WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«В.К. Гостищев ОПЕРАТИВНАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Ж МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1996 ББК 54.54 Г72 УДК 616-002.3-089 (035) Реценз ент В. Д. Федоров, проф., академик РАМН, ...»

-- [ Страница 2 ] --

8 — fascia colli superficialis;

9— platisma (перерезана и отвернута);

10 — spatium suprosternalis;

11—lamina superficialis fascia cervicalis;

12 — glanduia submandibularis.

внутрибрюшной фасции, окружает органы шеи, щитовидную и паращито видную железы, трахею, пищевод. Вместе со средней фасцией шеи участвует в образовании сосудисто-нервного фасциального ложа.

Глубокая (предпозвоночная) фасция шеи начинается на основании черепа в области глоточного бугорка, внизу переходит во внутригрудную фасцию. По бокам прикрепляется к поперечным отросткам позвонков. Вместе с надкост­ ницей позвонков образует костно-фасциальное ложе для длинных мышц шеи, а отроги фасции формируют футляры лестничных мышц и межлестничные клетчаточные щели, через которые проходят плечевое сплетение, подключич­ ная артерия и вена.

Собственная (выйная) фасция заднего отдела шеи образует футляры для мышц задней поверхности шеи.

Клетчаточные пространства надподъязычной области и дна полости рта ограничены листками собственной фасции шеи, подъязычным и подчелюст­ ным фасциальными узлами шеи, слизистой оболочкой дна полости рта.

Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства в половине случаев сообщаются между собой.

Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными футлярами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клетчаточное прост­ ранство, которое ограничено снаружи нижней челюстью. В щели находятся подъязычная слюнная железа, язычные сосуды, нервы и мышцы (подборо дочно-язычная, подбородочно-подъязычная). В латеральной щели подъязыч­ ного пространства, ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, рас­ положена подъязычная слюнная железа, жировая клетчатка с сосудами и нер­ вами (рис. 3.2).

Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по ходу сосудов сооб­ щается с клетчаткой сонного треугольника шеи. Листок фасции, образующий наружную стенку футляра поднижнечелюстной железы, представлен плотной фиброзной пластинкой, а задний листок разрыхлен в центре над подъязыч­ но-язычной и челюстно-подъязычной мышцами. Это слабое место фасциаль ного ложа, через которое возможно распространение гнойного процесса в подъязычное клетчаточное пространство.

Локализованный в поднижнечелюстном ложе гнойно-воспалительный процесс может распространяться в окологлоточное клетчаточное прост­ ранство, но это встречается значительно реже, чем распространение процесса в подъязычное клетчаточное пространство. Правое и левое поднижнечелюст ные ложа не сообщаются между собой, они разделены по средней линии сращением фасциальных футляров челюстно-подъязычных мышц.

Между собственной и средней фасциями шеи у места прикрепления их к грудине и ключице расположены треугольная щель — надгрудинная и пар­ ные надключичные щели — мешки Грубера. Надключичные щели являются боковыми углублениями надгрудинной щели. В жировой клетчатке, выпол­ няющей надгрудинную щель, расположена венозная дуга.

Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство ограничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком, покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вдаются в это пространётво, лишь участок задней поверхности обеих долей и перешеек фиксированы к трахее (рис. 3.3;

3.4;

3.5).

Клетчатка превисцерального клетчаточного пространства окружает тра­ хею и в заднебоковых отделах переходит в околопищеводную клетчатку.

Фасциальная щель особенно выражена на участке ниже щитовидной железы, в ней проходят нижние щитовидные сосуды. Сверху пространство замыкает подъязычная кость с прикрепляющейся к ней средней фасцией шеи, с боков оно ограничено фасциальными влагалищами шейного сосудисто-нерв­ ного пучка. Снизу предвисцеральная клетчаточная щель открыта, и клетчатка, выполняющая ее, переходит в клетчатку переднего средостения.

При гнойных процессах, локализованных в предтрахеальном прост­ ранстве, наблюдается распространение воспаления в переднее средостение.

Это обусловлено тем, что предтрахеальная флегмона диффузно распростра­ няется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку средостения.

Фасциально-клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка об­ разовано на стыке фасциальных листков, образующих фасциальное ложе для Рис. 3.2. Топография поднижнечелюстной области.

1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца;

2 — общая сонная артерия;

3 — верхняя щитовидная артерия;

4 — внутренняя яремная вена;

5 — наружная сонная артерия и задняя лицевая вена;

6—околоушная железа;

7— околоушная фасция;

8— передняя лицевая вена;

9 — наружная лицевая артерия;

10 — нижний край нижней челюсти;

11—подкожная мышца;

12—переднее брюшко двубрюшной мышцы;

13—подпижнечелюстная железа;

14—подъязычная кость;

15—заднее брюшко двубрюшной мышцы.

" Рис. 3.3. Горизонтальный срез в области шеи на уровне Т трахеального хряща.

1—наружная яремная вена;

2 —общая сонная артерия;

3—грудино-ключично-сосцевидная мышца;

4—вну­ тренняя яремная вена;

5—грудинощитовидная мышца;

6 — грудиноподъязычная мышца;

7— щитовидная железа;

8—трахея;

9 — возвратный нерв и нижняя гортанная артерия;

10—пищевод;

11—передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв;

12 — возвратный нерв;

13—нижняя щитовидная артерия;

14—длинная мышца шеи и головы.

сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Ложе выполнено жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку переднего средостения. Из сонного треугольника шеи гнойно-воспалительный процесс может распространяться по ходу сосудов шеи книзу и кверху в заглоточное пространство.

Позадиорганное клетчаточное пространство шеи ограничено спереди висцеральной фасцией, покрывающей пищевод, и боковыми отрогами фасции, которые идут к сосудистому влагалищу, с боков фасциальными влагалищами сосудисто-нервного пучка и сзади предпозвоночной фасцией. Пространство разделено отрогом фасции на правую и левую половины. В верхнем отделе клетчатка, выполняющая щель, переходит в иозадиглоточное клетчаточное пространство, а по ходу сосудистого пучка шеи — в позадичелюстную ямку.

Внизу переходит в клетчатку заднего средостения.

По фасциальным отрогам предпозвоночной фасции, которые образуют футляры лестничных мышц и межлестничные щели, по клетчатке, окружаю­ щей подключичные сосуды и плечевое сплетение, позадиорганное прост­ ранство шеи сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, и по этому пути возможно распространение гнойного процесса в подмышечную ямку.

Между глубокой предпозвоночной фасцией шеи и позвоночником распо­ ложено костно-фасциальное ложе длинных мышц головы и шеи. С боков щель ограничена местом прикрепления глубокой фасции к поперечным отросткам шейных позвонков, к нему латерально примыкают лестничные мышцы.

Пространство сообщается с предпозвоночной клетчаточной щелью груди и глотки, и натечники при остеомиелите или туберкулезе шейных позвонков могут спускаться в грудную полость.

Рис. 3.4. Сагиттальный срез в области шеи.

1 —надгрудинная межапоневротическая щель;

2— щитовидная железа;

3 —щитовидный хрящ;

4—щитовидно подъязычная мембрана;

5 — m. mylohyoideus;

6—m. genioglossus;

7 — подъязычная кость;

8 — надгортанник;

9—вход в гортань;

10—-голосовая связка;

11—хрящевая пластинка;

12—пищевод;

13—трахея;

14 — левая безымянная вена.

В задней области шеи между фасциальными футлярами поверхностных мышц (трапециевидной и поднимающей лопатку) расположены межфасциаль ные щели, которые переходят в подтрапециевидную фасциальную щель и фасциальную щель, расположенную под мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из межфасциальных щелей шеи определяется особенностями строения фасций и клетчаточных пространств. Гнойно-воспалительный процесс, локализованный между лист­ ками поверхностной фасции, может распространяться вниз в фасциальную Рис. 3.5. Топография лестничных щелей.

1—первое ребро;

2 — подключичная артерия;

3 — задняя лестничная мышца;

4 — средняя лестничная мышца;

5 — плечевое нервное сплетение;

6 — передняя лестничная мышца;

7 — подключичная вена;

8- ключица.

капсулу молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс, локализован­ ный между поверхностной и собственной фасциями, книзу может распростра­ няться на переднюю поверхность грудной клетки в ретромаммарное про­ странство.

Гнойный мастоидит с локализацией воспалительного процесса в тер­ минальных ячейках (бецельдовская форма мастоидита) может распростра­ няться в изолированный фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Флегмоны предвисцерального пространства, как правило, являются следствием ранения трахеи при эндоскопических исследованиях, ранении трахеи при интубации во время наркоза.

Флегмоны ретровисцерального пространства в основном являются следствием ранения пищевода инородными телами, при эндоскопических исследованиях или распространении позадиглоточных абсцессов.

Флегмоны поднижнечелюстной области (чаще всего это аденофлегмоны) могут быть одонтогенного происхождения или параоссальными при остео­ миелите нижней челюсти, при гнойном воспалении слюнных желез.

Распространение гнойного процесса из позадиглоточного пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение происходит путем постепен Рис. 3.6. Абсцессы шеи (сагиттальный срез).

1 — заглоточный;

2 — экстрадуральный;

3 — абс­ цесс выйной области;

4 — абсцесс, локализован­ ный между пищеводом и трахеей (ретротрахе альный);

5 — предгрудинный;

6 — межапоневро тический надгрудииный;

7- абсцесс предвнут ренностното пространства;

8 — позадипищевод ный.

Рис. 3.7. Абсцессы и флегмоны шеи (по­ перечный срез).

1 — бецольдовская флегмона;

2 — флегмона (абсцесс) внутренностного пространства;

3 — флегмона (абсцесс) позадипигцеводного прост­ ранства;

4—глубокая задняя флегмона шеи;

5 — нодтрапсциевидная флегмона шеи;

6—флег­ мона сосудисто-нервного пучка шеи.

ного вовлечения в диффузный воспалительный процесс клетчатки. Так проис­ ходит «активное» продвижение воспалительного процесса. Фасциальные перемычки между фасциями (хотя они и слабо выражены) предупреждают механическое продвижение гнойника за счет формирования гнойного затека по клетчаточному пространству путем расслаивания фасциальных листков, ограничивающих клетчаточное пространство.

Глубокие флегмоны шеи в основном являются осложнением гнойного лимфаденита. Лимфаденит как осложнение воспалительных заболеваний по­ лости рта и уха (фолликулярные и лакунарные ангины, периодонтит, стома тит, гнойный отит и т. д.) могут сопровождаться периаденитом, адепофлег моной с распространением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи.

Причиной флегмон шеи в редких случаях могут быть повреждения пищевода, трахеи при эндоскопических исследованиях или инородными телами. Воз­ можны актиномикотические флегмоны.

Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 3.6;

3.7.

Различают аденофлегмоны, поднижнечелюстную флегмону, подподбородоч ную флегмону, флегмону сосудистого ложа, флегмону фасциального влага­ лища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс межапоневротического надгрудинного пространства, абсцесс между пищеводом и трахеей (меж­ внутренностная флегмона), предвнутренностную флегмону шеи, позадивнут ренностные абсцессы и флегмоны шеи (заглоточный, позадипищеводный абсцессы), эпидуральный абсцесс. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45—50%) и флегмона сосудистого ложа (20—25%).

3.2. Аденофлегмоны Аденофлегмоны шеи локализуются в зоне основных регионарных лим­ фатических узлов, чаще всего в поднижнечелюстной, подподбородочной области, за углом нижней челюсти. Разрезы для вскрытия аденофлегмон производят в соответствии с их локализацией. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную и собственную фасции шеи.

Глубокая поднижнечелюстная аденофлегмона локализуется в ложе подниж­ нечелюстной слюнной железы, ее вскрывают, рассекая наружный фасциаль ный листок ложа слюнной железы (см. «Гнойно-некротические поднижне челюстные си л адениты»).

Аденофлегмоны, локализованные под верхним краем грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы, вскрывают разрезом по заднему краю мышцы в зависимости от локализации воспалительного процесса. При этом необхо­ димо ориентироваться в топографии лицевого и затылочного нервов. Аде нофлегмону с локализацией процесса в сонном треугольнике вскрывают тем же доступом, что и флегмону сосудистого влагалища той же локали­ зации.

