина. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и надкостницу (вдоль ребра), отслаивают ее в обе стороны до верхнего и нижнего краев ребра, а с внутренней поверхности отделяют реберным распатором. Участок ребра на протяжении 3—4 см резецируют, скальпелем делают отверстие в надкостнице и париетальной плевре, отсосом удаляют гной и тканевый детрит, вводят плотную трубку из силиконового каучука диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отвер­ стиями. Рану послойно зашивают и трубку фиксируют к коже (рис. 4.48).

Постоянную аспирацию осуществляют с помощью вакуумной системы, водо­ струйного отсоса, отсоса ОП-1, поддерживая постоянное разрежение в системе от 70 до 120 мм вод. ст. При отсутствии вакуумной системы и водоструйного отсоса активную аспирацию можно обеспечить системой сообщающихся сосудов по Пертесу.

Метод дренирования плевральной полости по Пертесу применяется в на­ стоящее время редко, чаще дренируют по Бюлау. Единственное преимущество метода Пертеса заключается в том, что создается возможность во время операции (так называемой малой торакотомии) произвести ревизию полости эмпиемы, удаление тканевого детрита, сгустков фибрина через рассеченное ложе ребра.

Дренирование плевральной полости по Бюлау. Дренаж в плевральную полость вводят через межреберный промежуток, используя трубку троакара.

Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% Рис. 4.49. Дренирование плевральной полости при помощи троакара.

-пункция плевральной полости;

б—проведение дренажа через канюлю троакара;

в — удаление канюли троакара;

г — фиксация дренажа.

раствором новокаина. Заранее подбирают дренажную трубку из силиконового каучука, вакуумной резины, наружный диаметр которой равен внутреннему диаметру трубки троакара, и наносят несколько боковых отверстий.

В месте введения троакара остроконечным скальпелем рассекают кожу, вводят троакар в соответствующем межреберном промежутке по верхнему краю нижележащего ребра. Если прекращается сопротивление при введении троакара, а также выходит воздух или гной после удаления стилета, значит, троакар находится в плевральной полости. Через трубку троакара вводят дренаж в плевральную полость, троакар удаляют. Дренажную трубку фикси­ руют П-образным или кисетным швом к коже и соединяют с вакуумной системой (рис. 4.49).

Преимуществом такого дренирования плевральной полости являются хорошая герметичность и уменьшение опасности инфицирования мягких тканей грудной стенки вокруг дренажа.

Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения слепого пространства между отверстиями в трубке и грудной стенкой, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно функционирующих бронхиальных свищах можно использовать для дренирования катетер Петцера. С помощью постоянной аспирации довольно полно опорожняется плевральная полость, метод позволяет предупредить развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих бронхиальных свищах.

Межреберный торакоцентез. Через торакоцентез с помощью троакара можно ввести трубки небольшого диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование, особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого детрита. В этих случаях можно использовать для дрени Рис 4 50 Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гнойном плеврше.

а-проведение дренажа с помощью кровоостанавливающего зажима;

б--фиксация дренажа.

Рис 4 51 Дренирование плевральной полости с помощью специальной дренажной трубки, оснащенной стилетом, а —проведение дренажной трубки;

б —фиксация дренажной трубки.

рования межреберный торакоцентез, при котором можно провести Дренажную трубку диаметром до 1,5 см. Под местной инфильтрационнои анестезией скальпелем делают разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота обра­ щенный внутренней кривизной кверху, вводят в подкожную кл™таув «ют ветствующем межреберном промежутке и проникают в плевральную полость.

Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности грудной стенки так чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре, слегка Газводят бранши и зажим извлекают. Через образовавшийся канал проводят в плевральную полость дренажную трубку, захваченную зажимом, зажим измекаТт а трубку продвигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швомУ Дренажную трубку подключают к вакуумной системе (рис. 4.50).

Рис. 4.52. Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры.

а —локализация очага эмпиемы плевры;

б —дренажная система: 1 —зажим на системе для заполнения полости раствором антисептика, 2, 3—зажимы на вакуумной системе, 4—отсос.

Используя специальную трубку с металлическим стилетом, вводят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к вакуумной системе (рис. 4.51).

Активная аспирация может быть осуществлена при помощи системы сообщающихся сосудов по Субботину-Пертесу;

применяется лишь в случае 9- отсутствия централизованной вакуумной системы, водоструйного отсоса или отсоса ОП-1. Подключение любого аспиратора производится через банку Боброва с герметичной резиновой пробкой, через которую проведены две стеклянные трубки. Короткую трубку соединяют с вакуумной системой, длинную трубку, которая доходит до дна банки, соединяют с дренажной трубкой. На дно этой банки наливают раствор антисептика и по мере накопления экссудата ее заменяют. Перед заменой банки перекрывают зажи­ мом дренажную трубку.

Методы пассивного дренирования плевральной полости значительно усту­ пают по своей эффективности активной аспирации и не обеспечивают основ­ ных принципов лечения эмпием плевры - удаление гноя и расправление легко­ го. При больших бронхиальных свищах, большом поступлении воздуха в плевральную полость активная аспирация не только не обеспечивает отрицательного давления и расправления легкого, но может привести к рас­ стройству дыхания из-за аспирации больших количеств воздуха из дыхатель­ ных путей больного. В этих случаях показано применение подводного клапан­ ного дренажа.

На наружный конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки и фиксируют его шелковой лигатурой. Кончик пальца перчатки отрезают и вставляют распорку из спички в поперечном направлении так, чтобы распорка слегка растягивала трубку пальца. Этот своеобразный клапан раскрывается при повышении давления в плевральной полости и через него выходит воздух и экссудат, а при снижении давления края клапана смыкаются, и поступления воздуха или жидкости в плевральную полость не происходит.

Клапан погружают в антисептический раствор, налитый в стеклянную банку.

Показания к применению подводного клапанного дренажа резко сужены. Он может применяться лишь при определенных показаниях, представленных ранее.

В тех случаях, когда воспаление развивается вокруг дренажной трубки, ее извлекают, иссекают края стенки раны и накладывают швы. Дренаж вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда приходится менять дренаж несколько раз.

Когда дренаж осуществлен дважды, можно проводить лаваж полости эмпиемы, обеспечивая основной принцип местного лечения гнойных плеври­ тов - фракционный лаваж и непрерывная аспирация. Фракционный лаваж может быть выполнен по следующей методике. Через дренаж заполняют полость эмпиемы раствором антисептиков, а при наличии густого гноя, сгустков фибрина, секвестрированных тканей-раствором протеолитических ферментов. После 30-60-минутной экспозиции включают активную аспира­ цию, диализат удаляют, аспирацию продолжают. Наполнение полости диали­ затом повторяют 3-4 раза в день. Общее количество расходуемой жидкости определяется объемом полости эмпиемы. В начальном периоде лечения непременным компонентом диализата являются протеолитические ференты, так как они способствуют лизису некротизированных тканей, удалению их аспирацией и более быстрому наступлению пролиферативной фазы воспале­ ния (рис. 4.52).

4.12.3. Торакостомия Операция относится к паллиативным вмешательствам, выполняется по жизненным показаниям у очень тяжело больных с тотальной эмпиемой плевры после пульмонэктомии. Разрез производят в месте проекции нижнего полюса эмпиемы между средней и задней подмышечными линиями. Ребро Рис. 4.53. Торакостомия.

а—поднадкостничная резекция ребра;

б—рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путем аспирации;

в — формирование торакостомы, подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы ребер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съемными швами через все слои раны (1, 2).

поднадкостнично резецируют на протяжении 9-10 см и через ложе ребра скальпелем проникают в плевральную полость, аспирируют электроотсосом гной, фибрин, промывают полость плевры раствором антисептика. Концы ребра закрывают надкостницей и мышцей одним-двумя швами, чтобы избе­ жать постоянного контакта концов ребра с гнойным отделяемым и предупре­ дить развитие остеомиелита. Реберное ложе рассекают вдоль вместе с парие­ тальной плеврой и швартой, удаляют сгустки фибрина, еще раз тщательно промывают полость раствором антисептика. Края надкостницы подшивают к коже отдельными швами (рис. 4.53), чтобы изолировать стенки операцион­ ной раны и предотвратить ее контакт с гноем.

Через сформированную торакостому осматривают полость эмпиемы, ост­ рой ложечкой соскабливают патологические гнойные грануляции, обрабаты­ вают тампоном (на длинном зажиме), смоченным раствором антисептика, очищают от наложений. Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить объем манипуляций в плевральной полости, как при широкой торакотомии, а также позволяет повторять манипуляции по санации полости эмпиемы. Метод неудобен из-за постоянного пропитывания повязки гноем, который выделяется через торакостому. Чтобы избежать подобных неудобств, нами усовершенствован описанный метод Clagetta. Надкостницу подшивают к коже, а не к апоневрозу, и для временного закрытия торакостомы исполь­ зуют молнию-застежку, как при лапаростомии (см. главу V). Молнию-за­ стежку длиной 15-20 см, к краям которой подшита силиконовая трубка, фиксируют отдельными внутрикожными швами, отступя на 1,0-1,5 см от края раны. В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и мол­ нию закрывают. Салфетку меняют в течение дня 2-3 раза по мере пропиты­ вания ее гноем и заменяют ее на новую. Молнию закрывают. По мере прекращения гнойного отделяемого и появления серозного выпота, улучшения состояния больного торакостому снимают. Это производят в сроки от 1 до 8 нед после наложения торакостомы. Молнию убирают, снимают надкост нично-кожные швы, края раны освежают и ее послойно ушивают. Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным методом или промывают плевральную полость через дренаж раствором антисептиков или ферментов, вводят антибиотики.

4.12.4. Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого Удаление плеврального мешка с гноем при хронической эмпиеме показано при первичном гнойном плеврите, при нагноении гемоторакса, нагноении серозного выпота (рис. 4.54, 4.55, 4.56). Операция возможна не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, когда стихнет острое воспаление.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает управ­ ляемое дыхание и дает возможность форсированного расправления легкого в конце операции. В качестве наркотических веществ используют невзрыво­ опасные средства (закись азота, фторотан), так как во время операции приходится пользоваться электроножом.

Выбор доступа при плеврэктомии определяется локализацией эмпиемы. По Делорму вскрывают кожно-мышечно-реберный лоскут с пересечением III-VI ребер. А. Пикке использовал доступ, аналогичный доступу при пластике по Шеде с пересечением ребер у грудины и по паравертебральной линии. Автор полагает, что такой доступ обеспечивает выполнение тотальной плеврэкто­ мии, а при неудаче, т.е. в том случае, когда плеврэктомия технически Рис. 4.54. Декортикация легкого.

а — мешок эмпиемы;

б — удаление висцеральных напластований;

в — легкое, расправившееся после декор­ тикации.

Рис. 4.55. Плеврэктомия.

а—отделение париетальной плевры;

б удаление шварты — декортикация легкого;

в—легкое, расправившееся после удаления мешка эмпиемы плевры.

невозможна, операцию можно закончить торакопластикой по Шеде.

Н.М. Амосов предлагает S-образный разрез с пересечением III-V ребер по парастернальной линии.

Хороший доступ к плевре обеспечивает межреберная торакотомия, кото­ рая дополняется при необходимости пересечением соседних ребер. Недостат­ ком такого разреза является трудность ушивания межреберных мышц при закрытии грудной стенки. Ушитые мышцы пролабируют в плевральную полость, что создает опасность их инфицирования. Менее травматичным и наиболее удобным доступом при плеврэктомии и декортикации легкого является чрезреберная торакотомия. Разрез определяется локализацией гной­ ного мешка, положение которого определяют по рентгено- и томограммам, но наиболее точную информацию дает плеврография.

Операция плеврэктомии при эмпиеме плевры чревата опасностью вскры­ тия гнойного мешка и инфицирования окружающих тканей. Для того чтобы уменьшить возможность инфицирования, за 1-2 ч до операции производят а б Рис. 4.56. Вариант плеврэктомии (удаление мешка эмпиемы).

а— выделение висцеральной стенки мешка эмпиемы;

б — отсечение мешка эмпиемы в области реберно-диа фрагмального синуса.

плевральную пункцию с аспирацией гноя и тщательным промыванием по­ лости растворами антисептиков (фурацилин, фурагина калиевая соль, хлора­ мин, перманганат калия).

Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего резекции, длина его определяется размерами гнойной полости. Поднадкостнично резецируют ребро и продольным разрезом рассекают надкостницу, отступя от концов резецируемого ребра на 1,5-2 см. Это создает наиболее благоприятные условия для последующего ушивания раны. Если полость эмпиемы отступает от краев разреза более чем на 7-8 см, то следует пересечь поднадкостнично одно или оба выше- и нижележащих ребра. Скальпелем рассекают шварту параллельно задней поверхности надкостницы ребра, стараясь проникнуть между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. В указанном слое удается отслоить плевральную париетальную шварту. С помощью диссектора или изогнутого зажима Бильрота, зонда Кохера или пальца отслаивают шварту по всему периметру разреза на глубину не менее 2-3 см и в рану вводят расширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы при натяжении, вызванном сильным расширением раны, не разорвать плевральную шварту и не вскрыть эмпиему. После дополнительной мобилизации плевральной шварты (если есть в этом необходимость) рану расширяют больше, на плевральную шварту накладывают кисетный шов из прочной капроновой или шелковой нити, скальпелем перфорируют полость эмпиемы, вводят нако­ нечник аспиратора, тщательно удаляют гной и затем затягивают кисет­ ный шов.

Для остановки кровотечения, которое может быть значительным при выделении плевральной шварты, используют электрокоагулятор, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или тампоны с горячим физиологиче­ ским раствором. Помогает уменьшить кровотечение последовательное выде­ ление отдельных участков плевры. Выделив участок плевры на протяжении нескольких сантиметров, коагулируют отдельные сосуды, вводят тампон, смоченный раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, между фасцией и отслоенной плеврой, затем переходят к мобилизации другого участка и т. д.

Такое последовательное поэтапное выделение и тампонирование позволяет избежать значительной кровопотери.

Поврежденную плевру (что сопровождается вскрытием полости эмпиемы) ушивают и продолжают выделение париетальной плевральной шварты до переходной складки и затем приступают к выделению висцеральной шварты декортикации легкого (см. рис. 4.55). Шварту отделяют от висцеральной плевры. Проводить отслойку следует именно в этом слое, стараясь сохранить легочную плевру. Это предупреждает повреждение легочной ткани. Висце­ ральная шварта отделяется легче, но если шварта отделяется с большим трудом, то не следует форсировать разделение тупым путем, так как это неизбежно приводит к повреждению легочной ткани. Скальпелем отделяют плевру вместе с фиксированным к ней участком рубцовой ткани и оставляют эти участки на висцеральной плевре. Для того чтобы уменьшить опасность повреждения легочной ткани, пользуются гидравлической препаровкой тка­ ней, шварту отделяют небольшим тупфером, смоченным раствором эпсилон аминокапроновой кислоты, надавливая тупфером на шварту, а не на легочную ткань. Место повреждения ушивают хромированным кетгутом на атравма тичной игле.

Выделение плеврального мешка следует особенно осторожно проводить в области купола плевры из-за опасности повреждения подключичных сосу­ дов, положение которых меняется из-за смещения их рубцово-измененной плеврой и швартой. Они могут втянуть сосуды внутрь грудной клетки. Во избежание повреждения сосудов купол следует выделять, предварительно мобилизовав шварту спереди и сзади, часть шварты можно отсечь и оставить в области купола. Мобилизовав плевральный мешок спереди, сзади, сбоку, отделив купол плевры, мешок выводят в рану и продолжают отделять висцеральную шварту от легочной ткани, натягивая шварту. Грубые рубцовые сращения, как правило, бывают в области диафрагмы и реберно-диафраг мальных синусов. В этой области приходится отделять шварту острым путем.

Вначале отделяют шварту от средостения и передней грудной стенки, а затем острым путем в области переднего, а затем заднего костно-диафрагмального синусов. Выделенный полностью плевральный мешок с гнойным содержимым удаляют (см. рис. 4.56).

Образовавшуюся после удаления мешка полость промывают раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, используя электрокоагулятор, места с обильным капиллярным кровотечением прижимают тампонами, смоченными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, гемостатической губкой, раствором тромбина. Оставление большой полости чревато опас­ ностью рецидива эмпиемы. Заполнить полость можно лишь за счет разду­ вания легкого, что, как правило, невозможно осуществить из-за плевральных спаек, фиксирующих легкое. Для мобилизации легкого проводят пневмолиз — разделяют плевральные спайки. Проводить пневмолиз до выделения плев рального мешка не всегда удается, предварительный пневмолиз возможен лишь при небольших эмпиемах.

Рану грудной стенки тщательно ушивают. Герметизма удается добиться при чрезреберной торакотомии. Кетгутовые швы накладывают на края разреза через надкостницу ребра, несколькими швами сближают соседние ребра, чтобы уменьшить натяжение швов, наложенных на края разреза в ложе ребра. Через отдельный прокол в образовавшуюся полость вводят дренаж для активной аспирации воздуха, раневого отделяемого. Перед затягиванием последних швов легкое раздувают. Послойные швы накладывают на рану, дренаж соединяют с вакуумной системой или водоструйным отсосом.

4.12.5. Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого Удаление плевральной шварты, декортикация легкого через полость эмпиемы производятся при неудавшейся попытке закрытой декортикации (рис. 4.57). Резецируют поднадкостнично ребро и через его ложе вскрывают эмпиему. Аспиратором тщательно удаляют гной, фибрин, грануляции, по­ лость протирают тампонами, смоченными спиртом, настойкой йода. Меняют перчатки и инструменты. Скальпелем надсекают висцеральную шварту по краям полости, верхний край шварты прошивают толстой крепкой лигатурой, которой пользуются как держалкой. Потягивая за держалку, тупым и острым путем отслаивают весь листок шварты. Помогает отслаиванию гидравли­ ческая препаровка тканей раствором новокаина. При плотных рубцах шварту Рис. 4.57. Открытая плеврэктомия.

а —вскрытие эмииемы через ложе ребра и аспирация гноя;

б — мобилизация париетальной плевры;

в—иссече­ ние висцеральной шварты.

Рис. 4.57. Продолжение.

расслаивают скальпелем, оставляют часть рубцовой ткани на легком. Не­ большим тупфером надавливают на удаляемую шварту, чтобы не травмиро­ вать легочную ткань.

Удалить висцеральную шварту целиком одним блоком удается лишь при сравнительно ранних эмпиемах, существующих не более 2—3 мес. В более поздних случаях декортикацию легкого производят по Делорму. Скальпелем Рис. 4.58. Декортикация легкого по Маслову.

а—рассечение шварты;

б — иссечение лоскутов шварты.

делают продольные насечки и отслаивают отдельно каждую полоску, посте­ пенно удаляют всю висцеральную шварту.

Париетальную шварту при эмпиемах, существующих не более 3 мес, можно оставить, тщательно выскаблив ее поверхность острой ложечкой. В тех случаях, когда грубая фиброзная ткань ограничивает дыхательную экскурсию грудной стенки, а состояние больного позволяет выполнить этот травматич­ ный, сопровождающийся большой кровопотерей этап операции, удаляют париетальную шварту, отслоив ее от внутригрудной фасции.

Кровотечение, которое может быть значительным, останавливают так же, как и при закрытой плеврэктомии.

Заполнить образовавшуюся полость можно лишь за счет легкого, рас­ правление которого ограничено плевральными спайками. Поэтому следу­ ющий этап операции — пневмолиз.

В. И. Маслов рекомендует следующую методику пневмолиза при эмпиеме плевры, считая одним из основных моментов рассечение или иссечение переходной складки, так как в этой области отмечаются наиболее грубая рубцовая ткань и прочная фиксация легкого к грудной стенке. Вначале выделяют легкое спереди в зоне медиастинальной плевры, где менее выражена рубцовая ткань и легче мобилизовать легкое. Затем пересекают легочную связку, разделяют плевральные спайки по боковой, нижней и задней поверх Рис. 4.58. Продолжение.

ностям легкого. С большим трудом удается мобилизация в области костно диафрагмальных синусов и по задней поверхности легкого, где приходится разделять грубые рубцы острым путем. В этой области приступают к мобили­ зации легкого в последнюю очередь. Натягивают рубцовую ткань и под контролем зрения, четко ориентируясь в направлении разрезов, пересекают рубцы. При открытой плеврэктомии удобнее предварительно произвести пневмолиз, а затем декортикацию легкого, которая выполняется легче. Такая последовательность в выполнении операции (вначале пневмолиз, а затем декортикация) не оправдана при открытой плеврэктомии из-за опасности диссеминации инфекции в плевральной полости. При закрытой декортикации превентивный пневмолиз является методом выбора (рис. 4.58, 4.59).

Мобилизованное легкое раздувают, проверяют его герметичность и сте­ пень расправления. Если деформация легкого обусловлена оставшимися на висцеральной плевре рубцами, их иссекают, участки поврежденной легочной ткани, пропускающие воздух, ушивают капроновыми швами атравматичной иглой.

Заканчивают операцию дренированием плевральной полости двумя дре­ нажами. Одна хлорвиниловая или резиновая трубка вводится в шестое — седьмое межреберье по задней подмышечной линии, другая — во второе третье межреберье по среднеключичной или передней подмышечной линии.

Рис. 4.59. Восстановление взаимоотношений в полости после плсврэктомии.

а — мобилизация диафрагмы — иссечение рубцового реберно-диафрагмально1 о вала;

б — заполнение полости после мобилизации диафрагмы и пневмолиза (по В. И. Маслову).

Ограниченные небольшие полости дренируют одной дренажной трубкой, введенной соответственно локализации полости. Дренажи подсоединяют к вакуумной системе или водоструйному отсосу.

Активная аспирация позволяет расправить и удержать легкое в расправ­ ленном состоянии до образования спаек и тем самым ликвидировать полость.

4.12.6. Тампонада плевральной полости методом Коннорса — Вишневского У основания полости эмпиемы поднадкостнично резецируют ребро на участке 10—12 см, прокалывают надкостницу ребра и плевру и аспирируют отсосом гной, расширяют разрез по ходу ложа ребра, обследуют пальцем полость эмпиемы и удаляют гной, тканевый детрит, сгустки фибрина, полость тщательно обрабатывают спиртом, раствором йода и затем заполняют марлевыми тампонами с мазью Вишневского или мазью на водорастворимой основе, начиная с верхнего полюса полости. Концы тампонов выводят через кожную рану (рис. 4.60). Для тщательного заполнения полости и отдельных карманов тампонами их вводят под контролем пальца. На грудную стенку накладывают ватно-марлевую повязку. Первую смену тампонов производят через 2—3 нед, количество тампонов постепенно уменьшают. Легкое, если оно не утратило способности к расправлению, частично расправляется, но чаще Рис. 4.60. Тампонирование плевральной полости по Коннорсу — Вишневскому, а - — тампонирование глубоких верхних отделов;

б — окончательный вид выполненной тампонады.

заживление происходит вторичным натяжением, продолжительность лечения 2—3 мес.

Метод тампонады плевральной полости по Коннорсу — Вишневскому — это 2 самостоятельных метода. Метод Коннорса заключается в резекции 3 ребер на протяжении 5—7 см (по Вишневскому резецируется одно ребро), полностью иссекают межреберные мышцы вместе с надкостницей. В резуль­ тате этого образуется окно в грудной стенке диаметром 5 см. Полость эмпиемы через это отверстие очищают от гноя, фибрина и закрывают сухими марлевыми тампонами на 2 сут, а на рану накладывают марлевую повязку, которую периодически меняют по мере пропитывания ее гноем. Дренажи не применяют. После расправления легкого и заполнения полости дают воз­ можность ране закрыться самостоятельно. Тампонирование может приме­ няться так же, как этап подготовки к торакопластике. Заполнение полости мазевыми тампонами показано при эмпиемах травматического и огнестрель­ ного происхождения, когда в полости эмпиемы имеются инородные тела, осколки ребер, которые не были удалены при торакотомии. Выполняют операцию через 3—4 нед от начала заболевания, когда наступило отграниче­ ние процесса. Положительным качеством является простота метода, сущест­ венным недостатком—длительное лечение и возможность вторичного инфи­ цирования.

4.12.7. Торакопластика Торакопластика — облитерация плевральной полости путем сближения грудной стенки и поджатого легкого — эффективный метод лечения эмпиемы плевры. Но большая ее травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация увеличивается), снижение функции внешнего дыхания за счет сдавления лег­ кого с последующим развитием фиброза легочной ткани ограничивают показания к этому виду операций при эмпиемах плевры. Сузить перечень показаний позволили более физиологичные и менее травматичные методы хирургического лечения эмпием плевры (плеврэктомия, декортикация лег­ кого).

