WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«В. И. Садофьева Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» Ленинградское отделение 1990 ПРЕДИСЛОВИЕ Значительный прогресс медицинской науки, отмечаемый в последние ...»

-- [ Страница 2 ] --

центры оссификации апофизов (см. рис. 14, а). Оссифицированные части апо физов имеют одинаковую протяженность, одинаковыми представляются и рас стояния между ними. Соотношения между высотой межпозвонковых про странств, измеренной между оссифицирующимися апофизами, и высотой тел позвонков для всех отделов позвоночного столба достигают таких же значений, как и у взрослых. Форма и размеры ядер окостенения головок ребер соответст вует форме и размерам хрящевых моделей.

На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и к о н т у р ы тел позвонков умеренно вогнутые (рис. 15, а), у краниальной и каудальной их поверхностей (или только у одной из них) прослеживаются множественные центры оссификации апофизов, образующие как бы пунктирную линию.

3 стадия окостенения апофизов тел позвонков. Рентгеноанатомическая картина грудного и поясничного от делов позвоночника в обеих стандартных проекциях отличается от вышеописанной тем, что у краниальной и каудаль ной поверхностей тел позвонков выявляются тени полностью окостеневших апофизов (см. рис. 15, а — рентгенограм ма в боковой проекции, рис. 15, в — задняя рентгенограмма). Оссифицированные апофизы имеют вид сплошной склерозированной, равномерной по ширине полоски, отделенной от соответствующей поверхности тела позвонка уз кой, также равномерной полоской просветления.

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника, приведенный в начале настоящей главы. Величина физиоло гического кифоза, измеренного по методике Кобба, равняется 15—20°. Методика измерения заключается в следую щем. Проводятся две линии: одна — касательная к краниальной поверхности тела позвонка, расположенного у начала дуги физиологического кифоза, другая — касательная к каудальной поверхности тела позвонка, находящегося у ниж него конца этой дуги. К этим касательным восстанавливаются перпендикуляры навстречу друг другу и измеряется величина угла, образующегося при их пересечении.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служат стадии ос сификации апофизов тел позвонков. По данным наших разработок, возрастной срок I стадии 8—9 лет, II — 10 и III — 11 —12 лет. На протяжении даже одного и того же отдела позвоночника оссификация апофизов тел разных позвонков протекает не синхронно. При определении локального костного возраста принято ориентироваться на наиболее позд нюю из выявляющихся у данного ребенка стадию оссификации апофизов.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. В I стадии оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции, особенно в том случае, когда центры оссификации апофизов выявляются у одного- двух позвонков, их изображение может симулировать (при указании на травму позвоночника) отрывной перелом тела позвонка. Дифференциальная диагностика была из ложена при описании нормальной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника (возрастной период 8—13 лет).

Рис. 15. Рентгеновское изображение 11 — 111 фазы оссификации апофизов тел позвонков (а, в);

дистрофические изменения апофизов (б).

Во II стадии оссификации апофизов на рентгенограмме в боковой проекции изображение множественных центров оссификации имеет некоторое сходство с фрагментацией апофизов, являющейся одним из рентгенологиче ских признаков болезни Шейерманна — May. Отличить II стадию нормально формирующихся апофизов тел позвон ков от их фрагментации позволяют следующие особенности рентгеновского изображения. Множественные центры оссификации апофизов имеют, как отмечалось выше, одинаковую протяженность с равной величиной промежутков между ними. Полоска просветления, отделяющая их от тела позвонка, равномерна по ширине на всем ее протяжении.

Контуры краниальной и каудальной поверхностей тела позвонка ровные. При дистрофическом процессе апофизов тел позвонков отдельные их фрагменты имеют неправильную форму (см. рис. 15, б), и неодинаковую протяженность, не одинаковую длину имеют и промежутки между ними. Кроме того, фрагменты апофизов располагаются на разных рас стояниях от соответствующей поверхности тела позвонка, контур которой нередко бывает неровным.

ВОЗРАСТ 13—16 ЛЕТ В этот возрастной период заключительного этапа постнатального формирования грудного и поясничного от делов позвоночника происходит синостозирование апофизов тел позвонков и головок ребер. Оссифицируются концы поперечных отростков позвонков и добавочных их отростков у позвонков поясничного отдела (в случае наличия по следних). Слияние тел позвонков с их апофизами начинается с центральной части передней и обеих боковых поверх ностей. Отсюда процесс синостозирования распространяется в вентральном и дорсальном, а также в правом и левом боковом направлениях. Последними синостозируют участки ростковой зоны в области появления первых центров оссификации, т. е. у боковых краев передней поверхности тел позвонков. Концы поперечных отростков окостеневают за счет самостоятельных центров оссификации, форма которых практически с самого начала соответствует форме их хрящевых моделей. Атавистические отростки позвонков поясничного отдела позвоночника (добавочные и сосцевид ные) самостоятельных ядер окостенения не имеют.

Рис. 16. Рентгеновское изображение синостозирова ния апофизов тел позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. В обеих стандартных проекциях (задней и боковой) рентге новское изображение грудного и поясничного отде лов позвоночника в основном идентично изображе нию их у взрослых. Отличие представляет лишь отображение процесса синостозирования апофизов тел позвонков. Начальная стадия их синостозирова ния (или IV стадия окостенения апофизов тел по звонков) характеризуется отсутствием полоски про светления между телом позвонка и полностью око стеневшим апофизом в центральной части боковой поверхности тела (на рентгенограмме в боковой проекции), а также в центральной части передней его поверхности (на рентгенограмме в задней про екции). В заключительной стадии синостозирования (V стадия окостенения апофизов тел позвонков) полоски просветления между телом позвон ка и его апофизом выявляются только у боковых краев тела на задней рентгенограмме и у переднего и заднего его краев на рентгенограмме в боковой проекции. Рис. 16 иллюстрирует рентгенологическую картину различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков. Рис. 16, а — рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. У верхнего из представленных на этом рисунке позвонков полоска просветления между телом и его апофи зом выявляется почти на всем протяжении, кроме центрального отдела боковой поверхности тела позвонка — началь ная фаза синостозирования (IV стадия окостенения апофиза).

Рис. 17. Ядро окостенения конца поперечного отростка поясничного позвонка.

У среднего позвонка эта полоска сохра нилась только у переднего и заднего краев тела — заключительная фаза синостозирования (V стадия окостенения апофизов тел позвонков).

Рис. 16, б и в — рентгенограмма и скиаграмма с нее в задней проекции также поясничного отдела позвоночника. Верхний позвонок — слияние апофиза с телом произошло только в централь ной части передней поверхности (1). Нижний позвонок — почти полное синостозирование апофиза, кроме боковых краев передней поверхности, где еще прослеживаются короткие полоски просветления ростковой зоны (2). На рентге нограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в задней проекции, могут быть видны ядра окостенения концов поперечных отростков (рис. 17, а и б), имеющие серповидную форму и отделенные от тела отростка узкой, равномерной по ширине полоской просветления.

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночного столба и входящих в их состав позвонков. Критерии их нор мы такие же, как у взрослых.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Повод для проведения дифференциальной диагностики может представить одна деталь возрастной рентгеноана томической картины, а именно — ядра окостенения концов поперечных отростков позвонков поясничного отдела по звоночника, имеющие некоторое сходство с рентгеновским изображением перелома этих отростков. Отличить ядро окостенения поперечного отростка от перелома последнего позволяют следующие различия их рентгеновского изо бражения. Полоска просветления, разделяющая тело поперечного отростка и ядро окостенения его конца, имеет рав номерную ширину и ограничена с обеих сторон замыкающими пластинками. Краниальный и каудальные края основа ния ядра окостенения располагаются либо на одном уровне с соответствующими краями тела поперечного отростка, либо кнутри от них. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину и неровные края без замыкающих пластинок. Перелом поперечных отростков позвонков поясничного отдела позвоночника обычно сопровождается смещением периферического фрагмента, поэтому один из его краев (каудальный или краниальный в зависимости от направления смещения) располагается выше или ниже одноименного края тела поперечного отростка.

КРЕСТЦОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА Анатомическое строение крестца в наибольшей степени отличается от строения других отделов позвоночни ка. Входящие в его состав пять позвонков не разделены между собой межпозвонковыми дисками, суставными щелями дугоотростчатых суставов и т.п., а представляют единое костное образование. Передний отдел крестца образован кон кресцированными телами позвонков, задний — также конкресцированными пластинками дуг, суставными и остисты ми отростками. Поперечные отростки крестцовых позвонков значительно более длинные и широкие, чем у позвонков других отделов позвоночника, также конкресцированы и в комплексе образуют правую и левую боковые массы кре стца. Верхние части обращенных к подвздошным костям поверхностей боковых масс шероховатые, в нижних их от делах имеются покрытые гиалиновым хрящом плоские суставные поверхности, образующие вместе с суставными по верхностями крыльев подвздошных костей крестцово-подвздошные сочленения. Суставные отростки — верхние — имеются только у S1 Размеры их, а также пространственное положение суставных поверхностей весьма вариабельны.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка следующих рентгенологических показателей анатомического строения крестца после окончания его постнатального формирования.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Пространственное положение крестца в са гиттальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к задней поверхности тел L4 — L5, вторая — касательно к задней поверхности тел крестцовых позвонков. При анализе формы, контуров и структуры переднего отдела — тела крестца — оценивается также рентге нологическая его целостность. Последняя подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с тем, что неслияние между собой тел крестцовых позвонков является рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника, обозначаемого термином «сегментированный крестец». При анализе формы контуров и структуры заднего отдела крестца особого внимания заслуживают анатомические соотношения между телами L5 и S1.

Критерием их правильности является расположение на одном уровне каудального края задней поверхности тела L5 и краниального края задней поверхности тела S1. Кроме того, анализируются анатомические соотношения в пояснично крестцовых суставах при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к фронтальной. Критерии их правильности аналогичны описанными при изложении нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного от делов позвоночника.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и. Число и вид показателей анатомического строения крестца зависят от варианта пространственного его положения в сагиттальной плоскости. Дугообразный кре стец. При анализе формы, контуров и структуры боковых масс крестца специально оцениваются вертикальные и по перечные размеры боковых масс крестца и вертикальные размеры правого и левого поясничных отростков. Эти пока затели подлежат рентгеноанатомическому анализу на том основании, что различие названных размеров правой и ле вой боковой массы и правого и левого поясничных отростков является рентгенологическим признаком аномалии раз вития — продольной или поперечной гипоплазии одной из половин крестца или одного из поясничных отростков.

Рентгенометрия высоты поясничных отростков и вертикального размера боковых масс крестца правомерна независи мо от строгости соблюдения правильной укладки при производстве рентгенограммы. Поперечные размеры боковых масс подлежат сравнительному анализу только при отсутствии рентгенологических признаков ротации таза. Верти кальный размер каждой из боковых масс крестца измеряется от соответствующего бокового края крестцово копчикового сустава до наиболее выпуклой части верхней поверхности боковой массы. Поперечный размер каждой из боковых масс измеряется на уровне максимальной выпуклости бокового края от его контура до боковой поверхности тела соответствующего позвонка. За вертикальный размер поясничных отростков принимается величина расстояния от верхней поверхности боковой массы крестца у основания отростка до верхушки последнего. Рентгенологическая целостность дуг крестцовых позвонков подлежит анализу по той же причине, что и рентгенологическая целостность переднего отдела крестца, т. е. для исключения аномалии развития, а именно диспластической spinae bifidae posteri oris. При оценке анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях критериями их правильности в принципе являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне нижних концов сочленяющихся суставных поверхностей. Следует, однако, отметить, что рентгеновские суставные щели этих суставов хорошо прослеживаются на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, только при достаточно редком расположении суставной щели в сагиттальной или почти в сагиттальной плоскости. В большинстве же случаев суставная щель имеет косое направление, в связи с чем для изучения состояния крестцово-подвздошных сочленений производится рентгенография в задней проекции, но при повороте таза в сторону, противоположную исследуемому суставу, — на 15—20° (при исследовании левого крестцово-подвздошного сустава таз на указанную величину ротиру ется вправо, при исследовании правого сочленения — влево). В связи с названными обстоятельствами основным по казателем правильности анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях является расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей (на рентгенограмме в стандартной задней проекции). При остром крестце исключается возможность оценки формы и структуры тел и боковых масс трех ниж них крестцовых позвонков.

Описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится для относительно продолжительных возрас тных периодов, что связано со сравнительно небольшой ее изменчивостью в процессе постнатального формирования данного отдела позвоночника.