При локализации воспалительного процесса в ложе грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы разрез проводят по заднему краю верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, проникают тупым путем под мышцу и вскрывают аденофлегмону, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

При аденофлегмоне, локализованной за углом нижней челюсти, разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, пальцем расслаивают клетчатку, вскрывают и дренируют гнойник.

При аденофлегмоне надключичной области разрез кожи производят па­ раллельно и выше ключицы, отступив от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверх­ ностную фасцию шеи. Следует ориентироваться в проекции наружной ярем­ ной вены, которая проходит по заднему краю нижней трети грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон шеи.

1—поднодбородочная флегмона;

2—поднижнечелюстная флегмона;

3 — окологлоточный абсцесс;

4, 5 — флег­ мона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах;

6—разрез по Кютнеру;

7—разрез по де Кер вену;

8 — флегмона бокового треугольника шеи;

9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит;

10 — над грудинная межапоневротическая флегмона.

3.3. Флегмоны предтрахеального пространства.

Гнойный струмит Воротникообразным разрезом по Кохеру, как при струмэктомии, рас­ секают кожу, подкожную клетчатку, мышцу, поверхностную фасцию шеи.

Пересекают грудино-подъчзычную и грудино-щитовидную мышцы. Разрез расширяют в стороны крючками, удаляют гной, обследуют пальцем пред трахеальное пространство, фасциальное пространство, окружающее щито­ видную железу. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют. В связи с тем что гной может распространяться вверх до подъязычной кости и вниз на заднюю поверхность рукоятки грудины, следует тщательно обследовать полость гнойника и вскрыть затек.

При крайне редко встречающихся гнойных струмитах и некрозе щито­ видной железы требуется удаление доли железы, а не простое вскрытие гнойника (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Это обусловлено опасностью вторичного кровотечения вследствие распространения некроза железы и аррозии мно­ жественных ее сосудов. Выделив верхний полюс доли железы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию, затем у нижнего полюса — нижнюю щито­ видную артерию. В наблюдениях В. Ф. Войно-Ясенецкого магистральные сосуды щитовидной железы при гнойном струмите, гангрене доли железы оказывались тромбированными. Но лишь в крайнем случае, когда невоз­ можно выделить сосуды, можно удалить долю железы без перевязки сосудов, туго затомпонировав рану.

При ограниченном гнойном струмите, когда абсцесс занимает лишь часть доли, а провести гемиструмэктомию не представляется возможным, вскры­ вают и дренируют абсцесс щитовидной железы.

3.4. Поверхностные флегмоны шеи Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства. Операция выполняется в положении больного на спине с запрокинутой головой, с вали­ ком под плечами. Разрез кожи производят на 1 —1,5 см выше вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, обра­ зующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затеков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 3.9).

Флегмона бокового треугольника шеи. Разрез кожи производят парал­ лельно ключице выше на 2—3 см, отступают от заднего края грудино-клю чично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное прост 5- ранство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затеков. Основная локализация затеков при запущенном процессе — предтрапециевидное клетчаточное пространство, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распрост­ ранение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гной­ ного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гной­ ного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом (см. Подмышечные флегмоны).

Флегмона фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда). Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Разрез кожи производят по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, фасцию, покрывающую грудино-клю чично-сосцевидную мышцу, вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дре­ нируют ложе мышцы.

3.5. Флегмоны сосудистого влагалища, флегмона Дюпюитрена Флегмоны могут локализоваться в верхнем отделе (trigonum caroticum) и в нижнем отделе сосудистого влагалища. Флегмоны могут также занимать все сосудистое влагалище шеи.

Распространение флегмон сосудистого влагалища шеи определяется осо­ бенностями фасциально-клетчаточных пространств. Наличие гнойных затеков определяет характер дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования гнойных затеков (см. рис. 3.8;

3.9).

Флегмоны сосудистого влагалища могут распространяться в надклю­ чичную область;

в подмышечную ямку;

в переднее средостение;

на противо­ положную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

Флегмону сосудистого пучка шеи можно вскрыть из разреза, проведен­ ного по наружному краю трахеи и гортани.

Операция выполняется в положении больного на спине с валиком под плечами, голова запрокинута и повернута в противоположную сторону.

Разрез кожи производят по борозде между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, по­ верхностную фасцию шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, m. omohyoideus вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри.

В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Расслаивая тупым инструментом листок средней фасции и фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи.

При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования пред висцерального клетчаточного пространства шеи. Поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проек­ ционная линия общей сонной артерии (правой или левой) проходит от грудино-ключичного сочленения к середине расстояния между углом челюсти и сосцевидным отростком височной кости.

Операция выполняется в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см производят над грудино-ключично-сосцевидной мышцей ближе к ее переднему краю. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттяги­ вают кнаружи, m. omohyoideus и трахею — кнутри и обнажают задний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под которой расположено влагалище шейных сосудов. Осторожно рассекают фасциальный листок и тупым путем расслаивают фасциальное ложе сосудов, вскрывают флегмону сосудистого пучка шеи. Удаляют гной, промывают полость гной­ ника раствором перекиси водорода и дренируют.

Флегмону сосудистого влагалища, расположенную в сонном треуголь­ нике, можно вскрыть из разреза в верхней половине грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы. Разрез кожи производят по переднему краю грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы в верхней ее половине (см. рис. 3.4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи.

Распространенную флегмону сосудистого влагалища вскрывают разре­ зами де Карвена или Кютнера, которые позволяют вскрыть сосудистое влагалище на всем протяжении (см. рис. 3.8). Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса (наличие затеков), выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.

Наличие тромбофлебита определяет необходимость перевязки вены, при распространении процесса на переднее средостение показана шейная медиа стинотомия, а при прорыве гноя в предвисцеральное клетчаточное прост­ ранство показано вскрытие его поперечным разрезом. При распространении гноя в надключичную область затек вскрывают дополнительным разрезом параллельно ключице на 2—3 см выше (см. рис. 3.8;

3.9).

Широкую флегмону Дюпюитрена, явившуюся следствием распростране­ ния флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство, вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи, как вскрывают флегмону сосудис­ того влагалища. Удаляют гной, промывают полость и дренируют с двух сторон мягкими небольшого диаметра хлорвиниловыми трубками, прове­ денными на противоположную сторону в поперечном направлении. На трубке делают боковые отверстия для промывания полости растворами протеоли тических ферментов, антисептиков в послеоперационном периоде.

3.6. Околопищеводные, завнутренностные флегмоны и абсцессы шеи Перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд, что облегчает ориентировку при выделении его. Больной находится на спине, голова повернута в правую сторону. Разрез кожи производят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, мышцу и проникают в пространство между сосудистым пучком снаружи и трахеей и гортанью изнутри. Осторожно разводят их в стороны, обнажают нижнюю щитовидную артерию, которую отводят книзу.

На дне раны находится пищевод, по краю которого проходит возвратный нерв (рис. 3.10). При доступе к позадипищеводному пространству пальпаторно определяют пищевод (введенный в него предварительно зонд облегчает ориентировку). Кзади от пищевода расположен шейный отдел позвоночника.

Гной удаляют, промывают полость гнойника и вводят трубку диаметром 3—5 мм в нижний угол раны для дренирования и инсталляции антибиотиков.

В тех случаях, когда причиной околопищеводной или запищеводной флегмоны явилось повреждение пищевода или в пищеводе имеется инород 5* Рис. 3.10. Доступ к завнутренностной (околопищеводной) флегмоне.

1 — пищевод (края перфорационного отверстия взяты на держалки);

2 — возвратный нерв;

3 — щитовидная железа;

4—m. omohyoideus (пересечена).

ное тело, которое не удалось удалить через эзофагоскоп, его устраняют через рану и эзофаготомное отверстие. Отверстие в пищеводе ушивают, если нет выраженных воспалительных явлений. При выраженном гнойном процессе с гнойно-воспалительной инфильтрацией стенки пищевода разрыв не уши­ вают, рану дренируют. Накладывают гастростому для питания больного.

3.7. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи Операцию при нагноившейся срединной кисте и свище шеи выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. В свищ инстиллируют раствор метиленового синего. Местная инфильтрационная анестезия включает инфильтрацию кожи, подкожной клет Рис. 3.11. Удаление передней кисты шеи.

а — общий вид;

б—этапы удаления кисты: 1 - кис­ та отпрспарована до подъязычной кости, 2 — подъ­ язычная кость пересекается с двух сторон от кисты, 3 — киста удаляется вместе со средней частью подъязычной кости.

чатки по средней линии шеи до подъязычной кости, инфильтрацию окружающих свищевой ход тканей.

Разрезом, окаймляющим сре­ динный свищ, отделяют наружное отверстие свищевого хода, края кожи сшивают над свищом отдель­ ными шелковыми швами или захва­ тывают края кожи над свищом за­ жимами Кохера, чтобы предотвра­ тить инфицирование раны гнойным содержимым. При натягивании от сепарованной части свища под ко­ жей определяется плотный тяж.

Острым и тупым путем, используя гидравлическую препаровку тканей, выделяют свищевой ход до подъ­ язычной кости. Кусачками Пистона клиновидно резецируют участок кости вместе со свищом. Если свищ не был вскрыт во время выделения его или не было выраженной воспалитель­ ной инфильтрации окружающих свищ тканей, рану зашивают наглухо.

При инфицировании раны наклады­ вают швы, вставляют дренаж в верхний угол раны (рис. 3.11).

Рис. 3.12. Удаление боковой кисты шеи.

-свищевой ход иссечен и выведен через тоннель в основную рану;

б- -взаимоотношения сосудов и нервов в области ножки кисты: 1 — v. jugularis interna, 2 — п. hypoglossus, 3 — a. carotis communis.

Операция при нагноившейся боковой кисте и свище шеи производится в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под плечами под местной инфильтрационной анестезией.

Двумя разрезами, окаймляющими наружное отверстие свища, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Отсепарованную кожу сшивают под наружным отверстием свища. Разрез кожи продолжают кверху вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осторожно выделяют свищ из ок­ ружающей клетчатки, особенно в области сосудистого пучка шеи, так как свищ может быть интимно спаян рубцами с сосудами. Доступ улучшается при отведении мышцы кнаружи. Свищ выделяют на всем протяжении, иногда до боковой стенки глотки и иссекают.

При полном боковом свище шеи можно произвести вворачивание свища в глотку. Выделив свищ до боковой стенки глотки, расширяют корнцангом ткани вокруг внутреннего отверстия свища и внедряют в полость глотки через ее боковую стенку. Через рот свищ вытягивают, прошивают у слизистой оболочки, перевязывают и отсекают. На шейную рану накладывают швы (рис. 3.12).

При нагноении боковой кисты шеи ее вскрывают боковым, срединным или поперечным разрезом в месте наибольшей припухлости и инфильтрации тканей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, фасцию, передние мышцы шеи;

и если из-за воспалительной инфильтрации окружаю­ щих кисту тканей не представляется возможным удалить кисту полностью, ее вскрывают. Удалив гной, обследуют полость гнойника, вставляют дренажную трубку.

Глава ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ 4.1. Локализация и распространение гнойных процессов Среди гнойных заболеваний стенки, локализованных в подключичной области, основное значение имеет субпекторальная флегмона, локализованная в субпекторальном клетчаточном пространстве.

Поверхностная фасция в этой области слабо выражена, в верхнем отделе в нее вплетены волокна подкожной мышцы, у женщин в нижнем отделе она уплотнена, сращена с фасцией молочной железы и образует поддерживающие связки молочной железы. Роль поверхностной фасции в формировании клет чаточных пространств невелика, основную роль играет собственная поверх­ ностная фасция, которая покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы и переходит в дельтовидную подмышечную фасцию и сливается с фасцией передней зубчатой, прямой и наружной косой мышц живота.

Отдельные отроги фасции, которые идут от поверхностной фасции к глу­ бокой, делят большую грудную мышцу на пучки, из которых наиболее выражены ключичный, грудино-реберный и брюшной.