Те или иные виды торакопластики применяют при хронических, реци­ дивирующих эмпиемах, когда легкое вследствие длительного сдавления под­ верглось фиброзу;

при эмпиеме остаточной плевральной полости после пульмонэктомии;

после ранее произведенной торакопластики;

при деструк­ тивном туберкулезе легкого, когда расправление легкого чревато опасностью диссеминации процесса;

при решетчатом легком, когда резекция его невоз­ можна [Маслов В. И., 1976].

Разработка торакопластики связана с именами S. Estlander и М. Schede.

Основой операции служит декостация грудной стенки — удаление костного каркаса — с последующим сдавлением податливой грудной стенки для умень­ шения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 4.61). Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление париетальной швар­ ты вместе с плеврой, ребрами и межреберными мышцами (рис. 4.62).

Торакопластика по Шеде. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади и далее поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвон­ ков, отступив от них на 4—5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутрен­ него края лопатки до III — II ребра. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку.

Рис. 4.61. Экстраплевральная торако­ пластика по Эстландеру. Поднадкост ничная резекция ребер.

J, Рис. 4.62. Торакопластика по Шеде.

а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвернут кверху;

б—реберно-плевральный лоскут выкроен и отвернут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта.

Образовавшийся кожно-мъшгечный лоскут вместе с лопаткой ж рукой больного отводят кверху и обнажают ребра от 11 до X. Поднадкостнично резецируют все ребра вплоть до 11, пересекают их у хряща и заднего угла.

В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межреберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межреберными мышцами. Межреберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спир­ том, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают давящей повязкой. Между лоскутом и париетальной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде.

Торакопластика по Шеде из-за травматичности, высокой летальности, тяжелой деформации грудной стенки применяется редко. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения легкого и грудной стенки, может образоваться флотирующая грудная стенка с парадоксальным ды­ ханием.

Показания к торакопластике по Шеде значительно сужены. Она может применяться лишь тогда, когда другие, более щадящие методы торако­ пластики невозможны при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки.

Расширенная этапная торакопластика. Вариант расширенной торакоплас­ тики при туберкулезной эмпиеме плевры разработан Л. К. Богушем. На 1-м этапе разрез ведут по краю длинной мышцы спины до нижней границы полости и поворачивают по ходу ребра до подмышечной линии. Поднад костнично резецируют VII, VIII, IX ребра, начиная от головок на протяжении 18—20 см. Полость эмпиемы вскрывают, удаляют гной, фибрин, тканевый детрит, протирают спиртом, раствором риванола. Диафрагмальный синус тампонируют мышечно-плевралъными лоскутами, остальные отделы полости заполняют тампонами с мазью Вишневского.

При выполнении второго этапа резецируют передние отделы I, II, III, IV ребер, освобождают купол плевры. На 3-м этапе резецируют задние отделы I, II, III, IV ребер с их головками, осуществляют экстраплевральную торако­ пластику. На 4-м этапе резецируют задние отделы V и VI ребер. Таким образом, производят поэтапную экстраплевральную торакопластику с ре­ зекцией I — IX ребер. Тампонирование полости эмпиемы после четвертого этапа прекращают, ставшую податливой грудную стенку сдавливают давящей повязкой, что позволяет ликвидировать или значительно уменьшить полостг эмпиемы. Если полость эмпиемы не удалось полностью ликвидировап и остаются щелевидная полость и бронхиальный свищ, то прибегают к 5-мл этапу торакопластики — удалению передних концов V, VI ребер, плеврэкто мии, декортикации легкого и ушиванию бронхиального свища с одновре менной его мышечной пластикой.

Отдельные этапы операции выполняют с интервалом 2—3 нед. С) щественным недостатком операции является чрезмерная длительность хируг.

гического лечения, которое порой достигает нескольких месяцев.

Лестничная торакопластика по Линбергу. За рубежом метод носит назв;

ние жалюзной пластики по Heller (рис. 4.63). Операцию выполняют пс наркозом. Разрезом кожи, клетчатки, мышц над полостью эмпиемы BI Рис. 4.63. Интраплевральная торакопластика по Heller.

краивают кожно-мышечный лоскут и отворачивают его. Поднадкостнично резецируют одно из ребер и по ложу ребра вскрывают плевральную полость.

Удаляют гной, сгустки фибрина, грануляции. Пальцем, введенным в полость, определяют ее размеры и форму. Над всей полостью резецируют под­ надкостнично все ребра, заходя за ее край на 3 см. Вскрывают полость по ходу ложа всех удаленных ребер. Через разрез обрабатывают полость, иссекают нашвартования, грануляции. Полость тщательно обрабатывают спиртом.

10 При небольшой глубине образовавшиеся перекладины прогибаются до вис­ церальной плевры. Если полость глубокая, то «лестничные перекладины» пересекают поочередно спереди и сзади и укладывают на дно полости, прижимая их к висцеральной плевре (рис. 4.64). В нижний угол раны вводят дренаж, который выходит через отдельный прокол вне раны. Дренаж служит для инстилляции антибактериальных препаратов и вакуумного дренирования полости.

Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и фиксируют редкими швами. Сверху накладывают давящую ватно-марлевую повязку. При об­ ширной эмпиеме лестничную торакопластику выполняют в 2 этапа, можно сочетать ее с частичной декортикацией легкого.

Расширенная торакопластика, сопровождающаяся декостацией грудной стенки, приводит к тяжелой деформации грудной клетки, парадоксальному Рис. 4.64. Торакопластика по Линбергу.

а— лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости:

Рис. 4.64. Продолжение, б— введение тампонов между перекладинами.

дыханию, выраженным функциональным нарушениям, при ней исключается роль реберного остова как защитного каркаса, что чревато опасностью повреждения внутригрудных органов.

Остеопластическая торакопластика по Bjork. Избежать осложнений рас­ ширенной торакопластики с декостацией позволяет остеопластическая тора­ копластика, которая применяется для лечения эмпиемы остаточной полости после пульмонэктомии.

Операцию выполняют под наркозом с управляемым дыханием. Резеци­ руют I ребро, а остальные ребра со II по IX включительно пересекают паравертебрально у поперечных отростков позвонков и резецируют участки ребер на протяжении нескольких сантиметров. Резецированные таким образом ребра надламывают у места перехода их в хрящевую часть и свободный конец 10* Рис. 4.64. Продолжение.

В в — окончательный вил раны после законченной торакопластики.

ребра просверливают и фиксируют капроновой нитью к реберно-позвоночной связке (рис. 4.65). Фиксируют II ребро к IV грудному позвонку, III — к V, IV — к VI и т.д., последние 2 ребра не фиксируют. В полость вводят дренажную трубку на 2—3 дня. Такая пластика позволяет уменьшить объем полости более чем на /3. Оставшаяся щелевидная полость полностью исче­ зает за счет смещения средостения, диафрагмы и образования рубцовои ткани.

Проще фиксировать конец ребра не к телу позвонка, как предлагал A. Bjork (что связано с техническими трудностями), а к оставшемуся у попе­ речного отростка участку ребра. При такой фиксации уменьшается передне Рис. 4.65. Торакопластика по Bjork.

а —концы пересеченных ребер подшиты к реберно-позвоночной связке.

задний размер грудной клетки и сглаживается острый выступ на спине, образованный поперечными отростками и оставшимися участками ребер.

Операция по Bjork несомненно приводит к деформации грудной клетки, но она менее выражена, чем при расширенной торакопластике с декостацией грудной стенки. При этой операции сохраняется костный каркас грудной клетки, что предупреждает развитие парадоксального дыхания в после­ операционном периоде и исключает опасность травмирования органов средо­ стения.

Тампонирование плевральной полости по Абражанову. Закрытие бронхиаль­ ного свища и тампонирование небольших остаточных плевральных полостей может быть выполнено по методу А. А. Абражанова. Вскрывают полость эмпиемы, освобождают ее от фибрина, грануляций. Выкраивают мышечный лоскут на ножке из большой или малой грудной мышцы или широчайшей Рис. 4.65. Продолжение б — вид грудной клетки после торакопластики.

мышцы спины таким образом, чтобы лоскут выполнял всю полость эмпиемы без натяжения и резкого перегиба у края полости. Выкроенным лоскутом тампонируют полость эмпиемы, края его фиксируют к грудной стенке (рис. 4.66).

Если имеется бронхиальный свищ, то вокруг него удаляют висцеральную плевру на расстоянии 3—5 см, свищ ушивают и этими же нитями фиксируют мышечный лоскут. Затем отдельными швами лоскут дополнительно фикси­ руют к краям остаточной полости. Рану зашивают с подведением дренажа, а лоскут прижимают давящей повязкой с пелотом. При невозможности выделить и ушить свищ его тампонируют мышцей на ножке.

Рис. 4.66. Тампонирование плевральной полости по Абражанову.

4.13. Гнойный перикардит Пункцию перикарда производят с диагностической целью, а при больших серозных перикардитах — и с лечебной целью. Гнойный перикардит служит показанием для перикардиотомии.

При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу (рис. 4.67). Экссудат отклоняет сердце кпереди, и оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Наиболее безопасными являются пункции по Ларрею или Марфану (рис. 4.68).

Пункция по Ларрею производится в полусидячем положении больного или лежа на спине с валиком под нижними грудными позвонками. Ин­ фильтрируют кожу, подкожную клетчатку 0,5% раствором новокаина. Затем берут 10-миллилитровый шприц с иглой диаметром 1 мм и вводят ее в угол, образованный мечевидным отростком и VI ребром слева. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота, что ощущается как преодоление сопротивления, а игла входит на глубину 1,5 см. Затем шприц с иглой отклоняют книзу и направляют кверху позади грудины на глубину 2—3 см. Продвижению иглы предпосылают раствор новокаина, периодически оттягивая поршень шприца. Появление экссудата или гноя в шприце означает, что игла находится в полости перикарда. Удаляют экссудат, гной.

При проведении пункции по Марфану анестезию производят таким же образом, иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным дви жением поршня шприца определяют прокол перикарда и наличие гноя в сердечной сумке, который удаляют.

Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.

Перикардиотомия. Предлагаемые межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней груд­ ной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспе­ чивается хорошее дренирование. Этих недостатков можно избежать, исполь­ зуя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе.

Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анесте­ зией. Раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, межреберные промежутки выше и ниже ребра, подлежащего резекции.

Метод Кохера. Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят вдоль VI ребра, начиная от середины грудины.

Мягкие ткани инфильтрируют раство­ ром новокаина, надхрящницу рассека­ ют и отслаивают вдоль разреза, иссе­ кают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3—4 см. Рассекают осторожно мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды. Осторожно зондом Кохера отслаивают поперечную мыш­ цу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мыш­ цу отодвигают кнаружи вместе с плев­ рой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают.

Рис. 4.69. Перикардиотомия по Рену.

Аспирируют гной, устанавливают мяг­ кую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи.

Метод Рена. Кожный разрез проводят от основания мечевидного от­ ростка с правой стороны, поперек и далее по нижнему краю левого VII ребра.

Рассекают клетчатку и место прикрепления прямой мышцы живота, обнажают хрящ VII ребра и пересекают его у места прикрепления к грудине (не повредить внутреннюю грудную артерию!). Отделяют мягкие ткани, палец вводят за грудину между поперечной мышцей груди и диафрагмой, паль­ пируют грудиноперикардиальную связку. Люэровскими кусачками отсекают участок грудины и кусочек VII реберного хряща. Тупыми крючками захва­ тывают грудину, VII ребро и оттягивают их кверху. Расслаивают тупым путем жировую клетчатку, обнажают перикард, который в этом участке не прикрыт плевральными мешками. Сердечную сумку захватывают двумя сосудистыми зажимами, приподнимают кверху, вскрывают, удаляют гной и дренируют (рис. 4.69). Иногда необходимо дренировать обе половины сердечной сумки, так как могут быть отграниченные спайками гнойники справа и слева. Через разрез вводят два резиновых дренажа в правую и левую половины сердечной сумки.

При выполнении перикардиотомии по Рену следует избегать повреждения брюшины, для этого необходимо придерживаться при подходе к перикарду непосредственно задней поверхности грудины. Недостатком метода являет­ ся резекция участка грудины, что чревато опасностью развития остеомие­ лита.

Метод Минца. Получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см проводят от основания мечевидного отростка вдоль хряща VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают вдоль ребра и отделяют ее от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внут­ ренние грудные сосуды. Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают перикардиальную сумку, удаляют гной и дренируют сердечную сумку.

4.14. Гнойный артрит грудиноключичного сочленения Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом.