ВОЗРАСТ ОТ 1 МЕС ДО 31/2 ЛЕТ В течение этого возрастного периода крестцовый отдел позвоночника в общем сохраняет анатомическое строение, характерное для конца внутриутробного развития. Крестец состоит из пяти отдельных позвонков, каждый из которых имеет тело, дугу, верхние и нижние суставные отростки и имеющие форму боковых масс поперечные от ростки. Хрящевое строение в это время имеют около 1/2 вертикального и сагиттального размеров тел позвонков, лате ральные и — в меньшей степени — краниальные и каудальные части боковых масс, концы остистых и верхушки сус тавных отростков, центральные ростковые зоны дуг и ростковые зоны, расположенные между телами крестцовых по звонков и их боковыми массами. На протяжении первых 3 — 3 1/2 лет после рождения происходит только увеличение размеров и относительно небольшое увеличение степени оссифицированности тел и остальных частей крестцовых позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Крестцо вый отдел позвоночника представлен пятью отдельными позвонками, разделенными относительно широкими полоса ми просветления. Тело S1 имеет форму трапеции с большим основанием, обращенным краниально (рис. 18, а).

Рис. 18. Боковая и задняя рентгенограммы (а, б) и скиаграмма (в) крестца. Рент геноанатомическая норма возрастного периода от 1 мес до З 1/2 лет. Рентгеноло гическая картина нестабильности крестцовых позвонков Форма тел остальных крестцовых позвонков может быть определена как неправильно прямоугольная с отчетливым преобладанием вертикального разме ра над сагиттальным. Краниальная, каудальная и дорсальная поверхности тел S — S5 незначительно выпуклые, вентральные поверхности — наоборот, незначи тельно вогнутые. На фоне тел позвонков прослеживаются изображения боковых масс, имеющие форму неправильных овалов с четкими несколько склерозиро ванными контурами. Высота полос просветления, разделяющих тела крестцовых позвонков, относится к высоте по следних как 1:3— 1:3,5. Форма этих полос просветления имеет сходство с двояковогнутой линзой. Ножки дуг позвон ков очень короткие, так что изображение верхних и нижних суставных отростков почти вплотную примыкает к задней поверхности тел позвонков. Между верхушками суставных отростков смежных позвонков видны относительно широ кие промежутки, не имеющие сходства с обычным видом рентгеновской суставной щели дугоотростчатых суставов.

Остистые отростки крестцовых позвонков короткие, длина их равняется примерно 1/3 сагиттального размера дуги (вместе с изображением суставных отростков).

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и. Прослеживаются тела всех пяти крестцовых позвонков, независимо от особенностей пространственного положения крестца в сагиттальной плоскости. Фронталь ный размер их отчетливо превышает вертикальный. Боковые и краниальная поверхности тел вогнутые, каудальная поверхность выпуклая. Между телами позвонков отчетливо видны узкие дугообразные полоски пониженной оптиче ской плотности с четкими ровными контурами. Полоски просветления, также дугообразные с выпуклостью, обращен ной медиально, выявляются между боковыми поверхностями тел позвонков и их боковыми массами (см. рис. 18, б, в).

Горизонтальными полосками просветления разделены и боковые массы смежных позвонков. Дуги крестцовых по звонков имеют форму двух вытянутых по горизонтали прямоугольников, между центральными концами которых вид на узкая полоска просветления. Изображения оснований остистых отростков отсутствуют. Поперечный размер правой и левой боковых масс S2 значительно превышает поперечный размер боковых масс S1 и S3 вследствие чего боковые контуры крестца в целом не дугообразные, как у взрослых, а ступенчатые. Боковые массы крестцовых позвонков от делены от медиального контура крыльев подвздошных костей широкими промежутками, ширина которых равняется приблизительно 1/4 поперечного размера боковой массы S2.

Структура тел и дуг и боковых масс позвонков на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях равно мерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.

Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступ ные для анализа. На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и можно оценить пространст венное положение крестца в сагиттальной плоскости, форму, контуры и структуру оссифицированной части тел по звонков, суставных отростков и ножек дуг, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояс нично-крестцовых суставах (образуемых суставными отростками L5 и S1). Критерием правильности анатомических соотношений между телами крестцовых позвонков является расположение на одном уровне краев задних поверхно стей тел смежных позвонков. Показатель этот подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что на личие нестабильности крестцовых позвонков (т. е. нарушения анатомических соотношений между их телами) являет ся достоверным рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника — сегментированного крестца (см. рис. 18, г), позволяющим поставить соответствующий диагноз до истечения возрас тных сроков слияния крестцовых позвонков.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров тел крестцовых позвон ков.

На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и могут быть оценены форма, размер и кон туры оссифицированной части тел позвонков, дуг и боковых масс, структура боковых масс S1 и S2, а также соотноше ния в крестцово-подвздошных сочленениях. В связи с неполной оссифицированностью боковых масс крестцовых по звонков рентгеновские суставные щели крестцово-подвздошных сочленений в этот возрастной период прослеживают ся и на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Однако из-за отмеченной выше значительной разницы размеров боковых масс S2 и S3 высота рентгеновской суставной щели этих суставов имеет неравномерную ширину и в норме. Не может быть использован для оценки анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях и второй рентгенологический критерий нормы, а именно расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей, так как последние на рентгенограммах не отображаются. В связи с названными обстоятель ствами, показателем правильности анатомических соотношений в разбираемых сочленениях у детей данной возрас тной группы является непрерывность дугообразной линии, проведенной касательно к нижней поверхности боковых масс S3 и нижнемедиальной поверхности крыльев подвздошных костей (см. рис. 18, в). Невозможна оценка в этот воз растной период истинных размеров, формы и контуров боковых масс и тел крестцовых позвонков.

ВОЗРАСТ 4—7 ЛЕТ Данный возрастной период характеризуется тремя основными проявлениями энхондрального костеобразова ния, которые называются в порядке последовательности их возрастных сроков. Синостозируют ростковые зоны меж ду телами и боковыми массами крестцовых позвонков (в возрасте 4 1/2 — 6) лет. Происходит слияние двух половинок дуг позвонков (в возрасте 6—7 лет, за исключением дуги S1 синостоз центральной ростковой зоны которой наступает позже — в 11 —12 лет). Заканчивается окостенение хрящевых моделей тел позвонков (примерно к 7 годам). Кроме этих основных процессов, значительно увеличивается степень оссифицированности боковых масс, суставных и ости стых отростков крестцовых позвонков. Хрящевое строение к 7-летнему возрасту сохраняют апофизы тел позвонков, краевые отделы боковых масс, а также концы остистых и суставных отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Форма и размеры тел крестцовых позвонков полностью (или почти полностью в начале данного возрастного периода) соответ ствуют форме и размерам хрящевых моделей. Контуры их краниальной и каудальной поверхностей прямолинейные, вентральной и дорсальной поверхностей — такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы. Разделяющие тела смежных позвонков полоски пониженной оптической плотности прослеживаются на всем протяжении крестцо вого отдела позвоночника, высота их невелика — не более 2—2,5 мм. Изображение ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков идентично тому, что было описано в предыдущем разделе, за исключением значительно мень шей величины промежутков между верхушками смежных суставных отростков.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и. Краниальная и каудальная границы тел крест цовых позвонков, особенно S4 и S5, прослеживаются с трудом, что связано со значительным уменьшением высоты межпозвонковых пространств. Тела и боковые массы позвонков представляют единое целое. Горизонтальные полоски просветления между боковыми массами смежных позвонков не выявляются, сохраняющаяся еще их рентгенологиче ская разъединенность проявляется только наличием у каждой из них замыкающих пластинок краниальной и каудаль ной поверхностей. Соотношение между поперечными размерами боковых масс S2 и остальных позвонков крестцового отдела позвоночника соответствует таковым у взрослых, общий контур боковых отделов крестца плавно дугообраз ный (с выпуклостью, обращенной в латеральном направлении). В начале возрастного периода прослеживаются раз личные стадии слияния дуг крестцовых позвонков, у детей 6 1/2 — 7 лет центральная ростковая зона дуг выявляется только у S1 и в отдельных случаях — у S2.

Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступ ные для анализа. Ан а л и з р е н т г е н о г р а м м ы в б о к о в о й п р о е к ц и и позволяет оценить:

пространственное положение крестца в сагиттальной плоскости;

форму, размеры, контуры и структуру оссифициро ванной части тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояснично-крестцовых суставах (при варианте пространственного положения суставных щелей последних в плоскости, близкой к фронтальной). Невозможна оценка истинных размеров и контуров суставных и ос тистых отростков.

На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и могут быть оценены: форма, размеры и контуры боковых масс крестцовых позвонков и структура тел и боковых масс S1и S2, а также анатомические соотно шения в крестцово-подвздошных сочленениях. В качестве критерия правильности анатомических соотношений в этих сочленениях, помимо описанного выше показателя (см. рис. 18, г), может быть также использована и равномерность высоты рентгеновской суставной щели, т. е. величина промежутка между латеральным контуром боковых масс S2 — S3 и нижнемедиальным контуром крыла подвздошной кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является отсутствие на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, рентгенологической разъединенности тел и боко вых масс крестцовых позвонков, у детей 7 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг кре стцовых позвонков, кроме S1.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Физиологическая возрастная spina bifida posterior S1 и иногда S2 может быть расценена на фоне рентгенологиче ской целостности дуг остальных позвонков как аномалия развития. Рентгенологические различия физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris были изложены при описании нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов.

ВОЗРАСТ ОТ 8 ДО 12 ЛЕТ На протяжении этого возрастного периода заканчивается, по сути, постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника. Окостеневают апофизы тел позвонков, заканчивается оссификация боковых масс, суставных и остистых отростков. Вслед за тем начинается процесс синостозирования тел и боковых масс отдельных позвонков, и к 11 —12 годам крестец превращается в единое костное образование. К этому же возрасту синостозируют и половинки дуги S1 Хрящевое строение к 13-летнему возрасту сохраняют только апофизы боковой массы S1.

Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины приводится с указанием ос новных особенностей, характерных для разных стадий синостозирования крестцовых позвонков.

Начальная стадия — окостенение апофизов тел позвонков, которое происходит в возрастные сроки 8—9 лет.

Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в целом аналогично тому, которое было описано в пре дыдущем разделе. Отличие заключается только в том, что на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у каудальных поверхностей тел позвонков прослеживаются ядра оссификации их апофизов (рис. 19, а, б). Мы хотим обратить внимание на то обстоятельство, что, как видно на представленных рисунках, самостоятельные точки окосте нения имеют апофизы тел не только крестцовых, но и копчиковых позвонков.

Процесс синостозирования тел и боковых масс позвонков наступает в возрастные сроки 10—11 лет. На рент генограмме в боковой проекции полоски просветления между телами и суставными отростками смежных позвонков уже не выявляются. Незавершенный процесс слияния этих костных образований проявляется в рентгеновском изо бражении сохранением замыкающих пластинок краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков и замыкаю щих пластинок суставных отростков. На рентгенограмме в задней проекции тела отдельных крестцовых позвонков не дифференцируются. Могут выявляться краниальные и каудальные замыкающие пластинки боковых масс. В осталь ном рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в обеих стандартных проекциях (кроме физиологи ческой возрастной spinae bifidae posterioris S1) соответствует изображению его у взрослых.

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. В начальной стадии слияния крестцовых позвонков (окостенение апофизов их тел) эти показатели аналогичны тем, которые перечисля лись при описании рентгеноанатомии возрастного периода от 5 до 7 лет. У детей 11 —12 лет рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения крестцового отдела по звоночника.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 8—9 лет яв ляется наличие точек окостенения апофизов тел позвонков, у детей 10—11 лет — отсутствие полосок просветления между телами крестцовых позвонков на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у детей 12 лет — от сутствие каких-либо границ между крестцовыми позвонками и рентгенологическая целостность дуги S1.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Точки окостенения апофизов тел крестцовых (и копчиковых) позвонков могут симулировать наличие травмати ческого повреждения или деструктивного процесса, особенно если они выявляются в апофизах тел только одного- двух позвонков.

Рис. 19. Рентгеновское изображение оссификации тел крестцовых позвон ков (а, б) и оссификации апофиза боковой массы S1 (в, г).

Незначительность сагиттального размера тел позвонков крестцо вого отдела затрудняет использование такого дифференциально диагностического показателя как равномерность протяженности отдель ных центров оссификации нормально формирующихся апофизов и равно мерность величины интервалов между ними. Опорным пунктом для раз граничения рентгеноанатомической нормы и названных патологических состоянии может служить то, что отрывные переломы и деструктивные процессы сопровождаются нарушением целостности ровной и непрерывной в норме замыкающей пластинки каудаль ной поверхности тел позвонков.

ВОЗРАСТ 13—15 ЛЕТ Постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника к началу этого возрастного периода в прин ципе может считаться завершенным. Единственное проявление энхондрального костеобразовательного процесса в возрасте 13—15 лет заключается в окостенении апофиза боковой массы S1 располагающегося у верхнелатерального ее угла.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника на боковой рентгенограмме полностью идентично изображению его у взрослых, соответственно этому идентичны и доступные для анализа рентгенологические показатели анатомического строения.