Глубокая собственная фасция покрывает внутреннюю поверхность большой грудной мышцы, образует фасциальный футляр для малой грудной и подключичной мышц, а вместе с поверхностной фасцией — футляр большой грудной мышцы и продолжается в ключично-грудную фасцию, которая покрывает щель между подключичной и малой грудной мышцами. В этом отделе она плотная, особенно в наружной части, и имеет отверстия для нервов и сосудов. Непосредственно под этим листком фасции проходят подкрыль цовые сосуды и в глубине нервное плечевое сплетение, которые расположены в подмышечной ямке. У нижнего края малой грудной мышцы фасциальные листки, образующие ее футляр, сливаются.

Межфасциальная щель под большой грудной мышцей (субпекторальное клетчаточное пространство) выполнена рыхлой клетчаткой. Это замкнутое пространство ограничено сращениями глубокого листка собственной фасции с ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-плечевой мышцей, перед­ ней зубчатой мышцей и грудной стенкой, а спереди ограничено задним листком фасциального футляра большой грудной мышцы. Субпекторальное клетчаточное пространство сообщается с подмышечной ямкой через от­ верстия для сосудов и нервов в глубокой фасции на участке, расположенном выше малой грудной мышцы, и через истонченный участок фасции ниже малой грудной мышцы. Эти слабые места фасции могут служить путями распространения гнойных процессов из субпекторального клетчаточного пространства в подкрыльцовую ямку.

4.2. Субпекторальная флегмона Субпекторальные флегмоны, как правило, носят вторичный характер и чаще представляют собой гнойные затеки вследствие распространения воспалительного процесса по ходу жировой клетчатки из подмышечной впа­ дины, реже ее причиной являются гематогенное инфицирование, остеомиелит ребер или распространение гноя из плевральной полости.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разре­ зами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как это приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпек­ торальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как он позволяет одновременно обследовать и дренировать и подмышечную ямку.

Операция проводится в положении больного на спине с опущенной и приведенной к туловищу рукой. Операцию выполняют под наркозом.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже на 2—3 см.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой Рис. 4.1. Дренирование флегмоны, расположенной под большой грудной мышцей.

грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость про­ мывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства.

Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы (рис. 4.1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают.

Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведен­ ного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника.

Двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюсы суб­ пекторального пространства. После промывания в полость вводят дренажную трубку (см. рис. 4.1).

4.3. Гнойный мастит Молочная железа — орган, имеющий сложное альвеолярно-трубчатое строение, состоящий из 15—20 долек, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанной рыхлой соединительной тканью. Каждая долька имеет выводной млечный проток, все они сходятся радиально к соску и открываются на его вершине. Расположение протоков следует учитывать при вскрытии абсцессов — разрезы следует производить радиально и начинать или заканчивать их не менее чем на 1 —1,5 см от околососкового кружка (ореолы). Железа заключена в фасциальную капсулу, представляющую собой расщепленные листки поверхностной фасции. От фасции отходят тонкие перемычки между дольками и отдельные перемычки к коже. Железа окружена жировой клетчаткой, которая больше развита на передней поверхности, менее в боковых отделах, и незначительная жировая прослойка имеется на задней поверхности железы—ретромаммарное пространство (рис. 4.2). Последнее отделяет железу от фасции. Сосуды молочной железы — веточки внутренней и наружной грудных артерий, располагаются в радиальном направлении, что следует учитывать при производстве разрезов.

По локализации абсцессы в молочной железе делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 4.3). Такое расположение гнойни­ ков обусловлено топографией фасций и жировой клетчатки. Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перемычек, обуслов­ ленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться между собой. Точно так же они могут проникать кзади через тонкую фасцию с образованием ретромаммарного абсцесса. Чаще всего гнойники располагаются интрамаммарно.

Обезболивание при операциях на молочной железе. Операцию вскрытия абсцесса молочной железы выполняют под внутривенным наркозом, воз­ можно вскрытие гнойника под местной анестезией. Для инфильтрационной анестезии внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина и инфильтрируют окружающие ткани при подкожной локализации гнойника. При интрамам марных гнойниках инфильтрируют кожу 0,5% раствором новокаина по линии разреза и обязательно производят ретромаммарную новокаиновую блокаду.

Следует ввести не менее 200 мл 0,25% раствора новокаина с 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина. Признаком правильно произведенной блокады служит приподнимание молочной железы. Вскрытие ретромаммарных абс­ цессов производят только под наркозом.

Рис. 4.2. Сагиттальный срез через молочную железу.

1 — поверхностная фасция груди;

2 — рыхлая соединительная ткань;

3 — жировая клетчатка;

4 — сосок;

5 — мо­ лочный проток;

6 — железистая ткань;

7 — строма железы;

8 — париетальная плевра;

9 — межреберные мышцы;

10 — большая грудная мышца.

Операции на молочной железе. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гипе­ ремии кожи (рис. 4.4). Операцию выполняют под внутривенным наркозом.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник.

Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматри­ вают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают, если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, гной удаляют. Наличие дополнительной Рис. 4.4. Разрезы, применяемые при гнойном Рис. 4.5. Проточно-аспирацион мастите. ное дренирование ретромаммар 1—радиальные разрезы;

2 - разрез по Барденгейеру;

ного аОсцесса.

3 — параареолярный разрез.

гнойной полости требует ее вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней производят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяется плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа «пчелиных сот» (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием раны и ушиванием ее для промывания полости гнойника после операции антисептическими растворами.

Абсцесс дренируют трубкой или налаживают проточно-промывное дрени­ рование раны.

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, который проводят по нижней переходной складке молочной железы. Рассекают кожу, клетчатку, железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счет прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез (рис. 4.5). Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрыть и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу при­ поднимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиарными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизирован­ ные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками.

Дренаж может быть проведен через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой (см. рис. 4.5), железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения протоков же­ лезистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некроти зированных тканей, дает хороший косметический результат — после выздо­ ровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

При субареолярном расположении гнойника его вскрывают цир­ кулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.

При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией и дополненной ретромаммарной новокаиновой блокадой. Ра­ диальным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы до инфильтрата. Последний захватывают зажимом Кохера или бельевой цапкой и, приподнимая, иссекают в пределах здоровых тканей. Выполняют тщатель­ ный гемостаз, рану зашивают наглухо, оставив на сутки выпускники из перчаточной резины или тонкую трубку.

Ошибки, допускаемые при вскрытии гнойных маститов. Одной из ошибок является малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замеча­ ние В. Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для позднейшей функ­ ции, ибо продолжающийся воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестиро­ ванных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей, свисающих в полость абсцесса, но связанных с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что является причиной повтор­ ных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессиро ванию гнойного процесса в молочной железе определяется особенностями анатомического строения ее, слабовыраженной тенденцией к отграничению процесса и реактивной особенностью железистой ткани. Предупредить по­ вторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.

4.4. Локализация и распространение гнойных процессов в подмышечной области Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхностями большой и малой грудных мышц;

сзади — внутренней поверхностью широ­ чайшей, круглых и подлопаточной мышц;

изнутри — наружной поверхностью грудной стенки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей;

снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами;

дном ямки служит подкрыль цовая фасция (рис. 4.6;

4.7).

В подмышечной ямке расположены подмышечные артерия и вена, пле­ чевое нервное сплетение. Проекционной линией артерии по Пирогову служит Рис. 4.6. Топография подмышечной впадины.

1 — большая грудная мышца;

2 — малая грудная мыш­ ца;

3- -субпекторальное пространство;

4- -жировая клетчатка подмышечной ямки;

5 — подмышечная фас­ ция;

6—фасция передней зубчатой мышцы;

7 — под­ мышечные сосуды;

8 —передняя зубчатая мышца.

Рис. 4.7. Поперечный срез на уровне подмышеч­ ной впадины.

1 —первое ребро;

2— задняя зубчатая мышца;

3 — жи­ ровая клетчатка подмышечной впадины;

4--большая грудная мышца;

5 — плечевое сплетение;

6 — подмы­ шечные артерия и вена;

7— клювоплечевая мышца;

8 — сухожилие двуглавой мышцы плеча;

9 — плечевая кость;

10 — дельтовидная мышца;

11—лопатка;

12—подлопаточная мышца.

граница переднего края роста волос в подмышечной впадине при отведенной руке.

Поверхностная фасция в подмышечной области слабо выражена;

она разделяет клетчатку на дольки отдельными перемычками, идущими к собст­ венной фасции. Собственная фасция подмышечной ямки выражена хорошо, особенно по краям ямки в местах перехода ее на фасции мышц, ограничи­ вающих подмышечную ямку.

Фасции и фасциальные футляры мышц образуют клетчаточное прост­ ранство подмышечной ямки, которое по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других областей, что играет роль в рас­ пространении гнойных затеков из подмышечной впадины. Через щель между I ребром и подключичной мышцей по ходу подмышечных сосудов и плечевого нервного сплетения гнойный процесс из подмышечного клетчаточного прост­ ранства может распространяться в надключичное и наоборот.

Через слаборазвитую в центре собственную подмышечную фасцию воспа­ лительный процесс может распространяться в подкожную клетчатку под­ мышечной области и на внутреннюю поверхность плеча.

Через широкую щель, расположенную между фасциальным футляром короткой головки двуглавой мышцы плеча, клювоплечевой мышцы и сухо­ жилием широчайшей мышцы спины гнойный затек из подмышечного клет­ чаточного пространства может распространяться в поддельтовидное про­ странство.

По ходу подлопаточной артерии и нерва затек гноя может распростра­ няться кзади в предлопаточную щель, которая служит продолжением под крыльцовой ямки. Это наиболее частая локализация гнойных затеков. Такое скопление гноя в замкнутой предлопаточной щели, в предлопаточном прост­ ранстве приводит к сепсису, доступы к нему и дренирование затруднены.

В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал дренировать через трепанационное от­ верстие в лопатке.

Кпереди клетчатка подмышечной ямки переходит в субпекторальное клетчаточное пространство по межфасциальной щели и по ходу паравазаль ной клетчатки, окружающей а. и v. toracica lateralis. В дистальном направлении клетчаточное пространство сообщается с передним мышечно-фасциальным ложем по ходу фасциального влагалища главного сосудисто-нервного пучка плеча (плечевые артерия и вена, срединный и локтевой нервы) и с задним мышечно-фасциальным ложем плеча по ходу глубоких сосудов плеча и лу­ чевого нерва.

При выборе техники вмешательства с учетом распространения гнойных процессов из подмышечной ямки следует учитывать наличие подмышечной фасции. Эта фасция разграничивает субпекторальное клетчаточное прост­ ранство и подмышечную ямку, поэтому при вскрытии субпекторальных флегмон, как и при вскрытии флегмон подмышечной ямки, ее следует сохранять, чтобы предупредить возможность распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства, разобщенные этой фасцией.

Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко согласуются с анатомическими особенностями, расположением фасций и клетчаточных пространств плечевого пояса и грудной стенки. Наиболее четко они систе­ матизированы В.Ф. Войно-Ясенецким и нашли подтверждение в последую­ щих сообщениях. По частоте возникновения и тяжести клинических проявле­ ний гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить следующим образом:

1) в предлопаточное клетчаточное пространство;

2) в поддельтовидное пространство;

3) под клювовидный отросток;

4) в субпекторальное пространство;

5) в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке;

6) на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке — в переднее или заднее мышечно-фасциальное ложе;

7) в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины;

8) в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех и четырехсторонние отверстия;

9) в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки;

10) в подкожную клетчатку плеча.

4.5. Подмышечные флегмоны Типичный разрез для вскрытия подкрыльцовой флегмоны проходит по передненижнему краю подмышечной ямки, который соответствует нижнена­ ружному краю большой грудной мышцы.

Операция выполняется под наркозом в положении больного на спине, рука отведена до прямого угла.

Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от сухожильной ее части до края грудной стенки, т. е. по всему нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу, подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, при­ держиваясь края большой грудной мышцы, рассекают подмышечную фасцию и проникают в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают растворами перекиси водорода и других антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют пальцем, определяя наличие гнойных затеков.

Наиболее частой и опасной локализацией таких затеков является предлопа точное клетчаточное пространство. Это наиболее сложные для дренирования гнойные затеки, поэтому следует произвести специальные разрезы по Со зон-Ярошевичу или Войно-Ясенецкому. Через такие разрезы дренируют гной­ ные затеки в субпекторальное пространство, в переднее или заднее мы шечно-фасциальное ложе, сосудистое влагалище плеча, поддельтовидное пространство или в надключичную область. Разрезы для вскрытия этих затеков описаны в разделах, где представлена техника вскрытия флегмон соответствующих локализаций.

Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать только через передненижний разрез. Флегмону, занимающую всю подмы­ шечную ямку, следует дренировать в верхнем и заднем отделах.

Верхний отдел дренируют через подключичный разрез. Разрез кожи параллельно ключице и на 2 см ниже производят в подключичной ямке.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди (передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы), расслаивают ключич­ ную часть большой грудной мышцы и проникают в субпекторальное прост­ ранство, соответствующее подключичному треугольнику. Края раны разводят и обнажают на дне ее f. clavipectoralis, которая составляет передневерхнюю стенку дна подмышечной ямки. Фасцию осторожно рассекают (опасность повреждения подключичных сосудов) и тупо проникают в подкрыльцовую ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний отдел дренируют через трех- или четырехсторонние отверстия (см. далее).

Таким образом дренируют передненижний и верхнезадний отделы под­ мышечной ямки, что обеспечивает хороший отток гноя, возможность про­ мывания полости в послеоперационном периоде растворами антисептиков, протеолитических ферментов и предупреждает опасность формирования гнойных затеков.

Подведение широкой 1 — 1,5 см дренажной трубки с боковыми отвер­ стиями, подключенной к вакуумной системе, является надежным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предлопаточное клетчаточное пространство.

При глубокой подмышечной флегмоне, локализованной на дне полости, флегмону вскрывают подключичным разрезом и дополняют его передне нижним разрезом для адекватного дренирования.

4.6. Локализация и распространение гнойных процессов в области спины и лопаток Поверхностная фасция спины — слабовыраженная соединительнотканная пластинка, которая является частью общей поверхностной фасции тела.

Собственная (глубокая пояснично-спинная) фасция спины состоит из поверхностного и глубокого листков. В поясничной области фасция носит апоневротический характер, постепенно истончается по направлению кверху.

Пояснично-спинная фасция образует плотное фиброзное влагалище глу­ боких мышц спины. В поясничном отделе фиброзное влагалище образовано листками фасции, в грудном — наружный листок замыкает углубление между остистыми отростками позвонков и углами ребер. Фиброзное влагалище длинных мышц спины представляет замкнутое пространство. Гнойные про­ цессы локализуются в нем чрезвычайно редко, они являются осложнением колотых, резаных ран, нарушающих целостность фасции и проникающих в фиброзное влагалище мышц. Возможно образование в фиброзном влага­ лище параоссальных флегмон при остеомиелите задних концов ребер или метастатических гнойников при септикопиемии.

Фасции лопаточной области носят название соответствующих мышц.

Собственная фасция трапециевидной мышцы хорошо выражена с наружной поверхности мышцы, а с внутренней стороны представлена тонкой пластин­ кой, обе пластинки смыкаются по краям мышцы. Листок надостной фасции представляет собой плотную фиброзную пластинку, которая прикрепляется к костным краям надостной ямки лопатки, а в наружном отделе — к клюво­ видному отростку и капсуле плечевого сустава.

Подостная фасция представляет собой тонкое фиброзное образование, которое прикрепляется к внутреннему краю и ости лопатки;

фасция образует футляр для малой круглой мышцы.

Подлопаточная фасция покрывает переднюю поверхность подлопаточной мышцы в виде тонкой, разрыхленной пластинки, которая прикрепляется к верхнему краю лопатки, капсуле плечевого сустава и клювовидному от­ ростку. Фасция образует футляр для большой круглой мышцы.

Фасциальные футляры мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышцы образованы за счет собственных фасций, которые хорошо выражены с наружной стороны, а с внутренней — представлены тонкой разрыхленной фасциальной пластинкой.

Собственная наружная фасция груди покрывает ребра и наружные меж­ реберные мышцы. Фасция плотная в области межреберий, на ребрах плотно сращена с надкостницей. Собственная фасция участвует в образовании на­ ружных клетчаточных пространств — переднего предлопаточного, подмы­ шечной ямки и др.

Фасциально-клетчаточные пространства лопаточной (задневерхней) области груди ограничены мышцами и фасциями спины. Поверхностное подтрапециевидное клетчаточное пространство расположено под внутренним листком собственной фасции, которое ограничивает это пространство сзади, спереди оно ограничено фасциями мышцы, поднимающей лопатку, и ромбо­ видных мышц. По ходу паравазальной клетчатки подтрапециевидное прост­ ранство сообщается с надостным костно-фасциальным футляром (ложем) лопатки.

Костно-фасциальное надостное ложе ограничено надостной ямкой ло­ патки и одноименной фасцией, выполнено надостной мышцей. По ходу клетчатки, окружающей а. и v. suprascapularis, сообщается с подостным костно-фасциальным ложем. Отмечается также сообщение с клетчаткой под трапециевидного пространства.

Костно-фасциальное подостное ложе огранчено подостной ямкой и под остной фасцией, в нем находится одноименная мышца. Между мышцей и костью имеется небольшое количество жировой клетчатки, в которой проходят а. и v. circumflexa scapulae и п. subscapularis. По паравазальной клетчатке подостное ложе сообщается с подкрыльцовой ямкой и надостным ложем.

Подлопаточное костно-фасциальное ложе ограничено подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки, в нем находится подлопаточная мышца. Благодаря сращениям фасции по периферии, подлопаточное ложе представляет собой замкнутое пространство, которое сообщается лишь с под дельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава. Через слабые места фасций у места их перехода на сухожилия мышц возможен переход воспалительного процесса в подлопа­ точное костно-фасциальное ложе из подмышечной ямки, заднего предло паточного пространства.

Заднее предлопаточное клетчаточное пространство ограничено подло­ паточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы. Сверху оно замы­ кается сращениями подлопаточной фасции с фасциальными футлярами клю­ вовидно-плечевой мышцы, с клювовидным отростком и надостной фасцией, а снизу — сращениями подлопаточной фасции с фасцией передней зубчатой мышцы. Клетчаточная щель открыта и свободно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, что определяет возможность распространения гнойных затеков из подмышечной ямки и наоборот. Сосудисто-нервный пучок прост­ ранства составляют подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв, берущий начало от плечевого сплетения. По паравазальной и периневральной клетчатке возможно распространение гнойных процессов.

Между передней зубчатой мышцей и собственной наружной грудной фасцией расположена передняя предлопаточная щель, которая представляет собой замкнутое пространство, и лишь в нижнем отделе клетчатка переходит в межфасциальное пространство, расположенное под широчайшей мышцей спины.

4.7. Флегмоны подтрапециевидного пространства Флегмоны подтрапециевидного пространства локализуются в клетча точном пространстве под трапециевидной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки, являются, как правило, вто­ ричными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки. Вскрывают флегмону вертикальным разрезом между позвоночником и лопаткой.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и далее трапециевидную и ромбовидные мышцы. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса.

Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остео­ миелите. В условиях острого остеомиелита, осложнившегося параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дренированием гной­ ника. В последующем при формировании секвестров, в холодном периоде хро­ нического остеомиелита выполняют радикальную операцию—остеонекрэктомию.

6- 4.8. Глубокие флегмоны лопаточной области и предлопаточного пространства В области лопатки различают надостную, подостную и подлопаточную глубокие флегмоны, локализованные в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах. Как правило, эти флегмоны носят вторичный характер, являются осложнением остеомиелита лопатки.

Абсцессы флегмоны надостной ямки. Разрез проходит параллельно и не­ сколько выше лопаточной ости (рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу. Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскрывают надостное костно-фасциальное ложе.

Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому надостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором и вскрывают надостную флегмону, промывают полость и дренируют.

Флегмоны подостной ямки. Разрез производят параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию и расслаивают по ходу волокон подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, уда­ ляют гной и дренируют полость.

Подостную остеомиелитическую флегмону, локализованную у позво­ ночного края лопатки, вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от позво­ ночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное пространство, обнажают полость, определяют состояние кости и дренируют хлорвиниловой или резиновой трубкой.

Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки (рис. 4.9), как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки.

Края раны разводят крючками и долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем полости гнойника и дренирования его. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи.

Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны, локали­ зованные под лопаткой, в основном являются следствием распространения гнойно-воспалительного процесса из подмышечной ямки (наиболее частый затек гноя) при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случаях они носят первичный характер, когда инфекция заносится гематогенным путем, или это может быть параоссальная флегмона как следствие остеомие­ лита ребер или лопатки. При вторичных подлопаточных флегмонах — гной­ ных затеках из подмышечной впадины, после вскрытия подмышечной флег­ моны показано дренирование предлопаточного пространства. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышечную ямку.

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал доступы к подлопаточному прост­ ранству, которые обеспечивают адекватные условия дренирования, так как дренирование подлопаточного пространства в силу его анатомических осо­ бенностей— чрезвычайно трудная задача.

Первый доступ: разрез кожи проходит по паравертебральной линии у внутреннего края лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, затем трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы.

В подлопаточное пространство проводят дренажную трубку.

Рис. 4.8. Разрезы, применяемые для вскрытия Рис. 4.9. Разрезы, применяемые для вскры флегмон костно-фасциальных пространств лопа- тия предлопаточного пространства и ре точной области. зекции лопатки.

1—подтрапециевидная флегмона;

2— надоетная флег- 1—разрез по Войно-Ясенецкому;

2— разрез по мона;

3 — подостная флегмона. Созон-Ярошевичу;

3—место трепанации лопат­ ки;

4 — разрез для резекции лопатки.

Второй доступ для вскрытия флегмоны и путь для дренирования про­ ходит через лопатку. Косой разрез кожи производят в подостной области лопатки параллельно ее наружному краю. Рассекают кожу, клетчатку, поверх­ ностную и подостную фасции. Подостную мышцу расслаивают по ходу волокон, разводят крючками и трепанируют лопатку. Через трепанационное отверстие размером 1,5 х 2 см или 2,5 х 3 см тупым путем расслаивают подлопаточную мышцу и вскрывают предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку. Дренирование предлопаточного прост­ ранства можно осуществить через трехстороннее отверстие. Разрез кожи производят по нижненаружному краю лопатки по ходу малой круглой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тупым пу­ тем расслаивают клетчатку, над трехсторонним отверстием проникают в предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку.

Вскрытие предлопаточного пространства по Созон-Яроше­ вичу. Горизонтальный разрез кожи проходит на 2 см выше угла лопатки.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины, широ­ чайшую мышцу спины оттягивают книзу, трапециевидную — кнутри и обна­ жают угол лопатки (рис. 4.10). По ходу разреза рассекают фасциальный узел у нижнего угла лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полости гнойника, определяют наличие гнойных затеков. Поскольку флегмоны и абсцессы предлопаточного пространства являются вторичными (вследствие образования гнойных затеков из подмышечной ямки), то ука б» Рис. 4.10. Вскрытие прсдлопаточной флегмоны по Созон-Ярошсвичу.

1 —трапециевидная мышца;

2 -передняя зубчатая мышца;

3 — широчайшая мышца спины.

занные доступы используют как дополнительные для дренирования после вскрытия флегмоны подмышечной ямки. Предпочтение (как методу дрени­ рования) следует отдать доступу Созон-Ярошевича как более анатомичному, менее травматичному, обеспечивающему хорошие условия для оттока гноя, так как он позволяет дренировать самую нижнюю точку гнойника.

4.9. Локализация и распространение гнойных процессов во внутригрудных клетчаточных пространствах Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной по­ лости. Она представляет собой фасциальную пластинку разной толщины:

истонченную над ребрами, с которыми она плотно сращена, и утолщенную, хорошо выраженную над внутренними межреберными мышцами. В переднем отделе внутригрудная фасция имеет фиброзное строение и отрогами связана с плевральными мешками, которые образуют складки. В области диафрагмы внутригрудная фасция особенно выражена в периферических отделах, покры­ вающих мышечную часть диафрагмы, образует прочные сращения с фас циальными футлярами органов, проходящих через диафрагму, отдает фас циальные отроги к заднему средостению, к плевральным складкам и фикси­ руют их.

В заднем отделе фасция уплотнена, хорошо выражена, участвует в об­ разовании фасциальных футляров сосудов и нервов и отдает отроги к задним переходным складкам париетальной плевры, фиксирует их к позво­ ночнику. Фасция, покрывающая позвоночник, носит название предпозво ночной.