Разрез кожи должен быть вертикальным или дугообразным, обращенным выпуклостью к средней линии, проходить над грудиноключичным сочлене­ нием (рис. 4.70). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную грудную Рис. 4.70. Разрезы, применяемые при гнойном артрите груди­ ноключичного сочленения и остеомиелите грудины.

1, 2 — • артрит грудиноключичного сочленения;

3 — остеомиелит руко­ ятки и тела грудины;

4 — остеомиелит мечевидного отростка.

фасцию и образовавшийся лоскут при дугообраз­ ном разрезе отсепаровывают и отводят кнаружи.

Непосредственно над сочленением рассекают грудиноключичную связку и вскрывают грудино ключичное сочленение. Удаляют гной, хрящ, выстилающий сочленение, резецируют острым скальпелем. Края лоскута укладывают и фикси­ руют по краям отдельными швами, суживая ра­ ну, к суставу подводят тонкую дренажную трубку для инстилляции антибиотиков.

При хроническом остеомиелите, при наличии секвестров, их удаляют, острой ложечкой вы­ скабливают грануляции и накладывают швы на рану. Конечность фиксируют шиной Кузьмин­ ского или повязкой Дезо на 2—3 нед.

4.15. Остеомиелит грудины Остеомиелит грудины чаще всего имеет травматическое происхождение, он осложняет течение открытых переломов или послеоперационного периода при трансстернальных хирургических доступах во время операций на органах грудной клетки.

В остром периоде операция заключается во вскрытии и дренировании поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заклю­ чается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, рассекают кожу, подкожную клетчатку и надкостницу, удаляют гной и долотом удаляют переднюю костную плас­ тинку грудины. Рану промывают раствором перекиси водорода, осуша­ ют, засыпают порошком антибиотиков широкого спектра действия, остав­ ляют открытой и используют общие принципы лечения при гнойных ранах.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов, локализованных на внутрен­ ней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве, кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проецируемого гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Над­ костницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в сто­ роны на участке, необходимом для трепанации кости. Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см, в зависимости от размеров гнойника, вскры­ вают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют. Через трепанационное отверстие удаляют гной, полость гнойника промывают раствором антисептиков и дренируют трубкой для оттока гноя и промывания полости растворами антисептиков.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении сек­ вестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции гру­ дины. При свищевой форме до операции необходимо сделать фистулографию для ориентирования в направлении свища, связи его с костной полостью.

Перед операцией в свищевой ход инстиллируют метиленовый синий и иссе­ кают двумя полуовальными разрезами, края кожи над свищом сшивают, чтобы уменьшить степень инфицирования краев и стенок раны. Используют те же доступы, что и при остром остеомиелите (см. рис. 4.70), надкостницу отслаивают. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извле­ кая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрирован­ ную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют колла геновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антибиотиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкост нично резецируют. Рассекают кожу по передней поверхности отростка с переходом разреза на тело грудины и ниже верхушки на брюшную стенку.

В свищевой ход инстиллируют метиленовый синий и иссекают. Обнажают переднюю поверхность отростка, рассекают надкостницу и отслаивают ее по передней и боковой поверхностям, освобождают верхушки от надкостницы, захватывают костным держателем, приподнимают кверху, отслаивают рас­ патором надкостницу с задней поверхности отростка до его основания и пересекают кусачками Листона. Если выделение отростка от верхушки затруднено, то пересекают его у основания и отделяют надкостницу с задней поверхности, начиная сверху. Раны промывают раствором антисептика, за­ сыпают порошком антибиотиков широкого спектра действия и зашивают наглухо. Через отдельный прокол к ложу мечевидного отростка подводят ниппельный дренаж для введения антибиотиков.

4.16. Остеомиелит и хондрит ребер Чаще всего остеомиелитом поражается передняя и задняя части ребер.

При остром остеомиелите операция заключается во вскрытии поднадкост ничного абсцесса или параоссальной флегмоны. Локализация флегмон может быть самой разнообразной, и вскрытие их производят в соответствии с анатомическими особенностями (субпекторальные, подмышечные, подлопа­ точные и т.д.). Наиболее простое вмешательство осуществляют при флегмо­ нах боковой поверхности грудной стенки, вскрытие их производят над местом наибольшей припухлости, гиперемии кожи. После вскрытия необходим ос­ мотр и пальцевое исследование гнойной полости — это важный диагности­ ческий прием. Оголенное ребро, разрушенная надкостница являются призна­ ками остеомиелита ребра, осложнившегося параоссальной флегмоной. Опера­ цию заканчивают дренированием гнойника, а при поднадкостничном абсцес­ се— рассечением надкостницы. Для дренирования используют резиновые, хлорвиниловые дренажи, так как марлевые тампоны, прилегая к кости, усугубляют степень некротических изменений. При секвестрах ребра, чаще кортикальных, но они могут быть и тотальными, производят операцию секвестр- и некрэктомии при четком отграничении процесса, отсутствии признаков продолжающегося воспаления. Предпочтение следует отдать под надкостничной резекции ребра. В ряде случаев приходится удалять секвестри­ рованное почти на всем протяжении ребро, производить секвестрэктомию.

При хроническом остеомиелите ребра прибегают к поднадкостничной резекции его в пределах здоровых тканей. При свищевой форме иссекают свищ, в который предварительно инстиллирован метиленовый синий. Доступ к ребру должен быть кратчайшим, поэтому рассекают кожу по ходу ребра.

Для доступа к подлопаточной части ребер мобилизуют лопатку путем пересечения трапециевидной и ромбовидных мышц и отведения лопатки кнаружи. Обнажив наружную поверхность ребра, рассекают надкостницу по длине резецируемой части ребра. Прямым распатором отделяют надкостницу от наружной поверхности ребра, отступают в стороны на 2—3 см от пора­ женной части. Изогнутым распатором отделяют надкостницу от боковых поверхностей ребер и на одном из участков от внутренней поверхности, чтобы подвести реберный распатор. Движением реберного распатора отделяют надкостницу от внутренней поверхности ребра. Реберными кусачками или кусачками Листона пересекают его с двух сторон и удаляют. Если случайно повреждена плевра, ее ушивают отдельными кетгутовыми швами, при этом в шов берут межреберные мышцы и надкостницу резецированного ребра;

если швы прорезаются, можно взять в шов мышцы грудной стенки. Рану послойно зашивают наглухо при отсутствии острых воспалительных явлений.

При резекции передних участков ребер или реберных хрящей для гер­ метичного закрытия раны в плевре используют лоскут большой грудной мышцы, который подшивают к линии швов, наложенных на края плевры и межреберных мышц. Мышцы грудной стенки или другие мягкие ткани ушивают таким образом, чтобы не оставалось полости на месте резециро­ ванного ребра, как бы тампонируя ими вместе с надкостницей ложе уда­ ленного ребра.

При хондрите ребер, когда процесс локализован в пределах одного хряща, резецируют хрящ так же, как и костную часть ребра, освобождая хрящ от надхрящницы. При поражении нескольких хрящей в области реберной дуги прибегают к резекции ее хрящевой части по Чаклину или Войно-Ясенецкому.

Для удобного оперативного доступа к реберной дуге делают косой или дугообразный разрез по ее краю, который начинают от места прикрепления V — VI ребра к грудине и продолжают до X или XI ребра по передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди, апоневроз наружной косой мышцы живота и пересекают прямую мышцу живота. Наружную косую мышцу отслаивают от реберной дуги по ходу жировой клетчатки, прямую мышцу живота отделяют от реберной дуги острым путем. Таким образом обнажают переднюю по­ верхность реберной дуги.

Следующий этап операции — освобождение от надхрящницы реберной дуги. Это может быть кропотливым делом, так как при хроническом процессе надхрящница подвергается рубцовому перерождению. Для удобства выделе­ ния необходимо рассекать надхрящницу продольными разрезами, а через каждые 2—3 см — поперечными и отделять надхрящницу распатором с пе­ редней и боковых поверхностей ребер и реберной дуги. Надхрящницу отделя­ ют до места перехода костной части ребра в хрящевую, заходят на костную часть на 1 —1,5 см. Если не удается выделить и удалить одним блоком всю хрящевую часть реберной дуги, то хрящ резецируют по частям, иссекают освобожденный от надхрящницы участок хряща острым скальпелем или реберными кусачками. В меньшей степени инфицируется рана при удалении хряща одним блоком.

Поврежденные участки костальной плевры сразу зашивают кетгутовыми швами, лучше атравматичной иглой. Швы накладывают на плевру вместе с надхрящницей и межреберными мышцами. В последующем линию швов подкрепляют наружной косой мышцей живота. Пересеченную прямую мышцу живота сшивают, а если она была отделена у места своего прикрепления к ребрам, то подшивают несколькими швами к надхрящнице. Отсепарованный кожно-мышечно-фасциальный лоскут укладывают на место, сшивают апо­ невроз наружной косой мышцы живота и накладывают швы на кожу, между швами проводят 2—3 резиновые полоски к ложу резецированной реберной дуги для оттока раневого отделяемого, а через отдельные проколы выше разреза кожи проводят 2—3 хлорвиниловые дренажные трубки диаметром 2—3 мм для введения антибиотиков.

Очень эффективным видом дренирования при резекции хрящевой части реберной дуги является аспирационный метод. Рану зашивают наглухо, а через отдельный прокол или разрез выше заднего края кожного разреза к ложу резецированной части реберной дуги подводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую укладывают по всей длине раны. Трубку укладывают на место до зашивания раны и фиксируют от­ дельным кожным швом. Дренажную трубку после операции подключают к вакуумной системе или к герметичной стеклянной банке, в которой создано разрежение с помощью шприца Жаиэ. Дренаж удаляют через 2—3 сут.

4.17. Остеомиелит лопатки При остром остеомиелите операция ограничивается, как правило, вскры­ тием параоссальных (крайне редко поднадкостничных) флегмон. При хро­ ническом остеомиелите оперативное вмешательство заключается в секвестр эктомии, резекции кости, а при тотальной секвестрации — удалении лопатки.

При краевой секвестрации маргинальные секвестры медиального, лате­ рального краев или ости лопатки удаляют, используя те же разрезы, что и для вскрытия подостной или надостной флегмон в зависимости от локализации остеомиелитического процесса.

Для удаления секвестрированного медиального края лопатки разрез производят параллельно этому краю, при секвестрации латерального края — параллельно наружному краю, при секвестрации ости лопатки—параллельно и на 1 см выше ости лопатки. Если секвестрирована центральная часть лопатки, разрез проходит над центральной частью подостной ямки.

При секвестрации суставной впадины (cavitas glenoidalis) используют доступ, применяемый при резекции плечевого сустава (см. далее). При тоталь­ ной секвестрации прибегают к удалению всей лопатки, по возможности сохраняя края лопатки и надкостницу. Лопатка отличается хорошей реге­ нераторной способностью, поэтому оставление надкостницы, неизмененного края губчатой кости создает условия для восстановления лопатки.

Для резекции или удаления лопатки применяют угловой разрез кожи:

рассекают кожу над лопаткой параллельно ее медиальному краю и дополняют разрезом по ходу ости лопатки. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу, вскрывают надостную и подостную фасции. Рас­ секают и отделяют распатором надостную, подостную и малую круглую мышцы от края к задней поверхности лопатки и долотом и кусачками Листона рассекают у медиального края. Отделив надостную и подостную мышцы, освобождают таким образом заднюю поверхность и ость лопатки. Рассечен­ ную часть кости приподнимают и отделяют подлопаточную мышцу от передней поверхности лопатки. После этого секвестрированную часть лопатки удается отделить и удалить. Рана может быть ушита с подведением нип­ пельных дренажей для инсталляции антибактериальных препаратов.

Глава ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА 5.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области передней брюшной стенки Поверхностная фасция передней брюшной стенки является общей фасцией туловища и служит продолжением соответствующей фасции груди и пояснич­ ной области. В области живота фасция делится на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции продолжается на бедра в виде поверх­ ностной фасции бедра, проходит между слоями жировой клетчатки. Глубокий листок особенно хорошо выражен в нижних отделах живота, где он представ­ ляет собой плотное фиброзное образование (фасция Томпсона), прикрепляется к паховым связкам, в области наружного пахового кольца и корня полового члена переходит в поверхностную фасцию полового члена, мошонки и про­ межности.

Таким образом, слой жировой клетчатки, расположенный между фасцией Томпсона и поверхностным листком собственной фасции наружной косой и прямой мышц живота, представляет собой замкнутое снизу пространство.