Рентгеноанатомическая картина крестца на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, также иден тична таковой у взрослых. Отличие представляет только отображение процесса оссификации названного апофиза.

Форма и размеры ядра окостенения апофиза боковой массы S1 непостоянны. На рис. 19, в и г представлен один из воз можных вариантов. Ядро окостенения располагается у верхней части латеральной поверхности боковой массы S1 и отделено от нее узкой равномерной полоской просветления. По форме оно напоминает сильно вытянутый прямо угольник с несколько закругленным наружным контуром. Данное положение и форма ядра окостенения апофиза бо ковой массы S1 являются более характерными для случаев некоторого отклонения от среднего варианта нормы анато мического строения крестца, заключающегося в неполном слиянии самых латеральных отделов боковых масс S1 S2.

При полном их слиянии апофиз чаще имеет меньшую протяженность и высоту и располагается в области латерально го угла боковой массы S,, как бы слегка срезанного и имеющего прямолинейный контур. Синостозирование апофиза происходит в возрасте примерно 16 лет.

При недостаточном знакомстве с возрастной нормальной рентгеноанатомией и соответствующем анамнезе ядро окостенения разбираемого апофиза может вызвать подозрение на наличие перелома боковой массы крестца.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоска просветления ростковой зоны у основания нормально формирующегося апофиза имеет равномерную ширину и ровные контуры.

Края основания ядра окостенения апофиза располагаются либо на одном уровне с краями прямолинейного контура боковой массы S1, либо внутри от них на одинаковом расстоянии. Ширина линии перелома, как правило, неравномер на, контуры неровные. Ввиду смещения отломка выявляется уступообразная деформация верхнего контура боковой массы S1.

Глава НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Формирование плечевого пояса и сегментов верхней конечности происходит с той же последовательностью протекания процессов оссификации, которая была изложена в 1-й главе книги. Анатомическая и рентгеноанатомиче ская характеристики этапов энхондрального костеобразования в принципе общие для всех сегментов верхней конеч ности. Вместе с тем формирование отдельных костей и суставов имеет свои отличия, связанные как с различием ана томических образований, окостеневающих в постнатальном периоде развития, так и с некоторым различием сроков начала оссификации апофизов и наступления синостоза их ростковых зон, поэтому нормальная рентгеноанатомия в возрастном аспекте излагается отдельно для плечевого пояса и плечевого сустава, для локтевого сустава и для лучеза пястного сустава и кисти. Описание особенностей рентгеновского изображения названных отделов верхней конечно сти разбито по возрастным срокам не только начала и конца отдельных этапов энхондрального костеобразования, но и по возрастным срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, наблюдающихся на протяжении каждо го из этих этапов. Структура изложения материала та же, что и во 2-й главе. Помимо описания рентгеноанатомиче ской картины, отмечаются показатели анатомического строения сегментов верхней конечности, доступные для анали за в том или ином возрастном периоде;

отмечаются детали нормальной возрастной рентгеноанатомии, которые могут симулировать проявления травматических повреждений и патологических процессов, и излагаются опорные пункты дифференциальной диагностики. Приводятся также показатели соответствия локального костного возраста паспорт ному возрасту ребенка.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ В состав плечевого пояса, как известно, входят ключица и лопатка. Анатомическое строение ключицы доста точно простое — длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагиттальной плоскостях тело и два конца — акро миальный и грудинный. Первым из них ключица сочленяется с акромиальным отростком лопатки, вторым — с клю чичной вырезкой грудины. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть — тело — плоское, с уме ренной выгнутостью в дорсальном направлении имеет форму треугольника с основанием, обращенным краниально.

Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных его отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки имеются под- и надсуставной бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка. Акромиальный отросток длинный и относительно пря мой, направлен латерально, кверху и несколько вентрально. На конце его имеется суставная поверхность для сочлене ния с акромиальным концом ключицы. Второй отросток — клювовидный, отходящий от тела лопатки вертикально вверх, изогнут в средней своей части почти под. прямым углом так, что верхняя его часть расположена почти гори зонтально в направлении несколько кзади и латерально. На задней поверхности тела лопатки имеется узкий гребень, переходящий в латеральном направлении в основание акромиального отростка.

Плечевой сустав образуют суставная ямка лопатки и головка плечевой кости. Последняя имеет два бугорка — большой и малый, являющихся внутрисуставными образованиями. Головка плечевой кости отделена от ее тела слабо выраженной анатомической шейкой, несколько ниже которой находится хирургическая шейка. На латерально- задней поверхности проксимальной 1/3 плечевой кости имеется относительно плоская дельтовидная бугристость.

В силу различия пространственных положений и оптических плотностей перечисленных костей не удается получить удовлетворительное изображение всего плечевого пояса и плечевого сустава на одной рентгенограмме.

Рентгенография их производится раздельно.

Плечевой сустав. Рентгенография производится в трех основных проекциях — двух задних, из которых одна выполняется при пронации предплечья, вторая — при его супинации, и в аксиальной проекции. На рентгенограммах, произведенных в этих проекциях, возможна оценка следующих показателей анатомического строения компонентов плечевого сустава после окончания их постнатального формирования: форма, размеры, контуры и структура головки и проксимальной трети тела плечевой кости, суставной ямки лопатки, акромиального отростка и латеральной трети ключицы;

структура и контур верхней части латерального края тела лопатки, а также горизонтальной части и места изгиба клювовидного отростка этой кости;

анатомические соотношения в плечевом суставе. Критерием правильности соотношений лопатки и плечевой кости на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, является проециро вание нижне-медиального квадранта головки плечевой кости, выше нижнего края суставной ямки лопатки [Майкова Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, показателем пра вильности анатомических соотношений служит расположение переднего края суставной ямки лопатки на уровне гра ницы передней и средней трети суставной поверхности головки плечевой кости. Форма суставной щели акромиально ключичного сустава непостоянна, поэтому для оценки анатомических соотношений в нем не может быть использован такой универсальный показатель, как равномерность высоты рентгеновской суставной щели. Критерием правильности соотношений в этом суставе служит расположение на одном уровне нижних краев суставных поверхностей акроми ального отростка и акромиального конца ключицы.

Лопатка. Рентгенография производится в задней и боковой проекциях. На рентгенограммах, произведенных в названных проекциях, для анализа доступны следующие показатели анатомического строения полностью сформи рованной лопатки. Прежде всего подлежат рентгеноанатомическому анализу особенности пространственного ее по ложения на том основании, что различные виды отклонения лопатки от нормального положения входят в состав рент генологических симптомокомплексов ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата (последствия полиомиелита, болезнь Шпрангеля, крыловидная лопатка и др.). Показателями нормы пространственного положения лопатки явля ются: расположение нижнего угла на уровне заднего отдела VII ребра;

расположение медиального угла на расстоянии примерно 4 см от соответствующих боковых поверхностей тел позвонков;

величина угла, образующегося при пересе чении линий, проведенных через гребень лопатки и касательно к боковым поверхностям тел позвонков, равная 80— 85°. Кроме того, подлежат оценке форма, размеры, контуры и структура тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, а также контуры и структура горизонтальной части и колена клювовидного отростка. Одним из крите риев оценки при этом является прямолинейность и непрерывность линий, образующих так называемую «фигуру пере креста» [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. Образуют ее две склерозированные линии, одна из которых направлена сверху и медиально вниз и латерально, другая — в противоположном направлении под углом примерно 20—25° к первой. Анатомическим субстратом фигуры перекреста является отображение основания гребня лопатки.

Диагностическая значимость состояния фигуры перекреста заключается в том, что нарушение непрерывности и сту пенеобразная деформация одной или обеих образующих ее линий являются рентгенологическими признаками пере лома тела лопатки и основания акромиального отростка.

Грудино-ключичное сочленение и медиальная часть ключицы. Рентгенография, как правило, произво дится только в одной проекции — передней, при отклонении тела больного со стороны исследуемого сустава от по верхности снимочного стола примерно на 10—15° (для исключения проекционного наложения позвоночного столба).

Рентгенограмма в данной проекции обеспечивает оценку формы, размеров, контуров и структуры грудинного конца ключицы и анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении во фронтальной плоскости. Вертикальный размер грудинного конца ключицы значительно больше соответствующего размера ключичной вырезки грудины, причем разность этих размеров колеблется в достаточно больших пределах. В связи с этим показателем правильности анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении является в первую очередь прослеживаемость его рентгеновской суставной щели (на уровне нижней и медиальной поверхности конца ключицы), а также высота ее го ризонтальной части не более 2 мм.

Описание нормальной рентгеноанатомии каждого из возрастных периодов приводится одновременно для плечевого пояса и плечевого сустава.

ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА Ключица, лопатка и проксимальный конец плечевой кости со храняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. К моменту рождения ребенка хрящевое строение имеют следующие части этих костей: оба конца ключицы, края тела лопатки и края ее суставной ямки;

конец акромиального отростка лопатки и полностью горизонтальная часть клювовидного отростка;

ро стковая зона у основания клювовидного отростка лопатки;

головка и ме диальный отдел метафиза плечевой кости, дельтовидная бугристость. На протяжении первого года жизни происходит увеличение размеров клю чицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости и незначитель ное увеличение степени оссифицированности хрящевых их частей.

Рис. 20. Плечевой сустав в задней проекции. Возраст до 1 года.

Рентгеноанатомическая картина. Ключица короткая, грудинный ее конец располагается на уровне лате рального края ключичной вырезки грудины, акромиальный — на уровне латерального края суставной ямки лопатки.

Контуры тела лопатки ровные, подсуставной и надсуставной бугорки не выражены, углы тела лопатки, особенно нижний, закругленные. Суставная ямка лопатки плоская, очерчена только одним прямолинейным контуром (рис. 20).

Фигура перекреста не выявляется. Акромиальный отросток лопатки короткий, конец его плавно закруглен, располага ется на одном уровне с медиальным краем метафиза плечевой кости (у взрослых конец акромиального отростка дос тигает примерно середины головки плечевой кости). Конец акромиального отростка и акромиальный конец ключицы разделяет широкий промежуток, равный высоте акромиального отростка. Клювовидный отросток лопатки отобража ется в виде костного образования округлой формы, окруженного тонкой замыкающей пластинкой, диаметром прибли зительно 1 см. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки прослеживается узкая полоска просветле ния. Плечевая кость представлена только проксимальным метадиафизом, головка ее не выявляется. Проксимальная часть метафиза плечевой кости имеет форму конуса с закругленной вершиной. У верхнего его контура видна относи тельно широкая полоса склероза зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны. Прокси мальный конец метафиза плечевой кости отделен от суставной впадины лопатки широким промежутком, оптическая плотность которого соответствует оптической плотности мягких тканей. Контуры проксимальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Структура выявляющихся на рентгенограмме оссифицирован ных частей ключицы, лопатки и плечевой кости равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформ ленности.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. Число таких показателей невелико. К ним относятся пространственное положение лопатки;

форма, контуры и структура проксимального метадиафиза плечевой кости, тела ключицы, костной части тела лопат ки, ее отростков и суставной ямки;

состояние зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Диагностическая значимость последнего показателя обусловлена тем, что одним из рентгенологиче ских признаков рахита является уменьшение ширины и неоднородность структуры зон препараторного обызвествле ния. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров концов ключицы, тела, сус тавной ямки и отростков лопатки, головки плечевой кости, а также анатомических соотношений в акромиально ключичном суставе. Промежуточное положение между двумя этими группами рентгенологических показателей зани мают анатомические соотношения в плечевом суставе. Точные критерии их правильности в условиях отсутствия изо бражения головки плечевой кости не установлены, но может быть использован ориентировочный показатель. Заклю чается он в том, что на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при правильной укладке (т. е. при положе нии тела плечевой кости параллельно боковой поверхности грудной клетки), медиальный край верхней поверхности метафиза плечевой кости располагается в норме на уровне нижнего края суставной ямки лопатки. Мы хотим еще раз подчеркнуть, что этот показатель действителен только при условии правильной укладки во время рентгенографии.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Рентгенологическая разъединенность тела лопатки и ее клювовидного отростка может навести на мысль о нали чии перелома последнего (при соответствующем анамнезе). Опорным пунктом дифференциальной диагностики, по мимо соответствия изображения отростка возрастной рентгеноанатомической норме, является сохранность замыкаю щих пластинок верхнего края лопатки и самого отростка.

