WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

В. И. Садофьева Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» Ленинградское отделение 1990 ПРЕДИСЛОВИЕ Значительный прогресс медицинской науки, отмечаемый в последние

десятилетия, и связанное с ним возрас тание запросов в увеличении объема информации об особенностях нарушения анатомического строения пораженных тканей, органов или систем человеческого тела привели к значительному совершенствованию средств и методов рент генологического исследования. В настоящее время в диагностике характера, тяжести и распространенности патологи ческих процессов и повреждений все больший удельный вес приобретают такие специальные методы рентгенологиче ского исследования, как искусственное контрастирование не обладающих естественной рентгеновской контрастно стью анатомических объектов, кинорентгенография, компьютерная томография и др. Высокая диагностическая цен ность новых методов исследования неоспорима. Однако какими бы новыми информативными возможностями по сравнению с обычной рентгеноскопией и рентгенографией ни обладали новые специальные методики исследования, основу осуществляемой с их помощью диагностики по-прежнему составляет сравнение полученного изображения с рентгеноанатомической нормой.

Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы взрослых людей благодаря работам в основном со ветских рентгенологов Д. Г. Рохлина, В. С. Майковой-Строгановой, В. А. Дьяченко, Н. С. Косинской, И. Г. Лагуновой и др. подробно разработана и изложена в монографиях и многочисленных статьях. Описание особенностей рентгенов ского изображения костей и суставов в период их формирования, т. е. у детей, в большинстве работ, в том числе из данных в последние годы, сводится только к указанию сроков появления центров оссификации костей запястья, пе реднего отдела предплюсны, эпифизов и апофизов трубчатых костей, причем с неполным перечнем последних. Меж ду тем для достоверного разграничения нормы и патологии знания одних только сроков начала окостенения хрящевых частей костей недостаточно. Рентгеновское изображение костей и суставов детей отличается от изображения их у взрослых целым рядом особенностей — характером контуров определенной части костей на разных стадиях их фор мирования, формой тел позвонков и метафизов трубчатых костей, строением костной структуры, критериями пра вильности анатомических соотношений в суставе. Все эти отличия не являются чем-либо стабильным, а непрерывно видоизменяются по мере смены фаз энхондрального костеобразования. Правильная диагностика целого ряда травма тических повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата детей может быть осуществлена только при знании всего комплекса особенностей нормальной рентгеноанатомии позвоночника и сегментов конечностей, харак терной для того или иного возрастного периода. Многолетний опыт работы консультативной поликлиники и травма тологического пункта Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского детского ор топедического института им. Г. И. Турнера показал, что достаточно часто физиологическая клиновидность тел по звонков грудного отдела позвоночника расценивалась врачами практического здравоохранения как компрессионный перелом. Физиологическая волнистость контуров метафиза в период, предшествующий появлению ядер окостенения апофизов, принималась за проявление деструкции и т.п. Сравнительно часто отмечалась и ошибочная диагностика отрывных метафизарных переломов или нераспознанных остеоапофизеолизов вследствие недостаточности представ лений о показателях рентгеноанатомической нормы формы, контуров и положения относительно поверхности мета физа ядер окостенения апофизов.

Развернутого описания нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей, отражающего весь комплекс отличий от нормальной рентгеноанатомии ее у взрослых на различных стадиях постнатального формирова ния, с указанием опорных пунктов дифференциальной диагностики рентгеноанатомической нормы с рентгенологиче скими проявлениями патологических процессов и травматических повреждений в литературе не приводится. Настоя щая работа является попыткой восполнить этот пробел.

Книга предназначена прежде всего для врачей-рентгенологов, детских травматологов и ортопедов, однако представители других специальностей (детские хирурги, специалисты по лечебной физкультуре и лечебному контро лю, педиатры), ознакомившись с работой, смогут получить сведения, позволяющие определить, насколько степень зрелости костно-суставной системы соответствует возрасту ребенка. Установление степени этого соответствия помо жет выявить детей, отстающих в развитии, уточнить уровень допустимых спортивных нагрузок, определить, в какой мере соматическое заболевание отражается на темпах развития организма ребенка.

Работа основана на результатах анализа и статистической обработки рентгенограмм различных отделов опор но-двигательного аппарата более 2000 детей в возрасте от 3 мес до 16 лет. Рентгенограммы были выполнены при об следовании детей с ортопедическими заболеваниями, у которых при одностороннем поражении какого-либо из сег ментов конечностей производилась рентгенография парного ему сегмента с целью получения эталона для сравнения (отсутствие отклонений от нормы контрольного сегмента конечности устанавливалось на основании данных клиниче ского, электрофизиологического и других методов исследования). Использовались также рентгенограммы детей, об ращавшихся в травматологический пункт института с подозрением на наличие переломов и подвывихов, которые по данным клинико-рентгенологического обследования не подтвердились. Кроме того, было проведено сопоставление результатов анатомического и рентгенологического исследования позвоночника и сегментов верхней и нижней ко нечности 120 детей в возрасте от 0 до 12 лет, умерших в результате несчастного случая, а также у мертворожденных.

В книге представлено описание рентгенологической картины позвоночника и сегментов верхней и нижней конечностей на различных этапах нормального постнатального формирования с изложением дифференциальной ди агностики рентгеноанатомической нормы с проявлениями различных патологических состояний. Преобладающую часть работы представляют результаты собственных разработок.

Данные литературы использованы лишь в той их части, которая касается процесса формирования архитекто ники костной структуры и формы тел позвонков и некоторых отделов длинных трубчатых костей.

В последние десятилетия, как известно, отмечается ускорение темпов физического развития детей, в том чис ле и темпов формирования костно-суставной системы. В процессе наших собственных исследований мы также столк нулись с расхождением сроков начала окостенения эпифизов и апофизов костей у современных детей с теми сроками, которые указываются в наиболее полно освещающих этот вопрос монографиях Д. Г. Рохлина и В. С. Майковой Строгановой и В. А. Дьяченко, изданных в 50-х годах. Названные обстоятельства являются причиной того, что в на стоящей книге этот раздел нормальной рентгеноанатомии представляется не по данным литературы, а по результатам наших разработок. Работа состоит из 4 глав. В 1-й главе приводится общая характеристика процесса постнатального формирования костно-суставной системы с выделением отдельных его этапов, определяющих качественные измене ния рентгеноанатомической картины. Кратко изложены рентгенологические показатели, обеспечивающие оценку ана томического строения полностью сформированных позвоночника и сегментов конечностей. Применительно к каждо му из основных этапов постнатального энхондрального костеобразования отмечаются общие закономерности рентге новского изображения костно-суставной системы и рентгенологические показатели ее анатомического строения, дос тупные для анализа.

Главы 2, 3 и 4 содержат описание в возрастном аспекте рентгеноанатомической картины нормально форми рующегося позвоночника, плечевого пояса и сегментов верхней конечности, тазового пояса и сегментов нижней ко нечности. В каждой из глав раздельно излагаются нормальная рентгеноанатомия разных отделов позвоночника и раз ных сегментов конечностей, применительно к различным возрастным периодам. Для каждого из отделов костно суставной системы указываются показатели анатомического строения, доступные для рентгеноанатомического анали за на различных этапах энхондрального костеобразования, и приводится изложение дифференциальной диагностики рентгеноанатомической нормы формы, контуров, структуры костей с проявлениями травматических повреждений и заболеваний.

Глава АНАТОМИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ПОСТНАТАЛЬНОГО ЭНХОНДРАЛЬНОГО КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ Сущность постнатального формирования костно-суставной системы общеизвестна и может быть описана в нескольких словах. Ребенок рождается с неполностью еще оссифицированным скелетом. Костной тканью образованы только диафизы и частично метафизы трубчатых костей, часть тел и дуг позвонков, лопатки, костей таза, а также та ранной и пяточной костей стопы. Эпифизы и часть метафизов трубчатых костей, апофизы, кости запястья и переднего отдела предплюсны, краевые отделы тела лопатки, костей таза, тел позвонков имеют хрящевое строение. Исключение из этого перечня представляют только дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцо вой. Наличие в них ядер окостенения, как известно, является признаком доношенности плода. Полное окостенение костей происходит уже после рождения — в постнатальном периоде — в результате последовательного появления центров оссификации, прогрессивно увеличивающихся в размерах и заполняющих наконец костной тканью хрящевые модели апофизов, эпифизов, тел позвонков, костей запястья и предплюсны. Параллельно с процессом оссификации хрящевых отделов костей происходит увеличение их размеров. Формирование костно-суставной системы по взросло му типу заканчивается в основном к 16—17 годам, хотя процесс оссификации медиальных поверхностей лобковых костей и рост позвонков продолжаются до 20—22 лет. Показателями окончания энхондрального костеобразования является синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

Столь же кратко могут быть охарактеризованы и особенности нормальной рентгеноанатомии костно суставной системы детей. Из всех компонентов опорно-двигательного аппарата естественной рентгеновской контра стностью обладает только костная ткань. Хрящевая ткань «проницаема» для рентгеновских лучей. Вследствие этого на рентгенограммах костей и суставов детей не получает отображения целый ряд анатомических образований. На пер вом году жизни это эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, в более старшем возрасте — апофизы и бугристости костей. Кости имеют не только меньшие размеры, но и отличающиеся от анатомических форму и конту ры. Из-за наличия ростковых зон, имеющих хрящевое строение, эпифизы и метафизы трубчатых костей (после появ ления ядер окостенения эпифизов), кости таза, тела позвонков и их дуги и две половины одной дуги представляются разъединенными. Вряд ли стоит доказывать, что для обеспечения надежной дифференциальной диагностики возрас тной рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений такой общей характеристики недостаточно Рост костей, так же как оссификация их отделов, имеющих хрящевое строение, представляет собой непре рывный процесс. Это означает, что по мере роста ребенка происходит непрерывное изменение размеров и формы ос сифицированной части костей и соответственно этому — непрерывное изменение рентгеноанатомической картины.

На первый взгляд такая изменчивость рентгеновского отображения костно-суставной системы делает невозможной разработку сколько-нибудь устойчивых критериев возрастной рентгеноанатомической нормы. Действительно, показа тели нормы высоты тел позвонков или рентгеновской суставной щели какого-нибудь из суставов конечностей, опре деленные для возраста, например, в 2 года, через 2—3 года окажутся уже недействительными, потому что и форма, и размеры оссифицированной части тел позвонков или эпифизов успеют за это время в большей или меньшей степени измениться. Изменчивостью рентгеновского изображения костей и суставов в период постнатального формирования в значительной мере объясняется то обстоятельство, что до настоящего времени не определены возрастные нормы ряда рентгеноанатомических параметров, а описание нормальной рентгеноанатомии детского скелета ограничивается в основном перечислением и указанием сроков появления центров оссификации эпифизов и апофизов костей.

Между тем перечисленные трудности разработки нормальной рентгеноанатомии детской костно-суставной системы не являются полностью непреодолимыми. При углубленном анализе в процессе постнатального формирова ния костей могут быть выделены несколько основных этапов. Определяет их характер анатомических образований, подвергающихся оссификации в тот или иной возрастной период, и в несколько меньшей степени — стадия их осси фикации. Значение выделения этапов энхондрального костеобразования для более четкой характеристики нормальной рентгеноанатомии детской костно-суставной системы заключается в том, что каждому из них присущ свой достаточно четко определенный комплекс выявляющихся в рентгеновском изображении анатомических образований с общей за кономерностью формы, контуров и структуры. А это значит, что для каждого этапа могут быть названы доступные для анализа показатели анатомического строения костей и суставов и определены критерии их возрастной нормы, выделены те особенности структуры, контуров, анатомических соотношений в суста вах, которые могут служить причиной диагностических ошибок и определены опорные пункты дифференциальной диагностики между возрастной нормой и рентгенологическими признаками патологических процессов и травматиче ских повреждений. Рентгеновское отображение процесса постнатального формирования различных костей и суставов может иметь свои особенности, но общие закономерности рентгеноанатомической картины, характерной для того или иного этапа энхондрального костеобразования, применимы ко всем отделам костно-суставной системы.

Прежде чем перейти к анатомической и рентгеноанатомической характеристике этапов постнатального фор мирования костно-суставной системы, мы хотели бы напомнить рентгенологические показатели, учитываемые при оценке анатомического строения костно-суставной системы после завершения ее формирования.

Фо р м а к о с т и и л и е е о т д е л о в. Показателем нормы является соответствие формы рентгеновского изображения анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).

Р а з м е р ы к о с т е й и и х о т д е л о в (на основании сравнения парных костей или смежных позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относятся гипотрофия, гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.

К о н т у р ы к о с т е й. Нормальное состояние контуров определяют три показателя: ровность, непрерывность и плавный дугообразный переход одной части кости в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений конту ров костей являются нарушение непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие замыкающих пластинок, ограничи вающих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, и т.п., а также различные виды периостита.

С о с т о я н и е к о с т н о й с т р у к т у р ы. Показателями нормы костной структуры диафизов трубчатых костей служат четкая дифференцировка на кортикальный слой и костномозговой канал;

равномерная оптическая плотность корти кального слоя;

однородность структуры костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и предплюсны являются равномерный ячеистый характер и наличие характерных для каждого из них систем так называемых силовых линий (группы утолщенных, тесно расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости). К проявлениям патологического состояния костной структуры относятся остеопороз, остеосклероз, деструкция по типу остеолизиса или остеонекроза, переломы, отсутствие должных систем силовых линий (дедифференцировка костной структу ры) или изменение должной их ориентации.

А н а т о м и ч е с к и е с о о т н о ш е н и я в с у с т а в а х. Основным показателем правильности анатоми ческих соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме этого, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном уровне, в плоских суставах — расположение строго одни над другим краев сочленяющихся суставных поверхностей.