Это определяет характер распространения гнойно-воспалительного процесса на бедро: абсцессы и флегмоны, расположенные снаружи от фасции Томпсона, распространяются на переднюю поверхность бедра. Гнойно-воспалительные процессы, локализованные под фасцией Томпсона, ограничиваются передней или переднебоковой поверхностью живота и на бедро не переходят, но могут распространяться на клетчатку полового члена, корня мошонки и промеж­ ности. При разрыве уретры, внебрюшном разрыве мочевого пузыря мочевые затеки этой локализации, как и гнойно-воспалительные процессы, могут распространяться кверху на переднюю брюшную стенку в клетчаточное пространство, расположенное под фасцией Томпсона.

Собственная (глубокая) фасция живота представлена поверхностным и глубоким листками, образующими фасциальный футляр мышц передней брюшной стенки. Наружный и задний листки фасции наружной косой мышцы живота срастаются между собой на границе средней подмышечной линии.

Кпереди от средней подмышечной линии между этими листками имеется межфасциальная щель, выполненная слоем рыхлой соединительной ткани.

Задний фасциальный листок внутренней косой мышцы и передний листок фасции поперечной мышцы живота представлены общей фасциальной плас­ тинкой.

Внутренняя поверхность живота выстлана внутрибрюшной фасцией, и в зависимости от названия органа, который она покрывает, принято различать диафрагмальную фасцию, поперечную фасцию живота, подвздошную, квад­ ратную предпозвоночную, внутритазовую. Фасция участвует в образовании фасциальных футляров соответствующих мышц, составляя внутренний листок фасциального ложа.

Поперечная фасция живота в нижнелатеральном отделе прикрепляется к паховой связке, по средней линии—к лобковому симфизу (его задней поверхности) и отграничивает предпузырную клетчатку от прямых мышц живота. Предпузырное клетчаточное пространство переходит в предбрю шинную клетчатку, расположенную между брюшиной и поперечной фасцией живота. В заднем отделе имеется общее фасциальное ложе для подвздошно поясничной, квадратной мышцы поясницы. В области подвздошной ямки фасция покрывает переднюю поверхность мышц, выходит на бедро через мышечную лакуну и вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.

Мышцы брюшной стенки, ее передних, боковых и задних отделов на стыке фасциальных футляров образуют слабые места брюшной стенки, через которые возможен прорыв гнойников из забрюшинного пространства наружу.

На стыке задней зубчатой и внутренней косой мышц образуется поясничный сухожильный промежуток (треугольник Лесгафта — Гринфельта), ограничен­ ный нижним краем XII ребра, фиброзным футляром мышцы, выпрямляющей туловище, нижним краем задней нижней зубчатой и верхним краем внутренней косой мышц.

Другое слабое место брюшной стенки — это поясничный треугольник (петитнов треугольник), ограниченный сзади краем широчайшей мышцы спины, спереди — краем наружной косой мышцы живота и снизу — гребнем подвздошной кости. Дно треугольников составляет лишь апоневроз попереч­ ной мышцы живота. Разрушение апоневроза, расслоение его волокон и слабо выраженных фасциальных листков может служить воротами для распростра­ нения гнойно-воспалительного процесса из забрюшинного пространства на брюшную стенку.

Прямые мышцы живота заключены в ложе, образованное апоневрозом широких мышц живота. Передняя стенка представляет собой плотную сухо­ жильную пластинку, задняя стенка влагалища представлена апоневрозом лишь в верхней части, ниже дугласовой линии она представлена внутри брюшной фасцией, которая является продолжением поперечной фасции. К фасции прилежит брюшина, между ними имеется небольшое количество жировой (предбрюшинной) клетчатки, которая внизу переходит в предпузыр­ ное клетчаточное пространство. Такое расположение клетчаточных прост­ ранств не исключает распространения гнойного процесса в области передней брюшной стенки на предпузырное пространство, например при нагноении нижнесрединной операционной раны.

5.2. Поддиафрагмальные абсцессы Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под и надпеченочное пространства, а серповидной связкой — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к поддиафрагмальным абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки (рис. 5.1;

5.2). Анатомические взаимо­ отношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограни­ чено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу—поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Рис. 5.1. Проекция задних границ Рис. 5.2. Проекция задних границ плевры (1) легкого (1) и плевры (2). и диафрагмы (2).

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафраг­ мой, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задне нижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое от­ верстие сообщается с печеночной сумкой).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые фор­ мируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но учитывать локализацию абсцесса необходимо при определении выбора хи­ рургического доступа, метода дренирования и т. д.

В связи с особенностями топографии поддиафрагмального пространства 11 Рис. 5.4. Локализация поддиафрагмальных абсцессов.

а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 - передний поддиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмаль­ ный, 4—задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки;

б — вид спереди: 1—подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в области ворот селезенки.

абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 5.4) с характерной кли­ нической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1) передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2) задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3) задненижний (кзади от венечной связки);

4) нижний (подпеченочный).

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1) верхний (над левой долей печени);

2) передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной сумки);

3) задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4) околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

1) левосторонний;

2) задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6—7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов под диафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева—культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплев рально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дрени­ рования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дре­ нирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Перед­ ние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплев ральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целе­ сообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абс­ цесса прегастральнои сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. При этом не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим саль­ ником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, рас­ ширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмаль ных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и про Рис. 5.5. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному аб­ сцессу. Вид спереди (а) и сбоку (б).

II* должают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней под­ мышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брю­ шину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравли­ ческую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (рис. 5.5).

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обсле­ дуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформи­ ровавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру дре­ нируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, про­ веденным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным дви­ жением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже (рис. 5.6). Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, располо­ женных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы над печеночного пространства.

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боко­ вое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2—3 см производят на 5—6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — зад неверхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа (рис. 5.7).

Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пере­ секают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резеци­ руют XII ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру (рис. 5.8). Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.

Рис. 5.6. Дренирование правостороннего пе редневерхнего надпеченочного абсцесса.

а — проведение инструмента для наложения контр­ апертуры и дренирования;

б — дренажная трубка в поддиафрагмальном пространстве.

Рис. 5.7. Внсбрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному абсцессу.

Этапы вскрытия тюддиафрагмального абсцесса по Мельникову.

а— отслаивание синуса плевры (1) от диафрагмы (2);

б — вскрытие поддиафрагмального абсцесса по ш ле после рас­ сечения диафрагмы;

в — дренирование абсцесса.

При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверх­ ности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют сал­ фетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, раз­ деляют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмалыюму пространству по Мельникову применим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафраг Рис. 5.9. Вскрытие правостороннего задневерхнего поддиафрагмального абсцесса по Мельникову.

а —линия разреза;

б—рана после поднадкосгничной резекции 2 ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей);

в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2);

г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3);

д—вскрытие абсцесса.

мальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеноч­ ных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным (рис. 5.9). Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13—15 см проводят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мыш­ цу. На протяжении 8—10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2—3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией;

если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А. В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной;

обнаружив абсцесс, его вскрывают, осу­ шают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступ применяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они яв­ ляются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вме­ шательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке ослож­ нился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками.

Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, гра­ ницы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связ­ кой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальни­ ковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфо­ рация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рас­ секают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спай­ ками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5—7 см дре­ нируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желу дочно-селезеночной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.

5.3. Абсцессы печени Источником инфекции при абсцессе печени являются гнойно-воспали­ тельные заболевания органов брюшной полости, чаще всего аппендицит, реже деструктивный холецистит, холедохолитиаз, нагноившаяся гематома и другие заболевания. Абсцессы локализуются в основном в правой доле печени, очень редко в левой. Абсцессы содержат густой гной, порой со зловонным запахом, участки секвестрированной печеночной ткани. Размеры печени увеличиваются при локализации в ней абсцесса. Топографоанатомические взаимоотношения абсцесса печени и правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.10.

Для операции больного укладывают на спину со слегка приподнятым правым боком или на левый бок с притянутой к животу и согнутой левой ногой и выпрямленной правой.

Абсцесс вскрывают внеплеврально и внебрюшинно. Доступ к гнойнику определяется его расположением в печени: при локализации абсцесса в перед­ нем, передневерхнем отделах используют передний доступ. При локализации абсцесса в боковом отделе, в области купола печени применяют внеплевраль ный доступ по Мельникову, рекомендуемый для вскрытия поддиафрагмаль ного абсцесса. Чресплевральный доступ с диафрагмотомией применяют при локализации абсцесса в области купола печени.

Рис. 5.10. Топографоанатомические взаимоотно­ шения абсцесса печени и правого реберно-диа фрагмального синуса.

1 — диафрагмальная плевра;

2 — реберная плевра;

3 — реберно-диафрагмалъный синус;

4 — диафрагма;

5 — брюшина;

6—печень;

7 - - внутрипеченочный абсцесс.

Если абсцесс локализован на ниж­ ней поверхности печени, используют лапаротомный доступ.

Если точная локализация внутри печеночного абсцесса неизвестна, опе­ ративное вмешательство следует начи­ нать с лапаротомного разреза в пра­ вом подреберье. Операцию выполняют в положении больного на операцион­ ном столе с максимально приподня­ тым туловищем, при этом печень опус­ кается и ее выпуклая поверхность ста­ новится более доступной для обсле­ дования. При трансдиафрагмальном доступе по Мельникову положение больного на левом боку более удобное.

После обнажения поверхности пе­ чени пальпаторно определяют место наибольшего уплотнения печеночной ткани или флюктуации. Этот участок изолируют марлевыми салфетками от свободной брюшной полости и пункти­ руют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Если получен гной, то иглу не удаляют и полость абсцесса вскрывают по игле. Чтобы уменьшить опасность растекания гноя, делают небольшой разрез и сразу же электро­ отсосом аспирируют содержимое гнойника, в последующем в его полость вводят наконечник отсоса и продолжают аспирацию. Затем рассекают фиб­ розную оболочку печени (глиссонова капсула) на нужном для дренирования протяжении, а печеночную ткань разделяют тупым путем пальцем или инструментом, расширяя разрез. Полость обследуют, удаляют свободно лежащие секвестры, осторожно легкими движениями пальца разделяют пере­ мычки. Плотные тяжи, пальпируемые в глубине, могут быть внутрипеченоч ными желчными протоками или кровеносными сосудами. Полость обрабаты­ вают салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода, осушают и дренируют трубкой (рис. 5.11). Края раны ушивают до места выхода дренажей.

В тех редких случаях, когда абсцесс локализован в задних отделах печени, его вскрывают, используя задний внебрюшинный доступ. Этим разрезом удается вскрыть гнойник внеплеврально и внебрюшинно и дренировать его через забрюшинное пространство.

При абсцессах печени, расположенных высоко на боковой поверхности или в области купола, подход к гнойнику, вскрытие и дренирование его через лапаротомный доступ представляют большие трудности. В. Ф. Войно-Ясенец кий рекомендовал дополнить лапаротомный разрез межреберным по Кон стантини. Для этого проводят разрез кожи и мышц (до межреберных) вдоль Рис. 5.11. Вскрытие абсцесса печени (лапаротомный доступ).

а — отграничение подпеченочного пространства от брюшной полости марлевыми салфетками и пункция абсцесса;

б — аспирация гноя электроотсосом;

в — промывание полости абсцесса после широкого вскрытия струей жидкости;

г — расположение дренчжей в полости абсцесса и в иодпеченочном пространстве (1), дренажи выведены через контрапертуры на переднюю брюшную стенку (2).

межреберного промежутка, затем изнутри при постоянном прижатии диаф­ рагмы к грудной стенке рассекаются межреберные мышцы вместе с диафраг­ мой. Края диафрагмы вместе с плеврой и межреберными мышцами отгибают на ребра и пришивают вместе с мышцами к коже, изолируя, таким образом, плевральную полость. Этим способом создается хороший доступ к верхней и боковой поверхностям печени.

Трансплевральный доступ Петридиса с резекцией VII, VIII, IX и X ребер обеспечивает широкий доступ ко всей поверхности печени, кроме нижней, позволяет произвести ревизию плевральной полости и легкого, но ввиду травматичности, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, немногие хирурги ре­ шатся на столь тяжелые операции у ослабленных больных.

К трансплевральному доступу следует прибегать при высокой локали­ зации абсцесса, когда вскрыть гнойник и дренировать, используя лапаротом ный и внеплевральный доступы, не представляется возможным. Применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) доступ Фолькмана — Израэля.