Внутригрудные клетчаточные пространства, образованные внутригрудной фасцией и стенками груди, не связаны с клетчаткой средостения.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено позадигру динной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции, ограничено от переднего средостения. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточ­ ное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гематогенном или пост­ травматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка, и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство.

Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средо­ стение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозво ночной фасцией спереди и сзади телами позвонков с их связками и головками ребер. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в рас­ пространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном про­ тяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условно плоскостью, проходящей через вырезку грудины;

фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы с самым узким местом в области бифуркации трахеи и с расширением, обращенным к рукоятке грудины вверху, а внизу представлено перикар диальной сумкой, прикрепленной к диафрагме.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответст­ вующего хирургического доступа средостение условно делят на передневерх ний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещения трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

В соответствии с условным топографическим делением в передневерхнем средостении располагаются вилочковая (зобная) железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия с их ветвями, трахея, бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения. В нижнем отделе переднего средо­ стения расположены сердце и перикард (рис. 4.11). В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги и нисходящий отдел аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая, парная и полунепарная вены (рис. 4.12). Плевральные мешки близко подходят друг к другу спереди за грудиной на уровне II—III ребер и расходятся в направлении кверху и книзу, образуя верхнее межплевральное поле, запол­ ненное вилочковой железой и клетчаткой, и нижнее межплевральное поле, занятое перикардом. Эти поля имеют вид треугольников, обращенных вер­ шинами друг к другу.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или разделены Рис. 4.11. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1 — ключица;

2 — область вилочковой железы;

3 — внутренние сосуды груди;

4 — передний край легких;

5 — перикард;

6—реберно-диафрагмальный синус;

7— диафрагма;

8 — передний край плевры.

Рис. 4.12. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1—аорта;

2 — межреберные сосуды;

3—непарная вена;

4 — клетчатка средостения;

5 — правый блуждающий нерв;

6 — пищевод;

7— левый блуждающий нерв.

LS Рис. 4.13. Горизонтальный срез через средо- Рис. 4.14. Горизонтальный срез через средо­ стение на уровне тела III грудного позвонка. стение на уровне тела IV грудного позвонка.

1—левое легкое;

2 медиастинальная плевра;

3— 1 — иолунепарная вена;

2— пищевод и грудной левая подключичная артерия;

4 — левая позвоноч- лимфатический проток;

3- -дуга аорты и левый ная артерия;

5 — левая общая сонная артерия;

6— блуждающий нерв;

4 — левый диафрагмальный левая безымянная вена;

7 — безымянная артерия;

нерв;

5, 10 — медиастинальная плевра;

6 — жировая 8 — рукоятка грудины;

9— собственно щитовидная клетчатка и остатки вилочковой железы;

7—боль вена;

10 — правая безымянная вена;

11—трахея и шая грудная мышца;

8 -грудина;

9-—внутренние возвратный нерв;

12 — пищевод;

13—медиасти- сосуды груди;

11—правый диафрагмальный нерв;

нальная плевра;

14 -правое легкое. 12 — верхняя полая вена;

13 — правый и левый воз­ вратные нервы;

14 — бифуркация трахеи;

15 — не­ парная вена.

рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и зад­ него отделов средостения представляет собой единое целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средостения. Клетчатка средостения развита в большей степени в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения. В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипи щеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопище­ водная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в за брюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные про­ цессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы сре­ достения— в забрюшинное пространство. В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут рас­ пространяться в переднее средостение, гнойные процессы, локализован­ ные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средо­ стение.

Околотрахеальное пространство представлено рыхлой соединителной тканью, расположенной спереди и с боков от трахеи. На уровне III реберного хряща оно делится перикардом на передний и задний отделы, называемые предперикардиальным и собственно паратрахеальным отделами. Предпери кардиальный отдел расположен между грудиной и перикардом и продол­ жается до диафрагмы. Собственно околотрахельное пространство продол­ жается до бифуркации, а ниже оно сливается с околопищеводным. Последнее представляет собой клетчаточное пространство, расположенное вокруг пище­ вода между трахеей и пищеводом, а ниже буфиркации оно граничит с пери­ кардом и продолжается до диафрагмы. Вокруг крупных сосудов средостения соединительная ткань уплотнена, образует соединительнотканные влагалища (рис. 4.13;

4.14).

Все промежутки, соединительнотканные образования средостения пред­ ставляют собой единое пространство. Это подтверждает условность деления средостения на отделы, которые помогают в определении локализации гной­ но-воспалительного процесса и в выборе хирургического доступа.

Но в то же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. И это не случайно. Располо­ жение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкоснове­ ния друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциаль ные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограниче­ нии распространения гнойного процесса в средостении. В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а анатомическим понятием.

4.10. Операции при гнойных медиастинитах Хирургические вмешательства при гнойных медиастинитах выполняются, как правило, в экстренном порядке. Цель их — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При операциях на средостении предложено около 200 доступов, из них около 70 — при гнойных медиастинитах. Среди множества доступов лишь некоторые удов­ летворяют современным требованиям гнойной хирургии. Выбор хирургичес­ кого доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией пато­ логического процесса. В зависимости от этого применяются следующие доступы (рис. 4.15):

1) надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах;

2) шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распростране­ нии книзу заглоточных абсцессов);

3) внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову показана при некоторых ограниченных задних медиастинитах;

4) нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных, приме­ няемая при задних нижних медиастинитах;

5) торакотомный чресплевральный доступ применяют при медиастино плевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита.

Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда инфицирование средостения приводит к развитию гнойного медиасти­ нита с переходом процесса в плевральную полость.

Рис. 4.15. Кожные разрезы, применяемые при медиасти нитах.

а—доступы при передних медиастинитах: 1—шейная медиасти еотомия, 2 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 — разрез по Маделунгу, 4—чрездиафрагмальная медиастинотомия;

б — хирур а гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

4.10.1. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому Операцию выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой с валиком под плечами.

Операция может быть выполнена под внутривенным наркозом или местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку по линии разреза, вводят 0,5% раствор новокаина под поверхност­ ную фасцию шеи и подкожную мышцу.

Поперечный дугообразный разрез производят параллельно вырезке грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, под­ кожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В попе­ речном направлении пересекают медиальную головку грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы, фасцию, грудинощитовидную и грудиноподъязычную мышцы. Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раст Рис. 4.16. Медиастинотомия по Разумовскому, а — вскрытие;

б — дренирование верхнего переднего средостения.

вором новокаина, который вводят между трахеей и рукояткой грудины, рассекают среднюю шейную фасцию и, расслаивая пальцем предтрахеальную клетчатку, тупо проникают в передневерхнее средостение (рис. 4.16). Мани­ пулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения v.

thyreoidea ima. При обнажении вены ее перевязывают и пересекают. При значительном развитии перешейка щитовидной железы его отводят кверху.

Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по заднему краю грудины, при этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя, воздуха.

Полость осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через кожный разрез. Края кожной раны суживают швами до дренажей (см. 4.16). При распространенном процессе проводят ревизию ретростернального пространства, при одновременном вскрытии нижнего за грудинного пространства (рис. 4.17).

В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Трен деленбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника растворами фурацилина, фурагина калиевой соли, антибиотиков. Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некроти­ ческих тканей, применяют протеолитические ферменты.

4.10.2. Шейная боковая медиастинотомия Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.

Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анесте­ зией. Местную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина. Инфильтри­ руют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят новокаин в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сос цевидной мышцы.

Разрез кожи длиной 10—12 см производят по переднему краю груди но-ключично-сосцевидной мышцы, от середины ее до вырезки грудины Рис. 4.17. Пальцевая ревизия (а) и дренирование (б) ретростернального пространства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижнего ретростернального пространства.

(рис. 4.18). Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище груди но-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи;

грудино-подъязычную, грудинощитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в средостение, вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространст­ во— в передневерхнее средостение. Точно так же можно вскрыть флегмону, абсцесс, расположенные в околопищеводном пространстве. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосу Рис. 4.18. Шейная медиастинотомия.

а—вскрытие гнойника: 1 —щитовидная железа, 2— пищевод, 3 — трахея;

б—чресшейное дренирование заднего средостения по Каншину.

дистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевиднои мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют резиновыми, хлорвиниловыми труб­ ками, которые выводят через кожный разрез.

После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических фермен­ тов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.

Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспали­ тельных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних ме диастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспе­ чивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага. В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остео­ миелита грудины.

Парастернальный доступ по Madelung. Разрез проводят парал­ лельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Рассекают и отслаивают надхрящницу III, IV, V ребер и резецируют хрящи на протяжении 2—3 см. Вдоль кожного разреза рас­ секают межреберные мышцы, лигируют внутреннюю грудную артерию.

Осторожно отслаивают ткани в латеральную сторону, острым крючком поднимают грудину и тупо пальцем или инструментом проникают в за грудинное предперикардиальное пространство. Удаляют гной, полость гной­ ника дренируют полиэтиленовыми трубками для введения антисептиков и аспирации гнойного содержимого.

4.10.3. Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову Операцию выполняют в положении больного на животе. Для обезбо­ ливания используют эндотрахеальный наркоз.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику (рис. 4.19). Рассе­ кают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины, расслаивают и поднадкост нично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см. Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза рассекают надкостницу, межре­ берные мышцы, нервы и сосуды и осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный мешок кнаружи (рис. 4.20). Проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник, удаляют гной и вводят дренажные трубки, которые выводят наружу через кожный разрез. Кожную рану суживают швами.

В послеоперационном периоде полость гнойника промывают раство­ рами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают на бок, где выведена дренажная трубка. Можно применить активную аспирацию, подключив дре­ нажную трубку к вакуумной системе.

Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиастини тах, которые встречаются редко. При локализации процесса в верхнем от Рис. 4.19. Внеплевральные доступы к заднему средостению по Насилову (а) и Гайденгайну (б).

•> Ш Рис. 4.20. Медиастинотомия по Насилову. Вскрыто заднее средостение, плевральный мешок отведен кнаружи.

деле средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосто­ ронний.

Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков. Такое дополне­ ние операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобили­ зацию плеврального мешка и снижает опасность повреждения его.

4.10.4. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных Операцию выполняют в положении больного на спине. Для обезболива­ ния используют эндотрахеальный наркоз.

Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную по­ лость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками. Диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на расстоянии 3—5 см книзу от пище­ водного отверстия. Пальцем, введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник (рис. 4.21).

Наконечник электроотсоса должен быть предварительно подведен к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Это даст возможность предупредить растекание "- Рис. 4.21. Чрезбрюшинная нижняя ме диастинотомия по Савиных.

а—диафрагмотомия;

б — аспирация гноя из средостения электроотсосом: 1 — диафрагма, 2— печень, 3 — пищевод, 4 — дно желудка, 5- наконечник электроотсоса;

в-трансхиа тальное дренирование заднего средостения.

Рис. 4.21. Продолжение.

гноя в поддиафрагмальном пространстве. Электроотсосом аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из полости абсцесса в средостении.

Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.

Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.

В тех случаях, когда причиной гнойного медиастинита является перфо­ рация пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гаст ростомией для того, чтобы обеспечить питание больного в послеоперацион­ ном периоде. Исключают прием пищи, жидкости через рот, больной должен сплевывать слюну, мокроту.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения при гнойных медиастинитах создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но он не получил распространения из-за технического несовершенства.

Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного промывания с длительной аспираци­ ей. Для обеспечения герметичности системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из которых подсоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж служит для введения растворов антисептиков. Дренаж подво­ дят к месту ушивания диафрагмы для аспирации содержимого: если оно случайно будет затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора используют микрокомпрессор ВК-1.

Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисеп­ тика, а при наличии густого гноя — раствором протеолитических ферментов.

Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя иногда до 2—3 л раствора антисептика.

Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме операций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации пищевода ино­ родными телами или во время эндоскопических исследований, бужирования.