П р о с т р а н с т в е н н о е п о л о ж е н и е п о з в о н о ч н и к а и е г о о т д е л о в и э п и м е т а ф и з о в н е к о т о р ы х т р у б ч а т ы х к о с т е й. Нормальное положение характеризует определенное зна чение ангулометрических показателей, как, например, величина шеечнодиафизарного угла (пространственное положение прокси мального конца бедренной кости во фронтальной плоскости), величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д. Боль шие или меньшие по сравнению с нормативными величины ангулометрических показателей свидетельствуют о нарушении про странственных положений соответствующего отдела позвоночника или эпиметафиза трубчатой кости.

Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей основывается в принципе на оценке тех же показателей, с поправкой на доступность для анализа отдельных параметров в том или ином возрастном периоде. Кроме того, при анализе рентгенограмм детей учитываются еще два показателя — состояние метаэпифизар ных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному возрасту ре бенка.

Состояние метаэпифизарных ростковых зон подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что отклонения от нормы различных их компонентов представляют собой рентгенологические признаки целого ряда патологических состояний (рахита, метафизарной и метаэпифизарной дисплазии, остеоэпифезеолиза, гипофункции ростковых зон вследствие перенесенного воспалительного процесса или травматического повреждения). В рентгенов ском изображении состояние ростковых зон костей характеризуют три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, а также ширина и однородность зон препаратного обызвествления. Высота ростковых зон — величина непостоянная, прогрессивно уменьшающаяся с возрастом. Возрастные нормативные показатели ее не установлены.

Основным показателем нормы этого компонента ростковой зоны является равномерность высоты на всем протяже нии. Клиновидная форма ростковой зоны является частью рентгенологических симптомокомплексов травматических повреждений, болезни Блаунта, деструктивных процессов. Контуры нормально функционирующей метаэпифизарной ростковой зоны в период интенсивного роста кости крупноволнистые, в остальное время — умеренно дугообразные.

Прямолинейность контуров служит признаком гипофункции ростковой зоны, различные виды неровностей — при знаками рахита, дистрофического процесса, метафизарной дисплазии, болезни Блаунта. Зоны препараторного обызве ствления могут находиться как на эпифизах и метафизах, так и только на одном из них. Ширина их, так же как и ши рина ростковых зон, — величина непостоянная, уменьшающаяся с возрастом. Можно лишь отметить, что в возрасте до 8 лет, т. е. до возрастного срока полного окостенения эпифизов, зоны препараторного обызвествления должны быть отчетливо выражены и иметь однородную оптическую плотность. Неравномерность ширины ростковых зон, резкое их сужение, а также неоднородность являются одним из признаков острого рахита, авитаминоза С, системного остеопороза и ряда других системных заболеваний.

Паспортный возраст ребенка, как известно, может не совпадать с биологическим возрастом (степенью зрело сти) различных органов и систем организма. По отношению к костно-суставной системе различают степень зрелости системы в целом, обозначаемую как общий костный возраст, и степень зрелости различных ее отделов — локальный костный возраст. Подобная дифференцировка вызвана тем, что в результате воздействия повреждающих факторов (заболевание, травма) может произойти замедление или ускорение темпов энхондрального формирования пораженно го отдела костно-суставной системы по сравнению с темпами формирования остальных отделов. Показателями обще го костного возраста считаются возрастные сроки появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предпле чья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья. Показатели локального костного возраста различны для разных отделов костно-суставной системы.

АНАТОМИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ПОСТНАТАЛЬНОГО ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ Первый этап. Продолжительность — от момента рождения до начала оссификации эпифизов трубчатых кос тей (от 0 до 6—10 мес). Выделение этого этапа в определенной степени условно, так как единственным проявлением костеобразовательного процесса является продольный и поперечный рост костей. Степень оссифицированности кос тей остается такой же, какая была достигнута к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение на этом этапе сохраняют большая часть тела лопатки, костей таза, тел позвонков и отростков их дужек, кости запястья (кроме цен тральной, крючковидной и трехгранной, точки окостенения которых появляются примерно к 4-месячному возрасту), кости предплюсны (кроме пяточной и таранной), а также большая часть метафизов и полностью эпифизы длинных и коротких трубчатых костей. Исключение из последних названных анатомических образований представляют дисталь ный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой, наличие ядер окостенения в которых являет ся, как известно, одним из признаков доношенности плода. Говоря другими словами, костной тканью в этот период образованы, а следовательно, получают отображение на рентгенограммах практически только диафизы трубчатых костей и около 1/2 объема хрящевых моделей костей таза, лопатки, тел и пластинок дужек позвонков.

Небольшое число отображающихся на рентгенограммах анатомических образований определяет крайне ма лое число показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для рентгеноанатомического анализа. В отношении трубчатых костей это — истинные размеры, форма, характер контуров и структура только их диафизов. Для позвонков, лопатки, костей таза, эпифиза костей, образующих коленный сустав, пяточный и таранной костей — размеры и структура оссифицированных их частей. К этому перечню можно добавить еще два показателя, оценка которых в принципе осуществима, но либо позволяет получить лишь приблизительное представление, либо требует геометрических построений. Первым из них является состояние метаэпифизарных ростковых зон трубчатых костей, некоторое представление о котором может быть получено на основании анализа их метафизарного контура и ширины и однородности зоны препараторного обызвествления. Второй показатель особенностей анатомического строения костно-суставной системы — характер анатомических соотношений в тазобедренном, коленном и голено стопном суставах, причем только в одной плоскости. Таким образом не может быть осуществлена оценка истинных размеров, формы, характера контуров плоских костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны, позвонков и эпиметафизов трубчатых костей;

анатомические соотношения в большинстве суставов конечностей;

высота и форма рентгеновской суставной щели суставов;

высота и форма метаэпифизарных ростковых зон;

особенности пространст венного положения эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей. Определенные трудности представляет также определение локального костного возраста.

Основными общими чертами рентгенологической картины являются отсутствие изображения суставов ко нечностей (кроме коленного.);

рентгенологическая разъединенность костей таза, тел и дуг позвонков и двух половин одной дуги;

ровность и плавная закругленность контуров, выявляющихся на рентгенограмме частей костей;

равно мерная мелкоячеистость костной структуры без признаков силовых линий.

Второй этап постнатального формирования костно-суставной системы может быть определен как начальная стадия процесса окостенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны. В связи с рядом обстоятельств (разновременность начала окостенения разных эпифизов, влияние на темпы энхондрального кос теобразования генетических, конституциональных, климатических и других факторов) точно определить возрастные границы этого этапа затруднительно. Ориентировочная его продолжительность — с 6—10-месячного возраста до 3 1/ —4 лет.

Появление центров оссификации подавляющего большинства эпифизов длинных трубчатых костей прихо дится на возрастной период от 6 мес до 1 года. С интервалом примерно в 1 — l 1/2 года начинается окостенение эпи физов коротких трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны. Локализация центров оссификации не име ет строгой закономерности, однако в большинстве случаев они возникают в центральных отделах эпифиза. К 4 летнему возрасту ядра окостенения имеются практически во всех эпифизах трубчатых костей, исключая только меди альный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и головку локтевой. Наблюдаются также центры оссификации и во всех костях переднего отдела предплюсны. Возрастной период начала окостенения костей запястья значительно более продолжительный (до 11-летнего возраста), в связи с чем к 4 годам точки окостенения имеются только в 4 из них.

Кроме начала окостенения эпифизов трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны, во время вто рого этапа постнатального формирования костно-суставной системы полностью оссифицируются метафизы трубча тых костей, исключая, однако расположенные на них апофизы: также полностью оссифицируются ветви лобковой и седалищной костей, значительно увеличивается объем костной ткани в плоских костях, телах и дужках позвонков, на значительном протяжении позвоночного столба синостозируют половинки пластинок дужек позвонков.

Хрящевое строение к концу данного этапа сохраняют большая часть эпифизов и полностью апофизы трубча тых костей, краевые отделы лопатки и костей таза (вместе с их апофизами), около 1/4 объема тел позвонков и отрост ков дужек, 4 кости запястья.

Несмотря на увеличение степени оссифицированности костей, число новых анатомических образований, по лучающих отображение на рентгенограммах, относительно невелико. Кроме перечисленных при описании первого этапа постнатального костеобразования, это метафизы трубчатых костей, небольшая часть эпифизов и около 2/3 объе ма хрящевых моделей костей переднего отдела предплюсны. На самой ранней стадии процесса окостенения центры оссификации всех эпифизов имеют одинаковую круглую форму при диаметре 1—2 мм, что и послужило основанием для часто употребляемого их обозначения «точки окостенения».

В дальнейшем оссифицированные части разных эпифизов приобретают различную форму, не соответствую щую, однако, в большинстве случаев анатомической форме эпифиза. Рентгеновские суставные щели суставов конеч ностей имеют очень большую высоту и разнообразную форму.

Количество показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для рентгеноанато мического анализа, хотя и увеличивается по сравнению с первым этапом энхондрального формирования костей, но остается в достаточной мере ограниченным. Кроме перечисленных ранее (форма, размеры, характер контуров и структура диафизов трубчатых костей, структура оссифицированных частей позвонков, плоских костей и костей предплюсны), добавляется только возможность оценки особенностей пространственного положения эпиметафизов трубчатых костей, имеющих физиологические изгибы, и определение общего и локального костного возраста. По прежнему остаются недоступными для анализа форма и размеры метафизарных отделов трубчатых костей, несмотря на полное окостенение собственно метафизов из-за отсутствия изображения сохраняющих хрящевое строение апофи зов, состояние эпифизов, костей предплюсны и запястья, костная часть которых еще слишком мала, чтобы представ лять значимый объект рентгеноанатомического анализа, а также анатомические соотношения в суставах конечностей, высота и форма их рентгеновских суставных щелей и состояние эпиметафизарных ростковых зон.

Общие черты рентгеноанатомической картины костно-суставной системы те же, что и описанные для первого этапа постнатального ее формирования. Отличия заключаются в выявлении на рентгенограммах ядер окостенения эпифизов трубчатых костей, костей переднего отдела предплюсны, ряда костей запястья, а также в исчезновении к концу данного этапа рентгенологической разъединенности половин дуг позвонков (кроме LIV, LV и S1).

Третий этап постнатального формирования костно-суставной системы — это период полного окостенения хрящевых моделей эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны. Ориентировочные возрастные сроки — от 4 до 8—9 лет. Вариабельность названных возрастных сроков связана с тем, что из-за отмеченной выше разно временности начала оссификации этих анатомических образований невозможно провести четкую границу между кон цом второго и началом третьего этапов энхондрального костеобразования. В то время, когда оссифицированность эпифизов, начавших окостеневать еще на первом году жизни, достигает степени, соответствующей третьему этапу, в ряде эпифизов только еще появляются центры оссификации. По этой причине возрастной период третьего этапа эн хондрального костеобразования условно определен в зависимости от среднестатистического возраста появления по следних центров оссификации основных эпифизов трубчатых костей до возрастного срока полного окостенения всех эпифизов.

В общих чертах процесс полного окостенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отде ла предплюсны проходит следующие стадии. Вначале увеличиваются размеры ядер окостенения при сохранении пер воначальной их формы, не соответствующей анатомической форме эпифизов и мелких костей. Затем, параллельно с дальнейшим увеличением размеров, оссифицированные части этих анатомических образований приобретают форму, сходную с анатомической. Наконец, хрящевые модели полностью выполняются костной тканью (за исключением гиа линовых хрящей суставных поверхностей), и в дальнейшем рост и оссификация протекают синхронно.

Наряду с приведенной схемой процесса окостенения (из одного центра оссификации), характерной для по давляющего большинства эпифизов трубчатых костей и тел позвонков, имеют место еще два варианта. Первый из них заключается в том, что окостенение происходит за счет множественных, равнозначных по величине центров оссифи кации, которые в результате прогрессивного увеличения в размерах и слияния между собой выполняют к концу третьего этапа энхондрального костеобразования весь объем хрящевой модели эпифиза. Второй вариант — это око стенение основной центральной части эпифиза за счет единственного ядра окостенения с последующим появлением по его краям множественных дополнительных центров оссификации, формирующих субхондральные отделы. Допол нительные центры оссификации, увеличиваясь в размерах, в дальнейшем сливаются между собой и с основной частью эпифиза.

Кроме полного окостенения эпифизов трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны и запястья, в течение третьего этапа энхондрального костеобразования окостеневают края суставной ямки лопатки и тел позвонков, происходит слияние ветвей лобковой и седалищной костей, тел и дужек позвонков, начинается окостенение краев вертлужной впадины. Происходит также начальное оформление архитектоники костной структуры — создаются сис темы так называемых статических силовых линий, т. е. линий, формирующихся под действием статико-динамических нагрузок. Силовые линии, обусловленные действием тяги мышц в местах их прикрепления, в этой стадии формирова ния скелета еще не выражены или выражены очень слабо.

Хрящевое строение к концу третьего этапа постнатального формирования костно-суставной системы сохра няют акромиальный конец ключицы, краевые отделы тела лопатки и костей таза, края вертлужной впадины (посколь ку окостенеть успевают только небольшие ее участки), апофизы всех костей и метаэпифизарные ростковые зоны.

Соответственно описанной степени оссифицированности костей на рентгенограммах получают отображение все суставы конечностей (после полного окостенения эпифизов трубчатых костей) и все кости, входящие в состав ко стно-суставной системы, с той оговоркой, что форма, контуры и структура метафизов трубчатых костей, тела и отро стков лопатки, костей таза, таранной пяточной и ладьевидной костей стопы, тел и поперечных отростков позвонков еще имеют ряд отличий от рентгеноанатомической нормы их у взрослых.

Перечень рентгенологических показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для анализа, различен для разных степеней оссифицированности эпифизов, поэтому мы разделяем их изложение на две части — до и после завершения окостенения хрящевых моделей.