Разрез кожи длиной 10—12 см производят по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Обнажают и поднадкостнично резецируют 2 ребра, пересекают межреберные мышцы и обвивным швом сшивают плевральные листки диафрагмального синуса (рис. 5.12). Если состояние больного позволяет, то вскрытие гнойника производят через 3— дня (двухмоментная операция), за это время образуются спайки между сшитыми листками плевры, что уменьшает риск инфицирования плевральной полости. Если же сразу определяется сращение листков плевры в области синуса или состояние больного не позволяет отложить операцию на 2-й этап, то операцию выполняют одномоментно.

В центре сшитых листков диафрагмальной и реберной плевры рассекают диафрагму. Наличие спаек между печенью и париетальной брюшиной, покры­ вающей диафрагму, позволяет не изолировать тампонами поддиафрагмаль ное пространство, а сразу же пунктировать и по игле вскрыть гнойник.

Осложнениями при вскрытии абсцесса печени могут быть кровотечение и образование желчных свищей. Избежать этих осложнений можно, если оперативное вмешательство производить с учетом локализации внутрипече ночных кровеносных сосудов и желчных протоков. Наиболее опасной зоной в отношении возможного повреждения кровеносных сосудов являются ворота и задневерхняя часть печени. Разрез печени должен быть небольшим, по ходу крупных сосудов, после рассечения капсулы и вскрытия гнойника расширение разреза производят тупым путем.

Если началось кровотечение во время операции, то его можно остановить при помощи тампонирования полости абсцесса или обшивания краев раны печени матрацным швом. При значительном кровотечении следует пережать печеночно-дуоденальную связку (не более чем на 12 мин), полость абсцесса освободить от сгустков крови и тампонировать (рис. 5.13). Образовавшиеся небольшие желчные свищи закрываются самостоятельно, при упорно про­ текающих свищах требуются в последующем сложные реконструктивные операции по созданию билиодигистивных анастомозов.

5.4. Флегмоны желудка и кишечника Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную по­ лость. При флегмоне желудка, поражающей часть его, производят резекцию желудка, при тотальном поражении желудка, если гастрэктомия не может быть выполнена из-за тяжести состояния больного, то операция заключается в дренировании брюшной полости путем введения дренажных трубок и отгра­ ничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом подреберье проводят один дренаж с несколькими боковыми отверстиями и марлевый тампон в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка. Второй дренаж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третьей дренажной трубкой и марлевым тампоном дренируют сальниковую сумку через от < Рис. 5.12. Вскрытие абсцесса печени по Фолькману — Израэлю (трансдиафрагмаль­ ная лапаротомия).

а— резекция ребер;

б—сшивание плевральных листков диафрагмального синуса швом Ру: 1 — ре­ берная плевра, 2—диафрагмальная плевра, 3 — диафрагма, 4—брюшина, 5 — печень, 6 — внутри печеночный абсцесс, 7—шов Ру;

в — обвивной шов Ру и пункция абсцесса: 1—концы резецированных ребер, 2—лигированные межреберные сосуды;

г — пункция и вскрытие абсцесса печени.

Рис. 5.13. Трансдиафрагмальная лапаротомия, тампонирование полости абсцесса печени с це­ лью гемостаза.

верстие, проделанное в желудочно-ободочной связке. Дренаж проводят к задней стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез.

При флегмоне кишечника производят резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей. Показанием для дренирования брюшной полости служит гнойный перитонит, степень распространения которого опре­ деляет характер дренирования (см. «Гнойный перитонит»).

5.5. Гнойный и некротический панкреатит Гнойный панкреатит может протекать в виде двух форм: абсцедирующей и флегмонозной (рис. 5.14). Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку и приводит к образованию забрюшинной флегмоны (рис. 5.15;

5.16). При прорыве гноя в свободную брюшную полость разви­ вается гнойный перитонит, при прорыве в сальниковую сумку — абсцесс сальниковой сумки с образованием гнойных затеков к селезеночному, пече ночно-диафрагмальному синусам, к сальниковому отверстию (рис. 5.17).

Может наблюдаться геморрагический или жировой некроз железы с разви­ тием гнойного воспаления в железе и окружающей клетчатке.

Брюшную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разре­ зом, рассекают желудочно-ободочную связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, отводят кверху желудок, книзу — поперечную обо Рис. 5.14. Локализация абсцессов поджелудочной железы (горизонтальный срез на уровне I пояс­ ничного позвонка).

1—правая прямая мышца живота;

2 — восходящая ободочная кишка;

3 — правая доля печени;

4 -нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

5 — правая почка;

6 — абсцесс головки поджелудочной железы;

7— нижняя полая вена;

8 — аорта;

9—левая почка;

10—селезенка;

11 —абсцесс хвоста поджелудочной железы;

12 — абсцесс тела поджелудочной железы;

13 — селезеночный угол толстой кишки;

14—левая прямая мышца живота;

15 -- поперечная ободочная кишка.

Рис. 5.16. Распространение затеков при гнойном панкреатите в зависимости от локализации абсцесса.

1 — при абсцессе головки поджелудочной Рис. 5.15. Распространение некротического про­ железы;

2 — при абсцессе тела поджелудоч­ цесса и гнойных затеков при деструктивном пан­ ной железы;

3 — при абсцессе хвоста под­ креатите. желудочной железы.

дочную кишку. Осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы.

При обнаружении некроза, абсцесса или диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гнойного панкреатита) рассекают брюшину (капсулу), покрывающую железу, 3—5 параллельными разрезами по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы уда­ ляют. К местам рассеченной брюшины подводят 1—2 марлевых тампона и дренажную трубку для подведения ингибиторов ферментов после операции.

Чтобы предупредить затекание гноя в брюшную полость, к месту выведения тампонов через отверстие в желудочно-ободочной связке подводят большой сальник и окутывают тампоны.

Изолировать вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны мож­ но также путем предварительного подшивания рассеченной связки к па­ риетальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза (рис. 5.18).

Рану брюшной стенки ушивают послойно, до места выведения тампонов.

Перед дренированием сальниковой сумки путем обкалывания инфильтрируют поджелудочную железу и окружающую ее клетчатку раствором ингибиторов протеолитических ферментов (тразилол или контрикал, раствор эпсилон-ами нокапроновой кислоты).

Рис. 5.17. Внутрибрюшинное распространение гноя в сальниковой сумке при гнойном панкреатите.

Рис. 5.18. Дренирование абсцесса поджелудочной железы через оментобурсостому.

Рис. 5.19. Дренирование забрюшинной клетчатки через поясничный разрез.

При рассечении капсулы железы трудно избежать повреждения мелких кровеносных сосудов, кровотечение из которых может доставить много неприятностей хирургу. Лигировать мелкие сосуды очень трудно: попытки захватить сосуд зажимом приводят к травме железы и усиливают крово­ течение. Кровоточащий сосуд следует прижать на несколько минут марлевым тупфером с гемостатической губкой, для гемостаза используют лазерную или электрокоагуляцию.

При абсцессах поджелудочной железы, расположенных по задней ее поверхности, когда не определяется гной в сальниковой сумке, рассекать париетальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через саль­ никовую сумку, нецелесообразно из-за опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях вскрытие абсцесса поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки следует произвести внебрюшинно через поясничный разрез (рис. 5.19). Сальниковую сумку дренируют марлевым тампоном и резиновой трубкой для оттока экссудата, который может скап­ ливаться в ней.

Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всегда удается полностью удалить некротические ткани, купировать воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, зону поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В связи с этим возникла необходимость разработки хирургического способа, позволяющего выполнять многократные вмешательства на поджелудочной железе. Способ основан на создании оментобурсопанкреатостомы с последующими много­ кратными эндоскопическими некрэктомиями участков поджелудочной железы и эндоскопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

12 Выполняется верхнесрединная лапаротомия с последующей ревизией брюшной полости и сальниковой сумки. Острый воспалительный процесс и наличие конкрементов в желчном пузыре или в общем желчном протоке являются показанием к выполнению холецистэктомии, ревизии холедоха с последующим его дренированием.

Желудочно-ободочную связку (рис. 5.20) рассекают в центральной ее части по всей длине большой кривизны желудка для максимального обна­ жения поджелудочной железы.

Поджелудочную железу при ее некрозе рассекают поперечным клино­ видным разрезом на всю ее ширину до вскрытия главного протока под­ желудочной железы. В стороны от поперечного разреза выполняют два продольных клиновидных разреза в пределах распространенного некроза.

Одним из критериев жизнеспособности поджелудочной железы является нали­ чие кровоточащих участков при ее рассечении.

Формирование входа в оментобурсопанкреатостому проводится следу­ ющим образом (см. рис. 5.20, б, в). Из верхней части рассеченной желудочно ободочной связки формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое (Винслоу) отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дубли­ катуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1 —2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят на глубину 1—2 см в парапанкреатическую клетчатку катетер для дрени­ рования и постоянного введения медикаментов. Верхний и нижний края сформированных складок-дубликатур подшивают к краям кожи лапаротом ной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, выполнения этапной некрэктомии с использо­ ванием стерильного лапароскопа, ректоскопа (см. рис. 5.20, г).

При распространенном перитоните сочетают формирование оментобур со- и лапаростомы. Необходимость такого сочетания, как правило, возникает при развитии распространенного перитонита, развившегося на фоне деструк­ ции поджелудочной железы.

Наличие ограниченного перитонита только в верхнем этаже брюшной полости является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните, сопровождающемся тяже­ лой эндогенной интоксикацией, чаще накладывают лапаростому при помощи «молнии-застежки» (см. «Гнойный перитонит»).

В этих случаях основным принципом ведения послеоперационного пе­ риода является максимальное отграничение очага деструкции в поджелу­ дочной железе и многократная санация брюшной полости до ликвидации перитонита и эндотоксикации. При таком методе лечения воспаление брюш­ ной полости разрешается значительно раньше, чем процесс деструкции в под­ желудочной железе, который продолжается более длительное время, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Рис. 5.20. Дренирование сальниковой сумки при гнойном панкреатите.

а — рассечение желудочно-ободочной связки;

б — подшивание желудочно-ободочной связки к брюшине и апо­ неврозу передней брюшной стенки;

в дренирование сальниковой сумки через лапаротомную рану;

г — этапная санация сальниковой сумки через оментобурсостому.

При выполнении некрэктомии появ­ ление кровоточащих участков свидетель­ ствует о жизнеспособности тканей желе­ зы. Появляющееся кровотечение легко останавливается прижатием марлевым тампоном, при помощи лазерной или электрокоагуляции.

При крупноочаговом панкреонекрозе (кроме крестообразного рассечения ткани железы) некрэктомию выполняют и из других отделов при наличии сформиро­ ванных участков некроза, вскрывают гнойники с последующей ультразвуковой кавитацией (аппарат УРСК-7Н при час­ тоте колебаний 26,5 кГц и амплитуде 0,04—1,1 мм в течение 5—6 мин).

При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции производят некрэктомию с уда­ Рис. 5.21. Дренирование грудного лимфа­ тического протока.

лением значительной части железы с по­ следующей ультразвуковой санацией ее ложа. Вмешательство на парапанкреатической клетчатке включает продоль­ ное рассечение брюшины но нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.

В комплексе дезинтоксикационной терапии панкреонекроза применяют дренирование грудного лимфатического протока.

За 3—4 ч до операции больному внутримышечно вводят 5 мл метиле нового синего и 0,25% раствора новокаина, проток окрашивается в синий цвет. Под местной анестезией разрезом 5 см параллельно и выше грудинного конца ключицы рассекают кожу, клетчатку, фасцию и подкожную мышцу, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают венозный угол. Отводят кнутри внутреннюю яремную вену и кнаружи латеральную ножку кивательной мышцы, выделяют грудной лимфатический проток, рас­ положенный между пищеводом и подключичной артерией. Проток шириной 3—7 мм, окрашенный в бледно-синий цвет, пересекают на расстоянии 1 —1,5 см от места его впадения и канюлируют (рис. 5.21).

План ведения больных с использованием оментобурсопанкреатостомы строится индивидуально. Общим и необходимым условием является выпол­ нение регулярных, начиная со 2-го дня после операции, с интервалом 24—48 ч этапных эндоскопических ревизий и санаций сальниковой сумки, некрэктомии из поджелудочной железы и санаций парапанкреатической клетчатки до получения благоприятного клинического эффекта.