В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание больного в после­ операционном периоде и исключить попадание пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке пищевода в средостение. Больному запрещают заглатывать слюну и мокроту, питание больного проводят через тонкий зонд, проведенный в желудок трансназально под контролем эзофа­ госкопа. Если имеется большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому. В тех же случаях, когда у больных имеет место непроизволь­ ное заглатывание большого количества мокроты, слюны, Н. Н. Каншин, М.М. Абакумов (1974) применяли временное перетягивание пищевода на шее дакроновой лентой. Операцию выполняют под местной анестезией. Ленточку легко удаляют, когда необходимость в перетягивании пищевода отпадает.

Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие несостоятель­ ности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом отношении более благо­ приятная форма) служит показанием для вскрытия и дренирования нижнего отдела средостения. Следует использовать операционную рану: снимают швы, обнажают зеркалами диафрагму, тщательно изолируют тампонами брюшную полость. Снимают швы с диафрагмы и электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из нижнего средостения, подводят дренаж ную трубку, которую фиксирую! одним кетгутовым швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания места несостоятельности анастомоза возможны лишь тогда, когда это не сопровождается техническими трудностями. Опе­ рацию заканчивают еюностомией для последующего питания больного, пока не закроется свищ, образовавшийся вследствие несостоятельности анастомоза.

4.11. Операции при гнойных заболеваниях легких 4.11.1. Дренирующие операции 4.11.1.1. Дренирование абсцесса легкого Проточно-промывное дренирование острых абсцессов легкого осуществ­ ляют двумя дренажами, вводимыми с помощью торакоцентеза. Используют троакар, который вводят через небольшой разрез кожи грудной стенки в соответствующем межреберье по кратчайшему пути. Точку для пункции намечают под рентгеновским экраном в верхнем и нижнем полюсах абсцесса.

Троакар проводят через разрез кожи, продвигают через фасции, мышцы, листки плевры, проникновение в полость абсцесса определяют по преодоле­ нию некоторого сопротивления.

После удаления стилета по трубке троакара начинает выделяться гной.

Через канюлю троакара в полость гнойника вводят дренажную трубку, тубус и канюлю удаляют. На разрез кожи накладывают шов и нитью фиксируют дренажную трубку.

Нижний полюс дренируют трубкой 6—7 мм и подсоединяют к вакуумной системе (отсос ОП-1, водоструйный отсос). Через верхний полюс вводят трубку диаметром 2—3 мм. Она служит для введения в полость абсцесса растворов антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов. Для борьбы с анаэробной флорой полость абсцесса периодически продувают воздухом или кислородом. Периодически полость заполняют глицерином для стимуляции репаративной регенерации.

4.11.1.2. Торакоабсцессоскопия Показаниями к торакоабсцессоскопии служат острые абсцессы легких с полостью размером более 5 см в диаметре, прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, необходимость определения ха­ рактера деструкции легочной ткани.

Под рентгенологическим контролем при многоосевом просвечивании грудной клетки определяют точку для пункции грудной стенки. Под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом надсекают кожу скальпелем (длина разреза 1 см) и через этот разрез осуществляют прокол грудной стенки троакаром. Последний проводят через грудную стенку и ткань легкого. Стилет троакара удаляют, через канюлю вводят эластичный нако­ нечник аспиратора и удаляют содержимое абсцесса. Затем вводят тубус торакоскопа через канюлю троакара. При гнойных абсцессах содержимое абсцесса имеет белый, желтый, зеленый цвет, густую консистенцию. Внут­ ренняя поверхность полости гладкая, правильной формы, покрытая фибри ном. При наличии дренирующего бронха определяют его просвет. Для гангренозного абсцесса характерно жидкое отделяемое с обрывками некро тизированных тканей, гнилостный запах содержимого. Полость же гнойника неправильной формы с очагами некроза стенки, фибринозными и грязно-зе­ леноватыми некротическими накоплениями. Секвестрированная легочная ткань серого цвета свободно лежит в полости абсцесса или частично связана с одной из его стенок.

При необходимости введения в полость абсцесса инструмента (шипцы для измельчения секвестров или дренаж для промывания полости абсцесса) под визуальным контролем через торакоскоп проводят дополнительную пункцию абсцесса троакаром меньшего диаметра. Затем через его канюлю вводят инструмент или дренаж и выполняют манипуляции в полости абсцесса.

Заканчивают абсцессоскопию введением в полость гнойника дренажной труб­ ки через канюлю троакара, используемую для введения торакоскопа, или двумя дренажами (второй дренаж проводят через дополнительный прокол).

Такой метод санации абсцесса легкого альтернативен пневмотомии, но менее травматичен.

4.11.1.3. Пневмотомия При абсцессе легкого, секвестрации легочной ткани, когда бронхолегоч ная санация, транспариетальная пункция его неэффективны, а радикальная операция (лоб-, пульмонэктомия) невозможна из-за тяжелого состояния больного, единственным методом, дающим надежду на спасение жизни больного, является вскрытие и дренирование абсцесса. Эту операцию назы­ вают пневмотомией. При гангрене легкого и секвестрации легочной ткани с образованием гангренозного абсцесса операцию выполняют в неотложном порядке.

Положение больного на операционном столе определяется локализацией абсцесса. Учитывая наиболее частую локализацию в заднебоковых отделах легкого, больного укладывают на живот или здоровый бок.

Перед операцией под рентгеновским экраном намечают точку наиболее близкого расположения абсцесса к грудной стенке. При абсцессах верхней доли разрез производят в подмышечной области, так как лопатка сзади и массив мышц спереди не позволяют осуществить хороший операционный доступ.

Разрез проводят вдоль ребра, расположенного ближе всего к абсцессу.

Длина разреза 9—10 см. Поднадкостнично резецируют участок одного или двух ребер длиной 5—6 см. Рассекают надкостницу в области ложа ребра и обнажают париетальную плевру. Если последняя утолщена, через нее не просвечивает легочная ткань, что указывает на облитерацию плевральной щели, производят пункцию абсцесса толстой иглой. При появлении гноя или ощущения «провала» иглы по игле проходят скальпелем в полость абсцесса, отсосом аспирируют гной и образовавшееся отверстие расширяют инстру­ ментом (корнцангом, зажимом Бильрота) или пальцем, аспирируют густой гной, удаляют секвестры, тканевый детрит. Доступ к абсцессу должен быть выбран так, чтобы проникновение в полость абсцесса осуществлялось крат­ чайшим путем, через наиболее тонкий слой легочной ткани. Полость гнойника дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним—двумя швами. Края раны сближают швами до дренажа. После операции осуществляют аспира ционное дренирование полости гнойника.

Иногда приходится выполнять операцию в 2 этапа, что является вынуж денной мерой в ситуации, когда после резекции ребра и рассечения надкост­ ницы выявляется тонкий, прозрачный листок париетальной плевры и через него просвечивает подвижная поверхность легкого. В этом случае выполнение пневмотомии рискованно из-за опасности инфицирования плевральной по­ лости при вскрытии абсцесса. В таком случае не рассекают плевру, к ней подводят марлевый тампон, рану зашивают. Через 8—10 дней, когда насту­ пает облитерация плевральной щели за счет срастания париетального и вис­ церального листков плевры, производят второй этап операции — вскрытие и дренирование абсцесса. Края разреза легкого подшивают отдельными швами к париетальной плевре или апоневрозу. При больших абсцессах истонченный участок легочной ткани, составляющий стенку абсцесса, иссе­ кают и края легкого также подшивают к плевре или апоневрозу, образовав­ шуюся полость заполняют тампонами с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомизоль) и края кожной раны суживают с угла разреза.

Широкая пневмотомия. Операцию выполняют при множественных абс­ цессах как вынужденную, когда радикальная операция резекции легкого невозможна из-за тяжести состояния больного. Цель операции — вскрыть и дренировать все абсцессы, удалить имеющиеся секвестры легочной ткани.

Для этого легкое обнажают на всем участке поражения, что достигается удалением 4—5 ребер, каждое из которых резецируют на протяжении 8—10 см. После резекции ребер иссекают межреберные мышцы и обнажают париетальную плевру. При облитерации плевральной щели плевру рассекают, обнажают легкое, пунктируют и вскрывают по игле абсцесс. Гной аспири руют. Полость абсцесса вскрывают широко с иссечением истонченной легоч­ ной ткани. Гнойники, расположенные в глубине, вскрывают тупым путем и все соединяют в одну большую полость. Края образовавшейся полости под­ шивают к плевре, апоневрозу, выполняют подобие марсупиализации и за­ полняют тампоном с мазью на водорастворимой основе. Операция приводит к образованию стойких множественных бронхиальных свищей (решетчатое легкое), что требует потом резекции легкого или специального пластического закрытия свищей. Не являясь радикальной, операция позволяет вывести больных из состояния тяжелой интоксикации, улучшает их состояние.

4.11.2. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях легких отличаются трудностью мобилизации легкого и элементов его корня, значительной кровопотерей. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плев­ ральной полости, наличием мощных шварт, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки.

Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пуль монэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.

Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создает более безопасные условия для перевязки легочных вен.

Больной находится на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают, не доходя 1,5—2 см до грудины. При таком доступе удобны проведение наркоза, аспирация содержимого бронхов во время операции, но затруднено герметичное закры­ тие раны грудной стенки.

Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком.

Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.

Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и про­ должают до средней ключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3—4 см, зубчатую мышцу рас­ слаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассе­ кают, а затем тупо разделяют вдоль ребер. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.

При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется характером предполагаемой резекции: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.

При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза резецируют поднадкостнично ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.

После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо произ­ вести в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересе­ кают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого. Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны грудной стенки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Постепенно разводят расши­ ритель раны, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроно­ жом сращения. Разрывать плотные спайки, т. е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электро­ ножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотече­ ние бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтри­ ровать 0,25—0,5% раствором новокаина (гидравлическая препаровка по Вишневскому). После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее не­ обходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сра щений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны. Массивные рубцовые сращения бывает трудно разделить и в этих условиях. В таких случаях во избежание повреж­ дения легкого и вскрытия абсцесса, целесообразно отделять легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.

При разделении спаек, если возникает кровотечение, то его останавли­ вают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемоста тическую губку.

Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти со всех сторон. Из-за выраженных рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде­ ление сосудов сопряжено с риском повреждения их и развитием кровотечения.

Мобилизованный корень легкого за счет выделения его из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.

К внутриперикардиальной перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При наличии грубых сращений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде­ ление и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова (при наличии сращений, рубцов возможно повреждение сосуда). При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и по­ стараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и при­ ступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосудов. Про­ должать остановку кровотечения из сосудов корня легкого в таких условиях — сложная задача, сопряженная со значительной кровопотерей. При наличии указанных изменений в корне легкого следует сразу приступать к внутри­ перикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня легкого П. А. Куприянов рекомендовал пользоваться плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича. Таким шариком отслаивают перикард с перед­ ней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд.

Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.

Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафраг мальному нерву, отступя от него кзади на 1 —1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь.

Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии и конец зажима выводят над стволом артерии. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захва­ тывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.

Рис. 4.22. Внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого.

1 — отведенные листки перикарда;

2 — диафрагмальный нерв.

После инъекции новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят заднюю поверхность ее и выпячивают кончиком зажима перикард (задний листок его), надсекают. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной (рис. 4.22). Однако в полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует осмотреть внимательно положение их. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую нужно перевязать.

Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. В ситуации, когда внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при крово­ течении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды вы­ деляют и перевязывают кнутри от верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену отводят осторожно кнаружи и обнажают артерию, которая здесь хорошо доступна для перевязки, так как на 3/4 своей окружности расположена в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда и выделенные хотя на коротком расстоянии сосуды перевязывают допол­ нительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.

При пульмонэктомии, лобэктомии и процессе мобилизации Рис. 4.23. Пересечение сосудов ворот легкого. Рис. 4.24. Обкалывание сосуда.

1—легочная артерия;

2—культя бронха;

3 — верх- 1—культя перевязанного сосуда;

2 — кисетный шов няя легочная вена;

4 — нижняя легочная вена;

на паренхиму легкого вокруг периферического кон 5—линия отсечения легкого;

6—легкое. ца пересеченного сосуда.

легкого следует соблюдать осторожность вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого последнее отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повре­ дить легкое. При выделении сосудов корня легкого заднюю стенку их выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем осво­ бодить заднюю стенку на расстоянии 1,5—2,0 см, чтобы можно было пере­ вязать сосуд проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру наклады­ вают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии (рис. 4.23;

4.24). На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с проши­ ванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом (рис. 4.25;

4.26;

4.27).