Д о н а с т у п л е н и я п о л н о г о о к о с т е н е н и я э п и ф и з о в трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны характер и количество показателей анатомического строения костно суставной системы, доступных для рентгеноанатомического анализа, практически те же, что и во время второго этапа постнатального костеобразования. К приведенному в предыдущем разделе списку добавляется только возможность оценки размеров и структуры ядер окостенения эпифизов трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны, состояния эпиметафизарных ростковых зон трубчатых костей, а также анатомических соотношений в единичных сус тавах конечностей.

Недоступными для рентгенологической оценки в этот период являются истинные форма, размеры и контуры эпифизов и метафизов трубчатых костей (последних — из-за отсутствия изображения апофизов и бугристостей), кон цов ключицы, тела, суставной ямки и отростков лопатки, костей таза и краев вертлужной впадины, костей запястья, предплюсны и тел позвонков. Кроме того, невозможно оценить состояние апофизов трубчатых костей, а также анато мические соотношения в большинстве суставов конечностей и форму их рентгеновской суставной щели.

По с л е з а в е р ше н и я о к о с т е н е н и я э п и ф и з о в трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны отображение их полностью существенно увеличивает возможности рентгенодиагно стики. Рентгеноанатомическому анализу становятся доступными истинные форма, размеры и характер контуров диа физов и эпифизов трубчатых костей, костей переднего отдела предплюсны (кроме ладьевидной, так как ее бугри стость еще сохраняет хрящевое строение), костей запястья (кроме гороховидной), структура названных анатомиче ских образований, а также большая часть плоских костей, позвонков и метафизов трубчатых костей, анатомические соотношения во всех суставах конечностей, ширина и форма их рентгеновской суставной щели, пространственные положения эпиметафизов, состояние эпиметафизарных ростковых зон, общий и локальный костный возраст. Не под лежат оценке только истинные форма и размеры отделов костей, имеющих апофизы, и состояние последних.

Основными общими чертами рентгеноанатомической картины костно-суставной системы являются ровность и плавная дугообразность контуров метафизов длинных трубчатых костей, тела лопатки и костей таза, обусловленная отсутствием изображения апофизов и бугристостей;

непостоянство формы и размеров рентгеновского изображения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны (до полного их окостенения);

динамическая вариабель ность формы и ширины рентгеновской суставной щели суставов конечностей (также до наступления полного окосте нения эпифизов трубчатых костей);

полное отображение эпиметафизарных ростковых зон;

наличие в структуре кос тей «статических силовых линий»;

рентгенологическая разъединенность костей таза.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений специфична для разных отделов костно-суставной системы и будет изложена в соответ ствующих главах.

Четвертый этап постнатального формирования костно-суставной системы — окостенение апофизов и бугри стостей длинных трубчатых костей, отростков лопатки, костей таза и стопы, тел и отростков позвонков. Возрастной срок от 9 до 15 лет.

Первым признаком начала окостенения апофизов является активизация их ростковых зон, характеризующаяся появлением более или менее выраженной бугристости поверхностей костей в местах расположения апофизов. Про цесс оссификации самих апофизов и бугристостей проходит те же стадии, что и эпифизов, с той лишь разницей, что форма ядер окостенения с самого начала «в достаточной мере соответствует форме хрящевой модели апофиза. Воз растные сроки начала окостенения различны для разных апофизов разных костей. Еще более различны и темпы их окостенения. Процесс полной оссификации одних апофизов занимает временной промежуток в 5—6 лет, полное око стенение других успевает произойти всего за несколько месяцев. Сведения о сроках начала окостенения апофизов и бугристостей различных костей будут представлены в гл. 2, 3 и 4. Здесь мы хотим лишь обратить внимание на то, ка кие из апофизов, бугорков и отростков разных костей окостеневают за счет самостоятельных центров оссификации (перечисляются под номером 1) и какие самостоятельных центров оссификации не имеют (перечисляются под номе ром 2).

Лопатка: 1) конец акромиального отростка, верхняя поверхность колена клювовидного отростка (место перехода верти кальной части отростка в горизонтальную);

нижний угол тела;

2) надсуставной и подсуставной бугорки, лопаточная ость.

Плечевая кость: 1) медиальный надмыщелок, латеральный надмыщелок;

2) малый и большой бугорки головки, дельто видная бугристость, надмыщелковые гребни.

Лучевая кость: 1) нет;

2) бугристость лучевой кости, шиловидный отросток;

Локтевая кость: 1) верхушка и дорсальная поверхность локтевого отростка, шиловидный отросток;

2) венечный отросток.

Кости кисти. 1) —нет;

2) бугристость ладьевидной кости, шиловидный отросток II пястной кости.

Подвздошная кость: 1) подвздошный гребень, передние верхняя и нижняя ости;

2) задние верхняя и нижняя ости.

Седалищная кость: 1) апофиз седалищного бугра;

2) седалищная ость.

Лобковая кость: 1) симфизеальная поверхность;

2) нет.

Бедренная кость: I) большой вертел, малый вертел;

2) оба надмыщелка, все гребни и бугристости.

Большеберцовая кость: 1) бугристость большеберцовой кости, верхушка медиальной лодыжки;

2) медиальный и лате ральный межмыщелковые бугорки.

Кости стопы. Таранная кость: 1) медиальный бугорок заднего отростка;

2) латеральный бугорок заднего отростка, лате ральный отросток. Пяточная кость: 1) апофиз пяточного бугра;

2) опора таранной кости. Ладьевидная кость: 1) бугристость. V плюсневая кость: 1) бугристость.

Позвонки: 1) верхушка зуба С2, апофизы тел, концы поперечных отростков, апофиз боковой массы C1;

2) сосцевидные и дополнительные отростки.

Наличие костных фрагментов в области анатомических образований, перечисленных под номером 2, является достоверным рентгенологическим признаком отрывного перелома.

Одновременно с окостенением апофизов и бугристостей костей окончательно оформляется архитектоника ко стной структуры (создаются системы силовых линий в области прикрепления мышц), синостозируют половинки дуг L5 и S1 и крестцовые позвонки.

В начальной стадии процесса оссификации апофизов и бугристостей на рентгенограммах отображаются те же анатомические образования, что и в конце предыдущего этапа. Отличие представляет лишь крупно- или мелковолни стый характер контуров костей в местах расположения апофизов. Затем появляется изображение центров оссифика ции перечисленных выше апофизов и бугристостей, и, наконец, после полного их окостенения на рентгенограммах получают отображение все отделы костей плечевого и тазового пояса, костей конечностей и позвонков. Исключение представляет лишь симфизеальная поверхность лобковой кости, полное окостенение которой заканчивается только к 19—20 годам.

Рентгенологические показатели анатомического строения костно-суставной системы, доступные для анализа, в период, предшествующий появлению центров оссификации апофизов костей, идентичны тем, которые были пере числены в рентгеноанатомической характеристике третьего этапа постнатального энхондрального костеобразования.

К концу четвертого этапа становится возможной оценка истинных форм, размеров, контуров и структуры всех костей костно-суставной системы, состояния как эпиметафизарных, так и апофизарных ростковых зон, анатомических соот ношений во всех суставах (конечностей и позвоночника), пространственных положений позвоночника и его отделов и эпиметафизов трубчатых костей, локального и общего костного возраста.

Общими чертами рентгеноанатомической картины костно-суставной системы (до завершения окостенения апофизов и бугристостей костей) являются волнистость контуров костей в местах расположения апофизов, изображе ние центров их оссификации, апофизарных ростковых зон;

соответствие рентгеноанатомической норме взрослых ар хитектоники костной структуры всех отделов костей. После завершения окостенения апофизов рентгеновское изо бражение отделов костно-суставной системы отличается от изображения у взрослых только наличием ростковых зон.

Затруднение на этом этапе костеобразовательного процесса может представить дифференциальная диагно стика ядер окостенения апофизов и бугристостей костей с отрывными переломами и остеоапофизеолизами. Рентгено логические показатели, позволяющие отличить нормально формирующиеся апофизы от названных видов травматиче ских повреждений, общие для всех костей, поэтому изложение их мы считаем целесообразным привести в данной вводной главе, чтобы не повторяться в последующих главах.

Возраст ребенка. Оссификация апофизов начинается в определенные возрастные сроки. Выявление костного фрагмента в области расположения того или иного из апофизов у детей в возрасте до 8—9 лет (возрастной срок начала окостенения первых апофизов) дает основание заподозрить отрывной перелом.

Локализация. Выявление костного фрагмента вне анатомического положения апофиза той или иной кости является бес спорным признаком отрывного перелома.

Состояние контуров. Центры оссификации апофизов (и бугристостей) с первого момента их появления имеют четко вы раженную замыкающую пластинку. Отсутствие замыкающей пластинки хотя бы на одной поверхности параоссально расположен ного костного фрагмента является достоверным признаком отрывного перелома или остеоапофизеолиза (в зависимости от возраста ребенка и локализации фрагмента).

Форма и контуры апофизарной ростковой зоны. Полоска просветления между поверхностью кости и основанием ядра (или ядер) окостенения апофизов и бугристостей, являющаяся отображением апофизарной ростковой зоны, в норме имеет одина ковую ширину на всем ее протяжении и ограничена четкими замыкающими пластинками. Клиновидная форма ростковой зоны, так же как нарушение целости замыкающей пластинки на поверхности кости являются достоверными признаками остеоапофизеолиза.

Положение ядра окостенения апофиза (или полностью окостеневшего апофиза) относительно краев ростковой зоны на поверхности кости. Ростковые зоны на поверхности костей проявляются волнистостью или вогнутостью контура и полоской скле роза зоны препараторного обызвествления. Протяженность ростковой зоны равняется величине основания хрящевой модели апо физа или бугристости. В норме края основания ядра окостенения апофиза, т. е. поверхности его, обращенной в сторону кости, рас полагаются кнутри от краев склерозированного или волнистого контура кости, края полностью окостеневшего апофиза — на одном с ними уровне. Нарушение этих закономерностей (выхождение края основания полностью окостеневшего апофиза или центра его оссификации за край ростковой зоны на поверхности кости или смещение последнего к одному из краев ростковой зоны) является достоверным признаком остеоапофизеолиза.

Пятый, завершающий, этап постнатального формирования костно-суставной системы — синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Ориентировочный возрастной срок начала этого этапа — 15 лет, окончания — 17—18 лет. Ориентировочный характер возрастных сроков связан с уже упоминавшимся влиянием на темпы энхондрального костеобразования генетических, конституциональных и других факторов. Показателем начала синостозирования ростковых зон, а следовательно, и наступающего прекращения роста костей, является синостоз ро стковой зоны I пястной кости.

На рентгенограммах в этот возрастной период выявляются все отделы костей плечевого и тазового пояса, ко нечностей и позвоночного столба. Размеры и форма их полностью соответствуют анатомическим. Архитектоника ко стной структуры полностью оформлена. Синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон в зави симости от стадий этого процесса имеет следующие рентгенологические проявления.

Первым признаком начала процесса синостозирования служит переход умеренно волнистых или дугообраз ных контуров ростковых зон в почти прямолинейные и исчезновение зоны препараторного обызвествления. Позднее на рентгенограммах выявляется практически полное (без макроскопического диастаза) соприкосновение смежных поверхностей эпифиза и метафиза, сохраняющих еще, однако, каждая свои четко прослеживаемые замыкающие пла стинки. После завершения синостозирования эпифиз и метафиз представляют единое целое, на месте бывшей ростко вой зоны прослеживается только узкая горизонтальная полоска склероза — физиологическая костная мозоль, по оп ределению Д. Г. Рохлина. Все вышесказанное относится и к рентгеновскому отображению синостозирования апофи зарных ростковых зон.

Кости и их отделы, отображающиеся на рентгенограммах на различных этапах постнатального формирования скелета Кости и их отделы Этапы постанатального формирования скелета I II III IV V Трубчатые кости:

диафизы + + + + + метафизы — + + + + эпифизы — — + + + апофизы — — — + + Плоские кости:

тела и ветви /2 2/3 + + + апофизы — — — + + кости запястья 3 из 8 4 7 из 8 + + Предплюсна:

Передний отдел — Ядра окост. + + + 1 2 задний отдел /2 /3 /6 + + Позвонки:

1 тела /2 /3 + + + апофизы — — — + + 1 2 дужки /2 /3 /6 + + Примечание: (+) — выявляются на рентгенограммах;

(—) не выявляются;

дробные числа обозначают часть от общего объема кости, отображающуюся на рентгенограмме.

Рентгеноанатомическому анализу на данном заключительном этапе энхондрального костеобразования досту пен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения костно-суставной системы. Критерии нормы этих показателей такие же, как и у взрослых.

В заключение, для облегчения восприятия приведенных в главе сведений о границах возможностей рентгено логической оценки строения костно-суставной системы ребенка в разные возрастные периоды приводим сводную таблицу выявляемое в рентгеновском изображении костей и их отделов во время каждого из основных этапов постна тального костеобразования (таблица).

Глава НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА Постнатальное формирование позвонков при той же, в принципе, последовательности протекания процессов энхондрального костеобразования, которая была описана в гл. 1, имеет и существенное отличие. Вызвано оно тем, что оссификация тел позвонков, приравниваемых по их анатомо-функциональным свойствам к эпифизам, начинается еще во внутриутробном периоде развития. В связи с этим в процессе постнатального формирования позвоночного столба могут быть выделены только три основных этапа — полного окостенения тел и дуг позвонков, окостенения апофизов тел позвонков и поперечных отростков и синостозирования ростковых апофизарных зон. Ориентировочные возрас тные сроки первого этапа — от 0 до 7—8 лет, второго — от 8 до 14 и третьего— 15—17 лет. Приблизительность при веденных сроков обусловлена разновременностью начала оссификации и синостозирования не только различных апо физов и ростковых зон позвонков, но и одних и тех же апофизов и ростковых зон позвонков разных отделов позво ночного столба. Так, например, оссификация концов поперечных отростков начинается одновременно с началом си ностозирования апофизов тел позвонков. Слияние двух половинок дуг позвонков шейного и грудного отделов позво ночника происходит на 5—6 лет раньше, чем дуг L5 и S1.