Обезболивание осуществляли путем внутривенного введения наркоти­ ческих анальгетиков в комбинации с седативными препаратами. После обез­ боливания производят удаление тампонов из сальниковой сумки и промы­ вание ее растворами антисептиков. В полость сальниковой сумки вводится стерильный жесткий эндоскоп с волоконным световодом (ректоскоп, бронхо скоп), осматривают зону поджелудочной железы и в случае необходимости выполняют некрэктомию с последующим промыванием образовавшихся по­ лостей растворами антисептиков.

Для этапной некрэктомии после операции используют биопсийные щип­ цы, имеющиеся в наборе любого эндоскопического прибора. Основным критерием нежизнеспособности подлежащего удалению участка поджелудоч­ ной железы или парапанкреатической клетчатки являются визуальные приз­ наки: наличие ткани серого цвета в виде бесструктурной массы, из которой при исследовании инструментом выделяется гной, свободное захватывание и извлечение этого участка инструментом. После извлечения секвестров под­ желудочной железы, отсасывания электроотсосом гноя и секрета сальниковую сумку промывают раствором фурацилина, хлоргексидина, антибиотиков, дренируют 1—2 трубками и налаживают через них постоянную ирригацию и активную аспирацию промывной жидкости и экссудата.

5.6. Гнойный перитонит Основная цель операции—устранение источника инфекции (удаление червеобразного отростка, желчного пузыря, ушивание перфоративного от­ верстия в желудке, кишке и др.), санация брюшной полости и рациональное дренирование ее.

Срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ ко всем отделам брюшной полости. В брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,5% раствора новокаина. После устранения источника инфекции приступают к удалению гноя, санации брюшной полости с учетом локализации гнойных затеков. Следует тщательно удалить гной из всех отделов живота, не прибегая к излишней эвентрации кишечника. Неприемлемо удаление гноя путем про­ тирания петель кишечника марлевыми салфетками из-за травмирования серозной оболочки кишечника. Допустимо лишь легкими промокательными движениями салфеток и тампонов удалить гной, видимый глазом, не продви­ гая тупфер между петлями кишок в отдаленные от разреза отделы брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, латеральные каналы живота, дугласово пространство). Санирующий эффект достигается промыванием брюшной полости растворами антисептиков в объеме 2—3 л (растворы антибиотиков, фурацилина, фурагина калия и др.), можно использовать ультразвуковую санацию.

Наиболее эффективен и менее травматичен аспирационный метод уда­ ления из брюшной полости гноя, кишечного содержимого, остатков пищи при перфорации. Отсосом удаляют гной из отделов живота в зоне источника перитонита и отделов, прилежащих к лапаротомному разрезу (между петлями кишечника, в синусах брюшины, у корня брыжейки тонкой кишки). Затем наконечник аспиратора проводят в места наиболее частого скопления гноя в брюшной полости при разлитом перитоните. Вначале аспирируют гной из поддиафрагмального пространства (правостороннее надпеченочное и задне нижнее подпеченочное, передненижнее, левостороннее), затем из синусов брыжейки тонкой кишки, боковых каналов живота, малого таза (дугласова пространства). Чтобы предупредить присасывание к наконечнику аспиратора петель кишки, сальника, брыжейки кишечника, необходимо провести к месту удаления гноя пальцы руки, отвести петли кишки и, придерживая их, подвести наконечник к месту скопления экссудата, гноя. Плотно фиксированные отло­ жения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования кишечника.

При местном перитоните дренирование производят хлорвиниловой или резиновой трубкой, марлевым тампоном, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем (рис. 5.22). При остром холецистите дренаж проводят через разрез в правом подреберье, при остром аппенди­ ците— в правой подвздошной области и т.д. При остром деструктивном холецистите с явлениями местного перитонита дренажную трубку, завернутую в марлевый тампон, подводят к ложу желчного пузыря, другую трубку — к Рис. 5.22. Дренирование брюшной поло­ сти при деструктивном аппендиците, местном неограниченном или диффузном перитоните.

сальниковому отверстию, третью— по направлению к правому лате­ ральному каналу, отграничи­ вающий тампон проводят между поперечной ободочной кишкой и ложем желчного пузыря.

При остром аппендиците с местным гнойным перитонитом один марлевый тампон с дренаж­ ной трубкой подводят к ложу червеобразного отростка, вто­ рой—по направлению к малому тазу и третий — вверх по правому латеральному каналу.

При разлитых общих пери­ тонитах дренирование марлевы­ ми тампонами, резиновыми труб­ ками не обеспечивает достаточ­ ного оттока гноя вследствие быстро развивающегося спаечно­ го процесса, уже через сутки дре­ нажи перестают функционировать.

Для введения антибиотиков целе­ сообразно использовать микро­ ирригаторы— тонкие хлорвиниловые трубки диаметром 2—3 мм. Общий гнойный перитонит является показанием для фракционного брюшного диализа.

Дренирование брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. После осушения брюшной полости корнцангом выпячивают кожу в правом и левом подреберьях, рассекают кожу скальпелем, конец инструмента выводят наружу, захватывают тонкий полиэтиленовый катетер (не более 0,5 см в диаметре) с большим количеством боковых отверстий и проводят его в брюшную полость, располагают в латеральных каналах. Дренажи служат для введения антибиотиков. Аналогичным образом из дополнительных разрезов в под­ вздошных областях вводят широкие дренажные трубки с боковыми от­ верстиями на глубину до 15 см и помещают их в малый таз. Дренажи фиксируют к коже. Рану брюшной стенки зашивают (рис. 5.23;

5.24). Если нет скопления гноя в малом тазу, в дугласовом пространстве или в случаях отграничения спайками брюшинного мешка малого таза, дренажи, проведен­ ные в подвздошных областях, направляют в правый и левый латеральные каналы живота. Эффективность перитонеального диализа оценивают по от­ току диализата (рис. 5.25).

Для брюшного диализа может быть использовано дренирование по Freese. Для введения диализата два тонких поливиниловых дренажа с боко­ выми отверстиями вводят в верхний отдел живота, перед зашиванием раны брюшной стенки. Для оттока диализата толстую дренажную трубку (1 —1,5 см в диаметре) помещают в дугласово пространство и выводят наружу через нижний разрез брюшной стенки, а у женщин через задний влагалищный свод (рис. 5.26).

Рис. 5.23. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в).

Рис. 5.24. Варианты дренирования при разлитом и общем перитоните для проведения перитонеального лаважа. Ис­ пользуют дренажные трубки и сигарные дренажи (а, б, в).

Рис. 5.25. Проведение перитонеального лаважа.

а—эффективный лаваж;

б, в—снижение его эффективности за счет уменьшения оттока диализата.

Рис. 5.25. Продолжение.

Рис. 5.26. Дренирование дугласова пространства для проведения перитонеального диализа, а — рассечение заднего влагалищного свода;

б — выведение дренажной трубки.

Рис. 5.27. Лапаростомия с использованием швов, проведенных через вентрофилы.

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости. Лапаростомию сле­ дует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости. Показа­ ниями к лапаростомии служат:

1) токсическая и терминальная стадии распространенного перитонита при полиорганной недостаточности;

2) распространенный перитонит при сниженных реактивных процессах (анемия, сахарный диабет в стадии субкомпенсации и декомпенсации, раковая интоксикация);

3) запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе;

4) эвентрация при гнойном перитоните через гнойную рану, а также как профилактическое средство при высоком риске эвентрации (нагноение опе­ рационной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).

Техника выполнения лапаростомии разнообразна и зависит от целей ее применения и условий, в которых она применяется (рис. 5.27;

5.28).

При выборе метода лапаростомии следует учитывать следующие важные моменты: 1) в условиях распространенного перитонита при временном закры­ тии брюшной полости не следует стремиться к проведению швов через все слои передней брюшной стенки, а необходимо прибегать к внеочаговому наложению швов;

2) наличие в ране любых нитей создает неудобства при выполнении ревизии и санации брюшной полости;

3) нити, проведенные через все слои передней брюшной стенки, способствуют распространению инфекции по прокольному каналу и образованию абсцессов, требующих дополнитель­ ного хирургического вмешательства.

Рис. 5.28. Открытая лапаростомия. Рана закрыта с помощью дренажных трубок, удерживаемых швами на пуговицах, а—общий вида раны;

б — поперечный срез через область живота при открытой лапаростоме.

Технической простотой и несложностью выполнения плановых санаций брюшной полости отличается лапаростомия с применением «молнии-застеж­ ки».

После широкой лапаротомии (релапаротомии), ликвидации или отграни­ чения источника перитонита производят тщательное промывание брюшной полости раствором антисептиков, антибиотиков, дренируют подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и малый таз, а для временного закрытия брюшной полости применяют «молнии-застежки» промышленного произ­ водства. Этот способ закрытия лапаротомной раны значительно упрощает последующие перевязки.

Применяется «молния-застежка» длиной 25—30—40 см, которая может быть использована в обычном виде. Для более удобного подшивания «мол­ нии» к коже живота по ее наружному краю предварительно (до стерилизации) фиксируют небольшие металлические пластинки из нержавеющей стали с отверстиями для швов или подшивают вдоль наружного края силиконирован пуго трубку диаметром 0,5—0,8 см редкими (через 3—4 см) швами. Это позволяет прочно удерживать «молнию» длительное время на коже передней брюшной стенки.

Обработка «молнии-застежки» производится в порядке, предусмотренном приказом МЗ СССР № 720 от 21 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

Предстерилизационную обработку «молний» проводят в следующей по­ следовательности: 1) предварительное ополаскивание под проточной водой в течение 0,5—1 мин;

2) замачивание в моющих растворах «Биолот», «Лотос» и др. при полном погружении изделия на 15 мин при температуре 50 °С;

3) мойка в моющем растворе при помощи ерша 0,5 мин;

4) ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой —1,0 мин;

5) сушка в сухо воздушных стерилизаторах горячим воздухом при температуре 80—85 °С до полного исчезновения влаги. Последующую стерилизацию производят 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, погружая «молнии» в стеклянный сосуд, заполненный этим препаратом на 1 ч. В этой же емкости и в этом растворе хранят приготовленные «молнии» до использования.

Для фиксации «молнию-застежку» полностью разъединяют на 2 части, которые вшивают поочередно. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—3 см от краев раны. Молнию прошивают редкими (1,5—2 см) швами или через отверстия в металлических пластинках, или через ранее подши­ тую по ее краю силиконовую труб­ ку. При этом зубчатый край одной половины «молнии» должен нахо­ диться на уровне края кожной раны соответствующей стороны. При фиксации «молнии» иглу с нитью следует проводить в пределах ко­ жи или внутрикожно, не вовлекая в шов подкожную жировую клет­ чатку (рис. 5.29;

5.30;

5.31).

Рис. 5.29. Лапаростомия с использованием «молнии-застежки», фиксированной с помо­ щью металлических пластин, подшиваемых к коже.

Рис. 5.30. Лапаростомия с использованием «молнии-за стежки», фиксированной с помощью хлорвиниловых тру бок к коже.

Рис. 5.31. Закрытие лапаростомы швов.

а — наложение швов;

б—швы затянуты;

в — попереч­ ный срез через область живота после затягивания швов:

1 — затянутый шов, 2 - марлевая салфетка или пороло­ новая пластинка, уложенные на петли кишечника, 3 — петли кишечника, 4 — большой сальник прикрывает петли кишечника.

После фиксации отдельных частей «молнии-застежки» на петли кишеч­ ника укладывают большой сальник, затем в просвет между краями раны вводят марлевую салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить сли­ пание краев раны при соединении «молнии», а также с целью профилактики механического повреждения замком молнии органов брюшной полости.

Каждая плановая санация является по сути своей внутриполостной операцией, требующей тщательного обезболивания, а также достаточной релаксации мышц для более глубокой и полной ревизии брюшной полости и тщательной ее санации. Чаще используют внутривенный наркоз, реже перидуральную анестезию и ингаляционный наркоз.

План ведения больных с использованием лапаростомической санации строится индивидуально. Первые сутки посвящены ликвидации гиповоле мических расстройств. Перед открытой санацией в брюшную полость через дренажи форсированно вводят до 2—3 л раствора фурацилина с 2—3 г канамицина или другие антисептики, разрешенные для внутриполостного применения, и после 1 — 1,5-часовой экспозиции производят перевязку.

Первая санация брюшной полости производится через 12—20 ч после операции. После введения больного в наркоз хирург, подготовленный для выполнения полостной операции, производит обработку операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, йодонатом или йодопироном. При этом наряду с передней брюшной стенкой обрабатывается «молния-застежка».

В случае, если фиксированная молния по своей длине превышает размеры раны, производится обработка кожи под свободным участком «молнии».