Расположение на значительном расстоянии друг от друга акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы и притом еще на разных горизонтальных уровнях может симулировать (также при наличии травмы в анамнезе) подвывих или полный вывих в акромиально-ключичном суставе. Критерии правильности анатомических соотношений в этом суставе для раннего возраста, как уже отмечалось, не разработаны. Однако решить вопрос о на личии или отсутствии подвывиха все же возможно, если учитывать, что в норме ширина промежутка между акроми альным концом ключицы и акромиальным отростком (на рентгенограмме, произведенной в правильной задней проек ции!) не превышает высоты последнего.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ В течение второго этапа постнатального формирования костно-суставной системы основным проявлением энхондрального костеобразования является начало оссификации головки плечевой кости и грудинного конца ключи цы. Окостенение головки плечевой кости начинается в возрасте 9—12 мес с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации, располагающихся в центральной части хрящевой модели головки, одно — ближе к переднемедиальной ее поверхности, другое — к заднелатеральной. В отдельных случаях окостенение головки плече вой кости может происходить и из единственного центра оссификации. Вокруг этих центров оссификации создаются два самостоятельных участка костной ткани, в течение достаточно длительного времени не сливающихся между со бой. Увеличение размеров ядер окостенения вначале происходит синхронно, затем постепенно начинает выявляться преобладание размеров переднемедиального ядра. Грудинный конец ключицы окостеневает из множественных цен тров оссификации, появляющихся в возрасте примерно 4 лет, т. е. в самом конце данного возрастного периода. Одно временно с началом окостенения названных анатомических образований нарастает степень оссифицированности тела лопатки, конца ее акромиального отростка и медиального отдела метафиза плечевой кости. Начинается формирование архитектоники костной структуры отдельных участков костей. Системы продольных (статических) силовых линий создаются в акромиальном отростке лопатки, в подсуставном отделе ее латерального края и в переднем отделе мета физа плечевой кости. Хрящевое строение к 4-летнему возрасту сохраняют: оба конца ключицы;

краевые отделы тела лопатки, больше половины горизонтальной части клювовидного отростка и конец акромиального;

края суставной ям ки лопатки;

ростковая зона у основания клювовидного отростка;

около 1/3 объема хрящевой модели головки плечевой кости и краевая часть медиальной поверхности метафиза этой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Длина ключицы меньше анатомической. Акромиальный ее конец по прежнему закруглен и располагается на уровне верхнего края суставной ямки лопатки (рис. 21, а, б). Грудинный конец ключицы проецируется на уровне латерального края горизонтальной части ключичной вырезки грудины. У медиаль ного его контура прослеживаются множественные точки окостенения, образующие в комплексе вытянутую по верти кали фигуру неправильной формы (рис. 22, а, б). Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под- и надсустав ной бугорки не выражены. Фигура перекреста отчетливо не дифференцируется. Длина акромиального отростка лопат ки почти соответствует должной, конец его скошен со слабо выраженной выпуклостью в средней части.

Рис. 21. Варианты рентгеновского изображения плечевого сустава в возрасте от 1 года до 4 лет (а, б, в);

деформация головки плечевой кости (г).

Нижний край конца акромиального отростка достигает середины оссифицированной части головки плечевой кости (см. рис. 21, а, б). Клювовидный отросток лопатки имеет форму овала, очерченного четко выраженной замы кающей пластинкой. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки видна узкая полоска просветления ростковой зоны. Суставная ямка лопатки отображается на рентгенограмме в задней проекции в виде овала, очерчен ного замыкающими пластинками. Такое, считающееся нетипичным не только для детей, но и для взрослых молодого и зрелого возраста, отображение суставной ямки лопатки (выявление обоих ее краев считается признаком деформи рующего артроза) представляет собой временное явление, связанное с активизацией ростковой зоны в период, пред шествующий началу окостенения краев суставной ямки.

Форма оссифицированной части метафиза плечевой кости в общем соответствует анатомической. Верхняя его поверхность на обеих задних рентгенограммах имеет форму треугольника с большей длиной латеральной стороны и с более выраженным ее наклоном книзу. В сагиттальной плоскости (см. рис. 21, б) передняя треть верхней поверхности метафиза располагается почти горизонтально, задние две трети отклонены в дистальном направлении под углом около 45°. Над верхним контуром метафиза видны два ядра окостенения головки овальной формы, окруженные замыкаю щими пластинками. На рентгенограммах, произведенных с супинацией предплечья, а также при отведении плеча, вы водящем плечевую кость в боковую проекцию, ядра окостенения отображаются раздельно (см. рис. 21, б), на рентге нограмме, произведенной при пронации предплечья, они частично наслаиваются друг на друга (см. рис. 21, а). В от дельных случаях на рентгенограмме может выявляться только одно округлой формы ядро окостенения (см. рис. 21, в).

Мы хотим обратить внимание на то, что оссифицированная часть головки плечевой кости, независимо от того, состо ит ли она из двух частей или представлена одной, всегда имеет выпуклый верхний и латеральный контуры. Прямоли нейность, а тем более вогнутость на каком-либо участке контуров названных отделов головки является признаком деструкции или деформации. Рис. 21, г иллюстрирует деформацию латерального отдела головки плечевой кости после перенесенного гематогенного остеомиелита.

Рис. 22. Начальная стадия оссификации стернального конца ключицы (а, б) и полное его окостенение (в, г).

Оссифицированная часть головки состоит из двух частей. Верхнемеди альный контур медиальной части головки выпуклый, контур латеральной части — вогнутый. Наличие четко выраженной замыкающей пластинки позволяет исключить активный деструктивный процесс и установить наличие деформа ции головки плечевой кости. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период имеет непра вильную форму и неравномерную ширину. Медиальный и передний ее отделы отображаются в виде относительно широкой, почти равномерной полосы просветления с незначительным расширением у переднего и медиального краев.

Латеральные и задние отделы ростковой зоны имеют отчетливо выраженную клиновидную форму с основанием кли на, обращенным латерально (см. рис. 21, а) и дорсально (см. рис. 21, б). Непосредственно у основания оссифициро ванной части головки плечевой кости может прослеживаться узкая полоска костной ткани, как бы отделенная и от головки, и от верхней поверхности метафиза. На рис. 21, а эта полоска выявляется у нижнего контура медиального ядра окостенения головки, на рис. 21, б — у нижнего контура заднего ядра окостенения, на рис. 21, в — в латеральной части основания костной части головки, формирующейся из единственного центра оссификации. В основе ее лежит тангенциальный эффект проекционного наложения нижних краев ядер окостенения головки, располагающихся на разных уровнях как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура тела ключицы и метафиза плечевой кости, форма, контуры и структура оссифицированной части концов ключицы, тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, головки плечевой кости;

контуры костной части клювовидного отростка лопатки;

состояние ростковой зоны у основания клювовидного отростка и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Рентгенологическими показателями нормального состояния метаэпифизарных рост ковых зон, как отмечалось в гл. 1, являются плавная волнистость и четкость контуров, равномерная высота полосы просветления и однородность структуры зон препараторного обызвествления. Проксимальная метаэпифизарная рост ковая зона плечевой кости, как было упомянуто выше и в норме имеет неодинаковую высоту. По этой причине оценка ее состояния основывается только на характере контуров ростковой зоны и выраженности и однородности структуры зоны препараторного обызвествления.

Не могут быть определены у детей данного возрастного периода истинные форма, размеры и контуры концов ключицы, тела, отростков и суставной ямки лопатки и головки плечевой кости, а также анатомические соотношения в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.

Промежуточное положение между этими двумя группами показателей занимают анатомические соотношения в плечевом суставе, которые могут быть оценены лишь ориентировочно на основании показателя, который был опи сан при изложении нормальной рентгеноанатомии детей в возрасте до 1 года.

Достоверное определение соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка возмож но в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Рентгенологическим показателем такого соответствия у детей 1 года является наличие ядер (или одного ядра) окостенения головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Своеобразие формы проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и пространственного по ложения ядер окостенения ее головки, а именно — клиновидность латеральных и задних отделов ростковой зоны в сочетании с выявляющимся у основания оссифицированной части головки как бы отдельным костным фрагментом соответствует общепринятому рентгенологическому симптомокомплексу остеоэпифизеолиза эпифизов трубчатых костей. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы и остеоэпифизеолиза головки плечевой кости осно вывается на следующих общих положениях и рентгенологических признаках. Первое из общих положений заключа ется в том, что травматический остеоэпифизеолиз головки плечевой кости представляет собой редкое явление и воз никает при особых механизмах травматического воздействия. Второе общее положение состоит в том, что переломы проксимального конца плечевой кости сопровождаются отчетливо выраженными клиническими проявлениями, и в том числе достаточно сильными болевыми ощущениями и ограничением подвижности в плечевом суставе, что в нор ме, естественно, не имеет места. Рентгенологическими дифференциально-диагностическими показателями являются:

типичность для разбираемого возрастного периода отмеченных особенностей отображения проксимальной метаэпи физарной ростковой зоны плечевой кости, а также (что имеет особенно важное дифференциально-диагностическое значение) непрерывность замыкающих пластинок проксимальной поверхности метафиза и ядер окостенения головки плечевой кости на рентгенограммах, отображающих последнюю в задней и боковой проекциях. Мы хотим подчерк нуть, что анализ состояния названных замыкающих пластинок должен обязательно производиться на рентгенограм мах в двух проекциях для плечевой кости, так как из-за своеобразия формы ее метафиза замыкающие пластинки зад него отдела последнего не выявляются на рентгенограммах в задней проекции, а замыкающие пластинки латерально го отдела не выявляются на рентгенограммах с выведением плечевой кости в боковую проекцию.

ВОЗРАСТ 5—8 ЛЕТ В течение этого возрастного периода происходит практически полное окостенение головки плечевой кости, грудинного конца ключицы, за исключением гиалинового хряща суставной поверхности, и краев суставной ямки ло патки. Процесс выполнения костной тканью всего объема хрящевой головки плечевой кости начинается с более быст рого увеличения размеров медиально-переднего ядра окостенения по сравнению с увеличением размеров латерально заднего ядра как во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так и по вертикали. К тому времени, когда фронтальный и сагиттальный размеры медиально-переднего ядра окостенения головки достигают размеров соответствующей части метафиза плечевой кости, размеры задне-латерального ядра окостенения относятся к своей части метафиза всего лишь как 1: 2. На следующей стадии окостенения головки плечевой кости происходит прогрессивное увеличение размеров латерально-заднего ядра окостенения с одновременным формированием большого и маленького бугорков. К концу возрастного периода костная ткань выполняет всю головку при сохранении, однако, границы между двумя ее частями, окостеневающими из разных центров оссификации. Окостенение грудинного конца ключицы происходит путем экс центрического увеличения размеров отдельных центров оссификации с последующим слиянием их между собой.

Окостенение краев суставной ямки лопатки начинается в возрасте 4 1/2 — 5 лет и также происходит из множественных центров оссификации, которые сливаются между собой примерно к 6—7 годам. Параллельно этим основным прояв лениям энхондрального костеобразования почти закачивается окостенение акромиального конца ключицы, акроми ального и клювовидного отростков лопатки, за исключением конца первого из них, несущего суставную поверхность, и апофиза второго отростка, расположенного на верхней поверхности его изгиба. Увеличивается степень оссифициро ванности тела лопатки, кроме нижнего его угла. Хрящевое строение к концу разбираемого возрастного периода имеют следующие отделы костей плечевого пояса и проксимального отдела плечевой кости: небольшие краевые участки ак ромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы;

краевые отделы тела лопатки и нижней ее угол, ро стковая зона у основания клювовидного отростка и проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости;

апофиз клювовидного отростка лопатки.

Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины мы приводим отдельно для периодов до и после завершения окостенения головки плечевой кости.

Д о з а в е р ше н и я о к о с т е н е н и я. На рентгенограмме грудино-ключичного сочленения (см.

рис. 22, в, г) прослеживается ядро окостенения грудинного конца ключицы, имеющее форму вытянутого по вертикали прямоугольника с незначительно выпуклым медиальным контуром. Протяженность его основания соответствует или почти соответствует ширине грудинного конца ключицы и отделено от последнего узкой равномерной полоской про светления ростковой зоны. Высота горизонтальной части рентгеновской суставной щели грудино-ключичного сочле нения почти такая же, как у взрослых, а вертикальной части — значительно больше. Медиальный контур ядра окосте нения грудинного конца ключицы располагается на уровне примерно середины горизонтальной части ключичной вы резки грудины.