Анатомические и рентгеноанатомические характеристики каждого их трех этапов постнатального формиро вания в принципе едины для всего позвоночного столба, но наряду с этим формирование разных его отделов имеет и ряд особенностей. В связи с этим описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится отдельно для шей ного, грудного и поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Продолжительность первого и второго этапов постнатального формирования позвоночного столба в доста точной мере велика — по 6—8 лет. За столь большой промежуток времени степень оссифицированности хрящевых частей позвонков, подвергающихся окостенению в течение того или иного этапа, успевает существенно измениться.

Соответственно этому успевают произойти и ряд существенных изменений рентгеноанатомической картины. По этой причине описание рентгенологической картины нормально формирующегося позвоночного столба приводится с раз бивкой на возрастные сроки не только начала и конца названных трех основных этапов энхондрального костеобразо вания, но и по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, происходящих в течение этих этапов.

Применительно к каждому из выделенных возрастных периодов приводятся краткая характеристика костеоб разовательного процесса и подробное описание рентгеноанатомической картины, отдельно перечисляются рентгено логические показатели анатомического строения соответствующего отдела позвоночника, доступные для рентгеноа натомического анализа, и в заключение приводится дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений.

В данную главу, кроме изложения нормальной рентгеноанатомии позвоночного столба, включено также опи сание рентгеновского отображения окостенения головок ребер.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА Шейные позвонки, как известно, по ряду деталей анатомического строения отличаются от позвонков грудно го и поясничного отделов, а строение С1 и С2 отличается от строения остальных пяти шейных позвонков. Тела по следних имеют крючковидные выступы у латеральных краев краниальной поверхности и несколько вытянутый книзу передненижний край тел. Суставные отростки С2 — С7 расположены не сзади, а сбоку от тел позвонков, суставные поверхности их плоские, расположены во фронтальной плоскости и наклонены к горизонтали под углом примерно 45°. Поперечные отростки имеют значительно больший сагиттальный размер, чем отростки грудных и поясничных позвонков, в центре их находится отверстие позвоночной артерии. Концы остистых отростков раздвоены. Анатомиче ское строение С2 в общих чертах сходны со строением пяти нижележащих позвонков. Отличительной его особенно стью является наличие зуба — вертикального костного выступа больших размеров в переднем отделе краниальной поверхности тела. Высота зуба почти не отличается от высоты тела С2, фронтальный и сагиттальный размер равны примерно 1/4 соответствующих размеров тела. Форма С1 не имеет практически никакого сходства с формой позвонков других отделов позвоночника, включая и шейный. Связано это в первую очередь с тем, что этот позвонок не имеет ни тела, ни остистого отростка, а состоит из двух дуг — передней и задней. В центральной части передней дуги находит ся передний бугорок с ямкой зуба, в центральной части задней дуги — задний бугорок. Кроме дуг С1 имеет две боко вые массы, имеющие каждая по две суставные поверхности. Краниальные вогнутые суставные поверхности служат для сочленения с мыщелками затылочной кости, плоские каудальные — для сочленения с верхними суставными отро стками С2. У латеральной поверхности боковых масс находятся короткие поперечные отростки.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка следующих рентгенологических показателей анатомического строения полностью сформированного шейного отдела позвоночника.

На рентгенограмме в б о к о в о й п р о е к ц и и : пространственное положение шейного отдела в сагит тальной плоскости (наличие и выраженность физиологического лордоза);

форма, размеры, контуры и структура тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков С2 — С7, обеих дуг и боковых масс С1, зуба С2, анатомические соотноше ния между телами позвонков (критерием их правильности является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков на рентгенограмме, выполненной в стандартной укладке), а также соотношения в срединном ат лантоосевом уставе. Ориентировочно могут быть оценены анатомические соотношения в латеральных атлантоосевых и в дугоотростчатых уставах. Приблизительность оценки связана с затруднительностью раздельного анализа правого и левого суставов из-за проекционного наложения их изображений. Детальный анализ состояния этих суставов произ водится на рентгенограммах, выполненных в косых проекциях.

Рентгенограмма, произведенная в з а д н е й п р о е к ц и и, в рентгеноанатомическом отношении значи тельно менее информативна, чем боковая. Во-первых, из-за проекционного наслоения нижней челюсти и затылочной кости на рентгенограмме отображаются только 3—4 нижних шейных позвонка. Во-вторых, на рентгенограмме в этой проекции возможна оценка только формы и положения крючковидных выступов тел позвонков, контуров и структуры пластинок дуг и высоты и формы межпозвонковых пространств. Для оценки анатомического строения С1 и С2 в зад ней проекции и анатомических соотношений в латеральных атланто-осевых суставах (дугоотростчатых суставах С1 — С2) выполняются рентгенограммы через рот.

Изложение нормальной возрастной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника приводится с учетом его отображения в трех названных проекциях.

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА Тела и дуги позвонков сохраняют степень оссифицированности достигнутую к концу внутриутробного разви тия. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков;

С1 — передний и задний бугорок и центральные отделы передней и задней дуги, дорсальные концы передней дуги, около 1/2 объема боковых масс;

С2 —1/2 вертикального раз мера тела, верхушка зуба, ростковая зона у основания зуба, центральная часть дуги;

С3 — С7 — около 1/2 вертикально го размера тел и суставных отростков, примерно 1/2 объема хрящевых моделей поперечных отростков, дорсальная 1/ остистых отростков, центральные части дуг и ростковые зоны между телами позвонков и ножками дуг.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Физио логический лордоз шейного отдела позвоночника не выражен. С1 состоит их двух частей (рис. 1). Между дорсальными концами передней дуги и боковыми массами выявляются узкие полоски просветления (см. рис. 1, б, 1 и 2). Передний бугорок не выражен. Боковые массы дифференцируются с трудом, вертикальный размер их почти не отличается от соответствующего размера передней дуги. Зуб С2 имеет форму усеченного конуса с закругленной верхушкой. Сагит тальный размер основания зуба и его высота равняются аналогичным размерам тела позвонка. Между основанием и краниальной поверхностью тела С2 видна относительно широкая полоса просветления, ограниченная замыкающими пластинками (отображение ростковой зоны). Тела шейных позвонков имеют своеобразную клиновидную форму. Обу словливает ее не разница высот передней и задней поверхности тел, а различия сагиттальных размеров каудальной и краниальной половин оссифицированной части тела позвонка. Выступы у передненижних краев тел позвонков не вы ражены. Контуры тел ровные, углы закруглены, замыкающие пластинки не выражены. Между задними поверхностя ми тел позвонков и ножками дуг видны полоски просветления ростковых зон (см. рис. 1, б, 3). Структура тел и дуг позвонков мелкоячеистая, без признаков функциональной оформленности. Высота межпозвонковых пространств рав на высоте тел позвонков. Остистые отростки короткие, длина их значительно меньше сагиттального размера дуг.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и. Краниальный и каудальный контуры тел по звонков не прослеживаются в связи с описанной выше клиновидностью их формы и невыраженностью замыкающих пластинок. Боковые контуры видны отчетливо. Дуги позвонков отображаются в виде двух вытянутых прямоугольни ком с четко выраженными замыкающими пластинками. Центральные концы прямоугольников разделяет узкая равно мерная по ширине полоска просветления. Такие же полоски просветления прослеживаются между поперечными отро стками и боковыми контурами тел позвонков. Изображение оснований остистых отростков отсутствует. Выполнить рентгенограмму через рот в этом возрасте не удается.

Рис. 1. Боковая рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) шейного отдела позвоночного столба. Возраст до 1 года.

Рентгенологические показатели анатомического строения позвон ков, доступные для анализа, немногочисленны. К ним относятся:

форма, контуры и структура оссифицированных частей тел и дуг по звонков;

состояние ростковой зоны зуба С2 и ростковых зон между те лами и ножками дуг позвонков;

высота межпозвонковых пространств.

Не могут быть оценены в этом возрастном периоде истинные формы, размеры и контуры тел и дуг позвонков, анатомические соотношения между телами позвонков: анатомические соотношения в центральном и латеральных атлантоосевых суставах и в дугоотростчатых суставах.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с сим птомами заболеваний и травматических повреждений будет изложена при описании возрастной рентгеноанатомии следующего возрастного периода.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ В течение этого периода происходит слияние передней и задней дуг С1 и двух половинок дуг остальных шей ных позвонков, окостеневает передний бугорок атланта. Кроме того, несколько увеличивается степень оссифициро ванности суставных и остистых отроет ков позвонков. Процесс синостозирования половинок дуг позвонков начинает ся с С7 и постепенно распространяется в краниальном направлении. Хрящевое строение по-прежнему сохраняют цен тральные отделы передней и задней дуги С1, верхушка зуба С2 и ростковая зона у основания зуба, а также около 1/ вертикального размера тел позвонков и объема хрящевых моделей поперечных отростков, верхушки суставных отро стков и дорсальная 1/3 остистых, ростковые зоны между телами и ножками дуг позвонков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника удается осуществить во всех трех, названных выше, проекци ях — стандартны задней и боковой и через рот.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Физио логический лордоз сформирован. Полоса просветления между концами передней и задней дуги С1 не прослеживается.

В начале возрастного периода еще видны замыкающие пластинки, очерчивающие вентральные концы задней дуги (рис. 2, б, 1). К 3 годам эта замыкающая пластинка исчезает и обе дуги и боковые массы С1 представляют единое це лое. Передний бугорок атланта четко выражен и имеет форму вытянутого овала с утолщенными замыкающими пла стинками. Вертикальный размер боковых масс существенно превышает размер дуг. На рентгенограмме в боковой проекции может также выявляться: изображение физиологической spina bifida posterior С2 (см рис. 2, б, 2). Концы пра вой и левой половины задней дуги С1 очерчены каждый замыкающими пластинками, между которым прослеживается узкая полоска пониженной оптической плотности. Форма зуба С2 соответствует анатомической, высота примеры в 1, раза больше высоты тела позвонка. У основания зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная четкими замы кающим пластинками (см. рис. 2, б, 3). Тела С2 — C7 сохраняют описанную выше своеобразную клиновидную форму, но в отличие о предыдущего возрастного периода имеют выраженные замыкающие пластинки. Силовые линии в структуре тел не выявляются. Полосы просветления между телами и ножками дуг позвонков хотя и прослеживаются, но имеют очень небольшую ширину. Высота межпозвонковых пространств по-прежнему равна высот тел позвонков.

Длина остистых отростков примерно равна сагиттальному размеру дуг.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и (стандартна и через рот). Изображение С1 соот ветствует анатомической форм этого позвонка. В начале возрастного периода в центральной части передней и задней дуг С1 выявляются узкие полоски просветления, концы половинок дуг ограничены замыкающими пластинками (рис.

3, б и в).

Рис. 2. Боковая рентгенограмма (а) и скиа грамма (б) C1—С2. Возрастной период от 1 до 3 лет.

К 3-летнему возрасту передняя дуга представляет, как правило, единое целое. Зуб С2 в этой проекции пред ставляется укороченным, верхушка его имеет седловидную форму с узким клиновидным углублением в центре (см.

рис. 3, а и в). Краниальные и каудальные контуры тел позвонков и их крючковидные выступы не прослеживаются (см.

рис. 3, г), латеральные контуры видны хорошо. Форма отображающейся на рентгенограмме костной части попереч ных отростков не соответствует анатомической и больше напоминает форму поперечных отростков грудных и пояс ничных позвонков. В отличие от того, что является характерным для их отображения на рентгенограммах взрослых, поперечные отростки смежных позвонков не наслаиваются друг на друга, а разделены сравнительно широкими про межутками. Между ними и боковыми контурами тел позвонков прослеживаются четко очерченные полоски просвет ления ростковых зон. Дуги позвонков в начале возрастного периода отображаются в виде двух вытянутых прямо угольников, разделенных полоской просветления. Затем эта полоска становится все более короткой (см. рис. 3, г, дуга С3) и, наконец, перестает прослеживаться, а на месте ее бывшего расположения появляется изображение основания остистого отростка (см. рис. 3, г).

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: наличие и выраженность физиологического шейного лордоза;

форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отро стков, дуг и боковых масс С1 зуба С2;

высота и форма межпозвонковых пространств. Анатомические соотношения в срединном атлантоосевом суставе можно оценить лишь ориентировочно. Ввиду неполной оссифицированности вер хушки зуба С2 рентгеновская суставная щель этого сустава имеет в норме клиновидную форму с основанием клина, обращенным краниально. В связи с этим единственным критерием нормы соотношений в данный возрастной период является ширина рентгеновской суставной щели в средней ее части не более 2 мм.

Рис. 3. Рентгенограммы (а, б), скиаграммы (в) C1—С2 через рот и шейного отделу позвоночного столба в стандартной задней проекции (г). Возрастной период от 1 до 3 лет.

Состояние ростковой зоны у основания зуба С2 подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с возмож ностью развития в ней дистрофического процесса с последующим листезом зуба С2 и сопутствующими этому состоя нию неврологическими нарушениями. Показателями нормы состояния данной ростковой зоны являются равномерная ее ширина на всем протяжении и четкие ровные прямолинейные контуры (рис. 4, а). Рис. 4, б иллюстрирует рентгено логическую картину дистрофического процесса ростковой зоны зуба С2. Полоска просветления у основания зуба име ет клиновидную форму (передние отделы шире, чем задние). Контуры основания зуба и краниальной поверхности тела С2 неровные. Наиболее надежным показателем тяжести дистрофических изменений и прогностическим призна ком листеза зуба С2 является наличие его патологической подвижности, выявляющейся с помощью прямого рентге нофункционального исследования.