Отделение доли производят после пережимания или пересечения и про­ шивания сосудов. Удаляют долю после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют и раздувают остающуюся. Надсекают плевру в области междолевой щели и тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель, отделяют удаляемую долю.

Ушивание раны грудной стенки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Вначале отдельные кетгутовые швы накла Рис. 4.25. Прошивание бронха аппаратом УКЛ.

а - на проксимальный конец бронха наложены бранши аппарата;

б - - бронх пересечен после прошивания скрепками и наложения зажима на его дистальный конец.

Рис. 4.26. Ушивание культи бронха ручным Рис. 4.27. Этапы ушивания культи бронха.

швом. Подготовка бронха к отсечению, на куль-,_ отдельными швами;

II —швы к у л ь т я п р о ш и т а тю наложены швы, суживающие его просвет. затянуты;

III культя бронха плевризирована.

дывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию.

При доступе, выполненном через межреберный промежуток, наклады­ вают кетгутовые швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их.

Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы из толстого кетгута, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы. Мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.

4.11.2.1. Удаление левого легкого или его части Удаление левого легкого. Топография сосудов корня левого легкого представлена на рис. 4.28;

4.29. Выделение сосудов начинают с легочной артерии. Отслаивают плотным тупфером медиастинальную плевру кнутри, окружающие ткани сдвигают с передней и верхней поверхности артерии, затем пальцем или инструментом освобождают заднюю стенку на протяжении 1,5-2 см. Верхнюю легочную вену смещают книзу, открывая нижний край артерии, который освобождают пальцем или кончиком зажима Бильрота или Федорова. После освобождения артерии под нее подводят зажим Федорова и разводят его бранши, освобождают заднюю стенку сосуда. Под сосуд подводят палец, заканчивают выделение сосуда и перевязывают его как можно ближе к центру. Затем лигатурой перевязывают сосуд максимально близко к легочной ткани. Между ними прошивают сосуд лигатурой и завязывают ее.

Сосуд пересекают ближе к периферически наложенной лигатуре. Пальцем или зажимом Федорова изолируют верхнюю легочную вену и перевязывают, так Рис. 4.28. Корень левого легкого при переднебоковом доступе.

1—верхняя легочная вена;

2 — левая легочная артерия;

3 — нижняя легочная вена;

4—диафрагмалъный нерв.

Рис. 4.29. Корень левого легкого при заднебоковом доступе.

1 — тело позвонка;

2 — аорта;

3 — бронх;

4 — нижняя легочная вена;

5 — перикард;

6 — диафрагма;

7 — нижняя доля легкого;

8 — верхняя доля легкого;

9—ветви легочной артерии, идущие к верхней и нижней долям;

10 — левая общая сонная артерия;

11—блуждающий нерв;

12 — безымянная артерия.

же как и артерию, 3 лигатурами и пересекают ближе к периферической лигатуре. Перевязку сосудов можно начинать и с легочной верхней вены.

Далее разделяют легочную связку, для чего отводят легкое кнаружи. На связку накладывают зажимы и пересекают. После пересечения связки нижнюю вену выделяют, как и другие сосуды, и перевязывают (рис. 4.30).

Тупфером смещают клетчатку с бронха, перевязывают мелкие сосуды, стараясь выделить бронх ближе к бифуркации. На бронх накладывают сшивающий аппарат и прошивают. На периферический конец бронха накла­ дывают зажим Федорова (чтобы предупредить инфицирование полости пле­ вры) и по краю сшивающего аппарата бронх пересекают скальпелем, смазы Рис. 4.30. Удаление левого легкого.

а — верхняя легочная вена пересечена, под артерию подведен зажим;

б — верхняя легочная вена и левая легочная артерия лигированы и пересечены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура, в глубине виден главный бронх.

вают настойкой йода и легкое удаляют. Культя бронха может быть ушита отдельными швами, накладываемыми в поперечном направлении синтети­ ческой нитью (00-000) на атравматичной игле. Накладывают обычно 4- швов. Если при дыхательных движениях культя бронха герметична, наклады­ вают швы на медиастинальную плевру, закрывая культи бронха и сосудов.

Удаление верхней доли. При перевязке сосудов следует учитывать раз­ личные варианты деления артерий верхней доли, число которых колеблется от 3 до 7 (рис. 4.30;

4.31). Выделение сосудов следует начинать с верхней легочной вены, которую перевязывают и пересекают. Вена прикрывает артерию, более доступна для перевязки, что облегчает доступ к артериям верхней доли.

Выделение вены следует начинать сверху. Выделив ствол левой легочной артерии, осторожно сдвигают клетчатку, лимфатические узлы в дистальном направлении к воротам легкого, обнажают место деления артерии на ветви.

Выделяют и перевязывают первую верхнедолевую ветвь (артерии верхнего и заднего сегментов верхней доли). На уровне отхождения верхнедолевой артерии от передней поверхности артерии отходит переднесегментарная ар­ терия, которую выделяют и перевязывают. Продолжая осторожное разделе­ ние междолевой щели, обнажают в дистальном направлении место отхожде­ ния второй переднесегментарной артерии, а ниже ее также по передней поверхности отходит язычковая ветвь легочной артерии, которая иногда отходит двумя стволами. Ее также выделяют, лигируют и пересекают. Для удобства выделения язычковой ветви долю смещают кнутри и кверху. Таким образом выделяют и перевязывают сосуды верхней доли (рис. 4.32, а).

Верхнедолевой бронх выделяют из сращений осторожно, так как к задней стенке его прилежит легочная артерия. Бронх прошивают ближе к месту его отхождения, оставляя 1-2 хрящевых кольца, долю удаляют (см. рис. 4.32,6).

Удаление нижней доли. Перевязку артерий нижней доли производят в меж­ долевой щели. После разделения долей надсекают висцеральную плевру на дне щели, расслаивают ткани, обнажают артериальные стволы, идущие Рис. 4.32. Удаление верхней доли левого легкого.

а—перевязана и пересечена верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления левого верхнедолевого бронха;

б — доля удалена, сосуды лигированы, культя бронха ушита отдельными швами.

к сегментам нижней доли. Проксимальнее и сзади расположена верхушечная артерия, которую выделяют и перевязывают. Дистальную часть артерии представляет базальная артерия, которую перевязывают и пересекают. Ци­ тировать артериальный ствол выше места отхождения верхушечной артерии рискованно из-за опасности случайной перевязки язычковой ветви легочной артерии (рис. 4.33, а).

После перевязки артерий рассекают между зажимами легочную связ Рис. 4.33. Удаление нижней доли левого легкого.

а— общая базальная артерия перевязана (лигатура подведена под ее дистальный конец), под артерию верхушечного сегмента подведена лигатура;

б — раздельная обработка бронхов нижней доли легкого.

ку, выделяют нижнюю легочную вену, которую, перевязывают и пересе­ кают.

Нижнедолевой бронх прошивают аппаратом УО или УКЛ, на дистальный конец его накладывают зажим типа зажима Федорова и пересекают, долю удаляют. Иногда выполняют раздельную обработку бронхов нижней доли (см. рис. 4.33, б). Культю бронха плевризируют за счет медиастинальной плевры, легочной связки. Мобилизация и освобождение ворот нижней доли можно начинать с рассечения легочной связки и разделения междолевой щели, что обеспечивает доступ ко всему корню, это важно при случайно возникшем кровотечении.

4.11.2.2. Удаление правого легкого или его части Удаление правого легкого. Анатомические взаимоотношения сосудов корня легкого представлены на рис. 4.34;

4.35;

4.36. Разделение сращений при переднебоковом доступе начинают с верхней поверхности корня. Для этого книзу от непарной вены обходят фасциальную связку, покрывающую ле­ гочную артерию, которая проходит от перикарда к наружной поверхности артерии, охватывают ее снаружи и проникают к главному бронху. Связку поднимают зажимом Федорова и пересекают посередине между перикардом и легочной артерией. Верхнюю полую вену отодвигают кнутри и выделяют легочную артерию. Маленьким тупфером и пальцем освобождают заднюю стенку артерии и затем обходят зажимом Федорова, лигируют и пересекают, как и при перевязке артерий слева.

При выделении верхней легочной вены следует учитывать положение заднесегментарной вены верхней доли, которая впадает в основной ствол 8 Рис. 4.34. Корень правого легкого при персднебоковом доступе.

1—верхнедолевая артерия;

2 — верхняя легочная вена;

3 — диафрагмалъный нерв;

4—перикард;

5 — нижняя легочная вена.

верхней вены по ее задней поверхности и почти недоступна осмотру. Поэтому выделение вены следует проводить осторожно. Желательно накладывать лигатуру на верхнюю вену ближе к перикарду - выше заднесегментарной вены или перевязывать последнюю отдельной лигатурой. Выделение нижней ле­ гочной вены выполняется так же, как и слева (рис. 4.37).

Удаление верхней доли. Выделение сосудов верхней доли начинают с вы­ деления артерий. Кровоснабжение доли осуществляется двумя артериями первая из них идет к верхнему и переднему сегменту, вторая-к заднему сегменту. В месте деления основного ствола следует выделить и перевязать сосуды изолированно. Для выявления места деления иногда приходится отодвигать верхнюю полую вену кнутри. Вначале перевязывают первую верхнедолевую артерию, затем вену верхней доли. За правой верхней легочной веной кзади от нее расположена заднесегментарная артерия (рис. 4.38, а), Рис. 4.35. Корень правого легкого при заднебоковом доступе.

1—диафрагма;

2 — перикард;

3 — пищевод;

4—непарная вена;

5 — тело позвонка;

6 — блуждающий нерв;

7 — трахея;

8 — верхняя полая вена;

9 бронхи верхней и нижней долей;

10—верхняя и нижняя доли легкого;

11—нижняя легочная вена.

которая становится доступной для выделения и лигирования после перевязки и пересечения долевой вены. После перевязки сосудов верхнедолевой бронх доступен для выделения и прошивания сшивающим аппаратом или для наложения отдельных ручных швов на его культю. Чтобы не сузить средне и нижнедолевой бронхи, прошивают бронх верхней доли на расстоянии от места его отхождения. После пересечения сосудов и бронха разделяют имеющиеся сращения и долю удаляют (см. рис. 4.38, б). Культю бронха 8* Рис. 4.36. Взаимоотношения сосудов и бронхов пра­ вого легкого после разделения междолевой щели и пересечения верхней легочной вены (вид спереди).

1 — верхняя доля легкого;

2 — трахея;

3 - - верхняя полая вена;

4— легочная артерия;

5—верхнедолевая артерия (от нисходящей ветви правой легочной артерии);

6 — средняя доля лег кого;

7 — междолевая артерия;

8 — нижняя доля легкого;

9— пересеченная верхняя легочная вена.

Рис. 4.37. Удаление правого легкого. Легоч­ ная артерия и верхняя легочная вена пересе­ чены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура. В глубине определяется правый главный бронх.

Рис. 4.38. Удаление верхней доли правого легкого.

а —правая верхнедолевая ветвь легочной артерии (1) и верхнедолевая вена (2) перевязаны и пересечены, подведена лигатура под заднесегментарную артерию верхней доли;

б — доля легкого удалена, сосуды лигирова ны и пересечены, культя бронха ушита.

Рис. 4.39. Удаление средней доли правого легкого.

а — культи перевязанной и пересеченной среднедолевой вены (1), лигатура подведена под среднедолевой бронх (2);

б — культя пересеченного и ушигого средпедолевого бронха (1), под среднедолевую артерию (2) подведена лигатура.

плевризируют за счет близлежащего листка корня легкого или медиастиналь ной плевры.

Удаление средней доли. Рассекают плевру над поверхностью правой верх­ ней легочной вены, ближе к перикарду. В этом месте верхняя легочная вена делится на вену верхней доли и среднедолевую вену. Очень редко среднедоле вая вена впадает в предсердие самостоятельным стволом, также крайне редко вена впадает в нижнюю легочную вену. Вену выделяют и перевязывают (рис. 4.39). Сразу же кзади от среднедолевой вены расположен среднедолевой бронх, который осторожно выделяют из-за близкого расположения нижней легочной вены и правой легочной артерии и нижнедолевого бронха. Между ними может быть выраженный спаечный процесс. Выделив бронх путем осторожной препаровки, его прошивают и пересекают. Кзади и выше от бронха расположены две (реже одна) среднедолевые артерии, которые выде­ ляют, перевязывают и пересекают. Долю удаляют, культю бронха плевризи­ руют за счет прилежащих тканей верхней и нижней долей.