Раскрывают «молнию-застежку», аспирируют экссудат и производят ревизию краев раны, осторожно разделяют рыхлые сращения между краями рассе­ ченного апоневроза и прилежащей марлевой салфеткой, а затем последнюю также осторожно отделяют от прилежащих петель кишечника или сальника.

Производится ревизия брюшной полости, затем в брюшную полость вводят до 2—3 л раствора антисептиков, антибиотиков широкого спектра действия с последующей аспирацией. В ходе перевязки вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков (рис. 5.32;

5.33).

При первой перевязке и плановом промывании брюшной полости отме­ чается отек краев кожной раны, подкожной клетчатки с пропитыванием гнойным экссудатом. В брюшной полости после извлечения тампона и раз­ ведения краев раны постоянно обнаруживают большое количество мутного или мутно-геморрагического выпота. Брюшина покрыта петехиальными кро­ воизлияниями, что характерно для выраженного воспалительного процесса.

Петли кишечника раздуты, спаяны между собой наслоениями фибрина, при разделении легко кровоточат.

Во время санации брюшной полости особое внимание уделяется мало дренируемым пространствам живота — поддиафрагмальному, подпеченочно му, дугласовому и межпетлевым участкам.

Уже при первой перевязке и промывании в брюшной полости выявляются очаги формирующихся абсцессов. Обычно они располагаются в зоне бывшего деструктивного процесса и очага воспаления, между петлями кишечника, под диафрагмой и чаще в подпеченочном пространстве. Реже они наблюдаются в дугласовом пространстве, где в этот период скапливается большое коли­ чество выпотной жидкости, которая в меньшей степени отграничивается от свободной брюшной полости. При наличии некрозов в стенке раны послед­ ние иссекаются, производится дополнительная хирургическая обработка раны.

Выполнение санации брюшной полости заканчивается укладыванием Рис. 5.32. Начало плановой санации— Рис. 5.33. Этап санации — новокаиновая удаление марлевой салфетки. блокада корня брыжейки.

большого сальника поверх петель кишечника, отграничивая им свободную брюшную полость от раны передней брюшной стенки. На края после­ операционной раны накладывают марлевую салфетку, смоченную раствором антисептика, после чего закрывают «молнией-застежкой».

Перевязки и санацию брюшной полости производят ежедневно в первые 3—4 сут. Обычно в эти сроки воспалительные явления стихают, экссудат уменьшается, значительно снижается бактериальная обсемененность. Если воспалительный процесс в брюшине продолжается, то плановые санации выполняют по показаниям с различными интервалами до 14—18 дней.

Такими показаниями к санации чаще всего служат наличие гектической температуры, выраженных клинических, лабораторных и биохимических признаков продолжающегося воспалительного процесса, длительного пареза кишечника.

Количество плановых санаций может быть различным и зависит от исходной тяжести, распространенности перитонита и течения воспалительного процесса в ходе лечения. С учетом этих моментов возможно ограничиться 1—2 санациями или в тяжелых случаях провести 5—6. Интервал при первых санациях составляет 24 ч, а при последующих определяется течением за­ болевания. При проведении очередной санации брюшной полости опреде­ ляются также показания к следующей.

Купирование воспалительного процесса в брюшной полости, которое обычно наступает на 4—5-е сутки лечения, служит показанием к ушиванию раны передней брюшной стенки. При затянувшейся санации благоприятным сроком наложения швов на переднюю брюшную стенку является период до 8—10 сут лечения, так как в эти сроки возможно свободное отделение краев операционной раны от прилегающих органов. Наличие грануляционных тканей по краям раны способствует неосложненному ее заживлению.

Обычно в эти сроки накладывают швы через все слои передней брюшной Рис. 5.34. Наиболее частая локализация аб­ сцессов при гнойном перитоните.

1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

2 — левосторонний поддиафрагмальный;

3 — подпе ченочный;

4- абсцесс правой подвздошной ямки;

5 — тазовый;

6 — абсцесс у корня брыжейки сигмо­ видной кишки;

7 — межкишечный.

стенки. Предпочтение следует отдать швам с использованием съемных син­ тетических нитей.

При лечении методом лапаростомии могут создаваться определенные технические трудности для окончательного закрытия раны передней брюшной стенки. Это происходит в тех случаях, когда не удается уложиться в указанные выше благоприятные сроки наложения швов. Через 2—3 нед рана очищается от некротических тканей, прилежащие к ране петли кишечника покрываются сочными, здоровыми грануляциями. В таких случаях требуется пластическая операция для закрытия раны передней брюшной стенки путем встречного перемещения выделенных лоскутов. После тщательного выделения и пере­ мещения лоскутов последние укладывали на предлежащие в рану органы брюшной полости, покрытые грануляциями. Для более плотного соприкосно­ вения выделенного кожного лоскута с расположенной ниже грануляционной тканью, предотвращения образования замкнутых полостей затягивание съем­ ных нитей производят на пелоте.

Не всегда удается полностью выделить все слои тканей в послеопера­ ционной ране из-за выраженного инфильтративно-спаечного процесса между краями раны и прилежащими органами. В последующем это приводит к образованию обширных вентральных грыж, требующих повторной опера­ ции в отдаленные сроки.

Управляемая санация брюшной полости с использованием лапаростомии является высокоэффективьым методом, позволяет добиться выздоровления крайне тяжелых больных. Однако показания к нему не должны расширяться и нельзя допускать абсолютно стандартных схем ведения больных.

Локализация абсцессов при перитоните может быть различной. Наиболее частые варианты их расположения представлены на рис. 5.34, 5.35.

Рис. 5.35. Локализация внутрибрюшных абсцессов.

а—левосторонний сагиттальный срез: 1 —левосторонний верхний поддиафрагмальный абсцесс, 2, 3 — левосто­ ронний нижний поддиафрагмальный, 4—правосторонний передневерхний поддиафрагмальный, 5 — наружный поддиафрагмальный, 6—подпеченочный, 7 — абсцесс сальниковой сумки, 8 — ретроцекальный, 9 — тазовый;

б — правосторонний сагиттальный срез: 1—правосторонний передневерхний поддиафрагмальный абсцесс, 2 — правосторонний передненижний поддиафрагмальный (подпеченочный), 3—левосторонний нижний под­ диафрагмальный (абсцесс сальниковой сумки), 4—межкишечный, 5 — абсцесс брыжейки тонкой кишки, 6 — тазовый.

5.7. Аппендикулярный абсцесс Аппендикулярный абсцесс может быть следствием деструктивного аппен­ дицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками, что приводит к формированию гнойника в первые часы или дни заболевания. В таких случаях абсцесс является находкой при аппендэктомии.

Опорожнение и дренирование его производят через операционный разрез.

Чаще всего аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата (в 14—19% случаев). Располагается абсцесс чаще в правой подвздошной области, реже в дугласовом пространстве или ретроцекально (рис. 5.36).

13 Рис. 5.36. Локализация аппендикулярных абсцессов.

1, 2 — абсцессы подвздошной ямки;

3—тазовый абсцесс;

4 — ретроцекальный абсцесс.

Доступ к абсцессу определяется его локализацией. В тех случаях, когда гнойник смещен в малый таз, в дугласово пространство или он выпячивает переднюю стенку пря­ мой кишки, его вскрывают через прямую кишку или задний влага­ лищный свод (см. «Абсцесс дугла сова пространства»).

Если нагноившийся аппендику­ лярный инфильтрат занимает пра­ вую подвздошную область, непод­ вижен, прилежит латеральным и нижним краем к крылу подвздош­ ной кости, вскрывают такой абсцесс правосторонним боковым вне брюшинным доступом.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и парал­ лельно правой паховой связке в непосредственной близости к гребешку и передневерхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передневерхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная пред брюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата.

Пальпаторно определяют наличие возможного зыбления и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсо­ сом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной резиновой трубки чревато опасностью образования пролежней стенки воспалительно измененной слепой кишки. Через неделю дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда центр его проецируется в точке Мак-Бурнея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латераль­ ным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать нецелесообразно. Применим типичный косой разрез по Волковичу — Мак-Бурнею. Довольно часто внут­ ренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы, они разъединяются по ходу волокон, разъединяется поперечная фасция живота.

Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно, тупым путем, лучше пальцем, вскрыть гнойник. Полость его осушают, обследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой вне­ брюшинный доступ. Гнойник вскрывают с латеральной стороны, отверстие осторожно расширяют, осушают полость гнойника и дренируют. При наличии большой полости целесообразно наложение контрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для наложения контрапертуры выпячивают концом корнцанга, введенного в полость гнойника, мягкие ткани в поясничной области и рассекают кожу, мышцы раздвигают корнцангом.

Выведенными наружу браншами корнцанга захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

5.8. Межкишечный абсцесс Межкишечный абсцесс является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний или развивается как остаточное явление при разрешении гной­ ного перитонита. Гнойники формируются между петлями кишечника, его брыжейкой и сальником.

Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза брюшной стенки различны в зависимости от расположения определяемого инфильтрата.

Для вскрытия абсцесса используют продольный разрез над пальпи­ руемым инфильтратом. После рассечения кожи, клетчатки, апоневроза, мышц обнажают брюшину. Края раны разводят крючками и тщательно пальпируют инфильтрат. Если последний припаян к париетальной брюшине и имеется размягчение стенки, то абсцесс вскрывают внебрюшинно тупым путем, аспи рируют гной, санируют полость гнойника и проводят ее ревизию.

В случаях, когда пальпируемый гнойник не спаян с брюшной стенкой, брюшную полость вскрывают, проводят ее ревизию, выявленный абсцесс изолируют салфетками от свободной брюшной полости, вскрывают, полость санируют и дренируют трубкой или вводят сигарообразный дренаж.

При соответствующей клинической картине межкишечного абсцесса без четкой его локализации применяют срединную лапаротомию. Обнаруженный инфильтрат изолируют салфетками от свободной брюшной полости и осто­ рожными движениями, чтобы не перфорировать кишку, разделяют спаяв­ шиеся между собой ее петли. Вначале тупым и острым путем отделяют большой сальник, затем осторожно, пальцем разделяют петли кишки. Если последние интимно спаяны, разделение их не следует форсировать, стараясь вскрыть гнойник тупым путем между спаявшимися участками брыжейки или непосредственно через брыжейку. Гной удаляют электроотсосом, полость гнойника обследуют пальцем, определяя размеры, положение абсцесса, при необходимости расширяют отверстие.

Полость гнойника дренируют хлорвиниловой или резиновой дренажной 13* трубкой, которую выводят наружу кратчайшим путем, при необходимости через отдельный дополнительный разрез.

При множественных межкишечных абсцессах приходится прибегать к широкой срединной лапаротомии. При наличии 2—3 четко отграниченных абсцессов возможны вскрытие и санация каждого из них отдельно и изоли­ рованное дренирование через отдельные разрезы. Множественные абсцессы, особенно ограниченные рыхлыми перемычками, вскрывают сразу все и про­ водят тщательную санацию брюшной полости, дренируют ее как при неогра­ ниченном перитоните или накладывают лапаростому для повторных санаций в послеоперационном периоде.

5.9. Абсцесс дугласова пространства Брюшина с прямой кишки переходит на мочевой пузырь у мужчин и образует прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное с боков прямо­ кишечно-пузырными складками, которые и содержат одноименные мышцы.

У женщин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю часть влагалища и матки и образует прямокишечно-маточное углубление (дугласово про­ странство), которое с боков ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины.

Абсцесс дугласова пространства — заболевание вторичное, является след­ ствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости;

при обратном развитии перитонита абсцесс является одним из остаточных явле­ ний. Наиболее частыми причинами абсцесса являются острый аппендицит, воспалительные заболевания женских половых органов. Абсцессы чаще разви­ ваются как осложнения раннего послеоперационного периода на 4—11-й день операции.

Положение больного при вскрытии абсцесса должно быть таким же, как для операции промежностного камнесечения.

Абсцесс дугласова пространства можно вскрыть под местной инфильтра ционной анестезией (как при операции по поводу геморроя). Внутрикожно вводят вокруг анального отверстия 0,25% раствор новокаина, затем инфильт­ рируют перианальную жировую клетчатку, сфинктер прямой кишки. Раствор новокаина нагнетается в седалищно-прямокишечные ямки с обеих сторон, в пресакральную клетчатку и в пространство кпереди от прямой кишки. Для введения раствора в клетчаточное пространство используется длинная игла, проведение которой контролируется пальцем левой руки, введенным в пря­ мую кишку.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.