Рис. 4. Возрастная норма зуба С2 (а), дистрофические изменения его ростковой зоны (б), листез зуба С2 (в) Варианты аномалии развития зуба С2 (г).

Специального упоминания заслуживают анатомические соотношения между телами позвонков. Шейный отдел является единственным отделом позво ночного столба, в котором сгибание может в норме сопровождаться смещением тел позвонков по ширине относительно друг друга (в сагиттальной плоскости).

По данным Filding (1980), величина этого смещения может достигать в раннем детском возрасте 3 мм. В связи с этим обстоятельством критерием правильности анатомических соотношений между телами позвонков шейного отдела на рентге нограмме, выполненной при среднем положении головы, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков, на рентгенограммах, вы полненных при сгибании, — смещение задних краев смежных позвонков относи тельно друг друга не более чем на 3 мм.

Ориентировочно также могут быть оценены анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах. Крите рием их правильности служит равномерная высота рентгеновских суставных щелей.

На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и ч е р е з р о т могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей С1 и С2.

Критериями правильности анатомических соотношений в боковых атлантоосевых суставах являются: равно мерная ширина рентгеновских суставных щелей;

расположение на одном уровне медиальных краев сочленяющихся суставных поверхностей;

одинаковая ширина правого и левого промежутков между боковыми поверхностями зуба С и медиальными краями нижних суставных поверхностей боковых масс C1. Первый и третий показатели действитель ны только при соблюдении строго правильной укладки во время рентгенографии. Наклон головы вправо или влево сопровождается появлением умеренной клиновидности рентгеновских суставных щелей этого сустава (вершина клина обращена в сторону наклона головы). Происходит и изменение величины промежутков между боковыми контурами зуба С2 и правой и левой боковыми массами С1 — на стороне наклона он несколько расширяется, на противополож ной стороне несколько сужается. Смещением суставных поверхностей по ширине боковые наклоны головы не сопро вождаются, поэтому второй из приведенных критериев правильности анатомических соотношений в боковых атлан тоосевых суставах является наиболее надежным.

На р е н т г е н о г р а м м е в с т а н д а р т н о й з а д н е й п р о е к ц и и возможен анализ контуров и структуры пластинок дуг и поперечных отростков позвонков, а также состояния ростковых зон между те лами позвонков и ножками дуг.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является у детей 2 лет отсутствие рентгенологической разъединенности двух половинок дуг C7 и С6, у детей 3 лет — отсутствие рентгеноло гической разъединенности половинок дуг всех шейных позвонков (кроме задней дуги С1).

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С2 имеет некоторое сходство с линией перелома.

Рентгенологические различия заключаются в следующем: 1) неизмененная ростковая зона имеет равномерную высоту на всем протяжении и ограничена четкими ровными замыкающими пластинками;

линия перелома, как правило, не равномерной ширины, контуры ее неровные и не имеют замыкающих пластинок;

2) расположение переднего края основания зуба С2 в норме совпадает с расположением переднего края краниальной поверхности тела этого позвонка, совпадают и вертикальные их оси. Перелом зуба обычно сопровождается его смещением по оси и по ширине. Вслед ствие этого на рентгенограмме выявляется расположение вертикальной оси зуба под углом к вертикальной оси тела позвонка и ступенеобразная деформация линии, проведенной по передним поверхностям названных анатомических образований. То же самое отмечается и при листезе зуба вследствие дистрофических изменений его ростковой зоны (см. рис. 4, в). Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается главным образом на данных анамнеза. Переломы зуба происходят только при сильном травматическом воздействии, клиническая кар тина дистрофического листеза развивается постепенно.

Возрастные особенности формы зуба С2 на рентгенограмме в задней проекции могут быть приняты за прояв ления двух патологических состояний — деструкции вершины зуба воспалительной или опухолевой этиологии и ано малии развития зуба. Отличие возрастных особенностей формы зуба С2 от деструктивного процесса заключается в том, что участок деструкции имеет неровные («изъеденные») контуры, тогда как верхний край нормально форми рующегося зуба четкий, ограничен замыкающими пластинками, края его закруглены. Аномалия развития зуба С2 име ет несколько вариантов (см. рис. 4, г). Исключить полную агенезию зуба С2, агенезию его тела и ossiculum terminale не представляет существенных трудностей, так как, во-первых, на рентгенограмме прослеживаются все части тела зуба (при первых двух видах аномалии оно не выявляется), а, во-вторых, ядра окостенения верхушки зуба в данном возрас тном периоде еще нет. Рентгенологическая картина остальных двух видов аномалии развития зуба Си (os odontoideum и агенезия апикального сегмента) различия с возрастной особенностью отображения зуба не имеет. Вопрос о их нали чии или отсутствии может быть решен только по истечении возрастного срока проявления ядра окостенения верхуш ки зуба и синостозирования ростковой зоны у его основания.

Физиологическая смещаемость по ширине тел позвонков шейного отдела позвоночника (по другой термино логии — физиологическая нестабильность) имеет сходство с рентгенофукциональным симптомокомплексом наруше ния стабилизирующих функций дисково-связочного аппарата.

Рис. 5. Физиологическая (а) и патологическая (б и в) нестабильность сегментов шейного отдела позвоночного столба.

Рентгенологические отличия физиологической и патологической нестабильности двигательных сегментов шейного отдела позвоночника заключаются в следующем. В норме при сгибании происходит смещение относительно друг друга всех шейных позвонков, причем величина его одинакова и не превышает, как было отмечено выше, 3 мм (рис. 5, а). Большая величина смещения всех позвонков, так же как превышающее норму смещение только одного или двух при отсутствии признаков физиологической подвижности остальных, являются признаками патологической не стабильности.

На рис. 5, б и в представлены результаты прямого рентгенофункционального исследования шейного отдела позвоночника больного Л., 2 1/2 лет. У ребенка при резкой смене положения внезапно возникли явления кратковременного пареза мышц верхних и нижних конечностей. На боковой рентгенограмме позвоночника, произведенной при стандартной укладке, определяются рентге нологические признаки дистрофических изменений ростковой зоны у основания зуба С2. Ростковая зона имеет неравномерную высоту, контуры ее неровные. Признаков листеза зуба не выявляется — передние края основания зуба и краниальной поверхности тела С2 совпадают, совпадают и их вертикальные оси. Анатомические соотношения между телами позвонков не нарушены. При знаков перелома тел или дуг позвонков нет. На рентгенограмме, выполненной при сгибании шейного отдела позвоночника (см. рис.

5, в), выявляется наличие резко выраженной патологической нестабильности двигательного сегмента С2 — С3. Расстояние между каудальным краем задней поверхности тела С2 и краниальным краем задней поверхности тела С3 равно 5 мм, т. е. значительно пре вышает нормативные показатели физиологической нестабильности. На патологический характер нестабильности С2 — С3 указыва ет и то обстоятельство, что физиологическое смещение по ширине тел других позвонков шейного отдела у данного ребенка не вы ражено.

ВОЗРАСТ 4—6 ЛЕТ В течение этого возрастного периода происходит полное окостенение зуба С2 и слияние его с телом позвонка.

Окостенение верхушки зуба происходит из самостоятельного центра оссификации, появляющегося в возрасте 3 1/2 — 4 лет, и заканчивается к 6-летнему возрасту. Одновременно со слиянием ядра окостенения верхушки зуба с его телом исчезает и ростковая зона у основания зуба. К 6 годам наступает синостоз также ростковых зон задней дуги Q и меж ду поперечными отростками и телами шейных позвонков. Высота костной части последних достигает 2/3 высоты хря щевых моделей, начинается окостенение крючковидных отростков и передненижних выступов тел позвонков. Почти полностью оссифицируются поперечные и суставные отростки. Хрящевое строение к концу возрастного периода со храняют только апофизы тел позвонков, частично выступы и крючковидные отростки и небольшая дорсальная часть остистых отростков позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции через рот (рис. 6, а). Изображение С полностью соответствует изображению у взрослых.

Рис. 6. Рентгенограмма С — С2 через рот (а) и шейного отдела позвоночного столба в стандартной проекции (б).

Возрастные периоды 4—б лет и 8—13 лет.

Над верхним контуром зуба С2 выявляется ядро окостенения его верхушки. Между его основанием и верхней поверхностью зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками. Рентгенограмма в стандартной задней проекции. В начале возрастного периода рентгеноанатомическая картина практически не отлича ется от описанной в предыдущем разделе. Изменения ее выявляются примерно к 5-летнему возрасту. Появляется изо бражение краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков и их крючковидных отростков. Высота последних составляет около 1/2 должной, верхушки закруглены. Изображение пластинок дуг и поперечных отростков идентично изображению у взрослых.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Изображение С1 соответствует его анатоми ческому строению. Зуб С2 представляется полностью сформированным — ядро окостенения его верхушки проекцион но наслаивается на верхнюю часть зуба, разделяющая их полоска просветления на рентгенограмме в боковой проек ции не выявляется. Ростковая зона у основания зуба у детей 4 1/2 — 5 1/2 лет резко сужена и прослеживается с трудом, позднее зуб и тело С2 представляют единое целое. Тела позвонков имеют форму, близкую к прямоугольной, у заднего края их краниальной и каудальной поверхностей видны изображения крючковидных отростков в виде небольших воз вышений с закругленной верхушкой (см. рис. 6, б). Выступы передненижних краев тел не выражены. Высота межпо звонковых пространств равняется приблизительно 1/3 высоты тел позвонков. Форма и размеры суставных отростков полностью соответствуют анатомическим. Длина остистых отростков относится к сагиттальному размеру дуг как 2:1.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры, кон туры и структура ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков;

форма, контуры и структура оссифициро ванной части тел позвонков;

форма и высота межпозвонковых пространств;

анатомические соотношения между тела ми позвонков. Физиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у детей дан ной возрастной группы выражена в несколько меньшей степени, чем у детей более младшего возраста. Вследствие этого показателем нормы физиологического смещения по ширине тел смежных позвонков (на рентгенограмме, вы полненной при сгибании шеи) является величина расстояния между каудальным краем задней поверхности тела вы шележащего позвонка и краниальным краем задней поверхности тела нижележащего не более 2 мм. Критерием нормы анатомических соотношений в срединном атлантоосевом суставе является высота рентгеновской суставной щели не более 2 мм, одинаковая на всем протяжении. Однако следует учитывать, что данный критерий действителен только при выполнении рентгенограммы в правильной укладке, т. е. при среднем положении головы. На рентгенограммах, произведенных при сгибании или разгибании шеи, рентгеновская суставная щель срединного атланто-осевого сустава может приобретать клиновидную форму и в норме.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4—5 лет яв ляется наличие центра оссификации верхушки зуба С2 у детей 6 — лет полное слияние тел и поперечных отростков позвонков, зуба и тела С2 и полное окостенение зуба.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления между телом зуба С2 и ядром окостенения его верхушки может навести на мысль о наличии двух патологических состояний — перелома верхушки зуба С2 и аномалии его развития. Опорным пунктом разграничения возрастной рентгеноанатомической нормы и перелома верхушки зуба С2 служит характер контуров.

Ядро окостенения верхушки зуба и верхняя поверхность его тела ограничены ровными, четкими замыкающими пла стинками. Контуры линии перелома неровные и замыкающих пластинок не имеют (случаев дистрофического процес са разбираемой ростковой зоны в литературе не приведено).

Исключение аномалии развития зуба С2, именно агенезии зуба, агенезии верхушечного сегмента (см. рис. 4, г), не представляет трудностей, так как зуб полностью прослеживается на рентгенограмме. Рентгенологическая карти на двух остальных видов аномалий развития (неслияние ядра окостенения верхушки с его основанием и неслияние зуба с телом С2) различия с возрастными особенностями изображения зуба С2 до окончания его окостенения не имеет.

Вопрос о их наличии или отсутствии может быть решен только у детей старше 6— 6 1/2 лет.

Специального внимания заслуживают полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С2, а также фи зиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Опорные пункты дифференци альной диагностики с переломом зуба С2 и патологической нестабильностью были приведены при изложении нор мальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода.

ВОЗРАСТ 8—13 ЛЕТ (7-летний возраст опущен, так как в интервале от 6 до 8 лет значимых изменений рентгеноанатомической картины не отмечается.) В этом периоде окостеневают апофизы тел позвонков. Окостенение апофизов начинается с появления двух центров оссификации, располагающихся симметрично у боковых краев передней поверхности тел позвонков. С ин тервалом примерно в 1 год появляется еще несколько самостоятельных центров. Протяженность их прогрессивно на растает, и к 12—13 годам костной тканью заполняется вся хрящевая модель апофиза при сохранении еще, однако, ростковой зоны между телом позвонка и его апофизом. К 8—9-летнему возрасту завершается окостенение тел позвон ков, включая крючковидные отростки и выступы нижнепереднего края тел, и остистых отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и (см. рис.

6, б). Тела позвонков прямоугольной формы с умеренной вогнутостью всех их поверхностей. Выступ нижнепереднего края тел выражен отчетливо, хотя размеры его несколько меньше должных. У переднего отдела каудальной поверхно сти тел позвонков выявляются центры оссификации их апофизов, имеющие вид тонких склерозированных полосок, отделенных узкой равномерной по ширине полоской просветления. Высота межпозвонковых пространств в начале возрастного периода, т. е. до наступления полного окостенения апофизов, равняется 1/3 высоты тел позвонков, у детей 12 — 13 лет— 1/4. Рентгеновское изображение суставных и остистых отростков идентично изображению их у взрос лых.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и (стандартная и через рот). Изображение позвон ков не отличается от изображения их у взрослых, за исключением несколько меньшей величины крючковидных отро стков тел (центры оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в задней проекции не выявляются).

Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, перечисленные в начале данного раздела. Критерии нормы анатомических соотноше ний между телами позвонков, в срединном и боковых атлантоосевых суставах идентичны таковым у взрослых. Ис ключение представляют лишь показатели нормы высоты межпозвонковых дисков до наступления полного окостене ния апофизов тел позвонков.