Удаление нижней доли. Более удобен боковой доступ. Выделение сосудов производят из главной щели после разделения нижней и верхней долей.

В глубине щели определяют отхождение среднедолевой артерии и книзу от нее выделяют артериальный ствол. От этого ствола отходит базальная артерия и отдельно верхушечная сегментарная артерия (рис. 4.40, а). Иногда средне долевая и верхушечная артерии отходят на одном уровне, что необходимо иметь в виду при выделении и перевязке сосудов. Выделяют базальную и верхушечную артерии, перевязывают их отдельно. На 1-1,5 см выше верхушечной отходит заднесегментарная артерия верхней доли, что следует учитывать при лигировании сосудов. Часто верхушечная сегментарная и ба­ | зальная артерии отходят ниже среднедолевой артерии, тогда производят перевязку артерии ниже среднедолевой артерии. После пересечения артерии рассекают легочную связку, выделяют ствол нижней легочной вены, который перевязывают по общим правилам: на остающийся конец накладывают две Рис. 4.40. Удаление нижней доли правого легкого.

а—под базальную и среднедолевую артерии подведены лигатуры;

б — раздельная обработка общего базаль ного и верхушечного бронхов нижней доли.

лигатуры (дистальную с прошиванием). Третью лигатуру (на уходящую часть вены), как правило, накладывать трудно из-за того, что ствол вены короткий.

На уходящую вену накладывают кровоостанавливающий зажим. Если верху­ шечный сегментарный бронх отходит на уровне среднедолевого бронха, что встречается довольно часто, верхушечный и базальный бронхи пересекают и прошивают раздельно (см. рис. 4.40, б). Культую доли плевризируют, иногда за счет средней доли.

Верхняя билобэктомия. В условиях спаечного процесса выделение вначале верхней ветви верхнедолевой артерии, как это выполняется при верхней лобэктомии, затруднено. Выделение сосудов в таком случае целесообразно начать с верхней легочной вены, которая прикрывает артерию в этой зоне.

После перевязки верхней вены выделяют и перевязывают верхний ствол верхнедолевой артерии, затем дистальнее выделяют и перевязывают задне сегментарную артерию верхней доли и 2 среднедолевые артерии. Отдельно прошивают верхне- и среднедолевой бронхи у места их отхождения. Далее осторожно разделяют сращения между средней и нижней долей.

Нижняя билобэктомия. Операционный доступ предпочтительнее боковой.

Разделяют междолевую щель и на дне ее обнажают ветви легочной артерии:

базальную, верхушечную сегментарную и среднедолевую. Перевязать арте­ рию можно единой лигатурой ниже заднесегментарной артерии верхней доли.

Если же заднесегментарная артерия отходит на уровне или на близком расстоянии от среднедолевых артерий, то базальную, верхушечную и средне долевые артерии перевязывают отдельно. Затем спереди выделяют вену средней доли и нижнюю легочную вену, которые перевязывают. Окончательно разделяют верхнюю и среднюю доли и, оттянув среднюю и нижнюю доли, выделяют промежуточный бронх, который прошивают, и обе доли удаляют.

4.11.3. Операции при решетчатом легком В случаях, когда выполнение резекции легкого при множественных брон­ хиальных свищах не представляется возможным, а изменения в легком выражены незначительно, возможно выполнить операцию Абражанова - Нис Рис. 4.41. Операция Абражанова — Ниссена — Лециуса.

а — I этап: пунктиром обозначена линия разреза кожи вокруг решетчатой поверхности легкого;

б — II этап: вид решетчатого легкого после иссечения Рубцовых тканей, резекция концов ребер;

в — III этап: выкраивание кожно мышечно-фасциального лоскута из большой грудной мышцы, кожи и фасции;

г — IV этап: кожно-мышечно-фасциальный лоскут перемещен, уложен на поверхность решетчатого легкого, фиксирован швами, под лоскут подведен дренаж для аспирационного дренирования.

сена - Лециуса. Операцию начинают с укрывания решетчатой поверхности легкого несколькими слоями марли, которую подшивают к краям дефекта грудной стенки отдельными швами. Это предупреждает инфицирование опе­ рационной раны, а также затекание в бронхи слизи и крови через множествен­ ные свищи.

Разрезом, окаймляющим дефект грудной стенки, с удлинением его кверху и книзу (рис. 4.41, а) рассекают кожу-I этап операции. Кожные лоскуты отслаивают в сторону от раны. Отступя от края раны на несколько санти­ метров, резецируют ребра и иссекают рубцово-измененные мягкие ткани грудной стенки-II этап операции (см. рис. 4.41,6). При резекции ребер возникают технические трудности из-за деформации ребер и рубцового пере­ рождения мягких тканей. Для резекции ребер следует использовать пилу Джильи. Следующий, III этап операции - выкраивание кожно-фасциального мышечного лоскута на ножке из большой грудной мышцы (см. рис. 4.41, в) или широкой мышцы спины. Размеры лоскута и возможность его перемеще­ ния должны быть такими, чтобы им можно было полностью укрыть всю поверхность решетчатого легкого без оставления полостей и без значительно­ го натяжения тканей при наложении кожных швов. Следующий, IV этап операции - перемещение лоскута, укладывание его на решетчатую поверхность и фиксация отдельными кожными швами по всему периметру раны (см.

рис. 4.41, г). Под кожно-мышечный лоскут подводят дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, конец ее выводят через отдельный прокол кожи и подсоединяют к вакуумной системе. Кожный лоскут прижи­ мают марлевым пелотом. Для этого поверх кожного лоскута укладывают плотный валик из марли, который вдавливают в виде пелота и придавливают швами, которые перекидывают через валик с прошиванием кожи.

4.11.4. Оперативное лечение наружных бронхиальных свищей Операцию предпринимают в условиях улучшения состояния больного, улучшения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Мышечная пластика свищей мышцей на ножке предложена А. А. Абражано вым (1900). Непосредственно пластическому закрытию свища мышцей должно предшествовать создание условий для пластики: иссечение утолщений плевры или мобилизация легкого, устранение грубых рубцов, иногда и резекция ребер.

Это создает условия для циркулярного сокращения бронха и перибронхиаль ной ткани. При возможности целесообразно мобилизовать бронх, несущий свищ, и ушить его синтетической нитью на атравматичной игле (000-0000), сверху укрыть его мышечным лоскутом. Если ушить бронх не представляется возможным, то его тампонируют мышцей на ножке, как закрывают горлышко бутылки пробкой (рис. 4.42).

При наличии грубых Рубцовых изменений вокруг свища кожно-мышечный лоскут выкраивают в пределах здоровых тканей. Лоскут мышцы выкраивают из ближайшей мышцы вместе с кожей. При свищах на передней грудной стенке используют большую грудную мышцу, выкраивая лоскут с основанием, обращенным к клювовидному отростку, чтобы сохранить питающие мышцу сосуды. В случае, когда свищ располагается на боковой поверхности грудной клетки, используют для пластики переднюю зубчатую мышцу. Для пластики свищей, расположенных на задней поверхности грудной клетки, используют широчайшую мышцу спины. Лоскут можно выкраивать в любом направле­ нии, но лучше, чтобы его основание было обращено к плечу с учетом Рис. 4.42. Тампонирование наружного Рис. 4.43. Тампонирование наружного бронхиального свища мышечным лос- бронхиального свища лоскутом из кутом, выкроенным из большой груд- большой грудной мышцы с последую ной мышцы. щим перемещением выкроенного кож но-фасциально-мышечного лоскута.

расположения питающих сосудов. Отсепаровывают кожный мышечно-фас циальный лоскут и примеривают его для закрытия свища. Следующий этап-подготовка свища к закрытию. Она может быть различной. При диаметре свища до 0,5 см мобилизуют легкое вместе со свищом. Для этого иссекают рубцовые ткани, иногда приходится резецировать ребра, которые бывают деформированы, сращены друг с другом. После этого выделенный свищ зашивают отдельными швами синтетической нитью (000) на атравма тичной игле, предварительно обработав просвет свища антисептиками, 70% этиловым спиртом. Поверх этих швов накладывают второй этаж отдельных швов, захватывая в швы плевру, шварты. После этого перемещают лоскут и отдельными швами его фиксируют по краям ушитого свища. Сам лоскут фиксируют кожными швами по всему периметру. Под лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи и под­ ключают к аспирирующей системе.

Другой вариант мышечной пластики используют при диаметре свища более 0,5 см. Иногда приходится расширить наружное отверстие свища продольным рассечением его стенок. После того как кожно-мышечный лоскут отсепаруют и примерят, выделяют наружный конец свища и на края его накладывают 4 лигатуры, захватывая слизистую оболочку. Из выкроенного кожно-мышечного лоскута дополнительно выкраивают мышечный лоскут, соответствующий диаметру свища, и освобождают, конец его вводят в про­ свет свища на глубину 1,5-2 см (без натяжения) и отдельными швами введенный в свищ лоскут (во избежание его выскальзывания) фиксируют к окружающим свищ тканям (рис. 4.43). Затем весь кожно-мышечный лоскут укладывают на рану грудной стенки, накладывают кожные швы, под основной лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи грудной стенки.

Пластика бронхиального свища мышцей на ножке может быть выполнена при торакопластике (например, лестничной, жалюзной). После поднадкост ничной резекции ребер и рассечения надкостницы по ходу резецированных ребер выкраивают один лоскут (рис. 4.44), который пересекают и свободным концом тампонируют бронхиальный свищ на глубину 1,5-2 см, края лоскута, введенного в свищевой ход, подшивают отдельными швами к окружающим свищ тканям, чтобы предупредить выскальзывание лоскута из бронха.

4.12. Эмпиема плевры 4.12.1. Пункционный метод лечения гнойных плевритов Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя, промывания плевральной полости растворами антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов. Точку для пункции намечают во время рентгеноскопии грудной клетки, стараясь пунк­ тировать полость ближе к ее нижнему полюсу, с учетом локализации гнойного процесса (рис. 4.45). Больного усаживают поперек операционного или пере­ вязочного стола. Кожу обрабатывают растворами йода, йодоната, спирта.

Пункцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раство­ ром новокаина. При проведении пункции, дренировании плевральной полости следует ориентироваться на положение межреберных сосудов и границы легких и плевры (рис. 4.46;

4.47).

В соответствующем межреберном промежутке через тонкую инъекцион­ ную иглу инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, мышцы, париетальную плевру. Затем иглу извлекают, берут пункционную иглу диаметром 2 мм, соединяют со шприцем через трехходовой кран или резиновую трубку и вы­ полняют пункцию через анестезированный участок грудной стенки, проводя иглу по середине межреберного промежутка. Продвижению иглы предшеству­ ет введение раствора новокаина. Прокол плевры, как правило, сопровождает­ ся ощущением провала иглы после некоторого сопротивления, оказываемого воспаленной инфильтрированной париетальной плеврой. При потягивании поршня шприца в нем появляется гной. Использование иглы с широким просветом позволяет удалить густой гной, свертки фибрина. Для предупреж Рис. 4.45. Абсцессы легкого (а) и эмпиема плевры (б), возможные ошибки при пункции плевры (в).

1, 2 — поверхностное расположение абсцесса легкого;

3 — реактивный плеврит при абсцессе легкого;

4—осумко ванная эмпиема;

5 — междолевая эмпиема;

6 — диафрагмальная эмпиема;

7— пиопневмоторакс;

8—empyema necessitatis.

дения аспирации воздуха в плевральную полость пользуются трехходовым краном, который перекрывают, когда шприц наполнен, или пережимают резиновую трубку зажимом.

Эффективность санации плевральной полости повышается за счет промы­ вания ее растворами антисептиков (фурацилин, фурагина калиевая соль, перманганат калия 1:5000, борная кислота и др.). При этом следует промы­ вать полость до получения чистых промывных вод;

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.