Контуры тела лопатки ровные, под- и надсуставной бугорки латерального края не выражены. Медиальный и латеральный углы тела лопатки слегка закругленные, нижний угол широкий и выпуклый. На фоне тела лопатки от четливо прослеживается фигура перекреста. Форма и размеры акромиального отростка лопатки идентичны тем, кото рые были описаны при изложении нормальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода. Клювовидный отросток лопатки отображается на стандартной задней рентгенограмме в виде описанного ранее овала, окруженного слегка склерозированной замыкающей пластинкой, у латеральной поверхности которого виден также четко очерчен ный замыкающими пластинками узкий прямоугольник, представляющий собой изображение окостеневшей горизон тальной части отростка. Полоска просветления ростковой зоны у основания клювовидного сростка на рентгенограм мах в стандартных задних проекциях не выявляется. Наличие рентгенологической отъединенности от тела лопатки этого отростка обнаруживается только на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при максимальном или близком к нему отведении верхней конечности. Суставная ямка лопатки имеет форму более или менее широкого ова ла (в зависимости от особенностей укладки во время рентгенографии). У детей 4 1/2 — 5 лет у латерального контура суставной ямки могут быть видны небольшие отдельные центры оссификации ее краев. На отпечатке с рентгенограм мы плечевого сустава ребенка 4 1/2 лет (рис. 23, а) видны 4 центра оссификации, 3 — в области нижней тети латераль ного контура суставной ямки и один — в верхней;

го части. На скиаграмме с этой рентгенограммы (см. рис. 23, б) центры оссификации краев суставной ямки лопатки зачерчены и отмечены стрелками. На отпечатке и скиаграмме с рентгенограммы плечевого сустава практически здорового ребенка 7 лет (см. рис. 23, в, г) представлена более поздняя стадия окостенения краев: уставной ямки лопатки. Полностью окостеневший передний ее край отображается в виде широкой костной пластинки, очерченной: низу дугообразной, а с медиальной стороны — извилистой полосками про светления с четкими контурами. Снизу к этой полоске просветления прилежит полоса склероза зоны препараторного обызвествления.

Головка плечевой кости представлена двумя (в редких случаях одним) неравномерными по величине ядрами окостенения, окруженными каждое четко выраженными замыкающими пластинками (см. рис. 23, в). Фронтальный и сагиттальный размеры передне-медиального ядра окостенения соответствуют размерам медиально-переднего «скло на» верхней поверхности метафиза плечевой кости (или почти соответствуют), размеры латерально-заднего ядра око стенения почти в два раза меньше. Большой и маленький бугорки головки плечевой кости не выражены. Форма верх ней поверхности метафиза и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости такие же, как у детей предыдущей возрастной группы.

По с л е з а в е р ше н и я о к о с т е н е н и я х р я ще в о й м о д е л и г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и. Рентгеновское изображение ключицы и лопатки не имеет существенных отличий, за исключе нием того, что края суставной ямки лопатки составляют с ее дном единое целое. Размеры и форма отображающихся на рентгенограмме костных частей головки плечевой кости в сумме соответствуют размерам ее хрящевой модели (в сумме и в общем, а не во всех частностях по той причине, что головка разделена еще на две части, граница между ко торыми обозначена, во-первых, сохраняющимися замыкающими пластинками каждой из них, а во-вторых, внедряю щимся между их основаниями клиновидным выступом передней поверхности метафиза плечевой кости).

Рис. 23. Начальная (а, б) и конечная (в, г) стадии окостенения краев суставной ямки лопатки.

В структуре головки плечевой кости видны две системы веерообразных силовых ли ний. Одна из них находится в области бугорков головки, основанием веера обращена вверх.

Вторая система силовых линий расположена в среднем отделе медиальной части головки и основанием веера обращена вниз. Системы силовых линий как признак функциональной оформленности структуры выявляются также в области шейки лопатки и в медиальном отде ле метафиза плечевой кости, где они имеют продольную ориентацию, а также в структуре акромиального отростка лопатки. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости на рентгенограммах с выведением последней в боковую проекцию прослеживается на всем ее протяжении. Вы сота ее в общем равномерна, за исключением небольшого увеличения в заднем отделе. На рентгенограммах, произве денных в задней проекции, получают четкое отображение только передние отделы ростковой зоны. Полоска просвет ления этой части ростковой зоны изогнута под острым углом, вершиной обращенным вверх. Контуры ее извилистые, очерчены склерозированными замыкающими пластинками (рис. 25, а). Высота полоски просветления равномерна на всем протяжении. Задние отделы ростковой зоны отображаются на фоне метафиза плечевой кости в виде горизон тальной полосы просветления, высота которой значительно больше высоты полосы просветления передних отделов ростковой зоны, оптическая же плотность немногим меньше оптической плотности костной ткани. Контуры прокси мальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Характеристика контуров этого отдела плечевой кости подчеркивается нами при описании нормальной рентгеноанатомии плечевого сустава каждого из возрастных периодов по следующей причине. Заднелатеральная поверхность проксимальной части тела плечевой кости является одним из возможных мест возникновения костно-хрящевого экзостоза. В начальной стадии формиро вания костно-хрящевой экзостоз этой локализации не резко выступает над поверхностью тела плечевой кости, имеет ограниченную протяженность, ограничен четкой замыкающей пластинкой, в силу этих особенностей его рентгенов ское изображение имеет отдаленное сходство с изображением дельтовидной бугристости. Помимо нехарактерности наличия на рентгенограмме изображения этой бугристости у детей младше 10—11 лет, рентгенодиагностическим при знаком костно-хрящевого экзостоза является неравномерность его структуры вследствие неполной оссифицированно сти отдельных участков, а также изображение на фоне тела плечевой кости передней, задней, медиальной или лате ральной (в зависимости от проекции рентгенографии и расположения экзостоза) замыкающих пластинок костно хрящевого экзостоза (см. рис. 24, в).

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. До наступления полного окостенения головки плечевой кости и грудинного конца ключицы комплекс показателей тот же, что и у детей предыдущего возрастного периода.

Рис. 24. Задняя рентгенограмма плечевого сустава. Возрастной период 5—8 лет (а);

перелом метафиза плечевой кости (б);

костно-хрящевой экзостоз плечевой кости (в).

У детей 7—8 лет возможна оценка следующих рентгенологических показателей: пространственное положе ние лопатки;

истинные форма, размеры, контуры и структура (включая ее архитектонику) головки и метафиза плече вой кости, тела ключицы, а также оссифицированных частей тела и отростков лопатки, грудинного и акромиального концов ключицы;

прямолинейность и непрерывность линий, образующих фигуру перекреста;

состояние проксималь ной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости;

анатомические соотношения в плечевом суставе, критерии оценки правильности которых такие же, как у взрослых, а именно — проецирование нижнемедиального квадранта головки плечевой кости выше нижнего края суставной ямки лопатки.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров грудинного и акроми ального концов ключицы, тела и акромиального отростка лопатки, анатомических соотношений в акромиально ключичном и грудино-ключичном суставах.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4 лет является наличие центров окостенения краев суставной ямки лопатки, у детей 6—7 лет — оссифицированность большей части головки плечевой кости и грудинного конца ключицы, у детей 71/2 — 8 лет — полная оссификация хрящевой модели головки плечевой кости, включая оба ее бугорка (при сохранении описанной выше рентгенологической разъединен ности медиальной и латеральной ее частей). Надежность двух первых показателей в значительной мере относительна, так как точки окостенения краев суставной ямки лопатки выявляются отчетливо только при условии выполнения рентгенограммы плечевого сустава в задней проекции в строго правильной укладке и при правильной направленности центрального пучка рентгеновских лучей. Выявление же ядра окостенения грудинного конца ключицы требует рент генографии в специальной проекции.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Неравномерность высоты проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости (расширение ее зад нелатерального отдела) может симулировать травматический остеоэпифизеолиз. Опорные пункты дифференциальной диагностики были изложены в предыдущем разделе.

Появление первых единичных центров оссификации краев суставной ямки лопатки может создать впечатле ние либо неровности одного из контуров суставной ямки вследствие деструкции, либо наличия мелких отрывных пе реломов (в зависимости от отображения точек окостенения вплотную к контуру суставной ямки или на некотором расстоянии от него). Рентгенологическое отличие начальной стадии окостенения краев суставной ямки лопатки от названных патологических состояний заключается в том, что в норме при тщательном рентгеноанатомическом ана лизе всегда удается проследить ровную и непрерывную замыкающую пластинку края суставной ямки, а также в том, что ядра окостенения, в отличие от отрывных фрагментов, имеют ровные, закругленные контуры. Отображение пол ностью оссифицированного края суставной ямки лопатки при сохранении у его основания извилистой полоски про светления ростковой зоны имеет значительное сходство с рентгенологической картиной перелома (см. рис. 23, в, г).

Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются равномерная ширина полоски просветления ростко вой зоны и наличие замыкающих пластинок по всем поверхностям окостеневшей части края суставной ямки. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину, смежные поверхности отломков замыкающих пластинок не имеют.

На рентгенограммах, произведенных в задней проекции, может симулировать перелом хирургической шейки плечевой кости отображение на фоне метафиза задних отделов проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны (в виде горизонтальной полосы просветления с не вполне четкими контурами). Дифференциальная диагностика не пред ставляет больших сложностей и основывается на следующих рентгенологических различиях изображения задних от делов ростковой зоны плечевой кости и перелома ее метафиза (см. рис. 24, а — рентгенограмма плечевого сустава практически здорового ребенка и рис. 24, б — перелом метафиза плечевой кости). Полоса просветления ростковой зоны, хотя и несколько извилистая, имеет одинаковую высоту на всем ее протяжении, линия же перелома неравно мерна по высоте. Края ростковой зоны плавно-волнистые, при тщательном рентгеноанатомическом анализе выявля ются очерчивающие их замыкающие пластинки. Края линии перелома неровные, местами зубчатые, замыкающих пластинок не имеют. Медиальный и латеральный контуры метафиза плечевой кости в норме ровные и непрерывные.

При переломах, как правило, выявляются нарушение целости и ступенеобразная деформация одного или обоих конту ров метафиза. На рис. 24, б особенно отчетливо видны перерыв и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.

ВОЗРАСТ 9—14 ЛЕТ Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования костно-суставной системы — период окостенения апофизов костей. Апофизы, окостеневающие из самостоятельных центров оссификации, имеются только у лопатки, причем участками их формирования являются верхняя поверхность изгиба клювовидного отростка, конец акромиального отростка и нижний угол тела лопатки. Центры оссификации названных анатомических образований появляются в период с 11 до 13 лет в следующей последовательности с интервалами в несколько месяцев: апофиз клювовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апо физов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы, а также полностью оформляется архитектоника костной структуры ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Процесс окостенения апофизов лопатки, как было отмечено выше, начинается в среднем в 11 лет, однако некоторые изменения рентгенов ского изображения лопатки по сравнению с тем, которое было характерно для предыдущего возрастного периода, по являются в возрасте 9 — 9 1/2 лет, что и послужило причиной, что границы возрастного периода обозначены 9—14, а не 11 —14 лет. Хрящевое строение к 15-летнему возрасту сохраняют только ростковые зоны апофизов лопатки и у основания клювовидного отростка, а также проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. В период, предшествующий началу окостенения апофизов лопатки, рент геновское отображение плечевого пояса и плечевого сустава практически идентично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Единственное отличие представляет появление волнистости контура конца акромиального от ростка (рис. 25, а) и менее выраженной мелкой волнистости контура нижнего угла лопатки.

Мы считаем целесообразным отметить эти детали рентгеноанатомической картины, так как они могут пред ставить повод для дифференцирования нормальной картины от симптомов патологических состояний.

Ко времени появления центров оссификации апофизов лопатки размеры и форма ядра окостенения грудинно го конца ключицы на рентгенограммах полностью соответствуют размерам и форме его хрящевой модели. У основа ния ядра окостенения по-прежнему видна полоска просветления ростковой зоны. Положение грудинного конца клю чицы относительно ключичной вырезки грудины такое же, как у взрослых. Форма тела лопатки соответствует анато мической. У нижнего угла лопатки может быть видно округлое ядро окостенения, диаметром около 1 см. К концу воз растного периода (у детей 13—14 лет) нижний угол лопатки полностью выполнен костной тканью, прослеживается только узкая полоска просветления, отделяющая его от тела лопатки (см. рис. 25, б). При этом на рентгенограмме вы являются все части клювовидного отростка — нижняя вертикальная часть, область изгиба, отображающаяся в виде овала с четкими замыкающими пластинками, и верхняя горизонтальная, проецирующаяся у латерального края овала (см. рис. 25, в).

У верхнего контура изгиба клювовидного отростка видна узкая серповидная полоска оссифицирующегося апофиза. При анализе рентгенограмм, произведенных в стандартных задних проекциях, создается впечатление о пол ном слиянии клювовидного отростка с телом лопатки, однако при анализе рентгенограммы произведенной с макси мальным отведением верхней конечности выявляется сохраняющаяся еще полоска просветления ростковой зоны (см.

рис. 25, б). У волнистого латерального контура конца акромиального отростка лопатки прослеживается либо комплекс близко расположенных центров оссификации апофиза этого отростка, либо полностью оссифицированный апофиз, основание которого отделено от конца акромиального отростка лопатки полоской просветления с четкими волнооб разными контурами. В структуре акромиального отростка хорошо выражена система продольных силовых линий.