Возрастные сроки различных стадий оссификации апофизов тел позвонков шейного отдела позвоночника не разработаны, в связи с чем не разработаны и показатели соответствия локального костного возраста паспортному воз расту ребенка.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологиче ских состояний. Первые центры оссификации апофизов тел позвонков могут симулировать отрывные переломы, осо бенно в тех случаях, когда они успевают появиться в апофизах только одного или двух позвонков (апофизы тел шей ных позвонков начинают окостеневать не одновременно, а последовательно, начиная с С7 и далее в краниальном на правлении). Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Центры оссификации апофизов всегда располагаются параллельно поверхности тела позвонка, полоска просветления между ними и телами позвонков имеет равномерную ширину и ограничена с краниальной стороны четкой замыкающей пла стинкой. Отрывные переломы тел позвонков всегда сопровождаются нарушением целости замыкающих пластинок последних, контур тела позвонка в месте отрыва костного фрагмента неровный. Кроме того, отрывные фрагменты чаще всего расположены под более или менее выраженным углом к каудальной или краниальной поверхности тела позвонка, ширина плоскости перелома неравномерна.

ВОЗРАСТ 14—17 ЛЕТ В этом периоде заканчивается постнатальное формирование костных компонентов шейного отдела позвоноч ного столба, в течение которого происходит синостозирование апофизов тел позвонков. Слияние тел и апофизов по звонков начинается и заканчивается не одновременно, а в той же последовательности, что и окостенение последних:

начиная с C7 с дальнейшим распространением в краниальном направлении.

Рентгеноанатомическая картина шейного отдела позвоночника отличается от рентгеноанатомической карти ны его у взрослых только отображением на рентгенограмме в боковой проекции процесса синостозирования апофизов тел позвонков, заключающегося в прогрессивном укорочении протяженности (в направлении от дорсальной к вен тральной поверхностям) полоски просветления ростковой зоны.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для рент геноанатомического анализа, так же как и критерии их нормы, полностью идентичны таковым у взрослых. Возрас тные сроки различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков не разработаны, поэтому соответствие ло кального костного возраста паспортному возрасту ребенка может быть определено только ориентировочно.

ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА Анатомическое строение позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника различается только рядом второстепенных деталей. Тела и поперечные отростки позвонков грудного отдела имеют суставные ямки для сочлене ния с головками и бугорками ребер. Реберные ямки тел десяти верхних грудных позвонков имеют полукруглую фор му в связи с тем, что головки соответствующих ребер сочленяются с телами двух позвонков, реберные ямки тел ThXI и ThXII — овальной формы. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков плоские, отклонены от фронтальной плоскости кпереди под углом 15—20°, под таким же углом отклонены и от сагиттальной (верхние сус тавные отростки в вентральном направлении, нижние — дорсальном). Остистые отростки грудных позвонков длин ные и, вследствие косой направленности, черепицеобразно накладываются друг на друга. Дисковый коэффициент (от ношение высоты межпозвонкового диска к высоте тел смежных с ним позвонков) равен у взрослых в верхнегрудном отделе 1/7 - 1/6, в среднегрудном отделе — 1/6 — 1/5 и в нижнегрудном отделе позвоночника — 1/5 — 1/4. Суставные по верхности суставных отростков позвонков поясничного отдела имеют цилиндрическую форму. Расположение сустав ных щелей дугоотростчатых суставов варьирует в широких пределах — от почти полного совпадения с фронтальной плоскостью до почти полного совпадения с сагиттальной, при наибольшей частоте, однако, косой их направленности под углом 35—40°. На верхнебоковой поверхности суставных отростков поясничных позвонков может иметь место сосцевидный отросток, на нижней поверхности поперечных — добавочный отросток. Остистые отростки поясничных позвонков расположены горизонтально. Величина дискового коэффициента равняется у взрослых приблизительно 1/3.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), для анализа доступ ны следующие рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоноч ника после окончания их формирования.

На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и оцениваются прежде всего наличие и выраженность физиологических кривизн (физиологического кифоза грудного отдела и физиологического лордоза по ясничного отдела). Нормативные значения величины физиологического кифоза у взрослых 20—40° (при измерении по методике Cobb’a), физиологического лордоза не установлены. Кроме того, при анализе оцениваются: форма, размеры, контуры и структура тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков;

форма и высота межпозвонковых пространств;

форма и размеры межпозвонковых отверстий. Одним из основных показателей индивидуальной нормы линейных размеров названных анатомических образований является постепенное, на одну и ту же величину, нараста ние их от позвонка к позвонку в каудальном направлении (начиная от Th6). Величина этого нарастания индивидуальна и колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Показателем нормы высоты межпозвонковых пространств служит соответст вие их приведенным выше значениям дискового коэффициента. Подлежат оценке также анатомические соотношения между телами позвонков. Сгибание и разгибание грудного и поясничного отделов позвоночника не сопровождается, в отличие от шейного отдела, смещением по ширине тел смежных позвонков. В связи с этим критерием правильности анатомических соотношений между телами позвонков этих двух отделов позвоночника на рентгенограмме в боковой проекции, независимо от того, в каком функциональном положении она была произведена, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков. Расположение их на разных уровнях указывает на наличие пато логической нестабильности. Доступность для анализа анатомических соотношений в дугоотростчатых суставах раз лична в отношении суставов грудного и поясничного отделов. Рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суста вов грудного отдела в принципе прослеживаются на рентгенограммах в боковой проекции, выполненных при стан дартной укладке. Тем не менее, анализ анатомических соотношений в суставах затруднен, во-первых, из-за проекци онного наслоения щелей правого и левого ряда суставов, а, во-вторых, из-за отмеченного выше несколько косого рас положения суставных поверхностей. Для детального анализа состояния дугоотростчатых суставов грудного отдела позвоночника производятся рентгенограммы в двух боковых проекциях (правой и левой) при наклоне тела больного вперед на 15—20°. Рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника про слеживаются на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, только при варианте их расположения в плоско сти, близкой к фронтальной. Критерием правильности анатомических соотношений в дугоотростчатых суставах яв ляются: равномерность рентгеновских суставных щелей и расположение на одном уровне краниального и каудального краев сочленяющихся суставных поверхностей.

На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и оценивается пространственное положение соответствующих отделов позвоночника во фронтальной плоскости. Критерием их правильности является расположе ние оснований остистых отростков всех позвонков грудного или поясничного отделов позвоночника на одной прямой, соединяющей остистые отростки С7 и S1 При детальном анализе используются следующие показатели: форма, разме ры, контуры и структура тел позвонков, пластинок дуг, суставных и поперечных отростков;

высота и форма межпо звонковых пространств, анатомические соотношения между телами позвонков. Критерием правильности соотноше ний служит расположение на одном уровне краев обращенных друг к другу поверхностей тел смежных позвонков.

Анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах поясничного отдела позвоночника могут быть оценены лишь при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к сагиттальной. Следует отметить, что варианты расположения суставных щелей этих суставов в плоскостях, близких как к сагиттальной, так и к фронталь ной плоскости, встречаются относительно редко. Наиболее часто, как было отмечено, они имеют косую направлен ность. В связи с этим для оценки состояния дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника производят ся рентгенограммы в косых проекциях (при положении тела больного под углом 45° к поверхности снимочного сто ла). Кроме перечисленного, на рентгенограммах грудного отдела позвоночника возможен анализ формы, контуров и структуры задних отделов ребер и анатомических соотношений в реберно-позвоночных суставах.

Изложение нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов позвоночника приводится для не сколько иных возрастных периодов, чем шейного отдела, что вызвано различием темпов костеобразовательных про цессов названных отделов.

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 2 ЛЕТ Позвонки и задние отделы ребер сохраняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Происходит только увеличение размеров их хрящевых моделей. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков и задних отделов ребер: около 1/2 вертикального размера тел позвонков, пред ставляющего сумму неоссифицированных частей краниального и каудального отделов;

центральные отделы пласти нок дуг позвонков и передние отделы их ножек;

около 1/2 высот суставных отростков и боковые их отделы (вместе с сосцевидными отростками у поясничных позвонков), дорсальная 1/2 остистых отростков;

концы поперечных отрост ков (вместе с дополнительными их отростками у поясничных позвонков);

головки и бугорки ребер.

Рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в этом возрасте удается обычно осуществить только в стандартных (задней и боковой) проекциях.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологические кривизны грудно го и поясничного отделов не выражены (рис. 7, а). Более того, может наблюдаться умеренно выраженный лордоз нижнегрудного отдела позвоночника и столь же умеренно выраженный кифоз верхнепоясничного. Форма тел позвон ков отличается большим разнообразием на протяжении одного и того же отдела позвоночника. Форма тел Th10, Th12, L1, и L5 (см. рис. 7, а) может быть условно определена как яйцеобразная. Высота передних отделов оссифицированной части тел позвонков больше, чем задних отделов. Краниальные и каудальные поверхности выпуклые, дугообразный контур имеет и передняя поверхность. Передние и задние края тел позвонков закруглены. Тело Th11 почти квадратное с прямолинейными контурами всех его поверхностей. Форма тела L3 хотя и может быть определена как яйцевидная, но выпуклость краниальной и каудальной его поверхностей выражена незначительно, а передняя поверхность cкошена.

Рис. 7.

Рентгенограммы и скиаграмма грудного и поясничного отделов позвоночного столба. Возраст мес — 2 года.

И, наконец, тело L4 по форме приближается к прямоугольнику. Замыкающие пластинки краниальной и каудальной поверхностей тел имеются не у всех позвонков, передние поверхности замыкающих пластинок вообще не имеют.

Структура тел позвонков однородно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности. В центральном отделе тел позвонков часто прослеживается изображение канала центральной артерии в виде относительно широкой (по сравнению с высотой тела позвонка) по лоски просветления, ограниченной ровными прямолинейными замыкающими пластинками. Между телами и ножками дуг позвонков видны узкие полоски просветления ростковых зон, ограниченные с обеих сторон замыкающими пла стинками.

Высота межпозвонковых пространств велика и равняется 1/2 высоты тел позвонков на всем протяжении груд ного и поясничного отделов позвоночника. Форма межпозвонковых пространств, как и форма тел позвонков, разнооб разна. На протяжении даже одного и того же отдела позвоночника межпозвонковые пространства могут иметь форму двояковогнутой линзы (межпозвонковые пространства Th12 — L1 — L2 см. рис. 7, а), вытянутого прямоугольника с равномерной высотой на всем протяжении (Th11 — Th12), форму клина с основанием, обращенным либо в вентраль ном, либо в дорсальном направлениях (межпозвонковые пространства L3 — L4 L4 — L5 и Th10 — Tn11 соответственно).

Суставные отростки дуг невысокие, концы верхних отростков находятся почти на одном уровне с верхней поверхностью ножки дуги, концы нижних отростков — на одном уровне с нижней поверхностью оснований остистых отростков. В связи с неоссифицированностью боковых отделов суставных отростков на боковых рентгенограммах отчетливо прослеживаются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов не только грудного, но и пояс ничного отделов позвоночника, независимо от варианта пространственного положения. Остистые отростки позвонков короткие, длина их относится к сагиттальному размеру дуг как 1:2. Физиологическое нарастание в каудальном на правлении линейных размеров позвонков не выражено. Высота тел смежных позвонков и соседних межпозвонковых пространств различается не более чем на 0,1 мм.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и (см. рис. 7, б). Форма тел позвонков может быть условно определена как бочкообразная вследствие выпуклости их краниальных и каудальных поверхностей, из-за че го средние отделы тел имеют большую высоту, чем боковые. Выпуклость эта может быть выражена в большей или меньшей степени, но выявляется практически всегда. Контуры боковых поверхностей тел позвонков прямолинейные.

Все поверхности тел позвонков имеют замыкающие пластинки. В центральной части пластинок дуг позвонков видны узкие полоски просветления ростковых зон с ровными прямолинейными контурами. Основания остистых отростков не прослеживаются. Поперечные отростки позвонков короткие, концы их закруглены. Межпозвонковые пространства велики (1/2 высоты тел позвонков), имеют форму двояковогнутой линзы. Структура тел и дуг позвонков, так же как и на рентгенограмме в боковой проекции, равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий. Головки ребер (на рентгенограмме грудного отдела позвоночника) не выявляются, дорсальная поверхность ребер слабовогнутая, бугор ки едва намечены.

Рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоноч ника, доступные для анализа. На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и можно оценить:

контуры и структуру оссифицированной части тел и дуг позвонков;

высоту межпозвонковых пространств (измерен ную в средней их части);

анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах грудного и поясничного отделов позвоночника. Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные форма и размеры тел и дуг позвонков, ана томические соотношения между их телами (из-за вариабельности их формы и сагиттального размера оссифицирован ных частей).

На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и м о жн о о ц е н и т ь пространствен ное положение отделов позвоночника во фронтальной плоскости;

форму, размеры, контуры и структуру оссифициро ванной части тел, пластинок дуг, суставных и поперечных отростков позвонков;

форму и высоту межпозвонковых пространств;

анатомические соотношения между телами позвонков, критерии правильности которых аналогичны приведенным в начале раздела. Не могут быть оценены истинные форма и контуры отображающихся на рентгено грамме в этой проекции частей позвонков.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Особого внимания заслуживает своеобразие формы тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции. Яйце видная форма тела одного или двух позвонков, характеризующаяся меньшей высотой заднего его отдела по сравне нию с высотой переднего, на фоне квадратной или прямоугольной формы тел других позвонков может (при наличии указаний на травму) навести на мысль о возможности заднего компрессионного перелома. Одним из опорных пунктов дифференциальной диагностики является то обстоятельство, что большинство механизмов травмы позвоночника вы зывают компрессию не задних, а передних отделов тел позвонков. Вместе с тем нельзя не учитывать и того, что пре обладание частоты травматической компрессии передних отделов тел позвонков отнюдь не исключает возможности и задних компрессионных переломов. Основным рентгенологическим показателем, позволяющим отличить возрастную яйцевидность формы оссифицированной части тела позвонка от заднего компрессионного перелома, служит состоя ние ростковой зоны между ножкой дуги и задней поверхностью тела. В норме дорсальный и вентральный контуры ростковой зоны имеют одинаковую протяженность, краниальные и каудальные края обоих контуров располагаются на одном уровне. Компрессия заднего отдела тела позвонка сопровождается уменьшением его высоты, а следовательно, и уменьшением протяженности вентрального контура упомянутой ростковой зоны. Края ее контуров оказываются расположенными на разных уровнях.

ВОЗРАСТ ОТ 3 ДО 5 ЛЕТ В течение этого возрастного периода происходит слияние двух половинок дуг позвонков. Начинается оно с дуг Т10 — L1 и постепенно распространяется от этого уровня в краниальном и каудальном направлениях. Высота ко стной части тел и суставных отростков позвонков возрастет до 2/3 вертикального размера их хрящевых моделей. Су щественно увеличивается протяженность оссифицированной части остистых отростков. Начинается оформление ар хитектоники костной структуры, заключающееся в образовании в телах позвонков присущих им двух систем силовых линий. Появляются центры оссификации головок ребер. Хрящевое строение к концу возрастного периода сохраняют около 1/3 вертикального размера тел позвонков;

верхушки и боковые отделы суставных отростков (включая сосцевид ные их отростки у позвонков поясничного отдела);

концы поперечных отростков (и добавочные их отростки у позвон ков поясничного отдела позвоночника);

дорсальная треть остистых отростков;

большая часть головок и бугорков ре бер.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Физио логические кривизны позвоночного столба намечены, но выраженность их невелика, особенно кифоза грудного отде ла. Сохраняется разнообразие формы тел позвонков на протяжении одного и того же отдела позвоночника, но значи тельно менее выраженное. На рис. 8, а тело верхнего из двух отображенных позвонков имеет прямоугольную форму, нижнего — умеренно яйцевидную, однако эти различия выявляются только при пристальном анализе. Общим для тел позвонков обоих разбираемых отделов позвоночника является выпуклость их краниальных и каудальных поверхно стей. Передняя и задняя поверхности имеют прямолинейный или даже слегка вогнутый контур. Все поверхности тел позвонков имеют замыкающие пластинки. В структуре тел позвонков прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии и две системы горизонтальных, располагающихся узкой полосой у краниальной и каудальной поверх ностей тел. Между ножками дуг и задней поверхностью тел позвонков видны узкие полоски просветления, ограни ченные четкими замыкающими пластинками. Форма этих полосок, в отличие от того, что было характерно для преды дущего возрастного периода, может быть не только прямолинейной, но и извилистой. Форма межпозвонковых про странств в какой-то мере схожа с формой двояковогнутой линзы, высота их в верхне- и среднегрудном отделах позво ночника равняется 1/3 высоты тел позвонков (к концу возрастного периода — 1/4), в нижнегрудном и поясничном — /2. Суставные отростки позвонков имеют значительно большие размеры, чем у детей предыдущей возрастной группы, но форма их продолжает отличаться от анатомической. Суставные поверхности верхних отростков выпуклые, вер хушки закруглены и отклонены в вентральном направлении.

Рис. 8. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба в возрасте 5 лет (а);

рентгенологическая картина спондилолиза дуги L5 (б).

Верхушки нижних отростков полу круглые, суставные поверхности прямолиней ные. В связи с недостаточной оссифицирован ностью боковых отделов суставных отростков позвонков на рентгенограмме в боковой проекции прослеживаются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов не только грудного, но и поясничного отделов позвоночника. Длина остистых отростков относится к сагит тальному размеру дуг в грудном отделе как 1,5: 1, в поясничном отделе — как 1:1. Физиологическое нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков по-прежнему практически не выражено, хотя разница высот тел двух смежных позвонков и соседних межпозвонковых пространств несколько больше — в среднем 0,2—0,25 мм.

Рентгенограмма в задней проекции (рис. 9, а, б). Форма тел позвонков не имеет строгой закономерности.

Рис. 9. Варианты возрастной нормы изображения пласти нок дуг позвонков (а, б) и диспластической spina bifida pos terior (в, г).

В большинстве случаев наблюдается описанная выше бочкообразная форма (см. рис. 9, б), но может иметь место и прямоугольная с незначительной выпуклостью краниальных и каудальных поверхностей (см. рис. 9, а).

Контур боковых поверхностей прямолинейный или незна чительно вогнутый. Вертикально ориентированные сило вые линии в данной проекции выявляются только в струк туре тел позвонков поясничного отдела позвоночника, структура тел грудных позвонков равномерно мелкоячеи стая. Форма межпозвонковых пространств также не имеет строгой закономерности. В зависимости от формы тел по звонков межпозвонковые пространства могут быть либо двояковогнутыми (см. рис. 9, б), либо иметь одинаковую вы соту на всем их протяжении (см. рис. 9, а). В центральной части пластинок дуг позвонков видны (в зависимости от стадии слияния двух половинок дуг) либо полоски просветления на всем протяжении от верхнего до нижнего контура дуги, либо только часть их у верхнего контура дуги (см. рис. 9, а и 7, в), либо изображение оснований остистых отро стков (см. рис. 9, б), дуга L1. Поперечные отростки относительно короткие, с закругленными концами. Обращенные к позвоночнику поверхности ребер могут иметь различную форму (рис. 10). Так, у нижнего из представленных на ри сунке ребер эта поверхность выпуклая, у верхнего — вогнутая, а у двух средних — почти прямолинейная. Может на блюдаться и волнистость контура, характерная для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров окостенения. Между дорсальными концами ребер и боковыми поверхностями тел позвонков выявляются центры ос сификации головок ребер (см. рис. 10), вначале круглые, небольших размеров, затем приобретающие полукруглую форму.

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. Рентгенограмма в боковой проекции. Пространственное положение отделов позвоночника в сагиттальной плоскости может быть оценено лишь на основе качественного показателя — наличия должных физиологических кривизн. Нормативные количественные показатели их выраженности для данного возраста не разработаны. При анализе снимка могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков;

высота и форма межпозвонковых пространств;

анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах.

Как отмечалось в начале раздела, правильность соотношений в суставах определяют два показателя — равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне краниальных и каудальных краев сочленяющихся суставных поверхностей. Применительно к суставам грудного отдела позвоночника действительны оба эти показателя, в отношении же дугоотростчатых суставов поясничного отдела в этом возрасте действителен только второй из них, так как из-за отмеченной выше разницы формы суставных поверхностей верхнего и нижнего суставных отростков рентгеновская суставная щель и в норме имеет неравномерную высоту (см. рис. 8, а). Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные размеры, форма и контуры всех частей позвонков.

Рис. 10. Рентгенограмма и скиаграмма (а, б) грудного отдела позвоночного столба. Центры оссификации головок ребер.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и. Анализ снимка позволяет оценить: пространственное поло жение отделов позвоночного столба во фронтальной плоскости;

форму, размеры, контуры и структуру оссифицированных частей тел, пластинок дуг и поперечных отростков позвонков;

высоту и форму межпозвонковых пространств;

анатомические соотношения между телами позвонков.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей З1/2—4 лет являются рентге нологические признаки происходящего слияния половинок дуг по звонков и наличие центров оссификации головок ребер, у детей лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника, кроме L5.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомиче ской нормы и симптомов патологических состояний. Наличие отдельных несиностозированных центральных ростковых зон дуг позвонков может симулировать аномалию развития — spinae bifidae posterioris. Разграничение физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris, кроме учета возраста ребенка, основывается на следующих различиях их рентгенологического изображения. Полоска просветления центральной ростковой зоны нормально формирующейся дуги позвонка имеет вертикальную направленность, ширина ее у детей любого возраста младше 6 лет (т. е. до возрастного срока синостозирования) не превышает 1 —1,5 мм. Верхние и нижние контуры центральных концов половинок дуги находятся на одном уровне. Продольные оси половинок дуги либо совпадают с горизонтальной плоскостью, либо отклонены каудально под одинаковыми углами. Основными рентгенологическим признаками диспластической spinae bifidae posterioris являются: расположение верхнего и нижне го (или одного из них) контуров половинок дуги на разных уровнях;

различное положение половинок дуги по отно шению к горизонтальной плоскости;

расстояние между центральными концами половинок дуги более 2 мм. Перечис ленные отклонения от рентгеноанатомической нормы могут встречаться как в единственном виде, так и в различных сочетаниях. На рис. 9, в и г представлены для примера два варианта рентгенологической картины диспластической spinae bifidae posterioris. На рис. 9, в выявляется рентгенологическая разъединенность половинок дуг C6 и C7. Диастаз между ними не превышает 1 мм, но при этом половинки дуги C6 имеют неодинаковый вертикальный размер, вследст вие чего нижние их контуры располагаются на разных уровнях. Кроме того, полоска просветления между централь ными концами половинок дуги имеет косое направление. У C7 расположены на разных уровнях не только нижние, но и верхние контуры половинок дуги в связи с отклонениями последних под разными углами к горизонтальной плоско сти. Полоска просветления между их центральными концами также имеет косое направление. На рис. 9, г видна рент генологическая разъединенность половинок дуги L5. Нарушения их пространственного положения не отмечается, но ширина диастаза между их центральными концами равняется 7 мм, т. е. намного превышает нормативную величину.

Слияние половинок дуг позвонков на той стадии этого процесса, когда полоска просветления центральной ростковой зоны выявляется только в верхней части дуги единичных позвонков, также может вызывать затруднения в интерпретации снимков. В нашей практике встретились два случая, когда ребенок, получивший травму позвоночника, был направлен на консультацию в травматологический пункт ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера с подозрением на неполный перелом дуги позвонка. Рентгенологическое отличие неполного слияния дуги позвонка от линии перелома состоит в различии контуров. Ростковая зона на любой стадии ее существования имеет ровные замыкающие пластинки. Конту ры линии перелома, как правило, неровные и замыкающих пластинок не имеют.

ВОЗРАСТ 6—7 ЛЕТ В течение этого возрастного периода синостозируют ростковые зоны между ножками дуг и телами позвонков.

Практически полностью оссифицируются головки ребер. Существенно увеличивается также степень оссифицирован ности суставных и остистых отростков позвонков. К 8-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют небольшие части тел позвонков и их апофизы, концы поперечных и остистых отростков (включая добавочные отростки первых из них у позвонков поясничного отдела) и небольшие части боковых поверхностей суставных отростков (вместе с сосцевидными отростками у поясничных позвонков), верхушки бугорков ребер.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и. Тела по звонков грудного и поясничного отделов позвоночника имеют форму прямоугольников (рис. 11, а, б). Каудальные и краниальные их поверхности либо прямолинейные, либо уже слегка вогнутые, как у взрослых.

Рис. 11. Рентгенограммы (а, б, в) и скиаграмма (г) грудного и поясничного отделов позвоночника в задней проекции. Возрастной период 6—7 лет.

Отмечается вогнутость и боковых поверхностей. У детей 7-летнего возраста нередко выявляется волнистость контуров краниальной поверхности тел позвонков поясничного отдела позвоночника, отображающая активизацию ростковой зоны в период, предшествующий появлению центров оссификации апофизов тел позвонков. В структуре тел поясничных позвонков выявляются обе присущие ей системы силовых линий — вертикальные, расположенные в средней части тела на протяжении всего его фронтального размера, и системы горизонтально ориентированных силовых линий у краниальной и каудальной поверхностей. В структуре пластинок дуг позвонков также выявляются дугооб разные силовые линии, повторяющие очертания верхней и нижней позвоночной вырезки.

На рентгенограммах грудного отдела позвоночника обычно удается проследить только силовые линии тел позвонков.

Межпозвонковые пространства имеют равномерную высоту, величина дискового коэффициента сохраняет прежние значения. Дуги позвонков представляют единое целое, за исключением дуги L5 (в редких случаях — L4), центральные ростковые зоны которых синостозируют в возрасте 11 —12 лет. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника видны ядра окостенения головок ребер (см. рис. 11, в, г). Вертикальный размер их оснований равен или почти равен соответствующему разме ру дорсальных концов ребер. Форма ядер окостенения — треугольная, с заостренной вершиной, обращенной в сторо ну позвоночника, — не соответствует еще анатомической форме головки ребра. Полоска просветления у основания ядер окостенения имеет волнистые контуры.

Рентгеноанатомическая картина этого отдела позвоночника может дополняться изображением сохранивших ся каналов центральных артерий одного или нескольких позвонков, имеющих вид либо узких горизонтальных поло сок просветления, ограниченных замыкающими пластинками и расположенных в центральной части тела позвонка, либо двух небольших округлых просветлений, также с замыкающими пластинками, расположенных по обе стороны от оснований остистых отростков. На рентгенограммах поясничного отдела могут прослеживаться рентгеновские сус тавные щели дугоотростчатых суставов в случае расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к сагитталь ной.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. Физиологические кривизны позвоночного столба выражены отчетливо. Форма тел позвонков грудного и поясничного отделов имеет некоторые различия. Тела поясничных позвонков квадратные или прямоугольные (рис. 12, а), кроме L5, тело которого имеет умеренно клино видную форму с основанием клина, обращенным вентрально. Тела позвонков верхне- и нижнегрудного отделов по звоночника также имеют прямоугольную форму, но в средне-грудном отделе может выявляться так называемая фи зиологическая их клиновидность.

Рис. 12. Возрастная норма изображения грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в возрасте 6 - 7 лет (а, б, в);

компрессионный перелом тел грудных позвонков (г, д) (размеры на схеме в мм).