Суставная ямка лопатки может отображаться на задней рентгенограмме в виде овала, т. е. могут быть видны контуры не только заднего, но и переднего ее краев, что связано с общим для всех костей некоторым склерозированием облас ти расположения ростковых зон после наступления синостозов (в данном случае — после синостозирования окосте невших краев суставной ямки). На латеральном контуре тела лопатки выявляются над- и подсуставной бугорки. Изо бражение головки плечевой кости зависит от стадии слияния заднелатеральной и переднемедиальной ее частей. Про цесс их слияния начинается от верхнего полюса головки и постепенно распространяется в направлении к проксималь ной метаэпифизарной ростковой зоне плечевой кости. По мере того, как разделяющие две части головки замыкающие пластинки перестают прослеживаться на все большем протяжении, уменьшается высота центрального выступа перед него отдела метафиза плечевой кости.

Рис 25 Рентгенограммы плечевого сустава и лопатки. Возрастной период 8—11 лет (а, б, в);

рентгенологическая кар тина остеоапофизеолиза апофиза акромиального отростка лопатки (г).

У детей 13—14 лет изображение головки плечевой кости по всем параметрам соответствует изображению ее у взрослых. В структуре головки отчетливо видны три системы слегка веерообразных силовых линий, две из которых располагаются в области большого и маленького бугорков, третья — в центральном отделе головки. Проксимальная метаэпифизарная зона плечевой кости имеет форму треугольника. Боковые его стороны являются отображением пе реднего отдела ростковой зоны, равномерны по высоте и имеют четкие склерозированные контуры. Отображение зад него отдела ростковой зоны, составляющее основание треугольника, прослеживается менее отчетливо. Оптическая плотность полосы просветления заднего отдела метаэпифизарной ростковой зоны почти не отличается от оптической плотности прилежащих отделов плечевой кости, ограничивающие ее замыкающие пластинки прослеживаются с тру дом.

На латерально-задней поверхности проксимальной трети тела плечевой кости выявляется дельтовидная буг ристость.

Рентгенологические показатели анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава, дос тупные для анализа. В период до появления центров оссификации апофизов лопатки и начала слияния медиальной и латеральной частей головки плечевой кости подлежат оценке следующие показатели: истинные форма, размеры, кон туры и структура ключицы;

пространственное положение лопатки;

форма, контуры и структура оссифицированной части тела лопатки, обоих ее отростков, шейки и суставной ямки;

контуры и структура головки плечевой кости;

ана томические соотношения в плечевом суставе. После завершения окостенения апофизов лопатки структура рентгеноа натомического анализа такая же, как у взрослых.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Отображение на фоне метафиза плечевой кости заднего отдела проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать перелом хирургической шейки. Опорные пункты дифференциальной диагностики аналогичны таковым у детей предыдущего возрастного периода.

Волнистость контура конца акромиального отростка в период, предшествующий появлению центров оссифи кации его апофиза, может иметь отдаленное сходство (особенно при большом числе мелких волн) с неровностью кон тура при деструктивном процессе. Возрастная норма контура конца акромиального отростка отличается от деструк тивных изменений наличием непрерывной, четко выраженной замыкающей пластинки (рис. 25, в). Ядра окостенения нижнего угла лопатки и конца акромиального отростка могут симулировать переломы соответствующей локализации.

Опорные пункты дифференциальной диагностики ядер окостенения апофизов с краевыми переломами и апофизеоли зами были изложены в гл. 1. В настоящем разделе мы иллюстрируем их на примере апофизеолиза апофиза акроми ального отростка.

В норме (рис. 25, в) выявляется полностью оссифицированный апофиз акромиального отростка. Полоса про светления у его основания имеет неравномерную ширину — в среднем отделе она шире, к верхнему и нижнему краям сужается, однако степень этих сужений одинакова. Контуры ростковой зоны у основания ядер окостенения апофиза плавно-волнистые и имеют четко выраженные замыкающие пластинки. Края основания апофиза находятся на одина ковом расстоянии от краев латеральной поверхности акромиального отростка. На рентгенограмме ребенка 13 лет с травматическим апофизеолизом акромиального отростка лопатки (рис. 25, г) выявляется ядро окостенения апофиза акромиального отростка лопатки (меньших размеров). Промежуток между его основанием и концом акромиального отростка широкий и имеет отчетливую клиновидную форму. Непрерывность замыкающей пластинки конца акроми ального отростка нарушена. Центры обращенных друг к друг поверхностей конца акромиального отростка и ядра око стенения его апофиза не совпадают — последний смещен вниз.

Ростковая зона у основания клювовидного отростка, выявляющаяся на задней рентгенограмме лопатки (или плечевого сустава), выполненной при максимальном отведении верхней конечности, может послужить причиной ошибочного диагноза перелома.

Отличить полоску просветления ростковой зоны от линии перелома позволяют равномерность ее ширины и наличие очерчивающих ее замыкающих пластинок.

ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ В течение возрастного периода заключительного этапа формирования данного отдела костно-суставной сис темы происходит синостозирование ядра окостенения грудинного конца ключицы, апофизов лопатки и проксималь ной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.

Рентгеновское изображение костей плечевого пояса и плечевого сустава отличается от изображения у взрос лых только наличием в начале процесса синостозирования узких полосок просветления ростковых зон, а после насту пления синостозов — наличием горизонтальных полосок склероза на месте бывшего их расположения.

Для рентгеноанатомической оценки доступны все описанные в начале раздела рентгенологические показате ли анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава.

Локтевой сустав Локтевой сустав по своему анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов конеч ностей. Образуют его, как известно, дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и волярной поверхностей метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, об разующей дно этих ямок. Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Медиальная его треть представ лена круглой головкой мыщелка плечевой кости, латеральная имеет форму блока с более выраженным медиальным валом. Валы блока разделены относительно глубокой выемкой. Менее выраженная выемка разделяет латеральный вал блока и головку мыщелка плечевой кости. Входящая в состав локтевого сустава головка лучевой кости плоская, круг лая, с выраженной суставной ямкой на проксимальной поверхности, сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости, а латеральной поверхностью — с лучевой вырезкой на лучевой поверхности проксимального конца локтевой кости. В дистальном направлении головка лучевой кости переходит в шейку, у дистального конца которой находится хорошо выраженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локтевой кости имеет блоко видную вырезку, сочленяющуюся с блоком дистального эпифиза плечевой кости, и два отростка. Венечный отросток, имеющий небольшие размеры, расположен у волярной поверхности блоковидной вырезки, массивный локтевой от росток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой кости. Волярная поверхность локтевого отростка является частью блоковидной вырезки, а к дорсальной поверхности его, играющей роль апофиза, прикрепля ется сухожилие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, непосредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вырезка, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую сустав ную сумку: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы.

Рентгенография локтевого сустава производится в двух стандартных проекциях — задней и боковой. Послед няя выполняется обычно в положении предплечья под углом 90° к плечевой кости.

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анато мического строения. На п е р е д н е з а д н е й р е н т г е н о г р а м м е к таким показателям относится, пре жде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол равен либо 180°, либо открыт в лучевую сторону при значении его 175°. Кроме того, оцениваются также форма, размеры, конту ры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Форма их была описана выше. Контуры этих от делов костей ровные, плавно-закругленные с большей или меньшей степенью выпуклости. Исключение представляет только небольшой участок дистального метафиза плечевой кости над медиальным надмыщелком, где отмечается не которая «шероховатость» контура. Структура дистального метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенных вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плот ности и верхнего края второй ямки в виде дугообразной склерозированной полосы. Архитектонику структуры дис тального эпифиза плечевой кости и проксимальных метафизов костей предплечья образуют системы вертикально ориентированных силовых линий. Проводится анализ формы и высоты рентгеновской суставной щели локтевого сус тава и проксимального лучелоктевого;

оцениваются анатомические соотношения в локтевом суставе. Критерии пра вильности этих соотношений различны для плечелоктевого и плечелучевого сочленений. Для первого из них показа телем нормы анатомических соотношений служит, во-первых, прослеживаемость рентгеновской суставной щели и, во-вторых, равномерность ее высоты. В плечелучевом сочленении из-за дугообразной формы сочленяющихся сустав ных поверхностей рентгеновская суставная щель может сохранять равномерную высоту и при наличии подвывихов, а тем более — децентраций. В связи с этим в качестве показателя правильности анатомических соотношений в плече лучевом сочленении используется линия, проведенная через середину шейки лучевой кости. В норме проксимальный конец этой линии пересекает головку мыщелка плечевой кости на уровне центра ее суставной поверхности (рис. 26, а).

Рис. 26. Схема правильности анатомических соотноше ний в плечелучевом сочленении (а);

схема определения пространственного положения дистального эпиметафи за плечевой кости (б).

На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости характеризу ется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности головки мыщелка. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) — 35—45° (см. рис.

26, б). При анализе рентгенограммы в боковой проек ции оцениваются также: форма, контуры, размеры и структура дистального метафиза плечевой кости и проксимальных концов костей предплечья;

форма, глубина и контуры венечной ямки и ямки локтевого отростка, очерченных двумя широкими склерозированными дугообразными по лосами, примыкающими вершинами друг к другу;

контуры суставных поверхностей головки мыщелка плечевой кос ти, валов блока и выемки между валами. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограм ме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует головке мыщел ка плечевой кости. Самая маленькая и наиболее четко очерченная — выемке между валами блока. Остальные две, средние по величине, окружности соответствуют одна (проецирующаяся своим вентральным контуром между вен тральными контурами головки мыщелка и выемкой между валами блока) — латеральному валу последнего, вторая (расположенная наиболее дорсально) — медиальному валу блока. Оценивают также анатомические соотношения в плечелучевом и плечелоктевом сочленениях, критерии правильности которых, так же как и на рентгенограмме в пе реднезадней проекции, различны для каждого из этих сочленений. Для плечелоктевого сочленения показателем нор мы анатомических соотношений является равномерность рентгеновской суставной щели, проецирующейся между контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соответствующей латерально му валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нормы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадрантами головки мыщелка плечевой кости (считая от вентрального края суставной поверхности головки).

Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положении предплечья под углом, близким к 90°, к плечевой кости.

Постнатальное формирование локтевого сустава имеет ряд отличий от общей схемы последовательности ос сификации различных анатомических образований. В частности, не имеется сколько-нибудь четкой границы между возрастными сроками окостенения эпифизов и апофизов костей, образующих этот сустав. В связи с этим обстоятель ством изложение нормальной рентгеноанатомии локтевого сустава разделено не по возрастным срокам основных эта пов костеобразовательного процесса, а по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины.

ВОЗРАСТ ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА В течение первых 9—12 мес после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, сохраняют, в общем, степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения разме ров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лу чевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмыщелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, голов ка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локте вого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и. Дистальный эпифиз плечевой кости и головка лучевой не выявляются. Дистальный метадиафиз плечевой кос ти равномерно расширен в дистальном направлении, нижняя его поверхность выпуклая. На фоне нижней части мета физа плечевой кости выделяется овальный участок пониженной оптической плотности, ограниченный сверху дугооб разной полоской склероза, — отображение проекционно наслаивающихся друг на друга венечной ямки и ямки локте вого отростка и верхнего края последней. В структуре метафиза видны зачатки продольных силовых линий. Шейка лучевой кости короткая, ниже ее основания, ближе к лучевой поверхности кости виден овальный участок разрежения костной структуры, на контуре кости в этом месте имеется небольшая выпуклость (отображение бугристости лучевой кости). Суставной конец локтевой кости имеет плавно-закругленный контур, локтевой отросток короткий. В структу ре метафиза локтевой кости выявляются силовые линии.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Дистальный эпифиз плечевой кости, головка и часть шейки лучевой кости не выявляются. Контур нижней поверхности дистального метафиза плечевой кости слег ка выпуклый, передние и задние ее углы закруглены. На фоне дистального метафиза плечевой кости прослеживаются контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка. Шейка лучевой кости короткая, передняя поверхность тела кости умеренно вогнутая, задняя поверхность имеет небольшую выпуклость на месте расположения бугристости.

Локтевой отросток локтевой кости короткий, высота его примерно равна сагиттальному размеру горизонтальной час ти блоковидной вырезки. Венечный отросток локтевой кости не выражен. Передний и задний края блоковидной вы резки закруглены.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа.

Число их невелико. Следует подчеркнуть прежде всего, что соотношения пространственных положений плеча и пред плечья во фронтальной плоскости характеризуются большей величиной вальгусного отклонения предплечья, чем у взрослых, нормативные значения угла между продольными осями плеча и предплечья в этом возрасте равняются 170—175°. Кроме того, подлежат оценке лишь форма, контуры и структура оссифицированных частей дистального метафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифизов костей, образую щих локтевой сустав, высоты и формы рентгеновской суставной щели, состояния метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей, анатомических соотношений в обоих компонентах локтевого сустава и в проксимальном лучелоктевом, пространственного положения дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Физиологическое разрежение костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости может си мулировать формирующуюся костную кисту или деструктивный процесс. Опорным пунктом дифференциальной ди агностики является прежде всего закономерность данного разрежения структуры названной локализации. Кроме это го, следует учитывать, что воспалительные процессы сопровождаются остеопорозом или остеосклерозом окружаю щих участок деструкции отделов кости, что в норме не имеет места.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ Основным проявлением энхондрального костеобразования в этот возрастной период является начало окосте нения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой. В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки ос сифицируются только головка мыщелка и латеральный вал блока. Существует мнение, что оба эти образования осси фицируются из одного общего центра окостенения, появляющегося в возрасте около 1 года. Наши исследования пока зали возможность наличия двух самостоятельных центров оссификации сливающихся впоследствии в одно общее ядро окостенения головки мыщелка и латерального вала блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе. Кроме этих, являющихся закономерными центров окостене ния, как проявление отмечающейся в последние десятилетия акселерации, в возрасте 4 лет возможно начало оссифи кации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние возрастные ее сроки 6—7 лет.

Хрящевое строение до 4-летнего возраста сохраняют оба надмыщелка плечевой кости;

полностью медиаль ный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около 1/2 объема хрящевых моделей латерального вала и голов ки мыщелка;

преобладающая часть головки и около 1/3 длины шейки лучевой кости;

венечный отросток и верхнедор сальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в передне-задней проекции. Рентгеноанатомическая кар тина в начале возрастного периода идентична той, которая была описана выше. Исключение представляют только выявляющиеся у нижней поверхности метафиза плечевой кости на уровне проксимального конца лучевой два центра оссификации головки мыщелка и латерального вала блока, имеющие овальную форму и окруженные топкой, но чет кой замыкающей пластинкой (рис. 27, а). У детей 2—3 лет (см. рис. 27,6) дистальный метадиафиз плечевой кости умеренно расширяется в дистальном направлении. Латеральная его поверхность ровная, умеренно вогнутая. У дис тального края также вогнутой медиальной поверхности метафиза имеется небольшая дугообразная выемка. Дно вы емки очерчено слегка склерозированной замыкающей пластинкой, анатомическим субстратом которой является мета физарная часть ростковой зоны медиального надмыщелка. В отдельных случаях у детей 4 лет в области этой выемки может быть видна небольшая круглая точка окостенения медиального надмыщелка (см. рис. 27, г). Дистальная по верхность метафиза плечевой кости выпуклая или имеет две равные по высоте и протяженности выпуклости с не большим углублением между ними. Выявляющаяся на рентгенограмме оссифицированная часть дистального эпифиза плечевой кости имеет форму либо вытянутого по горизонтали овала, либо (чаще) двух неравных по величине полу сфер, из которых большая (латеральная) соответствует головке мыщелка, меньшая (медиальная) — латеральному валу блока. Форма проксимального конца локтевой кости такая же, как у детей предыдущего возрастного периода.

Длина шейки лучевой кости немногим меньше возрастной анатомической нормы, замыкающая пластинка проксимальной поверхности шейки умеренно склерозирована (изображение зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны). Над центральной частью шейки лучевой кости у детей 3—4 лет прослеживается палочковидное ядро окостенения головки.

Рис. 27. Рентгенограмма локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях.

Возрастной период от 1 года до 4 лет (объяснение в тексте).

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и (см. рис.

27, в). Дорсальная поверхность метадиафиза плечевой кости прямая, передняя имеет незначительную вогнутость в нижней части. Дистальная поверхность ме тафиза в начальной стадии окостенения эпифиза плечевой кости выпуклая, в дальнейшем может иметь два контура. Один из них — дистальный, дугообразный — соответствует нижней поверхности метафиза. Второй контур углообразный, с более толстыми замыкающими пластинками. Вентральная его часть является ото бражением латеральных отделов нижней поверхности метафиза, задняя часть — отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмы щелка плечевой кости. Оссифицированная латеральная часть дистального эпифи за плечевой кости имеет форму полукруга с равномерной мелкоячеистой структу рой. Проксимальная поверхность шейки лучевой кости выпуклая, контуры шейки и тела ровные. В области расположения бугристости лучевой кости выявляется участок разрежения костной структу ры. Форма, структура и контуры проксимального конца локтевой кости такие же, как у детей предыдущего возрастно го периода, за исключением проявления отчетливой волнистости контура проксимальной поверхности локтевого от ростка.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа.

Пе р е д н е з а д н я я р е н т г е н о г р а м м а. Нормативные значения соотношений пространственных по ложений плеча и предплечья такие же, как у детей предыдущей возрастной группы. При анализе подлежат оценке также следующие показатели: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей метадиафиза плечевой кости, проксимального «конца локтевой, шейки и проксимальной части тела лучевой кости;

контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока;

состояние латеральных и средних отделов дистальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.

Рис. 28. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях. Перелом головки мыщелка плечевой кости (объяснение в тексте).

Анализ состояния этой зоны, помимо выявления признаков острого рахита, имеет значение и для диагностики травматических повреждений локтевого сустава, а именно — травматического эпифизеолиза головки мыщелка плече вой кости. Рентгенологическим признаком этого перелома в тех случаях, когда он не сопровождается значительным смещением, является только изменение формы и ширины названной части дистальной метаэпифизарной ростковой зоны. На рис. 27, б и в представлены отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава практически здорового ребенка /2 лет, на рис. 28, а и б — отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава ребенка того же возраста с травматическим эпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости. В первом наблюдении полоска просветления между дистальной поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра окостенения эпифиза имеет равномерную ширину на всем протяжении как на рентгенограмме в переднезадней проекции, так и на боковой рентгенограмме. На переднезадней рентгенограмме второго ребенка промежуток между поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра око стенения головки мыщелка имеет клиновидную форму (ширина его у латерального края значительно больше, чем у центрального края). На боковой рентгенограмме нарушение пространственного положения ядра окостенения головки мыщелка проявляется еще более отчетливо. Если на задней рентгенограмме ширина латерального отдела метаэпифи зарного промежутка относилась к ширине центрального отдела как 2:1, то на боковой рентгенограмме ширина заднего отдела этого промежутка относится к ширине переднего отдела уже как 6:1. Дополнительным рентгенологическим признаком нарушения пространственного положения головки мыщелка плечевой кости является то, что на уровне центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости располагается середина первого квадрата головки мыщелка (а не граница между первым и вторым квадрантами, как это характерно для нормы). Подобная ситуация служит при знаком смещения головки мыщелка в дорсальном направлении.

Б о к о в а я р е н т г е н о г р а м м а. Практическое значение имеют следующие показатели: форма, контуры и структура дистального метадиафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и прокси мального конца локтевой кости;

контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости;

анатомиче ские соотношения в лучеплечевом сочленении. Критерием правильности этих соотношений является расположение центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости (или ядра окостенения ее головки) на уровне границы пер вого и второго квадрантов ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости. Специально оценивается также про странственное положение метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки и бугристости лучевой кости;

анатомических соотношений в плече локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах, а также в плечелучевом во фронтальной плоскости;

состояния ме диальных отделов метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и состояния проксимальной ростковой зоны лу чевой кости. Мы хотим предостеречь от применения у детей в возрасте до 7 лет описанного в начале раздела рентге нологического показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом суставе во фронтальной плос кости (на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции). Оссификация головки мыщелка плечевой кости протекает неравномерно, причем медиальные ее отделы окостеневают быстрее, чем латеральные. В связи с этим об стоятельством центр дистальной поверхности ядра окостенения располагается медиальнее, чем центр полностью ос сифицированной головки. А это значит, что линия, проведенная через середину шейки лучевой кости и при нормаль ных анатомических соотношениях в плечелучевом сочленении, может не совпадать (и в большинстве случаев не сов падает) с центром ядра окостенения головки мыщелка. Применение названного показателя без учета особенностей возрастной рентгеноанатомии может привести к ошибочному диагнозу латерального подвывиха лучевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лучевой кости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Повод для ее проведения может представить только одна деталь рентгеноанатомической картины, а именно уча сток разрежения костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости. Рентгенологические разли чия его с участком деструкции или формирующейся костной кистой были представлены выше ВОЗРАСТ 7—11 ЛЕТ В этом периоде наиболее эффективны процессы оссификации метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Возраст 6 лет является закономерным сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости. В 7-летнем возрасте появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза пле чевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных 2/3 его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они слива ются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (формирующее дорсальную часть апофиза). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока, кроме крае вых его отделов (медиального, вентрального и дорсального), и начинается окостенение верхней части локтевого отро стка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрас тного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень оссифи цированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 —12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости;

краевые отделы медиаль ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости;

небольшой участок дистального эпифиза плечевой кости между оссифицированными частями латерального и медиального валов блока;

около 1/3 объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка;

метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны.

Рентгеноанатомическая картина. При наличии ряда общих закономерностей рентгеновского изображения метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, и общности рентгенологических показателей его анатомического строения, доступных для анализа, рентгеноанатомическая картина имеет ряд особенностей, связанных с появлением очередных центров оссификации эпифизов и апофизов. В связи с этим описание нормальной рентгеноанатомии дан ного возрастного периода разделено на три части, применительно к трем условным фазам окостенения хрящевых от делов плечевой, лучевой и локтевой костей.

Пе р и о д д о н а ч а л а о к о с т е н е н и я м е д и а л ь н о г о в а л а б л о к а д и с т а л ь н о г о э п и ф и з а п л е ч е в о й к о с т и. На рентгенограмме в переднезадней проекции (рис. 29, а) латеральная поверхность дистального метафиза плечевой кости представляется слегка, выпуклой, нижний край ее закруглен. Медиальная поверхность метафиза в нижней части напоминает по форме треугольник — нижний угол ее как бы срезан. У контура этого среза располагается ядро окостенения медиального надмыщелка, отделенное от конту ра метафиза узкой равномерной полоской просветления (отображение ростковой зоны). Дистальная поверхность ме тафиза плечевой кости в медиальной ее части выпуклая со слегка волнистым контуром. Латеральная часть дистальной поверхности метафиза также выпуклая, но может иметь два контура, один из которых соответствует заднему краю поверхности метафиза, второй — переднему ее краю. Оссифицированная часть головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока имеет описанную ранее форму двух неравных по величине полусфер. Дистальная метаэпифи зарная ростковая зона плечевой кости может иметь двоякое изображение — одной узкой равномерной полоски про светления между обращенными друг к другу поверхностями метафиза и оссифицированной частью эпифиза либо двух таких полосок, проецирующихся одна между метафизом и эпифизом, вторая — несколько выше, на фоне метафиза, и соединяющихся у обоих своих концов. В структуре метафиза прослеживаются четко выраженные аркады, в структуре оссифицированной части эпифиза — вертикально ориентированные силовые линии. Ядро окостенения головки луче вой кости имеет слегка клиновидную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону.

Рентгеновская суставная щель локтевого сустава неправильной формы и неравномерна по высоте. Изображе ние локтевого сустава на рентгенограмме в боковой проекции практически полностью идентично изображению его у детей предыдущего возрастного периода.

Рис. 29 Рентгенограммы локтевого сустава в стандартных проекциях. Возрастной период 7 – 11 лет (объяснение в тексте).

Начальная стадия оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости. На рентгено грамме в боковой проекции (см. рис. 29, б) выявляется характерный изгиб дис тальной части метафиза плечевой кости под углом, открытым вентрально, Задняя поверхность метафиза имеет два контура. Расположенный более дорсально вы пуклый контур соответствует одноименной поверхности метафиза, второй, во гнутый, контур является отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмыщелка. На фоне нижнедорсального отдела метафиза плечевой кости и частично на фоне мягких тканей прослеживается ядро окосте нения медиального надмыщелка. Размеры головки мыщелка почти полностью соответствуют размерам хрящевой модели. На изображение головки проециру ются частично слившиеся, частично изолированные центры оссификации медиального вала блока. На рис. 29, б выяв ляются одно относительно крупное ядро окостенения неправильной формы и несколько мелких центров оссификации, проецирующихся на фоне мягких тканей. Форма и размеры головки и шейки лучевой кости полностью соответствуют возрастной анатомической норме. В области расположения бугристости лучевой кости сохраняется участок разреже ния костной структуры (см. рис. 29, г). У дорсальной поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется овальное с четкими контурами ядро окостенения его апофиза.