Причина ее заключается в несколько более медленных темпах оссификации передних отделов тел позвонков по сравнению с темпами оссификации задних их отделов. В наибольшей степени выражена физиологическая клиновидность тел одного или двух позвонков, располагающихся на уровне вершины физиологического кифоза. В телах позвонков поясничного отдела выявляются описанные выше системы силовых линий, в телах позвонков груд ного отдела они обычно не видны из-за проекционного наложения легочного рисунка. Межпозвонковые пространства имеют равномерную высоту при уже упомянутых значениях дискового коэффициента. Полоски просветления между телами и ножками дуг позвонков в начале возрастного периода местами еще прослеживаются, к 7 годам рентгеноло гической разъединенности тел и дуг не отмечается. Ввиду незавершенного еще окостенения боковых отделов сустав ных отростков на рентгенограмме в данной проекции могут прослеживаться рентгеновские суставные щели дугоот ростчатых суставов как грудного, так и поясничного отделов позвоночника (за исключением варианта расположения суставных щелей последних в плоскости, близкой к сагиттальной).

Помимо описанной рентгеноанатомической картины, изображение тел позвонков на рентгенограмме в боко вой проекции может иметь еще две особенности. Первой из них является изображение каналов центральных артерий (см. рис. 12, б), имеющих вид узких полосок просветления различной протяженности с четкими замыкающими пла стинками, расположенных в центральной части передних отделов тел позвонков. Вторая особенность характерна для периода энхондрального костеобразования, предшествующего появлению центров оссификации апофизов тел позвон ков, и заключается в наличии выемок в области краниального и каудального краев передней поверхности тел позвон ков (рис. 13, а, б). Выемки имеют квадратную форму, ограничены замыкающими пластинками, высота их может дос тигать 1/5 высоты тела позвонка. Природа их аналогична природе волнистости тел позвонков на рентгенограмме в зад ней проекции.

Рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоноч ника, доступные для анализа.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и. В принципе могут использоваться те же по казатели, что и у детей предыдущего возрастного периода. Небольшое отличие заключается только в том, что вслед ствие почти полного окостенения суставных отростков появляется возможность оценки формы и размеров и межпо звонковых отверстий. Показателями нормального их состояния служат правильная овальная форма и равномерное нарастание в каудальном направлении вертикального и сагиттального размеров.

На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и используется тот же комплекс показате лей, что и у детей предыдущего возрастного периода.

Рис. 13. Возрастные особенности формы тел позвонков (а, б) в возрасте 6—7 лет;

рентгенологическая картина перед него хрящевого узла (в), особенности формы тел позвонков при спондилоэпифизарной дисплазии (г, д).

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является слияние тел и дуг позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя ний. Наличие на рентгенограмме в боковой проекции несиностозированной еще ростковой зоны между телом и нож кой дуги одного- двух позвонков может симулировать (при соответствующем анамнезе) линию перелома. Мы также встречались с тем, что несиностозированная ростковая зона L5 принималась за щель спондилолиза. Основным отли чием данной детали нормальной возрастной рентгеноанатомической картины от спондилолиза является локализация полоски просветления. Как известно, типичным, не имеющим иных вариантов местом спондилолиза является межсус тавная часть дуги позвонка. Соответственно этому полоска просветления выявляется не у задней поверхности тела позвонка, а значительно дорсальнее — у основания верхнего суставного отростка (см. рис. 8, б). Отличается щель спондилолиза и характером контуров. Ростковая зона ограничена замыкающими пластинками и имеет равномерную ширину. Щель спондилолиза, как правило, имеет неровные контуры без замыкающих пластинок и неравномерна по ширине. Последние два отличия служат опорными пунктами дифференциальной диагностики и с переломами дуги позвонка. На рис. 9, б, кроме щели спондилолиза, отмечается также и отчетливое смещение в вентральном направле нии тела L5 (вместе с позвонками вышележащих отделов) — передний спондилолистез. Наличие переднего спондило листеза является неоспоримым рентгенологическим признаком нарушения целости дуги позвонка вследствие спонди лолиза или перелома. В число основных дифференциально-диагностических показателей спондилолиза (в отличие от несиностозированной ростковой зоны) наличие смещения тела позвонка не включено по той причине, что в течение большего или меньшего промежутка времени спондилолиз может не сопровождаться спондилолистезом.

Физиологическая клиновидность тел позвонков среднегрудного отдела позвоночника имеет общее сходство с рентгеновским отображением компрессионного перелома тел позвонков. Дифференциальная диагностика основыва ется на двух различиях. Первым из них является локализация позвонков с клиновидной формой тела. Как отмечалось выше, в норме клиновидность тел наблюдается только у позвонков среднегрудного отдела позвоночника, причем в наибольшей степени она выражена у позвонка, расположенного у вершины физиологического кифоза. Соответствен но этому выявление клиновидной формы тела позвонка (или нескольких позвонков) верхне- и нижнегрудного отделов позвоночника, а также у позвонка среднегрудного отдела, не совпадающего по положению с вершиной физиологиче ского кифоза, является свидетельством в пользу компрессионного перелома. Диагностическая ценность этого показа теля, однако, относительна, поскольку компрессионный перелом тел позвонков среднегрудного отдела может возник нуть и на фоне физиологической клиновидности, в том числе и позвонка, расположенного у вершины кифоза. Более надежными являются различия рентгенометрических данных. Клиновидность тел позвонков обусловлена разностью высоты переднего и заднего их отделов. При физиологической клиновидности эта разность сначала постепенно воз растает, начиная примерно с Th4 — Th5, в каудальном направлении, достигает максимума у позвонка, расположенного на вершине физиологического кифоза, а затем также постепенно уменьшается (опять же в каудальном направлении).

Важным обстоятельством является то, что изменение разности от позвонка к позвонку происходит на одну и ту же, постоянную для данного индивидуума величину. Скачкообразное изменение разности высоты заднего и переднего отделов тела (или тел) позвонка служит признаком компрессионного перелома.

На рис. 12 представлены рентгенограммы и скиаграммы с них грудного отдела позвоночника двух детей одного возраста (на рис. 12, б, в — практически здорового, на рис. 12, г, д — ребенка с компрессионным переломом тел грудных позвонков). У пер вого из них при визуальном анализе выявляется Нерезко выраженная клиновидность тел двух позвонков (2-й и 3-й сверху). Распо ложение их совпадает с вершиной физиологического кифоза. У второго также видна клиновидность тел 4 позвонков и расположе ны они также в области вершины грудного кифоза. На скиаграммах с этих рентгенограмм (см. рис. 12, в, д) представлены результа ты рентгенометрии высоты передних и задних отделов тел позвонков грудного отдела позвоночника обоих детей. На рис. 12, в вы сота переднего и заднего отделов тела верхнего позвонка одинакова, у второго по счету позвонка передний отдел ниже заднего на мм, у следующего — на 2 мм, затем опять на 1 мм, и у последнего позвонка высота переднего и заднего отделов тела опять одина кова. Таким образом, изменение разности высот переднего и заднего отделов тел от позвонка к позвонку происходит на одну и ту же величину, равную 1 мм. На рис. 12, д разность высот переднего и заднего отделов тела верхнего позвонка равна 1,5 мм, у 2-го по счету — 4 мм, у 3-го — только 2-мм, у 4-го—1,5 мм, затем эта разность снова увеличивается до 4 мм, и у последнего позвонка сра зу, без какого-либо перехода высота переднего и заднего отделов тела оказывается одинаковой. Таким образом, видно, что измене ние разности высот переднего и заднего отделов тел позвонков имеет отчетливый скачкообразный характер.

Выемки у передних краев тела позвонка, особенно если они выявляются только у одного края, могут симули ровать передний хрящевой узел или участок деструкции. Различие этой детали нормальной возрастной рентгеноана томии с названными патологическими состояниями составляют следующие особенности их рентгеновского изобра жения. Как уже отмечалось, физиологические выемки у краев передней поверхности тела позвонка имеют практиче ски правильную квадратную форму, контуры их прямолинейные с четкими, равномерными по ширине замыкающими пластинками. Структура прилежащих отделов тела позвонка не изменена. Высота соответствующих межпозвонковых пространств находится в границах индивидуальной нормы (иными словами, не отличается существенно от высоты других межпозвонковых пространств данного отдела позвоночника). Хрящевой узел (см. рис. 13, в) имеет обычно не правильную форму, сагиттальный размер его в большей или меньшей степени превышает высоту, контуры неровные.

Границы хрящевого узла очерчивает узкая полоса неравномерного склероза. Структура прилежащих к этой полосе отделов тела позвонка и высота межпозвонкового пространства не изменены. Участок деструкции также имеет непра вильную форму и неровные контуры, но, в отличие от хрящевого узла, сочетается со снижением высоты межпозвон кового пространства, а также с остеопорозом тела позвонка или с наличием более широкой и в то же время менее чет ко очерченной, чем при хрящевом узле, склеротической каймы.

Особенность формы тел позвонков, обусловленная наличием упомянутых выемок у передних их краев, может также послужить поводом для дифференциальной диагностики с двумя вариантами патологической формы, наблю дающейся при некоторых видах энхондрального дизостоза (см. рис. 13, г, д, е).

Второй из них обусловлен задержкой оссификации только одной — краниальной или каудальной — части переднего отдела тел позвонков, первый — задержкой оссификации и краниальной, и каудальной частей. В том и в другом слу чае на рентгенограмме выявляются как бы выемки у одного или обоих передних краев тела позвонка. Сходство этих выемок с физиологическими весьма отдаленное, различия же вполне отчетливые. Главное из этих различий состоит в том, что у физиологических выемок длина основания равна высоте, причем она не превышает 0,5 см.

Сагиттальный размер неоссифицированных частей тела позвонка при энхондральном дизостозе значительно больше и намного превышает их высоту.

Физиологическая волнистость контура краниальной поверхности тел позвонков может симулировать неров ность контура вследствие деструкции (особенно в тех случаях, когда она выявляется у одного- двух позвонков). Опре деленную помощь в разграничении возрастной нормы контуров тел позвонков и деструкции может оказать анализ рентгенограммы, произведенной в боковой проекции. Физиологическая волнистость прослеживается только на задней рентгенограмме, неровность контура тела позвонка при деструкции обычно выявляется на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях. Дополнительным опорным пунктом дифференциальной диагностики является то, что физио логическая волнистость контура характеризуется плавной закругленностью вершин и одинаковой высотой отдельных волн, тогда как границы поверхностной деструкции имеют неравномерно зубчатый контур.

ВОЗРАСТ 8—12 ЛЕТ В течение этого возрастного периода происходит окостенение апофизов тел позвонков. Первые центры осси фикации появляются, как и в шейном отделе позвоночника, симметрично у обоих боковых краев передней поверхно сти тел позвонков. Затем, с интервалом в 1 — 11/2 года, возникают множественные центры оссификации по всей ок ружности апофиза. Отдельные центры прогрессивно увеличиваются в размерах, сливаются между собой, и примерно к 12 годам костной тканью выполняется весь апофиз. В течение этого возрастного периода заканчивается также око стенение суставных и остистых отростков, синостозирует (к 11 —12 годам) центральная ростковая зона дуги L5. Хря щевое строение к 13 годам сохраняют только ростковые зоны тел позвонков (между их краниальными и каудальными поверхностями и окостеневшими апофизами) и концы поперечных отростков (вместе с их добавочными отростками у позвонков поясничного отдела позвоночника).

Рентгеноанатомическая картина. При наличии целого ряда общих закономерностей рентгеноанатомическая картина несколько изменяется в течение этого возрастного периода в зависимости от степени оссифицированности апофизов тел позвонков. Процесс окостенения последних может быть подразделен на три стадии — появление первых двух центров оссификации;

появление множественных центров оссификации;

полное окостенение апофиза. Разверну тое описание рентгеновского изображения грудного и поясничного отделов позвоночника мы приводим примени тельно к первой стадии окостенения апофизов, в отношении же двух других стадий отмечаются только изменения в рентгеноанатомической картине.

1 стадия окостенения апофизов. На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и тела по звонков имеют прямоугольную форму. Боковые поверхности их умеренно вогнутые, краниальная—прямая, каудаль ная поверхность умеренно выпуклая с двумя симметричными скосами по бокам (рис. 14, а, б,). У контура этих углуб лений располагаются две точки окостенения апофизов тел позвонков, имеющие слегка клиновидную форму, с основа ниями, обращенными латерально. Между ними и телом позвонка видна узкая равномерная полоска просветления. Ве личина дискового коэффициента (при измерении высоты межпозвонковых пространств в среднем их отделе) такая же, как у детей предыдущего возрастного периода. Изображение пластинок дуг позвонков соответствует рентгеноанато мической норме взрослых. Исключение представляет только сохраняющаяся еще физиологическая spina bifida poste rior L5 (см. рис. 14, г). Концы поперечных отростков позвонков закруглены. Форма и размеры оссифицированной час ти головок ребер аналогичны представленным на рис. 11, в.

На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и тела позвонков также имеют прямоуголь ную форму, за исключением позвонков среднегрудного отдела, тела которых сохраняют физиологическую клиновид ность. У переднего края краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков (или только у одной из них) выявля ются умеренно клиновидные точки окостенения апофизов, с основанием клина, обращенным вентрально (см. рис. 14, в). Выемки у краев передней поверхности тел позвонков в этой стадии энхондрального костеобразования, как прави ло, не наблюдаются. Нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков и межпозвонковых про странств имеет измеримую величину, хотя и несколько меньшую, чем у взрослых (0,5—1 мм). Изображение дуг по звонков соответствует рентгеноанатомической норме взрослых.

2 стадия окостенения апофизов тел позвонков. На р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и параллельно контурам краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков (или только у одной их них) прослеживаются множественные Рис 14 Рентгенологическое изображение I и II фаз оссификации апофизов тел позвонков (а, б, в);

физиологическая spina bifida posterior L5.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.