На р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и (см. рис. 29, в) форма и структура дистального метафиза плечевой кости такие же, как до появления центров оссификации медиального вала блока. Размеры и форма головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока почти полностью соответствуют размерам и форме хрящевых моделей. У медиальной части дистальной поверхности метафиза плечевой кости видны частично слившиеся, частично изолированные центры окостенения медиального вала блока. На рис. 29, в видно одно большое ядро окостенения медиального вала блока овальной формы с дугообразной нижней поверхностью, а у меди ального его края — несколько мелких центров оссификации. Оссифицированные части медиального и латерального валов блока разделены узкой вертикальной полоской просветления, ограниченной четко выраженными замыкающими пластинками обращенных друг к другу поверхностей валов блока. Головка лучевой кости оссифицирована полностью, бугристость ее имеет должные размеры и форму. Локтевой отросток локтевой кости относительно короткий, у верх ней его поверхности на фоне метафиза плечевой кости прослеживается овальное с ровными четкими контурами ядро окостенения дорсальной части апофиза локтевого отростка локтевой кости. Дистальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости и проксимальная ростковая зона лучевой прослеживаются на всем их протяжении.

Вторая стадия окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и апофиза локте вого отростка локтевой кости. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Рентгеноанатомиче ская картина имеет следующие два отличия от описанной выше. Первое из них заключается в том, что кроме окруж ности, соответствующей головке мыщелка плечевой кости, появляется изображение еще одной окружности, соответ ствующей латеральному валу блока (рис. 30, а, б, позиция I на скиаграмме).

Рис. 30. Рентгеновское отображение вариан тов оссификации локтевого отростка локте вой кости (объяснение в тексте).

Медиальный вал блока представлен либо, как и ранее сочетанием крупного ядра окостенения с несколькими отдельными цен трами оссификации, либо одним крупным ядром неправильной формы с волнообраз ным контуром (см. рис. 30, б позиция 2).

Второе отличие заключается в наличии двух, а иногда и трех (см. рис. 30, в) ядер окосте нения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Одно из них (или два при наличии трех ядер окостенения) располагается у дор сальной поверхности локтевого отростка, второе — у его верхушки. Размеры ядер око стенения неодинаковы. Наибольшую величину имеет ядро окостенения, распо ложенное у дорсальной поверхности отростка, наименьшую — добавочный центр оссификации дорсальной поверхности (при наличии трех ядер окостене ния).

На р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и наибольшего внимания заслуживает сложный комплекс проекцион ных наслоений в области медиального метаэпифиза плечевой кости. На рис. 31, а, б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгенограммы локтевого сустава ребенка 10 лет. При обзорном анализе создается впечатление наличия в области медиального отдела метадиафиза плечевой кости шести самостоятельных кост ных фрагментов. Углубленный анализ позволяет уточнить их анатомический субстрат. Два верхних фрагмента (позиции 1 и 2) являются изображением двух, прослеживающихся на рис. 30, а, б ядер окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Проекционное наслоение верхнего контура основной части локтевого отростка на медиальное ядро окостенения его апофиза создает проекционный эффект наличие еще одного — третьего — фрагмента (на скиаграмме этот фрагмент отмечен вертикальной штриховкой). Дистальнее кон тура верхней поверхности локтевого отростка (контур верхней поверхности на скиаграмме — позиция 3) видны две горизонтальные полоски просветления, из которых верхняя, менее отчетливая, соответствует переднему отделу мета эпифизарной ростковой зоны, нижняя, с четкими контурами, — среднему и заднему отделам ростковой зоны. Сочета ние изображения верхнего края локтевого отростка и двух отделов ростковой зоны создает проекционный эффект на личия еще двух отдельных фрагментов — овального медиального и прямоугольного латерального (позиция 4). Завер шает этот сложный проекционный комплекс ядро окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. В период до начала оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости для анализа доступны все те показатели, которые были перечислены в предыдущем разделе, и в добавление к ним — анатомические соот ношения в плечелучевом сочленении во фронтальной плоскости (на рентгенограммах в переднезадней проекции). В процессе окостенения медиального вала блока и апофиза локтевого отростка локтевой кости (т. е. у детей 8—10 лет) возможна оценка следующих показателей: истинных форм, размеров, контуров и структуры головки мыщелка и лате рального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости;

контуров и структуры оссифицированной части метафиза плечевой кости, медиального вала блока и проксимального конца локтевой кости. При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175° ± 2,5°. Кроме того, оце ниваются: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости;

глубина и состояние контуров ямок плечевой кости;

состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон (кроме рост ковой зоны латерального надмыщелка);

анатомические соотношения в плечелучевом сочленении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в проксимальном лучелоктевом суставе.

Рис. 31. Рентгенограмма (а) и скиаграммы (б) локтевого сустава в задней проекции.

Комплекс проекционных наслоений в области метафиза плечевой кости. Отрыв надмыщелка (в, г).

Критерием правильности соотношений в последнем из названных суставов являются: расположение на одном горизонтальном уровне смежных краев суставной ямки головки лучевой кости и контура передней поверхности блоковидной вырезки локтевой кости (на рентгенограмме, произведенной в передне-задней проекции), а также равномерная ширина рентгеновской суставной щели. Невозможной является оценка истинных размеров, формы и контуров метафиза плечевой кости и медиального отдела ее эпифиза, проксимального отдела локтевой кости, высоты и формы рентгеновской суставной щели локтевого сустава, анатомических соотношений в плечелоктевом сочленении.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка;

у детей 8—9 лет — полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости;

у детей 9 — 10 лет—двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. В первую очередь мы хотим еще раз упомянуть участок разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости, которое у детей разбираемого возрастного периода может иметь значительную выраженность (см. рис.

29, г). Сходство его с участком деструкции усугубляется, как видно на рисунке, некоторой неровностью границ.

Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются в основном клинические данные и закономерность наличия упомянутого разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости.

Раздельное изображение на фоне метафиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции пе реднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать рентгенологические признаки ос теоэпифизеолиза головки мыщелка плечевой кости. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоски просветления ростковой зоны имеют равномерную высоту, контуры их ров ные, с замыкающими пластинками. Контур латеральной поверхности метафиза плечевой кости при этом ровный и непрерывный. Линия перелома, как правило, неравномерна по ширине, с неровными контурами, наблюдается нару шение непрерывности и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.

Нужно учитывать также особенности отображения ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости и медиального надмыщелка плечевой. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является не столько возможность ложно-положительного диагноза отрывного перелома, сколько решение вопроса (при анамне стических указаниях на травму) о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза. Различие рентгенологиче ской картины нормально формирующихся апофизов и травматических апофизеолизов были изложены в 1-й главе. В настоящем разделе мы иллюстрируем эти различия на конкретном примере.

На рис. 29, б и в были представлены отпечатки с рентгенограмм нормально формирующегося локтевого сус тава ребенка 8 лет. Для сравнения на рис. 32 представлены отпечатки и скиаграмма с рентгенограмм локтевого суста ва ребенка того же возраста с травматическим апофизеолизом локтевого отростка локтевой кости. У обоих детей на переднезадней рентгенограмме над контуром верхней поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется приблизительно одинаковой формы и размеров ядро окостенения этого отростка. Однако если на рентгенограмме первого (здорового) ребенка промежуток между контуром локтевого отростка и ядром окостенения имеет одинаковую ширину на всем протяжении, то на рентгенограмме второго ребенка этот промежуток отчетливо клиновидный (ядро окостенения апофиза локтевого отростка на рис. 32, б отмечено вертикальной штриховкой). На боковой рентгено грамме нормально формирующегося локтевого сустава ширина промежутка между дорсальной поверхностью локте вого отростка локтевой кости и ядром окостенения его апофиза у верхнего и нижнего краев одинаковая и не превыша ет 2 — 2,5 мм. На рис. 32, в и г упомянутый промежуток имеет выраженную клиновидную форму (с основанием кли на, обращенным проксимально), и к тому же он очень велик — около 1 см (вертикальной штриховкой на рис. 32, г отмечена оссифицированная часть медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости). На рис. 31, в и г представлена рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза медиального надмыщелка плечевой кости в сравнении с рентгеноанатомической картиной нормально формирующегося локтевого сустава ребенка того же возраста (см. рис.

31, а, б). Ростковая зона медиального надмыщелка плечевой кости на рис. 31, а узкая, равномерная по ширине, конту ры ее ровные. Верхний и нижний края ядра окостенения медиального надмыщелка находятся на одном уровне с одно именными краями метафизарной поверхности ростковой зоны. На рис. 31, в, помимо резко выраженной клиновидно сти и расширения ростковой зоны медиального надмыщелка, выявляются также признаки смещения последнего в дистальном направлении и неровность его контуров.

Рис. 32. Рентгенограммы (а, в) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава.

Остеоапофизеолиз апофиза локтевого отростка локтевой кости.

Неслившиеся центры оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, особенно если они сочетаются с уже сформировавшимся крупным ядром окостенения, могут вызывать подозрение на наличие мелкоос кольчатого перелома метафиза плечевой кости или дистрофических изменений структуры эпифиза. Различия между возрастной рентгеноанатомической нормой и названными патологическими состояниями заключаются в том, что центры оссификации имеют округлую форму и окружены хотя и тонкими, но четко выраженными замыкающими пластинками. Мелкие отломки при переломе метафиза чаще палочковидной формы, замыкающих пластинок не имеют, и, кроме того, на рентгенограмме в этом случае выявляется нарушение непрерыв ности или неровность контура дистальной поверхности метафиза.

Определенные затруднения могут возникать также из-за комплекса проекционных наслоений в медиальном отделе метаэпифиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции (см. рис. 31, а). Создаваемое этими наслоениями впечатление наличия ряда отдельных костных фрагментов может послужить причиной ошибочного ди агноза травматического повреждения метафиза плечевой кости или локтевого отростка локтевой кости. Показателем рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок у создающих этот проекционный комплекс анатомических образований (у обоих ядер окостенения апофиза локтевого отростка, у верхней поверхности основной его части и у контуров переднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны).

Наличие трех ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости ввиду относительной редкости такого варианта окостенения локтевого отростка может навести на мысль о наличии его перелома. Показателем возрастной рентгеноа натомической нормы служат наличие ненарушенных замыкающих пластинок у всех трех ядер окостенения и равно мерность ширины апофизарной ростковой зоны.

Полоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани между валами блока дистального эпифиза пле чевой кости может быть ошибочно принята за линию вертикального перелома эпифиза. Опорными пунктами диффе ренциальной диагностики служат возрастная закономерность рентгенологической разъединенности валов блока, а также непрерывность замыкающих пластинок оссифицированных их частей.

ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающиеся с основной частью вала к 14, реже 15 годам. Дорсальное и прокси мальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели.

Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой: первого из них — из отдельного центра оссификации, второго — в результате распространения на него процесса окостенения прокси мального метафиза локтевой кости. Мы хотим подчеркнуть, что отдельного центра оссификации венечный отросток локтевой кости не имеет, поэтому наличие в этой области костного фрагмента всегда является признаком перелома.

К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиаль ным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицирован ными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны.

Мы хотим отметить, что нами приведен наиболее типичный для данного возрастного периода комплекс костеобразо вательных процессов, не исключающий существования некоторых отклонений в возрастных сроках начала окостене ния и степени оссифицированности отдельных анатомических образований. Так, например, возможно появление цен тра оссификации латерального надмыщелка плечевой кости до появления второго ядра окостенения локтевого отрост ка локтевой кости. Дополнительные центры оссификации краевых отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут сохранять самостоятельность почти до 14 лет и т. п.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и. Медиальный надмыщелок плечевой кости оссифицирован полностью (рис. 33, а). Изображение его прослежи вается частично у медиального контура метафиза плечевой кости, частично на фоне последнего. В зависимости от точности соблюдения правильности укладки при рентгенографии на рентгенограмме отображается либо только один — передний — отдел ростковой зоны медиального надмыщелка, либо оба, т. е. и передний, и задний отделы. У лате рального контура метафиза плечевой кости прослеживается ядро окостенения латерального надмыщелка, имеющего вначале палочковидную форму, а на более поздних стадиях окостенения — форму овала (см. рис. 33, а и б). Поверх ность метафиза в этом месте как бы срезана и имеет прямолинейный контур. Размеры и форма головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости соответствует анатомическим. Рентгеновское изобра жение медиального вала блока может иметь несколько вариантов в зависимости от состояния процесса оссификации его краевых отделов. Латеральная и средняя часть медиального вала во всех случаях представляет собой единое кост ное образование больших или меньших размеров. У медиального контура основной части медиального вала выявля ются либо несколько отдельных мелких центров оссификации (см. рис. 33, а), либо одна достаточно крупная точка окостенения (см. рис. 33, б). Может также наблюдаться медиальный вал блока, приближающийся по форме и разме рам к возрастной анатомической норме, но с выраженной неоднородностью костной структуры, обусловленной про екционным наслоением частично слившихся, частично изолированных центров оссификации задней его поверхности.

На рис. 33, в и г представлен сложный комплекс проекционных наслоений в области медиального отдела метаэпифиза плечевой кости, встречающийся в период окостенения краевых отделов медиального вала блока.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.